Inhoudsopgave richtlijn Beroerte concept 12-3-07 - NVVC

onderzoek zien dat behandeling met alteplase (1.1 mg/kg) binnen zes uur na het ontstaan
van de verschijnselen geen significant betere prognose geeft dan behandeling met placebo.
De European Cooperative Acute Stoke Study (ECASS) II
De resultaten van dit tweede onderzoek werden in 1998 gepubliceerd (ECASS II 1998). In
het onderzoek werden 800 patiënten gerandomiseerd voor behandeling met alteplase (0.9
mg/kg) binnen zes uur na het ontstaan van de verschijnselen van een herseninfarct of
behandeling met placebo. Ook in dit tweede onderzoek waren vroege tekenen van een groot
infarct op de CT-scan een uitsluitingscriterium. De primaire uitkomstmaat was een gunstige
prognose na drie maanden, gedefinieerd als een score van 0-1 op de mRS. In dit tweede
onderzoek bleek behandeling met alteplase eveneens geen significant betere prognose te
geven (score 0-1 op de mRS van 40.3% versus 36.6%). In een posthoc analyse naar een
gunstige prognose gedefinieerd als een score op de mRS van 0-2 na drie maanden werd
wel een significant verschil gevonden in het voordeel van de behandeling met alteplase
(54.3% versus 46.0%). Er werden geen verschillen gevonden tussen behandeling binnen
drie uur en behandeling tussen drie en zes uur na het ontstaan van de verschijnselen. Er
was geen significant verschil in mortaliteit na drie maanden (10.5% versus 10.7%).
Symptomatische intracraniële bloedingen kwamen significant vaker voor in de met alteplase
behandelde patiënten (8.8% versus 3.4%).
De Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischaemic Stroke
(ATLANTIS) onderzoek A en B
De ATLANTIS studie deel A werd in 1991 gestart waarbij patiënten met een acuut
herseninfarct werden gerandomiseerd voor behandeling met alteplase binnen zes uur na het
ontstaan van de verschijnselen. Vanwege veiligheidsredenen werd het onderzoeksprotocol
in 1993 gewijzigd in behandeling met alteplase binnen vijf uur na het ontstaan van de
verschijnselen. Dit werd nu deel B van de studie genoemd. Toen werd ook besloten om de
patiënten in deel A te beschouwen als een aparte trial en ook apart te analyseren. De
ATLANTIS deel B studie werd in 1996 wederom aangepast, waarbij patiënten
gerandomiseerd werden voor behandeling met alteplase tussen drie en vijf uur na het
ontstaan van de verschijnselen. De reden hiervoor was dat de resultaten bekend waren
geworden van de NINDS trial, waarbij behandeling binnen drie uur na het ontstaan van de
verschijnselen leidden tot een significant betere prognose. Ofschoon uiteindelijk alle
patiënten in deel B werden geanalyseerd, is gezien de wijzigingen besloten om een aparte
analyse te doen van de patiënten die behandeld werden tussen drie en vijf uur na het
ontstaan van de verschijnselen, de zogenaamde targetpopulatie van ATLANTIS deel B. Dit
is de hoofdanalyse geworden.
In deel A zaten 142 patiënten die werden gerandomiseerd voor behandeling met
intraveneus alteplase (0.9 mg/kg) binnen zes uur na het ontstaan van de verschijnselen of
behandeling met placebo (Clark 2000). Tweeëntwintig patiënten (15%) werden behandeld
binnen drie uur na het ontstaan van de verschijnselen. Behandeling met alteplase leidde niet
tot een betere prognose. Het percentage symptomatische intracerebrale bloedingen was
hoger in de alteplase groep (11% versus 0%) en er was een hogere mortaliteit na drie
maanden (23% versus 7%).
In deel B zaten in totaal 613 patiënten en in de target populatie 547 patiënten (Clark 1999).
Uit de analyse van de targetpopulatie van deel B bleek dat behandeling met alteplase
tussen drie en vijf uur na het ontstaan van de verschijnselen niet tot een betere prognose
leidde (score 0-1 op de mRS na drie maanden: 34% in alteplase groep versus 32% in de
placebo groep). De mortaliteit na drie maanden verschilde niet tussen de beide
Richtlijn Beroerte, 2008
26 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO