Vol 13 - NÂº 3

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Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(3): 153-166. 12, Z-Med TM em 2 e outros balões nos 10 restantes. O diâmetro médio do balão utilizado foi 16,3±3,5 mm, o que corresponde a 4,1±2,9 vezes o diâmetro da lesão. Seis tipos de stent foram utilizados incluindo o Palmaz extra-grande (P 4014) em 27 pacientes, CP descoberto em 20, Gênesis em 9, CP coberto em 7, Max LD em 5 e Palmaz grande em 2. Em dois pacientes, ocorreu migração imediata do stent, um, após escorregar sobre um balão Z-Med com o mesmo comprimento do stent e outro, após tentativa de ajustar as extremidades de um stent subexpandido inicialmente. Os stents perdidos foram implantados na aorta descendente, sem efeitos adversos e seguidos de novo implante de stent. Não ocorreu ruptura de balão. Ao final, todos os pacientes tiveram stents implantados com sucesso no local de obstrução. Em 12 pacientes, todo o stent ou parte dele cavalgou a origem da artéria subclávia esquerda e, em 1, a artéria subclávia direita anômala. Em 4 pacientes, anormalidades da parede aórtica, incluindo aneurismas e dissecções, foram observadas logo após o implante do stent. Em um destes quatro pacientes, ocorreu formação de aneurisma após migração do stent, necessitando de um enxerto com stent autoexpansível (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brasil) para excluí-lo. Lesão da artéria femoral ou ilíaca necessitando cirurgia foi observada em dois pacientes. Nenhum paciente apresentou complicação vascular cerebral. conforme descrição anterior. Estas fraturas foram circunferenciais em três pacientes (um CP e dois Genesis), requerendo implante de stent coberto em um segundo procedimento (Figura 10). Anormalidades da parede aórtica foram observadas em seis pacientes no seguimento, dois dos quais inicialmente apresentaram linhas de dissecção que progrediram para formação de pequenos aneurismas. Dois destes seis pacientes necessitaram implante de stent coberto em um segundo procedimento devido a grandes aneurismas, que mediram O diâmetro do local da CoA aumentou de 5,4±2,9 para 15,6±3,4 mm (p
Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(3): 153-166. mais que 50% do diâmetro da aorta descendente ao nível do diafragma (Figura 11). Os quatro restantes foram considerados como portadores de aneurismas discretos, sendo seguidos clinicamente. Cinco destes seis pacientes possuíam possíveis marcadores de fragilidade de parede aórtica, tais como idade avançada (> 30 anos), aorta ascendente aneurismática, valva aórtica bicúspide necessitando troca por prótese metálica e gravidez. Migração tardia do stent ocorreu em dois pacientes. Em um deles, o stent (P 4014) ainda estava cobrindo o local da CoA, demonstrando apenas uma discreta migração distal, embora associada à formação de pequeno aneurisma. Não foi indicada qualquer intervenção para este paciente que tinha 25 anos de idade e aorta ascendente aneurismática e importante dilatação pós-estenótica, medindo mais de 40 mm em diâmetro. No outro paciente, o stent (Genesis 2910 implantado sobre um balão de 12 mm) migrou para a aorta descendente abdominal, necessitando implante de novo stent na CoA. Este paciente tinha 11 anos de idade e o istmo media 11 mm. Nenhum paciente necessitou de intervenção cirúrgica no seguimento. Entretanto, sete pacientes necessitaram de um segundo procedimento percutâneo, incluindo redilatação do stent em três pacientes, como parte de abordagem estagiada e implante de novo stent devido a fraturas, migração ou formação de aneurismas nos seis pacientes restantes. Figura 11 - Paciente de 50 anos, previamente submetido a duas cirurgias cardíacas para troca valvar aórtica por prótese metálica devido à disfunção de valva aórtica bicúspide. Havia aneurisma da aorta ascendente e ectasia da aorta descendente. Implantou-se stent CP recoberto, com ótimo aspecto angiográfico final (painéis superiores). Em cateterismo de controle realizado após 1 ano, notou-se a formação de grande aneurisma ao redor do stent, que foi excluído com o uso da endoprótese Braile (painéis inferiores). RESULTADOS NA LITERATURA E DISCUSSÃO Os relatos de seguimento imediatos e em médio prazo do implante de stents para CoA são encorajadores. Os resultados iniciais mostraram quase ou completa resolução do gradiente de pressão na maioria dos pacientes 24,28,30,43,47,50-57 , sendo melhores que dilatação com balão isolada. No seguimento em médio prazo, o alívio do gradiente persistiu na maioria dos pacientes em todas as séries publicadas 24,28,30,43,47,50-57 . Embora em alguns estudos graus variáveis de crescimento neointimal dentro do stent tenham sido detectados na angiografia e/ou ultra-som intravascular, apenas aqueles pacientes mais jovens (especialmente crianças) parecem estar sob risco de reestenose, necessitando de reintervenção. Como o lúmen vascular é grande na aorta do adulto, uma proliferação intra-stent leve, geralmente, não resulta em obstrução significativa ao fluxo e geração de gradiente local. Por outro lado, um stent expandido de forma subótima no primeiro procedimento ou recolhimento do stent têm sido considerados causas de gradiente significativo no local de CoA no seguimento. Estes casos têm sido manejados com sucesso com expansão sucessiva do stent 54-57 . A esse respeito, a redilatação do stent tem sido relatada como necessária em até 30% dos pacientes durante o seguimento em um estudo 57 . Após o implante do stent, a hipertensão nos membros superiores melhora e há redução da necessidade de medicações. Nas séries recentemente publicadas pelos autores foi possível interromper o uso de medicações em dois terços de 21 pacientes e diminuir a dose nos pacientes restantes 30 . Ledesma et al. 56 reportaram melhora no controle dos níveis tencionais em todos os pacientes da sua série, permitindo a suspensão das medicações em 30 de 53 pacientes. Resultados similares foram relatados por outros investigadores, demonstrando claros benefícios no manejo da hipertensão arterial após o implante de stents para CoA 50-52,54,55,57 . Embora o teste ergométrico tenha sido utilizado em algumas séries para avaliar a hipertensão induzida por exercício, o valor desse teste foi questionado recentemente 68 . Aumento da rigidez e diminuição da reserva de relaxamento vascular nos vasos do segmento superior do corpo foram implicados na etiologia da hipertensão em repouso e durante exercício após o reparo cirúrgico 69-71 . Pacientes com grau leve de obstrução podem se beneficiar do implante de stent, diminuindo as altas pressões de enchimento ventricular e preservando as funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo em longo prazo 43,44 . Neste cenário clínico, é importante lembrar que cirurgia não é geralmente considerada e a angioplastia com balão isolada tem resultados desapontadores. O procedimento é geralmente seguro, embora complicações possam ocorrer 72 . A taxa de mortalidade é provavelmente menor que 1-2%, mesmo levantando a hipótese que casos fatais não são comumente relatados. Grandes dissecções vasculares ou ruptura aórtica durante a liberação do stent são as principais causas 161
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