Inhoudsopgave richtlijn Beroerte concept 12-3-07 - NVVC

ontstaan van de verschijnselen. De behandeling was niet meer effectief 4,5 uur of later na
het ontstaan van de verschijnselen. Er werd geen verschil gevonden in mortaliteit tussen de
verschillende tijdstippen van behandeling bij een behandeling binnen 4,5 uur na het
ontstaan van de verschijnselen. Behandeling later dan 4,5 uur na het ontstaan van de
verschijnselen was geassocieerd met een hogere mortaliteit. Het optreden van
bloedingscomplicaties was niet geassocieerd met de tijdsinterval tussen behandeling en
ontstaan van verschijnselen, maar wel met de leeftijd.
Safe Implementation of Thrombolysis In Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST)
Het doel van de SITS-MOST was om de effectiviteit en veiligheid van trombolyse met
intraveneus alteplase binnen drie uur na het ontstaan van de verschijnselen vast te stellen in
de dagelijkse praktijk door de resultaten te vergelijken met die van de gerandomiseerde en
gecontroleerde trials. Deze studie werd gepubliceerd in 2007 (Wahlgren 2007). In de studie
zaten 6483 patiënten uit 285 centra (50% van de centra had tot dan toe weinig ervaring met
trombolyse) in 14 landen die tussen 2002 en 2006 in deze prospectieve observationele
studie waren geïncludeerd. De primaire uitkomstmaten waren een symptomatische
intracerebrale bloeding binnen 24 uur en de mortaliteit na drie maanden. Na 24 uur had
1.7% (95% BI 1.4-2.0) van de patiënten een bloeding, na zeven dagen had 7.3% (95% BI
6.7-7.9) een intracerebrale bloeding in vergelijking met 8.6% (95% BI 6.3-11.6) uit de pooled
klinische trials. De mortaliteit na drie maanden was in SITS-MOST 11.3% (95% BI 10.5-
12.1) en in de pooled gerandomiseerde trials 17.3% (95% BI 14.1-21.1).
Op grond van hun resultaten concluderen de onderzoekers dat de intraveneuze behandeling
met alteplase voor patiënten met een acuut herseninfarct binnen drie uur na het ontstaan
van de verschijnselen veilig en effectief is in de dagelijkse klinische praktijk.
Intraveneuze trombolyse met streptokinase binnen zes uur na het ontstaan van de
verschijnselen
Er zijn drie gerandomiseerde en placebogecontroleerde klinische trials verricht naar de
effectiviteit van intraveneuze trombolyse met streptokinase gestart binnen zes uur na het
ontstaan van de verschijnselen (MAST-I Group 1995, MAST-E Study Group 1996, ASK Trial
Study Group 1996). Om veiligheidsredenen zijn de drie onderzoeken voortijdig afgebroken.
De dosering streptokinase bedroeg in de drie studies 1.5 miljoen eenheden intraveneus. De
drie studies werden afgebroken vanwege toename van het aantal symptomatische
intracraniële bloedingen in de met streptokinase behandelde patiënten (13% in
streptokinase groep versus 1.9% in de placebo groep). Ook was er een stijging van de
mortaliteit na tien dagen (37% versus 29%). Van de drie klinische trials is ook een
systematische Cochrane review gemaakt (Wardlaw 2003). Concluderend laten deze drie
klinische trials en de systematische Cochrane review zien dat trombolyse met intraveneus
streptokinase binnen zes uur na het ontstaan van de verschijnselen van het herseninfarct
niet geïndiceerd is vanwege toename van het aantal intracraniële bloedingen en een
toename van de mortaliteit.
Exclusiecriteria voor intraveneuze trombolyse
De contra-indicaties en exclusie criteria zoals die gehanteerd zijn in de NINDS trial zijn in de
praktijk veel gebruikt (tabel 1). De ervaring heeft geleerd dat er na vele jaren toepassen van
IVT in de praktijk, een verschuiving en specificering van criteria blijkt op te treden. Deze
veranderende criteria zijn niet formeel getoetst in gecontroleerd onderzoek. Dirks et al
(2007) trachtten door middel van een formele Delphi procedure met 30 internationaal
erkende deskundigen op het gebied van toepassen van intraveneuze trombolyse consensus
Richtlijn Beroerte, 2008
28 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO