Vol 13 - NÂº 3

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Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(3): 153-166. Figura 1 - Coarctação da aorta em paciente adolescente. O arco e o istmo têm diâmetro conservado. A lesão é localizada e notase prateleira posterior conferindo um aspecto assimétrico à lesão. STENTS Os stents são implantes tubulares feitos de ligas metálicas (aço inoxidável 316 L, cobalto, platina, titânio, titânio-níquel), biocompatíveis e resistentes à corrosão e fraturas. Atuam primariamente evitando o colapso vascular, funcionando como suporte à parede do vaso 25-27 . No caso do stent balão-expansível, as forças radiais do balão são dispersas em áreas maiores, promovendo a aposição da íntima vascular à média durante o implante. Esse feito, provavelmente, minimiza a extensão das lesões vasculares, controlando pequenas dissecções e reduzindo o risco de formação de aneurismas 25-27 . O stent ideal deve ser flexível, ter baixo perfil e grande força radial. Bordas arredondadas são também desejadas para prevenir injúria da parede vascular e ruptura do balão. Deve ser longo o suficiente para cobrir a lesão (30-60 mm), altamente resistível a fraturas secundárias à fadiga, bem visível à fluoroscopia e sofrer encurtamento mínimo após a expansão 25,27 . Além do mais, deve ser expansível até 18-25 mm em diâmetro, tamanho normal da aorta ao nível do diafragma em adultos. Infelizmente, nenhum stent disponível atualmente no mercado tem todas estas características. Os stents balão-expansíveis são os mais utilizados para o tratamento da CoA. O mais comum deles, o Palmaz ® grande (30 mm) e extra-grande (40 e 50 mm), é composto de aço inoxidável (Cordis, Johnson & Johnson Interventions, NJ, USA). Têm força radial adequada e são altamente resistentes à fadiga. Entretanto, são extremamente rígidos, o que dificulta sua navegabilidade em vasos tortuosos, o que não chega a ser problemático nos casos de CoA. Além disto, apresentam encurtamento significativo e bordas pontiagudas, o que tem feito alguns pesquisadores explorarem novas endopróteses para o tratamento da CoA 25,27 . Uma delas é o stent Cheatham- Platinum ® - CP - (Numed, NY, USA) de liga de platina (90%) e iridium (10%), com estrutura arranjada em padrão de “zig-zag” 28,29 . Próteses com oito “zig-zags” são capazes de expandir até 25 mm se necessário, e aquelas com 34-45 mm de comprimento promovem cobertura adequada em casos de CoA. São compatíveis com ressonância magnética e mais visíveis à fluoroscopia. O CP tem encurtamento menor que o Palmaz após expansão (Figura 2), é discretamente mais flexível e possui bordas arredondadas. Embora experiências in vitro tenham sugerido boa força radial e ótima resistência à fadiga, a ocorrência de fraturas localizadas ou circunferenciais com este stent no seguimento tem sido bem documentada em ensaios clínicos 30,31 . Recentemente, os Palmaz ® grandes (série P8) foram substituídos pelo Genesis ® (Cordis, Johnson & Johnson Interventions, NJ, USA), que também vem sendo usado para tratamento da CoA 32 . São mais flexíveis devido ao seu desenho do sistema de articulações, embora existam discussões a respeito de sua força radial e resistência à fratura quando expandido aos grandes diâmetros da aorta. Outras endopróteses balão-expansíveis têm sido utilizadas para o tratamento da CoA. O Max LD ® (EV3, MN, USA), com 36 mm de comprimento, composto de aço inoxidável, tem desenho de células abertas, o que propicia maior flexibilidade e diminui o risco de oclusão de ramos adjacentes 25 . Quando expandido de forma estagiada, com balões de diâmetros progressivamente maiores, apresenta encurtamento mínimo. Entretanto, ainda não há seguimento a longo prazo deste stent, sendo questionada a sua resistência quando expandido a diâmetros de 20-25 mm na aorta. Além disto, balões de alto perfil (>9F) são necessários para sua liberação e, como não é altamente radiopaco, a proliferação neointimal não pode ser bem avaliada na evolução. Figura 2 - Na porção superior da figura, encontra-se o stent Palmaz 4014 e na inferior, o stent CP. Após expansão dos stents até 20 mm, o encurtamento é visivelmente menor no stent CP. Ver texto para maiores detalhes. 154
Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(3): 153-166. Stents cobertos balão-expansíveis e auto-expansíveis também vêm sendo utilizados no manejo da CoA 30,31,33-35 . A cobertura pode ser de vários tipos e materiais (Dacron ® , politetrafluoroetileno - PTFE). Sua função é excluir aneurismas ou dissecções e ocluir vasos adjacentes não desejados. O stent CP balão-expansível (Numed, NY, USA) é coberto com fina membrana expansível de ePTFE, aderida por fora ao stent por adesivos biodegradáveis 29 (Figura 3). O stent de aço inoxidável autoexpansível Braile (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brasil) também vem sendo utilizado pelos autores 31,36,37 (Figura 3). Ambos são particularmente úteis nos seguintes casos: • Obstrução crítica, definida como diâmetro mínimo ao nível da CoA menor que 3 mm na angiografia; • CoA associada a atresia do lúmen aórtico (CoA em “fundo-cego”); • CoA associada a canal arterial patente; • CoA associada a alterações degenerativas da parede aórtica, sugeridas pela presença de aorta ascendente, descendente e/ou arco transverso aneurismáticos; • CoA em pacientes com idade acima de 30-40 anos; • Formação de aneurismas após implante de stents convencionais, detectados agudamente (como medida de “salvamento”) ou no seguimento; • Presença de fraturas circunferenciais em prótese implantada previamente na aorta, com desalinhamento entre as porções proximal e distal e/ou protrusão de partes do stent na parede aórtica detectados no seguimento em angiografias e/ou estudos por ressonância magnética ou tomografia computadorizada 31 . Como estas próteses cobertas necessitam de bainhas maiores para o implante e algumas não permitem expansões seqüenciais no seguimento (auto-expansíveis), sua aplicação em pacientes menores e em crescimento é limitada. Do ponto de vista de segurança, a principal preocupação no uso deste material na aorta é a oclusão de ramos colaterais, especialmente da artéria espinhal, Figura 3 - Nota-se, à esquerda, o stent CP coberto com Goretex e, à direita, a endoprótese da Braile. Ver texto para maior detalhamento. resultando em paraplegia ou paraparesia. Esta complicação é provavelmente rara quando o segmento coberto é curto e limitado à aorta torácica. Evitar o território aórtico abaixo da nona vértebra torácica é fundamental para minimizar o risco deste evento catastrófico, já que a artéria espinhal geralmente origina-se abaixo deste ponto. Adicionalmente, as próteses cobertas são menos toleradas que as convencionais quando ocorre migração distal. Deve-se, portanto, evitar seu implante em locais que podem obstruir a origem de vasos, como as artérias mesentéricas ou renais na aorta abdominal. ESTUDOS EXPERIMENTAIS COM STENTS NA AORTA Vários artigos reportaram o sucesso do uso de stents em estudos experimentais de CoA em animais 38-41 . Em indivíduos em crescimento, entretanto, há a preocupação de causar uma estenose adquirida devido ao diâmetro fixo da prótese. Neste sentido, a possibilidade de reexpansão do stent sem lesão significativa à parede vascular foi demonstrada em porcos 39,42 . Mendelsohn et al. 40 descreveram ruptura aórtica após a redilatação de stents, mas animais mais jovens foram utilizados neste estudo. Evitando-se o uso em pacientes jovens, o implante de stent em indivíduos adultos é atrativo, já que é improvável que novas intervenções sejam necessárias no seguimento. INDICAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA Em pacientes com CoA nativa ou recorrente, é geralmente aceito que o alívio da obstrução está indicado na presença de gradiente entre membros superiores e inferiores de mais de 20 mmHg 3 . Entretanto, alguns autores sugerem que mesmo obstruções mais discretas, com gradientes sistólicos menores que 20 mmHg, devam ser eliminados para evitar disfunção ventricular esquerda tardia e insuficiência cardíaca 43,44 . Justifica-se tal conduta especialmente quando há hipertensão arterial sistêmica em repouso ou resposta pressórica anormal ao exercício ou disfunção ventricular já instalada. Em muitos centros, o tratamento cirúrgico continua sendo a terapêutica de escolha para a CoA nativa, especialmente em pacientes abaixo de 1 ano de idade 5 . A aortoplastia com balão para CoA nativa é objeto de debate e sua aplicação depende de preferências institucionais. Na re-coarctação pós-cirúrgica, a aplicação desta técnica é de escolha e não traz controvérsias 45,46 . O uso dos stents como próteses endovasculares vem ganhando aceitação progressiva, principalmente em pacientes adultos, já que soluciona o problema da re-estenose devido ao recolhimento vascular e, teoricamente, minimiza os riscos de ruptura aórtica aguda ou formação de aneurisma causada por lesão da parede vascular. Além do mais, sabe-se que aortoplastia com balão isoladamente apresenta evolução subótima em pacientes com condições anatômicas desfavoráveis, incluindo casos de estreitamento tubular longo, hipo- 155
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