2013-21e jaargang juni 2013-nummer 2.pdf

Voor het stellen van de diagnose, is endoscopie met hetafnemen van maagbiopten de gouden standaard. 3 Hetnadeel van endoscopie is dat het een invasieve, dure entijdrovende procedure betreft. Het voordeel is dat eventuelepathologie in de maag direct kan worden vastgesteld endat door afname van biopten kweek en vervolgens eengevoeligheidsbepaling mogelijk is. Nadeel van de kweek isdat H. pylori moeilijk in cultuur te brengen is. Groei vandeze bacterie vereist specifieke kweekomstandighedenals een optimaal groeimedium, groeitemperatuur en pH,alsmede een micro-aerofiele atmosfeer. Daarnaast is dekweek tijdrovend.Andere diagnostische mogelijkheden zijn de ureumademtest,serologie en een fecesantigeentest. De sensitiviteiten specificiteit van de ureumademtest zijnrespectievelijk 88-95% en 95-100%. 3,8 De test heeft eenmatige negatief-voorspellende waarde en deze neemtverder af bij voorafgaand gebruik van protonpompremmers(PPI) of antibiotica. Serologie heeft als nadeel dat allemensen die H. pylori bij zich dragen IgG-positief zijn, ookbij asymptomatisch dragerschap. Daarnaast blijven allevoor H. pylori behandelde patiënten gedurende maandentot zelfs jaren na eradicatie IgG-positief. 8 De besteresultaten met behulp van de fecesantigeentest wordenbereikt met de Amplified IDEIA Hp StAR (Femtolab, Dako,Glostrup, Denmark), een enzym immunoassay met eensensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 96,2% en95,9%. Het effect van behandeling kan na enkele wekenworden geëvalueerd met een sensitiviteit en specificiteitvan 100% en 97,5% bij volwassenen. 9 Bij alle drie demethoden kan H. pylori niet gekweekt worden, waardoorgeen antibiogram verkregen wordt.Het Nederlands beleid volgens de NHG-Standaardmaagklachten (M36) bij een verdenking op H. pyloriinfectieis een test-and-treat-beleid. Als serologie, fecesantigeentestof de ureumademtest positief zijn, wordt er gestartmet de standaardbehandeling van eerste keuze: tripletherapiemet een PPI plus amoxicilline en claritromycinegedurende zeven dagen. Bij aanhoudende klachten wordtgecontroleerd op effectiviteit van eradicatie met behulpvan de ureumademtest of serologie met als voorwaardedat de titer voor start van behandeling ook is bepaald. Alseen persisterende H. pylori-infectie wordt aangetoond,wordt gestart met quadruple-therapie: PPI met bismutsubcitraat,tetracycline en metronidazol gedurende zevendagen. Bij persisteren van klachten volgt verwijzing naarhet ziekenhuis voor endoscopie met als doel kweek engevoeligheidsbepaling.Het is de vraag hoe lang deze werkwijze nog te verdedigenvalt, aangezien falen van de standaard eradicatiebehandelingde kans op eradicatie in de toekomst ernstigverkleint. Daarnaast neemt de antimicrobiële resistentievan H. pylori wereldwijd toe en is bepaling van deanti microbiële gevoeligheid voor start van de behandelingkosten besparend gebleken. 3,4,10-20 Claritromycine-resistentieis de belangrijkste oorzaak van het falen van de standaarderadicatiebehandeling. Bij aanwezige claritromycineresistentiedaalt de kans op succesvolle eradicatie van 80%naar 10-30%. 3,4,15 . Bij een succesvolle eradicatie is de kansop een recidief bij een volwassene echter laag: minderdan 1% per jaar. 4 Claritromycine-resistentie in H. pyloriwordt in meer dan 99% van de gevallen veroorzaakt dooreen puntmutatie in het 23S rRNA. Drie bekende puntmutatieszijn A2142C, A2142G en A2143G. Deze kunnenmet behulp van moleculaire technieken worden gedetecteerd.21-25 De werking van claritromycine is gebaseerd opremming van de eiwitsynthese door binding aan de peptidyltransferaseregiovan het 23S rRNA. De puntmutatiesdie zich bevinden in de 23S rRNA peptidyltransferaseregio,zorgen ervoor dat claritromycine niet meer kan binden,waardoor de eiwitsynthese niet wordt geremd. 26Concluderend zou men in de meest ideale situatie dediagnose H. pylori-infectie willen stellen zonder invasievediagnostiek en zonder kweek, en zou men de gevoeligheidvoor claritromycine willen bepalen voor starten van eradicatietherapie.Het doel van dit onderzoek was om allereersteen real-time PCR te ontwikkelen voor het aantonen van H.pylori-DNA in maagbiopten en vervolgens met behulp vansequentieanalyse de gevoeligheid voor claritromycine tebepalen. De detectie van H. pylori in feces zal de volgendestap zijn, waarmee een non-invasief alternatief wordtgeboden voor de huidige gouden standaard, maagbioptenvia endoscopie.MethodeOntwikkeling PCRTwee primersets, met beide als target het UreA gen,werden geselecteerd voor detectie van H. pylori-DNA.De eerste primerset was eerder gepubliceerd 27,28 ende tweede primerset werd ontwikkeld met behulp vanBeacon-Designer v7 (Premier Biosoft, Palo Alto, USA).Daarnaast werd een primerset geselecteerd om claritromycine-resistentiete bepalen. 21 De primers werden getestop een klinisch H. pylori-isolaat uit het laboratoriumvan het LUMC. DNA werd geïsoleerd met behulp vande Qiamp mini blood kit (Qiagen Benelux B.V., Venlo,Nederland). De PCR met beide primersets werd geoptimaliseerdvoor wat betreft magnesiumchlorideconcentratie,annealingstemperatuur en primer- en probeconcentraties.Als interne controle werd phocine herpesvirus (PhHV)gebruikt om de nucleïnezuurextractie en de aanwezigheidvan remmende stoffen te analyseren. Real-time PCRwerd uitgevoerd op een CFX-96 (BioRad LaboratoriesB.V., Veenendaal, Nederland). Voor detectie van claritro-Ned Tijdschr Med Microbiol 2013;21:nr264