Inhoudsopgave richtlijn Beroerte concept 12-3-07 - NVVC

Relatie EIC op noncontrast CT met trombolyse
Verschillende subanalyses van de NINDS en ECASS II trials (Cornu 2000, Patel 2001,
Demchuk 2005, Dzialowski, 2006) vonden geen bewijs dat trombolyse toegediend in
aanwezigheid van EIC de uitkomst verslechtert ten opzichte van de uitkomst op basis van
alleen de EIC. Ook patiënten met infarcering van meer dan eenderde van het MCA-gebied
hadden voordeel van trombolyse. In het aanbevelingsreport van de European Federation of
Neurological Societies (EFNS) zijn EIC in meer dan eenderde van het MCA-gebied geen
absolute contra-indicatie voor trombolyse binnen 3 uur na het ontstaan van de symptomen
(Masdeu 2006).
CT-perfusie (CTP)
Verschillende studies betreffende CTP gebruiken verschillende parameters en definities voor
infarct en penumbra (Schramm 2004, Wintermark 2006, Schaefer 2006, Muir 2006). CTP is
goed vergelijkbaar met MR-DWI voor het afbeelden van de infarctkern (Schramm 2004,
Wintermark 2002). In de grootste multicenter observationele studie van CT-perfusie bij 130
patiënten werd gevonden dat de absolute cerebrale bloed volume (CBV) drempel van 2.0 ml
x 100 g -1 het meest nauwkeurig is in vergelijking met de initiële DWI (Wintermark 2006). De
op één na meest betrouwbare CTP-parameter is relatieve CBV met een drempel van 60%
(ratio 0.6) (Wintermark 2006).
Op CTP wordt penumbra gedefinieerd als dat breinweefsel met verlaagde CBF of verlengde
MTT maar nog normale CBV. De meest nauwkeurige CTP-parameter voor het afbeelden
van penumbra is de relatieve mean transit tijd (MTT) met een optimale drempel van 145%
verlenging in vergelijking met de niet-aangedane hemisfeer. De op één na meest
betrouwbare CTP-parameter is absolute MTT met een drempel van 7 seconden (Wintermark
2006).
CTP heeft een beperkt bereik van 20 tot maximaal 80 mm afhankelijk van het aantal
detectoren van de multislice CT en het toegepaste protocol. Ondanks het beperkte bereik,
heeft CTP wel een goede betrouwbaarheid voor de omvang van het infarct (Schramm 2004,
Wintermark 2005) en voor het voorspellen van een penumbra-infarct mismatch (Wintermark,
2005). CTP is niet zo sensitief als DWI voor het detecteren van lacunaire infarcten
(Wintermark 2006).
Samenvatting
MR met PWI/DWI beeldvorming en CTP geven vergelijkbare informatie (Wintermark 2002,
Bisdas 2004, Schramm 2004). Visuele evaluatie van mismatch met MR en CT is meestal
nauwkeurig genoeg om het infarctvolume en de penumbra-mismatch te beoordelen (Muir
2006, Wintermark 2007). Echter, beide MR- en CT-technieken hebben voor- en nadelen bij
de acute beroerte. CT/CTP/CTA duurt gemiddeld 10 minuten terwijl een MRI stroke protocol,
inclusief PWI, DWI en MRA, gemiddeld 20 minuten duurt. MRI gebruikt geen stralen of
jodiumhoudend contrast en beeldt het hele brein af, in tegenstelling tot het bereik van 20-80
mm van CTP. Hierdoor is MR meer geschikt voor infarcten in de achterste schedelgroeve en
voor het afbeelden van lacunaire infarcten. In de studie van Schramm (2004) was MR vaker
niet uitvoerbaar in verband met ernstig zieke patiënten of contra-indicaties zoals pacemakers
(feasibility 58%), dan CT in verband met contrastallergie of nierfalen (feasibility
93%). Omdat CT/CTP/CTA een relatief kort onderzoek is kan dit sneller en met minder
Richtlijn Beroerte, 2008
20 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO