Inhoudsopgave richtlijn Beroerte concept 12-3-07 - NVVC

Het natuurlijk beloop van acute afsluiting van de arteria carotis interna (ACI) is slecht met
een mortaliteit van 16-55% en morbiditeit van 40-69% (Sorimachi 2004). Voor de uitkomst
na IAT is de plaats van de afsluiting belangrijk. Bij de afsluiting kan onderscheid worden
gemaakt tussen verschillende types, afhankelijk van de plaats van de afsluiting (Zaidat 2002,
Noser 2005): Type I: afsluiting van de ACI distaal van de arteria oftalmica inclusief de
proximale segmenten van de arteria cerebri media (M1) en de arteria cerebri anterior (A1) (=
afsluiting T spitsing); Type II: afsluiting van de ACI distaal van de arteria oftalmica inclusief
het proximale segment van de arteria cerebri media (M1) of de arteria cerebri anterior (A1);
Type III: afsluiting distaal van de arteria carotis communis bifurcatie, maar proximaal van de
arteria oftalmica. Bij dit type is er collaterale circulatie mogelijk via de arteria carotis externa
en retrograad via de arteria oftalmica.
Type I, afsluiting van de T-spitsing van de ACI heeft een slechte prognose, ook na IAT
verricht binnen 6 uur na het ontstaan van de symptomen (Zeumer 1992, Urbach 1997,
Jansen 1995, Zaidat 2002, Kucinski 2003, Eckert 2003, Arnold 2003).
In de grootste studies van 24 respectievelijk 26 patiёnten met een type I afsluiting had 13%
resp 17% een goede uitkomst na IAT met urokinase (Kucinski 2003, Arnold 2003).
In een studie van 13 patiёnten met een Type II afsluiting hadden er 6 (47%) een goede
uitkomst na IAT met urokinase of r-TPA.
In de studie van Zaidat werd IAT met urokinase vergeleken met gecombineerde IVT/IAT
behandeling met r-TPA. Een hoog rekanalisatiepercentage werd gevonden voor de
gecombineerde IVT/IAT behandeling met r-TPA (80%) en de IAT behandeling met urokinase
(60%) (P=NS) (Zaidat 2002). De totale mortaliteit in deze studie was 50%. T-splitsing
afsluiting was geassocieerd met een laag rekanalisatie percentage en een hoge mortaliteit.
In een andere studie van 11 patienten met een type II afsluiting (ACI en M1) hadden er 4
(36%) een goede uitkomst na IAT met urokinase en mechanische thrombusfragmentatie met
microcatheter en voerdraad (mRs ≤ 2) (Sorimachi 2004). De aanwezigheid van
leptomeningeale collaterale circulatie verbetert de prognose (Arnold 2003, Sorimachi 2004).
In een studie van 16 patiёnten met ACI afsluiting gaf IAT gecombineerd met agressieve
mechanische verwijdering van dethrombus, en in 5 gevallen ook stentplaatsing, een goede
uitkomst in 9 (56%) patiёnten (Noser 2005). De resultaten werden echter niet weergegeven
per type afsluiting.
Conclusie - Afsluiting Arteria Carotis Interna
Er is geen eenduidig bewijs ten aanzien van intra-arteriële behandeling bij
acute afsluiting van de ACI. Bij deze patiënten is slechts bij een minderheid
een goede uitkomst te verwachten.
Niveau 3
C
Zeumer 1992, Urbach 1997, Jansen 1995, Zaidat 2002, Kucinsky
2003, Eckert 2003, Arnold 2003
Overige overwegingen (voor alle subvragen)
Prourokinase is niet meer verkrijgbaar. Heparinisatie is niet de standaardbehandeling.
Intra-arteriële behandeling van het acute herseninfarct stelt zware eisen aan de logistiek
binnen een ziekenhuis. Er moet een neuro-interventieteam, bestaande uit een specialist met
ervaring in neuro-interventies, radiologisch laborant, neuroloog en anesthesist op 24-uurs
Richtlijn Beroerte, 2008
38 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO