Thema: Diabetes mellitus en infectieziekten Het ... - NVMM

More documents

Recommendations

Info

Tabel 1. (Empirisch) te gebruiken antibiotica bij diabetische-voetinfecties (gebaseerd op IDSA- en IWGDF-aanbevelingen.) 32,34Ernst vaninfectieWaarschijnlijke pathogenen Antibioticum CommentaarMild S. aureus en streptokokken Flucloxacilline Viermaaldaagse dosering, smal spectrum, goedkoopClindamycineInhibitie eiwitsynthese van sommige bacteriëletoxines. Alleen empirisch toedienen bij lage lokaleresistentieCefalexineViermaaldaagse dosering. GoedkoopMoxifloxacine/levofloxacineEenmaaldaagse dosering. Suboptimale dekkingS. aureusMatig ernstigof ernstigS. aureus, streptokokken, Enterobacteriaceae,obligaat anaerobenCeftriaxonEenmaaldaagse dosering, derde generatiecefalosporineAmoxicilline/clavulaanzuurMoxifloxacine/levofloxacineEenmaaldaagse dosering. Relatief breed spectrum.Suboptimale dekking S. aureusClindamycine metlevofloxacine of metciprofloxacineCave resistentie tegen clindamycine. Zowel oraal alsi.v. te gevenErtapenemEenmaaldaagse dosering, i.v. Niet actief tegenPseudomonas. Actief bij ESBLImipenem/cilastin ofmeropenemBreed spectrum, geen activiteit tegen MRSA. Actiefbij ESBL en PseudomonasCiprofloxacineLiever niet als empirische therapie. Onvoldoendedekking als monotherapie tegen grampositievekokken. Kan ook oraal worden gegevenTigecyclineBreed spectrum. Activiteit tegen MRSA. Mogelijkhogere mortaliteitMRSA Vancomycine I.v.-toediening op geleide spiegelsPseudomonas (meestal geenpathogeen tenzij in uitzonderlijkesituaties)S. aureus, streptokokken,enterobacteriaceae, obligaatanaeroben en PseudomonasDaptomycineLinezolidPiperacilline/tazobactamCeftazidimImipenem/cilastin ofmeropenemVancomycine en ceftazidimeof piperacilline/tazobactamof aztreonam of imipenem/cilastin of meropenemEenmaaldaagse dosering, i.v. MonitoringcreatinekinaseZowel oraal als i.v. grampositief spectrum. Caveneuro- en beenmergtoxiciteitViermaaldaagse i.v. dosering. Twijfel of tazobactaminduceerbare betalactames bij Pseudomonas kaninducerenDriemaaldaagse i.v.-dosering. Geen adequateS. aureus-dekkingBreed spectrum, geen activiteit tegen MRSA. Actiefbij ESBL en PseudomonasZeer breed spectrum meestal niet nodig inNederland. Bij cefalosporines of aztreonam:overweeg ook anaerobe dekkinggerichte therapie worden gegeven. Bij verdenking MRSAzijn uiteraard daarvoor geschikte antibiotica aangewezen. 32DiscussieMet de enorme stijging van het aantal mensen metdiabetes in de wereld neemt ook het aantal complicatiestoe. Een van de meest gevreesde vormen daarvan is hetontstaan van een diabetisch-voetprobleem. De oorzaakvan het ontstaan van ulcera is multifactorieel. Sensitieveneuropathie (wegvallen van pijnsensatie), het ontstaanvan verhoogde biomechanische druk, perifeer vaatlijdenen infectie zijn de hoofdoorzaken tot het ontstaan vaneen ulcus. Een voetulcus kan ernstig geïnfecteerd rakenen leiden tot een amputatie van de onderste extremiteit.Mensen met diabetes lopen een hoger risico tot hetkrijgen van ernstige infecties dan mensen zonder diabetes.Waarom is dat zo?De aangeboren humorale afweer raakt gestoord.Hyperglykemie kan de immuunrespons door complementinhiberen Er lijkt een dysregulatie te ontstaan van hetNed Tijdschr Med Microbiol 2012;20:nr4160
Tabel 2. Duur van antibiotische behandeling. 32,34Plaats infectie Ernst infectie Route antibiotica Setting Duur antibioticaWeke delen Mild Oraal Poliklinisch 1-2 weken, bij langzamerespons tot 4 wekenMatig Oraal (of initieel parenteraal) Ziekenhuis/poliklinisch1-3 wekenErnstigInitieel parenteraal, switch naaroraal wanneer mogelijkZiekenhuis, laterpoliklinisch2-4 wekenBot ofgewrichtGeen residuaal geïnfecteerdweefsel (bijvoorbeeldpost-amputatie)Parenteraal of oraal2-5 dagenResiduaal geïnfecteerdeweke delen (geen bot)Parenteraal of oraal1-3 wekenResiduaal geïnfecteerd,maar vitaal botInitieel parenteraal, overweegswitch naar oraal wanneer mogelijk4-6 wekenGeen chirurgie, residuaalavitaal bot na operatieInitieel parenteraal, overweegswitch naar oraal wanneer mogelijk> 3 maandenBot na operatieOverweeg switch naar oraalwanneer mogelijkendotheliale nitroxidesythase (eNOS) / NO-systeem, watkan leiden tot vasoconstrictie in plaats van vasodilatatie.Hogere hoeveelheden cytokines kunnen leiden totverergering van de insulineresistentie door verminderdemRNA-expressie van de cellulaire glucosetransporter,door toename van lipolyse en door activatie van stresshormonenvia de hypofyse-bijnieras. Zo kan er een vicieuzecirkel ontstaan van inflammatie, insulineresistentie enhyperglykemie.Ook de aangeboren cellulaire afweer bij mensen metdiabetes is verminderd. Fagocyten, of polymorfonucleairecellen (PMN), vormen de basis van het aangeborencellulaire immuunsysteem. Mensen met diabetes hebbeneen verminderde functie in nagenoeg alle facetten vande functie van deze cellen zoals chemotaxis, adherentie,fagocytose en intracellulaire killing.Wat betreft de adaptieve afweer lijkt de glycatie van deimmuunglobulinen een rol te spelen. Vooral het antigeenbindende(Fab) fragment van IgG wordt geglyceerd,waardoor het moleculaire herkenningsmechanisme tussenantilichaam en antigen wordt geïnhibeerd.De behandeling van de diabetische-voetinfectie bestaatuit de volgende peilers: chirurgische interventie, drukontlasting,herstel van vaatlijden en het gebruik van de juisteantibiotica. Bovendien helpt betere metabole controle omhet adaptieve immuun systeem optimaal te laten functioneren.Bij de antibiotische behandeling moet vooralgelet worden de identificatie van de micro-organismen,hetgeen niet altijd eenvoudig is. Verschillende studieswijzen op de verschillende uitkomsten van kweken waarbijde afname techniek steeds een grote rol speelt. Diepewondkweken en botbiopten zijn het meest betrouwbaar indeze. Toenemende zorg voor het ontstaan van resistentievragen extra aandacht, “blind” antibiotisch behandelenmoet dan ook zoveel mogelijk vermeden worden.Het is sterk aan te bevelen om van de recent gepubliceerdereviews met de daaruit voortkomende richtlijnen voor hetjuiste antibiotica gebruik te maken. De “InternationalWorking Group on the Diabetic Foot“ (IWGDF) opgerichtmet het doel betere zorg en meer aandacht voor preventievemaatregelen te leveren liet een laatste update vanrichtlijnen verschijnen in 2012 en omvatten preventievan voetproblemen, diabetische-voetinfectie, vaatlijdenen wondbehandeling. De richtlijnen voor diabetischevoetinfectieszijn gebaseerd op een systematische reviewvan literatuur. Andere recent verschenen richtlijnen zijndie van de Infectious Diseases Society of America (IDSA)en de Britse National Institute for Health and ClinicalExcellence (NICE).SummaryA diabetic foot problem is one of the most feared complicationsof diabetes mellitus. A diabetic foot ulcer canlead to a lower limb amputation. The etiology of ulcersis multifactorial. Neuropathy, elevated biomechanicalplantar pressure, and peripheral arterial disease arethe principal causes of ulcers. A foot ulcer can getinfected, leading to a lower extremity amputation. Peoplewith diabetes have a higher risk of developing severeinfections than people without diabetes. Reasons arearterial insufficiency and diminished adaptive and cellularimmunity. Several aspects of the cellular immunity aresuppressed, such as the formation of radical oxygenspecies by phagocyting cells. Glycation of immunoglo-Ned Tijdschr Med Microbiol 2012;20:nr4161
Page 7 and 8: Wereldwijd geleken de meeste A(H1N1
Page 9 and 10: Tabel 5. Antigene analyse van Neder
Page 11 and 12: ARTIKELDe toekomst van infectieprev
Page 13 and 14: geleerd. De huidige opleiding biedt
Page 15 and 16: A R T I K E LDiabetes en darmfloraE
Page 17 and 18: EnterotypesRecent is in het tijdsch
Page 19 and 20: ARTIKELDe diabetische voetWaarom lo
Page 21: leerd met de hoogte van het geglyce
Page 25 and 26: ARTIKELRisicofactoren voor chronisc
Page 27 and 28: Tabel 1. Nederlandse consensusricht
Page 29 and 30: A R T I K E LAsymptomatische bacter
Page 31 and 32: de urine van vrouwen met DM en ASB.
Page 33 and 34: Referenties1. Muller LM, Gorter KJ,
Page 35 and 36: Sensorische neuropathie gaat gepaar
Page 37 and 38: Hart- en vaatziektenAls gevolg van
Page 39 and 40: wondgenezing. Dit verschaft micro-o
Page 41 and 42: 10. Jun HS, Yoon JW. Role of Viruse
Page 43 and 44: VERENIGINGSNIEUWSAbstracts Najaarsv
Page 45 and 46: of Medical Microbiology and Infecti
Page 47 and 48: in household members of pig- and ve
Page 49 and 50: week 31 onwards an increase in the
Page 51 and 52: ORATIESAFSCHEIDSREDES21 september 2

Thema: Diabetes mellitus en infectieziekten Het ... - NVMM

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?