Gestão Hospitalar N.º 24 2021

GH SAÚDE PÚBLICA
INFEÇÕES ASSOCIADAS
A CUIDADOS DE SAÚDE
E SEGURANÇA DO DOENTE
Rita Filipe
Médica Assistente de Saúde Pública
Este artigo pretende rever o impacto que
as infeções associadas a cuidados de saúde
(IACS) têm nos serviços de saúde e
realçar que estas constituem uma componente
crítica de qualquer programa de
segurança do doente.
A World Alliance for Patient Safety foi criada, em 2004, na
57ª Assembleia Mundial de Saúde, para tornar a segurança
dos doentes uma iniciativa global e a prevenção
das IACS (clean care is safer care), foi uma das 6 áreas
que foi considerada prioritária. 1
As IACS constituem um problema de saúde pública devido
à elevada morbimortalidade e custos associados. 2
Considera-se IACS qualquer infeção adquirida pelos doentes
em consequência dos cuidados e procedimentos
de saúde prestados e que pode, também, afetar os profissionais
de saúde durante o exercício da sua atividade.
Por vezes, estas infeções são também denominadas de
infeções nosocomiais, apesar desta designação não ser
inteiramente abrangente por excluir o ambulatório. 3
O conceito de IACS é, por isso, mais abrangente já que
se refere a todas as unidades prestadoras de cuidados de
saúde, pelo que é importante assegurar a comunicação
e a articulação entre as diversas unidades de saúde, para
a identificação destas infeções a fim de reduzir o risco de
infeção cruzada. 3
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as
IACS constituem hoje uma epidemia silenciosa, sendo o
evento adverso mais frequente ao nível da prestação de
cuidados de saúde. 4 Estima-se que um em cada quatro
doentes internados numa UCI tem um risco acrescido
de adquirir uma IACS, sabendo-se ainda, que esta esti-
mativa pode duplicar nos países menos desenvolvidos. 3
Embora parte destas infeções possam ser o preço a pagar
pelos avanços tecnológicos e terapêuticos, considera-se
que pelo menos 20% de todas as IACS seriam
provavelmente evitáveis. 2
As infeções urinárias são as IACS mais frequentes, no
entanto as infeções da corrente sanguínea e as pneumonias
estão associadas a maior mortalidade e custos. 2
A Pneumonia Associada ao Ventilador (PAV) corresponde
à pneumonia que ocorre mais de 48 horas após
a entubação endotraqueal e constitui a segunda infeção
nosocomial mais frequente (a seguir à infeção urinária),
e aquela que representa maior mortalidade (20-33 %). 4
Das estratégias que visam a prevenção da PAV destaca-
-se o conceito proposto, em 2007, pelo Institute for Healthcare
Improvement (IHI) de Ventilator Bundle que não é
mais do que um conjunto de cinco componentes de
cuidados que refletem uma prática baseada na evidência.
Estas cinco componentes são: a elevação da cabeceira
da cama a 30-45°, a interrupção diária da sedação com
avaliação da possibilidade de extubação, a profilaxia da
úlcera péptica, a profilaxia da trombose venosa profunda
e a descontaminação oral diária com clorohexidina. 5
Estas componentes são consideradas o núcleo da estratégia
e promovem uma abordagem do tipo “tudo ou
nada” em que mais importante do que o valor individual
de cada uma é o princípio subjacente a uma abordagem
integrada e multifatorial. 2
A Infeção Nosocomial da Corrente Sanguínea (INCS)
é uma infeção sistémica que não estava presente nem
em incubação no momento da admissão do doente na
Unidade de Saúde. Encontra-se frequentemente associada
ao uso de cateter, cuja utilização é uma prática
quase indispensável em contexto de cuidados intensivos.
A mortalidade atribuída é aproximadamente de
4-20%. O IHI também desenvolveu um Central line bundle
que compreende cinco componentes cuidados que
refletem uma prática baseada na evidência, a saber: higiene
das mãos, utilização de barreiras de proteção máximas
aquando da colocação do cateter, utilização de
clorohexidina na antissepsia da pele, escolha ideal do local
de inserção do cateter e a revisão diária da necessidade
de cateter com a sua remoção logo que possível. 6
A infeção urinária constitui a infeção nosocomial mais
frequente (24 %) e estima-se que 80% destes episódios
se relacione com a cateterização vesical. Estima-se que,
aplicando as medidas de controlo de infeção adequadas,
se possam evitar até 69% das infeções urinárias o que
representa 380.000 infeções e 9.000 óbitos por ano. 7
No “pacote” de intervenções estão contempladas: utilização
de técnica asséptica na colocação e manuseamento
do cateter urinário, utilização de dispositivo urinário
não invasivo ou de cateterização intermitente sempre
que possível, respeito estrito das indicações clínicas para
colocação e promoção da remoção precoce do cateter. 2
A infeção do local cirúrgico (ILC) são o segundo efeito
adverso mais frequente que ocorre no doente hospitalizado
levando a um aumento da mortalidade, prolongamento
de internamento, reinternamentos e custos
acrescidos. 10 De acordo com o IHI, 40 a 60 % por cento
das ILC são evitáveis. As medidas de prevenção de eficácia
comprovada envolvem o uso apropriado de antibióticos
profiláticos, tricotomia só quando indicado e por
métodos que não lesem a pele, controlo da glicémia na
cirurgia cardíaca e manutenção da normotermia no pós-
-operatório da cirurgia colorectal. 7
O fenómeno da multirresistência foi descoberto nos
anos 60 a 80. A resistência bacteriana aos antibióticos
representa a evolução contínua na luta pela sobrevivência
das espécies, manifestando-se quer pela capacidade
de sofrer mutações, quer pela troca de material genético
entre as espécies bacterianas. 2
As manifestações clínicas das infeções por microrganismos
multirresistentes podem não ser mais graves, mas
complicam a sua abordagem estreitando o leque de opções
terapêuticas. Consequentemente representam um
aumento significativo de morbimortalidade e dos custos
associados. 8
Portugal possui uma Rede Nacional de Vigilância Epidemiológica
de Resistências aos Antimicrobianos. Globalmente,
Portugal tem apresentado taxas de resistência
semelhantes às da maioria dos países europeus em termos
de Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas e taxas
mais elevadas que a média europeia em Staphylococcus
aureus e Enterococcus. No que se refere à ocorrência de
infeção por MRSA apesar de se ter verificado uma diminuição
dos valores entre 2011 (53.4%) e 2013 (46.8%),
Portugal continua a estar entre os países europeus com
mais elevada taxa de MRSA, assim como de Enterococcus
faecium resistente à vancomicina. 3,9
A segurança do doente resulta da interação de diversos
fatores relacionados, por um lado, com o doente e,
por outro, com a prestação de cuidados que envolvem
elementos de natureza individual e organizacional/estrutural.
A eficácia das intervenções para a prevenção e controlo
da infeção dependem da forma como são definidos
e implementados os programas de controlo de infeção. 2
A pandemia por Covid-19 evidenciou a importância da
segurança dos profissionais de saúde e como a segurança
dos doentes dependem desta, não havendo segurança
dos doentes sem que exista segurança dos profissionais
de saúde. Equipamentos de proteção individual
(EPI) inadequados são um problema em vários settings,
como por exemplo os hospitais ou as estruturas residenciais
para idosos, havendo infelizmente vários exemplos
de profissionais de saúde que ficaram infetados e morreram
de Covid-19. 10
Assim, à semelhança do verificado em surtos anteriores,
como o Ébola ou a Síndrome Respiratória do Médio
Oriente (MERS-CoV), apenas quando os profissionais
de saúde estiverem em segurança é que os seus doentes
estarão seguros, e só desta forma é que conseguirão
manter o sistema de saúde seguro e resiliente. 10
Em conclusão, as IACS constituem um desafio para o século
XXI e o seu combate tem o potencial de salvar milhões
de vidas, reduzir a morbilidade e incapacidades de
longa duração e levar a grandes poupanças através da implementação
de conjuntos básicos de medidas de controlo
de infeção, contribuindo assim para a segurança
do doente. Ã
1. Campos, L., Saturno, P., Carneiro, A.V.. “Plano Nacional de Saúde 2011-2016:
a qualidade dos cuidados e dos serviços”. Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2010.
2. Pina, E., Ferreira, E., Marques, A., Matos, B.. “Infecções associadas aos cuidados de
saúde e segurança do doente”. Revista Portuguesa de Saúde Pública; 2010.
3. Direção-Geral da Saúde. “Programa nacional de prevenção e controlo da infecção
associada aos cuidados de saúde”. Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2007.
4. Centers for Disease Control and Prevention. “Guidelines for preventing health-care-associated
pneumonia”. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther;
2003.
5. Institute for Healthcare Improvement. “How-to Guide : Prevent Ventilator- Associated
Pneumonia” Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012.
6. Institute for Healthcare Improvement. “How-to Guide: Prevent Central Line-
-Associated Bloodstream Infections”. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement;
2012.
7. Gould, C.V. et al.. “Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract
Infections 2009”. Healthc Infect Control Pract Advis Comm; 2009.
8. Siegel, J.D. et al.. “Management of Organisms In Healthcare Settings, 2006”. American
Jounal of Infection Control; 2006.
9. European Centre for Disease Prevention an-d Control. “Surveillance of antimicrobial
resistance in Europe 2018”. Stockholm: ECDC; 2019.
10. Shaw, A., Flott, K., Fotana, G., Durkin, M., Darzi. A..“No patient safety without
health worker safety” Lancet 2020: 1–2. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(20)31949-8.
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