Pijn bij Kwetsbare Ouderen - NVAM

terug naar de inhoudsopgaveParacetamol lijkt minder effectief dan NSAID’s bij chronische ontstekingspijn,zoals pijn geassocieerd met reumatoïde artritis (als wordt afgegaan op de voorkeurvan patiënten). In de grootste trial (N=54; duur vier dagen) gaf 37% devoorkeur aan ibuprofen en 13% aan paracetamol. Maar de studies in deze reviewzijn te klein en methodologisch te beperkt om een uitspraak te kunnen doen overde nettobaten van NSAID’s versus die van paracetamol (Wienecke et al, 2004).De gemiddelde leeftijd in de verschillende studies, die in het voorgaande zijngenoemd, ligt tussen 55 en 64 jaar. Voorts wordt opgemerkt, dat de follow-upduur van de meeste studies niet langer dan vier tot zes weken was.BijwerkingenVolgens de systematische review van Roelofs et al (2008), waarin de meestestudies patiënten van 18–65 jaar onderzochten, geeft paracetamol minder bijwerkingenbij mensen met lage rugpijn dan NSAID’s. NSAID’s hebben ten opzichtevan paracetamol een relatief risico op bijwerkingen van 1,76 (95% BI: 1,12;2,76). Overigens is door de auteurs geen subgroepanalyse verricht voor leeftijdsklasse.Genoemde bijwerkingen zijn buikpijn, diarree, oedeem, droge mond, jeuk,duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid. Deze zijn doorgaans mild tot matig ernstigvan aard. Volgens de systematische review van Zhang, Jones en Doherty (2004),waarin de gemiddelde leeftijd in de geïncludeerde studies varieert van 56 tot 64jaar, geven conventionele NSAID’s meer gastrointestinale klachten (buikpijn,misselijkheid, braken, dyspepsie en diarree) dan paracetamol. Zij berekenden eenrelatief risico van 1,35 (95% BI: 1,05; 1,75). Overigens is door de auteurs hierook geen subgroepanalyse verricht voor leeftijdsklasse. Ook volgens de systematischereview van Towheed et al (2006), waarin de gemiddelde leeftijd in degeïncludeerde studies 62 jaar is, geven NSAID’s een groter risico op gastrointestinalebijwerkingen. Zij berekenden een relatief risico (ten opzichte van paracetamol)van 1,47 (95% BI:1,08; 2,00). In geval van COX-2 remmers was het relatiefrisico op bijwerkingen niet groter dan van paracetamol: RR=0,98 (95% BI: 0,80;1,20). Bij kwetsbare ouderen is de verwachting dat er nog meer gastrointestinalebijwerkingen optreden dan in deze studies gerapporteerd. Dit wordt onder anderegeconcludeerd in het rapport HARM-Wrestling (2009).Ouderen lijden veelal aan persisterende spierskeletpijn. Dit wordt gewoonlijkbestreden met paracetamol of NSAID’s. Hoewel bezorgdheid over levertoxiciteitvan paracetamol is geuit, wijst het aanwezige bewijs erop, dat bij kortdurendgebruik de kortstondige verhoging van het enzym alanine-aminotransferase zichniet vertaalt in leverfalen of verminderd functioneren van de lever zolang demaximaal toelaatbare dosis niet wordt overschreden (Kuffner et al, 2006; Watkinset al, 2006). Dit geldt althans voor verder gezonde patiënten. Bij aanwezigheidvan verschillende risico factoren tegelijk kan het echter toch nodig zijn de maximaledagdosering paracetamol te verlagen tot 2 g. Deze risicofactoren betreffen(NHG, 2004):– gebruik van CYP2E1-enzyminducerende middelen (zoals isoniazide, rifampicine,carbamazepine, fenytoine, fenobarbital);– (eiwitarm) dieet / slechte voedingstoestand;– chronisch gebruik van drie of meer glazen alcohol per dag;– gecombineerd gebruik van pijnstillers (bijvoorbeeld in combinatiepreparaten ofmet NSAID’s of opioïden);– hogere leeftijd (metabolisatiesnelheid daalt met stijgende leeftijd);– een genetisch bepaalde, langzame metabolisatiesnelheid voor paracetamol.De dosering of het doseerinterval van paracetamol hoeft bij een verminderdenierfunctie niet te worden aangepast. Paracetamol wordt gemetaboliseerd in delever en uitgescheiden met de urine, voornamelijk in de vorm van het glucuronideen het sulfaatconjugaat. Bij verminderde nierfunctie cumuleren de metabolietenin het bloed. Dit heeft echter geen klinische gevolgen, de metabolieten zijninactief (Prescott et al, 1989; Kietzmann et al, 1990; Martin et al, 1991; Martin etal, 2002; Chan et al, 1997; Zakboek G-Standaard Verminderde nierfunctie, 2009).59multidisciplinaire Richtlijn pijn bij kwetsbare ouderen | Verenso 2011 | deel 2