Last ned 4/2011 - Kirurgen.no
Last ned 4/2011 - Kirurgen.no
Last ned 4/2011 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
TEMA<br />
Figur 1. Tynntarm-NET. Primær tumor (v. side). Glandel affeksjon (h. side).<br />
og forstørrete glandler i tynntarmskrøset,<br />
fibrose, spredning til peritoneum og<br />
bekken bør også reseseres hvis mulig.<br />
"Debulking" er en positiv prog<strong>no</strong>stisk<br />
faktor. Sentrale krøsmetastaser med affeksjon<br />
av v. mes. sup kan gi betydelige<br />
plager pga venøs stase. I slike tilfeller<br />
kan det være mulig å stente venen med<br />
betydelig bedring av symptomene og<br />
reduksjon av blødningsfaren (5). To nye<br />
store studier den ene fra singelsenter,<br />
den andre multisenter viser at 5-års<br />
overlevelsen er høyest for pasienter<br />
der man får fjernet primærtumor, alle<br />
abdominale metastaser inkludert dem i<br />
lever (6,7). Overlevelsesgevinst ble også<br />
observert for pasienter med lav Ki-67 og<br />
lav alder (< 60 år).<br />
Figur 2. Pankreas-NET. Planlegges for Whipples operasjon (v. side). Planlegges for total pankreatektomi<br />
med karrekonstruksjon (h. side).<br />
2). Et problem med staging systemet er<br />
at graderingen reflekterer mer diag<strong>no</strong>sen<br />
på operasjonstidspunktet enn<br />
den histologiske virkeligheten som først<br />
kommer flere uker postoperativt. Nytten<br />
av TNM systemet som preoperative<br />
guideline er derfor høyst diskutabel. En<br />
nøye patologisk anatomisk undersøkelse<br />
er forutsetningen for et differensiert<br />
behandlingsopplegg.<br />
Kirurgi<br />
Tynntarm-NET (midgut carci<strong>no</strong>id)<br />
Tynntarm-NET utgjør ca 25% av alle<br />
NET og er den mest vanlige svulsttypen<br />
i G-I traktus. Radikal kirurgisk tumor<br />
reseksjon kan gi varig kurasjon, men er<br />
bare mulig hos ca 30% av pasientene.<br />
Majoriteten har til dels betydelig spredning<br />
ved diag<strong>no</strong>setidspunktet. I 10-års<br />
perioden 1993 til 2004 er insidensen i<br />
Norge økt med 70%. Dette tilsvarer totalt<br />
ca 50 nye tilfeller per år i Norge. Disse<br />
svulstene produserer serotonin og tachykiner<br />
som forårsaker diare, smerter,<br />
utvikling av intraabdominal fibrose,<br />
flushing og høyresidig hjertesvikt.<br />
Primærtumor er ofte beliggende i<br />
distale ileum og uavhengig av primær<br />
tumors størrelse foreligger ikke sjeldent<br />
metastasering til glandler i mesenteriet<br />
og lever (>50%). Glandelmetastasene<br />
kan være betydelig større enn primærtumor.<br />
Tynntarmskrøset kan være<br />
affisert med betydelig peritonealfibrose<br />
(Fig 1). Prosessen har en tendens til å affisere<br />
større kar i mesenteriet, eventuelt<br />
også mesenterialroten med utvikling<br />
av tarmischemi. Typisk er partier med<br />
forkortning av krøset med inndragning<br />
av tarm som ofte kan ha cya<strong>no</strong>tisk<br />
utseende. Tynntarm-NET blir ofte oppdaget<br />
ved akutt kirurgi for ileus eller på<br />
mistanke om tarmischemi.<br />
Kirurgisk må det tilstrebes å fjerne<br />
primærtumor hos alle pasienter, også<br />
hos dem som ellers blir bedømt i<strong>no</strong>perable<br />
grunnet utbredt metastasering.<br />
Dette først og fremst for å hindre senere<br />
ileusvikling, men fjernelse av primærtumor<br />
ser også ut til å bedre både overlevelse<br />
og livskvalitet for mange pasienter.<br />
Lokalisasjon i distale ileum betyr<br />
vurdering av høyresidig hemikolektomi<br />
for å sikre en radikal operasjon. I mange<br />
tilfeller foreligger multicentrisk carci<strong>no</strong>id<br />
i tynntarm (30%). Tynntarmen må nøye<br />
gjen<strong>no</strong>mpalperes for å avklare dette.<br />
Alternativt kan man gjøre peroperative<br />
enteroskopi. "Debulking kirurgi" er viktig<br />
Pankreas NET<br />
PNET utgjør fra 1-3% av alle pankreas<br />
svulster. De deles inn i funksjonelle<br />
(35%) og <strong>no</strong>nfunksjonelle svulster (65%).<br />
De hyppigste funksjonelle er insuli<strong>no</strong>m<br />
og gastri<strong>no</strong>m. Sjeldnere er glukago<strong>no</strong>m,<br />
somatostati<strong>no</strong>m og VIPOM (vasoaktiv<br />
intestinal polypeptid), CRF (corticotropin<br />
releasing factor og GRF (growth hormon<br />
factor). Nonfunksjonelle svulster gir<br />
ikke klinikk med karakteristiske hormonsyndromer,<br />
men ofte mer vage almene<br />
symptomer. PNET kan være assosiert<br />
med arvelige sykdommer som f.eks<br />
multipel endokrin neoplasi (MEN1-<br />
syndrom) og von Hipple-Lindau’s sykdom.<br />
Behandlingen av PNET er overveiende<br />
kirurgisk. Den hyppigste funskjonelle<br />
svulsten er insuli<strong>no</strong>m som er benign i<br />
85-90%. Ved multiple svulster foreligger<br />
oftest MEN1. Alle insuli<strong>no</strong>mer er<br />
imdlertid ikke benigne og metasterende<br />
malignt insuli<strong>no</strong>m forekommer.<br />
Insuli<strong>no</strong>mer er vanligvis små 1-2 cm og<br />
egner seg kirurgisk for laparoskopisk<br />
fjernelse (enukleasjon/distal reseksjon).<br />
Pioner var M Gagner med publikasjon<br />
fra 1996. Ved Rikshospitalet ble laparoskopisk<br />
PNET-kirurgi innført i 1998.<br />
I løpet av de siste 10 år er den laparoskopiske<br />
tilgangen blitt ”method of choice”<br />
for svulster beliggende i corpus og<br />
cauda pankreatis. Peroperativ ultralydundersøkelse<br />
brukes som guide under<br />
operasjonen. Svulster med lokalisasjon<br />
i caput pankreatis kan også fjernes ved<br />
laparoskopisk enukleasjon hvis avstanden<br />
til pankreasgangen er akseptabel.<br />
232<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, <strong>2011</strong>
Change language