Ulighed i sundhed v/Finn Diderichsen (pdf 762 KB) - Aarhus.dk
Ulighed i sundhed v/Finn Diderichsen (pdf 762 KB) - Aarhus.dk
Ulighed i sundhed v/Finn Diderichsen (pdf 762 KB) - Aarhus.dk
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Ulighed</strong> i <strong>sundhed</strong><br />
– de største udfordringer<br />
<strong>Finn</strong> <strong>Diderichsen</strong><br />
Professor dr.med.<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab<br />
Københavns Universitet<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 1<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
100 års politisk og videnskabelig interesse<br />
for ulighed i <strong>sundhed</strong>:<br />
1980 stod det klart at et veludbygget og lettilgængeligt<br />
<strong>sundhed</strong>svæsen ikke havde formået at reducere den sociale<br />
ulighed i dødelighed.<br />
2000 stod det klart at den alternative hypotese om at en<br />
veludbygget nordisk velfærdsstat med små<br />
socioøkonomiske uligheder heller ikke kunne lvende<br />
udviklingen.<br />
Foreløbig konklusion: Et veludbygget lettilgængeligt<br />
<strong>sundhed</strong>svæsen, universelle velfærdsydelser og lav<br />
økonomisk ulighed er bidragende, men langt fra<br />
tilstrækkelige forudsætninger for at modvirke<br />
stigningen i ulighed i <strong>sundhed</strong>.<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 2<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
<strong>Ulighed</strong> i <strong>sundhed</strong> globalt, nationalt og lokalt<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 3<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
Voksende ulighed i middellevetid for 30-årige efter<br />
uddannelse. Kvartiler 1987-2011 Mænd<br />
Kilde: AE-Rådet og IFSV/KU 2012<br />
50<br />
48<br />
46<br />
44<br />
42<br />
40<br />
År<br />
87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11<br />
1. kvartil 2. kvartil<br />
3. kvartil 4. kvartil<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 4<br />
År<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
År<br />
Differens<br />
4.-1. kvartil<br />
87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab<br />
År
Mindre men også voksende ulighed i middellevetid<br />
for 30-årige kvinder efter uddannelse.<br />
56<br />
54<br />
52<br />
50<br />
48<br />
46<br />
År<br />
87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11<br />
1. kvartil 2. kvartil<br />
3. kvartil 4. kvartil<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 5<br />
År<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
År<br />
Differens<br />
4.-1. kvartil<br />
87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
Større ulighed efter in<strong>dk</strong>omst – er både årsag til og<br />
effekt af sygdom. Mænd<br />
85<br />
80<br />
75<br />
70<br />
65<br />
87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11<br />
1. kvartil 2. kvartil<br />
3. kvartil 4. kvartil<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 6<br />
År<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
År<br />
Differens<br />
4.-1. kvartil<br />
87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab<br />
År
Kønsulighed i middellevetid opdelt på in<strong>dk</strong>omst- og<br />
uddannelses-kvartiler<br />
8,0<br />
7,0<br />
6,0<br />
5,0<br />
4,0<br />
3,0<br />
2,0<br />
1,0<br />
0,0<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 7<br />
In<strong>dk</strong>omst<br />
kvartiler<br />
87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11<br />
8,0<br />
7,0<br />
6,0<br />
5,0<br />
4,0<br />
3,0<br />
2,0<br />
1,0<br />
0,0<br />
Udannelses<br />
kvartiler<br />
87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab<br />
1. kvartil<br />
2. kvartil<br />
3. kvartil<br />
4. kvartil
Voksende uddannelses ulighed i<br />
dødelighed - også i øvrige Norden<br />
Shkolnikov et al: JECH 2012;66:372-78. Døde per 1000.<br />
2<br />
1,8<br />
1,6<br />
1,4<br />
1,2<br />
1<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0<br />
Mænd<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 8<br />
2<br />
1,8<br />
1,6<br />
1,4<br />
1,2<br />
1<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0<br />
Kvinder<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab<br />
Finland<br />
Norge<br />
Sverige
17 europæiske lande: In<strong>dk</strong>omst ulighed (Gini) of<br />
uddannelsesulighed i dødelighed (per 100.000).<br />
Overdødelig<br />
hed. Lavtuddannede<br />
Euro GBD SE<br />
1200<br />
1100<br />
1000<br />
900<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
KVA230113<br />
Dias 9<br />
SE<br />
DK<br />
NO<br />
FI<br />
CZ<br />
NL<br />
AU<br />
FR<br />
0<br />
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38<br />
SW<br />
SP<br />
HU<br />
IT<br />
Gini coefficient (Eurostat)<br />
UK<br />
ES<br />
LI<br />
PO<br />
Department of Public Health
De som dør i dag voksede op i et andet<br />
Danmark<br />
In<strong>dk</strong>omstfordeling (Gini) Danmark 1920-2005. Kilde Viby-Mogensen 2010<br />
0,6<br />
0,55<br />
0,5<br />
0,45<br />
0,4<br />
0,35<br />
0,3<br />
0,25<br />
0,2<br />
0,15<br />
0,1<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 10<br />
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
De udenlands fødte er ikke en del af<br />
forklaringen. Dødelighed 1994-2007.<br />
Kilde: Nørredam et al: BMC Publ Health 2012;12:757<br />
Oprindelsesland Mænd Kvinder<br />
Asien 0,35* 0,40*<br />
Østeuropa 0,47* 0,62<br />
Tidl. Jugoslavien 0,50 0,58<br />
Irak 0,27* 0,45<br />
Mellemøsten 0,45* 0,36*<br />
Nordafrika 0,31* 0,30*<br />
Sydlige Afrika 1,12 0,83<br />
Alle indvandrere 0,44* 0,43*<br />
Dansk født 1 (ref.) 1 (ref.)<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 11<br />
* P
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
-<br />
Forskel i dødelighed mellem 1. og 4. uddannelseskvartil<br />
Danmark 1985-2009<br />
Aldersstandardiserede døde per 100.000. Kilde: K.Juel SIF 2013<br />
KVA230113<br />
Dias 12<br />
Mænd<br />
Injuries<br />
Other<br />
diseases<br />
Respiratory<br />
Cardiovasc.<br />
Cancer<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
Kvinder<br />
Department of Public Health
<strong>Ulighed</strong>en målt i leveår tabt i for tidlig død og nedsat<br />
funktionsevne (DALY per 100.000).<br />
Beregnet ud fra WHO Global Burden of Disease Study.<br />
DALY per<br />
1000 indb.<br />
Kronisk obstruktiv lungesygdom 11,5<br />
Iskæmisk hjertesygdom 10,9<br />
Demens (Mb. Alzheimer) 5,9<br />
Lungekræft 3,5<br />
Depression 3,3<br />
Alkoholafhængighed 2,6<br />
Hørenedsættelse 2,4<br />
Diabetes 2,2<br />
Levercirrose 1,7<br />
Slagtilfælde 1,6<br />
ALLE DIAGNOSER 54,5<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 13<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
Social ulighed i <strong>sundhed</strong> – to perspektiver<br />
1. En gradient med stigende sygdomsbyrde i<br />
takt med faldende uddannelse og in<strong>dk</strong>omst –<br />
en udfordring for skole, arbejdsmarked,<br />
usund levevis mm.<br />
2. Social udsathed som årsag til og konsekvens<br />
af dårligt helbred – en udfordring for et<br />
<strong>sundhed</strong>svæsen som skal være for alle<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 14<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
Det andet perspektiv: De socialt udsatte:<br />
Relativ risiko for sygehusindlæggelse (øvrige befolkning=1)<br />
Kilde: SIF/SUSY-Udsat<br />
Alle diagnoser<br />
Skader<br />
Psykisk sygd.<br />
Kræft<br />
Infektkioner<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 15<br />
0,5 2 8 32<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab<br />
Kvinder<br />
Mænd
<strong>Ulighed</strong> i multisygdom. Andel (%) med 3 eller flere<br />
langvarige sygdomme. Sundhedsprofil 2010.<br />
Region Hovedstaden.<br />
Lang videregående<br />
Mellem videregående<br />
SST101212<br />
Dias 16<br />
Kort videregående<br />
Kort uddannelse<br />
Grundskole<br />
0 5 10 15 20 25 30<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
<strong>Ulighed</strong>ens 12 determinanter: SST 2011<br />
Påvirker social position og sygdomsrisiko<br />
1. Den tidlige udvikling<br />
2. Uafsluttet skolegang<br />
3. Segregering og socialt nærmiljø<br />
Formidler effekt af social position på sygdom<br />
4. In<strong>dk</strong>omst – fattigdom<br />
5. Langvarig arbejdsløshed<br />
6. Social udsathed<br />
7. Fysisk miljø – partikler og ulykker<br />
8. Arbejdsmiljø – ergonomisk og psykosocial<br />
9. Sundhedsadfærd (KRAM)<br />
10.Tidlig nedsættelse af funktionsevne<br />
Påvirker ulighed i konsekvenser af sygdom<br />
11. Sundhedsvæsnet<br />
12. Det ekskluderende arbejdsmarked<br />
SST101212<br />
Dias 17<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
Mors erhvervsstatus og sen<br />
taleudvikling hos 7-årige børn<br />
Kilde: BSMB<br />
Forældres socialgruppe % med sen<br />
taleudvikling<br />
Højere funktionær 8,4<br />
Lavere funktionær 9,0<br />
Faglærte arbejdere 10,0<br />
Ufaglærte arbejdere 11,3<br />
Udenfor erhverv 15,6<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 18<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
Hvordan får optimeret alle børns kognitive<br />
udvikling ?<br />
Er vi tilstrækkelig opsøgende i de kommunale<br />
<strong>sundhed</strong>sydelser?<br />
Har vi den rette ressource allokering til<br />
daginstitutioner i fattige og rige områder?<br />
Har vi det rette indhold og den rette kvalitet i<br />
førskolerne ?<br />
- Den svære balance mellem en velfærdspolitik for alle og for<br />
de som mest behøver den.<br />
DSKS 110113<br />
Dias 19<br />
Department of Public Health
RR<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 20<br />
Men<br />
Women<br />
20-29 30-39 40-49 50-64<br />
Alder<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab<br />
Overdødelighed<br />
(relativ risiko)<br />
Blandt de som ikke<br />
afslutter en<br />
ungdomsuddannelse
<strong>Ulighed</strong> i <strong>sundhed</strong>sadfærd efter uddannelse<br />
(procentpoints forskel). Kilde SUSY og Sundhedsprofil 2010<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
-5<br />
-10<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 21<br />
1987 1994 2000 2005 2010<br />
Daglig rygning<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab<br />
Alkohol >14/21<br />
Fedme BMI>30<br />
Inaktiv fritid
Mange risikofaktorer i levevilkår og<br />
<strong>sundhed</strong>sadfærd ophober sig hos<br />
personer med kort uddannelse og<br />
små in<strong>dk</strong>omster.<br />
Flere af disse risikofaktorer<br />
forstærker hinandens effekt og<br />
dermed øges de kortuddannedes<br />
sårbarhed for helbredseffekten af<br />
den enkelte faktor.<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 22<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
Hvordan nå de som mest behøver det ?<br />
Nogle risikofaktorer (tobak, alkohol, kost, fysisk<br />
aktivitet, arbejdsmiljø, fattigdom) påvirkes<br />
bedst med generel implementering af<br />
strukturelle tiltag og effekten er størst for de<br />
med lav uddannelse.<br />
Andre risikofaktorer kan påvirkes med<br />
implementering af opportunistisk screening og<br />
individuel højrisikostrategi (kolesterol, blodtryk,<br />
alkohol, diabetes, nedsat funktionsevne,<br />
depression), men her er en opsøgende og<br />
fastholdende strategi i forhold til de med lav<br />
uddannelse afgørende. Men selv med ulige<br />
implementering kan effekten blive størst hos<br />
DSKS 110113 lave socialgrupper pga. differentiel sårbarhed<br />
Dias 23<br />
Department of Public Health
Et eksempel på ulighed i behandlingens resultat<br />
<strong>Ulighed</strong> mellem kort vs. mellem/lang uddannelse i kræftoverlevelse.<br />
1994-2006. Dalton et al : EuJC 2008;44:2074<br />
SST101212<br />
Dias 24<br />
5 års overlevelse for kort<br />
uddannede<br />
Mænd Kvinder<br />
Lungekræft -30% -10%<br />
Tyktarmskræft -9% -6%<br />
Brystkræft -8%<br />
Prostatakræft -19%<br />
Alle kræftformer -23% -19%<br />
Årsagerne kan være mange: <strong>Ulighed</strong> i tobaksrygning,<br />
multisygdom, adgang, ventetid, kvalitet mm<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
Risiko (%) for at have forladt arbejdsmarkedet<br />
3 år efter indlæggelse 2006. Kvinder 25-59 år.<br />
Grundskole og mellem/lang videregående uddannelse (LVU).<br />
Hele befolkn.<br />
Indl. skader<br />
Indl. kræft<br />
Indl hjerte<br />
Indl psyk.<br />
Psykofarmaka<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 25<br />
0 20 40 60 80<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab<br />
Videregående<br />
Grundskole
Oversygelighed blandt personer på<br />
overførselsin<strong>dk</strong>omst er især psykisk<br />
(% oversygelighed)<br />
DSKS 110113<br />
Dias 26<br />
Sygedagpenge Ord. psykofarmaka<br />
Arbejdsløs<br />
Kontanthjælp<br />
Efterløn<br />
Førtidspesnion<br />
0 200 400 600<br />
Indl.<br />
hjertekarsygdom<br />
Department of Public Health
De 756.545 udenfor arbejdsstyrken har<br />
høj sygelighed og kort uddannelse<br />
Det har været behandlet som et arbejdsmarkedspolitisk<br />
problem, som angribes med to virkemidler: økonomiske<br />
incitamenter og uddannelse.<br />
Det er også et <strong>sundhed</strong>spolitisk problem. Men så behøver vi<br />
vide noget om gruppens sygdomsmønster, sygdomsårsager<br />
og virksomme forebyggende og behandlende indsatser.<br />
Hvor er forløbsprogrammerne, ”kræftpakkerne” og<br />
ventetidsgarantierne for denne gruppe?<br />
Hvor rationelt er det at netop fysio- og psykoterapeuter har<br />
stor andel brugerbetaling?<br />
Hvordan spiller jobcentre, praktiserende læger og psykiatri<br />
sammen ?<br />
DSKS 110113<br />
Dias 27<br />
Department of Public Health
Genoptræningsydelser med afgifter<br />
Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske<br />
(angst/depression), skader i bevægeapparat<br />
Andel (%) som har besøgt fysioterapeut 2006-08<br />
Procent %<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
SST101212<br />
Dias 28<br />
Funktionel Psykisk Skader Befolkning<br />
Lav in<strong>dk</strong>omst<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab<br />
Middel in<strong>dk</strong>omst<br />
Høj in<strong>dk</strong>omst
Et problem som ikke går væk af sig selv – men hvor<br />
alle kommunale forvaltninger har effektive<br />
håndtag<br />
Hvor der ikke behøver være nogen modsætning mellem det<br />
som er godt folke<strong>sundhed</strong> i gennemsnit og det som kan<br />
reducere uligheden<br />
Hvor fælles mål på tværs af forvaltninger kan skabe synergi i<br />
politikudviklingen og implementeringen<br />
Hvor der kan skabes synergi mellem de sociale indsatser for<br />
uddannelse og beskæftigelse og de <strong>sundhed</strong>sfaglige<br />
indsatser<br />
Og hvor et afgørende spørgsmål er om indsatserne når til og<br />
virker for dem som mest behøver det<br />
DSKS 110113<br />
Dias 29<br />
Department of Public Health
<strong>Ulighed</strong>ens udfordringer – først fem til<br />
kommunerne:<br />
1. Vi ved en del om årsager til uligheden – det berør flere allerede<br />
prioriterede politikområder – er deres rolle for uligheden en<br />
hjælp ? Er tværsektoriel koordinering ønskelig/ mulig ?<br />
2. De <strong>sundhed</strong>stilbud der allerede findes – skal de være<br />
målrettede, opsøgende, fastholdende og/eller universelle ?<br />
3. Integrationen i det nære <strong>sundhed</strong>svæsen – kommune,<br />
praktiserende læger, terapeuter, sygehus m fl.<br />
4. Hvilken betydning kunne en bedre monitorering af ulighedens<br />
årsager og implementering indsatserne have ?<br />
5. Forskydes velfærdspolitikkens svære balance mellem at være<br />
der for alle og særlig for de som mest behøver den, om det<br />
handler om <strong>sundhed</strong>. Er ulighed i <strong>sundhed</strong> særlig uretfærdig ?<br />
DSKS 110113<br />
Dias 30<br />
Department of Public Health
og så syv udfordringer for det nære<br />
<strong>sundhed</strong>svæsen: primærsektor, psykiatri og kommuner:<br />
1. Multisygdom er socialt skævt fordelt. Men <strong>sundhed</strong>svæsnet<br />
er alt mere specialiseret<br />
2. Den sociale og dermed geografiske ulighed i behov øger.<br />
Men lægetætheden tilpasses ikke den fordeling<br />
3. Kommunerne har befolkningsansvaret og sammen med<br />
almen praksis potentialet – men de arbejder alt for lidt<br />
sammen<br />
4. Psykiske lidelser viser udtalt ulighed i forekomst og sociale<br />
konsekvenser. Men psykiatrien er underbemandet, og<br />
psykolog ydelser er afgiftsbelagte<br />
DSKS 110113<br />
Dias 31<br />
Department of Public Health
Syv udfordringer fort.<br />
5. <strong>Ulighed</strong> i rehabiliteringens resultat – de lange patientforløb<br />
med mange aktører. Men der savnes en tovholder – især<br />
for de socialt udsatte<br />
6. <strong>Ulighed</strong> i brug af forebyggende individrettede ydelser. Og<br />
de effektive strukturelle indsatser er politisk vanskelige at<br />
indføre<br />
7. <strong>Ulighed</strong> i systemets egne ventetider - selv ved<br />
kræftmistanke! Andre sygdomme ikke undersøgt.<br />
DSKS 110113<br />
Dias 32<br />
Department of Public Health
Ruster vi <strong>sundhed</strong>svæsnet til møde ulighedens<br />
udfordringer? Udgifter 2000-2011 (år 2000=100)<br />
Kilde: Beregninger baseret på tal fra Sundhedsministeriet: Det danske <strong>sundhed</strong>svæsen i national<br />
belysning 2010 og DST.<br />
145<br />
140<br />
135<br />
130<br />
125<br />
120<br />
115<br />
110<br />
105<br />
100<br />
SST101212<br />
Dias 33<br />
Kommunal <strong>sundhed</strong><br />
Hospitaler<br />
Psykiatri inkl puljer<br />
Almen praksis<br />
stitut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
Realistiske forventninger…..<br />
• 40 år voksende social ulighed i dødelighed. Samme tendens<br />
i alle de rige lande som kan måle det.<br />
• Udviklingen af et alt mere lettilgængeligt og effektivt<br />
<strong>sundhed</strong>svæsen har ikke vendt udviklingen<br />
• En velfærdsstat med universelle ydelser og (til for nylig)<br />
faldende økonomisk ulighed har heller ikke kunnet<br />
garantere lavere ulighed i <strong>sundhed</strong><br />
• Selvom <strong>sundhed</strong>svæsnet måske ikke er en stor del af<br />
årsagerne til problemet, kan det godt være en vigtig del af<br />
løsningen.<br />
• Men uanset hvad skal <strong>sundhed</strong>svæsnet kunne møde<br />
de alt større uligheder i behov.<br />
SST101212<br />
Dias 34<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
Tak for ordet !<br />
Århus Kommune 260213<br />
Dias 35<br />
Institut for Folke<strong>sundhed</strong>svidenskab
Change language