Inhoudsopgave richtlijn Beroerte concept 12-3-07 - NVVC

In de Interventional Management of Stroke (IMS I, 2004) studie werden 80 patiënten jonger
dan 80 jaar geїncludeerd. Zij werden behandeld met intraveneus (0.6 mg/kg; maximaal 60
mg) en intra-arterieel r-TPA (maximaal 22 mg) binnen vijf uur na het ontstaan van de
symptomen (totale maximale dosis 82 mg). Patiёnten werden vergeleken met een
historische controlegroep van de NINDS r-TPA Stroke trial (The NINDS rt-PA Stroke Study
Group 1995). De uitkomst van de IMS patiënten was hetzelfde als die van de met r-TPA
behandelde patiënten uit de NINDS-trial. IMS patiënten hadden een significant betere
uitkomst na drie maanden voor alle uitkomstmaten (odds ratios ≥2) in vergelijking met de
patiënten uit de NINDS-trial die waren behandeld met placebo. De mortaliteit na drie
maanden was lager in de IMS-trial (16%) in vergelijking met de mortaliteit van de met r-TPA
(21%) en placebo (21%) behandelde patiënten, maar dat was statistisch niet significant.
Symptomatische intracerebrale bloeding trad net zo vaak op bij de IMS-trial patiënten (6.3%)
als bij de met r-TPA behandelde patiënten uit de NINDS-trial (6.6%), maar vaker in
vergelijking met de met placebo behandelde patiënten uit de NINDS-trial (1.0%; p=0.018).
De onderzoekers van de IMS studie zijn een tweede CCT gestart in 2004, afgerond in 2006.
In deze IMS II studie werden 81 patiënten geїncludeerd (IMS II Trial Investigators 2007). In
deze studie werd bij de intra-arteriële behandeling, binnen vijf uur na het begin van de
symptomen,een EKOS-MicroLysUS microcatheter (Mahon 2003) gebruikt. Dit is een
infusiecatheter voor intra-arteriële trombolyse met een 2.1MHz echografie transducer op het
uiteinde. Deze transducer geeft een laag-energetische, ultrasonore vibratie die de
trombolyse bevordert. Patiënten van de IMS II studie hadden een iets betere uitkomst dan
die van de IMS I studie. Symptomatische intracerebrale bloeding trad iets vaker op bij IMS II
dan bij IMS I (9.9% versus 6,3%), maar dit verschil was niet significant (IMS II Investigators
2007).
In de IMS I en II werd geen verschil in uitkomst gevonden tussen IMS patiënten en patiënten
uit de NINDS-trial die waren behandeld met r-TPA. De IMS-I patiënten hadden echter een
slechtere NIHSS score (mediaan >18), groter thrombus volume en meer patiënten met
atrium fibrilleren. De intraveneuze toediening was later gestart bij de IMS patiënten in
vergelijking met de met rt-PA behandelde patiënten van de NINDS-trial. Verder hadden de
IMS patiënten vaker persisterende vaatocclusies ondanks vroege intraveneuze r-TPA
behandeling. Aangezien de IMS patiёnten een wat slechtere uitgangssituatie hadden en
toch dezelfde uitkomst hadden als de met r-TPA behandelde patiënten van de NINDS-trial,
lijkt er toch een meerwaarde te zijn van IA trombolyse bij deze patiënten.
Mechanische trombectomie
In de Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) Trial werd mechanische
trombectomie verricht met het MERCI retriever-syteem bij 141 patiënten (leeftijd 66±17 jaar)
die niet in aanmerking kwamen voor intraveneuze trombolyse en met occlusie van de arteria
carotis interna, het M1 segment van de arteria cerebri media of van de arteria basilaris of
vertebralis, binnen acht uur na het ontstaan van de symptomen (Smith 2005). Rekanalisatie
trad op bij 46% (69/151) van de patiënten van de “intention to treat” analyse en bij 48%
(68/141) van de patiënten, bij wie het MERCI retriever-systeem was gebruikt. Een goede
uitkomst (mRS ≤2) na 90 dagen werd significant vaker gezien bij patiënten met een goede
Richtlijn Beroerte, 2008
34 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO