Centro Universitário do Triangulo - Secretaria de Estado de Saúde ...

49
Primus, Aptº 104, Miguel Sutil, Cuiabá/MT, CEP: 78048322; telefones: (065)
30254912 e (065) 84074113.
Tendo obtido com clareza e assimilado todas as informações acima citadas:
Eu,........................................................................................, RG...........................,
acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito das informações que li sobre o
estudo “Nível de atividade física e sua relação com qualidade de vida, ansiedade e
depressão em idosos não-institucionalizados”.
Eu discuti com a pesquisadora Lucineide da Silva Santos sobre minha decisão
em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo,
os procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de
despesas. Concordo, voluntariamente, em participar deste estudo e concordo com a
publicação dos resultados, mantido o sigilo do meu nome. Poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou
prejuízo, ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.
______________________________
Data ___/____/___
Assinatura do paciente
______________________________
Data ___/____/___
Assinatura da Testemunha
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste voluntário ou representante legal para a participação neste estudo.
______________________________
Data ___/____/___
Pesquisadora