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IZABEL CRISTINA RIOSCAMINHOS DAHUMANIZAÇÃONA SAÚDEPRÁTICA E REFLEXÃO

CAMINHOS DAHUMANIZAÇÃONA SAÚDEPRÁTICA E REFLEXÃOIzabel Cristina Rios20091

Produção Editorial: Áurea EditoraCoordenação: Dirceu Pereira Jr.Edição: Milton BellintaniRevisão: Silvia MarangoniProjeto Gráfico e Diagramação: Mveras Design GráficoApoio Oficial:Rede de Reabilitação Lucy MontoroFundação Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FFMUSP)Secretaria de Estado dos Direitos da Pessoa com DeficiênciaGoverno do Estado de São PauloDados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)Rios, Izabel CristinaCaminhos da humanização na saúde : prática ereflexão / Izabel Cristina Rios. -- São Paulo :Áurea Editora, 2009.Bibliografia.1. Humanização dos serviços de saúde 2. Médicoe paciente I. Título.09-06602 CDD-362.19892Índices para catálogo sistemático:1. Humanização dos serviços de saúde :Bem-estar social 362.198922

Para Eduardo3

SUMÁRIOPrefácio - Dra. Linamara Rizzo Battistella ................................................ 051. HumanizaçãoA essência da ação técnica e ética nas práticas de saúde............................. 072. Violência e Humanização.......................................................................... 273. O realce à SubjetividadeAssim começa a humanização na atenção à saúde....................................... 394. A cultura institucional da humanização................................................. 575. Modelo de curso de humanização para serviços de saúdeConceitos e estratégias para a ação.................................................................716. Humanização no ambiente de trabalhoO estudo de fatores psicossociais...................................................................1017. Oficinas de humanizaçãoAproximando as pessoas para o diálogo.......................................................1198. Recepção humanizadaO programa jovens acolhedores .................................................................... 1299. Rodas de conversaAprendendo saúde mental no PSF................................................................ 13710. Impressões dos trabalhadores de uma unidade básica de saúde sobreo seu trabalho.................................................................................................15111. Em busca da humanização nos serviços de saúdeA questão do método.................................................................................... 1674

PREFÁCIOLinamara Rizzo BattistellaHumanizar a assistência é conceito e atitude! O Programa Nacionalde Humanização Hospitalar, criado em 2000, assumiu o desafio de“ofertar atendimento de qualidade, articulando os avanços tecnológicoscom acolhimento, melhoria dos cuidados e das condições de trabalho dosprofissionais”. Este conceito depende da mudança de atitude em direção acultura da excelência e da gestão dos processos de trabalho.Humanização é ferramenta de gestão, pois valoriza a qualidade doatendimento, preserva as dimensões biológicas, psicológicas e sociais dosusuários e enfatiza a comunicação e a integração dos profissionais.Fundada no respeito à vulnerabilidade humana e na crença deque a relação entre dois atores, profissional e paciente, está sempre sujeitaa emoções que devem ser guiadas pelo sentimento de compromisso e decompaixão. Assim, sem esquecer a objetividade, é preciso interpretar aexperiência de viver a doença, as seqüelas e a deficiência.Neste livro está traduzida, com muita riqueza, a experiência da humanizaçãona assistência aos doentes crônicos e às pessoas com deficiência,para as quais a qualidade do cuidado supera a esperança de cura. Mas aautora vai mais longe, fornecendo as diretrizes para a implantação e o desenvolvimentodo programa de humanização hospitalar. Este livro traduz aexperiência da Dra. Izabel Cristina Rios, profissional, dedicada ao “cuidar” eapresenta os resultados de experiências bem sucedidas, de ensinar os jovensmédicos sobre a importância da humanização do cuidado.A esperança emerge a partir do exercício de escutar-nos uns aosoutros e de reconhecer no sofrimento o direito ao atendimento precoce,resolutivo e de qualidade. O fortalecimento dos vulneráveis é alcançadocom base nos direitos humanos e no respeito pela dignidade individual.Respeito é atributo indissociável da personalidade da Dra. Izabel Rios, que5

militou no programa de humanização desde a sua concepção, ajudou aimplantar esta estratégia na Secretaria de Estado de Saúde e, mais recentemente,no Hospital das Clínicas da FMUSP. Apoiar a edição deste livrosinaliza o compromisso do Governo do Estado de São Paulo em oferecer aolado das modernas tecnologias da área de saúde, profissionais qualificadose sensíveis aos valores e crenças que permeiam a emoção do paciente eseus familiares.A implantação destes programas de humanização na Rede de ReabilitaçãoLucy Montoro é um imperativo! O governo do Estado de SãoPaulo valoriza a oferta de modernas tecnologias na área de saúde, mas enfatizaa necessidade permanente de qualificar, sensibilizar, e comprometeros profissionais com a humanização da assistência à saúde.Linamara Rizzo Battistella é Médica Fisiatra, Professora da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, Coordenadora do Comitê de Humanizaçãoda Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da USP, Comitê Humaniza HC, e Secretária de Estado dosDireitos da Pessoa com Deficiência do Governo do Estado de São Paulo.6

CAPÍTULO IHUMANIZAÇÃO:A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NASPRÁTICAS DE SAÚDE a

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEA humanização é hoje um tema frequente nos serviços públicos deSaúde, nos textos oficiais e nas publicações da área da Saúde Coletiva.Embora o termo laico humanização possa guardar em si um traçomaniqueísta, seu uso histórico o consagra como aquele que rememoramovimentos de recuperação de valores humanos esquecidos, ou solapadosem tempos de frouxidão ética. No nosso horizonte histórico, a humanizaçãodesponta, novamente, no momento em que a sociedade pós-modernapassa por uma revisão de valores e atitudes. Não é possível pensar a humanizaçãona saúde sem antes dar uma olhada no que acontece no mundocontemporâneo...Em uma visão panorâmica, a época da pós-modernidade 1,2 se caracterizapelo reordenamento social decorrente do capitalismo multinacionale a globalização econômica. Desabaram os ideais utópicos, políticos, éticose estéticos da modernidade que creditavam ao projeto iluminista a construçãode um mundo melhor, movido pela razão humana. As pessoas, cadavez mais descrentes da política e das ideias revolucionárias que, na prática,deram poder a governos corruptos e incapazes de promover o bem danação, não buscaram mais seus referenciais de identificação nos grandescoletivos sociais, mas sim em si mesmas. Para certos autores, essa é umadas principais características do que eles chamam de época hipermodernaou supermoderna 3,4 : a figura do excesso e da deformação notadamente noque se refere ao “eu”.Nessa vertente, Lasch dá aos tempos atuais o nome de Cultura Narcísica,e Debors, de Sociedade do Espetáculo 5,6 , ora ressaltando o individualismo,o culto ao corpo e a supervalorização dos aspectos da aparênciaestética, ora ressaltando o exibicionismo, a captura pela imagem e o comportamentohistriônico que se realiza como espetáculo.No campo das relações, a perda de suportes sociais e éticos, somadaao modo narcísico de ser, cria as condições para a intolerância à diferença,e o outro é visto não como parceiro ou aliado, mas como ameaça. Tal disposição,associada à rapidez e pouco estímulo à reflexão sobre os aspectosexistenciais e morais do viver humano, faz com que a violência – que (pormotivos que fogem ao alcance deste artigo) é parte do nosso cotidiano – seapresente também como modo de resolver conflitos.8aPublicado na forma de artigo na Revista Brasileira de Educação Médica, v., n., 2008.

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDENo contraponto, do meio do século XX para cá, começam a se desenharrespostas para a sociedade assim estabelecida. Direitos Humanos, Bioética,Proteção Ambiental, Cidadania, mais do que conceitos emergentes 7 , sãopráticas que vão ganhando espaço no dia-a-dia das pessoas, chamando-nospara o trabalho de construção de outra realidade.Na área da Saúde surgiram várias iniciativas com o nome de humanização.É bem provável que esse termo tenha sido forjado há umasduas décadas, quando os acordes da luta anti-manicomial, na área daSaúde Mental 8 , e do movimento feminista pela humanização do parto enascimento, na área da Saúde da Mulher 9 , começaram a ganhar volume eproduzir ruído suficiente para registrar marca histórica.Desde então, vários hospitais, predominantemente do setor público,começaram a desenvolver ações que chamavam de “humanizadoras”. Inicialmente,eram ações que tornavam o ambiente hospitalar mais afável:atividades lúdicas, lazer, entretenimento ou arte, melhorias na aparênciafísica dos serviços. Não chegavam a abalar ou modificar substancialmente aorganização do trabalho ou o modo de gestão, tampouco a vida das pessoas,mas faziam o papel de válvulas de escape para diminuir o sofrimento que oambiente hospitalar provoca em pacientes e trabalhadores. Pouco a pouco, aideia foi ganhando consistência, resultando alterações de rotina (por exemplo,visita livre, acompanhante, dieta personalizada).Em 2001, quando a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulofez um levantamento dos hospitais públicos do Estado que desenvolviamações humanizadoras, praticamente todos faziam alguma coisa nesse sentido.O mesmo se verificou em noventa e quatro hospitais de referência nopaís, escolhidos pelo Ministério da Saúde, praticamente na mesma época.A iniciativa partia dos próprios trabalhadores, independentemente de incentivoou determinação dos gestores locais. Tratava-se de uma respostaa essa necessidade sentida e reconhecida pelas pessoas em seus ambientesde trabalho.Hoje, várias sondagens conceituais, manifestações ideológicas, construçõesteóricas e técnicas e programas temáticos fazem da humanizaçãoum instigante campo de inovação da produção teórica e prática na áreada Saúde 10 .9

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDESob vários olhares, a Humanização pode ser compreendida como:- Princípio de conduta de base humanista e ética- Movimento contra a violência institucional na área da Saúde- Política pública para a atenção e gestão no SUS- Metodologia auxiliar para a gestão participativa- Tecnologia do cuidado na assistência à saúdeEm nosso entender, a Humanização se fundamenta no respeito evalorização da pessoa humana, e constitui um processo que visa à transformaçãoda cultura institucional, por meio da construção coletiva decompromissos éticos e de métodos para as ações de atenção à Saúde e degestão dos serviços. Esse conceito amplo abriga as diversas visões da humanizaçãosupracitadas como abordagens complementares, que permitema realização dos propósitos para os quais aponta sua definição.A humanização reconhece o campo das subjetividades como instânciafundamental para a melhor compreensão dos problemas e para a buscade soluções compartilhadas. Participação, autonomia, responsabilidade eatitude solidária são valores que caracterizam esse modo de fazer saúdeque resulta, ao final, em mais qualidade na atenção e melhores condiçõesde trabalho. Sua essência é a aliança da competência técnica e tecnológicacom a competência ética e relacional.Humanização e ética“Humanizar o quê? Por acaso não somos humanos?” (Auxiliar deEnfermagem de uma UBS da SMS-SP)Há alguns anos, quando o assunto humanização chegou aos serviçosde Saúde, a reação dos trabalhadores foi a mais variada possível. Algumaspessoas (que já trabalhavam com ações humanizadoras) sentiram-sefinalmente reconhecidas e encontraram seus pares, mas a maioria (que nãofazia a mínima ideia do que se tratava) reagiu com desdém ou indignação:não eram humanos, afinal? Humanizar os serviços soava como um insulto.Entretanto, tão logo se começava a discutir a humanização como o processode construção da ética relacional que recuperava valores humanísticosesmaecidos pelo cotidiano institucional ora aflito, ora desvitalizado, ficavaclara a importância de trazer tal discussão para o campo da Saúde. A Me-10

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEdicina (e certamente todas as profissões que se destinam ao cuidar) é umaprática ético-dependente 11 , ou seja, ainda que o mundo se acabe em umlivre agredir, em que vença o mais forte, o mais rico, ou o mais bonito, naárea da Saúde é imprescindível a educação para a ética nas relações entreas pessoas, sem a qual não é possível realizar a missão que nos destinaessa escolha profissional.Humanizar, então, não se refere a uma progressão na escala biológicaou antropológica, o que seria totalmente absurdo, mas ao reconhecimentoda natureza humana em sua essência e a elaboração de acordosde cooperação, de diretrizes de conduta ética, de atitudes profissionaiscondizentes com valores humanos coletivamente pactuados.No sentido filosófico, humanização é um termo que encontra suas raízesno Humanismo 12 , corrente filosófica que reconhece o valor e a dignidadedo Homem – a medida de todas as coisas – considerando sua natureza, seuslimites, interesses e potenciais. O Humanismo busca compreender o Homeme criar meios para que os indivíduos compreendam uns aos outros.Na leitura psicanalítica, o termo fala do lugar da subjetividade nocampo da Saúde. Humanização, como tornar humano, significa admitirtodas as dimensões humanas – históricas, sociais, artísticas, subjetivas,sagradas ou nefastas – e possibilitar escolhas conscientes e responsáveis.A Psicanálise se encontra com o Humanismo quando coloca no centrodo seu campo de investigação, compreensão e intervenção, o homeme sua natureza humana (que pode ser tão divina quanto demoníaca... Nomais das vezes, as duas... Na melhor das hipóteses, a primeira cuidandopara que a segunda se mantenha o mais quieta possível). A natureza humanacomporta pulsões para a construção e para a agressão. Em nossa essência,temos potencial para agir tanto em um sentido quanto em outro. Ojulgamento ético de cada ato e a sua escolha são tarefa psíquica constante,que põe em jogo os valores que a cultura nos dá por referência e os desejosque se ocultam no íntimo de cada um. Reconhecer a importância dessascaracterísticas humanas é o primeiro passo para a humanização.O segundo passo é desenvolver métodos que permitam a inserção detais aspectos humanos no pensar e agir sobre os processos saúde-adoecimento-curae nas relações de trabalho. Trata-se de criar espaços legítimos11

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEde fala e escuta que devolvam à palavra sua potência reveladora e transformadora13 .Na relação do profissional com o paciente, a escuta não é só um atogeneroso e de boa vontade, mas um imprescindível recurso técnico parao diagnóstico e a adesão terapêutica. Na relação entre profissionais, essesespaços são a base para o exercício da gestão participativa e da transdisciplinaridade.Na vertente moral, a humanização pode evocar valores humanitárioscomo: respeito, solidariedade, compaixão, empatia, bondade, todosvalores morais 7 pensados como juízos sobre as ações humanas que as definemcomo boas ou más, representando uma determinada visão de mundoem um dado tempo e lugar e, portanto, mutáveis de acordo com as transformaçõesda sociedade. A humanização propõe a construção coletiva devalores que resgatem a dignidade humana na área da Saúde e o exercícioda ética, aqui pensada como um princípio organizador da ação. O agirético, neste ponto de vista, se refere à reflexão crítica que cada um de nós,profissional da saúde, tem o dever de realizar, confrontando os princípiosinstitucionais com os próprios valores, seu modo de ser e pensar e agir nosentido do Bem... Claro que seria um ato de violência se, em nome da humanização,determinássemos quais os valores pessoais que cada um deveter. Entretanto, na dimensão institucional, tratam-se de valores fundamentaispara balizar a atitude profissional de todos com diretrizes éticas queexpressem o que, coletivamente, se considera bom e justo.A ética, assim pensada, torna-se um importante instrumento contraa violência e a favor da humanização.Humanização e violência institucionalNa sua história, a humanização surge, então, como resposta espontâneaa um estado de tensão, insatisfação e sofrimento tanto dos profissionaisquanto dos pacientes, diante de fatos e fenômenos que configuram o quechamamos de violência institucional na Saúde. (Violência Institucional14aqui se refere à expressão cunhada na História recente para definir a utilizaçãode castigos, abusos e arbitrariedades praticados nas prisões, escolas einstituições psiquiátricas, com a conivência do Estado e da sociedade).12

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDENa área da Saúde, a violência institucional decorre de relações sociaismarcadas pela sujeição dos indivíduos. Historicamente, a organizaçãohierárquica do hospital do século XIX foi uma importante estratégiada Medicina da época moderna 14 para o desenvolvimento da clínica e datecnologia médica. Aumentou o acesso da população ao atendimento epropiciou grandes avanços técnicos. Entretanto, junto a esses progressos,também se engendraram situações que tornaram o hospital lugar de sofrimento15 . O não reconhecimento das subjetividades envolvidas nas práticasassistenciais no interior de uma estrutura caracterizada pela rigidez hierárquica,controle, ausência de direito ou recurso das decisões superiores,forma de circulação da comunicação apenas descendente, descaso pelosaspectos humanísticos, e disciplina autoritária, fizeram do hospital umlugar onde as pessoas são tratadas como coisas e prevalece o desrespeito àsua autonomia e a falta de solidariedade 15 .A própria organização científica do trabalho (fortemente presentena área da Saúde) fragmenta o processo que vai do início ao fim da produção,seja de bens, seja de serviços, deixando cada etapa do processo acargo de um grupo de trabalhadores que acaba tendo apenas a visão daparte que lhe cabe e não do todo. Essa estratégia agiliza e multiplica o resultado,entretanto cria um estado de alienação em relação à importânciade cada um para a realização completa da tarefa que, na área da Saúde,tem como consequência a naturalização do sofrimento e a diminuição docompromisso e da responsabilidade na produção da saúde.Desenha-se, assim, um cenário social e institucional, em que a faltade sensibilidade e de valores humanísticos abre espaço para que o comportamentoviolento (expresso em atos de brutalidade explícita ou sofisticadosdisfarces da intolerância e do desprezo) passe a ser a norma e nãoa exceção.Outro fator que contribui para esse estado de coisas é a medicalizaçãodo viver humano. Inicialmente, a medicalização se referia à transformaçãode problemas sociais em problemas de saúde. Por exemplo: antes deencarnar no corpo, a fome é um problema da pobreza ou da educação, depoisde um tempo vira desnutrição. Combater a fome é diferente de tratara desnutrição do ponto de vista social (uma coisa é dar atenção à Saúde,13

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEoutra é mudar a distribuição de renda). Aos poucos, a medicalização foiabrangendo problemas que em épocas anteriores não teriam a Medicinacomo destino, mas sim outras áreas do saber. Com o aumento da crençadas pessoas no que consideram verdades científicas na área da Saúde, e adecadência do valor socialmente dado às outras formas de compreensãoda existência humana, toda e qualquer expressão da vida passa por umdiagnóstico previsto em algum CID (Código Internacional das Doenças), ebusca remédio na Medicina. Assim, toda tristeza vira depressão, toda inquietaçãovira ansiedade e todo mundo procura os serviços de Saúde atrásde respostas rápidas e deglutíveis, mesmo que não funcionem...Ao lado desse fenômeno cultural da contemporaneidade, em nossarealidade, o sucateamento dos serviços de saúde devido à má gestão dacoisa pública ou aos sempre insuficientes investimentos frente aos crescentescustos da Medicina Biotecnológica, levou à pletora do acesso aosserviços e ao esgotamento dos profissionais para atender. Filas intermináveis,pacientes mal atendidos por profissionais mal remunerados e desvalorizados,e todo tipo de conflito passaram a ser comuns nessa arena assimarmada.Como dito anteriormente, a humanização surgiu em resposta a esseenredo, na forma de ações localizadas, e foi se instituindo até chegar,hoje, à forma de uma política pública na área da Saúde. Não por acaso, ahumanização une suas primeiras vozes nos hospitais, fazendo coro a ummovimento contrário à situação em que há aqueles que mandam e decideme outros que obedecem e não opinam sobre nada. Nesse sentido, ahumanização buscava nas ações humanizadoras a recuperação não só dasaúde física, mas principalmente do respeito, do direito, da generosidade,da expressão subjetiva e dos desejos das pessoas.Humanização como política pública para a atenção e gestão no SUSA humanização nasceu dentro do SUS. Os princípios do SUS 16 são totalmentede inspiração humanista: universalidade, integralidade, equidade eparticipação social. Levados às últimas consequências definem a humanizaçãoem qualquer concepção, em qualquer instância de atenção ou gestão. Talcaráter faz do SUS, hoje, o principal sistema de inclusão social deste país.14

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEEnquanto na maioria dos hospitais privados a humanização foi tratadacomo cosmética da atenção – recepcionistas jovens e bonitas, bemvestidas e maquiadas, ambientes bem decorados que não devem nada aoshotéis de luxo, frigobar no quarto e lojinha de conveniência –, nos hospitaispúblicos e movimentos sociais a humanização escapa aos modeloscomerciais e recupera dos ideais do SUS a prática da cidadania.Quase vinte anos depois da sua criação, o SUS é o sistema idealizadopara os anseios de saúde do povo brasileiro, mas é também o sistema desaúde público que apresenta as contradições e heterogeneidades que caracterizama nossa sociedade: serviços modernos, e de ponta tecnológica,ao lado de serviços sucateados nos quais a cronificação do modo obsoletode operar o serviço público, a burocratização e os fenômenos que caracterizamsituações de violência institucional estão presentes.No ano 2000, o Ministério da Saúde, sensível às manifestações setoriaise às diversas iniciativas locais de humanização das práticas de saúde,criou o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar(PNHAH). O PNHAH era um programa que estimulava a disseminaçãodas ideias da Humanização, os diagnósticos situacionais e a promoção deações humanizadoras de acordo com realidades locais. Inovador e bemconstruído por um grupo de psicanalistas, o programa tinha forte acentona transformação das relações interpessoais pelo aprofundamento dacompreensão dos fenômenos no campo das subjetividades.Em 2003, o Ministério da Saúde passou o PNHAH por uma revisão, elançou a Política Nacional de Humanização (PNH) 16 , que mudou o patamarde alcance da humanização dos hospitais para toda a rede SUS e definiuuma política cujo foco passou a ser, principalmente, os processos de gestãoe de trabalho. Como política, a PNH se apresenta como um conjunto de diretrizestransversais que norteiam toda atividade institucional que envolvausuários ou profissionais da Saúde, em qualquer instância de efetuação.Tais diretrizes apontam como caminho:- A valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticasde atenção e gestão fortalecendo compromissos e responsabilidade;- O fortalecimento do trabalho em equipe, estimulando a transdisciplinaridadee a grupalidade;15

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE- A utilização da informação, comunicação, educação permanente edos espaços da gestão na construção de autonomia e protagonismo;- A promoção do cuidado (pessoal e institucional) ao cuidador.Nessa vertente, a humanização focaliza com especial atenção osprocessos de trabalho e os modelos de gestão e planejamento, interferindono cerne da vida institucional, local onde de fato se engendram os vícios eos abusos da violência institucional. O resultado esperado é a valorizaçãodas pessoas em todas as práticas de atenção e gestão, a integração, o compromissoe a responsabilidade de todos com o bem comum.Para sua implementação 16 , a PNH atua nos eixos de institucionalizaçãoque operaram a mudança de cultura a que se propõe. Tais eixos compreendema inserção das diretrizes da humanização nos planos estaduais emunicipais dos vários governos, nos programas de Educação Permanente,nos cursos profissionalizantes e instituições formadoras da área da Saúde,na mídia, nas ações de atenção integral à Saúde, no estímulo à pesquisarelacionada ao tema, vinculando-os ao repasse de recursos.Várias ações e indicadores de validação e monitoramento foram desenvolvidospelo Ministério da Saúde para estimular e acompanhar osprocessos de humanização não só nos hospitais, mas nos três níveis deatenção à Saúde no SUS. A estratégia de criação e fortalecimento dos Gruposde Trabalho de Humanização nas instituições (grupos formados porpessoas ligadas ao tema e aos gestores dos serviços de Saúde, com o papelde implementar a PNH na sua unidade) merece considerações à parte eajustes (veja último capítulo deste livro), mesmo assim mostrou-se exitosaem vários locais, acumulando bons exemplos de trabalho na área.Entretanto, a humanização só se torna realidade em uma instituiçãoquando seus gestores fazem dela mais que retórica, um modelo de fazergestão. Boas intenções e programas limitados a ações circunstanciais nãosustentam a humanização como processo transformador. Os instrumentosque de fato asseguram esse processo são: a informação, a educação permanente,a qualidade e a gestão participativa.Enfim, pensar a humanização como política significa menos o quefazer e mais como fazer. Embora importantes, não são necessariamente asações ditas humanizadoras que determinam um caráter humanizado ao16

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEserviço como um todo, mas a consideração aos princípios conceituais quedefinem a humanização como a base para toda e qualquer atividade. Este éo grande desafio: criar uma nova cultura de funcionamento institucional ede relacionamentos na qual, cotidianamente, se façam presente os valoresda humanização.Humanização e a gestão participativaCom a PNH, a humanização alcança os processos de gestão e organizaçãodo trabalho nos serviços de Saúde, e a gestão participativa despontacomo modelo eleito para a realização dessa política. Quando falamosem gestão participativa ou cogestão estamos nos referindo ao modode administrar que não se basta na linha superior de comando e inclui opensar e o fazer coletivo 17 .As estratégias para a gestão participativa nos serviços de Saúde devemser estudadas caso a caso, partindo do conhecimento das realidadesinstitucionais específicas, entretanto algumas ações que a propiciam emqualquer contexto são:- A criação de espaços de discussão para a contextualização dosimpasses, sofrimentos, angústias e desgastes a que se submetem os profissionaisde Saúde no dia-a-dia pela própria natureza do seu trabalho;- O pensar e decidir coletivamente sobre a organização do trabalho,envolvendo gestores, usuários e trabalhadores, em grupos com diversasformações;- A criação de equipes transdisciplinares efetivas que sustentem adiversidade dos vários discursos presentes na instituição, promovendo oaproveitamento da inteligência coletiva.De um modo mais específico, a gestão participativa se dá por meioda criação de instâncias de participação nas quais é possível considerar eestabelecer consensos entre desejos e interesses diversos, por exemplo:- O conselho gestor de saúde, que aglutina gestores, trabalhadores eusuários para decidir os rumos institucionais;- A ouvidoria, que faz a mediação entre usuários e instituição paraa solução de problemas particulares;- As equipes de referência, que se compõem de profissionais que17

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEjuntos acompanham pacientes comuns ao grupo;- Os grupos de trabalho de humanização, que fazem a escuta institucionale criam dispositivos comunicacionais;- As visitas abertas, que propiciam as parcerias com familiares parao cuidado de seus parentes.Algumas ferramentas, como as pesquisas de satisfação dos usuáriose dos trabalhadores, ou as pesquisas de clima institucional e de fatorespsicossociais do trabalho (FPST), podem ser bastante úteis para certosdiagnósticos institucionais e para o planejamento da ambiência (ambientefísico, social, interpessoal) e da organização dos processos de trabalho. (OsFPST 18 são dimensões referentes à gestão, organização e relações interpessoaisno trabalho, que no ambiente físico e relacional podem produzir asatisfação e o sentimento de realização, ou no seu revés, o sofrimento e oadoecimento do trabalhador. Permitem o estudo de como os trabalhadorespercebem a instituição, privilegiando o olhar subjetivo da experiênciado trabalho na vida das pessoas em determinado tempo e lugar. Os fatorespsicossociais que relacionam saúde e satisfação no trabalho abrangem: estabilidadeno emprego, salários e benefícios, relações sociais no trabalho,supervisão e chefia, ambiente físico de trabalho, reconhecimento e valorização,oportunidades de desenvolvimento profissional, conteúdo, variedade edesafio no trabalho, qualificação, autonomia, subutilização de habilidades ecompetências, carga de trabalho (física, cognitiva ou emocional.)Particularmente importantes são as estratégias, metodologias e ferramentasque se destinam ao desenvolvimento do profissional da área daSaúde. Acreditamos que a possibilidade de promover atendimentos verdadeiramentehumanizados requer, necessariamente, a educação dos profissionaisda Saúde dentro dos princípios da humanização e o desenvolvimentode ações institucionais visando ao cuidado e à atenção às situaçõesde sofrimento e estresse decorrentes do próprio trabalho e ambiente emque se dão as práticas de saúde.Nessa direção, a Educação Permanente 19 é uma estratégia para oexercício da gestão participativa que visa à transformação das práticas deformação, de atenção, e de gestão, na área da Saúde. Baseada na aprendizagemsignificativa, a educação permanente constrói os saberes a partir18

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEdas experiências das pessoas. Nas rodas de conversa, oficinas e reuniõesdiscutem-se os problemas, propõem-se soluções gerenciais, mudanças naorganização do trabalho e definem-se ações educativas de acordo com asnecessidades observadas.Dessa maneira faz-se da gestão participativa o caminho para a humanizaçãodos serviços. Entretanto, como há poucos gestores com formaçãotécnica para essa metodologia, ainda são raras as experiências dessaforma inovadora de fazer gestão de pessoas.Humanização e a tecnologia do cuidado na assistência à saúdeNa assistência à Saúde, a supremacia do recorte biológico e o autoritarismodos discursos de saber e poder deflagraram crítica contundenteao modelo biomédico de atenção. No aprofundamento do estudo das situaçõesconjunturais associadas a esse fato, chegou-se ao que se pensa hojesobre a humanização na vertente da indissolubilidade da relação entreatenção e gestão. Por outra linha do pensar (que também se articula com oque expusemos até aqui neste artigo), o foco ilumina a relação do profissionalda saúde com o paciente e o resultado desse encontro.Na Medicina, o tecnicismo da prática atual descartou os aspectoshumanísticos no cuidado à saúde 12 . A biotecnologia aplicada à Medicinapropiciou indiscutíveis conquistas para o bem das pessoas (alguém hojeconsegue imaginar um procedimento cirúrgico, até mesmo de pequenoporte, sem anestesia, por exemplo?). Estudos mostram que os recursostecnológicos, a visão centrada nos aspectos biológicos da doença, e a organizaçãodo trabalho médico para o atendimento de massa ampliaram oacesso da população aos bens e serviços de Saúde, mas, em compensação,criou um abismo entre o médico e o paciente.A tecnologia que é determinante para aumentar a sobrevida humanae para a diminuição drástica do sofrimento devido aos males que acometema saúde, tornou-se um intermediário que afasta os profissionais docontato mais próximo e mais demorado com o paciente, não só por queagiliza o atendimento e aumenta a produtividade contada em números,mas também por que fascina e captura o interesse dos profissionais daSaúde, particularmente dos médicos. Os pacientes passam, então, à con-19

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEdição de objetos de estudo e manipulação na construção do saber e daprática científica. E os profissionais, à condição de peças e engrenagensque fazem funcionar a máquina institucional. O tecnicismo perde de vistaestados vivenciais importantes para a realização do cuidado à saúde.Já no modelo psicossocial agregam-se saberes de teorias compreensivassobre o vínculo, capazes de desvendar atitudes e emoções quefacilitam ou impedem o bom diagnóstico e a aliança terapêutica20,10. Porexemplo, a Psicanálise ensina que, ao adoecer, a pessoa vive um processoque chamamos de regressão narcísica 21 , que, em graus variáveis de acordocom a história pessoal, a personalidade e a gravidade de sua doença atorna mais frágil, mais sensível e mais dependente daquele que lhe prestacuidados. É como se o paciente, inconscientemente, voltasse aos temposem que era cuidado por sua mãe e dela dependia para sua sobrevivência.Desconsiderar esse estado, ou tratar o paciente com displicência, superficialidadeou mesmo pressa e desatenção às suas emoções, não é só umafalha ética, mas sim um erro técnico que pode provocar danos para o pacientee o fracasso do tratamento. Por outro lado, não se trata de entendero paciente como infantilizado e desconsiderar sua autonomia, o que seriaalém de antiético, o descumprimento de um direito dos usuários de serviçosde saúde 22 . Ou seja, não basta bom senso e paciência, é preciso que oprofissional aprenda teorias e técnicas relacionais.Entretanto, mesmo conscientes da importância do campo da subjetividadena Saúde, da ênfase dada ao princípio da integralidade e dodesenvolvimento de tecnologias leves destinadas ao aprimoramento daatenção (particularmente no campo da atenção básica à saúde 20 ), para amaioria dos profissionais, o modo tecnicamente humanizado permanececomo utopia – aquele que seria o jeito certo de fazer, mas não dá ou nãoadianta.O grande nó ainda não desatado talvez tenha a ver com a necessidadede desenvolver nos profissionais o interesse legítimo pelo paciente. Tarefanada fácil nos tempos atuais, em que, como discutido anteriormente,prevalece o individualismo e o jeito narcísico de ser, inclusive na própriaformação acadêmica dos profissionais da Saúde.20

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEHumanização e ensino médicoEmbora a PNH tenha como um dos seus eixos de implementação ainserção das diretrizes da humanização nas escolas formadoras de profissionaisda área da Saúde, na prática, sua presença no ensino superiorainda é pálida e sôfrega.No ensino médico, há algum tempo, várias escolas daqui e de outraspartes do mundo colocaram disciplinas de humanidades médicas nosseus currículos de graduação. As experiências são bem heterogêneas, masé comum a dificuldade de integração dos temas humanísticos ao escopoda Medicina 23 . Ainda que essenciais para a boa prática médica, para muitosalunos e professores as disciplinas de humanidades médicas são tidascomo prescindíveis e desinteressantes.A humanização se inscreve como um tema dentro dessas disciplinas,mas frequentemente é abordada de forma superficial e periférica. Na nossaexperiência de trabalho em uma disciplina de humanidades, percebemosque os alunos desconhecem completamente a abrangência significativa dahumanização nas práticas de saúde. Ao final das discussões sobre o tema,mostram-se bastante surpresos ao descobrir que se trata de algo bem maiscomplexo e bem mais diretamente ligado ao exercício da Medicina do queas ideias de “ser bonzinho”, “ser educado” e “agradar ao paciente” que trazemnas suas associações ao tema e traduzem preconceito e descaso como que mal conhecem.Por outro lado, embora muitos hospitais-escola tenham Comitês deHumanização, o tema ainda é relativamente recente no cotidiano da maioriadas práticas de atenção e ensino15. Sobre esta questão, no SeminárioInternacional de Gestão – Mostra SES-SP de 2008, uma pesquisa realizadacom residentes do primeiro e último ano da Residência Médica do HospitalHeliópolis da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo 24 – para a qualconvergem alunos formados em diferentes escolas do estado – reveloudados curiosos. Na entrada à Residência, os médicos apresentavam vaganoção do que seria humanização, considerando-a mais focada na qualidadeda relação médico-paciente. Na saída da Residência, a maioria delesapresentou maior falta de informação e de interesse pelo assunto, inclusiveconsiderando que a humanização tem menos a ver com o seu trabalho e21

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEmais com o serviço de voluntários, a administração hospitalar, os psicólogose assistentes sociais.Esses achados corroboram nossas observações tanto no que se refereà timidez com que o tema está inscrito na formação médica, quanto ao fatode que ainda é prevalente nos hospitais a ideia da humanização voltada paraações pontuais que amenizam as tensões cotidianas da vida intra-hospitalar.Outra observação importante é que além de não ter havido acréscimo no seuaprendizado ao longo da Residência, houve uma distorção do que trata ahumanização e a sua importância no trabalho médico.Estudos que vão ao encontro da compreensão do papel da tecnologiae das mudanças sociais do trabalho médico 11 , ou do atendimento hospitalar15 mostram que as transformações tecnológicas da Medicina e omodo como se organiza hoje o trabalho médico não favorecem o discursoe a prática da humanização. A própria mudança do PNHAH para a PNH(que aumenta o campo iluminado da humanização, mantendo foco nas relaçõesintersubjetivas, mas acentuando a necessidade de mudar processosde gestão e organização do trabalho na área da Saúde) tem como base arealidade descrita nesses e noutros trabalhos.Parece fundamental que o ensino da humanização na formação médicadeve partir da conscientização do tema em todos os âmbitos nos quaisse dá o aprendizado. É preciso que os hospitais-escola desenvolvam a PNHno seu dia-a-dia, ao mesmo tempo em que as disciplinas de humanidadescurriculares trabalhem seus conteúdos com os alunos, em um verdadeiromovimento de integração serviço-escola.Outro aspecto fundamental para o desenvolvimento da humanizaçãono ensino médico é a inclusão dos seus princípios e diretrizes na gestãoeducacional, e a presença de espaços de construção de subjetividade,escuta e exercício de reflexão sobre a vida de estudante e de médico, comose observa nos programas de tutoria 25 .Na condição de espaços nos quais se cultiva o vínculo, o respeito àdiferença de opinião, a construção coletiva de ideias e juízos sobre os maisdiversos temas do cotidiano médico, os programas de tutoria são locusprivilegiados para o cultivo da humanização no ensino médico. Cenárioque abriga histórias de vida, vivências comuns ao estudante de Medicina,22

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEsituações que podem estar na frente ou atrás dos panos e que podem edevem ser conscientemente abordadas, trocando o cinismo pela ética.Do caminho percorrido ao que ainda temos que percorrer...No tempo em que na Medicina havia poucos recursos para o diagnósticoe tratamento, a presença do médico ao lado do paciente, observando-ominuciosamente, acompanhando sua evolução, ampliando seuconhecimento acerca da sua vida e hábitos, eram atitudes necessárias parao próprio exercício da profissão 11 . Essa atitude, mais próxima ao que hojese postula para a humanização das práticas, não era algo da ordem doamor ao próximo, como, ingenuamente, uma certa visão romântica tendea insinuar. Vários relatos da história da Medicina mostram o grande interessecientífico dos médicos na busca de soluções para os males do corpo,alguns levados pelo altruísmo, outros pela vaidade 26 . Durante muito tempo,a proximidade com o paciente era quase um imperativo técnico para oexercício da boa Medicina 11 .As mudanças sociais e culturais que atravessaram os tempos desdeessa época transformaram a face da Medicina e das práticas de saúde, chegandoao contexto que discutimos neste artigo e suas implicações no surgimentoda humanização na Saúde. Começando por ações isoladas, pontuais,amadoras, a humanização foi desenvolvendo conceitos e tecnologias parasua aplicação tanto no campo das relações profissionais-pacientes, quantono campo da gestão, chegando à forma de política pública na Saúde.Entretanto, a falta de compreensão mais profunda da dimensão psicossocialque envolve os processos saúde-doença, a falta de compromissocom o resultado do trabalho, a falta de decisões compartilhadas compacientes, de projetos assistenciais discutidos em equipe multidisciplinar,e mesmo de gestão participativa nos serviços de Saúde, tornam a humanizaçãodo cuidado um projeto ideal ainda bem distante da realidade dosserviços de Saúde.Trabalhamos durante vários anos junto aos hospitais públicosda Secretaria de Estado da Saúde coordenando a Área de Humanização epudemos observar que além desses problemas estruturais referentes principalmenteà gestão dos serviços, há um outro lado do problema que, menos23

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEevidente e mais entranhado na cultura dos serviços, também dificulta muitoas mudanças de comportamento que a humanização advoga. Trata-sedo que cada profissional espera da sua profissão. Para muitos, o trabalhoé o dever a ser cumprido para dar direito ao salário. Para outros é tambémcaminho para a satisfação pessoal, a superação de desafios, o prazer de seralguém que faz diferença na vida dos outros, e na própria vida.De acordo com nossa experiência e ponto de vista, a humanizaçãosó terá assegurado seu lugar na relação do profissional com o pacientequando se mostrar indispensável para os bons resultados que o profissionaldeseja de si mesmo no seu trabalho 27 . Para isso, há que se provocar (seé que isso é possível) uma descoberta fundamental na vida dos profissionaisde Saúde: a recuperação do desejo e do prazer de cuidar, algo que, detão distante dos valores culturais que predominam na contemporaneidade,parece irremediavelmente perdido, mas quem sabe...Aí então, a necessidade de bem cuidar será sentida como uma disposiçãoque pode mover o desejo de aprender um outro jeito de ser e fazero encontro clínico no campo intersubjetivo e, mais além deste, realizar ahumanização em toda sua amplitude.Referências Bibliográficas1. ANDERSON, P. As Origens da Pós-Modernidade, Rio de Janeiro, Zahar, 1999.2. LYOTARD, J.F. A condição pós-moderna, Rio de Janeiro, Editora JoséOlympio, 2002.3. LIPOVETSKY, G. Os tempos hipermodernos, São Paulo, Barcarolla, 2004.4. AUGÉ, M. Não Lugares – Introdução a uma antropologia da supermodernidade,Campinas, Papirus, 2005.5. BIRMAN, J. Mal Estar na Atualidade, Rio de Janeiro, Civilização Brasileira,2001.6. COSTA, J.F. O vestígio e a aura – Corpo e consumismo na moral do espetáculo,Rio de Janeiro, Garamond, 2004.7. SCHRAMM, F R , REGO, S T A, BRAZ, M , PALÁCIOS, M Bioética, Riscose Proteção. Rio de Janeiro, Editora UFRJ - Editora Fiocruz, 2005.24

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE8. REIS, A. O. A. ; MARAZINA, I. ; GALLO, P.R. A Humanização na Saúdecomo instancia libertadora. Saúde e Sociedade, 2004, p. 36-43.9. DINIZ, C.S.G. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitossentidos de um movimento, Ciência e Saúde Coletiva, 2005 vol. 10 n.3,pp.627-637.10. DESLANDES, S. F. Humanização, revisitando o conceito a partir dascontribuições da sociologia médica, in Humanização dos Cuidados emSaúde, Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz, 2006.11. SCHRAIBER, L. B. No encontro da técnica com a Ética: o exercício dejulgar e decidir no cotidiano do trabalho em Medicina. Interface – Comunic.Saúde, Educ., 1997 v.1, n.1.12. NOGARE, P.D. Humanismo e anti-humanismo: introdução à antropologiafilosófica. Rio de Janeiro: Vozes, 1977.13. VOLICH, R M Entre uma angústia a outra..., Boletim de Novidades Pulsional,São Paulo, 1995 n.80 pp. 37-45.14. FOUCAULT, M Microfísica do Poder, Rio de Janeiro, Graal, 198615. SÁ, M. C. Em busca de uma porta de saída: os destinos da solidariedade,da cooperação e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospitalde emergência (Tese), São Paulo: Instituto de Psicologia da USP, 2005.16. HUMANIZASUS: Política Nacional de Humanização do Ministério daSaúde, Brasília, DF, 2004.17. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Gestão participativa e co-gestão, Brasília,2004, [capturado 24 jun. 2008] Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/impressos/folheto/04_1164_FL.pdf18. MARTINEZ, M. C. Relação entre satisfação com aspectos psicossociaise saúde dos trabalhadores. Rev. Saúde Pública, 2004, v. 1, n. 38, p. 55-61.19. MINISTÉRIO DA SAÚDE – A educação permanente entra na roda: pólosde educação permanente em saúde, Brasília, 2005, [capturado 24 jun.2008] Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/educacao_permanente_entra_na_roda.pdf20. AYRES, J.R. Cuidado: tecnologia ou sabedoria prática, Rev Saúde eSociedade, 2000, n.6, vol.4.21. FREUD, S. Introdução ao Narcisismo, Edição Standard Brasileira, Vol.25

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEXIV, Rio de Janeiro, Imago.22. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Cartilha dos direitos dos usuários da saúde,Brasília, 2006, [capturado 24 jun. 2008] Disponível em: http://www.conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/cartaaosusuarios01.pdf23. RIOS, I. C., LOPES JUNIOR, A., KAUFMAN, A., VIEIRA, J. E., SCANAVI-NO, M. T., OLIVEIRA, R. A. A Integração das Disciplinas de HumanidadesMédicas na Faculdade de Medicina da USP – Um Caminho para o Ensino.Rev. Bras. Educ. Méd., v.32, n.1, 2008.24. MORI, G., ABRAMOVICH, I., MONTEIRO, P. Mudança na ótica e naética das relações durante a Residência Médica sobre a humanização emsaúde, 2007, [capturado 24 jun. 2008] Disponível em:http://sistema.saude.sp.gov.br/eventos/Palestras/28-11-2007%20-%20Mostra%20SES/Comunicacoes%20Orais/5_Humanizacao%20nos%20Servicos%20de%20Saude/Glenda_Garrafa_Mori.pdf25. BELLODI, P. L., MARTINS, M. A. Tutoria - Mentoring na formaçãomédica, São Paulo, Ed. Casa do Psicólogo, 200526. THORWALD, J. O século dos cirurgiões, São Paulo, Ed. Hemus, 200527. RIOS, I. C. Ser e fazer diferente... É possível provocar o desejo? Rev.Interface, Comunic Saúde Educ, 2007, v.11 n.26.26

CAPÍTULO IIVIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃO

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃOA capacidade de verJosé Saramago, em seu “Ensaio sobre a cegueira” (p. 10) retira doLivro dos Conselhos a epígrafe 1 :“Se podes olhar, vê. Se podes ver, repara”.E nos faz mergulhar numa história fantástica na qual uma misteriosaepidemia de cegueira branca acomete as pessoas de um país e, à medidaque cada vez mais pessoas não podem ver o mundo, preocupadas consigomesmas e sua sobrevivência individual, destroem-se as bases da organizaçãosocial vigente e se instala um estado de coisas em que domina oespírito do “salve-se-quem-puder”, a “lei do mais forte”, o individualismo,a ganância, o colapso de valores humanistas. O resultado é uma sociedadecaótica, destrutiva e suicida. Os personagens que conseguem manterprincípios éticos e ações solidárias, sustentando uma organização coletivabaseada no respeito e cooperação, são os que escapam de ser tragados pelaviolência de uma multidão cega, potencialmente assassina, que percebe osoutros como inimigos.O autor tece uma analogia entre a perda da visão e a progressivaperda da humanidade decorrente do egoísmo de quem não consegue enxergaro mundo como um lugar a ser compartilhado por todos, mas umlugar hostil que se presta a prover necessidades particulares.Qualquer semelhança com situações das sociedades contemporâneascertamente não é mera coincidência. Saramago escreveu esse romancecom clara intenção de fazer uma contundente crítica à dissolução de valoreséticos e alertar sobre a decadência humana e social que acomete asociedade quando esses valores entram em crise.Por isso, a epígrafe nos precipita à responsabilidade: se podemosver o que está acontecendo, devemos buscar a reparação. Ver, conhecer,refletir sobre si mesmo, os outros e as situações que nos envolvem emcontexto particular e coletivo. É o princípio da ética, da cidadania, dahumanização.Princípio que emerge da concepção de homem comum no lugar sociale tempo histórico da modernidade. Podemos dizer que a noção decidadania2 que temos hoje (um sistema de direitos e deveres que se aplicama todos os membros de uma sociedade) é uma evolução cujo ponto28

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃOde partida foram as modificações econômicas, políticas e sociais que seiniciaram a partir do século XVI.O mercantilismo e a criação de bases para o desenvolvimento docapitalismo 3,4,5 iniciante exigiu uma sociedade organizada sob o esquemapolítico representado pela figura do Estado, cuja consolidação se deu,principalmente, através da modificação do conceito do lugar do homemcomum na sociedade. Cada indivíduo passou a ser importante porque o Estadoconstruiu seus alicerces na coletividade. Nas sociedades capitalistas,o homem comum é chamado de cidadão e ocupa um lugar estratégico nasua constituição, dinâmica e sobrevivência, e as instituições surgem comodispositivos de ação para a organização da sociedade e manutenção daordem. Nesse contexto, a vida como valor máximo do ser humano passaa ter uma importância particular, quando a esse valor supostamente naturalagregam-se outros que permitem o uso das práticas de saúde comoestratégia de ação sobre a população para, através da promoção da saúdee da reprodução, manter-se a vida, a saúde da força de trabalho e na contemporaneidade,o consumo.Entretanto, nessa configuração da sociedade em que todos são ditoscidadãos – teoricamente com direitos iguais (inclusive de acesso abens), mas que na lógica capitalista não estão ao alcance de todos – nãose mantém a ordem das coisas sem que opere a violência 3,6, nos seus maisdiversos matizes.A violência 7 aparece como problema histórico e social em todas associedades, e nas sociedades da modernidade aparece como instrumentode organização e dominação. A violência revela estruturas de dominaçãode classes, grupos, indivíduos, etnias, faixas etárias, gêneros, nações e surgecomo resultado de tensões entre os que querem manter certos lugares eprivilégios e os que se rebelam contra eles, não necessariamente por sedede justiça, mas muitas vezes apenas por fome de poder...Na nossa sociedade, a violência 8 se revela estrutural ante a desigualdadesocial e a incapacidade do Estado de suprir as necessidades de todapopulação, criando um contingente de excluídos que não tem meios paraexercer seus direitos e deveres cidadãos. A exclusão social não é só umaquestão de pobreza, mas principalmente de ausência de poder público e29

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃOsua substituição por um poder paralelo, marginal e violento cujas regrasnão respeitam as leis do coletivo, porque nesses espaços de não-governoinstauram-se domínios que governam com regras particulares.Vivemos em uma sociedade violenta 9 : em 2006, as causas externasforam a terceira causa de morte na população brasileira, sendo que entreessas, os homicídios ocuparam o primeiro lugar. Não se tratam só dos atosde brutalidade criminosos (que já são bastante altos), o que cada vez maischama a atenção é a prevalência de um modo subjetivo de lidar com situaçõescotidianas e resolver conflitos pelo uso da violência.Na contemporaneidade 10 , o individualismo e a desigualdade relativosao modo capitalista de organização social, a deterioração e descrençanas instituições, as rupturas na malha de apoio social e a banalização daviolência pela mídia tornam o viver violento um modo de estar no mundoquase aceitável, uma vez que a essas situações agregam-se valores quealimentam tal comportamento:- A competitividade extrema que coloca o outro no lugar do inimigoem potencial e não como parceiro;- O culto ao machismo e à força bruta como expressão de poder evirilidade;- A adoção de figuras sociais de exuberante comportamento narcísicocomo modelos identificatórios;- A capacidade de consumo como valor maior que a capacidadeética na construção da identidade pessoal;- A busca do prazer fácil e imediato;- A velocidade e superficialidade dos contatos interpessoais, valendomais a quantidade e o valor instrumental das relações, que a qualidadedo encontro;- A desqualificação de outros modos de pensar a existência humana(senso comum, Religião, Filosofia, Arte e Ciência) em favor do limitadodiscurso da ciência positivista;- A desvalorização da vida, a coisificação das pessoas;- A medicalização, ou a transformação do mal-estar existencial (nãomais representado em outros campos do saber) em vago e doloroso malestar,vagando pelo corpo.30

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃOFatores psíquicos individuais 11 também contribuem para o comportamentoviolento, entretanto cabe lembrar que tais fatores são constitutivamentedependentes da cultura. Estudo de Vethencourt 11 com jovensdelinquentes pobres da Venezuela revelou, em suas histórias de vida,crianças que cresceram em ambiente pobre material e afetivamente, emmeio a situações de violência e ausência de expectativas de realizaçãode projetos pessoais. Tais jovens apresentavam desestruturação sutil dapersonalidade, desorganização do comportamento em relação a valoressocialmente aceitos, regressão e reativação de núcleos de violência narcísicos,perda do autocontrole pela estigmatização, recrudescimento da raivacontra o outro e contra o próprio grupo.Enfim, em uma visão macroscópica, a violência é um problema social,histórico e cultural que decorre de relações sociais marcadas por contradiçõese diferentes formas de dominação, presente em todas as sociedades,em tonalidades e graus de aceitação variáveis.O comportamento violento é instrumental, latente nos valores culturaisvigentes, e manifesto no modo de ser cotidiano das pessoas. A opiniãopública condena a violência, mas admite situações em que é aceitável,protegida e mesmo naturalizada. Instituições respeitáveis como a família(no que tange à violência doméstica), a escola, as empresas, o hospital, nosseus bastidores “podem” se amparar em ideologias que sustentam o uso daviolência como meio.Aproximando nossa lente para o campo das subjetividades 7 , a violênciase apresenta como um modo de relação humana, um comportamentoque se molda dentro da cultura e dos valores reproduzidos nas instituições,começando pela família e depois avançando para outros espaços sociais. Éassustador, mas, nesta sociedade, com frequência, dependendo do momentoou situação estaremos correndo o risco de sermos vítimas ou algozes.O território da cegueira branca...Nas instituições, a violência decorre da cultura geral de violênciade que falávamos e da organização visando a manutenção da ordem queconsolida lugares de poder e controle dos sujeitos.Sobre a instituição 12 devemos lembrar que ela é condição básica31

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃOdo desenvolvimento humano. Produto das interações humanas. Nascemosnuma família, crescemos construindo nossa identidade nos grupos queparticipamos, seja a escola, a religião, o trabalho, a tribo. Portanto, sempreestaremos ligados uns aos outros em graus variáveis. A questão, portanto,não é crucificar a instituição, mas perceber suas várias finalidades, pensálase transformá-las a partir de valores éticos revigorados.Na dinâmica institucional 12 , o modo de relação que está na base dequalquer tipo de violência, a relação de domínio e submissão, tambémse apresenta no que chama de violência institucional na Saúde. SegundoFoucault, a violência institucional 3 historicamente se engendrou nos presídios,escolas, instituições psiquiátricas, que usavam o castigo moralmentelegitimado pela sociedade.A violência institucional na área da Saúde decorre de relações sociaismarcadas pela sujeição dos indivíduos. Data na transformação dohospital antigo no hospital moderno 3,5 , sob os então “novos” métodosorganizacionais. Historicamente, foi se configurando desde o controle,a alienação e o não reconhecimento das subjetividades envolvidas naspráticas assistenciais. Na vertente da organização científica do trabalhocriaram-se as castas dos que pensam e dos que obedecem, levando-se aoestado de alienação do sujeito em relação ao seu trabalho, à instituição eao contexto social em que se inscreve a sua prática que não só torna seutrabalho mecânico e sem sentido como potencialmente violento, porqueperde qualidades fundamentais para o contato técnico e sensível necessárioàs relações intersubjetivas na Saúde.O assim chamado institucionalismo 11 resulta dessa forma de violênciae faz com que a instituição de saúde passe a provocar doença ao invésdo cuidado e da cura. Fatores que levam ao desenvolvimento do quadroclínico são:- Uso da disciplina e rigidez hierárquica para organização e controledo trabalho;- Supremacia do fenômeno biológico e da intervenção sobre umcorpo descontextualizado de sua história;- “Dessubjetivação” das pessoas envolvidas nas práticas;- Desenvolvimento de especialidades e tecnologias que fazem a clí-32

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃOnica das doenças e não a clínica das pessoas historicamente constituídas;- Hegemonia do discurso médico em torno do qual orbitam discursos deoutras disciplinas, na maioria das vezes construídos sobre o mesmo modelo;- Uso do discurso do saber para o exercício do poder e de diversostipos de comportamento de dominação e submissão tanto entre profissionais,quanto em relação aos pacientes;- Formas de comunicação apenas descendentes e ausência de direitoou recurso das decisões superiores.Por outro lado, temos que considerar alguns elementos mais sutisque escapam a essa constatação sobre o modo como se encontra hoje avida institucional na Saúde. Lembremo-nos de que, em cada época, seconstroem saberes legitimados socialmente, diretamente implicados naspráticas sociais, entre as quais a Saúde.Na nossa sociedade coloca-se a ciência positivista como hegemônica4e desautoriza-se outros campos que anteriormente davam respostasàs inquietações humanas como a Arte, a Religião, a Filosofia, os espaçoscoletivos de reflexão. Com isso, a sociedade ganha eficiência nas áreastecnológicas, mas perde sustentação humanística para compreender a subjetividadehumana.Por exemplo: diminuindo as vias de escoamento representacional,o mal- estar existencial passa a ser percebido como sensação de doençae requer respostas na Medicina, no remédio, na intervenção no corpo 13 .Acrescente-se a maior ou menor vulnerabilidade psíquica e biológica decada um para o surgimento da patologia mental e temos a prevalênciacrescente dessas patologias: estados depressivos, estados ansiosos e fóbicos,somatizações, adições (obesidade, alcoolismo, abuso de drogas).Consoante a essa demanda, desde a década de 1970 vem se desenvolvendoum modo de fazer clínica psiquiátrica que se apoia preferencialmentena teoria dos neurotransmissores e no uso de drogas, tanto paraos casos em que os sintomas são indiscutíveis manifestações reativas asituações inerentes ao estar vivo, quanto aos casos de indicação precisa.Passamos da fase em que todo comportamento incompatível aos ideaisda sociedade burguesa era passível de internação e a loucura3 estavaligada à paixão, à falta de reflexão, contrapondo-se ao juízo e à virtude.33

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃOOs avanços médicos do século XX desenvolveram outras referências paraa patologia mental, menos apoiadas no juízo moral do comportamentodesviante e mais “científica” dentro dos princípios da Medicina moderna.Entretanto, indo de um extremo para o outro nos encontramos diante daabsurda situação que nos coloca os códigos de classificação de doenças 2 ,no seu furor nosográfico que patologiza as expressões humanas em todassuas nuances, prestando-se muito mais aos interesses pecuniários dos segurossaúde e ao progresso das vendas de psicofármacos pelas indústriasfarmacêuticas, que aos propósitos terapêuticos a que se destinariam porprincípio.Nesse sentido, a humanização na Saúde (contra a violência institucional)chama à reflexão sobre em que se apoiam nossos saberes e práticase quanto somos carregados por determinações sociais que imprimem interessesna nossa atividade.Longe da cegueira, perto da humanização“Se podes olhar, vê. Se podes ver, repara”Retomo a epígrafe porque acredito que esse é o nosso movimentode escolha.Pensar a humanização, sob o ponto de vista que adotei neste trabalho,diz respeito a pensar em que contexto sociocultural se engendram aspatologias e as práticas de saúde das quais somos agentes.Vivemos numa sociedade complexa 10 , que, entre outros aspectos, secaracteriza pela velocidade e profusão de informações, superficialidadedas relações afetivas e desarticulação dos universos simbólicos que tecema malha de apoio social do indivíduo no coletivo. Preconiza-se o livreacesso aos bens de consumo sem que se forneçam democraticamente osmeios práticos para o seu alcance. Exaltam-se o individualismo, a competitividadee o sucesso pessoal à custa da neutralização das diferenças e oacomodamento a modelos idealizados de bem-estar e prazer que limitamexpressões diversas das subjetividades e não são possíveis a todos.Nesse meio, as patologias e principalmente as mentais reproduzemno cenário da vida privada o modo de funcionamento social sustentado nacontradição, alienação, isolamento e angústia.34

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃOSe deslocarmos nosso foco de observação para o interior das instituiçõesde Saúde 12 , não será surpresa perceber que também nelas essas vivênciasse expressam, em graus variáveis. Subliminarmente, a não consciênciada estrutura maior em que estamos imersos reproduz tudo aquilo que observamoscomo características das sociedades contemporâneas: aprisionamentoa valores descontextualizados, alienação, indiferenciação, individualismoe o aniquilamento das chances de manifestações de subjetividade.Voltando às nossas reflexões iniciais, consideramos que as ações depromoção da saúde devem ter como base a compreensão da vida humanana diversidade de suas expressões individual e coletiva. Tal atitude pressupõea consciência de que todos nós estamos imersos nesse universo históricode representações da vida, do prazer, do sofrimento, da morte, no qualse armam encruzilhadas que, para alguns, é a captura para a doença.Os vários discursos na instituição constituem-se da sobreposiçãodo sujeito psíquico (que comporta a dimensão de cada história pessoal)no sujeito institucional (lugar de representação, de imagos culturais, depapel social). Recuperar o lugar dessas duas dimensões é a perspectiva dahumanização.A humanização como reação à violência institucional na Saúde buscarecuperar o lugar das várias dimensões discursivas dos sujeitos queatuam ou recorrem às instituições de saúde, desconstruindo relações dedominação-submissão e dando lugar à construção de saberes compartilhadose o desenvolvimento dos potenciais de inteligência coletiva 14 definidospor Levy como “a valorização, a utilização otimizada e a colocação em sinergiadas competências, imaginações e energias intelectuais, independentementede sua diversidade qualitativa e de sua localização” (Levy, 1993,p.36), que se traduz na comunicação, no debate e na divulgação das ideiaspara a construção de projetos e ações coletivas em sinergia com princípios,missão e visão institucional coletivamente construídos.Cabe novamente perguntar: qual é o nosso papel como agentes deSaúde nessa sociedade?Não temos como negar que respondemos por pelo menos duas funções,uma manifesta, outra nem tanto. Nossa função manifesta é a promoçãoda saúde, e a outra é a criação de respostas para conflitos inerentes à35

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃOvida na sociedade que, direta ou indiretamente, recaem sobre os corpos.Nessa vertente, tanto quem pratica quanto quem recebe cuidados desaúde está exercendo cidadania. E mais, ambos estão atuando no campodos direitos, em contraponto à violência. Os direitos humanos 15 constituemum sistema de conhecimento e prática que busca integrar direitossubjetivos com direitos sociais – algo absolutamente em sintonia com ahumanização.Os direitos subjetivos falam das liberdades individuais, e os direitossociais, dos direitos que devem ser garantidos pelo estado: saúde, trabalho,educação entre outros.Os direitos absolutos são exatamente o campo do nosso trabalho ea base de qualquer perspectiva de cidadania tanto para os profissionaisquanto para os pacientes. Entre eles estão: o direito à vida, a não ser discriminado,a não ser torturado ou receber tratamento ou punição cruel,desumana ou degradante, a ser reconhecido como pessoa perante a lei e àliberdade de pensamento.O bom cuidado da saúde é um direito humano e quando podemosexercer nossas atividades profissionais decentemente estamos exercendonossos direitos de cidadão, caso contrário estamos no meio da encenaçãode uma farsa, cegos ou não.Para finalizar, gostaria de lembrar a crônica de Carlos Drummondde Andrade, 16 nos dizendo da fixação humana pelo verbo matar, que deslizaseu desejo homicida nos vértices de inocentes expressões linguísticascotidianas com as quais vivemos matando o tempo, matando a fome. Matamosaula, matamos charadas. Nosso dedo polegar é o mata piolhos. Etermina brincando e nos chamando a refletir que:“Se a linguagem espelha o homem, e se o homem adorna a linguagemcom tais subpensamentos de matar, não admira que os atos debanditismo, a explosão intencional de aviões, o fuzilamento de reféns, obombardeio aéreo de alvos residenciais, as bombas e a variada tragédia dosdias modernos se revele como afirmação cotidiana do lado perverso do serhumano. Admira é que existam a pesquisa de antibióticos, Cruz VermelhaInternacional, Mozart, o amor.” (1993, p.67.)Não sei por quê... Mas acredito no poeta!36

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃOReferências Bibliográficas1. Saramago, J. Ensaio sobre a cegueira, São Paulo, Companhia dasLetras, 1995.2. Bezerra Jr, B. org. Cidadania e Loucura, Petrópolis, Editora Vozes eAbrasco, 1987.3. Foucault, M. Microfísica do Poder, Rio de Janeiro, Graal, 19864. Mendes Gonçalves, R. B. Medicina e história: raízes sociais do trabalhomédico, tese de doutorado, FMUSP, 1979, mimeo.5. Foucault, M. O nascimento da clínica, Rio de Janeiro, Forense-Universitária,1977.6. SBPC, Violência, Revista Ciência e Cultura, nº.1, 2002.7. Costa, J.F. Violência e Psicanálise, Rio de Janeiro, Graal, 1986.8. Minayo, M.C. Violência e Saúde como um campo interdisciplinar e deação coletiva, História, Ciências, Saúde vol.IV, nov 1997-fev 1998.9. Ministério da Saúde, Saúde Brasil 2006: Uma análise da desigualdadeem saúde, Brasília-DF, 2006.10. Birman, J. Mal Estar na Atualidade, Rio de Janeiro, Civilização Brasileira,2001.11. Vethencourt, J. L., Psicología de la violencia. Gaceta APUCV/IPP,62: 5-10, 1990.12. Souza, M. L. R. O Hospital: um lugar terapêutico? Percurso nº.9, 2,1992.13. Benoit, P. Psicanálise e Medicina. Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1989.14. Levy, P. As tecnologias da Inteligência – O futuro do pensamento naera da informática. São Paulo: Editora 34, 199315. Ayres, J. R., Calazans, G., França Jr, I. “Saúde coletiva e direitos humanos– um diálogo possível e necessário” Anais do VI Congresso Brasileirode Saúde Coletiva.16. Andrade, C. D De notícias e não-notícias faz-se a crônica, Rio deJaneiro, Record, 6ª. Ed, 1993.37

CAPÍTULO IIIO Realce à Subjetividade:assim começa a Humanizaçãona atenção à Saúde

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúde“Porque eu sou do tamanho do que vejo, e não do tamanho da minhaaltura.” Alberto CaieiroPara começar...O primeiro princípio norteador da PNH “A valorização da dimensãosubjetiva e social em todas as práticas de atenção e gestão” 1 , logo no inícioda sua cartilha, destaca a importância da dimensão subjetiva na Humanização,dimensão esta que, ao longo do último século, foi se esmaecendodas práticas até a quase total desconsideração 2 , muito embora, inerente àcondição humana, jamais possa desaparecer. Mas, o que se quer dizer comvalorizar a dimensão subjetiva, ou em outros termos, trabalhar no campoda subjetividade na área da Saúde?Minha proposta neste texto é fazer algumas reflexões sobre essaquestão, particularmente no que se refere à atenção, sem pretensão de darconta do assunto, mas com desejo de aproximação ao tema. Para começar,vou assumir a redação na primeira pessoa do singular, porque se trata daminha visão sobre o assunto, e por que me parece meio estranho falar desubjetividade usando uma linguagem que não considera a própria...É possível que há uns bons anos, mais precisamente até a décadade 1940, a relação médico-paciente fosse mais próxima, e nesse sentidomais humana, uma vez que diante de tão poucos recursos diagnósticos eterapêuticos, a proximidade do médico com seu paciente era quase umimperativo técnico 3 para o seu ofício. No clássico Tratado de MedicinaInterna de Cecil 4 , Lewis Thomas ilustra essa afirmação ao narrar uma impressãosua guardada da infância a respeito dos poucos recursos da Medicinae a dedicação do médico, no caso, seu pai: “Há aqui um mistério, eesse é um aspecto da medicina que tem sido esquecido por muitas pessoas,médicos e pacientes. Uma vez identificada a natureza da enfermidade e anotícia transmitida ao paciente, aconteciam várias outras coisas. Primeiro,o médico assumia a responsabilidade pelo desfecho, fosse ele o melhorou o pior. E talvez mais importante que tudo, ele se tornava um arrimo.Tornar-se um arrimo significava passar aos fatos, o que o médico fazia:ele podia não ter muito na sua maleta preta e não ter poções mágicas paraservir e certamente nada que pudesse colocar ou tirar de um computador,40Heterônimo de Fernando Pessoa – “ Guardador de Rebanhos” , Poemas Completosde Alberto Caeiro, Editora Martin Claret, 1ª. ed., 2006.

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúdeporém ele tinha sua presença e aí estava a diferença. Sir William Oslercostumava ensinar que isso poderia fazer toda a diferença do mundo, casoo médico entendesse o que estava ocorrendo ao seu paciente e usasse essacompreensão e se tornasse disponível ao mesmo tempo como uma fonte deesperança e força, esses atos de habilidade profissional poderiam melhorara situação. Eu acredito nessas coisas, mesmo que não as compreendabem.” (Cecil, 1984, pp. 38-39) A presença do médico e o cuidado possívelpelo conhecimento e compreensão da situação do paciente são tidos peloautor como atos de habilidade profissional.As grandes mudanças que marcaram nossa História contemporânea5refletem-se na área da Saúde em cenários nos quais nessa antigamala preta (que hoje mais parece uma bolsa de Mary Poppins) há muitomais recursos para diagnosticar, intervir e medicar, e cada vez menos apresença realmente interessada e disponível do médico, e sejamos justos,não só deste, mas de toda estrutura do serviço de Saúde, que acaba seconfigurando em um labirinto frio e impessoal. Mudanças no processode trabalho médico 3 decorrentes da capitalização da Medicina e o aparatoinstitucional e tecnológico interposto na relação com o paciente, assimcomo a organização hierárquica, a comunicação descendente e a gestãocentralizada dos serviços respondem por grande parte do mal-estar dasinstituições de Saúde. Mal-estar que desencadeou movimentos teóricopráticos6 que hoje se agregam sob a bandeira da Humanização, que bemantes de ser política pública (Política Nacional de Humanização – PNH),se expressava na luta antimanicomial, na humanização do parto e nascimento,na criação de ambientes hospitalares mais acolhedores, partindodo ponto comum de tentar ultrapassar o recorte biológico e alcançar asmuitas dimensões existenciais da pessoa que busca atenção à saúde (e daque lhe atende!).Com certeza, o primeiro nó crítico da realidade das práticas de Saúdeque, sob o enfoque da humanização, procurou-se desatar foi a questão da“dessubjetivação” dos envolvidos nessas práticas. Por esse caminho, umadas primeiras conceituações 7 adotadas na Secretaria de Estado da Saúde deSão Paulo para a Humanização dizia: “Humanização é o processo de transformaçãoda cultura institucional que reconhece os aspectos subjetivos das41

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúderelações humanas, os valores socioculturais e os funcionamentos institucionaisna compreensão dos problemas e elaboração de ações de saúde,melhorando as condições de trabalho e a qualidade do atendimento.” (Rios,2003, pp.20), conceito que pouco tempo depois encontrou respaldo nareferida cartilha da PNH 1 .Sem nos deixar cair na busca nostálgica do médico à semelhança dopai do nosso protagonista citado há pouco neste texto (que era o médicodo seu tempo), posto que hoje os tempos são outros, voltando à minhaquestão inicial, a pergunta é: do que trata essa dimensão subjetiva escotomizadaque agora queremos que venha à luz dos nossos olhos? Reitero:não acredito nas propostas de se tentar recuperar um modo de ser de outrasépocas, ainda que aparentemente fosse mais acolhedor, uma vez quepensar a subjetividade, e o trabalho nesse campo, hoje envolve conhecimentose habilidades técnicas e éticas marcadamente contemporâneas.Dos meus autores mais caros 8,9,10 utilizo a definição de subjetividadecomo o resultado de processos relacionais contínuos de natureza biológica,histórica, psíquica, social, cultural, religiosa, que se condensam ou sedimentamno indivíduo e lhe determinam características particulares. Resultadode processos relacionais, a subjetividade tem caráter dinâmico, contínuo esistêmico, e se constrói nas relações com o mundo e com as pessoas 11 .A subjetividade nos diz sobre o modo ou modos de ser das pessoasem determinado tempo e lugar. Embora as pessoas sejam bastante diferentesentre si, as subjetividades 8 se constituem da interação entre o mundointerno (incluindo a biologia) e a história, valores e lugares da culturada época, presentes desde antes do nascimento, a começar pela própriafamília que preparou o berço. Comporta um plano singular (aquilo que sódiz respeito a mim mesma – minha constituição física, minha biografia,meus desejos e atos) e um plano coletivo (aquilo que compartilho com outrosseres humanos em um mesmo tempo – a linguagem, as necessidadesbásicas, os valores socioculturais). De forma muito simplificada, a títulode exemplo, diríamos que a subjetividade capitalista 12 produz a homogeneizaçãodos indivíduos, a normatização e massificação do pensamentosegundo um sistema de valores consumistas. A subjetividade narcísica dostempos atuais 8, 9 produz comportamentos de descrença em relação ao ou-42

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúdetro, isolamento e solidão, segundo um sistema de valores que têm o eucomo sua referência. Portanto, quando falamos de subjetividade estamosdizendo de processos que se dão no indivíduo e no coletivo determinandomodos de ser no singular e no plural. Assim como o mundo externo incidesobre nosso mundo interno, e nesse encontro molda nossa identidade, nóstambém somos agentes de transformação do mundo externo, cenário ondeexpressamos nossa singularidade.No campo da subjetividade, tanto do ponto de vista individual quantocoletivo, não existe neutralidade nas relações humanas. Mesmo quandoaparentemente distanciadas pelo saber específico de uma técnica que trabalhana concretude do corpo, como faz o modelo biomédico 2 de atenção àsaúde. Ainda que nesse modelo de atenção o corpo seja pensado pelos profissionaiscomo organismo, para o paciente e sua família, continua sendocorpo com nome próprio, portanto histórico, social, psíquico. E mais, noque se refere às relações que se estabelecem, pode-se ignorar os efeitossubjetivos que causam nos profissionais, pacientes e familiares, mas suasmemórias vão guardar essas marcas silenciosas, e não menos atuantes naconstante remodelagem das subjetividades das pessoas envolvidas.Isto posto, através do prisma psicanalítico, proponho uma vista panorâmicada dimensão subjetiva da condição de paciente e da condição deprofissional da Saúde manifestas no dia-a-dia do nosso trabalho quandodo encontro de ambos.O paciente e os aspectos psíquicos do adoecimentoEm um tempo distante, cada um de nós teve uma primeira pessoaque cuidou de nós quando éramos bebês. E depois vieram outros: pessoasda família ou não, médicos, professores, amigos. A subjetividade começaa ser construída em uma relação 13 que se dá no território que compreendeo corpo do bebê e da sua mãe. O corpo a todo tempo cuidado, protegido,acariciado, é o palco de histórias e emoções que são construídas e guardadasna memória que assim é, tanto psíquica, quanto corporal 13,14 . Sobre ocorpo biológico do bebê em relação com o outro que lhe cuida se constróio que, na Psicanálise, chamamos de corpo erógeno 14,15 , ou seja, uma estruturaque é ao mesmo tempo física, emocional e histórica. Carrega a mate-43

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúderialidade da carne, líquidos e processos físico-químicos no mesmo invólucroda alma. Por isso, tocar o corpo será sempre provocar sensações, puxar pelamemória, e escrever mais uma linha na história da vida da pessoa.Na prática, não existe procedimento técnico, clínico ou cirúrgico,que não provoque emoções, sentimentos, lembranças, e não deixe seusrastros de impressões, efeitos e memória. Isso é importante porque os pacientespodem reagir ao contato físico com o profissional da Saúde de ummodo que a gente muitas vezes não entende, porque não se trata apenas deum sentir por vias neurais... Mas um sentir carregado de vivências muitasvezes inconscientes para o próprio paciente. Nessa hora, precisamos darum desconto e mesmo que jamais saibamos os porquês de suas reações, anós cabe a calma, a habilidade para contornar a situação e se possível, asabedoria de não julgá-los.Tocar o corpo, mesmo que feito de modo absolutamente técnico eético (como sempre deve ser, sendo o contrário totalmente inaceitável),nunca será sentido como um ato asséptico. Particularmente quando o temaa ser revisto no corpo for o sexo.Sexo e subjetividade formam uma trama irredutível. De novo, daPsicanálise, aprendemos que o desenvolvimento da sexualidade está nabase do desenvolvimento da identidade 14,15 . Nascemos seres sexuados, eantes mesmo de nos sabermos como um “eu” vivente, recebemos nomese cuidados segundo o gênero. Para os meninos, azul. Rosa, para as meninas...É bem verdade que a sexualidade infantil 13,14 (e hoje, espera-se quetodo profissional da Saúde saiba) não é a mesma coisa que a sexualidadeadulta, mas é no ambiente cultural que suas insígnias se inscrevem. Nocampo da subjetividade e dos processos relacionais que o constituem, aconstrução da identidade se dá junto ao desenvolvimento da sexualidadedurante a infância e a adolescência pela composição de vivências corporais,culturais e emocionais que formam a matriz da personalidade adulta.O processo é bastante complexo e absolutamente belo, como só é possívelna natureza essencialmente humana da nossa existência.Não sei se tão breve colocação de um tema cujo aprofundamentofoge ao escopo deste texto seja suficiente para fazer perceber que, no nossocotidiano de profissionais da Saúde, precisamos estar atentos porque,44

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúdeem sã consciência, ninguém pensa em sexo como genitais internos e externosdo ponto de vista semiológico (exceto nós, talvez...). Lembro agorade um episódio no posto de saúde em que eu trabalhava. A educadora deSaúde fazia grupos de gestantes para ensinar como funciona o organismofeminino na gravidez. Ela tinha vários materiais ilustrativos, com fotos emodelos tridimensionais de útero, ovários, útero gravídico, fetos, enfim...No primeiro encontro com as gestantes, seu objetivo era ensinar-lhes oque é a fecundação do óvulo pelo espermatozóide. Bem intencionada, elacomeçou o encontro perguntando às moças ali presentes: vocês sabemcomo engravidaram? E aí foi risinho para cá, faces coradas para lá e estavaliteralmente na cara que todo mundo pensou numa cena, num lugar, numapessoa, em tudo, menos no óvulo com o espermatozóide!Não dá para separar a memória do corpo.E quando a pessoa adoece, então...Com a disseminação das informações de toda e qualquer naturezapelos meios de comunicação, qualquer pessoa tem acesso a notícias decunho médico, ainda que muitas vezes de forma e conteúdo inadequados.O tempo da inocência acabou... É cada vez mais comum o paciente chegarcom um diagnóstico em mente e querer dirigir a prescrição, conforme viuna televisão e na Internet. O profissional da Saúde não é mais o detentorde um saber guardado entre seus pares, mas alguém que deve ser capazde mediar esse saber junto aos seus pacientes e sociedade, considerando asingularidade de seu acontecer em cada pessoa.O que precisamos ter em mente é que, o paciente, bem informado ounão acerca da sua doença, quando se apresenta para nós é, antes de tudo,alguém que pensa e reage à sua doença de modo particular e inconscientementebusca em nós mais que o conhecimento sobre sua doença, o suportepara os acontecimentos psíquicos devidos a esse adoecimento. As possibilidadessão muitas, mas invariavelmente, o que acontece são singularidadesdiretamente vinculadas às experiências de vida. Porque como dizia,não há acontecimento no corpo que não evoque lembranças, sentimentos,culpas, desejos e tratar um paciente como um todo significa ter sensibilidadepara tudo isso, ou no mínimo, respeito e comportamento ético.Lembremos que cada um teve uma experiência particular com o primeiro45

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúdecuidador e os demais que surgiram ao longo da vida, e assim quando doencontro com o profissional de Saúde no momento do adoecer, vai neledepositar demandas que se referem a essas vivências, o que pode facilitar aconstrução do vínculo terapêutico ou impedi-lo totalmente, de acordo coma capacidade do profissional de perceber ou não essa dimensão afetiva dopaciente, presente no modo como o paciente se dirige a ele e, em quasetodos os casos, manifesta explicitamente quando ele sabe conversar com opaciente sobre a vida e não só sobre sintomas.Há pouco tempo acompanhei um familiar a uma consulta com ummédico especialista, professor titular de uma importante escola médica deSão Paulo. A paciente apresentava-se bastante fragilizada devido à doençae recorrera a ele, que sendo médico e professor, lhe trazia à lembrança omarido há muitos anos falecido e que também tinha sido médico e professorde Medicina. Um médico muito querido e admirado por sua competênciatécnica e humana. Bem, o nosso professor aqui a recebeu com elegantee educada frieza, em quinze minutos escrutinou-a com precisão técnicae mandou fazer alguns exames. Quando ela o interrogou sobre o retornopara ver os exames, ele lhe disse que os mandasse pelo correio e ele lhedaria as orientações terapêuticas por telefone. Inconformada, pois o retornopara complementação da primeira consulta trata-se inclusive de umdireito do paciente segundo o Código de Ética Médica, em vão ela tentoureivindicar mais espaço de encontro e de conversa com o professor titular,que se manteve firme como o mármore do piso do seu belo consultórioparticular. O problema da falta de competência ético-relacional na atençãoà Saúde não é privilégio dos serviços públicos como às vezes querem nosfazer crer... Acontece também nos melhores endereços da cidade.Alguns autores 14, 16,17 postulam que ao adoecer, principalmentequando de um evento mórbido relativamente grave, é comum ocorrer oprocesso de regressão narcísica, ou de retorno do interesse e energia (libido)da pessoa para ela mesma. O retorno ao narcisismo 14 diz respeito aomodo de funcionamento psíquico que guarda semelhança com o modosubjetivo característico dos tempos precoces da vida psíquica normal, masque no caso de um adulto pode significar comportamentos incômodospara ele próprio e seus cuidadores. Nesse modo de funcionamento psíqui-46

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúdeco 14 , ressurgem sentimentos habituais na tenra infância, ligados a vivênciasde desamparo e dor e a necessidade de ser cuidado por alguém dotado deespecial capacidade de empatia e poder de proteção, tal como foi a mãe, ousua substituta. A emergência dessas emoções por si só já pode desencadearmuita angústia ao paciente, pois, na maioria das vezes, estamos falando deum adulto, uma pessoa independente, que estava vivendo dentro de contingênciasmais ou menos sob seu controle até ser interrompido pela doença. Oabalo que a doença causa na imagem que o sujeito tem de si e a necessidadede cuidados para restaurá-la pode aparecer na forma de exigências ansiosasdo paciente e de seus familiares para com o profissional da Saúde.Por outro lado, o desligamento das energias psíquicas dirigidas aomundo e a sua consequente volta para si mesmo (regressão narcísica) fazparte de um processo necessário para o acúmulo de forças para o restabelecimento.Se os conflitos que esse estado pode acarretar forem bem equacionados,ou seja, se o profissional compreender que se trata de alguém fragilizadovivendo um momento difícil, saber um pouco de sua vida anterior(como em outras situações difíceis ele se comportou, o que lhe faz bem oumal, enfim saber um pouco do modo de ser do paciente), e principalmentese conscientizar de que muito do que depositar nele (profissional) se deve aesse estado de coisas e não propriamente a algum tipo de julgamento sobre omesmo, é muito provável que ao invés de confusão e perplexidade, pacientee profissional da Saúde unam esforços no sentido da cura.A escuta do que os pacientes contam nas bordas do roteiro da anamnesenos revela o quanto a doença não é algo externo à suas vidas, comoa princípio pode parecer. Ao contrário, o adoecimento está ligado ao modode ser e viver das pessoas, sendo que a terapêutica deve considerar essaordem de valor. Esta observação é particularmente valiosa para as doençascrônicas e aquelas chamadas psicossomáticas 17 (mas cabe ressaltar quetodo ser humano é psicossomático, ainda que tenhamos dificuldades paraalcançar a dimensão mais verdadeira dessa afirmação).Para outras pessoas, a regressão, a demanda de cuidados e a mobilizaçãoda família pode ser algo desejado. Pode ser do interesse do pacienteenquistar-se na condição de doente 14,16 , como uma forma de vida protegidae circunscrita no refúgio da doença. Nesses casos, a cura pode ser sen-47

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúdetida como uma ameaça e para que ela ocorra será necessário trabalhar pelaaquisição de capacidade para cuidar de si mesmo e assumir uma atitude dematuridade, o que nem sempre será possível sem a ajuda de psicoterapia.Há também aqueles casos em que a doença é uma forma de se obtergratificações sociais diversas ou mesmo se livrar de grandes sofrimentospsíquicos contra os quais não se consegue encontrar outras armas, porexemplo, quando a doença exige que o sujeito se afaste de relações ousituações que lhe são incômodas 18 . Infelizmente, essa situação é muitorecorrente entre pessoas vivendo situações de trabalho penoso, muito freqüentementena área da Saúde e da Educação... O modelo mecanicista 18que as instituições adotam para o trabalho na Saúde, além de não promovera saúde integral dos pacientes, é também causa de adoecimento paranós mesmos.Por fim, cabe lembrar que o lado oculto da queixa, ao qual estamosnos referindo nessas reflexões sobre aspectos subjetivos do adoecimento,é, na maioria das vezes, oculto também para o próprio paciente, pois setratam de manifestações inconscientes. Este, sem saber, repete junto aoprofissional de Saúde padrões de vinculação 19 semelhantes aos que viveucom sua mãe, com seu pai, ou com aqueles que foram significativos emsua vida em outros tempos. Demanda-lhes o amor, ou a responsabilidade,ou a correção que esperava dessas figuras, e responde conforme seu desejode ser amado ou de desafiar uma autoridade.O profissional da saúde e o lugar do cuidadorMeu convite agora é acompanhar algumas ideias sobre o lugar doprofissional da Saúde (aqui pensado e referido como cuidador) no contextoatual das práticas de saúde e mais particularmente no que se referea seus matizes subjetivos. Penso esse lugar como uma instância sobredeterminadaque comporta o papel social que é atribuído ao profissional, oimaginário cultural do qual faz parte, as películas mnêmicas que o pacientelhe deposita (como vimos anteriormente) e, é claro, sua pessoa real, suapersonalidade e história pessoal.O papel social 3 do profissional da Saúde é definido pelo modo comose organiza a sociedade. Não pretendo aprofundar este estudo nessa ver-48

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúdetente, mas vale a pena lembrar que esse papel comporta o cumprimento defunções que respondem a demandas dirigidas a uma área técnica específica(referentes à profissão propriamente dita) e a demandas que se dirigemao universo representacional da área da Saúde na nossa sociedade 20 : lugarde promoção da saúde, de amortecimento de conflitos sociais, de medicalização,ou de referenciamento do mal-estar social e psíquico vivenciadoscomo doença no corpo, produção de riqueza através da venda de serviços,equipamentos, insumos, drogas, enfim, está no papel social ser agente devárias ações de um conjunto maior sob regência da sociedade como umtodo.Outra dimensão que pesa na construção do lugar do cuidador dizrespeito ao imaginário cultural 16 , aqui definido como conjunto de representaçõesforjadas historicamente que compõem a identidade cultural docuidador para o paciente e para o próprio profissional dentro de umamesma época e lugar. Por exemplo, da imagem do curador-sacerdote eseus rituais, passando ao médico hipocrático que conduz a restauraçãodo equilíbrio do homem com a natureza, até chegar ao médico modernoe os milagres tecnológicos que “vencem a morte”, sobre o profissionalda Saúde recai tudo o que o paciente não sabe de si mesmo e espera queo cuidador saiba. Espera-se que seja piedoso e solidário, um missionárioque dedique sua vida ao cuidado do próximo, um cientista que descubraa origem e o fim dos males, um profundo conhecedor do corpo humano edas técnicas e tecnologias capazes de manter seu perfeito funcionamento,beleza e vitalidade.Mas é importante notar que tais imagens, ainda que carregadas derastros históricos, se referem ao nosso tempo, a contemporaneidade. Vejamosum dos porquês. O ato de cuidar, até o século XIX, significava tratara doença com todos os (poucos) meios possíveis e esperar que Deus processassea cura. Ao médico cabia fazer diagnóstico e prognóstico já que osrecursos terapêuticos e tecnológicos eram muito escassos. Vem daí a frasecélebre de Ambroise Paré “Eu o tratei, Deus o curou”(cit Benoit, 1989,p.98).À doença, à cura e à morte restava uma face oculta, referente à vida secretado enfermo, cujo mistério era acessível apenas a Deus, cabendo a este oato decisivo sobre seu destino. Com a descoberta da penicilina e o advento49

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúdedos antibióticos na década de 50, foi se criando uma nova concepção doque seria o tratamento. Em surdina, foi ocorrendo a transferência do papeldivino de curar para o papel do médico e da terapêutica medicamentosana sociedade contemporânea. Nesse movimento fez-se também a transferênciados questionamentos psíquicos sobre a vida, o sofrimento, a dor e amorte. “Onipotências à parte, o certo é que, ao se transformar o hospital,e não a casa, no local onde as pessoas adoecem e morrem, todas essasquestões anteriormente compartidas pela sociedade como um todo se encontramagora circunscritas àquele espaço.” (Pitta, 1990, p.31).Quando uma pessoa adoece, conscientemente procura no cuidadora resposta para a doença e, inconscientemente, para os acontecimentosocultos que acompanham o adoecer. O lado oculto que se apresenta nabase da relação do profissional da Saúde e o paciente são as questões existenciais(a face encoberta do sofrimento, da dor e da morte) e históricopessoais(a vida íntima do paciente, sua realidade psíquica, desejos, medos,culpas, amores e ódios mortais...) que podem ou não estar incidindo sobreo corpo e o modo de entender e reagir ao adoecimento.A essas dimensões mais ou menos compartilhadas por todos cuidadoresde uma época, soma-se a dimensão pessoal. Nesta, um aspectoimportante que contribui fortemente para a constituição da sua atitude eidentidade profissional é a formação acadêmica 21 . A observação dos professoresem ação, assim como os métodos de ensino e a cultura institucionalda escola, imprime marcas, induz modelos, carrega emblemas evalores morais. Em todas as profissões da área da Saúde, mas certamentena Medicina e enfermagem, o profissional vai deparar constantementecom questões da vida, do sofrimento e da morte e a responsabilidade diretasobre elas. Algo fascinante, mas muito assustador e angustiante. Não serãopoucas vezes que sentimentos de onipotência se reverterão em impotênciae culpa. Se desde a formação 21 não se aborda de forma humanística osconflitos tanto de pacientes quanto de profissionais, mas ao contrário, orasumariamente negando-os, ora rechaçando-os por meio do distanciamentoafetivo e do discurso científico, o resultado é aquele conhecido por todosnós na prática: aumento da distância entre profissional e paciente, aumentodas defesas contra o sentir, e reforço da postura tecnicista e até mesmo50

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúdecínica, por não se saber lidar com emoções próprias e dos pacientes.O profissional da Saúde nunca estará imune às determinações do papelsocial, do lugar imaginário, das demandas conscientes e inconscientesdos pacientes, da formação acadêmica e, como não poderia deixar de ser,principalmente da sua personalidade. Tanto que a pessoa do profissionalé decisiva para o resultado do cuidado ao paciente. Sua visão de mundo,valores, desejos, história, relação com a profissão, convicções religiosas,políticas e científicas, enfim todo o seu ser subjetivo influi sobre o modocomo se dá a sua prática diária, e as transferências 19 psíquicas (inconscientes)do profissional e do paciente.Desenvolver sensibilidade para o conhecimento próprio e do outropode ser protetor contra sentimentos inerentes à própria natureza dotrabalho 22, 18 , entretanto não tem sido essa a saída eleita para lidar comessas questões. Em seu estudo, Pitta observou que o contato íntimo compacientes mobiliza desejos e conflitos libidinais nos profissionais que exigemconstante dispêndio psíquico para ser controlados, sob o risco dedesencadear forte ansiedade e instabilidade emocional. Para se defenderdas sensações de ansiedade, culpa, dúvida e incerteza, os profissionais desenvolvemrecursos 18 que muitas vezes se voltam contra sua própria saúde,tornando as pessoas que trabalham na Saúde particularmente suscetíveisao sofrimento psíquico e adoecimento devido ao trabalho. Tais recursossão chamados sistemas sociais de defesa e incluem (Pitta,1990, p.65-67):1. Fragmentação da relação técnico-paciente;2. Despersonalização e negação da importância do indivíduo;3. Distanciamento e negação dos sentimentos;4. Tentativa de eliminar decisões pelo ritual de desempenho das tarefas;5. Redução do peso da responsabilidade.Em outro extremo, a importância do trabalho nessa área, frequentemente,faz com que a vida profissional se hipertrofie ao custo da vida pessoal.O envolvimento do profissional com seu ofício pode chegar a limitesimprecisos entre dedicação e esvaziamento da vida pessoal em outros contextos,reduzindo outras possibilidades de experimentação do mundo e serestringindo à busca de satisfação estritamente no ambiente de trabalho.Torna-se comum o sentimento de solidão e o pouco cuidado consigo mes-51

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúdemo quando a vida profissional engloba os espaços da vida pessoal.O desejo de cura faz parte do tratamento, mas sobreposto à realidade,cria um embate de forças entre a onipotência da vontade e os limitesda existência. Certas perguntas precisam ser consideradas frente ao “furorcurandis”: o que é não desistir de um paciente? O que é aceitar os limitesdas possibilidades? O que é o bem? Bem para quem? Para o paciente oupara o profissional? Até onde nos é permitido avançar na direção do nossodesejo (ou necessidade), considerando que o desejo é o motor da vida, masse delirante e obsessivo torna-se também violento e destrutivo. Reforço:saber administrar-se bem e com bom senso é a arte da relação interpessoale do cuidado consigo mesmo. Reflexões fundamentais para amortecer afrustração dos inevitáveis fracassos, a depressão e o sentimento de impotência– sofrimentos inerentes à profissão.Para terminar...A partir do que foi dito sobre a dinâmica do paciente e o lugar docuidador no campo da subjetividade, fica mais claro por que na relaçãodo profissional de Saúde com o paciente, a terapêutica dificilmente serárecebida somente como uma lista de procedimentos e cuidados, mas simcomo um compromisso que o paciente vai assumir ou não de acordo comos sentimentos que o profissional da saúde lhe suscite: confiança, hostilidade,desprezo, dependência, amor, raiva... Vimos também que esses sentimentossão desencadeados por ligações inconscientes entre as impressõesdo paciente sobre o profissional da Saúde e registros mnêmicos inconscientesda experiência de ser cuidado por alguém, funcionamento psíquicoque Freud chamou de transferência. A transferência 19 é um fenômeno inconscienteque ocorre em qualquer relação entre as pessoas, e diz respeitoà projeção de imagens de personagens da história pessoal do indivíduosobre a pessoa com quem se dá a relação. Frente a essas reedições de figuras,geralmente identificatórias, o indivíduo assume posições pré-determinadase busca repetir padrões conhecidos de comportamento e satisfação. Constituemverdadeiros clichês, cristalizações de posições e lugares previamentedeterminados. Ou seja, podemos estar atentos a isso ou não, mas nosso trabalhosempre estará localizado no terreno das histórias de vida.52

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à SaúdeE por aí, encontramos outra face do atendimento humanizado. Comodisse ainda há pouco, o profissional não é um elemento neutro na atençãoà saúde 16, 21 . O modo como se porta diante do paciente, seja com atitudecarinhosa e maternal, ou autoritária e arrogante, refere-se à sua históriapessoal. O seu temperamento, valores, preconceitos e emoções são ministradosa cada paciente de modo diverso e, na maioria das vezes, não calculadoe sequer percebido. E aí está o problema (e também a solução...). A base dovínculo que permite uma relação dialógica de confiança e potencialmenteterapêutica se assenta no campo das subjetividades em jogo. Palavras e atosveiculam mensagens terapêuticas ou iatrogênicas, pois são interpretadascomo vindas de um lugar psíquico19 da história do paciente.Em grande parte, a arte do trabalho do cuidador 21 está em sua capacidadede administrar, com bom senso e adequadamente, a sua própriapessoa e ao paciente de acordo com as necessidades deste, em doses adequadas.Certamente que para isso, o profissional deve ter algum conhecimentode si mesmo e de seu modo de ser e agir frente às situações eimpasses do seu ofício. O ideal pessoal, o que deseja de si mesmo comoprofissional a partir de sua história, seus valores, emoções, preconceitos,variáveis que inclusive podem mudar frente às diferenças das pessoas envolvidasnessas relações.Outro fator igualmente importante na relação dessa dupla é o modocomo se organiza o trabalho na instituição de Saúde. O profissional daSaúde que trabalha sob as rédeas da organização científica do trabalhosofre as consequências do controle, da disciplina, da fragmentação dastarefas cuja articulação com a totalidade do processo de trabalho fica obscura.Trabalha, portanto numa situação de alienação 22 , descontextualizaçãoe “dessubjetivação” de suas práticas, pano de fundo que por si só jáserve de elemento facilitador para estados e manifestações patológicas deansiedade. Acrescente a natureza do seu trabalho, o regime de turnos18, osbaixos salários que fazem esses profissionais se sobrecarregarem com doisou mais empregos, e as condições de trabalho estressantes: temos os requisitosnecessários para o colapso da humanização na atenção à saúde.Nesse sentido, não podemos deixar de assinalar a importância doscuidados do profissional consigo mesmo para que se mantenha capaz de53

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúdecuidar dos seus pacientes. Acredito que esse cuidado deva se desenvolverem dois âmbitos: pessoal e institucional.Reafirmo aqui a necessidade de o profissional promover o autoconhecimentoe refletir sobre o impacto da prática na sua vida. Fantasias de onipotênciano trabalho, cujas raízes inconscientes estão nas suas marcas históricas,trazem no seu reverso a culpa e a impotência quando as limitações darealidade se impõem. A capacidade de transformar essas desilusões de formapositiva traz progresso para o sujeito, mas em geral isso só é possível quandosão passíveis de análise e reflexão, muitas vezes difíceis e dolorosas.No âmbito institucional, os programas de humanização têm enfatizadoa importância do cuidado do profissional. Além das propostas demudanças estruturais na organização dos processos de trabalho e gestãodos serviços, preconiza-se a criação de espaços de discussão e contextualizaçãodos impasses, sofrimentos, angústias e desgastes a que se submetemos profissionais da Saúde no seu dia-a-dia. Espaços nos quais seja possívelrecuperar histórias e subjetividades pelo exercício da fala e escuta, devolvendoà palavra sua potência terapêutica, organizadora do psiquismo, eestruturante das relações entre as pessoas. Entretanto, infelizmente, iniciativasconcretas nesse sentido ainda são bastante modestas...Referências Bibliográficas1. HUMANIZASUS: Política Nacional de Humanização do Ministério daSaúde, Brasília, DF, 2004.2. AYRES, J.R. Uma concepção hermenêutica de saúde. Physis. Revista deSaúde Coletiva, v. 17, p. 43-62, 2007.3. SCHRAIBER, L. B. Medicina tecnológica e prática profissional contemporânea:novos desafios, outros dilemas. 1997. 209 pp. Tese (Livre-docência)- Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo.4. CECIL, R. L. Tratado de Medicina Interna, editado por James B. Wyngaardene Lloyd H. Smith Jr, 16ª. Edição, Rio de Janeiro, Ed. Interamericana,1984.5. HOBSBAWM, E. A era dos extremos – o breve século XX, São Paulo, SP,Companhia das Letras, 1995.54

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúde6. RIOS, I. C. Humanização: a essência da ação técnica e ética nas práticasde saúde. Revista Brasileira de Educação Médica, 2008. Aprovado parapublicação7. RIOS, I. C. A Humanização na Saúde. BIS. Boletim do Instituto de Saúde,v. 12, p. 20, 2003.8. BIRMAN, J. Mal Estar na Atualidade, Rio de Janeiro, Civilização Brasileira,2001.9. COSTA, J.C. O vestígio e a aura – Corpo e consumismo na moral doespetáculo, Rio de Janeiro, Garamond, 2004.10. AYRES, J.R. Sujeito, Intersubjetividade e Prática de Saúde, Rev. Ciênciase Saúde Coletiva n.6, vol 1, 2001.11. HABERMAS, J. Consciência Moral e Agir Comunicativo, Rio deJaneiro,Tempo Brasileiro, 1989.12. MEZAN, R. Subjetividades Contemporâneas?, Conferências do InstitutoSedes Sapientiae, São Paulo, SP, pp.12-17, 1998.13. WINNICOTT, D W Da Pediatria à Psicanálise, Rio de Janeiro, FranciscoAlves, 1993.14. FREUD, S. Introdução ao Narcisismo, Edição Standard Brasileira,Vol.14, 1914, Rio de Janeiro, Imago, 1980.15. LECLAIRE, S. O corpo erógeno, São Paulo, Escuta, 1992.16. BENOIT, P. Psicanálise e Medicina. Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar,1989.144pp.17. FERRAZ, F, VOLICH, R M. Psicossoma: psicossomática psicanalítica.São Paulo: Ed. Casa do Psicólogo, 1997. 234 pp18. PITTA, A. Hospital: dor e morte como ofício . São Paulo: Ed. Hucitec,1990. 200 pp19. FREUD, S. A Dinâmica da Transferência, (Edição Standard Brasileira,v.12, 1912). Rio de Janeiro, Imago, 1980.20. FOUCAULT, M Microfísica do Poder, Rio de Janeiro, Graal, 198655

O Realce à Subjetividade: assim começa a Humanização na atenção à Saúde21. BALINT, M. O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Ed.Atheneu, 1988. 291pp22. DEJOURS, C A loucura do trabalho: estudo de psicopatologia do trabalho2ed., São Paulo, Cortez/Oboré, 198756

CAPÍTULO IVA Cultura Institucional daHumanização

A Cultura Institucional da HumanizaçãoI. O que estamos chamando de Cultura Institucional da Humanização?Cultura Institucional ou, segundo outros autores, CulturaOrganizacional 1,2 diz respeito ao conjunto de valores, hábitos, procedimentos,normas e afetos produzidos pelas pessoas e pelo conjunto institucionalno trabalho. Caracteriza um ambiente de trabalho, influenciandoo comportamento das pessoas no seu interior, tanto para a ação a seufavor, quanto contra (contracultura). Três dimensões culturais 3 , presentesde forma simultânea, fazem parte do que estamos chamando de culturainstitucional:1. A dimensão tecnológica, que compreende a tecnologia material(máquinas, materiais diversos) e a tecnologia organizacional (procedimentostécnicos de organização do trabalho, conhecimentos e habilidades paraa ação, definição de papéis);2. A dimensão institucional, que se refere ao conjunto de normas defuncionamento e de relacionamentos sociais, crenças e valores compartilhados;3. A dimensão afetiva, que se traduz pelos sentimentos e emoções quepermeiam as relações entre as pessoas, e destas para com a instituição.Nessa leitura, a cultura institucional resulta da interação das pessoasem um coletivo submetido a determinadas leis e princípios de organizaçãoe funcionamento. É produzida por esse ambiente físico e humano e, reciprocamente,produz valores, atitudes e práticas que se expressam no modode ser das pessoas no trabalho. Qualquer instituição que deseje promovermudanças organizacionais e comportamentais efetivas terá que conhecermuito bem tais funcionamentos e trabalhar no âmbito desse campo marcadamenteconstruído de subjetividades.Na área pública do setor de Saúde 4 essa questão ganhou relevânciaquando começou a sofrer duras críticas em relação a algumas de suas característicastécnicas e políticas, particularmente no que se referia a:1. A atenção à saúde dominada pelo modelo biomédico de compreensãoe intervenção sobre o processo saúde-doença e o decorrente descasopelos aspectos humanísticos nele presentes;2. A organização científica do trabalho que mecaniza procedimentosque se inscrevem em um campo vivencial que requer elementos afetivos in-58

A Cultura Institucional da Humanizaçãocompatíveis com essa metodologia de organização do processo de trabalho;3. O comando clientelista, assentado na rigidez hierárquica e nosprivilégios, na ausência de direito ou recurso das decisões superiores, naforma de comunicação apenas descendente e na ignorância de saberesreferentes à gestão e administração de serviços.Irrompeu dentro das próprias instituições um movimento técnico-políticocontra esse estado de coisas (identificado como uma cultura de violênciainstitucional), que abriu espaço para o surgimento de ações e processosde contracultura com o nome de Humanização. A Humanização surge, assim,como resposta espontânea a um estado de tensão, insatisfação e sofrimentotanto dos profissionais quanto dos pacientes, mediante fatos e fenômenossomente justificáveis em uma cultura institucional de violência.Antes da repaginada teórica, prática e política que recebeu nos últimosanos, a humanização se apresentava como um forte desejo das pessoaspela mudança da cultura institucional na área da Saúde, particularmentenos hospitais – estes vistos como lugares nos quais prevalecia o desrespeitoà autonomia das pessoas e a falta de solidariedade 4 .Hoje, a humanização tornou-se tão relevante para as transformaçõesnecessárias ao desenvolvimento do setor público da Saúde que oMinistério da Saúde 5 criou a Política Nacional de Humanização (PNH),com foco na mudança de cultura institucional e nos processos de gestãoe de organização do trabalho. Os oito objetivos principais da PNH 6 para ahumanização hospitalar são (Santos-Filho, 2006, p.16-48):“1. Implementar gestão descentralizada e participativa2. Assegurar ampliação de acesso, cuidado integral e resolutivo3. Organizar a atenção e oferta de cuidados a partir da implementaçãode equipes multiprofissionais com métodos e instrumentos de orientaçãodo trabalho4. Propiciar participação e valorização dos trabalhadores no processoe gestão do trabalho5. Promover Educação Permanente dos trabalhadores6. Assegurar direitos dos usuários, controle social e ações de promoçãoà saúde no âmbito hospitalar7. Adequar áreas físicas (seguindo o conceito de ambiência nos pro-59

A Cultura Institucional da Humanizaçãojetos arquitetônicos e provisão de recursos materiais e insumos)8. Promover qualificação e otimização a partir de instrumentos sistemáticosde avaliação”Para o monitoramento 6 de sua implementação criou indicadores dereferência que exigem ações transformadoras concretas na realidade dosserviços. Destacam-se entre tais indicadores: a existência de plano de gestãoe avaliação baseado em metas; colegiado de gestão da unidade de saúde,conselho gestor; projetos terapêuticos singulares elaborados por equipesmultiprofissionais; planos de trabalho estabelecidos com os trabalhadores,baseados em resultados de avaliação de desempenho; processos sistemáticosde avaliação de clima institucional e satisfação dos trabalhadores.A Humanização não se basta mais em atividades lúdicas e amenidadespara “amaciar” o ambiente de trabalho. Requer ações planejadas parao desenvolvimento dos eixos que, segundo as referências tomadas nestetexto, definem a cultura institucional.A PNH propõe uma grande mudança organizacional que permitirámaior eficiência no setor e a valorização das pessoas em todas as práticasde atenção e gestão. Mudança que envolve, essencialmente, comportamentose relações de poder no sentido da gestão participativa 7 ou co-gestãoaqui definida como uma prática política, pedagógica e administrativaque não se esgota na linha superior de mando e inclui o pensar e o fazercoletivo, dando voz e vez para todas as pessoas envolvidas na atenção egestão das práticas de saúde. O que nos traz de volta à premissa inicialdeste texto, ou seja, promover a cultura da humanização é base para qualqueroutro desenvolvimento previsto na PNH, ainda que, como veremosadiante, a promoção dessa cultura, de certa forma, seja em si mesmo oinício da construção da gestão participativa a que se almeja.Na prática cotidiana, algumas ações que fazem parte de todo programade desenvolvimento da cultura da humanização nos serviços, indiretamente,criam bases para a gestão participativa, em qualquer contexto,porque promovem a criação de espaços de discussão para a contextualizaçãodos impasses, sofrimentos, angústias e desgastes a que se submetemos profissionais de saúde no dia-a-dia (pela própria natureza do seu traba-60

A Cultura Institucional da Humanizaçãolho), e estimulam o pensar e decidir coletivamente sobre a organização dotrabalho, envolvendo gestores, usuários e trabalhadores, em grupos comdiversas formações.De um modo mais específico, a gestão participativa se dá por meioda criação de instâncias de participação nas quais é possível considerar eestabelecer consensos entre desejos e interesses diversos, do mesmo modoque a prática da humanização para a mudança da cultura institucional.Por exemplo: o conselho gestor de Saúde aglutina gestores, trabalhadorese usuários para decidir os rumos institucionais; a ouvidoria faz a mediaçãoentre usuários e instituição para a solução de problemas em âmbitomais particular; as equipes de referência se compõem de profissionais que,juntos, acompanham pacientes comuns ao grupo; os grupos de trabalhode humanização fazem a escuta institucional e criam dispositivos comunicacionais;as visitas abertas propiciam parcerias com familiares para ocuidado de seus parentes. Todos esses espaços fazem parte da PNH e dequalquer proposta de gestão participativa.Também de uso comum para a humanização dos serviços, algumasferramentas como as pesquisas de satisfação dos usuários e dos trabalhadores,ou as pesquisas de clima institucional e de fatores psicossociais dotrabalho 8 , podem ser bastante úteis para diagnósticos institucionais e parao planejamento da ambiência (ambiente físico, social, interpessoal) e daorganização dos processos de trabalho.Particularmente importantes são as estratégias, metodologias e ferramentasque se destinam ao desenvolvimento do profissional da área daSaúde. Acreditamos que a atitude verdadeiramente humanizada requer,necessariamente, a educação dos profissionais da saúde dentro dos princípiosda humanização e o desenvolvimento de ações protetoras contraas situações de sofrimento e estresse decorrentes do próprio trabalho eambiente em que se dão as práticas de saúde. Nessa direção, a PNH elege aEducação Permanente 9 como principal estratégia para o desenvolvimentoprofissional na área da Saúde. Baseada na aprendizagem significativa, aEducação Permanente constrói os saberes a partir das experiências daspessoas. Nas rodas de conversa, oficinas e reuniões discutem-se os problemasde trabalho, propõem-se soluções gerenciais, mudanças na sua or-61

A Cultura Institucional da Humanizaçãoganização e definem-se ações educativas de acordo com as necessidadesobservadas.Enfim, sabemos que a Humanização só se torna realidade em umainstituição quando seus gestores fazem dela mais que um discurso, umacultura e um modelo de gestão. Retórica, boas intenções e programas limitadosa ações circunstanciais não sustentam a humanização como processotransformador.II. Como promover a cultura da humanização nos serviços de saúde?O caso do CRT DST/AidsA resposta à pergunta sobre como fazer para mudar a cultura nosserviços de Saúde no sentido da humanização começou a ser formuladaantes mesmo da PNH, no programa que a antecedeu, o PNHAH (ProgramaNacional de Humanização da Assistência Hospitalar), também do Ministérioda Saúde. A estratégia proposta previa a criação de Comitês ou Gruposde Trabalho de Humanização nos serviços de Saúde com a missão de planejare implementar um plano de trabalho adequado à realidade e recursosde cada instituição. O trabalho no CRT DST/Aids (Centro de Referência eTreinamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do ProgramaEstadual e da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo) tentou caminharnessa direção. Passaremos agora ao relato dessa experiência.Ações humanizadoras e atitudes em sintonia com os princípios citadossempre fizeram parte do CRT DST/Aids, pela sua própria históriade militância e parceria com a comunidade na luta pela cidadania e pelocombate e controle da Aids no Estado. Em 2004, com a intenção de fazerda humanização o fio condutor de uma ética que passasse por todos osprocessos institucionais, o CRT nos convidou para elaborar e coordenar aexecução de um Plano de Desenvolvimento da Cultura da Humanização,de acordo com a PNH.Iniciamos o trabalho com um estudo exploratório das representações3referentes à Humanização aqui compreendidas como as ideias,imagens, palavras, expressões ou conceitos investigados com metodologiaqualitativa de pesquisa. Por meio de entrevistas em profundidade compessoas identificadas como informantes-chave de setores responsáveis62

A Cultura Institucional da Humanizaçãopela assistência aos usuários e pela gestão de pessoas foi possível construirum primeiro desenho do que, no imaginário social desta instituição,naquele momento, se configurava como Humanização. A escolha dessametodologia 10,11,12 encontra amparo na literatura atual quando se refere aestudos no campo da subjetividade. De forma bem resumida, a Humanizaçãoera compreendida como um modo afetivo de cuidar dos pacientes“passar a mão na sua cabeça” e fazer tudo o que eles quisessem. As reaçõesfrente a essa visão eram diversas, mas também de caráter emocional, simpáticasou ciumentas, ou mesmo tão infantilizadas quanto a própria concepçãoque tinham sobre o tema... “Por que tudo para eles (os pacientes) enada para nós?”. Embora reconhecendo a existência de várias ações voltadaspara os funcionários (Projeto Cuidando do Cuidador, Acolhimentode Novos Funcionários, Atendimento da Medicina do Trabalho), era muitocomum entre os trabalhadores o comportamento de comparação e queixa.Outras ações tidas como humanizadoras também se inscreviam no registroda hospitalidade: brinquedoteca, Projeto Leia Comigo, arte terapia, coral,teatro, feiras de funcionários e pacientes.Era preciso promover uma discussão sobre Humanização, no seu sentidomais amplo, com a instituição inteira. O Plano de Desenvolvimento daCultura da Humanização para o CRT compunha-se das seguintes etapas:1º. Passo: Sensibilização dos gestores sobre o que é a humanizaçãodas práticas de atenção e gestão;2º. Passo: Criação de um Comitê de Humanização com representantesde toda comunidade CRT;3º. Passo: Capacitação do Comitê para os temas da humanização;4º. Passo: Elaboração do plano de trabalho do Comitê para o período2005-2006;5º. Passo: Aprovação do plano pela Diretoria Técnica;6º. Passo: Divulgação do plano para todo o corpo diretivo da instituição;7º. Passo: Implementação do plano no biênio 2005-2006 ;8º. Passo: Avaliação do trabalho realizado e modelagens para o próximoperíodo.Seguindo os passos assim definidos, realizamos quatro seminárioscom os gestores das diversas áreas que compõem o CRT. Nesses encontros,63

A Cultura Institucional da Humanizaçãopudemos discutir o tema com um pouco mais de profundidade, e identificaras principais dificuldades para implantar a PNH do ponto de vista desse grupo.Para eles, o maior problema seria, uma vez iniciado, manter o processo,pois se trata de algo que não permite conclusão em curto espaço de tempoe a tendência desses projetos é ir se perdendo ao longo do tempo. Tambémconversei, em particular, com cada gestor de grande área sobre suas dúvidase preocupações referentes à PNH e a escolha de uma pessoa representante dasua área para compor o Comitê de Humanização do CRT.O segundo passo foi a criação do Comitê. Cada gestor de grande áreaindicou dois representantes e ainda incluímos no grupo dois usuários, doisfuncionários da ouvidoria, do grêmio de funcionários, do sindicato, daentão CIPA, da Comissão de Ética em Pesquisa, das Terceirizadas, da Qualidadee da Comunicação Social. O grupo assim formado, durante quatromeses, participou de um curso de capacitação com metodologia de aprendizagemsignificativa e exposições dialogadas sobre os seguintes temas:- História e conceitos de Humanização e da PNH;- A Humanização no ambiente institucional do CRT;- Subjetividade e cuidado nas práticas de Saúde;- Estratégias, metodologias e ferramentas para a Humanização;- Estrutura, missão e gestão do Comitê de Humanização;- Elaboração do plano de trabalho.Ao longo do curso, discutimos cada tema por referência à sua realidadeno CRT e assim embasamos a construção e o funcionamento do Comitê(descrito no seu regimento interno), e o plano de trabalho para o biênio 2005-2006, quando estreamos oficialmente no CRT, e na SES-SP, publicados noDiário Oficial. Estava criado o Comitê de Humanização do CRT DST/Aids.Sobre sua estrutura e funcionamento: o Comitê era um grupo formadopor representantes de toda a comunidade CRT e uma coordenadora,ligado diretamente à Diretoria Técnica e à área de Recursos Humanos,definido como uma instância que trabalhava para a compreensão da nossarealidade e para a elaboração (e às vezes, coordenação) de propostas parao desenvolvimento da cultura institucional da Humanização.Suas principais funções diziam respeito a fazer reconhecimentos diagnósticosde situação, disseminar as ideias da cultura da humanização em to-64

A Cultura Institucional da Humanizaçãodos os espaços institucionais e propor ações e projetos junto às áreas a partirde suas realidades locais. Para cada projeto, formavam-se grupos-tarefacompostos por pessoas do Comitê e outras de vários setores, com a duraçãodo tempo necessário para o planejamento e execução da tarefa. Todos osgrupos-tarefa eram supervisionados pela coordenadora do Comitê. Todos osprojetos, aprovados e incluídos no Planejamento Estratégico do CRT.Na nossa visão, a cultura da Humanização se processa em dois planosde ação: junto às pessoas, discutindo e construindo valores que farãoparte das diretrizes de conduta ética e profissional, e junto às instânciasgestoras, desenvolvendo competências para a gestão participativa.Desse horizonte e da experiência real, no exercício de suas funções,durante o período de 2005 a 2006, o comitê desenvolveu os seguintesprojetos e ações:1. Oficinas de humanização para usuários, gestores e funcionários:Realizamos 34 oficinas (30 para funcionários, 2 para usuários e 2para gestores), alcançando 480 pessoas, dois terços do número total defuncionários. As oficinas tinham como objetivo a divulgação e discussãodas ideias da Humanização, assim como os valores coletivos que devemnortear a ação de todos na instituição. Metodologias ativas foram usadaspara estimular a participação das pessoas e na avaliação da atividade, amaioria dos participantes (88%) achou o trabalho bom ou ótimo e gostariaque houvesse mais oficinas dessa natureza.2. Levantamento das ações humanizadoras no CRT:Foi feita uma pesquisa para saber e divulgar o que as pessoas consideravamações humanizadoras no CRT. Na visão dos trabalhadores, astrês ações principais eram: o acolhimento de novos funcionários, as açõesda Medicina do Trabalho (atendimento médico, programas de Saúde e dequalidade de vida), o projeto Cuidando do Cuidador (espaço de encontropara discutir temas relativos ao cotidiano do trabalho). Na visão dos usuários,as três principais ações eram: o acolhimento do pronto atendimento,o grupo de adesão e a ouvidoria.3. Pesquisa de satisfação do funcionário e clima institucional:Com o objetivo de entender a visão dos trabalhadores sobre o trabalhono CRT, realizamos junto aos profissionais uma pesquisa de fatores65

A Cultura Institucional da Humanizaçãopsicossociais do trabalho (aspectos referentes à gestão, organização dotrabalho e relações interpessoais). Participaram da pesquisa 609 dos 731funcionários em atividade, além das Terceirizadas (Cozinha, Segurança eLimpeza), totalizando 83,3% do conjunto. Os resultados mostraram que ostrabalhadores do CRT DST/Aids tinham alto nível de consciência e motivaçãopara o trabalho. Entretanto, mostravam-se insatisfeitos quanto àparticipação e autonomia.4. Condução do processo de constituição do conselho gestor do CRT:Com o objetivo de constituir um Conselho Gestor no CRT DST/Aidsde forma integrada, participativa, envolvendo todos os segmentos desdesua concepção, o Comitê de Humanização organizou um evento parausuários, funcionários e gestores para a discussão pública sobre controlesocial e o convite à participação no trabalho. O grupo de trabalho organizadoa partir desse evento contou com usuários, trabalhadores e umacoordenadora com experiência em técnica de grupo operativo. Fez umaagenda de reuniões quinzenais, ao longo das quais elaborou e executou oplano de trabalho com as seguintes ações: divulgação das leis que regemo controle social no SUS, definição de critérios para a candidatura de trabalhadorese usuários, organização de palestras e seminários abertos paradivulgação do que é um conselho gestor e do processo eleitoral na instituição,divulgação dos candidatos aceitos, organização do processo eleitorale posse dos eleitos. Além da criação do COGES-CRT, esse trabalho resultouem maior discussão das ideias sobre controle social, participação popular,gestão participativa, trabalho em equipe e humanização entre usuários,gestores e trabalhadores da instituição.Ao final desses dois anos de trabalho, pode-se dizer que a Humanizaçãopassou a constar da vida institucional, ainda que mais como horizonteutópico, que realidade concreta.Em 2007, o Comitê realizou a Semana da Humanização, um grandeevento de integração de todas as áreas do CRT em torno do tema. Cadarepresentante de grande área e a coordenação do Comitê fizeram uma consultaaos funcionários sobre como percebiam a humanização no seu setore em seu próprio comportamento. Depois, com cada equipe, escolheram-seos pontos de vista comuns a cada grupo e elaboraram pôsteres expondo as66

A Cultura Institucional da Humanizaçãoideias do setor. O gestor responsável pela área recebeu o relatório completodessa investigação e durante sua participação na mesa de encerramentodo evento apresentou propostas de solução para os problemas apontados.Durante a semana, os pôsteres e fotos das equipes ficaram expostos e todosos dias, pela manhã, ou à tarde desenvolveram-se atividades: oficinas, palestras,seminários sobre vários temas da Humanização. O encerramento sedeu com essa mesa redonda composta pelo corpo diretivo do CRT, seguidapor um coquetel.III. Nem só caminho suave, nem só caminho das pedras...No início do nosso trabalho com a Humanização para os hospitaisda SES-SP, perguntávamos se chegaria um tempo em que não seria maispreciso haver um Comitê de Humanização nas instituições para que aHumanização se sustentasse como prática diária nos serviços. Ainda nãotemos essa resposta, mas o momento presente nos diz que esse tempo (sehouver) ainda está bem longe.Não são poucas as dificuldades enfrentadas ao longo desse caminho.Em nossa experiência, os principais obstáculos ao seu desenvolvimento são:- No próprio Comitê de Humanização: um dos problemas cruciaisé conseguir compor um comitê com membros que de fato sejam pessoassensíveis ao tema, próximas aos gestores e às equipes de sua área, comtempo e vontade de trabalhar. Manter essas mesmas pessoas nos projetosiniciados é outro problema. O rodízio de participantes é grande, dificultandomuito a continuidade dos processos, ou sobrecarregando aqueles quepermanecem até o fim;- No cotidiano institucional: é comum observarmos atitudes de resistênciaàs ideias novas que a Humanização prega na contramão dosvalores narcísicos vigentes em nossa sociedade, do comodismo geral, dodescaso e inércia que caracterizam o comportamento de muitos funcionáriospúblicos assegurados em sua estabilidade de emprego. Também é frequenteo surgimento de resistências corporativas contra o que entendemcomo um ataque ao seu poder de classe;- No corpo diretivo: um grande problema é o despreparo dos gestores.Muitos gestores não têm qualquer formação para o seu trabalho. São67

A Cultura Institucional da Humanizaçãoamadores e aprenderam ofício na prática (com todos os vícios e virtudes).A estrutura do poder é engessada e, mesmo diante de evidências contundentesda incompetência de alguns, não muda, não abre espaço paranovos talentos, não cria um plano de carreira interno que possibilite aascensão das pessoas pelo esforço, capacidade e desempenho.No caso do CRT, a Humanização cresceu e apareceu. Somado ao quejá existia e foi potencializado, ao que foi planejado e feito pelo próprioComitê e ao que foi estimulado pela disseminação das ideias da humanização,percebe-se um intenso movimento discursivo que ao longo do tempo,espera-se, consolide a cultura da Humanização.O trabalho em equipe envolvendo usuários e trabalhadores revelouseestratégia bem sucedida tanto para o alcance do objetivo comum a quese destina, quanto como meio, em si mesmo, para a participação comunitáriana instituição. A aliança por meio do trabalho diminui a distânciaentre o paciente e o profissional de Saúde, sem descaracterizar lugarese competências. O técnico tem a especificidade do seu conhecimento, ousuário a força do seu saber e, ambos, o compromisso com uma históriaem construção.Outra via derivada do compromisso com a Humanização foi a criaçãode um espaço institucional voltado especificamente para o aprimoramentoda instituição e de seus trabalhadores. Em 2007, a área de RecursosHumanos criou o Núcleo de Desenvolvimento 13 , com a missão de:“Promover o desenvolvimento pessoal e profissional por meio da educaçãopermanente, da valorização dos profissionais, do aprimoramento das competênciase talento das pessoas. Promover o desenvolvimento institucionalmediante políticas e ações que fortaleçam a cultura da humanização, agestão participativa e a organização dos processos de trabalho” (CRT DST/Aids, 2007, p.3).O Núcleo de Desenvolvimento constitui-se em um setor destinadoàs questões da Humanização no seu sentido mais amplo. Muitas pessoasque trabalhavam no Comitê foram para o Núcleo de Desenvolvimento,mas, diferentemente do que acontece no Comitê, que trabalha pela humanizaçãocontando com a participação de pessoas que, além de todas as suastarefas habituais ainda contribuem para as tarefas da Humanização, o Núcleo68

A Cultura Institucional da Humanizaçãode Desenvolvimento tem uma equipe voltada especificamente para o tema.Entendemos esse desdobramento como um grande avanço, e é comcontentamento que vemos, ao longo desses poucos anos, as ideias da humanizaçãoganhando espaço no CRT, assumindo diversos contornos e discursos.Como no caso descrito, há várias experiências bem sucedidas deserviços que estão sendo repensadas a partir das ideias da Humanização.Mas, honestamente, temos de admitir: se por um lado a referência à Humanizaçãotornou-se presente no dia-a-dia de muitos serviços de Saúde deforma institucionalizada, sua manifestação espontânea no comportamentodas pessoas, ou sua prática profissional na gestão e na organização dotrabalho ainda requer tempo e investimento...Referências Bibliográficas1. BERNARDES, C. Teoria geral das organizações: os fundamentos da administraçãointegrada. São Paulo: Atlas, 1988.2. SCHEIN, E. Coming to a new awareness of organizational culture. SloanManag. Rev., n.25, p.3-16,1984.3. FALCÃO, E. B. M.; SIQUEIRA, A. H. Pensar cientificamente: representaçãode uma cultura, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.13, p.91-108,2003.4. SÁ, M. C. Em busca de uma porta de saída: os destinos da solidariedade,da cooperação e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospitalde emergência (Tese), São Paulo: Instituto de Psicologia da USP, 2005.5. Brasil, Ministério da Saúde. HUMANIZASUS: Política Nacional de Humanizaçãodo Ministério da Saúde, Brasília, DF, 2004.6. SANTOS-FILHO, S. B. Monitoramento e Avaliação na Política Nacionalde Humanização na Atenção Básica e Hospitalar – Manual com Eixos Avaliativose Indicadores de Referência. Ministério da Saúde, DF, 2006.7. Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS) Gestão e Formação nos Processosde Trabalho, Brasília, DF, 2004.8. KRISTENSEN, T.S. The demand-control support model: methodological69

A Cultura Institucional da Humanizaçãochallenges for future research. Stress Med, 11:17-26pp., 1995.9. Brasil. Ministério da Saúde. A educação permanente entra na roda: pólosde educação permanente em saúde, Brasília, DF, 2005. Disponível em:.Acesso em: 24/06/2008.10. MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento. Pesquisa qualitativa emsaúde, São Paulo-Rio de Janeiro, Hucitec-Abrasco, 1994.11. DENZIN, N. & LINCOLN, Y.S. Handbook of qualitative research. 2nd ed.Thousand Oaks: Sage Pub., 2000.12. LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A. M.; TEIXEIRA, J. V. O discurso do sujeito coletivo:uma nova abordagem metodológica. Caxias do Sul: EDUSC, 2000.13. São Paulo CRT DST/aids Planejamento Estratégico do Núcleo de Desenvolvimentoda Gerência de Recursos Humanos, São Paulo, 2007.70

CAPÍTULO VModelo de Curso deHumanização para Serviçosde SaúdeConceitos básicos e estratégias para a ação

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeDesde 2000, quando o Ministério da Saúde lançou o PNHAH (ProgramaNacional de Humanização da Assistência Hospitalar), até os diasde hoje, passando pela PNH (Política Nacional de Humanização) lançadaem 2003, constituem-se estratégia fundamental para o desenvolvimentoda cultura da Humanização nas instituições os chamados comitês, núcleosou grupos de trabalho de Humanização. Entende-se que, sendo a Humanizaçãoum processo de transformação, é necessário que haja pessoascapacitadas para sua compreensão teórica e utilização de metodologiasadequadas à sua implementação nos serviços.A nosso ver, o Comitê é a primeira estratégia de desenvolvimentoda cultura da Humanização. Depois, como discutiremos no último capítulodeste livro, outros recursos se fazem necessários. Entretanto, como primeiropasso para a construção de um novo cenário institucional, o Comitê éfundamental.Na área da Saúde, a Humanização se faz essencialmente:1. Trabalhando a instituição;2. Trabalhando as pessoas.Ações simultâneas que envolvem várias pessoas em lugares, tempose projetos diferentes. Para que esse processo ocorra de forma integradae articulada é necessário que se constitua um “grupo pensante e atuante”,representativo de todos os setores e também dos usuários da instituição,empoderado pela vontade política e apoio do gestor, e composto porpessoas tecnicamente competentes para as tarefas da humanização. Essegrupo é o que doravante chamaremos de Comitê de Humanização, cujaformação nos propomos agora a discutir e apresentar o modelo de trabalhoque utilizamos na Secretaria de Estado da Saúde, quando coordenamos oCurso de Humanização na Área da Saúde – Conceitos e Estratégias para aAção, ministrado no período de agosto a dezembro de 2005.A constituição do Comitê fica bastante facilitada se houver na instituiçãoum profissional de nível superior da Saúde que possa ocupar olugar de coordenador do grupo. É importante que esse profissional sejaalguém reconhecido na instituição entre os trabalhadores e também pelosgestores. Deve ser alguém com acesso aos gestores e por estes, respeitado.É importante que seja alguém capaz de promover a aglutinação de pes-72

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de Saúdesoas sensíveis ao tema da Humanização e de atuar como um facilitadorpara a compreensão teórica e prática da Humanização, capaz de transmitirconhecimentos adquiridos e reconstruí-los em sua realidade local, provocandoefeito multiplicador do saber e fazer humanizado.Com o intuito de desenvolver profissionais dos hospitais públicosestaduais para essa função de coordenador de Comitê de Humanização, em2005 realizamos um curso para quarenta e dois hospitais. Da experiênciaadquirida nesse trabalho, acrescida das atualizações que hoje se fazemnecessárias ao trabalho nessa área, elaboramos o projeto pedagógico deum curso de humanização para capacitação de profissionais de Saúde quequeiram construir um comitê de humanização em seu serviço, ou mesmorenovar saberes e planos do grupo em que atuam. A seguir, apresentamoso Projeto Pedagógico.Projeto pedagógicoPúblico-alvoProfissionais da Saúde com nível universitário, gestores, gerentes ediretores de unidades de Saúde com interesse em coordenar o processode Humanização nos seus serviços.Objetivo geralInformar e capacitar os profissionais para a apreensão conceitual daHumanização e a elaboração de estratégias para a sua aplicação práticano desenvolvimento humano e institucional em sua unidade.Objetivos específicos- Apresentar conceitos de Humanização;- Apresentar experiências práticas de humanização na Saúde;- Apresentar estratégias para a construção do Comitê de Humanização;- Discutir as funções do Comitê de Humanização;- Discutir as funções do coordenador do Comitê de Humanização;- Auxiliar a elaboração de plano de trabalho de cada instituição.73

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeConteúdo programático1. Construção do conceito de Humanização / Experiências de humanizaçãona área da Saúde;2. Humanização com o foco nas pessoas:- O olhar humano sobre o processo de adoecimento e o cuidar dasaúde;- Fatores psicossociais do trabalho e o cuidado que deve ser dedicadoàqueles que cuidam da saúde das pessoas.3. Humanização com o foco na instituição:- A Política de Educação Permanente;- Os indicadores de humanização da PNH.4. Estratégias para desenvolver a cultura da Humanização nos serviços;5. Elaboração do plano de ação para a instituição de cada participante.Estratégias de ensino-aprendizagemAs turmas podem ser de até 40 participantes.O curso conta com carga horária total de trinta e duas horas (32h)distribuídas em cinco aulas de quatro horas (4h) cada, uma por semana,durante cinco semanas. Depois, se prevê um período de dispersão de trêsmeses e mais três encontros de quatro horas (4h) de duração, um por semana,para acompanhamento da execução do plano de ação desenhado naprimeira fase do curso.Um coordenador orquestra as atividades de cada encontro, auxiliadopor quatro monitores que acompanham o trabalho nos pequenos grupos.Cada encontro começa com uma atividade dirigida pelo coordenador docurso e depois de um breve intervalo a turma é dividida em quatro gruposde dez alunos para o trabalho prático e tarefa referente à sua realidadeinstitucional particular.Na primeira parte do encontro usam-se aulas expositivas, discussãode situações vividas, jogos dramáticos, recursos de linguagem audiovisual.Na segunda parte, tarefas monitoradas em grupo.AvaliaçãoAo final da primeira fase do curso, procede-se à avaliação qualitati-74

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de Saúdeva das atividades desenvolvidas, no que se refere à:- Assimilação das ideias da humanização;- Elaboração dos planos de trabalhos individuais.Após o último encontro para acompanhamento dos planos de ação,avalia-se a situação em que estes se encontram e encaminham-se açõesfuturas para correção de rota ou acertos de sua implementação.Roteiro das aulas1. Primeira aula – Humanização na Saúde.Parte 1 – Apresentação do vídeo com documentário curta-metragemIlha das Flores, de Eduardo Coutinho, seguida de discussão sobre osaspectos socioculturais (de nossa época) que o filme critica em contrapontoaos valores do Humanismo – tempo estimado de 1 hora.Parte 2 – Aula expositiva sobre História e conceitos da Humanizaçãona Saúde (anexo 1) – tempo estimado de 40 minutos.Intervalo – 20 minutos.Parte 3 – Trabalho em pequenos grupos com monitor – tempo estimadode 1 hora.Roteiro de discussão:- Situação atual dos GTHs (Comitês ou Núcleos) de cada serviço;- Como eles se situam em relação à PNH?Relatório – tempo estimado de 1 hora.Esquema do relatório:- Quem somos: como está constituído o atual GTH, ou não temosGTH, ou quem são os profissionais desta equipe que participam ouquerem participar dos projetos da humanização neste serviço.- Nosso GTH representa a instituição?- Como deveríamos nos compor para que o GTH do nosso serviçorepresentasse a instituição?- Quais os princípios que devem orientar uma política de Humanizaçãopara o nosso serviço?2. Segunda aula – O olhar humano sobre o processo de adoeci-75

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de Saúdemento e o cuidar na Saúde.Parte 1 – Oficina: Jogo do Abrigo Nuclear (anexo 2)Divide-se a turma em três grupos. Cada grupo discute a tarefa propostae escolhe um redator de suas escolhas. Os redatores apresentamo trabalho de cada grupo para toda a turma – tempo estimadode 1 hora.Parte 2 – Aula expositiva sobre aspectos subjetivos do adoecimento(anexo 3) – tempo estimado de 40 minutos.Intervalo – tempo estimado de 20 minutos.Parte 3 – Trabalho em pequenos grupos com monitor – tempo estimadode 1 hora.Roteiro de discussão:- Quais os problemas que observamos nas relações entre profissionaise usuários?- Que trabalhos desenvolvemos para melhorar essas relações?Relatório – tempo estimado de 1 horaEsquema do relatório:- Quais os princípios éticos que devem orientar as relações entre aspessoas no nosso serviço?- Que ações podemos promover para o desenvolvimento dessa atitudeética coletiva que queremos para o nosso serviço?- Que ações podem melhorar a qualidade do atendimento que oferecemosaos usuários?3. Terceira aula – Fatores psicossociais do trabalho e o cuidado quedeve ser dedicado àqueles que cuidam da saúde das pessoas.Parte 1 – Oficina: Leitura da fábula O anel (anexo 4)Discussão da leitura em três grupos, tendo como questão o nossovalor como trabalhadores da Saúde e as situações de Humanização(ou não) em nosso cotidiano – tempo estimado de 1 hora.Parte 2 – Trabalho em pequenos grupos com monitor – tempo estimadode1 hora.Roteiro de discussão:- Que problemas observamos em nosso ambiente de trabalho?76

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de Saúde- Que trabalhos desenvolvemos para cuidar dos nossos trabalhadores?Intervalo – tempo estimado de 20 minutos.Parte 3 – Aula expositiva sobre cuidado para com o cuidador (anexo5) – tempo estimado de 40 minutos.Relatório – tempo estimado de 1 hora.Esquema do relatório:- Quais ações já desenvolvemos para os trabalhadores em nossoserviço?- Que outras ações podemos promover para o desenvolvimento humanoe institucional? Como fazer?4. Quarta aula – Estratégias para desenvolver a cultura da Humanizaçãonos serviços.Parte 1 – Aula expositiva sobre Educação Permanente (anexo 6),e indicadores de Humanização da PNH – tempo estimado de 40minutos.Parte 2 – Trabalho em pequenos grupos com monitor – tempo estimadode 1 hora.Roteiro de discussão:- Quais os principais problemas de gestão que observamos em nossoserviço?Intervalo – tempo estimado de 20 minutos.Parte 3 – Trabalho em pequenos grupos com monitor – tempo estimadode 1 hora.Roteiro de discussão:- Dos indicadores da PNH, em cada eixo, quais escolhemos para onosso atual plano de trabalho?Parte 4 – Elaboração do pré-projeto do GTH do serviço – tempoestimado de 1 hora.Utilizando os relatórios realizados nos encontros anteriores e os indicadoresescolhidos, o grupo deverá montar o pré-projeto de constituiçãode um GTH ou do plano de trabalho de seu GTH, conformeo modelo descrito no quadro.77

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeNome do projeto/planoIntrodução/JustificativasObjetivosEstrutura do Comitê- Composição- Funções- Subordinação direta- Normas de funcionamentoEtapas e Agenda da criação e implantação do ComitêProposta de Plano de Ação para o Comitê- Ações com foco na gestão- Ações com foco no usuário- Ações com foco no trabalhador da Saúde- Indicadores da PNH para monitoramento das ações5. Quinta aula – Discussão dos planos de ação.Parte 1 – Trabalho em pequenos grupos com monitor – tempo estimadode 3 horas.Apresentação de cada plano de ação e comentários, sugestões, acréscimospertinentes.Intervalo – 20 minutos.Parte 2 – Avaliação e encerramento do curso – tempo estimado de40 minutos.Após três meses faz-se uma conversa com cada grupo para acompanharo andamento do projeto ou plano de trabalho. Em 2006, quandoforam realizados os encontros de avaliação previstos observamos que setentapor cento (70%) dos hospitais que participaram do curso conseguiramimplantar seus projetos/planos de trabalho naquele ano.Os Comitês de Humanização bem construídos e legitimados institucionalmentesão fundamentais para as mudanças que se preconizam coma Humanização. O curso que aqui apresentamos pode ser um começo.78

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeAgradecimentosÀ Cleusa Maria Gomes de Abreu – CRH/SES-SP e monitoras convidadaspara os cursos realizados, em 2005, no Centro de Desenvolvimentode Recursos Humanos da SES-SP: Yolanda Memrava Mendes, CristinaRossi de Almeida Alonso, e Solange Guedes de Oliveira.Anexo 1 – Aula expositiva sobre humanizaçãoTextos de apoio- Humanização: a essência da ação técnica e ética nas práticas deSaúde- Violência e HumanizaçãoFonte dos slides- Brasil. Ministério da Saúde. HUMANIZASUS – Política Nacional deHumanização do Ministério da Saúde, Brasília, DF, 2004.HumanizaçãoÉ o processo de transformação da cultura institucional quereconhece e valoriza os aspectos subjetivos, históricos esocioculturais de usuários e profissionais, assim como osfuncionamentos institucionais, para a compreensão dosproblemas e elaboração de ações que promovam boascondições de trabalho e qualidade no atendimento.79

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeMinistério da Saúde• PNHAH (2000) - Subjetividades e relações entre as pessoas• PNH (2003) - Modelos de gestão e processo de trabalhoHumanização como política• Eixo norteador das práticas em saúde em todas asinstâncias do SUS, destacando o aspecto subjetivo presenteem qualquer ação humana: olhar cada sujeito em suahistória de vida e – como sujeito de um coletivo – sujeito dahistória de muitas vidas.• Traduz princípios e modos de operar no conjunto dasrelações dos diferentes atores da rede SUS.80

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdePrincípios norteadores da política de humanização• Compromisso com a democratização das relações detrabalho• Valorização dos profissionais da rede, estimulandoprocessos de educação permanente• Estruturar a atenção à saúde em todos os níveismediante critérios de acolhimento, vínculo, resolutividade,integralidade e responsabilização entre trabalhadores,gestores e usuários na rede de serviços.• Promover ampliação e fortalecimento do controle social, comgestões democráticas e participativas nos serviços de saúde.• Promover ambiência acolhedora nos serviços de saúde.Princípios norteadores da política de humanização• Valorização da dimensão subjetiva e social em todas aspráticas de atenção e gestão• Construção de autonomia e protagonismo dos sujeitos• Apoio à construção de redes cooperativas, solidárias ecomprometidas com a produção de saúde e produção desujeitos• Fortalecimento do controle social• Fortalecimento do trabalho em equipe, favorecendo atransversalidade e a grupalidade81

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeExemplos de Ações Humanizadoras• Recepção Humanizada/ Acolhimento• Humanização do parto e nascimento• Saúde mental do trabalhador da área da saúde• Brinquedoteca• Oficina de artes para pacientes e funcionários• Atividades de sala de espera• Biblioteca circulante, salas de leitura, Leia Comigo• Oficinas de humanização para funcionários• E muitos e muitos outros...Humanização na área da saúde se faz• Trabalhando a Instituição – Gestão e processo de trabalho• Trabalhando as pessoas – Atitudes e padrão de ética82

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdePrincípios norteadores da política de humanização• Sensibilização dos gestores e diretores para o conceito eas diretrizes da humanização• Divulgação interna da humanização• Organização do Grupo de Trabalho de Humanização (GTH)da instituição• Capacitação do GTH para a construção de um plano detrabalho de humanização e para o exercício de suas funções.Anexo 2 – Dinâmica de grupoAbrigo NuclearFonte: SÃO PAULO (ESTADO). SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚ-DE. Manual de Treinamento Introdutório do Programa Saúde da Família.São Paulo: Polo de Educação Permanente em Saúde da Região Metropolitanade São Paulo, 2002.Dentro de poucos minutos haverá um bombardeio aéreo sobre nós.Em face desta ameaça de destruição imediata, faz-se necessário uma decisãoigualmente imediata: existe neste lugar um abrigo nuclear perfeito,capaz de abrigar apenas sete pessoas entre doze que querem nele se instalarneste momento.Você e o seu grupo têm lugar garantido nele e serão os responsáveispela escolha dos outros seis que ficarão protegidos no abrigo.Entre os que se apresentam nesta lista, escolham os seus seis companheiros:- Um violinista de 40 anos, drogadependente- Um advogado de 25 anos83

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de Saúde- A esposa do advogado, 24 anos que acaba de sair de um manicômio.Ambos só aceitam ir para o abrigo juntos.- Um sacerdote de 76 anos- Uma prostituta de 28 anos- Um ateu de 18 anos, autor de vários assassinatos- Uma universitária religiosa carismática que fez voto de castidade- Um biólogo, 32 anos, que sofre de ataques epilépticos- Um homossexual, 47 anos, poliglota- Um físico de 29 anos que só entra no abrigo se levar sua arma- Um declamador fanático pela Bíblia, 20 anos de idade- Uma menina de 12 anos com baixo QIAnexo 3 – Aula expositiva sobre aspectos subjetivos do cuidadoTexto de apoio- O realce à subjetividade – assim começa a Humanização da atençãoà SaúdeAspectos subjetivosAspectos éticosConceito de humanização: Humanização é o processode transformação da cultura institucional que reconheceos aspectos subjetivos das relações humanas, os valoressocioculturais e os funcionamentos institucionais nacompreensão dos problemas e elaboração de ações desaúde, melhorando as condições de trabalho e a qualidadedo atendimento.Primeiro princípio norteador da PNH:- Valorização da dimensão subjetiva e social em todasas práticas de atenção e gestão.84

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de Saúde“Porque eu sou do tamanho daquilo quevejo, e não do tamanho da minha altura.”(Alberto Caiero)A subjetividade é o resultado de processos contínuos denatureza biológica, histórica, psíquica, social, cultural,religiosa, que se condensam ou sedimentam no indivíduo elhe determinam características particulares.Diz respeito ao modo ou modos de ser.Comporta um plano singular (aquilo que só diz respeito amim mesmo - minha biografia, meus desejos, atos) e umplano coletivo (aquilo que compartilhamos com outrosseres humanos num mesmo tempo – a linguagem, asnecessidades básicas, os valores socioculturais).85

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeO paciente e os aspectos psíquicos do adoecimento• Regressão ao adoecer• O adoecimento ligado ao modo de ser e viver• A condição de doente como uma forma de vida protegida• A doença como forma de obter gratificações sociaisA pessoa do profissional de saúdeO profissional não é um elemento neutro. O modo comose porta diante do paciente, seja com atitude carinhosae maternal, ou autoritária e arrogante, refere-se à suahistória pessoal. O seu temperamento, valores, preconceitose emoções estarão sendo ministrados a cada paciente demodo diverso e na maioria das vezes não calculado e sequerpercebido.E é aí que está o problema (e também a solução...)86

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeAnexo 4 – Leitura em grupo do textoO AnelUm aluno chegou ao professor com um problema:- Venho aqui, professor, porque me sinto tão pouca coisa, que nãotenho forças para fazer nada. Dizem que não sirvo para nada, que não façonada direito, que sou lerdo e muito idiota. Como posso melhorar? O queposso fazer para que me valorizem mais?O professor, sem olhá-lo, disse:- Sinto muito meu jovem, mas agora não posso ajudá-lo, devo primeiroresolver meu próprio problema. Talvez depois. E, fazendo, uma pausafalou: Se você me ajudar, eu posso resolver meu problema com maisrapidez e depois talvez possa ajudar você a resolver o seu.- C...claro, professor, gaguejou o jovem, mas se sentiu outra vezdesvalorizado.O professor tirou um anel que usava no dedo pequeno, deu ao garotoe disse:- Monte no cavalo e vá até o mercado. Deve vender esse anel porquetenho que pagar uma dívida. É preciso que obtenha pelo anel o máximopossível, mas não aceite menos que uma moeda de ouro. Vá e volte com amoeda o mais rápido possível.O jovem pegou o anel e partiu. Mal chegou ao mercado começou a oferecero anel aos mercadores. Eles olhavam com algum interesse, até o jovemdizer quanto pretendia pelo anel. Quando o jovem mencionava uma moeda deouro, alguns riam, outros saiam sem ao menos olhar para ele. Só um velhinhofoi amável a ponto de explicar que uma moeda de ouro era muito valiosa paracomprar um anel. Tentando ajudar o jovem, chegou a oferecer uma moeda deprata e mais uma de cobre, mas o jovem seguia as instruções de não aceitarmenos que uma moeda de ouro e recusava as ofertas.Depois de oferecer a joia a todos que passavam pelo mercado e abatidopelo fracasso, montou no cavalo e voltou. O jovem desejou ter umamoeda de ouro para que ele mesmo pudesse comprar o anel, livrando apreocupação de seu professor e assim podendo receber sua ajuda e conselhos.Entrou na casa e disse:- Professor, sinto muito, mas é impossível conseguir o que me pediu.87

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeTalvez pudesse conseguir 2 ou 3 moedas de prata, mas não acho que sepossa enganar ninguém sobre o valor do anel.- Importante o que me disse meu jovem, disse sorridente. Devemossaber primeiro o valor do anel. Volte a montar no cavalo e vá até o joalheiro.Quem melhor para saber o valor exato do anel? Diga que quer vendero anel e pergunte quanto ele te dá por ele.Mas não importa o quanto ele te ofereça, não o venda. Volte aquicom meu anel.O jovem foi até o joalheiro e lhe deu o anel para examinar. O joalheiroexaminou o anel com uma lupa, pesou o anel e disse:- Diga ao seu professor que, se ele quer vender agora, não posso darmais que 58 moedas de ouro pelo anel.- 58 MOEDAS DE OURO! Exclamou o jovem.- Sim, replicou o joalheiro, eu sei que com tempo eu poderia oferecercerca de 70 moedas, mas se a venda é urgente...O jovem correu emocionado à casa do professor para contar o queocorreu. Depois de ouvir tudo que o jovem lhe contou, o professor disse:- Você é como esse anel, uma joia valiosa e única. Só pode ser avaliadapor um especialista. Pensava que qualquer um podia descobrir o seuverdadeiro valor? E dizendo isso voltou a colocar o anel no dedo.- Todos somos como esta joia. Valiosos e únicos e andamos portodos os mercados da vida pretendendo que pessoas inexperientes nosvalorizem. Repense o seu valor!Autor desconhecidoAnexo 5 – Aula expositiva sobre fatores psicossociais do trabalhoTextos de apoio- O realce à subjetividade – assim começa a Humanização da atençãoà saúde.- Humanização no Ambiente de Trabalho – o estudo dos fatorespsicossociais.88

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeFonte dos slides- Pitta, A. Hospital: dor e morte como ofício . São Paulo: Ed. Hucitec,1990.- Volich, R. M. Entre uma angústia a outra..., Boletim de Novidades Pulsional,São Paulo, n.80 pp. 37-45, 1995.- Dejours, C. “A loucura do trabalho: estudo de psicopatologia do trabalho”2ed., São Paulo, Cortez/Oboré, 1987.Objetivo deste encontroDiscutir os fatores psicossociais do trabalho e oscuidados que devem ser dedicados àqueles quetrabalham pela saúde das pessoas.A saúde do profissional da saúdeNa literatura geral: problemas de sono, perturbações na vidafamiliar, tendências depressivas, problemas gástricos, fadigae estresse.No estudo da Anna Pitta num hospital público da capitalpaulista foram encontrados:42,1% dos trabalhadores referiam problemas de saúde60,2% queixas gênito-urinárias57,7% poliqueixas53,1% transtornos mentais50,0% queixas mal definidas42,0% doenças do aparelho digestivo89

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeEstratégias defensivas contra a sobrecarga emocional• Coesão da equipe• Hiperatividade verbal ou cinética• Absenteísmo• Chistes, anedotas• Agressividade reativa contra pacientes e colegas(Libouban)Fatores psicossociais do trabalhoSegundo a Organização Internacional do Trabalho:“ FPST são aqueles que se referem à interação entre eno meio ambiente de trabalho, conteúdo do trabalho,condições organizacionais e habilidades do trabalhador,necessidades, cultura, causas extra-trabalho pessoais quepodem, por meio de percepções e experiência, influenciara saúde, o desempenho no trabalho e a satisfação notrabalho.”90

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeFatores psicossociais e satisfação no trabalho• Estabilidade no emprego• Salários e benefícios• Relações sociais no trabalho• Supervisão e Chefia• Ambiente físico de trabalho• Reconhecimento e valorização• Oportunidades de desenvolvimento profissional• Conteúdo, variedade e desafio no trabalho• Espaços de fala e escuta• Qualificação• Autonomia• Subutilização de habilidades e competências• Carga de trabalho (física, cognitivas ou emocionais)Alguns instrumentos de avaliação do ambiente detrabalho e estresseCOPSOC – Copenhagen Psychosocial QuestionnaireBurn-Out Inventory – Maslach e JacksonPesquisa de satisfação do profissional – Ministério daSaúde (PNHAH)91

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeCuidando do profissional da área da saúde“A forma suicida com que nos deixamos invadir pelaviolência, sem nada fazer, é talvez um sinal desse desejolatente de destruir o que não temos coragem paratransformar.”Christophe DejoursÂmbito Pessoal“Tratar o outro é antes de mais nada, poder entrarem contato com nosso próprio sofrimento e com asexpectativas que ele evoca em nosso foro mais íntimo.Cuidando das feridas do outro, podemos também efetuaro trabalho permanente de reparação de nossas própriasferidas narcísicas.”R. Volich92

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeÂmbito InstitucionalPensar a organização do trabalho, envolver gestores, pessoal deRH, sensibilizando-os para as transformações necessárias noambiente de trabalho.Promover a transparência organizativa e a participação dotrabalhador nas decisões relacionadas à sua tarefa e condições detrabalho.Garantir a todos oportunidades de desenvolvimento de habilidadese conhecimentos.Criar espaços para a contextualização e discussão dos impasses,sofrimentos, angústias e desgastes a que se submetem osprofissionais de saúde no seu dia a dia.Criar equipes interdisciplinares efetivas que sustentem adiversidade dos vários discursos presentes na instituição.Anexo 6 – Aula expositiva sobre Educação PermanenteTextos de apoio- A cultura institucional da humanização- Humanização e Educação PermanenteFonte dos slides- SUS de A a Z - http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz Departamentode Gestão da Educação na Saúde/ SGTES/MS- BERBEL, N. N.: “Problematization” and Problem-Based Learning:different words or different ways? Interface - Comunicação, Saúde, Educação,v.2, n.2, 1998.93

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeAnálise crítica da formação e desenvolvimento depessoas para o SUS• Inadequação da formação profissional em todos os níveisàs necessidades do SUS (capacidade de resolução, vínculo eresponsabilização);• Má distribuição das instituições formadoras e das oportunidadesde formação;• Profusão de iniciativas de capacitação pontuais, desarticuladas efragmentadas;• Baixa capacitação pedagógica em metodologias ativas dedocentes, preceptores, tutores e orientadores dos serviços;•Sistema de avaliação do ensino não pergunta sobre oscompromissos institucionais com o SUS, valoriza titulação deprofessores.Política de formação para o SUSCONSELHO NACIONAL DE SAÚDE: Resolução nº 335, de 27de novembro de 2003.Portaria MS no 198/GM/MS - 13 de fevereiro de 2004.ObjetivoConstruir uma política nacional de formação edesenvolvimento para o conjunto dos profissionais de saúde(educação técnica, educação superior, especialização) eprodução de conhecimentos para a mudança das práticasde saúde, bem como a educação popular para a gestão daspolíticas públicas de saúde.94

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeResultados Esperados• Profissional crítico, capaz de aprender a aprender, detrabalhar em equipe, de levar em conta a realidade social paraprestar atenção humanizada e de qualidade;• Universidade aberta às demandas, capaz de produzirconhecimento relevante e útil para a construção do sistema desaúde;• Transformar o modelo de atenção, fortalecendo promoçãoe prevenção, oferecendo atenção integral e fortalecendo aautonomia dos sujeitos na produção da saúde.Princípios• Articulação entre educação e trabalho no SUS• Produção de processos e práticas de desenvolvimento noslocais de trabalho• Mudanças nas práticas de formação e de saúde, tendo emvista a integralidade e humanização• Articulação entre ensino, gestão, atenção e participaçãopopular e controle social em saúde• Produção de conhecimento para o desenvolvimento dacapacidade pedagógica dos serviços e do sistema de saúde95

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeFocoProcessos de trabalho e equipes: atenção, gestão, participaçãoe controle social, possibilitando a construção de um novo estilode gestão, no qual os pactos para reorganizar o trabalho sejamconstruídos coletivamente e os diferentes profissionais passam a sersujeitos da produção de alternativas para a superação de problemas.MétodoAnálise coletiva dos processos de trabalho que permitam aidentificação dos “nós críticos” enfrentados na atenção ou nagestão e a construção de estratégias contextualizadas e dialogadasentre as políticas e a singularidade dos lugares e das pessoas.As atividades educativas são construídas de maneira articuladacom as medidas para reorganização do sistema, implicando umacompanhamento e apoio técnico.Dois conceitos de ensino-aprendizagem na saúdeEducação Continuada: alternativas educacionais maiscentradas no desenvolvimento de grupos profissionais,seja através de cursos de caráter seriado, seja através depublicações específicas de um determinado campo (NUNES);Educação Permanente: estratégia de reestruturação dosserviços, a partir da análise dos determinantes sociais eeconômicos, mas sobretudo de valores e conceitos dosprofissionais. Propõe transformar o profissional em sujeito,colocando-o no centro do processo ensino-aprendizagem(MOTTA);96

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeDistinções Conceituais entre Educação Permanente eEducação ContinuadaEducação Permanente• Multiprofissional• Prática Institucionalizada• Problemas de saúde• Transformação das Práticas• Contínua• Centrada na resolução deproblemasEducação Continuada• Uniprofissional• Prática autônoma• Temas de especialidades• Atualização técnica• Esporádica• Pedagogia da transmissãoEducação PermanenteMetodologiaAprendizagem SignificativaÉ um processo pelo qual uma nova informação se relacionacom aspectos relevantes da estrutura de conhecimento doindivíduo (AUSUBEL)97

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeProblematizaçãoO que é problematizar?• Partir da realidade concreta do sujeito• Criar o conflito cognitivo• Criar uma situação onde o sujeito possa dar o seureferencial• Identificar o que precisa ser mudado• Buscar os conhecimentos necessários para intervir narealidadeProblematizaçãoA primeira referência para essa Metodologia é o Método doArco, de Charles Maguerez, do qual conhecemos o esquemaapresentado por Bordenave e Pereira (1982).Nesse esquema constam cinco etapas que se desenvolvem apartir da realidade ou de um recorte da realidade:1. Observação da Realidade2. Pontos-Chave3. Teorização4. Hipóteses de Solução5. Aplicação à Realidade (prática)98

Modelo de Curso de Humanização para Serviços de SaúdeA Gestão da Educação Permanente em SaúdeCIES – Comissões de Integração Ensino-EscolaO QUE SÃOInstâncias de articulação entre instituições formadoras, gestores do SUS,serviços e as instâncias do controle social para a gestão da educaçãopermanente em saúde. Não executam ações.EM QUE SE CONSTITUEMEm espaços para o estabelecimento do diálogo e da negociação entreas ações e serviços do SUS e as instituições formadoras;No lócus para a reflexão de necessidades e a construção de estratégiase políticas no campo da formação e desenvolvimento.A QUE VISAMAmpliar a qualidade da gestão;Aperfeiçoar a atenção integral;Popularizar o conceito ampliado de saúde e;Fortalecer o controle social no Sistema.Estratégias complementares para implementação daEducação Permanente• Aprender SUS• Escolas Técnicas do SUS• Rede de Ensino para a Gestão Estratégica do SUS (Rege SUS)• Formação de ativadores de mudanças na graduação• Formação de facilitadores de práticas de educação permanente• Análise sistemática das práticas de ensino, de atenção, deprodução do conhecimento, de gestão setorial e de controle social• Criação de espaços coletivos de discussão para intercâmbio econstrução de alternativas;99

CAPÍTULO VIHumanização e Ambiente deTrabalhoO estudo de fatores psicossociais b

Humanização e Ambiente de TrabalhoHumanização e Ambiente de TrabalhoO estudo de fatores psicossociais 3102IntroduçãoDizia Freud 1,2 que tem saúde mental quem é capaz para o amor eo trabalho. Trabalhar é meio de prover sustento para o corpo e para aalma. No trabalho passamos a vida, desenvolvemos nossa identidade, experimentamossituações, construímos relações, realizamos nosso espíritocriativo. E é também no trabalho que adoecemos.A relação saúde e trabalho 3,4,5,6,7,8 é objeto de estudo há vários anos,por vários autores. Na era moderna, a organização científica do trabalho 4,5,9– por meio dos seus instrumentos de controle, disciplina e fragmentaçãodas tarefas – retirou do trabalhador a visão da totalidade do processo que,ao final, revela o fruto do seu trabalho. Nesse estado de alienação, perdeseo sentido sensível do trabalho que então se torna uma atividade penosa,cujo retorno financeiro nunca lhe basta, ainda mais ao se considerar queos salários dificilmente compensam o tempo de vida assim destinado. Oque se ganha não paga o que se perde...Na área da Saúde, o trabalho é também quase uma missão. Nãosão poucas as exigências: trata-se de trabalho reflexivo que articula dimensõestécnicas, éticas e políticas, em cenários de múltiplos e diversosatores – profissionais de formações diversas e usuários de todas as origense culturas. Além disso, trabalha-se no campo temático mais denso da experiênciahumana: a vida, o corpo, a morte.O trabalho na área da Saúde tem um custo elevado para os seustrabalhadores 10,11 . O ambiente insalubre, o regime de turnos, os plantões,os baixos salários, o contato muito próximo com os pacientes, mobilizandoemoções e conflitos inconscientes, tornam esses trabalhadores particularmentesusceptíveis ao sofrimento psíquico e adoecimento devido aotrabalho.Entretanto, apesar da importância desses aspectos (muitos deles inerentesà profissão), é cada vez mais evidente que a organização do trabalhoe o modelo de gestão 9,12 concentram os principais fatores psicossociaisrelativos ao ambiente de trabalho presentes no adoecimento dos trababUma versão modificada foi publicada na Revista Saúde e Sociedade em 2008

Humanização e Ambiente de Trabalholhadores da Saúde. Não à toa, em 2004, quando implantou-se a PolíticaNacional de Humanização (PNH) do Ministério da Saúde, elegeram-se osprocessos de trabalho e gestão como os principais alvos das ações humanizadorascom as quais se pretende mudar a cultura institucional da atençãoà saúde para usuários e trabalhadores 13,14 . Dos princípios norteadores daPNH destacam-se três que sustentam as necessárias mudanças na organizaçãodo trabalho e gestão na saúde (HumanizaSUS, 2004 pp.17):- Fortalecimento do trabalho em equipe multiprofissional, fomentadoa transversalidade e a grupalidade;- Compromisso com a democratização das relações de trabalho;- Valorização dos profissionais da rede, estimulando processos deeducação permanente.No sentido contrário à realidade atual da maioria dos serviços deSaúde13, em que os trabalhadores pouco participam da gestão dos serviços,a PNH propõe como diretrizes essenciais para a humanização daspráticas de saúde a gestão participativa, a educação permanente e o redimensionamentodo trabalho para a produção de subjetividades. Não setrata mais de pintar paredes e fazer brinquedotecas, ou recuperar a teoriado vínculo. Ainda que tudo isso seja muito importante para a melhoria doespaço e das relações humanas, não haverá humanização se não houverprofundas mudanças na forma do fazer institucional referentes à gestão eà organização do trabalho, resgatando aos trabalhadores o protagonismo,a dignidade, o respeito e a sensibilidade que se deseja ver aplicados nocuidado aos pacientes 15 .Nesse contexto, em 2004, no Centro de Referência e TreinamentoDST/Aids (CRT DST/Aids) realizamos uma Pesquisa de Fatores Psicossociaisdo Trabalho (FPST), sobre a qual nos debruçaremos agora.Os FPST são dimensões referentes à gestão, organização e relaçõesinterpessoais no trabalho 16,6,7,8 , que no ambiente físico e relacional podemproduzir a satisfação e o sentimento de realização, ou no seu revés, o sofrimentoe o adoecimento do trabalhador. Na sua essência, estuda-se comoos trabalhadores sentem o dia-a-dia da instituição, privilegiando o modosubjetivo da experiência do trabalho na vida das pessoas em determinadocontexto. A valorização desse campo de subjetividade 15 vem justamente ao103

Humanização e Ambiente de Trabalhoencontro da Humanização, conforme mencionamos anteriormente. Segundoas referências tomadas neste estudo, os fatores psicossociais relacionados àsaúde e satisfação no trabalho, ou o seu contrário, versam sobre: estabilidadeno emprego, salários e benefícios, relações sociais no trabalho, supervisão echefia, ambiente físico de trabalho, reconhecimento e valorização, oportunidadesde desenvolvimento profissional, conteúdo, variedade e desafio no trabalho,qualificação, autonomia, subutilização de habilidades e competências,carga de trabalho (física, cognitivas ou emocionais).Nas organizações, modelos semelhantes são usados para pesquisaro chamado clima organizacional 17 , no qual se reconhecem os sentimentose crenças que movem os trabalhadores na realização de suas tarefas e,indo mais longe, se obtêm importantes informações sobre o modo como asorganizações funcionam. As pesquisas de clima organizacional revelam acultura institucional 18 e são importantes ferramentas para o diagnóstico desituação de trabalho e acompanhamento de mudanças 19 .Há vários anos e em vários países, os FPST são estudados em diversossetores produtivos no âmbito das relações saúde e trabalho. Desenvolvemoseste estudo com o objetivo de compreender o modo como osfuncionários do CRT DST/Aids percebiam a instituição, a organização dotrabalho, as relações interpessoais e a gestão de pessoas. Nosso interesseem estudar esses fatores vem da fonte da Humanização e seu poder defazer brotar as ideias que buscam o bem coletivo.MetodologiaA proposta desta pesquisa foi apresentada, discutida e inserida noPlanejamento Estratégico do CRT DST/Aids em 2004. O CRT DST/Aids éo equipamento de saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Pauloque coordena o Programa Estadual de DST/Aids e presta atendimento especializadono âmbito das doenças sexualmente transmissíveis e Aids. Oserviço conta com setores de assistência ambulatorial e hospitalar, vigilânciaepidemiológica, prevenção, pesquisa, planejamento, recursos humanos,administração e apoio logístico. Nele trabalham médicos de diversas especialidades(principalmente infectologistas), psicólogos, enfermeiros, assistentessociais, nutricionistas, educadores em saúde pública, e o quadro104

Humanização e Ambiente de Trabalhoadministrativo da SES-SP. Eram 743 funcionários públicos do Estado, dosquais 280 em cargos administrativos e 463 em cargos técnicos da Saúde.Destes, 144 compunham o corpo de enfermagem (55 enfermeiros com nívelsuperior e 89 auxiliares com nível médio).Trata-se, portanto, de um serviço público estadual de atenção à Saúdepertencente ao SUS, e como tal, deve seguir suas políticas públicas,entre elas a PNH e seus enredos.No começo do ano de 2005, desenhamos a pesquisa e contratamosuma pesquisadora autônoma para realizar a coleta dos dados. Consideramosque a presença de uma pesquisadora não pertencente à instituição seriaimportante para que os funcionários ficassem à vontade para participarda pesquisa, sem medo de ser descobertos ou delatados para suas chefias.Em setembro de 2005, realizou-se a coleta de dados; durante os três mesesseguintes, a análise e, ao longo do ano de 2006, apresentamos as informaçõesobtidas para todo o corpo diretivo da instituição, para o sindicato dostrabalhadores, e para cada macro-setor do CRT DST/Aids.Algumas semanas antes da coleta de dados, fomos aos setores eorientamos os gestores locais sobre os objetivos da pesquisa, métodos eprocedimentos da coleta, solicitando-lhes que transmitissem tais informaçõesaos seus funcionários. Talvez nosso primeiro diagnóstico já seapresentasse nesse momento: a maioria dos gestores locais não cumpriu atarefa de comunicar aos seus funcionários o que seria feito.Em compensação, o Comitê de Humanização local se encarregou deconversar com os trabalhadores nas oficinas de humanização realizadasnaquele período e mesmo nos seus locais de trabalho, preparando-os paraa pesquisa.Durante três dias, os funcionários foram orientados por uma equipede pesquisa para se dirigirem a um local reservado e responder o questionáriode forma anônima e autoaplicada. O instrumento utilizado foi originalmenteconcebido por Kristensen 6 e colaboradores, no Instituto Nacionalde Saúde Ocupacional da Dinamarca, adaptado para o português.O questionário consta de uma primeira parte que investiga estresse esaúde ocupacional. Nele constam questões de caracterização sócio-demográficas,de saúde (incluindo hábitos e comportamentos) e de característi-105

Humanização e Ambiente de Trabalhocas pessoais e situações de vida. (Esses dados foram coletados e são temade outro estudo relativo ao diagnóstico de saúde e estresse.) Na segundaparte do questionário, o trabalhador não se identifica, e nela se investiga avivência do processo laboral e do ambiente de trabalho. As questões estãodispostas em onze blocos que permitem o estudo das seguintes dimensõesdo trabalho:1. Consciência: sentimento de que o seu trabalho fazparte de um conjunto maior, que é importante e útil para osusuários, conferindo-lhe importância pessoal.2. Motivação: sentimento de interesse pelo trabalho.3. Relações Sociais: situações de isolamento ou de boacomunicação com colegas, qualidade do ambiente social, participaçãoem grupos e sentimento de fazer parte de uma comunidadeno trabalho.4. Métodos e Tecnologias: adequação de instrumentos,métodos, tecnologia e outras ferramentas aplicadas ao trabalho.5. Envolvimento no Trabalho: envolvimento pessoal,iniciativa e empenho no trabalho.6. Crescimento Profissional: possibilidade de aprendercoisas novas, uso de habilidades e conhecimentos e oportunidadede desenvolvimento profissional.7. Apoio e Trabalho em Equipe: contar com a ajuda eapoio de colegas, de superiores, ser ouvido sobre problemas detrabalho e poder conversar sobre as questões do trabalho.8. Papel dos Superiores: sentimento de que os superioresapreciam a equipe, garantem oportunidades de carreiraa todos, priorizam treinamentos e planos futuros, priorizamsatisfação no trabalho, são hábeis no planejamento, na distribuiçãode tarefas, na administração de conflitos e comunicaçãocom equipe.9. Comunicação: quão claras ou contraditórias são asinformações, as demandas e os objetivos do trabalho, assim106

Humanização e Ambiente de Trabalhocomo o papel, a responsabilidade e o que se espera de cadafuncionário.10. Valorização ou Reconhecimento: sentimento de queo trabalho é valorizado e reconhecido pelos usuários, colegase superiores.11. Satisfação: satisfação com as pessoas, o salário, asperspectivas de trabalho, o ambiente, o gerenciamento, o usodas habilidades, os desafios, a qualidade do atendimento aousuário, o trabalho como um todo.12. Organização do Trabalho: percepção do tempo dadopara a execução da tarefa como muito, pouco ou muito irregular,sensação de falta de tempo para terminar as tarefas ounão.13. Participação no Trabalho: participa das decisões sobreo próprio trabalho, sobre com quem trabalha, na definiçãode métodos, do ambiente, da qualidade do trabalho, recebe informaçõessobre mudanças, sente que é ouvido no trabalho.14. Diversificação: o trabalho é variado ou exige fazersempre as mesmas coisas.15. Flexibilidade: pode decidir sobre o seu trabalho,quantidade, horários, pausas, férias e ausências breves.16. Responsabilidade: o trabalho afeta o bem-estar deoutras pessoas, os erros podem prejudicar pessoas ou causarperdas financeiras, exige tomadas de decisões de grande importância.17. Exigência Emocional: o trabalho exige lidar com problemasemocionalmente difíceis, ou tomar decisões difíceis.18. Exigência Cognitiva: o trabalho exige competênciaselevadas, ou demanda ideias novas e tomadas de decisões rápidas.107

Humanização e Ambiente de TrabalhoOs dados foram inseridos em um banco construído em EPI-Info, e assuas informações descritas em gráficos e tabelas na forma de percentuais,para o todo institucional e por setores. A seguir, descreveremos alguns resultadosextraídos da totalidade da pesquisa que, em contexto mais geral,permitiram uma aproximação da realidade de trabalho no CRT no que serefere às dimensões descritas, a partir da opinião dos trabalhadores.ResultadosNo organograma do CRT DST/Aids, em 2005 havia a Diretoria Técnica(instância gestora superior), à qual estavam ligados seis macro-setoreschamados de Gerências: Administração, Assistência Integral à Saúde,Apoio Técnico, Recursos Humanos, Vigilância Epidemiológica e Prevenção.A estas, ligavam-se micro-setores, os Núcleos, em número de vinte ecinco. Responderam o questionário 609 dos 731 funcionários em atividadenesses setores (subtraídos os que estavam em férias e licença), além dasTerceirizadas (Cozinha, Segurança e Limpeza), totalizando 83,3% do conjunto.No Quadro1, pode-se observar essa distribuição. Responderam osquestionários 97,8% dos trabalhadores da Gerência de Recursos Humanos,83,4% da Diretoria Técnica, 82,5% da Gerência de Apoio, 80% da Gerênciade Administração, 77,4% da Gerência de Prevenção, 75,8% da Gerência deVigilância Epidemiológica, 70,2% da Gerência de Assistência e 45,5% dostrabalhadores das Terceirizadas.108

Humanização e Ambiente de TrabalhoQuadro 1 – Número total e percentual de funcionários do CRT DST/Aidsque responderam o questionário da Pesquisa de FPST, por setor, em 2005.Setores Total Participantes %Diretoria Técnica 24 20 83,4Gerência Prevenção 31 24 77,4Gerência Vig. Epidemiológica 29 22 75,8Gerência Assistência 329 231 70,2Gerência Apoio Técnico 137 113 82,5Gerência Recursos Humanos 45 44 97,8Gerência Administração 148 105 80Terceirizadas 66 30 45,5Total 809* 609 75,2Férias e afastamentos = 78 funcionários. Total em atividade: 809-78 = 731 (83,3%)caracterização sócio-demográfica, no CRT DST/Aids, em 2005, predominavamprofissionais do sexo feminino (69%), com idade entre 30 e49 anos (66,4%), casados (53,7%), que se referem como de raça branca(56,8%), e com nível superior de escolaridade (52,0%). Grande parte dosfuncionários (38%) não tinha filhos e habitava domicílios com três oumenos moradores (54,7%). O grupo dos profissionais em atividades operacionaisconstituía a maioria (59,6%), seguido dos chamados “técnicos”(27,4%), que no serviço público diz respeito aos profissionais de nívelsuperior.A presença de manifestações de estresse nessa população apresentoudistribuição conforme descrição no gráfico 1.109

Humanização e Ambiente de TrabalhoGráfico 1 – Porcentagem de trabalhadores que referiam manifestações deestresse (alto, leve, moderado e nenhum) no CRT DST/Aids em 2005.4,939,713,242,2NENHUMALTOLEVEMODERADOConsiderou-se manifestação de estresse leve quando o funcionárioassinalava como “raramente”, “nunca” ou “às vezes” a ocorrência dos sinaise sintomas presentes no questionário. Quando referido “o tempo todo”ou “na maior parte do tempo”, considerou-se manifestação de estresse naforma grave.Somando-se os que apresentavam manifestações graves e moderadastotalizou-se 248 pessoas (52,9%). As manifestações emocionais foramas mais freqüentes: 88,2% do total de funcionários referiram pelo menosum dos sintomas “o tempo todo” ou “na maior parte do tempo”. Esses númerosse assemelham aos encontrados na literatura, no que se refere aoestresse e sofrimento psíquico nos profissionais da área da Saúde10,12, ereforçam a importância de conhecer melhor o ambiente de trabalho e promoveras mudanças culturais preconizadas pela Humanização na Saúdecom o intuito de cuidar daqueles que têm a missão de cuidar.No estudo dos FPST, para o total de funcionários pesquisados, encontramosa situação que se apresenta no gráfico 2.110

Humanização e Ambiente de TrabalhoGráfico 2 - Frequência de funcionários que consideravam como ótimo oubom o nível de cada uma das dimensões no CRT DST/Aids em 2005.100806040200Consciência M otivação RelaçãoSoc M étod.TecnEnvolvim ento Crescim ento Apoio Com unicaçãoPapelChef Valorização Satisfação O rganizaçãoParticipação Diversificação FlexibilidadeAs dimensões avaliadas em ótimo e bom permitem dizer que o conjuntodos funcionários apresentava elevado nível de consciência sobre otrabalho que desenvolvia (96,7%). No seu conjunto, eram bastante motivados(85,4%) e estabeleciam boas relações (84,5%) com os demais colegas– situações detectadas com nível ótimo e bom entre mais de 80% dosfuncionários.A maioria considerava bom o seu crescimento profissional no trabalho(70,9%), os métodos e a tecnologia utilizada (76,6%), e o envolvimentopessoal no trabalho (75,9%). Estes últimos três aspectos tiveram respostaspositivas por mais de 70% dos funcionários.O nível de satisfação foi considerado ótimo e bom por 57,5% dosfuncionários. Entre os que manifestaram insatisfação, os principais motivosforam: salário (44,3%), gestão local (18,8%), perspectivas profissionais(14,9%) e a falta de uso das habilidades profissionais (10,2%).Em relação ao apoio na equipe, 68,5% consideraram ótimo e bom.A comunicação interna foi avaliada com ótimo e bom por 62,7%, o papel111

Humanização e Ambiente de Trabalhodas chefias por 62,0 % e a valorização por parte de superiores, colegas eclientela, por 60,8%. Ainda que a maioria (entre 60 e 67%) avaliasse bemesses aspectos, é sinal de alerta o número de funcionários descontentes.Os aspectos mais preocupantes, cujas porcentagens de ótimo e bomapontam para impressões desfavoráveis por mais de 50% dos funcionáriosforam: organização (50,3%), participação (39,3%), diversificação (34,6%),e flexibilidade (34,4%). Dentre as questões que compõem essas quatrodimensões, destacaram-se como maiores problemas: trabalho repetitivo(55,1%), não poder opinar sobre a quantidade do trabalho (49,1%), sobrecomo fazer (26,1%), sobre seus horários (44,8%), ter que trabalhar muitodepressa (37,2%), não poder participar das decisões sobre o seu trabalho(37,9%) e não poder influir na qualidade do trabalho (43,1%).Inerente à natureza e ao objeto de trabalho, a responsabilidade, asexigências cognitivas e as exigências emocionais são consideradas altaspara aproximadamente 50%, 80% e 40% dos trabalhadores, respectivamente.No estudo desses FPST por macro-setores (Diretoria Técnica e Gerências),observamos distribuições semelhantes ao conjunto descrito acima.Mais uma vez, os pontos críticos que se evidenciam são aqueles relativosà organização do trabalho, participação e flexibilidade. Destacamos essastrês dimensões segundo macro-setores nos gráficos 3, 4 e 5, por considerarmosinformação de alta relevância na discussão da Humanização.Podemos observar que em relação à media do CRT para a dimensãoda organização do trabalho (50,3%), ficam acima a Gerência de Administração(59,6%) e de Apoio (52,5%). As demais ficam abaixo: Assistência(49,5%), Diretoria Técnica (44,4%), Recursos Humanos (42,1%) VigilânciaEpidemiológica (39,1%), e Prevenção (36,0%).112

Humanização e Ambiente de TrabalhoGráfico 3 - Porcentagens de funcionários que consideravam como ótimo ou bom onível de organização do trabalho nas Gerências do CRT DST/Aids em 2005.ADMAPOIOTASSIST49,552,5DIRTECRHEPIDEM42,139,144,4PREVEN36CRT50,3Para a dimensão da participação, os números são piores. Acima damédia de 39,3% ficaram as Gerências de Vigilância Epidemiológica (48%),Diretoria Técnica (47,4%), Recursos Humanos (44,7%), Assistência (43,3%) e Prevenção (42,3%), sendo que as Gerências de Administração (36%) ede Apoio (28,5%) ficaram abaixo da média.Gráfico 4 - Porcentagens de funcionários que consideravam como ótimo ou bomo nível de participação no trabalho nas Gerências do CRT DST/Aids, em 2005.EPIDEM48DIRTECRHASSISTPREVEN47,444,743,342,3ADM36APOIOT28,5CRT39,3113

Humanização e Ambiente de TrabalhoPor fim, para a dimensão da flexibilidade ficaram acima da médiade 34,4% as Gerências de Prevenção (51,9%), Diretoria Técnica (47,4%),Recursos Humanos (44,5%) e Vigilância Epidemiológica (42,3%). A Assistênciaficou na média (35,4 %) e as Gerências de Apoio (29,3%) e Administração(24,3%) novamente ficaram abaixo da média.Gráfico 5 - Porcentagens de funcionários que consideravam como Ótimoou Bom o nível de flexibilidade nas Gerências do CRT DST/aids em 2005.PREVENDIRTECRHEPIDEM51,947,444,542,3ASSIST35,4APOIOT29,3ADM24,3CRT34,4DiscussãoDizem que a escolha por trabalhar na área da Saúde tem a ver coma presença de traços de desamparo, de medo da vulnerabilidade, do sofrimento,da doença ou da ausência de alguém amado, na história de vidado profissional20,21,22. Os sentimentos e emoções que brotam dos casosclínicos recuperam marcas inconscientes e, ao lidar com elas por meio dotrabalho, faz-se uma ação reparadora. “Tratar o outro é, antes de maisnada, poder entrar em contato com nosso próprio sofrimento e com as expectativasque ele evoca em nosso foro mais íntimo. Cuidando das feridasdo outro, podemos também efetuar o trabalho permanente de reparação denossas próprias feridas narcísicas.” (Volich, 1995, p. 41)114

Humanização e Ambiente de TrabalhoOs fatores subjetivos presentes na prática profissional muitas vezesrespondem pela angústia que aflora no cotidiano do trabalho na Saúde.Todo profissional desta área precisa, desde a sua formação acadêmica,refletir sobre a existência humana, sobre si mesmo e conhecer suas limitações.Reflexões fundamentais para lidar com a frustração dos inevitáveisfracassos, a depressão e o sentimento de impotência quando a realidade seimpõe. Ser bom profissional é também ser capaz de suportar esses sofrimentosinerentes à profissão e continuar desejando cuidar, num constanterecomeçar. Frente à crueldade trágica da doença, o cuidador é aquele quetem capacidade de amparar e sabedoria de compreender que não lhe cabeo poder da vida, a todo o momento, dada e tirada.O sentimento de grandiosidade dessa tarefa fez-se manifesto emnosso estudo, posto o altíssimo percentual de funcionários com consciênciasobre seu trabalho e motivação. O custo emocional também, hajavista o altíssimo percentual de pessoas que referiram pelo menos uma dasmanifestações psíquicas de estresse presente “o tempo todo” no trabalho(88,2%). As frequências de manifestações de estresse encontradas no CRTDST/Aids, ainda que semelhantes às observadas em outros serviços deSaúde 10,12 , são altas e justificam o empenho pela melhora da vida dos profissionaisno ambiente de trabalho.Como discutido anteriormente, mesmo considerando os aspectossubjetivos da vida das pessoas, o ambiente de trabalho agrega os principaisfatores de adoecimento do profissional de Saúde no seu ofício.Também nesta pesquisa encontramos situações descritas para amaioria dos serviços de Saúde como realidade difícil para a implementaçãoda PNH: pouca participação efetiva dos trabalhadores na gestão e naconstrução do processo de trabalho.Pudemos observar vários fatores psicossociais do trabalho e compreendercomo os profissionais sentiam o ambiente, e os pontos críticos queprecisavam de ações reparadoras, ou mesmo de profundas transformações.Ficou claro que a gestão precisava de aprimoramento, pois mesmoconsiderando as variações setoriais, o sentimento de insatisfação em relaçãoao papel dos superiores, ao apoio, à clareza e ao reconhecimentoembalava o lamento de 40% do conjunto.115

Humanização e Ambiente de TrabalhoOs pontos fortes encontrados (além dos já citados) – relações sociais,métodos/tecnologias adequados e envolvimento – confirmaram o apoiosolidário entre colegas, a importância da qualidade e o sentimento sobreo valor do trabalho.Os pontos fracos – organização, participação e flexibilidade – precisaramser encarados...Retornando à PNH, sabemos que sua consolidação no trabalho passa,necessariamente, pela prática de dois princípios norteadores14 a destacar:1. A construção de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos;2. A responsabilidade conjunta desses sujeitos nas práticas de atençãoe de gestão.O trabalho será produtor de sentidos para a vida do profissionalquando este for protagonista do processo4,13, com direito a participar dasdecisões sobre o que faz, como faz, quando e até mesmo onde faz. Isso sechama autonomia e caminha junto com o princípio da responsabilidade.Esses dois princípios podem se transformar em instrumentos de gestãobem mais eficientes que o controle e a burocratização.“Promover saúde nos locais de trabalho é aprimorar a capacidadede compreender e analisar o trabalho de forma a fazer circular a palavra,criando espaços para debates coletivos. A gestão coletiva das situações detrabalho é critério fundamental para a promoção de saúde” (Humaniza-SUS, 2004, p.8).Fazer gestão participativa é o desafio.No CRT DST/Aids, é a intenção. O gesto está em construção.Muito há que se fazer, mas como o caminho se faz ao caminhar, daquia um tempo, com certeza esse serviço terá outras histórias para contar...AgradecimentosÀs grandes amigas que trabalharam na coleta e análise de dados,Mara Regina Anunciação e Maria Célia Medina.116

Humanização e Ambiente de TrabalhoReferências Bibliográficas1. Freud, S. Recomendações aos médicos que exercem a Psicanálise. (EdiçãoStandard Brasileira, v.12, 1912). Rio de Janeiro, Imago, 1980.2. Introdução ao narcisismo (Edição Standard Brasileira, v.14, 1914) Riode Janeiro, Imago, 1980.3. Cassel, J. Psychosocial processes and “stress” theoretical formulation.Intern J Hth Services, v 1, n 3, pp:471-482, 1974.4. Dejours, C. “A loucura do trabalho: estudo de psicopatologia do trabalho”2ed., São Paulo, Cortez/Oboré, 1987.5. Rego, R.A. “Trabalho e saúde: contribuição para uma abordagemabrangente” Dissertação de mestrado apresentada no Departamento deMedicina Preventiva da FMUSP, São Paulo, 1987.6. Kristensen, T.S. The demand-control support model: methodologicalchallenges for future research. Stress Med, 11:17-26pp., 1995.7. Paraguay, A. I. B. B. Da Organização do Trabalho e Seus Impactos sobrea Saúde dos Trabalhadores. In: René Mendes. (Org.). Patologia do Trabalho.2 ed. São Paulo: Atheneu, 2003, v. 1, p. 811-823.8. Martinez, M. C. e col. Relação entre satisfação com aspectos psicossociaise saúde dos trabalhadores. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.1, n. 38, p. 55-61, 2004.9. Lacaz, FAC, Sato, L. Humanização e Qualidade do Processo de Trabalhoem Saúde, in Deslandes, S (Org.) Humanização dos cuidados em saúde:conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p.109-139.10. Pitta, A. Hospital: dor e morte como ofício . São Paulo: Ed. Hucitec,1990. 200 pp.11. Volich, R. M. Entre uma angústia a outra..., Boletim de NovidadesPulsional, São Paulo, n.80 pp. 37-45, 1995.12. Araújo, T.M.; Aquino, E; Menezes, G; Santos, CO; Aguiar, L Aspectospsicossociais do trabalho e distúrbios psíquicos entre trabalhadoras deenfermagem Rev. Saúde Pública 37 (4) pp. 424-433, 2003.117

Humanização e Ambiente de Trabalho13. Hennington, E.A. Gestão dos processos de trabalho e humanizaçãoem saúde: reflexões a partir da ergologia. Rev. Saúde Pública [online].42(3), pp. 555-561, 2008. Disponível em: . ISSN 0034-8910.14. Brasil. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanizaçãodo Ministério da Saúde, Brasília, DF, 2004.15. Backes, D.S. Lunardi Filho WD & Lunardi VL. O processo de humanizaçãodo ambiente hospitalar centrado no trabalhador. Relato de pesquisa,2006. Disponível em http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/242.pdf.Acesso em 22/10/08.16. Karasek, R.A. Job demands, job decision latitude, and mental strain:Implications for job redesign . Adm Sci Quart, n.24, pp: 285-308, 1979.17. Shein, E.H. Organizational Culture and Leadership. San Francisco,Jossey Bass, 1992.18. Falcão, E. B. M.; Siqueira, A. H. Pensar cientificamente: representaçãode uma cultura, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.13, p.91-108, 2003.19. Bernardes, C. Teoria geral das organizações: os fundamentos daadministração integrada. São Paulo: Atlas, 1988.20. Balint, M. O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Ed.Atheneu, 1988. 291pp.21. Benoit, P. Psicanálise e Medicina. Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar,1989.144pp.22. Rios, I.C. A relação médico-paciente em tempos de pasteurização da subjetividade,São Paulo: Revista Ser Médico, CREMESP, v 8, pp: 16-19, 1999.118

CAPÍTULO VIIOficinas de HumanizaçãoAproximando as pessoas para o diálogo

Oficinas de HumanizaçãoIntroduçãoDesde as primeiras abordagens nos serviços de Saúde, bem antes atéde se tornar uma política pública do SUS, a Humanização colocava ênfasena importância de construir espaços de intersubjetividades, nos quais aspessoas, pacientes ou trabalhadores da Saúde pudessem pensar a si mesmose aos outros como sujeitos das práticas de Saúde1. Participação, compromisso,protagonismo e co-responsabilidade, resultariam desses espaçosde expressão intersubjetiva.Em 2005, no CRT DST/Aids (Centro de Referência e Treinamento emDoenças Sexualmente Transmissíveis e Aids da Secretaria de Estado daSaúde de São Paulo), o Comitê de Humanização planejou e implementouum projeto de oficinas de humanização, por meio das quais promoveu adivulgação e a sensibilização dos trabalhadores para as ideias da Humanizaçãodas práticas de Saúde. Essas oficinas foram pensadas como espaçoseducacionais de aproximação das pessoas para o diálogo, para a reflexãosobre o modo como se dão os relacionamentos no ambiente de trabalho epara a construção de valores da ética da Humanização (respeito, solidariedadee compromisso com o bem coletivo).ObjetivosAs Oficinas de Humanização tinham como objetivos:- Compartilhar com os trabalhadores de Saúde conceitos e princípioséticos da humanização;- Apresentar-lhes o Comitê de Humanização;- Colher impressões, ideias, queixas, sugestões e vivências referentes aocotidiano ocupacional dos trabalhadores e pensá-los à luz da Humanização.MétodosFormou-se um grupo-tarefa interdisciplinar com cinco profissionaisda saúde (um educador, dois psicólogos, um médico e um assistente social)do Comitê de Humanização, para planejar e conduzir o desenvolvimentodas oficinas.As oficinas destinavam-se a funcionários, gestores e usuários. Cada120

Oficinas de Humanizaçãooficina contava com até 21 participantes e se desenvolvia em um períodode quatro horas de duração. Compunha-se de dois momentos assim estruturados:1. Momento de aproximação das pessoas à realidade da humanizaçãono cotidiano de trabalho – por meio de dinâmicas de grupo, dramatizaçãoe atividades lúdicas;2. Momento de apresentação de conteúdo informativo e discussão –por meio de exposição dialogada.A proposta foi apresentada para a Diretoria Técnica da instituição,que aprovou seu desenho e contribuiu de forma incisiva para a liberaçãodos funcionários nos horários das oficinas, garantindo a participação detodos que assim desejassem.Durante um mês, o Comitê de Humanização fez a divulgação dasoficinas em todos os setores da instituição. A área de Recursos Humanosfoi fundamental para a organização da logística das oficinas. Cada funcionárioescolhia, entre as datas e horários oferecidos, uma que fosse adequadaa ele, fazendo a inscrição com autorização da sua chefia. As oficinaseram realizadas no horário de trabalho.Seguiam o seguinte roteiro:1. Apresentação das pessoas e do roteiro da oficina:O coordenador da oficina iniciava o trabalho formando uma roda eentregando aos participantes o programa de atividades da oficina, comentandoseu conteúdo rapidamente. Passava, então, a coordenar uma atividadelúdica de apresentação dos participantes e da equipe de condução dotrabalho daquela oficina.2. Aproximação do tema ao cotidiano de trabalho:Formávamos, então, três grupos menores, cada um coordenado porum monitor. Pedia-se a cada pessoa que respondesse, escrevendo em papel,três perguntas:- Cite três ações institucionais que você reconhece como humanizadoras;- Descreva uma situação inesquecível de humanização ou falta dehumanização no atendimento ou no trabalho;- Cite uma palavra que você define como humanizadora.121

Oficinas de HumanizaçãoO monitor pedia que cada um lesse sua resposta e conduzia os comentáriosdo grupo a respeito das situações apresentadas, assinalando asaproximações com os conceitos e princípios da Humanização. No final dadiscussão, pedia-se ao grupo que construísse uma expressão de consensopara definir a humanização para aquele grupo e escolhesse um participantepara apresentar essa síntese aos demais.Os três grupos se desfaziam e voltava-se à roda. Cada representante dossubgrupos apresentava a definição de Humanização por eles construída.3. Intervalo para o lanche;4. Apresentação de conteúdo informativo sobre Humanização:O coordenador desenvolvia uma exposição dialogada sobre os seguintestópicos:- O que é Humanização;- O que é a PNH (Política Nacional de Humanização);- Princípios da Humanização;- Como a Humanização se realiza em nosso cotidiano;- O Comitê de Humanização (o que é, quem faz parte, para que serve,e o que tem feito).5. Avaliação da oficina:Os monitores entregavam aos participantes um questionário paraavaliação do trabalho desenvolvido no dia, com o seguinte formato:Avaliação da Oficina de HumanizaçãoData da Oficina: ______________ Período: M ( ) T ( )Afirmativas sobre a Oficina Excelente Bom Regular Ruim PéssimoConteúdo da OficinaEquilíbrio entre conteúdoteórico e atividade práticaTempo para execução daoficinaMaterial fornecido122

Oficinas de HumanizaçãoAfirmativas sobre oCoordenadorOrganização da oficinaConhecimento do assuntoFacilidade de comunicação eclarezaEsclarecimento de dúvidasCumprimento dos horáriosprevistosExcelente Bom Regular Ruim PéssimoAfirmativas sobre os Monitores Excelente Bom Regular Ruim PéssimoOrganização do trabalho degrupoConhecimento do assuntoFacilidade de comunicação eclarezaEsclarecimento de dúvidasCumprimento dos horáriosprevistos1. Quais assuntos poderiam ser discutidos com maior profundidade?2. Você recomendaria esta Oficina? Por quê?3. Com que palavra você definiria esta Oficina?4. Dê sugestões para que possamos melhorar esta Oficina.ResultadosForam realizadas 18 oficinas para funcionários, duas para usuáriose duas para gestores. Do total de 731 funcionários, participaram 314 dosdiversos setores, ou seja, em torno de quarenta e três por cento (43,09%).Na avaliação da maioria dos participantes, as oficinas foram consideradasexcelentes e boas (gráfico 1). A atuação de coordenadores e monitorestambém foi avaliada de forma satisfatória (gráficos 2 e 3).123

Oficinas de HumanizaçãoGráfico 1 – Avaliação das Oficinas de Humanização do CRT DST/Aids, em2005, na opinião de 384 participantes (funcionários, gestores, usuários).70%60%50%40%30%20%10%0%ConteúdoEquilíbrio teoria e práticaTempo disponívelMaterial didáticoExcelenteBomRegularRuimPéssimoGráfico 2 – Avaliação dos Coordenadores das Oficinas de Humanização doCRT DST/Aids, em 2005, na opinião de 384 participantes.70%60%50%Organização dassessõesConhecimento doassunto40%30%20%10%0%ExcelenteBomRegularRuimPéssimoFacilidade decomunicaçãoe objetividadeEsclarecimentode dúvudasCumprimentodos horáriosprevistos124

Oficinas de HumanizaçãoGráfico 3 – Avaliação dos Monitores das Oficinas de Humanização do CRTDST/Aids, em 2005, na opinião de 384 participantes.70%60%50%Organização dassessõesConhecimento doassunto40%30%20%10%0%ExcelenteBomRegularRuimPéssimoFacilidade decomunicaçãoe objetividadeEsclarecimentode dúvidasCumprimentodos horáriosprevistosAs perguntas abertas foram analisadas pelo método de categorizaçãopor proximidade discursiva2. Conforme podemos observar nos doisquadros abaixo, a maioria das pessoas que responderam por que recomendariamessa oficina concorda que ela é importante para conhecer o queé Humanização (28,7%). Outras (26,0%) acreditam que as oficinas podempromover o desenvolvimento das pessoas nos relacionamentos interpessoaisno trabalho. A propósito desse aspecto, em particular, os participantesque responderam à questão sobre quais os assuntos que poderiam serabordados em maior profundidade, 38,4% das respostas se referiram aosrelacionamentos interpessoais e ética.125

Oficinas de HumanizaçãoQuadro 1 – Você recomendaria esta oficina? Por quê?Total de respostas: 272Motivos N %Conhecimento sobre Humanização 78 28,7Possibilidade de mudança de comportamentos, atitudes, ética, 36 13,2postura e resgate de valores.Melhoria dos relacionamentos 35 12,8Crescimento pessoal e profissional 27 9,9Troca de experiências, espaço para reflexão e integração 23 8,5Conhecimento das ações da Instituição 16 5,9Oportunidade de expressar livremente suas ideias 14 5,2Participação dos funcionários no trabalho da humanização 11 4,0Importante para humanização do CRT 10 3,7Incentivo ao trabalho em equipe 07 2,6Recomendação das oficinas para as chefias 05 1,9Para sair fora da rotina 03 1,1Quadro 2 – Quais assuntos poderiam ser abordados com maior profundidade?Total de respostas: 314Assuntos N %Relacionamento entre funcionários 43 13,6Relacionamento entre chefia e funcionário 29 9,2Ética 28 8,9Relacionamento entre paciente e funcionário 21 6,7Estresse Ocupacional 10 3,2Qualidade de vida 3 0,9126

Oficinas de HumanizaçãoConsiderações sobre o trabalho realizadoTalvez o feito mais importante dessas oficinas tenha sido colocar aHumanização em evidência na instituição. Como uma pedra lançada naságuas paradas de um lago, provocou ondas de repercussão que inauguraramo debate das ideias da Humanização de tal maneira que, hoje, amaioria das pessoas que participam daquele espaço tem na Humanizaçãouma referência tanto para dizer da sua presença quanto da sua falta nocotidiano institucional. A principal crítica dos funcionários, hoje, é queeles gostariam que as oficinas se constituíssem em atividade programática,com periodicidade pelo menos anual, o que não ocorre.Além desse fato, outro aspecto que salta aos olhos quando analisamoso resultado desse trabalho é o diagnóstico da necessidade de pensaras relações interpessoais pelo foco da Humanização.Sabemos que a comunicação e a busca de entendimento entre aspessoas para a realização de tarefas coletivas torna-se particularmenteimportante quando mudamos do modelo de atenção e gestão médico-centradapara o modelo participativo e interdisciplinar. Nos tempos atuais,trata-se de criar condições para a realização de encontros intersubjetivosautênticos 3 , que garantam condições reais de participação, expressão deideias e construção de consensos eticamente amparados.Para se chegar a tais condições é preciso muito trabalho de aproximaçãoentre as pessoas, construção de conduta ética institucional quepossa referenciar os acordos entre todos, e a tarefa de desenvolver em simesmo e no grupo alguma competência para escutar uns aos outros deforma respeitosa e, se possível, com alguma abertura crítica para a reflexão.Não é um objetivo fácil de alcançar, ainda que imprescindível para aHumanização.Mas, talvez, ao longo do tempo, nas oficinas de Humanização, sejapossível criar condições necessárias para a construção desse campo relacionalno qual se desenvolve a escuta uns dos outros, e, nesse exercício,alcançar a maturidade institucional para a realização dos consensos quepropiciarão relações mais éticas e humanas em nosso dia-a-dia.127

Oficinas de HumanizaçãoReferências Bibliográficas1. Brasil. Ministério da Saúde. HUMANIZASUS: Política Nacional de Humanizaçãodo Ministério da Saúde, Brasília, DF, 2004.2. DENZIN, N. & LINCOLN, Y.S. Handbook of qualitative research. 2nd ed.Thousand Oaks: Sage Pub., 2000.3. HABERMAS, J. Consciência Moral e Agir Comunicativo, Rio deJaneiro,Tempo Brasileiro, 1989.128

CAPÍTULO VIIIRecepção HumanizadaO Programa Jovens Acolhedores

Recepção HumanizadaHá tempo que se diz que toda instituição de Saúde que quiser implantara Humanização precisa começar pelas recepções. Herdeiras de ummodelo de atendimento caracterizado pela dicotomia serviço e usuário,erguem-se como uma barreira que começa pela divisória, em geral devidro, separando fisicamente a ambos, e continua no atendimento pormeio de barreiras culturais, linguísticas e outras tantas quantas se fizeremnecessárias. As recepções foram alvo seleto dos primeiros programas dehumanização surgidos depois do PNHAH e da PNH.No desenvolvimento do pensar sobre a porta de entrada e o acessoaos serviços, vários aprofundamentos conceituais e práticos convergirampara o que hoje chamamos acolhimento 1 . A qualidade da atenção, o interessee a responsabilidade são aspectos enfatizados pela cultura da Humanizaçãoque devem estar presentes desde o momento em que as pessoaschegam aos serviços de Saúde.A recepção humanizada se apresenta como porta de entrada paraum serviço que tem a humanização como o eixo de todas as suas práticas.E na perspectiva da Humanização e do Acolhimento, surgiram vários programascom foco na recepção do paciente aos serviços, dentre os quais sedestaca o Programa Jovens Acolhedores, da Secretaria de Estado da Saúdede São Paulo, sobre o qual apresentaremos algumas ideias neste texto,mais precisamente sobre a pedra angular de sua estrutura: a escuta.O Programa Jovens Acolhedores 2 recebe, desde 2003, alunos doensino superior da rede privada para atuarem durante um ano junto àsrecepções dos hospitais públicos do Estado no acolhimento dos usuáriosdos serviços. Recebem uma bolsa de estudos para o custeio da faculdade,e despendem vinte horas semanais para as atividades do programa, queinclui: recepcionar todas as pessoas que procuram a unidade de Saúde eauxiliá-las na solução de possíveis problemas que possam ocorrer nessachegada ao serviço, participar da capacitação para o trabalho na Saúde eno seu espaço de atuação, participar de reuniões de supervisão.O curso de formação dos alunos (que podem vir de qualquer área doconhecimento e não só das Ciências da Saúde) cobre os seguintes temas 2 :- Conceito de saúde e doença;- Aspectos psíquicos do adoecer;130

Recepção Humanizada- Aspectos psicossociais presentes nas relações humanas;- Sociabilidade e comunicação, direitos sociais, cidadania e participaçãoda comunidade;- Processo de trabalho na instituição de Saúde;- Políticas de saúde: SUS e seus princípios;- Humanização da assistência à Saúde e ética.A propósito da Humanização, desfaz-se a ideia preconceituosa de quese trata de um “jeito bonzinho de ser” (ainda que moralmente a bondade sejaum valor muito apropriado não só à área da Saúde, mas em vários contextosda nossa sociedade), mas aqui no sentido de desqualificar seus propósitosmais amplos, uma vez que diz respeito ao modo como se dá a assistência, aorganização dos processos de trabalho e a gestão do ponto de vista técnicoe humanista. Sinaliza-se que a Humanização é uma política do SUS (PolíticaNacional de Humanização) que coloca ênfase na importância de se construirespaços de encontro das pessoas, pacientes ou trabalhadores da Saúde paraa construção de relações mais justas, éticas e solidárias.Assim pensado, uma recepção humanizada agrega profissionais comconhecimento de saúde coletiva e cidadania, sendo capazes de compreenderas dimensões humanas do adoecimento da população atendida, paraexercer de fato a escuta de suas necessidades. A recepção humanizada requer,necessariamente, a integração com todas as atividades institucionaisque vão dar prosseguimento aos cuidados iniciados na recepção, compreendendopelo menos três ações básicas:1. Escuta aberta, com respeito e real interesse na boa comunicaçãocom o outro e resposta à sua demanda – papel do acolhedor;2. Escuta qualificada, com as características da primeira, mas amparadatecnicamente para respostas mais complexas – papel da retaguarda técnica;3. Gestão, organização e supervisão de todo o processo de acolhimento– papel do supervisor.O acolhedor é aquele que promove o primeiro encontro do usuáriocom a instituição de Saúde por meio de atitude cuidadosa, disponívelpara a escuta aberta às necessidades do usuário e capacidade de orientarsua inclusão dentro do sistema de Saúde. Para desenvolver esse papel, oacolhedor deverá conhecer bem a clientela e seus aspectos socioculturais,131

Recepção Humanizadaconhecer e atuar dentro dos princípios do SUS, e conhecer muito bem a instituiçãoem que atua. Por vezes, o acolhedor deverá contar com um profissionalda saúde com nível superior que, enquanto retaguarda técnica, deverásolucionar suas dúvidas imediatas no dia-a-dia. De forma mediata, deverácontar também com a presença de um supervisor que (por meio de conhecimentostécnicos específicos da área da Saúde) seja capaz de ser tambémreferência para a escuta qualificada, fazer o acompanhamento do trabalhodo acolhedor e promover o apoio didático e a escuta do próprio acolhedor.Ou seja, uma recepção humanizada precisa de gestão, organização,retaguarda de profissionais com conhecimentos da área da Saúde e compreensãodas dimensões humanas do adoecimento e das necessidades dapopulação atendida, e acima de tudo, pessoas com legítimo interesse pelobem uns dos outros, dispostas a conversar...Ressalte-se que o Programa Jovens acolhedores surge com a missãode permitir o encontro humanizado entre usuários e serviços de Saúde,mas não só. O programa também tem um forte acento educacional. Alémde contribuir para o custeio dos estudos desses jovens, permite que eles tenhamoutro espaço de aprendizagem dentro da área da Saúde. Ao mesmotempo, também na perspectiva da Humanização, traz outros olhares paradentro dos serviços. Um olhar que pode ser estranho e perturbador, ou quepode trazer coisas novas que oxigenem a instituição, vai depender muitodos alunos que chegam e de como os profissionais do serviço recebem etrabalham com esses “outros estranhos”.Apesar de, em muitos casos, o Programa Jovens Acolhedores se darem um hospital – lugar de hospitalidade – os tempos atuais não são lámuito hospitaleiros com os estranhos... A hospitalidade 3 , como a capacidadede acolher e abrigar o estrangeiro (ou o estranho no sentido de nãofamiliar) nem sempre é possível quando as diferenças são percebidas comoinvasivas e vividas com hostilidade.A presença dos jovens universitários nos serviços provoca reaçõesdiversas entre os funcionários dos serviços. Alguns gostam do contatocom esse outro mundo, mas muitos enxergam os alunos como privilegiados,como uma casta a mais na instituição – que só serve para dar maistrabalho para os funcionários já sobrecarregados e tão pouco valorizados132

Recepção Humanizadapela gestão. Com certeza, serviços nos quais a Humanização se esgota noPrograma Jovens Acolhedores, e mais uma ou outra ação humanizadora,jamais conseguirão desenvolver a cultura da Humanização e nela a convivênciaenriquecedora das diferenças.Por outro lado, pensando na situação em que os alunos são bemaceitos pela instituição, mesmo em tais condições favoráveis, o programapede atenção. Voltando à questão da importância da escuta que singularizaa ação desses jovens, reforçamos que o supervisor é a pessoa-chavepara o sucesso desse processo...O supervisor não é (e nem pode ser) um encarregado que controla opessoal. Não é um bedel de alunos (embora seja alguém que dê limites eorientações). O supervisor é, acima de tudo, um modelo para o acolhimentoe um tutor para o aprendizado da escuta aberta e de outras competênciascomunicacionais.Mas afinal, o que é essa escuta de que tanto falamos? No nossoponto de vista, a escuta é essencialmente uma abertura para a conversa. Agente não pensa muito nisso, mas a conversa está na base das relações humanas.A conversa é essencial para a vida humana. A gente precisa tantode conversa que, quando sozinhos, conversamos com os nossos botões...Falamos sozinhos... Não poder conversar é uma forma de penitência. Háquem diga que nos campos de concentração nazistas era comum separaros prisioneiros de mesma língua como forma de castigo e para evitar aaproximação entre as pessoas.Habermas 4 acredita que habitamos um mundo (da concepção Existencialista,o mundo da vida) que se compõe das estruturas da cultura,da sociedade e da personalidade de cada um, no qual compartilhamosexperiências pela conversa. Nessa condição, somos todos dotados de umacompetência comunicativa universal com a qual buscamos, antes de tudo,o entendimento. Sim, ele diz que a função principal da linguagem é oentendimento entre os homens, e ainda que a fala se aplique a muitosoutros interesses, primariamente ela surge como produção humana para oentendimento.Mas veja bem, nesse sentido, conversar não é tagarelar. Quando,numa festa, uma pessoa conta a alguém sobre um filme e esse alguém133

Recepção Humanizadaemenda com um outro filme que ele próprio assistiu, não é exatamenteuma conversa do ponto de vista que aqui adotamos. Quando alguém começaa contar um problema e o outro responde contando um caso seu,também. A conversa se estabelece quando a gente escuta de forma atenta,interessada e generosa aquilo que o outro diz e simultaneamente entreambos se cria um campo de compreensão comum, um horizonte 5 no qualaparecem as diferenças e se constroem possíveis sentidos e possibilidadesde entendimento para o que é dito. Há conversa quando duas ou maispessoas falam de seus pontos de vista e pensam, juntas, em uma resposta,uma ideia, uma reflexão a respeito.O verdadeiro entendimento só ocorre quando criamos espaço paraa compreensão da diversidade das ideias das pessoas e assumimos umaatitude consciente de respeito, legítimo interesse pelo outro, atenção ecrítica racional. As premissas 4 para a construção de consensos falam danecessidade de se estabelecer um campo relacional no qual os interlocutorestenham disposição e capacidade para:- A compreensibilidade, ou o reconhecimento gramatical do que é dito;- A verdade, ou o reconhecimento do conteúdo verdadeiro e adequadamentejustificado do que está sendo dito;- A sinceridade, ou o reconhecimento de que a intenção de quemfala é sincera;- A retidão, ou o reconhecimento de que o que está sendo dito écorreto dentro da Ética.Mas o que é compreender? Essa pergunta está no cerne da hermenêutica5 : elucidar o advento da compreensão, partindo da parte em relaçãoao todo e do todo refletido na parte. Toda compreensão é a busca de umaverdade que se apoia em uma compreensão prévia, que se manifesta pormeio da linguagem, e tem, portanto, uma dimensão linguística e uma dimensãohistórica. Essa tradição, a qual estamos sujeitos, ao mesmo tempoem que permite abordar a realidade, também delimita nosso horizonte deprodução de sentido. Ou seja, o processo interpretativo opera dentro deum conjunto relacional e diz respeito à produção de um sentido, um conteúdoelaborado pelo exercício da razão sobre os fenômenos. Pressupõeopiniões, conhecimento prévio do assunto, apreensão de elementos em134

Recepção Humanizadaestudo, reflexão que leva ao encadeamento de um novo discurso sobre oassunto. Desta forma, o ato de compreender corresponde ao modo de estarno mundo próprio à condição humana. Partimos do que sabemos, criamosum jeito particular de nos aproximar dos fatos e fenômenos da vivência edepois pensamos, dialogamos, fazemos julgamentos, elaboramos interpretações,construímos conceitos que sedimentam conhecimento renovado,mas temporário, até que o processo ocorra novamente. Algo absolutamentepróprio à experiência humana.É isso que se espera do acolhedor e de seu supervisor.Se for assim, a conversa será em si mesma terapêutica, transformadora,educadora. O supervisor não pode perder de vista esse importantepapel que tem como educador, na qualidade de tutor. O que faz o tutor, ecomo faz, é essencialmente essa conversa de que estamos falando.Não é uma tarefa fácil. É preciso aprender a ouvir, despojar-se depreconceitos e modelos pré-estabelecidos para, junto com o outro, pensarsobre o que ele está trazendo como questão e, quando possível, encontrarformas pessoais e institucionais de lidar com a questão. Muitas vezes ostutores ficam em dúvida sobre o que fazer com o que escutam, ou ficamangustiados por não saber como lidar com questões que não se esgotamno campo técnico da sua profissão. Também os supervisores em algunsmomentos precisarão de suporte para suas próprias questões e angústias,e é importante que tenham a quem recorrer. Bons gestores sabem que essaé uma de suas funções... E que é assim que se ensina o acolhimento e aHumanização.Referências Bibliográficas1. Ministério da Saúde, Ambiência, Brasília-DF, 2004. Ver em http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/impressos/folheto/04_1163_FL.pdf2. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Programa Jovens Acolhedores,site oficial, ver em http://www.jovensacolhedores.saude.sp.gov.br/3. Dufourmantelle, A. Anne Dufourmantelle convida Jacques Derridaa falar de Hospitalidade, São Paulo, Escuta, 2003.135

Recepção Humanizada4. Aragão, L. Habermas: filósofo e sociólogo de nosso tempo. Rio deJaneiro, Tempo Brasileiro, 2002.5. Bernstein, R.J. Beyond objectivism and relativism: science, hermeneuticsand práxis. Philadelphia, University of Pennsylvania Press, 1985.Parabenizamos os queridos amigos Neil José Sorge Boaretti, ClaraRonconi da Silva Fonseca e José Luiz Brant de Carvalho, pelo importantetrabalho dedicado ao Programa Jovens Acolhedores.136

CAPÍTULO IXRodas de ConversaAprendendo Saúde Mental no PSF c

Rodas de ConversaIntroduçãoUm dos aspectos mais interessantes do Programa de Saúde da Família(PSF) é a mudança no processo de trabalho, que nos chama de voltapara o lugar de profissionais da Saúde em um tempo em que já estávamosacostumados a ser profissionais da doença.No modelo proposto pelo PSF, as pessoas – pacientes e profissionais– estão mergulhadas na realidade local e nela resgatam espaços de subjetividadeque há muito se perderam nas práticas assistenciais ancoradas nomodelo queixa-resposta médica. Nessa condição, ficam reforçados o encontroe o vínculo, e as pessoas podem se ver como gente que tem nome,origem, história, família, personalidade, defeitos e qualidades humanas.A qualidade da relação é outra, em particular no que se refere aotrabalho do agente comunitário de saúde (ACS), personagem que despontacomo elemento indispensável na lógica de atenção do PSF.No meio rural e em cidades de pequeno e médio porte, onde o PSFacumula experiência, o agente comunitário é um membro da comunidade,integrado à cultura local, capacitado para desenvolver ações educativase preventivas, atuando na interface dos espaços público e privado. Entretanto,nos grandes centros urbanos não é bem assim. Os aglomeradospopulacionais podem não se constituir em comunidades politicamente organizadase, muitas vezes, são áreas de exclusão social, carentes da açãodo poder público, submetidas ao domínio de “autoridades marginais”.Muitas vezes, o campo de trabalho do ACS é também um campo debatalha, em todos os sentidos. Batalha contra a miséria, a doença, a ignorância,a violência, o desprezo pela vida humana e a morte. Nesse cenário, ocotidiano do ACS – às vezes o único elo da população com o poder público– se torna carregado de tensões sociais e psíquicas que fazem parte do exercíciode sua tarefa e interferem no seu próprio bem-estar e vida pessoal.O contato muito próximo e recorrente com situações graves de sofrimentoe degradação – além do fato de que temas de Saúde Mental, apesarde sua presença constante, são sempre complexos e pouco conhecidos paraa maioria dos profissionais da Saúde que não são da área psi – tornam otrabalho ainda mais penoso.Vários estudos com profissionais da área da Saúde têm demonstrado138cUma versão modificada foi publicada na Physis – Revista de Saúde Coletiva, v.17, n.2, 2007

Rodas de Conversaser esta uma população particularmente suscetível ao sofrimento psíquicoe estresse, devido ao trabalho, apontando para a necessidade de se criardispositivos institucionais para seu cuidado. Há muito se sabe que taisdispositivos começam pela criação de espaços de fala e escuta, nos quaisa palavra circula, provoca descobertas, faz o conhecimento e tece sentidospara a vida e o trabalho.Partindo dessas premissas, desenvolvemos a atividade descrita nesteartigo, cuja intenção foi criar um espaço de acolhimento e aprendizado paraos ACS de uma região periférica do município de São Paulo. Na perspectivada Humanização, criamos as Rodas de Conversa sobre o Trabalho na Rua.População acolhidaO trabalho aqui relatado se desenvolveu durante o período de setembrode 2002 a setembro de 2003, na subprefeitura de Perus, no municípiode São Paulo, com o grupo de ACS do PSF, “Recanto dos Humildes”.A subprefeitura de Perus era a menor do município em população,algo em torno de 150 mil habitantes. Uma região de grandes áreas de ocupaçãorecente, sem infraestrutura e planejamento urbano e com poucosequipamentos públicos de Saúde. Os que existiam eram insuficientes parasuprir a demanda crescente e, para piorar a situação, havia muita dificuldadeem se manter profissionais qualificados numa região distante, semqualquer atrativo de remuneração, carreira ou desenvolvimento profissional.O único atrativo era a beleza da paisagem verde, que ainda não haviasido destruída pelas invasões e pela falta de compromisso governamentalcom a preservação.O PSF “Recanto dos Humildes” se instalou numa área complexa,onde coabitavam pessoas de classe média baixa e nichos de populaçãoem estado de exclusão social. A maioria era migrante. Grandes famíliasde gente jovem subempregada, sem moradia decente, sem estudo, semacesso a bens e serviços, sem esperanças. Os ACS, provenientes dessa comunidade,eram em geral mulheres jovens, casadas e com filhos pequenos,migrantes de outros estados, que se destacavam dos demais por um certograu de instrução que lhes permitiu passar no concurso e constituir uma“elite” trabalhadora local, alvo de admiração, respeito e, às vezes, cobiça.139

Rodas de ConversaDurante todo o trabalho, contamos com o apoio da coordenadora daunidade do PSF – condição essencial para que esse tipo de trabalho dê certo.Rodas de conversa sobre o trabalho na ruaCriamos dois grupos abertos que se reuniam quinzenalmente, com acoordenação dessa psiquiatra e a presença variável de oito a vinte ACS porencontro. Nos primeiros encontros estabelecemos o enquadre, o contratoético e a proposta de trabalho: “conversar um pouco sobre saúde mentalpara atender melhor à população e cuidar da gente mesmo também”.Caracterizamos os grupos como espaços para falar das inquietaçõesdecorrentes do trabalho cotidiano dos ACS e para discutir situações clínicassob o ponto de vista da Saúde Mental.A experiência vivaGrupos abertos de tema livre (ou mais ou menos livre, como era onosso caso) não costumam ser espaços institucionais facilmente ocupadospelos profissionais de Saúde. Apesar da consciência de que é por meio dafala e da escuta que conseguimos elaborar vivências e lidar com emoções,vários comportamentos defensivos irrompem frente a tal oferta. Nossa experiêncianesse tipo de trabalho revela a dificuldade que as pessoas têmpara tratar aspectos da subjetividade sua e do outro, que se manifesta naforma de frequência baixa aos encontros, dificuldades em estabelecer vínculose identidade grupal, superficialização de temas problemáticos quepossam envolver a pessoa do profissional, esvaziamento da atividade aolongo do tempo.Nossa primeira surpresa foi observar um comportamento dos gruposde ACS totalmente diverso do descrito. Logo de início, os grupos estabeleceramvínculo com a coordenadora e ocuparam o espaço e tempo coma abordagem de questões espinhosas, difíceis, e nas quais o envolvimentoemocional do ACS ficava não só explícito, como era o próprio tema a quese pedia discussão, exigindo manejo cuidadoso para que o grupo não setornasse um grupo de psicoterapia, mas pudesse oferecer suporte socialpara as vivências ali manifestas. Os participantes mostravam-se confiantese à vontade para falar de suas angústias e sentimentos vários, interessados140

Rodas de Conversaem compreender as razões psicológicas dos protagonistas das situaçõesproblema,incluindo eles próprios.Durante um ano, vários casos clínicos foram discutidos, chegandosea condutas mais adequadas do ponto de vista da Saúde Mental, comotambém foram discutidas teorias e técnicas que instrumentalizavam osACS para melhor reconhecimento dos aspectos subjetivos presentes nasdiversas situações cotidianas.Pela frequência e importância, destacamos alguns dos temas maistrabalhados:1. Impacto emocional do encontro com a realidade de cada família;2. Dificuldades inerentes ao papel do ACS;3. Dificuldades para trabalhar em equipe;4. Preconceitos em relação à loucura e aos problemas mentais.Para ilustrar esses campos temáticos, vamos relatar fragmentos dediscursos dos ACS, recolhidos de alguns dos nossos encontros.Relato 1 - Os ACS são mesmo pessoas da comunidade? Impactoemocional do encontro com a realidade de cada família.ACS1: A primeira coisa que eu vi quando cheguei aqui foium rapaz novo, assassinado, em pleno meio-dia o corpo expostono meio da rua, largado como um cão. Só foi retirado dali pelapolícia no fim da tarde. Ninguém se importou e isso foi o quemais me chocou. No Norte tinha muita seca, muita fome, masparecia mais humano.ACS2: Se eu pensar em tudo de ruim que eu vejo, enlouqueço.Tem que saber conviver com essas coisas. Eu nasci numafavela, cresci vendo essas coisas. Isso não me choca mais. Sigominha religião e me fecho para esse mundo.ACS3: O que mais corta o coração é ver criança passandofome. Quando pela primeira vez entrei numa casa que não tinhanada para as crianças comerem, pensei na minha filha e comeceia chorar. Nesse dia, não consegui comer. Fui em casa e pegueicomida para dar para aquela menina. Não é certo, mas eu fiz.ACS2: Eu choro depois....141

Rodas de ConversaACS4: O pior é que a gente não tem o que fazer. A gente sesente totalmente incapaz, então a gente chora mesmo, ou acabase acostumando....ACS1: Eu pensava que trabalhando na Saúde podia ajudarmuita gente, mas agora... Os pacientes são muito carentes. Temmuita depressão. Falta de com quem conversar e as pessoas queremconversar. Fico escutando sem saber o que dizer.ACS5: É, só que depois eles começam a achar que a gente éempregada deles. Começam a exigir: tem que arranjar o remédiocuste o que custar, tem que fazer tudo na hora que eles querem ese não fizer eles vão correndo falar mal da gente para a diretora.Dá pena, mas dá raiva também!ACS1: Alguns são assim, mas a maioria não. Tem muitagente precisando de atenção e carinho porque a vida aqui é muitomais dura que a vida que a gente leva lá no Norte. A gente temque se acostumar, mas não dá para não ficar assustada.Relato 2 - Não dá para resolver tudo. Dificuldades inerentes aopapel do ACS.ACS1: Não dá para resolver tudo, e então a gente viveouvindo desaforos. Outro dia apareceu um que queria que euarrumasse uma cesta básica. Aí vem outra querendo que eu arranjeum advogado para ela conseguir uma pensão do cara que alargou com os filhos. Teve até um que queria que eu botasse esgotona rua! Aí quando você diz que é só um ACS, eles chamama gente de folgado!ACS2: Eu não levo desaforo para casa, não! Se me desacatameu parto para a briga ali mesmo, na frente de quem quiserver e é bom que vejam mesmo, que se a gente é muito mansa elesmontam em cima e aí é bem pior. Se tiver que sair no braço, nãoquero nem saber se é paciente ou não, parto para cima e seja oque Deus quiser!ACS3: Levar na ignorância é pior. Eu converso e, se nãoresolver, mando ir conversar com a equipe do posto. A gente não142

Rodas de Conversaé uma equipe? O pessoal fica protegido dentro do posto e nósaguentamos o rojão na rua, precisa mandar o povo ir reclamarcom o pessoal do posto também que é para eles sentirem na peleo que a gente passa.ACS4: Eu gosto do trabalho na rua. Não suporto o dia quetenho que ficar o dia inteiro no posto. Gosto de conhecer as pessoas.Tem gente briguenta, mas tem muita gente legal. Tem genteque vê a gente na rua e vem bater papo, agradecer as coisas quea gente faz. Dá gosto.ACS5: Tem que ver também que tem muito ACS que nãoquer nada com nada. Não está nem aí com o povo. Eu faço tudopara resolver o problema das pessoas, aí me chamam de exibida,que eu faço porque quero ser melhor que os outros. Não é verdade.Eu gosto de ser ACS e acho que é minha obrigação fazer oimpossível para resolver os problemas da população. Vou atrásmesmo, cobro e não sossego enquanto não consigo o que quero.O povo vive na minha casa. Não tem hora.ACS6: Eu já não gosto do povo indo a qualquer hora naminha casa. Às vezes, estou na minha folga e não consigo botaro feijão no fogo de tanto que batem naquele portão. Tambémnão gosto de atender à noite e de fim-de-semana. A gente tambémtem direito de ter sossego para a gente e para a família dagente.ACS7: Nas minhas férias eu pus uma placa na frente daminha casa: estou de férias, procure o posto. Teve gente que reclamou,mas eu não quis nem saber, estava de férias, não tinhadinheiro para sair dali e se a gente está em casa ninguém respeitasábado, domingo, feriado... E não é para urgência não, é porqueacha que a gente tem que atender qualquer hora, qualquer dia.Relato 3 - Enquanto isso, dentro da “nossa casa”... Dificuldadespara trabalhar em equipeACS1: Para mim, o problema pior é com a gente mesmo.Não falo só da gente ACS, mas da equipe toda. Falta união. O143

Rodas de Conversapessoal da enfermagem se acha melhor do que nós, os médicosse acham melhores que os enfermeiros.ACS2: Eu acho que os enfermeiros são os piores. Tem médicobem legal, como aquela doutora que acabou de chegar e ospacientes já fazem fila na frente do posto para passar com ela.Aquela tem vocação, até o jeito de se vestir é de médica que gostade pobre. Ela não tem frescura não, vai com a gente nas visitas,entra nas casas, conversa com todo mundo, não tem nojo. Opovo diz que ela é como Jesus, até os olhos são azuis...ACS3: E Jesus tinha olhos azuis? Esse povo não tem jeitomesmo... Mas a doutora é legal. O outro médico novinho tambémé bem legal, e é bonito... Vocês viram? Está assim de mulher querendopassar com ele! Ah, como eu queria estar na equipe dele...ACS4: Que assanhamento é esse? Sossega, mulher, que eleé novo, mas já é casado! (risos)ACS3: É casado, mas não está morto! Mas não é por issoque eu queria estar na equipe dele, quer dizer, não é só por isso,mas é que aquela equipe funciona melhor que a minha. Tem entrosamento,todo mundo ajuda todo mundo, não tem essa coisade um ver o outro no sufoco e não ajudar porque não é funçãodele, ou por que ele se sente mais que a gente para fazer o que agente faz, entende?ACS5: Isso acontece bastante na minha equipe também.Eles dizem que cada um tem sua tarefa. É verdade, porque agente não vai saber fazer o que eles fazem, então por que elesdeveriam ajudar a gente?ACS3: Porque o nosso trabalho é mais pesado. Somos nósque vamos para a rua todo dia.ACS5: Eu gosto de ir para a rua. Não acho que é maispesado, é diferente. O que falta é a gente combinar melhor ascoisas. Por exemplo, eu vou na casa de uma pessoa, explico quea consulta só pode ser marcada depois de tal dia, do jeito que falaramque era para eu fazer, aí o paciente vai no posto e conseguepassar na frente. Com que cara eu volto na casa dele? Ele me vê144

Rodas de Conversana rua e diz que fulano sim é que é bom e eu não sirvo para nada.Isso é trabalhar em equipe?ACS1: Também já passei por isso. Dei uma informação parao paciente e depois falaram outra coisa para ele no posto. Pareceque é a gente que não sabe trabalhar direito.ACS3: Eu acho que tem gente que faz isso de propósito.Para parecer que é melhor que os outros. Tem muita competiçãoentre as equipes e entre os próprios ACS para ver quem é melhor.Não acho certo, mas é isso que acontece.ASC2: E por que ninguém fala nada na reunião com todomundo? Aqui, todo mundo fala pelos cotovelos, mas lá ficamquietinhos, como se nada tivesse acontecido.ACS6: Aqui é diferente, dá para falar. Lá eu tenho medode que fiquem com raiva de mim e me ferrem ainda mais depois.E olha que a coordenadora fala que é para a gente dizer tudo oque está sentindo, mas na hora não dá. Eu acho isso muito ruim,porque acaba não mudando nada. Eu queria saber falar no meiode muita gente e de gente com mais estudo que eu, mas achodifícil.Relato 4 - Loucura ou sem-vergonhice? Preconceitos em relação àloucura e aos problemas mentais.ACS1: Sabe, para mim o que mais tem é pessoa com problemade cabeça mesmo. Acho que é a miséria que faz isso. Temuma moça na minha área que é linda, parece uma bonequinha,mas todo mundo diz que é louca. Foi abandonada pelo marido.Ele arrumou outra dizendo que ela não sabe fazer nada direito,fica o dia inteiro na cama, as crianças todas emporcalhadas narua pedindo esmola, comendo na casa dos outros. Fiquei comtanta pena que tomei como minha filha e comecei a cuidar dela.Vocês acham que ela é louca mesmo?ACS2: Muito certa é que não é mesmo. Por que não levantadaquela cama e vai trabalhar? É moça, é bonita, vai à luta, ora!Mas não, fica ali jogada como um trapo, enquanto o marido dá no145

Rodas de Conversapé e as crianças ficam abandonadas. Que doença o quê! Para mimisso é sem-vergonhice mesmo.ACS3: Eu não acho. Você sabe como foi a infância dela? Essascoisas de cabeça são muito complicadas. Até a gente mesmo, temdia que parece que vai pirar... Eu já tomei antidepressivo e não achoque sou louca. Tem muito preconceito. Se vai ao psiquiatra e tomaremédio é louco? Não é assim. Todo mundo de vez em quando precisavavir aqui conversar com a doutora.ACS4: Eu tenho uma vizinha que ficou com câncer de tantorancor que ela sentia do marido. A gente acha que não, masengolir veneno faz mal para a saúde. Eu vi um médico na televisãoque falava que as coisas que a gente vai guardando, um diaacabam virando doença mesmo.ACS5: E esse povo que bebe até cair ou que usa droga.Aqui está cheio de gente assim. É uma desgraça. O pior é quevocê fala, fala e pensa que eles param de encher a cara? Quenada... Nem querem tratamento. Eu tenho pena é da família. Meuprimo mesmo é um desses. Está metido com o pessoal da droga,vive se metendo em rolo, qualquer dia aparece morto na portade casa e quem vai fazer o quê? Vai ficar todo mundo de bocafechada porque ele se meteu nisso porque quis, a gente cansou deavisar que ele estava se metendo onde não devia.Nesses recortes podemos observar muitas das questões quefazem parte do cotidiano de trabalho dos ACS que atuam emárea de exclusão social. Os temas de Saúde Mental, tanto no quese refere à população quanto ao profissional da Saúde, são preocupaçõesimportantes do agente comunitário. Os espaços parafalar, pensar e aprender um pouco mais sobre si mesmo, o outroe a subjetividade tornam-se parte essencial da própria tarefa depromover a educação da população para a Saúde.Reflexões sobre a experiência: asas do pensar...Pierre Levy, (1993, p.36) diz que inteligência coletiva é “a valorização,a utilização otimizada e a colocação em sinergia das competências,146

Rodas de Conversaimaginações e energias intelectuais, independentemente de sua diversidadequalitativa e de sua localização”, propriedade que se faz através dacomunicação humana.A escultura da identidade profissional parte dos elementos da experiênciacotidiana e da reflexão lapidar sobre eles. Não existe um manualque padronize o que cada um deve sentir, até quando ouvir os reclamos docoração (ou do estômago) das famílias, o que fazer com os segredos quelhes são confiados em espaço doméstico.Os recortes de discurso apresentados mostram sujeitos em ação inteligente.Ao mesmo tempo em que nos falam de histórias, buscam compreendê-laspelo exercício do pensar compartilhado, que se vai transformandoem possibilidade de significação dos acontecimentos.Nos relatos, percebemos várias manifestações emocionais que emergemquando encontram a realidade concreta das pessoas em suas casas. OsACS vivem naquele meio, mas não se isentam do mal-estar causado pelascondições de vida do ambiente. A ACS recém-migrante fala do choquecultural entre a vida pobre no interior do Nordeste e a vida violenta naperiferia da cidade. Os colegas tecem soluções individuais: fechar-se emsi mesmo, voltar-se à religião, calar as emoções. A crueza do que se vêe a impotência frente à complexidade dos problemas vão escurecendo osolhares e endurecendo os sentimentos.Ao mesmo tempo, quando percebidos como legítimos representantes doescasso poder público local, aos ACS chegam pedidos que transcendem suasfunções e, diante da não-resposta desejada, passam a ser vistos como incompetentese desnecessários. Reação irrefletida, que se reverte à medida que apopulação vai entendendo melhor o campo de atuação do PSF (mas não semantes causar mais sentimento de impotência e mais frustração para o ACS).Raiva e piedade se acumulam e recaem no cotidiano dos ACS nassituações em que ora se oferece até o que é da sua vida particular (casoda ACS que tira comida de sua mesa para dar à família necessitada), orase apela para a ignorância, quando o assunto é desaforo (caso da ACS quebriga na rua com quem quer que a ofenda).Vida pessoal e atitude profissional em muitos momentos se confundem,e definir os limites do que é uma atitude acolhedora ou uma defesa à147

Rodas de Conversainvasão de privacidade nem sempre é tarefa simples, mas é sempre tarefanecessária. E quando, nessa turbulência de emoções, o assunto chega aostemas psiquiátricos, as discussões pegam fogo.Se, em qualquer circunstância, os aspectos psíquicos do viver humanoestão pulsando à flor da pele, quando o problema em questão é umcaso que envolva a doença mental propriamente dita, então as cores docenário se tornam bem mais intensas. A visão moral dos sintomas mentaisse choca com as ideias científicas de saúde e doença que a mídia ouo conhecimento médico veiculam, compondo o saber popular em temposatuais. Tristeza da vida, preguiça ou depressão? Dependência, fraqueza davontade ou falta de vergonha na cara?O que foi feito: pensamos as pessoas e as situações de vida, começandopelo senso comum, depois percorrendo alguns conhecimentos sobrea mente humana e os efeitos sociais sobre o comportamento. E assim, buscamosampliar a capacidade de cada um para entender melhor o outro e asi mesmo, e agir de forma mais próxima à ética da Humanização. Afinal,se de médico e de louco todo mundo tem um pouco, no PSF, então...No PSF, o contato diário e próximo não se dá só com a comunidade,mas com as pessoas dentro do equipamento de Saúde, que é tão lugar deações para a saúde, quanto casa, lugar de histórias de amor e ódio. Disputaspara ver quem vai ser o melhor e mais queridinho do grupo, olharessedutores que buscam seus pares, antipatias gerais, amizades à toda prova,embates de poder, preconceitos, fofocas, muitas fofocas... Pano de fundosobre o qual as equipes vão experimentando o seu jeito de fazer saúde.E como “roupa suja se lava em casa”, de tempos em tempos, na instituição,é preciso lavar o pano de fundo, para que o trabalho em equipepossa acontecer de forma eficiente e verdadeiramente humanizada. Emmuitas situações, é imprescindível que se fale do que está nas entrelinhasdos discursos que permeiam as relações entre as pessoas, definindo o queé do direito pessoal e do dever profissional, na arrumação dessa casa queprecisa de muitos espaços: ambientes reservados para as especificidades,os lugares comuns e as muitas interfaces nas quais se pactuam responsabilidadee compromisso coletivos. Afinal, trabalhar com pessoas, no territórioda vida, é um desafio que, nas palavras de Guimarães Rosa (1979,148

Rodas de Conversap.15), encontra sua mais pura expressão:Uma coisa é pôr idéias arranjadas, outra é lidar com país de pessoas,de carne e sangue, de mil-e-tantas misérias... Tanta gente – dá sustose saber – e nenhum se sossega: todos nascendo, crescendo, se casando,querendo colocação de emprego, comida, saúde, riqueza, ser importante,querendo chuva e negócios bons...AgradecimentosÀ Maria Madalena Ferreira Alves, uma assistente social cuja sensibilidadee coragem moldaram não só a excelente gestora, mas a criaturahumana da categoria dos imprescindíveis.BibliografiaBALINT, M. O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Atheneu,1988.BENOIT, P. Psicanálise e medicina. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1989.CASSEL, J. Psychosocial processes and “stress” theoretical formulation.Intern J Hth Services, v. 1, n. 3, p. 471-482, 1974.FERRAZ, F.; VOLICH, R. M. Psicossoma: psicossomática psicanalítica. SãoPaulo: Casa do Psicólogo, 1997.KARASEK, R. A. Job demands, job decision latitude, and mental strain:Implications for job redesign. Adm Sci Quart, n. 24, p. 285-308, 1979.LEVY, P. As tecnologias da Inteligência – O futuro do pensamento na erada informática. São Paulo: Editora 34, 1993.PITTA, A. Hospital: dor e morte como ofício. São Paulo: Hucitec, 1990.RIOS, I. C. A relação médico-paciente em tempos de pasteurização da subjetividade.Revista Ser Médico. São Paulo, v. 8, p. 16-19, 1999.ROSA, J.G. Grande Sertão: Veredas. 13ed. Rio de Janeiro, José OlympioEditora, 1979.SÃO PAULO (ESTADO). SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Manual de149

Rodas de ConversaTreinamento Introdutório do Programa Saúde da Família. São Paulo: Pólode Educação Permanente em Saúde da Região Metropolitana de São Paulo,2002.150

CAPÍTULO XImpressões dos Trabalhadoresde uma Unidade Básica deSaúde sobre o seu trabalho

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalho1. O que fizemosEm 2002, o Projeto Acolhimento 1 foi apresentado como um dos projetosprioritários da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, tendocomo horizonte a transformação da cultura institucional da Humanizaçãopela consideração aos aspectos históricos e subjetivos presentes nas práticasde Saúde.Tratava-se de criar condições institucionais para que funcionários epacientes fossem vistos como cidadãos vivendo dentro de contextos socioculturaisvários, com existência pessoal que compreende sua religião, personalidade,características emocionais e volitivas, capacidades intelectuaise potencial criativo que, respeitados e valorizados, promovem a saúde daclientela e a satisfação profissional dos trabalhadores da área da Saúde.Para desenvolver e compartilhar as ideias e ações do acolhimento,à semelhança do que ocorria na Secretaria de Estado da Saúde, propôs-sea criação de Comitês de Acolhimento nos equipamentos de Saúde da redemunicipal. Na UBS Perus, com o apoio do diretor da unidade, constituímosum grupo de trabalho formado por uma médica psiquiatra, uma educadorae uma enfermeira.Essa UBS era, então, a única de toda a região de Perus, na periferiada cidade de São Paulo, e mesmo com a taxa de lotação de pessoal muitoincompleta, seus 44 funcionários respondiam pelas seguintes atividades:- Atendimento programático em clínica médica, Ginecologia e Obstetrícia,Pediatria, Oftalmologia, Psiquiatria, Odontologia pediátrica;- Educação em Saúde para gestantes, planejamento familiar;- Vacinação de rotina e campanha;- Ultrassonografia gestacional;- Exames preventivos das patologias de colo de útero e mamas;- Atividades de grupo (educativo e terapêutico) para hipertensos,puericultura, psicoterapia;- Grupo de apoio psicossocial para Agentes Comunitários de Saúdedo PSF do Recanto dos Humildes;- Controle de doenças infecciosas: tuberculose, hanseníase, dengue, sífilis;- Coleta de material para exames laboratoriais;- Curativos e medicação;152

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalho- Visita domiciliar;- Transporte de pacientes;- Recepção;- Administração;- Almoxarifado;- Farmácia;- Serviços gerais e portaria;- Comitê de Acolhimento.Diante das inúmeras dificuldades estruturais (falta de instalaçõesadequadas, de equipamentos, de insumos e remédios, de segurança e deprofissionais em número suficiente para atender a demanda) nas quaistranscorriam as atividades da unidade, a sobrecarga de trabalho e a desconfiançade que, mais uma vez, o funcionário fosse injustamente tratadocomo responsável pelas falhas do sistema de Saúde, optamos por iniciaro Acolhimento criando espaços de fala e escuta dos nossos funcionáriossobre suas condições de trabalho. Resolvemos, primeiramente, acolher ofuncionário...As impressões e respostas obtidas nesse estudo diagnóstico de situaçãolocal são a matéria deste texto.2. Como fizemosPlanejamos um estudo exploratório que, em um primeiro momento,abordava o seu campo com duas técnicas de coleta de dados (gruposfocais2 e questionário autoaplicado) e, em segundo momento, procedia àanálise descritiva dos dados empíricos.Formamos três grupos, um de profissionais de nível superior (cincomédicos, dois enfermeiros, uma educadora e uma assistente social), umde profissionais de nível médio (oito auxiliares de enfermagem e cincooficiais administrativos) e um grupo de funcionários operacionais (seisauxiliares de serviços e quatro vigias). Em cada encontro, perguntávamossobre o que sentiam e pensavam sobre o seu trabalho, e as dificuldadesencontradas no dia-a-dia. O grupo era coordenado pela psiquiatra, e observadoe relatado em caderno de campo pela educadora. Das informaçõesobtidas nesses encontros, elaboramos um questionário que foi distribuído153

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalhopara os funcionários responderem e depositarem em uma urna, não havendonecessidade de se identificar. A receptividade dos funcionários paraos grupos foi muito boa e as respostas aos questionários alcançaram 81%do total de 44 trabalhadores da unidade.O questionário continha doze perguntas fechadas e duas perguntasabertas:1. SexoMasculinoFeminino2. Idade18 anos21-29 anos30-39 anos40-49 anosMais de 50 anos3. Cargo/FunçãoAdministrativoMédicoEnfermeiroAuxiliar de enfermagemEducadorAssistente SocialAuxiliar de ServiçosVigia4. Tempo de trabalho na unidade (em anos)Menos de 1 ano1-3 anos5-10 anosMais de 10 anos154

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalho5. Tipo de contrato empregatícioCLTEstatutárioTerceirizadoTemporárioOutro6. Possui outro vínculo empregatício atém deste?SimNão7. Acha que suas ideias e sugestões são consideradas pelos superioresna tomada de decisões?SempreEventualmenteNuncaOutra opinião8. Sente-se respeitado e valorizado como profissional:SempreEventualmenteNuncaOutra opinião9. Considera satisfatório o relacionamento entre as pessoas do seu setor:SempreEventualmenteNuncaOutra opinião11. O trabalho promove sentimento de realização pessoal:SempreEventualmente155

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalhoNuncaOutra opinião12. Sente-se motivado para o trabalho:SempreEventualmenteNuncaOutra opinião13. Quais as dificuldades que encontra no dia-a-dia para a realizaçãodo seu trabalho?14. Quais suas sugestões para melhorar nosso ambiente de trabalho?3. O que encontramosNa análise descritiva, primeiro trabalhamos os dados referentes àcaracterização geral dos funcionários da UBS como um todo, e depoisagrupamos por categoria profissional os dados referentes às impressõessobre alguns aspectos de clima institucional que apareceram nos gruposfocais. Embora houvesse vários pontos de vista comuns entre os trabalhadores,consideramos importante ressaltar as diferenças que, em umaleitura compreensiva 3 da realidade, apontam para lugares distintos dosdiscursos e valores atribuídos aos mesmos.Como é comum na área da Saúde 4 , 72% dos trabalhadores erammulheres e 62% do total estavam na faixa etária dos trinta aos quarenta enove anos. A grande maioria, ou 80%, contavam com tempo de serviço naunidade menor que dois anos, sendo que 59% tinham menos de um ano,supostamente devido às mudanças ocorridas na gestão municipal naqueleano. Em 2002, a prefeitura de São Paulo desfez o modelo de atenção àSaúde do governo anterior (cujo formato técnico-político descaracterizouo SUS nessa cidade), promovendo uma grande movimentação de profissionaisentre as diversas unidades da rede. Do total de funcionários, 70%eram estatutários. Todos os médicos e enfermeiros da unidade tinham outrovínculo empregatício em outro serviço de Saúde além daquela UBS.No que se refere aos aspectos relativos à vivência subjetiva do am-156

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalhobiente de trabalho e da própria profissão, por categoria profissional, estudamosos seguintes fatores psicossociais 5 do trabalho:1. Perceber que suas ideias e sugestões são consideradas pelos superioresna tomada de decisões em relação ao seu trabalho;2. Sentir-se valorizado como profissional;3. Perceber o relacionamento entre as pessoas do seu setor comosendo satisfatório;4. Sentir-se motivado para o trabalho;5. Sentir que o trabalho promove realização pessoal.Impressões dos nove trabalhadores administrativos da UBS Perus,em 2002, sobre alguns fatores psicossociais do trabalho:80%60%40%20%0%NuncaEventualmenteSempreOutrasugestõesvalorizaçãorelacionamentomotivaçãorealizaçãoImpressões dos dois enfermeiros da UBS Perus, em 2002, sobrealguns fatores psicossociais do trabalho:80%70%60%50%40%30%20%10%0%NuncaEventualmenteSempreOutrasugestõesvalorizaçãorelacionamentomotivaçãorealização157

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalhoImpressões dos catorze auxiliares de enfermagem da UBS Perus,em 2002, sobre alguns fatores psicossociais do trabalho:90%80%70%60%50%40%30%20%10%O%NuncaEventualmenteSempreOutrasugestõesvalorizaçãorelacionamentomotivaçãorealizaçãoImpressões dos sete médicos da UBS Perus, em 2002, sobre algunsfatores psicossociais do trabalho:60%50%40%30%20%10%0%NuncaEventualmenteSempreOutrasugestõesvalorizaçãorelacionamentomotivaçãorealização158

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalhoImpressões dos dez auxiliares e vigias da UBS Perus, em 2002,sobre alguns fatores psicossociais do trabalho:80%70%60%50%40%30%20%10%0%NuncaEventualmenteSempreOutrasugestõesvalorizaçãorelacionamentomotivaçãorealizaçãoImpressões dos dois profissionais da Educação e Serviço Social daUBS Perus, em 2002, sobre alguns fatores psicossociais do trabalho:120%100%80%60%40%20%0%NuncaEventualmenteSempreOutrasugestõesvalorizaçãorelacionamentomotivaçãorealização159

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalhoAs principais dificuldades para a realização satisfatória do trabalhoapontadas pelos trabalhadores, segundo categoria profissional, foram:Administrativos- Falta de comunicação e entrosamento entre os diversos setores;- Espaço físico limitado, inadequado e de aparência ruim;- Desencontro de orientações entre as chefias;- Atitudes de desrespeito entre colegas;- Falta de sustentação e cumprimento às regras e normas propostas;- Falta de material básico e específico.Enfermagem- Falta de funcionários;- Espaço físico limitado, inadequado e de aparência ruim;- Falta de material básico e específico;- Falta de treinamento adequado;- Sobrecarga de trabalho, desgaste físico e emocional;- Falta de comunicação e entrosamento entre os diversos setores;- Falta de expectativas para a solução dos problemas;- Falta de sensibilidade das chefias superiores (Coordenadoria, SecretariaMunicipal de Saúde) para reconhecer a situação de trabalhoestressante a que os funcionários estão submetidos.Médicos- Número excessivo de pacientes e falta de funcionários;- Sobrecarga de trabalho, desgaste físico e emocional;- Falta de programas de saúde comunitários;- Falta de orientação técnico-política baseada na realidade da demandae dos recursos disponíveis;- Falta de medicação;- Falta de integração de fluxo de referência/contra-referência;- Falta de material básico e específico;- Espaço físico limitado, inadequado e de aparência ruim;- Falta de comunicação e entrosamento entre os diversos setores.160

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalhoEducador e Serviço Social- Número excessivo de pacientes e falta de funcionários.Auxiliares de serviços e vigias- Desencontro de orientações entre as chefias;- Falta de comunicação e entrosamento entre os diversos setores;- Salários ruins;- Problemas pessoais.As principais sugestões dadas pelos trabalhadores para a melhoradas condições de trabalho na UBS foram agrupadas por temas citados deforma espontânea, e se referem à:Relação com as chefias- Promover mais reuniões para a tomada de decisões;- Promover aliança das chefias com os funcionários na busca de soluções.Expectativas quanto à atitude dos níveis superiores (Coordenadoria,Secretaria Municipal de Saúde)- Acolhimento dos funcionários da base pelos funcionários de níveisadministrativos superiores;- Recuperar os programas de saúde;- Planejamento e articulação do fluxo de referência/contra-referência- Ampliar e melhorar o espaço físico;- Informatizar o serviço;- Fornecer material suficiente e medicamentos;- Diferenciar e valorizar os funcionários públicos;- Contratar mais funcionários;- Melhorar a remuneração;- Igualdade de direitos e respeito para com todos os funcionários emtodos os níveis hierárquicos.Acolhimento e relacionamento interno- Avaliação periódica das condições de trabalho e respostas às solicitaçõesfeitas;161

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalho- Melhorar o entrosamento entre os setores na UBS;- Orientar melhor o usuário sobre funcionamento e atividades da UBS;- Promover ações preventivas para a saúde dos funcionários;- Promover mais atividades de educação em saúde e pós-consulta.Administração e gerência- Organizar os setores definindo melhor horários e prioridades;- Definir melhor as atribuições dos funcionários;- Promover treinamento para os funcionários;- Adequação da demanda aos recursos disponíveis;- Organizar melhor a porta de entrada dos pacientes;- Solicitar mais funcionários para os setores deficitários.4. O que pensamos sobre nossos achadosOs dados mostravam que os funcionários da UBS Perus eram namaioria pessoas do sexo feminino, há pouco tempo na unidade, tendoapenas tal vínculo empregatício. A maioria considerava bom o relacionamentoentre as pessoas, mas precisava ser melhorado, principalmente pormeio de dispositivos coletivos de comunicação, como as reuniões. Todossugeriam direta ou indiretamente a melhoria da comunicação, do entrosamentoe relacionamento entre as pessoas. Alguns falavam da necessidadede mais reuniões de equipe que permitissem maior participação dostrabalhadores no processo de trabalho. Como mostram outros estudos 3,4,6ainda é insipiente o trabalho interdisciplinar que transformaria os agrupamentosem verdadeiras equipes de alta performance. A realidade ainda é afragmentação do processo de trabalho e a execução individual de tarefasinterdependentes.Todas as categorias profissionais apontaram a dificuldade de comunicaçãoentre os setores na UBS e instâncias superiores do sistema deSaúde, acarretando a impressão de abandono, isolamento e de “nuncasaber o que está acontecendo dentro e fora da unidade”. Queixavam-se depouca participação na organização do seu trabalho e na gestão, sendo quena maioria das vezes suas ideias e sugestões não influíam na tomada dedecisões.162

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalhoApesar das circunstâncias desfavoráveis, sentiam-se motivados parao trabalho, possivelmente pelo caráter próprio da atividade na área daSaúde, que entendiam como fonte de realização pessoal.Foi unânime a avaliação de que o espaço físico da unidade era muitoruim, assim como a falta de funcionários para uma demanda cada vezmaior da clientela, e a falta de materiais e medicamentos. Era uma expectativacomum a todos a melhoria daquele espaço físico insuficiente,inadequado e muito feio.Particularmente, quanto aos trabalhadores nas funções administrativas,na época do estudo, o grupo compunha-se das pessoas da recepção edo trabalho interno. O pessoal do trabalho interno aparecia como integradoe seguro quanto às suas funções na unidade. Apresentava-se como aqueleque, apesar das dificuldades estruturais da unidade, tinha boas condiçõesde trabalho e de relacionamento entre si, destacando-se dos demais comoo grupo dos “privilegiados”, por não passarem pelo desgaste físico e emocionaldos que estavam sobrecarregados pelo contato com a população.Já o pessoal da recepção formava um agrupamento muito problemático,trabalhando em um ambiente de muito estresse e difícil organizaçãofrente a grande defasagem entre vagas disponíveis e procura deatendimento pela população. Observava-se grande dificuldade de, dianteda pressão da população, respeitarem e cumprirem as regras determinadas.Com frequência arrumavam saídas e transgrediam normas, competiam entresi e tinham muita dificuldade em estabelecer uma comunicação eficienteentre as pessoas do próprio grupo. Na época desse estudo, estavammuito fragilizadas pelo fato de estarem em fim de contrato. Ainda assim,havia pessoas interessadas no trabalho e em encontrar soluções para osproblemas apontados. Esse é também um dado que deve ser considerado,o contrato de trabalho entre os grupos interfere, tanto para o bom desempenho,quanto para a perda de interesse pelo trabalho.As duas enfermeiras, assim como as outras duas profissionais denível superior analisadas conjuntamente, não constituíram grupos em si,sendo que seus dados precisam ser vistos como expressões subjetivas. Entretanto,juntando as enfermeiras com os auxiliares de enfermagem, temoso grupo da enfermagem, que se destaca dos demais por ser o menos163

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalhomotivado, o grupo por assim dizer, mais desiludido com as condições detrabalho e profissionais.Os médicos formavam um agrupamento que mantinha uma posturaativa frente aos problemas, mas cada qual trabalhando de forma individualizada,resolvendo situações particulares do seu cotidiano. A maioriasentia-se comprometida com o seu trabalho, mas muito descontente comos problemas estruturais que dificultavam a realização plena de suas atividades,deixando sentimento de frustração frente ao que gostariam de fazere o que de fato era possível ser feito. Foi o grupo que mais expressou osentimento de não realização pessoal com o seu trabalho. Estavam dispostosa participar, opinar, propor ideias para solucionar os problemas (quelocalizavam na organização e gestão do sistema de Saúde da prefeitura),desde que realmente fossem ouvidos e soluções encaminhadas. Cobravammais ações locais, mais definições técnico-políticas, como programas desaúde e organização do fluxo de referência-contra referência.Ao contrário dos médicos, os auxiliares de serviços constituíam umagrupamento bastante fragilizado principalmente pela indefinição de papéise funções dentro da unidade. Apresentavam-se desanimados frente àsperspectivas de melhoria salarial e profissional. Compunha-se de algumaspessoas com boa vontade e outras acomodadas, preguiçosas e até mesmoresistentes às mudanças, uma vez que satisfeitas com sua ociosidade.Alguns se sentiam discriminados pela função considerada menor, oupela falta de função que era observada como menos valia entre os demaisprofissionais da unidade. Ressentiam-se da falta de chefia direta, de enquadramentofuncional, de avaliações periódicas e outros dispositivos quelhes garantissem identidade e respeito junto aos demais.Quanto aos vigias, funcionários que então eram terceirizados, haviaos que se sentiam integrados à unidade e os que se percebiam comoexcluídos, a depender de sua personalidade e consequente atitude, umavez que não havia qualquer preocupação ou plano de integração de taisfuncionários com os demais.A perspectiva de melhora das condições de trabalho e atendimentofazia com que a maioria dos funcionários se interessasse pelo ProjetoAcolhimento. Entretanto, a imagem de que o acolhimento tem como foco164

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalhoprincipal os usuários – embutindo uma crítica à conduta moral do funcionário– suscitava defesas que diminuíram quando mudamos o enfoquepara o cuidado e valorização do profissional, com o objetivo de, por meiodeste, melhorar a qualidade da atenção ao usuário. Nas reuniões de grupofocal a participação de todos foi intensa, muito empenhados em fazer análisescríticas, dar sugestões, deixar depoimentos. A pesquisa por questionárioanônimo contou com 81% de respostas, número bastante satisfatóriopara esse tipo de investigação.Este estudo mostrou resultados condizentes com a literatura 3,4,6 acumuladana área da Saúde Pública, que diz que a realidade dos problemasde atendimento na rede pública compreende fragilidades técnico-políticas,vícios estruturais e deficiências de diversas naturezas, que não podem sertratadas de forma reducionista. Acreditamos que esses problemas, cronificadosao longo de muitos anos de história, não devem ser dissimuladospela leitura superficial e irresponsável, que lhes atribui um caráter preponderantementemoral e supõe que sejam oriundos da falta de conscientizaçãodo servidor público quanto à sua missão. O que constatamospor experiência própria e pelos métodos investigativos são problemáticasbem mais complexas que necessitam de uma compreensão maior e interdisciplinarpara, em um contexto de justiça e observância dos princípiosda Humanização que incluem usuários e funcionários, sem preconceitos,promover as transformações que todos queremos, particularmente as quese referem à Educação Permanente e seus desdobramentos (valorização doprofissional da Saúde, construção de equipes eficientes e efetivas, gestãoparticipativa, e Humanização da atenção à Saúde).Conhecer o funcionário, avaliá-lo com propriedade, valorizar e propiciaro desenvolvimento de seu potencial criativo devem constar comoprincípios de uma gestão participativa, competente e exemplar na adoçãodas ideias da humanização, imprescindíveis para o resgate do respeito aosnossos trabalhadores, para a melhoria das condições de trabalho e, emdecorrência, a revitalização da atitude solidária e compreensiva que seespera de quem trabalha na área da Saúde. Atitude que se almeja, mas nãose impõe, senão sob o risco de, em nome da Humanização, mais uma vezpraticar-se a violência.165

Impressões dos Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde sobre o seu trabalhoAgradecimentosÀ Maria Teresa de Almeida Marciano (Educadora) e Maria CristinaFernandes (Enfermeira) que participaram da coleta de dados.Referências Bibliográficas1. São Paulo (Município), Projeto Acolhimento. Secretaria Municipal deSaúde de São Paulo, 2002.2. Denzin, N. & Lincoln, Y.S. Handbook of qualitative research. 2nd ed.Thousand Oaks: Sage Pub., 2000.3. Machado, M.H. Profissões em Saúde, Rio de Janeiro, ED. FIOCRUZ,1996.4. Pitta, A. Hospital: dor e morte como ofício . São Paulo: Ed. Hucitec,1990.5. Araújo, T.M.; Aquino, E; Menezes, G; Santos, CO; Aguiar, L Aspectospsicossociais do trabalho e distúrbios psíquicos entre trabalhadorasde enfermagem Rev. Saúde Pública 37 (4) pp. 424-433, 2003.6. SÁ, M. C. Em busca de uma porta de saída: os destinos da solidariedade,da cooperação e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospitalde emergência (Tese), São Paulo: Instituto de Psicologia da USP, 2005.166

CAPÍTULO XIEm busca da Humanização daspráticas de Saúde:a questão do método

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do métodoA Humanização na área da Saúde 1 surgiu do legítimo anseio daspessoas, trabalhadores e usuários dos serviços, pela melhoria das práticasde Saúde. Inicialmente voltada às ações de ambiência, acolhimento,cidadania, e reconhecimento do campo da subjetividade no atendimento,foi ganhando consistência prática e conceitual, passando da situação deações humanizadoras, para a de programa, chegando à condição de políticapública do SUS. Nesse percurso, à medida que se aprofundava acompreensão dos fatores envolvidos na paradoxal realidade na qual osserviços de Saúde, cuja missão é curar e aliviar, se transformaram (elespróprios) em lugares de sofrimento, constatava-se claramente que eramprincipalmente os aspectos organizacionais que sustentavam esse estadode coisas. Cultura institucional, organização dos processos de trabalho egestão despontaram como os principais entraves ao desenvolvimento dahumanização das práticas de Saúde.Portanto, sem considerar a importância dos trabalhadores da Saúdeno aprendizado de um modo de fazer suas tarefas em que seja ele mesmoo exercício da Humanização, e sem trabalhar a vida institucional em todosseus matizes, particularmente no que se refere à gestão das pessoas eprocessos de trabalho, é praticamente impossível tornar tais práticas maiséticas, justas e solidárias, como reza a cartilha da Humanização.Como característico nos movimentos que começam do esforço coletivopara a mudança da realidade, a Humanização trouxe dos seus primeirosensaios metodológicos no PNHAH (Programa Nacional de Humanizaçãoda Assistência Hospitalar) o formato organizacional do Comitê deHumanização, que propunha a aglutinação de pessoas de diversas áreasda instituição, inclusive usuários e voluntários, buscando mais a representatividadeque a competência técnica para o tema. Depois chamado pelaSES-SP de Núcleo de Humanização e na PNH (Política Nacional de Humanização),Grupo de Trabalho de Humanização (GTH), manteve-se esseformato. Ou seja, embora a PNH tenha mudado o patamar da Humanizaçãoquando esta deixou de ser um programa hospitalar e passou a ser umapolítica pública do SUS, do ponto de vista metodológico, a PNH, aindaque propusesse outras perspectivas e ferramentas de trabalho, como porexemplo, a matriz de indicadores de monitoramento da Humanização, da168

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do métodoqual falaremos adiante, não propunha mudanças significativas no modelodo Comitê de Humanização (apenas re-batizado de GTH).Decorrem desse fato vários exemplos que revelaram a insuficiênciametodológica do formato de Comitê para o desempenho das funções necessáriasàs novas perspectivas para a Humanização e a busca de outrosformatos mais adequados às exigências técnicas que hoje são imprescindíveispara a Humanização. Para ilustrar esse fato, apresentamos um casoque acompanhamos durante aproximadamente quatro anos, no qual ficaevidente que discursos e ações focais são necessários, mas não suficientespara desenvolver a humanização dos serviços e que o método do Comitêprecisa ser revisto.O Método: Comitê de HumanizaçãoHistória de Caso InstitucionalO serviço estudado constitui-se como caso por ser uma instituiçãopública de saúde ligada à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, quepresta atendimento ambulatorial, hospitalar e de pronto atendimento paraa população, organizada nos moldes tradicionais dos serviços de saúde públicosdo SUS. Compunha-se de aproximadamente 800 funcionários, dosquais 60% em atividades operacionais e 30% nos chamados cargos “técnicos”– que no serviço público são os cargos ocupados por profissionaisde nível superior. A maioria dos funcionários era do sexo feminino (70%),com idade entre 30 e 49 anos (67%), casados (54%), raça branca (57%), ecom nível superior de escolaridade (52%). Outro aspecto importante, quetambém coloca este serviço na condição de caso modelar (por semelhançaa outros serviços públicos de saúde), era a presença de grande número degestores sem formação na área de gestão. Em 2006, uma pesquisa operacionalapontou que, do total de 73 gestores desse serviço, ocupando cargosem diversos níveis hierárquicos (diretor técnico de serviço, diretor técnicode divisão de saúde, diretor técnico de departamento de saúde, assistentesde saúde I, II e III, supervisores de enfermagem) a metade não tinha qualquercurso de gestão. A grande maioria tinha nível superior (86 %), maspouquíssimos tinham pós-graduação (0,2 %). Muitos tinham experiênciade gestão por período maior que dois anos (74%). Os principais problemas169

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do método(por eles apontados) para os quais gostariam de aprimoramento se referiamà gestão de pessoas (78 %).Como na maioria dos hospitais públicos, várias ações humanizadorasfaziam parte da rotina da instituição, tanto na atenção aos usuários,quanto aos funcionários, especialmente à saúde do trabalhador. Na épocaque a SES-SP convidou seus hospitais para o curso de Humanização naárea da Saúde, esse serviço criou um Comitê de Humanização que, nosanos seguintes, trabalhou ativamente, cumprindo um árduo plano de trabalhoque resultou na disseminação das ideias da Humanização em todosos setores, entre trabalhadores e usuários, de maneira tal que a palavrahumanização (e seus muitos sentidos) foi incorporada no vocabulário comuma todos. Incorporada nos discursos, mas não necessariamente naspráticas, especialmente as de gestão, nas quais os avanços reais foram bemmodestos...Durante quatro anos, um empolgado Comitê de Humanização realizoupalestras com funcionários, usuários e gestores, articulou-se com aouvidoria, fez a divulgação das ações humanizadoras do serviço, promoveuseminários, realizou pesquisa de satisfação do usuário com o atendimento,fez levantamento de clima institucional e planejamento de um cursode capacitação de gestores, somando muitos feitos em diversas áreas,iluminando muitas pessoas com os seus ideais.Embora bem intencionado e contabilizando realizações, o Comitênão conseguiu sustentar-se conforme o desejado quando da sua criação.Ao final desse tempo, apesar das realizações, observamos que o formato deComitê, ainda que legitimado pelos movimentos sociais dos quais surgiu,não se apresentou como método eficaz de trabalho para avançar no sentidoda PNH, conforme discutiremos a seguir.Criado nos moldes dos grupos preconizados pelo PNHAH (ProgramaNacional de Humanização da Assistência Hospitalar), o Comitê tinharepresentatividade e condições técnicas e operacionais para as atividadesde disseminação das ideias da Humanização, mas não para orientar mudançasde maior calibre, conduzir intervenções e monitorar a gestão e osprocessos de trabalho, como passou a se propor quando da mudança doPNHAH para a PNH. A prática revelou que a mudança de perspectiva da170

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do métodohumanização do PNHAH para a PNH exige mudanças de método para suaimplantação.O Comitê, na maioria das vezes, é formado por pessoas que se ocupamem diversas atividades, não contando com tempo necessário para o volumede trabalho necessário para as atividades propostas na PNH, que ultrapassamaquelas pertinentes às funções do Comitê no PNHAH, e que em umaleitura mais técnica dizem respeito à área de Desenvolvimento Profissional eInstitucional. Tais pessoas não têm, necessariamente, formação para as especificidadesdessa área. Ou seja, se a instituição tem uma área de Desenvolvimento,o Comitê pode e deve trabalhar com ela, monitorando os indicadoresde Humanização da PNH, mas se é o próprio Comitê que vai estimular taisações, a experiência revela sua incapacidade para tanto.A cada ano, a maioria dos participantes abandonava o trabalho(porque tinham outras atividades mais de acordo com suas característicastécnicas). Pudemos constatar tal fato na prática, observando que os únicosmembros do Comitê que permaneceram durante os quatro anos de estudoforam os profissionais de Recursos Humanos, cuja afinidade de campo detrabalho fazia sentido à sua permanência no Comitê. Essa rotatividadecomprometia seriamente a realização de projetos a médio e longo prazouma vez que, frequentemente, as pessoas que saíam eram substituídas poroutras que pouco ou nada sabiam sobre Humanização, e tinham dificuldadeem aceitar dar andamento a projetos cuja autoria não compartilhavam(vaidade, competitividade e individualismo fazem parte do humano, inclusiveem um comitê dessa natureza...).Percebemos que, com a passagem do PNHAH à PNH, o Comitê perdeua clareza sobre suas funções. As pessoas no Comitê tinham dificuldadeem aceitar suas limitações para trabalhar dentro da proposta da PNH e,uma vez que esta se investia de grande valor, consideravam de menosvalia as funções que caberiam ao Comitê no modelo do PNHAH. O resultadofoi uma crise de identidade. Afinal, para que serve um Comitê deHumanização, se não lhe interessa fazer o que teria condições técnicas eoperacionais, e o que deseja fazer é algo que transcende sua competênciatécnico-política? Na prática, o Comitê se desvitalizava, e pouco ou quasenada conseguia realizar de fato.171

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do métodoPor outro lado, mesmo quando conseguia realizar a contento suastarefas, estas se esgotavam em si mesmas, porque as respostas que deveriamdesencadear dependiam dos gestores, estes pouco interessados nasmudanças propostas. O Comitê na instituição é, no máximo, uma instânciaconsultiva, e não sendo um grupo técnico capaz de trabalhar junto à gestãona organização do trabalho, pode fazer alguns diagnósticos e proporalgumas ações, não mais que isso. Como exemplo, podemos citar o fato deque, embora o Comitê (do caso em estudo) tenha realizado um bom levantamentode clima institucional, cujos resultados foram apresentados paratodos os gestores, dele não resultou nenhuma ação, simplesmente porquenenhum gestor se interessou em trabalhar sobre os problemas apontados. Eo curso de capacitação de gestores, ainda que necessário e plenamente justificadopela falta de capacitação (assumida por metade dos gestores), acabouesquecido no fundo de uma gaveta... Ao longo do tempo, observamos quea esperança de transformação da realidade pela Humanização foi perdendofôlego. O Comitê reduziu-se a um grupo que apontava problemas institucionais,mas, sem participação efetiva nas instâncias de poder, tornou-seapenas mais uma voz abafada no coro dos queixosos e insatisfeitos.Mais do que contar com o empenho de pessoas afinadas com as ideiasda Humanização, se não houver uma mudança no molde do próprio grupode pessoas que trabalham para a humanização dos serviços e sua inserçãono âmbito da gestão, não há política de Humanização que se sustente.A Educação Permanente como metodologia para a HumanizaçãoTalvez consciente dos fatos apontados até aqui, mas partindo deoutro ponto de observação crítica da realidade na área da Saúde – navertente da formação profissional para as necessidades do SUS e os modelosde atenção coerentes com seus princípios –, em 2006, o Ministérioda Saúde apresentou à discussão a Política de Educação Permanente3 (EP).Tratava-se de outra política pública do SUS que veio ao encontro da PNH,trazendo princípios e diretrizes de gestão que incluem, necessariamente, aparticipação dos trabalhadores e comunidade, e propõe uma metodologiacapaz de promover as mudanças no modo de fazer gestão nos serviços deSaúde, permitindo a implementação da Humanização como política.172

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do métodoA remodelagem dos Comitês para um novo formato, condizente comum GTH (Grupo de Trabalho de Humanização), ou seja, um grupo de trabalhotécnico-político com competência para a PNH e a EP, pode ser aestratégia para sair da crise de identidade e paralisia que discutimos noitem anterior. Vejamos por quê.Depois do PNHAH, vários hospitais decidiram adotar outro modelode grupo para a Humanização. Esses novos GTHs são grupos pequenos,de pessoas com tempo de trabalho destinado a essa atividade, vindas dasáreas de gestão, planejamento, qualidade, ouvidoria, recursos humanos edesenvolvimento, coordenados por alguém influente e expressivo junto àdiretoria do Hospital. São profissionais de nível superior da Saúde, tecnicamentecompetentes para as áreas citadas e para a articulação da PNHcom a macro-política institucional. Tais grupos são menos rotativos e têmmais credibilidade e influência nas decisões dos gestores. Alguns delescomeçam a trabalhar com a EP enquanto metodologia para o DesenvolvimentoInstitucional, outros ainda não se apropriaram dela, mas tambémtrabalham na perspectiva do Desenvolvimento.Um dos eixos de sustentação da cultura da Humanização e da qualidadenos serviços de Saúde presente na PNH2 se refere ao DesenvolvimentoProfissional dos trabalhadores, na vertente da valorização dostrabalhadores e da Educação Permanente. Por referência a essas políticaspúblicas do SUS (PNH e EP) e suas consequentes transformações culturais,entende-se como pertinente ao Desenvolvimento Profissional o conjuntode princípios, diretrizes gerais, métodos e processos que, no plano da vidade cada um, promove conhecimentos, habilidades, atitudes e potenciaiscriativos, e no plano da vida institucional, a participação de todos nosprocessos de gestão do trabalho.Inscrita na PNH, mas ainda distante da maioria dos serviços e dospróprios Comitês, a Política de Educação Permanente veio a público peloMinistério da Saúde quando a PNH já fazia sua história. Se hoje, praticamentetodos os serviços públicos de Saúde conhecem a PNH, pode-se dizero contrário sobre a EP. Pior. Além de não ser conhecida como uma políticapública do SUS é confundida com Educação Continuada...Constante reivindicação dos profissionais da Saúde, a demanda por173

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do métodocapacitação é sempre crescente e as respostas, insuficientes. Da análisecrítica 4 dos muitos cursos, treinamentos e capacitações realizados na redeSUS, constatou-se, primeiro, a inadequação da formação profissional àsnecessidades do SUS (que requer a reestruturação dos cursos de nível médioe superior), a má distribuição das unidades formadoras, a profusão deatividades de capacitação pontuais, desarticuladas e fragmentadas, a faltade professores capacitados em metodologias ativas de ensino-aprendizageme sistema de avaliação do ensino que não inclui compromissos institucionaiscom o SUS, sustentando-se na titulação de professores.Em resposta 3 , o Conselho Nacional de Saúde, por meio da Resoluçãonº 335, de 27 de novembro de 2003, e o Ministério da Saúde pela PortariaMS nº 198/GM/MS de 13 de fevereiro de 2004, criaram a Política de EducaçãoPermanente, com o objetivo de construir uma política nacional deformação e desenvolvimento para o conjunto dos profissionais de Saúde(educação técnica, educação superior, especialização) e produção de conhecimentospara a mudança das práticas de Saúde, bem como a educaçãopopular para a gestão das políticas públicas de Saúde.Embora a princípio, pareça tratar-se de algo localizado no campoda educação em Saúde, a EP articula a formação profissional com a organizaçãodo processo de trabalho, a gestão e a participação popular. Destaforma, propõe mudanças estruturais nos serviços de Saúde, a exemploda PNH, com a qual compartilha muitas semelhanças. Ambas políticasquerem o protagonismo dos sujeitos envolvidos nas práticas de Saúde, aparticipação nas decisões e na organização do trabalho, a transparência,o diálogo, a autonomia e a co-responsabilidade. A EP também espera envolveras unidades formadoras com os princípios do SUS e a construçãode conhecimento útil e relevante à realidade de saúde da população e necessidadesdos serviços.São seus princípios 4 (Tópico Política de Educação Permanente):– “A articulação entre educação e trabalho no SUS;– A produção de processos e práticas de desenvolvimento nos locaisde serviço;– A mudança nas práticas de formação e de saúde, tendo em vista aintegralidade e humanização;174

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do método– A articulação entre ensino, gestão, atenção e participação populare controle social em Saúde;– A produção de conhecimento para o desenvolvimento da capacidadepedagógica dos serviços e do sistema de Saúde.”Além de propor o ensino que responde a necessidades sociais concretas,a EP estimula a realização de todo processo, desde o diagnóstico desituação, necessidades de todas as ordens, inclusive as educacionais, e arealização das capacitações nos locais de serviço. Parte do pressuposto deque o trabalho 5 na área da Saúde não pode ser um simples “executar tarefas”,mas sim um constante pensar (sobre seu processo) e criar (estratégiasque recuperem significados de vida tanto para os usuários quanto para osprofissionais).Elege como metodologia a Problematização 6 , definida como ummétodo ativo que compreende cinco etapas, que se desenvolvem a partirda realidade ou de um recorte da realidade:1. Observação da Realidade;2. Pontos-Chave;3. Teorização;4. Hipóteses de Solução;5. Aplicação à Realidade.A prática da roda de conversa cria o espaço no qual os problemas detrabalho são discutidos pela equipe, coletando diferentes relatos e informaçõesque permitirão a compreensão mais profunda das situações em questão.No pensar coletivo, definem-se os nós críticos ou pontos-chave, busca-seconhecimento e compreensão relativos aos mesmos, levantam-se hipótesesde solução e desenham-se planos de ação que, aplicados à realidade produzirãoresultados. Estes últimos serão avaliados posteriormente, retornandoao ponto inicial do processo, ou seja, a observação da realidade.A solução do problema pode envolver mudanças no processo detrabalho, ou a capacitação para algo. Na roda se definem as necessidades esuas respostas. Na roda se faz gestão participativa e Humanização.No caso estudado e aqui apresentado, observamos que algumas equipestrabalhavam com a metodologia da EP, enquanto que a maioria nemsequer realizava reuniões regulares. Mesmo quando havia tais reuniões, se175

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do métodoconstituíam em espaços de cobrança e distribuição de tarefas, nas quais ogestor detinha da primeira à última palavra (ainda que de maneira cordiale até mesmo simpática). Percebemos que a EP se encontrava na condiçãoobservada para a Humanização em seus esboços primevos: manifestaçõesisoladas, fragmentadas e circunscritas a espaços limitados nos quais osgestores locais são afinados às suas propostas e métodos.De mãos dadas...Ainda estamos longe do que esperamos da humanização das práticasde Saúde, mas seria falacioso negar as muitas conquistas obtidas aolongo desse caminho.Temos de reconhecer que, apesar do grande avanço que o SUS representapara a Saúde no Brasil, observa-se que a cronificação do modo deoperar o sistema público, a burocratização e os fenômenos que caracterizamsituações de violência institucional estão presentes e requerem açõesurgentes para modificar essa condição. Nesse cenário, as consequênciassobre as pessoas envolvidas no trabalho são graves e acarretam a diminuiçãodo compromisso e responsabilização na produção da saúde, e odesrespeito aos profissionais da Saúde e usuários dos nossos serviços.Quando, no ano 2000, o Ministério da Saúde lançou o PNHAH (ProgramaNacional de Humanização da Assistência Hospitalar), sob responsabilidadeda SES-SP, coordenamos a implantação de Núcleos de Humanizaçãoem 36 hospitais próprios com o objetivo de plantar as ideia dahumanização, fazer diagnósticos situacionais e promover ações humanizadoras,de acordo com realidades locais. Em 2003, o Ministério passou oPNHAH por uma revisão e lançou a PNH, Política Nacional de Humanização).Mais abrangente e madura em relação aos problemas que impedemo despertar da humanização nos serviços de saúde, a PNH representa umverdadeiro marco histórico 6 . No mesmo sentido, a Política de EducaçãoPermanente une forças com a PNH (suprindo certa carência metodológicadesta no que se refere ao modelo de grupo para sua implantação) aomesmo tempo em que, aliada aos princípios da Humanização, ganha forçaética, de forma que juntas, EP e PNH talvez tenham maior poder transformadordas práticas.176

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do métodoSob diversas leituras é possível perceber que, nos tempos atuais, éimprescindível para o aprimoramento organizacional estimular nas pessoasum comportamento de constante aprendizado, capaz de acompanhar asmudanças sócio-culturais que caracterizam a sociedade contemporânea.Na concepção filosófica 7 de Pierre Levy, trata-se da construção de redesde informação que permitem o aproveitamento da inteligência coletivana construção de saberes, que se atualizam constantemente em resposta aessas demandas. Na perspectiva de autores ligados à gestão empresarial 8 ,particularmente das empresas privadas, a importância do desenvolvimentoprofissional surge no momento em que o cenário organizacional passa ademandar rápidas transformações e mudanças para se adequar ao ritmo domundo, reformulando missão, estrutura e identidade. Para estes, a organizaçãoatual deve ter como princípio incentivar em todos seus membros,e nela própria, o aprender a aprender constante. No contexto público daárea da Saúde, essa necessidade também se evidencia e pede resposta, coma particularidade de que, nesse campo, é essencial a inclusão de um outro“vetor” 5 (ausente, ou pelo menos, não diretamente presente na organizaçãoprivada), que diz respeito ao diálogo entre gestão, processos de trabalhoe políticas públicas. Desse diálogo, no plano macroinstitucional, nascea proposta do Departamento de Gestão da Educação na Saúde/SGTES/MS 4 ,que é construir uma política nacional de formação e desenvolvimentopara o conjunto dos profissionais de Saúde para a mudança das práticasde Saúde.No universo de cada unidade ligada ao SUS, há que se fazer umatradução dessa política para a realidade local, tendo em vista as particularidadesde cada idioma nativo, desafio que, para Merhy, seria algocomo uma implicação pedagógica 9 : “Não é possível sustentarmos maisas quase exclusivas visões gerenciais que se posicionam sistematicamentepela noção de que a baixa eficácia das ações de saúde é devida à faltade competência dos trabalhadores e que pode ser corrigida à medida quesuprimos, por cursos compensatórios, aquilo que lhes falta. Diante destavisão do problema, estes gestores passam a propor cursinhos à exaustão,que consomem recursos imensos e que não vêm gerando efeitos positivos emudancistas nas práticas destes profissionais. Óbvio que, aqui, não estou177

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do métodojogando a criança com a água do banho; há treinamentos que são necessáriospara a aquisição de certas técnicas de trabalho, mas isso é pontuale pode ser suprido sem muita dificuldade. O que aponto é a necessidade deolharmos de outros modos explicativos para esta relação em dobra: educaçãoem saúde e trabalho em saúde, na qual é impossível haver separaçãode termos. Um produz o outro.” (p.172)Em seus estudos 5 , Benevides aponta que a principal causa do malestar,angústia e desmotivação corriqueiros no sentir o trabalho pelos profissionaisde Saúde se deve à falta de participação nos processos de gestãode suas próprias tarefas. Na pesquisa de satisfação com o trabalho realizadaem nosso caso modelo, um dos aspectos mais preocupantes apontadoscomo desfavoráveis por mais de 50% dos funcionários foi justamente abaixa participação nas decisões sobre seu trabalho...Quer queira, quer não, hoje, a Humanização é uma das prioridadesna área da Saúde e se apresenta como uma diretriz que deve nortearqualquer atividade que envolva usuários ou profissionais da Saúde, emqualquer instância. Partimos dos Comitês, Núcleos ou Grupos de Trabalhode Humanização nos serviços, mas acreditamos que a possibilidade depromover atendimentos verdadeiramente humanizados e de valorizar otrabalho profissional na área, requer, necessariamente, a implantação daEducação Permanente, garantindo o protagonismo dos profissionais daSaúde dentro dos princípios da Humanização.Sabemos que são muito diversas as realidades dos serviços em relaçãoa esse tema, mas de alguma forma (surpreendente), mesmo em condiçõesbastante adversas, as sementes desses ideais (transformados empolíticas) germinam, crescem e frutificam. Mais uma vez, a experiênciaprática certifica que a Humanização, tão bem escrita nos textos, na verdadecontinua nas mãos das pessoas.E como diria o poeta Carlos Drummond de Andrade, vamos de mãosdadas 10 ...“Não serei o poeta de um mundo caduco.Também não cantarei o mundo futuro.Estou preso à vida e olho meus companheiros.178

Em busca da Humanização das práticas de Saúde: a questão do métodoEstão taciturnos mas nutrem grandes esperanças.Entre eles, considere a enorme realidade.O presente é tão grande, não nos afastemos.Não nos afastemos muito, vamos de mãos dadas.” (p.56)Referências Bibliográficas1. Deslandes, S. F. Humanização, revisitando o conceito a partir dascontribuições da sociologia médica, em Humanização dos Cuidados emSaúde, Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz, 2006.2. Brasil. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanizaçãodo Ministério da Saúde, Brasília, DF, 2004.3. Brasil. Ministério da Saúde. A educação permanente entra na roda: pólosde educação permanente em saúde, Brasília, DF, 2005. Disponível em:.Acesso em: 24/06/2008.4. Brasil, Ministério da Saúde. SUS de A a Z, Brasília, DF, 2004. Disponívelem: http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz . Acesso em 25/11/2008.5. Benevides, R., Barros, M.E.B. Da dor ao prazer no trabalho. Disponívelem http://www.unifesp.br/reitoria/pqv/textobethbarrosdadoraoPrazer.PDFacesso 03/11/2008.6. Berbel, N. “Problematization” and Problem-Based Learning: differentwords or different ways? Interface - Comunicação, Saúde, Educação, v.2,n.2, 1998.7. Levy, P .Cybercultura. São Paulo: Ed. 34, 1999. 264 pp.8. Goldsmith, M. & cols, Coaching - O Exercício da Liderança – EdCampus, Rio de Janeiro, 2003.9. Merhy, E. E. O desafio que a educação permanente tem em si: a pedagogiada implicação – Interface, Rev. Comunic, Saúde, Educ, v.9, n.16,p.161-77, set.2004/fev.2005.10. Andrade, C. D. Sentimento do Mundo. São Paulo, Editora Record,2001, 117p.179

CAMINHOS DAHUMANIZAÇÃONA SAÚDEPRÁTICA E REFLEXÃO

Comitê Humaniza HC FMUSP:valorização da vida e da cidadaniaObjetivos:• Ferramenta de gestão para melhorar a qualidade e a efi cácia da atenção dispensada aos usuários do HCFMUSP;• Conceber e implantar novas iniciativas de humanização que venham benefi ciar os usuários e os profi ssionaisde saúde;• Desenvolver um conjunto de indicadores de resultados e sistema de incentivo ao tratamento humanizado;• Modernizar as relações de trabalho, tornando as Unidades mais harmônicas, com profi ssionais preparados paraa humanização no cuidado.Equipe Coordenadora do Humaniza HC:Profa. Dra. Linamara Rizzo Battistella, Dra. Valéria Pereira de Souza, Dr. Fábio Pacheco Muniz de Souza e Castro,Dra. Polyanna Costa Lucinda e Dra Izabel Cristina Rios constituem o GRUPO DE TRABALHO COMITÊ DE HU-MANIZAÇÃO da Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo – Comitê HUMANIZA HC.Informações: http://www.hcnet.usp.br/humaniza/A Fundação Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) também mantém umoutro projeto, em parceria com as Secretarias de Estado da Saúde e dos Direitos da Pessoa comDefi ciência, voltado à humanização da saúde: a Rede de Reabilitação Lucy Montoro.• Conta com uma Unidade Móvel de Reabilitação e unidades fi xas de hospitais e centros de reabilitação, nacapital e em diversas cidades do Estado de São Paulo.• Viagens da Unidade Móvel pelo estado para fornecimento de órteses, próteses e meios de locomoção apessoas com defi ciência, onde não haja unidade fi xa.• Investimento de R$ 52 milhões na construção e ampliação das primeiras unidades fi xas e funcionamento até 2010.• Capacidade de 100 mil atendimentos mensais.