Perioperatieve behandeling van de pulmonaal belaste patienten

Er is slechts één systematische review uitgevoerd naar de effecten van een eenmalige
preoperatieve hoge dosis corticosteroïden (15-30 mg/kg methylprednisolon) ter preventie
van pulmonale complicaties en de nadelige effecten van deze behandeling in de
postoperatieve fase, waarbij geen melding wordt gedaan van de aanwezigheid van preexistent
longlijden. Het betrof zowel hoog als laag risico electieve operaties en
traumachirurgie. De auteurs vonden voor alle studies samen (51 studies met in totaal bijna
2500 patiënten) een daling in het risico op pulmonale complicaties (risico reductie -3,5% CI -
1.0 tot -6.1) waarbij de reductie het grootst was in geval van traumachirurgie. Er werd niet
vermeld hoeveel reductie dit betrof. Er was geen significante stijging van bijwerkingen
(Sauerland et al. 2000).
Toedieningswijze
Er zijn geen studies die orale corticosteroïden vergeleken met intraveneuze toediening in de
perioperatieve fase.
Er is wel onderzoek gedaan bij patiënten met ernstig COPD die in het ziekenhuis behandeld
werden voor een exacerbatie. Het betrof een gerandomiseerde studie met twee groepen. De
eerste groep kreeg een intraveneuze behandeling met methylprednisolon 40 mg gedurende
10 dagen waarna een afbouwschema gecombineerd met verneveling met een beta2agonist
en anticholinergicum. De tweede groep ontving methylprednisolon oraal 32 mg gedurende
een week gevolgd door een afbouwschema gecombineerd met een dosisaërosol
(combinatiepreparaat met beta2agonist en anticholinergicum) met voorzetkamer. Beide
therapeutische regimes bleken in de behandeling van exacerbaties even effectief. Patiënten
die niet in staat waren om de dosisaërosol met voorzetkamer op juiste wijze te inhaleren
werden geëxcludeerd (Willaert et al. 2002).
Er zijn veel studies en meta-analyses verricht die aantonen dat bij behandeling van
exacerbaties bij astma of COPD geen verschil in effect optreedt bij toediening van een
beta2agonist en anticholinergicum via een dosisaërosol met voorzetkamer of via verneveling.
(Brocklebank et al. 2001, Cates et al. 2003, Cates and Rowe 2000, Cates Crilly and Rowe
2006, Celli 1993). Het is niet in de perioperatieve fase getoetst. Tevens betreft het in de
studies goed geïnstrueerde patiënten: In de perioperatieve fase bestaat afhankelijk van de
patiënt en de aard van de ingreep een risico op sputumstase en atelectase vorming. Dit
risico is groter na een operatie onder algehele anesthesie Bij er een verminderd bewustzijn
zullen patiënten minder goed actief inhaleren. Op grond van klinische ervaring lijkt
verneveling in de postoperatieve periode een toegevoegde waarde te hebben boven
dosisaërosol met voorzetkamer. In de preoperatieve periode lijkt er op grond van klinische
ervaring en extrapolatie van bovengenoemde meta-analyse bij astma en COPD patiënten
geen voorkeur te benoemen indien er sprake is van een goede inhalatietechniek.
Duur van de behandeling
Er zijn slechts twee studies bij patiënten met COPD waarbij respectievelijk vijf en tien dagen
medicamenteuze voorbereiding werd gegeven. Eén van deze studies betrof een kleine
groep COPD patiënten met een partieel reversibele longfunctie (n=41): Behandeling met
prednison en salbutamol leidde tot een verbetering in de longfunctie na één dag en gaf
minder piepen na intubatie in vergelijking met salbutamol alleen (Silvanus, 2004).
Conceptrichtlijn Preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale
chirurgie bij patiënten met een verhoogd risico op pulmonale complicaties 39