Last ned 4/2011 - Kirurgen.no
Last ned 4/2011 - Kirurgen.no
Last ned 4/2011 - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Robotassistert laparoskopisk utvidet<br />
lymfeglandeldisseksjon ved prostatakreft<br />
Jarl Hovland 1 , Bjørn Brennhovd 2<br />
og Karol Axcrona 2<br />
ja-hovla@online.<strong>no</strong><br />
1. Urologisk seksjon, Sykehuset<br />
Østfold HF<br />
2. Avdeling for urologi, Urologisk avd.,<br />
OUS HF, Radiumhospitalet<br />
Innledning<br />
Radikal prostatektomi er effektiv behandling<br />
for pasienter med lokalisert<br />
prostatakreft [1].<br />
Flere retrospektive, og <strong>no</strong>en mindre prospektive,<br />
studier har også vist at radikal<br />
prostatektomi er en utmerket behandling<br />
for de med lokalavansert prostatacancer<br />
(T3), ofte som del av et multimodalt<br />
onkologisk behandlingsopplegg.<br />
Pasienter med høyrisiko prostacancer er<br />
ofte utsatt for metastasering til lokoregionale<br />
lymfeknuter [1].<br />
Lymfeknutemetastasering ved kreft er<br />
assosiert med øket risiko for sykdomsprogresjon,<br />
samt for redusert overlevelse.<br />
Denne artikkelen skal se nærmere på<br />
status for kirurgisk behandling av prostatacancer<br />
versus lymfeglandeldisseksjon<br />
sett i lys av aktuell medisinsk litteratur<br />
og guidelines, samt omtale kirurgiske<br />
aspekter ved robotassistert utvidet<br />
lymfeglandeldisseksjon i bekkenet.<br />
Status for prostatacancer og<br />
lymfeglandeldisseksjon<br />
For øyeblikket er ingen standard radiologiske<br />
metoder som CT, ulike former for<br />
MR, PET-CT eller sentinel lymfoscintigrafi<br />
pålitelige <strong>no</strong>k til å vurdere utstrekningen<br />
av lymfeknutemetastaser (N-staging)<br />
[2]. Bekkenglandeldisseksjon (PLND=<br />
Pelvic Lymph Node Dissection) er derfor<br />
den mest presise og pålitelige stagingprosedyren<br />
for å påvise lymfeknutemetastaser<br />
ved prostatacancer [1].<br />
Templat for utvidet lymfeglandeltoilette ved radikal prostatektomi.<br />
Flere studier har vist at andelen påviste<br />
lymfeknutemetastaser øker nærmest<br />
lineært med utstrekningen av PLND [3-5].<br />
Faktisk er det slik at utvidet/extended<br />
PLND (ePLND) kan være nødvendig for å<br />
oppdage skjulte lymfeknutemetastaser<br />
som ellers ikke ville blitt oppdaget<br />
dersom man bare gjorde begrenset/<br />
limited PLND (lPLND), da lymfeknutemetastaser<br />
ved prostatacancer ikke følger<br />
predefinerte spredningsveier [6]. I følge<br />
den multimodale kartleggingsstudien til<br />
Mattei et al [7] forekommer bare 38 %<br />
av lymfeknutemetastasene i området for<br />
tradisjonell lPLND (fossa obturatorius<br />
og langs vena iliaca externa). Dette dette<br />
betyr at 72 % av lymfeknutemetastasene<br />
foreligger utenfor dette området, og man<br />
vil ved lPLND eventuelt gå glipp av en<br />
betydelig andel lymfeknuter med metastaser.<br />
Dersom man derimot gjør ePLND<br />
(tar med glandler i fossa obturatorius,<br />
glandler langs iliaca externa karene opp<br />
til ureterkrysning over iliaca communis,<br />
samt glandler i området omkring iliaca<br />
interna karene og nervus obturatorius)<br />
vil man høste omkring 75 % av glandelmetastasene<br />
[7]. Flere studier har vist at<br />
opp til 25 - 50 % av glandelmetastasene<br />
foreligger i iliaca interna gebetet [7,16].<br />
Flere har utviklet <strong>no</strong>mogrammer for<br />
prediksjon av lymfeknutemetastaser;<br />
bl.a. Partin, Kattan og Briganti [8-10].<br />
De fleste av disse <strong>no</strong>mogrammene er<br />
basert på store pasientmaterialer med<br />
tilgjengelige variabler som preoperativ<br />
prostata spesifikt antigen (PSA), klinisk<br />
stadium (T-stadium) og prostatabiopsifunn<br />
med tumor-differensieringsstatus<br />
(Gleason score) og eventuellt antall<br />
positive biopsier, samt eventuelt lymfeglandeldisseksjon.<br />
Nomogrammene er<br />
således ment å hjelpe oss i blant annet å<br />
identifisere pasienter med lav risiko for<br />
lymfeknutemetastaser, pasienter som<br />
derved ikke er i behov av lymfeglandeltoilette<br />
[12]. Unntatt et par studier [10,11]<br />
er <strong>no</strong>mogrammene basert på pasientmaterialer<br />
hvor det stort sett bare er gjort<br />
begrenset lymfeglandeltoilette (lPLND),<br />
og det er derfor grunn til å tro at <strong>no</strong>mogrammene<br />
signifikant underestimerer<br />
prevalensen av lymfeknutemetastaser.<br />
Hvilke pasienter bør tilbys bekkenglandeldisseksjon<br />
ved radikal<br />
prostatektomi for prostatacancer?<br />
Det er pasienter i intermediær- og<br />
høyrisikogruppene etter D' Amico risikostratifisering<br />
[14] som bør tilbys ePLND.<br />
Etter D`Amico risikostratifiseringen deles<br />
pasienter med lokalisert eller lokalavansert<br />
prostatakreft inn i tre risikogrupper som<br />
igjen forsøker å avspeile postoperativ<br />
prog<strong>no</strong>se:<br />
MINImalt INVASIV KIRURGI<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, <strong>2011</strong><br />
273
Change language