Inhoudsopgave richtlijn Beroerte concept 12-3-07 - NVVC

sprake is van hypertensieve encefalopathie, aortadissectie, nierfalen, longoedeem of
hartinfarct (Johnston 2003, Kaplan 1994). Aan de andere kant zou agressieve verlaging van
de bloeddruk ook kunnen leiden tot neurologische verslechtering door afname van de
perfusiedruk in ischemische gebieden van de hersenen (Johnston 2003, Powers 1993,
Goldstein 2004).
Een gerandomiseerde trial met nimodipine liet een slechter resultaat zien in de behandelde
groep (Ahmed 2003, Wahlgren 1994). Ook zijn er de nodige kleine trials gedaan met
calciumblokkers, ACE-remmers, bètablokkers en nitraten met onduidelijke of tegenstrijdige
resultaten (Bath 2004, Chalmers 2003, BASC 2001). Aan de andere kant is er ook een
kleine positieve trial met captopril en amlodipine (Rodriguez-Garcia 2005). Ook is er een wat
grotere trial verricht met candesartan die eveneens een positief resultaat liet zien. Opvallend
hierbij was dat dit positieve effect niet in de acute fase maar pas na een jaar werd bereikt
(Schrader 2003).
Al met al is er duidelijk behoefte aan grote, goed opgezette trials om de vraag te
beantwoorden of het zinvol is verhoogde bloeddruk te behandelen in de acute fase na een
herseninfarct.
In de acute fase na een herseninfarct is een systolische bloeddruk van >185 mmHg of een
diastolische bloeddruk van >110 mmHg een contra-indicatie om te trombolyseren (NINDS rt-
PA Stroke Study Group 1995, Brott 1998). Deze waarden worden als grens aangehouden
om na verlaging van de bloeddruk alsnog te trombolyseren. Deze behandeling vindt alleen
plaats wanneer trombolyseren een optie is. Buiten deze setting is er eigenlijk geen bewijs
om dit te doen (Powers 1993). In afwachting van meer gegevens stellen de nieuwe
Amerikaanse richtlijnen voor om bloeddruk te behandelen bij een diastolische druk >120
mmHg en systolisch >220 mmHg. Bovendien adviseren zij om dit voorzichtig en niet te snel
te doen, namelijk verlagen met maximaal 15-25% op de eerste dag (Grossman 1998,
Adams 2007).
Conclusie
Niveau 4
De werkgroep is van mening dat er onvoldoende gegevens voorhanden zijn
om een uitspraak te doen over behandeling van verhoogde bloeddruk in het
acute stadium na een herseninfarct. Bij veel patiënten daalt de bloeddruk
spontaan in de eerste 24 uur. Tot meer data bekend zijn is het goed te
verdedigen om terughoudend te zijn met behandeling als er geen andere
medische indicatie aanwezig is.
D Adams 2007
Niveau 3
Het is aannemelijk dat trombolyse veiliger is als de bloeddruk onder 185/110
is. Er zijn aanwijzingen dat het veiliger is de bloeddruk te verlagen tot
systolisch