Programma Najaar 2012 - Senioren Academie

Inschrijven
Najaar 2012
Naam en voorletter(s):
Straat en huisnr.:
Postcode en plaats:
Studiegids najaar 2012
o De heer o Mevrouw Geboortejaar: Datum: / 2012
Telefoon privé: Fax:
Telefoon werk: E-mail:
Schrijft zich in voor de volgende cursus(sen) (Cursuscode vermelden s.v.p., bijv. 12NG12 of 12ND02):
Bijzonderheden:
Ik machtig hierbij de Senioren Academie om het totaal verschuldigde bedrag in de weken rondom de aanvang van de cursus(sen) af te
schrijven van mijn giro-/bankrekening.
Mijn rekeningnummer is: ten name van:
o Ik maak bezwaar tegen een machtiging en wil graag een factuur ontvangen (€ 5,- extra administratiekosten bij toezending van factuur).
o Ik maak bezwaar tegen vermelding van mijn adresgegevens op de deelnemerslijst.
Kortingsmogelijkheden
code:
code:
code:
code:
o Ik stuur een Stadjerspas kortingsbon mee. Bonnr.: Stadjerspasnummer:
o Ik heb recht op een inkomenskorting van: % en stuur bewijs hiervan mee.
o Ik ben donateur van de Stichting Steunfonds Senioren Academie Groningen - Friesland - Drenthe
Handtekening:
U kunt zich ook via onze website:
www.hovoseniorenacademie.nl
opgeven. Zie op de website de link
rechtsboven: inschrijven.
Formulier per post sturen naar: Senioren Academie, Postbus 72, 9700 AB Groningen.
Formulier inleveren: Senioren Academie, Oude Boteringestraat 34, Kamer 0014, Groningen.
Indien gesloten kunt u het formulier in de bus bij het secretariaat deponeren.
Formulier faxen: Senioren Academie. Faxnummer: (050) 363 72 66.
www.hovoseniorenacademie.nl
Senioren Academie Groningen - Friesland - Drenthe • 66