Especial microbiologia Pt. 1

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Quadro 2. Características gerais de alguns microrganismos envolvidos em diarréias Microrganismos Fonte de Contaminação ou Condição Predisponente N o de Células que Levam à Infecção Período de Incubação Aeromonas spp. Água Desconhecido Desconhecido Bacillus cereus Carnes, vegetais Toxina 6-24 horas Campylobacter jejuni Água, leite, carnes Desconhecido 3-11 dias Clostridium difficile Terapia antimicrobiana Desconhecido 4-9 dias Clostridium perfringens Carnes 10 9 – 10 10 8-16 horas ETEC Alimentos, água 10 6 – 10 8 4-24 horas EIEC Alimentos 10 6 – 10 8 8-24 horas EHEC Carnes, leite Desconhecido 3-5 dias Plesiomonas shigelloides Água, pescados Desconhecido 1-2 dias Salmonella spp. Alimentos em geral 10 2 – 10 8 8-72 horas Shigella dysenteriae Água 10-200 3-5 dias Outras Shigella Água, alimentos 10-200 8-72 horas Staphylococcus aureus Carnes, laticínios Toxina 1-6 horas Vibrio cholerae Água, pescados 10 8 1-5 dias Vibrio parahaemolyticus Pescados 10 6 - 10 8 15-24 horas Yersinia enterocolitica Água, alimentos Desconhecido 16-48 horas todos transmitidos pela via fecal-oral. Pelo fato da grande diversidade de microrganismos que podem estar envolvidos, é virtualmente impossível para qualquer laboratório clínico realizar um completo exame de fezes diarréicas. Portanto, os patógenos mais freqüentes são investigados, dependendo da localização geográfica e da estação do ano (13). Shigella O homem é o reservatório natural e as infecções ocorrem via fecal-oral através da ingestão de 20 a 200 células viáveis em alimentos e água contaminados. Na shigelose, corre uma invasão e destruição da camada epitelial da mucosa com intensa reação inflamatória, gerando leucócitos, muco e sangue nas fezes. Deve-se suspeitar de espécies de Shigella quando observamos colônias lactose-negativas, bioquimicamente inertes em muitas provas bioquímicas de identificação. Elas tipicamente não produzem gás a partir de carboidratos, com exceção de alguns biogrupos de S. flexneri que são aerogênicos. Raras cepas de S. sonnei podem Quadro 3. Subgrupos, sorotipos e subtipos de Shigella Subgrupo Grupo A: Shigella dysenteriae Grupo B: Shigella flexneri Grupo C: Shigella boydii Grupo D: Shigella sonnei fermentar tardiamente a lactose (2%) e a sacarose (1%) e a maioria das cepas desta espécie descarboxila a ornitina, característica não observada em outras espécies de Shigella. Há quatro subgrupos principais e 43 sorotipos reconhecidos de Shigella (Quadro 3). A classificação do CDC combina S. dysenteriae (grupo A), S. flexneri (grupo B) e S. boydii (grupo C) como “Shigella sorogrupos A, B e C” por conta de suas similaridades bioquímicas. A presença de ornitina-descarboxilase e a atividade de beta-galactosidase fazem com que as cepas de S. sonnei sejam bioquimicamente distintas de outras espécies de Shigella. A incapacidade de fermentar o manitol distingue a S. dysenteriae. Todos os isolados clínicos identificados bioquimicamente Sorotipos e Subtipos 15 sorotipos (o tipo 1 produz a shiga toxina) Oito sorotipos e nove subtipos 19 sorotipos Um sorotipo como Shigella devem ser confirmados por testes sorológicos (13). Salmonella Salmonelas patogênicas ingeridas com água ou alimentos contaminados sobrevivem à passagem pela barreira ácida do estômago e invadem as células da mucosa dos intestinos delgado e grosso e liberam toxinas. A invasão das células epiteliais intestinais estimula a liberação de citocinas que induzem uma resposta inflamatória aguda. A reação inflamatória na mucosa intestinal induz diarréia e pode levar à ulceração e destruição da mucosa intestinal. Da mucosa, a bactéria pode disseminar-se para órgãos internos causando doença sistêmica. As salmonelas possuem antígenos somáticos (O) que são NewsLab - edição 86 - 2008 59
Protocolos de Microbiologia Clínica lipopolissacarídeos e antígenos flagelares (H) que são proteínas. S. typhi também possui um antígeno capsular ou de virulência (Vi). Bioquimicamente elas geralmente são lactose e sacarose-negativas. Desde a época do primeiro isolamento de Salmonella, reportado em 1884 por Gaffky (Bacterium typhosum) e em 1886 por Salmon e Smith (Salmonella choleraesuis), o desenvolvimento da nomenclatura para este gênero tem sido variado e complexo. O gênero Salmonella possui mais de 2.400 sorotipos descritos no esquema atual de Kauffmann-White. Antes de 01 de julho de 1983, três espécies de Salmonella foram usadas para reportar os resultados positivos dos exames: S. choleraesuis, S. typhi e S. enteritidis (com a maioria dos sorotipos pertencendo a este último sorotipo). Atualmente, todas as antigas denominações das espécies e subgrupos de Salmonella e Arizona são consideradas como pertencentes à mesma espécie, mas podem ser separadas em sete grupos taxonômicos, representando seis subgrupos distintos. A única exceção é S. bongori, anteriormente conhecida como subgênero V, sendo uma espécie totalmente distinta através de estudos de homologia de DNA. Portanto, há duas espécies e seis subespécies de S. enterica no atual sistema de classificação do CDC (Quadro 4). Na prática do dia-a-dia, os isolados desconhecidos provenientes de espécimes clínicos que são sugestivos de pertenceram ao gênero Salmonella, devem ser confirmados por sorologia. Subcultivo dos isolados confirmados devem ser encaminhados para laboratórios de saúde pública, onde as designações de sorotipos (ex: Salmonella sorotipo Typhimurium) serão realizadas. Répteis, particularmente cobras, são o reservatório natural de S. enterica subespécie arizonae, mas o homem, aves e outros animais também podem ser infectados por esta bactéria. As infecções humanas podem ser originadas quando da manipulação de aves, répteis e produtos à base de ovos (13). Microscopia A análise microscópica direta do material fecal é muito útil, pois pode se ter uma noção do que será encontrado na coprocultura. A presença de numerosos leucócitos polimorfonucleares (PMN) sugere um processo inflamatório invasivo (Figura 1) envolvendo o cólon (como a exemplo de infecções por Shigella ou Campylobacter). Colites ulcerativas e a colite associada à antibioticoterapia (relacionada ao C. difficile) estão quase sempre associadas a um exsudato fecal contendo leucócitos. No Quadro 4. Classificação das espécies e subespécies de Salmonella Quadro 5. Leucócitos PMN em infecções intestinais Salmonella enterica subespécie enterica (I): inclui a maioria dos sorotipos S. enterica subespécie salamae (II) S. enterica subespécie arizonae (IIIa) S. enterica subespécie diarizonae (IIIb) S. enterica subespécie houtenate (IV) S. enterica subespécie indica Salmonella bongori (antigamente denominada subespécie V) Presentes Variáveis Ausentes Shigella, Campylobacter, E.coli invasora (EIEC) Salmonella, Yersinia, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile Figura 1. Gram: Diarréia muco-sanguinolenta por Shigella (numerosas hemácias, leucócitos PMN e acentuada presença de bacilos Gramnegativos; microbiota intestinal normal praticamente inexistente). Vibrio cholerae, E.coli toxigênica (ETEC), E.coli enteropatogênica (EPEC), Staphylococcus aureus [toxina], Bacillus cereus [toxina] entanto, deve-se ter em mente que nem todos os processos diarréicos causados por bactérias irão produzir leucócitos nos espécimes fecais. Para a realização do exame, coloca-se uma pequena quantidade do material fecal em uma lâmina de vidro limpa e desengordurada, misturando uma gota de água destilada estéril (ou salina) e uma gota de azul de metileno sob lamínula. Observar ao microscópio com aumento de 400x (13). Isolamento Grande parte dos métodos de identificação no laboratório ainda é demorada e requer uma bateria de meios de cultura, apesar do constante progresso no desenvolvimento de novos métodos rápidos de diagnóstico. Assim, o período decorrido entre a entrada do material no laboratório de Microbiologia e a identificação e antibiograma dos agentes isolados pode demorar vários dias para uma completa análise (13). A qualidade dos insumos utilizados por muitos fabricantes é questionável e muitas vezes ruim, levando a um alto grau de inconsistência de resultados lote a lote de um mesmo meio de cultura (24). Portanto, deve-se dar preferência para meios de cultura de fabricantes idôneos, seja em pó ou em placas/tubos prontos para uso. Desconfie de meios muito baratos, oferecidos comumente no mercado. Geralmente são de baixa qualidade e colocarão em cheque a qualidade dos serviços microbiológicos ofertados pelo seu laboratório. A metodologia tradicional para a detecção de patógenos entéricos invariavelmente emprega a combinação de meios de cultura, geralmente um meio seletivo em placa e um caldo de pré-enriquecimento. A necessidade de mais de uma placa é defendida por alguns autores, motivados pelo conhecimento de que se um meio é altamente 60 NewsLab - edição 86 - 2008
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