âL' approccio positivoâ al punto prossimo - PO Professional Optometry

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dossiertrale; minima riduzione di luminosità dal centroal bordo della pupilla.Tipo 2 - Pupilla ancora totalmente illuminata,ma si nota una riduzione dal centro al bordo cherisultano notevolmente diversi in luminosità conun ben definito gradiente.Tipo 3 - Centro luminoso, ma bordo pupillarescuro con accentuato gradiente di luminosità. Perun clinico esperto, questo tipo di riflesso è spessoassociato ad una ipermetropia abbastanza alta,che tuttavia può anche non presentarsi.Tipo 4 - Il bordo della pupilla è più luminosodella zona centrale. Si tratta di una situazionecontraria ai tipi descritti precedentemente; questotipo di riflesso è spesso associato alla miopiaed è più prevalente in caso di pupille di diametrogrande.#14A Cilindri crociati dissociatiQuesto test è stato introdotto in quanto il poteredella lente prescrivibile può essere differentefra il lontano ed il vicino, il che non ha necessariamentenulla a che fare con la presbiopia;la condizione può evidenziarsi a qualsiasi età,quando l’impatto culturale abbia prodotto unarisposta distorta.Si esegue a 40cm, in entrambi la luce ambientedeve essere diminuita per ridurre l’azione accomodativa,nonché il problema dell’interferenzacromatica che in parte può manifestarsi anchecon bassa illuminazione.Quando si interpone il cilindro crociato, si produceun intervallo di Sturm del tutto inabitualeche accentua la cromaticità dell’occhio.Guardando il reticolo del test infatti, molti soggettiriferiscono di vedere dei colori anziché ladifferenza di intensità delle linee.La mira è formata da un reticolo di linee verticalie orizzontali, che pone una minima richiestadi significato, al fine di ridurre al minimo “l’effettocostrittivo” indotto dallo stress.Si aggiunge positivo al valore del #7 di circa2.00 dt, si posizionano i cilindri crociati di +/-0.50 su entrambi gli occhi inserendo prismi di4 dt Base UP su 1 occhio e 4 dt Base DOWNsull’altro occhio per fare percepire due reticoli dilinee simultaneamente.Anche l’astigmatismo artificiale indotto ha loscopo di evitare che il soggetto discrimini almeglio le linee in quanto sarà costretto a fare iconti con due focali e non più una e la sua identificazionerisulta meno efficiente.Attraverso il valore sferico positivo, abbiamomiopizzato il soggetto, e grazie al cilindro crociatonegativo con asse a 90°, otteniamo che lafocale verticale risulta più vicina alla retina, cosìda essere percepita meglio.Si chiede al soggetto di riferire guardando un reticoloper volta se percepisce più scure, più marcate,più nere le righe verticali oppure le righeorizzontali.Si scala valore positivo fino al raggiungimentodi un’uguaglianza percettiva di entrambe, oppuresi tiene come valore positivo, l’ultimo chepermette di percepire ancora più nere le righeverticali.Questo test soggettivo al punto prossimo ci indicala lente che permette la focalizzazione piùvicina al piano retinico, i cilindri crociati creanoinfatti un astigmatismo artificiale che sdoppia lafocale prima puntiforme in due focali verticalee orizzontale separate fra loro e posizionate inmodo tale rispetto al piano retinico che la piùvicina delle due viene percepita più nera e più afuoco rispetto all’altra.Agendo sul valore sferico, sposteremo avantio indietro entrambe le focali fino a renderlecirca equidistanti dal piano immagine: è questala condizione in cui il soggetto percepisce entrambele mire simili.Rendendo netti i valori dei #14A e #14B si verificala presenza o meno di un Lag accomodativoche, se si presenta più alto di un valore di circa+0.50 dt, indica una possibile situazione di stressvisivo; infatti negli stadi iniziali di stress, il Lagaccomodativo tende ad espandersi, quando inveceil sistema visivo comincia ad adattarsi tendea restringersi fino a divenire talvolta negativo.#15A Foria dei c.c. dissociatiL’illuminazione va mantenuta bassa, come target silascia il reticolo di righe verticali ed orizzontali.Si inseriscono 6 dt prismatiche base Alta sull’occhiodestro e 15 dt prismatiche base IN sull’occhiosinistro.Facendo osservare il reticolo in basso dei due, sichiede al soggetto di riferirci quando l’altro reticolosi allinea in verticale.OPTOMETRIA22
Il valore riscontrato se a base interna indica Exoforia,se a base esterna indica Esoforia; un valoreesattamente a zero indica Ortoforia.#14B Cilindri crociati fusiIn luce ambiente sempre ridotta, ed impiegandolo stesso target, si tolgono i prismi, portando entrambigli occhi in fusione; si lasciano inseriti icilindri crociati, e si domanda sempre quali tra lelinee verticali od orizzontali il soggetto percepiscepiù marcate, più nere, più scure.Se non è subito ottenibile la fusione, è necessarioindurla impiegando una serie di espedienti:1- Muovendo la mira, spesso si produce il recupero.2- Chiedere al soggetto di toccare la mira; èstupefacente vedere quanto spesso l’individuonon abbia idea di dove è situata la mira nellospazio.Attraverso un aiuto tattile viene ripristinatoanche il contatto visivo e quindi la fusione.3- Aumentare l’illuminazione ambiente.4- Togliere i cilindri crociati, ottenere la fusionee poi rinserirli; a volte il valore astigmatico ela dimensione ridotta della lente disturbanola fusione.5- Far allontanare lo sguardo del soggetto dallostrumento per permettere alla persona di ritornarenel mondo spaziale al quale è abituata;ottenuta la fusione si effettua il test.6- Come ultima risorsa è possibile compensare ladiplopia attraverso un prisma, successivamentelo si riduce fino a zero prima di toglierlo.Una volta ottenuta la fusione, se l’esaminato riferisceancora di vedere più scure le linee verticali,si procede alla riduzione del valore positivo finoalla parità o alla prima lente nel forottero che permettedi percepire più scure le righe orizzontali.I due test 14A e 14B resi netti, servono a determinarequanto positivo può essere aggiunto al puntoprossimo prima che si cominci a danneggiare ladiscriminazione visiva.#15B Foria indotta dai c.c. fusiIn luce ambiente normale, come per la foria a distanza,impiegando questa volta come target unacolonna di lettere, ad una distanza di 40 cm, siinseriscono 6 dt prismatiche Base UP su un occhioe 15 dt prismatiche Base IN sull’altro.Si scala valore prismatico Base IN fino a quandoil soggetto riferisce di percepire le due colonne dilettere allineate in verticale.Il valore prismatico rimasto sul forottero se risultaa base interna, denota exoforia, se a baseesterna esoforia.#19 Ampiezza analiticaSi esegue binocularmente a 33cm con buonailluminazione ambientale per permettere al sistemaaccomodativo di funzionare al meglio, siimpiega l’ottotipo di Snellen ridotto a 0.62 pertale distanza.La classica ampiezza di Donders non rispondevaalla domanda che ci si pone e cioè che grado esistedi libertà nelle relazioni interne fra identificazionee centraggio.Si fa leggere il soggetto e quando questi riferisceuna visione annebbiata o una fatica eccessivaper mantenere a fuoco le lettere, il dato va registrato.L’annebbiamento deve risultare accentuato manon totale. In entrambe le situazioni (visioneannebbiata o fastidio visivo) il paziente non saràcomunque in grado di sostenere visivamentel’impegno in maniera accettabile, per cui i valoririscontrabili sono sottoscrivibili.Il test stima il grado di mismatch esistente fraaccomodazione e convergenza che può esseretollerato senza perdita di informazione quandol’accomodazione viene stimolata da lenti negative.Nei bambini ci si aspetta valori più alti delle5 dt standard, la giovane età dovrebbe permettereun’ampiezza e flessibilità accomodativa piùampia.Secondo le indicazioni OEP la domanda piùcorretta dovrebbe essere la seguente: “avvertimiquando percepirai le parole annebbiate o sentiraifastidio tale da non voler continuare a leggere”;se il soggetto attraverso una visione annebbiatapuò ancora leggere, quale rendimento e comprensionevisiva otterrà se è troppo concentratoa focalizzare correttamente le lettere?Impiegando così tante energie solo per mantenerela messa a fuoco, avrà meno energie da dedicarealla comprensione di ciò che legge.L’ampiezza del #19 è uno studio della capacitàdi continuare a decodificare mentre avviene unospostamento forzato della focalizzazione.dossierOPTOMETRIA23
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