análise do perfil pneumofuncional dos trabalhadores de ... - Unama

APÊNDICE 4
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO
“ANÁLISE DO PERFIL PNEUMOFUNIONAL DOS TRABALHADORES EXPOSTOS
AO PÓ DE MADEIRA NO MUNICÍPIO DE JACUNDÁ – PARÁ – BRASIL”.
REGISTRO
Nome:
_______________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________ Tel: ___________________
Data de nascimento:_____/_____/_______ Data da avaliação: _____/_____/________
Empresa: _______________________________ Ocupação: _____________________
QUESTIONÁRIO
Você já apresentou ou apresenta alguma doença pulmonar e/ou patologia associada?
( ) Sim ( ) Não Qual(is)?______________________________________
Há quanto tempo?__________________________________________________
Você apresenta algum dos sinais/sintomas abaixo?
( ) Tosse ( ) Dispneia ( ) Coriza ( ) Sudorese ( ) Irritação no nariz
( ) Outros________________________________________________________
Com relação ao expediente de trabalho, você apresenta algum desconforto?
( ) Não
( ) Sim, durante o expediente
( ) Sim, após o expediente
( ) Sim, durante e após o expediente
Tabagismo? ( ) Sim ( ) Não ( ) Cig./dia ( ) anos/tabag.
( ) anos/parado
Atividade física? ( ) nega ( ) irregular ( ) regular
Qual?______________________
Turno de trabalho: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
Você tem acesso a equipamentos de proteção? ( ) sim ( ) não
Você faz uso do equipamento de proteção individual completo?
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