Inhoudsopgave richtlijn Beroerte concept 12-3-07 - NVVC

Er bestaat veel discussie of hyperglykemie bij een beroerte het gevolg is van stress, slechte
regulering van bestaande diabetes mellitus of nog niet herkende diabetes mellitus. Het is
nog onzeker of de slechtere prognose veroorzaakt wordt door de hyperglykemie (Jorgensen
1994, Kiers 1992, Van Kooten 1993, Weir 1997), of dat het slechts een fysiologische
respons betreft op de beroerte (Murros 1992, Murros 1993, O’Neill 1991, Woo 1988). Er is
nog geen definitief bewijs dat de associatie tussen hyperglykemie en een slechte prognose
bij patiënten met een herseninfarct causaal is en te beïnvloeden zou zijn door
glucoseverlagende therapieën. Er zijn wel een aantal ondersteunende argumenten.
Ten eerste lijkt er pathofysiologisch een goede verklaring voor deze relatie te zijn. Als
mogelijk mechanisme voor een vergroting van het infarctvolume wordt de optelsom van de
volgende factoren genoemd: afgenomen doorbloeding van de penumbra, veranderingen in
het cerebrale metabolisme, meer instroom van calcium in de neuronen via NMDAafhankelijke
receptoren, toename van het locale oedeem en toename van oxidatieve stress
en ontsteking (Garg 2006).
Ten tweede geeft in diermodellen behandeling van focale en globale cerebrale ischemie met
insuline een afname van de hersenschade. Insuline verlaagt het glucosegehalte maar er lijkt
ook een direct neuroprotectief effect te bestaan, mogelijk door de anti-inflammatoire werking
van insuline (Garg 2006).
Ten derde zijn er studies verricht naar het effect van behandeling met insuline bij patiënten
met hersenletsel, myocardinfarct en bij ernstig zieke patiënten op een chirurgische en
algemene intensive care (Van den Berghe 2005, Malmberg 1995, Van den Berghe 2001,
Van den Berghe 2006). De behandelde groep had een betere prognose dan de
onbehandelde groep. Ook is inmiddels bekend dat bij preventie van hyperglykemie de kans
op het krijgen van een critical illness polyneuropathie afneemt (Van den Berghe 2005).
Om een causale relatie aan te tonen tussen risicofactor en prognose is het nodig dat er een
significante associatie bestaat tussen beide, met een dosis-effect relatie. Ten tweede dient
de associatie biologisch plausibel te zijn en ten derde dient correctie van de risicofactor te
leiden tot een verbeterde prognose. Aan de eerste twee criteria wordt ruimschoots voldaan.
Aan het derde criterium, de klinische trial, wordt nog niet goed voldaan. Er zijn een aantal
pilotstudies verricht waaruit bleek dat het mogelijk is om met glucose/kalium/insuline-infusen
enerzijds of met insulinetherapie op geleide van het glucosegehalte anderzijds het
glucosegehalte bij deze patiënten veilig te verlagen. Het risico op een hypoglykemie door de
behandeling blijft hierbij altijd aanwezig (Scott 1999, Bruno 2004, Lees 2005, Gray 2007).
Recent is de “Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST)” gepubliceerd (Gray 2007). Deze goed
opgezette pragmatische academische trial moest 2355 patiënten includeren. De trial is bij
inclusie van slechts 933 patiënten om praktische redenen gestopt. De voortgang van de trial
werd gehinderd doordat er maar weinig patiënten waren met een beroerte en een glucosegehalte
tussen de 10 en 17 mmol/l. Andere beperkingen waren de late mediane inclusietijd
van meer dan 13-uur na de beroerte, inclusie van ruim 11% met een primaire intracerebrale
bloeding, beperkte behandelduur van slechts 24-uur, en de slechts geringe glucoseverlaging
van 0,57 mmol/l in de behandelde groep. Ook was er sprake van enige confounding door
een verlaging van de bloeddruk in de behandelde groep.
Richtlijn Beroerte, 2008
42 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO