Last ned 4/2011 - Kirurgen.no
Last ned 4/2011 - Kirurgen.no
Last ned 4/2011 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
TEMA<br />
Av de 53 endokrine svulster i vårt samlemateriale<br />
fra 2010 var insuli<strong>no</strong>mer de<br />
hyppigst forekommende (n=23) blant en<br />
rekke hormonelt aktive lesjoner (Tabell<br />
1). I alt 11 lesjoner ble funnet å være<br />
endokrine carci<strong>no</strong>mer, med eller uten<br />
metastaser.<br />
Bilde 1 b) Makropreparat av samme svulst etter laparoskopisk distal pancreasreseksjon<br />
Operasjonsteknikk<br />
De peroperative tekniske forhold for<br />
endokrine svulster skiller seg ikke<br />
vesentlig fra laparoskopiske operasjoner<br />
for øvrige pancreas-svulster og<br />
portplassering og disseksjonsteknikk<br />
følger de samme prinsipper som vi har<br />
beskrevet tidligere (1). Malignt utseende<br />
svulster med åpenbar kar-affeksjon<br />
reseseres sentralt med lymfadenektomi<br />
og splenektomi mens åpenbart<br />
benigne lesjoner reseseres fortrinnsvis<br />
som distale, miltbevarende reseksjoner.<br />
Insuli<strong>no</strong>mene utgjør en spesiell gruppe<br />
ettersom slike svulster er forbundet med<br />
et helt typisk klinisk bilde og utviser<br />
også særegne karakteristika på radiologiske<br />
undersøkelser. Vi har til nå<br />
som regel resesert insuli<strong>no</strong>mene med<br />
lokale reseksjoner eller enukleasjoner da<br />
disse sjeldent er maligne og i liten grad<br />
residiverer. Imidlertid har fistelraten ved<br />
enukleasjoner vært betydelig høyere<br />
enn ved distale reseksjoner. Dette har vi<br />
tatt konsekvensen av og har den senere<br />
tid foretrukket å utføre distale reseksjoner<br />
ved insuli<strong>no</strong>mer i hale eller corpus.<br />
Insuli<strong>no</strong>mer i caput har vi fortsatt å<br />
fjerne lokalt ettersom alternativet med<br />
pancreatoduodenektomi/ Whipples<br />
operasjon er langt mer mutilerende enn<br />
et skånsomt reseksjonsinngrep hvis<br />
det med <strong>no</strong>en grad av sikkerhet antas<br />
at kontinuiteten i pancreasgangen kan<br />
bevares slik at fistel unngås.<br />
Peroperativ ultralyd<br />
Peroperativ ultralyd er påkrevet under<br />
alle inngrep for endokrine svulster i<br />
pancreas både for eksakt lokalisasjon<br />
og ikke minst for nøyaktig kartlegging<br />
av svulstenes og reseksjonsmarginene<br />
i forhold til pancreasgangen. Dette<br />
gjelder i særdeleshet for gastri<strong>no</strong>mene<br />
som kan være svært små og i hovedsak<br />
lokalisert i området omkring caput<br />
pancreatis (inkludert første del av<br />
duodenum).<br />
Metastaserende sykdom<br />
Metastaserende sykdom er i seg selv<br />
ingen kontraindikasjon til reseksjon<br />
av primærtumor i pancreas. Imidlertid<br />
foreligger det ingen studier som viser<br />
at reseksjon av primætumor ved<br />
metastaserede ”foregut-carci<strong>no</strong>id” gir<br />
bedret overlevelse slik det er vist for<br />
”midgut-carci<strong>no</strong>ider”. Det er observert<br />
at reseksjon av primærtumor kan gi<br />
reduserte symptomer med blant annet<br />
mindre smerteplager i forhold til å la<br />
denne være in situ. Et tilleggsmoment<br />
som taler til fordel for reseksjon av<br />
primærtumor er at dersom det oppnås<br />
lokal radikalitet ved sykdom som<br />
utelukkende metastaserer til lever.<br />
Dette gir mulighet for en rekke<br />
leverrettede behandlingsmuligheter<br />
(som beskrevet av Mathisen og<br />
Gladhaug i innlegget på side 231-233).<br />
Komplikasjoner<br />
Postoperativ pancreasfistel-rate var<br />
i vårt samlemateriale på drøyt 10%<br />
mens det for de endokrine svulstene<br />
var <strong>no</strong>e høyere. Dette skyldes i<br />
hovedsak lekkasje etter enukleasjoner<br />
der fistelraten var på drøyt 30%.<br />
Komplikasjonsraten for øvrig er<br />
lav med i hovedsak kategori 1 og 2<br />
komplikasjoner i henhold til Clavien-<br />
Dindo klassifikasjonen (5)<br />
Konklusjon<br />
Vi konkluderer med at endokrine<br />
svulster i pancreas, på grunn av sine<br />
mange særegne karakteristika og<br />
relativt sjeldne forekomst, fortrinnsvis<br />
bør behandles ved sentra som har<br />
tverrfaglig kompetanse og erfaring<br />
med denne sykdomsgruppen. Dersom<br />
det stilles indikasjon for kirurgisk<br />
behandling bør laparoskopisk teknikk<br />
vurderes •<br />
Tabell 1.<br />
Laparoskopisk opererte endokrine tumores i pancreas (2)<br />
Histologi Antall Median diameter (range)<br />
Insuli<strong>no</strong>mer 23 20 (5-13)<br />
Gastri<strong>no</strong>mer 4 14 (5-20)<br />
Glucago<strong>no</strong>mer 3 65 (35-90)<br />
VIP-omer 2 67.5 (45-90)<br />
Høyt differensierte (NF) 10 25 (5-70)<br />
Carci<strong>no</strong>mer (NF) 11 41 (15-70)<br />
NF= Ikke hormonproduserende (”Non functioning”)<br />
Referanser<br />
1) Røsok BI og Edwin B, Laparoskopisk behandling av<br />
maligne pancreas-svulster. <strong>Kirurgen</strong> 1/11<br />
2) Røsok BI, Marangos IP, Kazaryan AM, Rosseland<br />
AR, Buanes T, Mathisen O, Edwin B. Single-centre<br />
experience of laparoscopic pancreatic surgery. Br J<br />
Surg. 2010 Jun;97(6):902-9.<br />
3) Fernández-Cruz L, Blanco L, Cosa R, Rendón H. Is<br />
laparoscopic resection adequate in patients with<br />
neuroendocrine pancreatic tumors? World J Surg. 2008<br />
May;32(5):904-17.<br />
4) http://www.enets.org/guidelines_tnm_classifications.<br />
html&OPEN=menu,14<br />
5) Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of<br />
surgical complications: a new proposal with evaluation<br />
in a cohort of 6336 patients and results of a survey.<br />
Ann Surg. 2004 Aug;240(2):205-13.<br />
240<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 4, <strong>2011</strong>
Change language