Richtlijn Werk en Ernstige psychische ... - GGZ-richtlijnen

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510RichtlijnWerk en Ernstige psychische aandoeningenconcepttekstConceptversie 11 april 201115voor Commentaarfase20253035401

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenINHOUDSOPGAVESAMENVATTING RICHTLIJN 45101520HOOFDSTUK 1 Inleiding en methode 91.1 Doelstelling en Doelgroep 91.2 Uitgangsvragen 111.3 Status van de richtlijn 111.4 Werkgroep en werkwijze 121.5 Methode: wetenschappelijke onderbouwing 141.6 Methode: focusgroepen en casusstudies 171.7 Onderzoeksproject Athena Instituut 181.8 Implementatie 191.9 Herziening 20HOOFDSTUK 2 Inhoudelijke inleiding Visie & Context 212.1 Betekenis van betaald werk 212.2. Arbeidsparticipatie van mensen met ernstige psychische aandoeningen 222.3 Accent op behoud van regulier betaald werk 232.4 Aanpassingen in de werkomgeving 252.5 Naar duurzame inzetbaarheid 2625HOOFDSTUK 3 Zelfmanagement 293.1 Inleiding 293.2 Wetenschappelijke onderbouwing 293.3 Conclusies 313.4 Overige overwegingen 323.5 Aanbevelingen 343035HOOFDSTUK 4 Beinvloedende factoren 374.1 Inleiding 374.2 Wetenschappelijke onderbouwing 384.3 Conclusies 414.4 Overige overwegingen 424.5 Aanbevelingen 4440HOOFDSTUK 5 475.1 Inleiding 475.2 Wetenschappelijke onderbouwing 475.3 Conclusie 505.4 Overige overwegingen 505.5 Aanbevelingen 5345HOOFDSTUK 6 Werkzame elementen interventies 556.1 Inleiding 556.2 Wetenschappelijke onderbouwing 556.3 Conclusies 572

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen6.4 Overige overwegingen 576.5 Aanbevelingen 59510HOOFDSTUK 7 Samenwerking tussen actoren 617.1 Inleiding 617.2 Wetenschappelijke onderbouwing 617.3 Conclusies 637.4 Overige overwegingen 647.5 Aanbevelingen 7315BIJLAGE 1 EVIDENCE-TABELLEN 70BIJLAGE 2 VERSLAG FOCUSGROEPEN 115BIJLAGE 3 VERSLAG CASUSSTUDIES 1253

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen52. De werkgroep adviseert interventies in te zetten op zowel persoonlijke factoren(zoals cognitieve beperkingen en ernstige depressieve klachten) als opomgevingsfactoren in de werkomgeving en familie (zoals stigma op het werk en eendisfunctionerend zorgsysteem) en op de interactie daartussen. Hierbij dient men oog tehebben voor wat beïnvloedbaar is en wat niet.1015203. De werkgroep adviseert in te zetten op het actief bevorderen van arbeidservaring,startkwalificaties, integrale zorg- en arbeidsbegeleiding, benefit-counseling,zelfmanagement en copingvaardigheden.4. De werkgroep adviseert werkgevers te informeren over subsidies, mogelijkhedenvoor het inzetten van externe begeleiding en stages door arbeidsongeschikten. Tevensdient bij beide partijen (werkgever en werknemer) de angst voor risico's verminderd teworden.5. Ook algemene principes voor het bevorderen van duurzame inzetbaarheid in hetreguliere arbeidsproces (zoals bevorderen van autonomie, passende taak (-omvang);taakvariatie, sociale steun, beloning- en taakzekerheid) dienen toegepast te worden.Deze principes werken ook voor de doelgroep van deze richtlijn.HOOFDSTUK 5 INSCHATTEN COMPETENTIES251. De werkgroep adviseert het gebruik van 'situationele assessment', d.w.z.assessment die het werkgedrag in kaart brengt van de betrokken werknemer indiens actuele werkomgeving.302. De werkgroep adviseert het gebruik van de Work Behavior Inventory als situationeelassessmentinstrument (na vertaling in het Nederlands).3. De werkgroep beveelt aan om altijd gebruik te maken van een combinatie vaninstrumenten en methodieken, bijvoorbeeld zowel test als interview.354. De werkgroep beveelt aan om testen, schriftelijke vragenlijsten e.d. altijd tebespreken met betrokkene en de uitkomsten daarvan als onderdeel van deinschatting te zien.405. De werkgroep adviseert om goed onderscheid te maken tussen enerzijds inschattingdie moet leiden tot selectie en anderzijds inschatting van functioneren encompetenties ter ondersteuning van duurzaam werken. De in deze richtlijnbeschreven informatie en adviezen betreffen alleen deze tweede vorm vaninschatting en moet worden gezien als hulpmiddel bij het nadenken over benodigdesteun bij behoud van werk en duurzaam werken.5

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen56. De werkgroep beveelt aan om verder onderzoek te doen naar effectief gebruik vanassessmentinstrumenten waarbij een kernvraag is welke assessment(processen) enrichtlijnen voor assessment effectief bijdragen aan duurzaam werken van mensenuit de doelgroep.HOOFDSTUK 6 WERKZAME ELEMENTEN INTERVENTIES101. De werkgroep beveelt aan dat werknemers met ernstige psychische aandoeningeneen beroep moeten kunnen doen op op maat gesneden jobcoaching, opdat zijduurzaam inzetbaar blijven in het arbeidsproces. De jobcoaching moet zich zowel op debetreffende werknemer richten als ook op zijn sociale en fysieke werkomgeving.152. De werkgroep beveelt aan om IPS zo modelgetrouw mogelijk aan te bieden aanmensen met ernstige psychische aandoeningen die een reguliere betaalde baan wensen(te behouden).203. De werkgroep beveelt aan om modelgetrouwe toepassing van IPS te bevorderen doormiddel van doorlopende monitoring van modelgetrouwheid, IPS-training en andereimplementatieondersteuning.4. Teneinde IPS in Nederland met succes te kunnen implementeren, is het ondermeernoodzakelijk dat er een bij de IPS-praktijk passende financiering beschikbaar komt.255. In Nederland dient gericht onderzoek plaats te vinden naar de werkzameingrediënten van IPS en andere arbeidsintegratie programma's.3035HOOFDSTUK 7 SAMENWERKING TUSSEN ACTOREN1. De werkgroep beveelt aan dat verschillende instanties integraal gaan samenwerkenen netwerken opzetten rond de cliënten met een EPA diagnose (UWV, DWI, gemeenten,re-integratie bureaus en GGZ instellingen). Het zou wenselijk zijn dat de regie in dezesamenwerking bij de GGZ komt te liggen. De GGZ dient daarbij voortdurend af testemmen met de andere partijen.402. De werkgroep beveelt aan dat de inhoudelijke regie van het traject bij de cliënt ligten dat de cliënt hierin zeggenschap krijgt. Inventariseer en bespreek met dewerknemer welke knelpunten er zijn met betrekking tot werkbehoud hoe die eventueelin samenwerking met andere beroepsgroepen opgelost kunnen worden.3. De werkgroep beveelt integrale financiering aan voor arbeidsre-integratie en IPS.Hier dient vanuit verschillende partijen in geïnvesteerd te worden.6

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen54. De werkgroep beveelt de verschillende beroepsgroepen aan beter op de hoogte teraken van elkaars werkwijze en verantwoordelijkheden. GGz hulpverleners moetenmeer kennis krijgen over het belang van werk voor hun cliënten en de wet- enregelgeving op dit gebied en dat arboprofessionals meer kennis krijgen over EPA.Hiertoe zou gezamenlijke scholing kunnen worden ingezet.105. De werkgroep beveelt aan dat samenwerking op gang wordt gebracht tussen de GGZen (door gemeente en UWV-) erkende jobcoachorganisaties die meer ervaring enkennis hebben van de bewegingen op de arbeidsmarkt. Daarnaast is het van belang datdeze erkende jobcoach organisaties hun jobcoaches in IPS laten scholen (een kenmerkvan IPS is dat intensiever wordt samengewerkt tussen GGZ en arbeidsbegeleiders danin gebruikelijke begeleiding).157

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen8

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenHOOFDSTUK 1 INLEIDING EN METHODE510Deelnemen aan het arbeidsproces is voor veel mensen een uitdaging. Uit de relatieflage arbeidsparticipatie van mensen met ernstige psychische problematiek blijkt dat zijmeer hindernissen moeten overwinnen. Op initiatief van de NVAB (beroepsverenigingbedrijfsartsen) en het Trimbos-instituut en in samenwerking met o.a. hetKenniscentrum Rehabilitatie, Stichting Pandora en andere beroepsverenigingen, is eenmultidisciplinaire richtlijn ontwikkeld over werken met ernstige psychischeproblematiek. Arbeidsrehabilitatie betreft een omvattend proces, van eerste oriëntatieop werk(hervatting) tot loopbaanbegeleiding. In deze richtlijn ligt de nadruk vooral ophet behoud van werk.1.1 Doelstelling en Doelgroep15Dit project heeft als doel om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen over werkenmet ernstige psychische aandoeningen (EPA). Arbeidsrehabilitatie betreft eenveelomvattend proces, van eerste oriëntatie op werk(hervatting) totloopbaanbegeleiding. In de huidige richtlijn ligt de focus op behoud van betaald werk.2025De richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. De richtlijn Werk en ernstige psychischeaandoeningen geeft aanbevelingen ter ondersteuning van mensen met langdurige enernstige psychische aandoeningen die graag mee willen doen in het arbeidsproces. Hetdoel van de richtlijn is optimale arbeidsparticipatie van mensen met ernstige psychischeaandoeningen te garanderen, opdat werkuitval bij deze doelgroep zoveel als mogelijkwordt voorkomen.30354045Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, ervaringskennis en overigeoverwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen alswaarborg voor optimale arbeidsparticipatie van mensen met ernstige psychischeaandoeningen. De richtlijn kan tevens gebruikt worden bij het (verder) ontwikkelen vanprocedures en protocollen ter ondersteuning van duurzame inzetbaarheid van mensenmet ernstige psychische aandoeningen binnen de betrokken organisaties. Ook kan derichtlijn richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek ophet gebied van arbeidsparticipatie van mensen met ernstige psychische aandoeningen.De richtlijn moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kanplaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen enwaarin aanknopingspunten voor lokale zorgprogramma’s en protocollen kunnen wordengevonden. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van dezerichtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat dat voor de implementatie vande in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij dewensen of behoeften van de cliënt, dan moet het in principe mogelijk zijn beredeneerdaf te wijken van de richtlijn tenzij de wensen of behoeften van de cliënt naar de meningvan de behandelaar hem/haar kunnen schaden dan wel geen nut hebben.9

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5DoelgroepDe primaire doelgroep van deze richtlijn zijn mensen met Ernstige PsychischeAandoeningen (EPA) die graag willen (blijven) participeren in het arbeidsproces. Grofgeformuleerd gaat het om mensen die gezien de ernst van hun psychische problemenen de daarmee samenhangende beperkingen in het dagelijks leven langdurig behoeftehebben aan ondersteuning, al dan niet vanuit geestelijke gezondheidszorg (Kroon enPijl, 2008). Een veelgebruikte afbakening voor de groep mensen met ernstigepsychische aandoeningen is dat er sprake is van de drie onderstaande D’s.101520 D1. DiagnosisEr moet sprake zijn van een ernstige psychische aandoening, ook wel severe mentalillness (smi) genoemd. Deze zijn ook beschreven in de DSM-IV. Drie diagnoses zijnaltijd meegenomen:- Schizofrenie/stoornissen in psychose spectrum- Bipolaire stoornis- Depressie met psychotische kenmerkenOverige diagnoses (Persoonlijkheidstoornis, Angststoornissen -inclusief PTSS-, ADHD,Autisme, Depressie, Dubbele Diagnose) zijn meegenomen indien zij voldoen aan decriteria voor Duration en Disability (zie onder). Verslaving is meegenomen alscomorbide factor in de vorm van "Dubbele Diagnose", evenals mogelijke anderecomorbide problemen.25 D2. DisabililtyEr moet sprake zijn van beperkingen in het functioneren in sociale rollen:zelfverzorging, het voeren van een huishouding en deelname aan het maatschappelijkleven, zoals sociale contacten en het verrichten van werk. Hoewel dit criterium op zichonomstreden is, verschillen definities in de precieze beperkingen, de ernst ervan en hetgebruikte meetinstrument.3035 D3. DurationEr moet sprake zijn van een minimale duur van de problematiek. Het gaat hier om deduur/aanhoudendheid van de bij de stoornis behorende klachten. Dit is vaakverschillend geoperationaliseerd, bijvoorbeeld als de duur van GGZ (meer dan twee jaarGGZ contact). Zelden wordt gekeken naar de duur van de stoornis ongeacht GGZ hulp,omdat dit methodologisch lastig is, maar het zou zuiverder zijn als dit wel gebeurt.Hoewel wetenschappelijke consensus over de precieze afbakening ontbreekt, wordtbreed erkend dat het zinvol is om deze groep te onderscheiden.4045Het gaat om duurzame inzetbaarheid van deze doelgroep in het arbeidsproces. Alsuitkomstmaat is gekozen voor baanbehoud, waaronder gesubsidieerde banen in eenreguliere setting. Gerelateerde uitkomstmaten die meegenomen zijn, zijnarbeidsfunctioneren en duurzame werkhervatting. Het betreft de leeftijdsgroep van 15-65 jaar. Bij literatuur is gezocht naar publicaties na 1990 in de taalgebieden Engels,Nederlands of Duits.10

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen1.2 Uitgangsvragen510De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn opknelpunten die worden ervaren rondom werk bij ernstige psychische aandoeningen.Deze uitgangsvragen zijn in de werkgroepen vastgesteld op basis van eenknelpuntenanalyse.De richtlijn is geen leerboek, waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over eenonderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingenrondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel alsmogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat mééraandacht gegeven wordt aan de wìjze waarop die praktijkproblemen worden opgelost,dan aan door wìe die problemen worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is eendocument waarin staat hoe optimale begeleiding er inhoudelijk uitziet.15202530In deze richtlijn zijn de volgende ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld:H3 Visie/zelfmanagement van de cliëntWat zijn effectieve zelfmanagement interventies voor het behouden van een baan?H4 Beïnvloedende factorenMet welke beïnvloedende (c.q. voorspellende) factoren voor baanbehoud dient in debegeleiding van cliënten rekening te worden gehouden?H5 Inschatten competentiesWat zijn best practices (tests/instrumenten/procedures) voor het inschatten vancompetenties in het vinden en behouden van werk?H6 Werkzame elementen interventiesWelke elementen van arbeidsbegeleiding kan men het beste inzetten om te komen totbaanbehoud? Deze uitgangsvraag is uitgewerkt in drie deelvragen, namelijk:- Wat is de relatie tussen IPS modelgetrouwheid en baanbehoud?- Wat is de relatie tussen onderdelen van IPS/SE en baanbehoud?- Wat is de relatie tussen proceskenmerken en baanbehoud?H7 Samenwerking tussen actorenWat zijn best practices (modellen/verbanden) om te komen tot behoud van werk?1.3 Status van de richtlijn3540De professionaliteit van hulpverleners in de gezondheidszorg brengt met zich mee datzij (mede door het hanteren van een richtlijn) zo veel als mogelijk ‘evidence-based’handelen, volgens de laatste stand van de wetenschap. Wanneer richtlijnen door enbinnen de beroepsgroep zijn opgesteld, normeren zij het medisch professioneelhandelen en zijn zij een uitwerking van de medisch professionele standaard (Geversand Aalst, 1998).45Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar zoveel mogelijk op bewijsgebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan hulpverleners, organisaties,zorgverleners, beleidsmakers, inhoudelijk adviseurs en cliënten kennis kunnen ontlenenom kwalitatief hoogwaardige zorg te verlenen en te waarborgen. De doelgroep van derichtlijn kan, als zij dat nodig acht, op basis van de eigen professionele autonomie11

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie dat vereist, zelfsnoodzakelijk. Er is wel een plicht dit schriftelijk vast te leggen. Dit betekent datrichtlijnen niet-bindend zijn, een richtlijn is dus geen voorschrift (een voorschrift is welbindend) (Wijmen et al., 2004).1.4 Werkgroep en werkwijze1015202530De Multidisciplinaire Richtlijn Werk en ernstige psychische aandoeningen is ontwikkelddoor de richtlijnwerkgroep Multidisciplinaire Richtlijn Werk en ernstige psychischeaandoeningen, in opdracht van het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg(KKCZ) van ZonMw. Het project is aangevraagd door het kwaliteitsbureau NVAB en hetTrimbos-instituut. Mede aanvragers zijn Stichting Pandora, de NVvP en hetKenniscentrum Rehabilitatie. De projectleidersrol lag oorspronkelijk bij hetkwaliteitsbureau NVAB. Half oktober 2009 is vanuit het NVAB het verzoek gekomen omde projectleidersrol bij het Trimbos-instituut te leggen. Deze aanpassing is vanaf eind2009 gerealiseerd.De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van Prof. Dr. Jaap van Weeghel, bestonduit een kerngroep en een klankbordgroep. Hierin waren beroepsverenigingen enorganisaties vertegenwoordigd welke betrokken zijn bij de begeleiding van mensen meternstige psychische aandoeningen in en naar betaald werk. Leden werden oppersoonlijke titel uitgenodigd voor de kerngroep. De kerngroep kon vanwege de kleineomvang slagvaardig en doelgericht te werk gaan. Leden van de klankbordgroep zijngeworven door middel van schriftelijke uitnodigingen aan de beroepsverenigingen enandere betrokken organisaties. De klankbordgroep gaf reactie op de activiteiten in dewerkgroep. De volledige richtlijnwerkgroep werd methodologisch en organisatorischondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch teambestond uit een projectleider, informatiespecialist, literatuur reviewer, onderzoekers(focusgroepen en casusstudies), ambtelijk secretaris en een projectassistente.Onderstaand schema geeft een overzicht van de samenstelling van derichtlijnwerkgroep (kerngroep en klankbordgroep) en het ondersteunend technischteam.35Leden KerngroepNaamBeroepsvereniging1. Prof. dr. J. van Weeghel Kenniscentrum Phrenos2. David Bruinvels Bedrijfsarts, NVAB3. Anneke Huson Beleidsmedewerker vanuit cliëntperspectief4. Debby Kamstra Job coach bij team VIP, AMC5. Mette Lansen Voorzitter Anoiksis6. Harry Michon Sr. Wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut12

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen7. Marieke den Ouden Psycholoog, NIP8. Norbert van der Plas Verzekeringsarts, NVvG9. Judith Vuik Psychiater, NVvP10. Yvette van Woerkom Arbeidsdeskundige, UWVLeden KlankbordgroepNaamBeroepsvereniging1. Herman Foeken NVvA2. Heleen Heinsbroek CEDRIS3. Maarten Jacobs Huisarts, NHG4. Annemarie Kolenberg LPGGZ, VMDB5. Cecile Linschoten Verzekeringsarts, NVvG6. Gerard Miltenburg Psychiater, NVvP7. Inge van Oosten UWV8. Peter van Otinchem Beroepsvereniging job coaches Nederland9. Wim Otto UWV10. Margriet Paalvast LPGGZ11. Coby Scheele Bedrijfsarts, NVAB12. Jacqueline op de Weegh Trajectbegeleider, GGZ Leiden5Methodologische ondersteuningNaamOndersteuning1. Danielle van Duin Projectleider richtlijn / richtlijnadviseur, Trimbos2. Nicole van Erp Projectleider onderzoek / literatuur reviewer, Trimbos3. Marleen Hermens Literatuur reviewer, Trimbos4. Toine Ketelaars Informatiespecialist, Trimbos5. Freeke Perdok Projectassistente, Trimbos6. David Rebergen Ambtelijk secretaris / literatuur reviewer, Trimbos7. Manja van Wezep Onderzoeker praktijkdeel, Trimbos13

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5101520In totaal kwam de kerngroep 7 keer bijeen in een periode van 19 maanden (januari2010 - augustus 2011). In totaal kwam de klankbordgroep 3 keer bijeen in een periodevan 13 maanden (februari 2010 – maart 2011). In deze periode werden de stappen vande EBRO-methode doorlopen. De informatiespecialisten verrichtten in overleg met dewerkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De reviewersbeoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerktendeze in evidence tabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing enwetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de kerngroep en klankbordgroepgingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over overigeoverwegingen en aanbevelingen. Aan de richtlijnwerkgroep was een secretarisverbonden met de taak om op basis van de discussie in de richtlijnwerkgroepvoorstellen te doen voor concepttekst en de structuur van de richtlijn. Vervolgensvulden de leden van de kerngroep paragrafen en hoofdstukken aan voor deconceptrichtlijn. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar toe, dachtenmee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormden deconceptrichtlijn die ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De binnengekomencommentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, welke op een bijeenkomst van dekerngroep is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgesteldewijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgenautorisatie door de beroepsverenigingen, druk en verspreiding.1.5 Methode: wetenschappelijke onderbouwing2530De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling(EBRO). Tevens is de (herziene) blauwdruk ‘Arbeid en functioneren inrichtlijnen’ toegepast. Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door eeninformatie specialist van het Trimbos-instituut gezocht naar relevanteonderzoeksbevindingen door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbijgezocht naar publicaties tot en met juni 2010.3540Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnenvoor de zorg aan mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses isaangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van delaatste systematische review over een onderwerp) van zo hoog mogelijk bewijsniveau(gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek). In de literatuursearches isgezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Inde bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht opgenomen van allezoektermen in de toegepaste zoekopdrachten en de daarbij behorende resultaten(literatuurlijsten). Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten vangeselecteerde artikelen.45Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgendeinformatiebronnen:14

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5• Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network.• Systematic reviews: De Cochrane-database of ‘systematic reviews’ van de CochraneLibrary.• Systematic reviews + oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau : Medline(Pubmed), PsychInfo en Embase.1015Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:Geeft het onderwerp van de gevonden studie voldoende antwoord op de vraag?Is werkbehoud of arbeidsparticipatie een directe uitkomstmaat?Sluit de doelgroep van de gevonden studie voldoende aan bij de vraag?Is de bestudeerde groep (n) voldoende groot en niet te specifiek?Is er sprake van een RCT, systematische review, cohort onderzoek, cliëntcontroleonderzoek of goed kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinale studie: Is er sprakevan een voldoende lange follow up periode?Is de studie uitgevoerd in een westers land? (situatie in niet-westerse landen issoms zo afwijkend dat resultaten moeilijk te generaliseren zijn).20De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffendeonderzoekstype relevante checklists welke zijn gebaseerd op checklists van het EBROplatform(Handleiding voor werkgroepleden CBO, 2005). Daarna zijn ze gegradeerdnaar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt zoalsweergegeven in tabel 1.253035Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overigeoverwegingen van werkgroepleden zijn evidence-based conclusies getrokken (zie tabel2) en aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd. Een aantal uitgangsvragen konhelaas nog niet beantwoord worden door gebrek aan eensluidend bewijs entegenstrijdige meningen in de werkgroep. Voor het beantwoorden van dezeuitgangsvragen heeft de werkgroep aanbevelingen voor verder onderzoek gedaan.Naast bovenstaand literatuuronderzoek en overige overwegingen in de werkgroep zijnde aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd op focusgroeponderzoek en eencasusstudie binnen de doelgroep. In de volgende paragraaf wordt beschreven hoe dezesystematische verwerving van kennis en inzichten onder de doelgroep van de richtlijnheeft plaatsgevonden.Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studiesInterventieDiagnostisch accuratesseonderzoekSchade of bijwerkingen,etiologie, prognoseA1 Systematische review vantenminste tweeonafhankelijk van elkaaruitgevoerde onderzoekenvan A2-niveauA2 Gerandomiseerddubbelblind vergelijkendOnderzoek ten opzichtevan een referentietestProspectief cohortonderzoek van voldoende15

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenklinisch onderzoek van(een ‘gouden standaard’)omvang en follow-up,goede kwaliteit vanmet tevoren gedefinieerdewaarbij adequaatvoldoende omvangafkapwaarden engecontroleerd is vooronafhankelijke beoordeling‘confounding’ envan de resultaten van testselectieve follow-upen gouden standaard,voldoende is uitgesloten.betreffende een voldoendegrote serie vanopeenvolgende cliëntendie allen de index- enreferentietest hebbengehadBVergelijkend onderzoek,Onderzoek ten opzichteProspectief cohortmaar niet met allevan een referentietest,onderzoek, maar niet metkenmerken als genoemdmaar niet met allealle kenmerken alsonder A2 (hieronder valtkenmerken die onder A2genoemd onder A2 ofook cliënt-controlezijn genoemdretrospectief cohortonderzoek, cohort-onderzoek of cliënt-onderzoek)controle onderzoekCNiet-vergelijkendonderzoekDMening van deskundigen5De werkgroep sluit zich aan bij de voor GGZ-richtlijnen veel toegepaste interpretatievan deze tabel, waarbij ook single blind RCT's in de richtlijn een A niveau toegekendkrijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerdkan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig vantoepassing op onderzoek naar psychologische interventies.Tabel 2. Niveau van bewijs van conclusiesConclusieGebaseerd op1 Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaaruitgevoerde onderzoeken van niveau A22 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaaruitgevoerde onderzoeken van niveau B3 1 onderzoek van niveau B of C4 Mening van deskundigen1015De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de verschillende teksten onderhet kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de‘Wetenschappelijke onderbouwing’ volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. Debelangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusievermeld, inclusief het niveau van bewijs.16

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overigeoverwegingen, zoals voorkeuren van cliënten en familie, kosten, beschikbaarheid (inverschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overigeoverwegingen’. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van derichtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.1.6 Methode: focusgroepen en casusstudies10In aanvulling op informatie uit de knelpuntenanalyse en het literatuuronderzoek is bijde ontwikkeling van deze richtlijn tevens gebruik gemaakt van focusgroepen encasusstudies. Dit betekent dat de richtlijn niet alleen gebaseerd op wetenschappelijke(evidence based) kennis, maar ook op kennis en inzichten uit de praktijk.1520253035FocusgroepenDoel van de focusgroepen is om meer inzicht te krijgen in de visie en standpunten vancliënten, ervaringsdeskundigen, familieleden en re-integratieprofessionals. Defocusgroepen zijn gehouden volgens een 4-stappen plan. De 4 stappen zijn: exploratie,verdieping, verbinding & dialoog, en integratie. Hieronder zullen de 4 stappen wordentoegelicht.1. Exploratie: Dit houdt de exploratie van knelpunten onder cliënten,ervaringsdeskundigen, familieleden en professionals in brede zin in. Aan hen isgevraagd een waardering te geven aan de knelpunten die zij zelf naar voren brengenalsmede de uitgangsvragen die al geformuleerd zijn. Dit dient ter validatie van de reedsgeformuleerde uitgangsvragen en kan aanvullende informatie opleveren, die meerinzicht geeft in de perspectieven van diverse betrokkenen.2. Verdieping: Tijdens deze stap is dieper ingegaan op de belangrijkste onderwerpendie uit de exploratiefase naar voren zijn gekomen en zijn de uitgangsvragen enknelpunten verder uitgediept. Hierdoor is inzicht verkregen in de perspectieven vancliënten, ervaringsdeskundigen, familieleden en professionals met betrekking totspecifieke aandachtspunten.3. Verbinding en dialoog: Hierin zijn cliënten, ervaringsdeskundigen, familieleden enprofessionals met elkaar in dialoog gegaan om inzicht in elkaars perspectief te krijgenen overeenkomsten en verschillen tussen deze perspectieven zichtbaar te maken.4. Integratie met richtlijn: Cliënten, ervaringsdeskundigen, familieleden enprofessionals hebben de uitkomsten van de dialoog besproken. Ook is aan de ordegekomen hoe de resultaten van de focusgroepen in de richtlijn geïntegreerd kunnenworden en zijn overige overwegingen geformuleerd.4045Stappen 1 en 2 (exploratie en verdieping) hebben in de beginfase van derichtlijnontwikkeling plaatsgevonden. Er zijn vier bijeenkomsten georganiseerd: éénmet cliënten, één met ervaringsdeskundigen, één met familieleden en één metprofessionals. In het eerste deel van de bijeenkomsten stond de exploratie centraal, inhet tweede deel is ingegaan op de verdieping van uitgangsvragen. Fase 3 en 4 (dialoogen integratie) hebben later in het proces van richtlijnontwikkeling plaatsgevonden. Indit kader is een dialoogsessie georganiseerd, waarbij cliënten, ervaringsdeskundigen,familieleden en professionals ideeën en opvattingen hebben uitgewisseld en overige17

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenoverwegingen en aanbevelingen hebben geformuleerd. Van iedere bijeenkomst isverslag gedaan naar de betrokkenen en de kerngroep.5101520CasusstudiesEr zijn acht casusstudies uitgevoerd om het re-integratieproces van werknemers meteen ernstige psychische aandoeningen in kaart te brengen. Hierin worden de ervaringenbeschreven van de werknemers en de actoren die een rol vervullen of recentelijkvervuld hebben in het re-integratieproces. Per casus zijn drie actoren geïnterviewd: dewerknemer, de re-integratieprofessional (bv jobcoach of bedrijfsarts), en dewerkgever/leidinggevende.Voor de casusstudies zijn werknemers geïncludeerd die behoren tot de doelgroepmensen met ernstige psychische aandoeningen, nu of recent deelgenomen hebben aaneen re-integratietraject, en een betaalde baan hebben. Verder is gezocht naar variatiebinnen de casussen wat betreft de duur van de huidige baan (onlangs met een baanbegonnen versus al langere tijd een baan hebben), de aard van het traject (bv nietalleen IPS maar ook andere individuele trajecten) en ervaring met uitval (bv recentgeruime tijd arbeidsongeschikt geweest versus al langere tijd niet arbeidsongeschiktgeweest vanwege psychische klachten). Tevens is gestreefd naar een mix van jong enoud, man en vrouw, uitkeringsachtergrond en afkomst (Nederlands-buitenlands).Geschikte casussen zijn gezocht via re-integratiebedrijven, jobcoachorganisaties,casemanagement teams en arbodiensten.2530Per casus is een gevalsbeschrijving opgesteld, die is voorgelegd aan leden van dekerngroep. Zij hebben de casussen beoordeeld op volledigheid (mist er nog belangrijkeinformatie?) en hebben aanvullende vragen geformuleerd die in het kader van derichtlijn van belang zijn. Deze vragen zijn meegenomen in de tweede interviewronde,die een half jaar later heeft plaatsgevonden. In dit kader zijn de werknemer en deprofessional opnieuw benaderd voor een interview. In dit interview (met werknemer enprofessional samen) is tevens teruggeblikt op ontwikkelingen die het afgelopen half jaarhebben plaatsgevonden. De resultaten van de eerste en tweede ronde zijn beschrevenin een geïntegreerd verslag en vormen de basis voor de in de richtlijn geformuleerdeoverige overwegingen.3540451.7 Onderzoeksproject Athena InstituutBij de ontwikkeling van de richtlijn ‘Werk en ernstige psychische aandoeningen’ is opverschillende manieren vorm gegeven aan cliënteninbreng: in de focusgroepen, decasusstudies en in de kern- en klankbordgroep. Het Athena Instituut heeft het procesvan cliëntenparticipatie bij deze -en enkele andere- richtlijnen gemonitord engeëvalueerd.Doel van het onderzoek van het Athena Instituut is om inzicht te verwerven in dehuidige praktijk van cliëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling (in binnen- enbuitenland) en te experimenteren met nieuwe methoden in concrete praktijkcasussenom een bijdrage te leveren aan het realiseren van een meer optimale inbreng van hetcliëntenperspectief bij richtlijnontwikkeling. Het onderzoek bestaat uit 4 fasen.18

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5101520251) Inventarisatie: In kaart brengen en analyseren van toegepaste vormen vancliëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling in binnen- en buitenland, en hetidentificeren van lessen en verbeterpunten.2) Modelontwikkeling en casus-selectie: Op basis van de bevindingen van fase 1 enandere relevante inzichten en ervaringen worden enkele modellen voorcliëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling geformuleerd. Daarnaast wordenpraktijkcasussen (concrete richtlijnontwikkelingstrajecten) geselecteerd waarinmodellen worden getoetst.3) Praktijktoetsing – ca. 4 casussen: Eerst wordt per praktijkcasus een plan vanaanpak en een monitoring en evaluatiekader opgesteld. Vervolgens worden de infase 2 ontwikkelde en geselecteerde modellen voor cliëntenparticipatie bijrichtlijnontwikkeling in de praktijk gebracht. De voortgang wordt gemonitord engeëvalueerd. Monitoring en evaluatie vindt plaats volgens de methodologie van'responsive evaluation'. Deze vorm van evaluatie is vooral kwalitatief en participatief(met de participanten in het proces, dus zowel professionals als cliënten).4) Analyse en rapportage: Naast analyse van de resultaten, worden aanbevelingengeformuleerd over wanneer, op welke wijze, voor welk soort richtlijn en onder welkecondities cliëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling het meest optimaal kanplaatsvinden Dataverzameling vindt plaats door middel van. literatuurstudie,interviews, focusgroepen en (participerende) observatie.De betrokkenheid van het Athena Instituut bij de richtlijn werk en ernstige psychischeaandoeningen valt onder fase 3 (praktijktoetsing). De richtlijn is als praktijkcasusgemonitord en geëvalueerd. Dataverzameling vond plaats door middel van observaties,interviews en document analyse. Daarnaast heeft het Athena Instituut een bijdragegeleverd aan de opzet en uitvoering van de focusgroepen. Tussentijdse bevindingen vanhet onderzoek werden gepresenteerd en besproken tijdens bijeenkomsten van dewerkgroep.3035401.8 ImplementatieRecent onderzoek laat zien dat er bij richtlijntrajecten voornamelijk aandacht is voor deontwikkeling van de richtlijn. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komtmaar heel beperkt van de grond. Hier dient gericht op te worden aangestuurd doorfinanciers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voorrichtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van deontwikkeling, invoering én evaluatie van richtlijnen inclusief (financiële enorganisatorische) middelen, om het gebruik van de richtlijnen te stimuleren, monitorenen evalueren. 1 TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit tevoeren, met als doel om de complementaire inzichten en expertises te vertalen in eengemeenschappelijke visie op richtlijnen. Dit resulteerde in een praktisch instrumentvoor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering enEvaluatie (acroniem: KRIE).45Binnen dit richtlijntraject is uitvoerig aandacht besteed aan invoering van de richtlijn. Erhebben naast literatuuronderzoek focusgroepen en casusstudies plaatsgevonden,1 http://www.cbo.nl/Downloads/932/Advies_Regieraad_KRIE.pdf19

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenwaarin de sleutelaanbevelingen uit de conceptrichtlijn en de bijbehorende ontwikkeldeindicatoren zijn getest op toepasbaarheid in de praktijk.5101.9 HerzieningUiterlijk in 2016 bepaalt het Trimbos-instituut in samenspraak met de betrokkenpartijen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroepgeïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder tevervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een vervroegdherzieningstraject te starten.1520

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenHOOFDSTUK 2 INHOUDELIJKE INLEIDING5Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de visie en context waarop de inhoud van demultidisciplinaire richtlijn Werk en ernstige Psychische Aandoeningen is gebaseerd.2.1 Betekenis van betaald werk1015Mede als gevolg van extramuralisering en vermaatschappelijking van de GGZ verblijvende meeste mensen met ernstige psychische aandoeningen tegenwoordig in de gewonesamenleving. In de ambulante zorg voor deze groep heeft werken de laatste jaren weereen belangrijker plaats gekregen. Werken, zo is de gedachtegang, betekent dat menmeedoet in de maatschappij en met andere burgers in contact komt. Bovendien laatonderzoek telkens zien dat de meeste mensen met ernstige psychische aandoeningenook willen werken (Van Hoof et al., 2000; NICE, 2002; SE-SURG, 2006). Degenen dieeen baan hebben, wensen die meestal te behouden, ook als het werk veel inspanningkost. Velen beschouwen werkhervatting als een belangrijke graadmeter voor hunpersoonlijk en maatschappelijk herstel (Van Weeghel & Michon, 2001).202530354045De betekenis van (betaald) werk is groot, zowel voor het individu als voor desamenleving. Voor het individu is werk in de eerste plaats een inkomstenbron endaarmee een middel tot zelfstandigheid en onafhankelijkheid. Daarnaast zorgt eenbetaalde baan voor een dag- en weekstructuur, is werk een belangrijke bron van socialecontacten, zorgt arbeidsparticipatie voor verbreding van de sociale horizon en ontlenenmensen vooral aan hun werk hun sociale status. Ook is werk een potentiële bron vanpersoonlijke waardering en zingeving. Waar andere sociale verbanden (buurt, familie,kerk) aan betekenis verliezen, neemt het belang van werk in dit opzicht alleen maar toeVan Hoof e.a., 2010). Andere vormen van dagbesteding kunnen wel een deel vanvoornoemde functies vervullen, maar er is geen activiteit te verzinnen die, zoalsbetaalde arbeid, al deze functies in zich kan verenigen.De voordelen van betaald werk gelden in principe voor iedereen. Maar voor mensen meternstige psychische aandoeningen kan een betaalde baan extra betekenis hebben. Werkkan hen de gelegenheid bieden om iets te bewijzen en aldus aan zelfachting te winnen(Van Weeghel, 1995). Wanneer zij niet (meer) participeren in het arbeidsproces, lijkt dekans aanzienlijk groter dat zij als 'psychiatrische cliënt' worden beschouwd enbenaderd, met alle bijbehorende stereotiepe beelden en alle belemmeringen die dat inhet sociale verkeer oplevert. Het hebben van een betaalde baan kan inderdaad eentegenwicht tegen stigmatisering bieden, zo bleek uit een onderzoek van Perkins e.a.(2009): burgers ervaren veel minder sociale afstand ten opzichte van mensen metschizofrenie als laatstgenoemden een betaalde baan hebben. Verder kan werken eencruciale copingstrategie zijn: door te werken blijft men symptomen en klachten (zoalshinderlijke stemmen, verlammende angsten en sombere gedachten) beter de baas. Ditwerd geïllustreerd in een studie van Delespaul et al. (2002), die vonden dat mensenmet schizofrenie bij wie hallucinaties dominant zijn, minder angst ervaren als ze aanhet werk zijn dan bij passieve vrijetijdsbesteding (zoals TV kijken) of bij deelname aansociale activiteiten. Het lijkt waarschijnlijk dat de resultaten uit deze onderzoeken21

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenkunnen worden gegeneraliseerd naar de doelgroep van deze richtlijn, mensen meternstige psychische aandoeningen.510Daarnaast heeft de arbeidsparticipatie van mensen met ernstige psychischeaandoeningen ook een groot maatschappelijk belang. Verlies aan arbeidsproductiviteitdoor (tijdelijke) uitval uit het arbeidsproces is op macroniveau de belangrijkstekostenpost van psychische aandoeningen. Deze indirecte kosten zijn een veelvoud vande directe zorgkosten. Bovendien zal door de vergrijzing de vraag naar arbeidskrachtenin de nabije toekomst alleen maar toenemen. Het is dus vanuit sociaal en economischoogpunt niet verantwoord dat burgers buiten de samenleving staan.1520Desondanks is menige hulpverlener in de GGz ambivalent over de waarde van werkvoor cliënten. Men is vooral beducht voor de ziekmakende gevolgen als cliënten hetwerk niet aankunnen. Hoewel deze voorzichtigheid lang niet altijd gerechtvaardigd is,weerspiegelt zij wel vaak de gemengde gevoelens van cliënten zelf. Omdat hunzelfbeeld al veel deuken heeft opgelopen, gaan zij riskante initiatieven liever uit de weg.Werk is dan een levensdomein waarin zij vanwege verwacht verlies aan zelfachting engezondheid niet langer durven te investeren.2.2 Arbeidsparticipatie van mensen met ernstige psychischeaandoeningen2530De afstand tussen wens en werkelijkheid is groot als het gaat om arbeidsdeelname vanmensen met ernstige psychische aandoeningen. Vele buitenlandse studies laten zien dathun arbeidsdeelname veel lager is dan die van de gehele beroepsbevolking (White,2005). In een Australisch onderzoek onder kostwinners had 21% van degenen met eenpsychotische stoornis een betaalde baan, was 4% werkzoekend en participeerde eenvijfde in een vorm van arbeidsre-integratie (Waghorn et al., 2004). In de VerenigdeStaten komt de arbeidsdeelname van deze groep niet boven de 20% (Cook & Razzano,2000; Bond et al. 2004; Salkever et al., 2007). In Engeland nam het aandeelwerkenden bij mensen met schizofrenie af van 40% in 1955 tot 8% in 2000, aldusMarwaha & Johnson (2004).354045Ook in Nederland is de arbeidsparticipatie van mensen met ernstige psychischeaandoeningen zeer bescheiden. Uit onderzoek bij 2070 cliënten van ambulante GGZteamsen beschermde woonvormen bleek dat 18% een betaalde baan had (12%regulier en 6% gesubsidieerd). Bijna de helft had zelfs geen structurele dagbesteding(Michon et al., 2003). Vergelijkbare bevindingen kwamen recentelijk naar voren uit deeerste meting bij het landelijk Panel Psychisch Gezien, een panel dat uitsluitend bestaatuit mensen met ernstige psychische aandoeningen. Van de 606 deelnemers aan dezeeerste meting had 19% betaald werk (waarvan 14% regulier werk en 5% in de socialewerkvoorziening). Van degenen die geen betaald werk verrichtten (81%), had één opde drie de wens om binnen een jaar in een betaalde baan aan de slag te gaan (Michon& Overweg, 18 maart 2011).22

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5Aan de lage arbeidsparticipatie van mensen met ernstige psychische aandoeningenliggen meerdere factoren ten grondslag. Die factoren zijn enerzijds buiten de persoongesitueerd (o.a. stand van werkgelegenheid, kwaliteit van wel beschikbare arbeid,onbekendheid en vooroordelen bij werkgevers, gebrekkig arbeidsintegratiebeleid) enanderzijds binnen de persoon gelegen (beperkingen vanwege de aandoening en mededaardoor gebrek aan ervaring, veerkracht en vaardigheden).101520De arbeidscarrières van mensen met ernstige psychische aandoeningen vertonendoorgaans een dalende lijn. Ten eerste verliezen velen hun baan en blijven vervolgenswerkloos, ten tweede blijft een kleinere groep wel aan het werk, maar op een lagerniveau dan voorheen. Deze neerwaartse lijn begint al vroeg in de ziektecarrière (VanWeeghel, 1995), vaak al voordat de stoornis formeel is vastgesteld (o.a. Beiser et al.,1994). In een Amerikaans onderzoek (Muntaner et al., 1993) bleek dat personen dielater de diagnose schizofrenie zouden krijgen, al voor de eerste opname in positiesonder hun niveau waren terechtgekomen. Zij zouden zelf al een werkomgeving metweinig sociale stimulatie uitzoeken om een psychotische episode te voorkomen. Volgensde onderzoekers nemen in een sociaal geïsoleerde werkomgeving de negatievesymptomen eerder toe, waardoor men nog kwetsbaarder wordt voor socialeoverstimulatie. Overigens laat een Canadese studie zien dat cliënten die snel behandeldwerden voor hun eerste psychose en voldoende sociale steun kregen, na drie jaarbeduidend vaker volledig aan het werk waren dan cliënten die later hulp kregen(Norman et al., 2007).2530De neergaande lijn in de arbeidscarrière zet zich meestal door in de eerste vijf á tienjaar nadat de aandoening zich heeft aangediend. In die ‘kritische periode’ doen zich degrootste schommelingen in symptomen en sociaal functioneren voor, vaak resulterendin ziekenhuisopnames. Deze jaren vallen in de levensfase waarin jongeren belangrijkestatuspassages naar de volwassenheid maken: een levenspartner vinden, een eigenhuishouden beginnen, een vervolgopleiding kiezen of een start met de beroepscarrièremaken. Jongeren die met een ernstige psychische aandoening te kampen krijgen,komen vaak niet toe aan deze opgaven, en voelen zich om die reden ten opzichte vanhun leeftijdsgenoten op forse achterstand gezet.3540Na vijf á tien jaar is de kans groot dat de ziekte en het functioneren zich stabiliseren.Dan dienen zich mogelijkheden aan voor herstel. Hoewel ernstige psychischeaandoeningen doorgaans functionele beperkingen met zich meebrengen, zijn deuitkomsten op de langere termijn heterogeen. Na verloop van tijd krijgt men nieuwekansen in het leven, ook op het gebied van werk. Dat blijkt uit longitudinale studieswaarin leven, ziektebeloop en loopbanen van mensen met schizofrenie of een andereernstige psychische aandoening over periodes van 10 tot 40 jaar werden gevolgd (zieVan Weeghel, 1995).2.3 Accent op behoud van regulier betaald werk45Ondersteuning bij het vinden en behouden van betaald werk is deels beschikbaar vanuitreguliere voorzieningen voor arbeidsintegratie (de door UWV erkende re-integratie23

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5101520bedrijven en voorzieningen vanuit de gemeenten). Maar die ondersteuning is niet altijdtoegespitst op de specifieke ondersteuningsbehoeften van mensen met ernstigepsychische aandoeningen. Mede om die reden biedt ook de GGz haar cliëntenondersteuning bij het vinden en behouden van werk. Deze ondersteuning wordt‘arbeidsrehabilitatie’ genoemd. Arbeidsrehabilitatie is het proces waarmee herstel,behoud en uitbreiding van iemands arbeidsmogelijkheden wordt beoogd; daarbijworden diverse methoden gecombineerd, zowel gericht op het individu als op deomgeving. Altijd wordt een actieve inbreng van de cliënt verondersteld (Van Weeghel,1995).In Nederland wordt de arbeidsrehabilitatie van deze groep veelal gekenmerkt door eenvoorzichtige aanpak, in de zin dat zij doorgaans langdurige, stapsgewijzevoorbereidingstrajecten krijgen aangeboden. Die trajecten zijn meestal niet alleengericht op gewone betaalde arbeid, maar ook op andere arbeidsuitkomsten, zoalsbeschutte arbeid bij de sociale werkvoorziening of vrijwilligerswerk. De laatste jarenzien we hierin verandering optreden, in de zin dat het accent steeds sterker op(her)intrede in het reguliere arbeidsproces is komen te liggen. Juist hier is de klooftussen wens en werkelijkheid immers het diepst. Daarbij is het besef gegroeid dat hetverkrijgen van een reguliere baan niet eenvoudig is, maar dat het behouden van datwerk doorgaans nog veel moeilijker is voor mensen met psychische aandoeningen.Velen verliezen na verloop van tijd hun baan en op de langere duur ook enig anderdienstverband.25303540Hierbij dient opgemerkt te worden dat behoud van het dienstverband in re-integratievaak belangrijker is dan behoud van eigen werkzaamheden bij een werkgever. Het gaaterom dat werkgever en werknemer op zoek gaan naar werk dat past bij de beperkingenen mogelijkheden, en kennis en kunde, voor zover mogelijk binnen de organisatie.Eenmaal zonder dienstverband is het voor mensen met psychische aandoeningenlastiger om aan een baan te komen.Deze multidisciplinaire richtlijn sluit aan op dat gegeven in de zin dat daarin ‘regulierebetaalde arbeid’ centraal staat en dat daarbij het accent op het ‘behoud’ van die arbeidwordt gelegd. Het gaat er met andere woorden om te bevorderen dat werkenden meternstige psychische aandoeningen ‘duurzaam inzetbaar’ kunnen zijn in het gewonearbeidsproces. Onder ‘duurzaam inzetbaar’ wordt verstaan dat de arbeid op eenzodanige manier werd verricht dat de toekomstige mogelijkheid tot het verrichten van(deze) arbeid er niet door wordt ondermijnd, of, positief geformuleerd, er zelfs doortoeneemt (Van der Klink e.a., 2010). Overigens heeft de duurzaamheid niet alleenbetrekking op arbeidsparticipatie (huidige arbeid moet toekomstige arbeid niet in deweg staan) maar evenzeer op (psychische) gezondheid (huidige arbeid moet huidige oftoekomstige arbeid niet schaden en bij voorkeur zelfs bevorderen).45Omdat het behoud van regulier betaald werk hier centraal staat, zullen in denavolgende hoofdstukken vooral arbeidsinterventies ter sprake komen die ditwerkbehoud effectief bevorderen. Aldus is het onvermijdelijk dat er veelvuldig overIndividual Placement and Support (IPS), een effectief gebleken vorm van supported24

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5employment afkomstig uit de Verenigde Staten, wordt gesproken. Het IPS-model, datook in Nederland is geïntroduceerd, markeert een paradigmawisseling in dearbeidsrehabilitatie van mensen met ernstige psychische aandoeningen. Dit komt totuiting in de hoofdkenmerken van IPS: exclusieve gerichtheid op regulier betaald werk;niemand uitsluiten die een betaalde baan ambieert; snel zoeken naar de gewenstebaan; langdurige ondersteuning van zowel de cliënt als zijn (werk)omgeving;arbeidsbegeleider is geïntegreerd in multidisciplinair GGZ-team; adviezen op maat bijuitkeringskwesties.1015Voor de effectiviteit van Supported Employment en met name van het IPS-model isinmiddels in ruime mate bewijs verzameld (Cook et al., 2005; Crowther et al., 2004). Inmeer dan tien gepubliceerde, gerandomiseerde en gecontroleerde effectstudies waarinSupported Employment (inclusief IPS) vergeleken wordt met een meer fasegewijswerkend model, vinden Supported Employment-deelnemers vaker regulier werk(doorgaans 40 tot 60%) dan de vergelijkingsgroep (doorgaans lager dan 20%). Deeerste Europese trial, waarin ook Nederland participeerde, leerde dat IPS ook in Europaeffectief is (Burns e.a., 2007). Echter, voor uitspraken over de Nederlandse situatie washet aantal Nederlandse deelnemers in die studie te klein.2025Hoewel IPS internationaal tot de evidence-based interventies wordt gerekend, moeteffectonderzoek dus nog wel aantonen of IPS hier te lande even succesvol is als in deVerenigde Staten. Een lopende gecontroleerde gerandomiseerde effectstudie leertvooralsnog dat IPS ook in Nederland effectief is: in de groep deelnemers die IPSbegeleiding kregen vonden bij de follow-up na 18 maanden ongeveer twee keer zoveelmensen regulier betaald werk dan in de groep met meer gebruikelijkearbeidsbegeleiding (39% vs. 19%; Michon e.a. 2011)3035In IPS worden de sterke kanten en (arbeids)mogelijkheden van mensen met ernstigepsychische aandoeningen aangesproken. Tegelijkertijd is er het besef dat dearbeidskansen danig afnemen als er sprake is van ernstige symptomen en cognitievebeperkingen. Waar mogelijk worden werkaanpassingen aangebracht om individuelebeperkingen te compenseren. Verder heeft, vanuit de ervaring dat psychischeproblematiek en arbeidsfunctioneren vaak nauw verweven zijn, de gescheiden aanpakvan arbeidsbegeleiding en GGZ-hulp plaatsgemaakt voor de geïntegreerde benaderingin het IPS-model.40In een IPS-programma wordt meestal een veelvoud van arbeidsgerichte interventiestoegepast. Interventies kunnen gericht zijn op de cliënt zelf, op de (potentiële)werkgever, op het steunsysteem (o.a. familieleden, vrienden en hulpverleners) of op desociale en fysieke kenmerken van de werkplek. Welke interventies worden gekozen, isafhankelijk van de behoeften, beperkingen en mogelijkheden van de deelnemer en deandere betrokkenen.452.4 Aanpassingen in de werkomgeving25

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5101520Werkaanpassingen kunnen eraan bijdragen dat mensen met ernstige psychischeaandoeningen aan een baan kunnen beginnen of hun baan kunnen behouden (Secker etal., 2003; Fabian, 2002; Becker et al, 1998). Het aanbrengen van werkaanpassingen iseen belangrijke interventie in de IPS-praktijk. Werkaanpassingen zijn als volgt onder teverdelen (zie Dielis, 2000).Flexibele werktijden. Een werknemer met psychische beperkingen kan bijvoorbeeldlater aan zijn werkdag beginnen als hij juist in de ochtend moeizaam functioneert.Taakaanpassing. Bijvoorbeeld als iemand moeite heeft bepaalde taken tecombineren, zouden deze na elkaar kunnen worden uitgevoerd of met anderengedeeld kunnen worden.Communicatie en ondersteuning. Hiertoe behoren een heldere stijl van leidinggevenen het zoeken van een vertrouwenspersoon of ‘maatje’ op de werkplek.Werkplekaanpassingen. Hierbij kan worden gedacht aan een ‘rustkamer’ waarin dewerknemer zich tijdelijk kan terugtrekken om overstimulatie te voorkomen.Overigens zijn er geen standaardoplossingen voor werkaanpassingen bij werknemersmet ernstige psychische aandoeningen. Wel blijkt uit onderzoek van o.a. Fabian (2002)dat hoe meer verschillende werkaanpassingen een werkgever doorvoert, en hoe meerdeze tegemoet komen aan de vragen en problemen van individuele werknemers, des tegroter de kans dat deze werknemers hun baan behouden (zie ook Gioia & Brekke,2003). Volgens de Wet Verbetering Poortwachter en het beoordelingskader voor de reintegratie-inspanningenwordt overigens ook van werkgevers verwacht dat zij allewerkaanpassingen hebben gedaan die redelijkerwijs van hen verwacht mogen worden.252.5 Naar duurzame inzetbaarheid3035Praktijkervaringen en onderzoeksbevindingen laten zien dat succesvollearbeidsintegratie van mensen met ernstige psychische aandoeningen zeer wel mogelijkis. Maar in de praktijk zijn geslaagde trajecten nog teveel afhankelijk van hetdoorzettingsvermogen van individuele werkzoekenden en de bevlogenheid en hetvakmanschap van individuele professionals. In het huidige stelsel van zorg enarbeidsintegratie zijn er nog vele belemmeringen voor een succesvolle (re-)integratiepraktijk voor deze groep. Enerzijds maken aanbieders en financiers nogonvoldoende gebruik van de mogelijkheden die de regelgeving en de beschikbaremiddelen al wel bieden. Anderzijds wordt de bestaande regelgeving vaak als nogonvoldoende flexibel beleefd en zijn de beschikbare middelen ontoereikend.40Bovendien ontbreekt het aan een goede bestuurlijke en organisatorische infrastructuurvoor de arbeidsintegratie van mensen met ernstige psychische aandoeningen. Dat geldtniet alleen voor de ondersteuning bij het vinden en behouden van werk op zich, maarook voor de landelijke implementatie van de bewezen effectieve modellen zoals IPS(Van Hoof e.a., 2010).45Wat is er nodig om de komende jaren meer mensen met ernstige psychischeaandoeningen aan de gewenste betaalde baan te helpen? Ten eerste dienen in de re-integratiepraktijk positieve verwachtingen en realistisch optimisme de boventoon te26

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5voeren als het gaat om arbeidsmogelijkheden van deze groep. Ten tweede behorensuccesvolle arbeidsintegratiemodellen en -methodieken voor alle werkzoekenden meternstige psychische aandoeningen beschikbaar te zijn. Dit vraagt om een plan vanaanpak voor de landelijke verspreiding van IPS, met een aanbod van ondersteuning enscholing aan instellingen, teams en professionals die IPS in hun regio willenimplementeren.1015Verder kan de arbeidsintegratie van deze groep alleen slagen als de praktijk wordenondersteund door adequate regelgeving, een flexibele uitvoering daarvan en eenvolledige, doorlopende financiering van trajecten over de grenzen van ‘zorg’ enintegratie’ heen. Tot slot dient er op lokaal of regionaal niveau een sturend enondersteunend netwerk te worden gevormd, waarin alle betrokken actoren enbelanghebbenden (GGZ, UWV, gemeenten, cliënten) hun gemeenschappelijke missie inconcrete ambities of doelen vertalen en gezamenlijk oplossingen bedenken voorproblemen die zich in de re-integratiepraktijk voor deze groep voordoen. Op een aantalplaatsen bestaan dergelijke goed functionerende netwerken al.20Bij de re-integratiepraktijk voor mensen met ernstige psychische aandoeningen is altijdeen veelvoud aan sectoren en instanties betrokken. Er moet echter voor wordengewaakt dat de cliënt in die complexe praktijk te allen tijde centraal blijft staan enzoveel mogelijk de regie over zijn of haar re-integratieproces blijft behouden. Dit laatsteis tevens het vertrekpunt van deze multidisciplinaire richtlijn.25LiteratuurVolgt.3027

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen28

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenHOOFDSTUK 3 ZELFMANAGEMENT3.1 Inleiding5101520Het is duidelijk dat betrokkenen veel zelf moeten doen (en laten) om werk te vinden enom werk te behouden. In de gezondheidszorg heeft het begrip zelfmanagement delaatste jaren een belangrijke plaats ingenomen. Er zijn verschillende definities van ditbegrip in de omloop. Zelfmanagement is door Davidson (2005) het meest kernachtigsamengevat met 'to make the most of life'. Naar Barlow e.a. (2005) beschrijven wezelfmanagement als: de vaardigheden en leefstijl die nodig zijn om greep te krijgen opsymptomen, behandeling en lichamelijke en psychosociale consequenties die inherentzijn aan het leven met een chronische aandoening, inclusief het omgaan met (ervaren)stigma. Zelfmanagement vergt persoonlijke capaciteiten maar ook vaardigheden omanderen tijdig in te schakelen. Deze omschrijving past ook definities die gangbaar zijnvoor zelfmanagement van mensen een somatische / andere chronische aandoening 2 .Er is nog weinig onderzoek gedaan naar wat betrokkenen op het specifiekelevensgebied van arbeid precies zelf kunnen doen en op welke manier professionals enanderen hen hierbij kunnen ondersteunen. Hoe kan de betrokkene de regie (blijven)voeren? Wat heeft betrokkene nodig voor adequaat zelfmanagement? Kunnen anderendaarbij ondersteuning bieden en zo ja, op welke manier?2530De geformuleerde, voor de praktijk relevante uitgangsvraag is: Wat zijn effectievezelfmanagement interventies voor het behouden van een baan? Hierbij is zowelgekeken naar wat mensen zelf kunnen doen (zelfmanagement- en copingstrategieën)als naar zelfmanagementprogramma's voor deze doelgroep. Het begripzelfmanagement is daarbij ruim opgevat: het gaat niet alleen om het leren omgaan metsymptomen, maar ook om het omgaan met de hieruit voortvloeiende beperkingen(zoals sociale en cognitieve problemen en verlies van zelfvertrouwen) en de hanteringvan vooroordelen bij collega's en leidinggevenden (stigma).3.2 Wetenschappelijke onderbouwingZoekstrategie35De zoekstrategie is uitgevoerd in de databases PsychInfo, Pubmed en Cinahl en heeftzich beperkt tot studies vanaf 1990, uitgevoerd in westerse landen en gepubliceerd inhet Engels, Nederlands of Duits. Dit leverde 4 bruikbare kwalitatieve studies op(Alverson e.a., 1995; Provencher e.a., 2002; Silver, 2004; Becker e.a., 2007) en 3RCT's (Mueser e.a., 2005; Lysaker e.a., 2005; Vauth e.a., 2005). Zie bijlage … voorevidence-tabel en referenties.Zelfmanagement- en copingstrategieën40De gevonden studies naar zelfmanagement en coping van mensen met ernstigepsychische aandoeningen zijn kwalitatief van aard en richten zich vooral op de vraagwat mensen doen om hun baan te behouden. Becker e.a. (2007), onderzochten dearbeidstrajecten van 38 werkende mensen met ernstige psychische aandoeningen op de2 Zie bijvoorbeeld het npfc-cbo programma zelfmanagement www.zelfmanagement.com29

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen51015202530354045lange termijn (na 8 en 12 jaar). 71% van hen werkte gedurende meer dan de helft vande follow-up periode, ongeveer 60% van de banen betrof werk van meer dan 10 uurper week. Veel geïnterviewden bleken nog regelmatig last te hebben van hunpsychiatrische problemen. Uit de interviews bleek o.a. dat zelfmanagement vansymptomen en de ontwikkeling van geschikte copingvaardigheden een belangrijke rolblijken te spelen in het vinden en behouden van werk.Uit de etnografische studie van Alverson e.a. (1995) onder 13 mensen meternstige psychische aandoeningen (inclusief mensen met ernstigeverslavingsproblematiek) die deelnamen aan een IPS-programma, blijkt dat debetrokkenen zes strategieën gebruiken om hun gezondheid en hun werk te behouden.Ze proberen positieve verwachtingen te behouden door vooral naar hun herstel tekijken in plaats van naar hun ziekte. Verder proberen zij verslaving te vermijden doornaar bijeenkomsten van zelfhulpgroepen te gaan en door alcohol- en druggebruik tebeperken. Ook maken zij veel gebruik van hun ondersteuningsnetwerk, met namefamilie en vrienden en in mindere mate professionals. Andere copingstrategieën zijnstrategisch medicatiegebruik en het vermijden van terugval door actieve periodes af tewisselen met periodes waarin men zich wat meer terugtrekt. In het werk proberen zijeen terugval te vermijden door regelmatig pauzes te nemen, prioriteiten te stellen inhun werk en door tussendoor vakantiedagen op te nemen. Hoewel sommigen bang zijnvoor stigmatisering door collega's en niets durven te vertellen over hun achtergrond,hebben degenen die dat wel doen daar ook vaak baat bij.Dezelfde copingstrategieën komen naar voren in een studie van Silver (2004)onder 12 ervaringsdeskundigen, waarin externe en persoonlijke strategieën wordenonderscheiden. Externe strategieën betreffen vooral de formele en informeleondersteuningsnetwerken waar ervaringsdeskundigen gebruik van maken. Bijpersoonlijke strategieën gaat het om attitude (motivatie, positief zelfbeeld), cognitie(probleemoplossing, accepteren van beperkingen, grenzen stellen) en gedrag (opkomenvoor jezelf, terugtrekken, pauzes nemen).Uit de explorerende studie van Provencher e.a. (2002) bij 14 werkende en nietwerkendemensen met een ernstige psychische aandoening blijkt dat dezelfmanagement- en copingstrategieën samenhangen met de herstelfase waarin depersoon zich bevindt. Zij onderscheiden drie herstelfasen: 1. herstel is onzeker, 2.herstel als empowerende ervaring, 3. herstel als een uitdaging. In de eerste fasehebben mensen veel moeite met het omgaan met psychische beperkingen, emotioneleproblemen en stress. Zij hanteren passieve en vermijdende coping- en zelfmanagementstrategieën en zijn sterk afhankelijk van externe hulpbronnen, zoals medicatie enprofessionele hulp. In de tweede fase proberen mensen meer controle te krijgen op hunleven, hetgeen ook tot uiting komt in hun copingstijl. Hun gedrag is gericht op hetvoorkomen van uitval en het omgaan met stress. Op cognitief niveau gebruiken zijzelfwaardering (positief over zichzelf denken), herwaardering van emotioneleproblemen (verklaringen bedenken, verminderen van schuld) en zelfontdekking(herkennen van voorkeuren, sterktes en beperkingen). In de derde fase zijn mensenerin geslaagd om diverse maatschappelijke rollen te vervullen en effectief om te gaanmet hun emotionele problemen. Zij kunnen problemen als een uitdaging zien enhanteren pro-actieve copingstrategieën, zoals het stellen van realistische doelen en hetonderscheiden van beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare zaken.30

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenZelfmanagementprogramma's51015202530Hoewel onderzoek naar zelfmanagementprogramma's nog beperkt in omvang is, zijn erdrie RCT's uitgevoerd waarbij de effecten op arbeidsparticipatie of werkbehoud zijnonderzocht. In de RCT van Lysaker e.a. (2005, n=50) is een individueel engroepsgewijs cognitief gedragstherapieprogramma (Indianapolis Vocational InterventionProgram) vergeleken met standaard ondersteuningsgroepen (support groups). Na 5maanden hadden de deelnemers aan IVIP gemiddeld meer weken gewerkt (20.39±8.00vs. 13.71±10.44, effect size= 0.71, p = 0.02), meer uren gewerkt (347.10±158.20 vs.243.88±120.61, effect size = 0.73, p = 0.06) en hadden IVIP deelnemers een hogerescore op de Work Behavior Inventory (118.34±20.30 vs. 107.55±8.49, F=5.12,p=0.03).De RCT van Mueser e.a. (2005, n=35) vergeleek de toevoeging van devaardigheidstraining Workplace Fundamentals Program (in Nederland bekend als deLibermanmodule Omgaan met werk) aan Supported Employment met alleen SupportedEmployment. Onderdelen van de vaardigheidstraining zijn onder andereprobleemoplossing, omgaan met psychische en lichamelijke gezondheidsklachten,sociale vaardigheden, motivatie en gebruik maken van ondersteuningsbronnen. Hetonderzoek toonde aan dat er na 18 maanden geen significante verschillen zijn tussenbeide groepen in het aantal gewerkte uren, het aantal gewerkte dagen en in salaris.In een studie van Vauth e.a. (2005, n=138) worden drie condities vergeleken:toevoeging van computergestuurde cognitieve strategietraining (CAST) aanarbeidsrehabilitatie, toevoeging van een training zelfmanagementvaardigheden voornegatieve symptomen (TSSN) aan arbeidsrehabilitatie en standaardzorg (alleenarbeidsrehabilitatie). CAST richt zich vooral op beperkingen in aandacht, geheugen enplanning, TSSN op sociale vermijding, passiviteit en gevoelsvervlakking. De studie toontaan dat bij CAST deelnemers de aandacht en het geheugen verbeteren, maar deplanningsvaardigheden niet. Bij TSSN deelnemers is er geen verbetering in denegatieve symptomen. Na 18 maanden blijken deelnemers aan CAST & AR meer dantwee keer zo succesvol te zijn in het verkrijgen van werk dan deelnemers aan alleen AR(65% vs. 43%, ARR=0.22 NNT= 4.54). Er is geen significant verschil tussendeelnemers aan TSSN & AR en deelnemers aan alleen AR.3.3 ConclusiesNiveau 2Er zijn aanwijzingen dat de inzet van zelfmanagementprogramma's(waaronder cognitief gedragstherapieprogramma en cognitievestrategietraining) effectief is voor het verkrijgen en behouden van werk.35Niveau 3B Lysaker e.a. (2005); Vauth e.a. (2005)Mensen met ernstige psychische aandoeningen gebruikenzelfmanagementstrategieën op het terrein van attitude (versterken positiefzelfbeeld, positieve verwachtingen), cognitie (accepteren van beperkingen,grenzen stellen) en gedrag (pauzes nemen, grenzen stellen, regelmatigleven) om hun arbeidsfunctioneren te verbeteren.31

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenC Alverson e.a. (1995); Becker (2007) Silver (2004); Provencher e.a.(2002)Niveau 3Er zijn aanwijzingen dat inzet van zelfmanagement strategieën een positiefeffect heeft op het arbeidsfunctioneren van mensen met ernstige psychischeaandoeningen.C Alverson e.a. (1995); Becker (2007) Silver (2004); Provencher e.a.(2002)Niveau 3Effectiviteit van vaardigheidsprogramma (Workplace Fundamentals Program)bovenop arbeidsrehabilitatie is vooralsnog niet aangetoond.B Mueser e.a. (2007)53.4 Overige overwegingen101520Overige overwegingen vanuit focusgroepen en casusstudiesOok in de focusgroepen werd het belang van goede zelfmanagementstrategieënduidelijk onderstreept. Er kwam naar voren dat mensen met ernstige psychischeaandoeningen zelfmanagement toepassen op verschillende gebieden. Op het werkproberen zij hun energie op een efficiënte manier te verdelen, hun werktijden aan tepassen en rustmomenten in te bouwen. Buiten het werk kunnen mensen hun gedragaanpassen door gezond te leven en medicatie (tijdig) in te nemen. Daarnaast helpt hetom zelfdiscipline te hebben en eigen grenzen te leren kennen. Het is belangrijk om dezegrenzen bij te houden omdat ze in de loop van de tijd kunnen verschuiven. Verderkunnen inzicht in en acceptatie van de problematiek zelfmanagement bevorderen. Ookhelpt het hen om te bedenken wat hen motiveert, waar ze voldoening uithalen en omeen toekomstvisie of -planning te hebben. Dit helpt om werk aan te laten sluiten bijindividuele behoeftes en interesses. Tenslotte is het belangrijk om zelf initiatief tenemen, door een goede voorbereiding op gesprekken (met bijvoorbeeld uwv) en doormet eigen wensen en ideeën te komen.2530Focusgroepdeelnemers benadrukken dat zelfmanagementstrategieën eerst geleerdmoeten worden voor ze kunnen worden toegepast. Deskundige begeleiding encontinuïteit in de begeleiding is hierbij volgens hen noodzakelijk: bij wisselingen in debegeleiding is er minder overzicht in vorderingen in zelfmanagement bij de cliënt. Alshet niet klikt met de begeleider dient er ruimte te zijn om te wisselen van begeleider. Inde begeleiding moet er aandacht zijn voor het organiseren van het werk en hetprivéleven en de wisselwerking tussen beide. Verder is het belangrijk dat er regelmatigeen evaluatie plaatsvindt, waarbij sterke en zwakke punten van de cliënt in kaartworden gebracht. Cliënten kunnen er zelf mede op toezien dat ze regelmatiggeëvalueerd worden.32

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5Uit de casusstudies komt naar voren dat werknemers terugval proberen te voorkomendoor tijdens het werk voldoende rustmomenten in te bouwen of direct na thuiskomst tegaan rusten. Andere vormen van zelfmanagement die genoemd worden zijn: signalenvan terugval leren herkennen, ontspanning zoeken in de thuissituatie, een vastdagritme aanhouden, steun zoeken bij anderen, soms een dag vrij nemen, en eendagboek bijhouden met gedachten en gevoelens over de privé- en werksituatie.1015202530354045Overige overwegingen richtlijnwerkgroep• Er is nog weinig wetenschappelijk goed onderbouwde kennis over zelfmanagement inrelatie tot werkbehoud, met name over de effectiviteit van steun bij het ontwikkelenvan zelfmanagement en de daarvoor benodigde vaardigheden.• Op grond van de besproken literatuur lijkt het zinvol om onderscheid te makentussen externe strategieën en persoonlijke strategieën.Bij externe strategieën gaat het o.a. om:– Inzet van formele ondersteuningsnetwerken (o.a. via IPS);– Inzet van informele ondersteuningsnetwerken.Persoonlijke strategieën zijn o.a. gericht op drie aspecten:– Attitude (positieve verwachtingen, motivatie, positief zelfbeeld);– Cognitie (probleemoplossing, accepteren van beperkingen, grenzenstellen);– Gedrag (opkomen voor jezelf, terugtrekken, parttime werken, pauzesnemen).• Kolenberg (2006) onderscheidt de volgende strategieën: acceptatie van beperkingen(accepteer dat je niet alles meer kunt), omgaan met beperkingen die voortvloeien uitde ziekte (positief denken, kleine haalbare stappen zetten), zelfvertrouwenontwikkelen (praten over onzekerheid, concentreren op wat je wel kunt, jezelfcomplimenten geven), zelfzorg (goede energiebalans, beweging,ontspanningsoefeningen), grenzen stellen (weerbaarheid ontwikkelen,energievretende activiteiten vermijden), en zelfregie bij het eigen re-integratieproces(eigen re-integratieplan schrijven, gesprekken goed voorbereiden).• Kortom, bij zelfmanagementtechnieken gaat het niet zozeer om een klachtgerichteaanpak als wel om een aanpak gericht op persoonlijke effectiviteit, een eigenwerkidentiteit en het arbeidsfunctioneren.• Uit de praktijk blijkt ook dat cliënten hun mogelijkheden om te werken vaakonderschatten en huiverig zijn om zelf initiatief te nemen op het gebied van arbeiden re-integratie. Men heeft behoefte aan ondersteuning en soms een duwtje in derug.• Cliënten geven zelf vaak aan dat werken op zich al therapeutisch voor hen kan zijn.Werk hebben is vaak een onderdeel van de individuele zelfmanagementstrategie.Door binnen de eigen mogelijkheden te (blijven) werken vermindert de kans opterugval, verbetert de gezondheid en wordt het zelfvertrouwen vergroot (VanWeeghel, 1995). Gepast werk kan in belangrijke mate bijdragen aan de kwaliteit vanleven.• Diverse bredere programma's zijn ontwikkeld ten bate van steun bijzelfmanagement, zoals "Illness Management & Recovery" (IMR, Mueser e.a. 2006schiz bull) en het Wellness Recovery & Action Plan (WRAP, Copeland & Mead 2004).33

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5101520Ons is echter nog geen onderzoek bekend naar het effect hiervan of van anderezelfmanagementmethodieken op het specifieke domein arbeidsparticipatie. Vermoedkan worden dat dergelijke methodieken de basis kunnen vormen van effectievezelfmanagement ten aanzien van arbeidsparticipatie.• Er is groeiend bewijs dat herstelgroepen voor mensen uit de doelgroep effectief zijn(zie Van Gestel e.a., Boevink e.a. in press). De groepsdeelnemers werken aan eeneigen identiteit en het leren leven met de psychische aandoening. De effectenbestaan er ondermeer uit dat deelnemers o.a. meer gevoel van empowerment, hoopen zelfvertrouwen krijgen. Het ligt voor de hand om te veronderstellen dat inwerkzame herstelgroepen ook een goede voedingsbodem wordt gelegd voor hetontwikkelen van en ondersteunen bij zelfmanagement.• Michon e.a. ontwikkelden de ZMP-AR (inschatting Zelfmanagement van Psychischeproblematiek in de Arbeidsrehabilitatie), een assessmentinstrument voorzelfmanagement in relatie tot het arbeidsfunctioneren. De ZMP-AR combineert eenvragenlijst met vraaggesprek tussen jobcoach en deelnemer. In kaart wordt onderandere gebracht de persoonlijke arbeidsdoelen, ervaren beperkingen vanwegepsychische problematiek om die doelen te realiseren, en copingstrategieën,waaronder adaptieve strategieën. (Michon e.a. 2002, Michon e.a. in press). Buiten deZMP-AR is bij de kerngroep geen assessmentmethode bekend toegespitst op ditthema in de arbeidsre-integratie.3.5 Aanbevelingen251. De werkgroep beveelt (nadere) ontwikkeling en inzet van zelfmanagement-programma's (waaronder cognitieve training en herstelgroepen) aan voor het verkrijgenen behouden van werk.302. De werkgroep pleit er voor om in bestaande en nog te ontwikkelen algemenezelfmanagementprogramma’s expliciet aandacht te geven aan het verkrijgen enbehouden van werk.353. Ondanks gebrek aan wetenschappelijk bewijs beveelt de werkgroep inzet vanonderzochte zelfmanagement strategieën (zoals versterken positief zelfbeeld,accepteren van beperkingen, grenzen stellen, pauzes nemen, anderen inschakelen engezond leven) aan voor de praktijk. Professionals, waaronder ervaringsdeskundigen,dienen cliënten te helpen om deze strategieën aan te leren en te ontwikkelen.40454. Actieve inzet van herstelgroepen voor het ondersteunen bij het aanleren vanzelfmanagementtechnieken wordt door de werkgroep aangemoedigd.5. De werkgroep beveelt het gebruik aan van assessment instrument "InschattingZelfmanagement van Psychische problematiek in de Arbeidsrehabilitatie", om in kaart tebrengen welke strategieën betrokkene toepast in het kader van werkbehoud; en eeneerste idee te krijgen van sterke kanten en leerdoelen op dat gebied.34

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen6. De werkgroep adviseert grootschaliger onderzoek te doen naar de effecten vanzelfmanagement op het behoud van werk .5Literatuur10Alverson M., D.R. Becker, R.E. Drake (1995). An etnographic study on coping strategies used bypeople with severe mental illness participating in Supported Employment. PsychosocialRehabilitation Journal, 18, 4, 115-128Barlow, J.H., Ellard, D.R., Hainsworth, J.M., Jones, F.R., Fisher, A. (2005). A review of selfmanagementinterventions for panic disorders, phobias and obsessive-compulsive disorders. ActaPsychiatrica Scandinavica, 111(4): 272-285.15Becker, D., R. Whitney, E. Bailey, R.E. Drake (2007). Long-term employment trajectories amongparticipants with severe mental illness in Supported Employment. Psychiatric Services, 58, 7,922-92820Davidson, L. (2005). Recovery, self management and the expert patient - Changing the culture ofmental health from a UK perspective. Journal of Mental Health (UK), 14(1): 25-35.Kolenberg, 2006 (ref. toevoegen)25Lysaker P.H., G. Bond, L.W. Davis, G.J. Bryson, M.D. Bell (2005). Enhanced cognitive-behavioraltherapy for vocational rehabilitation in schizophrenia: Effects on hope and work. Journal ofRehabilitation Research & Development, 42, 5, 673-68230Mueser K.T., S. Aalto, D. Becker, J.S. Ogden, R.S. Wolfe, D. Schiavo, C.J. Wallace, H. Xie (2005).The effectiveness of Skills Training for improving outcomes in Supported Employment. PsychiatricServices, 56, 10, 1254-1260Provencher H.L. (2002). The role of work in the recovery of persons with psychiatric disabilities.Psychiatric Rehabilitation Journal, 26, 2, 132-144.35Silver T. (2004). Coping with dual challenges as providers with psychiatric disabilities. PsychiatricRehabilitation Journal, 28, 2, 165-17140Vauth R., P. W. Corrigan, M. Clauss, M. Dietl, M. Dreher-Rudolph, R-D. Stieglitz, R. Vater (2005).Cognitive Strategies versus Self-Management Skills as adjunct to Vocational Rehabilitation.Schizophrenia Bulletin, 31, 1, 55-6635

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen36

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenHOOFDSTUK 4 BEINVLOEDENDE FACTOREN4.1 Inleiding510152025303540De laatste jaren is er een sterke beweging gaande om zoveel mogelijk mensen aan hetwerk te krijgen en te houden. Dat geldt ook voor mensen met arbeidsbeperkingen,waaronder psychische beperkingen. Maar welke factoren maken het nu gemakkelijkervoor mensen met ernstige psychische aandoeningen om werk te vinden en tebehouden?Er is wel algemene kennis opgedaan over de factoren waarbij de werknemer zich prettigvoelt en productief blijft. Kompier (2007) beschreef de overeenkomsten tussen zevenverschillende theoretische modellen over werkkenmerken, arbeidsgedrag, motivatie,productiviteit en ziekte. Dat waren: het taakkenmerkenmodel (Hackman & Oldham,1980), het Michigan model (Kahn e.a., 1964), het Demand-Control model (Karasek,1998), moderne sociotechniek (Kuipers & van Amelsvoort, 1990), handelingstheorie(Hacker, 1998), Effort-Reward Imbalance mode (Siegrist, 2001) en het Vitaminemodel(Warr, 1996). Deze theorieën zijn afkomstig uit een periode van 50 jaar en ontwikkelddoor psychologen, bedrijfskundigen en sociologen. Zij bezien vooral het gedrag en defactoren in de werkcontext, en niet of nauwelijks de persoonsfactoren en/of de factorenin het privéleven van de werknemers. Ondanks hun verscheidenheid blijken er zeersterke overeenkomsten te zijn. Om gezond en productief te kunnen werken wijzen zesvan de zeven theorieën naar autonomie (ook wel regelruimte), naar (passende)taakeisen en naar taakvariatie. Sociale ondersteuning komt in vier van de zeven voorals belangrijke factor. Feedback, arbeidszekerheid, taakidentiteit (de mate waarin detaak een samenhangend en afgerond geheel vormt), taakbelang (voor anderen) krijgenin drie van de zeven theorieën een plaats. Beloning speelt in twee van de zeventheorieën een rol.Als we kijken naar de factoren die bij mensen met ernstige psychische aandoeningenbelangrijk zijn om gezond en productief te kunnen (blijven) werken, dan ligt het voor dehand te vertrekken vanuit de factoren die voor de werknemer in het algemeen vanbelang zijn (Van Weeghel & Zeelen, 1990): autonomie, passende taakeisen entaakvariatie en in mindere mate sociale steun, feedback, arbeidszekerheid,taakidentiteit en taakbelang. Het is mogelijk dat sommige factoren een andere waardehebben voor de groep met ernstige psychische aandoeningen. Dat zou kunnen spelenbij passende taakeisen (die wellicht meer flexibiliteit vragen bij wisselende belastingvan de aandoening) met daaraan gekoppeld autonomie en feed back. Ook zoudensociale steun en werkzekerheid een andere rol kunnen spelen. Deze groep werknemersis meer dan andere werknemers aangewezen op werkgevers die hen een kans willengeven en anders dan anderen kunnen zij niet gemakkelijk overstappen naar een anderewerkgever.45Het ontbreekt op dit moment bij diverse beroepsgroepen aan een goed en actueeloverzicht van de in de inleiding genoemde beïnvloedende factoren bij vinden enbehouden van werk. Vele nieuwe ontwikkelingen maken dat een hernieuwde endegelijke verkenning hiervan zinvol is. We noemen o.a. veranderingen in wet- enregelgeving (WIA, WMO), toepassing en ontwikkeling nieuwe programma’s, een37

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningentoegenomen besef van nut en noodzaak van het in kaart brengen van ervaringskennis,niet in de laatste plaats van cliënten zelf (denk aan de inzet van ervaringsdeskundigenin de GGZ).510De uitgangsvraag van dit hoofdstuk is: Met welke beïnvloedende (c.q. voorspellende)factoren voor baanbehoud dient in de begeleiding van cliënten rekening te wordengehouden? Het gaat hierbij om factoren in de werkomgeving, in de thuissituatie enfactoren in de persoon zelf die baanbehoud belemmeren of bevorderen. Daarnaasthebben we gekeken wat mensen met ernstige psychische problematiek zelf ervaren alsbelangrijke belemmerende en bevorderende factoren voor baanbehoud.4.2 Wetenschappelijke onderbouwing15202530ZoekstrategieDe zoekopdracht is uitgevoerd in de databases Cinahl, PsychInfo en Pubmed. Gezienhet grote aantal gevonden treffers is in de zoekopdracht alleen nog gezocht naarartikelen vanaf 2000. Verder is de doelgroep (severe mental illness & aanverwantetermen) binnen deze zoekopdracht verder afgebakend naar: schizofrenie/psychotischeaandoening, persoonlijkheidsstoornis, bipolaire stoornis en dubbele diagnose. Dezebeperkte zoekopdracht leverde in totaal 783 treffers op. Naast de algemeneselectiecriteria beschreven in hoofdstuk 2, is bij de selectie van artikelen voor dithoofdstuk het volgende criterium gehanteerd:- Worden meerdere factoren of predictoren onderzocht?Uiteindelijk zijn 13 artikelen geselecteerd en opgenomen in de evidence tabel (ziebijlage 1.3). Twee artikelen (Becker e.a., 2007; Henry & Lucca, 2004) zijn kwalitatiefvan aard en geven antwoord op de vraag wat volgens mensen met ernstige psychischeproblematiek belangrijke belemmerende en bevorderende factoren voor baanbehoudzijn. Verder zijn vijf reviews opgenomen (Bond e.a., 2008; Michon e.a., 2005; Marwaha& Johnson, 2004; Tsang e.a., 2010; Lagerveld e.a. 2010) evenals zes longitudinalestudies (Burke-Miller e.a., 2006; Salkever e.a., 2003; Gold e.a., 2002; Mueser e.a.,2001; Catty e.a. 2008; Biegel e.a., 2010) die zich richten op beïnvloedende factorenvoor arbeidsparticipatie en baanbehoud.354045Kwalitatief onderzoekUit de twee kwalitatieve studies blijkt dat mensen met ernstige psychischeaandoeningen een aantal belemmeringen ondervinden in hun werk. In de eerste plaatsspelen persoonsgebonden factoren, zoals de psychische symptomen en de daaruitvoortvloeiende cognitieve beperkingen een belemmerende rol bij het vinden enbehouden van betaald werk (Becker e.a., 2007; Henry & Lucca, 2004). Daarnaast zijnomgevingsfactoren, zoals onzekerheid over uitkeringen, gebrek aan goedeondersteuning en stigma en discriminatie, belemmerend bij het verkrijgen en behoudenvan werk. Bij stigma gaat het niet alleen om negatieve attitudes bij werkgevers, maarook bij professionals en bij familieleden. Ook een geïnternaliseerd stigma bij mensenmet ernstige psychische problematiek zelf speelt een belemmerende rol (Henry &Lucca, 2004).38

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510Uit de studies komen ook factoren naar voren die mensen met ernstige psychischeaandoeningen helpen bij het behouden van werk. Zelfmanagement van symptomen engoede copingvaardigheden zijn belangrijk om op een goed manier met terugval tekunnen omgaan. Parttime werken, bijvoorbeeld halve dagen of enkele dagen per week, helptmensen om te kunnen voldoen aan de eisen die het werk aan hen stelt en geeft hen voldoendetijd om te herstellen. Daarnaast stelt het mensen in staat om een deel van hun uitkering tebehouden (Becker e.a., 2007). Uit beide studies komt het belang naar voren van goedeondersteuning en begeleiding. Langdurige ondersteuning voorkomt dat mensen die een terugvalkrijgen en minder goed in hun werk functioneren, moeten uitvallen. Verder is een goedevertrouwensrelatie met de begeleider van belang, omdat die mensen het vertrouwen kan gevendat ze het werk aankunnen (Becker e.a., 2007; Henry & Lucca, 2004).15Reviews en longitudinale studiesDe in de literatuur genoemde beïnvloedende factoren kunnen worden onderverdeeld in:persoongebonden factoren, omgevingsfactoren (werk- en thuissituatie, samenleving,regelgeving) en factoren die betrekking hebben op de interventie (begeleiding enbehandeling).2025303540451. Persoonsgebonden factorenPersoonsgebonden factoren komen in alle geselecteerde studies aan de orde. Hoewelernstige psychische symptomen door mensen zelf als een belangrijke belemmeringwordt gezien, zijn de wetenschappelijke resultaten op dit terrein niet geheel eenduidig.Uit de review van Michon e.a. (2005) blijkt dat sommige studies wel en andere studiesgeen verband vinden tussen symptomatologie en betaald werk. Uit de review van Tsange.a. (2010) komt naar voren dat negatieve symptomen (zoals vervlakking vangevoelens, weinig initiatief en gebrek aan concentratie) significante negatievevoorspellers zijn voor betaald werk. Positieve symptomen (zoals wanen, hallucinaties,verward denken) zijn geen significante voorspellers. Ook Marwaha & Johnson (2004)vinden enig bewijs dat negatieve symptomen de kans op betaald werk verminderen. Uitde review van Lagerveld e.a. (2010) blijkt dat er redelijk bewijs is dat ernstigedepressieve symptomen samenhangen met meer arbeidsbeperkingen en dat weinigklinische vooruitgang samenhangt met verminderde arbeidsproductiviteit. Uit delongitudinale studie van Biegel e.a. (2010) blijkt dat zowel de diagnose schizoaffectievestoornis als het last hebben van symptomen de kans op betaald werk van mensen meteen dubbele diagnose (psychiatrische en verslavingproblemen) verminderen.Uit twee longitudinale studies (Gold e.a., 2002; Mueser e.a. 2001) en één review(Tsang e.a. 2010) komt cognitief functioneren als predictor voor betaald werk naarvoren. Uit de studie van Gold e.a. (2002) blijkt dat cognitieve beperkingen (met nameop het terrein van IQ, geheugen, concentratievermogen en probleemoplossendevermogen) een negatieve invloed hebben op baanbehoud, maar niet op het vinden vaneen baan.Ook andere vaardigheden zijn van invloed op arbeidsparticipatie. Uit vier studies(Michon e.a., 2005; Marwaha & Johnson, 2004; Tsang e.a., 2010; Mueser e.a., 2001)komt naar voren dat sociale vaardigheden een positieve invloed hebben oparbeidsparticipatie. In de studies van Marwaha & Johnson (2004) en Mueser e.a. (2010)gaat het niet alleen om het huidige functioneren, maar ook om het functioneren voordat39

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen51015de ziekte zich openbaarde. Bij Michon e.a. (2005) gaat het om recent sociaal enarbeidsfunctioneren in arbeidsrehabilitatieprogramma's. In deze review komt ook selfefficacy(de mate waarin betaald werk door de persoon zelf als haalbaar wordt gezien)als voorspeller voor betaald werk naar voren. Uit een longitudinale studie van Biegele.a. (2010) komt naar voren dat mensen zonder eerdere werkervaring en met eennegatieve self-efficacy minder kans hebben op betaald werk, omdat zij niet wordenverwezen naar arbeidsbegeleiding (SE).Ten slotte is ook onderzoek gedaan naar de invloed van persoonskenmerken oparbeidsparticipatie. Een gunstig arbeidsverleden blijkt in een aantal studies (Tsang,2010; Catty e.a., 2008; Burke-Miller e.a., 2006; Mueser e.a., 2001) een positieveinvloed te hebben op de arbeidsparticipatie, de studie van Michon e.a. (2005) laat geenduidelijk verband zien. Ook het opleidingsniveau blijkt in een aantal studies eenvoorspeller te zijn voor het verkrijgen en behouden van betaald werk (Tsang e.a.2010;Burke-Miller, 2006; Salkever, 2003). Hierbij gaat het soms om het aantal jaren dat meneen opleiding heeft gevolgd en soms om het opleidingsniveau. Ook blijken jongerenmeer kans te maken op betaald werk dan ouderen (Tsang e.a., 2010; Burke-Miller,2006; Salkever, 2003; Lagerveld e.a., 2010). Over de invloed van anderepersoonskenmerken zoals geslacht en etniciteit zijn de resultaten niet eenduidig.202530352. OmgevingsfactorenNaar de invloed van omgevingsfactoren is nog weinig systematisch onderzoek verricht.Er zijn aanwijzingen dat vooroordelen van werkgevers over mensen met ernstigepsychische aandoeningen (stigma) een belemmerende rol spelen voor dearbeidsparticipatie van deze doelgroep (Marwaha & Johnson, 2004). Verder kan de wetenregelgeving op het terrein van arbeidsongeschiktheid een belemmering zijn voor hetverkrijgen van werk. Met name de angst bij mensen met ernstige psychischeaandoeningen om er financieel op achteruit te gaan, lijkt een negatieve rol te spelen bijarbeidsparticipatie (Marwaha & Johnson, 2004; Bond e.a., 2008). Opgemerkt dient teworden dat deze studies zijn uitgevoerd in landen met een andere socialezekerheidswetgeving dan die in Nederland. Toch is aannemelijk dat deze factoren ook inde Nederlandse situatie een rol kunnen spelen. Over de invloed van werkloosheidscijferszijn de resultaten niet eenduidig: in sommige studies spelen ze wel een significante rol,in andere niet (Bond e.a., 2008).Hoewel er dus wel verbanden zijn gevonden tussen persoonsgebonden enomgevingsfactoren enerzijds en het verkrijgen of behouden van een baan anderzijds, iser nog weinig onderzoek gedaan naar de invloed van familieleden en vanwerkgerelateerde factoren op de arbeidsparticipatie van mensen met ernstigepsychische aandoeningen (Tsang e.a., 2010, Bond e.a., 2008).40453. Factoren die betrekking hebben op de interventieEvidence-based arbeidsbegeleiding (Supported Employment, Individual Placement andSupport) is een sterke voorspeller voor arbeidsparticiaptie, zowel voor het verkrijgen alsvoor het behouden van werk (Tsang e.a.; Bond e.a., 2008; Catty e.a., 2008). Welkeelementen vooral werkzaam zijn in de begeleiding komt in hoofdstuk 5 nader aan deorde. Over de invloed van behandelmethoden op betaald werk zijn de resultaten nieteenduidig. Binnen de grotere groep van mensen met ernstige psychische aandoeningen40

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5zijn op basis van de diagnose verschillende subgroepen te onderkennen. De studies vanBond & Drake (2008) en Salkever e.a. (2003) richten zich alleen op mensen metschizofrenie. Uit de review van Bond & Drake (2008) komt geen verband tussen(medicatie)behandeling en arbeidsparticipatie naar voren. Uit de studie van Salkevere.a. (2003) onder mensen met schizofreniesymptomen komt behandeling met atypischeantipsychotica als een mogelijke positieve voorspeller van arbeidsparticipatie naarvoren.104.3 ConclusiesHet is aangetoond dat cognitieve beperkingen de arbeidsparticipatie van mensen meternstige psychische aandoeningen verminderen.Niveau 1A1 Tsang e.a. (2010)A2 Gold e.a. (2002); Mueser e.a. (2001)Niveau 1Het is aangetoond dat een gunstig arbeidsverleden, arbeidsfunctioneren inarbeidsrehabilitatie programma's en sociaal functioneren samenhangen met positievearbeidsresultaten voor mensen met ernstige psychische aandoeningen.A1 Michon e.a. (2005); Tsang e.a. (2010)A2 Marwaha & Johnson (2004) 3 ; Mueser e.a. (2001), Biegel e.a. (2010)Niveau 1Het is aangetoond dat zowel jongeren als hoogopgeleiden meer kans maken opbetaald werk.A1 Tsang e.a. (2010); Lagerveld e.a. (2010)A2 Burke-Miller e.a (2006); Salkever e.a. (2003)Niveau 1Het is aangetoond dat arbeidsbegeleiding (onderzocht werd IPS/SE) de kans op hetverkrijgen en behouden van betaald werk vergroot.A1 Tsang e.a. (2010)A2 Bond & Drake (2008); Catty e.a. (2008)15Niveau 2Niveau 2Het is aannemelijk dat negatieve symptomen (zoals vervlakking van gevoelens,weinig initiatief, gebrek aan concentratie) en ernstige depressieve symptomen dearbeidsparticipatie van mensen met ernstige psychische aandoeningen verminderen.A1 Michon e.a. (2005); Tsang e.a. (2010); Lagerveld e.a. (2010)A2 Marwaha & Johnson (2004), Biegel e.a. (2010)Het is aannemelijk dat de angst voor inkomensachteruitgang de arbeidsparticipatie3 De methodologische kwaliteit is hier lastig te bepalen, omdat het een review betreft van diverse soortenstudies (surveys, vergelijkende studies, cohortstudies). Gekozen is voor A2-niveau, omdat er in de reviewminimaal twee studies van B-niveau zijn opgenomen.41

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenvan mensen met ernstige psychische aandoeningen negatief beïnvloedt.A2 Marwaha & Johnson (2004)C Bond e.a. (2008)Niveau 3Mensen met ernstige psychische aandoeningen zien hun aandoening, hetzorgsysteem en vooroordelen (stigma) als barrières voor betaald werk. Zijbeschouwen goede en langdurige begeleiding, deeltijdwerk, zelfmanagement encopingvaardigheden als bevorderende factoren.C Becker e.a. (2007); Henry & Lucca (2004)4.4 Overige overwegingen51015202530Overige overwegingen vanuit focusgroepen en casusstudiesDe focusgroep deelnemers identificeerden in de eerste plaats beperkingen als gevolgvan de psychische aandoening. Mensen hebben met name last vanconcentratieproblemen en vermoeidheid. Daarnaast hebben zij snel last vanspanningen, drukte op de werkvloer en een hoge werkdruk. Mensen vinden het vaakmoeilijk hun eigen draagkracht en draaglast in te schatten. Een goede balans tussenbeide is belangrijk. Hierbij moeten de verwachtingen van beide kanten (werkgever enwerknemer) duidelijk gemaakt worden.Daarnaast zijn er belemmeringen in de werksituatie. Mensen hebben bij een nieuwebaan vaak moeite met opstarten en hebben behoefte aan extra training of eengewentijd. Op de werkvloer zijn vaak geen maatregelen getroffen wat betreftaangepaste werktijden of het instellen van rustperioden. Verder is het beschikbare werkvaak niet uitdagend genoeg of beneden hun niveau. Daarnaast is de beeldvorming overpsychische problematiek een probleem: mensen ervaren soms weinig begrip bijcollega's en leidinggevenden en hebben het gevoel dat ze minder serieus wordengenomen. Openheid van de cliënt naar de werkgever (disclosure) kan een positieveinvloed hebben op baanbehoud. Door meer kennis over de stoornis kan meer begripworden gekweekt. Het gaat hierbij vooral om meer kennis en openheid over deaandoening en/of bijbehorende beperkingen in het algemeen en niet specifiek over eenbepaald individu. Ook een rolmodel zoals een ervaringsdeskundige kan helpen bij hetdoorbreken van stigma. Verder is voldoende begeleiding op de werkplek cruciaal,evenals een goede afstemming en informatie-uitwisseling tussen werkgever,behandelaar en re-integratieprofessional.Tenslotte noemden deelnemers aan de focusgroepen belemmerendeomgevingsfactoren. Onzekerheid over financiële gevolgen (Hoe lang kan ik mijnuitkering behouden? Wat betekent het voor verzekeringen?) en onbekendheid op hetgebied van wet- en regelgeving, vormen vaak een belemmering bij het behouden vaneen baan.35Uit de casusstudies komt naar voren dat werkbehoud belemmerd wordt door factorenbij de werknemer (psychische klachten en beperkingen, bijwerkingen van medicatie enwisselingen in de medicatie), in de werksituatie (onregelmatige diensten, deadlines en42

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen51015202530354045stress, ontevredenheid met het werk, onduidelijkheid over werkzaamheden enonzekerheid over de toekomst), door wet- en regelgeving (late goedkeuring van hetuwv, financiële achteruitgang) en problemen in de thuissituatie.Werkbehoud wordt bevorderd door factoren in de werkomgeving (goede werksfeer,structuur in het werk, prettige collega's en leidinggevende), aanpassingen in het werk(maatregelen om de werkdruk te verminderen, extra pauzes, aanpassingen in dewerkzaamheden of werktijden, een rustige werkomgeving, geen wisselende diensten,parttime werk) en ondersteuning door re-integratieprofessionals, leidinggevenden,familieleden en maatjes op de werkvloer.Overige overwegingen richtlijnwerkgroepIn de praktijk zou men vooral moeten inzetten op het benadrukken en bevorderenvan bevorderende factoren.Relevante factoren zijn factoren die beïnvloedbaar zijn, zoals omgevingsfactoren ofde angst van mensen dat ze financieel er op achteruitgaan. Hierop kan wordeningegrepen door 'benefit coaching' en/of goede informatievoorziening.Er dient aandacht te zijn voor de algemene gezond-werk factoren als autonomie,passende taak (ook in omvang!); taakvariatie wellicht minder relevant maar zekerook sociale steun, taakzekerheid en beloning(sonzekerheid).Er dient meer aandacht te zijn voor reeds bestaande en toegepaste succesvolle reintegratiepraktijkenin het land. Hoewel deze niet systematisch zijn onderzocht, kaninzicht in onderliggende gelijksoortige principes van grote waarde zijn.De steeds lagere AO-uitkeringen leiden ertoe dat AO-ers niet in beweging komenomdat ze bang zijn onder een nieuw regime te gaan vallen (wanneer de poging omaan het werk te gaan niet lukt). Een algemene wettelijke toezegging "werken moetaltijd lonen" zou hiervoor op langere termijn een oplossing zijn.Bij omgevingsfactoren komt duidelijk naar voren dat het belangrijk is wie wat doeten wie wat financiert. Dit wordt verder beschreven in de hoofdstukken zes en zeven.Werkgevers zijn eerder bereid iemand met een fysieke handicap aan te nemen daniemand met een geestelijke handicap. Cruciaal bij dat laatste is hun regelruimte ombijvoorbeeld extra begeleiding in te zetten of om taken binnen functies op teknippen. Ook kennis over subsidies blijkt van positieve invloed op hetaannamegedrag (TNO rapport, 2009).Een belangrijke variabele betreft het reduceren van de risico’s die de werkgever enwerknemer lopen, wanneer zij een arbeidsovereenkomst tekenen. De werkgeverkijkt naar; wat kost het me als hij erger ziek wordt, de werknemer kijkt naar; alshet nu niet lukt krijg ik dan minder inkomsten? De verwachting van werkgeverswordt daarbij vooral bepaald door de angst voor de extra begeleidingstijd die hethen mogelijk gaat kosten (TNO rapport, 2009). Wanneer de angst voor risico's bijbeide partijen kan worden verkleind of weggenomen levert dit veel meermogelijkheden voor plaatsing op.Een werkgever heeft een positievere mening over gehandicapten naarmate hijlanger gehandicapten in dienst heeft. Onderzoek toont aan dat veelwerkgevers/leidinggevenden aangenomen Wajongeren kennen vanuit eenvoorafgaande stage. Dat gaf voldoende vertrouwen om hen een dienstverband aan43

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5te bieden (TNO rapport, 2009). Stages zijn dan ook een goede en vrijblijvendeentree bij een potentiële werkgever.De mening van werkgevers in de publieke (overheids-) sector over gehandicaptewerknemers is significant positiever dan die van non-profit en profit organisaties.Bedrijven met een geformaliseerd beleid hebben een significant positievere meningover gehandicapten op de gebieden van arbeidsprestatie, werk persoonlijkheid enadministratieve zorgen (TNO rapport 2009).1015204.5 Aanbevelingen1. De werkgroep adviseert om bij het zoeken en behouden van passend werk rekeningte houden met de psychiatrische stoornis, de beperkingen die dat meebrengt voor hetwerk en de eisen van de specifieke werkplek om de plaatsing en de begeleiding op dewerkplek te optimaliseren.2. De werkgroep adviseert interventies in te zetten op zowel persoonlijke factoren(zoals cognitieve beperkingen en ernstige depressieve klachten) als opomgevingsfactoren in de werkomgeving en familie (zoals stigma op het werk en eendisfunctionerend zorgsysteem) en op de interactie daartussen. Hierbij dient men oog tehebben voor wat beïnvloedbaar is en wat niet.2530353. De werkgroep adviseert in te zetten op het actief bevorderen van arbeidservaring,startkwalificaties, integrale zorg- en arbeidsbegeleiding, benefit-counseling,zelfmanagement en copingvaardigheden.4. De werkgroep adviseert werkgevers te informeren over subsidies, mogelijkhedenvoor het inzetten van externe begeleiding en stages door arbeidsongeschikten. Tevensdient bij beide partijen (werkgever en werknemer) de angst voor risico's verminderd teworden.5. Ook algemene principes voor het bevorderen van duurzame inzetbaarheid in hetreguliere arbeidsproces (zoals bevorderen van autonomie, passende taak (-omvang);taakvariatie, sociale steun, beloning- en taakzekerheid) dienen toegepast te worden.Deze principes werken ook voor de doelgroep van deze richtlijn.Literatuur40Becker D, R Whitney, E Bailey, RE Drake (2007). Long-term employment trajectories amongparticipants with severe mental illness in Supported Employment. Psychiatric Services, 58, 7,922-928.45Biegel DE, LD Stevenson, D Beimers, RJ Ronis, P Boyle (2010). Predictors of competitiveemployment among consumers with co-occuring mental and substance use disorders. Researchon Social Work Practice, 20(2), 191-201.44

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenBond GR, Drake RE (2008). Predictors of competitive employment among patients withschizophrenia. Current Opinion in Psychiatry, 21(4):362-369.5Burke-Miller JK, Cook JA, Grey DD, Razzano LA, Blyler CR, Leff HS et al (2006). DemographicCharacteristics and Employment Among People with Severe Mental Illness in a Multisite Study.Community Mental Health Journal, 42(2):143-159.10Catty, J, P Lissouba, S White, T Becker, RE Drake e.a. (2008). Predictors of employment forpeople with severe mental illness: results of a international six-centre randomized controlled trial.British Journal of Psychiatry, 192, 224-231.15Gold JM, Goldberg RW, McNary SW, Dixon LB, Lehman AF (2002). Cognitive correlates of jobtenure among patients with severe mental illness. The American Journal of Psychiatry,159(8):1395-1402.20Henry AD, Lucca AM (2004). Facilitators and barriers to employment: The perspectives of peoplewith psychiatric disabilities and employment service providers. Work: Journal of Prevention,Assessment & Rehabilitation, 22(3):169-182.Lagerveld S, U Bültmann, RL Franche, Hv Dijk, MC Vlasveld e.a. (2010). Factors associated withwork participation and work functioning in depressed workers: a systematic review. Journal ofOccupational Rehabilitation.25Marwaha S, Johnson S (2004). Schizophrenia and employment: A review. Social Psychiatry andPsychiatric Epidemiology, 39(5):337-349.30Michon HWC, van Weeghel J, Kroon H, Schene AH (2005). Person-related predictors ofemployment outcomes after participation in psychiatric vocational rehabilitation programmes: Asystematic review. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 40(5):408-416.Mueser KT, Salyers MP, Mueser PR (2001). A prospective analysis of work in schizophrenia.Schizophrenia Bulletin, 27(2):281-296.35Salkever DS, Slade EP, Karakus MC (2003). Employment retention by persons with schizophreniaemployed in non-assisted jobs. Journal of Rehabilitation, 69(4):19-26.40Tsang HWH, AY Leung, RCK Chung, M Bell, W Cheung (2010). Review on vocational predictors: asystematic review of predictors of vocational outcomes among individuals with schizophrenia: anupdate since 1998. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44, 495-504.45

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen46

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenHOOFDSTUK 5 INSCHATTEN COMPETENTIES5.1 Inleiding5101520Op diverse momenten in het arbeidsbegeleidingsproces kan het nuttig zijn om eeninschatting te maken, oftewel een assessment, van het (potentiële) arbeidsfunctionerenvan betrokkene. Een goede inschatting maken van arbeidscompetenties is bij uitstekeen opdracht voor job coach en berokken werknemer (in spe), maar ook ander groepenprofessionals kunnen hieraan bijdragen. Om allerlei redenen zijn dergelijkeinschattingen lastig: soms ontbreken instrumenten of zijn beschikbare instrumentenvooral geschikt voor mensen met andere beperkingen, professionals zijn vaak niet goedtoegerust, betrokkenen zelf zijn onzeker (geworden) over wat zij kunnen, etc. Deinzichten die betrokkenen zelf hebben opgebouwd worden vaak onvoldoende onderkendin de praktijk. Aan de andere kant vinden vele betrokkenen het zelf ook lastig om hunfunctioneren goed in te schatten (bijv: wisselende belastbaarheid; moeite om ‘terugval‘op tijd te zien aankomen). Vaak vragen mensen met aanhoudende psychischebeperkingen die werken zich bij bepaalde arbeidsproblemen af in hoeverre dezesamenhangen met de psychische klachten of ‘gewone’ moeilijkheden zijn die iederewerknemer tegenkomt. Michon & Van Weeghel (1999) formuleerden handvatten voorassessment in de arbeidsrehabilitatie, die aan actualisatie en verbetering toe zijn.25De uitgangsvraag voor dit hoofdstuk luidt: Wat zijn best practices (tests, instrumenten,procedures) voor het inschatten van competenties in het vinden en behouden vanwerk?5.2 Wetenschappelijke onderbouwing30354045ZoekstrategieBinnen de uitgangsvraag van dit hoofdstuk (Wat zijn best practices (tests,instrumenten, procedures) voor het inschatten van competenties in het vinden enbehouden van werk?) is het begrip "competenties" breed opgevat: het gaat niet alleenom het inschatten van specifieke arbeidsvaardigheden, maar ook van cognitievevaardigheden, motivatie om te werken (o.a. 'readiness') en arbeidstevredenheid. Ziebijlage 1 voor de evidence-tabel.De zoekopdracht is uitgevoerd in de databases Cinahl, PsychInfo en Pubmed en beslaatde periode 1990-2010. De zoekopdracht leverde in totaal 996 treffers op: 771Pubmed/Psychinfo en 225 Cinahl. Naast de algemene selectiecriteria beschreven inhoofdstuk 2, is bij de selectie van artikelen het volgende criterium gehanteerd:- Is het asssessment instrument al opgenomen in de review van Peer & Tenhula?Uiteindelijk zijn 6 studies (7 artikelen) geselecteerd en opgenomen in de evidencetabel,waaronder één systematische review (Peer & Tenhula, 2010) van assessmentinstrumenten en één RCT (Bell e.a., 2003) waarin de effectiviteit van een instrument alsfeedbackinstument is onderzocht. Verder zijn er drie validiteitsstudies (Resnick & Bond,2001; Roberts & Pratt, 2010) en één cohortstudie (Tan & Hawkins 1999/2000; Corbière47

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningene.a., 2004) geïncludeerd, waarin de validiteit en predictieve waarde van deinstrumenten voor werk zoeken en/of werkbehoud is onderzocht.5101520253035Review van instrumentenIn de review van Peer & Tenhula (2010) zijn 12 instrumenten geselecteerd: 9situationele assessments and 3 performance based assessments. Elk instrument is opeen aantal criteria beoordeeld op kwaliteit.Situationele assessments: Bij situationele assessment worden deelnemers in hunnatuurlijke werkomgeving geobserveerd door een begeleider of onderzoeker. Er zijn zesinstrumenten die meerdere domeinen onderzoeken: de Work Behavior Inventory (WBI),de Thresholds Monthly Work Evaluation Form (TMWEF), de Generic Work BehaviorQuestionnaire (GWBQ), de Griffiths Work Report (GWR), de Work Behavior Checklist(WBC) en de Occupational Abilities and Performance Scale (OAPS). De overige drieinstrumenten onderzoeken één domein: de Work Adjustment Skills Scale (WASS), deInterpersonal Skills Scale (ISS) en de Vocational Cognitive Rating Scale (VCRS).Performance based assessments: Bij performance based assessment wordendeelnemers geobserveerd en beoordeeld in een niet natuurlijke setting, zoalslaboratoriummetingen van arbeidsvaardigheden, rollenspellen etc. Het gaat om devolgende instrumenten: Work Capacity Evaluation (WCE), Work Related SocialCompetence Role Play Task (WRSC-RPT), en Maryland Assessment of SocialCompetence-Vocational scenes (MASC-VOC).Uit de studie komt naar voren dat er geen gouden standaard voor assessmentinstrumenten is. De keuze voor een instrument hangt af van de omstandigheden, hetdoel en de middelen/mogelijkheden. Wel worden in de studie enkele algemeneconclusies getrokken:Situationele assessments zijn praktischer in gebruik en meer efficiënt danperformance based measures;De Work Behavior Inventory is het meest sensitief voor verandering. De ThresholdsMonthly Work Evaluation Form en Generic Work Behavior Questionnaire zijn hetmeest efficiënt;Nadeel van situationele assessments is dat er een observator nodig is die dedeelnemer op de werkplek observeert;Performance based assessments vereisen meer (ontwikkel)tijd, training enmaterialen. Verder is de generaliseerbaarheid naar 'echte' werksituatiestwijfelachtig.4045Afzonderlijke instrumentenHoewel de Work Behavior Inventory ook opgenomen is in de review van Peer enTenhula (2010), is de studie van Bell e.a. (2003) apart opgenomen omdat hierin deeffectiviteit van de WBI als feedback instrument in de praktijk is onderzocht. De WBImeet de samenwerking, werkgewoonten, persoonlijke presentatie, kwaliteit van hetwerk en sociale vaardigheden van deelnemers. De experimentele conditie is eengedragsinterventie (GI) bestaande uit: feedback met Work Behavior Inventory (WBI) enhet stellen van doelen. Het gaat om tweewekelijkse groep sessies van één uur. Decontroleconditie is begeleiding as usual (US). Uit de studie komt naar voren dat degedragsinterventie tot verbetering van de werkprestaties leidt (F[5, 52] = 1.93, p

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510152025303540450.05) en tot verhoging van het aantal gewerkte uren (GI mean=346.2 uren, USmean=254.9 uren; MD 91.3 uren;F[1, 61] = 4.80, p < 0.024) en het aantal gewerkteweken (GI mean=21.4 weken, US mean=17.5 weken; MD 3.9 weeks; F[1, 61] = 4.51,p < 0.02), in vergelijking met de gebruikelijke ondersteuning.Resnick & Bond (2001) hebben een studie uitgevoerd waarin de validiteit van deIndiana Job Satisfaction Scale (IJSS) en de relatie tussen arbeidssatisfactie enbaanbehoud is onderzocht. Uit de studie blijkt dat de interne consistentie van de totaleschaal zeer goed is (Crombach's alpha = .90). De interne consistentie van subschalenvarieert van hoog (.83 Collega's) tot laag (.41 Carrière en zekerheid). Verder is er eensignificant verband verbonden tussen Arbeidstevredenheid (totale schaal) enbaanbehoud (r= .24, p

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5tevens gerelateerd aan de duur van de werkloosheid: ( F- waarden variëren van 2.88(p< .04, df=3) tot 4.30 (p< .01, df=3): mensen met veel coping vaardigheden zijnkorter werkloos. De CSES vertoont geen significant verband met duur van dewerkloosheid. Hierbij moet worden aangetekend dat de onderzoeksgroep breder wasdan alleen mensen met ernstige psychische aandoeningen.5.3 ConclusiesNiveau 2De keuze voor een instrument zal in de praktijk bepaald worden dooromstandigheden, het doel en de middelen. Er is geen gouden standaard inassessment instrumenten.A2 4 Peer & Tenhula, 2010Niveau 2Assessment instrumenten die worden afgenomen op de werkvloer in eenreguliere setting ('situationele assessment') verdienen de voorkeur boveninstrumenten die worden afgenomen in een niet-natuurlijke setting('perfomance based assessment'). Bij 'performance based assessment' is degeneraliseerbaarheid naar reguliere settings twijfelachtig.10Niveau 2A2 Peer & Tenhula, 2010De Work Behavior Inventory is het meeste sensitief in het meten vanveranderingen in het arbeidsfunctioneren van mensen met ernstigepsychische aandoeningen. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van de WorkBehavior Inventory als feedback instrument tot verbetering van dewerkprestaties leidt.B Bell e.a., 2003A2 Peer & Tenhula, 20105.4 Overige overwegingen1520Overige overwegingen vanuit focusgroepen en casusstudiesUit de focusgroepen blijkt dat competenties van mensen met ernstige psychischeaandoeningen soms niet goed worden ingeschat, waardoor zij werk hebben dat nietaansluit bij hun mogelijkheden. Bij het inschatten van competenties dient gelet teworden op de interesses en ambities van een individu. Ook kan iemand gestimuleerdworden om zelf initiatieven te nemen.Arbeidsbegeleiders en collega's kunnen betrokken worden bij het inschatten vancompetenties, omdat zij vaak een goed beeld hebben van iemands functioneren.Wanneer iemand lang niet gewerkt heeft, kan een proefplaatsing zinvol zijn om te4 Methodologische kwaliteit is hier lastig te bepalen omdat het een review betreft van validiteitsstudies.Hoewel de review van goede kwaliteit is, is gekozen voor A2 omdat de afzonderlijke validiteitsstudies van B-niveau zijn.50

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510kijken hoe het gaat. Stigma rondom een ernstige psychische aandoening kunnen eenbelemmering vormen in het inschattingsproces. Consequentie van het stigma kannamelijk zijn dat niet altijd open gesproken wordt over beperkingen en competentiesvan de werknemer. Deelnemers van de focusgroepen benadrukken dat bij deinschatting de competenties belangrijker moeten zijn dan de diagnose.Bij de inschatting van competenties spelen arbeidsbegeleiders (jobcoaches entrajectbegeleiders) een belangrijke rol: zij zijn vaak toegankelijker voor cliënten danbedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen. Bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen kunneneen monitorende rol spelen door regelmatig gesprekken te hebben met cliënten,waarbij beperkingen en mogelijkheden periodiek in kaart gebracht worden. Belangrijkeaandachtspunten in het inschattingsproces zijn een individuele benadering (maatwerk)en continuïteit in de begeleiding.152025Uit de casusstudies komt naar voren dat re-integratieprofessionals dearbeidsvaardigheden- of competenties inschatten door middel van gesprekken met dewerknemer. Aandachtspunten zijn het arbeidsverleden, de opleiding, de wensen eninteresses van de werknemer, en daarnaast de sociale vaardigheden, het geheugen enprobeemanalyse. Ook wordt gekeken hoe iemand in het gesprek overkomt en wordtaan mensen in de omgeving (ouders, naasten) gevraagd naar de kwaliteiten van dewerknemer. De inschatting van de belastbaarheid is een proces, omdat debelastbaarheid in de tijd sterk kan variëren. In gesprekken met de werknemer wordtvooral gekeken naar de huidige belasting, stressfactoren in het werk, beschikbaresteun, vroegere werkzaamheden, werktempo en –functioneren, en de randvoorwaardenvoor het werk. Ook gaat men soms op de werkvloer kijken hoe iemand functioneert enwordt gesproken met de leidinggevende en collega's, of wordt gebruik gemaakt van eenberoepskeuzetest of proefplaatsing.30354045Overige overwegingen richtlijnwerkgroepUit de literatuurstudie blijkt duidelijk dat meer onderzoek nodig is naarinstrumenten die betrouwbaar, valide en praktisch zijn en tevens gevoelig voor hetvaststellen van veranderingen.Michon (2006), geeft algemene handvatten voor goede inschatting vanarbeidsmogelijkheden van mensen met ernstige psychische aandoeningen,waaronder: a.) Beperk deze inschatting niet tot een eenmalige test of beoordeling,maar maak er een doorlopende activiteit van, die telkens wordt herhaald tijdens hetarbeidsrehabilitatieproces. Elke werkervaring levert immers weer nieuwe gegevensop over de deelnemer in zijn rol als werknemer. b) Deze inschatting dient antwoordte geven op de kernvraag in welke arbeidsomgeving de persoon de meeste kans vanslagen heeft (inschatting dient niet ter uitsluiting, maar ter bepaling van hethaalbare en mogelijk benodigde arbeidsbegeleiding). c) Deze inschatting heeft alsuiteindelijk doel dat de deelnemer de eigen arbeidsmogelijkheden (beter) leertinschatten. d) Het inschatten dient richting te geven aan eventuele verderearbeidsbegeleidingsinterventies en de evaluatie daarvan. e) Om tot een goedeinschatting te komen is doorgaans een combinatie van instrumenten enmethodieken vereist: interviews, observaties, vragenlijsten en situationeel51

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen51015202530354045onderzoek naar arbeidsmogelijkheden (het invullen van vragenlijsten op grond vanobservaties).Een van de beste instrumenten voor situationele assessment is de Work BehaviorInventory (WBI). Een Nederlandse vertaling van de WBI is echter niet voorhanden.Er zijn diverse Nederlandstalige of in het Nederlands vertaalde situationeleassessment instrumenten in omloop, die nu niet goed op validiteit enbetrouwbaarheid e.d. zijn onderzocht, maar mogelijk wel bruikbaar zijn. We noemenals voorbeeld de arbeidsvaardighedenlijst (Michon e.a. 2004) en de Melba(referentie..).Instrumenten die gebruikt worden bij bredere groepen werknemers, bijvoorbeeldwerknemers met lichamelijke beperkingen, zijn mogelijk ook bruikbaar voor mensenuit de doelgroep van deze richtlijn. Een potentieel assessmentinstrument in ditkader is wellicht het Dariuz-systeem (www.dariuz.nl; Hazelzet e.a. 2005). Ditsysteem biedt o.a. een instrument voor 'diagnose' (kennismaking met betrokkenedie geen werk heeft; bepaling potentieel) en een instrument voor 'assessment' (inkaart brengen werknemervaardigheden). Nagegaan kan worden o.a. waarnaar toegewerkt kan worden met de betrokkene, hoe hij/zij het best ondersteund kanworden op de werkplek. Doelgroep zijn cliënten die in een leerwerksetting actiefzijn. kent geen openbare handleiding en moet besteld worden op genoemdewebsite. Een tweede voorbeeld van een algemeen assessmentinstrument datmogelijk ook potentie heeft voor mensen met psychische aandoeningen is de WorkAbility Index (WAI; http://www.workabilityindex.nl/wai/Work-Ability-Index/Wat-isde-WAI.html;Van Berg, 2010;). Deze vragenlijst meet in algemene zin "hetwerkvermogen (…): de mate waarin een werknemer gezond kan blijven werken.Zowel lichamelijk en geestelijk. (..) De individuele werknemer maakt op vrijwilligebasis een inschatting van zijn of haar werkvermogen." Noch Dariuz noch WAI kenteen openbare handleiding.Geen van de hier genoemde lijsten meet expliciet (sociaal-) cognitievevaardigheden. Daarmee bedoelen we vaardigheden op het gebied van concentratie,aandacht, geheugenvaardigheden en informatieverwerking, zoals vaardigheden dienodig zijn om instructies te begrijpen en te onthouden. Elders in de richtlijn kwam alnaar voren dat deze vaardigheden wel erg belangrijk kunnen zijn in verband methet behouden van werk. Er zijn bij ons geen goed gevalideerde Nederlandstaligetests bekend. In de beroepspraktijk van de verzekeringsartsen zijn goedeervaringen opgedaan met de NPO (Neuro Psychologisch Onderzoek), waarondermeerdere testen schuilgaan. De 'vertaling' van testgegevens naar mogelijkhedendient te geschieden door de (ervaren) professional.In conclusie 2 wordt min of meer ontraden om in een testomgeving assessment toete passen. Echter veel evaluatieonderzoek suggereert dat werkomgevingen waarinde betrokkene het werk kan oefenen, zoals sociale firma's, een graadmeter kunnenzijn voor iemand arbeidsmogelijkheden. Dan dient zo'n werkomgeving wel zoveelmogelijk te lijken op een echte arbeidsomgeving (vgl Michon 2006). In die zin zoueen revival van de teloor gegane Arbeidsonderzoekcentra(AOC's), mitsgecombineerd met het aanbieden van echte werkzaamheden, een alternatieve'testomgeving' (in vitro) kunnen zijn indien een échte werkplek (in vivo) niet52

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenbeschikbaar is. In veel gevallen zijn betrokkenen immers tijdelijk of langdurigaangewezen op alternatieve werkomgevingen.55.5 Aanbevelingen1. De werkgroep adviseert het gebruik van 'situationele assessment', d.w.z. assessmentdie het werkgedrag in kaart brengt van de betrokken werknemer in diens actuelewerkomgeving.102. De werkgroep adviseert het gebruik van de Work Behavior Inventory als situationeelassessmentinstrument (na vertaling in het Nederlands).153. De werkgroep beveelt aan om altijd gebruik te maken van een combinatie vaninstrumenten en methodieken, bijvoorbeeld zowel test als interview.4. De werkgroep beveelt aan om testen, schriftelijke vragenlijsten e.d. altijd tebespreken met betrokkene en de uitkomsten daarvan als onderdeel van de inschattingte zien.20255. De werkgroep adviseert om goed onderscheid te maken tussen enerzijds inschattingdie moet leiden tot selectie en anderzijds inschatting van functioneren en competentiester ondersteuning van duurzaam werken. De in deze richtlijn beschreven informatie enadviezen betreffen alleen deze tweede vorm van inschatting en moet worden gezien alshulpmiddel bij het nadenken over benodigde steun bij behoud van werk en duurzaamwerken.306. De werkgroep beveelt aan om verder onderzoek te doen naar effectief gebruik vanassessmentinstrumenten waarbij een kernvraag is welke assessment(processen) enrichtlijnen voor assessment effectief bijdragen aan duurzaam werken van mensen uit dedoelgroep.Literatuur35Bell M, P. Lysakerc & G Bryson (2003). A behavioral intervention to improve work performance inschizophrenia: Work behavior inventory feedback. Journal of Vocational Rehabilitation 18, 1, 43-50.40Corbière M, C Mercier, A Lesage (2004). Perceptions of barriers to employment, coping efficacy,and career search efficacy in people with mental illness. Journal of Career assessment, 12, 4,460-478.45Peer JE & W Tenhula (2010). Assessment of vocational functioning in serious mental illness: Areview of situational assessment and performance based measures. Journal of VocationalRehabilitation, 32, 175–189.53

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen5Resnick & Bond (2001). The Indiana Job Satisfaction Scale: job satisfaction in vocationalrehabilitation for people with severe mental illness. Psychiatric Rehabilitation Journal 25, 1, 12-19.Roberts & Pratt (2010). A construct validity study of employment readiness in persons withsevere mental illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation 13, 1, 40-53.10Tan & Hawkins (1999). Job satisfaction and intent to continue working among individuals withserious mental illness. Psychological Reports, 85, 801-807Tan & Hawkins (2000). The factor structure of the Minnesota satisfaction questionnaire andparticipants of vocational rehabilitation. Psychological Reports, 87, 34-36.54

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenHOOFDSTUK 6 WERKZAME ELEMENTEN INTERVENTIES6.1 Inleiding51015De laatste jaren is het accent binnen arbeidsprogramma's verschoven van training enbeschutte werkplekken (train-then-place) naar begeleiding naar en binnen betaald werk(place-then-train). Hiervoor bestaat een goed uitgewerkte en onderzochte interventie:Individual Placement and Support (IPS), ook wel Supported Employment (SE)genoemd. IPS heeft de volgende kenmerken: iedere cliënt die regulier werk wil, magmeedoen, er wordt snel gezocht naar betaald werk, de wensen van de cliënt staancentraal, er wordt langdurige ondersteuning geboden aan de persoon en dewerkomgeving, en de arbeidsbegeleider is lid van een ambulant behandelteam. In demultidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) wordt IPS als een evidence basedinterventie beschouwd, evenals in de 2011 verwachte update. Dat er een effectiefmodel beschikbaar is, is dus inmiddels bekend. In dit hoofdstuk zal nader wordeningegaan op de werkzame elementen van arbeidsbegeleiding.2025De geformuleerde uitgangsvraag is: Welke elementen van arbeidsbegeleiding kan menhet beste inzetten om te komen tot baanbehoud? Deze uitgangsvraag is uitgewerkt indrie deelvragen, namelijk: wat is de relatie tussen IPS modelgetrouwheid enbaanbehoud, wat is de relatie tussen onderdelen van IPS/SE en baanbehoud, en wat isde relatie tussen proceskenmerken en baanbehoud? Sommige studies hebben ookandere uitkomsten dan baanbehoud onderzocht, zoals het verkrijgen van een baan ofinkomsten uit een baan. Deze resultaten worden hier eveneens gepresenteerd.6.2 Wetenschappelijke onderbouwing303540ZoekstrategieUit eerdere zoekstrategieën, met name die voor de uitgangsvragen over beïnvloedendefactoren en samenwerking tussen actoren, bleken veel bruikbare studies te zijngekomen voor te beantwoording van deze uitgangsvraag. Daarom is ervoor gekozen omde resultaten van deze twee zoekopdrachten (uitgevoerd in de databases PsychInfo,Pubmed en Cinahl en beperkt tot studies vanaf 1990, uitgevoerd in westerse landen engepubliceerd in het Engels, Nederlands of Duits) nogmaals door te lopen voor deselectie van relevante studies over werkzame elementen. In totaal ging het om 1385treffers (783 uit de ene zoekopdracht en 602 uit de andere). Dit leverde 4 RCT's (Cattye.a., 2008; Kukla & Bond, 2009; Cook e.a., 2005; Mueser e.a., 2001), 2 quasiexperimentelestudies (Rinaldi & Perkins, 2007; Tremblay e.a. 2006), één crosssectionelestudie (Becker e.a., 2006) en één cohortonderzoek (Jones e.a., 2001) op. Ziebijlage 1 voor de evidencetabel.45Modelgetrouwheid IPSTwee studies (Catty e.a., 2008; Becker e.a., 2006) hebben het verband onderzochttussen de modelgetrouwheid aan de IPS werkwijze en arbeidsparticipatie. Uit de studievan Catty e.a. (2008) blijkt dat een werkwijze volgens het IPS-model de kans op hetbehoud van betaald werk vergroot (regr.coëff=0.65, p=0.010). Uit de studie van55

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenBecker e.a. (2006) komt naar voren dat modelgetrouw werken de kans op betaald werkvoor cliënten vergroot (corr.=0.51, p=0.05).510152025Elementen IPS / SEVier studies (Cook e.a., 2005; Rinaldi & Perkins, 2007; Tremblay e.a., 2006, Muesere.a., 2001) hebben specifieke elementen van IPS of SE onderzocht. Uit de studie vanCook e.a. (2005) kwam naar voren dat geïntegreerd werken, dat wil zeggen nauwesamenwerking tussen arbeidsbegeleiders en GGz-hulpverleners, de kans op betaaldwerk bij cliënten vergroot (58% vs 21%, OR=2.37, p

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen6.3 ConclusiesNiveau 2Het is aannemelijk dat een modelgetrouwe uitvoering van IPS gunstigerarbeidsuitkomsten heeft dan een niet-modelgetrouwe werkwijze.A2 Catty e.a., 2008; B Becker e.a., 2006Niveau 2Het is aannemelijk dat een geïntegreerde aanpak (waarinarbeidsbegeleiders en GGz-hulpverleners nauw samenwerken) de kans opbetaald werk vergroot.A2 Cook e.a., 2005; B Rinaldi & Perkins, 2007Niveau 2Het is aannemelijk dat een succesvolle matching (van arbeidswens enbaan) leidt tot werkbehoud.A2 Mueser e.a., 2001Niveau 2Het is niet aangetoond dat een goede samenwerkingsrelatie tussen cliënten arbeidsbegeleider tot betere arbeidsuitkomsten bij de cliënt leidt.A2 Kukla & Bond, 2009Niveau 3Er zijn aanwijzingen dat extra ondersteuning bij het regelen van financiën(uitkeringen, verzekeringen e.d.) tot een hoger inkomen van cliëntenleidt.Niveau 3B Tremblay e.a., 2006Er zijn aanwijzingen dat de hoeveelheid tijd die arbeidsbegeleidersbesteden aan reizen/vervoer, aan niet werk-gerelateerde ondersteuningen aan training samenhangt met de kans op betaald werk .B Jones e.a., 200156.4 Overige overwegingen10Overige overwegingen vanuit focusgroepen en casusstudiesVolgens de focusgroepdeelnemers is een goede arbeidsbegeleider een belangrijkelement van een succesvolle interventie. Dit houdt in dat deze begrip heeft voor deproblematiek en dat cliënten vertrouwen en ruimte ervaren. Binnen de interventiemoeten de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt in kaart worden gebracht, zodathet werk daarop kan worden afgestemd en zo nodig maatregelen op de werkvloerkunnen worden getroffen. Te denken valt aan het creëren van een rustige werkplek,een terugtrekplek, het bieden van training of gewentijd en het afstemmen van de57

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510werkdruk. Verder dient bekeken te worden hoe iemand om kan gaan met spanningenop de werkvloer en het klimaat binnen een bepaald bedrijf. Binnen een succesvolleinterventie wordt eveneens gewerkt aan empowerment, autonomie, zelfontplooiing enzelfmanagement van het individu. Wat betreft de omgeving dient de interventie zichonder andere te richten op de financiële aspecten van werk en op manieren om begripbij de omgeving te creëren voor de situatie van een cliënt, bijvoorbeeld door het gevenvan uitleg hierover. Daarnaast dienen de wensen en verwachtingen van de werkgeverinzichtelijk te worden gemaakt bij de cliënt en omgekeerd, zodat afspraken hieropkunnen worden afgestemd. Ook zou men meer (financiële) ruimte willen voorinnovatieve therapieën (zoals neurofeedback), die kunnen helpen om hetarbeidsfunctioneren van cliënten te verbeteren. Ten slotte zouden werkgevers meerverleid moeten worden om banen te creëren voor deze doelgroep.1520Uit de casussen blijkt dat een vertrouwensband tussen werknemer en re-integratieprofessional(jobcoach, bedrijfsarts) essentieel is in de begeleiding. Bij dreigende uitvalis het belangrijk dat de professional snel reageert en de begeleiding intensiveert omuitval te voorkomen. Ook tijdens de ziekte van de werknemer is intensief contact tussenwerknemer, leidinggevende en professional noodzakelijk. Bij werkhervatting zijn devolgende elementen van belang: een geleidelijke opbouw van uren, (tijdelijke)werkaanpassingen (bv starten met eenvoudige werkzaamheden of in een rustigewerkomgeving), en een nauwe afstemming tussen arbeidsbegeleiding en GGzhulpverlening(bv over bijwerkingen medicatie).25Overige overwegingen richtlijnwerkgroepHoewel de besproken studies wel relevante kennis over werkzame factoren vanarbeidsintegratieprogramma's opleveren, is er, vanwege het ontbreken van systematicreviews op dit terrein, nog onvoldoende zicht op de relatieve invloed van verschillendeprogramma-elementen op het behouden van betaald werk.30Bovendien zijn alle gevonden studies in het buitenland (Verenigde Staten, VerenigdKoninkrijk) verricht. Vanwege verschillen in arbeidsmarkt, arbeidscultuur, zorgstelsel enrelevante wetgeving zijn de uitkomsten van deze studies niet zondermeer op deNederlandse situatie van toepassing.35Het blijkt in Nederland niet eenvoudig te zijn om IPS met een hoge modelgetrouwheidin praktijk te brengen. Daarbij is gerichte en deskundige ondersteuning nodig in devorm van training van medewerkers, implementatieondersteuning aan teamleiders enmanagers en doorlopende monitoring met behulp van de modelgetrouwheidsschaal.4058

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen6.5 Aanbevelingen51. De werkgroep beveelt aan dat werknemers met ernstige psychische aandoeningeneen beroep moeten kunnen doen op op maat gesneden jobcoaching, opdat zijduurzaam inzetbaar blijven in het arbeidsproces. De jobcoaching moet zich zowel op debetreffende werknemer richten als ook op zijn sociale en fysieke werkomgeving.102. De werkgroep beveelt aan om IPS zo modelgetrouw mogelijk aan te bieden aanmensen met ernstige psychische aandoeningen die een reguliere betaalde baan wensen(te behouden).153. De werkgroep beveelt aan om modelgetrouwe toepassing van IPS te bevorderen doormiddel van doorlopende monitoring van modelgetrouwheid, IPS-training en andereimplementatieondersteuning.4. Teneinde IPS in Nederland met succes te kunnen implementeren, is het ondermeernoodzakelijk dat er een bij de IPS-praktijk passende financiering beschikbaar komt.205. In Nederland dient gericht onderzoek plaats te vinden naar de werkzameingrediënten van IPS en andere arbeidsintegratie programma's.Literatuur25Becker DR, Xie H, McHugo GJ, Halliday J, Martinez RA. (2006). What Predicts SupportedEmployment Program Outcomes? Community Mental Health Journal; 42(3):303-313.30Catty, J, P Lissouba, S White, T Becker, RE Drake e.a. (2008). Predictors of employment forpeople with severe mental illness: results of a international six-centre randomized controlled trial.British Journal of Psychiatry, 192, 224-231.Cook JA, Lehman AF, Drake R, McFarlane WR, Gold PB, Leff HS et al. Integration of psychiatricand vocational services: a multisite randomized, controlled trial of supported employment. Am JPsychiatry 2005; 162(10):1948-1956.35Jones CJ, Perkins DV, Born DL. (2001). Predicting work outcomes and service use in supportedemployment services for persons with psychiatric disabilities. Psychiatr Rehabil J 2001; 25(1):53-59.40Kukla M, Bond GR. The working alliance and employment outcomes for people with severe mentalillness enrolled in vocational programs. Rehabilitation Psychology 2009; 54(2):157-163.Mueser KT, Becker DR, Wolfe R. (2001). Supported employment, job preferences, job tenure andsatisfaction. Journal of Mental Health, 10(4):411-417.59

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenRinaldi M, Perkins R. (2007). Comparing employment outcomes for two vocational services:Individual placement and support and non-integrated pre-vocational services in the UK. Journal ofVocational Rehabilitation 27(1):21-27.5Tremblay T, Smith J, Xie H, Drake RE (2006). Effect of benefits counseling services onemployment outcomes for people with psychiatric disabilities. Psychiatric Services, 57(6): 816-821.60

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenHOOFDSTUK 7 SAMENWERKING TUSSEN ACTOREN7.1 Inleiding5101520Er is nog veel afstand tussen GGz-hulpverleners en re-integratie professionals.Daardoor is samenwerking en afstemming tussen betrokken actoren nog zeker nietoptimaal. Te denken valt aan GGZ-hulpverleners (psychiaters, psychologen, SPV),bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, uitkerings- en re-integratie instanties als het UWV(arbeidsdeskundigen), trajectbegeleiders, jobcoaches, gemeentes, socialewerkplaatsvoorzieningen en andere werkgevers, etc. Het gaat dan ook om de vraag watdiverse professionals op welk moment kunnen doen om behoud van werk tebevorderen. Dit wordt gecompliceerd als cliënten zelf niet willen dat professionalsvolledig samenwerken. Binnen de GGZ maken onderwijs en werk nog geendaadwerkelijk integraal deel uit van de zorg. Financiering in de aanpak en scholing vanprofessionals zijn struikelblokken. Dit gebrek aan overleg en samenwerking leidt vaaktot verwarring in de aanpak met betrekking tot werk. Een cultuuromslag lijkt op gang tekomen via goede praktijken en recente updates van kwaliteitsrichtlijnen. Ook is er eenfocus van organisaties als UWV, LPGGZ, ministeries van SZW en VWS om eengeïntegreerde aanpak te ontwikkelen en te promoten (Kolenberg, 2009).Onderzoeksliteratuur laat zien dat succesvolle arbeidsintegratie, ook van mensen meternstiger en langdurige psychische problemen, mogelijk is (Trendrapportage, …).2530Individuele Plaatsing en Steun (IPS) is een effectieve methodiek om mensen meternstige psychische problematiek door middel van geïntegreerde zorg te begeleidennaar betaald werk. IPS is de variant van Supported Employment voor mensen met eenpsychische problematiek. Arbeidsrehabilitatie en andere GGz-hulp wordt integraalaangeboden. In Hoofdstuk 7 komen de werkzame elementen van IPS nader aan bod.Een belangrijk element van IPS is dat een arbeidsbegeleider gericht oparbeidsrehabilitatie deel uitmaakt van een ambulant GGz-team dat multidisciplinair issamengesteld. Daarom komt het effect van IPS in dit hoofdstuk kort aan bod.35In dit hoofdstuk behandelen we de bestaande kennis over samenwerking tussen actorenen 'best practices' (modellen/verbanden) om te komen tot behoud van werk. Deparagraaf met overige overwegingen is in dit hoofdstuk uitgebreider dan in anderehoofdstukken. Doordat het hoofdstuk zich specifiek richt op samenwerking in Nederlandzijn de aanbevelingen minder onderbouwd vanuit internationale literatuur en meer metoverwegingen vanuit: a) de focusgroepen en casusstudies; b) Nederlandstalige grijzeliteratuur over samenwerking in Nederland; c) de werkgroep.407.2 Wetenschappelijke onderbouwing45ZoekstrategieDe search is gedaan op de uitkomst Baanbehoud, met als doelgroep mensen meternstige psychische aandoeningen (voor afbakening doelgroep: zie hoofdstuk 1). Hierbijwas vooral aandacht voor die actoren die een beslissende rol kunnen spelen bijbaanbehoud, zoals de bedrijfsarts en arbeidsbegeleider. Er is gezocht op een aantal61

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510termen voor samenwerking (collaborative, multidisciplinary, integrated, cooperationetc.). Daarnaast zijn de termen voor samenwerking gecombineerd met een search oprelevante professionals (occupational medicine etc.), bestaande rehabilitatiemodellen(IPS, ACT etc.), en algemene rehabilitatie-termen (vocational rehabilitation, workdisability prevention).De zoekopdracht is uitgevoerd in de databases PsychInfo, Pubmed en Cinahl en heeftzich beperkt tot studies vanaf 1990, uitgevoerd in Westerse landen en gepubliceerd inhet Engels, Nederlands of Duits. Dit leverde 4 kwalitatieve studies op (Becker e.a.,2007; Boeltzig e.a., 2008; Drake e.a., 2003; Lal & Mercier, 2009), 1implementatiestudie (Van Giesen e.a. 2007/Van Erp e.a., 2007) en 2 kwantitatievestudies: 1 multisite RCT (Cook e.a., 2005) en 1 pre-post designstudie (Rinaldi &Perkins, 2007).1520Geïntegreerde aanpakUit de studie van Cook e.a. (2005) komt naar voren dat geïntegreerd werken, dat wilzeggen nauwe samenwerking tussen arbeidsbegeleiders en GGz-hulpverleners, de kansop betaald werk bij cliënten vergroot (58% vs 21%, OR=2.37, p

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510over uitkeringen, subsidies etc.), resultaatgerichte supervisie, en het regelmatiguitvoeren van fidelity-metingen om de werkwijze te evalueren.Enkele jaren geleden is ook in Nederland onderzoek uitgevoerd naar deimplementatie van IPS. De belangrijkste obstakels bij implementatie waren: uitval vanmedewerkers, gebrek aan financiering, tijdgebrek bij projectleiders en gebrekkigesamenwerking met betrokken organisaties. De belangrijkste bevorderende factorenwaren: de inzet en vaardigheden van projectleiders en arbeidsbegeleiders, hetdraagvlak binnen IPS-teams en de integratie van arbeidsbegeleiders in dehulpverleningsteams. Conclusie is dat IPS in Nederland kans van slagen heeft, mitsvoldaan wordt aan de volgende voorwaarden: heldere samenwerkings- enfinancieringsafspraken, voldoende uren projectleiding, trainingsprogramma voorarbeidsbegeleiders en hulpverleningsteams, en de aanwezigheid van dearbeidsbegeleider bij teamoverleg (Giesen e.a., 2006; Van Erp e.a., 2006).1520253035In de VS is ook onderzoek gedaan naar andere samenwerkingsverbanden tussenarbeidsorganisaties en GGz-instellingen in de arbeidsbegeleiding voor mensen met(ernstige) psychische aandoeningen. Boelzig e.a. (2008) onderzochten desamenwerking tussen de zogenoemde One-Stop Career Centers (kortweg One-Stops)met GGz-instellingen. One-Stops bieden een uitgebreid pakket aan arbeidsbegeleiding,waaronder training, loopbaanbegeleiding, verwijzingen, toeleiding naar werk enacquisitie van banen. Uit het onderzoek kwamen de volgende strategieën voorsamenwerking tussen One-Stops en GGz-instellingen naar voren: het aanstellen vanintermediairen tussen de organisaties of het vormen van samenwerkingsteams (metmedewerkers van beide organisaties), hulpverleners trainen op het terrein vanarbeidszaken, en betrokkenheid van cliënten en ervaringsdeskundigen in het beleid ende uitvoering van arbeidsbegeleiding.In de studie van Lal & Mercier (2009) is de samenwerking tussen arbeidsbegeleiders,hulpverleners en welzijnswerkers (opbouwwerkers) binnen een sociale ondernemingonderzocht. Visieverschillen, verschillen in prioriteiten en onduidelijke afspraken over derollen en verantwoordelijkheden van de verschillende participanten belemmerden desamenwerking. Om deze knelpunten op te lossen werden een adviescommissie en eenstuurgroep opgericht. In de stuurgroep zaten managers en stafleden van deverschillende organisaties, die met elkaar duidelijke afspraken maakten over rollen enverantwoordelijkheden. Ook werden (informele) communicatielijnen opgezet tussenleidinggevenden en begeleiders om problemen in de uitvoering tijdig met elkaar tebespreken.7.3 ConclusiesNiveau 2Het is aannemelijk dat een geïntegreerde aanpak (waarbij arbeidsbegeleidersen GGz-hulpverleners samenwerken in één team) effectiever isvoor het verkrijgen en behouden van werk dan een niet-geïntegreerdeaanpak.40A2 Cook e.a. 2005, B Rinaldi & Perkins 200763

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenNiveau 3Er zijn aanwijzingen dat de volgende implementatiestrategieën succesvolzijn voor de implementatie van een geïntegreerde werkwijze:- teams waarin arbeidsbegeleiders en GGz-hulpverleners samenwerken;- training van arbeidsbegeleiders en GGz-hulpverleners;- stuurgroep met vertegenwoordigers van diverse organisaties;- resultaatgerichte supervisie en monitoring;- goede afstemming en afspraken over rollen en verantwoordelijkheden;- cliënten/ervaringsdeskundigen betrekken bij beleid en uitvoering.C Becker e.a. 2007, Boeltzig e.a. 2008, Drake e.a. 2003, Lal & Mercier 2009Niveau 3Er zijn aanwijzingen dat de implementatie van een geïntegreerde aanpakzoals IPS ook in Nederland kans van slagen heeft, mits voldaan wordt aande volgende voorwaarden:- heldere samenwerkings- en financieringsafspraken;- voldoende uren projectleiding;- scholingsprogramma voor arbeidsbegeleiders en hulpverleningsteams;- arbeidsbegeleider aanwezig bij overleg hulpverleningsteam.C Van Giesen e.a., 2007/Van Erp e.a., 20077.4 Overige overwegingen510152025Overige overwegingen vanuit focusgroepen en casusstudiesUit de focusgroepen blijkt dat er vaak gebrek is aan deskundige begeleiding bijwerkhervatting en -behoud, dat de begeleiding teveel op afstand is en dat ercommunicatieproblemen zijn tussen de verschillende professionals. Omdat deopvattingen over werkhervatting verschillen, krijgen zij regelmatig tegenstrijdigeadviezen van verschillende partijen. Dit schept verwarring en ondermijnt hetvertrouwen in de begeleiding. Een zorgvuldigere afstemming tussen de bedrijfsarts,verzekeringsarts en de GGZ-hulpverleners is noodzakelijk. Hulpverleners verstrekkenvaak weinig informatie over cliënten, informatie laat vaak lang op zich wachten en is injargon geschreven. Voor een verbetering in de afstemming is het belangrijk datbedrijfsartsen gerichte en specifieke vragen stellen aan hulpverleners en dathulpverleners zorgen voor snelle en duidelijke antwoorden. Daarnaast laat desamenwerking op het gebied van financiën (uitkering) soms te wensen over.Volgens de focusgroepdeelnemers dient meer aandacht uit te gaan naar cliëntenvoor wie de re-integratie naar werk het moeilijkst is. Verder pleiten de deelnemersvoor een betere bereikbaarheid van instanties, met name de GGZ. Het zou helpenwanneer zij ook in de avonduren en in weekenden bereikbaar zijn voor dringendevragen en acute problemen.Ook de samenwerking tussen professionals en familieleden (of naastbetrokkenen)kan verbeterd worden. Familieleden ervaren problemen rondom de bejegening doorprofessionals en zijn van mening dat er te weinig aandacht is voor hun rol in het64

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenreïntegratieproces. Ook vinden zij dat er weinig kennis is van individuele cliënten en dater binnen de behandeling te weinig aandacht is voor werkgerelateerde aspecten.510Uit de casussen komt naar voren dat de re-integratieprofessional (jobcoach,bedrijfsarts) contacten onderhoudt met andere professionals (GGz-hulpverleners,verzekeringsartsen, arbeidsdeskundigen), met leidinggevenden en collega's op dewerkvloer, en soms met familieleden en naasten. Dit is van belang om te zorgen vooreen eenduidige aanpak naar de werknemer, voor de continuïteit in de begeleiding enom te overleggen over de begeleiding en behandeling. Korte lijnen en regelmatig faceto-facecontact vergemakkelijken de samenwerking van re-integratie professionals metGGz-hulpverleners en met verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen. Verder is vanbelang dat er regelmatig contact is met de leidinggevende en eventueel de collega's vande werknemer, met name wanneer een werknemer (tijdelijk) minder goed functioneert.15202530354045Overige overwegingen richtlijnwerkgroepProgramma's die zich richten op een geïntegreerde aanpak als Begeleid Leren enIPS zijn in Nederland nog maar relatief kort beschikbaar. De literatuur over deimplementatie van samenwerkingsmodellen als Supported Employment (SE) en IPSis relevant, maar andere modellen als Bemoeizorg, (F)act zijn ook belangrijk voorde Nederlandse situatie, bijvoorbeeld voor de rol van arbeidsdeskundige. Ook zijner diverse goedlopende praktijken in de GGz en het onderwijs. Het betreftinstellingen waar succesvolle integratie van behandeling en aansluiting op onderwijsen werk bij jongeren met een 1 e psychose plaatsvindt.De beschikbare literatuur richt zich vooral op implementatie van desamenwerkingsmodellen, maar in Nederland zijn er ook meer structureleknelpunten door ingewikkelde wet- en regelgeving en het ontbreken vaninstitutionele samenwerking tussen actoren als GGZ en UWV. Ingewikkelderegelingen (o.a. sociale zekerheid, WMO, AWBZ) bemoeilijken de geïntegreerdezorg in Nederland. De zorg en ondersteuning die geboden kan worden door degemeente en het UWV bereiken de cliënten met een EPA niet altijd. Ookonbekendheid met bestaande regelgeving speelt een rol. De meestetrajectbegeleiders in de GGZ zijn bijvoorbeeld niet op de hoogte van de reintegratie-instrumentendie het UWV en de gemeente kunnen bieden. Ook zijn zijvaak niet op de hoogte van bepaalde termijnen die het UWV hanteert metbetrekking tot de WIA.In verschillende regio’s is samenwerking op gang gekomen tussen het UWV en deGGZ. Ondanks een groeiend aantal goede samenwerkingsinitiatieven is desamenwerking tussen deze twee sectoren nog niet optimaal. Het komt nogregelmatig voor dat GGZ-hulpverleners het contact met het UWV afhouden. Daarbijspeelt een rol dat men bang is dat de privacy van de cliënt wordt geschonden. VeelGGZ-hulpverleners staan ook huiverig ten opzichte van werkhervatting, waarbij zijde verwachte nadelen (terugval) sterker meewegen dan de eventuele voordelen.Verzekeringsartsen zoeken op hun beurt niet snel toenadering tot de behandelendesector en als zij dat wel doen verloopt de informatie-uitwisseling vaak traag. BijUWV en de reguliere re-integratiebedrijven is over het algemeen nog onvoldoendekennis over mensen met EPA en de coaching die zij nodig hebben aanwezig.65

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen51015202530354045Wanneer werknemers met een EPA door ontregeling van hun ziektebeeld in deziektewet of bij de arbodienst belanden is er bij de bedrijfsarts en/of het UWV teweinig kennis over hoe men op een verantwoorde wijze de betreffende werknemerweer kan re-integreren. Daarbij dient wel te worden aangetekend dat de intensiteitvan begeleiding moet kunnen fluctueren. In veel gevallen kan het volstaan om demeer algemene richtlijn ‘handelen van de bedrijfsarts bij werknemers metpsychische problemen’ te volgen (NVAB, 2007).Een structurele samenwerking tussen gemeenten (en/of UWV) en werkgevers(regulier en sociale ondernemingen) op het gebied van werkgelegenheid is vanwezenlijk belang om arbeidsgehandicapten of bijstandsgerechtigden aan duurzaamwerk te helpen (Smit e.a., 2004; Andriessen 2006; Smit e.a., 2007). De werkgeverweet dan beter waar hij aan toe is en de gemeente/UWV kan beter rekeninghouden met de behoeften van de werkgever op het gebied van selectie, scholing,begeleiding en loonkostensubsidie.De rol van een jobcoach is cruciaal om werkgevers over de drempel te helpen bijhet in dienst nemen en houden van werknemers met EPA (Erp van & Weeghel van,2000). De jobcoach weet de weg in de ongewikkelde regelgeving en ondersteuntzowel de werknemer zelf als zijn werkgever, leidinggevende en vaak ook de naastecollega’s op de werkplek. De werkgever wil graag op de hoogte zijn van deeventuele risico’s en van het ziektebeeld en hoe te handelen bij problemen. Hij wilgoed geïnformeerd worden. Hij heeft vaak ondersteuning nodig bij het invullen vanhet vele papierwerk om de betreffende subsidies ook te kunnen krijgen.Werkgevers verlangen verder van jobcoaches dat zij voldoende inzicht hebben inbedrijfsvoering, zowel commercieel als met betrekking tot het werk dat de jongeredoet, en dat er coördinatie is tussen de verschillende kernpersonen die betrokkenenzijn bij de begeleiding: leidinggevende, collega’s, familie, jobcoach enwoonbegeleider.De samenwerking tussen bedrijfs- en verzekeringsartsen en ggz-professionalswordt belemmerd door wederzijds gebrek aan vertrouwen, gebrek aan informatieover elkaars taken en verantwoordelijkheden en door onjuiste beeldvorming. Nautae.a. (2009) pleiten er daarom voor dat bij alle cliënten met een ernstige psychischeaandoening contact plaatsvindt tussen de bedrijfs- en verzekeringsarts en debehandelaar, schriftelijk of telefonisch. Meestal zal het initiatief van de bedrijfs- ofverzekeringsarts komen en deze legt het verzoek voor aan de cliënt die expliciettoestemming moet geven. De arts vraagt de behandelaar naar de klachten enmedische beperkingen, maar niet naar de arbeidsgeschiktheid. De bedrijfs- ofverzekeringsarts vertaalt de antwoorden van de behandelaar in concretearbeids(on)mogelijkheden. Zo nodig wordt hierbij een arbeidsdeskundigeingeschakeld (Nauta e.a., 2009).Randvoorwaarden voor een goede samenwerking zijn goede onderlingebereikbaarheid en kennis over elkaars werk. Wanneer beroepsbeoefenaren elkaarvaker zien en spreken en goede ervaringen opdoen in de samenwerking, kan hetonderlinge vertrouwen groeien. Ook gemeenschappelijke nascholing kan bijdragenaan de verbetering van de samenwerking (Nauta e.a., 2009).Continuïteit is een belangrijke factor in het gehele traject van begeleiding rondarbeid. In de praktijk is vaak moeilijk te bepalen wie de regie heeft in het traject.66

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510Door integraal samen te werken ontstaat er op deze aspecten voor verschillendepartijen een win-win situatie.Kolenberg (2009) onderscheidt de volgende succesfactoren voor een geïntegreerdeaanpak: Ondersteuning van directie/management (draagvlak en missie) Multidisciplinaire teams die belang van (behoud van) onderwijs/werkonderschrijven Voldoende kennis arbeidsrehabilitatie Arbeidsrehabilitatie is onderdeel missie van een organisatie Laagdrempelige contacten met UWV Jobcoaches zonder GGz-achtergrond Het bestuur is medeverantwoordelijk voor haalbare doelen, die wordenonderschreven en uitgedragen door de Raad van Bestuur.157.5 Aanbevelingen201. De werkgroep beveelt aan dat verschillende instanties integraal gaan samenwerkenen netwerken opzetten rond de cliënten met een EPA diagnose (UWV, DWI, gemeenten,re-integratie bureaus en GGZ instellingen). Het zou wenselijk zijn dat de regie in dezesamenwerking bij de GGZ komt te liggen. De GGZ dient daarbij voortdurend af testemmen met de andere partijen.252. De werkgroep beveelt aan dat de inhoudelijke regie van het traject bij de cliënt ligten dat de cliënt hierin zeggenschap krijgt. Inventariseer en bespreek met dewerknemer welke knelpunten er zijn met betrekking tot werkbehoud hoe die eventueelin samenwerking met andere beroepsgroepen opgelost kunnen worden.30353. De werkgroep beveelt integrale financiering aan voor arbeidsre-integratie en IPS.Hier dient vanuit verschillende partijen in geïnvesteerd te worden.4. De werkgroep beveelt de verschillende beroepsgroepen aan beter op de hoogte teraken van elkaars werkwijze en verantwoordelijkheden. GGz hulpverleners moetenmeer kennis krijgen over het belang van werk voor hun cliënten en de wet- enregelgeving op dit gebied en dat arboprofessionals meer kennis krijgen over EPA.Hiertoe zou gezamenlijke scholing kunnen worden ingezet.405. De werkgroep beveelt aan dat samenwerking op gang wordt gebracht tussen de GGZen (door gemeente en UWV-) erkende jobcoachorganisaties die meer ervaring enkennis hebben van de bewegingen op de arbeidsmarkt. Daarnaast is het van belang datdeze erkende jobcoach organisaties hun jobcoaches in IPS laten scholen (een kenmerkvan IPS is dat intensiever wordt samengewerkt tussen GGZ en arbeidsbegeleiders danin gebruikelijke begeleiding).4567

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenLiteratuur5Becker DR, Baker SR, Carlson L, Flint L, Howell R, Lindsay S et al. Critical strategies forimplementing supported employment. Journal of Vocational Rehabilitation 2007; 27(1):13-20.Boeltzig H, Timmons JC, Marrone J. Maximizing potential: Innovative collaborative strategiesbetween one-stops and mental health systems of care. Work: Journal of Prevention, Assessment& Rehabilitation 2008; 31(2):181-193.10Bond GR, Drake RE, Becker DR. An update on randomized controlled trials of evidence-basedsupported employment. Psychiatric Rehabilitation Journal 2008; 31(4):280-290.15Cook JA, Lehman AF, Drake R, McFarlane WR, Gold PB, Leff HS et al. Integration of psychiatricand vocational services: a multisite randomized, controlled trial of supported employment. Am JPsychiatry 2005; 162(10):1948-1956.Drake RE, Becker DR, Bond GR, Mueser KT. A process analysis of integrated and non-integratedapproaches to supported employment. Journal of Vocational Rehabilitation 2003; 18(1):51-58.20Erp NHJ van, FBM Giesen, Weeghel J van, Kroon H, Michon HWC, Becker D, McHugo GJ, Drake RE(2007). A multiside study of implementing Supported Employment in the Netherlands. PsychiatricServices, 58, 11, 1421-1426.25Erp N van, Weeghel J van (2000). Jobcoaching. Nieuwe arbeidsmogelijkheden voor mensen metpsychische beperkingen. Utrecht: Trimbos-instituut.30Gates LB, Klein SW, Akabas SH, Myers R, Schawager M, Kaelin-Kee J. Outcomes-based fundingfor vocational services and employment of people with mental health conditions. Psychiatr Serv2005; 56(11):1429-1435.Giesen F, van Erp N, van weeghel J, Michon H, Kroon H. De implementatie van IndividualPlacement and Support in Nederland. Tijdschrift voor psychiatrie. 49(2007)9, 611-621.35Kolenberg A. Werk in behandeling. Onderzoek naar aandacht voorarbeidsparticipatiemogelijkheden van jongeren met een psychiatrische stoornis. LPGGz,Crossover, 2009.40Lal S, Mercier C. Intersectoral action to employ individuals with mental illness: lessons learnedfrom a local development initiative. Work 2009; 33(4):427-437.Nauta AP. Een vertrouwenskwestie? Over het samenwerken van huisartsen en bedrijfsartsenProefschrift. Open Universiteit Nederland, Heerlen, 9 juli 200445Nauta N, L vd Wege, J Faas, A Weel (2009). De bedrijfs- of verzekeringsarts alssamenwerkingspartner. Een pleidooi voor verbetering van de samenwerking in het68

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenbelang van cliënten met een psychiatrische aandoening. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 2(juni), 34-41.5NVAB (2007) Richtlijn handelen van de bedrijfsarts bij werkenden met psychischeproblemen. Autorisatiedatum 22 mei 2007.10Rinaldi M, Perkins R. Comparing employment outcomes for two vocational services: Individualplacement and support and non-integrated pre-vocational services in the UK. Journal ofVocational Rehabilitation 2007; 27(1):21-27.A.F.G. Leentjens, dr. R.O.B. Gans, dr. J.M.G.A. Schols, dr. C. van Weel (redactie) HandboekMultidisciplinaire zorg (2010)15Van der Gulden JWJ, Nauta N. Naar een betere zorg voor zieke werknemers. Afstemmen vanbehandeling en werkhervatting. Serie Trends in Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde. Bohn,Stafleu, Van Loghum. 2008.20Michon H & Weeghel Jv (2008) Rehabilitatieonderzoek in Nederland: Overzicht van onderzoek ensynthese van bevindingen in de periode 2000 - 2007. Utrecht: Trimbos-instituut enKenniscentrum Rehabilitatie; Den Haag: ZonMw.[TNO en SER rapport ontbreken nog]69

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenBIJLAGE EVIDENCE-TABELLENH3 ZelfmanagementReferentieMateStudieSteekCliëntenInterventie(s)ControleLengteUitkomstmatenResultatenResultatenOverigevantypeProefkenmerkenconditiefollow-up(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)Alverson e.a.,CKwalitatiefN=13 Cliënten van eenNVT NVT NVT Strategieën voorZes strategieën voorStudie is relatief(1995)onderzoekcommunityhet behoud vanwerkbehoud wordenoud, maar wordtmental healthgezondheid engeïdentificeerd:nog steedsAn ethnographiccenter. Cliëntenwerk-positieve verwachtinggeciteerd instudy on copinghebben eenbehoudenandere studies.strategies usedernstige-vermijden vanStudie is vanby people withpsychischeverslavingvoldoendeSMI participatingaandoening,-gebruik vankwaliteit, maarin SEaanhoudendeondersteuningsnetwerdebeperkingen opksteekproefgroottmeerdere-strategische is klein.levensterreinenemedicatiegebruikn een zorgvraag-vermijden vanterugval-omgaan met stigmaBecker e.a.,CKwalitatiefN=38 Personen metNVT NVT 8 en 12Opbrengsten vanSuccesvolleStudie is van(2007)onderzoekeen ernstigejaarSE,management vanvoldoendepsychischebelemmerendesymptomen en dekwaliteit.Long-termFollow-upaandoening dieen bevorderendeontwikkeling vanPluspunt is datemploymentna 8 endeelnemen aanfactoren voorvaardigheden spelenhet lange termijntrajectories12 jaareen IPS-werkbehoudeen belangrijke rol intrajecten in kaart70

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudieSteekCliëntenInterventie(s)ControleLengteUitkomstmatenResultatenResultatenOverigevantypeProefkenmerkenconditiefollow-up(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)amongprogramma.het verkrijgen enbrengt.participants withbehouden van werk.SMI in SESilver , (2004)CKwalitatiefN=12 Ervaringsdes-NVT NVT NVT Coping-ErvaringsdeskundigenStudie is vanonderzoekkundigenstrategieënbenoemen strategieënvoldoendeCoping with dualmet een ernstigeop het terrein van:kwaliteit. Hetchallenges aspsychische-attitude (11)gaat wel om eenproviders withaandoening-cognitie (14)specifieke groep,psychiatric-gedrag (21)nl. ervarings-disabilitiesdeskundigenStrategieën zijnalgemeen en specifiek(voor deze doelgroep)Provencher e.a.CKwalitatiefN=14 Werkenden enNVT NVT NVT Empowerment en- CopingstrategieënStudie is van(2002)onderzoekwerklozen metcoping-blijken samen tevoldoendeeen psychischestrategieënhangen met de fasekwaliteit, maarThe role of workaandoeningvan herstel waarindein the recoverymensen zichsteekproefgroottof persons withbevinden.e is klein.psychiatric- Interventies moetdisabilitiesaansluiten bij deherstelfase71

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudieSteekCliëntenInterventie(s)ControleLengteUitkomstmatenResultatenResultatenOverigevantypeProefkenmerkenconditiefollow-up(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)Lysaker e.a.B RCT N=50 MannelijkeIndianapolisSupport5- Arbeids-- IVIP deelnemersWeken gewerktRCT is van(2005)veteranen metVocationalgroepenmaandenfunctionerenwerken significant(5mnd);voldoendeschizofrenie/Intervention- Arbeids-meer uren enIVIP = 20.39 (8.0),kwaliteit, maarEnhancedschizoaffectieveProgram (IVIP)participatiefunctioneren beter incontr. = 13.71decognitive-stoornis- Hoophun werk dan de(10.44),steekproefgroottbehavioralIndividuele en- Zelf-waarderingcontrolegroepEffect size= 0.71, pe is klein entherapy forminimaal 2 jaargroepsgewijze- Bij IVIP deelnemers= 0.02daardoor ook devocationalwerkloosgedragstherapiblijft hoop enpower.rehabilitation inezelfwaardering opUren gewerktschizophrenia:meer dan 2 jaarhetzelfde niveau, bij(5mnd);Effects on hopein zorgWekelijksecontrolegroep is die naIVIP = 347.10and workbijeenkomsten5 maanden(158.2), contr. =afgenomen243.88 (120.61),Effect size = 0.73, p= 0.06Hoop (5mnd);IVIP = 14.17 (4.29),contr. = 9.26 (5.88),Groepseffect (F) =7.43, p < 0.05Tijdseffect (F)=19.25, p < 0.05Interactie effect (tijd72

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudieSteekCliëntenInterventie(s)ControleLengteUitkomstmatenResultatenResultatenOverigevantypeProefkenmerkenconditiefollow-up(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)x groep) (F) = 5.47,p < 0.05Zelfwaardering (5mnd):IVIP = 29.91 (5.12),contr. = 23.83(7.25)Groepseffect (F)=7.75, p

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudieSteekCliëntenInterventie(s)ControleLengteUitkomstmatenResultatenResultatenOverigevantypeProefkenmerkenconditiefollow-up(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)supportede aan66% schizofrenieop het werk.- Salaris dagen gewerktp= 0.407power.employmentSEof schizoaff.- Geen significant- werkstoornisWekelijkseverschil in salarisAantal uren gewerkthebbengroep sessies(18 mnd);3-4 maandenExp. = 700.3en opfris(727.1), contr.=sessies.758.3 (612.1),Effect size = -.09, p= .766Salaris, totaal over18 mnd;Exp.= 5177.3,(5788.0), contr.=5368.8, (4488.3),Effect size= -.04, p= .792Geen significanteverschillen gevondentussen groepenVauth e.a.B RCT N=138 IntramuraleComputergestuAlleen12- Cognitieve- CAST deelnemersEffecten CAST + ARRCT is van(2005)cliënten meturde cognitievearbeidsre-maandenvaardighedenhebben verbeteringenvs. alleen AR;voldoende74

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudieSteekCliëntenInterventie(s)ControleLengteUitkomstmatenResultatenResultatenOverigevantypeProefkenmerkenconditiefollow-up(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)schizofreniestrategiehabilitatie- Negatievein aandacht en inKans op baankwaliteit, maarCognitive(op eentraining(AR)symptomengeheugen, maar nietexp.= 65%destrategies versusrehabilitatie(CAST) + AR- Arbeids-in plannings-contr.= 43%onderzoeksgroepselfmanage-afdeling)participatievaardighedenARR=0.22is specifiekment skills asTraining- TSSN deelnemersNNT= 4.54(mannelijkeadjunct tozelfmanagemenhebben geenveteranen vanvocationaltvaardighedenverbetering inEffecten TSSN + ARrond de 40 jaar)rehabilitationvoor negatievenegatieve symptomenvs. alleen AR;symptomen- CAST deelnemerskans op baan(TSSN) + ARzijn succesvol in hetexp. = 60%verkrijgen van werk,contr. = 43%TSSN deelnemers nietARR= 0.17NNT= 5.83Referenties5Alverson M., D.R. Becker, R.E. Drake (1995). An etnographic study on coping strategies used by people with severe mental illness participating in Supported Employment.Psychosocial Rehabilitation Journal, 18, 4, 115-128Becker, D., R. Whitney, E. Bailey, R.E. Drake (2007). Long-term employment trajectories among participants with severe mental illness in Supported Employment.10Psychiatric Services, 58, 7, 922-92875

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenLysaker P.H., G. Bond, L.W. Davis, G.J. Bryson, M.D. Bell (2005). Enhanced cognitive-behavioral therapy for vocational rehabilitation in schizophrenia: Effects on hope andwork. Journal of Rehabilitation Research & Development, 42, 5, 673-6825Mueser K.T., S. Aalto, D. Becker, J.S. Ogden, R.S. Wolfe, D. Schiavo, C.J. Wallace, H. Xie (2005). The effectiveness of Skills Training for improving outcomes in SupportedEmployment. Psychiatric Services, 56, 10, 1254-1260Provencher H.L. (2002). The role of work in the recovery of persons with psychiatric disabilities. Psychiatric Rehabilitation Journal, 26, 2, 132-144.10Silver T. (2004). Coping with dual challenges as providers with psychiatric disabilities. Psychiatric Rehabilitation Journal, 28, 2, 165-171Vauth R., P. W. Corrigan, M. Clauss, M. Dietl, M. Dreher-Rudolph, R-D. Stieglitz, R. Vater (2005). Cognitive Strategies versus Self-Management Skills as adjunct toVocational Rehabilitation. Schizophrenia Bulletin, 31, 1, 55-66Niet geselecteerde artikelenReferentie Studietype Interventie(s) Reden afwijzingRamsay (2010) Beschrijving van interventies Interventies om volwassenen met ADHD Geen onderzoek, een beschouwend artikel.te ondersteunen bij baankeuze en bijarbeidsfunctionerenCorrigan e.a. (2006) Kwalitatief onderzoek NVT Bruikbaarheid is beperkt. De studie richt zichuitsluitend op omgaan met discriminatie in dewerksituatieNelson e.a (2006)Vergelijkend onderzoekVergelijking tussen actieve en niet actieveBruikbaarheid is beperkt, twijfelachtige kwaliteit(quasi-experimenteel)deelnemers aan een cliëntgestuurde(voorzieningen worden niet beschreven, geenvoorzieningenrandomisatie, vrij hoge uitval)Grossber (2004) Kwalitatief onderzoek NVT Kleine onderzoeksgroep (N=8)76

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenBrooks & Penn (2003) RCT Twelve-step interventionSelfmanagement and Recovery trainingTwijfelachtige kwaliteit: onduidelijkheidrandomisatie, hoge uitval en verschillen tussengroepenBrooks A.J., P.E. Penn (2003). Comparing treatments for dual diagnosis: Twelve-step and Selfmanagement and recovery training. American Journal of drug and alcoholabuse, 29, 2, 359-383.5Corrigan P.W., J.E Larson, A.C. Watson, M. Boyle, L. Barr (2006). Solutions to discrimination in work and housing identified by people with mental illness. The Journal ofNervous and Mental Disease, 194, 9, 716718.Grossberg B (2004). Adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (AD/HD) in the workplace (dissertation). US: ProQuest Information & Learning.10Nelson G., J. Ochocka, R. Janzen, J Trainor (2006). A longitudinal study of mental health consumer/survivor initiatieves: part 2 – a quantitative study of impacts ofparticipation on new members. Journal of Community Psychology, 34, 3, 261-272.Ramsay JR. Career counseling and workplace support (2010) In: Ramsay JR, editor. Nonmedication treatments for adult ADHD: Evaluating impact on daily functioning and15well-being. Washington, DC US: American Psychological Association, 77-90.77

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenH4 Beïnvloedende factoren voor werkbehoudReferentieMateStudie typeOmvangCliëntenPredictoren /Uitkomst-KenmerkenResultatenOverigevanstudiekenmerkenOnafhankelijkematenstudieopmerkingenbewijsvariabelen(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)Becker e.a.,CKwalitatiefN=38 Personen metBelemmerende enWerkbehoudInterviewsBelangrijkste barrière voor werkbehoud is deStudie is van(2007)onderzoekeen ernstigebevorderende(follow up 8 enpsychiatrische aandoening (symptomen,voldoendepsychischefactoren (algemeen)12 jaar)bijwerkingen medicatie). Bevorderendekwaliteit. PluspuntLong-termaandoening diefactoren zijn: deeltijd werk, langdurigeis dat het langeemploymentdeelnemen aanbegeleiding, zelfmanagement van symptomentermijn trajectentrajectorieseen IPS-en copingvaardigheden.in kaart brengt.amongprogramma.participantswith severemental illnessin SupportedEmployment.Henry & LuccaCKwalitatiefN=44 Personen metPersoonsgebondenVerkrijgen enFocus-Belangrijkste bevorderende factoren zijn eenStudie is van(2004)onderzoekeen ernstigeen omgevings-behoudengroepenvertrouwensrelatie met de begeleider envoldoendepsychischefactorenvan werkpersoonsgerichte werkbegeleiding.kwaliteit.Facilitators andaandoeningBelemmeringen voor werkbehoud zijn hetbarriers tozorgsysteem en stigma.employment:Theperspectives ofpeople with78

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudie typeOmvangCliëntenPredictoren /Uitkomst-KenmerkenResultatenOverigevanstudiekenmerkenOnafhankelijkematenstudieopmerkingenbewijsvariabelen(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)psychiatricdisabilities andemploymentserviceprovidersMichon e.a.A1Systematische8Personen metDemografischeVerkrijgen enAlleenPositieve arbeidsresultaten hangen samen metStudie is van(2005)reviewstudieseen ernstigefactorenbehoudenlongitudinalegoed functioneren in AR-programma en self-voldoendepsychischeStoornisgerelateerdevan betaaldstudiesefficacy, gevolgd door sociaal functioneren.kwaliteit.Person-relatedaandoening diefactorenwerkOver de invloed van psychiatrische symptomenSelectieprocedurepredictors ofdeelnemen aanSociaal functionerenDatabaseszijn de resultaten niet eenduidig.is beschreven enemploymenteen arbeids-Arbeidsfunctioneren-Medlineer heeft eenoutcomes afterrehabilitatie-PsychInfokwaliteitstoetsparticipation in(AR)-Pubmedplaatsgevonden.psychiatricprogramma-Cinahlvocationalrehabilitationprogrammes: AsystematicreviewMarwaha &A2SystematischeOnbe-Personen metWerkbarrièresBetaald werkDatabasesBarrières voor het verkrijgen van werk zijnReview is vanJohnson (2004)reviewkendschizofrenie-Medlinestigma, discriminatie, angst voor verliesredelijke kwaliteit.Demografische-EMBASEuitkering, gebrek aan professionele steun.SelectieprocedureSchizophreniafactoren-Cinahlis beschreven,79

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudie typeOmvangCliëntenPredictoren /Uitkomst-KenmerkenResultatenOverigevanstudiekenmerkenOnafhankelijkematenstudieopmerkingenbewijsvariabelen(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)andSociaal en-PsycInfoEr is sterk bewijs dat gunstig arbeids- engeen informatieemployment: Aarbeidsfunctionerensociaal functioneren voor aanvang ziekteoverreviewPsychotischesamenhangt met positieve arbeids-resultatenkwaliteitstoetsing.symptomenEr is enig bewijs dat negatieve symptomen deCognitievekans op betaald werk verminderensymptomenResultaten zijn niet eenduidig over het verbandtussen demografische factoren en betaaldwerk.Tsang e.a.A1Systematische62Personen metDemografischeWel/geenEmpirische enSignificante voorspellers voor betaald werk:Review is van(2010)reviewstudiesschizofreniekenmerkenbetaald werkkwantitatieveCognitief functioneren (OR=0.59)voldoendeStoornisgerelateerdestudies dieOpleiding (OR=0.94)kwaliteit.Review onMeta-analysekenmerkenAantal urenmultivariateNegatieve symptomen (OR=0.91)Selectieprocedurevocational& frequencyCognitiefgewerktanalyseSociale steun & vaardigheden (f.c.)is beschreven enpredictors: acounts (f.c.)functionerengebruikenLeeftijd (jong) (OR=1.03)er heeft eensystematicSociaal en arbeids-Arbeidsverleden (OR=1.06)kwaliteitstoetsreview offunctionerenDatabasesRehabilitatie-interventies (f.c.)plaatsgevondenpredictors ofInterventie-EBSCOhostvocationalSociale kenmerken-InterScienceNiet significante voorspellers:outcomesInkomen-Journals@OvidPositieve symptomen (OR=1.01)amongGezinsachtergrond-MEDLINEVerslaving (f.c.)individuals withOverige kenmerken-MD ConsultGeslacht (man) (OR=1.13)schizophrenia:-PsycInfoOpnamegeschiedenis (OR=1.05)an update since-ScienceDirect80

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudie typeOmvangCliëntenPredictoren /Uitkomst-KenmerkenResultatenOverigevanstudiekenmerkenOnafhankelijkematenstudieopmerkingenbewijsvariabelen(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)1998 -ScienceCitation IndexLagerveld e.a.A1Systematische30DepressievePersoonsgebondenArbeids-LongitudinaleEr is sterk bewijs dat een langere ziekteduurReview is van(2010)reviewstudieswerknemersfactorenparticipatieen cross-samenhangt met meer arbeidsongeschiktheid.voldoendeArbeidsgerelateerdeArbeids-sectioneleEr is redelijk bewijs dat ernstige depressie, co-kwaliteit.Factorsfactorenfunctionerenstudiesmorbiditeit, een hogere leeftijd, en eerderSelectieprocedureassociated withStoornisgerelateerdeziekteverzuim samenhangen metis beschreven enworkfactorenDatabasesarbeidsongeschiktheid.er heeft eenparticipation-PubmedEr is redelijk bewijs dat ernstige symptomenkwaliteitstoetsand work-PsychInfosamenhangen met meer arbeidsbeperkingen,plaatsgevonden.functioning in-Scopusen dat weinig klinische vooruitgangdepressedsamenhangt met verminderdeworkers: aarbeidsproductiviteit.systematicEr is onvoldoende bewijs voor een verbandreviewtussen arbeidsgerelateerde factoren enarbeidsparticipatie/arbeidsfunctioneren.Bond e.a.CNarratieveOnbe-Cliënten metCliëntkenmerken,Betaald werkDatabaseEr is bewijs dat gunstige arbeidsresultatenReview is van(2008)reviewkendschizofrenieOmgevingsfactoren-Pubmedsamenhangen met het type interventieredelijke kwaliteit.Interventiekenmer-(supported employment), het verband metSelectieprocedurePredictors ofkencliëntkenmerken is minder overtuigend.en kwaliteitstoetscompetitiveOmgevingsfactoren (maatschappelijke,zijn nietemploymentculturele factoren, wetgeving) zijn nog weinigbeschreven. Het isamong patientsonderzocht.geen81

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudie typeOmvangCliëntenPredictoren /Uitkomst-KenmerkenResultatenOverigevanstudiekenmerkenOnafhankelijkematenstudieopmerkingenbewijsvariabelen(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)withsystematischeschizophreniareview.ReferentieMateStudie typeOmvanCliëntenPredictoren /Uitkomst-KenmerkenResultatenResultatenOverigevangkenmerkenOnafhankelijkematenstudie(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijstudievariabelensCatty e.a.A2RCTN=312Personen met-DemografischeVerkrijgenFollow-up- Een recent arbeids-Verkrijgen van werk:Studie is van(2008)eenkenmerkenvan betaald6, 12 en 18verleden verdubbelt- ArbeidsverledenvoldoendeMulti-sideWerkbepsychotische(leeftijd, geslacht,werkmaandende kans op betaaldOR=2.42, p=0.001kwaliteit.Predictors ofstudy-houd:stoornis diewoonsituatie,werk. Ook- Sociale behoeftenRedelijke sampleemploymentN=122deelnemenimmigratie status,BehoudenMultivariatevermindering vanOR=0.99, p=0.038en infor peopleEuropa (zesaan IPS/ARopleiding)van betaaldlogistische(sociale) behoeften,- Remissie6 Europesewith severelanden)-Klinische kenmer-werkregressieeen stabiele periodeOR=1.83, p=0.058landen uitgevoerdmental illness:ken (diagnose, op-analyseen type interventie- Interventieresults of anames, symptomen(IPS) vergroten deOR=2.57, p=0.018internationalremissie)kans op betaaldsix-centre-Sociaal functione-werk.Behouden van werkrandomizedren, kwaliteit van- Type interventie- Type interventiecontrolledleven, zorgbehoef-vergroot het behoudRegr.coëff=0.65trial.ten, zelfwaarderingvan werk(0.0254), p=0.010-Interventiekenmerken82

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudie typeOmvangCliëntenPredictoren /Uitkomst-KenmerkenResultatenOverigevanstudiekenmerkenOnafhankelijkematenstudieopmerkingenbewijsvariabelen(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)Burke-MillerA2RCTN=127Personen metDemografischeVerkrijgenFollow-up-Een recent arbeids-- ArbeidsverledenStudie is vane.a.2006)3een ernstigekenmerkenvan betaald24 maandenverledenOR=3.03, p

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudie typeOmvangCliëntenPredictoren /Uitkomst-KenmerkenResultatenOverigevanstudiekenmerkenOnafhankelijkematenstudieopmerkingenbewijsvariabelen(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)disordersefficacy zijn negatief- Self-efficacy werkverbonden metOR=0.453betaald werk via- Verwijzing naar SEverwijzing naar SEOR=4.452, p=

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudie typeOmvangCliëntenPredictoren /Uitkomst-KenmerkenResultatenOverigevanstudiekenmerkenOnafhankelijkematenstudieopmerkingenbewijsvariabelen(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)baanverlies.Gold e.a.A2RCTN=150 Personen metCognitieve factorenVerkrijgenFollow-upVerkrijgen van werkNa 12 maanden:Studie is van(2002)een ernstige(taalvaardigheid,van werk12 en 24-Er zijn geen-21 r coëfficients >30voldoendeVSpsychischeIQ, concentratie,(wel/geenmaandenverschillen in(medium/large effectkwaliteit.Cognitive(Baltimore)aandoeninggeheugen,werk)cognitief functionerensize)Redelijke samplecorrelates ofdie deelnemenprobleemoplossendPearson'stussen mensen die-5 r coëfficients 30illnessBehouden van werk(medium/large effect- Bij degenen diesize)werk behouden-10 r coëfficients

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudie typeOmvangCliëntenPredictoren /Uitkomst-KenmerkenResultatenOverigevanstudiekenmerkenOnafhankelijkematenstudieopmerkingenbewijsvariabelen(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)functionerenanalysefunctioneren, en eensteekproef.Werkmotivatiehogere opleiding vanNa 24 maanden:de ouder.-ArbeidsverledenOR=7.16, p

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenCatty, J, P Lissouba, S White, T Becker, RE Drake e.a. (2008). Predictors of employment for people with severe mental illness: results of a international six-centrerandomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 192, 224-231.5Gold JM, Goldberg RW, McNary SW, Dixon LB, Lehman AF (2002). Cognitive correlates of job tenure among patients with severe mental illness. The American Journal ofPsychiatry, 159(8):1395-1402.Henry AD, Lucca AM (2004). Facilitators and barriers to employment: The perspectives of people with psychiatric disabilities and employment service providers. Work:Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation, 22(3):169-182.10Lagerveld S, U Bültmann, RL Franche, Hv Dijk, MC Vlasveld e.a. (2010). Factors associated with work participation and work functioning in depressed workers: a systematicreview. Journal of Occupational Rehabilitation.Marwaha S, Johnson S (2004). Schizophrenia and employment: A review. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 39(5):337-349.15Michon HWC, van Weeghel J, Kroon H, Schene AH (2005). Person-related predictors of employment outcomes after participation in psychiatric vocational rehabilitationprogrammes: A systematic review. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 40(5):408-416.Mueser KT, Salyers MP, Mueser PR (2001). A prospective analysis of work in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 27(2):281-296.20Salkever DS, Slade EP, Karakus MC (2003). Employment retention by persons with schizophrenia employed in non-assisted jobs. Journal of Rehabilitation, 69(4):19-26.Tsang HWH, AY Leung, RCK Chung, M Bell, W Cheung (2010). Review on vocational predictors: a systematic review of predictors of vocational outcomes among individualswith schizophrenia: an update since 1998. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44, 495-504.2587

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenNiet geselecteerde artikelenReferentie Studietype Steekproefgrootte Reden afwijzingCook & Razzano (2000) Review Onbekend aantal studies Geen informatie beschikbaar over afzonderlijke studiesCougnard e.a. (2009) Cross-sectioneel N=102 Alleen baseline gegevens, niet longitudinaalDickinson e.a. (2007) Cross-sectioneel N=55 Alleen baseline gegevens, niet longitudinaalEvans e.a. (2004) Longitudinaal N=112 Korte follow-up periode (4 maanden)Hoffmann e.a. (2003) Cross-sectioneel N=53 Alleen baseline gegevens, niet longitudinaalNordt e.a. (2007) Longitudinaal N=176 Onduidelijk wat bedoeld wordt met 'vocational status'Pluta & Accordino (2006) Cross-sectioneel N=300 Alleen baseline gegevens, niet longitudinaalRichter e.a. (2004) Longitudinaal N=49 Kleine sampleRosenheck e.a. (2006) RCT N=1400 Alleen baseline gegevens, niet longitudinaal5Cook JA, Razzano L (2000). Vocational rehabilitation for persons with schizophrenia: Recent research and implications for practice. Schizophrenia Bulletin 26(1):87-103.Cougnard A, Goumilloux R, Monello F, Verdoux H (2009). Characteristics associated with duration of employment of persons with schizophrenia after first contact with10psychiatric services. Work, 34(3):365-371.Dickinson D, Bellack AS, Gold JM (2007). Social/communication skills, cognition, and vocational functioning in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin; 33(5):1213-1220.88

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenEvans JD, Bond GR, Meyer PS, Kim HW, Lysaker PH, Gibson PJ et al (2004). Cognitive and clinical predictors of success in vocational rehabilitation in schizophrenia.Schizophrenia Research; 70(2-3):331-342.5Hoffmann H, Kupper Z, Zbinden M, Hirsbrunner HP (2003). Predicting vocational functioning and outcome in schizophrenia outpatients attending a vocational rehabilitationprogram. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 38(2):76-82.Nordt C, Muller B, Russler W, Lauber C (2007). Predictors and course of vocational status, income, and quality of life in people with severe mental illness: A naturalisticstudy. Social Science & Medicine, 65(7):1420-1429.10Pluta DJ, Accordino MP (2006). Predictors of return to work for people with psychiatric disabilities: a private sector perspective. Rehabilitation Counseling Bulletin,49(2):102.Richter A, Blaha L, Gross W, Schreiber W (2004). Predicting the job performance of schizophrenic patients. Psychiatr Prax, 31 Suppl 1:S35-S37.15Rosenheck R, Leslie D, Keefe R, McEvoy J, Swartz M, Perkins D et al (2006). Barriers to Employment for People With Schizophrenia. The American Journal of Psychiatry,163(3):411-417.89

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenH5 Inschatten competenties (assessment)Referentie MatevanStudietypeSteekProefCliëntenkenmerkenInterventie /instrument(en)ControleconditieLengtefollow-upUitkomstmaten ResultatenOverigeopmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)(10)(11)Peer JE & WOnbe-Systemati-- Mensen met eenTwee typen assessment:12 instrumenten zijn geselecteerd voor de review, 9 situationeleKwaliteit:Tenhula (2010)paaldscheernstigeassessments and 3 performance based assessments:De kwaliteit van dereviewpsychische1. Situationelereview is zeer goed .Assessment ofaandoeningassessments : directe9 situationele assessmentsElk instrument is opvocational(SMI).observatie vanSituationele assessments zijn praktischer in gebruikt en meer efficiënteen aantal criteriafunctioning indeelnemers in hundan performance based measures. Het gaat om de volgendebeoordeeld opserious mentalwerkomgevinginstrumenten:kwaliteit.illness: A reviewof situational2. Performance based6 instrumenten die meerdere domeinen onderzoeken:Conclusie:assessment andmeasures : laboratoriumWork Behavior Inventory (WBI)Er is geen goudenperformancemetingen van arbeids-Thresholds Monthly Work Evaluation Form (TMWEF)standaardbased measures.vaardigheden,Generic Work Behavior Questionnaire (GWBQ)assessmentrollenspellen etc.Griffiths Work Report (GWR)instrument. DeWork Behavior Checklist (WBC)keuze voor eenDe instrumenten zijnOccupational Abilities and Performance Scale (OAPS)instrument hangt afbeoordeeld op 4 criteria:3 instrumenten die één domein onderzoeken :van dezijn ze praktisch, valide,Work Adjustment Skills Scale (WASS)omstandigheden,betrouwbaar en hebben zeInterpersonal Skills Scale (ISS)het doel en deeen goed schaaldesign.Vocational Cognitive Rating Scale (VCRS)middelen /mogelijkheden.90

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentie MatevanStudietypeSteekProefCliëntenkenmerkenInterventie /instrument(en)ControleconditieLengtefollow-upUitkomstmaten ResultatenOverigeopmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)(10)(11)In tabel wordenkenmerken van elkinstrument getoond (aantalitems en itemscores, schaalontwikkeling, setting waargemeten wordt,administratie/ procedure,training benodigd/handleiding.ConclusiesDe WBI is het meest sensitief voor verandering. De TMWEFen GWBQzijn het meest efficiënt.Nadeel van situationele assessments is dat er een oberservator nodigis die de deelnemer op de werkplek observeert.3 performance based assessments:Performance based assessments vereisen meer (ontwikkel)tijd, trainingen materialen. Het gaat om de volgende instrumenten:.Work Capacity Evaluation (WCE)Work Related Social Competence Role Play Task (WRSC-RPT)Maryland Assessment of Social Competence-Vocational scenes (MASC-VOC)..Conclusie:Nadeel: de generaliseerbaarheid naar 'echte' werksituaties istwijfelachtigM. Bell, P.BRCTN=63 Mannen (tussenN=30N=3326 weeks Work BehaviorWBI-scores:Kwaliteit:Lysakerc & G40 en 50 jaar)GedragsinterveBegeleidinInventory (WBI,De competenties van de GI-groep zijnKwaliteit van de RCTBryson (2003).met eenn-tie (GI)gas usualdeze meet designificant meer verbeterd dan die van deis matig. Methodediagnosebestaande uit:(US).samenwerking,controlegroep (F[5, 52] = 1.93, p

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentie MatevanStudietypeSteekProefCliëntenkenmerkenInterventie /instrument(en)ControleconditieLengtefollow-upUitkomstmaten ResultatenOverigeopmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)(10)(11)improve workstoornis dieBehaviorpresentatie,Aantal uren gewerkt:niet helderperformance ingedurende 26Inventorykwaliteit van hetDeelnemers in de GI-groep hebbenbeschrevenschizophrenia:weken werken in(WBI)werk en socialesignificant meer uren gewerkt dan in deWork behavioreen MedischStellen vanvaardigheden)controlegroep (GI gem. = 346.2 uren, USConclusie:inventoryCentrum.doelen.gem. = 254.9 uren; MD 91.3 uren;F[1,Defeedback.Aantal uren61] = 4.80, p < 0.024) .gedragsinterventie,Zij zijn stabiel,Tweewekelijksegewerktbestaande uit speci-eventueel metgroep sessiesAantal weken gewerkt:fieke feedback opco-morbiditeit ofvan één uur.Aantal wekenDeelnemers in de GI-groep hebbenhet functioneren opverslaving.gewerktsignificant meer dagen gewerkt dan in dehet werk m.b.v. decontrolegroepWBI en doelen(GI gem. = 21.4 weken, US gem. = 17.5stellen in 2-weken; MD 3.9 weeks; F[1, 61] = 4.51,wekelijkse groeps-p < 0.02).bijeenkomsten, leidttot verbetering vande werkprestaties entot verhoging vanhet aantal gewerkteuren en het aantalgewerkte weken, invergelijking met degebruikelijkeondersteuning.92

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentie MatevanStudietypeSteekProefCliëntenkenmerkenInterventie /instrument(en)ControleconditieLengtefollow-upUitkomstmaten ResultatenOverigeopmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)(10)(11)Resnick & BondOnbe-Validiteits-N=71 Mensen met eenIndiana Job- 2 meet-InterneInterne consistentie voor de totale schaalKwaliteit(2001)paaldstudieernstigeSatisfactionmomenteconsistentieis zeer goed (Crombach's alpha = .90).De kwaliteit van depsychischeScalen:IJSS: totaleInterne consistentie van subschalenstudie is redelijkThe Indiana JobStudieaandoening dieschaal envarieert van hoog (.83 Collega's) totSatisfactionnaardeelnemen aanzelf rapportageTime 1subschalenlaag (.41 Carrière en zekerheid).ConclusieScale: jobvaliditeiteen Supportedtussen 1Uit de studie blijktsatisfaction ininstrumentEmployment32 itemsen 99Baanbehoud =Er is een significant verband tussendat devocationalIndianaProgrammadagen naaantal maandenArbeidstevredenheid ( totale schaal) enArbeidstevreden-rehabilitation forJob6 subschalen:aanvanggewerkt.baanbehoud (r= .24, p

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentie MatevanStudietypeSteekProefCliëntenkenmerkenInterventie /instrument(en)ControleconditieLengtefollow-upUitkomstmaten ResultatenOverigeopmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)(10)(11)Roberts & PrattOnbe-ValiditeitssN=111 Mensen met eenDrie- Follow upWerk activiteitenResultaten wijzen op een goede constructKwaliteit(2010)paaldtudieernstigeinstrumentenna drie(sollicitatievaliditeit van de readiness instrumenten.Kwaliteit van depsychischeworden(N=97)brieven sturen,studie is redelijkA constructStudieaandoening dieonderzochten zesgesprekkenDe PRRDP-I en S zijn beide gerelateerdvalidity study ofnaarinstromen in eenmaandenvoeren)aan werkactiviteiten en het verkrijgenemploymentconstructSupportedPRRDP-I(N=70)van een baan, zowel na 3 als 6 maanden.Conclusiereadiness invaliditeitEmployment(alleenVerkrijgen vanUit de studie blijktpersons withvan drieProgrammawerkdomein)een baanPRRDP-I:dat de PRRDP-I en Ssevere mentalReadinessAfgenomenWerkactiviteiten 3 maanden r= .261bruikbareillnessinstrumentGeen van dedoorMeetinstrument:p< .01instrumenten zijnendeelnemers heeftinterviewerEmployment and6 maanden r= .248voor het voorspellenbetaald werk7 subschalenprogramp

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentie MatevanStudietypeSteekProefCliëntenkenmerkenInterventie /instrument(en)ControleconditieLengtefollow-upUitkomstmaten ResultatenOverigeopmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)(10)(11)zelf-rapportagep

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentie MatevanStudietypeSteekProefCliëntenkenmerkenInterventie /instrument(en)ControleconditieLengtefollow-upUitkomstmaten ResultatenOverigeopmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)(10)(11)Minnesotaschizofrenie/schi3. motivatie omintentie om tesatisfactionzoaffactievedeel te nemenblijven werkenquestionnairestoornis, 58%aan ARand participantsbipolaire ofof vocationalernstigerehabilitationdepressie, 5%(2000)overigCorbière e.a.,Onbe-Validiteits-N=254 Mensen met eenBarriers to- - DuurUit de studie komt naar voren dat deKwaliteit2004paaldstudieernstigeEmploymentwerkloosheidBECES en CSES valide en internKwaliteit van depsychischeand Coping< 1 jaarconsistent zijn, beide instrumenten zijnstudie is redelijkPerceptions ofaandoening dieEfficacy Scale1 – 2 jaarsignificant gerelateerd aan de Self-goed . Onder-barriers todeelnemen aan(BECES)2 – 5 jaarEsteem Scale.zoeksgroep beperktemployment,een AR-> 5 jaarzich niet tot SMI.coping efficacy,programma enBevat 43De BECES is significant gerelateerd aanand careerop zoek zijn naarmogelijkede duur van de werkloosheid: ( F-Conclusiesearch efficacy ineen baan.barrièreswaarden variëren van 2.88 (p< .04,De instrumentenpeople withdf=3) tot 4.30 (p< .01, df=3).BECES en CSES zijnmental illnessDiagnose: 37%Career SearchDe CSES vertoont geen significantvalide en internstemmingsstoornEfficacy Scaleverband met duur van de werkloosheid.consistent enis,19%(CSES)bruikbaar voorschizofrenie/mensen met eenschizoaffactieveBevat 35 itemsernstige psychischestoornis, 13%4 dimensiesaandoening.96

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentie MatevanStudietypeSteekProefCliëntenkenmerkenInterventie /instrument(en)ControleconditieLengtefollow-upUitkomstmaten ResultatenOverigeopmerkingenbewijsgrootte(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)(10)(11)angststoornis,32% overige(vnl. persoonlijkheidsstoornis).Werk zoeken.Gespreksvoering.Netwerken.PersoonlijkonderzoekRosenberg SelfEsteem Scale(RSES)Het instrumentBECES is gerelateerdaan de duur van dewerkloos-heid:mensen met veelcopingvaardighedenzijn korter werkloos.Referenties5Bell M, P. Lysakerc & G Bryson (2003). A behavioral intervention to improve work performance in schizophrenia: Work behavior inventory feedback. Journal of VocationalRehabilitation 18, 1Corbière M, C Mercier, A Lesage (2004). Perceptions of barriers to employment, coping efficacy, and career search efficacy in people with mental illness. Journal of Career10assessment, 12, 4, 460-478.Hannula JA, K Lahtela, A Järvikoski, JK Salminen, P Mäkela (2006). Occupational Functioning Scale (OFS) – An instrument for assessment of work ability in psychiatricdisorders. Nord. Journal of Psychiatry, 60, 5, 372-378.97

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenPeer JE & W Tenhula (2010). Assessment of vocational functioning in serious mental illness: A review of situational assessment and performance based measures. Journalof Vocational Rehabilitation 32, 175–189.5Resnick & Bond (2001). The Indiana Job Satisfaction Scale: job satisfaction in vocational rehabilitation for people with severe mental illness. Psychiatric RehabilitationJournal 25, 1.Roberts & Pratt (2010). A construct validity study of employment readiness in persons with severe mental illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation 13, 1.10Tan & Hawkins (1999). Job satisfaction and intent to continue working among individuals with serious mental illness. Psychological Reports, 85, 8-1-8-7Tan & Hawkins (2000). The factor structure of the Minnesota satisfaction questionnaire and participants of vocational rehabilitation. Psychological Reports, 87, 34-36.15Niet geselecteerde artikelenReferentieReden afwijzingAbraham & Stein, 2009Mausbach BT e.a. 2009Onvoldoende bruikbaar. Beperkt zich tot attitude van casemanagersOnvoldoende bruikbaar. Studie richt zich op functioneel herstel in het algemeen en nauwelijks oparbeidsfunctionerenMacDonald-Wilson K e.a. , 2001Cook & Picket, 1994Harvey e.a., 2007Beschrijvende review, bevat geen informatie over reviewmethodeBevat geen specifieke informatie over assessment. Bovendien is informatie gedateerd.Beschrijvende review. Bevat paragraaf over arbeidsvaardigheden, maar daarin wordt slechts één systeembesproken (waar niet over gepubliceerd is).98

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenSchultheis & Bond, 1993Artikel gaat niet in op de bruikbaarheid van het instrument. Bovendien is hun instrument ook opgenomen inde review van Peer & Tenhula.MacDonald-Wilson K e.a. (2001). Unique issues in assessing work function among individuals with psychiatric disabilities. Journal of Occupational Rehabilitation 11, 3.5Mausbach BT e.a. (2009). A review of instruments for measuring functional recovery in those diagnosed with psychosis. Schizophrenia Bulletin 35, 2.Nog aanvullen99

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenEvidencetabel H6 Werkzame elementen interventiesReferentieMateStudieOmvanCliëntenPredictoren /Uitkomst-KenmerkenResultatenResultatenOverigevantypegkenmerkenOnafhankelijkematenstudie(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijstudievariabelensCatty e.a.A2RCTN=312Personen-DemografischeVerkrijgen vanFollow-up- Een recent arbeids-Verkrijgen van werk:Studie is van(2008)met eenkenmerkenbetaald werk6, 12 enverleden verdubbelt- ArbeidsverledenvoldoendeMulti-sideWerkbepsychotische(leeftijd, geslacht,18de kans op betaaldOR=2.42, p=0.001kwaliteit.Predictors ofstudy-houd:stoornis diewoonsituatie,Behouden vanmaandenwerk. Ook- Sociale behoeftenemploymentN=122deelnemenimmigratie status,betaald werkvermindering vanOR=0.99, p=0.038Redelijkefor peopleEuropaaan IPS/ARopleiding)Multivariat(sociale) behoeften,- Remissiesample en inwith severe(zes-Klinische kenmer-eeen stabiele periodeOR=1.83, p=0.058zesmental illness:landen)ken (diagnose, op-logistischeen type interventie- InterventieEuropeseresults of anames, symptomenregressie(IPS) vergroten deOR=2.57, p=0.018landeninternationalremissie)analysekans op betaalduitgevoerdsix-centre-Sociaal functione-werk.Behouden van werkrandomizedren, kwaliteit van- Type interventie- Type interventiecontrolledleven, zorgbehoef-vergroot het behoudRegr.coëff=0.65trial.ten, zelfwaarderingvan werk(0.0254), p=0.010-InterventiekenmerkenBecker e.a.BCross-26 SE-Personen-Focus op SEBereikGeenFinanciering voor SEBereik:Studie is van(2006)sectioneellocatiesmet een-Financiering/aantalprogrammafollow-up(in de vorm van-FinancieringredelijkeonderzoeklangdurigeSE begeleidersaantal SEcorr=0.90, p

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenEmploymentaandoening-Programmaduur(percentageanalysevoorspeller voor-Focus op SEaantalprogram-Stabiliteit/deelnemersbereik vancorr=0.15, p=0.66instellingen,outcomes?continuïteitdat betaaldprogramma.cross-medewerkers.werk krijgt)Efficiency:sectioneel-Achtergrond-Modelgetrouw-Relatie GGZ-ARdus geenvariabelen (gebied,werken en decorr=0.08, p=0.47follow-uparbeidsmarkt, ov)regionale-Modeltrouwarbeidsmarkt zijn decorr=0.51, p=0.05belangrijkste-Programmaduurvoorspellers voorcorr=0.43, p=0.63efficiency van-Medewerkersprogrammacorr=-0.08, p=0.43-Arbeidsmarktcorr=-0.57, p=0.03Jones e.a.BCohortondN=186PersonenElementen vanBetaald werkGeenDe hoeveelheid tijd-Reistijd B=.649Studie is van(2001)erzoek1met eenbegeleiding:follow-updie begeleiders-Niet werkgebondenmatige totlangdurige-Reistijdbesteden aanondersteuningredelijkeN=106ernstige-Niet werkgebon-Informatiereizen/vervoerB=.204kwaliteit7 welpsychischeden ondersteuning,is(samen met cliënt of-Training B=.394betaaldaandoening-Trainingafkomstignaar werkplek cliënt)-WerkgebondenGrotewerkdie-Werkgerelateerdeuithangt het meestondersteuningsample,deelnemenondersteuningmaandelijksamen met de kansB=.233echter het isN=794aan SE-Profilering enseop betaald werk door-Evaluatie B=.193niet mogelijkgeenevaluatietijdschrijf-cliënten. Ook de-Programma-om causalebetaald-Programma-formulierehoeveelheid tijd dieontwikkeling B=.041relaties vastwerkontwikkeling.n vanbegeleiders bestedente stellen.begeleideraan niet werk-Onduidelijkesgerelateerdebeschrijvingondersteuning enanalyse.101

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenDiscriminatraining hangenntiesamen met de kansanalyseop betaald werk.Kukla & BondA2 RCT N=91Personen-Samenwerkings-Aantal dagenFollow-upUit de studie blijktAantal dagen betaaldStudie is van(2009)met eenrelatie (cliënt-betaald werk24dat de veronder-werkvoldoendeN=45langdurigebegeleider)maandenstelling dat een-kwaliteit.ARernstigeGemiddeldegoede samenwer-SamenwerkingsrelatiN=46psychische-Arbeidsbegeleidingduur baanSecundairekingsrelatie tusseneSEaandoeningprogrammaanalysecliënt en werkbege-B=-.12, t=-1.16,die-Arbeidsverledenvan dataleider tot beterep=.25deelnemencliëntuit eenarbeidsuitkomsten bijaan SE of ARRCTde cliënt leidt, nietGemiddelde duurwordt bevestigd. Er isbaanMultiplegeen relatie-regressiegevonden met hetSamenwerkingsrelatianalyseaantal dagen betaalde(stepwise)werk noch met deB=-.23, t=-1.74,gemiddelde duur vanp=.09de baan.-Samenwerkingsrelatie x AR programmaB=.071, t=.55,p=.59ferentieMatevanStudietypeSteekproefCliëntenkenmerkenInterventieControle/vergelijkingLengtefollow-upUitkomstmaten Resultaten OverigeopmerkingenbewijsgrootteCook et al. A2 RCT N = Personen Supported Op vier 24 1) % cliënten die een Geïntegreerde Studie is van102

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen(2005)1273 met eenemployment (SE)locaties:maandenreguliere baanwerkwijze: meer danvoldoendeMaar 2 vanlangdurigestandard-zorghebben gekregen2x zo vaak eenkwaliteit.Integration ofde controleernstige(N = 648)reguliere baan danpsychiatricconditiespsychischeOp twee2) % 40 of meer uurzonder geïntegreerdeOnderscheidand vocationalwordenaandoeninglocaties:per maand werkwerkwijze (58% vsgemaakt vanservices: ahier alsafgezwakte21%, R=2.37,veel vs.multisite'veel- Leeftijd >vorm van dep

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenComparingonderzoekernstigeservicesgeïntegreerde servicekwaliteit:employmentpsychischegroepen zijnoutcomes forPre-postaandoening37% vs 17%niettwo vocationaldesignsuccesvolgerandomi-services:werkbehoud, kostenseerd, maarIndividualE1.800 vs E12.136,welplacement andtevredenheid 33%vergelijkbaarsupport andgaf aan hulp te.non-integratedhebben ervaren, vspre-vocational16 % in nietservices in thegeïntegreerde zorg,UK.12 vs 19% had ditwel gewild.Tremblay e.a.BQuasi-N=PersonenFinanciëleAR/SE Looptijd 4InkomstenToename inStudie is van(2006)expe-1092met ernstigeondersteuningjaarinkomstenverschilmatige totrimenteelpsychische(benefit counseling)tussenredelijkeEffect ofonderzoekN=364aandoeningetoegevoegd aan(2 jaarinterventiegroep enkwaliteit:benefitsinn met eenAR/SEvoor en 2huidigegroepen zijncounselingMatchingiederearbeidsonge-jaar nadeelnemersgroepnietservices onvangroepschiktheids-start(concurrentgerandomi-employmentdeelnemeruitkeringinterventieparticipants) is 1,256seerd, maaroutcomes forsontvangen)dollar per persoonwelpeople withAnalyse:per jaar. Toename invergelijkbaarpsychiatric-Mixed-inkomstenverschil.disabilitieseffecttussenlineaireinterventiegroep enmodellendeelnemers in het- Analyseverleden (pastvan pre-participants) is 1,272104

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenpostdollar per persooninterventieper jaar.verschillen-Groep-bijtijdinteractieeffectenMueser e.a.A2RCTN=204 PersonenMatch tussenGeen match24Werkbehoud (aantalCliënten in IPS-De studie is(2001)met eenarbeidswens entussenmaandenweken betaald werk)programma's dievanSettings:langdurigebetaald werkarbeidswenswerk vinden datvoldoendeSupported- IPSernstigeen betaaldaansluit bij hunkwaliteit: eremployment,- arbeids-ernstigewerkwensen, behoudenisjobrehabilitatipsychischesignificant langer hungerandomisepreferences,e (buitenaandoeningbaan dan IPS-erd al is nietjob tenure andGGz)cliënten bij wie hetpreciessatisfaction-werk niet aansluit bijduidelijkstandaardhun wensenhoe.zorg (SE in(gem=28.94 vsGGz, maar15.12 weken,nietSD=35.0 vs 20.6,geïntegreen=31, 17)rd in team)De relatie tussenmatching enbaanbehoud is nietsignificant bij cliëntenin de standaardzorg(gem=31.92 vs28,46 weken,105

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenSD=33.17 vs 36.94,n=25, 13).Bij de derde groep(AR) waren er teweinig mensen meteen mismatch om deanalyse te kunnenuitvoeren.Referenties5Becker DR, Xie H, McHugo GJ, Halliday J, Martinez RA. (2006). What Predicts Supported Employment Program Outcomes? Community Mental Health Journal; 42(3):303-313.Catty, J, P Lissouba, S White, T Becker, RE Drake e.a. (2008). Predictors of employment for people with severe mental illness: results of a international six-centre10randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 192, 224-231.Cook JA, Lehman AF, Drake R, McFarlane WR, Gold PB, Leff HS et al. Integration of psychiatric and vocational services: a multisite randomized, controlled trial of supportedemployment. Am J Psychiatry 2005; 162(10):1948-1956.15Jones CJ, Perkins DV, Born DL. (2001). Predicting work outcomes and service use in supported employment services for persons with psychiatric disabilities. PsychiatrRehabil J 2001; 25(1):53-59.Kukla M, Bond GR. The working alliance and employment outcomes for people with severe mental illness enrolled in vocational programs. Rehabilitation Psychology 2009;54(2):157-163.106

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenMueser KT, Becker DR, Wolfe R. (2001). Supported employment, job preferences, job tenure and satisfaction. Journal of Mental Health, 10(4):411-417.Rinaldi M, Perkins R. (2007). Comparing employment outcomes for two vocational services: Individual placement and support and non-integrated pre-vocational services in5the UK. Journal of Vocational Rehabilitation 27(1):21-27.Tremblay T, Smith J, Xie H, Drake RE (2006). Effect of benefits counseling services on employment outcomes for people with psychiatric disabilities. Psychiatric Services,57(6): 816-821.107

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenH7 Samenwerking tussen actorenReferentieMateStudie typeSteekCliëntenInterventie(sControleLengteUitkomstmatenResultatenResultatenOverigevanProefkenmerken)conditiefollow-(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijsgrootteup(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)Cook e.a.A Multisite RCT N=1273WerklozenHoge mateLage24Kans op Werk- Na integratie van werk enOR=1,01 kans opStudie is van(2005)7 sitesmet eenvanmatemaand(competitiefpsychische services 1,5>40u per maandvoldoendeUSAernstigeIntegratievanenvoor meer dankeer zo veel kans op werk(p

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudie typeSteekCliëntenInterventie(sControleLengteUitkomstmatenResultatenResultatenOverigevanProefkenmerken)conditiefollow-(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijsgrootteup(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)non-integratedpre-vocationalservices in theUK.Becker e.a.,CKwalitatiefN=77 projectIPS ofwelNVT NVT Implementatie5 succesvolleStudie is van(2007)onderzoekprojectleleidersevidencestrategieënimplementatie strategieën:voldoendeCase studyidersregio'sbasedvoor-verbeteren administratievekwaliteit,Criticalapproach:regio'sMentalsupportedsamenwerkingpraktijken en communicatiemaar destrategies forinterviewsbinnenhealthemploymentvan actoren intussen werk/ ggz-steekproefgroimplementingUSA enProgrammahet behoud vaninstellinggenotte is klein.supportedCanadaUSA engezondheid en-ondersteuning aanpakemploymentCanadawerk voordoor media verschillendewaarinmensen mettrainingsstrategieenmensenernstige-verbeterde toegang totpsychpsychische'benefit counseling'beperkingebeperkingen-training in uitkomstenn naar werkgerichte supervisiewerden-bouw capaciteit voorbegeleid.betrouwbare evaluatieBoeltzig e.a.,CKwalitatiefN=15 BestNVT NVT 8 enSuccesvolleSuccesvolleStudie is van(2008)onderzoekpractice12samenwerkingssamenwerkingsstrategieenvoldoendeMultiple casesites voorjaar-strategieenbestaan uit (1)kwaliteit enMaximizingstudymensensamenwerkingsverbandenbrengt109

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudie typeSteekCliëntenInterventie(sControleLengteUitkomstmatenResultatenResultatenOverigevanProefkenmerken)conditiefollow-(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijsgrootteup(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)potential:design:meten –teams, (2) training vansamenwerkinInnovativesemistructpsychischepersoneel in psychische -gsstrategieencollaborativeinterviews,beperkingen werkonderwerpen, (3)in kaart,strategiesdocumentdie werkbetrokkenheid patienten opbetreft alleenbetween one-reviews,zoekenelk niveau vanhet zoekenstops andnaturalisticin USAsamenwerkingnaar werk,mental healthinquiry dataen geensystems of care.analysewerkbehoud.Drake e.a.CKwalitatiefN=143,DeelnemersIntegratieGebrekWaarom1) Grotere kans succes opKwalitatief(2003)onderzoek152,aanvanaanservicevinden en behoud van baanonderzoekexperimentel204supportedwerkspecialiintegratiintegratie hetbij geïntegreerde servicesmet beperkteA processe studiesemploymensten mete.vinden van2) Communicatiekwaliteit.analysis of(kwantitatieft programsmultidisciplinwerk en3) Filosofie effectintegrated and,etnografischUSAaire ofwerkbehoudbehandelingnon-integrated, interviews)klinischebevordert4) Werkplannen en klinischapproaches toprofessionalsbegripsupportedemployment.Lal & MercierCKwalitatief6PsychiatrIntersectoral21Uitdagingen inUitdagingen zijn 1)NVT(2009)onderzoekstakeholziekenhuis,emaandsamenwerkingerolambiguïteit enCase studydersorglokaalsamenwerkienn enonzekerheid,2) verschillenIntersectoralmethodologianisatiesuitzendbur,ngstrategieën omin doelen en prioriteiten enaction to employe (semi-ge-Canadesgespechier mee om te3) onverwachte impact110

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentieMateStudie typeSteekCliëntenInterventie(sControleLengteUitkomstmatenResultatenResultatenOverigevanProefkenmerken)conditiefollow-(beschrijving)(in getallen)opmerkingenbewijsgrootteup(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)individuals withstructureerde gebieduitzendbur,gaanpartnership.mental illness:interviews,met lagegemeente,Implementatiestrategieenlessons learnedparticipatievSESbouwbedrijfzijn: sociopolitiekefrom a locale observatie,rondgem. org.afspraken,developmentdatastadsgelokale ontcommunicatielijnen,initiative.verzameling)bied.wikkelingtraining, evaluatieGiesen e.a.CImplementat31674% manImplementat2 jaar Modeltrouw,Modeltrouw steeg op alleModeltrouwscore(2007)ie-onderzoekpatiente84% NL,ie IPS,uitval, baan,locaties. Grote uitval(4.33 maximum)Den bij 458% woontgemeten ahvbelemmerendepatienten. Modeltrouw hingnulmeting 1.8 (1.1-implementatieproefloczelfstan-schaalensamen met succes% vinden2.2), tussenmetingvan Individualatiesdig. 83%modeltrouwbevorderendebaan. Belemmerendejaar 3.6 (3.5-4.0),Placement anduitkering.(IPS-fidelity)factoren.factoren: uitval,eindmeting 4.1 (3.6-Support inGem leeftijdfinanciering, slechte4.3), naar 39%Nederland.35 jaar,samenwerking organisaties.cliënten viel uit, 18%gem duurBevorderende factoren:vond baan.Van Erp e.a.contactvaardigheden en draagvlak(2007)ggz 8 jaar.projectleiders enA multisidetrajectbegeleiders.study ofimplementingSupportedEmployment inthe Netherlands111

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferenties5Becker DR, Baker SR, Carlson L, Flint L, Howell R, Lindsay S et al. Critical strategies for implementing supported employment. Journal of Vocational Rehabilitation 2007;27(1):13-20.Boeltzig H, Timmons JC, Marrone J. Maximizing potential: Innovative collaborative strategies between one-stops and mental health systems of care. Work: Journal of10Prevention, Assessment & Rehabilitation 2008; 31(2):181-193.Cook JA, Lehman AF, Drake R, McFarlane WR, Gold PB, Leff HS et al. Integration of psychiatric and vocational services: a multisite randomized, controlled trial of supportedemployment. Am J Psychiatry 2005; 162(10):1948-1956.15Drake RE, Becker DR, Bond GR, Mueser KT. A process analysis of integrated and non-integrated approaches to supported employment. Journal of Vocational Rehabilitation2003; 18(1):51-58.Erp NHJv, FBM Giesen, Jv Weeghel, H Kroon, HWC Michon, D Becker, GJ McHugo, RE Drake (2007). A multiside study of implementing Supported Employment in theNetherlands. Psychiatric Services, 58, 11, 1421-1426.20Giesen F, van Erp N, van weeghel J, Michon H, Kroon H. De implementatie van Individual Placement and Support in Nederland. Tijdschrift voor psychiatrie. 49(2007)9, 611-621.Lal S, Mercier C. Intersectoral action to employ individuals with mental illness: lessons learned from a local development initiative. Work 2009; 33(4):427-437.25Rinaldi M, Perkins R. Comparing employment outcomes for two vocational services: Individual placement and support and non-integrated pre-vocational services in the UK.Journal of Vocational Rehabilitation 2007; 27(1):21-27.Niet geselecteerde artikelen112

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenReferentie Studietype Interventie(s) Reden afwijzingBecker (2006) RCT Supported employment UV5Burns (2007) RCT Supported employment Resultaten verwerkt in review IPS van Bond(2008) die wel geselecteerd isCook (2006)Beschrijving van barrières en huidige Barrieres om volwassenen met ernstige psychische Geen onderzoek, een beschouwend artikel.kennisproblematiek aan het werk te krijgenKatz (1990) Survey NVT Onvoldoende kwaliteitMurphy (2005) Beschrijving extraNVTGeen onderzoek, een beschouwend artikel.interventiecomponent voor IPSNeuchterlein (2003) RCT IPS uitbreiding, Behandelt alleen werk- enscholingshervatting ipv behoudTaylor (2008)Beschrijving interventiecomponentvoor verslaafdenWerkgerichte component binnen bestaand therapeutischprogrammaTwijfelachtige kwaliteit en behandelt alleenverslaving.Tsang (2010) RCT Integrated supported employment (IPS en social skillstraining)IPS al genoeg aan bod geweestBecker DR, Drake RE. Supported employment interventions are effective for people with severe mental illness. Evidence-Based Mental Health 2006; 9(1):22.5Burns T, Catty J, Becker T, Drake RE, Fioritti A, Knapp M et al. The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlledtrial. Lancet 2007; 370(9593):1146-1152.Cook JA. Employment barriers for persons with psychiatric disabilities: update of a report for the President's Commission. Psychiatr Serv 2006; 57(10):1391-1405.Katz LJ, Geckle M, Goldstein G, Eichenmuller A. A survey of perceptions and practice: Interagency collaboration and rehabilitation of persons with long-term mental illness.113

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenRehabilitation Counseling Bulletin 1990; 33(4):290-300.Murphy AA, Mullen MG, Spagnolo AB. Enhancing Individual Placement and Support: Promoting Job Tenure by Integrating Natural Supports and Supported Education.5American Journal of Psychiatric Rehabilitation 2005; 8(1):37-61.Nuechterlein KH, Subotnik KL, Turner LR, Ventura J, Becker DR, Drake RE. Individual placement and support for individuals with recent-onset schizophrenia: integratingsupported education and supported employment. Psychiatr Rehabil J 2008; 31(4):340-349.10Taylor S. Integrating vocational services within therapeutic community treatment. Therapeutic Communities 2008; 29(1):76-82.Tsang HWH, Fung KMT, Leung AY, Li SMY, Cheung WM. Three year follow-up study of an integrated supported employment for individuals with severe mental illness.Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 2010; 44(1):49-58.114

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenBIJLAGE 2510152025Verslag focusgroepenDoel en opzetDoel van de focusgroepen is om meer inzicht te krijgen in de visie en standpunten vancliënten/werknemers, familieleden en re-integratieprofessionals. De focusgroepen zijngehouden volgens een 4-stappen plan. De 4 stappen zijn: exploratie, verdieping,verbinding & dialoog, en integratie. Hieronder zullen de 4 stappen worden toegelicht.1. Exploratie: Dit houdt de exploratie van knelpunten onder cliënten, familieleden enprofessionals in brede zin in. Aan hen is gevraagd een waardering te geven aan deknelpunten die zij zelf naar voren brengen alsmede de uitgangsvragen die algeformuleerd zijn. Dit dient ter validatie van de reeds geformuleerde uitgangsvragen enkan aanvullende informatie opleveren, die meer inzicht geeft in de perspectieven vancliënten en professionals.2. Verdieping: Tijdens deze stap is dieper ingegaan op de belangrijkste onderwerpendie uit de exploratiefase naar voren zijn gekomen en zijn de uitgangsvragen enknelpunten verder uitgediept. Hierdoor is inzicht verkregen in de perspectieven vancliënten, familieleden en professionals met betrekking tot specifieke aandachtspunten.3. Verbinding en dialoog: Hierin zijn cliënten, familieleden en professionals met elkaarin dialoog gegaan om inzicht in elkaars perspectief te krijgen en overeenkomsten enverschillen tussen deze perspectieven zichtbaar te maken.4. Integratie met richtlijn: Cliënten, familieleden en professionals hebben de uitkomstenvan de dialoog besproken. Ook is aan de orde gekomen hoe de resultaten van defocusgroepen in de richtlijn geïntegreerd kunnen worden en zijn overige overwegingengeformuleerd.3035Stappen 1 en 2 (exploratie en verdieping) hebben in de beginfase van derichtlijnontwikkeling plaatsgevonden. Er zijn vier bijeenkomsten georganiseerd: éénmet cliënten/werknemers, één met ervaringsdeskundigen, één met familieleden en éénmet professionals. In het eerste deel van de bijeenkomsten stond de exploratiecentraal, in het tweede deel is ingegaan op de verdieping van uitgangsvragen. Fase 3en 4 (dialoog en integratie) hebben later in het proces van richtlijnontwikkelingplaatsgevonden. In dit kader is een dialoogbijeenkomst georganiseerd, waarbijcliënten/werknemers, familieleden en professionals ideeën en opvattingen hebbenuitgewisseld en overige overwegingen en aanbevelingen hebben geformuleerd. Vaniedere bijeenkomst is verslag gedaan naar de betrokkenen en de kerngroep.4045Resultaten focusgroep met cliënten/werknemersDe focusgroep begon met een oefening waarin acht cliënten werden gevraagd naar deknelpunten op het gebied van werken met een ernstige psychische aandoening. Inonderstaande tekstbox wordt een overzicht gegeven van de knelpunten die door decliënten naar voren zijn gebracht.energie en moeheid, gebrek aan rustperioden, druk te hoog, belemmeringen in115

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenwerkaanpak, concentratie, niet uitdagend genoeg, moeite afbakening taken,weinig begrip en vertrouwen, sociale interactie, onthouden, angst, schakelen5Vervolgens gaven de cliënten aan welke knelpunten zij het meest belangrijk vonden.Deze knelpunten zijn samengevat in drie thema’s, die in een volgende oefening verderverdiept werden. Hieronder volgt een samenvatting van de drie thema’s en detoelichting daarop.10Omgaan met beperkingen in het werkDoordat mensen met een ernstige psychische aandoening veel last hebben van stress,prikkels, slaapgebrek en soms de gevolgen van middelenmisbruik, kunnen ze niet‘normaal’ functioneren. Dit leidt vaak tot onbegrip van de omgeving, overbelasting,afsluiting en passiviteit. Mogelijke oplossingen die door cliënten werden aangedragenhebben betrekking op medicijntrouw, activiteiten ter ontspanning, gepaste woon- enwerkomgeving en het bieden van structuur.1520Onvoldoende afstemming werk op persoonDe cliënten gaven aan dat aanpassingen op de werkplek vaak ontbreken. Daarnaasthebben zij het idee dat werkgevers vaak niet weten wat er nodig is en weinig zichthebben op het dagelijks functioneren van de werknemer. Door het gebrek aanafstemming van werk op de persoon kunnen verkeerde inschattingen gemaakt wordenvan de mogelijkheden van een werknemer en kunnen zij onder- of overbelast raken,waardoor klachten kunnen verergeren. Oplossingen die de deelnemers aandroegen,hadden betrekking op de mogelijkheid voor een time-out, contact met de jobcoachen/of behandelaar, het aanpassen van arbeidstijden en een rustkamer op de werkplek.253035Geen mogelijkheden voor ontwikkeling en ontplooiingCliënten vinden dat er nauwelijks mogelijkheden zijn voor ontwikkeling en ontplooiing inhet werk. Dit komt deels doordat mensen met ernstige psychische aandoeningen vaakeen andere werkaanpak hebben, die niet door de werkgever geaccepteerd wordt.Daarnaast zijn de talenten en mogelijkheden van deze mensen vaak niet bekend bij dewerkgever. Volgens de deelnemers van de focusgroep heeft dit te maken met het etiketdat mensen hebben; dit weegt zwaarder dan hun competenties. De gevolgen van hetgebrek aan mogelijkheden voor ontwikkeling en ontplooiing zijn een verlies vanarbeidsvreugde en motivatie en economisch verlies. Mogelijke oplossingen warenvolgens de cliënten: ruimte geven, goede werkbegeleiding en competentiesinventariseren. De meningen van de cliënten waren verdeeld over het nut van het aldan niet bekend maken van hun problematiek op het werk.40Resultaten focusgroep met ervaringsdeskundigenDe focusgroep begon met een oefening waarin tien ervaringsdeskundigen werdengevraagd naar de knelpunten op het gebied van werken met een ernstige psychischeaandoening. In onderstaande tekstbox wordt een overzicht gegeven van de knelpuntendie door de ervaringsdeskundigen naar voren zijn gebracht.financiën, geloofwaardigheid, als anders gezien worden, stigma, beeldvorming,116

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenopstart nieuwe baan, onvoldoende begeleiding en coaching, draagkracht,werktijden, gat in CV, continuïteit moeten kunnen bieden, uitval, gebrek aanruimte en vertrouwen, onbekendheid psychiatrie werkgever5Vervolgens gaven de deelnemers aan welke knelpunten zij het meest belangrijkvonden. Deze knelpunten zijn samengevat in drie thema’s, die in een volgende oefeningverder verdiept werden. Hieronder volgt een samenvatting van de drie thema’s en detoelichting daarop.1015Beeldvorming en stigmaDe ervaringsdeskundigen gaven aan dat veel problemen spelen rondom debeeldvorming bij ernstige psychische aandoeningen. Zij denken dat er sprake is vannegatieve beeldvormen door vooroordelen, angst en onzekerheid, negatieve ervaringen,gemakzucht en een gebrek aan kennis en kunde. Als gevolg hiervan ligt de nadruk bijmensen met ernstige psychische aandoeningen vooral op hun beperkingen in plaats vanhun capaciteiten. Als oplossingen raden ervaringsdeskundigen aan de focus te leggenop de capaciteiten van cliënten, voorlichting en scholing te geven over psychischeproblematiek en ervaringsdeskundigen met een helikoptervisie in te zetten. Daarbij ishet belangrijk dat empowerment van cliënten plaatsvindt en dat gekeken wordt naarbest-practices op dit gebied.2025303540Gebrek aan werkaanpassingenMensen met ernstige psychische aandoeningen ervaren een gebrek aan aanpassingenop het werk. De ervaringsdeskundigen geven aan dat dit onder andere komt door denegatieve beeldvorming rondom de psychiatrie. Daarnaast is er een slechte toegang totvoorzieningen en is er onbekendheid bij zowel werkgever als werknemer over demogelijkheden voor werkaanpassingen. Bovendien weet men vaak niet welkeaanpassingen nodig zijn. Als oorzaak hiervan worden de onzichtbaarheid enonvoorspelbaarheid van de beperkingen genoemd en het gebrek aan zelfacceptatie enziekte-inzicht bij cliënten. Oplossingen die door de ervaringsdeskundigen wordenaangedragen zijn integraal werken (samenwerking), bevorderen zelfregie enempowerment en anti-stigmabeleid.Problemen rond uitkering(sinstanties)Ervaringsdeskundigen signaleren veel knelpunten rondom uitkeringen enuitkeringsinstanties. Ten eerste geven zij aan dat deze instanties niet naar depersoonlijke kwaliteiten van cliënten kijken. Volgens hen komt dit door ondeskundigheidvan het personeel, stigma en het niet vraaggericht werken van instanties. Deproblemen van cliënten zijn daarbij het uitgangspunt in plaats van de mogelijkheden.Hierdoor worden cliënten in de patiëntenrol geduwd en worden kansen ontnomen.Daarnaast geven ervaringsdeskundigen aan dat er vaak te hoge verwachtingen zijn vancliënten en zorgt het verplichte karakter van het traject voor veel stress en extrabelasting. Dit kan ertoe leiden dat de klachten verergeren en dat mensengedemotiveerd raken. Bovendien wordt het re-integratietraject vaak te vroeg ingezetvolgens de ervaringsdeskundigen. Verder is er vooral sprake van onduidelijkheid enmiscommunicatie door te veel instanties, ingewikkelde formulieren, gat tussen wet- en117

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510regelgeving, slecht afgestemde wetten, gebrek aan samenwerking en slechtecommunicatie binnen organisaties. Mogelijke oplossingen die voor dit probleemgenoemd worden, zijn: scholing, nadruk op het behoud van werk en de inzet vanervaringsdeskundigen bij de betrokken organisaties.Resultaten focusgroep met familieleden/naastbetrokkenenDe focusgroep begon met een oefening waarin negen naastbetrokkenen werdengevraagd naar de knelpunten op het gebied van werken met een ernstige psychischeaandoening. In onderstaande tekstbox wordt een overzicht gegeven van de knelpuntendie door de naastbetrokkenen naar voren werden gebracht.Werkdruk/stress, spanning/lawaai/drukte, energieverdeling, spanning op dewerkvloer, onvoldoende kennis van problematiek, begeleiding op afstand, geenwerkaanpassingen, onvoldoende training/gewentijd, slecht klimaat binnen bedrijf,ruzie tussen werknemers, gebrek aan goede werkplekken, werk beneden stand,problemen met concentratie, geen vast contract, moeite met op tijd komen,stemmen, weinig communicatie15Vervolgens gaven de naastbetrokkenen aan welke knelpunten zij het meest belangrijkvonden. Deze knelpunten zijn samengevat in drie thema’s, die in een volgende oefeningverder verdiept werden. Hieronder volgt een samenvatting van de drie thema’s en detoelichting daarop.202530Rol naastbetrokkenenDe rol van de naastbetrokkenen is problematisch doordat er veel tijd en inzet van hengevraagd wordt. Zij wijten dit aan het gebrek aan maatschappelijke ondersteuning, hetontbreken van daginvulling voor de cliënten en de ingewikkelde wetgeving. Daarnaastervaren zij misbruik van privacy. Door deze problemen bestaat het gevaar datnaastbetrokkenen overbelast raken en afhaken. Zij kunnen zich hierdoor slachtoffer vande situatie voelen. Soms levert hen dit echter ook positieve ervaringen op. Denaastbetrokkenen raden aan om als naastbetrokkene het zorgplan van de cliënten op teeisen en het traject te volgen. Ook denken zij dat het koppelen van het PGB(persoonsgebonden budget) aan werk, problemen kan oplossen. Daarnaast raden zijaan proeftuinen op te zetten met kleinschalige werkvoorzieningen voor cliënten onderbegeleiding van naastbetrokkenen. Ten slotte raden naastbetrokkenen aan deTriadekaart van Ypsilon te gebruiken.3540GGz-hulpverlenersNaastbetrokkenen hebben soms moeite met de bejegening van GGz-hulpverleners naarcliënten en naastbetrokkenen. Daarnaast vinden naastbetrokkenen dat GGzhulpverlenersweinig aandacht hebben voor werkgerelateerde aspecten. Dit komt omdater binnen de GGz weinig aandacht is voor het gezonde gedeelte van een individu en denadruk ligt op ‘pillen en praten’. Verder vinden naastbetrokkenen dat niet goed wordtsamengewerkt tussen de hulpverleners, waarbij verantwoordelijkheden vaak wordenverschoven. De gevolgen van de problemen zijn een slechte relatie van de hulpverlenermet de cliënt, gebrek aan zichtbare resultaten en nadruk op de beperkingen van118

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningencliënten. Als mogelijke oplossingen noemen de naastbetrokkenen: luisteren naarcliënten (door hulpverleners) en nadruk op het gezonde gedeelte van een cliënt.510Cliëntgerichte aanpakNaastbetrokkenen ervaren het als een knelpunt dat er op de werkplek geencliëntgerichte aanpak is. Zij vinden dat er weinig aandacht is voor de behoeften van decliënten, zoals een rustige werkplek, moeite met op tijd komen, passend werk enflexibiliteit. Volgens de deelnemers komt dit door angst voor mensen die ‘anders’ zijn enondeskundigheid. Doordat er geen cliëntgerichte aanpak is, ontstaat er bij cliëntenfrustratie, stress en onzekerheid. Bovendien worden zij hierdoor extra geconfronteerdmet hun beperkingen. Naastbetrokkenen denken dat mogelijke oplossingen zijn dat demogelijkheden en beperkingen van cliënten beschreven worden en dat voorlichtingwordt gegeven op de werkplek.1520Resultaten focusgroep met professionalsDe focusgroep begon met een oefening waarin zeven professionals (GGz-hulpverlenersen re-integratieprofessionals) werden gevraagd naar de knelpunten op het gebied vanwerken met een ernstige psychische aandoening. In onderstaande tekstbox wordt eenoverzicht gegeven van de knelpunten die door de professionals naar voren werdengebracht.disclosure, weinig inzicht in aandoening, gebrek aan ondersteuning, financieringvan de ondersteuning, nieuwe rol cliënt, lange duur behandeltrajecten, geencompensatie van beperkingen, discontinuïteit begeleiding, weinig informatie vanbehandelaars, onvoldoende hulp voor werkgevers25Vervolgens gaven de professionals aan welke knelpunten zij het meest belangrijkvonden. Deze knelpunten zijn samengevat in drie thema’s, die in een volgende oefeningverder verdiept werden. Hieronder volgt een samenvatting van de drie thema’s en detoelichting daarop.303540Ondersteuning bij werkProfessionals identificeerden problemen zowel rond het vragen als het bieden vanondersteuning aan cliënten bij werk. Soms is ondersteuning niet beschikbaar door eengebrek aan financiering. In andere gevallen is niet bekend dat ondersteuning mogelijkis door een gebrek aan kennis. Daarnaast komt het voor dat ondersteuning nietgewenst is, hoewel dit mogelijk wel nodig is. Een reden hiervoor is de angstgestigmatiseerd te worden, waardoor de cliënt zijn problematiek niet bij zijn werkgeverbekend wil maken. Andere redenen zijn een gebrek aan ziekteinzicht en een gebrek aankennis. Doordat ondersteuning niet geboden of gevraagd wordt, maken cliënten mindergebruik van voorzieningen en is er minder goede aansluiting bij de behandeling. Ookkan dit leiden tot baanverlies. Oplossingen die door de professionals werdenaangedragen zijn: meer informatie over mogelijkheden voor ondersteuning, goedefinanciering, cliëntvolgend budget (integraal en fasevolgend) en goede samenwerkingtussen alle betrokken partijen.119

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510152025DisclosureDe professionals gaven aan dat er problemen zijn rondom disclosure (openheid over deaandoening). Dit houdt in dat cliënten hun problematiek vaak niet bekend willen makenaan de werkgever uit angst gestigmatiseerd te worden. Als gevolg hiervan, krijgt decliënt vaak geen voorzieningen en wordt hij tekort gedaan. Daarnaast wekt ditverkeerde verwachtingen op de werkplek wat leidt tot teleurstelling bij beide partijen.Professionals denken dat de acceptatie van beperkingen kan helpen bij het oplossenvan het disclosure probleem. Daarnaast denken zij het kan helpen om de nadruk opcompetenties te leggen in plaats van beperkingen.Samenwerking professionalsDe deelnemers van de focusgroep gaven aan dat er knelpunten zijn rondom desamenwerking tussen professionals. De samenwerking tussen de bedrijfsarts en GGZhulpverlenerswerd hier als voorbeeld aangehouden. Het probleem in dezesamenwerking is dat GGZ-hulpverleners weinig informatie over de cliënt verstrekkenaan de bedrijfsarts. Daarnaast laat informatie vaak lang op zich wachten en is dit injargon geschreven. Professionals denken dat dit is om de privacy van de cliëntbeschermen. Daarnaast veronderstelt men dat GGZ-hulpverleners werk vaak niet in hetbelang van de cliënt achten.Resultaten dialoogbijeenkomstBij deze bijeenkomst zijn van elke focusgroep drie a vier mensen aanwezig omverschillende ideeën vanuit de diverse groepen te horen en te bespreken. In totaal zijn14 deelnemers aanwezig. In de dialoogbijeenkomst werden de resultaten van deeerdere vier focusgroepen gepresenteerd aan de hand van de vijf uitgangsvragen vande richtlijn. Bij elke uitgangsvraag was er gelegenheid om aanvullingen te maken.Hieronder wordt een overzicht gegeven van de aanvullingen per uitgangsvraag.30354045Zelfmanagement cliëntDe aanwezigen geven aan dat het niet alleen belangrijk is om je grenzen te lerenkennen, maar deze ook bij te houden omdat grenzen in de loop van de tijd kunnenverschuiven. Wat betreft de begeleiding bij zelfmanagement is het belangrijk dat ervaste begeleiding is. Door wisselingen in begeleiding is er minder overzicht inveranderingen in zelfmanagement bij de cliënt. Als het niet ‘klikt’ met de begeleiderdient er ruimte te zijn om te wisselen van begeleider. Bij zelfmanagement is hetbelangrijk dat er aandacht is voor het organiseren van het werk in de rest van hetleven; werk heeft grote invloed op het privéleven en andersom. Dit betekent dat decliënt begeleiding moet krijgen bij zowel de mentale, materiële als financiële organisatieom goed te kunnen functioneren op het werk. Verder is het belangrijk dat er regelmatigeen evaluatie met cliënten plaatsvindt, waarbij diens sterke en zwakke punten in kaartworden gebracht. Cliënten kunnen zelf een rol spelen om ervoor te zorgen dat zegeëvalueerd worden. Ook dient bij zelfmanagement aandacht besteed te worden aanhet vergoten van de intrinsieke en extrinsieke motivatie. Bevestiging van anderen kanhierbij helpen. Het helpt ook om zelf te bedenken wat je motiveert en om eentoekomstvisie of planning te hebben. Sommige aanwezigen geven aan liever eenplanning voor de korte termijn te hebben dan voor de lange termijn.120

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510Beïnvloedende factoren baanbehoudHet is voor cliënten belangrijk om een rolmodel te hebben; iemand die hetzelfde meeheeft gemaakt en waar ze zich aan kunnen optrekken. Dit kan bijvoorbeeld door contactmet ervaringsdeskundigen of via voorbeelden in de media. Dit kan bovendien helpen bijhet doorbreken van stigma. Wat betreft de media-aandacht geven de aanwezigenechter aan dat dit stigma ook kan bevorderen. Naast dat er naar de draagkracht moetworden gekeken, moet er ook specifiek gekeken worden naar de draaglast van eencliënt; cliënten moeten niet overvraagd worden. Een goede balans tussen draagkrachten draaglast is belangrijk. Hierbij moeten de verwachtingen van beide kanten(werkgever en werknemer) duidelijk gemaakt worden. Verder vinden de aanwezigendat werk financieel iets moet opleveren en dat uitkeringen voor een langere termijngegarandeerd zouden moeten zijn.152025303540Inschatten competenties (assessment)Voor het inschatten van competenties vinden aanwezigen vooral betrokkenheid vandirecte werkbegeleiders en collega’s op de werkvloer belangrijk. Dit geldt overigens nietvoor iedereen; mensen met autisme werken vaak liever alleen. Bedrijfsartsen kunneneen monitorende rol spelen door regelmatig gesprekken te hebben met cliënten. Hierbijkunnen beperkingen en mogelijkheden periodiek in kaart gebracht worden.Arbeidsdeskundigen kunnen hier ook een rol in spelen, maar zijn soms moeilijk vinden.De aanwezigen geven aan dat WSW-bedrijfsarten (wet sociale werkvoorziening) vaakweinig inzicht hebben in psychische aandoeningen; zij lijken vaak vooral aan hetbedrijfsbelang te denken en minder aan de cliënt. Vaak zijn jobcoaches toegankelijkervoor cliënten dan het UWV en bedrijfsartsen. Er wordt opgemerkt dat het vaak goed isom een cliënt eerst op proef ergens te plaatsen om te kijken hoe dit gaat. Verder moetbij het inschatten van competenties gelet worden op de interesses en ambities van eenindividu. Dit betekent dat niet alleen gekeken wordt wat iemand kan, maar ook wat hijof zij leuk vindt.Samenwerking actorenHet valt de aanwezigen op dat behandelaren erg terughoudend zijn in het uitwisselenvan informatie onder het mom van privacy regels. Zelfs als de cliënt toestemminghiervoor heeft gegeven, blijft de informatie-uitwisseling moeilijk. Samenwerking kaneen belangrijke rol spelen bij terugval of uitval. Dit kan een cliënt helpen om op eengoede manier terug te komen. De aanwezigen pleiten voor een betere bereikbaarheidvan instanties en van GGZ-instellingen. Het zou helpen wanneer zij ook in deavonduren en in weekenden bereikbaar zijn voor dringende vragen en acute problemen.Verder wordt aangegeven dat cliënten regelmatig tegenstrijdige adviezen krijgen vanverschillende partijen en dat er verschillende visies zijn op werkhervatting. Dit is ergverwarrend voor cliënten.45Werkzame elementen re-integratieDe aanwezigen zouden meer ruimte willen zien voor innovatieve therapieën, zoalsneurofeedback (therapie om geheugen te verbeteren). Hier zou meer budget voorbeschikbaar moeten zijn, bijvoorbeeld door een ruimer PGB (persoonsgebonden121

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen51015202530budget) of via verzekeraars. Verder is het bij re-integratie belangrijk om naar desamenhang te kijken tussen alle levensterreinen. Andere belangrijke elementen van reintegratiezijn werkaanpassingen (bijv. rustruimte) en het creëren van banen doorwerkgevers.Overige overwegingen voor richtlijnOp basis van de resultaten van de vier focusgroepen en de dialoogbijeenkomst zijn deoverige overwegingen van de richtlijn geformuleerd. Hieronder volgt een overzicht vande overige overwegingen per uitgangsvraag.Wat zijn effectieve zelfmanagement interventies voor het behouden van een baan?Uit de bijeenkomsten kwam naar voren dat mensen met ernstige psychischeaandoeningen diverse zelfmanagement strategieën toepassen. Op het werk proberen zijhun energie op een efficiënte manier te verdelen, hun werktijden aan te passen enrustmomenten in te bouwen. Buiten het werk kunnen mensen hun gedrag aanpassendoor gezond te leven en medicatie (tijdig) in te nemen. Daarnaast helpt het omzelfdiscipline te hebben en eigen grenzen te leren kennen. Het is belangrijk om dezegrenzen bij te houden omdat ze in de loop van de tijd kunnen verschuiven. Verderkunnen inzicht in en acceptatie van de problematiek zelfmanagement bevorderen. Ookhelpt het hen om te bedenken wat hen motiveert, waar ze voldoening uithalen en omeen toekomstvisie of -planning te hebben. Dit helpt om werk aan te laten sluiten bijindividuele behoeftes en interesses. Tenslotte is het belangrijk om zelf initiatief tenemen, door een goede voorbereiding op gesprekken (met bijvoorbeeld uwv) en doormet eigen wensen en ideeën te komen.Benadrukt wordt dat zelfmanagementstrategieën eerst geleerd moeten worden voorze kunnen worden toegepast. Deskundigheid en continuïteit in de begeleiding isbelangrijk: bij wisselingen in de begeleiding is er minder overzicht in vorderingen inzelfmanagement bij de cliënt. Als het niet klikt met de begeleider dient er ruimte te zijnom te wisselen van begeleider. In de begeleiding moet er aandacht zijn voor hetorganiseren van het werk en het privéleven en de wisselwerking tussen beide. Verder ishet belangrijk dat er regelmatig een evaluatie plaatsvindt, waarbij sterke en zwakkepunten van de cliënt in kaart worden gebracht. Cliënten kunnen er zelf mede op toeziendat ze regelmatig geëvalueerd worden.354045Wat zijn beïnvloedende factoren voor baanbehoud?In de eerste plaats kwamen beperkingen als gevolg van de psychische aandoening naarvoren. Mensen hebben met name last van concentratieproblemen en vermoeidheid.Daarnaast hebben zij snel last van spanningen, drukte op de werkvloer en een hogewerkdruk. Mensen vinden het vaak moeilijk hun eigen draagkracht en draaglast in teschatten. Een goede balans tussen beide is belangrijk. Hierbij moeten de verwachtingenvan beide kanten (werkgever en werknemer) duidelijk worden gemaakt.Daarnaast zijn er belemmeringen in de werksituatie. Mensen hebben bij een nieuwebaan vaak moeite met opstarten en hebben behoefte aan extra training of eengewentijd. Op de werkvloer zijn vaak geen maatregelen getroffen wat betreftaangepaste werktijden of het instellen van rustperioden. Ook is er een gebrek aangoede werkplekken, waardoor het werk niet uitdagend genoeg of beneden hun niveau122

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510is. Verder is de beeldvorming over psychische problematiek een probleem: mensenervaren soms weinig begrip bij collega's en leidinggevenden en hebben het gevoel datze minder serieus worden genomen.Openheid van de cliënt naar de werkgever (disclosure) kan een positieve invloedhebben op baanbehoud. Door meer kennis over de stoornis kan meer begrip gekweektworden. Het gaat hierbij vooral om meer kennis en openheid over de stoornis en/ofbijbehorende beperkingen in het algemeen en niet specifiek over een bepaald individu.Ook een rolmodel zoals een ervaringsdeskundige kan helpen bij het doorbreken vanstigma. Verder is voldoende begeleiding op de werkplek cruciaal, evenals een goedeafstemming en informatie-uitwisseling tussen werkgever, behandelaar en jobcoach.15202530Wat zijn ‘best practices’ voor het inschatten van vaardigheden in het vinden enbehouden van werk?Uit de bijeenkomsten kwam naar voren dat competenties soms niet goed wordeningeschat, waardoor mensen werk hebben dat niet aansluit bij hun mogelijkheden. Bijhet inschatten van competenties dient gelet te worden op de interesses en ambities vaneen individu. Ook kan iemand gestimuleerd worden om zelf initiatieven te nemen.Arbeidsbegeleiders en collega's kunnen betrokken worden bij het inschatten vancompetenties, omdat zij vaak een goed beeld hebben van iemands functioneren.Wanneer iemand lang niet gewerkt heeft, kan een proefplaatsing zinvol zijn om tekijken hoe het gaat. Stigma rondom de beperkingen van een aandoening kunnen eenbelemmering in het inschattingsproces vormen, doordat hierdoor niet altijd opengesproken wordt over beperkingen en competenties. Bij de inschatting moeten decompetenties belangrijker zijn dan de diagnose.Bij de inschatting van competenties spelen jobcoaches en trajectbegeleiders eenbelangrijke rol: zij zijn vaak toegankelijker voor cliënten dan bedrijfsartsen enarbeidsdeskundigen. Bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen kunnen een monitorende rolspelen door regelmatig gesprekken te hebben met cliënten, waarbij beperkingen enmogelijkheden periodiek in kaart gebracht worden. Belangrijke aandachtspunten in hetinschattingsproces zijn een individuele benadering (maatwerk) en continuïteit in debegeleiding.354045Wat zijn ‘best practices’ in de samenwerking tussen actoren om te komen totwerkbehoud?Uit de bijeenkomsten blijkt dat er vaak gebrek is aan deskundige begeleiding, dat debegeleiding teveel op afstand is en dat er communicatieproblemen zijn tussen reintegratieprofessionalsen GGz-hulpverleners. Omdat de opvattingen overwerkhervatting verschillen, krijgen zij regelmatig tegenstrijdige adviezen vanverschillende partijen. Dit schept verwarring en ondermijnt het vertrouwen in debegeleiding. Een zorgvuldigere afstemming tussen de bedrijfsarts en de GGZhulpverlenersis noodzakelijk. Hulpverleners verstrekken vaak weinig informatie overcliënten, informatie laat vaak lang op zich wachten en is in jargon geschreven. Voor eenverbetering in de afstemming is het belangrijk dat bedrijfsartsen gerichte en specifiekevragen stellen aan hulpverleners en dat hulpverleners zorgen voor snelle en duidelijkeantwoorden. Daarnaast laat de samenwerking op het gebied van financiën (uitkering)soms te wensen over.123

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510Verder dient er meer aandacht uit te gaan naar cliënten voor wie de re-integratienaar werk het moeilijkst is. Het idee bestaat dat begeleiders meer aandacht bestedenaan gemakkelijk plaatsbare cliënten en minder moeite doen voor moeilijk plaatsbarecliënten. Verder pleiten de deelnemers voor een betere bereikbaarheid van instanties,met name de GGZ. Het zou helpen wanneer zij ook in de avonduren en in weekendenbereikbaar zijn voor dringende vragen en acute problemen.Ook kan de samenwerking tussen professionals en familieleden (ofnaastbetrokkenen) verbeterd worden. Familieleden ervaren problemen rondom debejegening door professionals en zijn van mening dat er te weinig aandacht is voor hunrol in het re-integratieproces. Ook vinden zij dat er weinig kennis is van individuelecliënten en dat er binnen de behandeling te weinig aandacht is voor werkgerelateerdeaspecten.15202530Wat zijn werkzame elementen voor arbeidsbegeleiding?Een goede coach is een belangrijk element van een succesvolle interventie. Dit houdt indat er begrip voor de problematiek is en dat cliënten vertrouwen en ruimte ervaren.Binnen de interventie moeten de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt in kaartworden gebracht, zodat het werk daarop kan worden afgestemd en zo nodigmaatregelen op de werkvloer kunnen worden getroffen. Te denken valt aan het creërenvan een rustige werkplek, een terugtrekplek, het bieden van training of gewentijd enhet afstemmen van de werkdruk. Verder dient bekeken te worden hoe iemand om kangaan met spanningen op de werkvloer en het klimaat binnen een bedrijf. Binnen eensuccesvolle interventie wordt eveneens gewerkt aan empowerment, autonomie,zelfontplooiing en zelfmanagement van het individu. Wat betreft de omgeving dient deinterventie zich onder andere te richten op de financiële aspecten van werk en opmanieren om begrip bij de omgeving te creëren voor de situatie van een cliënt,bijvoorbeeld door het geven van uitleg hierover. Daarnaast dienen de wensen enverwachtingen van de werkgever inzichtelijk te worden gemaakt bij de cliënt enomgekeerd, zodat afspraken hierop kunnen worden afgestemd. Ook zou er meer(financiële) ruimte moeten komen voor innovatieve therapieën (zoals neurofeedback),die kunnen helpen om het arbeidsfunctioneren van cliënten te verbeteren. Ten slottezouden werkgevers zouden meer verleid moeten worden om banen te creëren voordeze doelgroep.3540124

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenBIJLAGE 3Verslag casusstudies5101520Opzet casusstudiesEr zijn acht casusstudies uitgevoerd om het re-integratieproces van werknemers meteen ernstige psychische aandoening in kaart te brengen. Hierin worden de ervaringenbeschreven van de werknemers en de actoren die een rol vervullen of recentelijkvervuld hebben in het re-integratieproces. Per casus zijn drie actoren geïnterviewd: dewerknemer, de re-integratieprofessional (bv jobcoach of bedrijfsarts), en dewerkgever/leidinggevende.Voor de casusstudies zijn werknemers geselecteerd die behoren tot de doelgroepmensen met een ernstige psychische aandoening, nu of recent deelgenomen hebbenaan een re-integratietraject, en een betaalde baan hebben. Verder is gezocht naarvariatie binnen de casussen wat betreft de duur van de huidige baan (onlangs met eenbaan begonnen versus al langere tijd een baan hebben), de aard van het traject (bvniet alleen IPS maar ook andere individuele trajecten) en ervaring met uitval (bv recentgeruime tijd arbeidsongeschikt geweest versus al langere tijd niet arbeidsongeschiktgeweest vanwege psychische klachten). Tevens is gestreefd naar een mix van jong enoud, man en vrouw, uitkeringsachtergrond en afkomst (Nederlands-buitenlands).Geschikte casussen zijn gezocht via re-integratiebedrijven, jobcoachorganisaties,casemanagement teams en arbodiensten.2530Per casus is een gevalsbeschrijving opgesteld, die is voorgelegd aan leden van dekerngroep. Zij hebben de casussen beoordeeld op volledigheid en hebben aanvullendevragen geformuleerd die in het kader van de richtlijn van belang zijn. Deze vragen zijnmeegenomen in de tweede interviewronde, die een half jaar later heeft plaatsgevonden.In dit kader zijn de werknemer en de professional opnieuw benaderd voor eeninterview. In dit interview (met werknemer en professional samen) is tevensteruggeblikt op ontwikkelingen die het afgelopen half jaar hebben plaatsgevonden. Deresultaten van de eerste en tweede ronde zijn beschreven in een geïntegreerd verslagen vormen de basis voor de in de richtlijn geformuleerde overige overwegingen.3540In dit verslag wordt eerst een korte beschrijving gegeven van de casussen, om eenbeeld te krijgen van de werknemers die hebben deelgenomen aan de studie. Vervolgensworden per uitgangsvraag van de richtlijn de belangrijkste bevindingen uit de casussenbeschreven. Per uitgangvraag worden één of meer overige overwegingen geformuleerdvoor de richtlijn.Achtergrond werknemers45In deze paragraaf worden in het kort de achtergronden van de werknemers beschrevendie aan de casusstudie hebben deelgenomen.Casus 1: D is een 21-jarige ongehuwde jongen van buitenlandse afkomst. Hij werktparttime als vulploeg medewerker. Hij heeft een psychose gehad en is daarvooropgenomen geweest.125

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen51015Casus 2. N is een 37-jarige ongehuwde vrouw van Nederlandse afkomst. Zij werkt(met een tijdelijk contract) als activiteitenbegeleider. N heeft een persoonlijkheidsstoornis(borderline) en is hiervoor jarenlang bij de GGz in zorg geweest.Casus 3. R is een 49-jarige getrouwde man met vier kinderen. Hij is in dienst alsservice monteur. R is meerdere malen in een psychose terechtgekomen en isdepressief.Casus 4. M is een 44-jarige vrouw, gehuwd en heeft een kind. Ze werkt parttime alsservicemedewerkster. M heeft een psychose doorgemaakt en is depressief.Casus 5: I is een 34-jarige ongehuwde vrouw van Nederlandse afkomst. Ze iswerkzaam als management assistent. I is vanwege een persoonlijkheidsstoornis(borderline) opgenomen geweest.Casus 6. T is een man van 33 jaar, ongehuwd en van buitenlandse afkomst. Hijwerkt als orderpikker in een magazijn. T is voor zijn psychosen opgenomen geweest.Casus 7: M. is een alleenstaande vrouw van 27 jaar van Nederlandse afkomst. Zewerkt in een boekhandel. M. heeft een stoornis in het autistisch spectrum en isdepressief. Hiervoor is ze een tijd opgenomen geweest.Casus 8: S. is een vrouw van 23 jaar van Nederlandse afkomst. Ze is werkzaam alskamermeisje in een hotel. S. heeft een eetstoornis (anorexia).20253035ZelfmanagementBij de meeste werknemers vormen de psychische problemen een belemmering voor hetarbeidsfunctioneren. De meest genoemde klachten zijn moeheid/energiegebrek, angsten concentratieproblemen. Om met de klachten om te gaan en terugval te voorkomen,nemen zij een aantal (voorzorgs)maatregelen. Sommigen proberen tijdens het werkrustmomenten in te bouwen of rusten direct na thuiskomst van het werk. Anderevormen van zelfmanagement die genoemd worden zijn: signalen van terugval lerenherkennen, ontspanning zoeken in de thuissituatie, een vast dagritme aanhouden,steun zoeken bij anderen, soms een dag vrij nemen, en een dagboek bijhouden metgedachten en gevoelens over de privé- en werksituatie.Overige overweging:Uit de casusstudies komt naar voren dat werknemers terugval proberen te voorkomendoor tijdens het werk voldoende rustmomenten in te bouwen of direct na thuiskomst tegaan rusten. Andere vormen van zelfmanagement die genoemd worden zijn: signalenvan terugval leren herkennen, ontspanning zoeken in de thuissituatie, een vastdagritme aanhouden, steun zoeken bij anderen, soms een dag vrij nemen, en eendagboek bijhouden met gedachten en gevoelens over de privé- en werksituatie.4045Beïnvloedende factorenWerknemers, jobcoaches/trajectbegeleiders en leidinggevenden noemen diversefactoren die een belemmering vormen voor baanbehoud. In de eerste plaats factorendie te maken hebben met de werknemer. Hierbij gaat het vooral om psychischeklachten en de daaruit voortkomende beperkingen, bijwerkingen van medicatie enwisselingen in de medicatie. Daarnaast worden belemmeringen in de werksituatiegenoemd, zoals onregelmatige diensten, deadlines en stress, ontevredenheid met hetwerk, onduidelijkheid over werkzaamheden en onzekerheid over de toekomst. Deze126

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningenbelemmeringen gelden overigens ook voor 'gewone' werknemers, maar sterker nogvoor deze doelgroep. Andere genoemde belemmeringen zijn: wet- en regelgeving (lategoedkeuring van het uwv, financiële achteruitgang), en problemen in de thuissituatie.51015202530Bevorderend voor werkbehoud zijn vooral factoren die te maken hebben met dewerkomgeving, aanpassingen in het werk en ondersteuning. In de werksituatie gaat hetvooral om een goede werksfeer, structuur in het werk, prettige collega's en eenondersteunende leidinggevende. Daarnaast zijn werkaanpassingen zinvol om het werken de werksituatie beter op de werknemer af te stemmen. Als aanpassingen wordengenoemd: maatregelen om de werkdruk te verminderen, extra pauzes, aanpassingen inde werkzaamheden, een rustige werkomgeving, geen wisselende diensten, aanpassingvan de werktijden en parttime werken. Ook goede begeleiding en ondersteuning zijncruciale factoren voor werkbehoud. Het helpt wanneer een werknemer inzicht heeft inde eigen mogelijkheden en beperkingen en accepteert dat hij/zij soms hulp nodig heeft.De re-integratieprofessional (met name trajectbegeleider, jobcoach of bedrijfsarts)speelt vaak een belangrijke rol in de begeleiding, niet alleen in het ondersteunen van dewerknemer, maar ook bij het realiseren van werkaanpassingen en door leidinggevendenen collega's op de werkplek te informeren en ondersteunen. Het helpt wanneer er eenvertrouwensband is tussen werknemer en re-integratieprofessional, als de werknemeropen is over zijn/haar beperkingen en wanneer er een goede afstemming is tussenarbeidsbegeleiding en GGz-hulpverlening.In de casussen heeft de leidinggevende een cruciale rol in de begeleiding, zowel inpositieve als in negatieve zin. Goede leidinggevenden slagen erin een evenwicht tevinden tussen enerzijds de werknemer te behandelen als een 'gewoon' personeelslid, enanderzijds rekening te houden met iemands mogelijkheden en beperkingen. Dezeleidinggevenden zijn bereid om –wanneer iemand een terugval krijgt of onzeker isextraaandacht te besteden aan de werknemer en hem of haar vertrouwen te geven.Wanneer een werknemer uitvalt, houden zij regelmatig contact met de werknemerzonder hierbij druk uit te oefenen. Daar staat tegenover dat leidinggevenden die nietbereid zijn om rekening te houden met de mogelijkheden van de werknemer, juistbelemmerend kunnen werken voor werkbehoud. Ten slotte kunnen ook familieleden enmaatjes op de werkvloer (collega's) een bron van ondersteuning zijn.3540Overige overwegingen:Uit de casussen komt naar voren dat werkbehoud belemmerd wordt door factoren bij dewerknemer (psychische klachten en beperkingen, bijwerkingen van medicatie enwisselingen in de medicatie), in de werksituatie (onregelmatige diensten, deadlines enstress, ontevredenheid met het werk, onduidelijkheid over werkzaamheden enonzekerheid over de toekomst), door wet- en regelgeving (late goedkeuring van hetuwv, financiële achteruitgang) en problemen in de thuissituatie.45Uit de casusstudies blijkt dat werkbehoud bevorderd wordt door factoren in dewerkomgeving (goede werksfeer, structuur in het werk, prettige collega's enleidinggevende), aanpassingen in het werk (maatregelen om de werkdruk teverminderen, extra pauzes, aanpassingen in de werkzaamheden of werktijden, eenrustige werkomgeving, geen wisselende diensten, parttime werk) en ondersteuning127

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningendoor re-integratieprofessionals, leidinggevenden, familieleden en maatjes op dewerkvloer.51015202530Inschatten competentiesUit de casusstudies blijkt dat re-integratieprofessionals de arbeidsvaardigheden- ofcompetenties vooral inschatten door middel van gesprekken met de werknemer.Aandachtspunten in de gesprekken zijn het arbeidsverleden, de opleiding, de wensen eninteresses van de werknemer. Daarnaast worden soms specifieke vragen gesteld oversociale vaardigheden, geheugen en het benoemen en analyseren van problemen. Ookwordt gekeken hoe iemand in het gesprek overkomt: is iemand sociaal vaardig,verlegen etc. Sommige professionals maken hierbij gebruik van een methodiek, zoalsIndividuele Plaatsing en Steun, Begeleid Werken of de Individueel VraaggerichteBenadering. Soms worden ook gesprekken gevoerd met mensen in de omgeving van dewerknemer (ouders, naasten), waarin gevraagd wordt naar de kwaliteiten van dewerknemer.De inschatting van de belastbaarheid is een proces, omdat de belastbaarheid in detijd sterk kan wisselen. De re-integratieprofessional voert gesprekken met dewerknemer, waarin vooral gekeken wordt naar de huidige belasting, stressfactoren inhet werk, beschikbare steun, vroegere werkzaamheden, werktempo en –functioneren,en belangrijke randvoorwaarden voor het werk. Behalve gesprekken met de cliënt gaansommige professionals ook op de werkvloer kijken hoe iemand functioneert en wordengesprekken gevoerd met de leidinggevende en collega's om een volledig beeld tekrijgen van de werknemer. Ook wordt soms gebruik gemaakt van een beroepskeuzetestof proefplaatsing om een beeld te krijgen van wat iemand wel en niet kan.Overige overwegingen:Uit de casusstudies blijkt dat re-integratieprofessionals de arbeidsvaardigheden- ofcompetenties inschatten door middel van gesprekken met de werknemer.Aandachtspunten zijn het arbeidsverleden, de opleiding, de wensen en interesses vande werknemer, en daarnaast de sociale vaardigheden, het geheugen enprobleemanalyse. Ook wordt gekeken hoe iemand in het gesprek overkomt en wordtaan mensen in de omgeving (ouders, naasten) gevraagd naar de kwaliteiten van dewerknemer.3540Uit de casusstudies komt naar voren dat de inschatting van de belastbaarheid eenproces is, omdat de belastbaarheid in de tijd sterk kan variëren. In gesprekken met dewerknemer wordt vooral gekeken naar de huidige belasting, stressfactoren in het werk,beschikbare steun, vroegere werkzaamheden, werktempo en –functioneren, en derandvoorwaarden voor het werk. Ook gaat men soms op de werkvloer kijken hoeiemand functioneert en wordt gesproken met de leidinggevende en collega's, of wordtgebruik gemaakt van een beroepskeuzetest of proefplaatsing.45Samenwerking actorenUit de casussen komt naar voren dat werknemers met ernstige psychischeaandoeningen contact hebben met tal van professionals: één of meer GGzhulpverleners(psychiater, SPV'er, casemanager, woonbegeleider), één of meer re-128

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510152025303540integratieprofessionals (jobcoach, trajectbegeleider en/of bedrijfsarts) en met eenverzekeringsarts of arbeidsdeskundige. De re-integratieprofessional is meestal de spinin het web, die contact onderhoudt met de andere professionals, met leidinggevendenen collega's op de werkvloer, en soms met familieleden en naasten. Jobcoaches entrajectbegeleiders die deel uitmaken van een behandelteam, melden dat de lijnen metGGz-hulpverleners kort zijn en dat er overeenstemming is over de behandeling.Wanneer de hulpverleners wel in dezelfde instelling maar niet in hetzelfde team werken,zijn er meestal ook contacten maar minder frequent. Met hulpverleners van een andereinstelling of vrijgevestigde hulpverleners is vaak weinig contact. Afstemming tussenarbeidsbegeleiding en GGz-hulpverlening vinden de geïnterviewden met name zinvol omte zorgen voor een eenduidige aanpak naar de werknemer, om te overleggen over demedicatie (met name over bijwerkingen en wisselingen in medicatie), en wanneer dewerknemer een terugval krijgt. Bedrijfsartsen nemen soms contact op met debehandelaar van de werknemer, maar niet altijd. Soms vindt een bedrijfsarts het nietnodig of heeft een jobcoach al contact met de behandelaar.De samenwerking van re-integratieprofessionals met verzekeringsartsen enarbeidsdeskundigen verloopt wisselend. Sommige professionals geven aan datarbeidsdeskundigen moeilijk bereikbaar zijn en dat er weinig overleg plaatsvindt. Zo iser bijvoorbeeld onduidelijkheid over herkeuringen en over beoordelingen in het kadervan een Wajong-uitkering. In andere gevallen verloopt de samenwerking wel naartevredenheid en vindt er regelmatig face-to-face contact plaats.Re-integratieprofessionals hebben regelmatig contact met de leidinggevende van decliënt. In de gesprekken komt het functioneren en de belastbaarheid van de werknemeraan de orde, de aanpak bij werkhervatting, de werkbelasting en eventuelewerkaanpassingen. In sommige gevallen informeert de professionals de leidinggevendeen/of collega's over de problemen van de werknemer en hoe zij hier het beste mee omkunnen gaan. De samenwerking verloopt meestal goed, een enkele keer was eronenigheid tussen leidinggevende en trajectbegeleider over het tempo vanwerkhervatting.Overige overweging:Uit de casussen kwam naar voren dat de re-integratieprofessional contacten onderhoudtmet andere professionals (GGz-hulpverleners, verzekeringsartsen,arbeidsdeskundigen), met leidinggevenden en collega's op de werkvloer, en soms metfamilieleden en naasten. Dit is van belang om te zorgen voor een eenduidige aanpaknaar de werknemer, voor de continuïteit in de begeleiding en om te overleggen over debegeleiding en behandeling. Korte lijnen en regelmatig face-to-face contactvergemakkelijken de samenwerking van re-integratieprofessionals met GGzhulpverlenersen met verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen. Verder is van belangdat er regelmatig contact is met de leidinggevende en eventueel de collega's van dewerknemer, met name wanneer een werknemer (tijdelijk) minder goed functioneert.45Werkzame elementen arbeidsbegeleidingUit de casussen blijkt dat een vertrouwensband tussen werknemer en reintegratieprofessionalbelangrijk is binnen de begeleiding: de werknemer moetgemotiveerd zijn om te werken en bereid zijn om hulp te accepteren, en de professional129

Conceptrichtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen510moet vertrouwen hebben in de mogelijkheden van de werknemer. Wanneer het tijdelijkslechter gaat met een werknemer is het belangrijk dat de re-integratieprofessional snelreageert en de begeleiding intensiveert om uitval van het werk te voorkomen. Ooktijdens de ziekte van de werknemer is intensief contact tussen werknemer,leidinggevende en professional noodzakelijk, om de werknemer te ondersteunen en tekijken welke randvoorwaarden nodig zijn om het werk te hervatten. Werkhervattingvindt vaak geleidelijk plaats, waarbij de uren langzaamaan worden opgebouwd. Ookworden (tijdelijke) werkaanpassingen gebruikt om de terugkeer naar werk tevergemakkelijken, zoals beginnen met overzichtelijke en niet belastendewerkzaamheden of in een rustige werkomgeving, of vaste in plaats van wisselenderoosters. Tijdens de werkhervatting is een nauwe afstemming tussen arbeidsbegeleidingen behandeling van belang, omdat veranderingen in medicatie hun weerslag kunnenhebben op het arbeidsfunctioneren van de werknemer.152025Overige overweging:Uit de casussen blijkt dat een vertrouwensband tussen werknemer en re-integratieprofessionalessentieel is in de begeleiding. Bij dreigende uitval is het belangrijk dat dere-integratieprofessional snel reageert en de begeleiding intensiveert om uitval tevoorkomen. Ook tijdens de ziekte van de werknemer is intensief contact tussenwerknemer, leidinggevende en professional noodzakelijk. Bij werkhervatting zijn devolgende elementen van belang: een geleidelijke opbouw van uren, (tijdelijke)werkaanpassingen (bv starten met eenvoudige werkzaamheden of in een rustigewerkomgeving), en een nauwe afstemming tussen arbeidsbegeleiding en behandeling(bv over bijwerkingen medicatie).130