2010-09-03-09-17 IV Audit ZH Maria Middelares - De Standaard
2010-09-03-09-17 IV Audit ZH Maria Middelares - De Standaard
2010-09-03-09-17 IV Audit ZH Maria Middelares - De Standaard
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en<br />
Gezin<br />
Afdeling Welzijn en Gezondheid<br />
Koning Albert II–laan 35, bus 31,<br />
1<strong>03</strong>0 BRUSSEL<br />
Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35<br />
E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be<br />
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid<br />
Afdeling Toezicht Volksgezondheid<br />
Koning Albert II-laan 35, bus 33<br />
1<strong>03</strong>0 Brussel<br />
Tel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16<br />
E-mail: toezichtvolksgezondheid@vlaanderen.be<br />
<strong>Audit</strong>verslag<br />
Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong><br />
Gent<br />
September <strong>2010</strong><br />
Opdrachtnr. <strong>2010</strong>/0<strong>09</strong>/IT/AZ
Inhoud<br />
Inhoud..................................................................................................................................................3<br />
Artikel I.Inleiding................................................................................................................................4<br />
Sectie I.1Toepassingsgebieden.......................................................................................................4<br />
Sectie I.2<strong>De</strong>finities..........................................................................................................................6<br />
Sectie I.3Samenstelling van het auditteam....................................................................................7<br />
Sectie I.4<strong>Audit</strong>proces......................................................................................................................7<br />
Artikel II.Situering van de instelling ...............................................................................................10<br />
Artikel III.Leiderschap......................................................................................................................13<br />
Sectie III.1Beleidsorganen<br />
.......................................................................................................................................................13<br />
Sectie III.2Organisatiestructuur..................................................................................................14<br />
Artikel <strong>IV</strong>.Beleid en strategie............................................................................................................16<br />
Sectie <strong>IV</strong>.1Beleidscyclus ..............................................................................................................16<br />
Sectie <strong>IV</strong>.2Lerende omgeving.......................................................................................................<strong>17</strong><br />
Sectie <strong>IV</strong>.3Formele afspraken......................................................................................................19<br />
Artikel V.Middelen.............................................................................................................................20<br />
Sectie V.1Infrastructuur<br />
.......................................................................................................................................................20<br />
Sectie V.2ICT................................................................................................................................20<br />
Sectie V.3Patiëntendossier............................................................................................................20<br />
Artikel VI.Medewerkers ...................................................................................................................22<br />
Sectie VI.1Personeelsbeleid<br />
.......................................................................................................................................................22<br />
Sectie VI.2Artsen<br />
.......................................................................................................................................................24<br />
Sectie VI.3Vrijwilligers.................................................................................................................25<br />
Sectie VI.4Vorming, Training en Opleiding (VTO)....................................................................25<br />
Sectie VI.5Bestaffing....................................................................................................................27<br />
Artikel VII.Processen........................................................................................................................28<br />
2<br />
Sectie VII.1Organisatie van zorg.................................................................................................28<br />
Sectie VII.2Procedurebeheer.......................................................................................................28<br />
Sectie VII.3Vrijheidsbeperkende maatregelen............................................................................29<br />
Sectie VII.4Medicatiedistributie<br />
.......................................................................................................................................................33<br />
Sectie VII.5Sterilisatie- en desinfectieprocessen.........................................................................37
Sectie VII.6Handhygiëne.............................................................................................................40<br />
Sectie VII.7Legionellabeheersing (Campus <strong>Maria</strong>-<strong>Middelares</strong>)................................................41<br />
Sectie VII.8MRSA........................................................................................................................43<br />
Artikel VIII.Resultaten......................................................................................................................44<br />
Sectie VIII.1Toegankelijkheid van zorg......................................................................................44<br />
Sectie VIII.2Tevredenheid patiënten en medewerkers................................................................44<br />
Sectie VIII.3Patiëntgeoriënteerde zorg........................................................................................44<br />
Sectie VIII.4Continuïteit van zorg...............................................................................................45<br />
Sectie VIII.5Samenwerking.........................................................................................................46<br />
Sectie VIII.6Ziekenhuishygiëne...................................................................................................47<br />
Artikel IX.Zorg voor moeder en kind<br />
............................................................................................................................................................48<br />
Sectie IX.1Kraamzorg<br />
.......................................................................................................................................................48<br />
Sectie IX.2Zorg voor kinderen.....................................................................................................49<br />
Artikel X.Zorg voor psychiatrische patiënten<br />
............................................................................................................................................................52<br />
Artikel XI.Zorg voor chirurgische patiënten....................................................................................55<br />
Artikel XII.Zorg voor kritieke patiënten...........................................................................................58<br />
Sectie XII.1Spoedgevallen............................................................................................................58<br />
Sectie XII.2Intensieve zorgen......................................................................................................63<br />
Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiënten..................................................................................69<br />
Artikel X<strong>IV</strong>.Zorg bij het levenseinde.................................................................................................75<br />
3<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Artikel I.<br />
Inleiding<br />
In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we<br />
de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten.<br />
Tenslotte worden de medisch milieukundige aspecten besproken.<br />
Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op <strong>17</strong>/9/<strong>2010</strong>.<br />
Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de<br />
bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren.<br />
Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die<br />
doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. <strong>De</strong>ze slotbespreking werd gepland<br />
op vrijdag 19/11/<strong>2010</strong>, om 10 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1<strong>03</strong>0 Brussel).<br />
Sectie I.1<br />
Toepassingsgebieden<br />
1. Kwaliteit van zorg<br />
• toetsing van de federale erkenningsnormen.<br />
• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.<br />
Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis<br />
en te vinden is op volgende weblink:<br />
http://www.zorg-en-gezondheid.be/default.aspx?id=6942.<br />
2. Infectieziektepreventie en aspecten betreffende ziekenhuishygiëne: deze vaststellingen worden<br />
gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.<br />
INFECTIEZIEKTEPREVENTIE<br />
Toezicht op<br />
Team voor Ziekenhuishygiëne - Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007):<br />
- Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid<br />
doorheen het ziekenhuis in verband met:<br />
- standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van<br />
overdracht van besmettelijke kiemen;<br />
- isolatie van besmette patiënten ter indijking van<br />
overdracht van besmettelijke ziekten;<br />
- surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van<br />
indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te<br />
volgen en bij te sturen.<br />
- Opzetten van een epidemiebeleid.<br />
- Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten<br />
zoals:<br />
- het bouwen of verbouwen;<br />
4
- de activiteiten in het operatiekwartier en het<br />
verloskwartier;<br />
- de aankoop van materialen.<br />
- Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door<br />
officiële instanties.<br />
- Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen<br />
binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied<br />
van ziekenhuishygiëne.<br />
- Legionellabeheersing (nieuw Legionellabesluit)<br />
- Algemeen strategisch plan.<br />
- Jaarlijks beleidsplan.<br />
- Activiteitenverslag.<br />
- Verslag over de werking van het team.<br />
Comité voor Ziekenhuishygiëne - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen.<br />
- Controle op technieken van sterilisatie.<br />
- Antibioticumbeleid.<br />
- Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op:<br />
- de methoden van wassen en verdeling van linnen;<br />
- de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in<br />
keuken en melkkeuken;<br />
- het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval.<br />
Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling,<br />
de bevallingsafdelingen en de risicodiensten.<br />
Antibiotherapiebeleidsgroep<br />
(KB, 12 februari 2008)<br />
- Formularium<br />
- Aanbevelingen (empirisch, etiologisch, prophylactish, nationale<br />
aanbevelingen en verspreiding)<br />
- Initiatieven, incl. promotie-beleid<br />
- Permanente opleiding<br />
- Evaluatie formularium, aanbevelingen, consumptieprofielen en<br />
feedback<br />
- Bewaking en rapportage resistentie epidemiologie<br />
- Samenstelling en opleidingsvoorwaarden (~analogie werkingsverslag<br />
voor ziekenhuishygiëne)<br />
- Jaarrapportage activiteiten voor BAPCOC (over voorbije jaar)<br />
(~analogie activiteitenverslag ziekenhuishygiëne)<br />
- Strategisch plan (lange termijn doelstellingen) (~analogie strategisch<br />
plan ziekenhuishygiëne)<br />
- Jaarlijks plan (SMART doelstellingen lopende jaar) (~ analogie<br />
jaarlijks beleidsplan ziekenhuishygiëne)<br />
Meldingsplicht infectieziekten - Ministerieel besluit van 19 juni 20<strong>09</strong><br />
- Besluit van Vlaamse Regering van 19 juni 20<strong>09</strong><br />
- Preventiedecreet van 21 november 20<strong>03</strong><br />
5<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Sectie I.2<br />
<strong>De</strong>finities<br />
In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:<br />
Algemene vaststellingen (AV)<br />
<strong>De</strong>ze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige<br />
achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen.<br />
Sterke punten (SP)<br />
Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.<br />
Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.<br />
Aanbevelingen (Aanb)<br />
<strong>De</strong> aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de<br />
auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.<br />
Non-conformiteiten (NC)<br />
Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen.<br />
Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie<br />
ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van nonconformiteit".<br />
Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.<br />
Tekortkomingen (TK)<br />
Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar<br />
de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en<br />
Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze<br />
tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en<br />
Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.<br />
Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van<br />
de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen<br />
bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er<br />
geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de<br />
volgende audit.<br />
Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.<br />
Sectie I.3<br />
Samenstelling van het auditteam<br />
Koenraad Fierens<br />
Michaëla Daelemans<br />
Veerle Meeus<br />
Hoofdauditor <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
6
Nele Van Cauteren<br />
Tania Vandommele<br />
Tom Wylin<br />
Christel Bosseloo<br />
Caroline Broucke<br />
Koen Schoeters<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid<br />
Sectie I.4<br />
<strong>Audit</strong>proces<br />
Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van<br />
zelfevaluatie-instrumenten die door <strong>IV</strong>A Inspectie werden ontwikkeld.<br />
Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid,<br />
verpleegkundig beleid, ethisch beleid, klachten en patiëntenrechten, apotheek, centrum voor<br />
chronische nierinsufficiëntie, chirurgisch dagziekenhuis, centrale sterilisatie, materniteit – N* –<br />
melkkeuken, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor kinderen,<br />
zorgprogramma voor oncologie en oncologische basiszorg, palliatieve functie, psychiatrische<br />
afdeling, spoedgevallenzorg, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery.<br />
Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele<br />
voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen,<br />
procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek.<br />
Op 31 augustus <strong>2010</strong> vond aan de hand van deze zelfevaluaties een risicoanalyse plaats door het<br />
auditteam van het <strong>IV</strong>A Inspectie (preaudit-overleg).<br />
<strong>De</strong> audit van team AZ vond plaats op volgende data:<br />
3 september <strong>2010</strong> <strong>Audit</strong><br />
9 september <strong>2010</strong> <strong>Audit</strong><br />
14 september <strong>2010</strong> Opmaak verslag (te Brussel)<br />
<strong>17</strong> september <strong>2010</strong> Presentatie voorlopig verslag in het ziekenhuis<br />
9:00 –<br />
9:30<br />
9:30 – 11:00 Gespecialiseerde<br />
spoed<br />
Vrijdag <strong>03</strong>/<strong>09</strong>/<strong>2010</strong> (Campus MM)<br />
Tania<br />
Vandommele<br />
Tom Wylin Nele Van<br />
Cauteren<br />
Veerle Meeus Koenraad<br />
Fierens<br />
Michaëla<br />
Daelemans<br />
Korte voorstelling van het ziekenhuis (15’) en toelichting bij het auditproces door de auditoren (15’)<br />
Chirurgisch<br />
dagziekenhuis<br />
11:00 – 13:00 Verpleegafdeling Chirurgisch<br />
dagziekenhuis<br />
(Campus St.-<br />
Jozef)<br />
Kwaliteitsbeleid<br />
&<br />
patiëntveiligheid<br />
Zorgprogramma<br />
geriatrie<br />
Algemeen beleid<br />
Palliatieve<br />
functie<br />
Apotheek Verpleegafdeling Verpleegafdeling Materniteit &<br />
N*<br />
7<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
13:00 –<br />
14:00<br />
14:00 –<br />
16:00<br />
Middagmaal<br />
Overleg auditoren<br />
Donderdag <strong>09</strong>/<strong>09</strong>/<strong>2010</strong><br />
Tania<br />
Vandommele<br />
9:00 - 11:00 Personeelsbeleid<br />
& VTO<br />
11:00 – 13:00 11.30: Eerste<br />
opvang spoed<br />
(campus St.-<br />
Jozef)<br />
13:00 –<br />
14:00<br />
14:00 –<br />
16:00<br />
Tom Wylin Nele Van<br />
Cauteren<br />
Veerle Meeus<br />
Medisch beleid CSA Zorgprogramma<br />
geriatrie<br />
(campus St.-<br />
Jozef)<br />
Operatiekwartie Zorgprogramma Verpleegafdeling<br />
r<br />
kinderen<br />
Middagmaal<br />
Overleg auditoren<br />
Koenraad<br />
Fierens<br />
PAAZ<br />
Intensieve<br />
zorgen<br />
Michaëla<br />
Daelemans<br />
PAAZ<br />
Zorgprogramma<br />
kinderen<br />
<strong>Audit</strong>plan van Toezicht Volksgezondheid:<br />
Verantwoordelijken Datum en uur <strong>Audit</strong>or<br />
Rondgang verpleegafdelingen (geen aanspreekpunt nodig) 6 september van 9:30-12:30 Caroline Broucke<br />
Christel Bosseloo<br />
Team ziekenhuishygiëne 6 september van 14:30-16:30 Caroline Broucke<br />
Christel Bosseloo<br />
Legionellabeheersplan: overleg met verantwoordelijke 6 september van 9:30-11:00 Koen Schoeters<br />
Rondgang waterdistributiesysteem (verantwoordelijke<br />
beheersplan + technisch verantwoordelijke)<br />
6 september van 11:00-12:00 Koen Schoeters<br />
Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende<br />
fase bekomen werd. <strong>De</strong>ze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de<br />
aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige<br />
auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het<br />
ziekenhuis, …<br />
Er werden 62,5 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er<br />
gesprekken met 5 directieleden, 5 stafleden, 12 artsen waarvan 10 medische diensthoofden, 24<br />
verpleegkundigen waarvan 19 hoofdverpleegkundigen, 2 apothekers, 1 CSA-verantwoordelijke, 1<br />
kinesist, 2 patiënten, 3 medewerkers van ziekenhuishygiëne, 2 technische medewerkers, 2<br />
ergotherapeuten.<br />
<strong>De</strong> vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten,<br />
op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en<br />
op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens).<br />
In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Hier<br />
worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het<br />
ziekenhuis in kaart gebracht.<br />
8
Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. <strong>De</strong> zorg voor<br />
moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten komt<br />
achtereenvolgens aan bod. Heel specifiek wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk<br />
zorgtraject kan men, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling),<br />
terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten<br />
ingevuld worden voor deze doelgroep.<br />
9<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Artikel II.<br />
Situering van de instelling<br />
Naam<br />
Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong><br />
Adres Kortrijksesteenweg, 1026<br />
Gemeente<br />
9000 Gent<br />
Telefoon <strong>09</strong>/260 60 60<br />
Fax <strong>09</strong>/260 50 60<br />
Website<br />
www.azmmsj.be<br />
e-mail<br />
info@azmmsj.be<br />
Erkenningsnummer 0<strong>17</strong><br />
Inrichtende macht<br />
Vzw Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> Sint Jozef<br />
Kortrijksesteenweg 1026<br />
9000 Gent<br />
Voorzitter van de Raad van Bestuur<br />
Dhr. Paul Meganck<br />
Directiecomité<br />
Algemeen directeur<br />
Directeur medisch departement<br />
Directeur verpleegkundig en paramedisch departement<br />
Directeur facilitaire diensten en organisatieontwikkeling<br />
Directeur communicatie en informatietechnologie<br />
Directeur technisch departement<br />
Directeur financieel en administratief departement<br />
Directeur farmaceutisch departement<br />
Prof. Pascal Verdonck<br />
Dr. Donald Claeys<br />
Dhr. Luc Colpaert<br />
Dhr. Hans Crampe<br />
Dhr. Marc Monballieu<br />
Dhr. Elie Vanderbauwede<br />
Dhr. Martin Van Zele<br />
Apr. Sofie Verbeke<br />
Synthese historiek<br />
Het AZ <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> is het resultaat van de opeenvolgende samensmeltingen van verschillende<br />
kleinere zorginstellingen. Sommige van deze initiatieven waren vele eeuwen geleden opgestart door<br />
welstellende Gentse families of door christelijke congregaties. <strong>De</strong> laatste belangrijke fusie vond<br />
plaats in 1998 toen de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> en de campus Sint-Jozef samengevoegd werden<br />
om het huidige fusieziekenhuis te vormen met één management en op twee sites die aan de rand van<br />
de stad Gent gelegen zijn op enkele kilometers van elkaar.<br />
Het AZ <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> te Gent is erkend tot 31/12/<strong>2010</strong> voor 554 bedden, volgens onderstaande<br />
kenletters, op twee campussen, <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> (MM) en Sint Jozef (SJ):<br />
10
C D G M A E TOTAAL<br />
MM 189 111 24 30 30 20 404<br />
SJ 62 38 26+24 150<br />
554<br />
Daarnaast beschikt het ziekenhuis over erkenningen voor:<br />
- Ziekenhuisapotheek<br />
- Functie palliatieve zorgen<br />
- Functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg (MM)<br />
- Functie eerste opvang spoed (SJ)<br />
- Functie intensieve zorgen (MM: 8C+8D) (IZ op SJ geschrapt in 2006)<br />
- Chirurgisch dagziekenhuis (MM+SJ)<br />
- Niet-chirurgisch dagziekenhuis (sinds 1/1/20<strong>09</strong>)<br />
- N* (MM)<br />
- Bloedbank (MM+SJ)<br />
- Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (MM+SJ)<br />
- Zorgprogramma voor kinderen (MM)<br />
- Centrum voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie (MM)<br />
- Zorgprogramma cardiale pathologie A/B/P/E (MM)<br />
- Zorgprogramma oncologische basiszorg (SJ)<br />
- Zorgprogramma voor oncologie (MM)<br />
- Gespecialiseerd zorgprogramma voor borstkanker (MM)<br />
- Medisch-technische dienst beeldvorming met CT (MM+SJ)<br />
- Medisch-technische dienst beeldvorming met NMR (MM)<br />
11<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Artikel III. Leiderschap<br />
Sectie III.1<br />
Beleidsorganen<br />
• <strong>De</strong> bevoegdheden van een aantal bestuursorganen (Raad van Bestuur, OVC, ondernemingsraad,<br />
medische raad, algemene vergadering van geneesheren) zijn, soms erg beknopt, formeel<br />
vastgelegd. Van andere organen in het ziekenhuis (bv. directiecomité, algemene vergadering)<br />
werd geen formele beschrijving van taken en verantwoordelijkheden teruggevonden.<br />
Drie directieleden beschikken over een specifieke functieomschrijving (algemene, medische en<br />
verpleegkundig-paramedische directeur). We adviseren om voor alle directieleden en<br />
bestuursorganen een duidelijke functiebeschrijving op te maken. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> raad van bestuur telt 15 leden en vergaderde 11 maal in 20<strong>09</strong>. Het directiecomité bestaat uit<br />
acht leden en vergadert in principe wekelijks (39 vergaderingen in 20<strong>09</strong>). (AV) <strong>De</strong><br />
hoofdapotheker is volwaardig directielid. (SP)<br />
• Een task force BFM (budget financiële middelen) vergadert ad hoc (4 à 5x/j) met als doel<br />
vertrouwen te scheppen tussen directie en artsen op vlak van budgetbeheer en investeringen.<br />
<strong>De</strong>ze task force bestaat uit 4 directieleden, de voorzitter van de medische raad en de medisch<br />
projectbegeleider (= MKG-arts-staflid). <strong>De</strong> verslagen van dit overlegorgaan worden niet aan het<br />
bestuur bezorgd. Naast deze task force bestaan er nog een tiental, al dan niet wettelijk<br />
verplichte, stuurgroepen en comités die het algemeen beleid mee richting kunnen geven.<br />
Verder is er een POC, in dit ziekenhuis overlegcomité (OVC) genoemd, dat het belangrijkste<br />
beslissingsorgaan is. Naast twee directieleden zetelen hierin ook een afvaardiging van de<br />
medische raad (3) en van de raad van bestuur (3). (SP) Het OVC kwam in 20<strong>09</strong> 11 maal samen.<br />
Er is ook nog een aparte financiële commissie (2 vergaderingen in 20<strong>09</strong>).<br />
.<br />
• <strong>De</strong> medische raad telt 13 leden en vergaderde in 20<strong>09</strong> 24 keer. <strong>De</strong> hoofdgeneesheer wordt<br />
telkens uitgenodigd als adviserend lid. (AV)<br />
• <strong>De</strong> hoofdgeneesheer neemt deel aan de algemene vergadering en de raad van bestuur. (AV)<br />
• Het verpleegkundig-paramedisch departement werkt volgens de Kwadrant-logica. Het medische<br />
departement hanteert dit beleidsinstrument niet. Idealiter worden de medische en<br />
verpleegkundige initiatieven geïntegreerd tot één multidisciplinair beleidsplan. (Aanb)<br />
• Het team ziekenhuishygiëne (<strong>ZH</strong>H) is samengesteld uit 2 verpleegkundige<br />
ziekenhuishygiënisten (resp. 0,6 en 0,75 VTE) en 2 artsen ziekenhuishygiëne (samen 0,5 VTE)<br />
(AV)<br />
• Het comité ziekenhuishygiëne (C<strong>ZH</strong>), onder voorzitterschap van Dr. Steyaert, arts<br />
ziekenhuishygiëne, kwam 6x samen in 20<strong>09</strong>. (SP) We merken wel op dat de afwezigen op het<br />
C<strong>ZH</strong> veelal dezelfde personen zijn. We raden aan de samenstelling van het C<strong>ZH</strong> eens te<br />
herbekijken en na te gaan of de personen die systematisch afwezig zijn, kunnen vervangen<br />
worden. (Aanb)<br />
• Er is een deelname van het team <strong>ZH</strong>H aan een aantal permanente werkgroepen<br />
ziekenhuishygiëne in 20<strong>09</strong> : wondzorg (6x), urozorg (2x) HACCP (4x), Rea (1x), CSA (1x) en<br />
12
werkgroep Medisch Materiaal Commissie (MMC) (2x) en de werkgroep<br />
referentieverpleegkundigen <strong>ZH</strong>H (6x). (AV)<br />
• Naast de permanente werkgroepen waren er ook tijdelijke werkgroepen in 20<strong>09</strong> waar het team<br />
<strong>ZH</strong>H aan deelnam : werkgroep nieuwbouw (5x) en werkgroep website (3x) (AV)<br />
• <strong>De</strong> antibiotherapiebeleidsgroep (ABTBG) bestaat uit een multidisciplinair team: zowel artsen<br />
uit verschillende disciplines zijn vertegenwoordigd evenals een microbioloog, een apotheker en<br />
de arts ziekenhuishygiënist. <strong>De</strong> ABTBG kwam in 20<strong>09</strong> 4x samen. (AV)<br />
Sectie III.2<br />
Organisatiestructuur<br />
• Men werkt in het ziekenhuis volgens een klassieke departementale structuur.<br />
Vanaf 1 januari 2011 wil men een meer patiëntgeoriënteerde organisatiestructuur C² hanteren<br />
die ook volledig een campusoverschrijdende harmonie nastreeft. Men wil dan gaan werken met<br />
drie domeinen (acuut-diagnostisch, chronisch, ondersteunend-technisch) die telkens aangestuurd<br />
worden door een duo, bestaande uit een medische en een verpleegkundig/paramedisch<br />
zorgmanager.<br />
<strong>De</strong> vacatures voor de duo ‘s werden enkel intern verspreid (op vraag van de ondernemingsraad).<br />
Het selectieproces is lopende voor de kandidaten.<br />
Op niveau van directie zal een duo, bestaande uit hoofdgeneesheer en verpleegkundig<br />
/paramedisch directeur, de drie andere duo’s aansturen. Zij zullen samen het managementcomité<br />
vormen en in eerste instantie tweemaandelijks vergaderen.<br />
Een aantal zaken zal ook in de toekomst centraal aangestuurd blijven (vorming,<br />
aanwervingsbeleid, mobiele equipe …) om een concurrentiële positie tussen de zorgdomeinen te<br />
vermijden. (AV)<br />
• Het zorgdepartement is momenteel hiërarchisch georganiseerd. <strong>De</strong> verpleegkundig -<br />
paramedisch directeur staat in lijnfunctie. Hij wordt bijgestaan door een team van 2 voltijdse<br />
adjunct directeurs en stafmedewerkers die samen het middenkader vormen (5.35 VTE, exclusief<br />
de wettelijk vereiste functie van 1 VTE voor ziekenhuishygiëne). (AV)<br />
o <strong>De</strong> adjunct directeur operaties vervult een gedeelde staf en lijnfunctie. Zij is het<br />
aanspreekpunt tijdens de afwezigheid van de verpleegkundig paramedisch directeur, en<br />
draagt de verantwoordelijkheid over het aanwervingsbeleid (o.a. sollicitatie- en<br />
evaluatiegesprekken) en het VTO beleid.<br />
o <strong>De</strong> adjunct directeur strategie heeft een staffunctie en is actief binnen een aantal<br />
deelgebieden (bouw, zorg voor psychiatrische patiënten, ICT, ziekenwagen …).<br />
o Daarnaast zijn er vijf stafleden die verantwoordelijk zijn voor o.a. ziekenhuishygiëne,<br />
MVG, mobiele equipe, geriatrisch zorgprogramma, fixatie, dossier, procedures …<br />
• <strong>De</strong> hoofdgeneesheer is sinds 1982 beleidsmatig actief. Hij volgde geen managementsopleiding,<br />
maar kan bogen op een ruime ervaring, eerst in de medische raad, sedert de fusie als medisch<br />
directeur. Concreet besteedt hij minstens 4 halve dagen per week aan het<br />
hoofdgeneesheerschap, maar de werktijd is niet formeel vastgelegd. Daarnaast werkt hij nog als<br />
abdominaal chirurg in het ziekenhuis. (AV) Hij wordt in zijn taken bijgestaan door een<br />
adjunct-medisch directeur (1 dag per week, campusverantwoordelijke op de campus Sint-Jozef<br />
en vervanger van de medisch directeur bij diens afwezigheden), een medisch projectbegeleider<br />
(een arts, 3 dagen per week, met een verantwoordelijkheid op het vlak van de medische<br />
registratie, het contact met de huisartsen en de bijscholing en inscholing van de artsen), een<br />
13<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
medisch stafmedewerker (gedurende 3 dagen per week, die ook diensthoofd is van de<br />
spoedgevallendienst, verantwoordelijk is voor het interhospitaalvervoer en instaat voor de<br />
rapportering met de huisartsen en de communicatie met de extramurale urgentiediensten), een<br />
opnamecoördinator (voltijds) en het diensthoofd klinische psychologie (3 dagen per week,<br />
verantwoordelijk voor de psychologische dienst en de begeleiding van oncologische patiënten).<br />
• Het medisch departement wordt onderverdeeld in medische diensten en medisch-technische<br />
diensten. Voor de groep van de inwendige geneeskunde en de algemene heelkunde is telkens<br />
een coördinerend medisch diensthoofd aangesteld. Binnen inwendige geneeskunde<br />
onderscheidt men 7 medische diensten (gastro-enterologie, cardiologie, endocrinologie,<br />
pneumologie, medische oncologie en hematologie, geriatrie en nefrologie/nierdialyse) met<br />
telkens een medisch diensthoofd. Een van deze medische diensthoofden is tevens coördinerend<br />
diensthoofd. Binnen de algemene heelkunde onderscheidt men algemene, thoracale, digestieve<br />
en oncologische heelkunde, naast vasculaire en cardiale heelkunde. <strong>De</strong> medisch directeur is<br />
tevens coördinerend diensthoofd en medisch diensthoofd van de dienst algemene, thoracale,<br />
digestieve en oncologische heelkunde.<br />
Andere medische diensthoofden zijn er voor: pediatrie, dermatologie, reumatologie, neurologie,<br />
neurochirurgie, orthopedie, plastische heelkunde, gynaecologie/verloskunde, urologie, ORL,<br />
oftalmologie, stomatologie en revalidatie/fysiotherapie.<br />
Onder de medisch-technische diensten onderscheidt men 7 medische diensthoofden:<br />
anesthesiologie/reanimatie, nucleaire/radiotherapie, medische beeldvorming, klinische biologie,<br />
anatomopathologie, intensieve zorgen en spoedgevallen. (AV)<br />
• <strong>De</strong> inzet van paramedici is goed georganiseerd: (SP)<br />
o Per paramedisch discipline is er een diensthoofd aangesteld. Hiërarchisch worden de<br />
paramedische diensthoofden sinds een tweetal jaar aangestuurd door de verpleegkundig -<br />
paramedisch directeur. Inhoudelijk is er een gedeelde aansturing vanuit de<br />
verpleegkundig – paramedisch directeur en het medisch diensthoofd revalidatie.<br />
o Paramedici worden zowel in loondienst als op zelfstandige basis tewerkgesteld in het<br />
ziekenhuis. Op campus MM werken alle paramedici in loondienst. Op campus SJ<br />
werken de ergotherapeuten en de logopedisten in loondienst en de kinesitherapeuten op<br />
zelfstandige basis.<br />
o <strong>De</strong> paramedische diensthoofden zijn niet aanwezig op de maandelijkse<br />
hoofdenvergaderingen, maar krijgen wel de verslagen. Er is sinds 20<strong>09</strong> tussen deze<br />
diensthoofden en de paramedisch directeur een apart overleg voorzien dat driemaal per<br />
jaar gepland wordt. In 20<strong>09</strong> ging het tweemaal door.<br />
o Beleidsmatige input vanuit de paramedici gebeurt hoofdzakelijk via deelname aan<br />
werkgroepen.<br />
o Paramedici nemen deel aan de intern georganiseerde vormingen. (bv. Leiderschap en<br />
omgaan met klachten).<br />
o Paramedici worden toegewezen aan afdelingen.<br />
o Functioneringsgesprekken met de paramedici dienen georganiseerd te worden door de<br />
diensthoofden. <strong>De</strong>ze taak werd opgenomen in het functieprofiel. In 20<strong>09</strong> gingen er voor<br />
alle logopedisten gesprekken door. Voor ergotherapeuten gingen er 9 gesprekken door<br />
(drie staan gepland voor <strong>2010</strong>). Het diensthoofd kiné start met gesprekken in het najaar<br />
<strong>2010</strong>.<br />
14
• Twaalf jaar na de fusie zijn er binnen het verpleegkundig departement tal van voorbeelden die<br />
een integratie van de twee campussen weerspiegelen. <strong>De</strong> meeste initiatieven werden genomen<br />
tijdens de laatste 5 jaar. (SP)<br />
o Integratie van gelijkaardige diensten is opgenomen in de functiekaarten van<br />
hoofdverpleegkundigen en diensthoofden. Zo zijn de paramedici per discipline één<br />
groep onder één diensthoofd en worden ze op beide campi tewerkgesteld. <strong>De</strong><br />
dagziekenhuizen functioneren bv. onder één verantwoordelijke om een uniforme<br />
werking te bekomen. Spoed eerste opvang en de gespecialiseerde spoed vormen één<br />
equipe en hebben gezamenlijke dienstvergaderingen en vormingen, gebruiken dezelfde<br />
procedures.<br />
o Voor een aantal diensten is er nog een hele weg af te leggen. (bv. OK en CSA)<br />
Stapsgewijs is er afstemming door bv. aankoop van een opvolgingsprogramma voor<br />
CSA.<br />
o Er is een overkoepelend personeelsbeleid.<br />
o <strong>De</strong> verpleegkundige en administratieve directie is op beide campi aanwezig. Een van de<br />
stafmedewerkers heeft zijn bureau permanent op campus SJ. Voor de directeur<br />
verpleging en de adjunct directeur operaties is er een beurtrol zodat er dagelijks iemand<br />
aanwezig is op campus SJ.<br />
• Naast de klassieke overlegstructuren binnen het verpleegkundig departement zijn er<br />
overlegmomenten waaraan vaak verpleegkundigen van de werkvloer deelnemen, in<br />
samenwerking met andere disciplines en andere departementen. Op deze manier tracht men<br />
inspraak voor verpleegkundigen (bottom up communicatie) te stimuleren.<br />
o Wekelijks is er overleg van de verpleegkundig directeur en de middenkaders. (AV)<br />
o Maandelijks is er een hoofdverpleegkundigenvergadering onder leiding van de<br />
verpleegkundig directeur waarop ook alle middenkaders vertegenwoordigd zijn. In<br />
de toekomst (C 2 ) zullen hoofdenvergaderingen in de grote groep teruggebracht<br />
worden tot een beperkt aantal vergaderingen met een informatieve karakter en zullen<br />
de andere hoofdenvergaderingen per zorgdomein georganiseerd worden onder<br />
leiding van de zorgmanagers en een meer participatief karakter kunnen hebben. (SP)<br />
o Op dienstniveau streeft men naar 2 dienstvergaderingen per jaar. In praktijk worden<br />
deze heel wisselend georganiseerd. Op <strong>17</strong> afdelingen overstijgt men dit aantal en op<br />
2 afdelingen houdt men wekelijks een teamvergadering (palliatieve zorgen en Il<br />
geriatrie). (SP) Op vier van de 39 afdelingen werd er geen enkele dienstvergadering<br />
georganiseerd in 20<strong>09</strong>. (TK) We bevelen aan om het minimum aantal<br />
dienstvergaderingen op alle afdelingen te bewaken. (Aanb)<br />
o <strong>De</strong> verpleegkundig directeur komt enkel ad hoc op de afdelingen. (AV)<br />
o <strong>De</strong> stuurgroepen zijn departementsoverschrijdend en beleidsbepalend. Zo is bv. Een<br />
stuurgroep voor o.a. geriatrie, kwaliteit, PAAZ, reanimatie …<br />
o Er zijn tal van (zorginhoudelijke) werkgroepen actief waaraan<br />
hoofdverpleegkundigen, referentieverpleegkundigen en / of verpleegkundigen van de<br />
werkvloer (soms ad hoc) deelnemen ( bv. geriatrie, CSA, agressie, BHIO, HRM,<br />
infuusbeleid ziekenwagen, vallen, fixatie en verwardheid, malnutritie …)<br />
• <strong>De</strong> directiewacht verpleegkunde wordt opgenomen door de verpleegkundig directeur en de<br />
middenkaders. <strong>De</strong> supervisie wordt overdag waargenomen door de verpleegkundige staf en ’s<br />
nachts door de algemene waak. (AV)<br />
15<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• Communicatie van directie naar verpleegkundigen, vice versa en op afdelingen zelf gebeurt via<br />
verschillende kanalen: overleg (o.a. hoofdenvergadering, werkgroepen, teamvergaderingen),<br />
nieuwsbrief, jaarboek en elektronisch via intranet / mail. (AV)<br />
• Het team <strong>ZH</strong>H is gehuisvest op campus <strong>Maria</strong>-<strong>Middelares</strong>. Het contact tussen het team <strong>ZH</strong>H en<br />
campus St.-Jozef verloopt vooral telefonisch en via de contacten met de<br />
referentieverpleegkundigen. Indien het nodig is wordt er wel door het team <strong>ZH</strong>H naar campus<br />
St.-Jozef gegaan. Het is moeilijk voor de verpleegkundigen <strong>ZH</strong>H om één vaste dag in campus<br />
St.-Jozef aanwezig te zijn daar beide verpleegkundigen deeltijds werken en ook de meeste<br />
werkgroepen door gaan op campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>. (AV)<br />
• Het team <strong>ZH</strong>H neemt actief deel aan het regionaal platform <strong>ZH</strong>H. (AV)<br />
• Er zijn 44 referentieverpleegkundigen <strong>ZH</strong>H in het ziekenhuis aanwezig, verspreid over de beide<br />
campussen. Bijna elke dienst beschikt over 1 of 2 referentieverpleegkundigen <strong>ZH</strong>H. <strong>De</strong><br />
referentieverpleegkundigen <strong>ZH</strong>H worden in hun taken ondersteund door de<br />
hoofdverpleegkundigen en het team <strong>ZH</strong>H. Het is belangrijk dat elke dienst beschikt over<br />
minimum 1 referentieverpleegkundige <strong>ZH</strong>H. (Aanb) Op campus St.-Jozef 4 de verdieping is er 1<br />
referentieverpleegkundige <strong>ZH</strong>H werkzaam op de high care en ook als referentieverpleegkundige<br />
<strong>ZH</strong>H bevoegd voor de dienst interne geneeskunde. Op deze laatstgenoemde dienst was de<br />
referentieverpleegkundige <strong>ZH</strong>H niet goed gekend. (AV)<br />
16
Artikel <strong>IV</strong>. Beleid en strategie<br />
Sectie <strong>IV</strong>.1<br />
Beleidscyclus<br />
• Missie en visie werden onder de vorm van een opdrachtverklaring met zes basispijlers<br />
(expertzorg, kwaliteitvolle patiëntgeoriënteerde zorg, personeelsbeleid, samenwerking met<br />
huisartsen, samenwerkingsverbanden met andere instellingen, financiële gezondheid) in 2007<br />
opgesteld. <strong>De</strong>ze werden vertaald in strategische doelstellingen. Op operationeel niveau vinden<br />
we beleids- en actieplannen die steeds expliciet gelinkt worden aan elementen uit de<br />
opdrachtverklaring. <strong>De</strong> concrete uitwerking op afdelingsniveau is nog niet op alle diensten<br />
even sterk ingevuld. (AV)<br />
• In 20<strong>09</strong> ging het masterplan van start. In een eerste fase (20<strong>09</strong>-<strong>2010</strong>) werden een<br />
kinderdagverblijf en een tijdelijk kraamgebouw nieuw gebouwd naast het huidige ziekenhuis<br />
van campus MM. In een tweede fase (2011-2015) wil men een volledig nieuw ziekenhuis<br />
bouwen op het achtergelegen terrein. <strong>De</strong>ze nieuwbouw zou o.a. alle verblijfsafdelingen<br />
bevatten zodat op campus SJ na de verhuis alleen nog, sterk uitgebouwde, poliklinische<br />
activiteiten zullen overblijven. Vanaf 2016 zou ook de omliggende infrastructuur (parking e.d.)<br />
opnieuw geïnstalleerd zijn en kan het nieuwe fusieziekenhuis volledig operationeel zijn. (AV)<br />
• Men beschikt voor het ziekenhuis over twee jaarverslagen van 20<strong>09</strong>. Een eerste, volledige,<br />
versie is “vertrouwelijk” en enkel bestemd voor intern gebruik. Een andere versie, zonder het<br />
hoofdstuk over het medische departement, wordt breder verspreid. <strong>De</strong> directie beschouwt een<br />
jaarverslag als managementinstrument en niet als communicatiemiddel of marketingstrategie<br />
naar extern. (AV)<br />
• In <strong>2010</strong> werd er een eerste SWOT uitgevoerd van het verpleegkundig departement. (AV)<br />
Er is een uitgebreid en transparant jaarverslag van het verpleegkundig departement, waarin,<br />
naast personeelsgegevens, ook tal van kwaliteitsitems aan bod komen. (SP) Telkens wordt<br />
aangegeven of de vooropgestelde cijfers van op te volgen indicatoren al of niet behaald werden.<br />
• Op afdelingsniveau werkt men met verpleegkundige jaarverslagen voor de diensten / functies<br />
waarvoor dit wettelijk verplicht is. Voor de andere afdelingen worden topics enkel geïntegreerd<br />
in het algemeen verpleegkundig jaarverslag. Beleidsplannen zijn er voor alle afdelingen, deze<br />
zijn vaak hoofdzakelijk verpleegkundig geïnspireerd. (AV) We bevelen aan om jaarverslagen en<br />
beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch-verpleegkundigparamedisch-…)<br />
en een evaluatie van het cijfermateriaal toe te voegen. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> diensten leveren hun investeringsbehoeften voor het volgende werkjaar aan. Er wordt ook in<br />
zekere mate rekening gehouden met de langere termijnbehoeften (3 jaar). <strong>De</strong>ze behoeften zijn<br />
deels gekoppeld aan de beleidsplannen. We bevelen aan om de tijdshorizon voor de medische<br />
investeringen ruimer te zien dan één jaar, zeker in het kader van het lopende masterplan.<br />
(Aanb)<br />
• Het C<strong>ZH</strong> besprak en keurde in 20<strong>09</strong> volgende verslagen goed: algemeen strategisch plan (2008-<br />
2012), het jaarlijks beleidsplan <strong>2010</strong>, het jaarlijks activiteitenverslag 20<strong>09</strong> en het jaarlijks<br />
werkingsverslag. (AV) We raden aan om de doelstellingen van het jaarlijks beleidsplan <strong>ZH</strong>H<br />
‘SMART’ (=specifiek, meetbaar, afgesproken, realistisch en tijdsgebonden ) te formuleren.<br />
<strong>17</strong><br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• Er is een register met beslissingen van het C<strong>ZH</strong>. Het register is volgens onderwerp geordend,<br />
gekoppeld aan het advies van het C<strong>ZH</strong> en de datum van het C<strong>ZH</strong>. (AV). Het Vlaams<br />
Agentschap Zorg en Gezondheid nam op 9 juli 2008 onderstaand standpunt in ten aanzien van<br />
het door het KB opgelegde ‘register van beslissingen’ (KB 26 april 2007 en KB 19 juni 2007<br />
art. 13°1). Dit standpunt kan ten allen tijde aangepast worden door het agentschap Zorg en<br />
Gezondheid. Een dergelijk register omvat bijvoorbeeld onderstaande gegevens:<br />
Datum<br />
comité<br />
Thema Beslissing Verwijzing (bv. naar<br />
procedure, verslag,<br />
…)<br />
We adviseren het register uit te breiden met een bijkomende rubriek ‘verwijzing’, zodat de<br />
uitwijding over het thema gemakkelijk kan teruggevonden worden. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> antibiotherapiebeleidsgroep (ATBTG) heeft een algemeen strategisch beleidsplan (<strong>2010</strong>-<br />
2015) opgesteld. (SP) <strong>De</strong> ATBTG maakt ook een jaarlijks activiteitenverslag op. (AV)<br />
Sectie <strong>IV</strong>.2<br />
Lerende omgeving<br />
Situering<br />
• <strong>De</strong> vereisten van NIAZ en JCI zijn een duidelijke leidraad geweest bij de ontwikkeling van het<br />
kwaliteitshandboek. Het model van NIAZ (EFQM) is de blauwdruk voor dit handboek.<br />
Beleid en strategie<br />
• <strong>De</strong> aansturing, aanpak en vormgeving van kwaliteit in dit ziekenhuis werd gewijzigd gedurende<br />
de jaren. Het verschil in aanpak spreidt zich over 3 periodes: (AV)<br />
o Van 1995 tot 2004 werd kwaliteit vooral door de kwaliteitscoördinator van het<br />
ziekenhuis op een projectmatige wijze vorm gegeven.<br />
o Vanaf 2004 werd een meer systematische aanpak gebruikt om de kwaliteit te meten, te<br />
verbeteren en te bewaken. Daartoe werd eind 2005, in het kader van de zelfevaluatie,<br />
een inventaris opgemaakt van mogelijke verbeteracties, op basis van<br />
de tot dan toe bestaande kwaliteitsmetingen/-projecten;<br />
de verbeteracties, gedefinieerd naar aanleiding van het visitatieverslag van de<br />
18<br />
<br />
Vlaamse overheid<br />
de additionele verbetervoorstellen van de leden van de Stuurgroep Kwaliteit en<br />
de kwaliteitscoördinator.<br />
<strong>De</strong> geïdentificeerde verbeterprojecten, onderverdeeld in de vier domeinen zoals<br />
aangegeven in het kwaliteitsdecreet werden gescoord in functie van (1) de relevantie<br />
binnen het respectieve domein, (2) het huidig verbeterpotentieel en (3) de haalbaarheid.<br />
Op basis van deze analyse werden per domein verbeterprojecten geselecteerd.<br />
o Nadat begin 2008 de opdrachtverklaring werd herschreven, werd in juni 2008 beslist,<br />
gezien het belang van kwaliteit binnen deze nieuwe opdrachtverklaring, om kwaliteit en
veiligheid aan te sturen op directieniveau. Daartoe werd het Comité Kwaliteit en<br />
Veiligheid opgericht. Dit Comité is samengesteld uit leden van de Raad van Bestuur, de<br />
Medische Raad en het Directiecomité, en vergadert minstens 2 maal per jaar. Het staat in<br />
voor de strategie voor het kwaliteitsbeleid, de algemene sturing, de bevestiging van de<br />
prioriteiten en het toekennen van de middelen. <strong>De</strong> Stuurgroep Kwaliteit rapporteert aan<br />
het Comité Kwaliteit en Veiligheid, en is verantwoordelijk voor de systematische<br />
opvolging en bijsturing van de kwaliteitsdoelstellingen. <strong>De</strong> Stuurgroep Kwaliteit wordt<br />
voorgezeten door de medisch directeur, en heeft naast de kwaliteitscoördinator volgende<br />
leden: de farmaceutisch directeur, de verpleegkundig paramedisch directeur, de directeur<br />
facilitaire diensten en organisatieontwikkeling, de algemeen directeur en een<br />
artsenvertegenwoordiging.<br />
Gelijktijdig met de start van de nieuwe kwaliteitscoördinator in september 20<strong>09</strong>, werd de<br />
functie van directeur Facilitaire diensten en Organisatieontwikkeling gecreëerd.<br />
Kwaliteit en Organisatieontwikkeling vormen vanaf dan een tandem voor het uitwerken<br />
en uitvoeren van het kwaliteitsbeleid.<br />
• Er is in het ziekenhuis een veiligheidsmanagement systeem voor patiëntveiligheid dat zowel<br />
pro-actief als reactief risicomanagement omvat (SP):<br />
o Proactief risicomanagement :<br />
Processen worden in kaart gebracht en de risico’s worden geanalyseerd met behulp van<br />
FMEA (failure mode and effect analysis) in een multidisciplinaire groep. (bv :<br />
medicatieprocessen)<br />
o Reactief risicomanagement:<br />
Het reactief risicomangement omvat het melden van incidenten en complicaties en<br />
retrospectieve risico-inventarisatie. In dit ziekenhuis maakt men gebruik van een FONAregistratie.<br />
Dit registratiesysteem is op alle afdelingen ingeburgerd en er worden val- en<br />
medicatie incidenten mee geregistreerd. Naast de bestaande FONA-registratie, loopt<br />
sinds 20<strong>09</strong> een proefproject op 5 afdelingen voor meldingen van zorg-incidenten. Op<br />
deze afdelingen vervangt dit het FONA-document. In dit nieuwe meldsysteem worden<br />
zowel incidenten als bijna- incidenten gemeld. <strong>De</strong> meldingen kunnen zowel elektronisch<br />
als telefonisch gedaan worden , en indien gewenst ook anoniem. <strong>De</strong> meldingen worden<br />
gecodeerd volgens de minimale dataset van de WHO-taxonomie en op basis van een<br />
risico-matrix ingedeeld in risico-categorieën.<br />
o Op algemene heelkunde en materniteit gebruikt men MMC (morbidity & mortality<br />
conferences), welke een systematische analyse van casussen met een (vermoeden van )<br />
vermijdbare morbiditeit of mortaliteit omvat.<br />
• Nagenoeg alle meldingen gebeuren door de verpleegkundigen, de artsen melden globaal gezien<br />
weinig. (TK) Binnen de MMC zijn het overwegend artsen die de meldingen doen. (AV)<br />
• <strong>De</strong> analyse en de resultaten van de klachten, incidentenmeldingen rond patiëntveiligheid en<br />
andere opgevolgde indicatoren worden voorgesteld en besproken op het comité Kwaliteit en<br />
Veiligheid en/of op de stuurgroep Kwaliteit . Er is aandacht voor linken tussen de verschillende<br />
registratie en meldingskanalen, waardoor de knelpunten vanuit alle invalshoeken belicht<br />
kunnen worden en een juiste risico-inschatting en verbeteractie kan gebeuren. (SP) Er werden<br />
geen globale rapporten getrokken van alle risico gerelateerde meldingen met aansluitend<br />
feedback naar afdelingen, analyse van de cijfers, en verbeteracties. (Aanb) Momenteel worden<br />
enkel rapporten getrokken van de elektronische incidentenmeldingen op de proefafdelingen.<br />
Het is niet duidelijk op welke manier de feedback hier rond gebeurd naar de werkvloer. (AV)<br />
We bevelen aan om feedbackrapporten op te maken die ziekenhuisbreed verspreid worden.<br />
19<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Hierin kan men een duidelijke link maken tussen de registraties/kanalen (fona, incidenten,<br />
metingen, klachten, …), de analyses, de linken en de effectieve verbeteracties. Op deze manier<br />
zou men ook de aandacht en de motivatie bij de personeelsleden actief kunnen houden. (Aanb)<br />
• Er wordt in dit ziekenhuis heel wat gemeten en geauditeerd. Het ziekenhuis vindt het belangrijk<br />
om een goed en juist zicht te hebben op hun sterktes en zwaktes. Er is een kritische houding ten<br />
opzichte van de eigen werking en het eigen kunnen. Het vermogen om voortdurend en continu<br />
alert te zijn voor verbeteringen en te leren uit knelpunten is ingebakken bij de<br />
directieleden/leidinggevenden en straalt uit binnen het ziekenhuis. (SP)<br />
• Recent (In 20<strong>09</strong> en <strong>2010</strong>) werd opnieuw een uitgebreide zelfevaluatie van het ziekenhuis<br />
gedaan. Hiervoor werden verschillende analysetechnieken gebruikt. <strong>De</strong>ze werden<br />
gecoördineerd door de Stuurgroep Kwaliteit en gerapporteerd aan het Comité Kwaliteit, het<br />
directiecomité, de Medische Raad en het Overlegcomité:<br />
o Vertaling van opdrachtverklaring naar de Balanced Scorecard<br />
o 50 SWOT-analyses<br />
o <strong>De</strong> analyse van de maatschappelijke omgeving<br />
o <strong>De</strong> analyse van de zorgomgeving<br />
o Andere analyses, o.m. van de resultaten van vorige beleidscyclus (zowel interne<br />
registraties als informatie uit verplichte en vrijwillige nationale en regionale<br />
registratiesystemen)<br />
<strong>De</strong> resultaten van deze grondige zelfevaluatie werden gebruikt voor het opstellen van de<br />
nieuwe strategische doelstellingen 20<strong>09</strong>-2014. (SP)<br />
• In <strong>2010</strong> werden de strategische doelstellingen verder vertaald naar beleidsplannen op<br />
departementsniveau, en zo naar jaaractieplannen op het niveau van de departementele units. Op<br />
verschillende diensten werd de SWOT-analyse benut bij de opmaak van beleidsplannen en<br />
jaarverslagen. (SP)<br />
• Momenteel stellen we vast dat er verschillen zijn tussen de afdelingen/diensten wat betreft deze<br />
uitgewerkte plannen en SWOT’s. We bevelen aan de kwaliteit van deze SWOT’s en beleidsen<br />
jaarverslagen te bewaken en te streven naar een welbepaald kwaliteitsniveau. Een algemene<br />
opleiding welke de basisprincipes van kwaliteit, werken met indicatoren, het belang van<br />
metingen, projectmatig werken en outcome gericht werken duidelijk kaderen aan de alle<br />
leidinggevenden op de werkvloer, zouden hierbij kunnen helpen evenals een handleiding bij het<br />
opmaken van deze plannen en SWOTs. (Aanb)<br />
Processen<br />
• Er is op managementniveau geen totaalbeeld/overzicht van alle verbeteracties binnen het<br />
ziekenhuis. (TK) Het luik rond gegevens verzamelen, meten en opvolgen is reeds goed<br />
uitgewerkt in het ziekenhuis en over de afdelingen. (SP) Het is minder duidelijk wanneer het<br />
aankomt op concrete actiepunten en outcome op de werkvloer. Niet alle verbeterpunten worden<br />
verder opgevolgd en teruggekoppeld via een duidelijk communicatie- en/of overlegkanaal naar<br />
de stuurgroep kwaliteit (en/of kwaliteitscoördinator). In de verschillende documenten (en ook<br />
in het kwaliteitshandboek) geeft men vaak een duidelijk onderbouwde visie van de knelpunten<br />
maar niet steeds een concreet actieplan met SMART geformuleerde doelstellingen. (TK) Het is<br />
20
elangrijk dat een vooropgestelde timing en dito smart geformuleerde doelstellingen een<br />
duidelijke evaluatie kunnen geven van het bereikte en vooropgestelde resultaat.<br />
• Er is geen algemene SWOT van de klinische performantie. Voor de klinische SWOT ’s verwijst<br />
men binnen het ziekenhuis naar de SWOT’s binnen de beleidsplannen en jaarplannen van de<br />
verschillende diensten. Er is geen studie of analyse die deze aparte, fragmentaire SWOT’s<br />
samenbrengt tot één globale SWOT. <strong>De</strong>ze aparte SWOT’s geven onvoldoende het klinische<br />
performantieniveau weer van het gehele ziekenhuis en zijn niet steeds van een zelfde<br />
kwaliteitsniveau. Men heeft geen prioritering van de klinische knelpunten op ziekenhuisniveau.<br />
(TK)<br />
• Er gebeuren naast de algemene patiëntentevredenheidsmetingen ook meer specifieke<br />
onderzoeken, op basis van concrete vragen. <strong>De</strong> methodiek voor deze bevraging wordt op maat<br />
gemaakt en kan variëren van interviews, enquêtes, focusgroepen, mystery-onderzoek, … <strong>De</strong><br />
prioritering gebeurt door de stuurgroep kwaliteit. Het ziekenhuis heeft aandacht voor de<br />
patiëntgerichtheid, wat ruimer gaat dan enkel de patiëntentevredenheid. Dit betekent dat voor<br />
specifieke projecten (bv. kraamafdeling, voeding, …) behoeftenonderzoeken georganiseerd<br />
kunnen worden om de zorg optimaal af te stemmen op de noden en de wensen van de patiënt.<br />
Verder zijn er ook nauwe samenwerkingsinitiatieven met patiëntenverenigingen. In 2007 werd<br />
ook een grootschalige tevredenheidsenquête gehouden bij huisartsen en patiënten uit België en<br />
Nederland omtrent de zorgverlening door het hartcentrum van het ziekenhuis. (SP) <strong>De</strong><br />
ingekeken documenten rond patiëntentevredenheidsmetingen geven niet steeds een duidelijk<br />
beeld van de opvolging van de vastgestelde knelpunten en actieplannen. (TK)<br />
Resultaten<br />
• Het ziekenhuis is doordrongen van kwaliteitsvol te werken met een continue aandacht voor<br />
verbetering van de dienstverlening. Het ziekenhuis vertaalt dit ook concreet naar beschikbare<br />
voltijds equivalenten op de werkvloer en beschikbare tijd voor bijkomende kwaliteitsprojecten<br />
(bv : binnen directie, binnen apotheek, bv project functioneringsgesprekken, ….). (SP)<br />
• Het ziekenhuis beschikt over een uitgebreide balanced score card. <strong>De</strong> geregistreerde<br />
kwaliteitsindicatoren werden opgedeeld in 5 hoofdstukken die resultaten weergeven rond<br />
kwaliteit en patiëntveiligheid, patiëntentevredenheid en patiëntgerichtheid , resultaten voor de<br />
medewerkers, resultaten voor de ketenpartners, resultaten voor bestuur en maatschappij en<br />
procesindicatoren. (SP)<br />
• We bevelen aan om de gekozen indicatoren kritisch te evalueren op hun rechtstreekse waarde<br />
met kwaliteit en patiëntveiligheid, hierbij is het belangrijk dat de medische<br />
kwaliteitsparameters meer op klinische kernaspecten focussen. (Aanb) Dit project van het<br />
herbekijken van de gekozen indicatoren is reeds lopende. Een opleiding/presentatie omtrent het<br />
omgaan met en belang van indicatoren werd reeds gegeven door de kwaliteitscoördinator aan<br />
de artsen. Door een weloverwogen keuze aan indicatoren kan de balanced score card beter<br />
benut worden als managementinstrument.<br />
• Het team <strong>ZH</strong>H deed eveneens in 20<strong>09</strong> een enquête onder de referentieverpleegkundigen <strong>ZH</strong>H.<br />
Ze wilden de kwaliteit en de werking van de werkgroep referentieverpleegkundigen <strong>ZH</strong>H<br />
nagaan. Alle toenmalige referentieverpleegkundigen <strong>ZH</strong>H (32) werden bevraagd. <strong>De</strong> respons<br />
21<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
was 53,1%. <strong>De</strong> respons kan vertekend zijn doordat sommige referentieverpleegkundigen <strong>ZH</strong>H<br />
van eenzelfde dienst, deze samen hebben ingevuld. <strong>De</strong>ze vragenlijst resulteerde eveneens in een<br />
aantal actiepunten. (SP)<br />
• Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de voorbije jaren. (AV)<br />
• Op basis van een FMEA-analyse (Failure Mode and Effect Analyses) heeft het team <strong>ZH</strong>H het<br />
opvolgen van de MRSA-procedure op de diensten kritisch bekeken. Uit de analyse weerhield<br />
het team 7 kritische punten. <strong>De</strong>ze 7 punten werden verder geëxploreerd. Aan die exploratie<br />
werden actiepunten gekoppeld. (SP)<br />
Sectie <strong>IV</strong>.3<br />
Formele afspraken<br />
• <strong>De</strong> algemene regeling dateert van <strong>17</strong>/05/1995, het medisch reglement van 12/05/2000, de<br />
financiële regeling van 30/04/1992. Twee van deze documenten stammen nog uit de periode<br />
voor de fusie (1998). <strong>De</strong> recente opdrachtverklaring met missie en visie werd opgemaakt in<br />
2006/2007. <strong>De</strong> strategische doelstellingen die hieraan gelinkt zijn, werden uitgeschreven in<br />
20<strong>09</strong>.<br />
Het verdient aanbeveling deze fundamentele documenten te actualiseren. (Aanb)<br />
• Het medisch reglement is overal tot op dienstniveau verder uitgewerkt. (SP)<br />
• Het zorgprogramma voor kinderen heeft een formele overeenkomst (afspraken in de bundel<br />
pediatrie) met de functie voor intensieve zorgen. (AV)<br />
• Er zijn goede inhoudelijke afspraken over de zorg binnen en tussen de meeste disciplines. (SP)<br />
We bevelen aan om deze medische richtlijnen neer te schrijven (bv. in procedures). (Aanb)<br />
22
Artikel V.<br />
Sectie V.1<br />
Middelen<br />
Infrastructuur<br />
• In een eerste fase van het masterplan (20<strong>09</strong>-<strong>2010</strong>) werden een kinderdagverblijf en een tijdelijk<br />
kraamgebouw nieuw gebouwd naast het huidige ziekenhuis van campus MM. In een tweede<br />
fase (2011-2015) wil men een volledig nieuw ziekenhuis bouwen op het achtergelegen terrein.<br />
Het huidige ziekenhuisgebouw zal volledig afgebroken worden. Vanaf 2016 zou ook de<br />
omliggende infrastructuur (parking e.d.) opnieuw geïnstalleerd zijn en kan het nieuwe<br />
fusieziekenhuis volledig operationeel zijn. (AV)<br />
• Het AZ <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> beschikt over een gunstig brandweerverslag en attest voor de<br />
tijdelijke nieuwbouw materniteit. (AV) Het globaal brandveiligheidsattest van de burgemeester<br />
voor het ziekenhuis dateert van februari 2005 en is verlopen. (NC)<br />
• Een gedeelte van het medische materiaal is eigendom van het ziekenhuis en een ander deel (bv.<br />
chirurgisch instrumentarium) is privébezit van artsen. (AV)<br />
• Het team <strong>ZH</strong>H wordt nauw betrokken bij de voorbereiding van de nieuwbouw. (SP) I.s.m. de<br />
technische dienst ontwikkelde het team <strong>ZH</strong>H een procedure ‘verbouwingen’. Per risicogroep en<br />
per soort werken die er dienen te gebeuren werd een risico-inschatting gemaakt met daaraan<br />
gekoppeld de te nemen maatregelen. (AV)<br />
• Niet alle afdelingen beschikken over een bedpanspoeler. Op twee afdelingen werd vastgesteld<br />
dat de gebruikte bedpannen manueel gereinigd worden. (TK)<br />
• Niet alle sanitaire ruimten zijn voorzien van een oproepsysteem. (NC) Er zijn heel wat toiletten<br />
niet rolstoeltoegankelijk. (TK)<br />
Sectie V.2<br />
ICT<br />
• Er zijn tal van beleidsondersteunende ICT-toepassingen in gebruik. <strong>De</strong> ondersteuning van de<br />
zorg op afdelingsniveau is nog weinig geïnformatiseerd. (AV)<br />
• Men ontwikkelt zelf binnen het ziekenhuis (delen van) een elektronisch patiëntendossier binnen<br />
“Synops”. Dit gaat zeer traag en op de meeste diensten wordt er weinig gebruik gemaakt van<br />
elektronische patiëntendossiers. Men vindt dat het digitaliseren van deze informatie zeer veel<br />
geld en tijd kost en men ziet dit (op directieniveau) niet als een prioriteit op dit moment. Er is<br />
vastgesteld dat vele medewerkers en artsen niet vlot met deze elektronische toepassingen<br />
kunnen werken. Men plant een doorgedreven opleiding voor de medewerkers als tot een globaal<br />
initiatief voor de ontwikkeling van het EPD beslist wordt. (AV)<br />
• Wachtlijsten van de artsen zullen bij de opstart van het nieuwe intranet (Kompas) beschikbaar<br />
zijn online. (AV)<br />
23<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Sectie V.3<br />
Patiëntendossier<br />
• Het ziekenhuis opteert voor een eigen ontworpen elektronisch patiëntendossier. Dit is het gevolg<br />
van negatieve ervaringen (en financiële kost) in het verleden met een extern aangekocht pakket.<br />
Het gebruikte CPD is voornamelijk een resultatenserver: ontslagbrieven, laboresultaten,<br />
protocols van medische beeldvorming kunnen geconsulteerd worden. Het gebruik van het CPD<br />
is individueel zeer wisselend van arts tot arts.<br />
<strong>De</strong> verpleegkundige en paramedische dossiers zijn papieren dossiers.<br />
Men wil evolueren naar een volwaardig elektronisch medisch dossier, maar dat verloopt traag<br />
o.a. omwille van de beperkte bestaffing (4 personen) van het ICT-team. (AV)<br />
• Het medische dossier bevindt zich niet steeds op de afdeling waar de patiënt verblijft. Op de<br />
meeste afdelingen zijn de medische dossiers niet toegankelijk voor andere zorgverleners omdat<br />
artsen het medisch dossier niet beschikbaar stellen. Zij noteren bovendien niet steeds minimale<br />
medische gegevens in het verpleegkundig dossier (bv. anamnese, diagnose, evolutie). (NC)<br />
• Artsen nemen niet steeds hun volle verantwoordelijkheid bij het formaliseren van medische<br />
orders, met inbegrip van medicatievoorschriften, in het patiëntendossier. Op sommige<br />
afdelingen waren medische orders niet ondertekend, terwijl ze soms genoteerd waren door een<br />
verpleegkundige. (NC)<br />
• Het papieren verpleegkundig dossier en bijkomende documenten (bv. fixatie, DNR formulier,<br />
…) werden uniform opgemaakt. Dit komt de herkenbaarheid, de registratie (bv. MVG),<br />
communicatie, efficiëntie en continuïteit ten goede. Men volgt op of het verpleegdossier correct<br />
en volledig wordt ingevuld. Jaarlijks doet men controle van 5 dossiers per afdeling. (SP)<br />
• Het patiëntendossier is sterk versnipperd: (TK)<br />
o Het ziekenhuis opteert voor een eigen ontworpen elektronisch patiëntendossier<br />
(CPD). Het CPD is voornamelijk een resultatenserver: het bevat ontslagbrieven,<br />
laboresultaten, protocols van foto’s. Het gebruik van het CPD is individueel zeer<br />
wisselend van arts tot arts. Het CPD is niet toegankelijk voor niet-medici, waardoor<br />
deze vaak over weinig informatie betreffende de patiënt kunnen beschikken. (TK)<br />
o Naast het CPD hanteren de meeste artsen nog een papieren medisch dossier, dat niet<br />
steeds toegankelijk is voor andere zorgverleners.<br />
o <strong>De</strong> verpleegkundige en paramedische dossiers zijn aparte papieren dossiers.<br />
o <strong>De</strong> psycholoog gebruikt een papieren dossier, dat niet toegankelijk is voor andere<br />
zorgverleners.<br />
24
Artikel VI. Medewerkers<br />
Sectie VI.1<br />
Personeelsbeleid<br />
• Er zijn op moment van de audit 874 mensen actief in dienst binnen het verpleegkundig –<br />
paramedisch departement. Hiervan is 85% vrouwen. Het grootste aandeel van de<br />
verpleegkundigen zijn bachelors in de verpleegkunde. (AV)<br />
• Er is een actief en hedendaags aanwervingsbeleid binnen het MM ziekenhuis Gent. (SP) Tal van<br />
initiatieven illustreren dit en staan beschreven in het “instroom- en behoudsplan HRM” (onder<br />
de noemer “talentenjacht”).<br />
o In 20<strong>09</strong> werden er in totaal 91 aanwervingen (verpleegkundigen, zorgkundigen,<br />
logistieke medewerkers en paramedici samen) gedaan binnen het zorgdepartement<br />
(54 verpleegkundigen, waarvan 52 % bachelors).<br />
o Er is een goede samenwerking met de opleidingsinstituten in de regio. Er werd een<br />
conceptnota uitgeschreven rond studenten, mentorschap en het onthaal van studenten<br />
op de afdeling. Studenten verpleging worden gezien als potentiële nieuwe<br />
medewerkers. Binding met het ziekenhuis wordt op verschillende manieren<br />
nagestreefd. Voor studenten is er een onthaalmoment voorzien met een introductie en<br />
een rondleiding op de campus en een opvangprocedure op afdelingsniveau. Men<br />
werkt met opgeleide en (deels vrijgestelde) mentoren voor de begeleiding van<br />
studenten op de afdelingen. Men biedt stagePLUSmomenten aan waardoor studenten<br />
ook buiten het normale stagecurriculum interessante ervaring kunnen opdoen. Men<br />
voorziet directe mailing met studenten die stage gelopen hebben binnen het<br />
ziekenhuis (bedankkaart na stage, succes examens, sollicitatiebrochures …)<br />
o Via de secretariaten van de scholen worden pakketten met (vakantie)jobinfo en<br />
hebbedingetjes verspreid zodat ook studenten die geen stage in het ziekenhuis doen<br />
bereikt worden.<br />
o Tijdens WE en de vakanties worden studenten verpleegkunde ingezet als<br />
zorgkundigen (in het bezit van een attest zorgkundige). In 20<strong>09</strong> schakelden 23 van<br />
de 39 afdelingen samen 76 jobstudenten in.<br />
o Voor afstuderende verpleegkundigen werd promotiemateriaal ontwikkeld (brochure,<br />
beeldmateriaal en testimonials) die gebruikt worden voor de jobbeurzen en jobspeed-date-sessies<br />
waaraan men deelneemt. Het doel is de verschillende<br />
mogelijkheden (hiërarchisch en klinisch) binnen MM Gent kenbaar te maken.<br />
o Er is een traject voor de begeleiding van intreders en herintreders uitgewerkt.<br />
o Sinds kort hanteert men een registratiepakket voor sollicitaties waardoor men de<br />
profielen kan bewaren en screenen bij nieuwe vacatures. Hierdoor werd het<br />
bestaande stroomdiagram voor de selectie en aanwervingsprocedure herwerkt.<br />
o Men hanteert het principe van boomerangaanwerving waarbij men de mensen die<br />
ontslag namen, opvolgt en eventueel terug aanwerft.<br />
• Er is een goed uitgewerkt retentiebeleid. <strong>De</strong> visie van het verpleegkundig – paramedisch<br />
departement geeft duidelijk aan dat men streeft naar een goede werkomgeving, mogelijkheden<br />
tot permanente vorming, responsabilisering, autonomie en doorgroeimogelijkheden (zowel<br />
horizontaal als verticale carrièreplanning). (SP)<br />
25<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
26<br />
o Er gaat veel aandacht naar de mogelijkheid tot permanente vorming ( uitgebreid<br />
aanbod, vorming structureel meegerekend in de begroting, mogelijkheid tot het<br />
volgen van langdurige opleidingen …)<br />
o Er is een responsabilisering van de verpleegkundigen. Hoofdverpleegkundigen<br />
worden gezien als managers van hun afdeling Verpleegkundigen worden betrokken<br />
bij het beleid door middel van werkgroepen (bv. begeleiding van herintreders).<br />
Specifieke verantwoordelijkheden worden bij de werknemers zelf gelegd (bv.<br />
gevolgde uren opleiding, referentieverpleegkundigen… ).<br />
o Er zijn momenteel voor nagenoeg alle algemene functies functieomschrijvingen en<br />
competentieprofielen onder de noemer “functiekaarten”. <strong>De</strong>ze zijn uitgewerkt met<br />
aandacht voor functiedifferentiatie (verpleegkundigen, vroedvrouw, diensthoofden,<br />
reuma verpleegkundige …).<br />
o Functioneringsgesprekken worden niet structureel georganiseerd en gebeuren<br />
wisselend naargelang de afdeling, gaande van geen gesprekken (TK) tot 100% (SP).<br />
In 20<strong>09</strong> werd het (verplichte) streefdoel van jaarlijks 50 % van alle medewerkers<br />
(hoofdverpleegkundigen, verpleegkundigen, zorgkundigen en logistieke<br />
medewerkers) niet gehaald op 77 % van de afdelingen. Dit had hoofdzakelijk te<br />
maken met het ontbreken van de cultuur op sommige afdelingen. .<br />
Voor de nieuwe medewerkers gebeuren er steeds evaluatiegesprekken.<br />
o Men beschikt over een procedure disfunctioneren. (AV)<br />
o Er werd in <strong>2010</strong> een enquête arbeidstevredenheid afgenomen bij een beperkt aantal<br />
afdelingen. Volgende sessies staan nog gepland in de toekomst.<br />
o Exitgesprekken worden systematisch gevoerd door de verpleegkundig – paramedisch<br />
directeur. In 20<strong>09</strong> gingen er 39 gesprekken door. Er is steeds feedback naar de<br />
betrokken hoofdverpleegkundigen. Trends worden opgevolgd. Zo waren er 12<br />
mensen die kozen voor een werkveldverandering. Naar aanleiding van resultaten die<br />
een structureel probleem aantonen, worden verbeteracties genomen (bv. <strong>De</strong> adjunct<br />
directeur die 2 weken meeloopt op een afdeling om samen met de<br />
hoofdverpleegkundige, actieplannen om de organisatie van een afdeling te<br />
optimaliseren, vervroegd traject tot overstap naar patiëntentoewijzing, opstarten met<br />
inschakelen van instrumentisten op OK vanuit het ziekenhuis …).<br />
o Men volgt evoluties binnen de sector op en tracht deze te implementeren (bv. TIME<br />
concept in de wondzorg, ALS, BLS, personeelsbeleid, urozorg, …)<br />
o Er is aandacht voor ergonomie: jaarlijks wordt er een bijscholing manutentie<br />
georganiseerd voor de werknemers. <strong>De</strong> werkgroep komt halfjaarlijks samen. en<br />
draagt voorstellen voor in het kader van investeringsbeleid (vb tilliften en –banden,<br />
slides ...).<br />
o <strong>De</strong> werkgroep agressie komt halfjaarlijks samen. Agressie incidenten worden<br />
opgevolgd. (SP) Vier verpleegkundigen volgden de opleiding “train de trainer;<br />
omgaan met agressie”.<br />
o Gezien de leeftijdscurve binnen het verpleegkundig departement (35 % van de<br />
werknemers maakt aanspraak op ADV dagen. 70% maakt gebruik van de dagen,<br />
terwijl 30% kiest voor de premie), is een leeftijdsbewust personeelsbeleid erg<br />
belangrijk om te anticiperen op de grote uitstroombeweging en het verlies van<br />
expertise om de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg te kunnen<br />
waarborgen. <strong>De</strong> leeftijdscurve wordt nauwgezet opgevolgd en er wordt geanticipeerd<br />
op het vertrek van werknemers.<br />
o Er is aandacht voor taakuitzuivering. Men houdt bij de mimimumbezetting rekening<br />
met de verhouding verpleegkundigen / zorgkundigen. Men werkt met zorgkundigen
die onder de verantwoordelijkheid van een verpleegkundige werken (en per kant<br />
toegewezen zijn). <strong>De</strong>ze worden echter, gezien de schaarste aan verpleegkundigen,<br />
ingezet ter vervanging van verpleegkundigen ipv surplus. (zonder hierbij de<br />
wettelijke normen inzake verpleegkundige permanentie te verzaken ) (AV) We<br />
bevelen aan om aandacht te hebben voor taakoverschrijding (bv. bij jobstudenten<br />
verpleging die ingezet worden als zorgkundigen tijdens het weekend en de<br />
vakantieperiodes). Men schakelt waar mogelijk ondersteunend personeel in voor<br />
administratieve taken en logistieke taken.<br />
o Er is aandacht voor differentiatie op de werkvloer.<br />
Recent werd een screeningslijst ontwikkeld voor high potentials (HiPo<br />
concept). Uit de screenings resulteerde een lijst van mensen waarvoor er een<br />
individueel begeleidingstraject zal opgestart worden voor horizontale of<br />
verticale carrièrekansen.<br />
Momenteel werkt men met “verpleegkundige specialisten” binnen het<br />
ziekenhuis: (wondzorg, reuma, pijn, diabetes, hartfalen). Hiervoor werd een<br />
functiekaart ontwikkeld. (SP) <strong>De</strong>ze verpleegkundigen werken<br />
afdelingsoverschrijdend, geven vorming, helpen mee het beleid opstellen<br />
binnen hun expertisegebied. Enkelen van hen nemen deel aan<br />
wetenschappelijk onderzoek (bv. Hartfalen, reuma). Geen van hen heeft een<br />
master diploma. (Aanb)<br />
Men werkt met referentieverpleegkundigen. Zij werken hoofdzakelijk<br />
afdelingsgebonden maar worden actief ingeschakeld in werkgroepen.<br />
<br />
Hiervoor worden ze vrijgesteld.<br />
Momenteel is er geen onderscheid tussen de taken van gediplomeerd<br />
verpleegkundigen en bachelor verpleegkundigen. We bevelen aan om ook<br />
hier de mogelijkheden te onderzoeken. (Aanb)<br />
o Bij de voorbereiding en concrete uitvoering van reorganisatie van afdelingen<br />
hanteert men een visgraatdiagram, waarbij er een planning wordt opgesteld en<br />
verantwoordelijkheden voor de verschillende stappen worden toegekend.<br />
o Er is een actief aanbod voor personeelsleden na een emotionele gebeurtenis.<br />
Hiervoor kan men beroep doen op de pastorale dienst en de psychologen van het<br />
ziekenhuis. <strong>De</strong>ze mogelijkheid is gekend bij de werknemers. In 20<strong>09</strong> werd er naar<br />
schatting een 60 tal keer beroep gedaan op een ondersteunend gesprek met de<br />
pastorale medewerkers. Van het aanbod begeleiding door de psycholoog wordt<br />
eerder zelden gebruik gemaakt.<br />
o Voor bepaalde groepen worden er systematisch intervisies georganiseerd (IZ,<br />
oncologisch dagziekenhuis en palliatieve zorgen).<br />
o Er is een uitgebreid algemeen inscholingstraject voor nieuwe medewerkers.<br />
o Tijdens de nachtdiensten worden er extra nachtverpleegkundigen(bv. Op oncologie)<br />
en – verzorgenden ingezet ter ondersteuning van de nachtverpleegkundigen op de<br />
afdelingen.<br />
o Het mutatiebeleid wordt hoofdzakelijk gevoerd via een intern vacaturebeleid.<br />
Medewerkers kunnen hun wens voor mutatie doorgegeven via een mutatieformulier<br />
aan de verpleegkundig-paramedische directie; deze wordt besproken en doorgegeven<br />
aan de personeelsdienst. Daarnaast kunnen werknemers ten allen tijde mutatie<br />
aanvragen. Wanneer er geen gerichte vraag of wens is, krijgt men de mogelijkheid<br />
om zich via de mobiele equipe te heroriënteren.<br />
• Er worden gastcolleges gegeven door verschillende verpleegkundigen van het AZ <strong>Maria</strong><br />
<strong>Middelares</strong> in de scholen uit de regio (bv. rond kritieke zorgen, wondzorg …). (SP)<br />
27<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• Per afdeling wordt er een minimale bestaffing bepaald. Hierbij wordt per afdeling rekening<br />
gehouden met het gewenste opleidingsniveau (verhouding verpleegkundigen/ zorgkundigen en<br />
verhouding gediplomeerde / bachelors). <strong>De</strong> berekening gebeurt hoofdzakelijk op basis van<br />
MVG, severity index (zorgzwaarte). ADV dagen en aantal uren vorming voor het behoud van de<br />
beroepstitels worden structureel ingebed. Viermaal per jaar wordt deze bestaffing geëvalueerd<br />
en via boordtabel teruggekoppeld naar de betrokken hoofdverpleegkundige. (SP)<br />
<strong>De</strong> toepassing van MVG houdt weinig rekening met de specificiteit van bepaalde afdelingen,<br />
bv. IZ en M. Momenteel loopt een onderzoeksproject naar werklastmeting.<br />
• Op basis van het aantal bedden, dient men te beschikken over een mobiele equipe van 14 VTE ,<br />
waarvan 9.8 VTE verpleegkundigen en 4.2 VTE verzorgend personeel.<br />
<strong>De</strong> uitgebreide mobiele equipe (op de werkvloer gekend als “de mobiele equipers”) bestaat uit<br />
41.95 VTE , waarvan 31.42 VTE verpleegkundigen, 3.61 VTE verzorgenden, 0.84 VTE<br />
kinesiste en 6.07 VTE logistieke medewerkers. (SP)<br />
o 37 % van de mobiele equipe is momenteel op meer permanente wijze toegekend aan<br />
afdelingen wegens openstaande vacatures, verhoogde werkdruk of ziekte. Maandelijks<br />
worden door de hoofdverpleegkundigen knelpunten doorgegeven aan de<br />
stafmedewerkers.<br />
o <strong>De</strong> dagdagelijkse toewijzing gebeurt op basis van vier criteria (structurele tekorten,<br />
ziekte, drukte-werklast, vorming) door een vast lid van het verpleegkundig middenkader<br />
die hiervoor verantwoordelijk is. Momenteel maakt men geen gebruik van een<br />
meetinstrument op de werklast te objectiveren. Implementatie hiervan is voorzien in<br />
2011.<br />
o Vier leden van de equipe (samen 1.31 VTE) zijn ’s nachts inzetbaar .<br />
o <strong>De</strong> kritische zorgen afdelingen, spoeddiensten, operatiekwartieren en sterilisatie kunnen<br />
eveneens beroep doen op de mobiele equipe. Binnen de equipe zijn er pediatrische<br />
verpleegkundigen, psychiatrische verpleegkundigen en vroedvrouwen opgenomen zodat<br />
deze diensten op een volwaardige ondersteuning kunnen rekenen. Omwille van de<br />
specifiek vereiste expertise doet het oncologisch dagziekenhuis geen beroep op het<br />
mobiele equipe, maar wordt er personeel van de afdeling oncologie ingezet bij tekorten<br />
op het dagziekenhuis.<br />
• <strong>De</strong> functie van hoofdverpleegkundigen wordt door het beleid sterk ingevuld als<br />
managementsfunctie. (SP) Een aantal initiatieven ondersteunen deze keuze:<br />
o Er werd een functiekaart opgesteld voor hoofdverpleegkundigen.<br />
o Er is een uitgebreid vormingsaanbod voor leidinggevenden (o.a. het voeren van<br />
functionering- en evaluatiegesprekken, 4-daagse opleiding kwaliteit, PC opleidingen,<br />
omgaan met druk, een “Clinical Leaderschip Program” opleiding …).<br />
o Afhankelijk van de grootte, architectuur en / of activiteiten van de afdeling (interne<br />
afdelingen op MM en onocologie), worden hoofdverpleegkundigen ondersteund door<br />
adjunct- hoofdverpleegkundigen. Daarnaast zijn er op andere afdelingen (bv. OK)<br />
bijkomende ondersteunende functies gecreëerd die de verantwoordelijkheid dragen voor<br />
gedelegeerde taken (bv. materiaalbeheer). Hiervoor werd een specifieke functiekaart<br />
ontwikkeld.<br />
o Hoofdverpleegkundigen worden in hun taak ondersteund door de adjunct directeur<br />
(analyse problematiek, coaching, begeleiding veranderingsprocessen).<br />
o In 20<strong>09</strong> kreeg de helft van de hoofdverpleegkundigen een functioneringsgesprek. Dit<br />
gesprek werd gekoppeld aan de bespreking van het beleidsplan van de afdeling.<br />
28
o Beleidsinfo wordt in samenwerking met ICT per kwartaal teruggekoppeld naar de<br />
hoofdverpleegkundigen onder de vorm van boordtabellen (middelen, activiteitencijfers,<br />
kwaliteitsparameters, … ) Jaarlijks worden gegevens ter beschikking gesteld via het<br />
jaarboek en worden deze besproken op de staf- en hoofdverpleegkundigenvergadering.<br />
Ad hoc worden hoofdverpleegkundigen betrokken bij het mortality –morbidity comité of<br />
het bespreken van ethische items.<br />
o Hoofdverpleegkundigen worden betrokken bij de selectie van nieuwe verpleegkundigen.<br />
Dit kan verschillend georganiseerd worden en gaat van een bezoek aan de afdeling en<br />
een gesprek met de hoofdverpleegkundige met dubbele feedback naar de HRM<br />
verantwoordelijke tot gezamenlijke sollicitatiegesprekken.<br />
• <strong>De</strong> meerderheid van de afdelingen werken met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband.<br />
(AV) <strong>De</strong>ze werken niet allemaal een periode overdag. (AV) Ze nemen wel deel aan overleg en<br />
aan vormingsactiviteiten. We bevelen aan om te bewaken dat alle vaste nachtverpleegkundigen<br />
bij blijven met nieuwe technieken en afspraken op de afdelingen. (Aanb)<br />
• Er zijn verpleegkundigen in privédienst van de artsen tewerkgesteld in MM Gent. Op het<br />
operatiekwartier (instrumentisten)en op de polikliniek werken verpleegkundigen in loondienst<br />
van de artsen. Binnen het departement verpleging heeft men zicht op de diploma’s. Men ziet er<br />
op toe dat deze verpleegkundige zich houden aan de afspraken die opgenomen zijn in het RIO<br />
en de procedures van het ziekenhuis volgen. Zij worden eveneens betrokken in de metingen<br />
inzake handhygiëne. Ze worden steeds uitgenodigd op de vormingen die intern georganiseerd<br />
worden en gaan daar ook op in. (SP)<br />
• Uitzendkrachten worden beperkt ingeschakeld. Interimwerk (enkel voor verpleegkundigen)<br />
gebeurt enkel voor lange opdrachten en met het vooruitzicht van tewerkstelling door het<br />
ziekenhuis zelf. In 20<strong>09</strong> werden zo in totaal 204 dagen beroep gedaan op interimkrachten,<br />
tewerkgesteld op vier afdelingen. (SP)<br />
• Het team <strong>ZH</strong>H is ongeveer 4 jaar geleden gestart met referentieverpleegkundigen <strong>ZH</strong>H om zo<br />
ziekenhuishygiëne nog beter te implementeren in alle echelons van het ziekenhuis. Het<br />
ziekenhuis telt op dit moment 44 referentieverpleegkundigen. (AV) Alle<br />
referentieverpleegkundigen <strong>ZH</strong>H (uitgezonderd diegenen die het laatst zijn bijgekomen) hebben<br />
een externe opleiding genoten gegeven door het NVKVV. Voor de laatste lichting wordt een<br />
opleiding voorzien begin 2011. (SP)<br />
• Het team <strong>ZH</strong>H heeft een taakomschrijving van de referentieverpleegkundigen <strong>ZH</strong>H opgemaakt.<br />
(SP)<br />
Sectie VI.2<br />
Artsen<br />
• In het ziekenhuis zijn er een 150-tal artsen actief. (AV)<br />
• <strong>De</strong> onderlinge samenwerking tussen de artsen van eenzelfde discipline is in de meeste gevallen<br />
ver doorgevoerd. Dit wordt o.a. geïllustreerd door de associaties die niet enkele organisatorisch<br />
op elkaar afstemmen maar ook financieel solidair zijn. Voor alle nieuwe aanwervingen van<br />
collega’s wordt integratie in de bestaande samenwerkingsverbanden vereist. Ook tussen<br />
disciplines onderling heerst meestal een constructieve sfeer betreffende samenwerking. (SP)<br />
29<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Bij enkele artsen heerst nog een sfeer van campusdenken of individualisme, wat de<br />
samenwerking en de organisatie soms kan bemoeilijken. Niet alle artsen zitten per discipline in<br />
één associatie. We bevelen aan om de samenwerking en de afstemming tussen artsen vanuit het<br />
beleid actief te stimuleren. Binnen het nieuwe organisatiemodel C² en door de realisatie van het<br />
masterplan zijn hiertoe zeker handvatten beschikbaar. (Aanb)<br />
• Artsen hebben twee contracten: één met het ziekenhuisbestuur en een tweede (financieel) met<br />
hun vzw. Er worden op twee niveaus gelden geïnd voor de artsen. <strong>De</strong> directie heeft zicht op de<br />
globale flow, maar niet op alle inkomsten van individuele artsen. (AV)<br />
• Voor nieuwe artsen, is er een inscholing voorzien door de stafmedewerker van de<br />
hoofdgeneesheer. (SP) Afhankelijk van de discipline, het al of niet werken in een associatie en<br />
de activiteiten die de arts zal uitvoeren (bv. enkel assisteren bij moeilijke operaties), kan dit een<br />
meer of minder uitgebreid programma zijn dat aan bod komt.<br />
o Er is een theoretisch gedeelte (missie, visie, organisatie structuur, organogram,<br />
overlegorganen, ziekenhuisfinanciering).<br />
o Het praktische gedeelte omvat een kennismaking met alle algemene diensten in het<br />
ziekenhuis (spoedgevallen, ziekenhuishygiëne, apotheek …) waarbij een aantal<br />
specifieke topics besproken worden (bv. MRSA, legalisatie handtekening …) en een<br />
praktische IT opleiding voor het gebruik van de bestaande software in het ziekenhuis.<br />
• Voor nieuwe ASO’s is er sinds 20<strong>09</strong> een gelijkaardig programma van 2 uur voorzien. (SP) Dit<br />
wordt driemaal per jaar georganiseerd bij de startperiode van de ASO’s.<br />
Dit gebeurt in samenwerking met verschillende artsen: een stafmedewerker van de<br />
hoofdgeneesheer, de spoedarts en een klinisch bioloog. Specifieke aandacht wordt gegeven aan<br />
privacy en bejegening van patiënten.<br />
• Voor artsen stageairs zal vanaf oktober <strong>2010</strong> gestart worden met een verwelkoming op de eerste<br />
dag. Het programma omvat een uurtje theoretische opleiding in kleine groepjes door de<br />
stafmedewerker. (SP)<br />
Sectie VI.3<br />
Vrijwilligers<br />
• Er zijn 23 vrijwilligers actief binnen het MM ziekenhuis te Gent. (AV)<br />
• Men maakt een onderscheid tussen occasioneel vrijwilligerswerk (maximaal 5 dagen per jaar;<br />
minder dan 48 uur) en permanent vrijwilligerswerk (taken met een bepaalde frequentie en / of<br />
ritme, met een maximum van 80 uur per maand). <strong>De</strong> organisatienota stelt duidelijk dat eigen<br />
werknemers geen permanent vrijwilligerswerk kunnen opnemen.<br />
Alle afspraken rond vrijwilligerswerk werden opgenomen in een huishoudelijk reglement<br />
waarnaar verwezen wordt in het contract. (SP)<br />
• <strong>De</strong> selectie van vrijwilligers gebeurt door de verpleegkundig directeur. Criteria rond<br />
draagkracht, psychische stabiliteit worden in rekening gebracht en spelen in meer of mindere<br />
mate mee volgens de taak die de vrijwilliger zal uitvoeren. (AV)<br />
30
• Vrijwilligers onderscheiden zich van professionele hulpverleners door het dragen van een<br />
identificatiebadge. (AV)<br />
Sectie VI.4<br />
Vorming, Training en Opleiding (VTO)<br />
• <strong>De</strong> functie voor begeleiden herintreders wordt ingevuld door verschillende personen. <strong>De</strong><br />
werkgroep BOIH (staat voor “begeleiden en opleiden van intreders en herintreders”) bestaat uit<br />
6 BOIH referentieverpleegkundigen die deels vrijgesteld zijn (samen 1.1 VTE) voor het<br />
opnemen van deze taak, maar daarnaast ook nog als verpleegkundige op de afdelingen werken<br />
om de voeling met het werkveld niet te verliezen. (SP) <strong>De</strong> werkgroep komt 4 maal per jaar<br />
samen. <strong>De</strong> coördinatie gebeurt door de adjunct directeur operaties.<br />
• Het inscholen van nieuwe medewerkers verloopt sterk gestructureerd. Het degelijk uitgewerkte<br />
inscholingsbeleid bestaat zowel uit een algemeen aanbod als een afdelingsspecifieke module .<br />
(SP)<br />
o Er worden , in functie van het aantal nieuwe medewerkers, introductiedagen<br />
georganiseerd voor alle nieuwe medewerkers (met voorstelling van het ziekenhuis, de<br />
werkgroep BOIH, de pastorale dienst, de preventiedienst en de organisatiestructuur).<br />
o Daarnaast zijn er opleidingsdagen voorzien. <strong>De</strong>ze hebben tal van werkgerelateerde<br />
topics zoals o.a. rugpreventie, fixatie, urozorg, monitoring, ziekenhuishygiëne …. <strong>De</strong><br />
vormingsdagen richten zich hoofdzakelijk op nieuwe verpleegkundigen. Een beperkt<br />
aantal vormingen kunnen ook gevolgd worden door zorgkundigen en logistieken (bv.<br />
rugpreventie, informatica en BLS). Specifiek voor logistieke assistenten wordt een<br />
aanvullende opleidingsnamiddag gepland rond de onderwerpen ziekenhuishygiëne,<br />
alternatingsystemen en BLS. Het opleidingsprogramma wordt opgestart van zodra er 10<br />
nieuwe herintreders zijn. Men streeft naar een minimum aantal van 3 lessenreeksen per<br />
jaar. <strong>De</strong> powerpointpresentaties van de opleidingsdagen zijn raadpleegbaar op intranet<br />
o <strong>De</strong> BOIH werkgroep organiseert ook dienstgebonden - of specifieke<br />
vormingsactiviteiten voor individuen, kleine groepjes of een volledige afdeling. Het<br />
aanbod is eveneens consulteerbaar op intranet onder rubriek “verpleegkunde/<br />
opleidingsaanbod/ BOIH/ vormingen.<br />
o (her)Intreders krijgen bij indiensttreding een gepersonaliseerde introductiemap met<br />
algemene info (bv. voorstelling van algemene diensten en evaluatieformulieren) ,<br />
afdelingsgebonden info (inloopplan, informatiebrochure van de afdeling, top 10<br />
procedures van de afdeling), handouts van de VTO activiteiten en ruimte voor<br />
persoonlijke nota’s.<br />
o Elke (her)intreder wordt toegewezen aan een BOIH referentieverpleegkundige volgens<br />
de discipline en campus. Begeleidingsmomenten worden afgesproken volgens<br />
aandachtspunten binnen het individuele inloopplan, waarbij bedsidetraining tot de<br />
mogelijkheden behoort.<br />
o Alle afdelingen beschikken over een afdelingsspecifiek inloopplan dat gekoppeld is aan<br />
een tijdsplan. Daarnaast bestaan er ook functiegebonden inloopplannen. (bv. oncocoach,<br />
pijnverpleegkundige)<br />
o Afdelingen werken met meters / peters die instaan voor de meer continue begeleiding<br />
van de (her)intreder. Dit is verschillend georganiseerd volgens afdeling (aanspreekpunt<br />
versus directe koppeling van meter / peter met de nieuwkomer ).<br />
31<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• <strong>De</strong> adjunct directeur operaties is binnen het ziekenhuis aangesteld als VTO verantwoordelijke<br />
sinds januari <strong>2010</strong> . Zij staat in voor het intern en extern vormingsbeleid en wordt ondersteund<br />
door het secretariaat van het verpleegkundig departement. Alle afspraken rond organiseren /<br />
volgen van interne en externe vormingen en de terugbetaling is opgenomen in een beleidsnota<br />
VTO, die toegankelijk is voor alle werknemers via het intranet en wat de transparantie ten goede<br />
komt. (SP)<br />
• Er gaat vanuit het beleid veel aandacht naar de mogelijkheid en het stimuleren tot permanente<br />
vorming. (SP)<br />
o Er wordt, afhankelijk van de functie, een streefdoel gehanteerd voor het minimum aantal<br />
uren vorming per jaar. Voor verpleegkundigen en paramedici streeft men naar een<br />
gemiddelde van 12u vorming per jaar. Verpleegkundigen met een BBT, vroedvrouwen,<br />
hoofdverpleegkundigen, adjunct hoofdverpleegkundigen, stafleden en directie dienen<br />
minstens 15u vorming per jaar te volgen. Voor zorgkundigen en logistieke assistenten<br />
wordt minimum 4u vorming vooropgesteld.<br />
o Er is een uitgebreid intern aanbod. Naast een aantal jaarlijks weerkerende vormingen<br />
(o.a. ‘basisbeginselen van reanimatie’) wordt het overgrote deel georganiseerd op vraag.<br />
<strong>De</strong> VTO verantwoordelijke en het secretariaat van het verpleegkundig-paramedisch<br />
departement staan dan in voor de praktische organisatie. Het overzicht van alle intern<br />
geplande activiteiten is raadpleegbaar via intranet. Centraal worden alle interne<br />
bijscholingen bijgehouden (ook bijscholingen tijdens dienstvergaderingen).<br />
o Het externe vormingsaanbod wordt via de hoofdverpleegkundige en ad valvas kenbaar<br />
gemaakt. Er is een specifieke procedure voor de aanvraag van een bijzondere<br />
beroepstitel (BBT) en bijzondere beroepsbekwaming (BBK). Alle bijscholing in het<br />
kader van behoud van de beroepstitel wordt volledig vergoed door het ziekenhuis en de<br />
tijd wordt structureel meegerekend in de personeelsbegroting personeel per afdeling.<br />
o Men biedt ruime mogelijkheden tot het volgen van langdurige opleidingen (bv.<br />
brugopleidingen, wondzorg, diabeteseducator, behalen van een BBT in de dringende en<br />
intensieve hulpverlening, zorgmanagement ...).<br />
o Men is niet gebonden aan een budget dat departementaal of op de niveau van de<br />
afdeling vastgelegd wordt. Hierdoor is men in staat om veel vomingsmogelijkheden toe<br />
te staan. In 20<strong>09</strong> werd er in totaal voor 24013 uren vorming (15 VTE) toegekend binnen<br />
het verpleegkundige departement, waarvan 40 % interne vorming en 60 % externe<br />
vorming.<br />
• Er is aandacht voor de permanente vorming van de ziekenhuisartsen. Op initiatief van de<br />
medisch directeur wordt er wekelijks een Mortality Morbidity Conference georganiseerd,<br />
waarop incidenten, al dan niet met schade aan de patiënt tot gevolg, besproken. Voorwaarde is<br />
dat de casus inherente verbetermogelijkheden heeft. Op de bijeenkomsten worden naast medici<br />
ook verpleegkundigen en paramedici uitgenodigd, zo nodig ook artsen van andere disciplines<br />
voor zover zij ook betrokken zijn bij de casus.<br />
Verder is er een staflid van de medisch directeur aanwezig die zich bezig houdt met de<br />
inscholing van nieuwe artsen, assistenten en stagiairs.<br />
Enkele medische diensthoofden hebben een opleiding betreffende management gevolgd en<br />
verschillende artsen zijn lid van beroepsorganisaties. (SP) We bevelen aan dat artsen kwaliteit<br />
binnen hun (sub)discipline nog meer zouden zichtbaar maken. (Aanb)<br />
32
• Elke medewerker is zelf verantwoordelijk voor de registratie van de gevolgde interne vorming<br />
en externe vorming (via specifieke registratiedocumenten) via intranet. Twee maal per jaar<br />
wordt de VTO-registratie opgevraagd door de VTO-verantwoordelijke. Centraal worden op<br />
basis hiervan de aantal gevolgde uren vorming bijgehouden op niveau van de afdeling en per<br />
individu.<br />
Uit cijfers blijkt dat 33% van de werknemers de norm behalen. 33 % registreert onvoldoende en<br />
33 % haalt het streefcijfer niet. Hoofdverpleegkundigen krijgen hierover feedback.<br />
Hoofdzakelijk bij het niet volgen van verplichte interne vorming of vorming in het kader van<br />
een BBT, worden mensen hierover aangesproken. We bevelen aan om de opvolging een vast<br />
item binnen de functioneringsgesprekken te maken. (Aanb)<br />
• Medewerkers die muteren, kunnen eveneens beroep doen op de diensten van het BOIH. (SP)<br />
• Bij de reorganisatie van afdelingen, wordt er een specifiek bijscholingstraject uitgeschreven<br />
voor deze afdeling. Zo ging er bij de reconversie van D bedden naar G bedden in 20<strong>09</strong>, een<br />
verplichte opleiding geriatrische referentieverpleegkundige door voor het personeel van de<br />
nieuwe afdeling. <strong>De</strong>ze werd multidisciplinair georganiseerd door interne lesgevers (artsen,<br />
paramedici en verpleegkundigen) , in samenwerking met lesgevers vanuit KATHO. (SP)<br />
• Voor de nieuwe personeelsleden (verpleegkundigen, paramedici, logistiekers,…) worden er 3 à<br />
4 x per jaar inscholingsdagen georganiseerd waar ook het team <strong>ZH</strong>H zijn plaats in heeft. <strong>De</strong><br />
poetsdienst wordt op het vlak van ziekenhuishygiëne bijgeschoold door de verantwoordelijke<br />
van de poetsdienst in nauwe samenwerking met het team <strong>ZH</strong>H. <strong>De</strong> nieuwe artsen, dokterassistenten<br />
en dokter-stagiairs worden bijgeschoold door Dr. Steyaert, arts <strong>ZH</strong>H. (AV)<br />
• Op regelmatige tijdstippen gebeuren er onverwachts controles door het team <strong>ZH</strong>H en de<br />
referentieverpleegkundige <strong>ZH</strong>H bv. op het dragen van juwelen, korte nagels, … Hiervan wordt<br />
er per dienst feedback gegeven en besproken op de teamvergadering. (SP)<br />
Sectie VI.5<br />
Bestaffing<br />
• Het ziekenhuis is doordrongen van kwaliteitsvol te werken met een continue aandacht voor<br />
verbetering van de dienstverlening. Het ziekenhuis vertaalt dit ook concreet naar beschikbare<br />
voltijds equivalenten op de werkvloer en beschikbare tijd voor bijkomende kwaliteitsprojecten<br />
(bv : binnen directie, binnen apotheek, bv project functioneringsgesprekken, ….) . (SP)<br />
• Er is een relatief personeelstekort voor CSA op beide campussen. (TK)<br />
• Er is een kwalitatief personeelstekort op G5 van 4 VTE verpleegkundigen met BBT (TK)<br />
• Er is een probleem van verpleegkundige permanentie van beide afdelingen IZ. (NC)<br />
• Er is geen 24-uurs permanentie van een pediatrisch verpleegkundige voor het zorgprogramma<br />
voor kinderen. (NC)<br />
33<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Artikel VII. Processen<br />
Sectie VII.1<br />
Organisatie van zorg<br />
• Men kiest binnen het ziekenhuis voor patiëntentoewijzing. Dit is niet op alle afdelingen<br />
doorgedreven en sterk wisselend per afdeling. Op de werkvloer zien we soms nog<br />
kantverpleging voor bepaalde deeltaken. Zo zijn verpleegkundigen niet steeds aanwezig op de<br />
multidisciplinaire bespreking van de patiënten waar ze verantwoordelijk voor zijn. Zaalrondes<br />
gebeuren met de hoofdverpleegkundigen i.p.v. met de verantwoordelijke verpleegkundige. Het<br />
concept wordt ondermijnd door de krappe bestaffing waardoor men op een aantal afdelingen<br />
eerder kant of zone verpleegkunde toepast. (Aanb)<br />
• Men hanteert geen minimale “nurse to patiënt ratio’s”. Verpleegkundigen krijgen in het systeem<br />
van patiëntentoewijzing gemiddeld de verantwoordelijkheid over een negental patiënten<br />
toegewezen. (Aanb)<br />
• Op een aantal afdelingen zijn er goede afspraken in verband met zaalrondes. Vaak hebben artsen<br />
binnen een associatie afspraken over wie de toer / wachtdienst op zich neemt. Die arts toert dan<br />
alle patiënten. Op de afdelingen (bv. VE 3.2, 3.1) wordt er door artsen wekelijks een<br />
gezamenlijke toer georganiseerd (bv. voor de nefrologen wekelijks bij de wachtwissel, voor de<br />
endocrinologen- oncologen wekelijks door 2 artsen, neurologie). (SP).<br />
• <strong>De</strong> multidisciplinaire werking is sterk uitgewerkt. (SP)<br />
o Er zijn veel multidisciplinaire werkgroepen.<br />
o Op bijna alle afdelingen gebeuren er wekelijks multidisciplinaire<br />
patiëntenbesprekingen.<br />
o Paramedici noteren essentiële gegevens in het verpleegdossier.<br />
Er is nog ruimte voor verbetering op volgende vlakken: (Aanb)<br />
o Niet alle patiënten worden multidisciplinair besproken.<br />
o Ontslagdocumenten zijn niet slechts beperkt multidisciplinair opgesteld. Voor<br />
paramedici wordt geen apart verslag bijgevoegd, maar worden zeer beperkte notities<br />
op het verpleegkundig ontslagdocument vermeld.<br />
• <strong>De</strong> interne wacht onder leiding van een supervisor is sluitend vastgelegd binnen de instelling.<br />
(AV) <strong>De</strong> directiewacht verpleegkunde wordt opgenomen door de verpleegkundig directeur en<br />
de middenkaders. <strong>De</strong> supervisie wordt overdag waargenomen door een lid van de<br />
verpleegkundige staf en ’s nachts door de algemene waak.<br />
• Reorganisatie van een dienst wordt aan de hand van een PBPK kaart (een ‘Ishikawa diagram’ )<br />
voorbereid en opgevolgd zodat nieuwe activiteiten kunnen gepland worden, er kan<br />
geanticipeerd worden op onverwachte zaken en preventieve maatregelen in de planning kunnen<br />
opgenomen worden. <strong>De</strong>ze methode laat eveneens toe om vergaderingen te structureren. (SP)<br />
Sectie VII.2<br />
Procedurebeheer<br />
34
• Voor de functie IZ zijn al vele gevalideerde procedures beschikbaar via het intranet. Andere zijn<br />
in ontwikkeling. (SP)<br />
• Er is een bronisolatiebeleid uitgewerkt per ziektebeeld. (SP)<br />
• <strong>De</strong> procedures ziekenhuishygiëne zijn terug te vinden op het intranet. (AV)<br />
• Er bestaat een procedure voor het ontsmetten van elektrische apparatuur (bv computers,…) en<br />
toebehoren (bv klavieren, …). <strong>De</strong> procedure is bestemd voor de verpleegkundigen van de<br />
verschillende diensten. <strong>De</strong> aanbevolen frequentie van reinigen en desinfecteren staat er ook in<br />
beschreven. (SP) We adviseren om na te gaan of de aanbevolen frequentie voldoende is. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> procedure voor meldingsplichtige infectieziekten werd aan de nieuwe wetgeving aangepast<br />
en is terug te vinden op intranet. (AV)<br />
Sectie VII.3<br />
Vrijheidsbeperkende maatregelen<br />
Fixatiebeleid<br />
• Men beschikt in het ziekenhuis over volgende documenten die betrekking hebben op fixatie<br />
van patiënten: (AV)<br />
o Visietekst fixatie arm beleid<br />
o Procedure fixatie<br />
o Checklist fixatie<br />
o Folder fixatie<br />
o Procedure centraal beheer van fixatie materiaal<br />
<strong>De</strong>ze documenten werden opgesteld door de werkgroep vallen, verwardheid en fixatie. <strong>De</strong>ze<br />
werkgroep is multidisciplinair en campusoverschrijdend samengesteld: een ergotherapeut, een<br />
logopediste, een kinesitherapeut, een neuroloog, een geriater en verschillende<br />
verpleegkundigen van afdelingen op campus MM en SJ. (SP)<br />
• Er zijn heel wat initiatieven en materialen voorhanden die een fixatiearm beleid ondersteunen<br />
of die aandacht voor fixatie binnen het ziekenhuis aangeven. (SP)<br />
o Er is een procedure voor acute verwardheid / delier. Men maakt gebruik van de<br />
DOS (delirium Observatie Schaal) om vroegtijdig een delier op te sporen en te<br />
behandelen. In de procedure staan risicopatiënten beschreven. Voor deze patiënten<br />
kan een klinisch pad (zorgpad acute verwardheid) opgestart worden. Dit werd in<br />
20<strong>09</strong> ontwikkeld.<br />
<strong>De</strong> folder delier geeft aan wat familieleden en / of bezoek preventief kunnen doen<br />
om een delier te vermijden. Hierin wordt verwezen naar de mogelijkheid van fixatie<br />
in noodgevallen en de mogelijkheid van overleg van de familie met het team wordt<br />
expliciet vermeld.<br />
o Recent (<strong>2010</strong>) werd er een valpreventieprotocol ontwikkeld. Dit is nog niet<br />
ziekenhuisbreed geïmplementeerd.<br />
o Er is een klinisch pad geheugenscreening en een rehabilitatieprogramma “cognufit”<br />
dat aangeboden wordt in het geriatrisch dagziekenhuis, waarbij er aandacht is voor<br />
de diagnosestelling, aanpak van dementie.<br />
35<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
o Gezien er tussen de verschillende geriatrische afdelingen geen differentiatie is, zijn<br />
er voor geriatrische patiënten met dementie geen specifieke opnamecriteria en<br />
doorverwijzing naar een gespecialiseerde afdeling. Alle afdelingen zijn gesloten<br />
afdelingen door middel van een deur met codeslot.<br />
o Op de afdeling 3.1 beschikt men over elektronische armbandjes voor patiënten met<br />
wegloopgedrag. Op deze manier kunnen patiënten met wegloopgedrag op een veilige<br />
manier op een niet gesloten afdeling gehospitaliseerd worden en hoeven ze niet meer<br />
verwezen te worden naar een afdeling geriatrie omwille van het wegloopgedrag.<br />
o Er zijn in 2008 en 20<strong>09</strong> opleidingen rond omgaan met agressie, acute verwardheid<br />
en fixatie. In het inscholingsprogramma voor nieuwe medewerkers komt fixatie<br />
ruim aan bod.<br />
• Op de meeste afdelingen slaagt men erin om een fixatiearm beleid te voeren. (SP) Dit blijkt<br />
ook uit de eigen cijfers die jaarlijks opgevolgd worden.<br />
o Op spoed en PAAZ wordt slechts zeer zelden gefixeerd maar ligt de focus op<br />
verhoogd toezicht. Zo zal men bv. de steward inzetten bij patiënten met<br />
wegloopgedrag om fixeren te vermijden.<br />
o Men beschikt over een bladderscan op G en IZ.<br />
• We bevelen aan om te onderzoeken welke bijkomende initiatieven een fixatie arme beleid nog<br />
extra kunnen ondersteunen: (Aanb)<br />
o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen (vb.<br />
doorloopmogelijkheden, duidelijke aanduiding van de lokalen, scheiden en duidelijk<br />
aangeven van rust en activiteitsruimtes, (automatische) verlichting, contrastrijke<br />
omgeving, ruime kamers, …)<br />
o Een systematische valevaluatie ( multifactoriëel en multidisciplinair)<br />
ziekenhuisbreed bij patiënten met een verhoogd valrisico om de indicatie valrisico<br />
tot een minimum te herleiden. Momenteel leidt de screening op valrisiko nog niet<br />
automatisch tot het opstarten van een valevaluatie.<br />
o Het transparanter maken van het advies dat door de IL wordt gegeven bij patiënten<br />
met een geriatrisch profiel die op niet G afdelingen verblijven. Op moment van de<br />
audit hadden de verpleegkundigen hier geen zicht op. Dit zou kunnen bijdragen tot<br />
een sensibilisatie en meer alertheid voor deze specifieke problematiek.<br />
o Het uitbreiden (vb groepstherapiën) en spreiden van therapie aanbod in het kader<br />
van revalidatie om continue toezicht mogelijk te maken.<br />
o Ruime bezoekuren om familie de mogelijkheid te geven om veel aanwezig te zijn.<br />
o Jaarlijkse vorming van alle medewerkers over fixatie (risico’s fixatie, technische<br />
aspecten, procedure …), onderliggende oorzaken van verwardheid en /of agressie,<br />
alternatieven (vb aan de hand van casussen), omgaan met probleemgedrag … Niet<br />
alle medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen, verpleegkundigen,<br />
paramedici, zorgkundigen ..) kregen hierover jaarlijks bijscholing.<br />
o We bevelen aan om bij de opvolging na te gaan in welke mate een<br />
onveiligheidsgevoel en / of werkdruk tijdens de nacht een beslissende factor blijken<br />
te zijn voor frequent fixeren en ook de andere toegepaste vormen van fixatie in de<br />
steekproef te includeren.<br />
• <strong>De</strong> beslissing tot fixatie gebeurt niet steeds in overleg. Hoewel de procedure de<br />
verantwoordelijkheid van de arts aangeeft, wordt volgens de eigen cijfers de arts slechts in<br />
50 % verwittigd van het instellen van de maatregel. Uit nazicht van dossiers blijkt dat de arts<br />
36
dan in de meeste gevallen nadien verwittigd wordt en de maatregel initieel door de<br />
verpleegkundige ingesteld wordt. (TK)<br />
• Enkel de Zweedse gordel (lendenband en pols en enkelbanden) wordt beschreven in de<br />
procedure. (TK) Over de nadere, in het ziekenhuis gebruikte en toegelaten fixatiematerialen<br />
zijn er geen of zeer beperkte gebruiksaanwijzingen voorhanden (voorzettafels, bedsponden,<br />
slaapzakken …). <strong>De</strong> materialen zijn niet gelinkt aan indicaties / tegenindicaties. (Aanb) Op<br />
sommige afdelingen is men niet op de hoogte van waar het materiaal zich bevindt. (bv.<br />
Verpleegdeken)<br />
Er is duidelijk beschreven dat chemische fixatie niet opgenomen is in de procedure.<br />
Op sommige afdelingen wordt het gebruik van deze chemische dwangmaatregelen (bv.<br />
Frequent gebruik van Haldol® bij onrust) niet steeds ervaren / genoteerd als<br />
dwangmaatregel. (TK)<br />
• Fixatiegordels, pols- en enkelbanden worden na gebruik gecontroleerd en gereinigd. (SP)<br />
• Niet alle materiaal wordt beschouwd als fixatie, waardoor niet alle dwangmaatregelen<br />
worden geregistreerd in het patiëntendossier. (NC) Op afdelingen worden voorzettafels en<br />
bedhekkens niet steeds aangegeven en ervaren als fixatie. Bij nazicht van dossiers bleek dat<br />
ook materiaal dat wel ervaren wordt als fixatie (bv. Gordel) niet steeds geregistreerd wordt<br />
in het dossier.<br />
• <strong>De</strong> indicaties voor fixatie zijn in de procedure sterk beperkt. Men stelt dat “Fixatie enkel<br />
geïndiceerd is indien de patiënt een gevaar betekent voor zichzelf of voor de anderen.”<br />
Hierbij spreekt men van een urgentie indien dit beantwoordt aan één van de volgende<br />
situaties: het plots optreden van deze gevaarlijke situatie of het niet kunnen voorzien van de<br />
gevaarlijke situatie, fysische agressie of het niet (be)handelbaar zijn van de patiënt”. (SP)<br />
Niet urgente situaties worden aangeduid als tegenindicatie en vragen naar alternatieven.<br />
(SP)<br />
We bevelen aan om ook bij de urgente situaties de nadruk te leggen op de noodzaak om te<br />
zoeken naar onderliggende oorzaken om de fixatie zo kort mogelijk te houden en in het<br />
kader van evaluatie van de maatregel te zoeken naar alternatieven. (Aanb)<br />
Er wordt duidelijk gesteld dat “ fixatie geen efficiënt middel is in de preventie van vallen en<br />
in de behandeling van onrust “. In praktijk blijkt valrisico een reden voor fixatie. (TK) Uit<br />
wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet automatisch<br />
doet dalen en dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten met fixatie. Verder<br />
moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen tegen de nadelen<br />
(gezondheidsrisico’s) van immobilisatie. Om deze redenen is valrisico geen valabele<br />
indicatie voor fixatie, maar dient men zich te focussen op preventie bij valproblematiek (bv<br />
screening valrisico, mobilisatie met ondersteuning, krachttraining, evenwichtsoefeningen,<br />
gebruik van hulpmiddelen, …).<br />
• Op IZ worden alle beademde patiënten systematisch gefixeerd met polsbandjes. Men maakt<br />
gebruik van banden met velcro om in een noodsituatie de patiënt snel los te kunnen maken.<br />
Het systematisch fixeren wordt zo beschreven in de procedure en in de folder van IZ. <strong>De</strong>ze<br />
beslissing kwam er na een incident met accidentele detubatie. We bevelen aan om na te gaan<br />
of dit beleid kan versoepeld worden en per patiënt bekeken kan worden. <strong>De</strong> beslissing tot<br />
37<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
fixatie kan dan aan de hand van een aantal criteria genomen worden (bv. de mate van<br />
sedatie, al of niet weanen, aanwezigheid van de familie …) (Aanb)<br />
Voor andere fixaties wordt, volgens verklaring, de ziekenhuisbrede procedure gevolgd. Men<br />
verkiest driepunts- of vijfpuntsfixatie. Een voorzettafel wordt soms gebruikt maar niet als<br />
fixatiemiddel beschouwd. Op het moment van het bezoek waren er, behalve beademde<br />
postoperatieve patiënten, geen gefixeerden aanwezig. Fixaties worden niet geregistreerd en<br />
er waren dus geen cijfers over deze activiteit beschikbaar.<br />
• Er is onvoldoende aandacht voor de risico’s die verbonden zijn aan fixatie. (TK)<br />
o Er is onvoldoende aandacht voor het gebruik van het minst ingrijpende middel,<br />
aangepast aan de ernst van de situatie en met aandacht voor veiligheid. In de<br />
procedure staat beschreven dat men opbouwend te werk dient te gaan (eerst enkel<br />
lendengordel en pas in tweede instantie bijkomende fixatiepunten aan polsen en / of<br />
enkels). Het gebruik van een lendengordel zonder bijkomende fixatiepunten houdt<br />
een reëel risico in op verhanging. Hierdoor is er tevens meer kans op bevrijden<br />
waardoor, vooral in combinatie met onrusthekkens in hoogstand de kans op ernstige<br />
letsels bij vallen vergroot.<br />
o Het correct gebruik van fixatiemiddelen is een aandachtspunt, zowel in de procedure<br />
als in de praktijk. Niet alle materiaal wordt op een correcte manier aangewend. Een<br />
lendengordel voor gebruik in bed, wordt ook gebruikt in de zetel. Men maakt hierbij<br />
geen gebruik van aangepast materiaal zoals een driehoeklendengordel om<br />
onderuitschuiven te vermijden. Hierdoor kan de patiëntveiligheid onvoldoende<br />
gegarandeerd worden.<br />
o Bedhekkens worden frequent gebruikt bij onrustige patiënten of op sommige<br />
afdelingen bij nagenoeg alle patiënten (bv. bij beademde patiënten op IZ). Bij de<br />
bedsponden uit twee delen worden er plankjes tussengeplaatst. Ook hier vergroot de<br />
kans op ernstige letsels bij vallen wanneer de patiënt over de bedsponden kruipt. In<br />
één dossier werd teruggevonden dat de patiënt met de benen tussen de sponden<br />
gekneld zat. In een ander dossier was te lezen dat patiënt steeds over de sponden<br />
klauterde.<br />
• In de tekst visie fixatie arm beleid staan mogelijke alternatieven kort opgesomd. (SP) We<br />
bevelen aan om deze verder uit te werken en jaarlijks bijscholingen hierover te voorzien.<br />
(Aanb)<br />
• Aangezien er inherente risico’s verbonden zijn aan het gebruik van fixatiemiddelen, is een<br />
verhoogd toezicht onontbeerlijk.<br />
Een beperkt aantal aandachtspunten werden uitgeschreven (voedsel en vocht inname,<br />
stoelgang- en mictiepatroon, mobilisatie).<br />
In de procedure is opgenomen dat verhoogd toezicht aangewezen is om het uur. (SP)<br />
In praktijk werden er in de dossiers geen notities teruggevonden in het dossier die een<br />
verhoogd toezicht om het uur aangeven . Er kon op basis van het dossier niet achterhaald<br />
worden welke items geobserveerd werden). (TK)<br />
<strong>De</strong> definiëring van ‘verhoogd toezicht bij een gefixeerde patiënt’ wordt best duidelijk<br />
omschreven: wie, wat (gedetailleerde lijst van te checken items), wanneer (frequentie<br />
verhoogd toezicht. Er kan hiervoor gebruik gemaakt worden van een standaardformulier<br />
voor verhoogd toezicht dat als leidraad kan dienen. (Aanb) Belangrijk is dat hiervoor ruimte<br />
voorzien wordt in het dossier.<br />
• Overleg met de familie is niet steeds gedocumenteerd in het dossier. (TK)<br />
38
• Er is onvoldoende aandacht voor de evaluatie van de maatregel. (TK)<br />
In de procedure wordt een evaluatie bij elke overdracht gevraagd. (SP) Dit gebeurt in<br />
praktijk niet. In een dossier was bv. bij de observaties te lezen dat de patiënt gedurende elke<br />
dag van de week voor het stoppen van de fixatiemaatregel al als “rustig” beschreven werd.<br />
Er was wekelijks een evaluatie van de maatregel geweest. In andere gecontroleerde dossiers<br />
was er geen neerslag van evaluatie terug te vinden.<br />
• Bij nazicht van dossiers bleek dat er meerdere patiënten omwille van onrust en verwardheid<br />
gefixeerd waren. Bij geen enkele patiënt was er een DOS score terug te vinden. (TK) We<br />
bevelen aan om op te volgen in welke mate deze procedure opgevolgd wordt. (Aanb)<br />
• Patiënten worden (soms meerdere nachten na elkaar) afgezonderd omwille van storend<br />
gedrag. Men maakt dan gebruik van de badkamer op de afdeling of/en de linnenkamer. <strong>De</strong>ze<br />
ruimten beschikken niet over sanitair of een beloproepsysteem en zijn niet geschikt voor de<br />
opvang van patiënten. (TK)<br />
• Er gebeurt in het ziekenhuis een registratie van fixatiemaatregelen met het oog op<br />
verbetermogelijkheden. <strong>De</strong>ze steekproef, bestaande uit 5 observatiemomenten, worden op<br />
alle afdelingen een aantal indicatoren opgevolgd. (aantal fixaties, bed in laagste stand,<br />
gebruik omslag bij polsbanden, gebruik checklist, registratie in dossier, verwittigen van arts<br />
en contactpersoon). (SP) Hierdoor krijgt men zicht op welke afdelingen er het meest<br />
gefixeerd wordt, en welke knelpunten dienen aangepakt te worden.<br />
Afzonderingsbeleid bij psychiatrische patiënten<br />
• Binnen het AZ <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> bestaan volgende documenten die betrekking hebben op het<br />
afzonderen van patiënten als dwangmaatregel. (AV)<br />
o Procedure isolatie op spoed.<br />
o Procedure isolatie op PAAZ van 18/5/<strong>2010</strong><br />
o Een document Basisconcept van een therapeutisch beleidsplan bij het afzonderen van<br />
patiënten PAAZ daterend van 18/12/1990.<br />
o Registratieformulier afzonderingen.<br />
• Procedures en de toepassing ervan werden bekeken op spoedgevallen en de PAAZ afdeling. Op<br />
spoed werden 6 registratieformulieren en een bijbehorend dossier ingekeken. (AV)<br />
• Op de dienst spoedgevallen en op de PAAZ wordt een beleid gevoerd waarbij<br />
dwangmaatregelen zoveel mogelijk worden vermeden. Het aantal afzonderingen is erg laag en<br />
fixatie tijdens afzondering is erg zeldzaam. (SP) Sinds 2006 waren er op spoed 6 afzonderingen<br />
geregistreerd. Patiënten met (gekende) psychiatrische problematiek worden meestal rechtstreeks<br />
naar de PAAZ afdeling gebracht. <strong>De</strong> indicatie voor isolatie op spoed is meestal agressie (in 4<br />
van de 6 ingekeken registratieformulieren). Op de PAAZ gebeurden in 2008 13 afzonderingen,<br />
waarvan 2 met fixatie. (AV)<br />
• <strong>De</strong>ze isolatieprocedure op spoed dient verder uitgewerkt en aangepast te worden inzake<br />
volgende aandachtspunten: (TK)<br />
39<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
o Bij de beslissing tot afzondering staat vermeld dat de verpleegkundige in<br />
noodsituaties zelfstandig en zonder voorschrift van de arts mag overgaan tot het<br />
afzonderen van een patiënt. Er wordt echter geen timing vermeld wanneer de arts op<br />
de hoogte moet worden gebracht van de maatregel.<br />
o <strong>De</strong> richtlijnen i.v.m. toezicht zijn onvoldoende specifiek en laten nog te veel ruimte<br />
voor interpretatie. Zo wordt om de 15 minuten toezicht voorgeschreven, maar wordt<br />
er niet gespecifieerd of dit via de camera, kijkgat of rechtreeks toezicht in de kamer<br />
dient te zijn. Uit de observaties in de dossiers wordt dit soms ingevuld door visueel<br />
toezicht door het raampje of via de camera. Men dient de verschillende vormen van<br />
toezicht te beschrijven met hun respectievelijke doelstelling en frequentie.<br />
o In principe dient men de afzonderingskamer met minimaal twee hulpverleners te<br />
betreden (niet enkel “verwittigen van een collega”). <strong>De</strong>ze werkwijze bij toezicht is<br />
niet uitgewerkt in de procedure.<br />
o <strong>De</strong> procedure dient meer uitgewerkt te worden qua vereiste verpleegkundige<br />
observaties en zorgen tijdens een isolatie (zoals bv. bewustzijnscontrole en<br />
vochttoediening).<br />
Ook in de procedure isolatie op PAAZ dienen deze items verder concreet uitgewerkt te<br />
worden.<br />
• <strong>De</strong> procedure isolatie op PAAZ en het document Basisconcept van een therapeutisch<br />
beleidsplan bij het afzonderen van patiënten PAAZ zijn inhoudelijk niet helemaal in<br />
overeenstemming met elkaar. Waar in de procedure isolatie op PAAZ afzonderen als een<br />
verpleegkundige handeling wordt beschouwd die in overleg met een arts gebeurt, wordt<br />
afzonderen in het tweede document strikter omschreven als een medische beslissing, die in<br />
noodsituaties zelfstandig door een verpleegkundige kan gebeuren. Zo beslist volgens de<br />
procedure de verpleegkundige, in overleg met de arts, tot opheffen van de afzondering, terwijl<br />
volgens het therapeutisch beleidsplan de arts beslist tot beëindigen van het afzonderen, in<br />
overleg met de verpleegkundigen. (TK) Op PAAZ zegt men in de praktijk het document i.v.m.<br />
therapeutisch beleidsplan te volgen. (AV)<br />
• <strong>De</strong> dienst spoedgevallen beschikt over een afzonderingskamer.<br />
o Men heeft bewust gekozen voor een matras op de vloer om fixeren tijdens<br />
afzondering tegen te gaan. Hierbij dient men er wel over te waken dat men niet<br />
fixeert op een brancard (zoals eenmalig gebeurde) omdat hierbij de patiëntveiligheid<br />
niet kan gegarandeerd worden.<br />
o <strong>De</strong> isolatiekamer voldoet qua veiligheidsnormen (brandvertragende deuren,<br />
branddetectie, brandvrije matras, gecapitonneerde muren, scheurvrij linnen,<br />
bescherming tegen automutilatie).<br />
o Er is visuele camerabewaking en de mogelijkheid van auditieve bewaking via<br />
telefoonlijn thv de deur…).<br />
o Er is geen verluchting voorzien in de kamer. (NC)<br />
o Er is geen sas voorzien.(TK)<br />
o Vanuit het oogpunt veiligheid voor personeel tijdens isolaties zijn er verbeterpunten<br />
(TK): de toegangsdeur is smal (patiënt + 2 verpleegkundigen). Het kijkgat laat niet<br />
toe om de volledige kamer te zien vlak voor het betreden van de kamer.<br />
o <strong>De</strong> kamer beschikt niet over het nodige comfort:<br />
Er zijn geen sanitaire voorzieningen (WC, douche …). (TK)<br />
Er is geen klimaatregeling mogelijk (Aanb).<br />
Er is geen natuurlijk daglicht. (TK)<br />
40
Er is geen klok zichtbaar voor de patiënt opgehangen. (Aanb)<br />
Er is geen veilig oproepsysteem aanwezig. (TK)<br />
• <strong>De</strong> PAAZ beschikt over 2 afzonderingskamers, er is een gemeenschappelijk sas met toilet. In<br />
beide kamers is een vast bed voorzien. Elk van de kamers heeft zicht op een klok in het sas. <strong>De</strong><br />
kamers zijn voorzien van camerabewaking. (AV) Een patiënt in afzondering beschikt niet over<br />
een oproepsysteem. (NC) <strong>De</strong> toegangsdeuren van de afzonderingskamers en het sas zijn erg<br />
smal, wat vanuit het oogpunt veiligheid voor het personeel tijdens een afzonderingshandeling<br />
een risico is. <strong>De</strong> afzonderingskamers beschikken in het sas niet over een douche. (TK) Qua<br />
infrastructuur lijkt het aangewezen om bij nieuwbouw extra aandacht te besteden aan de locatie<br />
van de afzonderingskamers in de afdeling (privacy van de patiënt tijdens de<br />
afzonderingsprocedure, geluidsoverlast voor andere patiënten). Verder zou men best<br />
klimaatregeling voorzien. (Aanb)<br />
• Isolaties als dwangmaatregel worden geregistreerd op de dienst spoedgevallen. Hiervoor<br />
gebruikt men gebundelde registratiedocumenten.<br />
o Men heeft niet steeds zicht op de duur van de maatregel. Op 4 formulieren was het<br />
einduur niet genoteerd. (TK)<br />
o Op 1 formulier ontbraken de handtekeningen van verpleegkundige en arts. (NC)<br />
o Nabespreking met de patiënt en / of familie gebeurt zelden. (Aanb) Op drie<br />
formulieren was er geen registratie. Op de andere was genoteerd dat dit niet gebeurd<br />
was.<br />
o Isolatie gaat vaak gepaard met chemische fixatie. (AV) Medische orders hiervoor<br />
waren telkens in orde. (SP) Men noteert dit echter niet als “chemische fixatie”.<br />
(Aanb)<br />
o Er is geen duidelijke afspraak waar men de toediening van medicatie noteert. (TK)<br />
In praktijk kan dit bij de rubriek “medicatie”, bij de observaties of bij beide<br />
genoteerd staan.<br />
• <strong>De</strong> arts op spoed is systematisch niet direct betrokken bij het instellen van de maatregel. <strong>De</strong><br />
psychiater wordt steeds telefonisch verwittigd. Patiënten verblijven ’s nachts soms lang in de<br />
isolatiecel, omdat men voor ontslag wacht tot de ochtend op de psychiater en er geen<br />
urgentiearts is die deze taak op zich neemt. (TK)<br />
Na een isolatie op spoed is er een nabespreking in team. (SP)<br />
• <strong>De</strong> beschikbare registratiegegevens i.v.m. isolaties worden niet gebruikt voor analyse en<br />
evaluatie van het gevoerde afzonderingsbeleid of voor kwaliteitsbijsturing. (TK)<br />
We bevelen aan om de isolatiecijfers te benchmarken met vergelijkbare patiëntengroepen van<br />
andere ziekenhuizen. Advies om de registratiegegevens van isolaties op een elektronische<br />
manier te verzamelen, op basis van een elektronisch isolatieregister. (Aanb)<br />
Sectie VII.4<br />
Medicatiedistributie<br />
Situering<br />
• Het ziekenhuis M <strong>Middelares</strong> beschikt op beide campussen over een apotheek . <strong>De</strong> apotheek op<br />
campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> werd bezocht tijdens de audit.<br />
<strong>De</strong> apotheek levert geen geneesmiddelen aan andere instellingen.<br />
41<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• <strong>De</strong> apotheek (campus MM) is geopend tijdens de weekdagen van 8u30 tot 18u00, zaterdag van<br />
8u00 tot 12u30. <strong>De</strong> apotheek (campus SJ) is geopend tijdens de weekdagen van 8u30 tot 12u30<br />
– 13u00 tot <strong>17</strong>u00, zaterdag van 9u30 tot 12u30.<br />
• <strong>De</strong> wachtdienst is georganiseerd met zeven apothekers door een beurtrol die steeds van vrijdag<br />
tot vrijdag loopt. <strong>De</strong> apotheker van wacht van het ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> is ook<br />
oproepbaar voor een revalidatie-instelling in Lemberge-Merelbeke.<br />
• Medicatie werd niet enkel met de apotheker besproken, maar was ook een aandachtspunt op de<br />
verschillende verpleegafdelingen.<br />
Beleid en strategie<br />
• <strong>De</strong> apotheek beschikt over een diensthoofd apotheker en een adjunct diensthoofd. Het<br />
diensthoofd is voornamelijk aanwezig in de apotheek op de campus MM, het adjunct<br />
diensthoofd voornamelijk in de apotheek op de campus SJ. (AV)<br />
• Het diensthoofd apotheek is lid van het directiecomité. (SP)<br />
• <strong>De</strong> communicatie binnen de apotheek en met de andere diensten binnen het ziekenhuis verloopt<br />
hoofdzakelijk via geformaliseerde overlegmomenten (o.a. hoofdenvergaderingen,<br />
overlegmoment met de werkgroep medicatiedistributie, de wettelijke comités, werkgroepen,<br />
…), en via de klinische apotheker en de apotheker CSA. Verder wordt ook gebruik gemaakt van<br />
de nieuwsbrief, het intranet en email om informatie vanuit apotheek te verspreiden. (AV)<br />
• Het ziekenhuis beschikt niet over een formularium voor medische hulpmiddelen en er zijn geen<br />
kwaliteitscriteria voor aanbesteding vastgelegd. (Aanb) Dit proces werd recent opgestart. <strong>De</strong><br />
hoofdapotheker heeft samen met een collega-apotheker reeds een opleiding hierrond gevolgd.<br />
• Het ziekenhuis zit momenteel volop in voorbereiding van het project elektronisch<br />
medicatiebeheersysteem. <strong>De</strong> uitrol van een eerste afdeling is voorzien voor dit najaar. (AV)<br />
• Het antibioticaformularium is systematisch gelinkt aan de resistentieprofielen van het<br />
ziekenhuis. <strong>De</strong> resistentieprofielen worden halfjaarlijks geanalyseerd voor alle kiemen. (SP)<br />
• Wekelijks wordt er een surveillance uitgevoerd door de overzichtslijsten van de multiresistente<br />
kiemen (via geautomatiseerd programma Infectio) te vergelijken met het voorschrijfgedrag van<br />
reserve antibiotica. <strong>De</strong> overzichtslijsten van de reserve-AB worden wekelijks aangeleverd door<br />
de hoofdapotheker. Indien er geen duidelijke correlatie is wordt de behandelende arts door de<br />
arts <strong>ZH</strong>H gecontacteerd. (SP)<br />
• Er is een wekelijkse deelname van de arts <strong>ZH</strong>H (= afgevaardigde van ATBTG) aan de<br />
stafvergaderingen op intensieve zorgen interne en 2x/week aan de stafvergaderingen op<br />
intensieve zorgen heelkunde. (AV)<br />
• Door de ATBTG worden er kwaliteitsbevorderende projecten opgestart zoals de switch van <strong>IV</strong><br />
naar per oraal, bijscholing voor verpleegkundigen ivm septische klok,… (AV)<br />
42
Middelen<br />
• <strong>De</strong> apotheek beschikt over een totale oppervlakte van 822,42 m² wat wettelijk voldoet volgens<br />
de grootte van het ziekenhuis. Infrastructureel kunnen volgende opmerkingen gemaakt worden:<br />
o <strong>De</strong> architecturale opbouw van de apotheek (vele kleine aanbouwprojecten in de loop<br />
van de jaren) geeft beperkingen naar optimale indeling en organisatie voor de<br />
apotheek werking.<br />
o Er is een tekort aan bergruimte waardoor kartonnen dozen op de grond gestapeld<br />
worden. Elke hoek en doorgang wordt gebruikt als opslagruimte<br />
o In de ruimte voor steriele bereidingen en in de ruimte voor de chemotherapie<br />
bereidingen is teveel materiaal aanwezig dat stof kan genereren (mappen, dozen, …).<br />
o <strong>De</strong> ruimte voor de chemotherapiebereidingen beschikt niet over een sas. In de<br />
nieuwbouw zal er een professionalisering van de ruimtes (steriel en chemo) wel<br />
mogelijk zijn.<br />
o <strong>De</strong> beschikbare bureauruimte is heel krap voor het aantal mensen, welke hiervan<br />
gebruik moeten maken.<br />
We bevelen aan bij de nieuwbouw voldoende ruimte voor de apotheekwerking en inspraak te<br />
voorzien. (Aanb)<br />
Medewerkers<br />
• Binnen de apotheek werkt men met subspecialisaties. <strong>De</strong>ze subspecialisaties zijn nog niet<br />
volledig vertaald in de functieomschrijvingen. Momenteel worden tweemaal per jaar<br />
functioneringsgesprekken gehouden met de apothekers. <strong>De</strong> evoluties in deze specialisaties<br />
worden in deze functioneringsverslagen wel mee opgenomen, zodat het wel zichtbaar is wat<br />
van welke medewerker verwacht wordt. Voor een duidelijker overzicht bevelen we aan om de<br />
functieomschrijvingen van alle medewerkers up-to date te houden en aan te passen waar nodig.<br />
(Aanb)<br />
• <strong>De</strong> apotheek beschikt over 1,8 VTE aan medewerkers, welke ingeschakeld worden voor de<br />
kwaliteitsbewaking en –optimalisering van de verschillende medicatieprocessen. Dit uit zich in<br />
een gestructureerde apotheek werking met een duidelijk zicht op de medicatiedistributie en de<br />
verbeterpunten welke hieraan verbonden zijn. (SP)<br />
• <strong>De</strong> apotheek beschikt over een uitgewerkt inscholingsprogramma voor apothekersassistenten,<br />
maar niet voor de andere medewerkers van apotheek. We bevelen aan deze uitwerking te<br />
koppelen aan de verschillende subspecialisaties binnen de apotheek en dit voor alle<br />
apotheekmedewerkers. (Aanb)<br />
Processen<br />
• <strong>De</strong> totale werking van de apotheek en de verschillende systemen van medicatiedistributie<br />
werden zeer gestructureerd en procesmatig uitgewerkt. Er is heel wat aandacht voor uitgebreide<br />
metingen en controles, met een grondige analyse en duidelijke cijfergegevens achteraf. (SP)<br />
43<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• Men heeft een combinatie van decentrale geneesmiddelenvoorraden en individuele aflevering.<br />
Medicatie voor patiënten op verpleegafdelingen wordt grotendeels uit de afdelingsvoorraden<br />
geput. Aflevering door de apotheek gebeurt dan op basis van naschriften (66% ten opzichte van<br />
het totale aantal voorschriften, 50% is afkomstig van de medisch technische diensten). <strong>De</strong>ze<br />
voorschriften worden pas aan de apotheek bezorgd na toediening van de medicatie door de<br />
verpleegkundigen. Hierdoor is geen controle voor toediening mogelijk door de apotheek. (TK)<br />
• Meer dan 96% van de voorschriften komt gehandtekend door de arts aan in de apotheek. (Een<br />
twee weken durende meting geeft aan dat 3,8% van de voorschriften niet geautoriseerd is door<br />
de arts.) <strong>De</strong> algemene regel binnen de ziekenhuisapotheek is dat tijdens de openingsuren van de<br />
apotheek deze voorgeschreven medicatie niet wordt afgeleverd. Tijdens de wacht wordt op basis<br />
van dit voorschrift de medicatie reeds klaargezet in de apotheek en na inlevering van het<br />
geautoriseerde en ondertekende voorschrift vrijgegeven. (SP)<br />
• Voor alle perorale medicatie op voorschrift wordt op naam van de patiënt voor 7 dagen<br />
medicatie afgeleverd en dit voor alle afdelingen. <strong>De</strong>ze regeling werd omwille van praktische<br />
redenen ingevoerd. (NC)<br />
• <strong>De</strong> apotheek heeft geen volledig zicht op het medicatieschema van de patiënt en op de<br />
thuismedicatie van de patiënt. (TK) <strong>De</strong> invoering van het elektronisch medicatievoorschrift zal<br />
het overzicht op de medicatie van de patiënt door de apotheek verbeteren. Er loopt momenteel<br />
een project klinische farmacie op de dienst IZ. Op deze dienst heeft de klinisch apotheker wel<br />
een goed en volledig zicht op de volledige medicatie en thuismedicatie van de patiënt. Binnen<br />
het ziekenhuis werden een aantal studies (thesis) uitgevoerd rond ontslagmedicatie en<br />
thuismedicatie. <strong>De</strong> knelpunten zijn gekend en werden opgelijst. <strong>De</strong>ze werken zijn een vorm van<br />
voorstudie waar zeker in de toekomst en bij het uitwerken van het elektronisch voorschrift<br />
/medicatiedistributie rekening meegehouden zal worden. We bevelen aan om in afwachting van<br />
het elektronisch medicatiedistributiesysteem, reeds nu na te gaan hoe men het overzicht op de<br />
medicatie van de patiënt zoveel mogelijk kan bewaken, zodat de expertise van de apothekers ten<br />
volle in het medicatieproces kan ingebracht worden. (Aanb)<br />
• Volgende sterke punten in de medicatiedistributie werden tijdens de audit opgemerkt: (SP)<br />
o Op de pediatrie wordt medicatie niet vooraf klaargezet, er wordt aan bed bedeeld en<br />
bij toediening geparafeerd.<br />
o Op afdeling C3 campus SJ waren alle medicatieschema’s in de verpleegkundige<br />
dossiers afgetekend door de arts.<br />
o <strong>De</strong> afdelingsstock en patiëntenstock wordt bewaard in de verpleegpost.<br />
o Er werd geen vervallen medicatie gevonden in het ziekenhuis.<br />
o <strong>De</strong> dienstvoorraad aan verdovende medicatie op de dienst is beperkt.<br />
• Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit opgemerkt: (TK)<br />
o Niet alle artsen ondertekenen hun medische orders op het blauwe volgblad, met<br />
inbegrip van medicatie, in het patiëntendossier waar ze soms door verpleegkundigen<br />
genoteerd worden.<br />
o Medicatieschemata die opgemaakt worden door verpleegkundigen en waarop de<br />
medewerkers zich baseren om medicatie toe te dienen worden vaak niet nagekeken<br />
44
of gevalideerd door een arts. Op die manier krijgen een aantal patiënten medicatie<br />
toegediend terwijl deze niet (formeel) geautoriseerd werd door een arts. (IZ)<br />
o Er werden losse en gehalveerde pillen teruggevonden in de klaargezette medicatie<br />
zonder de vermelding van de naam van de medicatie en de dosis , waardoor deze niet<br />
meer identificeerbaar zijn en de vervaldatum niet meer te controleren valt.<br />
o <strong>De</strong> reden wanneer een patiënt zijn medicatie niet inneemt, wordt niet steeds<br />
weergegeven in het dossier.<br />
o Er is niet steeds een open- of houdbaarheidsdatum op vloeibare oplossingen<br />
aanwezig. (2B2 op MM)<br />
o KCl-flacons worden op de afdeling bewaard.<br />
• Het ziekenhuis werkt met 2 soorten cytostatica voorschriften: een manueel en een elektronisch<br />
met ingebouwde controles. Nagenoeg alle artsen (en assistenten) werken reeds met het<br />
elektronisch voorschrift , enkel één arts houdt vast aan het manuele voorschrift. (TK)<br />
<strong>De</strong> bereiding van de chemotherapie gebeurt steeds onder rechtstreeks toezicht van een<br />
apotheker. Recent heeft men de subspecialisatie in de chemotherapiebereidingen bij de<br />
apothekers teruggebracht tot een drietal apothekers, waardoor de ervaring en expertise groter<br />
wordt. Er worden dagelijks een 40 à 50 bereidingen gemaakt.<br />
Het ziekenhuis heeft een eigen planning en opvolgingsysteem ontwikkeld voor de bereiding van<br />
de chemotherapie ‘Elvocyt’. Ook de elektronisch voorschriften voor de<br />
chemotherapiebereidingen gebeuren via dit programma. Met verschillende kleuren wordt<br />
aangegeven in welk stadia de bereiding zich bevindt. Het programma interageert met de<br />
diensten waar chemotherapiebereidingen worden voorgeschreven. (SP)<br />
Er wordt op verschillende plaatsen in het ziekenhuis chemotherapie toegediend (ongeveer 3<br />
locaties: op het dagziekenhuis oncologie campus MM, op de 2 e interne (bij opname), op het<br />
dagziekenhuis campus SJ en uitzonderlijk op de dienst spoedgevallen bij extra-uteriene<br />
zwangerschap). Nieuwe personeelsleden op de afdelingen waar chemotherapie wordt<br />
toegediend krijgen een opleiding vanuit de apotheek. <strong>De</strong> apotheker hecht veel belang aan een<br />
sterke link tussen apotheker – verpleegkundige –arts ivm voorschrift en toediening.<br />
Communicatie hierin is cruciaal. Ook de recente specialisatie van 3 apothekers past in een<br />
communicatie- en optimalisatieproces rond chemotherapie.<br />
Er zijn 3 extravasatiekits aanwezig in het ziekenhuis. <strong>De</strong>ze worden door de apotheek tweemaal<br />
per jaar gecontroleerd op samenstelling en vervaldata. (AV)<br />
• Er is vanuit de apotheek een goed zicht op de stock en het beheer van de narcotische analgetica<br />
op de verschillende afdelingen evenals op de stock binnen de apotheek. Naast het<br />
verdovingsboek dat verplicht dient ingevuld te worden, is er een driemaandelijkse controle<br />
vanuit de apotheek op de verschillende diensten. Er is ook een wekelijkse controle van de<br />
koffers en een permanente controle van de voorraad binnen de apotheek zelf. (SP)<br />
• Er werden recent richtlijnen (maart <strong>2010</strong>) verspreid voor de controle van de temperatuur van de<br />
afdelingskoelkasten waar medicatie in bewaard wordt. <strong>De</strong> procedure voorziet in het dagelijks<br />
aflezen en noteren van de temperatuur in de medicatiekoelkasten. (AV)<br />
• Tweemaal per jaar is er een controle en evaluatie is van de afdelingsvoorraden waarbij er per<br />
jaar één keer assistentie is vanuit de apotheek. Bij de andere controle is er steeds overleg met de<br />
45<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
apotheker. Uit de interne metingen van het ziekenhuis rond medicatiedistributie blijkt dat er<br />
bijna geen vervallen medicatie werd teruggevonden, dit werd bevestigd tijdens de audit. (AV)<br />
Resultaten<br />
• Er is geen jaarlijkse analyse van het geneesmiddelenverbruik per arts en per dienst. (NC) Wel<br />
per geneesmiddelenklasse en discipline/associatie. Ook voor antibiotica worden geen<br />
individuele analyses uitgevoerd. <strong>De</strong> huidige gegevens zijn momenteel niet geschikt om een<br />
analyse toe te laten per individuele arts. We bevelen aan te voorzien in een systeem dat toelaat<br />
om deze gegevens ook te kunnen gebruiken om het voorschrijfgedrag per individuele arts te<br />
achterhalen. <strong>De</strong>ze analyses kunnen een meerwaarde betekenen In het kader van een volledig<br />
medicatiedoorlichting van het voorschrijfgedrag van alle artsen, ter controle van<br />
ziekenhuisbrede richtlijnen en ter objectivering van bepaalde werkwijzen/verbruiken. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> apotheek neemt met de ziekenhuisapotheken deel aan de intercollegiale toetsing door de<br />
beroepsvereniging. (SP)<br />
• <strong>De</strong> apotheker heeft sinds vorige audit heel wat werkwijzen, procedures en richtlijnen<br />
geformaliseerd en op punt gesteld. (SP)<br />
• Er werd recent voor de interne en heelkundige diensten een FMEA-analyse (failure mode and<br />
effects analysis) uitgevoerd. Alle processtappen in verband met geneesmiddelen werden in kaart<br />
gebracht. Oorzaken en details van oorzaken werden onderzocht. Via RPN (risk priority number)<br />
worden mogelijke actiepunten bepaald. (SP) <strong>De</strong> methode werd voorgesteld via een Powerpoint<br />
(16/8/10), concrete acties dienen nog te worden bepaald en uitgewerkt.<br />
• Er wordt jaarlijks een activiteitenrapport voor BAPCOC opgemaakt. (AV)<br />
Sectie VII.5<br />
Sterilisatie- en desinfectieprocessen<br />
Situering<br />
• Momenteel beschikt men over 2 CSA afdelingen (campus MM en campus SJ). <strong>De</strong> CSA op<br />
campus MM werd geauditeerd. Tijdens de rondgang in het ziekenhuis werden diverse OK ’s en<br />
kritieke afdelingen bezocht waar ook sterilisatieactiviteiten plaatsvonden.<br />
• <strong>De</strong> openingsuren van de CSA MM zijn van maandag tot donderdag van 6u45-19u30 en van<br />
21u30-7u. Vrijdag van 6u45 tot 21u. Op de CSA SJ zijn de openingsuren elke weekdag van<br />
8u30 tot 18u45 en op aanvraag vanaf 8u. Er is geen permanentie van het CSA-personeel buiten<br />
de normale werkuren.<br />
Beleid en strategie<br />
• Er is vanuit de apotheek een verantwoordelijk apotheker CSA aangeduid voor de opvolging van<br />
de sterilisatieactiviteiten (desinfectie) in het ziekenhuis en de vertegenwoordiging en<br />
46
ondersteuning van de centrale sterilisatie afdeling. <strong>De</strong>ze opvolging en ondersteuning verlopen<br />
efficiënt. <strong>De</strong> apotheker CSA volgde de afgelopen jaren de basiscursus en de<br />
vervolmakingscursus voor CSA en heeft dit najaar ook haar stage afgewerkt op de 2 CSA’s.<br />
<strong>De</strong> (verpleegkundig) verantwoordelijke van de CSA krijgt de vrijheid om procedures en<br />
werkwijzen uit te werken. Daar waar de slagkracht en het advies van de apotheek nodig is om<br />
de zaken formeler te ondersteunen, zal dit mede door de apotheek opgenomen worden. Er is<br />
voldoende deelname en initiatief vanuit apotheek tot overleg met de verschillende betrokken<br />
partijen. (SP)<br />
• Het ziekenhuis heeft sinds de voorgaande audit een grondig onderzoek gevoerd naar de<br />
werking van de CSA. Om te weten wat de sterke en zwakte punten zijn binnen de CSA werd er<br />
door het ziekenhuis zelf een interne audit gedaan. Daarnaast werd ook door een externe<br />
ziekenhuisapotheker een audit gedaan in het kader van de intercollegiale toetsing. <strong>De</strong>ze<br />
onderzoeken hebben geleid tot een duidelijk overzicht van de verbeterpunten.<br />
Recent werd ook een zeer uitgebreid onderzoek gevoerd naar de behandeling van scopen over<br />
de verschillende afdelingen (dit onderzoek was een samenwerking tussen apotheek en<br />
ziekenhuishygiëne). Aan de hand van uitgebreide gestandaardiseerde checklists werden deze<br />
praktijken in beeld gebracht zodat men ook hier een grondig beeld heeft van de verbeterpunten.<br />
(SP)<br />
• <strong>De</strong> apotheker en de CSA hebben de laatste jaren heel wat energie gestoken om gelijke normen<br />
voor de beide campussen na te streven. Communicatie en overleg tussen de verschillende<br />
partners en afdelingen werden op punt gesteld, het her(uit)werken van procedures was een<br />
actiepunt. Dit alles kadert in de integratie van beide campussen en het werken naar de<br />
nieuwbouw toe. (AV) Niettegenstaande er reeds heel wat zaken gerealiseerd werden, zijn er toch<br />
nog een aantal verschillen merkbaar. O.a. in het beleid rond opleiding van medewerkers, de<br />
organisatorische werking, …<br />
We bevelen aan om inhoudelijk en beleidsmatig de verschillen weg te werken en te komen tot<br />
één inhoudelijk gelijklopend beleid. Een systematisch overleg tussen beide CSA-hoofden met<br />
de CSA-apotheker kan hiertoe bijdragen. Een gedragen en gezamenlijke visie omtrent personeel<br />
(o.a. opleiding en aanwerving) en werking kan ook met meer slagkracht uitgedragen worden in<br />
de hiërarchische lijn. (Aanb)<br />
Het is wel merkbaar dat een gescheiden begroting voor de 2 CSA-afdelingen, zich weerspiegelt<br />
in verschillen tussen de beide campi zoals opleidingsmogelijkheden, aanwervingen, ….<br />
• Nog niet alle werkprocedures zijn uniform. <strong>De</strong> meeste verschillen hebben te maken met de<br />
infrastructuur en de apparatuur. Toch is het belangrijk om los van het beleid ook inhoudelijk tot<br />
eenheid te komen, zodat een vlotte overgang naar één CSA eenvoudiger wordt. In dit opzicht<br />
bevelen we aan om in de toekomst ook één kwaliteitshandboek voor de CSA-werking op te<br />
maken, in plaats van per campus een apart boek. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> centrale sterilisatie heeft geen inspraak in de operatieplanning, wat soms problemen geeft<br />
voor een optimale organisatie en planning van CSA. Er zijn, rekening houdend met de<br />
sterilisatietijden, niet voldoende instrumenten voor de disciplines oftalmologie, stomatologie en<br />
neurochirurgie binnen het ziekenhuis. (TK) <strong>De</strong> chirurgische instrumenten zijn eigendom van de<br />
artsen. (AV) Het is belangrijk te voorzien in voldoende instrumenten zodat een optimale<br />
organisatie van de CSA-werking kan plaatsvinden en zo voldoende garanties kunnen geboden<br />
worden voor een kwaliteitsvolle afhandeling van de te steriliseren sets.<br />
47<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• Het grote aantal leensets legt een grote werkdruk op de CSA. Dit betekent dat er op MM geen<br />
tijd is voor eerst een was- en desinfectiecyclus te doorlopen. Leensets worden bijgevolg direct<br />
gesteriliseerd, wat risico’s naar de kwaliteit van het eindproduct met zich meebrengt. (TK)<br />
• Artsen volgen niet steeds de vooropgestelde transportprocedure. (TK) Artsen transporteren<br />
soms zelf steriel materiaal van campus naar campus, zonder hierbij de juiste containers te<br />
gebruiken. In deze gevallen kan de steriliteit van het materiaal niet gegarandeerd worden.<br />
Middelen<br />
• Op campus MM wordt gebruik gemaakt van een ethyleensterilisator. <strong>De</strong>ze wordt nog bijna<br />
dagelijks beladen. <strong>De</strong>ze gassterilisator zal niet mee verhuizen naar de nieuwbouw. Het is de<br />
bedoeling in de recente toekomst over te schakelen op een plasmatoestel. We bevelen aan,<br />
gezien de risico’s verbonden aan gassterilisatie, zo vlug mogelijk over te schakelen op een<br />
andere werkwijze. (Aanb)<br />
• Er is geen strikte scheiding tussen vuile, reine en steriele zone op de CSA SJ. <strong>De</strong> scheiding<br />
tussen propere en steriele zone is niet volledig gerealiseerd. (TK)<br />
• Het ziekenhuis beschikt over een volledig geïmplementeerd traceersysteem. Tracering tot op<br />
niveau van de patiënt is voor 100% gerealiseerd door middel van een klever op de OK-fiche.<br />
(SP)<br />
• <strong>De</strong> steriele sets op OK spoed (MM) zijn opgestapeld op daartoe voorziene en geschikte rekken.<br />
Ze staan echter opgesteld binnen een ruimte waar er ook vuil linnen en afval verzameld wordt.<br />
(TK)<br />
Medewerkers<br />
• <strong>De</strong> werkdruk op beide CSA ligt hoog. Er is een tekort aan personeel op beide CSA’s als men de<br />
formule gebruikt in de standaard CSA (aantal VTE = aantal operatieve ingrepen x 1 uur/1520<br />
uur). Voor de CSA MM betekent dit een vereist aantal van 12,8 VTE, ten opzichte van een<br />
beschikbare 10,7 VTE. Op de CSA MM werkt sinds begin <strong>2010</strong> een voltijdse medewerker van<br />
de mobiele equipe.<br />
Voor de CSA SJ is er 4,9 VTE vereist ten opzichte van 3,72 VTE beschikbaar. We bevelen aan<br />
om de werkdruk onder controle te houden en te voorzien in voldoende personeel in evenwicht<br />
met de activiteiten op de dienst. (Aanb)<br />
• We bevelen aan om de medewerker in vast nachtdienstverband op CSA MM een paar maal per<br />
jaar ook overdag te laten meedraaien in de CSA-werking. (Aanb)<br />
• Er worden sinds vorige audit inspanningen geleverd om de CSA-personeelsleden specifiek op te<br />
leiden tot sterilisatiedeskundige. Reeds 7 personeelsleden hebben ondertussen de cursus<br />
gevolgd. Vijf personen hebben de cursus nog niet gevolgd, hiervan starten 1 of 2 personen met<br />
de cursus in oktober <strong>2010</strong>. Er werd gewerkt aan een campusoverschrijdende opleidingsfiche.<br />
(AV)<br />
Op verschillende locaties in het ziekenhuis wordt materiaal gereinigd en/of gesteriliseerd en/of<br />
gedesinfecteerd door niet specifiek hiervoor opgeleid personeel. (TK) Het is belangrijk om<br />
48
systematisch alle personeelsleden, die sterilisatie /desinfectieactiviteiten uitvoeren een<br />
basisopleiding rond sterilisatie of desinfectie te laten volgen (o.a. de verpleegkundigen van OK<br />
SJ welke systematisch inspringen op CSA).<br />
Geen enkele van de medewerkers op de CSA -SJ heeft een basis opleiding gevolgd.(TK) Het is<br />
belangrijk dat het personeel met eenzelfde visie wordt geprofessionaliseerd. We bevelen aan dan<br />
ook te voorzien in deze opleidingen voor alle CSA-medewerkers en ook te voorzien in<br />
wisselleren van het personeel op beide CSA-afdelingen. <strong>De</strong> verschillende medewerkers moeten<br />
één ploeg worden met gelijke opleiding- en expertisemogelijkheden.<br />
• Iedere medewerker op de CSA wordt bij start op de dienst opgeleid door het diensthoofd. <strong>De</strong>ze<br />
opleidingsperiode duurt 3 tot 6 maanden. Tijdens deze periode is er dagelijkse feedback tussen<br />
het diensthoofd en de medewerker. Alle medewerkers op CSA dienen alle taken van de CSA te<br />
kennen. (AV)<br />
• Er zijn geen functieomschrijvingen voor medewerkers van de CSA opgemaakt. (TK)<br />
Processen<br />
• Er wordt buiten de CSA op heel veel verschillende locaties materiaal gereinigd, gesteriliseerd<br />
en/of gedesinfecteerd: (AV)<br />
o Reiniging gebeurt onder andere op alle verpleegafdelingen, op de sectiozaal en het<br />
verloskwartier en op de consultaties van de artsen.<br />
o <strong>De</strong>sinfecteren gebeurt onder andere op de consultaties van de artsen, de<br />
kraamafdeling, interne diensten, intensieve zorgen heelkunde, hartkatheterisatie,<br />
OK’s op beide campussen.<br />
o Steriliseren gebeurt onder andere op OK van de campus MM.<br />
• Via het interne checklistproject, uitgevoerd door apotheek in samenwerking met<br />
ziekenhuishygiëne werd een overzicht gemaakt van alle scopen die in het ziekenhuis gebruikt<br />
worden. (SP) Knelpunten werden door middel van deze checklist zichtbaar. Er werden<br />
mondelinge aanbevelingen en actiepunten gegeven welke achteraf schriftelijk medegedeeld<br />
werden aan de betreffende diensten. Het doel is om jaarlijks op de verschillende afdelingen na te<br />
gaan of de processen goed opgevolgd worden. (AV) Het is belangrijk dat de apotheker<br />
voldoende garant kan staan voor een kwaliteitsvol eindproduct en dit over alle afdelingen en<br />
diensten heen. Uit de checklisten blijkt er een grote verscheidenheid te zijn aan werkwijzen en<br />
gebruikte apparatuur, waarbij een aantal knelpunten werden opgelijst. Het is belangrijk dat de<br />
apotheek voldoende slagkracht aan de dag kan leggen en ondersteuning krijgt vanuit de directie<br />
om op al deze afdelingen en diensten ook daadwerkelijk resultaten te boeken. Hierbij is het van<br />
belang om de meest optimale werkwijze te stimuleren, zo is bijvoorbeeld het handmatig<br />
reinigen minder efficiënt dan het machinaal reinigen. Een ander voorbeeld is dat er nog steeds<br />
gewerkt wordt met glutaaraldehyde in open systemen (TK), een systeem dat toch heel wat<br />
risico’s inhoudt. Een doorgedreven vergelijking en verder onderzoek op de checklisten zou een<br />
aantal prioriteiten en globale actiepunten ziekenhuisbreed op een meer gestructureerde manier<br />
kunnen aanpakken. (Aanb)<br />
• Er wordt in het ziekenhuis wegwerpmateriaal gehersteriliseerd onder strikte voorwaarden. (AV)<br />
Enkel materiaal dat per ongeluk geopend en niet gebruikt is, of gevallen is wordt<br />
gehersteriliseerd. <strong>De</strong> arts overlegt eerst met de hoofdapotheker. Vanuit apotheek wordt steeds<br />
49<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
contact opgenomen met de firma. <strong>De</strong>ze geven de nodige informatie over de werkwijze en<br />
eventuele goedkeuringdoor aan de apotheker.<br />
<strong>De</strong> Endo clinch wordt maximaal driemaal gehersteriliseerd. Een markering wordt aangebracht<br />
op het instrument telkens het gehersteriliseerd wordt. Er worden bacteriologische controles<br />
(visueel en microscopisch) uitgevoerd op deze Endo clinchen in 20<strong>09</strong>, er werden geen microorganismen<br />
gevonden.<br />
• Er wordt in dit ziekenhuis beperkt aan snelsterilisatie gedaan. <strong>De</strong> snelsterilisator staat opgesteld<br />
in het operatiekwartier. Enkel gevallen instrumenten komen in aanmerking. Op OK beschikt<br />
men over een logboek voor deze sterilisaties, een controle op dit logboek gebeurt niet door<br />
CSA. Voor een juiste naleving van de procedure en richtlijnen omtrent snelsterilisatie is een<br />
controle door de CSA noodzakelijk. (TK)<br />
Resultaten<br />
• <strong>De</strong> validatie van alle apparatuur (uitgezonderd de gassterilisator) gebeurt in eigen beheer. Dit<br />
betekent dat personeel van het ziekenhuis is opgeleid om deze validatie uit te voeren en dat<br />
gespecialiseerde loggers van de specifieke externe firma’s hiervoor gebruikt worden. <strong>De</strong>ze<br />
loggers worden om de 2 jaar in de externe firma gecontroleerd op de juistheid van hun ijking.<br />
(AV)<br />
• Er wordt in dit ziekenhuis geen helixtests uitgevoerd. (TK)<br />
• Er werden afgelopen jaren een externe audit uitgevoerd, een intercollegiale toetsing en een<br />
SWOT-analyse. <strong>De</strong>ze onderzoeken samen met de checklistproject rond scopen geeft een heel<br />
uitgebreid overzicht en grondig inzicht in de sterilisatie en desinfectie activiteiten binnen dit<br />
ziekenhuis. <strong>De</strong> SWOT-analyse geeft naast de sterktes en zwaktes eveneens gekoppelde<br />
actiepunten/doelstellingen mee voor de komende jaren. (SP)<br />
• We bevelen aan om het (sterilisatie) beleid en de controle op het beleid meer te gaan<br />
onderbouwen met objectieve cijfers. Cijfers die kunnen aantonen:<br />
o hoeveel tekorten er zijn van materiaal,<br />
o vereist aantal personeelsleden,<br />
o waarom een hersamenstelling van sets efficiënter zal werken (o.a. tijd en kost),<br />
o hoeveel keer een richtlijn/afspraak niet gevolgd wordt,<br />
o of de eindproducten aan de gestelde kwaliteitseisen voldoen,<br />
kunnen richting geven aan het beleid, het aanpassen of strikter stellen. Het geeft een houvast<br />
om onderbouwd voor bepaalde veranderingen te ijveren. (Aanb)<br />
Sectie VII.6<br />
Handhygiëne<br />
• Tijdens de audit werden er nog medewerkers gezien met jassen met lange mouwen en/ of<br />
ringen en/of polshorloges en/of lange nagels/ kunstnagels. Er is beroepskledij beschikbaar<br />
voor alle beroepsgroepen incl. de artsen. Het is aan de directie en de hoofdgeneesheer om<br />
stappen te ondernemen om de strikte toepassing van de procedure handhygiëne te<br />
garanderen voor alle beroepsgroepen. (TK)<br />
50
• Alle patiëntenkamers zijn voorzien van alcoholgel, geheugensteuntje, vloeibare zeep,<br />
handschoenen, wegwerphanddoeken; kortom alle basisvoorwaarden om een goede<br />
handhygiëne te kunnen uitvoeren zijn aanwezig. (SP)<br />
• In de ruimten, uitsluitend toegankelijk voor personeelsleden, zijn volgende zaken niet altijd<br />
samen aanwezig: alcoholgel, vloeibare zeep, wegwerphanddoeken en een geheugensteuntje.<br />
Om een correcte handhygiëne ook in deze ruimten te kunnen toepassen raden wij aan om<br />
deze zaken ook hier te voorzien. (Aanb)<br />
• Momenteel zijn er in verschillende toiletten voor bezoekers geen reminders om deze<br />
bezoekers aan te manen om een hun handen te wassen na toiletgebruik. We raden aan om<br />
ook geheugensteuntjes voor de toiletgebruikers te voorzien. (Aanb)<br />
• Jaarlijks wordt het verbruik van handalcohol, zeep en de handschoenen per verpleegdag<br />
gemeten. (AV) In het JVS worden beide campussen met elkaar vergeleken. We raden aan om<br />
niet de campussen te vergelijken maar gelijksoortige diensten onderling te bekijken. (Aanb)<br />
Sectie VII.7 Legionellabeheersing (Campus <strong>Maria</strong>-<strong>Middelares</strong>)<br />
Algemeen<br />
• Het ziekenhuis heeft een beheersplan en risicoanalyse. <strong>De</strong>ze documenten werden<br />
opgemaakt in 2004. In <strong>2010</strong> werd een update gemaakt. <strong>De</strong>ze herwerkte versie zou worden<br />
nagestuurd, maar werd dd. 14 september <strong>2010</strong> niet ontvangen. Er kan dus enkel worden<br />
beoordeeld aan de hand van de documenten van 2004. (AV)<br />
• Binnen een vijftal jaar zal het ziekenhuis in nieuwe gebouwen worden geëxploiteerd.<br />
<strong>De</strong> huidige gebouwen zullen worden afgebroken of buiten werking worden gesteld. (AV)<br />
• Het ziekenhuis maakt enkel gebruik van leidingwater. (AV)<br />
• Er zijn geen koeltorens en systeem voor luchtvochtigheidsbehandeling aanwezig.<br />
(AV)<br />
• Alle opmerkingen voor de campus <strong>Maria</strong>-<strong>Middelares</strong> gelden ook voor campus Sint-<br />
Jozef.<br />
Beheersplan<br />
• Het beheersplan dateert van 2004 en strookt niet meer met de huidige situatie van het<br />
ziekenhuis. Het moet worden geüpdatet. (NC)<br />
• <strong>De</strong> contactgegevens van het laboratorium dat de legionellastalen analyseert<br />
ontbreekt. (TK)<br />
• Er zijn as built plannen aanwezig. (AV)<br />
• Per gebouw worden de watercircuits beschreven. (AV)<br />
51<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• Er bestaat geen opsomming van alle tappunten in het ziekenhuis. (AV) Aangezien<br />
over een vijftal jaar het ziekenhuis over een nieuwe infrastructuur beschikt, is het niet<br />
nodig om nog een lijst te maken van alle tappunten. Er moeten dan wel extra<br />
beheersmaatregelen genomen worden om mogelijke risico’s uit te sluiten. Dit moet<br />
verduidelijkt worden in het beheersplan. (TK)<br />
• Het ziekenhuis voegt natriumhypochloriet toe aan het watersysteem als continue<br />
bestrijdingsmethode voor legionella. Dit is niet toegestaan in de legionellawetgeving.<br />
Enkel methoden of producten die een toelating hebben van de Vlaamse minister van<br />
Volksgezondheid kunnen worden aangewend. Het apparaat moet worden verwijderd. Het is<br />
aan te bevelen om de chloortoevoeging langzaam af te bouwen en dit te begeleiden met<br />
doorgedreven staalname om het systeem op te volgen. (NC)<br />
• Het verloop van de brandleidingen in het ziekenhuis wordt niet beschreven. Dit moet<br />
worden opgenomen in het beheersplan en de risicoanalyse als onderdeel van watercircuit.<br />
(TK)<br />
• Er wordt heel wat gedaan rond legionella in het ziekenhuis. (AV) In het beheersplan<br />
moeten nog een aantal procedures worden opgenomen waarbij een duidelijke<br />
taakomschrijving wordt uitgewerkt (procedure staalname, temperatuursmeting, preventie<br />
brandwonden, …). (TK)<br />
Risicoanalyse<br />
• <strong>De</strong> temperatuur van risicovolle tappunten (of tappunten die als representatief worden<br />
beschouwd) wordt opgevolgd. (AV)<br />
• Er werd geen volledige temperatuursaudit uitgevoerd als basis voor de risicoanalyse. (TK)<br />
Ook het koudwaternet moet worden meegenomen.<br />
• Naast temperatuursweergave moeten ook gebruiksfrequentie en mate van aërosolvorming<br />
vermeld worden voor alle tappunten. Zie ook opmerking “Beheersplan”. (TK)<br />
• Er worden stalen genomen op een aantal vooraf bepaalde plaatsen. <strong>De</strong> reden voor de keuze<br />
van de punten moet worden opgenomen. (TK)<br />
• <strong>De</strong> beheersmaatregel die het gebruik van natriumhypochloriet omschrijft, moet worden<br />
verwijderd en vervangen door andere beheersmaatregelen. (NC)<br />
• <strong>De</strong> bypassen en expansievaten moeten worden opgenomen in de risicoanalyse. (TK) <strong>De</strong><br />
expansievaten moeten worden vervangen wanneer zij defect zijn of aan vervanging toe<br />
zijn.<br />
• <strong>De</strong> tandartsunits moeten worden opgenomen in de risicoanalyse en beheersplan. (NC)<br />
• Het koude water is niet geïsoleerd in de stookplaats. (TK)<br />
52
Register<br />
• In het register worden alle genomen acties bijgehouden. (AV)<br />
Sectie VII.8<br />
MRSA<br />
• Er is een systeem van herkenning bij inschrijving van ex-MRSA patiënten via opname of via<br />
spoed: er komt een uitroepteken voor de naam van de patiënt. We raden aan om na te gaan<br />
of dit herkenningsteken voldoende is voor de diensten om de correcte maatregelen te nemen<br />
(Aanb)<br />
• Op het papieren verpleegkundige dossier is het niet altijd langs de buitenzijde van het<br />
dossier aangegeven dat het om een isolatiepatiënt gaat. (Aanb.)<br />
• Op een afdeling was een aangesproken verpleegkundige niet goed op de hoogte van de<br />
MRSA-procedure. Van een verpleegkundige mag een minimum aan kennis verwacht<br />
worden om een patiënt correct en volledig te kunnen informeren over hun isolatie bv. weten<br />
dat er een folder aanwezig is en waar die te vinden is, weten waar de procedure op intranet<br />
staat. (TK)<br />
• Bij ontslag van een (ex)-MRSA patiënt of een Clostridium difficile patiënt is er<br />
transferdocument bestemd voor een residentiële instelling of thuiszorg. (SP) Indien de<br />
patiënt nog verder dient gedekoloniseerd te worden wordt de huisarts, thuiszorg of de<br />
residentiële instelling ook telefonisch op de hoogte gebracht. (AV)<br />
53<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Artikel VIII.<br />
Resultaten<br />
Sectie VIII.1<br />
Toegankelijkheid van zorg<br />
• Er kan meer aandacht besteed worden aan de financiële toegankelijkheid. Wanneer een patiënt<br />
op eigen verzoek in een eenpersoons-, tweepersoons of luxekamer verblijft, worden<br />
ereloonsupplementen aangerekend. <strong>De</strong>ze supplementen zijn maximaal 100% in een<br />
eenpersoonskamer en 50% in een tweepersoonskamer. Er worden voorschotten gevraagd in<br />
bepaalde omstandigheden. Er is geen vastgelegde procedure voor het omgaan met patiënten<br />
met betalingsmoeilijkheden. Elk probleem wordt ad hoc behandeld. Men stelt dat de sociale<br />
dienst steeds wordt ingeschakeld in deze gevallen. Slechts een minderheid van de artsen is<br />
volledig geconventioneerd. Voor ambulante patiënten heeft het management geen volledig zicht<br />
op de gehanteerde tarieven door alle individuele artsen.<br />
Het ziekenhuis streeft transparantie na in haar communicatie over gehanteerde artsenhonoraria<br />
en kamersupplementen, maar dit streven wordt nog onvoldoende gerealiseerd. Er is geen<br />
schriftelijke info voor ouders beschikbaar over de kostprijs van rooming-in. <strong>De</strong> beschikbare<br />
informatie voor patiënten over dit onderwerp is onduidelijk, onvolledig en soms tegenstrijdig.<br />
Zowel op de website van het ziekenhuis als in de onthaalbrochure wordt bv. vermeld dat het<br />
ziekenhuis supplementen aanrekent voor het verblijf op een tweepersoonskamer. Dit is sinds<br />
1/1/<strong>2010</strong> niet meer toegelaten. Indien deze supplementen niet worden gevraagd, dient de<br />
informatie aan de patiënten hierover duidelijk en correct te zijn. We adviseren om de financiële<br />
toegankelijkheid expliciet te bewaken en over tarieven op voorhand actief en eenduidig te<br />
communiceren met patiënten. (TK)<br />
Sectie VIII.2<br />
Tevredenheid patiënten en medewerkers<br />
• Het tevredenheidbeleid voor de medewerkers krijgt vorm door de personeelstevredenheid te<br />
meten met een personeelsbarometer (een zelf ontwikkelde enquête) en parallel hieraan de<br />
ziektecijfers te analyseren en te rapporteren. <strong>De</strong> departementele directeur koppelt samen met de<br />
diensthoofden de resultaten van het tevredenheidsonderzoek terug naar de afdelingen en werkt<br />
eventuele knelpunten verder uit. <strong>De</strong> personeelsbarometer werd recent terug georganiseerd, de<br />
resultaten worden momenteel nog verwerkt.(AV) Er is onvoldoende zicht vanuit het beleid<br />
(stuurgroep kwaliteit en kwaliteitscoördinator) op de concrete verbeterpunten en hun<br />
resultaten/outcome. Ook is het onduidelijk hoe de terugkoppeling van de knelpunten en de<br />
hieraan gelinkte verbeterpunten naar de verschillende afdelingen en werknemers concreet<br />
gebeurde (TK). Voor de recente bevraging zal de terugkoppeling en de opvolging van<br />
verbeteracties op een meer gestructureerde wijze verlopen. (AV) <strong>De</strong> artsen werden niet<br />
betrokken bij de medewerkerstevredenheid. (TK) <strong>De</strong> assistenten hebben wel een<br />
functioneringsgesprek waarbij wel expliciet naar aspecten rond tevredenheid bevraagd worden.<br />
• Voor de patiëntentevredenheidsmetingen zijn binnen het ziekenhuis verschillende instrumenten<br />
uitgewerkt. Men werkt met continue monitoring via enquêtes. Hiernaast zijn er specifieke<br />
enquêtes voor o.m. ziekenhuisopname, dagziekenhuis, pediatrie, …<br />
<strong>De</strong> rapportering en het voorstel van actieplan gebeurt door de dienst kwaliteit. <strong>De</strong> opvolging<br />
van de actieplannen maakt onderdeel uit van het kwaliteitsplan. (AV)<br />
54
Sectie VIII.3<br />
Patiëntgeoriënteerde zorg<br />
• Er bestaan in het ziekenhuis heel wat multidisciplinaire samenwerkingen (bv: borstkliniek,<br />
geheugenscreening, MOC met huisartsen, klinisch pad delier enz.). (SP)<br />
• Er is een eenvormig postoperatief pijnbeleid zowel voor volwassenen als voor kinderen. (SP)<br />
• Een aantal klinische paden zijn reeds in voege (bv. knie- en heupprothese, suïcide). Andere<br />
zullen spoedig geïmplementeerd worden (bv. CVA) (AV)<br />
• In de onthaalbrochure staan enkel bedienaars van de katholieke religie vermeld als optie voor<br />
ondersteuning. Er wordt geen melding gemaakt van de mogelijkheid om alternatieve morele<br />
bijstand bij te vragen. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> nieuwe organisatiestructuur die men beoogt binnen C² is meer patiëntgeoriënteerd dan de<br />
huidige structuur die meer aanbodsgericht is. (SP)<br />
• Er is aandacht voor het informeren en betrekken van patiënten en familie: (SP)<br />
o Er werden educatiesessies ontwikkeld voor zowel patiënten als familie van patiënten.<br />
<strong>De</strong>ze werden ofwel structureel ingebouwd in revalidatieprogramma’s (cardiologie,<br />
oncologie) of gaan door als infoavonden, thematische infoweken of –dagen, en<br />
tentoonstellingen. (bv. oudere zorgvrager, week van de pijn, CVA, ….).<br />
o Er zijn tal van informatiebrochures aanwezig voor patiënten en verwijzers (vaak<br />
pathologiegebonden). We bevelen aan om het verspreiden hiervan structureel in te<br />
bouwen in de werking (bv. Op spoed in het kader van nazorg).<br />
o In sommige brochures wordt de betrokkenheid van familie gestimuleerd (delier,<br />
fixatie).<br />
o We bevelen aan om voor elke afdeling een specifieke onthaalbrochure te<br />
ontwikkelen. (Aanb)<br />
o Informatie wordt ter beschikking gesteld op de website en via links naar specifieke<br />
websites.<br />
o Voor alle medewerkers is er in <strong>2010</strong> een verplichte vorming rond “omgaan met<br />
klachten”. Nadien worden er in kleinere groepen “ intervisies” gepland door de<br />
psychologen voor de medewerkers die de basisopleiding gevolgd hebben waarbij<br />
men dieper kan ingaan op de problematiek.<br />
• Bij verwijzing van een patiënt naar spoedgevallen voor opname in het ziekenhuis, vraagt men<br />
aan de huisarts of specialist dat hij / zij vooraf belt. Hierdoor kan men een checklist overlopen<br />
(identificatie patiënt, probleemstelling, voorgeschiedenis, verwachte onderzoeken en<br />
behandeling). Op deze manier heeft de patiënt het gevoel van verwacht te worden en welkom te<br />
zijn. Dit sterkt het vertouwen. (SP)<br />
Sectie VIII.4<br />
Continuïteit van zorg<br />
• Er zijn drie medische permanenties op campus MM: één voor IZ, één voor het ziekenhuis en<br />
één voor spoed. (AV)<br />
55<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
o Vanuit anesthesie is er steeds een staflid van wacht. <strong>De</strong>ze staat in voor de permanentie van<br />
IZ. In het weekend wordt de wacht ontdubbeld met een assistent anesthesie.<br />
o Er is steeds een 2de wacht anesthesie: dit is een thuiswacht en deze wordt opgeroepen indien<br />
zich cardiochirurgie aanbiedt.<br />
o Vanuit chirurgie is er eveneens een inslapende wacht en een thuiswacht. <strong>De</strong>ze inslapende<br />
wacht is al dan niet een assistent. <strong>De</strong> thuiswacht wordt naar de spoedgevallendienst<br />
geroepen als de chirurg langere tijd actief moet zijn op het operatiekwartier. Daarnaast komt<br />
de thuiswacht steeds op zaterdagmorgen de spoed doen. Immers, op dat moment gaat de<br />
chirurg die in het weekend van eerste wacht is, mee op zaalronde met de collega’s zodat hij<br />
op de hoogte is van de opgenomen patiënten en de te verwachten problemen. (SP)<br />
o Van interne is er steeds 1 persoon van wacht voor algemene interne (vaak een assistent,<br />
soms ook een staflid). Daarnaast is er een wachtdienst thuis (per orgaanspecialiteit) en een<br />
aparte wachtdienst voor cardiologie.<br />
Voor de campus SJ is er een anesthesist van thuiswacht. Op de campus is er ook een inslapende<br />
poortwacht. <strong>De</strong>ze poortwachten worden door externe huisartsen opgenomen.<br />
• We bevelen aan om het transferblad , dat op sommige afdelingen reeds wordt gebruikt<br />
veralgemeend in te voeren voor alle transfers tussen diensten. (Aanb)<br />
• Het dossier wordt op de meeste verpleegafdelingen niet meegenomen bij de patiënt tijdens de<br />
zorg. Na afwerking van de volledige verzorging worden de dossiers aangevuld m.b.t. de<br />
toegediende zorgen (aftekenen). Er werd opgemerkt dat er briefingbladen gebruikt worden<br />
tijdens de zorg. Dit houdt een risico in op verlies aan gegevens en overschrijffouten. (TK)<br />
• Zorgplanning gebeurt niet steeds. Uitgevoerde zorgen worden niet steeds afgetekend. (NC) Zo<br />
was bv. toegediende medicatie niet steeds afgetekend na toediening en enkel na klaarzetten.<br />
• Verpleegkundigen hebben niet steeds zicht op anamneses en toegediende zorgen door andere<br />
disciplines (bv. medische anamnese, psychologische aandachtspunten, advies interne liaison).<br />
(TK)<br />
• Gezien de grote mogelijkheden van jobtime binnen het ziekenhuis werken 59 % van de<br />
medewerkers in de zorg deeltijds. 24% van het totale aantal personeelsleden werkt halftijds of<br />
minder, waaronder heel wat oudere werknemers. Vooral in combinatie met (verplicht) toe te<br />
kennen ADV dagen, is het zeer moeilijk om de continuïteit te garanderen. (AV)<br />
• Op sommige afdelingen werkt men met een adjunct-hoofdverpleegkundige wat de continuïteit<br />
verbetert. (SP)<br />
Sectie VIII.5<br />
Samenwerking<br />
• Het AZ <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> heeft verschillende samenwerkingsverbanden met andere<br />
gezondheidsinstellingen: (AV)<br />
o AZ Sint Lucas Gent (Cardiale pathologie B1 + E, Pet scan, Radiotherapie, <strong>IV</strong>F, prenatale<br />
diagnostiek, GZO, logopedie)<br />
o AZ Groeninge Kortrijk (Cardiale pathologie B1 + E, brachytherapie)<br />
o AZ Damiaan Oostende (<strong>De</strong>elprogramma cardiale pathologie B1 + E)<br />
56
o AZ Sint-Vincentius <strong>De</strong>inze (Cardiale pathologie B1 + E, nierdialyse, basiszorgprogramma<br />
oncologie, urologie, NKO, stomatologie)<br />
o <strong>De</strong> Honte Terneuzen (Cardiale pathologie B1 + E, urologie – mondeling)<br />
o AZ Alma Eeklo (Basisprogramma oncologie, multidisciplinair referentiecentrum voor<br />
chronische pijn)<br />
o Jan Palfijn Gent (GZO, cardiologie: invasieve cardiologie + hartchirurgie, gynaecologie:<br />
fertiliteitbehandeling + oncologie, nefrologie)<br />
o UZ Gent (GZO)<br />
Daarnaast werkt het ziekenhuis ook gestructureerd samen met vele voorzieningen voor de<br />
opvang van ouderen uit de regio. Het zorgprogramma voor geriatrie heeft<br />
samenwerkingsverbanden met verschillende WZC en participeert in de werkgroep functionele<br />
binding. (AV)<br />
• <strong>De</strong> relatie en samenwerking met de huisartsen is sterk uitgebouwd in het ziekenhuis. (SP)<br />
o Er werd recent een huisartsenpost opgestart thv de eerste opvang spoed op campus SJ.<br />
Hierbij wordt de infrastructuur ter beschikking gesteld door het ziekenhuis en kunnen de<br />
huisartsen gebruik maken van de diensten van het labo en de radiografie.<br />
o Er zijn duidelijke afspraken ivm de ritten die door de spoedgevallen gedaan worden voor<br />
huisartsen.<br />
o <strong>De</strong> meeste huisartsen die patiënten via spoed doorsturen voor opname, bellen vooraf op<br />
om dit te melden, waardoor de opname kan voorbereid worden.<br />
o Het VIDEOMOC project is hier ook een illustratie van. <strong>De</strong> inspanningen die het<br />
ziekenhuis levert, maken dat MM <strong>Middelares</strong> één van de ziekenhuizen is waar de meeste<br />
artsen een MOC bijwonen.<br />
• Er is een gestructureerd overlegplatform met de Gentse ziekenhuizen, GZO (Gents<br />
Ziekenhuisoverleg). Hierbinnen tracht men afspraken te maken rond zorgstrategie en<br />
samenwerking met de huisartsenkringen.<br />
Huisartsen kunnen via de portaalsite www.gzo.be inzage krijgen in het medisch dossier van hun<br />
opgenomen patiënten, mits die hiertoe de toestemming gaven. Recent bestaat ook de<br />
mogelijkheid om beelden op te vragen vanuit het PACS van het UZ Gent.<br />
Huisartsen worden consequent uitgenodigd op de MOC-vergaderingen. Hiervoor heeft men in<br />
samenwerking met Belgacom een systeem van videoconferenties opgericht. Een andere geste<br />
naar de huisartsen toe is het ter beschikking stellen van infrastructuur op de campus Sint-Jozef<br />
voor een huisartsenwachtpost. (SP)<br />
• Na verhuis naar de nieuwbouw wil men op de campus Sint-Jozef een sterke poliklinische<br />
activiteit behouden. (AV)<br />
Sectie VIII.6<br />
Ziekenhuishygiëne<br />
• <strong>De</strong> procedures, transferdocument,… zijn niet altijd op het intranet door de verpleegkundigen<br />
gemakkelijk terug te vinden, ook niet via de zoekfunctie (TK)<br />
• Er zijn documenten aanwezig die de bacteriologische controles van het extern wasprocedé<br />
aantonen. (AV) Het wassen van o.a. fixatiemateriaal gebeurt in eigen beheer. Sinds <strong>2010</strong> zijn er<br />
57<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
hier op geen bacteriologische controles gebeurd en was het team <strong>ZH</strong>H niet op de hoogte dat er<br />
nog gewassen wordt in eigen beheer. (NC)<br />
• <strong>De</strong> resultaten van controles <strong>ZH</strong>H worden meegegeven aan de referentieverpleegkundige <strong>ZH</strong>H.<br />
Het team <strong>ZH</strong>H vindt het belangrijk voor de erkenning van de referentieverpleegkundige <strong>ZH</strong>H<br />
dat de referentieverpleegkundige de resultaten op de dienstvergadering zelf voorstelt, indien<br />
nodig met de ondersteuning van het team <strong>ZH</strong>H. (AV)<br />
58
Artikel IX. Zorg voor moeder en kind<br />
Sectie IX.1<br />
Kraamzorg<br />
Situering<br />
• <strong>De</strong> twee kraamafdelingen, het bevallingskwartier en de neonatale afdeling N* bevinden zich in<br />
een apart gebouwtje op de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>. Tijdens de audit zijn de werken aan een<br />
nieuwe locatie voor de materniteit in een afwerkingsfase. Eind oktober <strong>2010</strong> verhuizen de<br />
afdelingen naar de nieuwe infrastructuur. Om deze reden werd relatief weinig aandacht gegeven<br />
aan opmerkingen i.v.m. infrastructurele tekortkomingen.<br />
• Materniteit, verloskwartier en neonatologie worden aangestuurd door een hoofdvroedvrouw en<br />
een adjunct-hoofdvroedvrouw.<br />
• Er werd gesproken met het medische diensthoofd verloskunde, het medische diensthoofd<br />
pediatrie, de hoofdvroedvrouw en de adjunct-hoofdvroedvrouw. Het verloskwartier, de<br />
neonatale afdeling en één verpleegafdeling werden bezocht. Er werd een verpleegdossier van<br />
een bevallen moeder en een verpleegdossier van een baby op N* ingekeken.<br />
Beleid en strategie<br />
• Er werd een jaarverslag gynaecologie-verloskunde 2008 opgemaakt. Dit bevat activiteitscijfers<br />
en SPE-gegevens. Het jaarverslag 20<strong>09</strong> bevat SPE-indicatoren. (AV) Er werd daarnaast een<br />
medisch strategische visie met SWOT-analyse voor de dienst gynaecologie opgemaakt en een<br />
vroedkundig afdelingsbeleidsplan 20<strong>09</strong> met SWOT voor de kraamafdeling. (SP)<br />
• Het borstvoedingsbeleid werd uitgeschreven en is gebaseerd op de 10 vuistregels van de WGO.<br />
Er is een werkgroep borstvoeding die driemaal per jaar vergadert en er zijn 6 vroedvrouwen<br />
opgeleid tot lactatiedeskundige. Het voorbije jaar kregen alle vroedvrouwen een uitgebreide<br />
vorming i.v.m. borstvoeding. Ook voor artsen was er een aanbod inzake vorming. (AV)<br />
Het gevoerde beleid is in de praktijk nog niet helemaal in overeenstemming met de 10<br />
vuistregels. (TK) Zo is een uur skin-to-skin van baby en moeder na de bevalling nog geen<br />
standaard voor alle moeders (vuistregel 4). Op drukke momenten wordt omwille van<br />
plaatsgebrek in het verloskwartier prioriteit gegeven aan het vrijmaken van de verloskamer. In<br />
het nieuwe verloskwartier zal skin-to-skin wel als standaard kunnen gerealiseerd worden.<br />
Verder worden de voordelen van borstvoeding niet geëxpliciteerd in de onthaalbrochures (M,<br />
N*), maar worden flesvoeding en borstvoeding er als evenwaardig voorgesteld (vuistregel 3).<br />
Er werd een stappenplan uitgewerkt om het borstvoedingsbeleid in <strong>2010</strong> helemaal in<br />
overeenstemming te brengen met de vuistregels. (AV)<br />
• We bevelen aan om het beleid voor de neonatale afdeling inzake ouderparticipatie en<br />
ontwikkelingsgerichte zorg verder uit te werken en neer te schrijven in een document, naar<br />
analogie van het project rond borstvoeding. Na de verhuis naar de nieuwe afdeling kunnen de<br />
59<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
grotere infrastructurele mogelijkheden dit ondersteunen.<br />
Aandachtspunten hierbij zijn o.a. specifieke vorming hierover voor het personeel, het niet meer<br />
voeden op vaste tijdstippen, de communicatie naar ouders over zorg, voeding en hechting, het<br />
aanpassen van de bezoekregels voor bredere familie dan de ouders, … (Aanb)<br />
• Tweemaandelijks wordt een perinatale staf belegd tussen de gynaecologen, de kinderartsen, de<br />
anatomopatholoog en de vroedvrouwen. Tijdens dit overleg komen SPE-gegevens aan bod,<br />
bespreking van casussen van perinatale sterfte en perinatale morbiditeit. (SP)<br />
• Op de kraamafdelingen worden nooit chirurgische patiënten opgenomen. (SP)<br />
Middelen<br />
• <strong>De</strong> nieuwe materniteit zal 29 eenpersoons- en 1 tweepersoonskamer tellen op 2 kraamdelingen<br />
die rug aan rug liggen. Elke patiëntenkamer zal een douche hebben en een zetelbed voor<br />
overnachting van de partner. Het nieuwe verloskwartier zal over 6 arbeids-verloskamers, met 2<br />
relaxatiebaden en 2 bevallingsbaden, en een sectiozaal beschikken. In dit vernieuwde concept is<br />
er aandacht voor een huiselijke omgeving. (AV)<br />
• In het ziekenhuis werd als proefproject een elektronisch pediatrisch medisch dossier uitgewerkt.<br />
(SP) In de neonatale afdeling kan dit nog niet ten volle (bedside) gebruikt worden, door een<br />
gebrek aan ondersteuning met computermateriaal. (Aanb)<br />
• Het zorgendossier van N* is aan herwerking toe. Hierin dient meer plaats voorzien te worden<br />
voor notities over oudergesprekken, multidisciplinair overleg, ouderparticipatie en<br />
borstvoeding. (TK)<br />
• <strong>De</strong> onthaalbrochures zijn aan actualisatie toe. Zo zou er meer aandacht kunnen gaan naar<br />
ouderparticipatie, de mogelijkheid voor de partner om te overnachten en het vernieuwde<br />
borstvoedingsbeleid. (Aanb)<br />
• We bevelen aan om naast de bestaande onthaalbrochure, ook een ontslagbrochure te ontwerpen<br />
voor de neonatale afdeling. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> neonatale afdeling is niet specifiek vermeld op de website van het ziekenhuis. Advies om<br />
informatie over de afdeling ook via deze weg te communiceren. (Aanb)<br />
Medewerkers<br />
• Het medisch team bestaat uit 12 gynaecologen in 2 associaties. Er zijn 9 pediaters, hiervan zijn<br />
er 7 betrokken bij de zorg op N*. (AV)<br />
• Er is een equipe voor de kraamafdelingen en het verloskwartier van 25,66 VTE vroedkundigen,<br />
een voltijds verzorgende en een halftijdse kinesitherapeut. (AV)<br />
60
• Voor de neonatale afdeling bestaat de personeelsequipe uit 8,42 VTE vroedkundigen, allen met<br />
ervaring in of een specifieke opleiding neonatologie. (AV)<br />
• Er is ’s nachts een minimumpermanentie van 4 vroedkundigen, voor de kraamafdelingen, het<br />
verloskwartier en N*. (AV)<br />
Processen<br />
• Het medisch dossier van de gehospitaliseerde bevallen moeders bevindt zich niet op de<br />
kraamafdeling. (NC) Het dossier wordt door de gynaecologen na de bevalling van het<br />
verloskwartier meegenomen naar hun privépraktijk buiten het ziekenhuis. (AV)<br />
• <strong>De</strong> zorg wordt gestructureerd m.b.v. klinische paden. <strong>De</strong>ze klinische paden zullen ondersteund<br />
worden door educatieplannen (ondersteunende documenten en procedures bij de samenvatting<br />
van het klinisch pad) die in ontwikkeling zijn. (AV)<br />
• We bevelen aan om patiënten meer schriftelijke informatie te geven over pijnmedicatie.<br />
Patiënten staan zelf in voor de inname van pijnmedicatie, hiervoor is een staand order<br />
uitgeschreven. Informatie over pijnmedicatie wordt nu enkel mondeling gegeven. Het zou nuttig<br />
zijn om de nodige informatie (minimale en maximale dosis, tijdsintervallen, …) ook schriftelijk<br />
ter beschikking te stellen. (Aanb)<br />
Resultaten<br />
• In 20<strong>09</strong> waren er 1399 bevallingen en 1427 geboortes. (AV)<br />
• Het percentage borstvoeding bij start was in 20<strong>09</strong> 79%.<br />
In 20<strong>09</strong> waren er bij 20% van de patiënten inducties (Vlaams gemiddelde 24.2%), bij <strong>17</strong>%<br />
sectio‘s (Vlaams gemiddelde 19.1%), bij 68% epidurale analgesie (Vlaams gemiddelde 66.5%)<br />
en bij 58.5 % een episiotomie (Vlaams gemiddelde 55.1%)<br />
perinataal sterftecijfer 0.56% (Vlaams gemiddelde 0.58%). (AV)<br />
• <strong>De</strong> laatste meting van de patiëntentevredenheid gebeurde in 2008. We bevelen aan om na de<br />
verhuis naar de nieuwe afdelingen een nieuwe enquête te organiseren, met aandacht voor het<br />
vernieuwde borstvoedingsbeleid. (Aanb)<br />
Sectie IX.2<br />
Zorg voor kinderen<br />
Situering<br />
• Het ziekenhuis heeft op campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> een kinderafdeling.<br />
• Gehospitaliseerde kinderen worden in regel opgenomen op de kinderafdeling (of N*<br />
voor neonati). Op de kinderafdeling worden ook kinderen opgenomen die in behandeling zijn<br />
bij niet-pediaters. Ook op de dienst intensieve zorgen worden kinderen opgenomen, in deze<br />
61<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
gevallen zijn de pediaters steeds betrokken bij de zorg.<br />
Daghospitalisaties van kinderen gebeuren grotendeels op het chirurgisch dagziekenhuis voor<br />
volwassenen op campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>.<br />
• Er werd gesproken met het medische diensthoofd en de hoofdverpleegkundige van het<br />
zorgprogramma voor kinderen. Er werden 5 verpleegkundige zorgendossiers en 1 elektronisch<br />
medisch dossier ingekeken op de kinderafdeling. Zorg voor kinderen was ook een<br />
aandachtspunt bij de audit van het OK, het dagziekenhuis, de dienst intensieve zorgen, de dienst<br />
spoedgevallen en op de verpleegafdelingen.<br />
Beleid en strategie<br />
• Op de verschillende afdelingen waar kinderen terechtkomen zijn er reeds<br />
kindvriendelijke initiatieven genomen. (AV) Het ziekenhuis beschikt echter niet over een<br />
protocol of handvest dat de principes van kindvriendelijkheid ziekenhuisbreed omschrijft. (NC)<br />
• <strong>De</strong> zorgorganisatie voor kinderen voldoet niet aan alle wettelijk voorschriften die<br />
omschreven zijn voor het zorgprogramma voor kinderen. (NC)<br />
o Ouders kunnen niet steeds bij hun (bewuste) kind blijven. Zo is niet op alle<br />
kamers van de kinderafdeling overnachting van een ouder mogelijk (roomingin).<br />
o Het zorgtraject voor kinderen verloopt niet volledig gescheiden van het<br />
zorgtraject van volwassen patiënten. Zo verblijven kinderen en volwassenen in<br />
dezelfde ruimte bij het ontwaken na een ingreep in het OK en op spoed bij<br />
voorlopige hospitalisatie. Bij overbezetting van de kinderafdeling worden (de<br />
oudere) kinderen soms op een verpleegafdeling voor volwassenen opgenomen.<br />
o Er is niet steeds een pediater aanwezig op de campus Sint-Jozef wanneer een<br />
dagingreep gebeurt bij een kind op deze campus.<br />
• Ouders en kinderen worden onvoldoende ingelicht over hun rechten en kindvriendelijke<br />
zorg in het ziekenhuis. (TK) Op de website van het ziekenhuis is de informatie erg summier. In<br />
de onthaalbrochures van de verschillende afdelingen wordt ook slechts beperkte infomatie<br />
verstrekt. Zo wordt bv. nergens vermeld wat de prijzen zijn voor een overnachting van een<br />
ouder bij zijn kind.<br />
• Sinds een jaar is een nieuw medisch diensthoofd aangesteld. Bij haar aanstelling maakte<br />
zij een uitgebreid jaarverslag 20<strong>09</strong>/beleidsplan <strong>2010</strong> op. In dit document werd een<br />
toekomstvisie omschreven, een SWOT opgemaakt en werden een aantal knelpunten<br />
geanalyseerd en onderbouwd met cijfermateriaal. (SP) O.b.v. dit document werden reeds een<br />
aantal initiatieven genomen om de zorgorganisatie voor kinderen te verbeteren.<br />
• Tweemaal per week overleggen alle pediaters samen, enerzijds over individuele<br />
patiëntenzorg, anderzijds over het beleid en de zorgorganisatie. Eén van beide overlegmomenten<br />
gebeurt samen met de hoofdverpleegkundige en de psycholoog. (SP)<br />
• Het ziekenhuis (afdeling pediatrie, dagziekenhuis en spoed) werkt mee aan de BePasstastudie<br />
(Belgian Pediatric Shortstay Study) van FOD. (AV)<br />
62
Middelen<br />
• Sommige patiëntenkamers zijn erg beperkt qua ruimte: in 3 van de <strong>17</strong> patiëntenkamers is<br />
rooming-in wegens plaatsgebrek niet mogelijk. (NC) In 5 andere kamers is rooming-in enkel<br />
mogelijk wanneer er een baby wordt opgenomen. Bij 10% van de opnames gebeurt tijdens de<br />
opname een kamerwissel omwille van deze rooming-in beperkingen. Omwille van deze<br />
infrastructurele beperkingen (geen geschikte kamer voor groter kind+ouder) kunnen oudere<br />
kinderen hier soms niet opgenomen worden, terwijl de kinderafdeling niet volzet is. (TK)<br />
• <strong>De</strong> kinderafdeling beschikt niet over een speelzaal. (NC) Er is een kleine speelhoek<br />
ingericht in de gang van de afdeling. Spelmateriaal wordt opgeborgen in een bergruimte die niet<br />
toegankelijk is voor onbevoegden. (AV)<br />
• <strong>De</strong> toegangsdeur van de kinderafdeling kan eenvoudig geopend worden door kinderen.<br />
(NC) Men dient de veiligheid van kinderen beter te waarborgen.<br />
• Men heeft onvoldoende bergruimte op de kinderafdeling. Lege bedjes worden in de gang<br />
en in de inkomhal gezet. (TK)<br />
• In het ziekenhuis werd als proefproject een elektronisch pediatrisch medisch dossier<br />
uitgewerkt. (SP) Enkel artsen hebben hierin schrijfrechten, de andere betrokken zorgverleners<br />
hebben enkel leesrechten. (AV) Er zijn nog onvoldoende PC ’s voorzien om een optimaal<br />
gebruik mogelijk te maken van het elektronisch dossier. Er zijn op moment van de audit slechts<br />
2 computers voorzien op de kinderafdeling. (TK)<br />
Medewerkers<br />
• Er zijn 9 pediaters verbonden aan het ziekenhuis, verdeeld over 3 associaties. 7 van hen<br />
participeren aan de wachten en zijn betrokken bij de zorg voor neonati op N*. Er is een<br />
eerstejaars ASO pediatrie verbonden aan de kinderafdeling. (AV)<br />
• <strong>De</strong> personeelsequipe voor het zorgprogramma voor kinderen bestaat uit: (AV)<br />
o 10,14 VTE pediatrisch verpleegkundigen,<br />
o 1,6 VTE ziekenhuisverpleegkundigen,<br />
o 0,5 VTE spelbegeleiding,<br />
o 0,2 VTE kinderpsychologe,<br />
o Een kinesitherapeut komt dagelijks langs op de afdeling,<br />
o Een sociaal verpleegkundige is op vraag beschikbaar.<br />
• Er is onvoldoende bestaffing voorzien voor psychosociale begeleiding. (NC) Er is geen halftijds<br />
equivalent ingevuld. <strong>De</strong> kinderpsychologe wordt op indicatie van de pediaters gevraagd bij<br />
kinderen met specifieke problematiek. Zij is flexibel inzetbaar en spendeert gemiddeld een<br />
dag/week aan begeleiding van opgenomen kinderen. Er is geen aanbod van psychosociale<br />
begeleiding voorzien voor alle kinderen en hun ouders.<br />
• Ook de niet-pediatrische verpleegkundigen staan mee in voor de nachtpermanenties. Op deze<br />
manier heeft men echter geen volledig sluitende 24-uurspermanentie van een pediatrisch<br />
63<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
verpleegkundige. (NC)<br />
• In het zorgendossier van een kind dat op de kinderafdeling verbleef en behandeld werd door een<br />
chirurg, was geen enkele notitie terug te vinden van de behandelende arts. Ook het medisch<br />
dossier bevond zich niet op de afdeling. (NC)<br />
Processen<br />
• Zaalrondes worden per associatie georganiseerd. Verpleegkundigen, noch de<br />
hoofdverpleegkundige zijn aanwezig bij de zaalrondes. Communicatie van de pediaters naar de<br />
verpleegkundigen gebeurt achteraf mondeling en schriftelijk d.m.v. medisch orders. (TK)<br />
Multidisciplinaire zaalrondes zouden de geïntegreerde zorg en een uniforme communicatie naar<br />
patiënten en ouders beter ondersteunen.<br />
• Ouders worden systematisch betrokken in de zorg. Er is een fiche ontwikkeld waarop<br />
ouders kunnen noteren, bv. wat patiëntjes eten en drinken. Daarnaast wordt ook een<br />
observatieschema aan de ouders gegeven, de zogenaamde ‘huilkaart’. (SP)<br />
• Pijnlijke ingrepen en onderzoeken gebeuren in de onderzoekskamer en worden zo<br />
losgekoppeld van het verblijf in de patiëntenkamers. (SP)<br />
• Medicatie wordt niet vooraf klaargezet, maar voorbereid net voor de bedeling. (SP)<br />
• Een ziekenhuisbreed pijnbeleid voor kinderen werd uitgeschreven en goedgekeurd. Op<br />
het moment van de audit is dit pijnbeleid in de implementatiefase. (AV)<br />
• Hoewel er in het zorgendossier een beperkt luikje voorzien is voor sociale gegevens,<br />
worden hier zelden notities neergeschreven. Advies om meer aandacht te hebben voor de<br />
psychosociale anamnese en observaties en het voorziene luik wat meer uit te werken. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> spelbegeleidster noteert in regel niet in het zorgendossier. Zij communiceert haar<br />
observaties mondeling aan de hoofdverpleegkundige. Aanbeveling om ook de observaties van<br />
de spelbegeleiding een plaats te geven in het zorgendossier. (Aanb)<br />
• Alle kinderen op de dienst spoedgevallen worden door een pediater onderzocht.<br />
Wanneer kinderen worden opgenomen op IZ is de pediater steeds betrokken bij de behandeling.<br />
(SP)<br />
Resultaten<br />
• In 20<strong>09</strong> werden <strong>17</strong>96 kinderen gehospitaliseerd in het ziekenhuis. 1662 kinderen<br />
kwamen terecht op de kinderafdeling, 87 op N* en 5 op IZ. In 20<strong>09</strong> werden 42 kinderen<br />
gehospitaliseerd op verpleegafdelingen voor volwassenen. <strong>17</strong>0 kinderen werden opgenomen<br />
door een niet-pediater. <strong>De</strong> kinderafdeling kende een bezetting van 60,77% en een gemiddelde<br />
ligduur van 2,65 dagen. (AV)<br />
64
• In 20<strong>09</strong> verbleef bij 74% van de gehospitaliseerde kinderen op de kinderafdeling een<br />
ouder. (% rooming-in) (AV)<br />
• <strong>De</strong> prijs van rooming-in bedraagt 12,5 Euro, exclusief de maaltijden. Maaltijden kosten<br />
3 Euro voor ontbijt, 8 voor een middagmaal, 3 voor een vieruurtje en 5 Euro voor een<br />
avondmaal. (AV)<br />
Hoewel een verblijf zonder maaltijden mogelijk is, wordt dit in praktijk niet aangeboden. In de<br />
onthaalbrochure van de kinderafdeling wordt geschreven dat rooming-in sowieso als een<br />
volledig tweede verblijf wordt beschouwd met 4 maaltijden. (TK) Men dient de financiële<br />
drempel voor rooming-in zo laag mogelijk te houden, opdat minderbegoeden ook voluit zouden<br />
kunnen gebruik maken van dit recht.<br />
<strong>De</strong> prijs van rooming-in en van de maaltijden wordt vooraf nergens gecommuniceerd aan<br />
ouders. (TK) Bij opname wordt dit meegedeeld door personeel van de opnamebalie. (AV)<br />
• In 20<strong>09</strong> waren er 2216 dagopnames van kinderen. 8% kwam terecht op de<br />
kinderafdeling, 92% op de dagziekenhuizen van beide campi. (AV)<br />
• In 20<strong>09</strong> werden 2121 kinderen op spoed onderzocht door een pediater. (AV)<br />
• 99% van de kinderen die worden opgenomen voor een chirurgische (dag)ingreep worden<br />
door een ouder begeleid tot bij inductie. Op campus Sint-Jozef is bij 95% van de kinderen een<br />
ouder aanwezig bij het ontwaken na de ingreep. Op campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> is slechts in 25%<br />
van gevallen een ouder aanwezig bij het ontwaken. (AV)<br />
65<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Artikel X. Zorg voor psychiatrische patiënten<br />
Situering<br />
• Het ziekenhuis heeft een psychiatrische afdeling met 30 bedden op campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>.<br />
• Er zijn 2 neuropsychiaters en 6 neurologen verbonden aan AZ <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>. Op de PAAZ<br />
worden psychiatrische patiënten opgenomen door de beide neuropsychiaters. Ook de<br />
neurologen, en de andere disciplines bv. internisten of chirurgen, nemen psychiatrische<br />
patiënten op (depressie, alcoholverslaving, na suïcide). <strong>De</strong>ze patiënten komen terecht op<br />
chirurgische en internistische verpleegafdelingen.<br />
• Er werd gesproken met het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige van PAAZ. Zorg<br />
voor psychiatrische patiënten was ook een aandachtspunt bij het bezoek aan de<br />
verpleegafdelingen en tijdens het bezoek aan IZ en spoed.<br />
• Er werden 4 patiëntendossiers ingekeken op PAAZ.<br />
Beleid en strategie<br />
• Op de PAAZ is de zorg voor psychiatrische patiënten uitgewerkt in behandelmodules met een<br />
multidisciplinaire benadering. Het personeel is er specifiek psychiatrisch geschoold en<br />
opgeleid. <strong>De</strong> behandelingen worden multidisciplinair georganiseerd en bestaan uit een breed en<br />
holistisch aanbod. (AV)<br />
<strong>De</strong> zorg voor psychiatrische patiënten die op de andere verpleegafdelingen worden opgenomen<br />
is onvoldoende kwaliteitsvol georganiseerd, de zorg is er onvoldoende multidisciplinair<br />
gestructureerd, het personeel is er niet specifiek opgeleid en de behandeling is er te eenzijdig<br />
somatisch. (TK)<br />
Er is nood aan een ziekenhuisbrede zorgvisie voor patiënten met een psychiatrische<br />
problematiek. Hierin dient men de doelgroepen en opnamecriteria te bepalen voor opname op<br />
de PAAZ en de andere afdelingen, de liaisonpsychiatrie meer uit te bouwen, de<br />
kwaliteitscriteria van een goede multidisciplinaire zorg vast te leggen en de nazorg te<br />
structureren. Cruciaal hierbij zal de screening van psychiatrische problematiek zijn bij patiënten<br />
die opgenomen worden via de dienst spoedgevallen. Personeel van de afdelingen waar<br />
psychiatrische patiënten worden opgenomen, dienen specifieke vorming te krijgen, bv. inzake<br />
inschatting van suïciderisico en specifieke zorgobservaties.<br />
• In augustus <strong>2010</strong> werd een ziekenhuisbreed klinisch pad suicide geïmplementeerd, waarin o.a.<br />
IPEO een plaats krijgt. D.m.v. dit klinisch pad werd de zorg voor een patiënt na een<br />
suïcidepoging beter gestructureerd, zijn er duidelijker afspraken tussen zorgverleners en is de<br />
nazorg beter georganiseerd. (SP) Hieraan gekoppeld werd vorming georganiseerd over<br />
suïciderisico met gesprekstechnieken. Naast het personeel van PAAZ, IZ en spoed, was er<br />
weinig personeel van de andere verpleegafdelingen die deze vorming volgde. (TK)<br />
66
• Tweemaal per jaar wordt een verpleegkundige dienstvergadering op de PAAZ georganiseerd.<br />
(AV)<br />
Enkele malen per jaar overleggen de psychiaters beleidsmatig. Verslaggeving hiervan werd niet<br />
ter inzage ter beschikking gesteld. (AV)<br />
Een beleidsmatig overleg met alle disciplines van de PAAZ gebeurt niet. (TK)<br />
• Er werd een jaarverslag 20<strong>09</strong> opgemaakt voor de PAAZ. Dit bevat voornamelijk cijfermateriaal.<br />
Daarnaast werd een summier verpleegkundig beleidplan opgemaakt. (AV) We bevelen aan om<br />
in het jaarverslag meer zicht te bieden op de kwaliteit van zorg en het cijfermateriaal en de<br />
beschikbare registratiegegevens te evalueren i.f.v. doelstellingen. (Aanb)<br />
Middelen<br />
• Er zijn een aantal knelpunten in de infrastructuur van de PAAZ. (TK)<br />
o Er is geen zaal voor bewegingstherapie of voor relaxatietherapie. Een aantal<br />
fitnesstoestellen staan in de gang opgesteld, in de vroegere verpleegpost.<br />
Relaxatieoefeningen gebeuren in de eetzaal-leefruimte waar men de tafels aan de kant<br />
schuift. Men kan hier echter onvoldoende privacy en rust creëren.<br />
o <strong>De</strong> inrichting van de PAAZ is aan opfrissing toe: deuren zijn beschadigd, plafondpanelen<br />
komen los, de kleurkeuze is niet echt opbeurend.<br />
o Er is geen oproepsysteem voorhanden in de sanitaire ruimtes van de patiëntenkamers.<br />
(NC)<br />
o <strong>De</strong> inrichting van de afdeling is niet afgestemd op een doelgroep met mogelijk<br />
suïciderisico. Zo is er op meerdere plaatsen mogelijkheid tot verhanging (bedden,<br />
klinken, douches).<br />
• Op de PAAZ wordt een multidisciplinair zorgendossier gebruikt. Dit is sterk gestructureerd<br />
opgemaakt, per discipline worden bv. behandeldoelstellingen met acties neergeschreven. (SP)<br />
Notities over gesprekken van de psychiater met patiënt en familie worden niet neergeschreven<br />
in het patiëntendossier. <strong>De</strong>ze blijven beperkt tot de persoonlijke notities van de psychiaters en<br />
worden enkel mondeling toegelicht tijdens patiëntenbesprekingen. Er wordt in het<br />
patiëntendossier niet genoteerd welke behandelingen gepland zijn bij een patiënt, noch welke<br />
behandelingen gebeurden. (NC)<br />
• <strong>De</strong> PAAZ beschikt over 2 afzonderingskamers, er is een gemeenschappelijk sas met toilet. In<br />
beide kamers is een vast bed voorzien. Elk van de kamers heeft zicht op een klok in het sas. <strong>De</strong><br />
kamers zijn voorzien van camerabewaking. (AV) Een patiënt in afzondering beschikt niet over<br />
een oproepsysteem. (NC) <strong>De</strong> toegangsdeuren van de afzonderingskamers en het sas zijn erg<br />
smal, wat vanuit het oogpunt veiligheid voor het personeel tijdens een afzonderingshandeling<br />
een risico is. <strong>De</strong> afzonderingskamers beschikken in het sas niet over een douche. (TK) Qua<br />
infrastructuur lijkt het aangewezen om bij nieuwbouw extra aandacht te besteden aan de locatie<br />
van de afzonderingskamers in de afdeling (privacy van de patiënt tijdens de<br />
afzonderingsprocedure, geluidsoverlast voor andere patiënten). Verder zou men best<br />
klimaatregeling voorzien. (Aanb)<br />
Medewerkers<br />
67<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• <strong>De</strong> personeelsequipe van de PAAZ bestaat uit: (AV)<br />
o 9,59 VTE psychiatrisch verpleegkundigen (waarvan 1,53 gediplomeerden),<br />
o 1 VTE orthopedagoog,<br />
o 1 VTE klinisch psycholoog,<br />
o 1 VTE ergotherapeut,<br />
o 1 VTE bewegingstherapeut,<br />
o 1 VTE sociaal verpleegkundige,<br />
o 1 VTE zorgkundige,<br />
o 0,39 VTE administratieve ondersteuning.<br />
• <strong>De</strong> nachtpermanentie van de PAAZ bestaat uit 2 personeelsleden, waarvan minstens één<br />
verpleegkundige. <strong>De</strong> tweede persoon gaat twee maal per nacht helpen bij de verzorging op de<br />
geriatrische afdeling. (AV)<br />
• In 20<strong>09</strong> volgden 5 medewerkers van het ziekenhuis (waarvan één PAAZ-personeelslid) een<br />
‘train de trainer’ opleiding ‘omgaan met agressie’. In het najaar van <strong>2010</strong> wordt door deze<br />
mensen intern een tweedaagse vorming georganiseerd voor verpleegkundigen van spoed en<br />
PAAZ. (AV)<br />
Processen<br />
• Wekelijks worden alle patiënten van de PAAZ multidisciplinair besproken op de<br />
teamvergaderingen. (AV)<br />
• Meermaals per week gaan patiënten van de PAAZ op gesprek bij de behandelende psychiater.<br />
(SP) Soms gebeurt dit in aanwezigheid van familie.<br />
We bevelen aan om een KOPP-werking op te starten voor de kinderen van psychiatrische<br />
patiënten. (Aanb)<br />
• In de gang van de PAAZ hangen verschillende blaadjes met informatie over therapiesessies.<br />
<strong>De</strong>ze info is weinig overzichtelijk. (AV) We bevelen aan een duidelijk weekoverzicht te maken<br />
waarin alle therapiesessies en gesprekken worden vermeld. Verder lijkt het nuttig om aan<br />
patiënten een geïndividualiseerd weekoverzicht te geven. (Aanb)<br />
• Patiënten kunnen tijdens het weekend enkel overdag naar huis gaan. We bevelen aan om de<br />
mogelijkheden ruimer te voorzien en individueel op de behoeften van de patiënt af te stemmen.<br />
(Aanb)<br />
• Patiënten met psychiatrische aandoeningen (depressie, angststoornissen) worden soms<br />
opgenomen door de neurologen op een interne afdeling. Er wordt niet steeds een psycholoog<br />
en/of psychiater betrokken bij de zorg voor deze patiënten. <strong>De</strong> behandeling is soms zuiver<br />
medicamenteus. Verpleegkundigen beschikken niet over specifieke richtlijnen voor deze<br />
patiëntenpopulatie en blijken geen kennis te hebben over het herkennen van psychiatrische<br />
symptomen of het inschatten van het suïciderisico. (TK)<br />
• Er bestaat, naast het klinisch pad suïcide, een hulpschema voor observatie en bevraging van het<br />
suïciderisico, maar dit schema wordt in de praktijk enkel op de PAAZ gebruikt. Het personeel<br />
van de andere verpleegafdelingen durft de vragen i.v.m. suïcidale gedachten niet te stellen aan<br />
68
patiënten. (TK)<br />
• <strong>De</strong>ze isolatieprocedure op spoed dient verder uitgewerkt en aangepast te worden inzake<br />
volgende aandachtspunten:<br />
o Bij de beslissing tot afzondering staat vermeld dat de verpleegkundige in<br />
noodsituaties zelfstandig en zonder voorschrift van de arts mag overgaan tot het<br />
afzonderen van een patiënt. Er wordt echter geen timing vermeld wanneer de arts op<br />
de hoogte moet worden gebracht van de maatregel. (TK)<br />
o <strong>De</strong> richtlijnen i.v.m. toezicht zijn onvoldoende specifiek en laten nog te veel ruimte<br />
voor interpretatie. Zo wordt om de 15 minuten toezicht voorgeschreven, maar wordt<br />
er niet gespecificeerd of dit via de camera, kijkgat of rechtreeks toezicht in de kamer<br />
dient te zijn. Uit de observaties in de dossiers wordt dit soms ingevuld door visueel<br />
toezicht door het raampje of via de camera. Men dient de verschillende vormen van<br />
toezicht te beschrijven met hun respectieve doelstelling en frequentie.<br />
o In principe dient men de afzonderingskamer met minimaal twee hulpverleners te<br />
betreden (niet enkel “verwittigen van een collega”). <strong>De</strong>ze werkwijze bij toezicht is<br />
niet uitgewerkt in de procedure.<br />
o <strong>De</strong> procedure dient meer uitgewerkt te worden qua vereiste verpleegkundige<br />
observaties en zorgen tijdens een isolatie (zoals bv. bewustzijnscontrole en<br />
vochttoediening).<br />
Ook in de procedure isolatie op PAAZ dienen deze items verder concreet uitgewerkt te<br />
worden.<br />
• <strong>De</strong> procedure isolatie op PAAZ en het document Basisconcept van een therapeutisch<br />
beleidsplan bij het afzonderen van patiënten PAAZ zijn inhoudelijk niet helemaal in<br />
overeenstemming met elkaar. Waar in de procedure isolatie op PAAZ afzonderen als een<br />
verpleegkundige handeling wordt beschouwd die in overleg met een arts gebeurt, wordt<br />
afzonderen in het tweede document strikter omschreven als een medische beslissing, die in<br />
noodsituaties zelfstandig door een verpleegkundige kan gebeuren. Zo beslist volgens de<br />
procedure de verpleegkundige, in overleg met de arts, tot opheffen van de afzondering, terwijl<br />
volgens het therapeutisch beleidsplan de arts beslist tot beëindigen van het afzonderen, in<br />
overleg met de verpleegkundigen. (TK) Op PAAZ zegt men in de praktijk het document i.v.m.<br />
therapeutisch beleidsplan te volgen. (AV)<br />
Resultaten<br />
• In 20<strong>09</strong> werden 765 patiënten op de PAAZ opgenomen. Het gemiddelde bezettingscijfer<br />
bedroeg 89,9% en de gemiddelde ligduur 12,86 dagen. Er werden geen minderjarigen<br />
opgenomen. (AV)<br />
• Volgens de MKG-gegevens werden in 2008 375 patiënten met een psychiatrische DRG<br />
opgenomen op een niet-PAAZ afdeling.<br />
In 20<strong>09</strong> gebeurden 40 liaisonconsulten door de psychiaters. (AV)<br />
• Op de dienst spoedgevallen en op de PAAZ wordt een beleid gevoerd waarbij<br />
dwangmaatregelen zoveel mogelijk worden vermeden. Het aantal afzonderingen is erg laag en<br />
fixatie tijdens afzondering is erg zeldzaam. (SP) Sinds 2006 waren er op spoed 6 afzonderingen<br />
geregistreerd. Patiënten met (gekende) psychiatrische problematiek worden meestal rechtstreeks<br />
69<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
70<br />
naar de PAAZ afdeling gebracht. <strong>De</strong> indicatie voor isolatie op spoed is meestal agressie (in 4<br />
van de 6 ingekeken registratieformulieren). Op de PAAZ gebeurden in 20<strong>09</strong> 13 afzonderingen,<br />
waarvan 2 met fixatie. (AV)
Artikel XI. Zorg voor chirurgische patiënten<br />
Situering<br />
• Op de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> is er een gemengd chirurgisch, internistisch en pediatrisch<br />
dagziekenhuis (2B3). Daarnaast is er een oncologisch dagziekenhuis op de 2 de verdieping,<br />
aansluitend aan de afdeling 3.2 (interne-oncologie) en sinds maart 20<strong>09</strong> een apart cardiologisch<br />
daghospitaal. Op de campus Sint-Jozef is er een gemengd dagziekenhuis (inclusief pijnkliniek<br />
en oncologie). Daarnaast is er een apart geriatrisch dagziekenhuis (met aparte ingang).<br />
• Het gemengd dagziekenhuis op de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> telt 34 posities: 24 bedden, 4<br />
zetels (infuustherapie) en 6 kinderbedden. Het is iedere werkdag open van 6u45 tot 20 uur.<br />
Op de andere campus telt het gemengd dagziekenhuis 24 posities: <strong>17</strong> bedden, 4 zetels en 4<br />
kinderbedjes. <strong>De</strong> openingsuren lopen van 7u15 tot <strong>17</strong>u30.<br />
• Op de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> zijn er twee operatiekwartieren: enerzijds het gewone OK met<br />
9 operatiezalen en anderzijds het OK-Spoed met twee zalen voor ambulante ingrepen onder<br />
lokale anesthesie (bv. plaatsen of vervangen cystofix, ESWL, plastische en algemene heelkunde<br />
onder lokale verdoving, sinusspoelingen, dermatologie onder lokale verdoving, plaatsen<br />
centrale katheters, cataractoperaties). Het operatiekwartier op de campus Sint-Jozef omvat 5<br />
zalen, deze werden tijdens deze audit niet bezocht.<br />
Beleid en strategie<br />
• Recent (14 juli <strong>2010</strong>) werd een nieuwe versie van het reglement van inwendige orde voor het<br />
dagziekenhuis van kracht. (AV)<br />
• Er is een ziekenhuisbreed postoperatief pijnbeleid. Dit pijnbeleid dat oorspronkelijk ontwikkeld<br />
werd voor volwassenen, is intussen ook specifiek uitgewerkt voor een pediatrische populatie.<br />
(SP)<br />
• Er is een overkoepelende operatiecommissie die ad hoc samenkomt. Daarnaast is er momenteel<br />
een cel actief en die bestaat uit de algemeen directeur, de directeur verpleging (voorzitter), het<br />
verpleegkundig diensthoofd OK, de hoofdverpleegkundige van het operatiekwartier, een<br />
algemeen abdominaal chirurg, een gynaecoloog, een orthopedist, een anesthesist, het<br />
diensthoofd chirurgie, de OK-manager (anesthesist), een stomatoloog, een oftalmoloog en een<br />
vaat- en thoraxchirurg. Regelmatig wordt ook een vertegenwoordiger van het comité<br />
ziekenhuishygiëne uitgenodigd.<br />
<strong>De</strong> commissie evalueert 6-maandelijks de verdeling van de operatietijden en kan zo nodig (bv.<br />
bij oplopende wachttijden binnen een bepaalde discipline) snel bijsturen. (AV)<br />
• Op basis van een vergelijkend onderzoek heeft men een eigen checklist Veilig Opereren<br />
ontwikkeld en verder verfijnd, gebaseerd en sterk aanleunend bij de WHO Surgical Safety<br />
Checklist. Zo zijn er enkele vragen toegevoegd en werd voor elk van de drie fazen (voor<br />
inductie, voor incisie en voor het verlaten van de operatiezaal) voorzien in een<br />
verantwoordelijke (respectievelijk de anesthesist, de chirurg en de omloopverpleegkundige),<br />
71<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
die telkens moet autoriseren. (SP) Dit instrument wordt nu gradueel ingevoerd. Algemene<br />
heelkunde, urologie, vaatheelkunde en cardiochirurgie zijn de disciplines die er al mee werken.<br />
Het is de bedoeling dat op termijn alle disciplines de checklist zullen hanteren. (AV)<br />
Aanbeveling om een echte time-out te respecteren en steeds alle items te checken. (Aanb)<br />
• ’s Nachts blijft de recovery op de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> open. Gemiddeld overnachten er<br />
een viertal patiënten die een intensievere zorg nodig hebben gedurende een beperkte<br />
tijdsspanne, zonder dat daarom een opname op de intensieve zorgen eenheid nodig is (bv. na<br />
een late operatie). (AV)<br />
Middelen<br />
• <strong>De</strong> kinderkamer op het chirurgisch dagziekenhuis op de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> is een kleine<br />
kamer waarin tot 6 kinderen opgenomen worden. Tussen de bedjes is amper plaats voor één<br />
stoel, en de privacy wordt belemmerd. Er is geen speelhoek. (TK)<br />
Op de campus Sint-Jozef worden kinderen opgenomen in een gemeenschappelijke kamer, maar<br />
deze is ruimer en bevat een kleine speelhoek. (AV)<br />
• <strong>De</strong> recovery op de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> telt 13 (14 indien 2 kinderbedjes) posities. Ze kent<br />
enkele infrastructurele knelpunten. (TK)<br />
o Doordat de recovery vrij klein is, worden de posities enkel van elkaar gescheiden<br />
door middel van gordijnen en kan de privacy niet gewaarborgd worden.<br />
o Er is geen ruimte waarin kinderen (auditief en visueel) afgezonderd kunnen worden<br />
van het gebeuren bij volwassenen. (NC)<br />
o Er zijn geen kindvriendelijke aanpassingen.<br />
• In de beddenwacht van het operatiekwartier op de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> is geen continu<br />
verpleegkundig toezicht en patiënten kunnen er niet over een oproepsysteem beschikken. (TK)<br />
• Er is niet steeds een zaal vrij voor dringende ingrepen. (TK)<br />
• Men beschikt over een zelf ontworpen elektronisch planning- en opvolgingssysteem. Het<br />
systeem geeft per chirurg en per ingreep de verwachte duur weer. Het systeem laat momenteel<br />
overboeking toe. Mede hierdoor loopt het programma quasi dagelijks in meerdere zalen uit<br />
buiten de normale werkuren. (TK) Onderzoek toont aan dat dit een grote bron is van<br />
ontevredenheid bij het personeel en een van de oorzaken van een groot personeelsverloop<br />
enkele jaren geleden.<br />
• Het chirurgisch materiaal is eigendom van de chirurgen. Er zijn grote verschillen tussen de sets<br />
van arts tot arts wat uniformisering van de processen bemoeilijkt. (TK)<br />
• In de bergruimte van zaal 8 bevindt zich infrastructuur voor de desinfectie van endoscopen. Er<br />
is een Steris®-toestel en er is ook Anioxide in een open systeem zonder specifieke afzuiging.<br />
Dit laatste wordt enkel nog gebruikt voor de desinfectie van een uretroscoop, die te omvangrijk<br />
is voor de Steris. Gezien men nooit kan garanderen dat desinfectie in open systemen voldoende<br />
goed gebeurt en gezien het gevaar van de giftige dampen, dient men deze werkwijze te verlaten.<br />
(TK)<br />
72
• Het steriele materiaal (sets) voor het OK-spoed is opgestapeld op daartoe voorziene rekken.<br />
<strong>De</strong>ze staan echter opgesteld binnen een ruimte waar er ook vuil linnen en afval verzameld<br />
wordt. (TK)<br />
Voor de 2 zalen van OK-spoed is er één scrub. (AV) <strong>De</strong>ze is zeer klein (2 vierkante meter) en<br />
mede door de aard van de deuren naar de OK-zalen (niet zelf openend en met groot handvat) en<br />
door het opstellen van de linnenzak in de ruimte, is er bij een doorgang naar de zalen een groot<br />
risico op accidentele besmetting van de handen. Er was op recovery van OK spoed geen<br />
oproepsysteem in de buurt van de patiënt (in rolstoel). (TK)<br />
• Het ziekenhuis beschikt over een eigen biotechnische dienst voor het onderhoud en herstel van<br />
de medische apparatuur. Voor het operatiekwartier gaat het om twee personen. Zij volgen ook<br />
het onderhoud van apparatuur op dat op periodieke basis gebeurt door externe firma’s<br />
(onderhoudscontracten). (AV)<br />
Medewerkers<br />
• Voor de gemengde dagziekenhuizen is er één medisch diensthoofd en één<br />
hoofdverpleegkundige aangeduid. (AV)<br />
• Het gemengd dagziekenhuis op de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> beschikt over een aparte<br />
inschrijvingsbalie op het dagziekenhuis, met een eigen administratieve medewerker. Op de<br />
campus Sint-Jozef gebeuren de inschrijvingen aan de centrale balie. (AV)<br />
• Op datum van bezoek beschikt men voor het operatiekwartier op de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong><br />
over een verpleegkundige equipe van 42,89 VTE (exclusief langdurig afwezigen), waarvan 1<br />
VTE hoofdverpleegkundige, 1 VTE adjunct-hoofdverpleegkundige, 25,22 VTE<br />
verpleegkundige bachelors (21,10 VTE voor het operatiekwartier en 4,12 VTE voor recovery)<br />
en 23,<strong>17</strong> VTE gediplomeerde verpleegkundigen (20,14 VTE voor het operatiekwartier en 3,<strong>03</strong><br />
VTE voor recovery).<br />
Daarnaast is er een groep logistieke medewerkers (6,63 VTE), 1 administratief medewerkers (1<br />
VTE gediplomeerde verpleegkundige), 6 VTE schoonmaakpersoneel en 2 biotechnici (samen<br />
0,19 VTE). (AV)<br />
• ’s Nachts is er naast een recoveryverpleegkundige (enkel op weekdagen) en een logistiek<br />
assistente (voor sterilisatie en het aanvullen van voorraden) steeds 1 omloopverpleegkundige, 1<br />
perfusionist en 1 instrumenterende cardiochirurgieverpleegkundige en een<br />
anesthesieverpleegkundige oproepbaar. <strong>De</strong> schoonmaakploeg is beschikbaar tot middernacht.<br />
(AV)<br />
• Behalve voor cardiochirurgie zijn de instrumenterende verpleegkundigen privépersoneel van de<br />
artsen. Er bestaan plannen om de omloopverpleegkundigen ook te leren instrumenteren en het<br />
privépersoneel terug door het ziekenhuis in dienst te nemen. Dit zou de flexibiliteit bij ziekte en<br />
andere afwezigheden ten goede komen en zou ook een grotere waardering betekenen van het<br />
OK-personeel.<br />
Hierbij zou dan één persoon volledig vrijgesteld worden voor de opleiding en verdere<br />
bijscholing van de medewerkers, nieuwe intreders en stagiairs. (AV)<br />
73<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• Er zijn 15 anesthesisten, waarvan vier met een opleiding als intensivist en 1 met een<br />
subspecialisatie in pijnbehandeling. Vanaf november start een bijkomende anesthesist met een<br />
subspecialisatie pijnbehandeling. (AV)<br />
• Het personeel dat instaat op het OK-spoed, behoort tot de equipe op spoed, maar staat vast op<br />
OK en recovery. <strong>De</strong> vooropgestelde bestaffing bestaat uit 3 verpleegkundigen (1 per zaal als<br />
omloop en 1 voor recovery). In de praktijk worden reeds enige tijd slechts twee<br />
verpleegkundigen ingezet. Dit geeft op sommige momenten (2 halve dagen/week) problemen<br />
qua toezicht op recovery. (TK)<br />
Op het moment van de audit bleek een patiënt gedurende enige tijd onbewaakt in de recovery.<br />
• Het personeel heeft geen inloopplan doorlopen op OK-spoed. Men heeft enkel voor de<br />
cataractoperaties een specifieke opleiding gevolgd. Men sluit niet aan bij de interne vorming die<br />
op OK georganiseerd wordt. (Aanb)<br />
Processen<br />
• Inschrijvingen voor het daghospitaal gebeuren op de campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> op het<br />
dagziekenhuis zelf, op de campus Sint-Jozef aan het centrale onthaal. (AV)<br />
• Men beschikt bij opname niet steeds over de nodige preoperatieve gegevens. (TK) Het proces<br />
van preoperatieve gegevensverzameling en –doorstroming is te weinig sluitend uitgewerkt. Dit<br />
werd tijdens de vorige audit ook reeds opgemerkt.<br />
Gegevens over preoperatieve onderzoeken (al dan niet zelf uitgevoerd) worden niet op<br />
uniforme wijze opgeslagen en zijn niet steeds beschikbaar voor de zorgverleners die deze<br />
gegevens nodig hebben.<br />
Wanneer de patiënt op de dag van de ingreep preoperatieve informatie met zich meebrengt, dan<br />
wordt deze maar bekeken in de operatiezaal zelf, vlak voor de inductie.<br />
Het komt regelmatig voor dat de patiënt, die normaal gezien preoperatief onderzocht moest<br />
worden, zich op de dag van de ingreep aanbiedt, zonder dat enig preoperatief onderzoek<br />
gebeurd is. In dat geval voorziet het reglement van inwendige orde dat de patiënt op dat<br />
moment nog een vragenlijst en toestemmingsformulier invult. Dit houdt het risico in dat deze<br />
informatie maar vluchtig wordt doorgenomen en belangrijke gegevens over het hoofd kunnen<br />
worden gezien.<br />
<strong>De</strong> huidige werkwijze laat niet toe om tijdig zicht te krijgen op de perioperatieve<br />
aandachtspunten en houdt dus belangrijke risico’s in naar patiëntveiligheid.<br />
• Er is nog heel wat verbeterruimte inzake het postoperatief traject.<br />
Enkele verbeteringen werden sedert de vorige audit gerealiseerd. Zo komen sommige artsen<br />
(ORL en anesthesie) tussentijds toeren om patiënten tijdig te kunnen ontslaan en zo wachttijden<br />
te verkorten. Ook worden nu alle patiënten voor ontslag gezien door een arts. (AV) Echter, een<br />
belangrijk deel van de dagpatiënten verlaat het (dag)ziekenhuis zonder hun behandelende arts<br />
of iemand van dezelfde discipline nog gezien te hebben (ontslag door anesthesie). <strong>De</strong> patiënt<br />
krijgt in dergelijke situatie enkel algemene informatie (wat bij verwikkelingen, afspraak voor<br />
een controleraadpleging…). Voor meer pathologiegebonden ontslaginformatie kan men in<br />
sommige gevallen een standaardbrief of folder meegeven met de patiënt.<br />
74
• Ouders kunnen niet steeds bij hun bewuste kind blijven: tot bij inductie en bij ontwaken. (NC)<br />
• In het operatiekwartier worden materiaal en steriele sets op verschillende plaatsen gestockeerd.<br />
Er wordt niet gewerkt met een first in first out systeem met scanning van barcodes, waardoor er<br />
veel tijd gespendeerd wordt aan het controleren van de voorraden, de controle van vervaldata,<br />
het berekenen van de hoeveelheden die moeten aangevuld worden. Een verdere uniformisatie<br />
van de procedures moet het mogelijk maken de pick-up lijsten op dusdanige wijze op te stellen<br />
dat de bergruimtes maar één keer moeten doorlopen worden om al het benodigde materiaal te<br />
verzamelen. Met het oog op een verhuis naar de nieuwbouw dient men de nodige aandacht te<br />
besteden aan het verder vereenvoudigen van de logistieke processen. Een eerste belangrijke<br />
stap die men al gezet heeft, was het invoeren van custom packs. (Aanb)<br />
• Heel wat procedures verschillen voor eenzelfde soort ingreep van arts tot arts. In een ziekenhuis<br />
moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan<br />
geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om<br />
zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op<br />
fouten bij de behandeling en verzorging. (TK)<br />
• Om de identiteit van de patiënten te controleren maakt men overal gebruik van armbandjes.<br />
<strong>De</strong>ze bevatten een streepjescode: op termijn wil men immers deze code inscannen op<br />
verschillende diensten om zo onmiddellijk over de juiste patiëntengegevens te beschikken.<br />
(AV)<br />
Resultaten<br />
• Het operatiekwartier beschikt over een SWOT-analyse van de dienst. (SP) <strong>De</strong> bijdrage van de<br />
artsen bleef echter beperkt. (TK). Het beleidsplan geeft enkel in grote lijnen weer welke<br />
plannen er zijn en over welke periode van het jaar daaraan zal gewerkt worden. Het kan nuttig<br />
zijn een meer gedetailleerd plan uit te werken met SMART-geformuleerde doelstellingen dat<br />
meer concreet houvast biedt. (Aanb)<br />
• Het jaarverslag van het operatiekwartier bevat enkel activiteitscijfers, zonder enige bespreking.<br />
<strong>De</strong> operatiecommissie zou een ideaal forum zijn om vanuit een multidisciplinaire invalshoek<br />
deze cijfers te relateren aan de plannings- en personeelsproblematiek, de reeds ondernomen en<br />
de nog geplande verbeteracties en de resultaten hiervan. Verder zou ook aandacht kunnen<br />
besteed worden aan de belangrijkste kwaliteitsprojecten (bv. invoering checklist Veilig<br />
Opereren). (Aanb)<br />
75<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Artikel XII. Zorg voor kritieke patiënten<br />
Sectie XII.1<br />
Spoedgevallen<br />
Situering<br />
• Er is het AZ <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> Gent één gespecialiseerde spoedgevallendienst op campus MM<br />
en een eerste opvang spoed op de campus SJ. Beide diensten werden tijdens de audit bezocht. Er<br />
werd gesproken met de hoofdverpleegkundige, het medisch diensthoofd en een verpleegkundige<br />
van de eerste opvang.<br />
• Men is niet ingeschakeld in het 100 systeem en verzorgt geen MUG permanentie. <strong>De</strong> eigen<br />
ziekenwagen staat gestationeerd op campus MM sinds februari <strong>2010</strong>. Daarvoor was de<br />
standplaats campus SJ.<br />
• Opvang van kinderen op spoed wordt ook besproken in het hoofdstuk zorg voor kinderen.<br />
• Opvang van psychiatrische patiënten op spoed wordt besproken in het hoofdstuk zorg voor<br />
psychiatrische patiënten.<br />
• Het isolatiebeleid op de spoedgevallen wordt besproken in het hoofdstuk vrijheidsberovende<br />
middelen.<br />
Beleid en strategie<br />
• In het kader van de nieuwbouw (masterplan) streeft men nu reeds naar integratie van de twee<br />
spoedgevallendiensten. (SP)<br />
o <strong>De</strong> hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd zijn overkoepelend voor beide<br />
diensten.<br />
o Dienstvergaderingen en vormingen worden voor beide diensten gezamenlijk<br />
georganiseerd.<br />
o Personeelsleden worden, omwille van de specificiteit van het werk (ziekenwagen op<br />
campus MM; balie en dispatching op campus SJ) niet uitgewisseld. (AV)<br />
o Staande orders en procedures worden gezamenlijk ontwikkeld.<br />
• Er is een jaarverslag met een beperkt aantal parameters die een beeld geven van de kwaliteit van<br />
zorg (bv. wachttijden, klachtenanalyse ….). Een SWOT analyse werd opgemaakt en<br />
opgenomen in het beleidsplan.<br />
We bevelen aan om het jaarverslag van spoed nog uit te breiden met kwaliteitsgegevens (bv. %<br />
ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % gemiste fracturen, % doorverwijzingen, aantal<br />
activiteiten en tijdsinvestering bij gehospitaliseerde patiënten (buffer), aantal en duur van de<br />
isolaties, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid …)<br />
(Aanb) Een elektronisch dossier kan hierbij een meerwaarde betekenen.<br />
76
• Er is geen duidelijke communicatie naar huisartsen en het brede publiek over de doelgroep van<br />
de eerste opvang spoed. Hierdoor zijn er verkeerde en onrealistische verwachtingen bij<br />
patiënten en verwijzers. Dit kan een impact hebben op de patiëntveiligheid doordat de gepaste<br />
hulp niet snel ter plaatse kan geboden worden (bv. omdat de discipline niet vertegenwoordigd is<br />
op de campus of omdat de infrastructuur niet geschikt is voor de opvang van ernstige<br />
pathologie). (TK)<br />
o Er is geen communicatie geweest naar de huisartsen over exclusiecriteria en<br />
doorverwijsmodaliteiten.<br />
o Er is geen brede communicatie geweest naar het publiek / gebruikers.<br />
o <strong>De</strong> eerste opvang spoed op campus SJ wordt op de website van het ziekenhuis<br />
aangeduid als “spoed”.<br />
o Bij navraag, uit documenten en op moment van de audit blijkt dat er op de eerste<br />
opvang regelmatig zwaar zieke patiënten (neurologisch, cardiaal, …) op eigen<br />
initiatief binnenkomen of door de huisartsen worden binnengestuurd. <strong>De</strong>ze patiënten<br />
(vooral cardio) moeten dan vaak getransfereerd worden naar de campus MM. Op<br />
moment van de audit bleken er twee patiënten getransfereerd te zijn naar MM<br />
omwille van een ernstige pathologie. Uit het spoedboek bleek dat er zich recent een<br />
zwangere dame met bloedverlies had aangeboden op de eerste opvang, alhoewel men<br />
daar niet beschikt over een materniteit. <strong>De</strong> psychiater wordt nooit bijgevraagd voor<br />
patiënten met psychiatrische pathologie.<br />
• <strong>De</strong> ziekenwagen voor secundair, intercampus- en interhospitaaltransport is sinds januari <strong>2010</strong><br />
gestationeerd op campus MM. <strong>De</strong> procedure hiervoor is aan de hand van vier codes<br />
neergeschreven in een overzicht. <strong>De</strong> ziekenwagen wordt enkel tijdens de weekdagen overdag<br />
ingezet voor secundair transport (taxiritten: code groen. Het gaat dan voornamelijk om geplande<br />
ritten in het kader van onderzoek of opname. Dan is er een ambulancier op post die vergezeld<br />
wordt door een verpleegkundige van spoed (hiervoor extra bestaft). Daarnaast rijdt men overdag<br />
ook kliniritten voor huisartsen (code geel; ambulancier en verpleegkundige). Voor intercampus<br />
en interhospitaal transport dat onder de code oranje of rood valt (beademde en haemodynamisch<br />
onstabiele patiënten), is de ziekenwagen 24u/24 beschikbaar. Voor dit medisch begeleid<br />
transport rijdt er een arts – anesthesist en verpleegkundige vanuit IZ MM mee. Een procedure<br />
beschrijft duidelijk wie op welk moment de communicatie hierover verzorgt (aanvraag,<br />
gegevensverzameling, beslissing).<br />
Men wil in de toekomst evolueren naar een ziekenwagen die constant kan bemand worden door<br />
een verpleegkundige van spoed. <strong>De</strong>ze beleidskeuze wordt niet bijkomend gefinancierd, bv. in<br />
het kader van een PIT-project van de Federale overheid (werd niet goedgekeurd).<br />
• Wanneer bij een klinirit aan de telefoon op de dispatching zou blijken dat het om een<br />
levensbedreigende situatie gaat, wordt aan de huisarts gevraagd om toch alsnog de 100 te bellen.<br />
Wanneer men ter plaatse geconfronteerd wordt met een levensbedreigende situatie, volgt men<br />
een procedure die aan de hand van een aantal criteria beschrijft wanneer de MUG bijgevraagd<br />
wordt of wanneer men een beslissing moet nemen na telefonisch contact met de urgentiearts op<br />
spoed. (AV)<br />
• Het personeel van de gespecialiseerde spoedgevallen MM staat deels in voor de organisatie van<br />
de interne MUG (gelijkvloers, kinderdagverblijf en de kraamafdeling). In 20<strong>09</strong> waren er 2<br />
oproepen. (AV) Op campus SJ verzorgt de functie high care (D4) deze dienstverlening.<br />
77<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• Ondanks de vele constructieve patiëntgerelateerde contacten met huisartsen (huisartsenpost,<br />
telefonische contacten), is er geen gestructureerd overlegplatform tussen spoed en de huisartsen<br />
binnen de regio. (Aanb)<br />
Middelen<br />
• <strong>De</strong> spoedgevallendienst op campus MM kent infrastructurele verbeterpunten (TK):<br />
o <strong>De</strong> wachtzaal voor ambulante patiënten laat geen rechtstreeks visueel toezicht toe.<br />
o Het glas aan de onthaalbalie bestaat niet uit veiligheidsglas.<br />
o Patiënten met chemische contaminatie kunnen niet veilig opgevangen worden Het<br />
spoelwater van de douche wordt niet opgevangen in speciaal daartoe voorziene containers.<br />
Bovendien is de douche niet toegankelijk voor patiënten met brandwonden die op een<br />
brancard liggen.<br />
o <strong>De</strong> privacy van patiënten kan onvoldoende gegarandeerd worden binnen het<br />
nachthospitaal waar de posities van elkaar gescheiden zijn door een gordijn.<br />
o Men beschikt niet over een aparte gesprekskamer.<br />
o <strong>De</strong> spoed is zeer klein behuisd en geeft hierdoor een rommelige indruk.<br />
Linnenkarren staan op de gang, de reabox en de zaal voor hechtingen staan vol met<br />
materialen, wat een overzicht belemmert.<br />
o <strong>De</strong> dienst spoedgevallen beschikt over een afzonderingskamer. Er is geen<br />
verluchting voorzien in de kamer. (NC) Er is geen sas voorzien. (TK) Vanuit het oogpunt<br />
veiligheid voor personeel tijdens isolaties is de toegangsdeur te smal om de patiënt + 2<br />
verpleegkundigen gelijktijdig toe te laten). Het kijkgat laat niet toe om de volledige kamer<br />
te zien vlak voor het betreden van de kamer. <strong>De</strong> kamer beschikt verder ook niet over het<br />
nodige comfort: Er zijn geen sanitaire voorzieningen (WC, douche ). Er is geen natuurlijk<br />
daglicht …). Er is geen veilig oproepsysteem aanwezig (TK) Er is geen klimaatregeling<br />
mogelijk. Er is geen klok zichtbaar voor de patiënt<br />
• Voor de spoed eerste opvang op campus SJ werden volgende architecturale aandachtspunten<br />
opgemerkt: (TK)<br />
o <strong>De</strong> twee onderzoeksboxen zijn erg klein, overvol met materiaal wegens gebrek aan<br />
bergruimte en zijn niet geschikt voor de opvang van zwaar zieke patiënten.<br />
o Er is geen toilet voor patiënten en bezoekers op de afdeling. Men dient hiervoor<br />
gebruik te maken van een toilet in de centrale hal dat niet rolstoeltoegankelijk is. (NC)<br />
Hier is geen oproepsysteem voorzien.<br />
Medewerkers<br />
• Men dient de adequate medische bestaffing van de dienst spoedgevallen op campus MM te<br />
bewaken. (Aanb) Er is niet continu een urgentiearts of BAG-arts aanwezig. Momenteel is<br />
enkel het medisch diensthoofd urgentist. Vanaf januari 2011 start er een tweede voltijdse BAGarts.<br />
Vanaf september tot dan werkt die halftijds op spoed. Er is een bijkomende vacature voor<br />
een derde urgentie arts.<br />
o In praktijk komt dit erop neer dat er enkel overdag tijdens kantooruren een<br />
urgentiearts aanwezig is. <strong>De</strong>ze ziet niet alle patiënten en staat niet in voor de triage<br />
van patiënten. Ook overdag worden patiënten vaak eerst gezien door de ASO.<br />
78
o Tijdens de wachtdiensten of tijdens verlof van de urgentiearts worden ASO’s ingezet<br />
(steeds twee ASO’s van wacht: heelkunde en interne), waaronder vaak eerstejaars en<br />
tweedejaars assistenten ( 23 keer op de wachtlijst van september <strong>2010</strong>), steeds in<br />
combinatie met een derdejaars. <strong>De</strong>ze invulling van de permanentie voldoet<br />
weliswaar aan de wettelijke normen (steeds een derdejaars ASO op spoed), mits<br />
inachtneming van de overgangsmaatregelen, maar voor een ziekenhuis dat de nadruk<br />
legt op kwalitatieve zorg, lijkt dit vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid een<br />
zwakke schakel in de ketting.<br />
o Bovendien worden in praktijk de patiënten op spoed die toegewezen worden aan de<br />
eerste of tweedejaars ASO vaak enkel door hem/haar gezien. <strong>De</strong> derdejaars ASO is<br />
niet betrokken bij de patiënten van de eerste of tweedejaars. Voor elke patiënt dient<br />
de ASO de specialist van de betrokken discipline te bellen, maar deze komt niet<br />
steeds ter plaatse om de patiënt op spoed te zien en baseert zich voor het telefonisch<br />
advies op de observaties van de ASO.<br />
• Op campus SJ wordt de medische permanentie overdag ingevuld door de specialisten die<br />
rechtstreeks door de verpleegkundige worden gecontacteerd. ‘s Nachts en in het weekend is het<br />
een inslapende poortwacht die de permanentie verzorgt. (AV)<br />
• Men beschikt over een gezamenlijk team voor campus MM en campus SJ van 28,87 VTE<br />
verpleegkundigen. Hiervan worden er 2.83 VTE vast ingezet op de operatiezalen die<br />
aangrenzend aan spoed gelegen zijn. Een vast team van 6.79 VTE wordt ingezet op de eerste<br />
opvang op campus SJ. 19.46 VTE wordt ingezet op spoed MM. (AV)<br />
• Men kiest voor een volwaardige invulling van de verpleegkundige equipe op de<br />
gespecialiseerde spoed op campus MM. (SP) 12.44 VTE van de 19.46 VTE verpleegkundigen<br />
(64 %) op de gespecialiseerde spoed op campus MM beschikt over een BBT. Daarnaast zijn er 2<br />
mensen die de opleiding voltooid hebben en waarvan de aanvraag voor een BBT lopende is en 4<br />
verpleegkundigen die nog in opleiding zijn voor het behalen van de beroepstitel.<br />
• Er is een overdag, op momenten dat een verpleegkundige van spoed wordt ingezet op de<br />
ziekenwagen, een verpleegkundige permanentie op spoed MM van minimum 3<br />
verpleegkundigen. (AV)<br />
Tijdens de nachtdiensten is er op moment van de audit (twee eerste weken van september)<br />
slechts een permanentie van 1 verpleegkundige (steeds met BBT) in plaats van de vereiste 2<br />
verpleegkundigen. (NC) Men kan beroep doen op de algemene waak die zijn standplaats heeft<br />
op spoed en andere taken opneemt in functie van de werkdruk op spoed. Dit is een uitdovend<br />
scenario. Vanaf 16 september <strong>2010</strong> zal er 1 week op 2 een tweede vaste nacht van de<br />
spoedequipe ingeschakeld worden en recent werd er een extra nachtverpleegkundige<br />
aangeworven zodat men vanaf 1 november <strong>2010</strong> (duurtijd inloopplan) continu een permanentie<br />
van twee verpleegkundigen kan garanderen.<br />
• Op campus SJ wordt er vanuit de spoedequipe 6.79 VTE ingezet. Dit team bestaat uit 2.84 VTE<br />
verpleegkundigen en 3.95 VTE verzorgenden (2 zorgkundigen, 1 kinderverzorgster en 1<br />
sanitaire helpster). Men verzorgt vanuit dit team een 24-uurs permanentie aan de balie. Dit<br />
personeelslid staat in voor de dispatching van de ziekenwagen en de eerste triage van patiënten,<br />
waarbij men volgens het specifieke inloopplan ook parameters moet kunnen nemen<br />
79<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Enkel op dinsdag en donderdag wordt er overdag een extra verpleegkundige vanuit dit team<br />
ingezet en staat men met twee. <strong>De</strong> andere dagen en tijdens de nacht wordt er beroep gedaan op<br />
een verpleegkundige van de afdeling C2 of OK nadat er zich een patiënt aanboden heeft. <strong>De</strong>ze<br />
verpleegkundigen kregen allen een opleiding van 30 uur inzake het herkennen van een kritieke<br />
patiënt (o.a. ook ALS en bloedgaswaarden).<br />
Gezien de huidige doelgroep (gemiddeld <strong>17</strong> patiënten per dag en de soms zware pathologie) is<br />
de huidige organisatie ontoereikend. (TK) Recent heeft men de beslissing genomen om in de<br />
toekomst bij nieuwe aanwervingen enkel verpleegkundigen aan te werven voor de functie aan<br />
de balie. (AV)<br />
• Er is aandacht voor taakuitzuivering. (SP)<br />
o Er is een permanente ondersteuning door een administratieve medewerker op campus SJ.<br />
o Op campus MM is er een administratieve ondersteuning overdag. Tijdens de nacht is het<br />
lokaal van de nachtportier gesitueerd op spoed, maar deze neemt geen administratieve<br />
taken op. (AV)<br />
o Logistieke taken worden opgenomen door logistieke medewerker en door ambulanciers.<br />
Gezien het takenpakket van de hoofdverpleegkundige op spoed (gespecialiseerde spoed,<br />
eerste opvang spoed, ziekenwagen, OK spoed) bevelen we aan om de meerwaarde van<br />
een adjuncthoofdverpleegkundige te onderzoeken. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> opvang van medewerkers na een schokkende gebeurtenis gebeurt momenteel hoofdzakelijk<br />
door het eigen team. Wanneer dit onvoldoende blijkt of op vraag van het personeelslid, kan er<br />
beroep gedaan worden op een psycholoog van het ziekenhuis. Er worden geen systematische<br />
intervisies georganiseerd. Tot nog toe voelde men hiertoe geen noodzaak aan. (AV) Na elke<br />
isolatie is er een nabespreking in team. (SP) Regelmatig (ad hoc) gaan er casusbesprekingen<br />
met debriefing door. (SP)<br />
• Nieuwe medewerkers worden ingeschoold aan de hand van een dienstspecifiek inloopplan<br />
(apart voor de spoed op campus MM en de eerste opvang SJ). Dit inloopplan is uitgewerkt in<br />
een stappenplan met tijdspad. Intreders worden begeleid door de referentieverpleegkundigen<br />
BOIH op de afdeling die als aanspreekpunt dienen. (AV)<br />
• Er is veel aandacht voor de permanente bijscholing van de teamleden: (SP)<br />
o Bijscholingen (extern) nodig voor het behoud van de BBT worden integraal<br />
toegekend en vergoed door het ziekenhuis. <strong>De</strong> uren daarboven worden toegekend pro<br />
rata de jobtime. (AV)<br />
o In de afgelopen drie jaar kregen de spoedverpleegkundigen een interne opleiding van<br />
de urgentiearts over uiteenlopende onderwerpen (o.a. initiële evaluatie van de<br />
patiënt, ALS en veelvuldig voorkomende pathologie). <strong>De</strong>ze opleidingen worden<br />
deels geïntegreerd in de teamvergaderingen.<br />
o <strong>De</strong> opleiding suicidepreventie werd in 20<strong>09</strong> gevolgd in het kader van implementatie<br />
van IPEO. In totaal hebben 15 verpleegkundigen van de afdeling spoedgevallen deze<br />
opleiding gevolgd. In 20<strong>09</strong> volgden alle verpleegkundigen van de spoed een<br />
opleiding over agressie en zelfmoord.<br />
o Bijkomend volgden twee verpleegkundigen van de afdeling spoedgevallen een 3-<br />
daagse opleiding "omgaan met agressie en volgde een verpleegkundige op spoed de<br />
opleiding train de trainer “omgaan met agressie”, samen met 4 andere medewerkers<br />
van het ziekenhuis. In het najaar van <strong>2010</strong> wordt gestart met een 2-daagse training<br />
"omgaan met agressie" voor de andere verpleegkundigen van spoed en PAAZ.<br />
80
o <strong>De</strong> laatste vorming rond pediatrische urgenties op spoed (MM en SJ) ging door in<br />
2008. Tweejaarlijks wordt een dergelijke bijscholing georganiseerd.<br />
Processen<br />
• Patiënten die gehospitaliseerd worden, nadat ze eerst door de ASO en/of urgentiearts gezien<br />
zijn, worden gezien door de specialist op spoed voor ze naar de kamer verhuizen. (AV)<br />
Volgens de afspraken in het RIO moeten alle patiënten overlegd worden met de specialist van<br />
wacht. <strong>De</strong>ze moet steeds snel naar het ziekenhuis kunnen komen. Enkel voor de disciplines<br />
interne geneeskunde, heelkunde, anesthesie, pediatrie en gynaecologie – verloskunde is deze<br />
tijdslimiet bepaald op 15 minuten. Voor de andere disciplines is “ snel ter plaatse kunnen<br />
komen” voor interpretatie vatbaar. We bevelen aan om dit voor alle disciplines nader te bepalen<br />
om ’s nachts wachttijden op spoed te vermijden hierdoor. (Aanb)<br />
<strong>De</strong> urgentie arts is buiten zijn verlofperiode steeds telefonisch bereikbaar bij noodsituaties<br />
(rampenplan, organisatorische problemen met meerdere kritieke patiënten, pandemieplan, …).<br />
(AV)<br />
• <strong>De</strong> spoed op campus MM kent een gestructureerde werking (SP)<br />
o Sinds januari 2008 wordt op spoedopname gewerkt met een triagemodel<br />
waarbij de triage gebeurt door de triageverpleegkundige. <strong>De</strong> triage verloopt aan de<br />
hand van een early warning score en is gekoppeld aan staande orders. <strong>De</strong> triage komt<br />
tot uiting in de werkverdeling en de verdeling van de boxen.<br />
o Men werkt met staande orders voor het opstarten van initiële therapie (bv.<br />
pijnstilling). <strong>De</strong>ze worden in overleg met de betrokken discipline opgemaakt. (SP)<br />
o Verpleegkundigen beschikken over een steekkaart voor een uniforme en<br />
gestructureerde benadering van patiënten, waarbij volgens het ABCDE van de<br />
reanimatie de aandacht verschuift van alarmtekens voor een acute pathologie naar<br />
aandachtspunten rond welbevinden. Hierop staan ook aspecten van de voorbereiding<br />
en de nazorg van frequente technische onderzoeken vermeld. Ook het comfort en de<br />
psychosociale ondersteuning komen aan bod.<br />
o Een traumaprotocol is in ontwikkeling.<br />
o Men werkt met materiaalmanden voor frequent voorkomende technieken.<br />
Controles van materiaal worden structureel ingebouwd in de dagelijkse werking en<br />
gebeuren aan de hand van checklisten.<br />
o Een aantal klinische paden in het ziekenhuis kennen een aanvang op<br />
spoedgevallen (suïcide, acute verwardheid, STEMI en CVA).<br />
o Men beschikt over een PYXIS kast voor de medicatie, die een beter<br />
stockbeheer toelaat. Verdovende medicatie in 2 koffers die door de apotheek worden<br />
afgehaald en aangevuld na controle.<br />
Ruimte voor verbetering situeert zich op het gebied van structurering van het overleg tussen<br />
spoed en de specialisten in het ziekenhuis en spoed en de diensten waarmee men samenwerkt.<br />
(Aanb) Momenteel zijn er informele babbels tussen artsen en de spoedarts, waarvan niet steeds<br />
verslag wordt opgemaakt, niettegenstaande dit zijn nut kan bewijzen inzake opvolging van<br />
gemaakte afspraken. Gesprekken met diensten gaan momenteel enkel door op vraag en geven<br />
geen aanleiding tot verslaggeving.<br />
81<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
• Op campus MM kunnen wachttijden oplopen door een moeilijke doorstroming naar de<br />
verpleegeenheden. (AV)<br />
Naar aanleiding van opmerkingen en suggesties op de algemene tevredenheidenquête rond de<br />
werking van de spoed, patiëntenklachten, en vragen vanuit de afdeling zelf om doorlooptijden te<br />
objectiveren en bespreekbaar te stellen met andere afdelingen, werden in de voorbije twee jaren<br />
gedurende twee periodes doorlooptijden geregistreerd en analyses uitgevoerd. <strong>De</strong> tweede<br />
meting toont een verbetering voor doorstroomtijden naar aanleiding van verbeteracties op de<br />
eigen spoedgevallendienst (bv. coördinerend verpleegkundige). (SP) Patiënten worden<br />
systematisch (mondeling en via posters in de wachtzaal) geïnformeerd over wachttijden die het<br />
gevolg zijn van prioritering door triage.<br />
Volgende knelpunten verdienen nog de nodige aandacht:<br />
o Soms verblijven afgewerkte patiënten langere tijd op spoed in afwachting dat er een<br />
kamer vrijkomt of totdat een kamer gepoetst is. (TK)<br />
o <strong>De</strong> vier bedden voor tijdelijke hospitalisatie doen vaak dienst als buffer omdat er<br />
capaciteitsproblemen zijn doorheen het ziekenhuis. Patiënten verblijven hier soms<br />
langdurig: soms langer dan 24 uur of zelfs post operatief (na infiltratie, reductie,<br />
appendix of eenmaal zelfs na een heupoperatie) omwille van capaciteitsproblemen<br />
op recovery. (NC) In 2008 ging het om 437 patiënten. Naast het feit dat dit een erg<br />
patiëntonvriendelijke organisatie is, houdt ze bovendien ernstige risico’s in m.b.t.<br />
patiëntveiligheid. Omwille van de bestaffing en werkverdeling moeten deze<br />
patiënten het soms langere tijd zonder verpleegkundig toezicht stellen. Er is geen<br />
verpleegkundige specifiek belast met het toezicht op deze patiënten. (TK)<br />
<strong>De</strong> bedden op de eenheid voor spoedgevallenzorg dienen voorbehouden te worden<br />
voor tijdelijke hospitalisatie met het oog op observatie, oriëntering en<br />
diagnosestelling.<br />
o In mindere mate, maar op te volgen, zijn de wachttijden doordat specialisten lang op<br />
zich laten wachten vooraleer ze de patiënt komen zien zijn en de wachttijden voor<br />
labo en RX tijdens de middaguren. Vooral enkele uitschieters halen de gemiddelde<br />
wachttijd hier naar boven.<br />
• Voor de opvang van familie kunnen artsen en verpleegkundigen steeds beroep doen op de<br />
pastorale werker die voorziet in een wachtdienst. Men doet hier zelden beroep op (minder dan<br />
eenmaal per maand) Overdag kan bijkomend beroep gedaan worden op een psycholoog. We<br />
bevelen aan om het team een opleiding te laten volgen inzake slechte nieuwsgesprekken.<br />
(Aanb)<br />
• Bij de opname van een patiënt met suïcidaal gedrag wordt het IPEO 1 document ingevuld<br />
(instrument voor eerste psychosociale evaluatie en opvang). <strong>De</strong> psychiater wordt steeds<br />
bijgeroepen en beslist over ontslag of opname. Op deze manier wordt het suïciderisico steeds<br />
ingeschat door een arts die hiervoor voldoende expertise bezit. (SP)<br />
• Somatische klachten (ook niet-levensbedreigende aandoeningen) krijgen op spoed soms<br />
voorrang op de psychische klachten. (TK) Intoxicaties worden steeds opgenomen op een<br />
afdeling interne. Bij het bezoek aan de eerste opvang was er op het moment van de audit een<br />
patiënt met somatische klachten (neurologische stoornissen) waarbij depressie vermeld werd in<br />
de reden voor opname. Enkel de somatische klachten werden behandeld. Er was geen neerslag<br />
ivm een gesprek rond de depressie of het bijvragen van een psycholoog.<br />
82
• 75-plussers die op spoed worden opgenomen in het nachthospitaal, worden gescreend op<br />
geriatrisch risicoprofiel aan de hand van de GRP score. (AV)<br />
• Naast heel wat goede initiatieven inzake opvang van kinderen op spoedgevallen is er nog<br />
ruimte voor verbetering:<br />
o Op spoed MM beschikt men over aangepast materiaal voor de opvang van kinderen.<br />
Ook de reanimatiekar voor de interne MUG is uitgerust met een aparte zak met<br />
pediatrisch materiaal. (SP)<br />
o Kinderen krijgen binnen het triagesysteem op spoed MM voorrang op volwassen<br />
patiënten. (SP)<br />
o Men beschikt over een rekenprogramma dat toelaat de pediatrische dosissen van de<br />
frequent gebruikte spoedmedicatie correct uit te rekenen volgens gewicht of leeftijd.<br />
(SP)<br />
o Er zijn duidelijke afspraken over wanneer de pediater in consult wordt gevraagd. In<br />
praktijk gebeurt dit steeds en komt de pediater 90 % van alle kinderen op spoed zien.<br />
(SP) <strong>De</strong>ze neemt de beslissing tot ontslag, opname of transfer naar IZ. Enkel bij<br />
kleine traumata wordt de pediater enkel telefonisch gecontacteerd.<br />
o Er is een procedure Kalinox® ontwikkeld, maar deze wordt enkel toegepast door de<br />
spoedarts zelf. Daarbij kan men ook voor kinderen vanuit de pediatrische afdeling,<br />
hierop beroep doen. (SP) Door het inschakelen van ASO’s in de wachtregeling (deze<br />
zijn hiervoor niet opgeleid en gebruiken deze mogelijkheid niet) kan dit enkel<br />
overdag tijdens de weekdagen aangeboden worden. We bevelen aan om een<br />
opleiding te voorzien voor alle artsen (en verpleegkundigen indien van toepassing<br />
later) die de procedure zullen hanteren. (Aanb)<br />
o Het pijnbeleid bij kinderen is op spoed deels geïntegreerd in de procedure inzake<br />
triage (pijnbevraging met aangepast instrument, toediening en evaluatie na 20<br />
minuten). (SP) Het is niet duidelijk of dit in overeenstemming is met het pijnbeleid<br />
voor kinderen ziekenhuisbreed. (TK)<br />
o Ouders mogen steeds bij hun kind blijven, ook bij reanimaties. (SP) <strong>De</strong> opvang van<br />
de ouders gebeurt door de pastorale medewerkers.<br />
o Momenteel beschikt men op spoed niet over een procedure inzake vermoeden<br />
kindermishandeling (TK) en verloopt dit steeds via de pediater. Het personeel van<br />
spoed (artsen, ASO’s, poortwachten op campus SJ, verpleegkundigen) kregen geen<br />
bijscholing hierover. Een ziekenhuisbrede procedure inzake kindermishandeling is in<br />
ontwikkeling. We bevelen aan dat zowel artsen (ook ASO’s en poortartsen) als<br />
verpleegkundigen van beide spoedgevallendiensten vorming krijgen op het gebied<br />
van herkennen van kindermishandeling. (Aanb) Belangrijk is dat alle actoren,<br />
betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn van signalen die<br />
kindermishandeling doen vermoeden en dat ze handelen volgens een vooraf<br />
afgesproken gedragscode.<br />
o Momenteel worden kinderen soms opgenomen op de voorlopige hospitalisatie,<br />
samen met volwassenen. (NC) <strong>De</strong> plannen voor renovatie volgend jaar houden een<br />
moeder – kind kamer in, waarbij men kinderen apart kan leggen en rooming-in kan<br />
aanbieden.<br />
• Op de eerste opvang spoed op campus SJ is het dossier niet steeds nauwgezet ingevuld. Bij<br />
nazicht van drie dossiers, bleek er slechts één dossier voldoende medische gegevens te<br />
bevatten. In één dossier was er door de arts niets neergeschreven. Mondelinge medische<br />
orders waren door de verpleegkundig genoteerd, maar (ook na transfer) niet getekend door<br />
83<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
de arts. (NC)<br />
Resultaten<br />
• In 20<strong>09</strong> waren er <strong>17</strong>343 patiënten op de gespecialiseerde spoed (7321 opnames en 10022<br />
ambulante patiënten). Dit komt gemiddeld neer op een 47,5 patiënten per dag<br />
Op de eerste opvang spoed waren er in 20<strong>09</strong> 6287 patiënten (gemiddeld <strong>17</strong> patiënten/dag),<br />
waarvan 2182 opnames en 4105 ambulante patiënten. (AV)<br />
• Er waren in totaal 2083 ziekenwagenritten, waarvan 3<strong>17</strong> naar en 595 van een onderzoek. 533<br />
ritten waren in het kader van overbrenging naar een ander ziekenhuis. 583 ritten waren ritten in<br />
opdracht van een huisarts (opnames in ziekenhuis).<br />
In 20<strong>09</strong> werden er in het kader van medisch begeleid interhospitaal- en intercampustransport<br />
(code rood) 51 ritten gedaan. (AV)<br />
• Er is aandacht voor het informeren van de patiënt. (AV) Naast de algemene folder van spoed<br />
beschikt men over een aantal specifieke infobrochures ( gips, letsel aan het hoofd,<br />
brandwonden, wondhechting). <strong>De</strong>ze worden echter niet systematisch en actief aangeboden in<br />
het kader van nazorg. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over frequent<br />
voorkomende urgenties. (Aanb)<br />
• Men beschikt over een procedure ontslag tegen medisch advies die werknemers op intranet<br />
kunnen raadplegen. We bevelen aan om op het formulier ruimte te voorzien om te verwijzen<br />
naar welke informatie is gegeven en welke informatiebrochures warden overhandigd aan de<br />
patiënt. (Aanb)<br />
• Er werd binnen het ziekenhuis een bevraging omtrent de werking op spoed georganiseerd aan de<br />
hand van 3 focusgroepen ( enerzijds medewerkers van de spoedafdeling , anderzijds groepen<br />
met en artsen en hoofdverpleegkundigen van afdelingen waar patiënten van de spoed terecht<br />
komen) onder begeleiding van de kwaliteitscoördinator en de directeur<br />
Organisatieontwikkeling. <strong>De</strong> werkpunten worden mee opgenomen door de werkgroep C 2 . (SP)<br />
• Sinds <strong>2010</strong> werd er op de campus SJ in samenwerking met de huisartsen (Gent – <strong>De</strong>stelbergen –<br />
Melle) een huisartsenpost opgestart. <strong>De</strong>ze is geopend van vrijdag (19u tot 23u), zaterdag en<br />
zondag (8u tot 23u) <strong>De</strong> infrastructuur wordt door het ziekenhuis ter beschikking gesteld<br />
(gebouw, huisartsen kunnen hierbij gebruik maken van het labo en de dienst radiologie). (SP)<br />
Gemiddeld worden een 80 à 100 patiënten per weekend gezien. (AV) Er is een duidelijke<br />
signalisatie en men beschikt over een folder om patiënten te informeren.<br />
Sectie XII.2<br />
Intensieve zorgen<br />
Situering<br />
• Er worden kritieke patiënten opgenomen op verschillende afdelingen van de campus <strong>Maria</strong><br />
<strong>Middelares</strong>: intensieve zorgen heelkunde (I<strong>ZH</strong>), intensieve zorgen interne (IZD), medium care<br />
2A4, medium care 2A2, hartbewaking (CCU) en een stroke unit. Daarnaast beschikt men over<br />
84
een afdeling high care op campus Sint-Jozef waar tot 1 oktober 2006 ook een erkende<br />
intensieve zorgen afdeling uitgebaat werd.<br />
<strong>De</strong> stroke unit, IZD en I<strong>ZH</strong> werden bezocht tijdens deze audit.<br />
Er werd gesproken met twee intensivisten (waarvan één medisch diensthoofd), een neuroloog,<br />
twee hoofdverpleegkundigen, een adjunct-hoofdverpleegkundige en een verpleegkundige.<br />
• Men plant een verhuis naar de nieuwbouwafdeling in 2014. Dan wil men de beide IZ-afdelingen<br />
volledig architectonisch en organisatorisch verenigen.<br />
Beleid en strategie<br />
• Er gebeurde een SWOT-analyse voor de functie IZ in januari <strong>2010</strong>. Hieruit kwamen interessante<br />
elementen naar voren, maar deze worden nauwelijks teruggevonden in het beleidsplan van de<br />
functie, wat een gemiste kans lijkt. Ook het jaarverslag van 20<strong>09</strong> leverde geen duidelijke input<br />
voor het beleidsplan <strong>2010</strong>. (Aanb) <strong>De</strong>ze documenten werden gezamenlijk opgemaakt voor<br />
beide IZ-afdelingen. (SP)<br />
• Er bestaat een schriftelijk overzicht van de patiëntendoelgroepen voor de verschillende<br />
afdelingen waar kritieke patiënten kunnen opgevangen worden. <strong>De</strong> opnamecriteria en de<br />
verantwoordelijke medische disciplines werden uitgeschreven. In de praktijk blijken deze<br />
criteria en doelgroepen niet strikt toegepast te worden, maar interpreteert men ze nogal breed<br />
zodat ook patiënten met een minder zwaar zorgprofiel kunnen opgenomen worden in een IZbed<br />
en er soms geschoven wordt met internistische pathologie naar I<strong>ZH</strong> en postoperatieve<br />
patiënten naar IZD, afhankelijk van de beschikbaarheid van bedden. In theorie kunnen volgens<br />
de criteria ook patiënten met een intensief zorgprofiel op een medium care afdeling opgenomen<br />
worden, maar men geeft aan dat dit in de praktijk nooit gebeurt. <strong>De</strong> procedure voor<br />
overbezetting is een zeer complexe cascade van personen die achtereenvolgens of simultaan<br />
gewaarschuwd moeten worden en die dan met elkaar in interactie treden om een oplossing te<br />
zoeken voor het specifieke probleem van bedcapaciteit op dat moment.<br />
Uit de beschikbare documentatie (SWOT, verslaggeving van overlegmomenten,<br />
activiteitencijfers, klachten) en gesprekken komt niet naar voren dat hierbij een probleem zou<br />
optreden in verband met de kwaliteit van de zorg of de patiëntveiligheid. <strong>De</strong> artsen overleggen<br />
veelvuldig en men werkt volgens een consensusmodel samen op een constructieve en<br />
professionele wijze in het belang van de patiënt.<br />
Hoewel deze informele regeling tot nu toe goed schijnt te functioneren, is ze niet zonder risico<br />
want ze is gebaseerd op gewoontes en op een bestaande goede verstandhouding tussen de<br />
verschillende actoren. Het verdient aanbeveling om de opname- en exclusiecriteria voor de<br />
verschillende afdelingen duidelijker af te bakenen en ze ook strikter toe te passen. Door dit<br />
expliciet te doen kunnen ze ook afdwingbaar worden in geval van conflictsituaties. Uiteraard<br />
kan afgeweken worden van de geldende afspraken voor een individuele casus, wegens<br />
specifieke patiëntgebonden redenen en kaderend in de diagnostische en therapeutische vrijheid<br />
van de arts. (Aanb)<br />
• Men hecht op de diensten voor intensieve zorgen veel belang aan het streven naar<br />
kwaliteitsvolle moderne zorg. Leidinggevenden (medisch en verpleegkundig) van de functie<br />
geven ook les buiten het ziekenhuis over onderwerpen van intensieve zorg. Er worden al heel<br />
wat kwaliteitsparameters opgevolgd, voornamelijk op basis van geïsoleerde projecten, bv. in<br />
het kader van een master- of een bachelorproef. Een aantal van deze werken leidde tot de<br />
invoering van concrete aanpassingen. (SP)<br />
85<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
We bevelen aan om de monitoring van de kwaliteit van de zorg op meer gestructureerde wijze<br />
te laten verlopen. Een analyse van de resultaten zou kunnen opgenomen worden in het<br />
jaarverslag en belangrijke argumenten kunnen aanleveren om knelpunten aan te duiden en<br />
prioriteiten te bepalen voor de keuze van verbeteracties. (Aanb)<br />
• Er is weinig formeel overleg tussen de artsen onderling. Meestal wordt ad hoc overleg<br />
georganiseerd bij welbepaalde problemen wanneer die zich voordoen. We bevelen aan<br />
regelmatig en gestructureerd beleidsmatig overleg te plannen en de afspraken te behouden<br />
onder vorm van verslagen die bij de dagelijkse werking kunnen toegepast worden. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> twee afdelingen voor intensieve zorgen beschikken elk over een huishoudelijk reglement dat<br />
slechts verschilt op enkele specifieke punten die eigen zijn aan de bewuste afdeling. Men wil<br />
komen tot één huishoudelijk reglement bij de samenvoeging in 2014. We bevelen aan niet te<br />
lang te wachten met de opmaak van een uniek reglement van inwendige orde dat het reilen en<br />
zeilen van de functie IZ vastlegt. <strong>De</strong> bestaande documenten kunnen op een aantal punten<br />
vervolledigd worden. (Aanb)<br />
In een degelijk RIO, dat best ook alle bepalingen van het huishoudelijke reglement kan<br />
bevatten, zijn duidelijke afspraken tussen het IZ-management, behandelende artsen en de<br />
directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking en de permanentie. Daarnaast<br />
worden best ook de afspraken met alle andere actoren (bv. spoed, OK, …) waarmee men<br />
samenwerkt, hierin vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne kan actief deelnemen aan de<br />
opmaak van dit reglement. Het reglement wordt best ook formeel door de medische raad<br />
geautoriseerd.<br />
Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan:<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
<strong>De</strong> opname- en exclusiecriteria<br />
<strong>De</strong> definities van high-care en medium-care patiënt<br />
o <strong>De</strong> algemene organisatie van de (dagelijkse) werking, o.a. zaalrondes, medischverpleegkundig<br />
overleg, …<br />
<strong>De</strong> ontslagregeling<br />
<strong>De</strong> regeling van medische en verpleegkundige permanentie<br />
Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen<br />
o <strong>De</strong> lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden alsook hun<br />
vindplaats<br />
<strong>De</strong> reinigingstechnieken van de dienst<br />
o <strong>De</strong> maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een<br />
patiënt<br />
<strong>De</strong> modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst<br />
<strong>De</strong> afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen<br />
<strong>De</strong> procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop)<br />
• Het aantal geëxploiteerde bedden (20) stemt niet overeen met het aantal erkende bedden (16).<br />
(NC) Men dient de erkenning aan te passen aan het aantal effectief uitgebate bedden, of vice<br />
versa.<br />
• Er is een formele overeenkomst (in de bundel pediatrie) tussen het zorgprogramma voor<br />
kinderen en de functie voor intensieve zorgen die de modaliteiten van opname en ontslag<br />
86
egelt.<br />
(AV)<br />
Middelen<br />
• <strong>De</strong> twee afdelingen voor intensieve zorgen, I<strong>ZH</strong> en IZD zijn architectonisch ver van elkaar<br />
gelegen wat een vlotte organisatie bemoeilijkt. (AV)<br />
• I<strong>ZH</strong> werd gerenoveerd in 2007 maar blijft nog gehinderd door het gedateerde basisconcept (bv.<br />
beperkt aantal m², architectuur van de kamers, …). <strong>De</strong> laatste renovatie van IZD dateert van<br />
1993. <strong>De</strong>ze afdeling kan zeker een opfrisbeurt gebruiken. (Aanb)<br />
<strong>De</strong> faciliteiten en patiëntenkamers van de intensieve zorgen afdelingen voldoen niet meer<br />
volledig aan de hedendaagse vereisten: (TK)<br />
o Men beschikt over te weinig bergruimte waardoor apparaten en karren met allerlei<br />
materiaal verspreid op de gang of in patiëntenkamers opgesteld staan.<br />
o <strong>De</strong> werkruimte rond een aantal posities is te krap om op een goede manier te kunnen<br />
werken. Er werd bv. vastgesteld dat de gordijnen van de meerpersoonskamers<br />
uitbochten of zelfs blijven openstaan om apparaten te kunnen plaatsen. Plaatsgebrek<br />
betekent een risico voor veilig en hygiënisch werken, bv. bij reanimatie of bepaalde<br />
medische of verpleegkundige procedures.<br />
o Een aantal posities heeft geen ramen zodat patiënten geen rechtstreeks buitenlicht<br />
hebben. (NC)<br />
o Er is geen visueel toezicht mogelijk op alle posities. (NC)<br />
o Een aantal posities worden gescheiden door een gordijn. Ter plaatse werd vastgesteld<br />
dat dit vaak niet gesloten is (ook tijdens het bezoek) zodat niet enkel op auditief vlak<br />
maar ook visueel de privacy geschonden wordt. Gordijnen betekenen ook een risico<br />
op vlak van ziekenhuishygiëne (transmissie van infecties).<br />
o Kamers zijn te klein om op een comfortabele manier rooming-in te voorzien<br />
o Er werd een losse zuurstoffles aangetroffen op de vloer. <strong>De</strong>ze moet beveiligd worden<br />
tegen omvallen (NC)<br />
o Er is geen aparte gespreksruimte voor de functie. Er worden andere lokalen gebruikt<br />
met een weinig gezellig aspect (bv. bureau)<br />
o <strong>De</strong> keuken/ontspanningsruimte voor het personeel is te klein en ongezellig<br />
• Het patiëntendossier wordt niet multidisciplinair gebruikt, hoewel het dossier dit toelaat. <strong>De</strong> arts<br />
bewaart een eigen papieren medisch dossier dat op de dienst blijft ook als de patiënt ontslagen<br />
wordt. Medische resultaten bevinden zich op de elektronische server. Medische opdrachten<br />
worden in het papieren patiëntendossier genoteerd. Het patiëntendossier is in essentie een<br />
verpleegkundig dossier. Behalve het ontbrekende medische luik, hebben ook de meeste<br />
paramedische aparte eigen notities. Medicatievoorschrift en -beheer gebeurt volledig manueel.<br />
Verpleegkundigen dienen heel wat informatie over te schrijven, wat een risico op fouten<br />
inhoudt. Niet alle nodige gegevens over de patiënt zijn (gemakkelijk) beschikbaar voor de<br />
verpleegkundigen of voor andere bijgeroepen artsen. (TK)<br />
• Kinderen worden steeds in een individuele box op IZ opgenomen, bij voorkeur op I<strong>ZH</strong>. In<br />
iedere box van I<strong>ZH</strong> is een televisie met een kinderkanaal aanwezig. Er wordt gezorgd voor een<br />
kindvriendelijke aankleding. Een relaxzetel wordt in de kamer geïnstalleerd om een ouder te<br />
87<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
laten rusten. Zelden worden kinderen op IZD opgenomen. Hier is de werking en infrastructuur<br />
minder afgestemd op de opvang van kinderen. (AV)<br />
• We bevelen aan om naast de gewone reanimatiekar ook een aparte reakar voor kinderen te<br />
voorzien. (Aanb)<br />
Medewerkers<br />
• Een internist-intensivist is medisch diensthoofd voor de functie IZ. In de praktijk zijn er twee<br />
gescheiden teams van artsen waarbij drie internist-intensivisten (cardioloog, pneumoloog,<br />
nefroloog) het dagelijkse medische beleid op IZD regelen, terwijl patiënten op I<strong>ZH</strong> door vier<br />
anesthesist-intensivisten behandeld worden. <strong>De</strong>ze anesthesisten behandelen tevens de<br />
beademde patiënten op IZD. Beide groepen werken, hoewel weinig geformaliseerd, uitstekend<br />
samen. Er is veel aandacht voor multidisciplinair overleg en men gaat geregeld op de<br />
zusterafdeling op consult of voor de behandeling van een patiënt van de eigen pathologiegroep<br />
die op de andere afdeling terechtkwam, bv. omwille van bedbeschikbaarheid. (AV)<br />
• <strong>De</strong> medische permanentie wordt verzekerd door een beurtrol van de intensivisten. Een ASO<br />
interne is ook steeds inslapend, maar wordt gesuperviseerd. Daarnaast is nog een wachtdienst<br />
van orgaanspecialisten (internisten) voorzien die ook mee in de rotatie van de intensieve<br />
wachtdienst opgenomen zijn. Indien een arts zonder specialisatie in intensieve zorgen<br />
permanentie waarneemt, wordt hij desgevallend bijgestaan door een anesthesist. Er is daarnaast<br />
ook een permanentie van ASO heelkunde en chirurgen. (AV)<br />
• Een hoofdverpleegkundige en een adjunct-hoofdverpleegkundige sturen de medewerkers aan.<br />
<strong>De</strong>ze leidinggevenden zijn overkoepelend voor de twee IZ-afdelingen en alterneren hun<br />
standplaats. <strong>De</strong> verpleegkundigen zijn polyvalent inzetbaar naar bekwaamheid, maar<br />
functioneren in de praktijk toch meestal gescheiden waarbij telkens een deelteam ingezet wordt<br />
op IZD respectief I<strong>ZH</strong>. (AV)<br />
• Men werkt met een zeer gespecialiseerd team. Externe vormingen worden gefaciliteerd.<br />
Iedereen wordt gestimuleerd om de BBT spoed/intensieve te behalen en op de werkvloer<br />
beschikt 85% over deze bekwaming. <strong>De</strong> functie IZ fungeert als opleidingsplaats voor deze<br />
banaba-opleiding. Ook aan interne vorming wordt veel aandacht besteed. (SP)<br />
• IZD: Er zijn 18 verpleegkundigen (16,31 VTE), allen bachelors. Hiervan hebben er 14 de<br />
bijzondere beroepstitel intensieve zorgen en spoedgevallen. Binnen de equipe zijn er geen<br />
pediatrisch verpleegkundigen. Verder zijn twee kinesisten elk voor 0,26 VTE toegewezen aan<br />
de dienst alsook 0,5 VTE logistieke ondersteuning.<br />
IDH: Er zijn 28 verpleegkundigen (25,77 VTE), allen bachelors. Hiervan hebben er <strong>17</strong> de BBT<br />
spoed/intensieve. Verder is een kinesist (0,66 VTE) toegewezen aan de dienst maar geen<br />
logistiekers noch administratieve krachten. (AV)<br />
• Tijdens de nachtdienst worden twee verpleegkundigen op IZD ingeroosterd. Dit aantal kan niet<br />
steeds gegarandeerd worden, omdat een verpleegkundige soms de dienst moet verlaten voor<br />
een opdracht buiten de afdeling (interne MUG).<br />
Tijdens de nachtdienst van het weekend op I<strong>ZH</strong> is dit tekort nog meer uitgesproken. Daar<br />
worden tijdens weekendnachten drie verpleegkundigen opgesteld voor 12 bedden. (NC) Men<br />
tracht deze bedden op vrijdag af te bouwen, maar er is geen garantie dat deze bedden tijdens het<br />
88
weekend effectief gesloten kunnen worden.<br />
Per drie IZ-bedden dient men een permanentie van een verpleegkundige te voorzien.<br />
• <strong>De</strong> perceptie van hoge werkdruk wordt bevestigd door een aantal signalen en argumenten. (TK)<br />
o Soms hebben medewerkers geen tijd om te eten.<br />
o Er is te weinig logistieke/administratieve ondersteuning, waardoor verpleegkundigen<br />
extra belast worden met niet-verpleegkundige taken.<br />
o Er is quasi geen ondersteuning door automatiseerde processen op computer: bv.<br />
bestellingen, medicatiebeheer, …<br />
o Recent kwamen heel wat nieuwe verpleegkundigen in dienst wat qua inscholing een<br />
zwaardere belasting betekent voor het bestaande team.<br />
o <strong>De</strong> medewerkers hebben nog bijkomende opdrachten waarvoor ze de afdeling<br />
moeten verlaten (medisch begeleid transport en reanimaties).<br />
o <strong>De</strong> mobiele equipe is slechts beperkt inzetbaar.<br />
Er zijn geen registraties voor objectivering van de werklast.<br />
• Advies om een bijkomend lid van de mobiele equipe specifiek op te leiden zodat deze persoon<br />
ook kan ingezet worden om de meer technische diensten (spoed, IZ, OK). (Aanb)<br />
• Op I<strong>ZH</strong> en op IZD volgde telkens één verpleegkundige een opleiding betreffende omgaan met<br />
agressie. Voorts werd geen specifieke vorming in verband met psychische pathologie<br />
georganiseerd. (Aanb)<br />
• Er is een dienstspecifiek inscholingstraject dat een jaar duurt en verschillende feedback- en<br />
evaluatiemomenten bevat. (AV)<br />
Processen<br />
• Er is zeer veel aandacht voor multidisciplinair overleg. Elke morgen worden alle patiënten<br />
multidisciplinair besproken op de staf (intensivist-internist + ASO + anesthesist +<br />
verpleegkundige + (adjunct)-hoofdverpleegkundige + soms kinesitherapeut). Op I<strong>ZH</strong> gebeurt<br />
dit ook in het weekend. Een neerslag van deze bespreking komt op het medisch afsprakenblad<br />
vooraan in het patiëntendossier.<br />
Elke week gaat er een multidisciplinair overleg door in aanwezigheid van de<br />
ziekenhuishygiënist. (SP)<br />
• Men tracht zoveel mogelijk uniformisering door te voeren over de twee IZ-afdelingen:<br />
apparatuur (bv. monitoring), dossiers, procedures zijn gelijk. (AV)<br />
• <strong>De</strong> dienst heeft een groot aantal procedures en staande orders specifiek voor intensieve zorgen.<br />
<strong>De</strong>ze zijn op een vlotte manier consulteerbaar, een belangrijk deel al gevalideerd en<br />
beschikbaar via intranet. (SP) We bevelen aan om zo snel mogelijk alle overige procedures te<br />
vervolledigen, te actualiseren, te valideren en toe te voegen aan de al bestaande. (Aanb)<br />
• Niet alle artsen ondertekenen steeds hun medische orders, die bovendien soms door een<br />
verpleegkundige werden opgeschreven in het dossier. Ook medicatievoorschriften zijn soms niet<br />
ondertekend voor toediening van de medicatie aan de patiënt. Medicatieschema’s, waarop de<br />
89<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
verpleegkundigen zich baseren om de medicatie aan de patiënt te geven, worden quasi nooit<br />
geautoriseerd door een arts. (TK)<br />
• Bij elke psychiatrische casus wordt de psychiater in consult gevraagd na somatische stabilisatie.<br />
<strong>De</strong> psychiater komt steeds de dag zelf of ten laatste de volgende morgen langs. Ook de<br />
psychologen worden soms ingeschakeld (op advies van de psychiater). <strong>De</strong> verblijfsduur van<br />
patiënten met een psychiatrische onderliggende pathologie wordt zo kort mogelijk gehouden.<br />
Als ze somatisch gestabiliseerd zijn gaan ze weg van de dienst IZ, bv. naar PAAZ of naar het<br />
thuismilieu. <strong>De</strong> psychiater behartigt de coördinatie van de nazorg. (SP)<br />
• Kinderen met een intensief zorgprofiel worden zo veel mogelijk opgenomen op I<strong>ZH</strong>. Hier<br />
kregen de medewerkers een opleiding over de opvang van kinderen. Men beschikt op I<strong>ZH</strong> over<br />
een mand met specifiek pediatrisch materiaal. Op IZD, waar ook soms kinderen worden<br />
opgenomen, beschikt men niet over eigen pediatrisch materiaal. Men moet bij opname van een<br />
kind dit materiaal ergens gaan lenen (bv. van I<strong>ZH</strong> of pediatrie). (TK) Wanneer een kind wordt<br />
opgenomen op IZD kan steeds contact worden opgenomen met de afdeling pediatrie voor<br />
specifieke vragen of voor hulp bij het uitvoeren van technieken. <strong>De</strong>ze afspraak werd gemaakt<br />
tussen de hoofdverpleegkundige van IZ en van pediatrie en staat vermeld in de pediatriebundel.<br />
Een pediater wordt steeds betrokken bij de behandeling van een kind. (SP)<br />
Vele ouders (exacte percentage niet gekend) blijven bij hun kind tijdens de opname. Bij<br />
opname op intensieve is rooming-in van minstens één van de ouders mogelijk, d.m.v. een<br />
relaxzetel. <strong>De</strong> eventuele kostprijs van rooming-in was niet gekend op de dienst.<br />
Resultaten<br />
• Het jaarverslag 20<strong>09</strong> en het beleidsplan <strong>2010</strong> van de functie IZ zijn te beknopte documenten die<br />
voornamelijk activiteiten beschrijven (jaarverslag) of plannen voor bestaffing en infrastructuur<br />
(beleidsplan). Er is geen analyse van de resultaten en geen evaluatie van of actiepunten over de<br />
kwaliteit van de zorg terug te vinden, hoewel men op de diensten zeker met kwaliteit bezig is.<br />
Evenmin zijn beide documenten onderling gelinkt, bv. door eventuele knelpunten uit het<br />
jaarverslag te vertalen naar onderbouwde verbeteracties voor het volgende jaar. (Aanb)<br />
• In 20<strong>09</strong> werden 30 kinderen opgenomen in de functie intensieve zorgen, waarvan 27 op I<strong>ZH</strong> en<br />
3 op IZD. Voor de eerste acht maanden van <strong>2010</strong> bedragen deze aantallen 21 voor I<strong>ZH</strong> en 2<br />
voor IZD. (AV)<br />
• Voor bezoekers is een folder met informatie over IZ, gezamenlijk voor I<strong>ZH</strong> en IZD, in<br />
proefdruk. We bevelen aan deze te vervolledigen met duidelijke informatie over de opvang van<br />
kinderen, zoals de modaliteiten, de mogelijkheid dat ouders steeds bij hun kind aanwezig<br />
kunnen zijn en rooming-in. (Aanb)<br />
• Aantal en aard van de psychiatrische diagnoses op IZ worden niet geobjectiveerd door<br />
registraties. Uit de interviews blijkt dat het steeds om intoxicaties (alcoholmisbruik of<br />
suïcidepoging) gaat. Sinds de implementatie van het klinisch pad suïcide in augustus <strong>2010</strong><br />
ontving de functie IZ twee casussen van suïcidepoging die allebei in dit traject zaten (komende<br />
van op spoed). (AV)<br />
• Advies om de zorgzwaarte te scoren aan de hand van specifiek hiervoor gevalideerde<br />
instrumenten (bv. TISS, NAS of NEMS). (Aanb)<br />
90
• In 20<strong>09</strong> waren er op IZD 616 opnames en het bedbezettingspercentage was 79,1%. Er overleden<br />
79 patiënten.<br />
In 20<strong>09</strong> waren er op I<strong>ZH</strong> 1632 opnames en het bedbezettingspercentage was 80,1%. Er<br />
overleden 44 patiënten. (AV)<br />
91<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Artikel XIII.<br />
Zorg voor geriatrische patiënten<br />
Situering<br />
• Het zorgprogramma geriatrie binnen het AZ <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> omvat de volgende deelaspecten:<br />
o Geriatrische consultaties worden georganiseerd op beide campussen door 2 van de<br />
drie geriaters.<br />
o Het dagziekenhuis situeert zich op de benedenverdieping van Campus Sint Jozef. Het<br />
is dagelijks open maar men probeert de patiënten te concentreren op maandag en<br />
woensdag tussen 8 uur en 16u30. Men beschikt over 6 posities. Verwijzing gebeurt<br />
door de huisarts. Er zijn drie programma’s: diagnostisch, therapeutisch en revalidatie.<br />
o <strong>De</strong> dienst geriatrie beschikt in totaal over 74 erkende bedden geriatrie. Verdeeld over<br />
24 bedden (afdeling 2B2) op campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, 26 bedden (afdeling G6) en<br />
24 bedden (afdeling G5) op campus Sint Jozef.<br />
o <strong>De</strong> interne liaison is sinds november 2007 actief, voornamelijk op alle C en D<br />
afdelingen. Op vraag van de behandelende arts of verpleegkundigen ook op spoed, IZ<br />
en de PAAZ afdeling. <strong>De</strong> werking verloopt op beide campussen hetzelfde.<br />
• Tijdens de audit werd het zorgprogramma geriatrie beoordeeld op de twee campi.<br />
o In MM werd gesproken met de coördinator van het zorgprogramma geriatrie, de<br />
hoofdverpleegkundige van afdeling 2B2, een kinesiste en ergotherapeute.<br />
o In SJ werd gesproken met de coördinator van het zorgprogramma geriatrie, met de<br />
hoofdverpleegkundige van G5 en het medisch diensthoofd. Op afdeling G6 werd het<br />
aspect fixatie onder de loep genomen.<br />
o Bij het bezoek aan hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische<br />
patiënten een aandachtspunt.<br />
Beleid en strategie<br />
• Het lijvige geriatrisch handboek wordt regelmatig opgevolgd en werd een laatste maal<br />
aangepast in maart <strong>2010</strong>. <strong>De</strong> visie en missie is gebaseerd op de algemene visie en missie van<br />
het ziekenhuis en werd op de teamvergaderingen van de afdelingen gecommuniceerd naar de<br />
medewerkers. Hiernaast is er ook een opdrachtverklaring en een kwaliteitsbeleid. Een poster<br />
met de visie en missie hangt op elke afdeling geriatrie uit in de gang. (SP)<br />
• Er is een stuurgroep geriatrie die bestaat uit de geriaters , de coördinator van het zorgprogramma<br />
geriatrie (en tevens stafmedewerker van het verpleegkundig departement), de verpleegkundig<br />
directeur en de hoofdverpleegkundigen van de geriatrische afdelingen. Zij komen jaarlijks<br />
samen om het geriatrisch beleid in het ziekenhuis te sturen en de doelstellingen te bepalen om<br />
zo naar een uniform beleid op de afdelingen op beide campussen te streven. Naast de<br />
stuurgroep is er een werkgroep geriatrie, die bestaat uit vertegenwoordigers van alle disciplines<br />
92
werkzaam in het zorgprogramma geriatrie van beide campussen :o.a. hoofdverpleegkundigen,<br />
diensthoofd kinesitherapie, logopedisten, diëtisten, geriaters, sociale dienst, verpleegkundige<br />
van mobiele equipe, … (AV)<br />
<strong>De</strong>ze werkgroep vergadert driemaandelijks en werkt de doelstellingen opgesteld door de<br />
stuurgroep verder uit. <strong>De</strong> referentieverpleegkundigen geriatrie krijgen om de drie maanden een<br />
korte bijscholing en brengen de inhoud nadien over op een teamvergadering in hun afdeling.<br />
(SP)<br />
• <strong>De</strong> drie geriaters (samen 1,8 VTE) hebben elk een subspecialisatie en vormen samen met een<br />
internist oncoloog en een endocrinoloog een associatie van 5 artsen die maandelijks<br />
samenkomt. Van deze artsen verdelen 4 artsen de wachtdienst voor de geriatrieafdelingen. <strong>De</strong><br />
geriaters zijn ook werkzaam op de revalidatiedienst te Lemberge.<br />
Elke geriater heeft een afdeling toegewezen en neemt deel aan de wekelijkse multidisciplinaire<br />
patiëntenbespreking van zijn afdeling. Op vrijdagnamiddag is er onderling een<br />
patiëntenbespreking om de wachtdienst van het weekend voor te bereiden. (AV)<br />
• <strong>De</strong> campusoverschrijdende beleids- en dagdagelijkse werking is uniform. (SP)<br />
o Men beschikt voor de drie afdelingen over 1 algemene folder geriatrie en men<br />
hanteert hetzelfde medisch en verpleegkundig dossier.<br />
o Het medisch diensthoofd komt op beide campussen. In de stuurgroep en werkgroep<br />
zitten vertegenwoordigers van beide campussen.<br />
o Er is één overkoepelende coördinator voor het zorgprogramma, deze is lid van het<br />
verpleegkundig middenkader.<br />
o <strong>De</strong> werking van de interne liaison en het ontslagmanagement verloopt uniform.<br />
o Het gebeurt dat geriatrische patiënten na ontslag uit campus <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong><br />
worden doorverwezen naar het geriatrisch dagcentrum op campus Sint Jozef.<br />
• <strong>De</strong> bekendmaking van het geriatrisch zorgconcept gebeurde tot nu toe minimaal: (TK)<br />
o In de folder wordt het belang van gezamenlijke maaltijden en het dragen van<br />
dagkledij niet aangehaald en zeker niet gemotiveerd.<br />
o <strong>De</strong> interne liaison geriatrie is nog niet op alle diensten werkzaam. (TK)<br />
o Op de website van het ziekenhuis wordt geen vermelding gemaakt van het geriatrisch<br />
zorgconcept of het bestaande geriatrische handboek.<br />
o Men doet een inspanning om de verpleegkundigen van de spoedgevallendienst te<br />
sensibiliseren i.v.m. het geriatrisch zorgconcept (teamvergadering). <strong>De</strong> spoedarts wil de<br />
spoedafdeling ‘senior friendly’ maken.(AV)<br />
We bevelen aan om het zorgconcept zo breed mogelijk bekend te maken. Men dient hierbij een<br />
breed publiek voor ogen te houden (alle medewerkers binnen het eigen ziekenhuis, verwijzers,<br />
externe partners, patiënten en familie). (Aanb)<br />
• Sinds 1/06/2006 is het geriatrisch dagziekenhuis in werking. Er worden therapeutische,<br />
diagnostische en revalidatie programma’s aangeboden. (AV)<br />
Cognufit is een cognitie en rehabilitatieprogramma dat wordt aangeboden aan gescreende<br />
personen (MCI: mild cognitive impairment) en hun mantelzorger. In 6 groepssessies (max. 6<br />
personen)worden tal van activiteiten (hersengymnastiek, relaxatieoefeningen, thuisopdrachten,<br />
communicatie- en omgangstips, …) aangeboden. (SP)<br />
• Er is een stuurgroep ontslagmanagement die drie maal per jaar samenkomt. <strong>De</strong> werking van het<br />
ontslagmanagement speelt zich af op drie niveaus: micro-, meso- en macroniveau. Aan alle<br />
93<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
afdelingen geriatrie, C en D is een vaste ontslagmanager toegewezen. Zij vallen onder de<br />
verantwoordelijkheid van de sociale dienst. (AV)<br />
• Men beschikt over een algemeen jaarboek geriatrisch zorgprogramma 20<strong>09</strong><br />
(activiteitengegevens) en per afdeling over een beknopt afdelingsbeleidsplan met SWOT<br />
analyse. (AV)<br />
• Men beschikt over talrijke folders: cognufit, fixatie, delier, interne liaison, een folder van het<br />
geriatrisch dagziekenhuis voor de patiënt, voor huisartsen en één voor het breed publiek. (SP)<br />
Middelen<br />
• Het patiëntendossier is versnipperd: (TK)<br />
o Naast het medische papieren dossier, maakt men gebruik van een toerkaft. Het<br />
medische finale observatieverslag is elektronisch.<br />
o Labo- en radiologieuitslagen kunnen elektronisch geraadpleegd worden door<br />
verpleegkundigen.<br />
o Paramedici en de sociale dienst noteren in het verpleegkundig dossier, op het<br />
medisch volgblad en hebben daarnaast nog een eigen papieren en/of elektronisch<br />
dossier. Paramedische gegevens worden niet automatisch gegenereerd in de<br />
ontslagbrief. Sommige ontslagbrieven zijn elektronisch, anderen niet.<br />
o Het verpleegkundig papieren dossier bevat ook de anamneses (verpleegkundig,<br />
ergotherapie (FIM-score), evaluatie diëtisten, evaluatie kinesitherapie, logopedie, …)<br />
het medicatieschema en het verslag van de multidisciplinaire patiëntenbespreking.<br />
• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (NC)<br />
o Anamneses zijn niet steeds volledig ingevuld. Gegevens over allergieën en de<br />
voorgeschiedenis van de patiënt ontbreken soms. Bij één dossier was de<br />
verpleegkundige anamnese niet ingevuld. (NC) Het bleek om een ‘gekende’ patiënt<br />
te gaan (2B2).<br />
o Niet alle medische dossiers op geriatrie bevatten een uitgeschreven behandelplan of<br />
behandeldoelstellingen.<br />
o Bij nazicht van een verpleegkundig dossier op G5 bleek de zorgplanning voor 3<br />
dagen niet ingevuld te zijn en werden er ook geen observaties neergeschreven.<br />
o Op het medisch volgblad van een patiënt werd vanaf 30/8 tot de dag van de audit<br />
(9/<strong>09</strong>) niets meer weergegeven.<br />
o Bij nazicht van drie dossiers was één DNR-code niet ingevuld en in geen enkel<br />
dossier was een aantekening gemaakt i.v.m. overleg met de familie. (TK)<br />
o Men beschikt over een checklist opname maar deze wordt niet consequent ingevuld<br />
en gebruikt.<br />
• Men beschikt op alle afdelingen over een antiwegloopsysteem met code aan de deur. (SP)<br />
• Alle afdelingen beschikken over een oefenzaal. Op campus MM is nog een grotere oefenzaal<br />
apart en op campus SJ is er een ergotherapeutische keuken apart. (AV)<br />
• Toestellen (weegschalen, infuuspompen,…) wordt systematisch nagekeken door de technische<br />
dienst. Van elke infuuspomp bestaat er een opvolgfiche. (SP)<br />
94
• <strong>De</strong> geriatrische afdeling hebben volgende architecturale tekortkomingen:<br />
o <strong>De</strong> aanwezige dagzalen op 2B2 en G5 bieden geen plaats aan alle patiënten. (TK)<br />
o Op G5 beschikt men in de badkamer niet over een hooglaagbad. (NC)<br />
o Op G5 en G6 van campus SJ beschikt men niet over een bedpanspoeler. (TK) Men<br />
beschikt er wel over een thermische vaatwasmachine en men test een bedpanspoeler op<br />
een andere verdieping.<br />
• We bevelen aan om na te gaan welke infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor de<br />
doelgroep (bv. aandacht voor belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten,<br />
aanduiding lokalen en dagindeling … in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0,<br />
een fixatie arm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits Oriëntatie Training)). (Aanb)<br />
Medewerkers<br />
• Er zijn binnen het zorgprogramma drie geriaters tewerkgesteld (samen 1,8 VTE), allen actief op<br />
beide campussen. (AV)<br />
• Men beschikt voor de twee campussen samen over een team voor de interne liaison van 4,16<br />
VTE, samengesteld uit verpleegkundigen, een ergotherapeut, een logopediste, een diëtiste en<br />
een psycholoog. (AV)<br />
• Referentieverpleegkundigen geriatrie-malnutritie zijn aangeduid op alle afdelingen. (AV) Zij<br />
hebben allen een vijfdaagse opleiding gevolgd (oktober 20<strong>09</strong>) i.v.m. geriatrie en beschikken<br />
over een BBT. (SP)<br />
• Voor de afdeling 2B2 op campus MM dient men voor het aantal opgestelde bedden te<br />
beschikken over een team van 14,3 VTE. Men beschikt over 22,86 VTE. Er is geen normatief<br />
personeelstekort. (AV)<br />
Ook kwalitatief is er geen tekort van verpleegkundigen die beschikken over een BBT / BBB.<br />
Men moet beschikken over vier verpleegkundigen, er zijn er 6 met een BBT of BBB en er zijn<br />
3 verpleegkundigen waarvan de aanvraag lopende is en één verpleegkundige is in opleiding.<br />
(AV)<br />
• Voor de afdeling G5 op campus SJ dient men over een team van 14,3 VTE te beschikken. Men<br />
beschikt over 15,3 VTE. Er is geen normatief personeelstekort. (AV) Kwalitatief beschikt men<br />
over een tekort van verpleegkundigen met een BBT of BBB. (NC) Men moet beschikken over<br />
4 verpleegkundigen met een BBT of BBB. Momenteel zijn er geen. Twee verpleegkundigen,<br />
inclusief de hoofdverpleegkundige, zijn in opleiding voor hun BBT en voor twee<br />
verpleegkundigen is de aanvraag voor een BBB gebeurd.<br />
Processen<br />
• Het zorgconcept voor de geriatrische patiënt is nog niet ten volle gerealiseerd op de geriatrische<br />
afdelingen. Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal organiseren van het psychosociale<br />
klimaat en revalidatiemogelijkheden. (TK)<br />
95<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
o <strong>De</strong> dagzalen van 2B2 en G5 zijn te klein om alle patiënten aan tafel te laten eten. In<br />
een 4 persoonskamer eet men af en toe samen aan de tafel in het midden van de kamer.<br />
<strong>De</strong> dagzaal op G5 wordt op dinsdag niet gebruikt aangezien de multidisciplinaire<br />
patiëntenbespreking er plaats heeft. In het weekend eten de patiënten altijd op hun<br />
kamer. Op alle afdelingen eet naar schatting 80% van de patiënten hun maaltijden op<br />
de kamer.<br />
o Men slaagt er onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen. 10 à 15%<br />
van de patiënten dragen dagkledij.<br />
o <strong>De</strong> animatie en socioculturele activiteiten zijn op beide campussen beperkt.<br />
• Door de snelle bevraging van de verschillende paramedische anamneses na de opname van de<br />
patiënt en de neerslag hiervan in het verpleegkundig dossier en door de deelname van<br />
ergotherapeuten (G5 en 2B2) en kinesisten (2B2) aan de dagelijkse patiëntenoverdracht streeft<br />
men o.a. naar een multidisciplinaire geriatrische aanpak. (SP) Op de afdelingen geriatrie wordt<br />
elke patiënt wekelijks multidisciplinair besproken met neerslag in het dossier. (AV)<br />
• In het kader van het klinisch pad malnutritie worden alle patiënten minstens drie dagen<br />
gescreend naar ondervoeding met een voeding-vochtbalans (MNA). Ook familie kan dit<br />
document invullen. Het hangt aan het voeteinde van het bed. Op basis van deze gegevens past<br />
de diëtist de voeding aan. <strong>De</strong> geriater volgt dit dagelijkse op tijdens de zaalronde. (SP)<br />
• Hoewel men beschikt over een klinisch pad acute verwardheid worden dit in de praktijk niet<br />
steeds toegepast: (TK)<br />
- Bij nazicht van een dossier van een patiënt opgenomen o.a. wegens acute<br />
verwardheid bleek dat het klinisch pad delirium niet werd gevolgd. <strong>De</strong> <strong>De</strong>lirium<br />
Observatie Screening schaal (DOS) werd niet afgenomen. Bij navraag blijkt dat het<br />
klinisch pad nooit wordt gebruikt.<br />
- Bij nazicht van een dossier een andere patiënt werd de DOS score onvolledig<br />
ingevuld terug gevonden. Nochtans was het resultaat al positief. Verdere opvolging van<br />
observatie, preventieve maatregelen en behandeling werden niet teruggevonden.<br />
• In november 2007 werd de Interne liaison geriatrie opgestart binnen het ziekenhuis. In dit team<br />
zijn, naast 2 VTE verpleegkundigen, ook logopedist, ergotherapeut, diëtist en psycholoog<br />
opgenomen. (AV) Er is nog ruimte voor verbetering op vlak van de organisatie van de interne<br />
liaison. (Aanb)<br />
o Het geriatrisch assessment, GRP, wordt afgenomen door de interne liaison<br />
verpleegkundige bij elke 75+er. Wanneer blijkt dat er risico is i.v.m. vallen,<br />
incontinentie, ondervoeding of slikstoornissen wordt er een actieplan opgestart. Op<br />
de spoedgevallendienst gebeurt de GRP screening door een verpleegkundige van de<br />
dienst.<br />
o Indien de patiënt een geriatrisch profiel heeft wordt dit gecommuniceerd (in het<br />
verpleegdossier) aan de behandelende arts. (AV) Verdere opstart van behandelingen<br />
op advies van de interne liaison (ergo, kine, logo) dienen te gebeuren op vraag van<br />
de behandelende arts. Enkel valpreventie en maatregelen ivm malnutritie kunnen<br />
zonder toestemming opgestart worden. Hiervoor schakelt men steeds de paramedici<br />
in die verbonden zijn aan de dienst (bv. Voor Tinettitest door kine in het kader van<br />
valpreventie).<br />
o Na toestemming van de behandelende arts kan de patiënt verder gevolgd worden<br />
door de interne liaison. Sommige artsen geven geen toestemming. (TK)<br />
96
o Patiënten die gevolgd worden door de interne liaison worden multidisciplinair door<br />
het team van de IL besproken, hier is echter niemand van de afdeling bij aanwezig.<br />
(TK) Feedback wordt mondeling aan de afdeling gegeven en er wordt een verslag<br />
gemaakt in het dossier van de interne liaison. Dit dossier bevindt zich niet op de<br />
afdeling waar de patiënt verblijft. (TK)<br />
o Naast de neerslag van de GRP score in het verpleegkundig dossier is er verder in het<br />
verpleegkundig dossier niets terug te vinden van het advies of verslag van de<br />
multidisciplinaire bespreking door de IL. (TK) Verpleegkundigen op de afdelingen<br />
hebben geen zicht op het advies van de interne liaison. (Wel was duidelijk dat er bv.<br />
na een advies logopedie was opgestart bij een patiënt. Hiervan was verslag in het<br />
dossier aanwezig).<br />
o Sinds de start van de derde afdeling geriatrie (9/20<strong>09</strong>) beschikken de geriaters over<br />
minder tijd om een consult af te leggen bij een patiënt gescreend door de IL.<br />
o <strong>De</strong> interne liaison is voornamelijk op alle C en D afdelingen actief. Op de<br />
spoedafdeling, de afdeling Intensieve zorgen en de A-dienst wordt op vraag van de<br />
arts de interne liaison ingeschakeld. Dit gebeurt zelden.<br />
o Bij nazicht van één dossier op de afdeling D2 van campus MM gebeurde de<br />
aanvraag van Il door de arts voor een patiënt jonger dan 75 jaar. (SP) IL was er ook<br />
bij geweest.<br />
• Van de 6088 75+ers die in 20<strong>09</strong> werden opgenomen werden er slechts 1846 gescreend door de<br />
interne liaison. (NC) Men geeft aan dat dit komt door:<br />
o de slechte toestand van de patiënt (bv. op IZ), van zodra de patiënt op een afdeling<br />
komt, gaat de interne liaison het GRP profiel afnemen.<br />
o Snel ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis<br />
o Tijdens het verlof of bij afwezigheid van de verpleegkundige kan de werking van de<br />
IL niet gegarandeerd worden. Er is dan geen vervanging voorzien. Patiënten worden<br />
dan niet gescreend of pas na een week opname.<br />
o Van de 1856 patiënten die gescreend werden, waren er 1486 met positieve score.<br />
Daarvan werden er 551 patiënten opgevolgd.<br />
• Hoewel er aandacht is voor valpreventie zijn er nog een aantal verbeterpunten: (TK)<br />
o Valincidenten worden geregistreerd en er is terugkoppeling naar de<br />
hoofdverpleegkundigen op de hoofdverpleegkundigenvergadering. (AV)<br />
o Er worden door de ergotherapeuten en na goedkeuring van de huisarts thuisbezoeken<br />
georganiseerd om de risico’s in de thuisomgeving op te sporen en aan te passen waar<br />
nodig. (in <strong>2010</strong>: 2 thuisbezoeken door ergotherapeut van G5) (AV)<br />
o Er wordt op de geriatrische afdeling gescreend op valrisico (bevraging in anamnese)<br />
maar het uitgewerkte valpreventieprotocol wordt nog niet gebruikt. Er worden testen<br />
(bv. spierkracht, spierspanning, evenwicht …) uitgevoerd worden door de kinesisten.<br />
o Er wordt geen individueel valpreventieplan opgesteld bij patiënten waarbij men een<br />
valrisico vermoed of bij een patiënt dat het gedurende het voorbije jaar gevallen was.<br />
Het valrisico en onderliggende factoren worden niet steeds geëvalueerd.<br />
o Bij patiënten die door de interne liaison gevolgd worden wordt ook geen individueel<br />
valpreventieplan opgesteld.<br />
o Bedden met bedsponden uit twee delen worden niet optimaal benut doordat er<br />
“plankjes” tussen de twee delen wordt geplaatst. Door deze vorm van fixatie<br />
vergroot het risico op ernstige letsels bij een val.<br />
97<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
o Er is geen educatie van patiënten en familie inzake valpreventie in het kader van<br />
ontslag. Er is geen folder i.v.m. valpreventie.<br />
• Het ontslagmanagement kan beter gestructureerd worden (Aanb)<br />
o Thuisbezoeken ter voorbereiding van het ontslag worden in overleg met de huisarts<br />
gepland. (AV)<br />
o Zorgoverleg bij complexe thuiszorg werd het afgelopen jaar voor afdeling 2B2 MM<br />
4 keer georganiseerd. Voor campus SJ werd dit 11 maal georganiseerd in 20<strong>09</strong>. Men<br />
stelt dat dit meestal doorgaat wanneer een ontslag naar een thuissituatie<br />
problematisch is en er nood is aan een goede afstemming tussen de externe<br />
zorgverleners.<br />
o Ontslagdocumenten zijn beperkt multidisciplinair (medisch, sociaal, functionaliteit)<br />
opgesteld. Er wordt soms een aparte brief opgesteld bij ontslag i.v.m. kinesitherapie.<br />
Resultaten<br />
• Er waren in 20<strong>09</strong> in totaal 1076 opnames op de geriatrische afdelingen. <strong>De</strong> afdeling G5 is sinds<br />
1/9/20<strong>09</strong> een geriatrische afdeling. (AV)<br />
• <strong>De</strong> gemiddelde verblijfsduur is 30 dagen.<br />
Gemiddeld zijn er 25 à 30%van de patiënten die wachten op plaatsing. (AV)<br />
• In 20<strong>09</strong> waren er in het geriatrisch dagziekenhuis 230 patiëntencontacten. Het dagziekenhuis<br />
was 105 dagen open en de gemiddelde leeftijd was 81,9 jaar. (AV)<br />
• Niet alle 75-plussers worden gescreend op een geriatrisch risicoprofiel. (NC) Er verbleven 5512<br />
geriatrische patiënten op een niet-geriatrische afdeling. Er werden 6088 75+ers opgenomen in<br />
20<strong>09</strong>, waarvan er 1856 gescreend werden. Hiervan hadden er 1486 een positieve score op het<br />
risicoprofiel. 551 patiënten hiervan kregen een verdere evaluatie door de interne liaison. (AV)<br />
98
Artikel X<strong>IV</strong>.<br />
Zorg bij het levenseinde<br />
Situering<br />
• In <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong> is een palliatief zorgteam actief (intern wordt ook de term palliatief support<br />
team of PST gebruikt).<br />
• Er werd tijdens de audit gesproken met de palliatief coördinator en een palliatief arts. Zorg bij<br />
het levenseinde was een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de verpleegafdelingen.<br />
• Eén van beide palliatief artsen is voorzitter van het ethisch comité.<br />
Beleid en strategie<br />
• In 2005 werd in het ziekenhuis een zorgleidraad rond het levenseinde opgesteld. Dit document<br />
werd opgemaakt i.s.m. beheer, directie, ethisch comité en medische raad. (AV) In deze<br />
zorgleidraad wordt gesteld dat elke stervende recht heeft op een menswaardige totaalzorg.<br />
Hiertoe worden medewerkers permanent gevormd in palliatieve zorg. Verder moet volgens<br />
deze leidraad de behandelende arts die de zorg heeft over een terminaal zieke patiënt steeds het<br />
palliatief zorgteam consulteren. (SP)<br />
In de leidraad worden palliatieve zorgen en therapeutische restricties besproken en is een<br />
procedure voor euthanasie beschreven. (AV)<br />
We bevelen aan om de zorgleidraad verder praktisch uit te werken d.m.v. zorgplannen of<br />
zorgprocedures en ook de visie omtrent palliatieve zorgen hierin uit te schrijven. (Aanb) Een<br />
zorgplan stervensfase is reeds ontwikkeld. (SP)<br />
• Het palliatief zorgteam staat in voor pijn- en symptoomcontrole, voor begeleiding van<br />
dementeren en hun familie en wordt betrokken euthanasievragen en bij het opstellen van een<br />
wilsverklaring in het kader van vroegtijdige zorgplanning. Voor ondersteuning van<br />
oncologische patiënten zijn specifiek verpleegkundige oncocoaches en oncopsychologen<br />
aangestald. (AV)<br />
• Het PST vergadert wekelijks, waarbij zowel patiëntenbesprekingen, intervisie als beleidsoverleg<br />
op de agenda staan. Twee maal per jaar vergadert het pluridisciplinair team dat bestaat uit leden<br />
van het PST, directie, geïnteresseerde artsen en verpleegkundigen en de sociale dienst. (AV)<br />
• Het ethisch comité heeft met elke hoofdverpleegkundige een individueel gesprek gehad over<br />
ethische bekommernissen, daarnaast zijn er ook groepsgesprekken van het ethisch comité met<br />
verpleegkundige teams over vragen bij het levenseinde. (SP)<br />
• In de procedure voor euthanasie worden striktere criteria gehanteerd dan de wettelijke voorziene<br />
criteria. Als eerste stap is er de palliatieve filter, door tussenkomst van het PST. Verder stelt het<br />
stappenplan dat euthanasie enkel bij terminale patiënten en bij lichamelijk lijden in overweging<br />
kan genomen worden. Er dient een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen de<br />
procedure voor euthanasie die een strikte weergave dient te zijn van de wet, en de visie van het<br />
ziekenhuis omtrent euthanasie. <strong>De</strong>ze visie kan niet opgelegd worden aan de artsen, aangezien<br />
99<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
het ziekenhuis de artsen niet kan verbieden te handelen volgens de wettelijk voorziene criteria.<br />
(TK)<br />
• Het PST heeft een beschrijvend jaarverslag. Daarnaast worden de registratiegegevens op het<br />
pluridisciplinair team besproken. (AV) Advies om in het jaarverslag ook indicatoren weer te<br />
geven de een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg bij het levenseinde. (Aanb) Zo<br />
lijken gegevens over het aantal verwijzingen naar het PST per dienst en/of per arts interessant.<br />
<strong>De</strong> nieuwe registratiemethode die sinds <strong>2010</strong> wordt gebruikt zou dit mogelijk moeten maken.<br />
(AV)<br />
Middelen<br />
• Leden van het PST gebruiken een eigen elektronisch dossier, dat niet toegankelijk is voor de<br />
zorgverleners op de verpleegafdelingen. Schriftelijke communicatie van adviezen tussen het<br />
PST en de afdelingen gebeurt nu via een blauw volgblad in het verpleegdossier of via mail.<br />
(TK) In de toekomst zou een link mogelijk zijn via Synops. (AV)<br />
• Er is in het ziekenhuis een fiche in gebruik voor het noteren van therapiebeperkingscodes. <strong>De</strong>ze<br />
fiche bevat een code 0 en dient volgens de procedure voor elke gehospitaliseerde patiënt<br />
ingevuld te worden. (AV) Tijdens steekproeven van verschillende (>20) dossiers op meerdere<br />
afdelingen bleken deze fiches inderdaad voor alle patiënten ingevuld te zijn. (SP)<br />
Medewerkers<br />
• Het PST-team bestaat uit twee palliatieve artsen (0,5 VTE), twee palliatief verpleegkundigen (2<br />
VTE), een palliatief psycholoog (0,5 VTE) en een pastoraal medewerker. (AV)<br />
• Zeer veel medewerkers kregen een opleiding palliatieve zorgen. In 2008 werd een<br />
vormingsproject georganiseerd over het begrippenkader van levenseinde. Het PST organiseert<br />
binnen het ziekenhuis tweejaarlijks een basisopleiding (palliatieve vlindergroep genoemd). <strong>De</strong>ze<br />
opleiding is ook toegankelijk voor paramedici en personeelsleden van het onthaal en de sociale<br />
dienst.<br />
Na deze basisopleiding stromen deze referente medewerkers door naar de palliatieve werkgroep.<br />
<strong>De</strong>ze werkgroep telt 62 leden en komt twee maal per jaar samen voor continue vorming. <strong>De</strong><br />
leden van palliatieve werkgroep kunnen een week stage lopen in PST. (SP)<br />
Processen<br />
• In de zorgleidraad rond het levenseinde wordt transparantie en open communicatie omtrent<br />
medische beslissingen bij het levenseinde als erg belangrijk vooropgesteld, zowel binnen het<br />
zorgteam, als met patiënt en zijn naasten. Op de gebruikte DNR-fiche is ook een specifiek luik<br />
voorzien voor notities over overleg met verpleegkundigen, huisarts, patiënt en familie. Tijdens<br />
steekproeven van dossiers tijdens de audit werd vastgesteld dat dit luik erg vaak (3/5<br />
gecontroleerde dossiers) niet wordt ingevuld. (TK) Eventueel overleg met patiënt en/of naasten<br />
kon zo niet achterhaald worden omdat het niet werd ingevuld in het dossier.<br />
100
• Verpleegkundigen van het PST zijn aanwezig op de wekelijkse multidisciplinaire<br />
patiëntenbesprekingen van de afdelingen oncologie, geriatrie, heelkunde en pneumologie. (SP)<br />
Voor neurologie, cardiologie en IZ gebeurt dit overleg op aanvraag. (AV)<br />
• Volgende knelpunten in de zorg voor palliatieve patiënten werden opgemerkt: (TK)<br />
o Sommige palliatieve patiënten worden te laat verwezen.<br />
o Sommige artsen zien palliatieve zorgen nog te eng als terminale zorgen (bv. op<br />
oncologie).<br />
o Hoewel er volgens de procedure geen toestemming van de arts nodig is voor<br />
tussenkomst van het PST, blijkt dat verpleegkundigen dit soms niet zelf aandurven<br />
zonder toestemming van de arts.<br />
o Een palliatieve patiënt die tijdens de audit op de PAAZ verbleef, kreeg geen specifieke<br />
palliatieve zorgen.<br />
Resultaten<br />
• In 20<strong>09</strong> waren er in het ziekenhuis in totaal 564 overlijdens. Het PST heeft in 20<strong>09</strong> 300<br />
patiënten begeleid. <strong>De</strong> gemiddelde duur van een begeleiding is 7,5 dagen.<br />
In 20<strong>09</strong> werd er in het ziekenhuis 8 maal euthanasie uitgevoerd. (AV)<br />
• Er is weinig informatie voorhanden voor patiënten en hun familie over de visie over en de zorg<br />
bij het levenseinde die in het ziekenhuis geboden wordt. (TK) We bevelen aan om de<br />
zorgleidraad te vertalen voor een doelgroep van huisartsen, patiënten en hun familie. (Aanb)<br />
<strong>De</strong> inspecteurs,<br />
Koenraad Fierens<br />
Michaëla Daelemans<br />
Meeus Veerle<br />
Van Cauteren Nele<br />
Vandommele Tania<br />
Wylin Tom<br />
Christel Bosseloo<br />
Caroline Broucke<br />
Koen Schoeters<br />
101<br />
<strong>Audit</strong>verslag Algemeen Ziekenhuis <strong>Maria</strong> <strong>Middelares</strong>, Gent, E 0<strong>17</strong>, september <strong>2010</strong>
Change language