Pijn bij Kwetsbare Ouderen - NVAM

terug naar de inhoudsopgaveHet algemene principe bij kwetsbare ouderen is start low, go slow en dit geldtzeker ook bij de farmacotherapeutische behandeling voor neuropathische pijn.De gebruikte middelen hebben frequent en soms vervelende bijwerkingen, metname bij kwetsbare ouderen. Middelen die voor gebruik bij kwetsbare ouderenontraden worden, worden in algemene zin ook ontraden bij de behandeling vanneuropathische pijn. Maar gezien de beperkte farmacotherapeutische mogelijkhedenen de vaak complexe farmacotherapie bij kwetsbare ouderen en de ernstvan het probleem kan het nodig zijn toch van deze middelen gebruik te maken.Terug houdendheid staat daarbij voorop en uitgebreide informatie aan de patiëntis van groot belang.Verschillende geneesmiddelengroepen zijn (in meer of mindere mate) werkzaamgebleken bij neuropathische pijn zoals antidepressiva, anti-epileptica en opioïden.Voorschrijvers moeten zich ervan bewust zijn dat veel van de in de praktijkgebruikte middelen officieel niet geregistreerd zijn voor de indicatie neuropathischepijn. Daarom gelden de aanvullende ‘spelregels’ off-label voorschrijvenzoals geformuleerd door de KNMG (http://knmg.artsennet.nl/Nieuws/Nieuwsarchief/Nieuwsbericht-1/Offlabel-voorschrijven-De-spelregels.htm).Om bijwerkingen te beperken dient alle pijnstillende medicatie voorzichtig teworden getitreerd en frequent, en in ieder geval gedurende de instelfase bijvoorkeur eenmaal per week, te worden geevalueerd. Regelmatige (telefonische)contacten en visites dienen te worden gepland om de behandeleffecten enbijwerkingen in de gaten te houden. Indien bij de behandeling betrokken, dienenverpleegkundigen en verzorgenden geïnformeerd te worden over het beoogdeeffect en de mogelijke bijwerkingen zodat zij gericht kunnen observeren ensignalen kunnen doorgeven aan de voorschrijver.Antidepressiva: TCA’s, SSRI’s, SNRI’sEffectiviteitTricyclische antidepressiva (TCA’s zoals amitriptyline, imipramine en nortriptyline)waren de eerste geneesmiddelen waarvan bleek dat zij postherpetische pijn enpijnlijke perifere diabetische neuropathie verminderden. Tabel 5f geeft een overzichtvan de effectiviteit, uitgedrukt als number needed to treat (NNT), en debijwerkingen van TCA’s en SNRIs (Selective Serotonin and Noradrenalin ReuptakeInhibitors), uitgedrukt als number needed to harm (NNH), bij neuropathische pijn.De gegevens zijn ontleend aan Saarto & Wiffen (2007). Voor hun systematischereview vonden zij 61 studies van doorgaans hoge kwaliteit (n=3.293). NNT’s vandrie corresponderen met een effect-grootte van ongeveer 0,9 en wijzen derhalveop een sterk effect.De TCA’s zijn eerste keus middel bij polyneuropathie (PNP), gebaseerd op deaangetoonde effectiviteit. De NICE richtlijn (2010) concludeert ook dat TCA’seffectief zijn in de behandeling van neuropathische pijn: “Patiënten die TCA’skregen, rapporteren, in vergelijking met patiënten die een placebo kregen,significant vaker een algemene verbetering van hun conditie en verminderingvan pijn met tenminste 30% (middelmatige kwaliteit van bewijs)”.VeiligheidPatiënten die TCA’s kregen, waren, in vergelijking met patiënten die een placebokregen, significant vaker geneigd om hiermee te stoppen vanwege de bijwerkingen(lage kwaliteit van bewijs). Patiënten die TCA’s kregen, bleken vaker eendroge mond (middelmatige kwaliteit van bewijs) en een verdoofd gevoel terapporteren (lage kwaliteit van bewijs). Bijwerkingen als wazig zicht, duizeligheid,braken en gastrointestinale stoornissen kwamen even vaak voor bij patiënten dieTCA’s kregen als bij patiënten die een placebo kregen (lage kwaliteit van bewijs).Patiënten die TCA’s kregen, rapporteerden significant vaker (niet gespecificeerde)bijwerkingen (hoge kwaliteit van bewijs).75multidisciplinaire Richtlijn pijn bij kwetsbare ouderen | Verenso 2011 | deel 2