Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Ghiduri pentru intervenţii coronariene percutane
Grupul de Lucru pentru Intervenţii Coronariene Percutane al Societăţii
Europene de Cardiologie
Autori/Membrii Grup de Lucru: Sigmund Silber, Presedinte (Germania), Per Albertsson
(Suedia), Francisco F. Avilés (Spania), Paolo G. Camici (Marea Britanie), Antonio Colombo
(Italia), Christian Hamm (Germania), Erik Jogensen (Danemarca), Jean Marco (Franţa), Jan-
Erik Nordrehaug (Norvegia), Witold Ruzyllo (Polonia), Philip Urban (Elveţia), Gregg W.
Stone (SUA), William Wijns (Belgia)
Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practica (CPG): Silvia G. Priori (Preşedinte) (Italia), Maria Angeles Alonso
Garcia (Spania), Jean-Jaques Blanc (Franţa), Andrzej Budaj (Polonia), Martin Cowie (Marea Britanie), Veronica
Dean (Franţa), Jaap Deckers (Olanda), Enrique Fernandez Burgos (Spania), John Lekakis (Grecia), Bertil
Lindahl (Suedia), Gianfranco Mazzotta (Italia), Keith McGregor (Franţa), João Morais (Portugalia), Ali Oto
(Turcia), Otto A. Smiseth (Norvegia)
Revizori document: Jaap Deckers (CPG Coordonator Revizuire) (Olanda), Jean –Pierre Bassand (Franţa),
Alexander Battler (Israel), Michel Bertrand (Franţa), Amadeo Gibert Betriu (Spania), Dennis Cokkinos (Grecia),
Nicolas Danchin (Franţa), Carlo Di Mario (Italia), Pim de Feyter (Olanda), Kim Fox (Marea Britanie), Ciro
Indolfi (Italia), Karl Karsh (Marea Britanie), Manfred Niderberger (Austria), Philippe Gabriel Steg (Franţa),
Michal Tendera (Polonia), Frans Van de Werf (Belgia), Freek W. A. Verheugt (Olanda), Petr Widimiski
(Republica Cehă)
ISBN 978-606-92769-4-5
1

Cuprins
Sumar ......................................................................... 3
Preambul........................................................................3
1. Introducere şi definiţii................................................4
1.1. Metode de revizuire............................................4
1. 2. Definiţia nivelurilor de recomandare .................4
2. Indicaţii pentru PCI ...................................................4
2. 1. Indicaţii pentru PCI în boala coronariană
stabilă....................................................................4
2. 2. Indicaţii pentru PCI în sindroame coronariene
acute fără supradenivelare de ST .....................7
2. 3. Indicaţii pentru PCI în sindroame coronariene
acute cu supradenivelare de ST......................10
3. Medicaţie adjuvantă pentru PCI ..............................18
3.1. Acid acetilsalicilic............................................18
3. 2. Ticlopidina si clopidogrel.................................19
3.3. Heparina nefracţionată .....................................20
3.4. Heparine cu greutate moleculară mică.............20
3.5. Inhibtori de glicoproteină IIa/IIb ....................21
3.6. Inhibitor direcţi de trombină ............................22
4. Dispozitive adjuvante pentru PCI............................24
4.1. Brahiterapia intracoronariană pentru restenoza
intrastent ........................................................24
4.2. Balonul “Cutting” ............................................24
4. 3. Rotablaţia.........................................................24
4. 4. Aterectomia direcţională coronariană ..............25
4.5. Dispozitive de protecţie embolică....................25
4. 6. Tehnologie diagnostică adjuvantă....................26
5. Stenturi active farmacologic (DES) ........................27
5.1. Dimensiunea vasului, leziuni lungi, diabet ......27
5.2. Tromboza stent a DES .....................................29
5. 3. Indicaţii pentru DES ........................................29
Bibliografie ................................................................ 30
2

Sumar
La pacienţii cu CI stabilă, PCI poate fi considerată o
metodă in iţială val oroasă de revasc ularizare la to ţi
pacienţii cu ischemie importantă pentru aproape oricare
subset de leziuni, cu o singură excepţie: ocluziile cronice
to tale, care n u po t fi trecu te. În st udiile ti mpurii, a
existat u n u şor av antaj în su pravieţuire p entru bypass
comparat cu PCI f ără stentare. Adăugarea stenturilor şi
a noi medicamente adjuvante a îmbunătăţit evoluţia post
PCI. Decizia de a recom anda PCI sau by pass va fi ghidată
de ameliorările tehnice în cardiologie sau chirurgie,
experienţa locală şi preferinţa pacientului. În orice caz,
până la p roba co ntrarie, PCI tre buie s ă fi e folosită cu
rezervă la diabetici cu boală multivasculară şi la pacienţii
cu b oală de t runchi principal ne protejat. Fol osirea
stenturilor active fa rmacologic poate schi mba aceast ă
situaţie.
Pacienţii prezentând NSTE-ACS (angor i nstabil sau
IMA f ără supradeni v. ST ) trebuiesc stratifi caţi, în p rimul
rând, pe ntru riscul complicaţiilor trombotice acute.
Un beneficiu clar al angiografiei precoce (sub 48 h) şi,
la nev oie, PC I sau by pass a fost ra portat doa r l a gr u-
purile cu risc înalt. Am ânarea in tervenţiei nu am eliorează
evoluţia. Stentarea de rutină este recomandat ă pe
baza predictibilităţii rezultatelor şi siguranţei imediate a
acesteia.
La pacien ţii cu STEMI, PCI p rimară t rebuie s ă fie
tratamentul de elecţie la pacien ţii care se prezintă în trun
spital cu facilităţi de an gioplastie şi o ech ipă experimentată.
Pacienţii cu c ontraindicaţie de tromboliză trebuiesc
imediat transferaţi pentru PCI primara, deoarece
aceasta poate fi singura lor şansă pe ntru deschiderea
rapidă a coronarei. În şocul cardi ogen PC I de ur genţă
pentru revasc ularizare completă poat e fi sa lvatoare de
viaţă şi trebuie conside rată în tr-un stad iu ti mpuriu.
Comparată cu tro mboliza, trialu ri random izate care au
transferat pacienţii pentru PCI prim ara spre un „ce ntru
de atac cardiac” au observat o evoluţie clinică mai bună,
în ciuda timpului de transport ce a condus la o întârziere
semnificativă între ra ndomizare şi începe rea tratamentului.
Sup erioritatea PCI p rimara asu pra trombolizei
pare a fi, î n special clinic, relevantă pentru intervalul de
timp între 3 şi 12 ore de la debutul durerii toracice sau
altor sim ptome pe baza unei prezerv ări sup erioare a
miocardului. Mai mult, cu cre şterea tim pului p ână la
prezentare, rata evenimentelor cardiace majore adverse
după tro mboliză cre şte, da r pare a r ămâne co nstantă
după PC I. Î n primele 3 ore de l a î nceputul d urerilor
toracice sau altor simptome, ambele strategii de reperfuzie
par a avea aceeaşi eficienţă în reducerea ariei infarctului
şi mortalităţii. În consecinţă, tromboliza este încă o
alternativă vi abilă la PCI primara, dac ă poate f i ad ministrată
în primele 3 ore de la debutul durerilor toracice
sau altor sim ptome. PCI primara com parata cu trom boliza
reduce se mnificativ accidentul cerebral. În c oncluzie,
preferăm PCI primara faţă de tromboliză în primele
3 o re de l a de butul du rerilor t oracice pe ntru a pre veni
accidentul cerebral şi la pacien ţii care se prezint ă la 3 -
12 ore de la d ebutul du rerilor toracice p entru salvare
miocardică şi prevenirea accidentului cerebral. La acest
moment nu e xistă do vezi pent ru a rec omanda PC I
facilitată. PCI de salvare este recomandată dacă tromboliza
este ineficientă în intervalul de 45 -60 minute dupa
debutul administrării. După tromboliza reuşită, folosirea
angiografiei coronariene de r utină în primele 24 de ore
şi PTCA, d acă e p osibil, este reco mandată chiar şi la
pacienţii asimp tomatici f ără isch emie d emonstrabilă
pentru îmbunătăţirea evoluţiei pacientului. Dacă centrul
de PCI nu este disponibil în primele 24 de ore pacienţii
care au fost trombolizaţi cu succes, pacienţii cu evidenţă
de isch emie sp ontană sau inductibilă, î nainte de e xternare,
t rebuiesc cor onarografiaţi şi revas cularizaţi în
consecinţă i ndiferent de t erapia „m aximală” m edicamentoasă.
Preambul
Ghidurile şi Documentele Consensului Experţilor au
scopul de a prezenta toate dovezile rele vante asupra
unui a numit subi ect c u sc opul de a a juta medicii î n a
cântări beneficiile şi riscurile unui anumit diagnostic sau
proceduri t erapeutice. El e a r t rebui s ă fi e de a jutor î n
luarea deciziilor clinice curente.
Un mare număr d e Gh iduri şi Documente ale Consensului
Experţilor au fost elaborate în anii din urmă de
către Societatea Europea nă de Cardiologie (ESC) şi de
diferite o rganizaţii sau alte societăţi înrudite. Aceast ă
abundenţă po ate p ericlita au toritatea şi v aliditatea ghidurilor
care pot fi garantate numai dacă acestea au fost
dezvoltate pri ntr-un p roces de l uare a dec iziei i ndubitabil.
Acesta este un ul dintre motivele pentru care ESC
şi alte so cietăţi şi organi zaţii au e mis reco mandări de
formulare şi redactare a Ghidurilor şi Docum entelor
Consensului Experţilor.
Cu toate c ă sunt bine definite standardele de publicare
a Ghidurilor şi Documentelor Consensului Experţilor
de bună calitate, studii recente ale acestora publicate
în reviste recenzate de colegi între anii 1985 şi 1998 au
arătat că standardele metodologice nu s-au conformat, în
marea majoritate a cazurilor. De aceea este de mare
importanţă ca ghi durile şi recom andările s ă fie prezentate
în formate u şor d e in terpretat. Astfel, programele
de im plementare ale ac estora trebuiesc de asem e-
nea s ă fie bine diri jate. Au avut l oc î ncercări pe ntru a
determina în ce măsură ghidurile îmbunătăţesc calitatea
practicii clinice şi utilizarea resurselor de sănătate.
Comitetul ESC pentru Ghidurile de Practică (CGP)
supervizează şi coordonează pregătirea noilor Ghiduri şi
a Documentelor Consensului Experţilor p roduse d e
Grupurile de Lucru, grupurile de e xperţi sau co nsensul
meselor rot unde. Ex perţii a leşi în aceste ateliere de
lucru pe ntru redactarea documentelor sun t solicitaţi s ă
furnizeze de claraţii d e in terese a tu turor leg ăturilor p e
care le-ar putea avea şi care ar putea fi percepute ca
fiind con flicte d e i nterese reale sau potenţiale. Aceste
declaraţii d e i nterese sun t p ăstrate în do sare la Casa
Europeană a In imii, sed iul central al ESC. Co mitetul
este resp onsabil şi pent ru aprobarea acestor Ghiduri şi
Documente ale Consens ului Exper ţilor sa u a declaraţiilor.
Grupul de Lucru a clasificat şi ordonat utilitatea sau
eficacitatea procedurilor şi/sau tratam entelor recomandate
şi Niv elul d e Ev idenţă, a şa cum sunt indicate în
tabelele ce urmează:
3

Clasele de recomandare
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Evidenţă şi/sau acord general că o procedura de diagnostic/tratament
dată este benefică, utilă şi eficientă
Evidenţe contradictorii şi/sau divergenţe de opinii asupra utilităţii/ eficacităţii
tratamentului
Balanţa evidenţei/opiniei înclină în favoarea utilităţii/eficacităţii
Utilitatea/eficacitatea sunt mai puţin bine stabilite de evidenţe/opinii
Nivele de evidenţă
Nivel de evidenţă A
Nivel de evidenţă B
Nivel de evidenţă C
Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize
Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii mari nerandomizate
Consens de opinie al experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective, registre
1. Introducere şi definiţii
Cu extra ordinara cre ştere a publicaţiilor accesibile,
ghidurile devin din ce în ce mai importante pentru a face
utilizabile clinicienilor cele mai relev ante informaţii cât
timp îmbunătaţesc si multan calitatea în grijirii p acienţilor
pe baza evidenţelor 1,2 . Mai mult, ghidurile sunt din
ce în ce mai folosite d e c ătre furn izorii serv iciilor d e
sănătate şi politicieni p entru ev aluarea „folo sirii ad ecvate”
şi dezv oltarea pr ogramelor de m anagement al
bolilor. ESC are o t radiţie – in iţiată î n 199 2 – de a
publica anual rapoa rte şi an alize priv ind card iologia
intervenţională 3 . Ghidurile ESC pentru intervenţii coronariene
perc utane (PCI), cu toate acestea, nu au fost
stabilite. Este scopul acestor ghi duri pe ntru a da recomandări
practice pentru efectuarea PTCA pe baza datelor
pub licate d erivate d in st udii clin ice rand omizate şi
nerandomizate.
1.1. Metode de analiză
Analiza literatu rii a fo st efectu ată fo losind Medline
(PubMed) pe ntru literatura recenzată pu blicată. Fol osirea
rezumatelor tre buie e vitată î n ghiduri. Î n c onformitate
cu recomandările ESC pentru crearea grupului de
lucru şi producerea de rapoarte, trialurile clinice prezentate
la reuniunile cardiologice importante au fost incluse
pentru luarea deciziei cu condiţia ca autorii să furnizeze
o schi ţă a doc umentului fi nal pent ru a fi pr opus s pre
publicare 4 .
1.2. Definirea nivelelor de recomandare
Nivelele de re comandare a u fost gradate pe baza
recomandărilor 4 ESC . Î n c ontrast cu nivelele de rec o-
mandare 5 ACC/AHA , clasa III („c ondiţii pent ru care
este evidenţă şi/sau acord general că procedura nu este
utilă/eficientă şi în anumite cazuri poate fi dăunătoare”)
este descurajată de ESC 4 (Tabelul claselor de recomandare).
Consensul poate fi obţinut pentru toate recomandările
pe baza evidenţelor (Tabelul Nivelelor de Evidenţă).
Pen tru v erificarea ap licabilitatăţii recom andărilor
într-o zonă specifică, masa rotundă a exper ţilor a su bliniat
im portanţa en dpoint-ului p rimar p entru trialu rile
randomizate, d ându-le importanţă p rioritară în a î m-
bunătăţii ev oluţia pacien ţilor ca şi en dpoint prim ar
investigat în loturi de mărimi adecvate.
2. Indicaţii pentru PCI
2.1. Indicaţii pentru PCI în boala
coronariană stabilă
2.1.1. Indicaţii generale pentru PCI în
boala coronariană stabilă
2.1.1.1. PCI vs terapia medicamentoasă
Trei studii ra ndomizate au com parat PCI cu tratamentul
medicamentos. Studiul ACME 6,7 a fost conceput
pentru a eva lua în ce m ăsură PC I est e supe rioară
tratamentului medical o ptimizat în am eliorarea an ginei
la pacienţii cu boală uni- sau bi-vasculară. PCI a oferit o
mai precoce şi o mult mai completă ameliorare a anginei
decât trata mentul medicamentos şi s-a asociat cu o
toleranţă la efo rt am eliorată şi/sau isch emie redu să în
timpul pro bei de ef ort 6 . Une le di n be neficiile precoce
ale PCI la pacienţii cu boală u ni-vasculară se m enţin,
facând-o o alternativă terapeutică atractivă pentru aceşti
pacienţi 7 . Trialu l ACIP 8 s-a centrat pe pacienţii cu
ischemie cotidiană severă. Pacienţii aveau atât ischemie
indusă de stress cât şi ce l p uţin u n ep isod d e isch emie
silenţioasă la monitorizarea Hol ter pe 48 ore (Ta belul
1). La do i an i d e la ran domizare m ortalitatea to tală a
fost semnificativ redusă de la 6,6% în angina ghidată la
4,4% în ischemia ghidată şi la1,1% în strategia de revascularizare
9 . (Recomandări de PCI pentru a trata ischemia
întinsă: I A).
La pacie nţii f ără sa u cu sim ptome u şoare, în orice
caz scenariul este diferit şi puţin probabil să fie ameliorat
de PCI, aşa cum a fost ar ătat de trialul AVERT 10,11 .
La 18 l uni, 13% din pacienţii cu terapie hipolipemiantă
agresivă au avut evenim ente ischemice, în com paraţie
cu 21% di n pacien ţii care au avut PCI conform planificării.
Această diferenţă a fost la început semnificativă
statistic, d ar şi-a p ierdut sem nificaţia d upă ce a fost
ajustată pentru analiza interimar ă. Exist ă do uă lim itări
4

majore în AVERT: (i) nu e ste o com paraţie corect ă a
tratamentului medical cu PCI de oarece un tratam ent
hipolipemiant mult mai ag resiv a fo st folosit la b raţul
medical; stentarea a fost utilizată în doar 30% din cazuri
şi restenoza, necesitând re-intervenţia, este mai probabil
să apar ă î n grupul cu PTC A d ecât în grupul tratat
conservativ. (i i) AVERT nu a dem onstrat efectul antiischemic
al statinelor, dar a arătat că statinele pot preveni
ev enimentele co ronariene a cute. RI TA-2 a fo st un
trial random izat, care a com parat efectele pe term en
lung ale PCI cu tratamentul conservativ (medicamentos)
la pacien ţii cu CI conside rată pot rivită pe ntru am bele
tipuri de tratament. După o urm ărire medie de 2,7 ani,
decesul sau i nfarctul m iocardic definit a surve nit în
6,3% l a pacienţii trata ţi cu PCI şi 3,3% l a paci enţii
trataţi medicamentos ( p=0,02). Pe de al tă parte, PCI a
fost as ociata cu o m ai bun ă a meliorare sim ptomatică,
mai ales la pacien ţii cu angin ă ma i s everă. RIT A-2,
oricum, nu poate fi a plicată la trat. in terventional m o-
dern din zi lele noastre. Numai 7,6% dintre paci enţi au
fost stenta ţi. Ti clopidina, cl opidogrelul, s au inhibitorii
GP IIb/IIIa nu au fost nici măcar menţionaţi în studiu.
O meta-analiză a trialurilor controlate randomizate a
găsit că PCI poate conduce l a o m ai mare ameliorare a
anginei î n c omparaţie cu tratam entul m edicamentos,
deşi trialurile nu au in clus suficien ţi pa cienţi pent ru
estimarea informativă a efectului PCI as upra infarctului
miocardic, decesului, sau revascularizării subsecvente 13 .
Indiferent de distribuirea spre PCI sau tratament medicamentos
(studiul TIME 14 ) şi m edicaţie c u cel pu ţin
două m edicamente antianginoase, s upravieţuirea pe
termen l ung a fost si milară la pacienţi de 75 a ni sau
peste, preze ntând angină clas a canadia nă I I sau peste.
Beneficiile ambelor tratamente în ameliorarea anginei şi
îmbunătăţirea calităţii vieţii au fost menţinute, dar evenimentele
non-fatale au fost mai frecvente la cei trataţi
medicamentos. In diferent da că pacien ţii a u fost cateterizaţi
in iţial sau nu mai d upă eşecul tera piei medicamentoase,
rata lor de supravieţuire a fost mai bună, dacă
au f ost re vascularizaţi în p rimul an 14 . Co sturile n u
trebuie s ă fie un ar gument îm potriva m anagementului
invaziv la pacienţii vârstnici cu angină cronică 15 .
Tabelul 1. Recomandări de indicaţie a PCI în CAD stabilă
Indicaţie
Clase de recomandare şi nivele de
evidenţă
Ischemie obiectivă întinsă I A ACME a
Studii randomizate pentru
nivelele A sau B
ACIP b
Ocluzie cronică totală IIa C -
Risc chirurgical crescut, incluzând
IIa B
AWESOME
FE VS

pe a elim inat reocluzia - toa te tipic surve nind la stenturile
m etalice n eacoperite 24 . Prim ele rezultate dinr-un
registru cu stent Cypher au fost încurajatoare 25 . Înainte
de abordarea CTO trebuie să avem în minte posibilitatea
riscului crescut al o cluziei ramului co lateral sau perforaţiei.
(Recomandări pentru PCI la pacienţii cu CTO:
IIa C).
2.1.2.2. PCI la pacienţi cu risc chirurgical
crescut
Trialul AWESOME 26 a testa t ipoteza c ă PCI es te
sigură şi o al ternativă eficien tă la CABG (b ypassul
aortocoronarian) la pacien ţii cu ischem ie refractară şi
risc crescut pentru evoluţie nefavorabilă. Într-o analiză a
unui su bgrup de paci enţi cu CABG anterior, prin
repetarea CABG şi PCI rata supravieţuirii la 3 ani a fost
de 73 şi resp ectiv 76% 27 . Pacienţii cu fun cţie ventriculară
stîngă sever depreciată par a be neficia de pe urma
revascularizaţiei p rin PCI, în p articular când ex istă
evidenţă de viabilitate restant ă a miocardul ui dis funcţional.
„Reg istrul aleg erii p acientului” a ev idenţiat c ă
PCI este preferabilă faţă de CABG pentru mulţi pacienţi
post-CABG 27 . Co ncluziile trialu lui AWESOME şi registrului
sunt aplicabile de asem enea s ubsetului de
pacienţi cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng scăzută
(LVEFs) 28 . (Recomandări pentru PCI la pacienţi cu
risc chirurgical crescut: IIa B).
2.1.2.3. PCI la pacienţí cu boală multivasculară
şi/sau diabet zaharat
La pacie nţii cu boală m ulti-vasculară şi m ulte
caracteristici de risc c rescut, CABG a fo st asociat cu o
supravieţuire mai bună decât PCI, după ajustarea pentru
profilul de ri sc 29 . Diferenţele timpurii în costuri şi calitatea
v ieţii în tre CAB G şi PC I, oricum, nu m ai au
semnificaţie la 10 -12 an i de u rmărire la pacienţii cu
boală m ulti-vasculară 30 . Decizia de a efectua reva scularizaţia
leziunii vinovate sau revascularizaţie completă
poate fi făcută pe baza evaluării individuale 31 .
Deşi un trial o ficial, ev aluând valoarea PCI vs.
CABG la diabetici, nu est e în că d isponibil, analiza
fiecărui subgrup sau po st hoc, au ar ătat in variabil c ă
evoluţia du pă PCI este m ai rea d ecât du pă CABG. În
trialul ARTS 32,33 prin com pararea PCI c u chirurgia la
pacienţii cu boală multi-vasculară rezultatul a fo st slab
pentru diabetici în ambele braţe de tratam ent, dar chiar
mai sl ab dup ă PCI. Dup ă 3 an i mortalitatea a fo st d e
7,1% în gr upul d e PCI şi 4, 2% î n cel de C ABG cu o
diferenţă încă semnificativă în supravieţuirea fără evenimente
de 52,7% la grupul de PCI şi 81,3% la grupul de
CABG 33 . La pacien ţii cu bo ală multi-vasculară, PCI la
cei cu 1 sa u 2 leziuni semnificative hemodinamic după
cum au fost i dentificate de FFR 1 0%). Datele ini ţiale
în u tilizarea sten turilor activ e farm acologic la LM
neprotejat par promiţătoare 37,38 . (Recomandări de PCI la
pacienţii cu stenoză de LM neprotejat în absenţa altor
opţiuni de revascularizaţie: IIb C).
2.1.3. Stentare electivă sau de necesitate în
CAD stabilă?
Nu exist ă ni ci un du biu că sten turile sun t un elte
valoroase în disec ţii care amenin ţă cu oc luzia vas ului
sau, după rezultate nesatisfăcătoare după angioplastia cu
balon. Î n general st enturile sunt s uperioare bal onului
(BENESTENT-I 39 , STRESS 40 , REST 41 şi altele 42-45 )
pentru următoarele motive:
• Fractura plăcii şi disecţia cauzată de angioplastia cu
balon a re ca r ezultat frec vent o procedură pseudoreuşită
şi o bţinerea unei l ărgiri lu minale in suficiente.
• În tim p ce ocluzia acut ă l a 48 de ore după angi o-
plastia cu balon nu este neobişnuită (până la 15% în
prezenţa disecţiei reziduale severe), leziunile tratate
demonsterază o m ai mare st abilitate acu tă şi sub -
acută.
• Rezultatele angiogra fice ce pot fi ob ţinute du pă
stentare su nt pred ictibile in diferent d e co mplexitatea
stenozei.
• Pe ter men mediu-lung implantarea stentului are ca
rezultat mai puţine ocluzii vasculare sau reocluzii şi
rate mai scăzute de restenoză.
Într-o m eta-analiză a 2 9 de t rialuri im plicând 9918
pacienţi, s tentarea co ronariană, c omparată cu a ngioplastia
cu balon, reduce rata de rest enoză şi necesitatea
repetării PC I cu apro ximativ 50 % 46 . O meta-analiză
recentă 41 a arătat că stentarea este asociată cu reducerea
mortalităţii com parativ cu angioplastia c u balon şi
pacienţii, c ărora li s-a i mplantat sten t, au av ut un risc
semnificativ mai scăzut de MACE când revasculariza ţia
ţintă este in clusă ca şi en d-point 48 . B eneficiul st entării
de ru tină este şi mai ev ident la co ronarele mici 49 . Un
beneficiu sim ilar poate fi observat în cazul gra fturilor
venoase de by pass (S AVED 50 , VENE STENT 51 ). Du pă
implantarea de stent metalic neacoperit, evoluţia clinică
6

la 5 an i este l egată d e progresia b olii în al te seg mente
decât leziunea stentat ă, care ea îns ăşi r ămâne relativ
stabilă 52,53 . (Recomandări pentru stentarea de rutină a
leziunilor de novo în coronarele native sau grafturi
venoase de bypass la pacienţii cu CAD stabilă:I A).
2.1.4. Creşterea troponinei după PCI în
CAD stabilă.
Eliberarea troponinei este rel ativ comună du pă PCI
şi asociată cu complicaţii procedurale, incluzând ocluzia
arterelor co laterale, fo rmare d e tro mb, interv enţii p e
grafturi v enoase, utilizarea mai multor sten turi şi fo losirea
glicoproteinei IIb/IIIa 54,55 . La pacien ţii fără infarct
miocardic ac ut, cre şterea tro poninei I dup ă PC I nu e
predictivă p entru m ortalitate 56 şi cre şterea post -PCI de
mai mult de trei ori decât normalul nu are risc sporit de
evoluţie clinică nefavorabilă la 8 l uni 57 . O meta-analiză
a 2605 pacienţi sugerează că folosirea unei valori limită
joase d upă PCI n u se co relează cu cre şterea inciden ţei
evenimentelor adve rse com pozite ( moarte cardiac ă,
infarct m iocardic, CAB G, s au re petarea PCI as upra
vasului ţintă) şi câ ţiva multiplii ai v alorii li mită pot fi
mai adecva ţi pent ru predicţia ev enimentelor adv erse 58 .
Într-un studiu recent, c hiar c reşterea tro poninei-I d e 5
ori peste normal nu a pre zis eve nimente dup ă ex ternare
59 . Di n ac est m otiv, în ceea ce priveşte cre şterea
markerilor cardiaci periprocedurali, există tot mai multe
evidenţe că doar creşterea CK-MB de mai mult de 5 ori
normalul (şi nu orice nivel de creştere a troponinei I) se
asociază cu o m ortalitate mai rid icată la u rmărire, în
timp ce cre şterea u şoară a CK-MB (1 până la 5 ori
normalul) este d in ce în ce mai mult p rivită ca şi u n
eveniment obişnuit datorat procedurii cu mică relevanţă
prognostică 56 .
În rezumat PCI poate fi considerată o modalitate
iniţială valoroasă de revascularizaţie la toţi pacienţii cu
CAD stabilă şi ischemie întinsă obiectivată la aproape
toate subseturile de pacienţi cu o singură excepţie: CTO
care nu poate fi trecută. În studiile timpurii a fost un
uşor avantaj pentru CABG din punct de vedere al
supravieţuirii comparată cu PCI fără stentare. Adăugarea
stenturilor şi a noilor terapii adjuvante au îmbunătăţit
evoluţia după PCI. Decizia de a recomanda PCI
sau CABG se va ghida după ameliorările tehnice în
cardiologie sau chirurgie, experienţa locală şi preferinţa
pacientului. În orice caz, până la proba contrarie,
PCI trebuie folosită doar cu rezerve la diabetici cu
boală multi-vasculară şi la pacienţii cu stenoză de LM
neprotejat. Folosirea stenturilor farmacologic active
poate schimba această situaţie.
2.2. Indicaţii de PCI în sindroamele coronariene
acute fără supradenivelare de ST
(NSTE-ACS)
Recent ESC a publicat ghiduri de management general
al sindroa melor coronariene acute (ACS) la pacienţi
făra supradenivelare persistentă de ST 60 . Ghidul prezent
se conce ntrează p e ro lul PCI în op timizarea m anagementului
paci enţilor c u NSTE-ACS. Pacien ţii cu
markeri serici crescu ţi [troponina (Tn-I, Tn-T) sau CK-
MB] vor fi î n co ntinuare co nsideraţi ca a vând infa rct
miocardic fără supradenivelare de ST (NSTEMI).
2.2.1. Stratificarea riscului în NSTE-ACS
Importanţa stratific ării pacien ţilor cu an gină in stabilă
(UA) sau NSTEMI în grupuri cu risc în alt vs grupuri
cu risc scăzut se sprijină pe beneficiul clar al angiografiei
precoce şi, când e n ecesar, PCI, raportat do ar la
grupul de risc crescut 61-65 .
În c oncordanţă cu ghi durile ESC de trata ment al
NSTE-ACS 60 caracteristicile pacienţilor c u risc crescut
de ev oluţie spre infa rct miocardic sa u de ces, care ar
trebui s ă fac ă angi ografie î n 48 de ore, su nt redat e î n
Tabelul 2 66-76 .
Mai m ult, următorii markeri d e bo ală s ubjacentă
severă, cum ar fi risc crescut pe t ermen lung, pot fi de
ajutor în evaluarea riscului în NSTE-ACS 63-73,77-80 .
• vârsta >65-70 ani;
• istoric de boala coronariana cunoscută, infarct miocardic
î n a ntecedente, ante cedente de PCI sau
CABG;
• insuficienţă cardiac ă co ngestivă, edem pul monar,
suflu nou de insuficienţă mitrală;
• markeri i nflamatori cresc uţi (C RP, Fi brinogen,
IL6);
• BNP sau NT-proBNP în pătrimea superioară;
• insuficienţă renală.
Tabelul 2. Caracteristicile pacienţilor cu NSTE-ACS cu risc trombotic acut crescut pentru evoluţie spre infarct
miocardic sau deces care trebuiau să efectueze coronarografie în 48 de ore
(1) durere recurentă la repaus
(2) modificări dinamice ale ST: subdenivelare ST ≥0,1 mV sau supradenivelare tranzitorie (

2.2.2. Conservativ, invaziv precoce sau
imediat invaziv?
Studii recent publicate au arătat că mai puţin de 50%
din pacienţii cu NSTE-ACS efectuează proceduri invazive
(GRACE 82 şi CRUSADE 83 ). Susţinătorii strategiei
conservative î n m anagementul UA şi NSTEMI î şi
bazează su gestiile lo r p e rezu ltatele trial urilor TIMI
IIB 84 , MATE 85 şi V ANQWISH 86 . Mai m ulte fisu ri
metodologice apar în aceste studii (rată crescută de crossover,
u tilizare redusă sau deloc a sten turilor, n efolosirea
inhibitorilor GP IIb /IIIa), f ăcând con cluziile lo r
anacronice. În GUSTO IV-ACS, revascularizaţia în
intervalul d e 30 d e zile a fost aso ciată cu a meliorarea
prognosticului 87 . Mortalitatea relativ crescută la pacienţii
trata ţi medicamentos p oate fi l egată, în part e, de
selecţia pacienţilor.
Pe lâng ă do uă st udii eur opene re duse (TR UCS 88 şi
VINO 89 ), preferinţa pentru abordarea timpuriu invazivă
vs. abordarea iniţial conservativă se bazeaz ă pe rezul tatele
a 6487 pacienţi în trei trialuri: FRISC II 90 , TACTIS-
TIMI 18 91 şi RITA-3 92 . (Ta belul 3 şi 4 şi Fi gura1).
(Recomandări pentru PCI precoce la pacienţii cu risc
crescut NSTE-ACS: I A).
Deşi precau ţia este necesar ă în in terpretare, d iferenţele
de sex pot exista 93 . Există multe studii în derulare
(ex. ICTUS), care includ un regim antiplachetar mai
potent şi în consecin ţă p ot modifica rec omandărilor
curente de strategie invazivă. ISAR-COOL 94 a comparat
o st rategie m edicală („de r ăcire“) vs PC I im ediat la
pacienţii cu ris c crescut cu subdenivelare de ST (65%)
sau trop onină T crescută ( 67%). Durata m edie pâ nă la
cateterizare a fost de 86 ore în grupul „de răcire“ şi de
2,4 ore î n g rupul i mediat i nvaziv. Numai 5, 8% di n
grupul paci enţilor am ânaţi au tre buit cateteriza ţi m ai
devreme. End point-ul prim ar, definit ca deces ul din
orice cauză şi infarct miocardic întins non-fatal la 30 de
zile, a surv enit la 1 1,6% în g rupul „d e răcire“ (pre -
tratament an titrombotic prelun git) v s 5,9% la p acienţii
randomizaţi î n gr upul cu st rategie i nvazivă im ediată
(p=0,04). A ceastă evolu ţie a fo st atribu ibilă evenimentelor
su rvenite în aintea cate terizării. Inv estigatorii au
concluzionat c ă la pacien ţii cu NSTE-ACS cu risc
crescut, î ntârzierea in tervenţiilor nu am eliorează evo -
luţia şi pre-tratamentul antitrombotic trebuie menţinut la
durata minimă necesară pentru organizarea cateterizării
şi revascularizaţiei.
8

Tabelul 3. Cele trei trialuri controlate, randomizate comparând strategia iniţial conservativă (cateterizare la nevoie) cu strategia iniţial invazivă
(cateterizare de rutină cu revascularizaţie dupa necesităţi) la pacienţii cu NSTE-ACS
Perioada de înrolare
Număr de pacienţi
Cateterizarea pacienţilor
(criterii de includere)
Anticoagulare
Folosirea GP IIb/IIIa %
Bazată doar pe cazurile cu PCI (conservativ
timpuriu/invaziv timpuriu)
Strategii
1996-1998
2457
UA/NSTEMI
FRISC II TACTIS-TIMI 18 RITA 3
Iniţial marcat
(UFH sau LMWH dalteparin) până la
72 ore apoi randomizaţi în 4 grupuri
Abciximab 10/10
Conservativă timpuriu (selectiv invazivă)
vs. invazivă de rutină: (PCI

Procedura
Tabelul 4. Recomandări pentru PCI în NSTE-ACS (UA sau NSTEMI)
Indicaţie
Clase de recomandare şi
nivele de evidenţă
Studii randomizate
pentru nivelele A şi B
PCI precoce NSTE-ACS risc crescut I A FRISC-II, TACTIS TIMI 18,
RITA-3
PCI imediat NSTE-ACS risc crescut Iia B ISAR-COOL
Stentare de rutină leziuni
de novo
Toate NSTE-ACS I C -
Pacienţi ce se prezintă cu
NSTE-ACS
ASA/Clopidogrel/UFH
Nitraţi, Betablocante
Risc crescut
Risc scăzut
Iniţial planificată
Strategie invazivă
Iniţial planificată
Strategie conservativă
Imediat(

ând tromboliza cu PCI primar, au fost derulate în centre
cu volum mare de cazuri, cu operatori experimentaţi cu
timp de răspuns scurt. De aceea, rezultatele nu se aplică
neapărat la to ate sp italele. Au fost ob servate m ari
variaţii de evoluţie între diferite spitale. In general PCI
pentru STEM I necesită experie nţa m ai mare decât
pentru b oala c oronariană sta bilă. La pacienţi cu boală
multitronculară PCI prim ar trebuie efectuat num ai
asupra arterei i mplicate în in farct (v asul ţintă), iar
decizia de PC I asupra celorlate vase s ă fie luat ă în
condiţii de obiectivare a ischemiei restante.
Figura 2.
Din fericire, im plementarea ghi durilor pent ru
STEMI a ameliorat standardul de îngrijire al pacienţilor.
Intr-un studiu s-a obse rvat că PCI primar inafara orelor
de program avea rezultate mai slabe decat cel efectuat în
timpul pr ogramului de l ucru. Intr-un al t st udiu s-a
observat ca P CI primar în timpul de l ucru a avut rezultate
simlare (fluxul TIMI 3, mortalitate la 30 de zile si
un an ameliorarea cineticii ventriculare) cu cel din afara
orelor de lucru.
STEMI

GUSTO I I b , C-PORT , PR AGUE – 1, P RAGUE 2,
DANAMI –2.
2.3.1.1. Transferul pacienţilor pentru PCI
primar
Este sigur că pacienţii cu STEMI prezentaţi în spitalele
f ără facilit ăţi d e PCI şi care au c ontraindicaţii
pentru t romboliză trebuie tra nsferaţi de urgenţă pent ru
coronarografie şi d acă e posibil PCI î ntr-un alt sp ital,
deoarece angioplastia poate fi singura şansă de desc hidere
a arterei coro nare. Co ntraindicaţiile ab solute de
tromboliză sunt: disec ţiile d e aortă, stare dup ă AVC
hemoragic, c hirurgie sa u traumă recent ă, sînge rări
gastrointestinale în u ltima lună şi sind roame h emoragipare.
Pa cienţii cu cont raindicaţii pent ru t romboliză
au o m ortalitate şi m orbiditate m ai mare decât cei eligibili.
PCI primar nu a fo st evaluat prin trialuri randomizate
la pacienţi cu indicaţie de t romboliza dar a fost
dovedit ca e fezabil într-un mare numar de cazuri. Recomandări
de PCI primar la p acienti cu contraindicatii de
tromboliza: I C.
Decizia de a transfera pacientul spre ce ntre cu facilităţi
de PC I depinde de stratificarea riscului individual.
Alegerea între PCI şi trom boliza este dictat ă de pr o-
bleme de l ogistică şi în târzieri d e tran sport. Trialurile
care au invest igat supe rioritatea PCI p rimar în ciud a
necesităţii t ransferului dintr-un spital secu ndar s pre un
spital cu facili tăţi PCI sunt: LIMBURG, P RAGUE 1 ,
PRAGUE 2, AIR-PAMI, DANAMI 2.
Trialul DANAMI-2 a fost prim ul care a de monstrat
reducerea e nd-pointului de deces, reinfarcti zare, AVC,
deces la 30 de zile dup ă PCI p rimar în ciuda intârzierii
date de transport.
Trialul PRAGUE 2 a fo st op rit prematur din cauza
unui ex ces d e mortalitate în g rupul cu trom bolitic la
pacienţii cu de but al simptomelor peste 3 ore. La acesti
patienţi, mortalitatea a atin s 1 5,3% co mparat cu 6% în
grupul cu PC I primar. (P = 0, 02) Pacienţii randomizaţi
sub 3 ore de la debutul simptomelor nu au avut diferenţe
de m ortalitate între diferitele tip uri d e tratamen t: 7 ,4%
tromboliza, 7,3% transfer spre PCI primar. Aproximativ
2/3 di n paci enţi au fost ra ndomizaţi sub 3 ore de l a
debutul simptomelor astfel în cât PRAGUE 2 nu a av ut
şanse de a atinge end-pointul primar.
În primele 3 ore de l a d ebutul d urerii t oracice
tromboliza e alternativa viabilă asa cum arată PRAGUE
2, ST OPAMI 1 şi 2 , MI TRA, MI R şi CAPTIM cu
tromboliza pe spital. Deci în primele 3 ore de la debutul
simptomelor am bele strateg ii d e rep erfuzie p ar sa fie
echivalente în reducerea m ărimii infarctului si a mortalităţii.
Su perioritatea PCI primar, fa ţă de t romboliză in
primele 3 ore a fost urmărită d e an aliză com binată a
trialurilor STOPAMI 1 şi 2. Indexul de sal vare m iocardică
nu a fost diferit între tromboliză şi PCI primar in
primele 165 de minute (0,29 vs 0,56), a ar atat o su perioritate
uşoară a PCI în tre 165 şi 280 minute (0,29 vs
0,57, P = 0,003 ) şi dup ă 280 d e m inute (0 ,2 vs 0,57).
Această sup erioritate ti mp dependenta a PCI p rimar
comparativ cu trom boliza (cu trecerea timpul ui de la
debutul si mptomelor ev enimentele card iovasculare
majore adverse cresc la tromboliz ă dar rămân constante
la PCI primar) a fost observată şi în metaanaliza PCAT:
2635 pacienţi cu prezentare peste 3 ore (registre MITRA
şi MIR). Deci „târziu nu e prea târziu probabil“.
Motivul principal pe ntru ca re est e de preferat PC I
primar fa ţă de t romboliză es te pre venirea AVC-urilor.
Metaanaliza a 23 t rialuri a a ratat că PCI p rimar faţă de
tromboliză r educe AV C-ul (2 vs 1%) . C onform metaanalizei
PCAT, avantajul reducerii AVC cu PCI prim ar
0,7% în primele 2 ore, 1 ,2% ore î ntre 2-4 ore şi 0,7%
pentru cei prezentaţi în tre 4 şi 12 ore. Aceste date
coincid c u datele st udiului CAPTIM; 1% A VC ( 4 din
419) la cei cu tromboliză şi 0% (0 din 421) la cei cu PCI
primar. Metaan aliza trialu lrilor c u tra nsfer de pa cienti
arată o reduce re cu 1,2% a AVC de la 1,88% la cei cu
tromboliza la 0,64% la cei cu PCI primar. De aceea raţiunea
de a prefera PCI primar pentru cei prezentaţi între
3-1 2 ore de l a deb utul si mptomelor est e de a p reveni
AVC-urile. Recomandări PCI primar între 3-12 ore: I C.
Trialurile PRAGUE 2 şi DANAMI 2 arată si faptul
ca PCI prim ar poate fi aplicat în zonele urba nizate al
Europei cu bune rezultate. PCI primar în grupele de risc
înalt cum sunt cei cu STEMI pare s ă fie sigur şi eficient
şi pentru spitale fară chirurgie cardiacă.
12

Evoluţia clinică pacienţilor transferaţi pentru PCI primar faţă de tromboliza în spital
LIMBURG PRAGUE-1 PRAGUE-2 AIR- PAMI DANAMI-2
Perioda de înrolare 1995-1997 1997-1999 1999-2002 2000-2001 1997-2001
Număr de pacienţi 224 300 850 138 1572
Criterii de includere STEMI

2.3.1.2. Stentarea de rutină în STEMI
Un trial a sugerat ca stentarea directă făra predilatare
e asociat ă cu o r educere ma i i mportanta a s upradenivelarii
ST. Exist ă 3 stud ii ce au documentat u tilitatea
stentului în STEMI: ZVOL E, STENT- P AMI, CADI-
LLAC. Recom andări pe ntru stentare d e rutin ă în
STEMI: I A.
2.3.2. PCI facilitat
PCI facilitat e d efinit ca şi intervenţia planificată în
primele 12 ore de la debut ul dure rii tora cice, im ediat
după medicaţie antitrombotică sau fibrinolitică, pentru a
diminua întârzierea pâna la PCI. Oricum, termenul PCI
facilitat nu e utililizat uniform: trebuie definit ca si PCI
facilitat planificat imediat după iniţierea trombolizei sau
după administrarea i nhibitorilor I Ib/IIIa. As tfel, în studiile
randomizate care urmăresc conceptul de PCI facilitat
to ti p acienţii cu sau fa ra pret ratament t rebuie sa
efectueze PCI.
2.3.2.1. PCI facilitat de tromboliză
Aceasta a fost urm ărită în su bgrupuri mici di n
PRAGUE 1 şi SPEED. Noile concepte privind administrarea
unei jum ătăţi d e d oza d e tro mbolitic în ainte d e
intervenţie au fost urmate de ameliorarea fluxului coronarian
la intra rea la cateterism , dar nu au avut im pact
clinic (PACT). In BRAVE pacienţii au fost randomizaţi
la j umătate d e do ză de Rete plaza + Ambciximab sau
Abciximab singur înainte de transfer pentru PCI şi stent,
dar în această strategie nu a scăzut dimensiunile infarctului.
Deşi conceptul de doză mică trombolitica + Clopidogrel
şi Ab ciximab e in teresant, stud iile ded icate PCI
facilitat n u au ar ătat benefi ciul, ba chi ar dim potrivă
efecte nedorite, negative. Mai multe date din studiile în
curs A SENT 4 (TNK + PC I vs PC I + Inhibitori G P
IIb/IIIa) şi FINNESSE (Reteplază + PC I vs Abciximab
+ PCI vs PCI nefacilitat) vor a duce date noi. În acest
moment nu există evidenţe pentru PCI facilitat.
2.3.2.2 PCI primar facilitat de inhibitori
GP IIb/IIIa
În studiul ADMIRAL an aliza subgrupului cu Abciximab
î n u rgenţă a a rătat re zultate m ai bune decât la
administrarea mai târzie a ac estora. In studiul ONTIME
subgrupul cu Tiro fibam a dministrat p respital a fo st
comparat cu cel administrat în laboratorul de cateterism.
La coronarografia de dia gnostic s-a decelat flux T IMI 3
la 19% î n pri mul gru p şi 15% în al doilea (nesem nificativ).
Nu s-au decelat efecte bene fice a ngiografice
sau clin ice post PCI. Cu to ate c ă stud iile p ilot TIGER
PA şi BRIDGING au sugerat că administrarea timpurie
a Tirofibanului sau A bciximabului ameliorează rezultatele
PCI primar şi o metaanaliză a 6 trialuri randomizate
a aratat c ă adminsitrarea ra pida a inhibit orilor am eliorează
pat enţa corona riană cu efecte benefice asupra
evolutiei clin ice, n u ex istă evide nţe pe ntru rec omandarea
conceptului de PCI facilitat prin inhibitori IIb/IIIa.
2.3.3. PCI de salvare după tromboliză eşuată
PCI de salvare se defineşte ca in tervenţia de salv are
a unui corona re care ramane ocluzată în ciuda trombolizei.
E şuarea trombolizei e sus picionată de p ersistenţa
durerii toracice şi lip sa sc ăderii su pradenivelării ST la
45-60 minute de la începutul adminsitrării. Confirmarea
e angiografică (lipsa patenţei coronarei, leziune restantă
semnificativa, flux TIM I

(19,2%) i . Trebuie re ţinut că pacienţii cu şoc car diogen
şi NSTEM I au o m ortalitate intraspitalicească si milară
celor cu şoc cardiogen şi STEMI. ii Mortalitatea intraspitalicească
la pacien ţii cu infarct miocardic acut complicat
cu şoc cardiogen rămâne crescută, chiar şi în cazu l
efectuării prec oce a angiopl astiei iii . Înt re pacien ţii a
căror vârst ă dep ăşeşte 75 de ani , c u i nfarct miocardic
complicat cu s oc ca rdiogen, rezultatele po t fi îm bunătaţite
în cazul efectu ării angioplastiei precoce. În ca drul
acestei popula ţii, 56% a u s upravieţuit şi au fost exte r-
naţi, dintre care 75% au fost in viata la un an iv . În cursul
ultimilor an i, se ob servă un număr crescut de revascularizări
pent ru infarct m iocardic c omplicat cu şoc
cardiogen, probabil datorat internărilor în spitale dotate
cu la borator de cateterism v . (Recomandarea pt PCI de
urgenta la pacienti cu soc cardiogen: IC ).
2.3.5. Angiografia de rutina precoce post
tromboliza
Studiul ALKK vi a randomizat 300 de pacienţi (iniţial
fiind plănuiţi 800 pacienţi) pentru un tratament m edicamentos
sau interventional. Înainte de randomizare, 63%
din grupul de tratament invaziv şi 57% din grupul medicamentos
au primit trata ment tro mbolitic. Angioplastia
a fost efect uată în m edie la 24 de zile du pă STEM I.
Supravieţuirea f ără eve nimente la un a n a ar ătat o
tendinţa în favoarea angioplastiei (90% vs 82%). Diferenţa
s-a dat orat în mare d iferenţei î n necesarul de
(re)intervenţie (5,4% vs 13 ,2%, p = 0,03). O analiză
multistratificată al pacien ţilor in cluşi în ASSENT-2 a
arătat o m ortalitate mai sc ăzută în ţările cu cele m ai
mari rate de angi oplastie posttromboliză vii . O metaanaliză
incluzând 20101 pacienţi d in stud iile TIMI 4, 9 şi
10B şi stud iile In TIME-II a ar ătat ca ang ioplastia în
cursul spitălizării a fo st asociată cu o rat ă mai mică de
infarct m iocardic recurent intraspitalicesc (4 ,5% v s
1,6%, p

grupe ( 8,7% vs 7 ,3%). Pen tru c ă recrutarea pacien ţilor
şi rata ev enimentelor a fost mai mică decât a fost
plănuit, stud iul nu a avu t putere stasistic ă. Astfel, de şi
„ipoteza a rterei deschise ta rdiv“ pare atr ăgătoare xx ,va
trebui s ă aşteptăm rezu ltatele stu diului OAT. Actualmente,
nu exi stă un c onsens pri vind re comandarea l a
acest grup de pacienţi.
Tabelul 6. Evoluţia clinică şi dimensiunea infarctului la pacienţii cu coronarografie şi dacă a fost posibil PCI
post trombolică comparativ cu tromboliza izolată şi o strategie invazivă ghidată de ischemie.
SIAM III GRACIA 1 CAPITAL –AMI LPLS
Număr de pacienţi 197 500 170 164
Criterii de includere STEMI la mai puţin STEMI la mai puţin STEMI la mai puţin de 6 STEMI la mai puţin de
de 12 h
de 12 h
h
4 h
Tromboliză intraspitalicească Intraspitalicească Intraspitalicească Prespitalicească
Trombolitic
Intervalul de timp
trombolizăcoronarografie
în grupul
cu terapie PCI
End-point primar
Reteplază, doză
întreagă
Alteplază, doză
accelerată
Tenecteplază, doză
întreagă
Reteplază, jumătate
de doză şi Abciximab

2.3.8. Reducerea întârzierilor
Pentru toate form ele de PCI în STEM I este post ulat
că trebuie realizat ă reducerea cât mai mult cu putinţă a
întârzierilor dintre instalarea simptomatologiei şi iniţierea
reperfuziei eficiente şi sigure la pacienţii cu STEMI.
scurtarea ti mpului isch emiei to tale este p rimordiala n u
numai p entru terap ia t rombolitica ci şi pe ntru PC I
primar (Figura 3). Minimalizarea timpului de prezentare
al pacientului şi de aplicare al tratamentului în bunatăţeşte
se mnificativ rezu ltatul clin ic, în ti mp ce ti mpul
prelungit simptom + trata ment este co relat cu deficit de
perfuzie m iocardică i ndependent de fl uxul miocardic.
Efortul încep e cu e ducarea pacient ului şi cu prinde
îmbunătăţiri în o rganizarea serviciului de ambulanţă ca
şi o ptimizarea p rocedurilor sp italiceşti sau priv ate
(Figura 3) . Pân ă la luarea deciziei de efec tuare a PC I
trebuie făcute eforturi pentru a menţine timpul mediu de
la prezentarea pacientului şi până la efect uarea PCI s ub
90 de minute. Şuntarea camerei de urge nţă şi transferul
direct al pacien ţilor la laboratorul de cat eterism reduce
timpul afectat. Oricum, pacienţii care se prezint ă la mai
mult de 3 ore de l a debutul sim ptomatologiei t rebuie
trataţi cu PCI primar. Numai dacă se întârzie substanţial
(mai mult de 2-3 ore) în iniţerea PCI primar atunci terapia
d e reoperfuzie cu tro mbolitice d e g eneraţia II -III
trebuie avută în vedere.
În concluzie, PCI prim ar ar trebui sa fie tratamentul
de alegere la pacien ţii cu STEMI în tr-un spital cu facilităţi
de efectuare a PCI şi cu o echipă experimentală de
intervenţionoşti. Pacien ţii cu cont raindicaţii la tromboliză
ar trebui im ediat transfera ţi pent ru PCI pri mar,
deoarece a ceasta ar putea fi singura l or şansă pe ntru
revascularizarea rapidă coronariană.
În şocul car diogen PC I de urgenţă pe ntru reva scularizarea
completă poate fi vital şi ar trebui efectuat cât
mai rap id. Com parativ cu tro mboliza, trialu rile randomizate
care au transferat paci enţii pentru PCI p rimar la
un centru de specialitate au avut un rezultat mai bun în
ciuda în târzierii d atorate tran sportului . Su perioritatea
PCI primar în comparaţie cu tromboliza este evidentă în
special dacă aceasta dintâi se efectuează în primele 3-12
ore de l a pa riţia si mptomatologiei, d atorită unei m ai
bune m iocardice. Mai mult, cre şterea tim pului d e prezentare
duce, în cazul trombolizei, la creşterea efectelor
majore cardiovasc ulare, pe când în cazul PCI ace stea
rămân aproximativ constante.
În primele 3 ore de la i nstalarea sim ptomatologiei
ambele altern ative d e rev ascularizare par a fi la fel d e
eficiente în reducerea dimensiunii infarctuluin şi a mortalităţii.
Astfel, tromboliza este încă o alternativă viabilă
a PCI dac ă se in stituie în p rimele 3 o re de la ap ariţia
simptomatologiei. PCI primar comparativ cu tromboliza
reduce sem nificativ in cidenţa AVC -urilor. În cele din
urmă, pre ferăm PCI p rimar în d auna trom bolizei în
primele 3 ore de l a debut ul sim ptomatologiei pe ntru
prevenirea AVC-urilor, iar la pacienţii prezentaţi la 3-12
ore pentru sal varea m iocardului si deasemenea pent ru
prevenirea AVC-urilor. La acest moment nu sunt dovezi
pentru susţinerea PCI facilitat.
PCI de salvare este recom andat dac ă trom boliza
eşuează în primele 45-60 de minute de la începerea ei.
După o tro mboliză reu şită se recomandă efectuarea
coronarografiei şi a PCI în primele 24 de ore chiar dacă
pacientul este asimptomatic şi nu are i schemie i nductibilă.
Dac ă nu ex istă posibilitatea efectu arii PCI în
primele 24 de ore la pacienţii tro mbolizaţi şi cu ischemie
spontană sau inductibilă, inaintea exte rnării aceştia
ar trebui îndreptaţi către un centru de cateterism cardiac.
Figura 3. Posibile cauze de întârziere a efectuarii PCI la pacienţii cu STEMI. Soluţii pentru a evita aceasta, care
include organizarea serviciilor de ambulanţă şi optimizarea serviciilor de ambulanţă şi optimizarea serviciilor
spitaliceşti pentru minimalizarea timpului de la debutul simptomatologiei şi apelarea serviciului de urgenţă.
Problemă
Soluţie
Intârzierea pacientului
(timp de la apariţia
simptomatologiei şi apelul de
urgenţă)
Educaţia pacientului
(a) Intârzierea transportului
(timp de la apelul de urgenţă la
contactul cu pacientul)
Organizarea
paramedicilor
17

Intârzierea tratamentului
-timp “uşă-ac” (primul contact cu
pacientul – ac)
-timp “uşă–balon” (primul contact
medical-balon
Organizarea
spitalului de stat sau
particular
3. Terapia adjuvantă în PCI
Este recomandat un pretratament cu bolus intracoronarian
de nitroglicerină pentru a demasca vasospasmul,
pentru a evalua dimensiunea reală a vasului, şi pentru a
reduce riscul reac ţiilor v asospastice în tim pul p rocedurii.
Bo lusul poate fi rep etat în ti mpul şi la sfâr şitul
procedurii, î n funcţie de presiunea a rterială. Î n ra rele
cazuri de s pasm rezistent la NT G, verapamilul este o
alternativă u tilă. În ceea ce priveşte restabilirea len tă,
sau lipsa de restabilire a fluxului, multe studii au investigat
administarea intrac oronariană a v erapamilului şi a
adenozinei în doze variate. Donorul direct de NO, nitroprusiatul,
pare să fie, de asemenea, un tratament sigur şi
eficace pe ntru curge rea înc etinită sau lipsa curg erii,
asociată cu int ervenţiile p ercutane. În p lus, b alonul de
contrapulsaţie po ate fi u til. Aso cierea aden ozinei cu
nitroprusiatul a asigurat o îm bunătăţire mai semnificativă
a fluxului coronarian, decât cea obtinuţă doar cu
adenozina.
3.1. Acidul acetil-salicilic (ASA)
Încă de la în ceputurile card iologiei in tervenţionale,
medicamentele antiplachetare au repreze ntat o piatr ă de
temelie a medicaţiei adjuvante, deoarece leziunea endotelială
şi a straturilor mai profunde ale peretelui vascular
indusă d e PC I are d rept rezu ltat, în g eneral, activ area
plachetară. Farmacologia şi aplicabilitatea clinică generală
a agen ţilor anti plachetari la pacien ţii cu b oala
cardiovasculară ateroscleroti că au fost recent elaborate
într-un ghid al ESC (ESC Consensus Document). G hidurile
PCI adreseaz ă ind icaţiile lo r mai sp ecific p entru
plasarea unui stent.
3.1.1. ASA în angina stabilă (acidul acetilsalicilic)
În m etaanaliza elaborat ă d e Antithrombotic Trialist
Collaboration, ASA a redu s mortalitatea de cauză vasculară,
IM sau AVC printre pacienţii cu risc înalt pentru
evenimentele vasculare, la 22% comparativ cu placebo.
M-HEART II a fost sin gurul studi u PCI placebo
controlat, cu ASA ca m edicaţie unică, arătând o îmbunătăţire
sem nificativă di n punct d e ve dere al rezul tatului,
co mparativ cu placebo. Rata IM a fo st sem nificativ
redusă prin utilizarea ASA, de la 5 ,7% la 1,2 %.
În prezent, ASA c ontinuă să joace un rol i mportant în
reducerea c omplicaţiilor isch emice p use p e sea ma
intervenţiilor coronariene percutanate. Dacă pacienţii nu
18
sunt prem edicaţi cron ic sau în cazu l în care ex istă o
îndoială în ceea ce prive şte co mplianţa p acientului la
tratament, o doză de încărcare de 500 mg orală ar trebui
administrată cu cel puţin 3 ore înainte sau minimum 300
mg. i.v. înainte de procedură. Acest lucru ar trebui omis
doar î n caz ul pacienţilor cu alergie c unoscută la ASA.
După c um s-a evide nţiat în ghidurile ESC p entru
utilizarea cronic ă, nu sunt necesare doze mai mari de
100 mg zilnic.
3.1.2. ASA în NSTE-ACS
Metaanaliza realizat ă de Antithrombotic Trialists
Collaboration a arătat o reducere de 46% a morţii d e
cauză vasculară, IM sau AVC (de la 13,3% la 8%). Deşi
aceste studii au fost reali zate înainte de utilizarea larg ă
de PCI, ele au condus la recomandarea utilizării universale
a ASA ca o terapie standard în NSTE-ACS, cu sau
fără PCI.
3.1.3. ASA în STE-ACS
ASA şi-a dovedit eficacitatea comparativ cu placebo
în trialul ISIS-2, arătând că ASA este aproape la fel de
eficace ca şi utilizarea streptokinazei. Administrarea
ambelor droguri a avut efect aditiv. În ciuda limitărilor
şi efectelor a dverse, ASA a r trebui adm inistrată tuturor
pacienţilor cu STEMI (dacă este justificabil din punct de
vedere cl inic) cât mai repede posi bil du pă ce diagnos -
ticul este stabilit.
Recent, a a părut problem a rezistenţei la aspirin ă.
Oricum, mai multe st udii prospective s unt nec esare
pentru a corela lipsa de răspuns la ASA cu evenimentele
clinice adverse.
3.2. Ticlopidina şi Clopidogrelul
3.2.1. Tienopiridinele în angina stabilă
Ticlopidina şi Clopidogrelul sunt medicamente antiagregante
pl achetare potente. Exi stă u nele ev idenţe nu
prea c onvingătoare c ă, pentru o re ducere a t rombozei
acute sau s ubacute de stent, ce urm ează int ervenţiilor
coronariene pe rcutanate cu im plantare d e sten t, terap ia
combinată cu tienopiridine şi ASA, este superioară ASA
în terap ie unică sau ASA pl us a nticoagulant o ral.
(Milan /Tokio, ISAR, STARS, FANTASTIC şi
MATTIS). Con form a 3 stud ii con trolate randomizate
(CLASSICS, TOPPS, B ad Kr ozingen) şi a m ai m ultor
metaanalize, Clopidogrelul pare să fie cel puţin la fel de

eficient ca şi Ti clopidina. C omparativ cu Ticlopidina,
Clopidogrelul are mai puţine efecte adverse, şi este mai
bine t olerat (reco mandarea utilizării pent ru 3-4 s ăptămâni
a Ti clopidinei sau C lopidogrelului î n asociere cu
ASA d upă imp lantarea sten turilor m etalice si mple în
angina stabilă:
I A).
În prezent, deoarece marea majoritate a procedurilor
PCI se term ină în g eneral prin im plantarea u nui sten t,
pentru fiecare pacient progamat pentru PCI ar tre bui
luată în considerare premedicaţia cu Clopidogrel, indiferent
dacă există sau nu intenţia de a implanta un stent.
O prem edicaţie cu 300 m g î n 2 ,5 ore, poate fi,
oricum, insuficientă. Pentru a asig ura activitate antiplachetară
completă, premedicaţia cu Clopidogrel ar trebui
iniţiată cu cel pu ţin 6 ore înainte de pr ocedură, cu o
doză de încărcare de 300 m g, ideal administrată în ziua
precedentă PCI ( CREDO Trial and Target Analysis).
Dacă acest lucru nu este posibil, o doză de încărcare de
600 mg, ar trebui administrată cu cel pu ţin 2 ore înainte
de procedură. (Pentru acestă atitudine există date randomizate,
publicate doar parţial Studiul Armyda 2).
Dacă a ngiografia di agnostică este n egativă sau în
cazul în care nu s-a realizat stentare sau dacă intervenţia
chirurgicală cardiacă este necesară, Clopidogrelul poate
fi întrerupt. Pacien ţii care nu pot fi pre medicaţi cu
Clopidogrel ar t rebui s ă pri mească doz ă de încărcare
(posibil mai mare) imediat după procedură. (Recomandare
pentru premedicaţie cu 300 mg. Clopidogrel cu cel
puţin 6 ore înainte de PCI: I C).
După stentare, nu este necesar să se recomande tratament
prelungit (peste 4 săptămâni) pacienţilor cu angină
stabilă, exce ptând cazurile în care se e fectuează brahiterapie
sa u după i mplantare de st enturi farmacologic
active (Recomandare pent ru adm inistrarea Clopidogrelului
după brahiterapie pentru 12 luni sau după stenturi
cu eliberare medicamentoasă pentru 6-12 luni: I C).
3.2.2. Clopidogrelul în NSTE-ACS
Timpul optim pentru iniţierea terapiei cu clopidogrel
la pacien ţii cu NSTE-ACS este un s ubiect de di scuţie:
pe de o p arte trialul CURE a ar ătat că frecvenţa evenimentelor
adverse a fost semnificativ redusă în prima oră
de la intrarea în studiu; pe de altă parte la pacien ţii programaţi
pentru chirurgie cardiacă pe t impul terapiei cu
clopidogrel, pierderea de sâ nge perioperatorie sau î n
timpul in tervenţiei ch irurgicale rep rezintă un m otiv de
îngrijorare.
În studiul CURE nu a a părut un n umăr semnificativ
mai mare de episoade de sângerare majoră după chirurgia
cardiacă CABG (1,3 faţă de 1,1%).
La pacie nţii care nu a u oprit medicaţia (necesar ă
pentru studiu) cu pâ nă la 5 zile înainte de st udiu, rat a
sângerărilor m ajore a f ost m ai mare în studi ul care
utiliza clopidogrelul (9,6 faţă de 6,3%).
În g eneral, b eneficiile iniţierii u tilizării de cl opidogrel
la i nternare, par s ă de păşească risc urile chiar şi
printre pacienţii c ărora li se va efectua in tervenţie ch i-
rurgicală CABG în timpul spitalizării iniţiale.
19
În mai multe cazuri, este ne cesară administrarea de
masă trombocitară.
O cre ştere clar ă a ri scului sânge rării a ap ărut cân d
doza de ASA a fost cre scută d e la 100 la 100-200 mg
sau mai mare sau egal de 200 m g la pacien ţii trataţi fie
cu ASA în terap ie un ică, fi e cu ASA + Clopidogrel.
(3,0; 3,4; 4,9%).
Datele d isponibile sug erează că la pacien ţii trata ţi
pentru NSTE-ACS o doză zilnică de ASA de 75-100 mg
poate fi optimă.
Conform ghidurilor ACC/AHA pentru managementul
pacien ţilor cu NSTE-AC S, în m ulte sp itale în care
pacienţilor cu an gină in stabilă sau NST EMI li se
efectuează cateterizare diagnostică în primele 24-36 de
ore de l a i nternare, t erapia cu C lopidogrel ar t rebui
iniţiată doar atunci când este sigur că chirurgia cardiacă
CABG nu va fi programată pentru următoarele zile.
Preferinţa actuală pentru o strategie invazivă rapidă,
combinată cu stentare şi i nhibitori GP IIb /IIIa scad e
probabilitatea intervenţiei chirurgicale de bypass pe ntru
majoritatea acestor pacienţi cu risc crescut.
Datorită efectului fa vorabil instalat foarte rapi d al
Clopidogrelului, se recom andă astfel, ini ţierea administării
Clo pidogrelului cât m ai rep ede po sibil, d acă este
justificabil din punct d e v edere clinic. (Reco mandarea
pentru a dministrarea i mediată a Clo pidogrelului în
NSTE-ACS: I B)
După faza ac ută a NSTE-ACS, continuarea tratamentului
cu ASA + Clopidogrel peste 9-12 luni este benefică
(CUR E, PCI -CURE). (Recomandarea pentru
administare prelungit ă de C lopidogrel pentru 9-12 l uni
după NSTE-ACS: I B).
3.2.3. Clopidogrelul în STE-ACS (STEMI)
Deşi nu există studii-PCI, CHARITY (doza de încărcare
300 m g) şi COMMIT/CCS-2 (fără doz ă de î ncărcare)
a u ar ătat c ă asocierea ASA + Clopi dogrel a fost
mai eficientă în STEMI decât ASA în terapie u nică. La
pacienţii cu STEMI la care se efectuează PCI iniţial şi
stentare, Clop idogrelul v a fi ad ministrat su plimentar,
preferabil cu o doză de încărcare de 600 mg.
În ceea ce priveşte d urata administării Clo pidogrelului,
rezu ltatele ap licate pentru NSTE-ACS po t fi
extrapolate pe ntru STE -ACS, da r acest lucru nu a re
deocamdată dovadă ştiinţifică.
Câteva d ate d e lab orator in iţiale avertizeaz ă cu
privire la combina rea Clopido grelului cu statine metabolizate
în ficat, în special at orvastatina, dar nu pare să
joace un rol clinic. Între barea cu pri vire la posibila
rezistenţă la Clopidogrel necesită deocamdată mai multe
investigaţii.
În concluzie, terapia dublă antiplachetară cu ASA şi
Clopidogrel este standard pentru pre-tratamentul pacienţilor
cu sindr om co ronarian acut (angina) stabil ă pr e-
mergătoare PCI-c u sa u f ără implantare de stent pr o-
gamată. Dup ă i mplantarea u nui sten t metalic si mplu,
Clopidogrelul trebuie continuat pentru 3-4 săptămâni şi
ASA nel imitat. Pent ru pacienţii care se prezi ntă cu
NSTE-ACS, ASA şi, dacă este justificabil clinic, admi-

nistrarea imediată a C lopidogrelului reprezintă regimul
antiplachetar standard primar.
După faza acută, co ntinuarea cu 100 m g/zi ASA +
75 m g/zi C lopidogrel pest e 9- 12 l uni est e bene fică.
ASA ar treb ui ad ministrat i.v tu turor p acienţilor cu
STEMI, cât mai curând posibil după ce diagnosticul este
stabilit dacă este justificabil clinic.
Cu concept ul de PCI prim ar şi sten ting p rimar în
STEMI, Clop idogrelul ar pu tea fi ad ministrat su plimentar
la ace şti pacien ţi. Dup ă b rahiterapie, C lopidogrelul
ar trebui administrat împreună cu ASA pentru 12
luni şi d upă i mplantarea de stent cu elibe rare m edicamentoasă
pe ntru 6-12 l uni, pent ru a e vita t romboza
vasculară tardivă.
3.3. Heparina nefractionaţă (UFH)
3.3.1. Heparina nefracţionată pentru PCI
în angina stabilă
Încă de la în ceputul u tilizării PC I, heparina nef ractionaţă
(UFH) a fost folosită pentru a preveni tromboza
la n ivelul m aterialului fo losit şi pe ntru a m inimiza
formarea t rombului l a ni velul i njuriri iatrogenice a
peretelui vascular sa u a pl ăcii rupte. Nu exist ă trialu ri
placebo-controlate evide nte cu privire la PCI ca re s ă
arate fa ptul c ă lip sa an ticoagulării ar fi p rohibitivă
pentru efectuarea intervenţiile coronariene.
UFH est e adm inistrat î n bol us i v, fi e su b c ontrolul
ACT (activated clotting time), fie în funcţie de greutatea
corporală (de obicei 100 UI/kg sau 50-60 UI /kg dacă se
administrează inhibitori de GP IIb/IIIa)
Datorită v ariabilităţii marcate în b iodisponibilitatea
UFH, doza rea conform ACT este indicat ă, în special,
pentru procedurile p relungite, cân d b olusuri su plimentare
de UFH a r putea fi nece sare. Răspunsul terapeutic
la UFH este, în general, greu d e prezis. Există evidente
ca bene ficiul sau est e l egat de o d oză efectiv ă, de şi
dozele reduse (5000 u .i sau mai pu ţin) su nt fo losite în
procedurile de rutină. Heparinizarea continuă p ost-procedurală,
fie înainte fie după îndepărtarea tecii arteriale,
nu este recomandată.
3.3.2. UFH pentru PCI în NSTE-ACS
Adăugarea UFH ca şi regim standard este de obicei
recomandată pe baza unei metaanalize a 6 trialuri randomizate
mai restrânse , ar ătând o rat ă a mor ţii/ in farct
miocardic de 7 ,9% la pacienţii cu Angină Instabilă trataţi
cu ASA + Heparina, comparativ cu o rată de 10,3%
la cei trataţi doar cu ASA. Întreruperea UFH la pacienţii
cu Angină Instabilă se asociază cu riscul inerent al unui
efect de rebound.
3.3.3. UFH pentru PCI în STEMI
UFH este o terapie standard la pacien ţii cu STEMI,
în special pentru cei la care se efectueaz ă PCI de primă
intenţie. UFH a fo st fo losit ca şi control pentru numeroase
studii care au investigat LMWH sau Bivalirudina.
20
3.4. Heparinele cu greutate
moleculară mică (LMWH)
Atât UFH cât şi LMWH acţionează prin legarea de
antitombina III, accelerând astfel inhibi ţia trombinei de
către Antitrombina III. UFH i mplică, to tuşi, mai multe
dezavantaje: d atorită leg ării sal e strânse d e proteinele
plasmatice, efectele sale an titrombotice sun t v ariabile,
conducând l a ni veluri non-predictibile d e he parină
liberă. Deşi UFH-ul inhibă în egală măsură atât Factorul
Xa cât şi trombina, LMWH inhibă predominant, şi mai
puternic, fact orul Xa . Dat orită n ivelurilor p lasmatice
mai mari, LMWH s unt cons iderate a fi anticoagula nte
mai p redictibile, n efiind n ecesară o monitorizare de
laborator.
3.4.1. LMWH pentru PCI în Angină
Stabilă
Datele cu p rivire la LM WH, ca şi an ticoagulant
unic, în timpul PCI, la pacienţii cu Angină Stabilă sunt
limitate. Pentru siguranţă, se sugerează ca UFH-ul să fie
adăugat la pacien ţii p retrataţi cu LM WH, î n conf ormitate
cu in tervalul d e tim p d e la u ltimă doz ă de
LMWH.
3.4.2. LMWH pentru PCI în NSTE-ACS
Rezultatele clinice care au comparat LMWH cu
UFH, au fo st in vestigate în 4 trialu ri majore, care
împreună au cuprins randomizat un număr de 12.048 de
pacienţi,cu NSTE-ACS. Aceste 4 studii au fost cuprinse
in extenso în guidelines-urile ESC-NSTE-ACS, p recum
şi în alte articole. Este important de evidenţiat, totuşi, că
aceste trialuri nu se aplic ă in tervenţiilor co ronariene,
PCI-ul fiind fie exclus (Dalteparina, FRIC), fie nerecomandat
în primele 24 ore (Enoxaparina, TIMI-11 b) sau
lăsat la alegerea medicului (Enoxaparina, ESSENCE şi
Nadroparina, FRAXIS).
Dalteparina s-a dovedit superioară UFH la pacien ţii
instabili (FRISC– II). To tuşi, acest ava ntaj a fost
demonstrat doar în cazul procedeelor non-invazive; la
pacienţii cu revascularizaţie precoce, dalteparina nu s-a
mai dovedit a fi superioară. Studiile ESSENCE şi TIMI-
11B au demnonstrat o s uperioritate a En oxaparinei faţă
de UFH în tr-o stateg ie predominant conserv ativă la
pacienţii cu risc crescut de NSTE -ACS, cu pre ţul unei
creşteri sem nificative a sân gerărilor m inore. În t rialul
SYNERGY, 9 978 pacie nţi cu NST E-ACS au urm at
tratament random izat, fie cu UF H, fi e c u Enoxaparina
(ASA) asociat u nei st rategii in tervenţionale prec oce.
Criteriile d e inclu dere (risc î nalt) au fo st simptome al e
ischemiei care durau cel pu ţin 10 m inute ap ărute în
intervalul de 24 de or e di naintea i ncluderii î n st udiu,
plus cel p uţin 2 di n următoarele: vâ rsta >= 60 a ni,
creşterea nivelurilor de tr oponina sau C K peste li mita
superioară a n ormalului sau m odificări ale segm ST pe
EKG. Du pă 30 de zile riscul co mbinat ( the combined
end-point) de m oarte/ M I a f ost de 14,5 % ve rsus
14,0%. Hem oragiile majore (criteriile TIMI) au fo st,
totuşi, crescu te se mnificativ d e c ătre enoxapa rina (7,6

versus 9,1 %). Aceste rezu ltate sun t în confo rmitate cu
trialul A la Z, în care pacienţii cu NSTE-ACS şi
strategie early invasive care prim eau ASA şi tiro fiban
nu au avu t nici u n b eneficiu clin ic p rin u tilizarea
Enoxaparinei v ersus UFH, dar rata h emoragiilor a fo st
semnificativ crescută în grupu rile PCI trataţi cu enoxaparina
(4,4 versus 2,2%).
Înlocuirea UFH cu LMWH sau viceve rsa ar trebui
evitată în general.
Dacă LM WH a fost adm inistrat înainte de PCI,
administrarea suplimentară a unei terapii anticoagulante
depinde d e i ntervalul de tim p d e la u ltima d oză de
LMWH.
Combinând rezultatele stu diilor ESSENCE, TIMI-
11B, SY NERGY şi A la Z, UFH este de p referat la
pacienţii cu risc crescut de NSTE-ACS care au progra -
mate strateg ii in vazive. Mai m ult, cu to ate c ă en oxaparina
poat e f i administrată înainte de PC I în NSTE-
ACS, TASK-FORCE recomandă UFH datorită reversibilităţii
sale mai u şoare pri n adm inistrarea pr otaminei.
Nu e xistă ni ci o do vadă clar ă că Enoxa parina poate fi
folosită în siguranţă în sălile de cateterism , dar aceast ă
posibilitate este investigată în prezent.
Dacă o st rategie invazivă nu poate fi aplicată di n
diverse motive la un pacient cu risc crescut NSTE-ACS,
Enoxaparina ar fi de preferat pentru reducerea complicaţiilor
ischemice.
3.4.3. LMWH pentru PCI în STE-ACS
(STEMI)
Au existat câteva trialuri angiografice care au investigat
LMWH în STEMI. Trialul HART II a d emonstrat
o îmbunătăţire a eficacit ăţii în caz ul administrării imediate
a e noxaparinei sub controlul APT, c omparativ cu
utilizarea UFH, î n ob ţinerea unui vas pa tent post-IM
(flux TIMI-2 şi -3) l a 90 m inute de l a începerea tratamentului.
Paci enţii di n grupul En oxaparina au a vut o
rată a reocluziei semnificativ mai mică în zilele 5-7 fără
o cre ştere a hemoragiilor maj ore. La pacienţii cu doză
completă de TNK (tenecteplase) şi doz ă red usă la
jumătate de TNK + abciximab, Enoxaparina este asociată
cu rat a de flux TIMI 3 si milară cu UFH. (ENTIRE –
TIMI -23 Tri al). Stud iul PENTALYSE a in vestigat
eficacitatea şi sig uranţa a dministrării de Fondaparinux
la pacien ţii cu STEMI în curs. La pacie nţii la care se
efectuează angiografie coronariană la 90 de minute şi în
zilele 5-7 de la prezentare, ratele de flux TIMI 3 la 90
de minute au f ost similare. Până în momentul furnizării
mai multor d ate d in studiile p ivot, nu se poate su sţine
administrarea pre ferenţială a LM WH fa ţă de UFH
pentru PCI în STEMI.
În concluzie, UFH se adm inistrează în bolus iv sub
control ACT. Datorită avanta jelor fa rmacologice,
LMWH sunt considerate a fi anticoagulante mai predictibile
nefiind necesar ă monitorizarea de laborat or.
Totuşi, datele care pri vesc administrarea de LMWH ca
unic anticoagulant în timpul PCI cu a ngină stabilă sunt
limitate. Ad ministrarea d e UFH este d e p referat la
pacienţii cu risc crescut de NSTE-ACS care au progra -
mate strategii invazive şi la pacien ţii cu risc mai redus
care au programate strategii conservative. Dac ă la
pacienţii cu ri sc crescu t NSTE-ACS, o strateg ie inv a-
zivă nu poate fi apl icată din di verse m otive, En oxaparina
ar p utea fi de pre ferat, l uând î n c osiderare o
posibilă creştere hemoragiile minore.
La pacienţii cu STEMI la c are se utilizează PCI de
primă intenţie, UFH este terapia standard.
3.5. Inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa
Inhibitorii Gp IIib/IIIA sun t cei mai p uternici an tiagreganti
care blochează receptorul fibrinogenului.
3.5.1. Inhibitorii Gp IIb/IIIa pentru PCI în
angina stabilă
Studiul I SAR-REACT a a dministrat ran domizat
abciximab sau placebo la pacien ţii cu risc sc ăzut de
CAD, cu ex cluderea ACS, d iabeticilor in sulino-dependenţi
sau a pacienţilor cu trombi vizibili. Abciximab-ul
nu a atins endpoint-ul primar la p acienţii cu risc sc ăzut
la care se efectuează de elecţie stentare coronariană.
Deşi an aliza retro spectivă a EPISTE NT diabetics
substudy, care cuprindea atât pacien ţi cu angina stabil ă
cât şi cu ang ina in stabilă, a sugerat un beneficiu prognostic
a abciximabului în grupul pacienţilor la care s-a
implantat sten t, stu diul p rospectiv ISAR -SWEET la
pacienţii cu angină stabilă excluzând pacie nţii cu sindroame
corona riene acute sa u/şi cu t romb vi zibil, nu a
putut susţine acest concept.
Datorită riscului scăzut p er to tal al PCI la pacienţii
cu angină stabilă, a poten ţialului inhihitorilor de receptori
Gp II b/IIIa d e a cr eşte riscu l co mplicaţiilor h emoragice
şi costul considerabil pentru utilizarea lor, ei nu
reprezintă o parte a medicaţiei standard periprocedurală.
În ciuda unor metaanalize culmulative largi, cuprinzând
20186 pacienţi, sugerând administrarea de rutină a inhibitorilor
Gp II b/IIIa pe ntru PCI, şi î n ciuda unei
metaanalize cu 8004 pacie nţi sugerând o red ucere a
mortalităţii du pă u tilizarea inhib Gp IIb/ IIIa pentru
pacienţii cu boală coronariană non-acută, folosirea inhibitorilor
Gp IIb / IIIa în PCI p entru an gină stabil ă ar
trebui luată în considerare de la caz la caz.
Ori de câte ori există un risc mai înalt decât m edia,
de complicaţii în angina stabilă, inhib G p IIb/ IIIa s unt
de folos în leziunile instabile ca şi medicaţie de scăpare
în cazul unei poten ţiale/actuale ocluzii vasculare, tromb
vizibil sau fenomen de flux scăzut/lipsa fluxului sanguin
prin vas.
Inhib Gp IIb/IIIa sunt de asemenea utili în intervenţiile
complexe (recomandarea pentru inhibitorii receptorului
GpIIb/IIIa în angina stabilă, leziuni complexe după
intervenţii coronariene percutanate, posibilă ameninţare
de ocluzie/ocluzie actuală, tromb vizibil, lipsa/flux încetinit:
IIaC)
21

3.5.2. Inhibitorii de Gp IIb/ IIIa în NSTE-
ACS
Studiile individuale care au investigat inhib Gp IIb /
IIIa la pacien ţii cu NSTE-ACS au fost discutate în
detaliu în ghidurile ESC NSTE-ACS. În ceea ce priveşte
PCI, studiile care inv estighează utilizarea inhib Gp IIb/
IIIa în NSTE-ACS pot fi divizate în studiile în care PCI
a fost planificat per protocol şi, în studiile care descurajează
strategia invazivă.
PCI nu a fost planificat sau chiar a fost descurajat în
GUSTO-IV-ACS cu a bciximab, PRISM şi PRISM
PLUS cu tirofiban şi PARAGON-A cu lamifiban. PCI a
fost lăsat la latitudinea medicului în PURSUIT cu eptifibatide
şi PARAGON-B cu l amifiban. Astfel, ratele PCI
în aceste studii sunt joase, variind între 1,6 şi 30,5%.
Studiile inhibi torilor GP II b/IIIa cu PCI planificat
sunt listate în Tabelul 10. În general, folosirea oricărui
din cei 3 i nhibitori de G P II b/III a est e recomandat la
pacienţii care efectuează in tervenţii coronariene pe rcutanate
cu risc înalt p entru complicaţii tro mbotice acu te
în NSTE-ACS.
Abciximab-ul, adm inistrat la scu rt t imp î naintea
intervenţiei, este superior placebo, în reducerea riscului
acut de co mplicaţii ischemice. (CAPT URE, EPIC,
EPILOG, EPISTENT). Deşi aceste studii au fost studii
PCI, unul ar trebui reţinut şi anume că stentarea pla nificată
a fost un criteriu de excludere în EPILOG şi rata
stentării a fo st relative redusă cu 7, 6% în CAPTURE şi
sub 2% în EPIC, în care stentarea a fost descurajată.
În E PISTENT 43 % di ntre pacienţi avea u angi nă
stabilă, iar în ERASER cu stentare planificată, pacienţii
cu tromb intracoronarian evident au fost excluşi.
Rezultate similare au fost obţinute din analiza retrospectivă
a stud iilor realizate cu ep tifibatide (ESPRIT,
IMPACT II ), un de evidenţa p entru tirofiban este m ai
puţin b ine stab ilită (RESTORE). Ep tifibatide o feră
eficacitate antiplachetar ă ma i mare f aţă de AS A şi
Clopidogrel l a paci enţii NSTEM I ( PEACE study).
Oricum, administrarea de rutină a eptifibatidei în urgenţă,
cu o rat ă red usă PCI, nu a m odulat m ăsurătorile
dimensiunilor in farctului la p acienţii cu NSTE- ACS
(EARLY Study).
În trialu l TARGET, co mparaţia directă a a bciximabului
cu tirofib an la p acienţii care efectueaz ă PCI a
relevant o eficacitate mai mică a Tiro fibanului la
pacienţii cu risc înalt.
IM no n-fatal/moartea/revascularizaţia de u rgenţă la
30 de zi le au ap ărut sem nificativ mai frecv ent printre
pacienţii cu tirofiban, faţă de pacienţii cu abciximab (7,6
faţă de 6 ,0%). Ori cum, l a 6 l uni n u a f ost o di ferenţă
semnificativ statistic între cele 2 grupuri. Aceste rezultate
au fost puse pe seam a subdoz ării tiro fiban-ului,
acest inconvenient îndepărtându-se prin creşterea dozei
tirofiban-ului de 2-2,5 ori. Trialul TENACITY va studia
rezultatele admin istrării un ui bo lus m ai mare de tiro -
fiban decât ce l adm inistrat în studiul T ARGET, şi v a
compara îndea proape efectel e sale cu cele ale abciximab-ului.
Cu privire la intervenţiile coronariene percutanate, ar
fi necesa r un trial investigâ nd beneficiul i niţierii in hibitorilor
de Gp II b/IIIa, fi e înaintea angiogra fiei diagnostice,
fie înaintea interve nţiilor co ronariene p ercutanate,
în care să fie incluşi numai a pacien ţii cu risc înalt
cu NSTE-ACS, cu intervenţii coronariene percutanate şi
stentare planificată la toţi pacienţii.
3.6. Inhibitori direcţi ai trombinei
3.6.1. Inhibitorii direcţi ai trombinei în
sindroamele coronariene acute cu
supradenivelare ST
La momentul actual, chiar şi analizând subgrupurile
de paci enţi d ilataţi, n u ex istă evide nţe care s ă sus ţină
utilizarea in hibitorilor direcţi ai tro mbinei în sind roamele
coronariene acute cu supradenivelare ST.
Rezumând, da t fiind ri scul gl obal scăzut al PCI în
angina pect orală stabil ă, pot enţialul risc hemoragic al
inhibitorilor GPIIb /IIIa şi co stului lo r co nsiderabil,
aceştia n u in tră în tratam entul standard periprocedural.
Folosirea inh ibitorilor GPIIb /IIIa în an gina stab ilă
trebuie considerată pe baza electivă: când există risc de
tromboză acut ă mai crescut decât în mod norm al în
boală coronariană ischemică stabilă (intervenţii complexe,
leziuni inst abile, risc de ocluzie acută, tromb vizibil
sau “no/slow-reflow”.
În sindroam ele corona riene a cute f ără supradeni velare
de ST, inhib itorii de glicoproteină IIb/IIIa se ad ministrează
doa r la pacien ţii high risk la care se are în
vedere o strategie invazivă. Dacă se are în vedere iniţierea
tratamentului la p rezentarea bolnavului în spital iar
coronarografia nu est e di sponibilă sau pl anificată în
decurs de 2, 5 h, t irofibanul î n ept ifibatida aduc beneficii.
Dac ă e xplorarea i nvazivă e probabilă în 2, 5 h,
inhibitorii GP Ii b/IIIa pot s ă fie adm inistraţi în lab o-
ratorul de cateterism (abciximab sau eptifibatide). Dacă
între coron arografie şi ang ioplastie în târzierea aju nge
până la 24 h abciximabul poate fi administrat.
La pacienţii cu STEMI, tiro fibanul şi eptifibatide au
fost mai puţin studiate. In STEMI, stentingul plus abciximab
pare să fie o strategie de reperfuzie mai bună cae
se bazează pe evidenţe. Biralirudina poate înlocui heparina
f racţionată sau nef racţionatâ dat oritâ sânge rărilor
semnificativ mai reduse comparativ cu heparina nefracţionată
sing ură sau as ociată cu in hibitori GP IIb/IIIa.
Bivalirudina e ste una nim recom andată pe ntru PC I cu
înlocuitor al heparinei ( şi fo rmelor fra cţionate) în
trombocitopenii induse de heparină.
22

Tabelul 12. Studii randomizate cu inhibitori directi ai trombinei în sindroame cr acute
fară supradenivelare ST la cere se efectuează PCI
Drog
Rel. administrării
Cu PCI
Drog control
Hirudin(i.v/iv.+s.c.)
Inainte de PCI
Heparină nefract.:bolus
10000 U 24 h inf.15 U/kg/h
HELVETICA BAT per protocol BAT intenţie de a trata
Bivalirudin
Imediat inainte de PCI
Heparină nefract. Bolus 175
U/kg 18-24 h inf 15 U/kg/h
Bivalirudin
Imediat înainte de PCI
Heparină nefract.:bolus 175 U/kg 18-24 h
inf.15U/kg/h
Caract clinice ale pacienţilor
Nr.pacienţi
Angină instabilă
1141
Angor instabil/angor post IM
4098
Angor instabil/angor post IM
4312
PCI Propus pentru toţi pacienţii Propus pentru toţi pacienţii Propus pentru toţi pacienţii
Stenting Criteriu de excludere Descurajat Descurajat
Sângerări majore
(control/drog/%)
6,2/5,5/7,7 9,8/3,8 7 zile: 9,3/3,5
90 zile: 9,3/3,7
180 zile: 24,7/23,0
End point primar Supravieţuire Deces/IM/ocluzie ac. Deces/IM/revascularizaţie
Timp 7 luni Intraspital 7, 90, 180 zile
Rezultate end point primar
(control/drog/%)
67,3/63,5/68,0 12,2/11,4 7,90/80 zile
90 zile 18,5/15,7
180 zile 24,7/23
Atingerea end pointului primar Nu Nu Da (7 şi 90 de zile)
Tabelul 13. Recomandări de administrare a inhibitorilor GP GP IIb/IIIa şi Bivalirudinei In PCI
Medicaţie Indicaţie Clasa indicaţiei şi nivelul de evidenţă Studii randomizate
Abciximab, epifibatide, tirofiban Leziuni complexe, ameninţare de ocluzie, trom
II a C -
în angina pectorala stabilă vizibil, no/slow reflow
Abciximab, eptibatide în Imediat înainte de PCI în cazuri high risk I C -
sindromul coronariene acute
fără supradenivelare de
segm.ST
Tirofiban, eptifibatide
Tratamentul înainte de coronarografie şi de o
I C -
posibilă angioplastie în decersul a 48 h la
pacienţii high risk
Abciximab în NSTE-ACS La pacienţii high risc cu aantomie coronariană
I C -
cunoscută cu 24 h înainte de PCI planificat
Abciximab In STEMI
In toate PCI primară (preferabil la pacienţii cu
high risk)
II a A
ADLMIRAL, ACE
Bivalirudin
23

4. Dispozitive complementare PCI
4.1. Brahiterapia intracoronariană
pentru restenoza intrastent
Restenoza î n stent este produs ă de hi perplazi
intimală în ăuntrul stentului, adesea incluzând şi marginile
lu i. Deşi angioplastia c u balon est e s igură pent ru
tratamentul restenozei în stent sunt bine stabiliţi : leziuni
lungi (> 30 m m), l ungime m are a st entului, diamentrul
vasului re dus (

utilizării stenturilor farm acologic active şi necesit ăţii
eliberării om ogene a su bstanţelor active prin apozi ţia
corectă a stentului în leziunile calcifice, rot ablaţia poate
câştiga teren. In p ractica clinică est e bi ne de ştiut c ă
leziunile pasate cu ghidul care nu pot fi pasate cu balon
noncompliant pot fi în unele cazuri mult mai bine tratate
cu rotabla ţie (Recomandare pentru rotablaţie in leziu ni
fibrotice sau foarte calcificat e care nu pot fi pasate cu
balon sau dilatate adecvat înainte de stentare: I C).
4.4. Aterectomia direcţională
Conceptul de ext ragere a pl ăcii obst ructive co ronariene
pe ntru ob ţinerea unui l umen vascul ar core spunzător
prin ate rectomie coronarian ă di recţională (D CA)
pare at ractiv; st udiul C AVEAT I a de monstrat î nsă
complicaţii precoce m ai num eroase c u c osturi p rocedurale
ridicate şi f ără beneficii clin ice. CAVEAT II a
comparat DCA cu a ngioplastia cu bal on pentru grafturi
venoase f ără a exista difere nţă în ce prive şte rata de
restenoză la 6 luni. Studiile BOAT, CCAT şi OARS nu
au dovedit niciun impact asupra e voluţiei clin ice la 1 8
luni du pă DEA. In trialu l AMIGO au ex istat d iferenţe
interinstituţionale conside rate co nsiderabile care pot
explica unele rezultate nefavorabile. Pe ntru cercetare
aterectomia es te singura m etodă pe rcutană de îndepărtare
cu condi ţii de si guranţă a plăcii de aterom (Recomandare
pentru D CA în leziu nile d e novo o stiale sau
bifurcaţii pentru intervenţionişti cu experienţ: II b C).
4.5. Dispozitive de protecţie pentru embolii
Mulţi pacien ţi la care li se efectuează angio plastie
sunt expuşi embolizării coronariene distale, în special în
intervenţiile pe grafturi v enoase safen e. O analiză a 5
trialuri clinice random izate a ar ătat c ă inh ibitorii GP
IIb/IIIa nu ameliorează rez ultatele PCI în gra fturi venoase.
Folisirea stenturilor acoperite cu PTFE nu reduce
rata evenimentelor clinice datorate embolizărilor distale
(STING, RECOVERS, SIMBIOT-III).
Fenomenul no-re flow se caracterizeaz ă pr in f lux
inadecvat la nivel tisular desi astera coronară epicardică
este co mplet d ilatată sau re deschisă. Aceste zone m iocardice
de “no-reflow” pot fi cauzate de disrupţii microvasculare,
di sfunţie en dotelială, edem miocardic sa u
embolizări de material trom botic sau ateros clerotic. Se
poate p roduce o det eriorare hemodinamică critic ă. Au
fost studiate mai m ulte abordări terapeutice pentru prevenţia
embolizărilor distale. Mai multe dispozitive care
filtrează sau aspiră em bolii di n vasul t intă s unt î n
continuarea evaluate în studii randomizate.
4.5.1. Dispozitive de protecţie distală
Sistemul de protecţie distală constând dintr-un balon
obstructiv plasat distal şi un cateter de aspiraţie (Guard-
Wire) îm bunătăţeşte perf uzia miocardică î n angi oplastiile
d e v ene safen e. Acest l ucru l-a d emonstrat trialu l
SAFER. E ndpointul primar (deces, infarct miocardic,
bypass de ur genţă şi repet area revasc ularizaţiei) a fo st
semnificativ redus de la 16,5 la 9,7%. Această reducere
25
relativă a MACE cu 42% s -a datorat reducerii infarc -
tului miocardic (1 4,7 vs 8 ,6%) şi fe nomenului “ noreflow”
(9% vs 3% ). Protec ţia d istală cu catetere filtre
oferă av antajul menţinerii fl uxului an terograd. Trialu l
FIRE a c omparat două tipuri d iferite de protecţie în leziunile
safene. Decesul, infarctul miocardic şi necesarul
repetării revascularizaţiei la 30 de zile a fost d e 9,9% în
cazul Filter Wire. Ex şi 11,6 în cazul utili zării Gu ard
Wire. In studiul CAPTIVE, protecţia cu Cardioshield nu
s-a d ovedit a fi mai pu ţin in ferioară de cât cea cu
GuardWire. La fel de eficien tă este şi TriActiv care
combină şi un mecanism de s ucţiune. Totuşi, un număr
considerabil de pacienţi cu leziuni safene prezintă criteii
anatomice de excludere pentru dispozitivele de protecţie
disponibile l a m omentul act ual (R ecomandare pentru
protecţia embolică în PCI pentru grafturile safene: IA).
Protecţia distală nu s-a dovedit eficientă însă în PCI
pe va se native în sdr.c oroanriene ac ute cu supra denivelare
ST. În trialul EMERALD m ărimea infarctului a
fost redusă cu 17% în grupul cu protecţie distală şi 16%
în grupul control PCI.
4.5.2. Protecţia proximală (sucţiune, trombectomie)
Limita prot ecţiei distale se leag ă d e n ecesitatea
pasarii leziunii cu balonul de ocluzie sau filtrul.
Dispozitivele altern ative d e su cţiune sa u baloanele
de ocl uzie p roximală pot fi din acest punc t de vede re
mai utile. Cel mai simplu ar fi utilizarea cateterului ghid
ca d ispozitiv de su cţiune. Dispozitivul Ang iojet a fo st
testat în tr-un stu diu r andomizat, co mparat fiind cu
infuzia de Urokinaza la paci enţii cu t romb angi ografic
vizibil p e grafturi safen e (VeGAS-2). Nu au ex istat
diferenţe î n MACE. AngioJet n u a redus m ărimea
infarctului In PCI efectuate în STEMI. X SIZER este un
alt dispozitiv de sucţiune care poate fi util la pacienţii cu
infarct miocardic acut. St udiul randomizat X-TRACT a
comparat PC I î n graft uri ve noase cu t romb vs PC I şi
trombectomie prealabilă. Infarctul m iocardic periprocedural
la 30 de zile a su rvenit la 1 5,8% din pacienţii cu
X-SIZER faţă de 16,6 în grupul control (nesemnificativ
statistic). O an aliză pe s ubgrupuri a a rătat c ă t rombectomia
cu X-SIZER poate reduce m ărimea dar n u şi
apariţia m ionecrozei; su pravieţuirea f ără eve nimente
adverse atât precoce, cât şi tardive, nu a fost influenţată
prin trombectomie de rutină cu X SIZER.
Protecţia distală cu filtru poate fi utilă în leziunile cu
potenţial embolic crescut. (Recomandare pentru protecţie
d istală şi pro ximală cu înc ărcătură tro mbotică ridi -
cată: IIbC)
Pentru t ratamentul de urgenţă al perf oraţiilor co ronariene,
stenturile acoperite cu PT FE sunt recomandate
ca şi clasă IC pe baza consensului experţilor.
Rezumând, brahiterapia este si ngurul t ratament nechirurgical
ba zat pe e videnţe în resten oza în sten t.
Pentru evitare a trom bozei ta rdive, este nec esară adm i-
nistrarea prelungit ă a C lopidogrelului – 1 an de l a
iradiere.

Rotablaţia se recom andă pentru leziuni fibrotice sau
sever calcifica te care nu pot fi pasate cu balon sa u
dilatate adecvat înaintea stentării. Este necesară cunoaşterea
tratamentului complicaţiilor inerente rotablaţiei.
PCI în grafturi safene sau în sindroame coronariene
acut cu mare încărcătură trombotică prezintă risc crescut
de em bolizare. Dou ă d ispozitive d e p rotecţie d istală
(Guard Wire şi FilterWire Ex) şi-au dovedit siguranţa şi
eficienţa în PCI în grafturi safene.
Sunt necesa re mai multe trialuri ra ndomizate cu
endpointuri cl inice pe ntru baloanele de ocluzie şi
sistemele de aspira ţie în alte situ aţii clin ice cu m este
PCI în in farctul m iocardic acut. In prezent nu exist ă
recomandări definitive p entru u tilizarea siste melor d e
protecţie STEMI.
Tabelul 15. Recomandări pentru dispozitive adiţionale PCI
Procedură
Recomandări pentru indicaţie
Clasă de
recomandare
Studii randomizate
Brahiterapie Restenoza în stent în coronarele native I A SCRIPPS, GAMMA-1,
WRIST, START, INHIBIT
Brahiterapie Restenoza în stent în grafturi venoase I B SVG-WRIST
Cutting balon Restenoza în stent – asociată cu brahiterapia II a C -
Rotablaţia Leziuni fibrotice şi intens calcifice I C -
DCA Leziuni de novo ostiale sau de bifurcaţie II b C
Protecţie
embolică distală
Grafturi safene I A SAFER, FIRE
Protecţie
proximală şi
distală
Stenturi
acoperite cu
PTFE
Sindroame cornariene acute cu trombus în cantitate
mare
Perforaţii coronariene
II b C -
I C
4.6. Procedee diagnostice adiţionale
4.6.1. Ultrasonografia intravasculară
(IVUS)
În timp ce angiografia evi denţiază lumenul vascular
în do uă di mensiuni, IV US p ermite evaluarea tom ografică
a ariei lumin ale, a m ărimii plăcii ATS, distribuţiei
şi com poziţiei. IVUS este o m etodă comp lementară
valoroasă de d iagnostic, furn izând d etalii p entru diagnostic
şi terapie. Deşi cardiologia intervenţională a pr o-
gresat prin IVUS, efectul nu s-a produs şi în reducerea
MACE. IVUS practicat de rutină în timpul stentării nu a
îmbunătăţit rezultatele clinice la 9 luni.
4.6.2. Rezerva fracţională de flux (FFR)
Deşi testele functionale au sensibilitate de 76-88% şi
specificitate de 80-88% şi trebuie să fie standard de aur
înainte de cateterism, mulţi pacienţi ajung la coronarografie
fără testare funcţională prealabilă.
Dacă exist ă c ontraindicaţie pent ru t este f uncţionale
sau nu poate fi exclusă ischemia indusă de stres legată
de o stenoză coronariană la li mită, este u tilă măsurarea
rezervei frac ţionale de flux. Int ervenţioniştii d e o bicei
nu t ratează st enoze ca re nu apar hemodinamic sem nificative;
totuşi anatomopatologia şi IVUS au dovedit că
leziunile difuze, plăcile rupte şi complexe sunt dificil de
evaluat p rin a ngiografie pl anară, ch iar in tervenţionişti
experimentaţi neputand e valua acurat stenozele „intermediare“
pe bază vizuală sau QCA.
FFR < 0,75 este foarte s pecifică şi de notă i schemie
inductibilă (Figura 4).
Figura 4
50-70% stenoză ischemie nedocumentată sau lipsa testelor funcţionale
9,08 FFR
0,8 exclude ischemia în 90% din cazuri.
26

FFR pare altfel să fie metoda ideală de determinare a
semnificaţiei unei leziuni „int ermediare“ dacă ischemia
miocardică n u est e docum entată pri n m etode nonivazive.
Analize retrospective au arătat că tratarea pacienţilor
f ără ang ioplastie la FFR >0 ,75 este sigură şi cu
prognostic favorabil. Trialul DEFER a împărţit bolnavii
în trei grupuri, primul cu FFR

Lungimea leziunii

Toţi diabeticii 22,9 7,2 16,0 5,2
Non insulinonecesitanţi 23,8 4,4 17,4 4,8
Insulinonecesitanţi 20,8 13,9 13,0 5,9
P

IV şi TAXUS-VI. La aceşti pacienţi necesarul de re petare
a re vascularizaţiei p e vasu l ţintă a fost sub 10%.
Analiza rezu ltatelor p e v ase mici şi la d iabetici a fo st
încurajatoare. Registrele care au evaluat restenoza în
stent (bifurcaţii, leziuni ostiale, de bypass, trunchi principal)
au dem onstrat rez ultate pr omiţătoare dar sunt
necesare trialu ri randomizate p entru ob ţinerea unor
nivele de evidenţă la aceste subseturi de pacienţi. In prezent
este o bligatorie administrarea prelungită de C lopidogrel
(cel pu ţin 6 lun i) pentru ev itarea trombozei tardive
de stent. Prin urmare, nu vor fi im plantate DES la
pacienţi care urmează să fie s upuşi unor intervenţii chirurgicale
m ajore în viitorul apropiat. In a ceste cazuri,
BMS sunt o alegere m ai sigur ă. Med icii şi pacien ţii
trebuie s ă fie constienţi de f aptul c ă Clop idogrelul nu
trebuie întrerupt prematur chiar şi pentru proceduri dentare.
30

Rc
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehi117
ESC Guidelines
Ghidul de diagnostic şi tratament al insuficienţei
cardiace acute – text integral
Grupul de Lucru asupra insuficienţei cardiace acute din cadrul Societăţii
Europene de Cardiologie
Aprobat de Societatea Europeană de Terapie Intensivă (ESCIM)
Membrii Grupului de Lucru (Task Force), Markku S. Nieminen, Preşedinte (Finlanda),
Michael Böhm (Germania), Martin R. Cowie (UK), Helmut Drexler (Germania), Gerasimos S.
Filippatos (Grecia), Guillaume Jondeau (Franţa), Zonathan Hasin (Israel), José Lopez-Sendon
(Spania), Alexandre Mebazaa (Franţa), Marco Metra (Italia), Andrew Rhodes (UK), Karl
Swedberg (Suedia)
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Silvia G. Priori (Preşedinte) (Italia), Maria Angeles Alonso
Garcia (Spania), Jean-Jacques Blanc (Franţa), Andrzej Budaj (Polonia), Maritn R. Cowie (UK), Veronica Dean
(Franţa), Jaap Deckers (Olanda), Enrique Fernandez Burgos (Spania), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl
(Suedia), Gianfranco Mazzotta (Italia), João Morais (Portugal), Ali Oto (Turcia), Otto A. Smiseth (Norvegia)
Au revizuit documentul: Maria Angeles Alonso Garcia (revizor coordonator CPG) (Spania), Kenneth Dickstein
(revizor coordonator CPG) (Norvegia), Anibal Albuquerque (Portugalia), Pedro Conthe (Spania), Maria Crespo-
Leiro (Spania), Roberto Ferrari (Italia), Ferenc Follath (Elveţia), Antonello Gavazzi (Italia), Uwe Janssens
(Germania), Michel Komajda (Franţa), João Morais (Portugal), Rui Moreno (Portugalia), Mervzn Singer (UK),
Satish Singh (UK), Michal Tendera (Polonia), Kristian Thzgesen (Danemarca)
Traducerea în limba romană: Gabriel Tatu-Chiţoiu (coordonator), Adrian Adelman, Alexandra Diaconeasa, Alice
Năstase, Oana Purcar, Angela Sandu
1

Cuprins
Preambul
Introducere
Epidemiologie, etiologie şi context clinic
Definiţii, etapele diagnosticului, instrumentarea şi monitorizarea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă acută
Definiţie şi clasificare clinică a ICA
Definiţie
Sindromul clinic de ICA
Fiziopatologia ICA
Cercul vicios în ICA
Miocardul siderat
Miocardul hibernant
Diagnosticul ICA
Evaluare clinică
Electrocardiograma
Radiografia toracică şi tehnicile imagistice
Teste de laborator
Ecocardiografia
Alte investigaţii
Scopurile tratamentului în ICA
Planificarea tratamentului în ICA
Instrumentarea şi monitorizarea pacienţilor cu ICA
Monitorizarea noninvazivă
Monitorizarea invazivă
Tratamentul ICA
Probleme generale în tratamentul ICA
Oxigenoterapia şi asistarea ventilaţiei
Argumente pentru folosirea oxigenoterapiei
Suportul ventilator fără intubare endotraheală (ventilaţia noninvazivă neinvaziva)
Ventilaţia mecanică cu intubare endotraheală în ICA
Tratamentul medical
Morfina şi analogii ei în ICA
Anticoagularea
Vasodilatatoarele în ICA
Inhibitorii ECA în ICA
Diureticele
Agenţii beta-blocanţi
Agenţii inotropi
Patologia de bază şi comorbidităţile în ICA
Boala cardiacă ischemică
Valvulopatiile
Managementul ICA produsă prin tromboza protezelor valvulare
Disecţia de aortă
ICA şi hipertensiunea
Insuficienţa renală
Bolile pulmonare şi bronhoconstricţia
Aritmiile şi ICA
ICA perioperatorie
Tratamentul chirurgical în ICA
ICA ca şi complicaţie a IMA
Dispozitive mecanice de asistare şi transplantul de cord
Indicaţii
Transplantul de cord
Comentarii
Referinţe bibliografice
2

Preambul
Ghidurile şi docum entele elaborate prin c onsensul
experţilor au scopul de a prezenta toate datele relevante
asupra unui a numit subi ect, pent ru a a juta medicii s ă
cântărească ben eficiile şi riscu rile un ei an umite
proceduri di agnostice sau t erapeutice. Acest e
documente sunt menite a fi de ajut or pentru l uarea
deciziilor clinice de zi cu zi.
În ultimii ani au apărut un mare număr de ghiduri şi
documente elaborate pr in consens ul experţilor, sub
egida Societ ăţii Euro pene de C ardiologie ( ESC) sau a
altor organizaţii şi societăţi. Această abundenţă ar putea
ridica un se mn de întrebare as upra autorităţii şi
veridicităţii ghidurilor, care pot fi garantate doar dacă au
fost elaborate prin decizii ştiinţific in contestabile. De
aceea ESC şi al te orga nizaţii au in stituit reco mandări
pentru formularea ghidurilor şi documentelor elaborate
prin consensul experţilor.
În ci uda fa ptului c ă sta ndardul pe ntru el aborarea
unor doc umente de b ună calitate a fo st bine definit,
trecerea în re vistă a acestor doc umente publicate între
1985-1998 a evi denţiat c ă în m ajoritatea cazurilor
standardele metodologice nu sunt respectat e. De aceea
este foarte important ca ghidurile şi recomandările să fie
prezentate într-o form ă uşor de in terpretat. De
asemenea, program ele de i mplementare trebuie bine
conduse. Au fost f ăcute o s erie de î ncercări pe ntru a
determina d acă gh idurile îmb unătăţesc cali tatea actului
medical şi utilizarea resurselor medicale.
Comitetul p entru Gh iduri Practice al ESC
supervizează şi coordonează redactarea unor noi ghiduri
şi doc umente el aborate prin co nsensul expe rţilor,
produse de g rupurile de l ucru sau la întrun irile d e
consens. Experţilor aleşi în grupul de redactare li se cere
să furnizeze declara ţii asupr a ori căror rela ţii ce p ot fi
privite ca un po tenţial sau real con flict d e in terese.
Aceste decla raţii su nt în registrate la Casa Eu ropeana a
Inimii, sed iul ESC. Co mitetul este respon sabil şi cu
susţinerea acestor ghiduri sau declaraţii.
Grupul de lucru a clasificat utilitatea sau eficacitatea
procedurilor r ecomandate şi / sau a t ratamentelor, iar
nivelul de evidenţă este indicat mai jos:
Clase de recomandare
Clasa I Condiţii pentru
care există dovezi şi/sau
acordul unanim asupra beneficiului şi eficienţei
unei proceduri diagnostice sau tratament
Clasa II Condiţii pentru care dovezile sunt
contradictorii sau există o divergenţă de opinie
privind utilitatea/eficacitatea tratamentului
Clasa IIa Majoritatea evidenţelor/părerilor sunt in favoarea
eficacitaţii/necesitaţii
Clasa IIb Eficacitatea /necesitatea este mai puţin bine stabilită
de evidenţe/opinii
Clasa III* Condiţii in care evidenţele şi/sau acordul general
indică faptul că procedura/tratamentul nu este
eficace/necesar, ba chiar daunător în unele cazuri
* Utilizarea cls. III este dezaprobată de ESC
Nivele de evidenţă
Dovezi de nivel A
Dovezi de nivel B
Dovezi de nivel C
Date provenite d in m ai multe stu dii clinice
randomizate sau metaanalize
Date pr ovenite d intr-un singu r st udiu r andomizat
sau mai multe studii mari nerandomizate
Consensul de opinie al experţilor şi/sau studii mici,
studii retrospective, registre
1. Introducere
Scopul acestui ghid este de a descrie logica ce stă în
spatele diagnosticului şi tratam entului in suficienţei
cardiace a cute în populaţia adu ltă. Acest ghi d est e
conceput pe ntru t oţi speciali ştii care în grijesc p acienţii
cu ins uficienţă cardiac ă acut ă. C omitetul p entru
Ghidurile Pra ctice (CPG) al Societ ăţii Eur opene de
Cardiologie (ESC) a nominalizat Grupul de Lucru (Task
Force) pe ntru Ghi dul de i nsuficienţă cardiac ă acut ă.
Grupul de Lucru cuprinde reprezentanţi ai Asociaţiei de
Insuficienţă Card iacă a Societ ăţii Eur opene de
Cardiologie şi ai Societ ăţii Eur opene de Te rapie
Intensivă (ES CIM). Recomandările Grupu lui d e Lu cru
au fo st revizuite şi apoi a probate de C PG şi ESCIM.
Împreună cu G hidul de diagnostic şi tratam ent al
insuficienţei c ardiace c ronice 1 , acest ghid reprezint ă
recomandările asup ra d iagnosticului şi trata mentului în
insuficienţa cardiacă.
Recomandările su nt pub licate şi în fo rmă
prescurtată 2 sub formă de ghid de buzunar.
2. Epidemiologie, etiologie şi context clinic
3

Asocierea di ntre îmbătrânirea p opulaţiei î n m ulte
ţări şi cre şterea supravie ţuirii dup ă in farctul miocardic
acut a generat creşterea rapidă a nu mărului de pacienţi
cu insuficienţă cardiacă cronică, determinând, secundar,
creşterea num ărului d e sp italizări pentru decom pensări
ale insuficien ţei cardiace. Insuficien ţa ca rdiacă este
principala cauză de i nternare la populaţia Medicare din
Satele Un ite 3 . În E uropa, date di n S coţia arat ă că
numărul sp italizărilor pent ru un di agnostic iniţial d e
insuficienţă cardiacă, precum şi numărul spitalizărilor în
care ins uficienţa cardiac ă reprezint ă di agnosticul
principal sau secundar al internării este în cre ştere. Întrun
registru s pitalicesc 4,7% di n i nternările la fem ei,
respectiv 5,1% d in in ternările la b ărbaţi, s-au datorat
insuficienţei cardiace (în orice moment de diagnostic al
acesteia) în orice pozi ţie de ordi ne pe l ista
diagnosticelor de internare şi (a fost strâ ns co relată) a
existat o strânsa co relaţie cu v ârsta 4 . În ti mp ce doar
câteva cazuri sunt datorate insuficienţei ca rdiace ac ute
nou instalate, majoritatea se datorează decompensărilor
insuficienţei cardiace c ronice. Incide nţa br ută a IC
indiferent de gradul de severitate variază între 2,3 şi 3,7
la 1000 locuitori pe an 1,5,6 .
Boala cardiacă ischemică reprezintă etiologia ICA la
60-70% din pacienţi, 7,8 şi în mod particular la populaţia
vârstnică. La s ubiecţii mai tineri, ICA este d eterminată
în m od frecv ent d e card iomiopatia d ilatativă, aritmii,
boli cardiace congenitale, val vulopatii sau miocardite.
Cauzele şi complicaţiile ICA sunt redate în tabelul 1.
Tabelul 1. Cauze şi factori precipitanţi ai insuficienţei cardiace acute
1. Decompensarea insuficienţei cardiace cronice preexistente (de exemplu
cardiomiopatiile)
2. Sindroame coronariene acute
a. Infarct miocardic/angină instabilă cu extindere mare a ischemiei
şi disfuncţie secundară ischemiei
b. Complicaţie mecanică a infarctului miocardic acut
c. Infarct al ventriculului drept
3. Criza hipertensivă
4. Aritmii acute (tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară, fibrilaţie sau flutter
atrial, alte aritmii supraventriculare)
5. Regurgitări valvulare/endocardită/ruptură de cordaje, agravarea valvulopatiilor
preexistente
6. Stenoza aortică strânsă
7. Miocardita acută severă
8. Tamponada cardiacă
9. Disecţia de aortă
10. Cardiomiopatiile postpartum
11. Factori precipitanţi non-cardiaci ne-cardiaci
a. Non-complianţa la terapia medicală
b. Supraîncărcarea volemică
c. Infecţii, în mod particular pneumonia sau septicemia
d. Afectare cerebrală severă
e. După intervenţii chirurgicale majore
f. Afectarea funcţiei renale
g. Astmul bronşic
h. Uz de stupefiante
i. Consum de alcool
j. Feocromocitom
12. Sindroame cu debit cardiac crescut
a. Septicemie
b. Tireotoxicoza
c. Anemie
d. Şunturi
Numărul mare şi durata lungă a sp italizărilor pentru
ICA sau de compensarea ICC creează o sa rcină
economică subst anţială pe ntru si stemul de s ănătate.
Managementul IC în Statele Unite consumă aproape 20
miliarde $ anual, 10% din bugetul pentru sănătate alocat
bolilor cardiovasculare. Aproximativ 75% din cheltuieli
4

sunt al ocate î ngrijirii in traspitaliceşti. IC av ansată şi
decompensările acute ale acesteia au deve nit cel mai
costisitor sindrom cardiologic. 10,11
ICA sau ICC rep rezintă ad esea o co mbinaţie în tre
patologia cardiacă şi alte in suficienţe organice, în mod
special boli metabolice. În European Heart Survez 8 la
pacienţii spitalizaţi pentru IC, insuficienţa mitrală a fost
depistată în su bstudiile ecocard iografice l a 29 % din
pacienţi, insuficienţa aortică la 7% din pacienţi, stenoza
mitrală la 3% di n pacienţi. Mai mult, 44% din pacienţi
au avut ante cedente de ar itmii paroxis tice atriale.
Spitalizarea pen tru aritmii (ameninţătoare de vi aţă)
reprezentând peric ol vital a fost raportat ă l a 8% di n
pacienţi. Si ndromul d e IC a fo st asociat cu
hipertensiunea sau c u hipertrofia ventriculară stâng ă la
53% din pacienţi, diabetul zaharat la 27% din pacien ţi,
patologie re nală l a 17% d in paci enţi şi (iar) boli
respiratorii l a 32 % di n pacienţi. Pre valenţa d isfuncţiei
miocardice la pacienţii cu infarct m iocardic acut a fost
între 30 -35% 12 , iar la pacien ţii cu an gină in stabilă de
9%. 13
Pacienţii cu ICA au un prognostic fo arte g rav. În
studiile largi randomizate ce cuprind pacienţii spitalizaţi
pentru IC decompensată, rat a mortalităţii la 60 zi le a
fost 9 ,6% i ar rata com binată a mortalităţii şi
respitalizării la 60 zile a fost de 35,2%. 8,12 Mortalitatea
este ridicat ă î n m od particular l a paci enţii cu infarct
miocardic acut asociat cu IC sever ă, cu o mortalitate la
12 l uni de 30%. 14 De a semenea, pentru edem ul
pulmonar ac ut au fost raportate rate ale mortalităţii d e
12% în cu rsul sp italizării şi 4 0% la 1 an . 15 Pred ictorii
mortalităţii sunt pre siunea capi lară p ulmonară bl ocată
crescută (PCPB≥16 mm Hg), nivelul scăzut al sodiului
seric, dimensiunea ventriculului stâng crescută, extracţia
scăzută a oxigenului. 16,17
Aproximativ 45% di n paci enţii sp italizaţi pent ru
ICA vor fi respitalizaţi cel puţin o dată (şi 15% cel puţin
de dou ă ori) în urm ătoarele dou ăsprezece luni. 18,19
(Estimarea riscului) Risc ul de deces sa u respitalizare la
60 zile, este estimat între 3 0 şi 60 %, î n fun cţie d e
populaţia studiată. 7,8,20-23
I. Definiţii, etape diagnostice,
(abordarea) instrumentarea şi
monitorizarea pacientului cu
insuficienţă cardiacă acută
3. Definiţia şi clasificarea clinică a
insuficienţei cardiace acute
3.1. Definiţia
Insuficienţa cardiacă acută este definită ca instalarea
rapidă a semnelor şi si mptomelor (secun dare un ei
funcţii cardiac e alterate) ce rezult ă di n m odificările
patologice ale func ţiei cardi ace. Ea poate s ă apar ă în
prezenţa sa u absenţa unei boli cardiace preexistente.
Disfuncţia cardiacă poate fi expresia unei (asociat ă cu)
disfuncţii sisto lice sau diastolice, un or an omalii al e
ritmului cardi ac, sau unor afectări ale presarcinii sa u
postsarcinii. Insuficien ţa cardiac ă acut ă reprezi ntă
adesea un pericol vital (este adesea a meninţătoare de
viaţă) şi necesită tratament de urgenţă.
Insuficienţa cardiac ă ac ută se poate prezenta ca
insuficienţă cardiacă acută de novo (la un pacient fără o
boală cardiacă preexistentă) sau ca decompensare acută
a unei insuficienţe cardiace cronice.
Pacientul cu ICA se poate preze nta cu una din
următoarele (condiţii) sindroame clinice (Tabelul 2):
Tabelul 2. Terminologie şi caracteristici clinice şi hemodinamice
Stare clinică Frecvenţa TAs IC PCPB Clasa Killip/Forrester Diureză Hipoperfuzie Insuficienţă organică
cardiacă (mm Hg) (L/min/mp) (mm Hg)
I Insuficienţă cardiacă acută +/- normală/ normal/ uşor crescută KII/FII + +/- -
decompensată crescută crescut
II Insuficienţă cardiacă acută de obicei, crescută +/- >18 KII-IV/FII-III +/- +/- +, cu simptome SNC
cu hipertrensiune crescută
criză hipertensivă
III Insuficienţă cardiacă acută + normală scăzut crescută KIII/FII + +/- -
cu edem pulmonar
IVa Şoc cardiogen*/ + normală scăzut 16 KIII-IV/FI-II scăzută + +
Sindrom de debit cardiac
Scăzut
IVb Şoc cardiogen sever >90

(i) Ins uficienţă cardiac ă acut ă decom pensată (de
novo, sa u insuficienţă cardiac ă cr onică
decompensată) cu semne şi simptome uşoare de
insuficienţă cardiacă acută, care nu îndeplinesc
criteriile pentru şoc cardiogen, edem pulmonar
sau criză hipertensivă.
(ii) ICA hipertensivă: se mnele şi si mptomele d e
ICA sunt însoţite de tensiune arterială crescută
şi func ţie VS relativ conservată, cu o
radiografie t oracică co mpatibilă c u ed emul
pulmonar acut.
(iii) Edem p ulmonar (confirm at p rin rad iografie
toracică), în soţit de di spnee sever ă, c u ra luri
subcrepitante şi ortopnee, cu saturaţia de oxigen
de regulă 60 bpm, cu sau fără semne
clinice (d ovezi de co ngestie orga nică) de
congestie a orga nelor pe riferice. Există o
continuitate în tre sin dromul d e d ebit card iac
scăzut şi şocul cardiogen.
(v) IC pri n debit cardiac crescut se caracterize ază
prin de bit cardiac cresc ut, de regul ă cu
frecvenţă cardiac ă cresc ută (p rin arit mii,
tireotoxicoză, anemie, boală Paget, iatrogen sau
prin alte mecanisme), cu perife rie cald ă,
congestie pul monară, şi câteodat ă c u p resiune
arterială scăzută ca în şocul septic.
(vi) Ins uficienţa cardiac ă dr eaptă se caracterizeaz ă
prin si ndrom de de bit sc ăzut, cu presiune
crescută î n venele j ugulare, hepat omegalie şi
hipotensiune.
Ţesut
Hipoperfuzie
Perfuzie normală
3¯
3.5¯
H-I
C-I
Normal
H-II
C-II
Diuretice,
Vasodilatatoare: NTG, nitroprusiat
Hipoperfuzie
moderată
2.5¯
2.2¯
Hipoperfuzie
severă
2¯
Cl
l/m/m²
H-III
C-III
H-IV
C-IV
TA normală: vasodialatoare
TA redusă: inotrop pozitive, vasopresoare
1.5¯
0.5¯
Şoc
hipovolemic
Şoc cardiogen
| | | | | | | | |
0 5 10 15 18 20 25 30 35
Forrester et al. 40
PCWWP mmHg Congestie pulmonară
Am J. Cardiol 1977; 39:137
moderată severă
hipovolemie
Figura 1. Clasificarea clinică a IC (clasificarea Forrester), H I-IV reprezintă severitatea hemodinamică in funcţie de indexul cardiac si presiunea capilară
pulmonară reprezentate pe axa verticală şi respectiv axa orizontală ; C I-IV severitatea clinică
Unităţile d e terap ie in tensivă şi corona riană ma i
folosesc şi un număr de alte clasific ări ale insuficien ţei
cardiace ac ute. Clasif icarea Killip se bazeaz ă pe
semnele clinice şi radiologice, iar Clasificarea Forre ster
se bazeaz ă pe semnele clinice şi ca racteristicile
hemodinamice. Aceste clasificări au fost validate în ICA
din infarct ul miocardic acut, şi de aceea au cea m ai
mare aplicabilitate în cazul ICA de novo. O a treia
clasificare a s everităţii clin ice a fo st validată pe ntru
cardiomiopatii 24 şi se bazează pe semnele clinice, 25 fiind
aplicabilă în cazul ICC decompensate. 24
3.1.1. Clasificarea Killip. Clasificarea Killip a fo st
concepută pentru a e stima seve ritatea di sfuncţiei
miocardice în tratamentul IMA: 26
6

Killip I – f ără se mne de IC. F ără semne clinice de
decompensare cardiacă;
Killip II – in suficienţă cardiac ă. Criteriile
diagnostice i nclud raluri p ulmonare, galop de Z3 şi
hipertensiune venoasă pulmonară. Congestie pulmonară
cu ral uri umede în jum ătatea in ferioară a câmpurilor
pulmonare;
Killip III – insuficien ţă cardiac ă se veră. Edem
pulmonar cu raluri pe întreaga arie pulmonară;
Killip IV – Şoc cardiogen. Sem nele includ
hipotensiune (TAs ≤90 m m Hg) şi se mne d e
vasoconstricţie pe riferică precum oliguri e, cianoz ă,
diaforeză.
3.1.2. Clasificarea Forrester. Clasificarea Forrester
a IC A a fost conce pută pentru pacien ţii cu in farct
miocardic ac ut, şi cu prinde 4 grupe, î n f uncţie d e
statusul clin ic şi hem odinamic (Fi gura 1 ) 27 . Di n punct
de vedere cl inic paci enţii sun t clasifica ţi în fun cţie d e
semnele de hipoperfuzie peri ferică (puls filifo rm,
tegumente umede, reci, cianoză periferică, hipotensiune,
tahicardie, co nfuzie, o ligurie) şi sem nele de congestie
pulmonară (ra luri, modificări pe ra diografia tocacic ă)
iar di n p unct de ve dere hemodinamic în f uncţie d e
gradul de sc ădere al indexului cardiac (≤2,2 L/min/m²)
şi d e cre ştere a presiun ii cap ilare (presiun ea cap ilară
pulmonară crescută) (>18 mm Hg). În publicaţia iniţială
strategia terapeu tică era definită (Do cumentele in iţiale
defineau) î n funcţie de statusu l clin ic şi h emodinamic.
Rata m ortalităţii a fost de 2, 2% î n g rupul I, 1 0,1% î n
grupul II, 22,4% în grupul III şi 55,5% în grupul IV.
3.1.3. Clasificarea pe baza "severităţii clinice" se
bazează pe a precierea circulaţiei periferice ( perfuzia) şi
a rezu ltatelor au sculataţiei pu lmonare (congestia).
Pacienţii sun t î mpărţiţi în Clasa I (Grup ul A)(piele
caldă, f ără ral uri), Clasa II (G rupul B) ( piele cald ă,
raluri), Clasa III (Grupul L ) (piele rece, fără raluri) şi
Clasa IV (Grupul C) (piele rece, ral uri). Acea stă
clasificare (a fost validat ă ca apreciind prognosticul) a
fost dov edită a permite o apreciere corect ă a
prognosticului în cazul pacienţilor trataţi în serviciile de
cardiomiopatie 28 , şi ca a tare (de aceea) poate fi aplicat ă
pacienţilor cu ICC, fie spitalizaţi, fie în ambulator.
3.2. Sindromul clinic de ICA
ICA este un s indrom clinic caracterizat prin de bit
cardiac sc ăzut, hipoperfuzie tisular ă, presi une
pulmonară capilar ă blocată crescută, cong estie tisu lară.
Mecanismul de bază poate fi cardiac sau e xtra-cardiac,
şi p oate fi tran zitor şi reversib il od ată cu rem iterea
sindromului acut sau po ate produc e afectare
permanentă, conducând la insuficienţă cardiacă cronică.
Disfuncţia cardiac ă poate fi expresia une i disfunc ţii
miocardice sis tolice sau diastolice (în principal in dusă
de isch emie s au infec ţie), a un ei d isfuncţii val vulare
acute, precum şi a tamponadei pericardice, a anomaliilor
al ritm ului cardiac, şi ale modi ficărilor presarcinii sau
postsarcinii. Diverse boli extra cardiace pot produce
ICA prin a fectarea condi ţiilor d e u mplere card iacă, de
exemplu (i) cre şteri ale p ostsarcinii d atorate
hipertensiunii siste mice sau pulmonare sau e mboliilor
pulmonare m asive, (ii) cre şteri ale presarcin ii d atorate
creşterii vo lumului d e u mplere sau ex creţiei redu se
datorate in suficienţei ren ale sau en docrinopatiilor sau
(iii) d ebit crescu t a şa cum apare în infec ţii,
tireotoxicoză, anem ie şi boala Pag et. In suficienţa
cardiacă poate fi com plicată de ins uficienţele or ganice
coexistente. Insuficien ţa ca rdiacă poate induce de
asemenea insuficienţă multiorganică care poate fi letală.
Terapia medicală adecvată, pe termen lung, şi, acolo
unde este posibil, corecţia anatomică a mecanismului de
bază pot preven i "atacurile " u lterioare de ICA şi pot
îmbunătăţi gr avul pr ognostic p e ter men lu ng al acestu i
sindrom.
Sindromul clinic de insuficienţă cardiacă acută poate
fi clasificat ca insuficienţă cardiacă predominant stângă
sau drea ptă anterograd ă sau ret rogradă, sa u o
combinaţie a acestora.
3.2.1. Insuficienţa cardiacă acută (dreapta şi
stângă) anterogradă. In suficienţa ca rdiacă acut ă
anterogradă poate fi u şoară pân ă l a m oderată, c u
fatigabilitate la efort, p ână la in suficienţă sever ă cu
manifestări de per fuzie t isulară re dusă î n repa us, c u
slăbiciune, c onfuzie, somnolenţă, tegu mente p alide cu
cianoză pe riferică, tegum ente reci, umede, tensi une
arterială sc ăzută, p uls filifo rm, o ligurie, până la se mne
de şoc cardiogen.
Acest sindrom poate fi produs de o mare varietate de
boli. Un istoric adecvat poate preciza diagnosticul
principal, de e xemplu (i ) si ndrom corona rian acut , î n
prezenţa facto rilor d e risc, istoric şi si mptome
sugestive; (ii) miocardită acută cu istoric recent sugestiv
de infecţie acută virală; (iii) disfuncţie acută valvulară în
prezenta un ui istoric de val vulopatie cro nică sa u
chirurgie val vulară, infec ţie cu pro babilitate d e
endocardită bacterian ă sau trau matism toracic; (iv)
trombembolism pul monar î n co ntext de i storic şi
simptome sugestive; sau (v) tamponadă pericardică.
Examenul fi zic al si stemului cardi ovascular poate
sugera afec ţiunea s ubiacentă (fi rel evant pe ntru
diagnosticul de bază), de exemplu, distensia jugulară şi
pulsul para doxal (t amponada cardi acă), zgom ote
cardiace asurz ite în disfunc ţia sisto lică, sau di spariţia
zgomotelor protezei valvulare sau apari ţia un ui sufl u,
sugerând patologia valvulară.
În i nsuficienţa cardiac ă acut ă ant erogradă,
managementul t rebuie s ă in cludă tratamen t sup ortiv
pentru î mbunătăţirea debitul ui cardiac şi a oxigenării
tisulare. Aceasta se realizează prin agenţi vasodilatatori,
umplere vasc ulară cu scopul ob ţinerii unei pre sarcini
optime, suport inotrop pe termen scurt şi (uneori) balon
de contrapulsaţie intraaortic.
3.2.2. Insuficienţa cardiacă stângă retrogradă.
Apare în condiţii de disfuncţie ventriculară de severitate
uşoară până la moderată, de dispnee la efort (doar cu), şi
până la cazuri severe, c u ede m pulm onar (tuse seac ă,
uneori cu sput ă perl ată), paloare sa u chiar cianoz ă,
tegumente reci umede, şi tensiune arterială normală sau
crescută. Se pot au sculta ralu ri fi ne în câ mpurile
pulmonare. R adiografia t oracică evide nţiază co ngestie
pulmonară sau edem.
Sindromul apare î n patologia c ordului st âng,
precum: di sfuncţie m iocardică î n cont ext de con diţii
7

cronice preexistente; injurie acut ă ca is chemia sau
infarctul miocardic; disfunc ţii ale valvei aortice sau
mitrale; tu lburări ale ritmului ca rdiac; tum ori ale
cordului stâ ng. Patologi a extrac ardiacă in clude
hipertensiunea seve ră, st ări cu de bit cardiac cre scut
(anemie, tireotoxicoz ă), c ondiţii neur ologice (t umori
cerebrale sau traumatisme).
Examenul fizic al sistemului cardiovascular, inclusiv
şocul ap exian, calita tea zg omotelor card iace, p rezenţa
suflurilor, pre cum şi stetac ustica pulm onară pe ntru
raluri fine sau wheezingul expirator ("astmul cardiac"),
ajută la stabilirea diagnosticului de bază (principal).
În ins uficienţa cardiac ă stâng ă retr ogradă pacien ţii
trebuie trata ţi în prin cipal cu vasodilatatoare, şi
suplimentar, cu diuretice, bronhodilatatoare şi narcotice,
în fun cţie de necesit ăţi. Poate fi necesa ră pre siunea
continuă pozitivă în căile aeriene (CPAP) sau ventilarea
noninvazivă cu presiune pozitiv ă şi, în unele caz uri,
intubaţie orotraheală şi ventilaţie invazivă.
3.2.3. Insuficienţa cardiacă dreaptă retrogradă.
Sindromul de i nsuficienţă cardiac ă drea ptă apa re în
disfuncţii pulmonare şi ale cordului drept, incluzând aici
exacerbări a le bronhopneum opatiei cronice cu
hipertensiune pul monară, sa u boal ă pul monară ac ută
extensivă ( pneumonie masivă sau t romboembolism
pulmonar), infarct acut al ventriculului drept, disfuncţii
ale val vei t ricuspide (traumatice sau in fecţioase), şi
pericardită acut ă sau s ubacută. Tre buie, de asem enea,
luată în c onsiderare patologia avansată a c ordului stâng
ce progre sează spre insuficien ţă cardiac ă dreapt ă,
precum şi card iopatiile co ngenitale. Pato logia
noncardiacă necardiac ă şi n epulmonară no npulmonară
cuprinde (include) sindro mul n efritic/nefrotic şi ciroza
hepatică. T rebuie avute în vedere şi tu morile secretate
de peptide vasoactive.
Prezentarea tipic ă este cu fatig abilitate, ed eme
retromaleolare, sen sibilitate la n ivelul abdomenului
superior (c ongestie hepa tică), disp nee (efuzi uni
pleurale) şi distensie abdominală (ascit ă). Si ndromul
complet este reprez entat de anasa rcă cu disfuncţie
hepatică şi oligurie.
Istoricul şi exa menul clin ic confirmă si ndromul de
insuficienţă cardiac ă dr eaptă acut ă, i ndică di agnosticul
bolii de bază şi ghidează explorările necesare următoare
precum ECG, gaz ometria sang vină, D -dimeri,
radiografia toracic ă, ec ocardiografia Do ppler,
angiografia pulmonară sau examenul CT toracic.
În i nsuficienţa cardiac ă drea ptă retr ogradă, exces ul
lichidian este tratat cu diuretice, inclusiv spironolactonă
şi une ori cu doze m ici (doz e di uretice) de do pamină.
Tratamentul c oncomitent in clude an tibiotice p entru
infecţiile pulmonare şi endocarită, blocante ale canalelor
de calciu , ox id n itric şi pro staglandine pe ntru
hipertensiunea p ulmonară p rimitivă, ant icoagulante,
rtombolitice sau tro mbectomie p entru
tromboembolismul pulmonar.
4. Fiziopatologia insuficienţei
cardiace acute
4.1. Cercul vicios în insuficienţa cardiacă
acută
Numitorul comun în insuficienţa cardiacă acută este
incapacitatea miocardului de a menţine un debit cardiac
suficient pe ntru necesit ăţile circu laţiei p eriferice.
Independent de cauza insuficienţei cardiac e acute, se
activează un cerc vicios, care, dacă nu este corect tratat,
conduce la insuficien ţă ca rdiacă cronic ă şi deces, a şa
cum rei ese di n Fi gura 2 29-34 . Pent ru a s e ob ţine un
răspuns ad ecvat la tratament, d isfuncţia m iocardică
trebuie să fie reversibilă, lucru cu deosebire important în
insuficienţa cardiac ă acut ă pr odusă de ischemie,
miocard siderat sau hibernant.
4.2. Miocardul siderat reprezint ă di sfuncţia
miocardică care apare după o ischemie prelungită şi care
poate persista p entru scurt ti mp, în ciu da restab ilirii
fluxului sangvin. Fenomenul a fost descris atât clinic 36 ,
cât şi experi mental. 35 M ecanismul di sfuncţiei este
reprezentat de stressul oxidativ
37 , m odificări ale
homeostaziei calciului, dese nsibilizarea c alciului din
proteinele contractile 38 , ca şi prin preze nta factorilor
deprimanţi ai f uncţiei m iocardului. 39 In tensitatea şi
durata di sfuncţiei depi nde de severi tatea şi durat a
injuriei ischemice. 36
4.3. Miocardul hibernant este definit ca afectare a
funcţiei miocardice ca urmare a reducerii severe a
fluxului sang vin cor onarian, de şi celulele miocardice
sunt încă intacte. 40 Miocardul hibernant poate fi privit ca
un mecanism adaptativ în vederea reducerii consumului
de oxigen cu scopul prevenirii ischemiei şi necrozei ce
urmează scăderii fluxului sangvin. 41
Miocardul hi bernant şi sid erat pot co exista.
Miocardul hibernant se am eliorează în ti mp, o dată cu
reinstituirea fluxului sangvin şi a oxi genării, în timp ce
miocardul siderat păstrează proprietăţi inotrope şi poate
răspunde l a stimularea i notropă. 36 Deoarece aceste
mecanisme depind de durata afect ării miocardice,
restaurarea rapidă a oxigenării şi a fluxului sangvin sunt
obligatorii pentru reversibilitatea lor.
5. Diagnosticul insuficienţei
cardiace acute
Diagnosticul de i nsuficienţă cardiac ă ac ută se
bazează pe evidenţierea s emnelor s i s imptomelor
specifice sprijinit ă d e in vestigaţii co respunzătoare
precum EC G, radiografia toracică, markeri bi ologici şi
ecocardiografie Doppler (Fi gura 3). Pacienţii treb uie
împărţiţi co nform criteriilo r d escrise an terior pentru
disfuncţia sisto lică şi/sau d iastolică ( Figura 4) , şi
conform ca racteristicilor in suficienţei cardiace
(retrograde sau anterograde, stângi sau drepte).
5.1. Evaluarea clinică
Este i mportantă aprecierea clinic ă a circula ţiei
periferice, umplerii venoase şi temperaturii periferice.
Umplerea ve ntriculară dreapt ă în in suficienţa
cardiacă decompensată poate fi evaluată bazându-ne pe
presiunea ve noasă ju gulară. C ând venele j ugulare
interne nu pot fi ev aluate (de ex. datorită val velor
venoase), presiunea venoasă jugulară poate fi apre ciată
la n ivelul ven elor ju gulare ex terne. Interpretarea
8

valorilor c rescute ale pres iunii ve noase centrale î n
insuficienţa cardiac ă ac ută necesit ă aten ţie, de oarece
aceasta poate reflecta sc ăderea complianţei venoase şi a
complianţei ventricul ului drept chia r în prezen ţa unei
umpleri inadecvate a ventriculului drept.
Presiunea de um plere a cavităţilor stân gi este
apreciată prin au scultaţia toracel ui, prez enţa ralurilo r
umede l a ni velul câm purilor p ulmonare de reg ulă
indicând presiune crescută. Confirmarea, clasificarea în
funcţie d e severitate şi u rmărirea clin ică a congestiei
pulmonare şi a rev ărsatelor pleurale tre buie făcute prin
radiografie toracică.
ICA suspecta
Evaluare simptome si semne
Boala cardiaca
EKG/BNP/Rx
Anormal
Evaluarea functiei cardiace
Ecocord/alte met imagistice
Normal
Normal
Alt diagnostic
posibil
Anormal
Evaluare IC prin
ecocord
Teste selectate.
(angio, monitorizare
hemodinamica, PAC)
Evaluare tip si
severitate
Figura 3. Diagnosticul ICA
Evaluarea functiei ventriculare
FE a ventriculului stang
FEVS redusa
Disfucntie sistolica a VS
FEVS prezervata
Disfunctie sistolica
tranzitorie
Disfunctie diastolica
Eroare in evaluare
Alte cause de IC
Eroare de diagnostic
Figura 4. Evaluarea functiei sistolice in ICA
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C.
Subliniem di n n ou c ă, î n circum stanţe acute,
evaluarea presiunilor di n cavităţile stângi poate duce la
concluzii greşite, datorită evoluţiei rapide a stării clinice
a pacientul ui. Trebui e efect uate palparea şi au scultaţia
cardiacă pentru depistarea ritmurilor de galop atriale şi
ventriculare (S3, S4). Ca litatea zgom otelor ca rdiace,
prezenţa gal opului şi a sufl urilor val vulare su nt
importante pe ntru diagnostic şi evaluarea clinic ă.
Evaluarea gradului d e r ăspândire a p roceselor
aterosclerotice prin demonstrarea absenţei p ulsului şi a
prezenţei suflu rilor caro tidiene şi abdomin ale este
adesea importantă, în special la pacienţii vârstnici.
9

5.2. Electrocardiograma
O electroca rdiogramă norm ală este rar în tâlnită în
insuficienţa cardiac ă acut ă. Electrocardiogra ma
identifică ritmul cardiac şi p oate serv i la stab ilirea
etiologiei insufici enţei cardiace acute.
Electrocardiograma este esen ţială în cazul sindroamelor
coronariene acute 42-44 . Electrocardiograma poate indica
de asemenea semnele de forţare acută de ventricul stâng
şi ventricul drept şi de forţare atrială, de miopericardită
şi de c ondiţii preexi stente p recum hi pertrofie
ventriculară stâ ngă sau dreaptă sa u ca rdiomiopatie
dilatativă. Aritm iile tr ebuie ev aluate prin
electrocardiograma cu 12 deri vaţii, prec um şi p rin
monitorizare ECG continuă.
5.3. Radiografia toracică şi tehnicile
imagistice
Radiografia toracică şi alte tehnici imagistice trebuie
efectuate precoce la to ţi pacien ţii cu insuficienţă
cardiacă ac ută pentru a eva lua afec ţiunile to racice şi
cardiace preexistente (dimensiunile şi forma cordului) şi
pentru evaluarea gradului de congestie pulmonară. Este
folosită at ât pent ru co nfirmarea di agnosticului, cât şi
pentru urm ărirea r ăspunsului l a t erapie. R adiografia
toracică permite diagnosticul diferenţial al in suficienţei
cardiace stângi cu boli infla matorii sau infec ţioase
pulmonare. Examenul C T t oracic c u sau fără
angiografie sau scin tigrafie d e co ntrast este u tilizat
pentru diagnosticul pat ologiei p ulmonare şi al
embolismului pul monar masiv. Exam enul C T,
ecocardiografia transesofagiană sau RMN su nt utilizate
în suspiciunea de disecţie de aortă.
Teste de laborator
O se rie de teste de la borator t rebuie e fectuate la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă acută (Tabelul 3).
Analiza gazelor di n sâ ngele arterial (Astrup) dă
posibilitatea a precierii ox igenării ( pO2), a gra dului de
insuficienţă resp iratorie (p CO2), a ech ilibrului acido -
bazic (pH) şi a deficitului de baze, şi trebuie efectuată
tuturor pacien ţilor cu ins uficienţă cardi acă sever ă.
Măsurătorile noninvazive prin pulsoximetrie şi end-tidal
CO2 pot înlocui Astrup (nivel de evidenţă C), dar nu în
cazurile cu debit cardiac foarte sc ăzut sau st ări cu
vasocontricţie severă. Măsurători ale satura ţiei de O2 a
sângelui ve nos (de e xemplu în ve nele j ugulare) pot fi
necesare pentru aprecierea balanţei cerere-ofertă.
Tabelul 3. Teste de laborator la pacienţii spitalizaţi cu insuficienţă cardiacă acută
Hemoleucogramă
Numărătoare de trombocite
INR
Proteina C reactivă
D-dimeri
Întotdeauna
Întotdeauna
Dacă pacientul este anticoagulat sau cu insuficienţă cardiacă severă
De luat în considerare
De luat în considerare (fals pozitive dacă PCR este crescută sau în caz de
spitalizare prelungită)
Uree şi electroliţi
(Na, K, uree, creatinină)
Glucoză sangvină
CKMB, TnI/TnT
Gaze arteriale
Transaminaze
Sumar de urină
BNP sau NTproBNP
Întotdeauna
Întotdeauna
Întotdeauna
Insuficienţă severă sau la pacienţi diabetici
De luat în considerare
De luat în considerare
De luat în considerare
Alte t este spe cifice de l aborator v or fi e fectuate pentru diagnosticul di ferenţial sa u c u sc opul diagnosticării
disfuncţiilor de organ.
INR=raportul internaţional normalizat al timpului de tromboplastină; TnI=troponina I; troponina T.
Peptidul n atriuretic p lasmatic d e tip B (B NP) este
eliberat de ventriculi ca r ăspuns la ten sionarea peretelui
şi su prasarcina d e vo lum şi a fo st fo losit p entru a
exclude sau a identifica insuficienţa cardiacă la pacienţii
cu di spnee î n depa rtamentele de u rgenţă 1,45 . Au fost
propuse limite de 300 pg/mL pentru NT-proBNP şi 100
pg/mL pent ru B NP, da r p opulaţia v ârstnică nu a f ost
îndeajuns de bine studiată. În timpul edemului pulmonar
cu instalare şi rem isie foarte ra pide ("edemul-fulger"),
nivelul B NP poate fi normal l a momentul admisiei. În
rest, BNP are o bună valoare predictivă negativă pentru
excluderea insuficienţei cardiace. 46 Datele din literatura
referitor la val orile optime de refe rinţă şi la r ăspunsul
optim l a t erapie nu su nt ace leaşi în tre d iferitele su rse.
Diverse condiţii clinice pot influenţa concentraţia BNP,
precum insuficien ţa renal ă şi sep ticemia. Dac ă
insuficienţa ca rdiacă ac ută este co nfirmată, n ivelurile
plasmatice cr escute ale BNP şi NT pr o-BNP ad uc
importante informaţii prognostice. Rolul precis al BN P
rămâne a fi clarificat. 47
5.5. Ecocardiografia
Ecocardiografia este un instrum ent ese nţial în
evaluarea m odificărilor fu ncţionale şi struc turale care
stau la baza s au s unt as ociate cu ins uficienţa cardiac ă
acută, precum şi în aprecierea sindroamelor coronariene
acute.
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C.
10

Ecocardiografia cu stu diu Dopp ler este u tilizată
pentru e valuarea şi m onitorizarea funcţiei reg ionale şi
globale a ventriculului drept şi stâng, a st ructurilor şi
funcţionalităţii valvelor, a posibilelor boli pericardice, a
complicaţiilor mecanice ale infa rctului m iocardic acut,
şi, mai rar, a form aţiunilor în locuitoare d e sp aţiu.
Debitul card iac p oate fi esti mat p rin m ăsurători a le
timpului d e v elocitate la ex amenul Dopp ler ao rtic sau
pulmonar, iar un studiu Doppler a decvat poate aprecia,
de asemenea, presiunile în artera pulmonară (prin jetul
de reg urgitare tricuspidian) şi po ate fi folosit p entru a
monitoriza presarcina VS. 48-50 Ecocardiografia nu a fost
validată în cat eterismul cordului drept la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă acută. 51
5.6. Alte investigaţii
În cazuri complicate cu angin ă in stabilă sau infarct
miocardic, s-a demonstrat că angiografia şi tehnicile de
revascularizare bazate pe cateter îm bunătăţesc
prognosticul. 39,42,43
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă B.
Arteriografia cor onariană e ste adesea indicat ă în
cazurile de insuficienţă ca rdiacă ac ută trenantă,
neexplicate p rin alte in vestigaţii an terioare, sim ilar
folosirii ei î n diagnosticul in suficienţei cardiace
cronice. 1
Cateterizarea arterei p ulmonare p oate fi indicată în
diagnosticul şi m onitorizarea insuficienţei cardiace
acute. Pentru mai multe detalii, vezi secţiunea 7.2.3.
6. Scopurile tratamentului în insuficienţa
cardiacă acută
Scopul im ediat este rep rezentat d e amelio rarea
simptomatologiei şi stabilizarea hemodinamică (Tabelul
4, Figur a 5) . Îm bunătăţirea param etrilor h emodinamici
(în p rimul r ând c reşterea d ebitului card iac şi a
volumului-bătaie şi redu cerea presiun ii cap ilare
pulmonare blocate şi a presi unii în atri ul drept) au fost
privite ca efecte bene fice ale trata mentului în
insuficienţa cardiac ă acut ă. 52-57 Am eliorarea
hemodinamică, singură, este generatoare de erori, şi de
aceea este necesar ă îm bunătăţirea si mptomatologiei
(dispneea şi/sau fatig abilitatea). 58 Acest e beneficii pe
termen scu rt trebu ie în soţite de efecte fa vorabile pe
termen l ung şi care su nt atinse p rin ev itarea sau
limitarea afectării miocardice.
Tabelul 4. Scopul tratamentului in insufucienţa cardiacă acută
Clinic
↓ simptomelor (dispnee şi/sau fatigabilitate)
↓ semnelor clinice
↓ greutăţii corporale
↑ diurezei
↑ oxigenării
Laborator
Normalizarea electroliţilor serici
↓ BUN şi/sau creatininei
↓ S-bilirubinei
↓ BNP plasmatic
Normalizarea glucozei sangvine
Hemodinamic
↓ presiunii capilare pulmonare

prognosticului. Astfel, este nevoie şi de un efect benefic
(sau cel puţin neut ru) asu pra pr ognosticului, pe l ângă
ameliorarea simptomelor şi-sau semnelor clinice 54,58 .
Între efectele be nefice al e tratam entului asupra
prognosticului se număra: o sc ădere î n durată cât este
necesară tera pia vasoacti vă in travenoasă 63 , re ducerea
duratei d e spitalizare (atât în sec ţia ATI cât şi în
general) 54,58,63,64 , şi o reducere a num ărului d e
respitalizări, cu cre şterea i ntervalului di ntre
acestea. 58,63,64 reducerea m ortalităţii sp italiceşti şi p e
termen l ung repr ezintă scop ul p rincipal al
tratamentului 54,58,63,64 dar re ţinem ca efectul pe term en
scurt este uneori disociat de cel pe termen lung. În fine,
este necesar şi un profil de siguranţă şi de tolerabilitate
favorabil, în ce p riveşte orice trata ment fo losit la
bolnavii cu ICA. Orice me dicament folosit în acest
sindrom t rebuie s ă aib ă o frecven ţă re dusă a cazurilor
când este necesar să se întrerupă tratamentul, precum şi
o frecvenţă relativ restrânsă a efectelor adverse.
6.1 Organizarea tratamentului ICA
Rezultatele tr atamentului v or fi op time d acă
pacienţii cu ICA sunt trataţi în m od prompt de c ătre o
echipă s pecializată şi cu expe rienţă, în tr-o in cintă
destinată trat amentului bolnavilor cu insuficienţă
cardiacă, fi e c a est e vor ba d e cam era de gard ă, sec ţie
ATI c oronarian, sa u AT I g eneral. Pacie nţii cu ICA
trebuie trataţi de către un cardiolog cu experienţă şi/sau
alţi me mbri, corespunzător sp ecializaţi, ai echipei
medicale. Sec ţiile d e ex plorări şi i magistică t rebuie şi
ele s ă asigure accesibilitatea proce durilor diagnostice
precum ecocardiografie şi angiografie coronariană, după
nevoie. Este necesar ca sistemul spitalicesc să adopte un
protocol pentru tratamentul pacienţilor ICA. 16,21
Figura 5. Ţinta tratamentului pacienţilor cu ICA. La pacienţii coronarieni TA medie poate fi mai
mare prin asigurarea perfuziei coronariene, TA medie> 70, sau TA sistolică > 90mmHg
Insuficienta cardiaca acuta
Diagn. definitiv
Resuscitare
imediată
BLS, ALS
Algoritm de diagn.
Pacient instabil
sau cu durere
Da
Nu
Analgezie,
sedare
Tratament definitiv
Sa O2> 95%
Nu
FiO2, CPAP,
NIPPV
Da
AV medie si
ritm sinusal
Nu
Pacing,
antiaritmice
Da
TA medie> 70
mmHg
Da
Vasodilatatoare,
diuretice
Nu
Monitorizare invazivă
ex. PAC
Presarcină
adecvată
Nu
Incărcare
volemică
Da
Debit cardiac normal, corectare acidoză,
SaO2>65%, semne clinice de perfuzie
organică adecvată
Nu
Da
Inotrop pozitiv,
manipulare
Recuparare
frecventă
12

Recomandări Clasa I, nivelul de evidenţă B
Studii co mparative au dovedit o scurtare a du ratei
spitalizării la pacienţii trataţi de o echipă specializată în
tratamentul ICA. Tratamentul ICA trebuie să fie urmat
de integrarea pacientului într-un program de insuficienţă
cardiacă, at unci când este posibil, şi aceasta potri vit
recomandărilor SCE. 1
Îngrijirea cure ntă, precum şi asi gurarea u nui fl ux
corespunzător de informaţie către pacient şi familie vor
fi asigurate de surorile medicale specializate.
Este i mportant ca asisten tele şi med icii specializaţi
în tratam entul IC sau î n ATI s ă se buc ure de acces la
continuarea educaţiei lor profesionale.
Recomandările în legătură cu structurile-standard, cu
echipa de asistenţi medicali, precum şi cu echipamentul
necesar în unităţile de AT I coronarian şi în unităţile
intermediare co respunzătoare sunt în preg ătire, su b
egida Grupului de Lucru ICA.
7. Investigarea şi monitorizarea
pacienţilor cu ICA
Monitorizarea pacientului ICA trebuie iniţiată cât de
curând du pă s osirea pacientului în sec ţia de t erapie de
urgenţă, în paralel cu realizarea exa menelor şi
explorărilor menite a d ovedi etiologia primară. Tipurile
şi n ivelul de co mplexitate a m onitorizării necesa re
variază după caz, depinzând în mare parte de severitatea
decompensării cardiace şi de răspunsul terapeutic iniţial.
O im portanţă aparte pot avea şi prob lemele lo gistice
locale. Nu e xista studii prospective, ra ndomizate şi
controlate care să coreleze prognosticul paci enţilor ICA
cu tipul de monitorizare folosită.
7.1 Monitorizare neinvazivă
La orice pacient în stare critic ă, este oblig atorie
monitorizarea ele mentelor de bază (tem peratură,
frecvenţa res piratorie, frec venţa cardiac ă, EKG, TA).
Unele a nalize de laborator trebuie re petate, prec um
electroliţii, creatin ina şi gl ucoza, markeri de infecţie,
markeri m etabolici. Hi po-sau h iperkalemia treb uie
corectată. Toate aceste date pot fi m onitorizate lesne şi
precis cu a jutorul t ehnicilor moderne automatizate. În
caz de agravare, frecvenţa acestor determinări va creşte.
Monitorizarea EKG (atât a ritmului cardiac, cât şi a
segmentelor ST) este necesa ră în faza de de compensare
acută, în sp ecial d acă eveni mentul acut se datoreaz ă
unei cauze ischemice sau aritmice.
Recomandare Clasa I, nivelul de evidenţă C
La momentul instituirii tratamentului, este esen ţială
monitorizarea regulată a T A (de pildă, tot la 5 m inute),
până la stab ilirea un ui dozaj op tim al tr atamentului
vasodilatator, diuretic, sau inotropic instituit. În absenţa
vasoconstricţiei marcate sau a tahicardiei pronun ţate,
măsurarea TA cu ajutorul pletismografului automat este
fiabilă.
Recomandare Clasa I, nivelul de evidenţă C
Puls-oximetrul este u n dispozitiv n einvaziv si mplu,
care m ăsoară satura ţia cu oxigen a hem globinei din
sângele arterial (SaO2). Cu excepţia cazurilor de şoc
cardiogen, rezultatele fur nizate de do uă oxi metre
folosite sim ultan nu diverg cu m ai mult de 2%.
Monitorizarea puls-oximetrică neîntreruptă este indicată
la to ţi pacien ţii in stabili afla ţi su b ox igenoterapie ce
foloseşte fracţiuni de oxigen inspirat (FiO2) superioare
celor ale a erului atm osferic. Re petarea acestei
determinări la in tervale regu late (o or ă) este indicată
tuturor p acienţilor d ecompensaţi şi afla ţi su b
oxigenoterapie.
Recomandare Clasa I, nivelul de evidenţă C
Debitul cardiac şi presarcina pot fi m ăsurate
neinvaziv pr in tehn ica Dopp ler (vezi Sec ţiunea 5. 5).
Există prea puţine dovezi concrete î n favoarea unui tip
de monitor sau a altu ia, şi această alegere conc retă este
lipsită de importanţă, atâta vre me cât se cunosc limitele
individuale ale fiecărui tip de aparat în parte, iar d atele
obţinute sunt folosite în mod corespunzător.
Recomandare Clasa IIB, nivelul de evidenţă
C
7.2 Monitorizare invazivă
7.2.1 Cateter arterial periferic (linie
arterială)
Este in dicat î n do uă îm prejurări: 1 ) la p acientul
instabil hemodinamic, în special dacă este conectat la un
balon de contrapulsare aortică, caz în care este necesară
o analiz ă a TA la fiecare b ătaie cardiac ă, şi 2 )
necesitatea prelev ării repet ate de pr obe sang vine.
Complicaţiile introducerii un ui cateter rad ial 2 i nch
numărul 20 sunt rare.
Recomandare Clasa IIB,
nivelul de evidenţă C
7.2.2. Cateter venos central (CVC)
Acesta ofer ă acces la circula ţia venoas ă central ă,
fiind a şadar util p entru admin istrarea d e lich ide şi
medicamente, cât şi pent ru m onitorizarea C VP şi
saturaţiei în ox igen a sân gelui v enos (SvO2) în vena
cavă sup erioară (V CS) şi în atriul drept; aceasta din
urmă perm ite aprecierea estimativ ă a tran sportului d e
oxigen.
Recomandare Clasa IIA,
nivelul de evidenţă C
Este foarte important a se e vita baza rea e xcesivă
(suprainterpretare) p e rezu ltatele determinărilor
presiunii în a triul dre pt, deoarece e xistă o p roastă
corelaţie între acestea şi presiunile din at riul st âng î n
13

cazul bolnavilor cu IC A. Determinările d e presiun e
realizate cu ajutorul CVC s unt de asem eni afectate de
insuficienţa t ricuspidiană sever ă şi de v entilaţia
mecanică cu presiune telerespiratorie crescută (PEEP).
Recomandare Clasa I, nivelul de evidenţă C
7.2.3 Cateterul arterial pulmonar (CAP)
Acesta este un cateter flotant cu balon, care măsoară
atât presiunile în VCS, atriu l drept, ventriculul drept şi
artera pu lmonară, cât şi deb itul card iac. Cateterele
moderne pot m ăsura debitul cardi ac î n mod sem i-
continuu, precum şi saturaţia în oxigen a sângelui venos
amestecat şi volumul telediastolic şi fracţia de ejecţie a
ventriculului drept. Achiziţionarea acestor date permite
o evaluare exhaustivă a hemodinamicii cardiovasculare.
Deşi în general n u este n ecesară in troducerea un ui
CAP bolnavilor de ICA, acest dispozitiv poate fi folosit
pentru a deosebi mecanismele patogene cardiace de cele
necardiace în cazurile com plexe de coexiste nţă a
patologiei cardiace şi pulmonare. CAP este fo losit şi
pentru a estima presiunea capilar ă blocat ă, debi tul
cardiac şi alte v ariabile h emodinamice, fo losind astfel
pentru ghidarea tera piei în preze nţa pat ologiei
pulmonare difuze sa u a det resei hemodinamice
rezistente tratamentului iniţial. 65-67 Cu toate acestea, este
importat de p ăstrat în vedere ca presiunea capilar ă
blocată nu reflectă în mod fidel presiunea telediastolică
în VS la cei cu stenoza m itrală, ins uficienţa aortic ă,
patologie p ulmonară s au bronşic-obstructivă,
interdependenţă ve ntriculară, presiune c rescută în c ăile
aeriene, şi rigiditate excesivă a VS (ca de pi ldă în HVS,
diabet, fibroză, medicaţie inotropă, obezitate, ischemie).
Insuficienţa t ricuspidiană se veră, frecv ent în tâlnită la
pacienţii cu I CA, p oate su pra- sau s ubestima debi tul
cardiac măsurat prin termodiluţie.
Mai multe st udii ret rospective au demonstrat c ă
folosirea CAP în IMA duc e la o cre ştere a mortalităţii.
Aceste obs ervaţii au fost p arţial exp licate p rin
polimorbiditatea ex istentă la majoritatea pacienţilor
studiaţi. 68-70 . Rezu ltate si milare s-au găsit însă u lterior
şi la alte g rupe d e pacienţi. 70-73 . Un st udiu prospectiv
realizat recent pe bol navi în stare critic ă de et iologii
diverse a c omparat evolu ţia pacien ţilor ran domizaţi
tratamentului cu /fără folosirea CAP. Acest studiu nu a
folosit un protocol terapeutic unitar şi nu a ar ătat v reo
diferenţă î n prognosticul bolii în tre cele d ouă gr upe.
Folosirea C AP a co ndus la o m ai in tensă fo losire a
perfuziei lich idiene în scop resu scitative în prim ele 2 4
h. CAP în sine nu a p rovocat daune bolnavilor, ci mai
degrabă a fost vo rba de o fol osire uneori
necorespunzătoare a informaţiilor obţinute. 74
Folosirea CAP este recomandată la pacienţii instabili
hemodinamic şi care nu r ăspund în m od f avorabil
tratamentului convenţional, precum şi pacienţilor la care
coexistă congestia şi hipoperfuzia. În aceste cazuri,
CAP est e i ntrodus pentru a asi gura o î ncărcare
lichidiană op timă a vent riculelor şi pent ru a g hida
terapia vasoactivă şi inotropic pozitivă. 75 (tabelul 5). Dat
fiind c ă frecven ţa co mplicaţiilor cre şte direct
proporţional cu durata fo losirii CAP, este esen ţial ca
folosirea acestuia să fie limit ată la cazurile în care este
necesar r ăspunsul la o în trebare clin ică precis ă (în
general, l egată de starea înc ărcării lich idiene a
bolnavului), dispozitivul fiin d î nlăturat de îndată ce
acest r ăspuns a fo st obţinut (a dică, a tunci câ nd
tratamentul diuretic şi cel vasoactiv au fost optimizate).
Parametrii
hemodinamici
Tabelul 5. Atitudinea terapeutică generală la pacienţii cu ICA pe baza monitorizării
hemodinamice invazive
Modul de
abordare
teraputică
CI Scăzut Scăzut Scăzut Scăzut Menţinută
PCWP Joasă Normală/mare Mare Mare Mare
TA (mmHg) >85 mm Hg 85 mmHg
Schiţă
terapeutică
Încărcare
lichidiană
Vasodilatatoar
e
(nitroprusiat,
NTG), poate fi
considerată
încărcarea
volemică
Inotrop
pozitive
(dopamina,
dobutamina
), diuretice
iv.
Vasodilatatoare
(nitroprusiat,
NTG, diuretice
iv.), inotrop
pozitive
(dobutamina,
levosimendan,
PDEI)
ICA: CI scăzut

8. Probleme medicale generale în
tratamentul insuficienţei cardiace acute
Infecţiile: Pacien ţii cu insuficien ţă cardiac ă acut ă
avansată su nt pre dispuşi la co mplicaţii i nfecţioase, de
obicei la in fecţii resp iratorii sau d e tract u rinar,
septicemie sau in fecţii n osocomiale cu b acterii Gram -
pozitive. La pacien ţii vârstnici cu insuficienţă cardiacă,
infecţii p recum p neumoniile p ot ag rava in suficienţe
cardiace şi dispneea. O creştere a proteinei C reactive şi
o ag ravare a st ării general e pot fi si ngurele sem ne de
infecţie – fe bra poate fi absentă. Controlul meticulos al
infecţiilor şi m ăsurile d e m enţinere a in tegrităţii
tegumentelor sunt esenţiale. Se recomandă realizarea de
rutină a cu lturilor. Antibioterapia pro mptă t rebuie
administrată când este indicată.
Diabetul z aharat: insuficienţa cardiac ă ac ută se
asociază c u afectarea controlului m etabolic.
Hiperglicemia este un ev eniment frecv ent.
Medicamentele h ipoglicemiante fo losite d e ru tină
trebuie întrerupte iar con trolul glicemiei trebuie obţinut
cu in sulină ra pidă aju stată în fun cţie d e determinările
repetate al e nivelului gl ucozei san gvine. St atusul
normoglicemic cre şte suprav ieţuirea la pacien ţii
diabetici grav bolnavi. 76
Statusul catabolic: balan ţa caloric ă ne gativă şi cea
azotată re prezintă problem e în cadrul insuficienţei
cardiace ac ute, ca urm are a consum ului c aloric re dus
prin sc ăderea abs orbţiei in testinale, m otiv p entru care
aceste dou ă pr obleme tr ebuie u rmărite. Co ncentraţia
albuminelor se rice, la fel ca şi b alanţa azot ată trebu ie
urmărite pentru a monitoriza statusul metabolic.
Insuficienţa renală: există o st rânsă interdependenţă
între insuficienţa ca rdiacă ac ută şi i nsuficienţa re nală.
Ambele pot cauza, a grava şi in fluenţa p rognosticul
celeilalte. Monitorizarea atent ă a func ţiei ren ale este
obligatorie. C onservarea f uncţiei ren ale es te o cerin ţă
majoră în s elecţia strategiei terapeutice adecvate la
aceşti pacienţi.
9. Oxigenul şi asistenţa ventilatorie
9.1. Argumentele pentru folosirea
oxigenului în insuficienţa cardiacă acută
Prioritatea p rincipală în trat amentul p acienţilor cu
insuficienţă cardiac ă acut ă es te o bţinerea un or n iveluri
adecvate de oxige nare la ni vel celular cu scopul de a
preveni di sfuncţia de orga n şi instalarea insuficienţei
multiorganice. De aceea, e ste im portantă me nţinerea
unei saturaţii a ox igenului în li mite normale (95-98%),
cu scopul de a maximiza oferta de oxigen la nivel tisular
şi oxigenarea tisulară.
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C
Acest lucru se realizeaz ă î n pri mul rând prin
existenţa un or căi aeri ene deschise şi p rin creşterea
FiO2. Este i mperativă me nţinerea desc hiderii căilor
aeriene, ca re se poate ob ţine prin m anevre sim ple.
Intubarea endotraheală este i ndicată dacă aceste măsuri
eşuează în îmbunătăţirea oxigenării tisulare.
Recomandare clasa IIa, nivel de evidenţă C
În ciuda acestei abord ări in tuitive a problemei
administrării o xigenului, există pu ţine do vezi c ă
administrarea unor debite mari de o xigen ar îmbunătăţi
prognosticul. Dovezile di sponibile sunt c ontroversate.
Studiile ex istente au d emonstrat c ă hi peroxia se poat e
asocia cu reducerea fluxului sangvin coronar, reducerea
debitului cardiac, presiune arterială crescută şi rezistenţă
vasculară siste mică crescut ă. Un studi u ra ndomizat cu
200 pacienţi cu infarct miocardic acut care fie au prim it
oxigen vi a m ască facial ă, fie a u res pirat ae rul
atmosferic, a raportat o tendin ţă de mortalitate crescută
şi o incidenţă ridicată a tahicardiei ventriculare. 67
Administrarea de o xigen î n c oncentraţii crescu te la
pacienţii hipoxemici cu insuficien ţă cardiacă acută este,
fără îndoială, justificată.
Recomandare clasa IIa, nivel de evidenţă C
Folosirea ox igenului în co ncentraţii crescu te la
pacienţii fără dovezi de hipoxemie este controversată şi
poate fi dăunătoare. 77
9.2. Suportul ventilator fără intubaţie
endotraheală
Sunt folosite două tehnici pentru suportul ventilator:
CPAP sau v entilaţia noni nvazivă cu p resiune pozitivă
(NIPPV). NIPPV este o metodă de ventilaţie mecanică
la pacien ţii c are nu necesi tă in tubaţie en dotraheală.
Există un consens unanim asupra indicaţiei uneia dintre
aceste dou ă teh nici î nainte de a se trece la in tubarea
endotraheală şi la ventila rea m ecanică. Utilizarea
tehnicilor noninvazive re duce dram atic necesitatea
intubării şi a ventilaţiei mecanice.
Argumentare. Fo losirea teh nicii CPAP determină
recrutarea de noi unităţi alveolare şi creşterea capacităţii
funcţionale reziduale. Am eliorarea com plianţei
pulmonare, re ducerea presiunii t ransdiafragmatice şi
scăderea activit ăţii di afragmatice cond uce l a sc ăderea
travaliului respirator şi, ca urmare, la sc ăderea cererilor
metabolice. NIPPV este o teh nică m ai so fisticată care
necesită fo losirea v entilatorului: u n vo lum de aer (sau
oxigen/amestec gazos) este furnizat pacientului pri ntrun
ventilator, la o presiune stabilită, prin canulă nazală
sau m ască facial ă. Ad ăugarea PE EP l a asistarea
inspiratorie tran sformă modul d e ox igenare în m od
CPAP (d e asemen ea cu noscut ca BiPAP). Ben eficiile
fiziologice ale acestui mod de ventilare sunt acelea şi cu
ale modului C PAP, î nsă cel dintâi include şi asistarea
inspiriului. Aceasta determină creşterea presiunii medii
intratoracice şi, de aceea , spore şte beneficiile modului
CPAP, d ar, m ult m ai i mportant, poate reduce trav aliul
respirator şi, astfel, scade cererile metabolice.
Dovezi pentru utilizarea CPAP şi NIPPV în
insuficienţa ventriculară stângă. Ex istă ci nci st udii
randomizate 78-82 şi o metaanaliză recentă 83 care compară
folosirea tehnicii CPAP vs terap ia standard la p acienţii
cu edem pulmonar acut cardiogen.
15

10. Tratamentul medical
10.1. Morfina şi analogii în insuficienţa
cardiacă acută
Morfina este indicată în stadiile precoce de tratament
la pacien ţii in ternaţi cu i nsuficienţă ca rdiacă ac ută
severă, în mod s pecial dac ă prezi ntă anxietate şi
dispnee.
Recomandare clasa IIb, nivel de evidenţă B.
Morfina pr oduce ven odilataţie şi d ilataţie
arterială uşoară şi scade frec venţa c ardiacă. 87 În
majoritatea stud iilor, bolusuri in travenoase de m orfină
de 3 mg au fost administrate imediat ce a fost realizat un
abord ve nos. M orfina am eliorează dis pneea şi alte
simptome la pacienţii cu ins uficienţă ca rdiacă acut ă şi
insuficienţă ca rdiacă c ronică. Doza poate fi re petată,
dacă este necesar.
10.2. Anticoagularea
Indicaţia an ticoagulării est e b ine stab ilită în
sindroamele c oronariene ac ute cu sau f ără insuficien ţă
cardiacă, 42 pr ecum şi în fib rilaţia a trială. 44 Exist ă ma i
puţine dovezi pent ru i niţierea terapiei cu he parină
nefracţionată sau a he parinelor c u greutate moleculară
mică în insuficienţa cardia că ac ută. Un stud iu larg
placebo controlat cu enoxa parină 4 0 m g su bcutanat l a
pacienţi sp italizaţi cu pat ologie acut ă, prin tre care se
aflau un nu măr su bstanţial de pacien ţi cu insuficien ţă
cardiacă, a e videnţiat o incidenţă mai mică a trombozei
venoase, da r nu şi o am eliorare clin ică. 88 Nu e xistă
studii larg i co mparative în tre heparinele cu greutate
moleculară mică şi heparina nefracţionată (administrată
ca 5000 UI de două sau trei ori pe zi). M onitorizarea
atentă a ti mpilor d e co agulare este oblig atorie în
insuficienţa cardiacă acută deoarece ea coexistă adesea
cu dis funcţii h epatice. Heparinele cu greu tate
moleculară mi că su nt co ntraindicate dac ă clearence -ul
creatininei este

mici de furos emid fa ţă de doze c rescute de di uretic,
folosite exclusiv.
Clasa de recomandare I,
nivel de evidenţă B.
Într-unul din aceste studii randomizate, furosemidul
şi iso sorbitul d initrat bo lus iv au fo st testate şi s-a
raportat că dozele crescute de nitrat au fost mai eficiente
în comparaţie cu tratam entul cu furosemid în controlul
edemului pulmonar acut sever. 89
În practică, nitraţii au un efect în formă de curbă. În
doze suboptimale, ei pot avea efect limitat în prevenirea
recurenţelor i nsuficienţei c ardiace ac ute. Tot uşi, şi
administrarea în doze m ari poate redu ce eficacitatea
nitraţilor. U nul di ntre dezavantajele nitraţilor este
dezvoltarea ra pidă a to leranţei, în m od special în
administrarea dozel or m ari intravenoase, cu limitarea
eficacităţii ac estora la 16-2 4 ore. Nitra ţii treb uie
administraţi în doze care produc va sodilataţie opt imă,
determinând c reşterea i ndexului ca rdiac şi sc ăderea
presiunii pulmonare blocate. O vasodilataţie inadecvată
determină sc ăderea ab ruptă a tensi unii a rteriale care
poate determina instabilitate hemodinamică.
Nitroglicerina p oate fi administrată sub lingual sa u
pe cale in halatorie (glicerilnitrat 400µg, 2 p uffuri, la 5-
10 m in) sa u oral (i sosorbit di nitrat 1 sa u 3 m g), cu
monitorizarea t ensiunii ar teriale. Adm inistrarea
intravenoasă şi d ozarea nitraţilor (n itroglicerină 20
µg/min cu posibilitatea creşterii până la 200 µg/min, sau
isosorbit d initrat 1 -10 m g/h) treb uie f ăcute cu aten ţie,
sub m onitorizarea atent ă a ten siunii arteriale, cu
ajustarea dozelor astfel înc ât sa nu a pară sc ăderea
acesteia. O aten ţie de osebită trebuie ac ordată în cazul
administrării n itraţilor la p acienţii cu stenoz ă ao rtică,
deşi ei pot fi utili în acest e situa ţii. Do za d e n itrat
trebuie sc ăzută dac ă tensi unea arterial ă sisto lică scade
sub 90-100 mm Hg şi întreruptă dacă tensiunea arterială
scade m ai mult. Di n p unct de ve dere p ractic, t rebuie
obţinută o reducere c u 10 mm Hg a ten siunii arteriale
medii.
Nitroprusiatul de sodiu ( NPS). Ni troprusiatul de
sodiu (0.3µg/kg/min dozat cu atenţie de l a 1µg/kg/min
până l a 5 µ g/kg/min) est e r ecomandată pa cienţilor cu
insuficienţă cardiacă severă şi cazurilor unde predomină
creşterea po stsarcinii, precu m in suficienţa cardiac ă
hipertensivă sau insuficienţa mitrală.
Clasa de recomandare I,
nivel de evidenţă C.
NPS treb uie titrat cu grijă, î n general s ub
monitorizare arterial ă i nvazivă şi sub supraveghere
atentă. A dministrarea î ndelungată se poat e înso ţi d e
apariţia fe nomenelor t oxice, dat orate metaboliţilor
tiocianura şi cianura, şi este d e ev itat la p acienţii cu
insuficienţă renală sau hepatică severă. Nu exista trialuri
controlate asupra folosirii NPS în ICA, iar administrarea
acestui medicament la pacien ţii cu IMA a d at rezultate
echivoce. 90 . Întreruperea NPS trebuie realizată pri n
sevraj, pentru a se evi ta fenom enul re bound. În IC A
datorată sindroam elor coro nariene acute , nitra ţii su nt
preferaţi NPS-ului, căci acesta poate produce fenomenul
de furt coronarian. 91-92
10.3.3 Nesiritidul
Această no uă clas ă de vas odilatatoare a fost de
curând aproba tă p entru tratamen tul ICA. 52 . Nesiritid ul
este un produs ge netic re combinat, i dentic pept idei
cerebrale natri uretice um ane (BNP ), în mod natura l
secretată de ventricul ca urmare a cre şterii gradului de
tensiune in traparietală, prec um şi a hipe rtrofiei şi a
supraîncărcării vo lumice. Nesiritid ul cre şte d ebitul
cardiac în ciuda abse nţei efectelor inotropice, şi aceasta
datorită efectelor sale vasodilatatoare arteriale, venoase
şi cor onariene, res ponsabile pent ru o reducere a pre şi
postsarcinii. Perfu zia cu nesiritid la p acienţii ICA are
efecte hem odinamice benefi ce, avâ nd ca rezultat o
creştere a natriurezei şi o dezactivare a axei
angiotensină-renină-aldosteron şi a si stemului nerv os
simpatic . 93 Acest m edicament s-a dove dit eficace în
reducerea scorului dispneei subiectiv percepute, fiind de
asemeni capabil s ă pr oducă o vasodilataţie
semnificativă. În com paraţie cu n itroglicerina
intravenoasă, nesiritidul a dus la o mai mare ameliorare
hemodinamică, cu mai puţine efecte clinice adverse. 94 .
Experienţa clinică cu nesi ritidului este încă limitată. Ea
poate cauza hipotensiune, şi este de re marcat c ă u nii
pacienţi n u răspund l a a dministrarea ei . F olosirea
nesiritidului nu a fost dovedită a produce o ameliorare
in prognosticul clinic. 94
10.3.4 Blocanţii de calciu
Aceştia nu sunt r ecomandaţi în tratamentul ICA, iar
diltiazemul, v erapamilul şi dihidropiridinele sunt t otal
contraindicate.
10.4 Inhibitorii ECA în ICA
10.4.1 Indicaţii. Inhibitorii ECA nu s unt indicaţi în
stabilizarea iniţială a pacienţilor cu ICA.
Clasa de recomandare IIb,
nivel de evidenţă C.
Cu toate acestea, deoarece a ceşti pacien ţi prezintă
un risc ri dicat, i nhibitorii EC A au u n a numit rol î n
managementul iniţial al pacienţilor cu ICA şi IMA. Încă
nu exi stă o p ărere una nimă în ce priveşte selec ţia
pacienţilor şi momentul opt im de începere a acestui
tratament.
10.4.2 Efecte şi mecanisme de acţiune.
Efectele hem odinamice ale inhibitorilor ECA sun t
datorate sc ăderii form ării AII şi cre şterii n ivelului d e
bradikinină, conducând la scăderea rezistenţei periferice
şi a rem odelării VS, precu m şi la o cre ştere a
natriurezei. Trata mentul de scurt ă du rată pr oduce o
scădere a ni velelor de AI I şi de al dosteron şi la o
creştere a ni velului de a ngiotensină I şi a activităţii
reninei plasmatice.
Inhibitorii ECA scad rezistenţa vasc ulară renal ă şi
cresc fluxul sangvin renal, precum şi excreţia de apă şi
17

de sodiu. Fracţia de filtrare glomerulară (FFG ) r ămâne
neschimbată sau scade m odest, c onducând l a
diminuarea fracţiei de filtrare. Acesta se d atorează unei
vasodilataţii prefe renţiale la n ivelul arteri olei eferen te
faţă de cea aferentă, conducând la o reducere a presiunii
hidrostatice glom erulare şi a FFG. Natriu reza este
rezultatul ameliorării hemodinamicii renale şi a scăderii
secreţiei de al odosteron şi brad ikinină, fe nomene care
au efecte t ubulare directe, inhibând tot odată efectele
renale directe ale angiotensinei II.
Încă nu există studii privind eficacitatea inhibitorilor
ECA in ICA. Studiile pe aceast ă clasă de medicamente
în in suficienţa cardiac ă post-infarct s-au cen trat p e
efectele pe termen lung.
95,96 . O m etaanaliză recent ă a
arătat c ă m ortalitatea la 3 0 de zile a fost redusă de la
7.6% în grupul placebo la 7. 1% în grupul inhibitorilor
ECA (reducere a riscului re lative 7%, 95% C I 2- 11%,
p1mg/kg) există
riscul unei va soconstricţii reflexe. S pre deosebire de
folosirea lor cronică în in suficienţa cardiac ă sever ă
decompensată, fol osirea di ureticelor î n sc enariul acut
normalizează condi ţiile d e în cărcare şi poate reduce
activarea ne urohormonală pe t ermen scurt .
101 .
Diureticele trebuie folosite în d oze scăzute în special în
sindroamele coronariene acute; de altfel în acest context
se preferă tratamentul vasodilatator. 102 .
10.5.3. Aplicaţii practice
Administrarea i ntravenoasa a di ureticelor de ansa
(furosemid, b umetanid, t orasemid), c u acţiunea lor
intensă şi rapid ă, reprezint ă diureticele de elec ţie la
pacienţii ICA. Adm inistrarea acestor age nţi în ainte d e
spitalizare este lip sită de pericol 89,102-104 , i ar doza
trebuie titrat ă în fun cţie de efectul cl inic şi d e
ameliorarea si mptomelor co ngestive. Adm inistrarea
unei doze de încărcare, urmată de o perfuzie continuă de
furosemid sau t orasemid a f ost dovedită a fi m ai
eficientă decât un bolus iz olat. 105-110 . Tiaz idele 111-113 si
spironolactona 114 pot fi asociate diureticelor de ansă, iar
combinaţia dozelor reduse ale acestor diferiţi agenţi este
mai eficace şi m ai l ipsită de efecte sec undare decât
folosirea unor doze mai mari ale unui singur agent 111-114 .
Combinarea diureticelor de ans ă cu d obutamina,
dopamina 106 sau nitraţi 102 e ste de ase menea un aport
terapeutic m ai eficien t şi mai lip sit d e efecte ad verse
decât creşterea dozei diureticului 115 .
Clasa de recomandare II b, nivel de
evidenţă C
10.5.4. Rezistenta la diuretice
Aceasta este defi nită ca situa ţia clin ică în care
răspunsul la diuretice scade sau încetează înainte de a se
fi atin s sco pul terap eutic al eli minării ede melor 116 .
Acest feno men i mplică un pr ognostic sever.
117 .
Rezistenţa la diuretice este mai frecventă la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă severă cronică aflaţi sub tratam ent
diuretic de lungă durată, însă se poate întâlni şi în cazul
depleţiei volu mice acu te du pă a dministrarea
intravenoasă a di ureticelor de an să 118 . Rezisten ţa la
diuretice poat e fi at ribuită un ui num ăr de fact ori
(Tabelul 9) 116,118 au fost e xplorate diferite strategii
18

pentru a rezolva aceasta problem a (Tabelul 10), iar în
practica clin ică d iferite strateg ii p ot fi m ai eficien te la
anumiţi pacien ţi. Perfu zia con tinuă de F urosemid est e
mai eficace decât bolusuri individuale 119 .
Tabelul 9. Cauzele rezisteţei la diuretice
Depletie volumica intravasculară
Activare neurohormonală
Fenomen Rebound în absorbţia Na după pierderi lichidiene
Hipertrofia nefronului distal
Reducerea secreţiei tubulare (insuficienţa renală, antiinflamatori nesteroidieni)
Scăderea perfuziei renale (debit cardiac scăzut)
Absorbţie intestinală deficitară a diureticelor orale
Lipsa de compliantă la medicaţie sau dieta (aport crescut de sodiu)
Tabelul 10. Managementul rezistenţei la diuretice
Restricţionaţi aportul de Na/H2O şi urmăriţi nivelul electroliţilor 113.
Înlocuiţi volumul lichidian pierdut în cazul de hipovolemie 113.
Creşteţi doza şi sau frecvenţa de administrare a diureticelor 109, 116.
Folosiţi administrarea intravenoasă (ca fiind mai eficientă decât cea orală, 113), sub forma de bolus sau ca perfuzie
intravenoasă (aceasta din urmă este mai eficientă decât doze crescute în bolus, 103 – 107, 116)
Folosiţi terapie diuretică combinată 108:
Furosemid + HCTZ 10
Furosemid + spironolactona, 111
Metolazon + Furosemid (combinaţie active şi în insuficienţă renală, 110, 107)
Combinaţi terapia diuretică cu dopamina 112 sau
Dobutatamina 117
Reduceţi doza de inhibitori ECA sau folosiţi doze foarte reduse din aceşti agenţi 118, 119
Evaluaţi posibilitatea ultrafiltrarii sau dializei dacă strategiile de mai sus nu au produs efectele scontate 120.
10.5.5. Efecte secundare, interacţii
medicamentoase
Deşi di ureticele au u n b un pr ofil de siguranţă la
majoritatea pacienţilor efectele adverse sunt frecvente şi
pot p ericlita viaţa bol navului. Acest ea includ activarea
neurohormonală, în special a si stemului angiotensina –
aldosteron şi a si stemului ner vos simpatic 112 ;
hipokalemie, hi pomagneziemie şi alcaloz ă
hipocloremică, feno mene ce po t cond uce la aritmii
severe 106 ; de asemenea întâlnite sunt nefrotoxicitatea şi
agravarea i nsuficienţei re nale 115-120 . Diureza excesiv ă
poate re duce î n m od e xcesiv presiunea ve noasă,
presiunea ca pilară bl ocată şi um plerea diastolic ă,
producând o r educere î n v olumul – b ătaie şi d ebitul
cardiac, în special la pacien ţii cu ins uficienţă cardiac ă
severă predominant diastolică sau la cei cu disfuncţie de
origine isch emica a v entriculului drept. Admin istrarea
intravenoasă de acetazola mida (una sa u doua doze)
poate fi de folos pentru corectarea alcalozei 121 .
10.5.6. agenţi diuretici mai noi
Unele noi pre parate di uretice se afl ă î n studi u i ar
printre acestea am intim anta goniştii d e recep tor V2 al
vasopresinei, pept ide natriuretice cere bfrale (vezi
secţiunea 10.3.3.), prec um si antagonistii recept orilor
adenozinei. Antagoni ştii receptorul ui vasopresi nic V2
inhibă ac ţiunea vas opresinei asupra ductului colector,
crescând astfel clearance-ul ap ei libere. Efectul diuretic
nu depinde de nivelul sodiului, astfel încât aceşti agenţi
s-ar putea doved i fo lositori i n prezenta hiponatremiei.
Antagoniştii receptorul ui adenozi nic exe rcită un efect
diuretic prin reducerea reabsorbţiei tubulare proximale a
Na şi a apei, aceasta fără a produce kaliureza.
10.6. Agenţi β – blocanţi
10.6.1. Indicaţii şi mecanism clinic de
utilizare
Nu ex ista stu dii care s ă ve rifice eficacitatea beta
blocanţilor pe ntru am eliorarea acut ă a s imptomelor
ICA. Dimpotrivă, ICA a fost considerată contraindicată
pentru acest trata ment. Pacien ţii care preze ntau
crepitaţii pul monare ce de păşeau bazele pl ămânilor,
precum şi cei hipotensi vi, a u fost excl uşi din trialurile
precoce post – IMA. La pacien ţii cu IMA care nu
prezintă ins uficienţă cardiac ă fra ncă sau hip otensiune,
beta bl ocanţii reduce zon a de in farct, aritmii le g rave,
precum şi nivelul durerii 43,122-124 .
Administrarea intra venoasă trebuie l uată în
considerare la pacien ţii cu dureri pectoral e ischemice
rezistente la deri vaţii d e op iu, la cei cu isch emie
recurentă, hipertensiune, ta hicardie sau aritmie. În
cadrul St udiului M etoprolol Got henburg metoprololul
intravenos sau un placebo au fost ini ţiate precoce după
instalarea IMA şi urmate de terapie orala pe durată de 3
luni. În grupul tratat cu m etoprolol s-au înregistrat mai
puţine cazuri de insuficienţă cardiacă 125 . La pacienţii cu
semne de co ngestie p ulmonară (in clusiv crepitaţii
bazale) şi/sau trata ţi c u furo semid in travenos
19

tratamentul c u m etoprolol a a vut e fecte şi m ai
pronunţate, reducâ nd chiar m ortalitatea şi
morbiditatea 126 . În ceea ce priveşte b eta blocantul cu
acţiune de scurtă du rată esmolol, acesta a fost folosit
mai ales în contextul c hirurgiei cardiace. Există şi un
studiu mic c omparând celip rololul şi esm ololul în
insuficienţa cardiac ă se veră. Pentru acel aşi gra d de
reducere a ritmului cardiac sub celi prolol s -au
înregistrat re duceri m ai modeste al e i ndexului car diac
fapt atrib uit difere nţelor în efectu l v asodilatator 127 .
Importanţa cli nică a ac estei dife renţe este neclar ă. În
studiul MIAMI s-a f olosit monitorizarea hemodinamică
invazivă a pacien ţilor c u presi uni capilare blocate
crescute pân ă la 30 m mHg. Trat aţi cu meto prolol, la
aceşti pacienţi s-a în registrat o scădere a p resiunilor de
umplere 128 .
10.6.2. Utilizare practică
Beta blocanţii trebuie folosiţi cu aten ţie la pacienţii
cu ICA francă ale c ăror cre pitaţii ascu ltatorii d epăşesc
bazele pl ămânilor. F olosirea metoprololului i ntravenos
poate fi luată în con siderare la aceşti pacienţi, în cazul
în care sunt prezente fenomene ischemice si tahicardice.
Clasa de recomandare II b,
nivel de evidenţă C.
Cu toate acestea, la pacienţii cu IMA stabilizaţi după
instalarea ICA beta blocanţii trebuie iniţiate timpuriu.
Clasa de recomandare II a,
nivel de evidenţă B.
La pacie nţii cu ins uficienţă cardiac ă co ngestivă,
blocanţii b eta trebu ie i niţiaţi d upă stabilizarea
episodului acut (în general după 4 zile).
Clasa de recomandare I,
nivel de evidenţă A.
Doza i niţială de bisoprolol, ca rvedilol sau
metoprolol trebuie să fie mică şi crescută treptat şi încet
până la do za – ţintă ce a fost folosită în studiile clinice
mari. Cr eşterea dozelor tre buie ada ptată răspunsului
individual. B eta bl ocanţii po t redu ce în mod ex cesiv
presiunea a rteriala şi ri tmul cardi ac. De re gulă,
pacienţilor afla ţi sub t erapie cu beta bl ocanţi şi
spitalizaţi d atorită ag ravării in suficienţei cardiace
trebuie s ă co ntinuăm a le adm inistra acest trata ment,
eventual re ducând doza dac ă exist ă su spiciunea
supradozajului (bradicardie şi hipotensiune), însă nu în
cazul în care este necesar suportul inotrop.
10.7.1 Indicaţii clinice.
Agenţii i notropi sunt i ndicaţi în prezenţa
hipoperfuziei periferice (hipotensiune, scăderea funcţiei
renale) c u sa u fără co ngestie pul monară sau edem
pulmonar re fractare la diuretice şi v asodilatatoare î n
doze optime (Figura 6).
Figura 6. Raţionamentul terapiei inotrope in ICA
ICA cu disfuncţie sistolică
BSP>100 BSP 85-100 mmHg BSP< 85
Vasodilatatoare
(NTG, Nitroprusiat,
BNP)
Răspuns favorabil:
Terapie orală,
furosemid, IECA
Vasodilatatoare şi sau
inotrope (dobutamină, PDEI,
levosimendan)
Fără răspuns
Reconsiderarea terapiei,
agenţi inotropi pozitivi
Incărcare volemică?
Inotrope pozitive şi/sau
dopamină> 5
microgr./kg/min. Şi/sau
Recomandare clasa II a, nivel de evidenţă C
Folosirea acestora este potenţial dăunătoare întrucât
ele cresc ce rerea de oxige n şi în cărcarea c u calciu şi
trebuie administrate cu grijă. 129
La pacien ţii cu si mptome d e in suficienţă cardiac ă
cronică decom pensată, e voluţia clin ică şi p rognosticul
afecţiunii p ot deveni foarte de pendente de
hemodinamică. Astfel, îmb unătăţirea param etrilor
hemodinamici poate deveni un scop al tratamentului şi
agenţii ino tropi p ot fi fo lositori şi sal vatori de vi aţă în
aceste condi ţii. Efectele benefice ale îm bunătăţirii
parametrilor hem odinamici su nt t otuşi cont racarate
parţial d e riscu l d e aritm ie şi, în a numite cazuri, de
riscul de i schemie miocardică şi de posibilă progresie
pe t ermen l ung a di sfuncţiei miocardice cauzate de
20

creşterea ex cesivă a c onsumului de e nergie. 129,130 .
Raportul risc-b eneficiu po ate totuşi s ă nu fie acela şi
pentru t oţi agen ţii ino trop-pozitivi. Aceia care
acţionează prin stim ularea receptorilor β1- adren ergici
prin care creşte co ncentraţia calciului în citoplasm ă
miocardică pot fi aso ciaţi cu cel m ai mare risc. 131,132 În
final au fost efectuate puţine trialuri controlate cu agenţi
inotrop-pozitivi la p acienţi cu in suficienţă cardiac ă
acută şi fo arte pu ţine au e valuat efectele lor as upra
simptomelor şi sem nelor de i nsuficienţă cardiac ă şi
efectele lor pe termen lung asupra prognosticului. 132 .
10.7.2. Dopamina
Dopamina este o catecolamin ă endo genă şi u n
precursor al no radrenalinei. Efectele sale sunt doz ă-
dependente şi i mplică 3 pop ulaţii d iferite d e recep tori:
dopaminergici, β-adrenergici şi α-adrenergici. 133
La doze mici ( 2 μg/kg/min i .v.), d opamina
stimulează receptorii β-adrenergici dire ct şi in direct
având ca şi conseci nţă cre şterea co ntractilităţii
miocardice şi a de bitului cardiac. La doze > 5
μg/kg/min, dopam ina ac ţionează pe receptorii α-
adrenergici cu creşterea rezistenţei vasculare periferice,
care, deşi potenţial utilă la pacienţii hipotensivi, poate fi
dăunătoare la pacie nţii cu insuficienţă cardiac ă,
deoarece poat e creşte po stsarcina v entriculului stâng,
rezistenţa şi presiunea în artera pulmonară. 137
Efectele dopaminei asupra pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă acută au fost studiate doar în gr upuri mici din
studii 133,135,136 şi n u s-au efectu at trialu ri co ntrolate cu
privire l a efec tele sal e pe t ermen l ung as upra funcţiei
renale şi supravieţuirii. În plus, au apărut îngrijorări cu
privire la potenţialele sale efecte adverse asupra funcţiei
pituitare, responsivităţii limfocitelor T, perfuziei gastrointestinale,
sen sibilităţii chem oreceptorilor şi
ventilaţiei. 138,139 .
10.7.3. Dobutamina
Dobutamina est e un age nt i notrop pozitiv care
acţionează în principal prin stimularea receptorilor β1 şi
β2 î ntr-un ra port 3/ 1. 133,137 Ac ţiunea sa clin ică este
rezultatul efectelo r ino trop-pozitive şi crono trope 140-141
directe doz ă-dependente şi sec undar ada ptării
pacienţilor cu in suficienţă ca rdiacă la d ebitul card iac
crescut pri n scăderea t onusului si mpatic ducâ nd l a
scăderea rezis tenţei vascula re peri ferice. 17 B eneficiul
rezultant poate deci diferi de la un pacient la altu l. La
doze m ici, dobut amina i nduce vaso dilataţie arteriala
uşoară, c are măreşte d ebitul-bătaie prin redu cerea
postsarcinii. L a doze m ai mari do butamina det ermină
vasoconstricţie. 91
Frecvenţa cardiac ă este crescut ă în g eneral în tr-un
mod doză-dependent, însă în gra d mai mic decât la alte
catecolamine. Totu şi, la pacienţii cu fi brilaţie atrial ă,
frecvenţa cardiacă poate atinge valori mari nedorite din
cauza facilitării conducerii atrio-ve ntriculare. Presiunea
arterială siste mică este crescut ă î n gene ral u şor, î nsă
poate r ămâne nesc himbată s au poate sc ădea. Similar,
presiunea a rterială pul monară şi presiunea capilar ă
pulmonară bl ocată de obi cei scad, însă po t r ămâne
constante sa u chiar s ă cr ească la un ii pacienţi cu
insuficienţă cardiacă. 133,137,142 .
Îmbunătăţirea diurezei observată în timpul perfuziei
cu do butamină la pacie nţii cu in suficienţă cardiac ă
cronică este rezu ltatul î mbunătăţirii h emodinamicii, cu
creşterea f luxului sanguin r enal ca r ăspuns la c reşterea
debitului cardiac.
10.7.4. Utilizarea practică
Dopamina poa te fi fol osită ca in otrop-pozitiv (>
2μg/kg/min i.v .) în in suficienţa cardiac ă acut ă cu
hipotensiune. Infuzia de d oze m ici de dopamină (

la 0,2µg/kg/min
Noradrenalina Nu 0,2-1µg/kg/min
Adrenalina
1 mg i.v. in resuscitarea, se 0,05-0,5µg/kg/min
poate repeta la 3-5 min; nu
se preferă administrarea
endotraheală
a doza actu ala recom andată. La pacien ţii cu hipotensiune terapia poate fi ini
fără bolus
ţiată
Recomandare clasa II b, nivel de evidenţă C
Dobutamina este fo losită pe ntru cre şterea d ebitului
cardiac. De obicei tratamentul este iniţiat cu infuzia a 2-
3 μg/kg/min i.v. fără o doză de încărcare. Rata perfuziei
poate fi modificată ulterior progresiv în concordanţă cu
simptomele, r ăspunsul diuretic sau mo nitorizarea
hemodinamică. A cţiunile s ale hem odinamice sunt
proporţionale cu doza, care poate fi cresc ută până la 2 0
μg/kg/min. Eliminarea drogului este rapidă după oprirea
perfuziei, f ăcând di n do butamină un a gent i notroppozitiv
foarte convenabil.
La pacien ţii care prim esc tratament b etablocant cu
metoprolol, dozele de dobutamină trebuie crescute până
la 15-20 μg/kg/min pentru a-şi exercita efectul inotroppozitiv.
144 Efectu l do butaminei este d iferit la p acienţii
care primesc carvedilol: aceasta poate duce la cre şterea
rezistenţei vas culare pulmonare î n t impul per fuziei c u
doze crescânde de dobutamină (5-20 μg/kg/min). 145
Judecând doa r pe baza datelor hem odinamice,
efectul ino trop al dobutaminei este ad itiv cu cel al
inhibitorilor de fosfodiesterază (P DEI), iar com binaţia
PDEI şi do butamină p roduce un efect inotrop -pozitiv
mai mare decât fiecare drog în parte. 145,146
Infuzia prelungit ă d e dobutamină (>2 4-48 h) se
asociază cu dezvoltarea toleranţei şi pierderea parţială a
efectelor hemodinamice. 137 Desprinderea de dobutamină
poate fi di ficilă din cauza recure nţei hi potensiunii,
congestiei sau insuficien ţei renale. În ge neral aceasta
poate fi rez olvată prin micşorarea progresivă a dozelor
de d obutamină (de e xemplu, sc ăderea cu câte 2
μg/kg/min în fiecare zi) şi o ptimizarea terap iei
147
vasodilatatoare orale cu hidralazin ă şi/sau IEC.
Uneori poate fi necesa r a se tolera un grad de
insuficienţă re nală sa u hi potensiune î n tim pul acestei
faze.
Infuzia de dobutamină se înso ţeşte d e creşterea
incidenţei a ritmiilor c u origine atât ventriculară, cât şi
atrială. Efect ul est e de pendent de d oză şi p oate fi mai
pronunţat d ecât la PDEI
148,149 şi necesit ă corectarea
promptă a p otasemiei în ti mpul p erfuziei d e d iuretic.
Tahicardia poate fi de ase menea un parametru ce-i
limitează u tilizarea, iar i nfuzia d e dobutamină poat e
produce d urere t oracică la pacienţii cu boal ă
coronariană. La pacien ţii cu miocard hi bernant,
dobutamina pa re s ă c rească contractilitatea p e term en
scurt c u pre ţul necrozei miocitelor şi p ierderii
recuperării miocardice. 150 Nu ex istă trialuri co ntrolate
cu dobutamină la pacienţi cu insuficienţă cardiacă acută,
iar cele existente au ar ătat efecte nefa vorabile cu
creşterea evenimentelor adverse cardiovasculare. 54,131
În mod curent dobutamina este indicată când e xistă
evidenţa hi poperfuziei peri ferice ( hipotensiune,
alterarea funcţiei renale) cu sau fără congestie sau edem
pulmonar re fractare la diuretice şi v asodilatatoare î n
doze optime (Tabelul 11).
Recomandare clasa II a, nivel de evidenţă C
10.7.5. Inhibitorii de fosfodiesterază
Inhibitorii de fo sfodiesterază I II blochează
transformarea AMP-c în AMP. Milrinona şi enoximona
sunt cei doi PDEI utilizaţi în practica clinică. Când sunt
administraţi la pacien ţi cu ins uficienţă cardiac ă
avansată, ace şti agen ţi se aso ciază cu u n sem nificativ
efect ino trop, lu sitrop şi v asodilatator p eriferic, cu
creşterea debi tului cardiac şi a vol umului-bătaie şi
scăderea c oncomitentă a pre siunii art eriale pul monare,
presiunii ca pilare p ulmonare bl ocate şi rezisten ţei
vasculare sist emice şi pul monare. 137,151 Profilu l l or
hemodinamic este in termediar î ntre cel al u nui
vasodilatator pu r, ca n itroprusiatul şi cel al unui a gent
predominant inot rop, ca dobutamina. 142 Din ca uza c ă
locul lo r de ac ţiune este distal de receptorii β
adrenergici, PDEI î şi m enţin efectele chi ar în tim pul
terapiei concomitente cu betablocante. 136,144,152
PDEI t ipului III s unt i ndicaţi când exist ă evide nţa
hipoperfuziei periferice cu sau fără congestie refractară
la d iuretice şi v asodilatatoare în do ze op time şi cu
tensiunea arterială menţinută la valori normale.
Recomandare clasa II b, nivel de evidenţă C
Aceşti agenţi pot fi preferaţi dobutaminei la pacienţii
ce primesc terapie concomitentă betablocantă şi/ sau cu
un răspuns inadecvat la dobutamină.
Recomandare clasa II a, nivel de evidenţă C
În practică, m ilrinona este ad ministrată în bolus de
25 μg/kg în 10-20 min. urmat de o per fuzie continuă a
0,375-0,75 μg/kg/min. În m od si milar, eno ximona est e
administrată în bol us de 0, 25-0,75mg/kg urmat de o
perfuzie continuă a 1,25-7,5 μg/kg/min148 148 ( Tabelul
11). Hi potensiunea det erminată de vasodilataţia
periferică exc esivă est e un efect adve rs obse rvat î n
22

special la pacienţii cu presiuni de umplere mici. Poate fi
evitată începând perfuzia fără bolus. Spre deosebire de
amrinonă, incidenţa trombocitopeniei este relativ rară cu
milrinona (0,4%) şi enoximona.
Milrinona sa u e noximona sunt utilizate în
tratamentul insuficien ţei cardiace acute pe baza
efectelor l or hem odinamice favora bile. Nu este
disponibilă nici o i nformaţie privind efectele lor as upra
semnelor şi si mptomelor d e insuficienţă cardiac ă.
Datele referitoare la efectele adm inistrării PDEI asup ra
evoluţiei pacienţilor cu insuficienţă cardiacă acută sunt
insuficiente, în să a par p reocupări în ceea ce prive şte
siguranţa, în special la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
ischemică. 63,132,153
10.7.6. Levosimendan
Levosimendanul ar e dou ă mecanism e principale de
acţiune: sensibilizarea la calciu a proteinelor contractile,
responsabilă de ac ţiunea in otrop-pozitivă, precum şi
deschiderea canal elor de potasiu de la nivelul
musculaturii net ede, responsabilă de vas odilataţia
periferică. Unele date s ugerează de as emenea c ă
levosimendanul ar putea avea şi efect de PDEI.
Levosimendanul are un m etabolit acetilat potent, care
este de asem enea un sensibi lizator la calciu de pendent
de co ncentraţia cal ciului. Ti mpul s ău d e înjumataţire
este de ~ 80 de ore, ceea c e proba bil explic ă efectele
hemodinamice prelungite ale perfuziei de 24 de ore cu
levosimendan. 154,155 . Levos imendan e ste i ndicat l a
pacienţii cu insuficienţă ca rdiacă c u debit cardiac
scăzut, s imptomatică, secunda ră di sfuncţiei sisto lice
fără hipotensiune severă (Tabelul 11).
Recomandare clasa II a, nivel de evidenţă B
În ge neral, l evosimendan este adm inistrat î n
perfuzie c ontinuă în doze de 0,05-0,1 μg/kg/min
precedată de o do ză de încărcare d e 12- 24 μg/kg,
administrată în 10 m inute. 54,156-158 . Efectele sale
hemodinamice su nt doză-dependente şi rata perfuziei
poate fi crescută la o rat ă ma ximală de 0, 2
μg/kg/min. 155,157-159 . Maj oritatea d atelor clin ice au fo st
obţinute cu perfuzii cu durată între 6 ore 158 si 24 de ore
54,157 , îns ă efec tele hem odinamice au pe rsistat > 48 de
ore după întreruperea perfuziei. 154,159
Perfuzia cu levosimendan la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă acut decom pensată, cauzat ă de d isfuncţia
sistolică a VS, a fost asociat ă cu o creştere a d ebitului
cardiac şi a vol umului-bătaie d oză-dependentă; o
scădere a presiunii ca pilare blocate, a rezisten ţei
vasculare sistemice şi a rezistenţei vasculare pulmonare,
şi cu uşoare creşteri ale frecvenţei cardiace şi scăderi ale
tensiunii arteri ale. 54,159 În tri alurile ra ndomizate ce au
comparat levosimendanul cu dobutamina s-a demonstrat
o î mbunătăţire a dis pneei şi fatigabilităţii şi o ev oluţie
favorabilă a pacienţilor 54 Spre deosebire de dobutamină,
răspunsul hemodinamic la levosimendan este menţinut,
sau chiar cres cut la pacien ţii cu t erapie conc omitentă
betablocantă 54 . Tahicardia şi hipotensiunea sunt descrise
la perfuzii cu doze mari de levosimendan 54 şi acesta nu
este reco mandat în g eneral la p acienţii c u TAs

supravieţuirii (Gru pul d e Investigare a Digitalei). 162 În
sindroamele de insuficien ţă cardiac ă ac ută, g licozidele
cardiace produc o uşoară creştere a debitului cardiac 163
şi o reducere a presiunilor de umplere. 164 La pacienţii cu
insuficienţă ca rdiacă se veră care prezint ă epi soade de
decompensare acut ă, glicozi dele cardiace s-au dovedit
eficiente în pre venirea re apariţiei d ecompensărilor
acute. 165 Predictorii acestor efecte be nefice sunt
prezenţa zgomotului 3, dilatare severă a VS şi distensia
jugularelor în timpul episodului de insuficienţă cardiacă
acută.
Totuşi, la p acienţii cu infarct m iocardic cu
insuficienţă cardiacă, un substudiu al Investigaţiei AIRE
a demonstrat efecte adverse asupra evoluţiei pacienţilor
după infarct asociat cu in suficienţă cardi acă. 166 Mai
mult, creşterea CK a fost m ai pronunţată la pacienţii cu
infarct care au primit g licozide card iace. 167 În pl us, la
pacienţii cu in farct şi in suficienţă cardiac ă acut ă,
utilizarea d igitalei a fo st un predictor p entru
evenimentele p ro-aritmice maligne. 168 Prin urmare,
suportul ino trop-pozitiv cu g licozide card iace nu poate
fi reco mandat în in suficienţa cardiac ă ac ută, în special
în cea din infarctul acut de miocard.
Indicaţiile pentru glicozide c ardiace î n insuficien ţa
cardiacă acut ă pot fi insu ficienţa cardiac ă i ndusă de
tahicardie, de exem plu î n fibrilaţia atrial ă cu c ontrol
insuficient al frecve nţei cardiace prin al ţi agenţi cum ar
fi b etablocantele. Co ntrolul rigu ros al frecv enţei
cardiace î n tahiaritmii în tim pul epis oadelor de
insuficienţă ca rdiacă ac ută poate am eliora sim ptomele
de ins uficienţă cardiac ă. 169 C ontraindicaţiile u tilizării
glicozidelor cardiace includ bradica rdia, blocul
atrioventricular de g radul I I sau I II, boala de no d
sinusal, sindromul de sinus carotidian, sindromul WPW,
cardiomiopatia hi pertrofică obst ructivă, hi popotasemia
şi hipercalcemia.
11. Afecţiuni subiacente şi comorbidităţi în
insuficienţa cardiacă acută
Există câteva afec ţiuni ce po t cau za de novo
insuficienţa cardiac ă ac ută sau s ă antrene ze
decompensarea insuficien ţei cardiace cronice. Boala
coronariană şi sindroamele c oronariene acute sunt cele
mai frecve nte cauze ale insuficien ţei cardiace acute.
Comorbidităţile extraca rdiace com plică se mnificativ
tratamentul insuficienţei cardiace acute.
11.1. Boala coronariană
Insuficienţa cardiac ă acut ă in dusă sa u agr avată de
boala c oronariană se poate preze nta ca insuficien ţă
anterogradă (incluzând şocul cardiogen), 170 insuficienţă
cardiacă stâng ă (i ncluzând edem ul pul monar), sa u
insuficienţă cardiac ă dreapt ă. Diag nosticul este su gerat
de isto ricul corespun zător (c u facto ri de ri sc şi d ureri
toracice tipice) şi EKG diagnostic ce eviden ţiază infarct
miocardic acut sau modificări ST/T dinamice sugestive
de ischemie miocardică.
În si ndroamele coronarien e a cute (a ngina i nstabilă,
infarct m iocardic) co mplicate cu insuficien ţă cardiac ă
acută este indicată angiografia coronariană (Figura 7).În
infarctul miocardic acut re perfuzia poate îm bunătăţi
semnificativ sau preven i in suficienţa cardiac ă
acută. 33,34,42,43 . Angioplastia de urgenţă (PCI) sau uneori
intervenţia chi rurgicală t rebuie avut e î n vedere î ntr-un
stadiu prec oce şi efectuate dacă s unt i ndicate. Aceste
proceduri p ot fi sal vatoare de vi aţă. Dac ă ni ci PCI şi
nici chi rurgia nu s unt disponibile sa u pot fi e fectuate
doar cu m are întârziere, tromboliza precoce este
indicată. 42,43
În scopu l un ui diagnostic m ai a mănunţit, o
ecocardiografie este util ă pent ru e valuarea f uncţiei
ventriculare r egionale şi glo bale, a unei ev entuale
valvulopatii aso ciate (în sp ecial reg urgitaţia m itrală) şi
pentru e xcluderea altor afec ţiuni ( de exemplu,
miopericardita, card iomiopatiile sau em bolia
pulmonară). T oţi pacien ţii cu infa rct miocardic acut şi
semne şi s imptome d e i nsuficienţă cardiac ă t rebuie s ă
efectueze o ecocardiografie.
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C
Uneori sunt necesa re te ste speciale care s ă
dovedească prezenţa ischemiei miocardice reversibile.
În şocul cardiogen determinat de sindroam ele
coronariene acute, a ngiografia coronarian ă şi
revascularizarea trebuie efectuate cât mai curând
posibil. 171
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă A
Stabilizarea temporară a p acientului poate fi
realizată p rin substituţia v olemică adecvat ă, bal on de
contrapulsaţie in traaortică, su port in otrop-pozitiv
farmacologic, nitra ţi şi v entilaţie artifici ală. Trebuie
recoltate repet at pro be bi ologice pe ntru m onitorizarea
electroliţilor, g licemiei, funcţiei ren ale şi a gazelor
arteriale, în special la pacienţii diabetici.
Suportul metabolic cu glucoză în doze mari, insulină
şi potasi u nu este recom andat (cu e xcepţia pacien ţilor
diabetici) p ână cân d vor fi d isponibile rezu ltatele
studiilor pe scară largă în infarctul miocardic acut. 172
Recomandare clasa II, nivel de evidenţă A
Când i nstabilitatea h emodinamică persi stă câteva
ore, trebuie considerată montarea unui cateter în arte ra
pulmonară. Măsurarea repetată a satura ţiei de oxigen în
sângele venos amestecat prin PAC poate fi utilă.
Recomandare clasa II, nivel de evidenţă B
Când t oate ac este măsuri e şuează în stabilizarea
hemodinamică, trebuie consi derat suportul mecanic cu
un dispozitiv de asistare ventriculară, în special dacă se
intenţionează transplantul.
În i nsuficienţa cardiac ă stâ ngă/edemul pul monar,
managementul acut este similar celorlalte cauze de
edem pulm onar. Age nţii in otrop-pozitivi p ot fi
dăunători. Trebuie considerat balonul de contrapulsaţie
intraaortică. 171,173,174
24

A
Ecocardiografie
B
Ecocardiografie
Revărsat lichidian
pericardic > 10 mm
Densitatea
revărsatului
pericardic
RVS
• Localizar
e
• Dimensiu
Diagnostic de RVS
Diagnostic incert
PAC
Oximetrie
O2>5% RA-RV
Semne de tamponadă
Diagnostic de
ruptură perete liber
VS
Pericardiocenteză ,
fluide, inotrope, se
ia in considerare
Terapie
medicamentoasă
Pacient stabil
Angiografie
coronariană
Pacient instabil
Se ia in considerare
IABP
Ventilaţie mecanică
PAC
Angiografie
coronariană
Corecţie
chirurgicală de
Corectare
chirurgicală de
Corectie chirurgicală
de urgenţă
C D E
Ecocardiografie
Ecocardiografie
Ecocardiografie
Semne eco de RM
acută severă+/-
vizualizare ruptură
de muşchi papilar
Diagnostic de RMA
Pacient stabil
Angiografie
coronariană
Diagnostic incert-
TEE
Dacă TEE
nediagnostic se ia in
considerare PAC
care exclude RVS
Pacient instabil
IABP, VM, PAC
Angiografie
coronariană
Apex akinetic, SIV,
MSA hiperkinetice la
bază
Se intrerupe
mediaţia inotrop
pozitivă, nitraţi,
IABP, se ia in
considerare
medicaţia β
blocantă si α
Scăderea FE fără
semne de complicaţii
mecanice
Şoc cadiogen prin
pierdere de masă
miocardică
Terapie
medicamentoasă
IABP, VM,
PCI/CABG
VAD
Transplant cardiac
Corecţie
chirurgicală de
Corecţie
chirurgicală de
Figura 7. Algoritm, ICA în IMA :
IABP=balon de contrapulsaţie aortică; RVS=ruptură de sept interventricular; PAC=cateterizare AP; TEE= ecografie cardiacă
transesofagiană; FE= fracţia de ejecţie; RM regurgitare mitrală; SIV=sept interventricular; AD= atriul drept; VD=ventricul drept;
PCI=intervenţie percutană; MSA=mişcare sistolică anterioară; Qp/Qs= volum circulant pulmonar/volum circulant sistemic;
Strategia managementului pe termen lung trebuie să
includă re vascularizarea coronariană şi cân d există
evidenţă de reducere a fu ncţiei ventriculare tratamentul
trebuie s ă in cludă i nhibitori ai si stemului R AAS şi
betablocant.
Insuficienţa cardiac ă drea ptă acut ă în si ndroamele
coronariene a cute este determinată de o bicei de
ischemia ventriculului d rept, în sp ecial d e in farctul d e
ventricul drept cu EKG şi ecocardiografie caracteristice.
Revascularizarea precoce a a rterei coronare drepte şi a
ramurilor sa le vent riculare este recomandată.
Tratamentul s uportiv trebu ie s ă se axeze pe înc ărcarea
cu fluide şi suportul inotrop-pozitiv.
11.2 Valvulopatiile
Insuficienţa ca rdiacă ac ută poate fi determinat ă de
afecţiuni valvulare i ndependente de si ndroame
coronariene ac ute, c um ar fi ins uficienţa mitral ă acut ă
sau i nsuficienţa aortic ă ac ută (de e xemplu datorate
endocarditei sau trau matismelor), steno za ao rtică sau
mitrală, tromboza unei proteze valvulare sa u disecţia de
aortă.
La pacien ţii cu endocardit ă trata mentul este in iţial
conservator cu antibi otice şi alte meto de m edicale
adecvate trata mentului in suficienţei cardi ace acute.
25

Disfuncţia card iacă poate fi agra vată de c ătre
miocardită. Totu şi, cea m ai frecve ntă cauz ă a
insuficienţei cardiace ac ute la pacien ţii cu endocardită
este incompetenţa valvulară acută. Insuficienţa cardiacă
trebuie tratat ă p rompt. Di agnosticul ra pid şi d eciziile
terapeutice ne cesită cons ultarea u nui ex pert. C onsultul
chirurgical est e necesa r, iar interven ţia ch irurgicală
trebuie efectuată rapid în insuficienţa aortică sau mitrală
severă.
Intervenţia chirurgicală de urgenţă nu va îmbunătăţi
prognosticul dac ă a t recut o perioadă p relungită de
insuficienţă mitral ă acut ă şi i ndexul car diac a sc ăzut
45%). C ontrar, su nt
frecvente anomaliile func ţiei d iastolice cu sc ăderea
complianţei VS. 190,191
Ţintele tratamen tului ed emului pu lmonar acut cu
hipertensiune sunt re ducerea presarci nii şi po stsarcinii
VS, reducere a ischemiei miocardice şi m enţinerea
ventilaţiei adecvate cu reducerea edemului. Tratamentul
trebuie început im ediat şi î n or dinea următoare: O2 –
26

terapie, CPAP sau ventilaţie no ninvazivă şi, d acă e
nevoie, ventilaţie mecanică invazivă, de obicei pentru o
perioadă fo arte scurtă, şi a dministrarea int ravenoasă a
unor agenţi antihipertensivi.
Terapia an tihipertensivă ţinteşte c ătre o reducere
rapidă iniţială a TAs sau TAd de 30mmHg (în decurs de
câteva minute), urmată de o scădere mai lentă a TA la
valorile de di naintea crizei hipertensive; ac easta poate
dura câteva ore. Nu tre buie încercat să se atin gă valori
normale ale TA, deoarece acestea pot determ ina
alterarea pe rfuziei or ganelor periferice. R educerea
iniţială rapid ă a TA se poate ob ţine cu u rmătoarele
medicamente singure sau î n c ombinaţie d acă
hipertensiunea per sistă: i) d iuretice d e an să
intravenoase, mai ales dacă pacientul are supraîncărcare
volemică cu un istoric prelun git de in suficienţă
cardiacă; ii) n itroglicerină i.v. sau ni troprusiat pentru a
scădea presarcina; iii) p oate fi lu at în con siderare un
blocant de ca nale de cal ciu (cum ar fi ni cardipina),
deoarece ace şti pacien ţi au de obicei o di sfuncţie
diastolică c u postsarcina crescut ă. Nicardipina are un
spectru d e u tilizare similar cu n itraţii, în să po ate
determina activare adrenergic ă (tahica rdie), cre şterea
şuntului i ntrapulmonar ( hipoxemie) şi com plicaţii al e
sistemului nervos central.
Dintre m edicamentele fol osite obi şnuit pent ru
tratamentul crizei h ipertensive, b etablocantele n u
trebuie adm inistrate în caz de e dem pulm onar ac ut
concomitent. Tot uşi, în a numite cazuri şi în sp ecial în
criza hipe rtensivă din feo cromocitom, lab etalolul
administrat int ravenos î n bol us l ent de 1 0 m g
monitorizând frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială şi
urmat de perfuzi a a 50 -200mg/h poat e fi efi cient.
Edemul pul monar ac ut asoci at cu hi pertensiunea, est e,
în absenţa altor co mplicaţii, adesea uşor de tratat şi nu
necesită o bligatoriu in ternarea în tr-o unitate d e terap ie
intensivă.
11.6 Insuficienţa renală
Insuficienţa cardiac ă şi in suficienţa re nală adesea
coexistă şi fie care di n ele o poate i nduce pe cealalt ă.
Insuficienţa cardiac ă d etermină hi poperfuzie re nală
direct şi pri n activarea m ecanismelor neuroum orale 192
Terapia c oncomitentă (de ex. di uretice şi IEC p rin
dilataţia arteriolei efere nte, ca şi agen ţii AI NS prin
inhibarea di lataţiei arteriolei aferente ) pot contribui de
asemenea la dezvoltarea insuficien ţei re nale. Ini ţial,
autoreglarea fl uxului san guin re nal şi co nstricţia
arteriolei eferente gl omerulare pot compensa
hipoperfuzia r enală, îns ă în stad ii av ansate, fu ncţia
renală de vine foa rte de pendentă de fl uxul în art eriola
aferentă gl omerulară, astfel încât insuficien ţa renal ă şi
oliguria se întâlnesc frecvent la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă acută severă. 192-196
Biochimia uri nară poate varia în func ţie de cauza
insuficienţei renale. Când aceasta este secundar ă
hipoperfuziei, rap ortul uri nar Na/K es te î n mod
caracteristic266μmol/l) su nt co ntraindicaţii relativ e de
continuare a trata mentului cu IEC (vezi sec ţiunea
10.3.5.)
Insuficienţa re nală m oderat-severă{de ex .creatinina
serică> 2, 5-3mg/dl(>190-226μmol/l)} se asociază de
asemenea cu reducerea răspunsului la d iuretice- un
predictor im portant d e mo rtalitate la pacienţii cu
insuficienţă cardiac ă. 117 La asem enea pacie nţi p oate fi
necesară creşterea progresivă a dozelor diureticelor de
ansă şi/sau adăugarea unui diuretic cu mecanism diferit
de ac ţiune (de ex. m etolazona). Ac easta strategie se
poate aso cia to tuşi cu a pariţia hi popotasemiei şi cu
scăderea suplimentară a ratei filtrării glomerulare.
La pacienţii cu disfuncţie renală severă şi retenţie de
fluide ref ractară, poate de veni necesară he mofiltrarea
continuă veno-venoasă (CVVH). Aceasta, combinată cu
un ag ent ino trop-pozitiv, poate cre şte fl uxul sa nguin
renal, î mbunătăţi func ţia renal ă şi restab ili eficacitatea
diureticelor. Acest lucru s-a asociat c u cre şterea
debitului urinar, reducerea simptomelor şi a p resiunilor
de umplere stângi şi drepte, ca şi a stimulării simpatice,
cu î mbunătăţirea func ţiei mecanice pul monare, a
anomaliilor de lab orator (hiponatremia), ca şi a
răspunsului la trata mentul d iuretic. 198,199 Pierde rea
funcţiei ren ale p oate n ecesita d ializă, în special în
prezenţa hiponatremiei, a acidozei şi a retenţiei de fluide
manifeste şi nec ontrolate. Ale gerea î ntre dializa
peritoneală, he modializă sau filtrare d e obicei este în
funcţie de disponibilitatea tehnică şi tensiunea arterială
de bază. 199
Pacienţii cu i nsuficienţă ca rdiacă a u risc foa rte
crescut de afectare renală du pă a dministrarea
substanţelor de contrast. Ac easta este atri buită sc ăderii
perfuziei renale şi unei afectări tubulare directe de către
substanţa de cont rast. Proc edura preve ntivă cel m ai
frecvent u tilizată, de e x. hidratarea pre - şi
postprocedurală, poat e s ă n u fie to lerată şi
supraîncărcarea osmotică şi volemică prin substanţa de
contrast poate favoriza a pariţia edmului pulmonar. Alte
proceduri care pot pre veni insuficienţa renală indusă de
substanţa de contrast şi care pot fi tolerate mai bine de
către pacienţii cu insuficienţă cardiacă sunt utilizarea de
27

cantităţi mici de su bstanţe de co ntrast izoosmotice,
evitarea d rogurilor nefrotoxice cum ar fi age nţii
antiinflamatori n onsteroidieni, pretratam entul cu N-
acetilcisteina, 200,201 şi/sau ag onistul selectiv al
receptorilor DA1 fenoldopa m. 202 Dializa
periprocedurală este eficientă în prevenţia nefropatiei la
pacienţii cu disfuncţie renal ă sever ă. 203 Toate aceste
proceduri s-au d ovedit eficien te do ar în st udii m ici şi
sunt neces are trialuri m ai mari care s ă le confirme
eficacitatea.
Recomandare clasa II b, nivel de evidenţă B
11.7 Afecţiunile pulmonare şi
bronhospasmul
Când bronhospesmul este prezent la paci enţii cu
insuficienţă cardiac ă acut ă, treb uie u tilizate
bronhodilatatoarele. Aceasta se întâ mplă frecv ent la
pacienţii cu afec ţiuni p ulmonare c oncomitente, de e x.
astm, BP OC, 204 şi in fecţii pul monare.
Bronhodilatatoarele po t îmb unătăţi f uncţia cardiac ă,
însă nu trebuie folosite în locul terapiei specifice a ICA.
De obicei, trat amentul in iţial con stă î n a dministrarea a
2,5 mg albuterol (salbutamol) (0,5 ml din soluţie 0,5%
în 2,5 ml de soluţie izotona) prin nebulizare timp de 20
de m inute. Aceasta se poat e repeta la fiecare or ă în
timpul primelor câteva ore de tratament şi apoi ca parte
a terapiei individualizate dacă este indicat.
11.8 Aritmiile şi ICA
Nu exist ă rapoarte e xtinse des pre prevalenţa
aritmiilor ca o cauz ă sau ca factor ce com plică ICA. Î n
Euroheart Fai lure Survey, fibrilaţia atrial ă cu alur ă
ventriculară rapidă a fo st observată la 9% d in pacienţii
internaţi şi 42% aveau istoric de fibrilaţie atrială cronică
sau paroxistică. Prevalenţa tuturor tahiaritmiilor atriale a
fost d e 44%. Aritmiile v entriculare m aligne au fost
găsite la 2 % d in sp italizaţi, iar în în treaga po pulaţie
studiată a u fost ide ntificate ca proble mă prec oce
concomitentă sau acută în 8% din pacienţi. 8
11.8.1 Bradiaritmiile
Bradicardia la pacien ţii cu ICA apare m ai des la
pacienţii cu infarct m iocardic acu t, în special la cei cu
ocluzie a art erei coronare drepte. Într-un studiu pe 131
de pacienţi cu ICA, 34,3% din pacienţii cu bradicardie
aveau IMA şi în gene ral erau m ai tineri decât cei cu
bradicardie fără IMA (67±12 vs.73±13 ani, P=0,025). 205
Tratamentul b radiaritmiilor de obicei se î ncepe cu
atropină 0,25-0,5mg i ntravenos, repetat l a ne voie. Se
mai p oate utiliza isop roterenol 2-2 0 μg/min în cazurile
de di sociaţie at rio-ventriculară cu răspuns v entricular
lent, în să aces ta trebuie e vitat în situa ţii cu isch emie.
Alura vent riculară len tă în fibrila ţia atrial ă poat e fi
crescută cu teofilină i.v. 0,2-0,4mg/kg/h administrată în
bolus urmat de perfuzie. Dacă nu se obţine răspunsul la
terapia m edicală trebuie im plantat un pacem aker
temporar. 206 .Ischemia trebuie tratat ă cât mai curân d
posibil, î nainte sau după implantarea unui pacem aker,
după caz (Tabelul 12). 207-210
Recomandare clasa II a, nivel de evidenţă C
11.8.2. Tahicardiile supraventriculare
Tahiaritmiile su praventriculare pot cauza sau
complica ICA 203,211 . În situaţii rare, tah icardiile atriale
persistente po t d etermina in suficienţă cardiac ă
decompensată ce necesit ă spitalizare. De asem enea,
fibrilaţia atrial ă cu r ăspuns vent ricular rap id poate fi
cauza un ei card iomiopatii d ilatative şi a insuficienţei
cardiace acute.
Tabelul 12. Tratamentul aritmiilor in insucienţa cardiacă acută
Fibrilaţie ventriculară sau
tahicardie ventriculară fără
puls
Tahicardie ventriculară cu
puls
Tahicardie sinusală sau
tahicardii supraventriculare
Fibrilaţia atrială şi flutterul
atrial
Defibrilare cu 200-300-360J (preferabil cu defibrilator bifazic cu max
200 J).
Dacă este refractară la primul ŞEE , Adrenalină i.v. 1 mg sau
Vasopresină 40 UI şi/sau Amiodaronă 150-300 mg bolus.
Dacă pacientul este instabil-cardioversie.
Dacă pacientul este stabil se pot utiliza Amiodaronă, Xilină pentru
conversie chimică.
Se utilizează agenţi betablocanţi când sunt toleraţi clinic şi
hemodinamic.
Metoprolol 5 mg i.v. lent (poate fi repetat dacă este tolerat).
Adenozina poate fi folosită pentru a incetinii conducerea A-V sau
conversia tahicardiilor prin reintrare.
Mai rar utilizate:
Esmolol 0,5-1 mg/kg în 1 min., urmat de perfuzie 50-300
microgr/kg/min sau,
Labetalol 1-2 mg bolus urmate de perfuzie 1-2 mg/min, până la o doză
totală de 50-200 mg.
Labetalolul este indicat şi în criza hipertensivă din feocromocitom, 10
mg bolusuri până la un max. de 300 mg
Cardioversie dacă este posibil. Digoxin 0,125-0,25 mg, agenţi beta
blocanţi, amiodarona, pot fi utilizaţi pentru a incetinii conducerea A-V.
Amiodarona poate induce conversia chimica fără a compromite
28

Bradicardia
hemodinamic ventriculul stg. Pacienţii necesită heparinizare.
Atropina 0,25-0,5 mg i.v. până la max. 1-2 mg. Ca masură
intermediară, isoproterenol 1mg/100 ml NaCl perfuzie cu 75 ml/h (2-
12 microgr/min)
Dacă bradicardia este refractară la Atropină, pacing transcutan sau
transvenos ca măsură provizorie. Teofilina poate fi utilizată la pacienţii
cu infarct miocardiac acut cu bradicardie rezistentă la Atropină, in
bolus 0,25-0,5 mg/kg urmată de perfuzie cu 0,2-0,4 mg/kg/h
Într-o statistic ă asu pra e voluţiei a 12 3 de paci enţi
consecutivi c u edem pulm onar ac ut, fibrilaţia atrial ă a
fost preze ntă l a 24 ,3% (fibrila ţie p aroxistică la 1 4,6%
dintre cazuri). 212 Fibrilaţia atrială paroxistică a fost m ai
frecventă la pacienţii cu fracţie de ejecţie normală sau la
limită decât la cei cu fracţie de ejecţie scăzută (21,3 vs.
9,7%). 212 În ins uficienţa cardiac ă cronic ă sa u
insuficienţa c ardiacă ac ută agra vată, fibrila ţia atrial ă
cronică este în tâlnită l a 10- 30% di n p acienţi, cu
prevalenţa cea mai mare la cei cu insuficie nţă cardiacă
severă 213 . Tahicardia supraventriculară, fibrilaţia atrială,
flutterul şi tah icardiile parox istice sun t în tâlnite
ocazional în IMA. De butul tardiv (> 12 ore) de obicei
este asociat cu insuficien ţă ca rdiacă ma i s everă ( 60%
din cei în clasa Killip III sau IV). 214
11.8.3 Recomandări pentru tratamentul
tahicardiilor supraventriculare în ICA
Controlul r ăspunsului vent ricular est e i mportant l a
pacienţii cu fib rilaţie atriala şi ICA, în sp ecial la
pacienţii cu disfuncţie diastolică. 44
Recomandare clasa II a, nivel de evidenţă A
Cu toate acestea, pacien ţii cu d isfuncţie restrictiv ă
sau cu t amponadă se p ot d eteriora b rusc l a reduce rea
rapidă a alurii v entriculare. Con trolul frecv enţei
cardiace ra pide sau cardiovers ia trebuie efectuate în
funcţie de necesităţile clinice. (Tabelul 12). Tratamentul
fibrilaţiei atriale depinde de durata acesteia 44 .
Pacienţii cu ICA şi fibrila ţie atrial ă necesit ă
anticoagulare. Cân d fi brilaţia atrial ă est e par oxistică,
cardioversia m edicamentoasă sau electric ă trebu ie
considerată după stabilizarea iniţială a pacientului. Dacă
durata fibrilaţiei atriale este de peste 48 de ore, pacientul
trebuie an ticoagulat şi este necesar control ul
medicamentos al frec venţei ve ntriculare t imp de 3
săptămâni î nainte de ca rdioversie. Dacă pacient ul
prezintă in stabilitate h emodinamică, cardiove rsia
urgentă este clin ic salv atoare, în să treb uie m ai în tâi
exclusă trom boza atrial ă prin ec ocardiografie
transesofagiană. 44
Verapamilul şi d iltiazemul treb uie ev itate în
fibrilaţia atrial ă no u i nstalată, ele putâ nd agra va
insuficienţa c ardiacă şi putând ca uza BAV gr.III.
Amiodarona şi ag enţii b etablocanţi au fo st u tilizate cu
succes în fibrila ţia atrială pentru controlul frecvenţei şi
prevenţia recurenţelor. 215,216
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă A
Digitalizarea rapidă trebuie luată în considerare m ai
ales când fi brilaţia atrial ă est e secunda ră IC A.
Verapamilul p oate fi u tilizat în trata mentul fib rilaţiei
atriale sau al tahicardiei su praventriculare cu complexe
înguste la pacienţii care au doa r o re ducere u şoară a
funcţiei sistolice a VS.
Antiaritmicele d e clasa I treb uie ev itate la p acienţii
cu frac ţie de ejecţie sc ăzută şi în p articular la cei cu
complex QRS larg. Dofetilidul este un medicament nou
cu rezultate prom iţătoare în conversia medicamentoasă
(într-un st udiu, s -au î nregistrat 59 % c onvertiţi cu
dofetilid faţă de 34% în grupul placebo) şi în prevenţia
fibrilaţiei atriale,
217 , îns ă sunt nece sare studii
suplimentare care să evalueze siguranţa şi eficacitatea sa
în ICA.
Agenţii b etablocanţi pot fi încercaţi în tahicard iile
supraventriculare dac ă sun t toleraţi. 214,219 În t ahicardia
cu com plexe înguste, a denozina int ravenos poate fi
utilizată pentru a op ri tahicardia. Cardioversia electrică
a tah icardiilor sup raventriculare efectu ată cu se dare
trebuie considerată la pacie nţii cu ICA cu hipotensiune.
Pacienţii cu ICA şi IMA cu insuficien ţă cardiac ă şi
pacienţii cu insuficienţă cardiacă diastolică nu tolerează
aritmiile supraventriculare rapide.
Nivelele pl asmatice de pot asiu şi m agneziu trebuie
normalizate în special l a pacien ţii cu aritm ii
ventriculare. 197,220
Recomandare clasa II b, nivel de evidenţă B
11.8.4 Tratamentul aritmiilor maligne
Importanţa t ahicardiei vent riculare sa u f ibrilaţiei
ventriculare ca ele ment causal sau as ociat cu IC A este
neclară.
TV şi FV necesită cardioversie im ediată cu asistare
ventilatorie m ecanică dac ă e necesa r, ia r î n caz ul unui
pacient conştient, cu sedare (tabelul12).
Amiodarona şi ag enţii bet ablocanţi po t pr eveni
repetarea acestor aritmii. 197,215,216
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă A
În cazul pacie nţilor cu aritmii v entriculare recurente
şi in stabilitate h emodinamică trebuie efectuate im ediat
angiografia şi studiul electrofiziol ogic. În cazul unui
substrat aritmic lo calizat, rad ioablaţia poate elimina
tendinţa la aritmii, d eşi efectul pe termen lung este greu
de evaluat. (Tabelul 12). 215,221
Recomandare clasa II b, nivel de evidenţă C
29

11.9 ICA perioperatorie
ICA perioperatorie se datorează de obicei ischemiei
miocardice, iar efectul îmbătrânirii în populaţia generală
în ultim a decad ă a e xacerbat aceasta problem ă 222,223 .
Incidenţa co mplicaţiilor cardiace periope ratorii
incluzând infarctul miocardic şi decesul este de ~ 5 %
pentru paci enţii cu cel pu ţin unul di n u rmătorii factori
de risc cardiovascular: vârsta> 70 de ani, angină, infarct
miocardic în antece dente, ins uficienţă cardiac ă
congestivă, tratament pentru aritmii ventriculare, diabet
zaharat î n tra tament, li mitarea cap acităţii d e efort,
hiperlipidemia sau fu matul. 224 Incide nţa maxim ă apare
în p rimele 3 zile p ostoperator. 223 Est e i mportant de
reţinut c ă in stabilitatea p ostoperatorie a b olii
coronariene de obicei e silen ţioasă (ex. fără a se asocia
cu durere toracică).
12. Tratamentul chirurgical al ICA
ICA este o co mplicaţie sev eră a m ultor afec ţiuni
cardiace. În unele dintre el e trata mentul chirurgical
îmbunătăţeşte prognosticul dacă este aplicat de urge nţă
sau im ediat.(tabelul 13). M odalităţile chirurgicale
cuprind revascularizarea coronariană, corecţia leziunilor
anatomice, înlocuirea valvulară sau plastia valvulară, ca
şi suportul circulator temporar cu ajutorul dispozitivelor
de asi stare ve ntriculară. Ec ocardiografia e ste cea m ai
importantă tehnică de diagnostic( Figura 3).
12.1. ICA asociată complicaţiilor IMA
12.1.1. Ruptura peretelui liber
Aceasta este docum entată l a 0,8-6,2% din paci enţii
cu IMA. 225 Moartea subit ă cardiac ă apa re de obicei în
câteva minute din cauza tam ponadei cardiace şi
disociaţiei electrom ecanice. Diagnosticul s e stabile şte
rar înai nte de deces ul pacie ntului. Totuşi, în anu mite
cazuri, ruptura peretelui libe r se prezint ă subacut (se
formează tro mbi sau adezi uni care etan şează ru ptura),
dând po sibilitatea in tervenţiei d acă este recunoscut ă
complicaţia. Majoritatea acestor pacie nţi au sem ne de
şoc car diogen, hi potensiune bru sc i nstalată, şi/ sau
pierderea st ării d e co nştienţă. La anumi ţi pacien ţi
ruptura este prece dată de du rere to racică, grea ţă,
vărsături, ap ariţia unei noi s upradenivelări de segm ent
ST î n de rivaţiile ce p rivesc zon a de infarct sau
modificări de un dă T. 226 To ţi ace şti pacien ţi necesit ă
ecocardiografie im ediată (Figura 7A). Acest tab lou
clinic asociat cu lama de lichid pericardic cu gro sime >
1 cm şi hi persemnal con firmă di agnosticul. 227
Stabilizarea he modinamică t emporară poate fi ob ţinută
prin pe ricardocenteză, fluide şi in otrop-pozitive.
Pacientul tre buie trans ferat imediat în sal a d e op eraţii
fără alte in vestigaţii supl imentare. R uptura peret elui
liber a fost descrisă şi ca o co mplicaţie rar ă a
ecocardiografiei de stress cu dobutam ină la pacien ţii
postinfarct. 228
Tabelul 13. Afecţiuni cardiace si tipuri de ICA care necesită tratament chirurgical
Şoc cardiogen post infarct acut de miocard la pacienţi cu afectare pluricoronariană
Defect septal interventricular post infarct miocardic
Ruptură de perete liber VS
Decompensare acută a unei valvulopatii preexistente
Disfuncţie sau tromboză de valvă protetică
Anevrism de aortă sau disectie de aortă ruptă in sacul pericardic
Insuficienţă mitrală acută datorată
rupturii de muşchi papilar
disfuncţiei de muşchi papilar
rupturii de cordaj mixomatos
endocarditei
traumei
Insuficienţă aortică acută datorată
endocaditei
disecţiei de aortă
traumatismului toracic inchis
rupturii anevrismului de sinus Valsalva
decompensării acute a CMD cronic care necesită dispozitiv de asistare mecanică
12.1.2. Ruptura de sept interventricular
postinfarct
Ruptura de SIV apare la 1-2 % din pacienţii cu IMA.
Date rece nte sugereaz ă o incidenţă ma i mică şi o
apariţie m ai p recoce în era trombolitică. 229-231 R uptura
de S IV a pare de o bicei î n z iua 1 -5 postIMA. P rimul
semn al s ău est e un su flu h olosistolic de obicei pe
marginea stângă a sternului la un pacient cu deteriorare
acută şi semne de ICA/ şoc cardiogen după IMA (vezi
Figura 7A).
Ecocardiografia confi rmă d iagnosticul şi p ermite
evaluarea funcţiei ventriculare, identifică locul rupturii,
mărimea şuntului stâng a-dreapta şi co existenţa
insuficienţei mitrale (Figura 7B).
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C
30

Oxitometria din cateter la nivelul arterei pu lmonare
permite est imarea raportu lui d ebitelor p ulmonar şi
sistemic (de obicei >2).
Recomandare clasa III, nivel de evide nţă C pent ru
cateter în artera pulm onară î n scop diagnostic dac ă
ecocardiografia este diagnostică
Recomandare clasa II a, nivel de evide nţă C pentru
cateter în artera pulm onară î n sco pul monitorizării
hemodinamice
Pacienţii instabili hemodinamic trebuie să primească
balon de co ntrapulsaţie in traaortică, v asodilatatoare,
inotrop-pozitive şi v entilaţie artificial ă (dac ă e
necesară). De obicei se efectuează coronarografia pentru
că s-a dem onstrat în câteva studii m ici retrospective c ă
revascularizarea concomitentă poate îmbunătăţi statusul
funcţional ulterior şi supravieţuirea. 229-230
La aproa pe to ţi pacien ţii trata ţi m edical survine
decesul. La m ajoritatea pacien ţilor, tratam entul
chirurgical trebuie efect uat im ediat dup ă stab ilirea
diagnosticului. Mortalitatea intraspitaliceasc ă este de
20-60% l a p acienţii care bene ficiază de repa rare
chirurgicală. Studii rece nte au ar ătat o ameliorare a
evoluţiei datorată îmbunătăţirii tehnicilor chirurgicale şi
de protecţie miocardică. 229,230
Există un consens că tratamentul chirurgical trebuie
efectuat cât mai repe de după stab ilirea d iagnosticului,
deoarece ruptura se poate extinde brusc determinând şoc
cardiogen, cel mai im portant fact or de pr ognostic
negativ. 231,232 Pacienţii cu ruptură de SIV trebuie operaţi
urgent dac ă su nt stab ili h emodinamic şi i mediat dacă
sunt în şoc cardiogen.
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C
Închiderea interv enţională a ru pturii de S IV
transcateter a fost folosit ă cu rez ultate bu ne pe ntru a
stabiliza pacienţii foarte severi, însă înainte este ne voie
de mai multă experienţă înainte de a se putea recomanda
a aceasta tehnica. 43
Recent, ca etiologie a unui sufl u sistolic nou a părut
şi a şocului cardiogen la unii pacienţi cu infarct ap ical
anterior a fost descrisă obstrucţia tractului de ejec ţie al
ventriculului st âng a părând o dată cu hiperkinezia
compensatorie a segm entelor bazale. Acestea persist ă
până când tratamentul adecvat scade obstrucţia tractului
de ejecţie al ventriculului stâng (Figura 7D). 233
12.1.3. Regurgitaţia mitrală acută
Regurgitaţia mitral ă acut ă se veră se întâlneşte la ~
10% di n pacienţii cu şoc cardiogen postIMA. 234
Prevalenţa e neclar ă în populaţia generală a pacienţilor
cu IMA. Aceasta apare în zilele 1-14 (de obicei în zilele
2-7) du pă infarct. În regurgitaţia mitral ă acut ă pri n
ruptura com pletă de muşchi p apilar maj oritatea
pacienţilor neoperaţi decedează în primele 24 de ore.
Ruptura pa rţială a un uia sau m ai multor cap ete ale
muşchilor p apilari este mai frecv entă de cât ruptura
completă şi are o supravieţuire mai bună. La majoritatea
pacienţilor regu rgitaţia m itrală acut ă este mai d egrabă
rezultatul disfuncţiei muşchilor papilari decât al rupturii.
Endocardita poate fi de asem enea o cauz ă de
regurgitaţie mitral ă sever ă şi necesit ă repa rare
chirurgicală.
Regurgitaţia mitral ă acut ă se m anifestă ca edem
pulmonar acu t şi/sau şoc cardiogen. S uflul si stolic
apical caracteristic poate fi absent la pacienţii cu
regurgitaţie mitrală severă produsa prin creşterea bruscă
şi sev eră a presiunii di n at riul st âng. R adiografia
toracică arată congestie pulmonară (uneori unilaterală).
Ecocardiografia va stabili prezen ţa şi sev eritatea
regurgitaţiei mitrale şi p ermite evaluarea func ţiei
ventriculare stângi. Atriul stâng de obicei este mic sau
uşor m ărit. La u nii p acienţi poate fi necesa ră
ecocardiografia transes ofagiană p entru stabilirea
diagnosticului.
Pentru a excl ude ruptura de sept interventricular, se
poate utiliza un cateter în artera pu lmonară, curba
presiunii ca pilare pulmonare bl ocate p utând ar ăta î n
acest caz unde V re gurgitante m ari. Presiunile de
umplere ve ntriculară p ot fi utilizate pentru gh idarea
managementului pacientului (Figura 7 C).
Recomandare clasa II b, nivel de evidenţă C
Majoritatea pacien ţilor necesit ă bal on de
contrapulsaţie in traaortică pe ntru stabilizare înainte de
cateterismul cardiac şi coronarografie. Când un paci ent
dezvoltă insuficien ţă mitral ă acut ă, ope raţia treb uie
făcută precoce de oarece m ulţi pacien ţi se deteriorează
brusc sau dezvoltă alte co mplicaţii severe. 235 . Pacientul
cu ins uficienţă m itrală acut ă sever ă şi ede m pul monar
sau şoc car diogen nece sită trata ment chirurgical de
urgenţă (Figura 7E).
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C
13. Dispozitivele de asistare mecanică şi
transplantul cardiac
13.1. Indicaţii
Asistarea m ecanică circulatorie te mporară poat e fi
indicată la p acienţii cu ICA care nu r ăspund la terapia
convenţională şi la care exis tă pot enţial de recu perare
miocardică, sau ca o punte către transplantul cardiac sau
intervenţii ce v or a vea ca rez ultat rec uperarea
semnificativă a funcţiei cardiace (Figura 8).
Recomandare clasa II b, nivel de evidenţă B
Îmbunătăţirea construc ţiei şi f uncţiei d ispozitivelor
va creşte în viitor numărul potenţialilor candidaţi pentru
utilizarea acestora pe termen scurt sau lung.
13.1.1 Balonul de contrapulsaţie
intraaortic
Contrapulsaţia a deve nit o c omponentă st andard î n
tratamentul pacienţilor cu şoc cardiogen sau insuficienţă
cardiacă stâng ă seve ră care i) nu răspund r apid la
administrarea de fl uide, vas odilatatoare şi sup ort
inotrop-pozitiv; ii) este com plicată cu regu rgitaţia
31

mitrală se mnificativă s au r uptură de se pt
interventricular, p entru a o bţine stabilizare
hemodinamică î n vederea i nvestigaţiilor necesa re
diagnosticului com plet şi tratamentului; sau iii) se
asociază cu is chemie miocardică seve ră, î n pre gătirea
coronarografiei şi revascularizării.
Figura 8. Selecţia candidaţilor pentru device VS.
a) fără răspuns la tratamentul convenţional al ICA, incluzând diuretice, fluide, inotrope i.v., vasodilatatoare;
b) disfuncţie permanentă de organ, incluzând boli sistemice severe, insuficienţă renală severă, boli hepatice pulmonare,
afectare neurologică
c) potenţială recuperare a funcţiei miocardice, şoc post cardiotomie, miocardită acută, boli valvulare acute, candidaţi la
transplant cardiac.
d) absenţa recuperarii clinice post balon de contrapulsaţie aortica şi ventilaţie mecanica
e) indicaţia finală poate depinde de disponibilitatea devicelor şi de experienţa echipei.
Insuficienţa cardiacă acută
5
10
Iniţiere terapie(a)
Fără răspuns
Disfunctie permanenta de
15
Nu
Da
Tramanent
conservativ
Potenţiala recuperare miocardică
Intervenţie pt recuperare (c)
20
Da
Nu
Tramanent
conservativ
Balon de contrapulsaţie aortică
25
Fără răspuns (d)
Device de asistare VS (e)
30
35
Eventuală recuperare
Intervenţie pentru recuperarea
fc. ventriculare, transplant
Contrapulsia in traaortică si ncronizată (IABC) se
realizează prin um flarea şi dezum flarea unui balon de
30-50ml plasat în aorta t oracică pe c alea arterei
femurale. Umflarea balonului în timpul diastolei creşte
presiunea diastolică aortică şi fluxul coronarian, în timp
ce dezum flarea în tim pul si stolei scade postsarci na şi
favorizează g olirea VS . I ABC poat e îm bunătăţi
semnificativ h emodinamica, în să u tilizarea sa trebu ie
limitată la pacien ţii a c ăror co ndiţie de ba ză poat e fi
corectată (de exem plu, re vascularizare coronariană,
înlocuire v alvulară sau transp lant card iac) sau care pot
recupera spontan (d e ex., stu nnigul mio cardic fo arte
precoce dup ă IM A sa u c hirurgie car diacă,
miocardite). 236 IABC este cont raindicat la pacien ţii cu
disecţie d e aort ă sau i nsuficienţă ao rtică sem nificativă.
Nu t rebuie folosit la pacien ţii cu afecta re vasc ulară
periferică sever ă, cauze necorectabile de insuficie nţă
cardiacă sau insuficienţă multiorgan.
32

Recomandare clasa I, nivel de evidenţă B
13.1.2. Dispozitivele de asistare
ventriculară
Dispozitivele d e asistare ventriculară su nt pom pe
mecanice care înloc uiesc parţial efortul mecanic al
ventriculului (Tabelul 14). Ele descarc ă vent riculul,
scăzând astfel efortul miocardic şi pompează sângele în
sistemul arterial cres când fl uxul pe riferic şi la n ivelul
organelor. 237-239 Un ele dispozitive au şi un sistem
pentru oxige nare extracorporală. 240 Dispozitiv ele mai
noi destinate m ai ales tratam entului insuficien ţei
cardiace c ronice (m ai mult decât al celei acute)
împiedică p rogresia d ilataţiei ventricula re. Recent au
fost dezvoltate un număr de dispozitive pentru suportul
circulator mecanic acut, pe termen scurt, a l pacien ţilor
cu insuficien ţă cardiac ă acut ă sau acut de compensată.
Unele dis pozitive necesită s ternotomie mediană şi o
intervenţie chirurgical ă complex ă. Altele pur şi si mplu
extrag sângele din sistemul arterial pompându-l din nou
în sistemul vascular arterial sau ve nos. La u nii pacienţi
ameliorarea hem odinamică şi clin ică poate fi
spectaculoasă.
Este inacce ptabilă u tilizarea d ispozitivelor de
asistare v entriculară la pacien ţii f ără per spective de
recuperare sau de transplant. Evoluţia pacienţilor trataţi
cu dispozitive d e asistare a VS în co mparaţie cu cei
trataţi co nvenţional î ntr-un trial ran domizat a
demonstrat a meliorarea prognosticului pacienţilor cu
insuficienţă cardiac ă termin ală comparativ cu
tratamentul con venţional, îns ă aceasta metodă a fost
costisitoare şi în soţită de i nfecţii şi co mplicaţii
trombotice frecvente.
241 Es te nev oie de expe rienţă
pentru i mplantarea şi în treţinerea pom pelor şi acest e
dispozitive trebuie utilizate num ai ca parte a unui
program instituţional. Tabelul 14 reuneşte sistemele cel
mai frecvent utilizate şi indicaţiile lor principale.
Recomandare clasa II a, nivel de evidenţă B
Tromboembolismul, sânger ările şi in fecţiile su nt
cele mai frecvente c omplicaţii aso ciate c u u tilizarea
dispozitivelor d e asistare v entriculară. 237-239 De
asemenea, sunt frecvent întâlnite hemoliza şi malfuncţia
dispozitivelor.
13.1.3 Selecţia candidaţilor pentru terapia
cu dispozitive de asistare ventriculară
Doar pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă - care
nu r ăspunde la trata mentul con venţional al ICA
incluzând u tilizarea adecvată a fl uidelor, diureticelor,
inotrop-pozitivelor şi v asodilatatoarelor, ca şi IABC şi
eventual venti laţia m ecanică - tr ebuie con sideraţi ca
potenţiali can didaţi p entru d ispozitivele d e asistare
ventriculară (Figura 8). Aceste situaţii in clud i)
ischemia mio cardică ac ută sau infarct ul; ii) şocul
cardiogen după chirurgia cardiacă; iii) miocardita acută;
iv) d isfuncţia val vulară acut ă (în s pecial în absen ţa
insuficienţei cardiace anterioare, când se preconizează o
îmbunătăţire a funcţiei ca rdiace după recu perarea
spontană sau du pă in tervenţii a decvate prec um
revascularizarea sau înlocuirea valvulară); v) candidaţii
la transplant cardiac.
Tabelul 14. Dispozitive de asistare ventriculară
Dispozitiv Sistem Indicaţii Comentarii
Extracorporeal
Pompă cu flux
continuu
Pompă cu
centrifugă
Several
Several
Utilizare de scurtă durată
Pulsatil
Intracorporeale
Implantabile,
pulsatile
Inimă artificială
Thoratec
Abiomed
Heart mate
Novacor
Utilizare de scurtă durată
Post cardiomiotomie,
transplant
Utilizare de lungă durata,
în transplant perioada de
recuperare
Pacienti fără perspective
de recuperare sau
transplant
Altenativă la transplant
Uşor de utilizat, ieftin
Necesită experienţă
crescută, poate include
memebrană de oxigenare
extracorporeală
Uşor de utilizat, ieftin
Necesită monitorizare
continuă, pacient
imobilizat la pat
Scump, pacientul se
poate mişca
Experienţă redusă, stadiu
experimental
Pacienţii cu disfuncţie cronică a organelor periferice,
incluzând aici afec ţiunile siste mice severe, insuficien ţa
renală severă, afecţiunile pulmonare, disfuncţia hepatică
sau afectarea permanentă a sistemului nervos central nu
33

trebuie luaţi în considerare pentru terapia cu dispozitive
de asistare ventriculară.
Alegerea tipului de dispozitiv se face î n funcţie d e
patologia card iacă sp ecifică, d isponibilitatea
dispozitivului şi experienţa echipei chirurgicale.
13.2 Transplantul cardiac
Transplantul treb uie co nsiderat ca o p osibilitate în
ICA c u prognostic se ver. Acesta poate fi caz ul
miocarditei acute severe, al cardiomiopatiei postpartum
sau al infarct ului m iocardic în tins cu evo luţie in iţial
severă du pă r evascularizare. Trans plantul nu se p oate
realiza însă decât după ce pa cientul a fost stabilizat cu
ajutorul dispozitivelor şi pompelor artificiale.
14. Comentarii în sumar
Principiile esen ţiale al e managementului I CA su nt
detaliate în acest ghid şi î n ghi dul ESC pe ntru
diagnosticul şi trata mentul in suficienţei cardiac e
congestive.
Sindromul cl inic al ICA se p oate prezen ta ca
insuficienţă cardiac ă acut ă de no vo sa u ca i nsuficienţă
cardiacă cronic ă dec ompensată cu dom inanţă
anterogradă sau retrogradă, stângă sau dreaptă.
Un pacient cu ICA dec ompensată necesită evaluare
diagnostică şi tratament imediate, adesea chi ar manevre
de res uscitare, pent ru am eliorarea sim ptomelor şi
supravieţuirii.
Evaluarea dia gnostică in iţială t rebuie s ă in cludă
examenul clin ic în soţit d e isto ricul pacientului, EKG,
radiografie t oracică, doza rea de B NP/ NT-proBNP
plasmatic şi alte teste d e laborator. Ecocard iografia
trebuie efect uată tu turor pacienţilor cât mai cu rând
posibil (cu e xcepţia situ aţiei în care a fost efectuat ă
recent şi rezultatul este disponibil).
Evaluarea clinic ă in iţială t rebuie s ă in cludă
evaluarea presarcinii, a postsarci nii şi preze nţa
insuficienţei mitrale şi alto r co mplicaţii (in cluzând alte
complicaţii v alvulare, aritmii şi co morbidităţi ca
infecţiile, d iabetul zah arat, afec ţiuni resp iratorii sau
renale). Sindroam ele coronariene acute s unt o ca uză
frecventă a ICA şi coronarogra fia est e adese ori
necesară.
După e valuarea ini ţială t rebuie m ontată o lin ie
intravenoasă şi trebuie m onitorizate sem nele vitale,
EKG şi SO2. O linie arterială trebuie montată la nevoie.
Tratamentul iniţial al ICA constă în:
• Oxigeno-terapie pe m ască sau CP AP ( Sat O2 –
ţinta de 94-96%)
• Vasodilataţie cu nitraţi sau nitroprusiat
• Tratament diuretic cu furosem id sau alte
diuretice de ansă (ini ţial ca bo lus in travenos
urmat de perf uzie i ntravenoasă co ntinuă la
nevoie)
• Morfina pentru elim inarea sufe rinţei fizi ce şi
psihologice şi îmbunătăţirea hemodinamicii
• Fluide i ntravenos dacă si mptomatologia este
dependentă de presarcină şi e xistă se mne ca
presiunile de um plere s unt sc ăzute. Poate fi
necesară testarea r ăspunsului la în cărcarea cu
fluide.
• Alte co ndiţii m etabolice şi organ-s pecifice
agravante trebuie tratate specific
• Pacienţii cu sindrom corona rian acut sau alte
afecţiuni cardiace complicate necesită cateterism
cardiac şi coron arografie în v ederea in tervenţiei
invazive ce poate include şi chirurgia cardiacă.
• Tratamentul m edicamentos adec vat cu
betablocante şi alte medicamente treb uie in iţiat
după cum a fost descris în acest ghid.
Alte terapii sp ecifice u lterioare (Figurile 5-7,
Tabelul 14) trebuie administrate pe baza caracteristicilor
clinice şi hem odinamice ale pacientul ui care nu
răspunde la t ratamentul in iţial. Acestea pot incl ude
utilizarea agen ţilor i notrop-pozitivi sau a unui
sensibilizator de cal ciu pe ntru i nsuficienţa cardiac ă
sever dec ompensată s au a a genţilor ino trop-pozitivi
pentru şocul c ardiogen. Sc opul t erapiei IC A est e de a
corectă hi poxia şi de a cre şte debi tul cardi ac, pe rfuzia
renală, ex creţia de s odiu şi d ebitul urin ar. Alte terapii
pot fi necesare, de ex. aminofilina intravenos sau beta 2-
agonişti pentru bronhodilataţie. Ultrafiltrarea sau dializa
pot fi prescrise pentru insuficienţa cardiacă refractară.
Pacienţii cu ICA refractară sau insuficienţă cardiacă
terminală trebuie evalua ţi pentru s uport supl imentar
când este indicat (Figurile 7 si 8); acesta include:
balonul de contrapulsaţie in traaortică, v entilaţia
mecanică artificial ă sau d ispozitivele d e asistare
circulatorie ca măsură tem porară sa u ca pu nte c ătre
transplantul cardiac.
Pacientul cu ICA poate re cupera foarte bine, în
funcţie d e etio logia şi fiziopatologia subi acente. Sunt
necesare trata mentul prelungit în s pital şi în grijirea d e
specialitate. Acestea sunt cel mai bine realizate de către
o echipă specializată în insuficienţa cardiacă care poate
iniţia rapi d m anagementul medical şi asig ura un fl ux
corespunzător de informaţie pacientului şi familiei.
Bibliografie:
1. Remme WJ, Swedberg K. Guid elines for the diagnosis and
treatment of chr onic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527–
1560.
2. Task Force AHF guideline. Eur Heart J 2005;26:384–416.
3. Ghali JK, Cooper R, Ford E. Trends in hospitalization rates
for heart failure in the United States, 1973–1986. Evidence for
increasing population pr evalence. Arch I ntern Med
1990;150:769–773.
4. S tewart S , MacIntyre K, MacLeod M M, Baile y AE ,
Capewell S, McMurray JJ. Trends in hospitalization for heart
failure in Scotland, 1990–1996. An epidem ic that has reached
its peak? Eur Heart J 2001;22:209–217.
5. Felker GM, Adams KF Jr, Konstam MA, O’Connor CM,
Gheorghiade M. The problem of decompensated heart failure:
nomenclature, classification, and risk stratification. Am Heart
J 2003;145:S18–S25.
6. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA et al. Th e epidemiology
of heart failure. Eur Heart J 1997;18:208–225.
7. Fox KF, Cowie MR, Wood DA et al. Cor onary arter y
disease as the cause of in cident heart failure in the population.
Eur Heart J 2001;22:228–236.
8. Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The Euroheart
failure survey p rogramme—a survey on the q uality of care
among patien ts with hear t failur e in Europ e. Part 1: patient
characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442–463.
9. Berry C, Murdoch DR, McMurray JJ. Economics of chronic
heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:283–291.
34

10. Adams KF Jr, Zannad F. Clinical definition and
epidemiology of advanc ed heart f ailure. Am Heart J
1998;135:S204–S215.
11. O’Connell JB. The economic burden of hear t failure. Clin
Cardiol 2000;23:III6–III10.
12. Investigator s A. Eff ect of ramipril on mortality and
morbidity of sur vivors of acut e myocardial infarction with a
clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821–828.
13. Lopez d e Sa E, Lopez-Send on J, Anguera I, Bethencour t
A, Bosch X. Prognostic valu e of clinical variab les at
presentation in patients with no n-ST-segment elevation acute
coronary s yndromes: results of the Pro yecto de Estudio del
Pronostico de la Angin a (PEP A). Medicin e (Baltimore)
2002;81:434–442.
14. S tevenson R, Ran jadayalan K, Wilkinson P, Roberts R ,
Timmis AD. Short and lon g term progno sis of acute
myocardial infarction since introduction of thrombolysis. BMJ
1993;307:349–353.
15. Roguin A, Behar D, Ben Ami H et al. Long- term
prognosis of acute pulmonary oedema—an ominous outcome.
Eur J Heart Fail 2000;2:137–144.
16. Fonarow GC, Stevenson LW, Walden JA et al. Impact of a
comprehensive heart failure management program on hospital
readmission and functional status of patients with advanced
heart failure. J Am Coll Cardiol 1997;30:725–732.
17. Colucc i W S, Dennis s AR, Leath erman GF et al.
Intracoronary in fusion of dobutam ine to patien ts with and
without sever e congestiv e h eart f ailure. Dose–response
relationships, correlation with circulating catecholamines, and
effect of phosphodiesterase i nhibition. J Clin Invest
1988;81:1103–1110.
18. Krumholz MH P, EM, Tu N, Fonarow GC et al. The
treatment t arget in acute d ecompensated he art fai lure. Rev
Cardiovasc Med 2001;2(Suppl. 2):S7–S12.
19. Krum holz HM, Chen J, Murillo JE, Coh en DJ, Radford
MJ. Adm ission to hospitals with on-site c ardiac
catheterization facilities: impact on long-ter m costs and
outcomes. Circulation 1998;98:2010–2016.
20. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ et al. In cidence and
aetiology of heart failure; a population-based study. Eur Heart
J 1999;20:421–428.
21. McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Ar mstrong PW. A
systematic review of randomized trials of disease management
programs in heart failure. Am J Med 2001;110:378–384.
22. Krum holz HM , Vaccari no V, Ellerb eck EF et al.
Determinants o f appropriate use of angiotensin-conver ting
enzyme inhibitors after acute myocardial infarction in persons
. or ¼ 65 years of age. Am J Cardiol 1997;79:581–586.
23. Rich MW , Beckham V, W ittenberg C, Leven CL ,
Freedland KE, Carney RM. A multidisciplinary intervention to
prevent th e readmission of elderly patients with congestiv e
heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190–1195.
24. Nohria A, Lewis E, Stev enson LW. Med ical management
of advanced heart failure. JAMA 2002;287:628–640.
25. Grady KL DK, Kennedy G, Mose r DK, Pia no M,
Stevensson LW : AHA Scien tific S tatement: Team
management of patients with heart fai lure: A S tatement of
health car e pr ofessional from the cardiovas cular nursing
council of the American Hear t Association. Circulation
2000;1002:2443–2456.
26. Killip T I II, Kim ball JT. Trea tment of m yocardial
infarction in a coronary care unit. A two year experience with
250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457–464.
27. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative
classification of clinical and hemodynamic function after acute
myocardial infarction. Am J Cardiol 1977;39:137–145.
28. Nohria A TS, Fang JC, Lew is EF, Jarcho JA , Mudge GH,
Stevenson LW : Clini cal as sessment iden tifies hemodynamic
profiles that predict outcomes in patients admitted with heart
failure. JACC 2003;41:1797–1804.
29. Cotter G, Moshkovitz Y, Milovanov O et al. Acute heart
failure: a novel approach to its pathogen esis and treatment.
2002;4:227–234.
30. Weisman HF, Healy B . Myocardial inf arct expansion,
infarct extension, and reinfarction: pathophysiologic concepts.
Prog Cardiovasc Dis 1987;30:73–110.
31. Filippatos GS, Gangopadh yay N, Lalude O et al.
Regulation of apoptosis by vasoactive peptides. Am J Physiol
Lung Cell Mol Physiol 2001;281:L749–L761.
32. Hollenberg SM, Kavinsky CJ, Parrillo JE. Cardiogenic
shock. Ann Intern Med 1999;131:47–59.
33. Bo ¨hm M KI, Schnabel P , Zolk O. Transition from
hypertrophy to failur e-ß-adrenergic d esensitization of th e
heart. Heart Fail Rev 1999;4:329–351.
34. Bohm M, Kirchmay r R, Gierschik P, Erdmann E. Increase
of m yocardial inhibitor y G -proteins in catecholaminerefractory
sep tic shock or in septic m ultiorgan failure. Am J
Med 1995;98:183–186.
35. Arnold JM, Braunwald E, Sandor T, Kloner RA. Inotropic
stimulation of reperfused m yocardium with dopamine: effects
on infarc t siz e and m yocardial function. J Am Coll Cardio l
1985;6:1026–1034.
36. Bolli R. Basic and clinical aspects of myocardial stunning.
Prog Cardiovasc Dis 1998;40:477–516.
37. Jeroudi MO, Hartley CJ, Bo lli R. M yocardial reperfusion
injury: ro le of oxygen radi cals and poten tial therapy wi th
antioxidants. Am J Cardiol 1994;73:2B–7B.
38. Atar D, Gao WD, Marban E. Alter ations of excitation -
contraction cou pling in stunned myocardium and in failing
myocardium. J Mol Cell Cardiol 1995;27:783–791.
39. Braunwald E, An tman EM, Beas ley J W, Califf RM ,
Cheitlin MD, Hoc hman JS, Jone s RH, Kereiakes D,
Kupersmith J, Levin TN , Pepine CJ, Schaef fer JW, Smith EE
III, Steward DE, Th eroux P, Gibbons RJ, Alpert JS, Faxon
DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Smith
SC J r, Am erican Colleg e of Cardiology, Am erican He art
Association, Committee on the Management of Patients With
Unstable Angin a. ACC/AHA 2002 guidelin e u pdate for the
management of patients with unstable angina and non-STsegment
elev ation my ocardial infarction–summary article: a
report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
the Manag ement of Patients W ith Unstable Angina). J Am
Coll Cardiol 2002;40:1366–1374.
40. W ijns W , Vatn er SF, Cam ici PG. Hibernat ing
myocardium. N Engl J Med 1998;339:173–181.
41. Marban E. My ocardial stunning and hib ernation. Th e
physiology b ehind the colloquialisms. Circulation
1991;83:681–688.
42. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA et al. Management of
acute coronar y sy ndromes in patien ts presenting without
persistent ST-segment elev ation. Eur Hear t J 2 002;23:1809–
1840.
43. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A et al. Management
of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment
elev ation. The Task Force on th e Management of
Acute M yocardial Infar ction of the Europe an S ociety of
Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28–66.
44. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW et al. ACC/AHA/ESC
guidelines for the managem ent of patien ts with atrial
fibrillation. A report of t he Am erican College of
Cardiology/American Hear t As sociation T ask F orce on
Practice Guidel ines and the Eur opean S ociety o f Cardiolog y
Committee for Practice Guid elines and P olicy Conferenc es
(Committee to develop guid elines for the ma nagement of
patients with a trial f ibrillation) develop ed in collaboration
with the North Am erican S ociety of P acing and
Electrophysiology. Eur Heart J 2001;22:1852–1923.
35

45. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM et al. Rapid
measurement of B-ty pe natriure tic pept ide in the em ergency
diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161–167.
46. Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R et al. Utility of B-
type natr iuretic peptide in the d iagnosis of congestive heart
failure in an urgentcar e setting . J Am Coll Cardiol
2001;37:379–385.
47. Cowie M R, J ourdain P , M aisel A et al. Clin ical
applications of B-type n atriuretic pep tide (BNP) testing . Eur
Heart J 2003;24:1710–1718.
48. Capomolla S, Pozzoli M, Opasich C et al. Dobutamine and
nitroprusside infusion in patients with severe con gestive heart
failure: hemod ynamic improvement b y disco rdant eff ects on
mitral regurgitation, left atri al function, and ventricu lar
function. Am Heart J 1997; 134:1089–1098.
49. Tousign ant CP, Walsh F , Mazer CD. The use of
transesophageal echo cardiography for prelo ad assessment in
critically ill patients. Anesth Analg 2000;90:351–355.
50. Nagueh SF, Kopelen HA, Zoghbi WA. Fe asibility and
accuracy of Doppler echoc ardiographic e stimation of
pulmonary artery occlusive pressure in the intensive care unit.
Am J Cardiol 1995; 75:1256–1262.
51. Nishim ura RA, Ta jik AJ. Determ ination of l eft-sided
pressure gradients b y utilizing Doppler aortic and mitral
regurgitant sign als: validation by s imultaneous dual c atheter
and Doppler studies. J Am Coll Cardiol 1988;11:317–321.
52. Colucci WS, Elkay am U, Horton DP et al. Intrav enous
nesiritide, a natriur etic pept ide, in the t reatment of
decompensated congest ive h eart f ailure. Nesiritide Stud y
Group. N Engl J Med 2000; 343:246–253.
53. Torr e-Amione G, Youn g JB, Duran d J et al.
Hemodynamic effects of tezo sentan, an intr avenous dual
endothelin receptor antagonist, in patients with class III to IV
congestive heart failure. Circulation 2001;103:973–980.
54. Follath F, Cleland JG, Just H et al. Efficacy and safety of
intravenous lev osimendan compared with do butamine in
severe low-ou tput hear t fa ilure (the LID O stud y): a
randomised double-blind trial. Lancet 2002;360:196–202.
55. S teimle AE, S tevenson LW , Chelim sky-Fallick C et al .
Sustained hemodynamic efficacy of therapy tailored to reduce
filling pr essures in survivors with advanc ed heart fa ilure.
Circulation 1997; 96:1165–1172.
56. Gottlieb SS, Brater DC, Thomas I et al. B G9719 (CVT-
124), an A1 adenosine receptor antagonist, protects against the
decline in r enal function obser ved with diur etic th erapy.
Circulation 2002; 105:1348–1353.
57. Shah MR, Stinnett SS, McN ulty SE et al. Hemodynamics
as surrogate end points for s urvival in advanced heart failure:
an analysis from FIRST. Am Heart J 2001;141:908–914.
58. Packer PM. Proposal for a new clin ical end point to
evaluate the efficacy of drugs and devices in the treatment of
chronic heart failure. J Card Fail 2001;7:176–182.
59. Borg G . R atings of per ceived ex ertion an d hear t r ates
during shortterm cycle exercise and their use in a new cy cling
strength test. Int J Sports Med 1982;3:153–158.
60. Feinstein AR, Fisher MB, Pigeon JG. Changes in dyspneafatigue
ratings as indicators of quality of life in the treatment
of congestive heart failure. Am J Cardiol 1989;64:50–55.
61. Grant S, Aitchison T, Henderson E et al. A comparison of
the reprodu cibility and the sen sitivity to ch ange of visual
analogue s cales, Borg s cales, a nd Liker t s cales in norm al
subjects during submaximal exercise. Chest 199 9;116:1208–
1217.
62. Udelson JE, Smith WB, Hendrix GH et al. Acute
hemodynamic effects of coniv aptan, a du al V(1A) and V(2)
vasopressin receptor antagonist, in patients with advan ced
heart failure. Circulation 2001;104:2417–2423.
63. Cuffe MS, Califf RM, Adams KF J r et al . S hort-term
intravenous milrinone for acute exacerbation of chronic heart
failure: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:1541–
1547.
64. Silver MA, Horton DP, Gha li JK, Elkay am U. Effect of
nesiritide v ersus dobutam ine on short-term out comes in the
treatment of patients with acutely decompensated heart failure.
J Am Coll Cardiol 2002;39:798–803.
65. Marik P E. Pulmonar y arter y catheterization and
esophageal do ppler monitoring in the ICU. Chest
1999;116:1085–1091.
66. Jardin F, Valtier B, Beauch et A, Dubourg O, Bourdar ias
JP. Invasive monitoring co mbined with two-dimensional
echocardiographic study in sep tic shock. In tensive Care Med
1994;20:550–554.
67. Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of ox ygen in
uncomplicated my ocardial inf arction. BMJ 1976;1:1121–
1123.
68. Gore JM, Goldberg RJ, Spodi ck DH, Alpert JS, Dalen JE.
A community-wide assessment of the use of pulmonar y artery
catheters in pa tients with acut e myocardial inf arction. Ches t
1987;92:721–727.
69. Zion MM, Balkin J, Rosenmann D et al. Use of pulmonary
artery catheters in pati ents with acute m yocardial infar ction.
Analysis of ex perience in 5,8 41 pati ents in the S PRINT
Registry. SPRINT Study Group. Chest 1990;98:1331–1335.
70. Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV et al. The
effectiveness of right heart catheterization in the initial care of
critically ill pati ents. SUPPORT Inve stigators. JAMA
1996;276:889–897.
71. Ivanov R , Allen J, C alvin JE. Th e in cidence of major
morbidity in cri tically ill patients managed with pulmonar y
artery catheters: a meta-analysis. Crit Care Med 2000;28:615–
619.
72. Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical
trial of the eff ect of d eliberate per ioperative incr ease of
oxygen deliver y on mortality in high-risk surg ical patien ts.
JAMA 1993;270:2699–2707. Page 32 of 36 ESC Guidelines
73. Sandham JD, Hull RD, Bran t RF et al. A randomized,
controlled trial of the use of p ulmonary-artery ca theters in
high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003;348:5–14.
74. Rhodes A, Cusack RJ, Newman PJ, Grounds RM, Bennett
ED. A randomised, controlled trial of the pulm onary artery
catheter in cri tically i ll pa tients. Int ensive Care Med
2002;28:256–264.
75. Mueller HS, Chatterjee K, Davis KB et al. ACC expert
consensus docum ent. P resent use of bedside right heart
catheterization in pati ents with cardi ac d isease. Am erican
College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1998;32:840–864.
76. van den B erghe G, Wouters P, Weekers F et al. In tensive
insulin therap y in the crit ically ill pati ents. N Engl J Med
2001; 345:1359–1367.
77. Wilson J, Woods I, Fawcett J et al. Reducing the risk of
major ele ctive surger y: ran domised contr olled trial of
preoperative o ptimisation of ox ygen deliver y. BMJ
1999;318:1099–1103.
78. Rasan en J, Heikkila J, Downs J, Nikki P , Vaisanen I,
Viitanen A. Continuous positive airway pressure by face mask
in acut e card iogenic pulm onary edema. A m J Cardiol
1985;55:296–300.
79. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Sk owronski GA,
Baggoley CJ. Treatment of severe cardiogenic pulmonar y
edema with cont inuous positive airway pressure delivered by
face mask. N Engl J Med 1991;325:1825–1830.
80. Lin M, Yan g YF, Chiang HT, Chang MS, Chiang BN,
Cheitlin MD. Reappraisal of continuous po sitive airway
pressure therap y in acute c ardiogenic pulm onary edema.
Short-term re sults and lo ngterm follow -up. Chest
1995;107:1379–1386.
81. Taked a S, Nejima J, Tak ano T et al . Eff ect of nasal
continuous positive airway pressure on pulmonar y edema
36

complicating a cute m yocardial infar ction. Jpn Circ J
1998;62:553–558.
82. Kelly CA, Newby DE, McD onagh TA et al. Randomised
controlled tri al of continuous p ositive airway pressure and
standard oxygen therapy in acute pulmonar y oedema; effects
on plasma brain natriuretic peptide concentrations. Eur Heart J
2002;23:1379–1386.
83. Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of
positive pressure airway support on mortality and the need for
intubation in cardiogen ic pulm onary edem a: a s ystematic
review. Chest 1998;114:1185–1192.
84. Masip J, Betbese AJ, Paez J et al. Non-invasive pressure
support ventilation versus con ventional ox ygen therap y in
acute card iogenic pulmonar y o edema: a rand omised trial.
Lancet 2000;356: 2126–2132.
85. Sharon A, Shpirer I, Kaluski E et al. High-dose
intravenous isosorbide-din itrate is safer and better than Bi-
PAP ventilation com bined with convention al t reatment for
severe pulmonar y ed ema. J Am Coll Cardiol 2000;36:832–
837.
86. Mehta S, Jay GD, Wool ard RH et al. Randomized,
prospective trial of bilevel ve rsus continuous p ositive airway
pressure in acute pulmonar y edem a. Crit Care M ed
1997;25:620–628.
87. Lee G, De Maria AN, Am sterdam EA et a l. Comparative
effects of mo rphine, meperi dine and pen tazocine on
cardiocirculatory dynamics in pati ents with acut e myocardial
infarction. Am J Med 1976;60:949–955.
88. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al. A comparison
of enoxapar in with placebo f or the preven tion of venous
thromboembolism in acutel y ill medical patients. Prophylaxis
in Medical Patients with Enoxa parin Study Group. N Engl J
Med 1999;341:793–800.
89. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E et al. Randomised trial of
high-dose isosorbide dinitrat e plus low-dose furosemide
versus high-do se furosemide plus low-dose isosorbide
dinitrate in sev ere pulmonary oedema. Lancet 19 98;351:389–
393.
90. Cohn JN, Franciosa JA. Vas odilator th erapy of cardiac
failure (second of two parts). N Engl J Med 1977;297:254–
258.
91. Jain P, Massie BM, Gattis WA, Klein L, Gheorghiade M.
Current m edical trea tment for the ex acerbation of chronic
heart f ailure r esulting in ho spitalization. A m Heart J
2003;145:S3–S17.
92. Reves JG, Erdmann W, Mardis M, Karp RB, King M, Lell
WA. Evidence for existence of intramyocardial steal. Adv Exp
Med Biol 1977; 94:755–760.
93. Colu cci WS. Nesiritid e for the t reatment of
decompensated heart failure. J Card Fail 2001;7:92–100.
94. Intr avenous nesiritide vs n itroglycerin for treatment of
decompensated congestive h eart f ailure: a randomized
controlled trial. JAMA 2002;287:1531–1540.
95. Swedberg K, Held P, Kjeks hus J, Rasmussen K, Ryden L,
Wedel H. Effects of early administration of enalapril on
mortality in patients with acute myocardial infarction. Results
of the Cooper ative New Scan dinavian Enalapril Survival
Study II (CONSENSUS II). N Engl J Med 1992;327:678–684.
96. Ambrosioni E, Borgh i C, Magnani B. Th e eff ect of the
angiotensinconverting-enzyme inhibitor zofenopril on
mortality and m orbidity af ter anterior m yocardial infar ction.
The Survival of Myocardial Infarction Long- Term Evaluation
(SMILE) Study Investigators. N Engl J Med 1995;332:80–85.
97. Latini R, Tognoni G, Maggioni AP et al. Clinical effects of
early ang iotensin-converting en zyme inhib itor treatment for
acute m yocardial inf arction are similar in the p resence and
absence of as pirin: s ystematic overview of in dividual d ata
from 96,712 r andomized p atients. Angio tensin-converting
Enzyme Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.
J Am Coll Cardiol 2000; 35:1801–1807.
98. Follath F. Do diuretics diffe r in term s of clin ical outcome
in congestive h eart failure? Eur Heart J 199 8;19 (Suppl.
P):P5–P8.
99. Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998;339:387–
395.
100. Wilson JR, Reich ek N, Dunkman WB , Goldberg S.
Effect of diuresis on the performance of the failing left
ventricle in man. Am J Med 1981;70:234–293.
101. Johnson W, Omland T, Hall C et al. N eurohormonal
activation rap idly d ecreases af ter intr avenous therapy with
diuretics and vasodilators for class IV heart failure. J Am Coll
Cardiol 2002;39:1623–1629.
102. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E et al. Randomised trial of
high-dose isosorbide dinitrat e plus low-dose furosemide
versus high-do se furosemide plus low-dose isosorbide
dinitrate in severe pulmonary oedema [see comments]. Lancet
1998;351:389–393.
103. Gardtman M, Waagstein L, Karlsson T, Herlitz J. Has an
intensified treatment in the ambulance of pa tients with acu te
severe left heart failure im proved the outcome? Eur J Emerg
Med 2000;7:15–24.
104. Sacch etti A, Ram oska E, Moakes ME, McDermott P,
Moyer V. Effect of ED management on ICU use in acute
pulmonary edema. Am J Emerg Med 1999;17:571–574.
105. Kramer WG, Smith WB, Ferguson J et al.
Pharmacodynamics of tors emide adm inistered as an
intravenous injection and as a continuous infusion to patients
with congestive heart failure. J Clin Pharmacol 1996;36:265–
270.
106. Lahav M, Regev A, Ra’an ani P, Theodor E. Intermittent
administration of furosemide vs continuous infus ion preceded
by a load ing dose for cong estive h eart fa ilure. Ches t
1992;102:725–731.
107. Pivac N, Rumboldt Z, Sardelic S et al. Diuretic effects of
furosemide infusion versus bolus injection in congestive heart
failure. Int J Clin Pharmacol Res 1998;18:121–128.
108. van Mey el JJ, Smits P, Dormans T, Gerlag PG, Russel
FG, Gribnau FW. Continuous infusion of furosemide in the
treatment of patients with congestive heart failure and diuretic
resistance. J Intern Med 1994;235:329–334.
109. Brater DC. Resistance to loop diuretics. Wh y it happens
and what to do about it. Drugs 1985;30:427–443.
110. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P,
Richardson M. Combination diuretic treatment in severe heart
failure: a randomised controlled trial. Br Heart J 1994;71:146–
150.
111. Dormans TP, Gerlag PG, Russel FG, Smits P.
Combination di uretic the rapy in s evere cong estive h eart
failure. Drugs 1998;55:165–172.
112. Ellison DH. Diuretic therapy and resistance in congestive
heart failure. Cardiology 2001;96:132–143.
113. Kiyingi A, Field MJ, Pawsey CC, Yiannikas J, Lawrence
JR, Arter W J. Metolazone in t reatment of sev ere refr actory
congestive cardiac failure. Lancet 1990;335:29–31.
114. van Vliet AA, Donker AJ, Nauta JJ, Verheugt FW.
Spironolactone in congestiv e heart failure refractory to h ighdose
loop diu retic and low- dose angiotensin-converting
enzyme inhibitor. Am J Cardiol 1993;71:21A–28A.
115. Cotter G, Weissgarten J, Metzkor E et al. Increased
toxicity of high-dose furosemide versus low-dose dopamine in
the tr eatment o f refra ctory congestive h eart failure. C lin
Pharmacol Ther 1997;62:187–193.
116. Kramer BK, Schweda F, Ri egger GA. Diuretic treatment
and diur etic r esistance in he art fa ilure. Am J Me d
1999;106:90–96.
117. Neuberg G W, Miller AB, O’Connor CM et al. Diur etic
resistance pred icts m ortality in pati ents with advanced h eart
failure. Am Heart J 2002;144:31–38.
118. Wakelkam p M, Alvan G, Gabrielsson J, Paintaud G.
Pharmacodynamic modeling of furosemide tolerance after
37

multiple intr avenous adm inistration. Clin Phar macol Ther
1996;60:75–88.
119. Dormans T P, van Mey el JJ, Gerlag PG, Tan Y, Russel
FG, Smits P. D iuretic efficacy of high dose fu rosemide in
severe h eart f ailure: bo lus injection v ersus continuous
infusion. J Am Coll Cardiol 1996;28:376–382.
120. Maxwell AP, Ong HY, Nicholls DP. Influen ce o f
progressive ren al d ysfunction in chronic heart f ailure. Eur J
Heart Fail 2002;4:125–130.
121. Marik PE, Kussman BD, Lipman J, Kraus P.
Acetazolamide in the tr eatment of m etabolic alk alosis in
critically ill patients. Heart Lung 1991;20:455–459.
122. Sharpe N. Beta-blo ckers in heart failure. Future
directions. Eur Heart J 1996;17(Suppl. B):39–42.
123. Furberg CD. Overview of completed sudden death trials:
US experience. Cardiology 1987;74(Suppl. 2):24–31.
124. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sl eight P. Beta
blockade during and af ter myocardial infarction: an overv iew
of the r andomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985;27:335–
371.
125. Herlitz J, Waagstein F, Lindqvist J, Swedberg K,
Hjalmarson A. Effect of meto prolol on the prognosis for
patients with s uspected acute m yocardial infarction and
indirect signs of congestive h eart failure (a subgroup analy sis
of the Goteborg Metoprolol Trial). Am J Cardiol 1997;80:40J–
44J.
126. Herlitz J, Elmfeldt D, Hj almarson A et al. Effect of
metoprolol on indirect signs of the size and s everity of acute
myocardial infarction. Am J Cardiol 1983;51:1282–1288.
127. Witch itz S, Cohen-Solal A, Dartois N, Weisslinger N,
Juste K, Darmon JY. Treatment of heart f ailure with
celiprolol, a cardioselective beta block er with beta-2 agonist
vasodilatory properties. The CELICARD Group. Am J Cardiol
2000;85:1467–1471.
128. Held PH, Corbeij HM, D unselman P, Hjalmarson A,
Murray D, Swedberg K. Hemodynamic effects of metoprolol
in acute my ocardial infarctio n. A randomized, placebocontrolled
multicenter study. Am J Cardiol 1985;56:47G–54G.
129. Katz AM. Potential deleterious effects of inotropic agents
in the th erapy of chron ic heart fa ilure. Circul ation
1986;73:III184–III190.
130. Packer M. The development of positive ino tropic agents
for chronic heart failure: how have we gone astray? J Am Coll
Cardiol 1993;22:119A–126A.
131. O’Connor CM, Gattis WA, Uretsk y BF et al. Continuous
intravenous dobutamine is associated with an increased risk of
death in patients with advanced heart failure: insights from the
Flolan International Randomized Survival Trial ( FIRST). Am
Heart J 1999;138:78–86.
132. Thackray S, Easthaugh J, Fr eemantle N, Cleland JG. The
effectiveness and relativ e ef fectiveness of intravenous
inotropic dru gs acting through the adr energic pathway in
patients with heart f ailure—a m eta-regression anal ysis.
2002;4:515–529.
133. Colu cci WS, Wright RF, Braunwald E. New positive
inotropic ag ents in th e treatment of congestive heart failure.
Mechanisms of act ion and recent clinical developments. 1. N
Engl J Med 1986;314:290–299.
134. Goldberg LI, McDonald RH Jr, Zimmerman AM.
Sodium diuresis produced b y dopamine in patients with
congestive heart failure. N Engl J Med 1963;269:1060–1064.
135. Maskin CS, Ocken S, Chadwick B, LeJemtel TH.
Comparative s ystemic and ren al eff ects of d opamine and
angiotensin-converting enzy me inhibition with enalaprilat in
patients with heart failure. Circulation 1985;72:846–852.
136. Metra M, Missale C, Span o PF, Cas LD. Dopaminergic
drugs in congestive heart failure: hemod ynamic and
neuroendocrine responses to ibopamine, d opamine, and
dihydroergotoxine. J Cardiovasc Pharmacol 1995;25:732–740.
137. Leier CV, Binkley PF. Par enteral inotropic support for
advanced cong estive h eart fa ilure. Prog Cardiovasc Dis
1998;41:207–224.
138. van de B orne P, Oren R, Somers VK. Dopamine
depresses minute ventilation in patien ts with heart f ailure.
Circulation 1998;98:126–131.
139. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, My burgh
J. Low-dose dopamine in patients with early r enal
dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian
and New Z ealand Intens ive Care S ociety (ANZICS) Clinical
Trials Group. Lancet 2000;356:2139–2143.
140. Fowler MB, Laser JA, Hopkins GL, Minobe W, Bristow
MR. Assessmen t of the beta-ad renergic recepto r pathway in
the inta ct fa iling hum an heart: progressive receptor downregulation
and s ubsensitivity to agonist response. Circu lation
1986;74:1290–1302.
141. Feldman MD, Copelas L, Gwa thmey JK et al. Deficient
production of cy clic AMP: pharmacologic evidence of an
important cause of contractile dysfunction in patients with
end-stage heart failure. Circulation 1987;75:331–339.
142. Colucci WS, Wright RF, Jaski BE, Fifer M A, Braunwald
E. Milrinone and dobutamine in severe heart failure: differing
hemodynamic effects and indiv idual p atient r esponsiveness.
Circulation 1986;73:III175–III183.
143. Galley HF. Renal-dose dop amine: will the message now
get through? Lancet 2000;356:2112–2113.
144. Lowes B D, Tsvetkov a T, Eichhorn EJ , Gilb ert EM,
Bristow MR. Milrinone versu s dobutamine in heart failure
subjects t reated chroni cally wi th c arvedilol. I nt J Cardio l
2001;81:141–149.
145. Metra M, Nodari S, D’ Aloia A et al. Beta-blo cker
therapy influences the hemody namic response to ino tropic
agents in patients with heart failure: a randomized comparison
of dobutamine and enoximone befor e and after chronic
treatment with metoprolol or carvedilol. J Am Coll Ca rdiol
2002;40:1248–1258.
146. Gilbert EM, Hershberger RE, Wiechmann RJ, Movsesian
MA, Bristow MR. Pharmacologic and hemodynamic effects of
combined betaagonist stim ulation and phosphodiester ase
inhibition in th e failing hum an heart . Chest 19 95;108:1524–
1532.
147. Levine TB, Levine AB, Elliott WG, Narins B, Stomel RJ.
Dobutamine as bridge to an giotensin-converting en zyme
inhibitor-nitrate therapy in endstage heart failure. Clin Cardiol
2001;24:231–236.
148. Caldicott LD, Hawley K, Heppell R, Woodmansey PA,
Channer KS. Intravenous enoximone or dobutamine for severe
heart failure after acute m yocardial infarction: a randomized
double-blind trial. Eur Heart J 1993;14:696–700.
149. Burger AJ, Horton DP, LeJemtel T et al. Effect of
nesiritide (B- type nat riuretic peptide) and d obutamine on
ventricular ar rhythmias in the treatm ent of patients with
acutely d ecompensated congestive h eart failure: th e
PRECEDENT study. Am Heart J 2002;144:1102–1108.
150. Schulz R, Rose J, Martin C, Brodde OE, Heusch G.
Development o f short-term my ocardial hib ernation. Its
limitation b y the sever ity o f ischem ia and inotropi c
stimulation. Circulation 1993;88:684–695.
151. Colu cci WS, Wright RF, Braunwald E. New positive
inotropic ag ents in th e treatment of congestive heart failure.
Mechanisms of act ion and recent clinical developments. 2. N
Engl J Med 1986;314:349–358.
152. Bohm M, Deutsch HJ, Hart mann D, Rosee KL, Stablein
A. Improvement of postreceptor even ts by metopro lol
treatment in pat ients with ch ronic hear t failur e. J Am Coll
Cardiol 1997;30:992–996.
153. Loh E, Elkayam U, Cody R, Bristow M, Jaski B, Colucci
WS. A randomi zed multicenter study comparing the eff icacy
and safety of intrav enous milrinone and intrav enous
38

nitroglycerin in patients with advanced hear t f ailure. J Card
Fail 2001;7:114–121.
154. Kivikko M, Lehton en L, Colu cci WS. Sustained
hemodynamic effects of in travenous levosimendan.
Circulation 2003;107:81–86.
155. Innes CA, Wagstaff AJ. Levos imendan: a review of its
use in the m anagement of acut e decompensated heart fai lure.
Drugs 2003;63:2651–2671.
156. Nieminen MS, Lilleberg J, Leikola-Pelho T, Sundberg S.
Dose related responses of a new calcium-sensitizer, simendan,
in man. Eur Heart J 1992;13:P1440.
157. Nieminen MS, Akkila J, Hasenfuss G et al.
Hemodynamic and neurohumoral eff ects of continuous
infusion of lev osimendan in p atients with co ngestive h eart
failure. J Am Coll Cardiol 2000;36:1903–1912.
158. Slawsk y MT, Colucci WS, Gottlieb S S et al . Acut e
hemodynamic and clinical effects of levosimendan in patients
with severe h eart fa ilure. Stu dy Inv estigators. Circu lation
2000;102:2222–2227.
159. Cleland JG, McGowan J. Levosimendan: a new era for
inodilator th erapy for he art f ailure? Curr Opin Cardio l
2002;17:257–265.
160. Bohm M, Beuckelmann D, Brown L et al. Reduction of
betaadrenoceptor density and ev aluation of positive inotrop ic
responses in isolated, diseased human myocardium. Eur Heart
J 1988;9:844–852. Page 34 of 36 ESC Guidelines
161. Bohm M, La Rosee K, Sc hmidt U, Schulz C, Schwing er
RH, Erdmann E. Force-frequ ency relationship and inotropic
stimulation in the nonfailing and failing hum an myocardium:
implications for the m edical tre atment of h eart failur e. Clin
Invest 1992;70:421–425.
162. Th e effect of digox in on mortality and morbidity in
patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group.
N Engl J Med 1997;336:525–533.
163. Ratshin R A, Rackley CE, Russell RO Jr. Hemodynamic
evaluation of left ventricu lar fu nction in shock complicating
myocardial infarction. Circulation 1972;45:127–139.
164. Lee DC, Jo hnson RA, Bingham JB et al. Heart f ailure in
outpatients: a randomized tr ial of digoxin vers us placebo. N
Engl J Med 1982;306:699–705.
165. Rahimtoola SH, Sinno MZ, Chuquimia R, Loeb HS,
Rosen KM, Gun nar RM. Effects of ouabain on impaired lef t
ventricular function in acute m yocardial infarction. N Engl J
Med 1972;287:527–531.
166. Spargias KS, Hall AS, Ball SG. Safety co ncerns abou t
digoxin after acute m yocardial inf arction. Lan cet
1999;354:391–392.
167. Varonkov Y, Shell WE, Smirnov V, Gukovsky D ,
Chazov EI. Augmentation of ser um CPK activit y by digitalis
in pati ents wit h acute m yocardial inf arction. Circula tion
1977;55:719–727.
168. McClement BM AA. Value of signal- averaged
electrocardiolography, r adionuclide v entriculopathy, Holter
monitoring and clinical variables for prediction of arrhythmic
events in survi vors of acute myocardial inf arction in th e
thrombolytic era. J Am Coll Cardiol 1993;21:1419–1427.
169. Khand A U, Rankin A C, Kay e GC , Cleland JG.
Systematic review of the m anagement of a trial fibrillation in
patients with heart failure. Eur Heart J 2000;21:614–632.
170. Menon V, White H, LeJ emtel T, Webb JG, Sleep er LA,
Hochman J S. T he c linical profi le of pat ients w ith s uspected
cardiogenic shock due to predominant left ventricular failure:
a repor t from the SHOCK Trial R egistry. SHould we
emergently revascularize Occluded Coronaries in cardiogenic
shocK? J Am Coll Cardiol 2000;36:1071–1076.
171. Wong SC, Sanborn T, Sleeper LA et al. Angiographic
findings and c linical corre lates in pati ents with cardiog enic
shock complicating acute myocardial infarction: a report from
the SHOCK Trial Registr y. SHould we emergently
revascularize O ccluded Coronar ies for card iogenic s hocK? J
Am Coll Cardiol 2000;36:1077–1083.
172. Malmberg K, Norhamma r A, Wedel H, R yden L.
Glycometabolic state at adm ission: important risk marker o f
mortality in conventionally tr eated p atients with diab etes
mellitus and acute m yocardial infarction: long-term results
from the Diabetes and Insulin -Glucose Infusion in Acute
Myocardial Infarction (D IGAMI) study . Circulation
1999;99:2626–2632.
173. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA et al. Cardiogenic
shock com plicating acut e m yocardial infar ction—etiologies,
management an d outcome: a report from the SHOCK Trial
Registry. Should we emergently r evascularize occlud ed
coronaries for card iogenic s hock? J Am Coll Cardiol
2000;36:1063–1070.
174. Menon V, Slater JN, White HD, Sleeper LA, Cocke T,
Hochman J S. Acute m yocardial infar ction complicated b y
systemic h ypoperfusion without h ypotension: report of the
SHOCK trial registry. Am J Med 2000;108:374–380.
175. Sexton D J, Spelman D. Cu rrent best practices and
guidelines. Assessment and management of complications in
infective endocarditis. Cardiol Clin 2003;21:273–282.
176. Olaison L, Pettersson G. Current best practices and
guidelines. Ind ications for surgica l int ervention in inf ective
endocarditis. Cardiol Clin 2003;21:235–251.
177. Houpikian P, Raoult D. Diagnostic methods. Current best
practices and guidelines for id entification o f difficul t-toculture
pathogens in infectiv e endocarditis. Cardiol C lin
2003;21:207–217.
178. Towns ML, Reller LB . Diagnostic methods. Current best
practices and gu idelines for isol ation of bacteria and fungi in
infective endocarditis. Cardiol Clin 2003;21:197–205.
179. Conti CR. Endocard itis p rophylaxis yes: endocard itis
prophylaxis no. Clin Cardiol 2003;26:255–256.
180. Leng yel M, Fuster V, Keltai M et al. Guidelines for
management of left-sided prosthetic valve thrombosis: a rol e
for thrombolytic therapy. Consensus Conference on Prosthetic
Valve Thrombosis. J Am Coll Cardiol 1997;30:1521–1526.
181. Bonow RO, Carab ello B, d e Leon AC et al. ACC/AHA
guidelines for the management of patients with v alvular heart
disease. Exe cutive s ummary. A report of the Am erican
College of Ca rdiology/American Heart Associa tion Task
Force on Practice Guidelin es (Committee on Management of
Patients W ith Valvular Hea rt Disease). J Hea rt Valve Dis
1998;7:672–707.
182. Alpert JS. The thrombosed prosthetic v alve: curren t
recommendations based on evidence from the literature. J Am
Coll Cardiol 2003;41:659–660.
183. Ozkan M, Kay maz C, Kirma C et al. Intr avenous
thrombolytic treatment of m echanical pros thetic va lve
thrombosis: a stud y using serial transesophageal
echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881–1889.
184. Roudaut R , Lafitte S, Roud aut MF et al. Fibrinoly sis of
mechanical prosthetic valve thrombosis: a s ingle-center study
of 127 cases. J Am Coll Cardiol 2003;41:653–658.
185. Hering D PC, Horstkotte D. Manag ement of prosthetic
valve thrombosis. Eur Heart J 2001;3 (Suppl. Q):Q22–Q26.
186. Erbel R , Alfonso F, Boi leau C et al. Diagnosis and
management of aortic dissection. Eur Hear t J 2001;22:1642–
1681.
187. Vaughan CJ, Delanty N. Hy pertensive emergencies.
Lancet 2000;356:411–417.
188. Gandhi SK, Powers JC, Nomeir AM et al. The
pathogenesis of acute pulmonar y ed ema associated with
hypertension. N Engl J Med 2001;344:17–22.
189. Kitzm an DW, Littl e WC, Brubaker PH et al.
Pathophysiological characterization of isolated d iastolic heart
failure in comparison to s ystolic he art f ailure. JAMA
2002;288:2144–2150.
39

190. Angeja BG , Grossman W. Evalu ation and management
of diastolic heart failure. Circulation 2003;107:659–663.
191. Burkhoff D , Maurer MS, P acker M. Heart failure with a
normal ej ection fract ion: is it really a d isorder of diasto lic
function? Circulation 2003;107:656–658.
192. Anand IS, Chugh SS. Mechanisms and management of
renal d ysfunction in he art failure. Curr Opin Cardio l
1997;12:251–258.
193. Th e CONSENSUS Trial Stud y Grou p. Eff ects of
enalapril on m ortality in s evere cong estive heart f ailure.
Results of the Cooperativ e North Scandinavian En alapril
Survival Study (CONSE NSUS). N E ngl J Me d
1987;316:1429–1435.
194. Ljungman S, Kjekshus J, Sw edberg K. Renal function in
severe congestive heart failure during treatment with enalapril
(the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
[CONSENSUS] Trial). Am J Cardiol 1992;70:479–487.
195. Weinfeld MS, Chertow GM, Stevenson LW. Aggravated
renal d ysfunction during intensive ther apy for advan ced
chronic heart failure. Am Heart J 1999;138:285–290.
196. Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ et al. R enal function,
neurohormonal activ ation, an d su rvival in patients with
chronic heart failure. Circulation 2000;102:203–10.
197. Leier CV , Dei Cas L, Metr a M. Clin ical r elevance and
management of the m ajor elec trolyte abno rmalities in
congestive hear t failure: h yponatremia, h ypokalemia, and
hypomagnesemia. Am Heart J 1994;128:564–574.
198. Agostoni PG, Marenzi GC, Sganzerla P et al. Lung-heart
interaction as a s ubstrate for the im provement in exer cise
capacity af ter bod y fluid volume depletion in moder ate
congestive heart failure. Am J Cardiol 1995;76:793–798.
199. Sharma A, Hermann DD, Mehta RL. Clinical benefit and
approach o f ultr afiltration in acute he art f ailure. Cardio logy
2001;96:144–154.
200. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U,
Liermann D, Zidek W. Preventi on of radiogr aphic-contrastagent-induced
r eductions in r enal fun ction b y acetylcysteine.
N Engl J Med 2000; 343:180–184.
201. Briguor i C, Mang anelli F, Scarp ato P et al .
Acetylcysteine and contrast agent-associated nephrotoxicity. J
Am Coll Cardiol 2002;40:298–303.
202. Chu VL, Cheng JW. Fenoldopam in the prevention of
contrast mediainduced acute renal failure. Ann P harmacother
2001;35:1278–1282.
203. Marenzi G, Marana I , Lau ri G et al. Th e prevention of
radiocontrastagent-induced neph ropathy b y h emofiltration. N
Engl J Med 2003;349:1333–1340.
204. Kindm an LA, Vag elos R H, Willson K, Prikazk y L,
Fowler M. Abnorm alities of pu lmonary fun ction in patien ts
with congestive heart ESC Guid elines Page 35 of 36 fa ilure,
and reversal with ipratrop ium brom ide. Am J Cardiol
1994;73:258–262.
205. Swart G , Brad y WJ Jr, DeBehnk e DJ, Ma OJ,
Aufderheide TP. Acute m yocardial infarction complicated by
hemodynamically unstab le br adyarrhythmia: pr ehospital and
ED treatment with atropin e. Am J Emerg Med 1 999;17:647–
652.
206. Kitch en JB III, Kastor JA . Pacing in acute m yocardial
infarction—indications, metho ds, hazards, and results .
Cardiovasc Clin 1975;7:219–243.
207. Priori SG, Aliot E, Blom strom-Lundqvist C et al. Task
Force on Sudden Cardiac Death, European Society of
Cardiology. Europace 2002;4:3–18.
208. Monsieurs KG, Handley AJ, Bossaert LL. European
Resuscitation Council Guid elines 2000 fo r Automated
External De fibrillation. A sta tement from th e Basi c L ife
Support and Automated Ex ternal Defibrillation Working
Group (1) and approved b y th e Executive Com mittee of the
European Resuscitation Counc il. Resuscitation 2 001;48:207–
209.
209. The American Hear t Associ ation in collaboration with
the Intern ational Lia ison Com mittee on Resuscitat ion.
Guidelines 2000 for cardiop ulmonary r esuscitation and
emergency cardiovascular care. Part 3: adult basic life support.
Circulation 2000; 102:I22–159.
210. The American Hear t Associ ation in collaboration with
the Intern ational Lia ison Com mittee on Resuscitat ion.
Guidelines 2000 for Cardiopulmonar y Resu scitation and
Emergency C ardiovascular Care. P art 6 : adv anced
cardiovascular life support: section 7: algorithm approach to
ACLS emergencies: section 7 A: principles and practice of
ACLS. Circulation 2000;102:I136–I139.
211. Mathew J, Hunsberger S, Fleg J, McSherr y F, Williford
W, Yusuf S. Inciden ce, pred ictive facto rs, and prognostic
significance o f supraventricular tach yarrhythmias in
congestive heart failure. Chest 2000;118:914–922.
212. Bentancur AG, Rieck J, Koldanov R, Dankner RS. Acute
pulmonary edema in the em ergency dep artment: cl inical and
echocardiographic survey in an aged popu lation. Am J Med
Sci 2002; 323:238–243.
213. Dries DL, Exn er DV, Gersh BJ, Domanski MJ,
Waclawiw MA, Stevenson LW. Atrial fibrillation is associated
with an incre ased risk for mortality and heart fa ilure
progression in pati ents with as ymptomatic and s ymptomatic
left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of
the SOLVD tria ls. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J
Am Coll Cardiol 1998;32:695–703.
214. Serrano CV Jr, Ramires JA, Mansur AP, Pileggi F.
Importance of the time of ons et of s upraventricular
tachyarrhythmias on prognosi s of patients with acute
myocardial infarction. Clin Cardiol 1995;18:84–90.
215. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of
prophylactic am iodarone on m ortality aft er acu te m yocardial
infarction and in congestiv e he art failure: meta-analy sis of
individual data from 6500 patients in randomised trials. Lancet
1997;350:1417–1424.
216. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failur e:
Metoprolol CR/ XL R andomised Intervention Trial in
Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet
1999;353:2001–2007.
217. Pedersen OD, Bagger H, Keller N, Marchant B, Kober L,
Torp-Pedersen C. Effi cacy of dofetilide in the trea tment of
atrial fibr illation-flutter in p atients with r educed left
ventricular function: a Danish investigations of arrhythmia and
mortality on dofetilide (dia mond) substud y. Circulation
2001;104:292–296.
218. Blomstrom-Lundqvist C, S cheinman MM, Aliot EM et
al. ACC/AHA/ESC guidelines for th e management of patients
with supraventr icular arrh ythmias—executive summary. A
report of the American college of cardiology/American Heart
Association T ask F orce on Practice Guid elines and th e
European Soc iety of C ardiology Com mittee for Practi ce
Guidelines (writ ing com mittee t o develop guide lines for the
management of patients with supraventricular arrh ythmias)
developed in collaboration with NASPE- Heart Rh ythm
Society. J Am Coll Cardiol 2003;42:1493–1531.
219. Hebbar A K, Hueston WJ . Management of common
arrhythmias: Part I. Supraven tricular arrh ythmias. Am Fam
Physician 2002;65:2479–2486.
220. Th e pr e-hospital management of acute heart attacks.
Recommendations of a Tas k Force of The European Society
of Cardio logy and The European Resuscitation Council. Eur
Heart J 1998;19:1140–1164.
221. Ellison KE , Stevenson WG, Sweeney MO, Lefro y DC,
Delacretaz E , F riedman P L. Ca theter ablation for
hemodynamically unstable monomorphi c ventr icular
tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:41–44.
222. Mangano DT. Adverse outcomes after surgery in the year
2001—a contin uing od yssey. Anesthesiology 1998;88:561–
564.
40

223. Adams JE III, Sicard GA, Allen BT et al. Diagnosis of
perioperative my ocardial infarction with measurement of
cardiac troponin I. N Engl J Med 1994;330:670–674.
224. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ et al. Predictors of
cardiac even ts after m ajor vas cular s urgery: role of clini cal
characteristics, dobutamine echocardiography, and b etablocker
therapy. JAMA 2001;285:1865–1873.
225. Pohjola-Sintonen S, Mu ller JE, Stone PH et al.
Ventricular s eptal and fre e wal l rupture com plicating acu te
myocardial infarction: exp erience in the M ulticenter
Investigation of Limitation of Infarct Size. Am Heart J
1989;117:809–818.
226. London R E LS. The electrocardiographic signs of acute
hemopericardium. Circulation 1962;25:780–786.
227. Lopez-Sen don J, Gonzalez A, Lopez d e Sa E et al.
Diagnosis of subacute ventri cular wall ruptu re after acute
myocardial infa rction: sensiti vity and spe cificity of c linical,
hemodynamic and echocardiographic c riteria. J Am Coll
Cardiol 1992;19:1145–1153.
228. Zamorano J, Moreno R, Alme ria C, Serra V, Rodrigo J,
Sanchez-Harguindey L. Left ventricular free wall rup ture
during dobutamine stress echo cardiography. Rev Esp Cardiol
2002;55:312–314.
229. Deja MA, Szostek J, Wide nka K et al. Post infar ction
ventricular se ptal de fect—can we d o bet ter? E ur J
Cardiothorac Surg 2000;18:194–201.
230. Dalrymple-Hay MJ, Monro JL, Livesey SA, Lamb RK.
Postinfarction ventricular sep tal rup ture: t he W essex
experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998;10:111–116.
231. Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y et al. Risk
factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with
ventricular s eptal def ect com plicating acute m yocardial
infarction. GUSTO-I (Global Ut ilization of Str eptokinase and
TPA for Occluded Coronar y Arteries) Trial Investigators.
Circulation 2000;101:27–32.
232. R yan TJ, Antman EM, Brooks NH et al. 1999 update:
ACC/AHA Guidelines for the ma nagement of patients with
acute m yocardial infarction: exe cutive s ummary and
recommendations: a report of the Am erican Colleg e of
Cardiology/American Hear t As sociation T ask F orce on
Practice Guid elines (Com mittee on Manag ement of Acu te
Myocardial Infarction). Circulation 1999; 100:1016–1030.
233. Haley JH, Sinak LJ, Ta jik AJ, Ommen SR, Oh JK.
Dynamic left v entricular ou tflow tract obstru ction in a cute
coronary s yndromes: an importa nt cause of new systolic
murmur and cardiogenic shock. Mayo Clin Proc 1999;74:901–
906.
234. Thompson CR, Buller C E, Sleeper LA et al. Cardiogenic
shock due to a cute sev ere m itral regurg itation complicating
acute myocardial infar ction: a r eport from the SHOCK Trial
Registry. SHould we use emerg ently r evascularize Occluded
Coronaries in cardiogenic sh ocK? J Am Coll Cardiol
2000;36:1104–1109.
235. Tavakoli R, Weber A, Bru nner-La Rocca H et al. R for
irreversible mo derate to s evere mitral valv e regurgitation
secondary to myocardial infar ction. Eur J Card iothorac Surg
2002;21:818–824.
236. Waksman R, We iss AT, Gotsman MS, Hasin Y. Intraaortic
balloon counterpu lsation improves survival in
cardiogenic s hock com plicating acut e m yocardial inf arction.
Eur Heart J 1993;14:71–74.
237. Stevenson LW, Kormos RL. Mechanical Cardiac Support
2000: Current applications and future tr ial design. J Thor ac
Cardiovasc Surg 2001;121:418–424.
238. Goldstein DJ, Oz MC, Ro se EA. Implantable lef t
ventricular assist devices. N Engl J Med 1998;339:1522–1533.
239. Delg ado DH, Rao V, Ross HJ, Verma S, Smedira NG.
Mechanical circulatory as sistance: s tate of art . Circul ation
2002;106:2046–2050.
240. Bartlett RH, Roloff DW, Custer JR, Younger JG, Hirschl
RB. Extracorpor eal life support: the University of Michigan
experience. JAMA 2000;283:904–908.
241. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ et al. Long-term
mechanical lef t ventr icular assistance for end-stage h eart
failure. N Engl J Med 2001;345:1435–1443.
41

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehl002
ESC Guidelines
† Ghid de management al anginei pectorale stabile: text
integral ‡
Grupul de Lucru asupra Managementului Anginei Pectorale Stabile din cadrul
Societăţii Europene de Cardiologie
Autori/Membrii Grupului de Lucru (Task Force), Kim Fox, Chaiperson, Londra (UK) § , Maria
Angeles, Alonso Garcia, Madrid (Spania), Diego Ardissino, Parma (Italia), Pawel Busyman,
Katowice (Polonia), Paolo G. Camici, Londra (UK), Filippo Crea, Roma (Italia), Caroline Dalz,
Londra (UK), Guz De Backer, Ghent (Belgia), Paul Hjemdahl, Stockholm (Suedia), José
Lopez-Sendon, Madrid (Spania), Jean Marco, Toulouse (Franţa), João Morais, Leiria
(Portugalia), John Pepper, Londra (UK), Udo Sechtem, Stuttgart (Germania), Maarten
Simoons, Rotterdam (Olanda), Kristian Thygesen, Aarhus (Danemarca)
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Silvia G. Priori (Preşedinte) (Italia), Jean-Iaques Blanc (Franţa),
Andrej Budaj (Polonia), John Camm (UK), Veronica Dean (Franţa), Jaap Deckers (Olanda), Kenneth Dickstein
(Norvegia), John Lekakis (Grecia), Keith McGregor (Franţa), Marco Metra (Italia), João Morais (Portugalia),
Ady Osterspaz (Germania), Juan Tamargo (Spania), José L. Zamorano (Spania)
Au revizuit documentul: José L. Zamorano (Coordonator) (Spania), Felicita Andreotti (Italia), Harald Becher
(UK), Rainer Dietz (Germania), Alan Fraser (UK), Huon Gray (UK), Rosa Ana Hernandez Antolin (Spania), Kurt
Huber (Austria), Dimitris T. Kremastinos (grecia), Attilio Maseri (Italia), Hans-Joachim Nesser (Austria), Tomasz
Pasierski (Polonia), Ulrich Sigwart (Elveţia), Marco Tubaro (Italia), Michael Weis (Germania)
Traducerea este realizată de Dr. Mihaela Bolog, Dr. Mihaela Sălăgean, Dr.Alice Năstase, Dr. Maria Stefaniuc sub
coordonarea Grupului de Lucru de Cardiopatie Ischemică - Preşedinte: Prof. Dr. Maria Dorobanţu; secretar: Dr
Mihaela Rugină
†
‡ Aceasta este versiunea integrală a Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001
§ Autor corespondent. Chaiperson: Kim Fox, Clinica de Cardiologie, Royal Brompton Hospital, Sydney Street, London SW3 6NP, UK. Tel:+44 207
351 8626; fax:+44 207 351 8629.
Adresa e-mail:k.fox@rbh.nthames.nhs.uk
Conţinutul acestui ghid al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz personal şi în scop didactic. Comercializarea este
interzisă. Nicio secţiune nu poate fi tradusă sau reprodusă fără acordul ESC. Acordul poate fi obţinut de la Oxford University Press, care publică
European Heart Journal, cu acordul ESC.
Denunţ. Ghidurile ESC reperezintă punctul de vedere al ESCşi a fost conceput după o analiză atentă a dovezilor disponibile la momentul elaborării.
Medicii sunt încurajaţi sa-l folosească în momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoperă responsabilitatea individuală a medicului în luarea deciziilor
adecvate, care are şi responsabilitatea de a verifica regulile aplicabile substanţelor medicamentoase şi dispozitivelor la momentul prescrierii lor.
1

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Cuprins
Preambul........................................................................ 3
Introducere..................................................................... 4
Definţie şi fiziopatologie ............................................... 5
Epidemiologie................................................................ 7
Istorie naturală şi prognostic.......................................... 7
Diagnostic şi evaluare.................................................... 8
Semne şi simptome ................................................... 8
Teste de laborator.................................................... 11
Radiografia toracică ................................................ 12
Investigaţii cardiace neinvazive................................... 12
ECG de repaus ........................................................ 13
Testul ECG de efort ................................................ 13
Testul de efort combinat cu metode imagistice....... 16
Ecocardiografia de repaus ....................................... 19
Monitorizarea ECG ambulatorie ............................. 20
Tehnici neinvazive de evaluare a calcificărilor arterelor
coronare şi anatomiei arterelor coronare...................... 20
Tehnici invazive de evaluare a anatomiei arterelor
coronare ....................................................................... 21
Coronarografia ........................................................ 21
Ecografia intravasculară.......................................... 22
Evaluarea invazivă a severităţii leziunilor
coronariene.............................................................. 22
Stratificarea riscului..................................................... 23
Stratificarea riscului pe baza evaluarii clinice......... 25
Stratificarea riscului pe baza testului de efort ......... 28
Stratificarea riscului pe baza funcţiei ventriculare .. 30
Stratificarea riscului pe baza coronarografiei.......... 30
Consideraţii diagnostice speciale: angina cu artere
coronare "normale" ................................................. 31
Sindromul X............................................................ 33
Angina vasospastică/variantă .................................. 35
Tratament..................................................................... 36
Scopuri .................................................................... 36
Măsuri generale.......................................................36
Tratamentul crizei acute ..........................................37
Fumatul ...................................................................37
Regimul alimentar şi consumul de alcool................37
Acizii graşi omega-3 ...............................................37
Vitaminele şi antioxidanţii ......................................38
Hipertensiunea, diabetul şi alte afecţiuni.................38
Activitatea fizică .....................................................38
Stressul ....................................................................38
Conducera autovehiculelor......................................38
Activitatea sexuală ..................................................38
Angajarea ................................................................38
Tratamentul farmacologic al anginei pectorale stabile 39
Terapia farmacologică pentru îmbunătăţirea
prognosticului..........................................................39
Tratamentul farmacologic al simptomelor şi
ischemiei .................................................................49
Consideraţii terapeutice speciale: sindromul X
coronarian şi angina vasospastică............................54
Revascularizarea miocardică .......................................55
Bypassul aortocoronarian........................................55
Procedurile percutanate ...........................................57
Revascularizarea vs. terapia medicală.....................58
PCI vs chirugie........................................................59
Pacienţi individuali şi subseturi lezionale ...............60
Indicaţii de revascularizare......................................60
Tratamentul anginei stabile: tratamentul orientat
către ţinte multiple...................................................63
Subgrupuri speciale .....................................................64
Femeile....................................................................64
Diabetul zaharat.......................................................65
Pacienţii vârstnici ....................................................66
Angina cronică refractară ........................................67
Concluzii şi recomandări .............................................68
Bibliografie..................................................................69
2

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Preambul
Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul
experţilor au scopul de a prezenta toate datele relevante
asupra unui anumit subiect, pentru a ajuta medicii sǎ
cântǎreascǎ beneficiile şi riscurile unui anumit diagnostic
sau ale unei anumite proceduri terapeutice. Numeroase
studii au demonstrat îmbunătăţirea stării de sănătate
a pacienţilor atunci când recomandările ghidurilor
sunt aplicate în practică.
Un numǎr mare de ghiduri şi documente elaborate
prin consensul experţilor au apǎrut în ultimii ani, sub
egida Societǎţii Europene de Cardiologie (ESC) sau a
altor organizaţii şi societǎţi. Aceastǎ abundenţǎ ar putea
ridica un semn de întrebare asupra autoritǎţii şi veridicitǎţii
ghidurilor, care pot fi garantate doar dacǎ au fost
elaborate prin decizii dincolo de orice discuţii. De aceea
ESC şi alte organizaţii au instituit recomandǎri în formularea
ghidurilor şi documentelor elaborate de consensul
experţilor. Recomandările ESC pentru alcătuirea
ghidurilor pot fi găsite pe pagina web a ESC
(www.escardio.org).
Pe scurt, ESC numeşte experţi în domeniu cu scopul
de a cerceta literatura de specialitate, de a face o evaluare
critică a procedurilor de diagnostic şi tratament şi de
a aprecia raportul risc-beneficiu asupra terapiilor recomandate
pentru managementul şi/sau prevenţia unei
anumite condiţii patologice. Sunt incluse aprecieri asupra
stării de sănătate, acolo unde există date în acest
sens. Puterea evidenţelor în favoarea sau împotriva unei
proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecată
conform unor scale de gradare a recomandărilor şi
niveluri de evidenţă, aşa cum este arătat mai jos.
Experţilor aleşi în grupul de redactare li se cere sǎ
furnizeze declaraţii asupra oricǎror relaţii ce pot fi privite
ca un potenţial sau real conflict de interese. Aceste
declaraţii sunt înregistrate la Casa Inimii Europene,
sediul ESC. Comitetul este responsabil şi de susţinerea
acestor ghiduri sau declaraţii.
Ghidurile şi recomandările sunt prezentate într-o
formă uşor de interpretat. Ele ar trebui să ajute medicii
în deciziile clinice de zi cu zi, descriind modalităţile de
abordare diagnostice şi de tratament. Totuşi, raţionamentul
ultim asupra pacienţilor individuali revine medicului
curant.
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC
supervizeazǎ şi coordoneazǎ redactarea unor noi ghiduri
si documente elaborate prin consensul experţilor, produse
de grupurile de lucru sau la întruniri de consens.
Comitetul este responsabil şi de aprobarea acestor ghiduri
şi documente de consens sau declaraţii.
În momentul în care documentul a fost finalizat şi
aprobat de către toţi experţii implicaţi în Grupul de
Lucru, acesta este prezentat specialiştilor din afară
pentru recenzie. Uneori, documentul este prezentat unor
grupuri de lideri de opinie europeni, specialişti în domeniu,
pentru discuţii şi recenzie. Dacă este cazul, documentul
este revizuit din nou şi în final, aprobat de
Comitetul pentru Ghiduri Practice şi de membrii aleşi ai
boardului ESC şi, apoi publicat.
După publicare, difuzarea mesajului este de o
importanţă covârşitoare. Publicarea rezumatelor, a formelor
de buzunar şi a formatelor electronice tip PDA
sunt foarte utile. Totuşi, inspectorii au raportat că potenţialii
beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informaţi
de existenţa acestora sau pur şi simplu nu le aplică în
practică. Din acest motiv, programele de implementare
sunt necesare şi reprezintă o componentă importantă în
difuzarea cunoştinţelor. În acest sens sunt organizate
întruniri de către ESC. Întrunirile pentru implementarea
ghidurilor se pot realiza şi la nivel naţional, odată ce
ghidurile au fost aprobate de către membrii ESC şi chiar
traduse, acolo unde este necesar.
În final, sarcina elaborării Ghidurilor sau documentelor
de consens ale experţilor constă nu doar în integrarea
celor mai noi date, dar constituie şi o metodă didactică
şi de implemenatre a recomandărilor. Conexiunea
între cercetare, elaborarea ghidurilor şi implementarea
lor în practică clinică poate fi integră doar dacă se
raportează aplicarea ghidurilor în clinică. Se poate verifica,
de asemenea, impactul implementării ghidurilor
asupra starii de sănătate a pacienţilor.
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Clase de recomandare
Condiţii pentru care existǎ dovezi şi/sau acordul unanim asupra beneficiului şi eficienţei
unei proceduri diagnostice sau tratament
Condiţii pentru care dovezile sunt contradictorii sau existǎ o divergenţǎ de opinie
privind utilitatea/eficacitatea tratamentului
Dovezile/opiniile pledeazǎ pentru beneficiu/eficienţǎ
Beneficiul/eficienţa sunt mai puţin concludente
Condiţii pentru care existǎ dovezi şi/sau acordul unanim cǎ tratamentul nu este
util/eficient, iar în unele cazuri poate fi chiar dǎunator
Dovezi de nivel A
Dovezi de nivel B
Dovezi de nivel C
Nivele de evidenţǎ
Date provenite din mai multe studii clinicerandomizate sau metaanalize
Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari,
nerandomizate
Consensul de opinie al experţilor şi/sau studii mici, studii retropective, registre
3

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Introducere
Angina pectorală stabilă este o afecţiune des întâlnită
şi generatoare de invalidităţi. Totuşi, managementul
anginei pectorale stabile nu a fost subiectul de discuţie
al unor studii largi randomizate, ca în cazul sindroamelor
coronariene acute (SCA), incluzând angina
instabilă şi infarctul miocardic (IM). Strategia optimă
de investigaţii şi tratament este dificil de definit, şi
dezvoltarea noilor metode de diagnostic şi evaluare a
prognosticului, împreună cu evaluarea permanentă a
strategiilor terapeutice, indică faptul că ghidurile existente
trebuie reînnoite. În acest scop, Grupul de Lucru a
obţinut opinii de la o mare varietate de experţi şi a
încercat să ajungă la un acord asupra abordării anginei
pectorale stabile, ţinând cont nu doar eficienţa şi siguranţa
mijloacelor terapeutice, dar şi costul şi disponibilitatea
resurselor. Grupul de Lucru apreciază că aceste
ghiduri ar trebui să reflecte fiziopatologia şi managementul
anginei pectorale, şi anume a ischemiei miocardice
datorate bolii arterelor coronare, de regulă macrovasculară
(implicând arterele mari epicardice), dar şi
microvasculară în cazul unor pacienţi. Grupul de Lucru
nu a luat în discuţie prevenţia primară, care a constituit
subiectul altor ghiduri publicate recent 1 , limitându-se
doar la prevenţia secundară. Ghidurile şi declaraţiile de
consens ale experţilor publicate recent care se suprapun
într-o măsură considerabilă cu documentul de faţă sunt
enumerate în Tabelul 1.
Tabelul 1 Ghiduri şi Declaraţii de Consens publicate recent care se suprapun cu ghidul de faţă
Ghid Societatea Anul
publicării
Ghidul European de PCI în clinica practică ESC 2005
Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru CABG ACC/AHA 2004
Documentul de Consens al Experţilor asupra ESC 2004
inhibitorilor enzimei de conversie
Documentul de Consens al Experţilor asupra ESC 2004
blocantelor receptorilor β-adrenergici
Tehnici imagistice de identificare a miocardului ESC 2004
hibernant. Raport al Grupului de Lucru ESC
Documentul de Consens al Experţilor pentru ESC 2004
utilizarea agenţilor antiplachetari
Ghid pentru prevenţia bolilor cardiovasculare AHA, ACC, ACNP, ACOG, 2004
la femei
ACP, AMWA, ABC
CDCP, NHLBI, ORWH, STS, WHF
Ghidul european de prevenire a bolilor ESC si altele 2003
cardiovasculare în clinica practică
(Raportul 3 al Task Force)
Ghidul actualizat al ACC/AHA/ASE ACC, AHA, ASE 2003
De Ecocardiografie
Declaraţie de Consens a Societăţii Americane Colegiul American 2003
de Cardiologie Nucleară: Raport Task Force
de Cardiologie Nucleara
asupra femeilor cu BCI. Rolul imagisticii
de apreciere a perfuziei miocardice
la femeile cu BCI
Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru testul ACC/AHA 2002
de efort
Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru
managementul pacientilor cu angina cronica ACC/AHA 2002
stabila
Documentul de Consens al Experţilor ACC ACC/ESC 2001
pentru Studiile Intravasculare (IVUS)
Documentul de Consens al Experţilor ACC/AHA ACC/AHA 2000
pentru diagnosticul si prognosticul BCI
prin examen CT
Ghidul ACC/AHA pentru angiografie ACC/AHA 1999
Managenetul anginei pectorale stabile. Recomandarile ESC 1997
Grupului de Lucru al ESC
Ghidul pentru test de efort al ESC ESC 1993
4

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Definiţie şi fiziopatologie
Angina stabilă este un sindrom clinic caracterizat
prin disconfort toracic, mandibulă, umeri, spate, sau
braţe, apărut tipic la efort sau stress emoţional şi ameliorat
în repaus sau la administrarea de nitroglicerină.
Mai puţin obişnuit, disconfortul poate să apară în
regiunea epigastrică. În 1772, William Heberden a
introdus pentru prima dată termenul de "angină pectorală"
pentru a defini sindromul în care există senzaţia
de "presiune şi anxietate" retrosternală, asociată în mod
special cu efortul, deşi etiologia sindromului nu a
devenit cunoscută decât câţiva ani mai târziu. În prezent
termenul este atribuit situaţiilor în care sindromul este
cauzat de ischemia miocardică, deşi simptome similare
pot apărea în boli ale esofagului, plămânilor sau boli ale
peretelui toracic. Deşi cea mai obişnuită cauză de
ischemie miocardică este boala coronariană aterosclerotică,
ischemia miocardică poate aparea şi în lipsa
acesteia (aşa cum se înâmplă în cardiomiopatia hipertrofică
sau dilatativă, stenoza aortică sau în alte boli
cardiace rare, în care nu există obstrucţie aterosclerotică
la nivelul arterelor coronare, entităţi care nu sunt luate
în discuţie în documentul de faţă). Ischemia miocardică
este produsă printr-un dezechilibru între oferta şi consumul
miocardic de oxigen. Oferta miocardică de oxigen
este determinată de saturaţia de oxigen a sângelui
arterial şi de extracţia miocardică de oxigen (care, în
condiţii normale sunt relativ fixe), şi de fluxul sangvin
coronariancare depinde de aria de secţiune a arterei
coronare şi de tonusul arteriolar. Atât aria de secţiune a
vasului, cât şi tonusul arteriolar, pot fi afectate sever în
prezenţa plăcilor de aterom, conducând la un dezechilibru
între ofertă şi cerere, în condiţiile în care necesarul
miocardic de oxigen este crescut, aşa cum se
întâmpla în timpul efortului, legat de creşterea frecvenţei
cardiace, a contractilităţii miocardice şi a stresului
parietal. Activarea simpatică indusă prin ischemie
poate accentua ischemia miocardică printr-o serie de
mecanisme care includ creşterea consumului miocardic
de oxigen şi vasoconstricţia coronariană. Cascada ischemică
se caracterizează printr-o serie de evenimente care
ca ca rezultat anomalii metabolice, defecte de perfuzie,
disfuncţia regională, şi ulterior, globală sistolică şi
diastolică, modificări electrocardiografice, şi angina.
Adenozina eliberată de miocardul ischemic pare a fi
principalul mediator al anginei (durerea toracică), prin
stimularea receptorilor A1 localizaţi in terminaţiile
nervoase cardice. Ischemia este urmată de disfuncţie
contractilă reversibilă cunoscută sub numele de "stunning".
Episoadele recurente de ischemie şi "stunning" pot
conduce la disfuncţie cronică dar încă reversibilă,
cunoscută sub denumirea de "miocard hibernant". Un
episod scurt de ischemie determină "precondiţionare",
un mecanism important endogen de protecţie, care
determină rezistenţa miocardului la episoadele ischemice
ulterioare.
Ischemia miocardică poate fi şi silenţioasă. Lipsa
durerii se poate datora unei ischemii de scurtă durată şi/
sau puţin severă, sau poate fi de cauză neurologică
(neuropatii, inhibiţia durerii la nivel medular sau supramedular).
La pacienţii care dezvoltă ischemie silenţioasă,
dispneea şi palpitaţiile reprezintă echivalenţe anginoase.
Dispneea se poate datora disfuncţiei sistolice sau
diastolice a ventriculului stâng, indusă de ischemie sau
insuficienţei mitrale tranzitorii.
La majoritatea pacienţilor, substratul patologic al
anginei stabile este ateromatoza la nivelul arterelor
coronare. Patul vascular normal are capacitatea de scădere
a rezistenţei, fluxul sangvin coronar putând să
crească de până la 5-6 ori în timpul efortului maximal.
Reducerea ariei de secţiune vasculară prin plăcile de
aterom afectează capacitatea patului coronar de a-şi
scădea rezistenţa în timpul efortului maximal, ceea ce
conduce la ischemie în funcţie de gradul de obstrucţie şi
de cererea miocardică de oxigen. Atunci când obstrucţia
luminală este 50% poate determina ischemie atunci când
fluxul sangvin coronarian devine inadecvat pentru a
satisface cerinţele metabolice cardice în timpul efortului
sau stressului. Rezistenţa vasculară este puţin modificată
la grade uşoare de obstrucţie, dar creşte semnificativ
în cazul obstrucţiei severe, rezistenţa triplându-se
la grade de stenoză între 80%-90%. La grade similare
de stenoză, pragul ischemic este influenţat de alţi factori
care includ gradul de dezvoltare al circulaţiei colaterale,
gradul distribuţiei transmurale a vascularizaţiei miocardice
din zonele mai vulnerabile ale subendocardului
către regiunea subepicardică, tonusul vascular şi agregarea
plachetară. Disfuncţia endotelială ca şi etiologie a
anginei este discutată în cadrul Sindromului X coronarian.
În cazuri rare, angina poate fi cauzată de existenţa
unei punţi musculare.
În cazul anginei stabile, pragul anginos poate varia
considerabil de la o zi la alta şi chiar în cadrul aceleiaşi
zile. Variabilitatea simptomatologiei se datorează gradului
variabil de vasocontricţie la nivelul stenozelor critice
(stenoză dinamică) şi/sau coronarelor distale, în
funcţie de factori precum temeratura mediului ambiant,
stressul psihic şi influenţe neuroumorale. Într-o anumită
proporţie, angina poate apărea ocazional în repaus.
Pacienţii cu angină stabilă sunt la risc de a dezvolta
un sindrom coronarian acut: angină instabilă, infarct
miocardic fără supradenivelare de segment ST sau
infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
Angina instabilă se caracterizează printr-o agravare
bruscă a patternului anginos, care devine mai frecventă,
mai severă şi/sau apare la un prag mai mic sau la repaus.
Infarctul miocardic se caracterizeayă prin angină
prelungită (>30 min) asociată cu necroză miocardică.
Atât infarctul miocardic fără supradenivelare de segment
ST, cât şi infarctul miocardic cu supradenivelare
de segment ST sunt adesea precedate de o perioadă de
zile sau chiar săptămâni de angină instabilă. Fiziopatologia
sindroamelor coronariene acute constă în eroziunea,
fisura sau ruptura placii de aterom asociată cu agregarea
plachetară, ceea ce conduce la ocluzie coronariană
trombotică totală sau subtotală. Plachetele activate
determină eliberarea de substanţe vasocontrictoare, care
în continuare pot afecta fluxul coronarian prin stimularea
celulelor musculare netede vasculare atât local, cât
şi distal. Severitatea hemodinamică a placii de aterom
înainte de a deveni instabilă este adesea uşoară. Studiile
de ecografie intravasculară au evidenţiat aşa-numitele
placi instabile (care au risc de ruptură a capsulei) care
realizează stenoză

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
celulelor inflamatorii din componenţa placii de aterom
se pare că joacă un rol important în destabilizarea plăcii,
determinând eroziune, fisură sau ruptură. Recent, conceptul
de placă instabilă unică a fost schimbat în favoarea
unui răspuns inflamator mai extins.
Epidemiologie
Deoarece diagnosticul anginei se bazează in principal
pe istoric, şi, din acest motiv, este unul subiectiv,
este de înţeles faptul că prevalenţa şi incidenţa anginei
sunt dificil de estimat şi pot varia de la un studiu la
altul, în funcţie de definiţia utilizată.
În scopuri epidemiologice, o aplicabilitate larga o
are chestionarul cardiovascular al Şcolii Londoneze de
Igienă şi Medicină Tropicală realizat de Rose şi Blackburn
şi adoptat de WHO. Conform acestui chestionar,
angina este definită ca durere toraciă, cu caracter de
presiune sau greutate, localizată retrosternal sau precordial
şi în braţul stâng, şi care dispare în 10 minute de la
încetarea efortului. De asemenea, chestionarul împarte
simptomele în angină definită şi angină probabilă, care
pot fi împarţite mai departe in grad 1 şi grad 2. Chestionarul
reprezintă o metodă de screening, şi nu un test
diagnostic.
Chestionarul anginei al lui Rose are valoare predictivă
asupra morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare în
rândul populaţiilor europene şi americane, independent
de alţi factori de risc, şi, din acest motiv, a fost validat
în mod indirect. A fost comparat cu alte standarde,
incluzând diagnosticul clinic, aspectul electrocardiografic,
teste cu radionuclizi şi coronarografia. Pe baza
acestor comparaţii, a rezultat o specificitate de ~80-
95%, dar o sensibilitate ce variază larg între 20 şi 80%.
Apariţia simptomatologiei la efort este crucială pentru
acurateţea chestionarului, iar precizia lui pare a fi mai
mică la femei.
Prevalenţa anginei în studiile populaţionale creşte cu
vârsta, pentru ambele sexe, de la 0.1-1% la femeile de
45-54 ani la 10-15% la femeile cu vârste cuprinse între
65-74 ani, şi de la 2-5% la bărbaţii de 45-54 ani la 10-
20% la bărbaţii cu vârste cuprinse între 65-74 ani. Ca
atare, se poate estima că în majoritatea ţărilor europene,
între 20000 şi 40000 la 1000000 locuitori suferă de
angină.
Informaţiile populaţionale asupra incidenţei anginei
au rezultat din studii epidemiologice prospective, prin
examinaări repetate ale cohortelor. Datele disponibile,
oferite de Studiul Celor Şapte Ţări, derulat in Marea
Britanie, Studiul Bolii Cardiace Ischemice din Israel,
Studiul Inimii din Honolulu, Studiul Framingham şi
altele, au arătat o incidenţa anuală a anginei necomplicate
de ~0.5% în populaţia vestică cu vârste de >40 ani,
dar cu evidente variaţii geografice.
Un studiu mai recent, ce utilizează o definiţie diferită
a anginei, bazată pe descrierea cazurilor de către
clinicieni şi care defineşte angina ca durere toracică de
repaus sau efort şi un test paraclinic pozitiv (coronarografie,
scinitgrafie, test de efort sau ECG de repaus)
confirmă aceste diferenţe geografice ale incidenţei anginei
care merg paralel cu diferenţele internaţionale în
mortalitatea prin boala coronariană aterosclerotică. Incideţa
anginei pectorale ca prim eveniment coronarian a
fost aproape dublă în Belfast comparativ cu Franţa
(5.4/1000 persoane vs 2.6/1000).
Tendinţele temporale sugerează o scădere a prevalenţei
anginei pectorale în ultimele decenii şi scăderea
ratelor mortalităţii aşa cum a rezultat din Studiul
MONICA. Totuşi, prevalenţa istoriei bolii aterosclerotice
coronariene diagnosticate nu pare să fi scazut,
sugerând că, deşi mai puţini indivizi dezvoltă angină ca
urmare a modificărilor stilului de viaţă şi a factorilor de
risc, la pacienţii cu angină a crescut supravieţuirea.
Creşterea sensibilităţii metodelor de diagnostic poate
contribui suplimentar la creşterea prevalenţei bolii coronariene
aterosclerotice diagnosticate.
Istorie naturală şi prognostic
Informaţiile asupra prognosticului în angina cronică
stabilă au fost obţinute din studii populationale pe termen
lung, prospective, din trialuri clinice de terapie
antianginoasă, şi din registre observaţionale. Datele
europene estimează rata mortalităţii prin boli cardiovasculare
şi ratele mortalităţii prin boală cardiacă ischemică
la bărbaţi cu angină conform chestionarului Rose,
a fi cuprinsă între 2.6 şi 17.6/1000 pacienţi/an, între
1970 şi 1990. Datele din Studiul Framingham au arătat
pentru femeile şi bărbaţii cu prezentare clinică iniţială
de angină stabilă, o rată a incidenţelor la 2 ani de infarct
miocardic nonfatal şi moarte prin BCI de 14.3, respectiv
5.5% la bărbaţi şi 6.2, respectiv 3.8% la femei. Date mai
recente asupra prognosticului sunt oferite de trialurile
clinice de terapie antianginoasă ş/sau revascularizare,
deşi aceste date sunt afectate de către natura selecţionată
a populaţiilor (bias). Din aceste studii, ratele
mortalităţii anuale se situează între 0.9-1.4% pe an, cu o
incidenţa anuală a infarctului miocardic nonfatal între
0.5% (INVEST) şi 2.6% (TIBET). Aceste estimări
coincid cu datele conţinute în registrele observaţionale.
Totuşi, în cadrul populaţiilor cu angină stabilă
prognosticul individual poate varia considerabil, până la
de 10 ori, în funcţie de factori clinici, funcţionali şi anatomici.
De aceea, evaluarea prognosticului reprezintă o
imoptantă componentă a managementului pacienţilor cu
angină stabilă. Pe de o parte, este importantă selectarea
atentă a acelor pacienţi cu forme mai severe de boală şi
candidati pentru revascularizare şi care necesită
investigatii si tratament mai agresive si, pe de altă parte,
selecţia pacienţilor cu forme mai puţin severe de boală,
evitând astfel testele şi procedurile invazive şi noninvazive
nenecesare.
Factorii de risc clasici pentru dezvoltarea bolii ateroscelrotice
coronariene, hipertensiunea, hipercolesterolemia,
diabetul zaharat şi fumatul, influenţează negativ
prognosticul pacienţilor cu boală stabilită, prin efectul
lor asupra progresiei bolii. Totuşi, tratamentul adecvat
poate reduce sau aboli aceste riscuri. Alţi factori
predictori ai prognosticului pe termen lung la pacienţii
cu angină stabilă au fost stabiliţi prin urmărirea grupurilor
largi de control ale studiilor randomizate care
urmăreau evaluarea eficacităţii revascularizării şi din
alte date observaţionale. În general, the outcome este
mai prost la pacienţii cu funcţie ventriculară stângă
redusă, număr mai mare de vase afectate, leziuni proximale
ale arterelor coronare, angină severă, ischemie
extinsă, vârsta înaintată.
Funcţia VS este cel mai puternic predictor al supravieţuirii
la pacienţii cu boală coronariană cronică stabilă;
urmează apoi distribuţia şi severitatea stenozelor
6

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
coronariene. Boala de tip "left main", boala tricoronariană
şi afectarea proximală a atrerei interventriculare
anterioare sunt caracteristici comune care semnifică
poor outcome şi risc crescut de evenimente ischemice.
Revascularizarea miocardică poate reduce riscul de
deces în subgrupuri anatomice selectate, reduce numărul
episoadelor ischemice, şi, uneori, poate imbunătăţi
funcţia ventriculului stâng la pacienţii cu risc înalt.
Totuşi, progresia bolii şi apariţia evenimentelor acute
nu sunt neapărat legate de severitatea leziunilor descoperite
la coronarografie. Pentru toţi pacienţii, plăcile cu
conţinut lipidic redus sunt prezente la cei cu stenoze
severe. Aşa cum s-a discutat anterior, "plăcile vulnerabile"
au o mare probabilitate de ruptură. De aceea, riscul
de evnimente acute este legat de overall palque burden
şi de vulnerabilitatea plăcii. Deşi reprezintă un domeniu
de mare interes pentru cercetare, suntem limitaţi
la ora acutală în identificarea plăcilor instabile.
Diagnostic şi evaluare
Diagnosticul şi evaluarea anginei implică evaluarea
clinică, teste de laborator şi investigaţii cardiace specifice.
Evaluarea clincă şi principalele investigaţii de
laborator sunt discutate în acestaă secţiune. Investigaţiile
cardiace specifice pot fi nonivazive sau invazive
şi sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului
la pacienţii cu angină suspectată, pentru a identifica sau
exclude afecţiuni asociate sau factorii de risc, pentru
straificarea riscului, şi pentru a evalua eficacitatea
tratamentului. Unele dintre ele ar trebui utilizate de
rutină la toţi pacienţii, altele oferă informaţii redundante,
cu excepţia unor situaţii particulare; unele ar
trebui să fie la îndemâna tutror cardiologilor şi medicilor
generalişiti, altele ar trebui să fie considerate doar
metode de cercetare. În practică, diagnosticul şi prognosticul
merg în tandem mai degarbă decât separat, şi
multe dintre investigaţiile utilizate pentru diagnostic
oferă şi informaţii legate de prgnostic. În scopul descrieriişi
prezentării evidenţelor, tehnicile individuale
sunt discutate mai jos, împreună cu recomandările
pentru diagnostic. Investigaţiile cardice specifice utilizate
de rutină pentru stratificarea riscului sunt discutate
separat în următoarea secţiune.
Simptome şi semne
Un istoric atent rămâne piatra de temelie în diagnosticul
anginei pectorale. În majoritatea cazurilor, este
posibil a se pune diagnosticul de certitudine al anginei
doar pe baza istoricului, deşi examenul clinic şi testele
obiective sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului
şi aprecierea severităţii bolii.
Caracteristicile discomfortului legat de ischemia
miocardică (angina pectorală) au fost descrise pe larg şi
pot fi împărţite în patru categorii: localizare, caracter,
durată şi legătura cu efortul sau alţi factori exacerbanţi
sau care ameliorează durerea. Discomfortul generat de
ischemia miocardică este localizat de regulă în regiunea
toracică anterioară, retrosternal, dar poate fi resimţit în
orice regiune de la epigastru până în mandibulă şi dinţi,
interscapulovertebral sau în braţe şi mai jos, până la
degete. Discomfortul este adesea descris ca presiune,
apăsare, greutate, câteodată strangulare, contricţie sau
arsură. Severitatea discomfortului variază multşi nu este
legată de severitatea bolii coronariene subiacente. Dispneea
poate însoţi angina, şi de asemenea se pot asocia şi
alte simptome specifice precum fatigabilitate, slăbiciune,
greaţă, nelinişte.
Durata discomfortului este scurtă, nu mai mult de 10
minute în majoritatea cazurilor, şi mai obişnuit chiar
mai puţin. O caracteristică importantă este realţia cu
efortul, activităţi specifice sau stressul emoţional.
Simptomatologia se accentuează la creşterea gradului
de efort, ca de exemplu mersul pe un plan înclinat, şi
dispare rapid în câteva minute, când factorul cauzal este
înlăturat. Exacerbarea simptomatologiei după o masă
copioasă sau la primel ore ale dimineţii este clasică.
Nitraţii administraţi sublingual sau per oral detrmniă
remitera rapidă a anginei, un răspuns rapid similar
apărând şi la mestecarea comprimatelor de nifedipină.
Durerii nonanginoase îi lipsesc caracteristicile descrise
mai sus, poate implica doar o porţiune limitată la
nivelul hemitoracelui stâng, şi durează ore sau chiar
zile. În mod normal nu este ameliorată de administrarea
de nitroglicerină (deşi acest lucru poate să apară în
cazul spasmului esofagian) şi poate fi provocată de
palpare. În aceste situaţii trebuie căutate cauze noncardiace
ale durerii.
Definţiile pentru angina tipică şi atipică au fost
publicate anterior şi sunt redate în Tabelul 2.
Angina tipică (definită)
Tabelul 2 Clasificarea clinică a durerii toracice
Îndeplineşte 3 din urmatoarele caracteristici:
• Discomfort retrosternal cu caracter şi durată
caracteristice
• Provocată de efort sau stress emoţional
• Ameliorată de repaus şi-sau NTG
Angina atipică (probabilă)
Îndeplineşte două din cele 3 caracteristici
Durere de cauză noncardiacă Îndeplineşte una din cele trei caracteristici
Este important ca in momentul în care se face
anamneza să se identifice acei pacienţi cu angină instabilă
care poate fi asociată cu ruptura plăcii de aterom şi
care sunt la risc înalt de a dezvolta un sindrom coronarian
acut în scurt timp. Angina instabilă se poate prezenta
sub una din următoarele forme: (i) angină de
repaus, de exemplu durere caracteristică, dar apărută în
repaus şi de durată prelungită, până la 20 minute; (ii)
angina agravată sau angina crescendo, de exemplu angina
stabilă anterior dar care creşte progresiv în severitate
şi intensitate şi la un prag mai mic într-o perioadă
scurtă de timp, de 4 săptămâni sau mai puţin; sau (iii)
7

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
angina nou apărută, de exemplu angina severă debutată
recent precum aceea la care pacientul prezintă limitări
semnificative ale activităţilor zilnice în 2 luni de la
prezentarea iniţială. Investigarea şi managementul anginei
instabile suspectate face obiectul ghidului pentru
managementul sindroamelor coronariene acute.
În cazul pacienţilor cu angină stabilă, este util să
clasificăm severitatea simptomelor folosind un sistem
gradat ca în cazul Clasificării Societăţii Canadiene de
Boli Cardiovasculare (Tabelul 3). Acest lucru este
important pentru a determina afectarea funcţională a
pacientului şi a cunatifica răspunsul la terapie. Clasificarea
Societăţii Canadiene de Boli cardiovasculare este
folosită pe scară largă pentru a cuantifica pragul de efort
la care apar simptomele. Sisteme de clasificare alternative
precum Indexul Activităţii Specifice a lui Duke şi
Chestionarul de angină de la Seattle pot fi folosite
pentru a determina afectarea funcţională a pacientului şi
pentru a cuantifica răspunsul la terapie şi pot oferi date
prognostice superioare.
Examenul fizic al pacientului cu angină (suspectată)
este important pentru determniarea existenţei hipertensiunii
arteriale, valvulopatiilor sau cardiomiopatiei hipertrofice
obstructive. Examenul fizic trebuie să includă
aprecierea indexului de masă corporală (BMI) şi circumferinţa
taliei în vederea evaluării sindromului metabolic,
semne de boală vasculară noncoronariană care
poate fi asimptomatică şi alte semne ale unor comorbidităţi.
În timpul sau imediat după un episod de ischemie
miocardică zgomotul trei sau patru pot fi auzite şi
suflul de insuficienţă mitrală poate fi auscultat in timpul
ischemiei. Asemenea semne sunt însă nespecifice.
Tabelul 3 Clasificarea severităţii anginei conform
Societăţii Canadiene de Boli Cardiovasculare
Clasa
Simptomatologia
Clasa I Activităţile zilnice obişnuite nu produc angina
Angină doar la efort mare sau rapid sau
prelungit
Clasa II Limitarea uşoară la activităţile zilnice
obişnuite
Angină la mers sau urcatul rapid al scărilor,
mers uphill sau postprandial, la temepraturi
scăzute, la stress emoţional sau în primele ore
după trezire
Clasa III Limitare marcată a activităţilor zilnice
obişnuite
Angină la urcatul a două etajeª
Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate
zilnică sau angină de repaus
ªEchivalentul a 100-200 m.
Teste de laborator
Investigaţiile de laborator pot fi împărţite în investigaţii
care oferă date legate de posibile cauze ale ischemiei,
investigaţii care furnizează date asupra factorilor
de risc cardiovasculari şi condiţiile asociate şi investigaţiile
care pot fi folosite în stabilirea prognosticului.
Unele dintre ele sunt folosite pentru mai mult decât un
singur scop şi pot fi aplicate de rutină tutror pacienţilor,
în timp ce altele ar trebui rezervate acolo unde datele
anamnestice şi/sau clinice indică că aceste teste sunt
necesare.
Hemoglobina şi, în cazurile în care există suspiciunea
clincă de afectare tiroidiană, hormonii tiroidieni,
oferă informaţii asupra posibilelor cauze ale ischemiei.
Hemoleucograma completă, incluzând numărul de leucocite
pot aduce informaţii prognostice. Dacă există
suspiciunea clincă de instabilitate, markerii biochimici
de necroză miocardică ca troponina sau creatinkinaza
izoenzima MB, ar trebui dozate pentru a exclude
afectarea miocardică. Dacă aceşti markeri sunt crescuţi,
managementul ar trebui continuat ca în cazul unui
sindrom coronarian acut, mai degarabă decât pentru
angină stabilă. După evaluarea iniţială, aceste teste nu
sunt recomandate ca investigaţii de rutină în cadrul
evaluării ulterioare.
Nivelul plasmatic al glucozei à jeun şi profilul
lipidic (incluzând colesterolul total, lipoproteinele cu
densitate moleculară mare HDL, lipoproteinele cu
denditate moleculară mică LDL, trigliceridele) ar trebui
evaluate la toţi pacienţii cu boală ischemică suspectată,
inclusiv angina stabilă pentru a stabili profilul de risc al
pacientului şi nevoia de tratament. Profilul lipidic şi
statusul glicemic ar trebui reevalaute periodic pentru a
determina eficacitatea tratamentului iar la pacienţii
nediabetici pentru a determina apariţia diabetului zaharat.
Nu există evidenţe în legătură cu intervalul la care
aceste constante biologice trebuie reevaluate, dar
consensul sugerează c ele ar trebui măsurate anual. La
pacienţii cu niveluri foarte crescute ale lipidelor plasmatice,
la care progresul fiecărei intervenţii trebuie
monitorizat, ele ar trebui dozate mai des. La fel este şi
cazul pacienţilor cu diabet zaharat.
Creatinina serică este o metodă simplă de evaluare a
funcţiei renale. Afectarea renală poate să apară datorită
comorbidităţilor precum hipertensiunea, diabetul zaharat
sau boala renovasculară şi are imapct negativ asupra
prognosticului pacienţilor cu boli cardiovasculare, fiind
măsurată în cadrul evaluării iniţiale la pacienţii cu
angină suspectată. Formula Cockcroft-Gault poate fi
utilizată pentru a estima clearence-ul creatininei în funcţie
de vârstă, sex, greutate şi creatinina serică. Formula
folosită de obicei este: ((140-vârsta(ani)) x (greutatea
(kg))/(72 x creatinina serică (mg/dl)), inmulţit cu 0.85
în cazul femeilor.
În plus faţă de binecunoscuta asociere între boala
cardiovasculară şi diabet, s-a demonstrat că creşteri ale
glucozei a jeun şi postprandiale au valoare predictiva in
boala coronariana stabila independent de factorii de
risc. Deşi HbAlc este predictor al starii de sanatate în
populaţia generală, există puţine date pentru aceata in
boala aterosclerotică coronariană. Obezitatea, şi în mod
particular dovezi ale sindromului X metabolic sunt
predictori pentru evenimente adverse cardiovasculare la
pacienţii cu boală stabilită, la fel ca şi în populaţia
generală. Prezenţa sindromului metabolic poate fi determinată
prin evaluarea circumferinţei taliei (sau indexului
de masă corporală), tensiunii arteriale, HDL, trigliceridelor,
nivelurilor glicemiei a jeun şi oferă informaţii
prognostice suplimentare faţă de cele obţinute din
scorurrile de risc convenţionale Framingham, fără majorarea
costurilor din punct de vedere al inestigaţiilor de
laborator.
Teste de laborator suplimenatre, inlcuzând fracţiunile
colesterolului (ApoA şi ApoB), homocisteina, lipo-
8

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
proteina a (Lpa), anomaliile de coagulare şi markerii
inflamatori precum proteina C reactivă au fost discutate
cu mult interes ca metode de îmbunătăţire în calcularea
riscului. Totuşi, markerii inflamatori variază în timp şi
nu pot estima cu precizie riscul pe termen lung. Mai
recent, NT-BNP s-a dovedit un important predictor pe
termen lung al mortalităţii independent de vârstă, fracţie
de ejecţie şi factorii de risc convenţionali. Până în
momentul de faţă, nu există informaţii care să arate în
ce mod modificarea acestor indicatori biochimici pot
imbunătăţi strategiile terapeutice, pentru a fi recomandate
tuturor pacienţilor, mai ales din punct de vedere al
costurilor şi disponibilitaţii. Este neîndoielnic faptul că
aceste determinări au un rol în cazul anumitor pacienţi
selectaţi, de exemplu testele de detectare ale anomaliilor
de coagulare la pacienţii cu antecedente de infarct
miocardic şi care nu prezintă factori de risc convenţionali
sau cu antecedente herodocolaterale pozitive,
acolo unde resursele nu sunt limitate. Determinarea
hemoglobinei glicozilate sau testul de încărcare cu
glucoză, suplimentar faţă de determinarea glucozei à
jeun, s-a demonstrat a îmbunătăţi detectarea anomaliilor
metabolismului glucidic, dar încă nu exista dovezi
suficiente pentru a recomanda aceasta strategie tuturor
pacienţilor cu durere anginoasă. Este însă o metodă
folositoare de detectare a anomaliilor metabolismului
glucidic la pacienţi selecţionaţi care au risc mare de
dezvoltare a acestor anomalii.
Recomandări pentru investigaţiile de laborator
în evaluarea iniţială a anginei stabile
Clasa I (toţi pacienţii)
1. Profilul lipidic, incluzând CT, LDL, HDL şi trigliceridele
(nivel de evidenţă B)
2. Glicemia à jeun (nivel de evidenţă B)
3. Hemoleucograma completă, cu hemoglobină şi
număr de leucocite (nivel de evidenţă B)
4. Creatinină (nivel de evidenţă C)
Clasa I (dacă sunt indicaţii pe baza evaluării clinice)
1. Markeri de necroză miocardică dacă sunt dovezi
de instabilitate clincă sau sindrom coronarian
acut (nivel de evidenţă A)
2. Determinări hormonale tiroidiene (nivel de evidenţă
C)
Clasa IIa
Test de toleranţă orală la glucoză (nivel de evidenţă
B)
Clasa IIb
1. Proteina C reactivă (nivel de evidenţă B)
2. Lipoproteina a, ApoA şi ApoB (nivel de evidenţă
B)
3. Homocisteina (nivel de evidenţă B)
4. HBA1C (nivel de evidenţă B)
5. NT-BNP (nivel de evidenţă B)
Recomandări pentru teste sangvine în reevaluarea
de rutină la pacienţii cu angină cronică stabilă
Clasa IIa
Profilul lipidic şi glicemie a jeun, anual (nivel de
evidenţă C)
Radiografia toracică
Radiografia toracică este adesea folosită în evaluarea
pacienţilor cu boală cardiacă suspectată. Totuşi,
aceasta nu furnizează informaţii specifice pentru diagnostic
şi stratificarea riscului. Ea ar trebui efectuată la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă suspectată, valvulopatii,
sau boli pulmonare. Prezenţa cardiomegaliei, congestiei
pulmonare, dilatării atriale sau calcificărilor
cardiace se corelează cu prognostic mai prost.
Recomandări pentru utilizarea radiografiei toracice
în evaluarea iniţială a anginei
Clasa I
Radiografie toracică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
suspectată (nivel de evidenţă C)
Radiografie toracică la pacienţii cu semne clinice de
boală pulmonară semnificativă (nivel de evidenţă B)
4
Investigaţii cardiace non-invazive
În această secţiune vor fi descrise investigaţiile utilizate
pentru evaluarea anginei şi recomandările pentru
utilizarea acestora pentru diagnostic şi evaluarea eficacităţii
tratamentului, în timp ce recomandările pentru
stratificarea riscului vor fi redate în secţiunea următoare.
Deoarece există doar câteva trialuri randomizate
care evaluează health outcomes pentru testele diagnostice,
dovezile disponibile au fost enumerate conform
dovezilor rezultate din studii nerandomizate sau metaanalize
ale acestor studii.
ECG-ul de repaus
Toţi pacienţii cu angina de repaus suspectată pe baza
simptomatologiei trebuie să aibă o înregistrare electrocardiografică
cu 12 derivaţii. Trebuie subliniat că o
electrocardiogramă normală nu este neobişnuită chiar şi
la pacienţii cu angină severă şi nu exclude diagnosticul
de ischemie. Totuşi, electrocardiograma de repaus poate
arăta semne de boală aterosclerotică coronariană, cum
ar fi sechele de infarct miocardic sau tulburări de repolarizare.
ECG-ul poate ajuta în clarificarea diagnosticului
diferenţial dacă este facut în timpul durerii, ceea ce
permite detectarea modificărilor dinamice ale segmentului
ST în prezenţa ischemiei, sau identificând tulburări
care sugerează afectarea pericardului. În mod particular
electrocardiograma efectuată în timpul durerii poate fi
folositoare atunci când se suspectează vasospasmul ca şi
mecanism al ischemiei. Electrocardiograma poate arăta
de asemenea şi alte modificări precum hipertrofia ventriculară
stângă, blocul major de ram stâng, sindroame
de preexcitaţie, aritmii sau tulburări de conducere.
Astfel de infgormaţii pot ajuta în identificarea mecanismelor
responsabile ale anginei, în alegerea adecvată a
investigaţiilor ulterioare, sau în decizia de tratament a
pacienţilor individuali. Electrocardiograma de repaus
are, de asemenea, un rol important în stratificarea
riscului, aşa cum este subliniat în secţiunea "Stratificarea
riscului".
Sunt puţine dovezi directe care susţin repetarea de
rutină a ECG de repaus la intervale mici, şi acest lucru
9

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
este indicat doar pentru a efectua electrocardiograma în
timpul durerii sau a intervenit o modificare a clasei
funcţionale.
Definiţie şi fiziopatologie
Recomandări pentru efectuarea ECG-ului de repaus
pentru evaluarea diagnostică iniţială a anginei
Clasa I (la toţi pacienţii)
1. ECG de repaus în timpul perioadei libere de
durere (nivel de evidenţă C)
2. ECG de repaus în timpul episodului de durere
(dacă este posibil) (nivel de evidenţă B)
Recomandările pentru efectuarea ECG-ului de
repaus pentru evaluarea de rutină la pacienţii cu
angină stabilă cronică
Clasa IIb
1. ECG de rutină periodic în absenţa modificărilor
clinice (nivel de evidenţă C)
Testul de efort ECG
ECG – ul în timpul efortului este mult mai specific
şi mai sensibil decât ECG de repaus pentru detectarea
ischemiei miocardice şi, din motive ce ţin de disponibilitate
şi cost, este cea mai bună alegere pentru identificarea
ischemiei inductibile la majoritatea pacienţilor
suspectaţi de angină stabilă. Există numeroase rapoarte
şi meta-analize despre performanţa testului ECG de
efort în diagnosticul bolii coronariene. Folosind drept
criteriu de pozitivitate prezenţa subdenivelării de ST <
0,1 mV sau 1 mm, sensibilitatea şi specificitatea pentru
detecţia bolii coronariene semnificative variază între 23
şi 100% (medie 68%) şi, respectiv, 17-100% (medie
77%). Excluzând pacienţii cu infarct în antecedente,
sensibilitatea medie a fost de 67% şi specificitatea de
72%, iar analizând restrictiv doar acele studii special
concepute pentru eliminarea erorilor, sensibilitatea a
fost de 50% şi specificitatea de 90%. Majoritatea
rapoartelor sunt din studii în care populaţia testată nu
avea modificări ECG semnificative la internare şi nu era
în tratament cu medicaţie antianginoasă, sau medicaţia
le-a fost sistată în vederea efectuării testului. Testul
ECG de efort nu este de valoare diagnostică în prezenţa
blocului major de ram stâng, ritm de pace-maker şi
sindrom Wolf-Parkinson-White (WPW), cazuri în care
modificările ECG nu pot fi evaluate. În plus, rezultatele
fals-pozitive sunt mai frecvente la pacienţii cu modificări
pe ECG-ul de repaus, în prezenţa hipertrofiei ventriculare
stângi, dezechilibru ionic, modificări de conducere
intraventriculare şi folosirea digitalei. Testul ECG
de efort este mai puţin sensibil şi specific la femei.
Interpretarea modificărilor ECG la efort necesită o
abordare de tip Bayesian a diagnosticului. Această abordare
foloseşte estimările pre-test de boală ale clinicianului
alături de rezultatul testelor diagnostice pentru a
genera probabilităţile individualizate pre-test de boală
pentru un anumit pacient. Probabilitatea pre-test de boală
este influenţată de prevalenţa bolii în populaţia studiată,
ca şi de caracteristicile clinice la un individ.
Astfel, pentru detecţia bolii coronariene, probabilitatea
pre-test de boală este influenţată de varstă şi de sex şi
modificată în plus de natura simptomelor la un anumit
individ înainte ca rezultatul testului de efort să fie
folosit pentru a determina probabilitatea post-test de
boală, cum este redat în Tabelul 4.
În populaţiile cu o prevalenţă scăzută a bolii cardiace
ischemice, proporţia de teste fals-pozitive va fi mare
comparativ cu o populaţie cu o probabilitate pre-test de
boală mare. În schimb, la populaţia masculină cu angină
de efort severă, cu modificări ECG clare în timpul durerii,
probabilitatea pre-test de boală coronariană semnificativă
este mare (>90%), şi, în asemenea cazuri, testul
de efort ECG nu va oferi informaţii adiţionale pentru
diagnostic, deşi poate aduce informaţii în plus legate de
prognostic.
Un alt factor care poate influenţa performanţa testului
ECG de efort ca unealtă diagnostică este definirea
unui test pozitiv. Modificările ECG asociate cu ischemie
miocardică includ subdenivelări sau supradenivelări
de segment ST, descendente sau orizontale (≥1 mm (0,1
mV) la ≥60-80 msec de la sfarşitul complexului QRS),
în special când aceste modificări sunt însoţite de dureri
toracice sugestive de angină, apar la efort redus în
timpul primelor stagii de efort şi persistă mai mult de 3
minute după terminarea testului. Crescând pragul pentru
un test pozitiv, de exemplu la ≥2 mm (0,2 mV) pentru
valoarea subdenivelării de ST, va creşte specificitatea în
dauna sensibilităţii. O scădere a tensiunii arteriale
sistolice sau lipsa creşterii TA la efort, apariţia unui
suflu sistolic de insuficienţă mitrală sau aritmii ventriculare
în timpul efortului reflectă funcţie sistolică
alterată şi creşte probabilitatea de ischemie miocardică
severă şi de boală coronariană severă. În evaluarea
semnificaţiei testului, nu numai modificările ECG dar şi
încărcătura de efort, creşterea alurii ventriculare şi răspunsul
TA, recuperarea alurii ventriculare după exerciţiu
şi contextul clinic ar trebui luate în considerare. S-
a sugerat că, evaluând modificările de segment ST în
relaţie cu rata cardiacă se îmbunătăţeste acurateţea diagnosticului,
dar asta poate să nu se întămple în populaţia
simptomatică.
Un test de efort ar trebui efectuat doar după evaluarea
clinică atentă a simptomelor şi examinarea clinică,
inclusiv ECG de repaus. Complicaţiile din timpul
testului de efort sunt puţine, dar aritmiile severe şi chiar
moartea subită pot apare. Decesul şi infarctul miocardic
apar la rate de mai puţin sau egal de 1 la 2500 teste.
Astfel, testul ECG de efort trebuie efectuat doar sub
monitorizare permanentă şi cu o dotare corespunzătoare.
Un medic ar trebui să fie prezent sau disponibil
imediat pentru a monitoriza testul. Electrocardigrama
trebuie să fie înregistrată continuu cu printare la
intervale de timp stabilite, cel mai frecvent la fiecare
minut în timpul exerciţiului, şi timp de 2-10 minute în
perioada de recuperare. Testul de efort ECG nu ar trebui
efectuat de rutină la pacienţi cunoscuţi cu stenoză aortică
severă sau cardiomiopatie hipertrofică, deşi testul
efectuat sub supraveghere poate fi folosit pentru evaluarea
capacităţii funcţionale la indivizii atent selectaţi.
Poate fi folosit protocolul Bruce sau unul dintre
protocoalele modificate folosind banda rulantă sau
bicicleta. Cele mai multe protocoale au câteva stagii de
exerciţiu, cu intensitate progresiv crescândă fie a vitezei,
a pantei sau a rezistenţei sau o combinaţie dintre
aceşti factori, la intervale fixe de timp, pentru a testa
capacitatea funcţională. Este la îndemână exprimarea
consumului de oxigen în multipli de necesari în repaus.
Un echivalent metabolic (MET) este cantitatea de
10

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
oxigen folosită în repaus (3,5 mL de oxigen/kgc/minut).
Încărcătura de efort pe bicicletă este descrisă în termeni
de watts (W). Creşterile sunt de 20 W per 1 minut de
stagiu, începănd de la 20 la 50 W, dar creşterile pot fi
reduse la 10 W per stagiu la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă sau angină severă. Corelaţiile între METs şi
watts variază în funcţie de factori care ţin de pacienţi şi
de mediu.
Motivul opririi testului şi simptomatologia la acel
moment, inclusiv severitatea ei, trebuie înregistrate.
Trebuie evaluate de asemenea şi timpul de la apariţia
modificărilor ECG şi/sau a simptomelor, timpul total de
efort, tensiunea arterială şi răspunsul alurii ventriculare,
extensia şi severitatea modificărilor ECG şi rata de
recuperare a modificărilor ECG şi a alurii ventriculare
post-efort. În caz de teste de efort repetate, folosirea
scalei Borg sau metode similare de cuantificare a
simptomelor pot permite efectuarea de comparaţii.
Motivele pentru a termina un test ECG de efort sunt
listate în Tabelul 5.
Tabel 4 Probabilitatea bolii coronariene la pacienţii simptomatici bazată pe (a) vârstă, sex şi clasificarea simptomelor şi
(b)modificată de rezultatele testelor de efort
(a) Probabilitatea pre-test de boala la pacientii simptomatici in functie de varsta si de sex
Vârsta (ani) Angină tipică Angină atipică Durere toracică non-anginoasă
Bărbaţi Femei Bărbaţi Femei Bărbaţi Femei
30-39 69.7±3.2 25.8±6.6 21.8±2.4 4.2±1.3 5.2±0.8 0.8±0.3
40-49 87.3±1.0 55.2±6.5 46.1±1.8 13.3±2.9 14.1±1.3 2.8±0.7
50-59 92.0±0.6 79.4±2.4 58.9±1.5 32.4±3.0 21.5±1.7 8.4±1.2
60-69 94.3±0.4 90.1±1.0 67.1±1.3 54.4±2.4 28.1±1.9 18.6±1.9
(b) Probabilitatea de boală coronariană (%) bazată pe vârstă, sex, clasificarea simptomelor şi subdenivelarea de segment
ST pe ECG indusă de efort
Vârsta Subdenivelarea de ST (mV) Angină tipică Angină atipică Durere toracică Asimptomatici
(ani)
non-anginoasă
Barbati Femei Barbati Femei Barbati Femei Barbati Femei
30-39 0.00-0.04 25 7 6 1 1 99 99 98 95 91 78 81 56
60-69 0.00-0.04 79 69 32 21 8 5 3 2
0.00-0.09 94 90 65 52 26 17 11 7
0.00-0.14 97 95 81 72 45 33 23 15
0.00-0.19 99 98 89 83 62 49 37 25
0.00-0.24 99 99 96 93 81 72 61 47
>0.25 >99 99 99 98 94 90 85 76
La unii pacienţi, testul ECG de efort poate fi
neconcludent, de exemplu dacă cel puţin 85% din AV
maximă nu este atinsă în absenţa simptomelor sau a
ischemiei, dacă capacitatea de efort este limitată de
probleme ortopedice sau noncardiace sau dacă modificările
ECG sunt echivoce. Doar dacă pacientul are o
probabilitate pre-test de boală foarte mică (< 10%), un
test ECG de efort neconcludent ar trebui urmat de un alt
test diagnostic alternativ neinvaziv. Mai mult, un test
normal la pacienţii aflaţi pe medicaţie antiischemică nu
exclude boala coronariană semnificativă. În scopuri
diagnostice, testul ar trebui efectuat la pacienţi care nu
iau medicaţie antiischemică, deşi acest lucru nu este
totdeauna posibil sau considerat sigur.
Testul ECG de efort poate fi folositor pentru stratificarea
prognostică, pentru evaluarea eficacităţii tratamentului
după controlul simptomelor anginoase cu
tratament medicamentos sau revascularizare sau pentru
11

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
a cuantifica capacitatea de efort după controlul simptomelor,
dar impactul testării periodice prin test ECG de
efort asupra evoluţiei pacienţilor nu fost evaluat încă.
Recomandările pentru testare ECG de efort în
evaluarea diagnostică iniţială a anginei
Clasa I
1. Pacienţi cu simptome de angina şi probabilitate
pre-test de boală intermediară bazată pe varstă,
sex şi simptome, doar dacă nu poate efectua efort
sau prezintă modificări ECG care fac ECG-ul
neinterpretabil (nivel de evidenţă B)
Clasa IIb
1. Pacienţi cu subdenivelare de ST ≥1 mm pe ECG
de repaus sau care iau digoxina (nivel de evidenţă
B)
2. La pacienţii cu probabilitate pre-test de boală
scăzută ( 2 mm poate fi considerată ca o indicaţie relativă de
terminare a testului şi > 4 mm este o indicaţie absolută
pentru oprirea testului)
Supradenivelarea de segment ST ≥ 1 mm
Aritmie semnificativă
Scădere susţinută a tensiunii arteriale sistolice
> 10 mmHg
Hipertensiunea marcată (> 250 mmHg pentru
sistolică sau > 115 mmHg pentru diastolică)
● Atingerea frecvenţei cardiace ţintă poate constitui un
motiv de terminare a testului la pacienţi cu toleranţă la
efort excelentă care nu sunt obosiţi şi mai pot continua
efortul
Recomandările pentru testul ECG de efort ca
reevaluare de rutină la pacienţii cu angină stabilă
cronică:
Clasa IIb
1. Testul ECG de efort periodic de rutină în absenţa
modificărilor clinice (nivel de evidenţă C)
Testul de efort în combinaţie cu imagistica
Tehnicile imagistice de stress stabilite sunt ecocardiografia
şi scintigrafia de perfuzie.Ambele pot fi folosite
în combinaţie fie cu stress-ul de efort sau stress-ul
farmacologic şi au fost multe studii care au evaluat
utilitatea lor atât în evaluarea prognostică cât şi diagnostică
în ultimile decade. Noile tehnici imagistice de
stress includ MRI de stress, care, din motive ce ţin de
logistică, este mai frecvent folosită utilizând stress-ul
farmacologic decât cel prin efort fizic.
Tehnicile imagistice de stress au câteva avantaje
asupra testelor de efort ECG convenţionale, inlusiv
performanţa de diagnostic superioară (Tabel 6) pentru
detecţia bolii coronariene obstructive, capacitatea de a
cuantifica şi localiza ariile de ischemie şi de a furniza
informaţii cu rol diagnostic în prezenţa ECG-ului cu
modificări de repaus sau în cazul pacienţilor care nu pot
efectua efort fizic. Tehnicile imagistice sunt frecvent
preferate la pacienţi cu PCI în antecedente sau CABG
(by-pass aorto-coronarian) din cauza capacităţii lor
superioare de a localiza ischemia. La pacienţii cu leziuni
coronariene intermediare confirmate angiografic,
evidenţierea ischemiei în teritoriul afectat este predictivă
de evenimente viitoare, în timp ce un test de
stress imagistic negativ poate fi folosit pentru a defini
pacienţii cu un risc cardiac scăzut.
Testul de efort şi ecografia. Ecografia de stress prin
efort (exerciţiu) a fost dezvoltată ca o alternativă la testul
de efort «clasic» şi ca investigaţie adiţională pentru a
stabili prezenţa sau localizarea şi extensia ischemiei
miocardice în timpul stress-ului.
Un ECG de repaus este achiziţionat înainte ca un
test de efort limitat de simptome să fie efectuat, cel mai
frecvent utilizănd o bicicletă ergometrică, cu imagini
ulterioare achiziţionate în timpul fiecărui stagiu de efort
şi la vârful de efort. Aceasta poate reprezenta o provocare
din punct de vedere tehnic.
Tabel 6 Sumarul caracteristicilor testelor de investigaţii
folosite în diagnosticul anginei stabile
Diagnosticul BAC
Sensibilitate Specificitate
(%) (%)
ECG de efort 68 77
Ecografia de efort 80-85 84-86
Perfuzia miocardică 85-90 70-75
de efort
Ecografia de stress 40-100 62-100
cu dobutamină
Ecografia de stress 56-92 87-100
cu vasodilatatoare
Perfuzia miocardica 83-94 64-90
de stress cu vasodilatatoare
Sensibilitatea şi specificitatea pentru detecţia bolii
coronariene semnificative sunt în limite similare cu cele
descrise pentru scintigrafia de perfuzie prin stress fizic,
sensibilitate 53-93%, specificitate 70-100%, deşi ecografia
de stress tinde să fie mai puţin sensibilă şi mai
specifică decât scintigrafia de perfuzie de stress. În
funcţie de meta-analiză, sensibilitatea totală şi specificitatea
ecografiei de stress sunt raportate ca fiind între
80-85 şi 84-86%. Progresele tehnologice recente includ
îmbunătăţirea în definirea marginii miocardice cu utilizarea
agenţilor de contrast pentru a facilita identificarea
anomaliilor regionale de mişcare ale pereţilor miocardici
şi folosirea agenţilor injectabili pentru imagistica
perfuziei miocardice. Progresele facute în Doppler-ul
12

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
tisular şi imagistica ratei de strain sunt şi mai promiţătoare.
Imagistica prin Doppler tisular permite cuantificarea
regională a motilităţii miocardice (velocitatea) şi strainul,
iar imagistica prin rata de strain permite determinarea
deformării regionale, strain-ul fiind diferenţa de
velocitate dintre regiunile adiacente şi rata de strain
fiind diferenţa per unitate de lungime. Imagistica prin
Doppler tisular şi prin rata de strain au îmbunătăţit
performanţele diagnostice ale ecografiei de stress prin
îmbunătaţirea capacităţii ecocardiografiei de a detecta
ischemia în fazele incipiente ale cascadei ischemice.
Din cauza naturii cantitative a tehnicilor, variabilitatea
inter-operatori şi subiectivitatea în interpretarea rezultatelor
sunt de asemenea reduse. Astfel, Doppler-ul tisular
şi imagistica prin rata de strain sunt de aşteptat să
complementeze tehnicile ecocardiografice curente folosite
pentru detecţia ischemiei şi să îmbunătăţească acurateţea
şi reproductibilitatea ecografiei de stress. Există
de asemenea dovezi că imagistica prin Doppler tisular
poate îmbunătăţi utilitatea prognostică a ecografiei de
stress.
Testul de efort cu scintigrafia miocardică de perfuzie.
201 Th şi 99m Tc radioactivi sunt trasorii cei mai
folosiţi, împreună cu tomografia computerizată cu emisie
de pozitroni (SPECT), în asociaţie cu un test de efort
limitat de simptome efectuat fie pe covor rulant sau pe
bicicletă ergometrică. Deşi iniţial pentru scintigrafia
miocardică de perfuzie au fost folosite imagini planare
cu achiziţii multiple, ele au fost înlocuite pe scara largă
cu SPECT, care este superioară din punctul de vedere al
localizării, cuantificării şi calităţii imaginii. Indiferent
de trasorul radioactiv folosit, scintigrafia de perfuzie
SPECT este efectuată pentru a reda imagini ale captării
regionale a trasorului care reflectă fluxul sangvin miocardic
regional. Prin această tehnică, hipoperfuzia miocardică
este caracterizată de o captare redusă a trasorului
în timpul stress-ului în comparaţie cu captarea în
repaus. Captarea crescută a trasorului în câmpurile pulmonare
identifică pacienţii cu boală coronariană severă
şi extensivă şi disfuncţie ventriculară indusă de stress.
Perfuzia SPECT oferă o predicţie cu specificitate şi
sensibilitate mai mare pentru prezenţa bolii coronariene
decât testul de efort ECG. Făra corecţia erorilor, sensibilitatea
raportată a scintigrafiei de stress a fost cuprinsă
între 70-98% şi specificitatea între 40-90%, cu valori
medii în jur de 85-90% şi 70-75%, în funcţie de metaanaliză.
Testul farmacologic de stress asociat cu tehnicile
imagistice. Deşi folosirea imagisticii de efort este preferabilă
acolo unde este posibil, deoarece oferă o reproducere
mult mai fiziologică a ischemiei şi evaluarea
simptomelor, stress-ul farmacologic poate fi de asemenea
folosit. Testul de stress farmacologic utilizat fie cu
scintigrafia de perfuzie fie cu ecografia este indicat la
pacienţii care nu pot depune efort fizic sau poate fi
folosit ca alternativă la testul de efort. Există două
modalităţi de a obţine acest lucru : fie (i) infuzia de
medicamente simpato-mimetice cum este dobutamina,
în doze progresiv crescânde, care cresc consumul miocardic
de oxigen si mimeaza efectul exerciţiului fizic;
sau (ii) infuzia de vasodilatatoare coronariene (exemplu
adenozina sau dipiridamol) care determină apariţia unui
contrast între regiunile irigate de artere coronariene cu
stenoze hemodinamic semnificative, unde perfuzia va
creşte mai puţin sau poate chiar să scadă (fenomen de
furt coronarian).
În general, stress-ul farmacologic este sigur şi bine
tolerat de către pacienţi, cu complicaţii majore cardiace
(inclusiv tahicardia ventriculară susţinută) apărând întrun
caz la 1500 teste cu dipiridamol sau în unul la 300 de
teste cu dobutamină. O atenţie deosebită trebuie acordată
faptului ca pacienţii care primesc vasodilatatoare
(adenozină sau dipiridamol) să nu primeasca deja dipiridamol
pentru efectul antiagregant sau în alte scopuri,
iar cofeina trebuie evitată cu 12-24 de ore înaintea studiului
deoarece interferă cu metabolismul acestor substanţe.
Adenozina poate precipita bronhospasmul la
indivizii astmatici, dar în astfel de cazuri dobutamina
poate fi folosită ca alternativă. Dobutamina nu produce
o creştere în fluxul coronarian atât de puternică ca
stress-ul vasodilatator, care reprezintă o limitare pentru
scintigrafia de perfuzie. Astfel, pentru această tehnică
dobutamina este rezervată pacienţilor care nu pot
depune efort fizic sau au o contraindicaţie pentru testul
cu vasodilatatoare. Performanţa diagnostică a perfuziei
de stress farmacologic şi a ecografiei de stress sunt
astfel similare cu cele ale tehnicilor imagistice de efort.
Sensibilitatea şi specificitatea raportată pentru ecografia
de stress cu dobutamină variază intre 40-100% şi 62-
100% şi, respectiv, între 56-92% şi 87-100% pentru
testul cu vasodilatatoare. Sensibilitatea şi specificitatea
pentru detecţia bolii coronariene prin SPECT cu adenozină
variază între 83-94% şi 64-90%.
Ca o concluzie, ecografia de stress şi scintigrafia de
perfuzie, folosind stress-ul farmacologic sau prin efort
au aplicaţii similare. Alegerea folosirii uneia sau alteia
dintre tehnici depinde în mare măsură de condiţiile
locale. Avantajele ecografiei de stress asupra scintigrafiei
de perfuzie de stress includ o mai mare specificitate,
posibilitatea unei evaluări extensive a anatomiei şi a
funcţiei cardiace, o disponibilitate mai mare şi un cost
mai redus, plus faptul că nu presupune iradierea
pacientului. Totuşi, 5-10% dintre pacienţi au o fereastră
ecografică inadecvată, iar o pregătire specială pe lângă
pregătirea ecografică este necesară pentru a realiza şi a
interpreta corect o ecografie de stress. Scintigrafia
nucleară necesită de asemenea pregătire specială.
Dezvoltarea tehnicilor ecografice cantitative cum sunt
imagistica prin Doppler tisular este un pas înainte
pentru a creşte corectitudinea metodei.
Diagnosticul non-invaziv al bolii coronariene la
pacienţii cu bloc major de ramură stângă sau cu pacemaker
permanent rămâne o provocare atât pentru ecografia
cât şi pentru scintigrama de perfuzie de stress,
deşi imagistica de stress prin perfuzie este mai puţin
specifică în acest caz. O acurateţe foarte mică este
raportată atât pentru perfuzia de stress cât şi pentru
ecografia de stress la pacienţii cu disfuncţie ventriculară
stângă şi bloc major de ramură stângă. Ecografia de
stress s-a dovedit a avea valoare prognostică, chiar în
prezenţa blocului major de ram stâng.
Deşi există dovezi care să susţină superioritatea
tehnicilor imagistice de stress asupra testului de efort
ECG în ceea ce priveşte performanţele diagnostice,
costurile utilizării unui test de stress imagistic ca primă
linie de investigaţie la toţi pacienţii sunt considerabile.
Nu există limitare în ceea ce priveşte costul financiar
imediat al fiecărui test individual, iar unele analize de
13

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
cost-eficienţă au fost favorabile în anumite situaţii. Dar
alţi factori, cum sunt disponibilitatea limitată, cu timpi
de aşteptare mari pentru pacienţi, trebuie luată în
considerare. Distribuţia resurselor şi pregătirea adecvată
pentru a oferi acces tuturor pacienţilor sunt considerabile,
iar beneficiile obţinute prin înlocuirea unui test
ECG de efort cu un test imagistic de stress la toţi
pacienţii nu sunt suficient de mari pentru a garanta
recomandarea unui test imagistic de stress ca prima
linie de investigaţie universală. Totuşi, imagistica prin
stress joacă un rol important în evaluarea pacienţilor cu
probabilitate pre-test de boală mică, în special femeile,
atunci când testul de efort este neconcludent, în selectarea
leziunilor pentru revascularizare şi în evaluarea
ischemiei după revascularizare. Imagistica prin stress
farmacologic poate fi folosită în identificarea miocardului
viabil la pacienţi selectaţi cu boală coronariană şi
disfuncţie ventriculară la care o decizie de revascularizare
este bazată pe prezenţa miocardului viabil. O
descriere completă a metodelor de detectare a viabilitaţii
este dincolo de scopul acestor ghiduri, dar o sinteză
a acestor tehnici imagistice pentru detecţia miocardului
hibernant a fost publicată anterior de un grup de lucru al
ESC. În concluzie, deşi tehnicile imagistice de stress
pot permite evaluarea cu acurateţe a modificărilor în
ceea ce priveşte localizarea şi extensia ischemiei în timp
şi ca răspuns la tratament, imagistica de stress efectuată
periodic, în absenţa oricăror schimbări în statusul clinic
al pacientului, nu este recomandată de rutină.
Recomandări pentru folosirea testului de efort cu
tehnicile imagistice (fie ecografia sau perfuzia) în
evaluarea diagnostică iniţială a anginei
Clasa I
1. Pacienţi cu modificări pe ECG-ul de repaus,
BRS, subdenivelare de ST >1mm, ritm de pacemaker
sau WPW care împiedică interpretarea
corectă a modificărilor ECG în timpul stress-ului
(nivel de evidenţă B)
2. Pacienţi cu ECG de efort neconcludent dar cu
toleranţă la efort rezonabilă, care nu au probabilitate
mare de boală coronariană semnificativă şi
la care există încă dubii diagnostice (nivel de
evidenţa B)
Clasa IIa
1. Pacienţi cu revascularizare anterioară (PCI sau
CABG) la care localizarea ischemiei este importantă
(nivel de evidenţa B)
2. Ca o alternativă la ECG-ul de efort la pacienţi
acolo unde resursele financiare o permit (nivel
de evidenţa B)
3. Ca o alternativă la ECG-ul de efort la pacienţi cu
probabilitate mica pre-test de boală, cum sunt
femeile cu dureri toracice atipice (nivel de evidenţa
B)
4. Pentru a evalua severitatea funcţională a leziunilor
intermediare la angiografia coronariană (nivel
de evidenţa C)
5. Pentru localizarea ischemiei atunci când se plănuiesc
opţiunile de revascularizare la pacienţi
care au efectuat deja coronarografia (nivel de
evidenţa B)
Recomandări pentru folosirea stress-ului farmacologic
cu tehnicile imagistice (fie ecografia sau perfuzia)
în evaluarea diagnostică iniţială a anginei
Indicaţii de clasa I, IIa şi IIb ca mai sus dacă pacientul
nu poate efectua efort fizic.
Rezonanţa magnetică cardiacă de stress. Testarea
de stress prin RMC asociată cu infuzia de dobutamină
poate fi utilizată pentru a detecta anomalii de mişcare a
pereţilor cardiaci induse de ischemie. Tehnica se
compară în mod favorabil cu ecografia de stress cu
dobutamină (ESD) din cauza calităţii mai bune a
imaginii. Astfel, RMC de stress cu dobutamină a fost
dovedită a fi foarte eficientă în diagnosticul bolii coronariene
la pacienţi care nu sunt eligibili pentru ecografia
cu dobutamină. Studiile prospective după RMC cu
dobutamină arată o rată a evenimentelor redusă când
RMC cu dobutamină este normală.
Perfuzia miocardică prin RMC realizează actual o
imagine ventriculară completă folosind imagistica
multi-slice. Analiza este fie vizuală, pentru identificarea
ariilor cu semnal redus, sau asistată pe calculator, cu
cuantificarea pantei de creştere a semnalului miocardic
în timpul primului pasaj. Deşi perfuzia cu RMC este
înca în curs de dezvoltare pentru aplicarea în practica
clinică, rezultatele sunt deja foarte bune în comparaţie
cu angiografia coronariană cu raze X, PET şi SPECT.
Recent, o comisie de studiu care a revizuit indicaţiile
curente pentru RMC i-au acordat indicaţie de clasa
II pentru motilitatea peretelui şi imagistica de perfuzie
(Clasa II – proceduri ce pot aduce informaţii clinice
relevante şi este frecvent utilă pacientului; alte tehnici
pot furniza informaţii similare; susţinut de date din
literatură limitate).
Ecocardiografia de repaus
Ecografia bi-dimensionala şi Doppler de repaus este
utilă pentru detectarea sau excluderea altor afecţiuni
cum ar fi cele valvulare sau cardiomiopatia hipertrofică
drept o cauză a simptomelor şi pentru a evalua funcţia
ventriculară. Din raţiuni pur diagnostice, ecografia este
folositoare la pacienţi cu sufluri cardiace, istoric şi
modificări ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertrofică
sau infarct în antecedente, simptome sau semne
de insuficienţa cardiacă. Rezonanţa magnetică cardiacă
poate fi utilizată de asemenea pentru a defini anomalii
structurale cardiace şi evaluarea funcţiei ventriculare,
dar utilizarea de rutină în acest scop este limitată de
disponibilităţi.
Prevalenţa reală a insuficienţei cardiace diastolice
izolate este dificil de cuantificat din cauza heterogenităţii
definiţiilor acesteia şi variabilităţii în populaţiile
studiate. Studiile comunitare arată o asociere independentă
între insuficienţa cardiacă diastolică şi istoricul de
boală cardiacă ischemică, inclusiv angină, întărind rolul
utilizării ecocardiografiei la toţi pacienţii cu angină şi
semne sau simptome de insuficienţă cardiacă. Ecocardiografia
de repaus la populaţia cu angină stabilă şi fără
insuficienţă cardiacă poate identifica disfuncţia diastolică
nediagnosticată pănă atunci. Progresele recente în
imagistica de Dopller tisular şi măsurarea ratei de strain
au îmbunătăţit semnificativ posibilitatea de a studia
funcţia diastolică dar implicaţiile clinice ale disfuncţiei
14

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
diastolice izolate în termen de tratament sau prognostic
sunt mai puţin clar definite. Funcţia diastolică se poate
îmbunătăţi în urma tratamentului antiischemic. Totuşi,
tratarea disfuncţiei diastolice ca prima ţintă de tratament
în angina stabilă nu este încă verificată. Nu există nici o
indicaţie pentru folosirea repetată, regulată a ecocardiografiei
de repaus la pacienţi cu angină stabilă
necomplicată în absenţa modificării stării clinice.
Deşi beneficiile diagnostice ale evaluării structurii şi
funcţiei cardiace la pacienţii cu angină sunt concentrate
în subgrupuri specifice, estimarea funcţiei ventriculare
este extrem de importantă în stratificarea riscului, caz în
care ecografia cardiacă (sau metode alternative pentru
evaluarea funcţiei ventriculare) au indicaţii mult mai
lărgite.
Recomandările pentru folosirea ecocardiografiei
ca evaluare iniţială de diagnostic pentru angină
Clasa I
1. Pacienţi cu auscultaţie anormală sugestivă de
boală cardiacă valvulară sau cardiomiopatie
hipertrofică (nivel de evidenţă B)
2. Pacienţi suspectaţi de insuficienţă cardiacă (nivel
de evidenţă B)
3. Pacienţi cu infact miocardic în antecedente (nivel
de evidenţă B)
4. Pacienţi cu bloc major de ram stâng, unde Q sau
alte modificări ECG patologice, inclusiv hipertrofie
ventriculară stângă (nivel de evidenţă C)
Monitorizarea ECG ambulatorie
Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter) poate evidenţia
ischemia miocardică în timpul activităţilor normale
„zilnice”, dar rar aduce informaţii diagnostice mai
importante la pacienţii cu angină cronică stabilă comparativ
cu testul de efort. Ischemia silenţioasă detectată
ambulator a fost dovedită a fi predictor de evenimente
coronariene adverse şi există dovezi contradictorii în
ceea ce priveşte faptul că supresia ischemiei silenţioase
la pacienţii cu angină stabilă îmbunătăţeşte prognosticul.
Semnificaţia ischemiei silenţioase în acest context
este diferită de cel din angina instabilă, unde s-a demonstrat
că ischemia silenţioasă recurentă este predictivă
pentru un eveniment coronarian advers. Studiile
prognostice în angina stabilă identifică ischemia silenţioasă
în timpul monitorizării ambulatorii ca un marker
de evenimente clinice severe (infarct miocardic fatal şi
non-fatal) doar la pacienţii atent selectaţi cu ischemie
detectabilă la testul de efort, şi există puţine dovezi
pentru a susţine folosirea ei de rutină ca unealtă de
prognostic în evaluarea clinică.
Monitorizarea ambulatorie poate avea un rol la
pacienţii la care este suspectată angina vasospastică. În
sfârşit, la pacienţii cu angină stabilă suspectaţi de
aritmii majore, monitorizarea Holter este o metodă
importantă de diagnostic al acestor aritmii. Monitorizarea
ECG ambulatorie repetată ca metodă de evaluare
a pacienţilor cu angină cronică stabilă nu este recomandată.
1.
Recomandări pentru monitorizarea ECG ambulatorie
pentru evaluarea diagnostică iniţială a anginei
Clasa I
1. Angina cu aritmie suspectată (nivel de evidenţă
B)
Clasa IIa
1. Suspectarea anginei vasospastice (nivel de evidenţă
C)
Tehnicile non-invazive pentru
evaluarea calcificărilor coronariene
şi anatomia coronariană
Tomografia computerizată. Deşi rezoluţia spaţială şi
artefactele date de mişcare au reprezentat de mult timp
factori limitatori în tomografia computerizată (TC)
pentru imagistica cardiacă, au fost făcute progrese
considerabile tehnologice în ultimii ani pentru a depăşi
aceste limite. Au fost dezvoltate două modalităţi de
imagistică TC pentru îmbunătăţirea rezoluţiei spaţiale şi
temporale: TC ultra-rapidă sau cu undă de electroni
(electron beam CT - EBCT) şi multi-detectorul sau
multi-slice TC (MDTC). Ele au fost însoţite de progrese
în procesarea software pentru a facilita interpretarea
imaginilor achiziţionate. Ambele tehnici au fost validate
ca fiind eficiente în detectarea calcificărilor pe coronare
şi cuantificarea extensiei calcificărilor coronariene. Scorul
Agatston, cel mai folosit, este bazat pe aria şi densitatea
plăcilor calcificate. Este calculat de un soft specific
şi este folosit pentru a cuantifica extensia calcificărilor
coronariene.
Calciul este depozitat în plăcile aterosclerotice din
arterele coronare. Calcificările coronariene cresc cu
vârsta şi au fost dezvoltate nomograme pentru a facilita
interpretarea scorurilor de calciu raportat la valorile
aşteptate pentru o anumită vârstă şi un anumit sex.
Extensia calcificărilor coronariene se corelează mult
mai intens cu încărcătura plăcii decât localizarea şi
severitatea stenozelor. Astfel, în studiile populaţionale,
detectarea calciului coronarian poate identifica pacienţii
aflaţi la risc înalt de boală coronariană semnificativă,
dar evaluarea calcificării coronariene nu este recomandată
de rutină pentru pacienţii cu angină cronică stabilă.
Timpii de achiziţie a imaginilor şi rezoluţia pentru
EBCT şi MDCT au fost scurtaţi într-atât încât arteriografia
coronariană CT poate fi efectuată prin injectarea
intravenoasă a agenţilor de contrast. MDTC sau TC
multi-slice par să fie cele mai promiţătoare tehnici în
termeni de imagistică non-invazivă coronariană, cu
studii preliminare aratând o definire excelentă şi posibilitatea
examinării peretelui arterial şi a caracteristicilor
plăcii. Sensibilitatea şi specificitatea (segmentspecifice)
a angiografiei CT pentru detectarea bolii
coronariene a fost raportată ca fiind 95 şi, respectiv,
98%, folosind scann-ere CT de 16 slide-uri. Studii
folosind un scanning detector cu 64 de slide-uri au
determinat sensibilităţi şi specificităţi de 90-94% şi,
respectiv, de 95-97%, şi, important, o valoare predictivă
negativă de 93-99%. Arteriografia CT non-invazivă este
extrem de promiţătoare pentru perspectiva evaluării
diagnostice a bolii coronariene. Utilizarea optimală a
acestei tehnologii rapid progresive va implica ambele
discipline, cardiologică cât şi radiologică, cea cardiologică
fiind implicată în selecţia pacienţilor care nece-
15

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
sită investigarea prin această metodă şi managementul
adecvat în funcţie de rezultate. În prezent, deşi acurateţea
diagnostică a acestei tehnici a fost confirmată,
utilitatea prognostică şi locul exact în ierarhia investigaţiilor
în angina stabilă nu a fost încă complet definit.
O sugestie pentru folosirea ei ar fi la pacienţii cu o
probabilitate pre-test de boala scăzută (

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
cu o probabilitate pre-test de boală mare, mai
ales dacă simptomele nu răspund la tratament
medical (nivel de evidenţă B)
2. Supravieţuitorii unei opriri cardiace (nivel de
evidenţă B)
3. Pacienţi cu aritmii ventriculare severe (nivel de
evidenţă C)
4. Pacienţi trataţi anterior prin revascularizare miocardică
(PCI, CABG) care dezvoltă recurenţa
timpurie sau angină moderată sau severă (nivel
de evidenţă C)
Clasa IIa
1. Pacienţi cu un diagnostic neconcludent la testarea
non-invazivă sau rezultate contradictorii provenite
din diverse metode non-invazive, aflaţi la
risc intermediar sau înalt de boală coronariană
(nivel de evidenţă C)
2. Pacienţi cu un risc crescut de restenoză după PCI
dacă PCI a fost efectuată la nivelul unei leziuni
cu localizare prognostică (nivel de evidenţă C)
Stratificarea riscului
Prognosticul pe termen lung al anginei stabile este
variabil şi opţiunile terapeutice s-au extins considerabil,
de la simplul control al simptomelor la strategii potente
şi deseori costisitoare pentru a îmbunătăţi prognosticul.
Când se discută despre startificarea riscului în angina
stabilă, termenul de risc se referă în primul rând la
riscul morţii cardio-vasculare şi infarct miocardic, sau,
în alte cazuri, există end-point-uri mai largi. Procesul de
stratificare a riscului serveşte unui scop dual, de a facilita
un răspuns informat la întrebări legate de prognostic
din partea pacienţilor, a angajatorilor, a asiguratorilor,
specialiştii non-cardiologi luând în considerare opţiunile
de tratament pentru situaţii de comorbiditate, şi, în al
doilea rând, în asistarea alegerii tratamentului adecvat.
Pentru anumite opţiuni de management, în mod
particular revascularizarea şi/sau terapia medicamentoasă
intensă, beneficul pe prognostic este numai aparent
în subgrupurile cu risc crescut, cu limitări în ceea
ce priveşte beneficiile la cei la care prognosticul este
deja bun. Acest fapt cere identificarea acelor pacienţi
aflaţi la riscul cel mai înalt, şi, astfel, cei ce vor beneficia
cel mai mult de pe urma unui tratament agresiv,
timpuriu în evaluarea anginei stabile.
O mortalitate cardio-vasculară la 10 ani de >5% (>
0,5% pe an) este determinată a fi de risc înalt în scopul
implementării ghidurilor de preveţie primară. Totuşi,
nivelele absolute a ceea ce constituie risc înalt şi risc
scăzut nu sunt definite clar la pacienţii cu boală cardiovasculară
stabilită. Această problemă este legată de
dificultăţile întâmpinate în compararea sistemelor de
predicţie a riscului în diferite populaţii, determinând
acurateţea stabilirii riscului individual, şi sinteza multiplelor
componente ale riscului, de multe ori studiate
separat, într-un cadru estimativ al riscului pentru un
individ. Adăugate la percepţia publică şi profesională,
aflată în continuă evoluţie, a ceea ce constituie risc înalt
sau scăzut în ultimile patru-cinci decade (de când mulţi
dintre predictorii de risc au fost dovediţi), motivele
pentru această lipsă de definire nu sunt uşor de depăşit.
Oricum, în aşteptarea dezvoltării unui model de predicţie
a riscului stabil, care să includă toate aspectele
potenţiale ale stratificării riscului, există o abordare
alternativă pragmatică, bazată pe datele din studii
clinice. Problemele inerente legate de bias-uri atunci
când se face interpretarea şi generalizarea datelor din
studii trebuiesc recunoscute, dar astfel de date oferă o
estimare a nivelelor de risc absolut obţinute cu tratamentul
convenţional modern, chiar la pacienţii cu
boală vasculară dovedită. Aceasta în schimb facilitează
o estimare a ceea ce poate fi acceptat ca constituind risc
înalt, mic şi intermediar în încercarea de a stabili pragul
între investigaţiile invazive şi terapia farmacologică
intensivă.
17

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Figura 1 Mortalitatea cardiovasculară şi infarctul miocardic in trialurile recente privind boala coronariană stabilă sau
angina: CAMELOT, 467 PEACE, 252 ACTION, 4 EUROPA, 461 HOPE, 460 IONA, 254 si MICRO-HOPE.
Table 7 Sumarul recomandarilor pentru investigatiile de rutina noninvazive in evaluarea anginei stabile
Test
Pentru
diagnostic
Pentru prognostic
Clasa de Nivel Clasa de Nivel
recomandări De evidenţă recomandări
De evidenţă
Teste de laborator
Hemoleucograma competă, creatinina
Glicemie a jeune
l
i
С
В
l
i
В
В
Profil lipidic a jeune i В i В
Proteina C- Hs reactivă , homocisteina, lp(a), apoA şi IIb В IIb В
apoB
ECG
Evaluare iniţială I С I В
În timpul episodului de angină i В
ECG de rutină periodic la vizite succesive IIb С IIb С
Monitorizare ambulatorie ECG
Suspiciune de aritmie i В
Suspiciune de angină vasospastică va С
Suspiciune de angină cu test de efort normal ma С
Radiografie
Suspiciune de insuficienţă cardiacă sau ascultaţie
cardiacă anormală
Suspiciune de boală pulmonară semnificativă
ecocardiografie
Suspiciune de insuficienţă cardiacă, ascultaţie anormală,
ECG anormal, unde Q, bloc de ramură şi modificări ST
semnificative
I В I В
i
В
I В I В
Infarct miocardic precedent
Hipertensiune sau diabet zaharat i С
1
i
В
В/С
Pacienţi cu risc scăzut sau intermediar la care nu se va
IIaC
С
evalua printr-o metodă alternativă funcţia VS
Test de efort ECG
De prima linie pentru evaluare initială , cu excepţia
situatţiei în care nu poate efectua efort fizic/ ECG
neevaluabil
Pacienţi cu BCI cunoscută şi deteriorare semnificativă în
simptome
I В I В
1 В
Testare periodică de rutină după controlul anginei IIb С IIb С
18

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Tehnici imagistice de efort (eco sau radionuclidice)
Evaluare iniţiala la pacienţii cu ECG neinterpretabil I В I В
Pacienţi cu test de efort neconcludent (dar toleranţă la I В I В
efort adecvată)
Angina post-revascularizare iza В iza В
Identificarea localizării ischemiei pentru planificarea IIaB В
revascularizării
Evaluarea severităţii funcţionale a leziunilor
intermediare arteriografic
IIaC С
Tehnici imagistice de stress farmacologic
Pacienţi incapabili sa presteze efort fizic
Pacienţi cu test de efort neconcludent datorită proastei
i
I
В
В
i
I
В
В
toleranţe la efort
Evaluarea viabilităţii miocardice
Alte indicaţii pentru efort imagistic unde facilităţile
IIaB
IIa
В
В IIa В
locale favorizează stresul farmacologic în defavoarea de
stressului de efort
Arteriografie CT non-invazivă
Pacienţi cu probabilitate scăzută de boală şi test de stress IIbC С
pozitiv sau neconcludent
Stratificarea riscului prin evaluare clinică
Istoricul clinic şi examinarea fizică oferă informaţi
prognostice foarte importante. Electrocardiograma
poate fi inclusă în stratificarea riscului la acest nivel, şi
rezultatele probelor de laborator discutate în capitolul
precedent pot modifica riscul estimat. Diabetul zaharat,
hipertensiunea arterială, fumatul curent, şi valorile
crescute ale colesterolemiei (netratate sau persistent
crescute sub tratament ) s-au dovedit a fi predictive
pentru un prognostic nefavorabil la pacienţii cu angina
stabilă sau cu boală cardiacă ischemică (BCI) dovedită.
56, 58, 257-259 Vârsta avansată este un factor important,
ca şi antecedente de infarct miocardic, 66,123 simptome
şi semne de insuficienţă cardiacă, 66,123,124 paternul
(debut recent sau progresia) şi severitatea anginei, în
special în absenţa răspunsului la tratament. 255,260
Pryor şi col 261 au studiat un total de 1030 pacienţi
ambulatori consecutivi, îndrumaţi pentru examinare
non-invazivă, cu suspiciunea de boală coronariană
ischemică; informaţiile obţinute din istoricul initial,
examen fizic, ECG, şi radiografie toracică au fost folosite
pentru a prezice anatomia coronariană, probabilitatea
de boală coronariană semnificativă, boala severă, şi
afectare semnificativă de trunchi coronarian stâng şi
estimarea supravieţuirii la 3 ani. Datele estimative au
fost comparate cu cele bazate pe testul de efort ECG
comparativ cu testul de efort, evaluare iniţială a fost
uşor superioară în a distinge pacienţii cu şi fără BCI şi a
fost similară în a identifica pacienţii cu risc crescut de
deces sau cu boală anatomic severă. Deşi, o mare parte
din informaţii obţinute de clinicieni în evaluarea iniţială
sunt subiective, studiul confirmă importanţa acestora în
identificarea pacienţilor care vor beneficia de evaluare
ulterioară şi susţine dezvoltarea strategiilor care implică
evaluare clinică iniţiala în procesul de estimare a riscului.
19

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Figure 2 Algoritm pentru evaluarea iniţială a pacienţilor cu simptome clinice de angină.
Angina tipică s-a dovedit a fi un factor prognostic
semnificativ la pacienţii care efectuează arteriografie
coronariană, totuşi, relaţia între angina tipică şi prognostic
este mediată de relaţia acesteia cu extinderea
afectării coronariene. În schimb, patternul de apariţie a
anginei, frecvenţa acesteia, modificările ECG de repaus
sunt predictori independenţi ai supravieţuirii în general
şi ai supravieţuirii fără IM şi pot fi combinaţi într-un
scor simplu (Fig. 3) de prezicere a prognosticului, în
particular pentru primul an după evaluare. Efectul scorului
anginei asupra prognosticului dispare la 3 ani şi
este maxim când funcţia ventriculară este păstrată. 68,255
Aceasta se datorează efectului profund al disfuncţiei
ventriculare asupra prognosticului, când aceasta este
prezentă depăşind semnificativ efectul severităţii
simptomelor de angină. Asocierea între patternul
apariţiei crizelor anginoase, în particular instalarea unei
simptomatologii noi, şi prognosticul advers se datorează,
probabil, suprapunerii cu zona corespunzătoare formelor
uşoare din spectrul clinic al anginei insabile. Mai
mult, cu cât angina devine mai severă, probabilitatea de
revascularizaţie coronariană pentru prognosticul boalii
creşte, ceea ce poate contribui la dependenţa de timp a
severităţii simptomelor în prezicerea riscului.
Examenul fizic poate ajuta, de asemenea, în determinarea
riscului. Prezenţa bolii vasculare periferice
262,263 (carotidiană sau a membrelor inferioare) identifică
din grupul pacienţilor cu angină pectorală stabilă
pacienţii cu risc crescut de evenimente cardiovasculare
ulterioare. În plus, semnele determinate de prezenţa
insuficientei cardiace (care reflectă disfuncţia de VS)
induce un prognostic nefavorabil.
20

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Este posibil ca într-o populaţie neselecţionată
cu angină stabilă riscul bazal să fie mai scăzut
decât în multe studiile citate, acceptând ca majoritatea
acestora au fost realizate cu pacienţi îndrumaţi ulterior
pentru evaluare coronarografică.
Pacienţii cu angină stabilă, care au modificări ECG
de repaus, elemente de IM precedent, BRS major, hemibloc
anterior stang, HVS, bloc atrioventricular de gradul
doi sau trei, fibrilaţie atrială, au un risc mai mare de
evenimente cardiovasculare decât cei cu ECG normal.
45,264-267
Score = stadiul anginei * (1+frecvenţa) + ST / T anomalii
Stabilă = 0 Până la 5 (6 puncte)
Progresivă =1
Dureri nocturne = 2
Instabilă = 3
Figura 3 Scorul prognostic al anginei patternul de apariţie al anginei poate fi utilizat în prezicerea prognosticului 80
Recomandări privind stratificarea riscului prin evaluare
clinică, inclusiv ECG şi probe de laborator în
angina stabilă
Clasa I
1. Istoric clinic detaliat şi examen fizic cuprinzând
şi IMC si/sau circumferinţa taliei la toti pacientii,
inclusiv descrierea cuprinzătoare a simptomelor,
cuantificarea afectării funcţionale, antecedentele
medicale şi profilul riscului cardiovascular (nivel
de evidenţa B)
2. ECG de repaus la toti pacienţii (nivel de evidenţa
B)
Stratificarea riscului prin testul de stress
Testarea la stress se poate realiza fie prin testare la
efort sau farmacologică cu sau fără imagistică. Informaţia
prognostică obţinută de la testarea la stress este
legată nu numai de detectia ischemiei ca un simplu
răspuns binar ci şi de evidenţierea pragului ischemic,
extinderea şi severitatea ischemiei (pentru tehnicile
imagistice), şi capacitatea funcţională (pentru testul de
efort). Testul de stress singur este insuficient pentru a
stabili riscul evenimentelor ulterioare. Adiţional limitelor
date de diferite tehnici în determinarea ischemiei
miocardice, trebuie recunoscut că ischemia per se nu
este singurul factor care influenţează probabilitatea de
evenimente acute. O serie de date au arătat că majoritatea
plăcilor vulnerabile, înaintea rupturii apar angiografic
nesemnificative, iar fluxul coronarian la acest
nivel poate să nu determine modificări caracteristice în
timpul testului de efort ECG sau a stressului imagistic.
Acest fapt poate explica evenimentul coronarian acut ce
survine după un test de stress negativ. Stratificarea
riscului prin testul de efort ar trebui să fie parte a unui
proces ce include date accesibile de examinare clinică şi
nu trebuie interpretat izolat. Deci testul de stress trebuie
efectuat pentru a oferi informaţii aditionale privind
statusul de risc al pacientului.
Pacienţii simptomatici cu BCI suspectată sau cunoscută
trebuie să efectueze test de stress pentru a stabili
riscul evenimentelor cardiace ulterioare, doar dacă cateterismul
cardiac este indicat cu caracter de urgenţă.
Totuşi, nici un trial randomizat privind testare la stress
nu a fost publicat, şi de aceea, baza de evidenţe constă
doar în studii observaţionale. Alegerea tipului de test de
stress trebuie să se bazeze pe ECG de repaus, capacitatea
fizică de a efectua efort, experienţa locală şi
tehnologiile disponibile.
Testul de efort ECG.Testul de efort ECG a fost
extensiv validat ca un instrument important în stratificarea
riscului la pacienţii simptomatici cu boală coronariană
cunoscută sau suspectată. Prognosticul unui
pacient cu ECG normal şi un risc clinic scăzut pentru
BCI este excelent. Într-un studiu în care 37% din
pacienţii ambulatori trimişi pentru testare non-invazivă
întruneau criteriile de risc scăzut, 261 mai puţini de 1% au
avut boală de trunchi coronarian stâng sau au decedat în
următorii 3 ani. Opţiunea de investigare printr-o metodă
cu cost scăzut, ca testul de efort pe covor rulant ar
trebui preferată ori de cate ori este posibil, pentru
evaluarea iniţială a riscului, şi doar cei cu rezultat
anormal să fie indrumaţi catre coronarografie.
Markerii de prognostic ai testului de efort includ
capacitatea de efort, răspunsul tensiunii arteriale, şi
ischemia indusă de efort (clinic şi ECG). Capacitatea
maximă de efort este un marker prognostic consistent,
fiind influenţată parţial de prezenţa disfuncţiei ventriculare
de repaus şi de extinderea acesteia indusă în
condiţii de efort. 139,268 Totuşi, capacitatea de efort este
afectată, de asemenea, de vârstă, condiţia fizică generală,
comorbidităţi şi status psihologic. Capacitatea de
efort poate fi măsurată prin durata maximă de efort,
maximum de MET atins, maximum de sarcina atins
exprimat in Watts, frecvenţa cardiacă maximă şi dublu
produs (frecvenţă-tensiune). Variabila specifică în măsurarea
capacităţii de efort este mai putin importantă
decât includerea acestui marker în evaluare. La pacienţii
cu BCI cunoscută şi funcţie VS normală sau uşor
afectată supravieţuirea la 5 ani este mai mare la cei cu
toleranţă la efort mai mare. 123,139,152,269,270
Alţi markeri de prognostic ai testului de efort sunt
legaţi de ischemia indusă de efort şi include modificările
de segment ST (subdenivelare sau supradenivelare),
şi angina indusă de efort. McNeer si col 270 au
demonstrat că un test de efort pozitiv precoce (subdenivelarea
de ST >1mm în primele două trepte ale protocolului
Bruce) identifică o populaţie cu risc înalt, în
timp ce pacienţii ce ating treapta a IV-a au un risc scăzut
indiferent de răspunsul segmentului ST. Supradenivelarea
de segment ST este observată mai frecvent la
pacienţii cu istoric de IM; la pacienţii fără infarct
miocardic, supradenivelarea de segment ST în timul
efortului se asociază cu ischemie severă transmurală.
In registrul CASS, 12% din pacienţii trataţi medical
au fost identificaţi cu risc înalt pe baza subdenivelării de
segment ST indusă de efort ≥ 0,1mV şi incapacitatea de
a finaliza treapta I a protocolului Bruce. Aceşti pacienţi
21

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
au avut o mortalitate medie de 5% pe an. Pacienţii care
pot efectua efort fizic până la cel puţin treapta a III-a
protocolului Bruce fără modificări de segment ST
(34%) au constituit grupul cu risc scăzut (mortalitate
anuală estimată mai mică de 1%). 123
Câteva studii au urmărit încorporarea variabilelor
multiple ale testului de efort intr-un scor prognostic.
Valoarea clinică a testului de stress este îmbunătăţită
considerabil de analiza multivariabilă incluzând câteva
variabile ale testului de efort la un anumit pacient cum
ar fi combinaţia frecvenţei cardiace la efort maxim,
subdenivelarea de segment ST, prezenţa sau absenţa
anginei în timpul testului, efortul maxim şi panta segmentului
ST. 152,271-273
Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant este
un scor bine validat care combină timpul de exerciţiu,
modificările de segment ST şi angina în timpul efortului
pentru a calcula riscul pacientului. 152,272 Scorul Duke
este reprezentat de diferenţa între timpul de exerciţiu în
minute minus (de 5 ori deviaţia segmentului ST în mm)
minus (de 4 ori indexul anginei, care are valoare “0” în
absenţa anginei, “1” dacă apare angina , “2” dacă
angina determină oprirea testului (Figura 4). In descrierea
originală a acestui scor la o populaţie cu BCI suspicionată,
două treimi din pacienţii cu scor ce indică risc
scăzut au avut o rată a supravieţuirii la 4 ani de 99%
(rata mortalităţii anuale de 0,25%), şi cei 4% cu un scor
ce indica risc înalt au avut rata de supravieţuire de 79%
(rata mortalităţii anuale de 5%).
Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant
Timp de exerciţiu în minute
n
Subdenivelarea ST, mm * 5 -n
Angina, care nu determină oprire test * 4 -n
Angina care opreşte testul * 8 -n
Risk
Mortalitatea la 1 an
Risc scăzut ≥ 5 0,25%
Risc mediu 4 to-10 1,25%
Risc înalt ≤ - 11 5,25%
Figure 4 Scorul Duke la banda rulantă.
Combinaţia între efort şi parametrii clinici, cu sau fără folosirea scorurilor, cum ar fi scorul Duke, s-a dovedit a fi o
metodă eficientă de diferenţiere între grupurile cu risc înalt şi cele cu risc scăzut într-o populaţie care se prezintă cu BCI
cunoscută sau suspicionată (Figura 5).
52,270 273,681 - 683
Figure 5 Stratificarea prognosticului corespunzător variabileleor combinate clinice şi ale testului de efort.
Ecocardiografia de stress. Ecocardiografia de stress
poate fi utilizată eficient în stratificarea pacienţilor corespunzător
riscului de evenimente cardiovasculare 158,274 şi,
de asemenea, are o excelentă valoare predictivă negativă
275,276 la pacienţii cu test negativ, la care rata evenimentelor
coronariene majore (deces sau IM) este

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Scintigrafia de perfuzie la stress. Scintigrafia de perfuzie
SPECT este o metodă non-invazivă utilă de stratificare
a riscului identificând cu uşurinţă acei pacienţi cu
riscul cel mai mare de deces şi IM. Imaginile normale de
perfuzie la stress sunt înalt predictive pentru un prognostic
benign. Câteva studii implicând mii de pacienţi au
arătat că scintigrafia de perfuzie la stress normală este
asociată cu o rată de deces cardiac şi de IM mai mică de
1%/an, rata de deces apropiată de cea a populaţiei
generale. 169,170,277 Singurele excepţii apar la pacientii cu
imagistică de perfuzie normală şi care fie au un scor ECG
de efort crescut fie disfuncţie severă de repaus a VS. 278
În contrast, anomaliile prezente la scintigrafia de perfuzie
de stress se asociază cu BCI severă şi evenimente
cardiace ulterioare. Defectele de perfuzie mari induse de
stress, defectele prezente în mai multe teritorii coronariene,
dilataţie ischemică tranzitorie a VS post-stress , şi
la pacienţii studiaţi cu Ta 201 , creşterea captării pulmonare
279 post-efort sau farmacologic sunt indicatori de
prognostic advers. 158,174,277,278
Rezultatele scintigrafiei de perfuzie planară şi SPECT
pot fi utilizate pentru a identifica subsetul de pacienţi la
“risc înalt.” Aceşti pacienţi , care au o rată a mortalităţii
anuale mai mare de 3%, trebuie consideraţi pentru coronarografie
precoce, deoarece prognosticul lor este îmbunătăţit
de revascularizaţie. Scintigrafia de efort oferă o
informaţie prognostică mai mare decât testarea la stress
farmacologică datorită informaţiilor legate de simptome,
toleranţa la efort, şi răspuns hemodinamic la efort, care
sunt aditive celor privind doar perfuzia miocardică.
Recomandări privind stratificarea riscului prin test
de efort ECG la pacienţii cu angină stabilă, care pot
efectua efort fizic
Clasa I
1. Toţi pacienţii fără modificări ECG de repaus
semnificative la evaluarea iniţiala (nivel de evidenţă
B)
2. Pacienţii cu boală coronariană stabilă, după o
schimbare semnificativă a nivelului simptomelor
(nivel de evidenţă C)
Clasa IIa
1. Pacienţii post-revascularizare cu o deteriorare
semnificativă a statusului simptomatic (nivel de
evidenţă B)
Recomandări privind stratificarea riscului prin
imagistica de stress la efort (perfuzie sau ecocardiografie)
la pacienţii cu angină stabilă, care pot efectua
efort fizic
Clasa I
1. Pacienţii cu anomalii ECG de repaus, BRS major,
subdenivelare a segmentului ST >1mm, ritm de
pace-maker, sau WPW care impiedică interpretarea
corectă a modificărilor ECG în timpul stressului
(nivel de evidenţă C)
2. Pacienţi cu test de efort ECG neconcludent, dar
probabilitate intermediară sau înaltă de boală
(nivel de evidenţă B)
Clasa IIa
1. Pacienţii cu deteriorare simptomatică post-revascularizare
(nivel de evidenţă B)
2. Ca alternativă la testul de efort ECG la pacienţii
unde facilităţile, costurile şi resursele financiare
permit (nivel de evidenţă B)
Recomandări privind stratificarea riscului prin
imagistica de stress farmacologic (perfuzie sau ecocardiografie)
la pacienţii cu angină stabilă
Clasa I
1. Pacienţii care nu pot efectua efort fizic
Alte indicatii de clasa I si II ca pentru imagistica de
efort (perfuzie sau ecocardiografie) in angina stabila la
pacientii care pot efectua efort fizic, dar unde facilitatile
locale nu includ imagistica de efort.
Stratificarea riscului prin utilizarea
funcţiei ventriculare
Cel mai puternic predictor al supravieţuirii pe termen
lung este funcţia VS. La pacienţii cu angină stabilă pe
măsură ce scade fracţia de ejecţie (FE), creşte mortalitatea.
O FE de repaus mai mică de 35% este asociată cu
o mortalitate anuală mai mare de 3% /an. 67,123,124,280
Datele de supraveghere pe termen lung din registrul
CASS au arătat că 72% din decese s-au produs la 38%
din populaţia care avea fie disfuncţie de VS fie boală
coronariană severă. Rata de supravieţuire la 12 ani la
pacienţii cu FE >50% a fost de 35-49% 280 si < 35% a
fost de, respectiv, 73, 54 şi 21% (p

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
disfuncţia diastolică şi sistolică factori prezenţi mai
frecvent în populaţia diabetică. Deci, estimarea funcţiei
ventriculare este de dorit în stratificarea riscului la
pacienţii cu angină stabilă, şi evaluarea hipertrofiei ventriculare
(ecocardiografic sau RMN) ca şi evaluarea funcţiei
ventriculare sunt în mod particular pertinente la pacienţii
cu hipertensiune sau diabet. Pentru majoritatea celorlalţi
pacienţi alegerea unei investigaţii pentru determinrea
funcţiei ventriculare depinde de celelalte teste ce au fost
efectuate sau sunt în planul de investigaţii, sau de nivelul
riscului estimat prin alte metode. De exemplu, la un
pacient cu imagistica de stress efectuată este posibil să
determine funcţia ventriculară prin această investigaţie,
sau la un pacient programat pentru coronarografie pe baza
unui test de efort intens pozitiv la efort mic, în absenţa IM
precedent, sau a altei indicaţii pentru efectuarea ecocardiografiei,
se poate evalua funcţia ventriculară în timpul
coronarografiei.
Recomandări pentru stratificarea riscului prin evaluarea
ecocardiografică a funcţiei ventriculare în angina
stabilă
Clasa I
1. Ecocardiografia de repaus la pacienţii cu IM precedent,
simptome sau semne de insuficienţă cardiacă,
sau modificări ECG de repaus (nivel de
evidenţă B)
2. Ecocardiografia de repaus la pacienţii cu hipertensiune
arterială (nivel de evidenţă B)
3. Ecocardiografia de repaus la pacienţii cu diabet
zaharat (nivel de evidenţă C)
Clasa IIa
1. Ecocardiografia de repaus la pacienţii cu ECG de
repaus normal, fără IM precedent care nu sunt
consideraţi pentru arteriografie coronariană (nivel
de evidenţă C)
Stratificarea riscului prin arteriografie
coronariană
În ciuda limitelor recunoscute ale coronarografiei în
identificarea plăcilor vulnerabile ce pot duce cel mai probabil
la evenimente coronariene acute, extinderea, severitatea
obstrucţiei luminale, şi localizarea leziunii coronariene
sunt dovediţi în mod convingator a fi indicatori
prognostici importanţi la pacienţii cu angină. 67,124,287,288
Câţiva indicatori de prognostic au fost utilizaţi pentru
a corela severitatea bolii cu riscul evenimentelor cardiace
ulterioare; cel mai simplu şi cel mai larg utilizat este clasificarea
bolii în boala uni-, bi- , tri-vasculară sau leziune de
trunchi coronarian stâng. În registrul CASS al pacienţilor
trataţi medical rata supravieţuirii la 12 ani a pacienţilor cu
coronare normale a fost de 91% comparativ cu 74 %
pentru pacienţii cu leziune uni-vasculară, 59% pentru cei
cu leziuni bi-vasculare şi 50% pentru cei cu leziuni trivasculare
(p

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
non-invazive, chiar dacă se prezintă cu simptome
de angină usoare sau moderate (nivel de evidenţă
B)
2. Angina stabilă severă (clasa 3 în Clasificarea
Societăţii Cardiovasculare Canadiene (CCS) , în
mod particular dacă simptomele nu răspund adecvat
la tratamentul medical (nivel de evidenţă B)
3. Pacienţii cu angină stabilă care sunt consideraţi
pentru chirurgie majoră non-cardiacă, în mod special
chirurgie vasculară ( chirurgia anevrismului
aortic, by-pass femural, endarterectomie carotidiană)
cu elemente de risc intermediar sau înalt pentru
testarea non-invazivă (nivel de evidenţă B)
Clasa IIa
1. Pacienţi cu diagnostic neclar după testarea noninvazivă,
sau rezultate contradictorii ale diferitelor
tehnici non-invazive de evaluare (nivel de evidenţă
C)
2. Pacienţi cu risc înalt de restenoză după intervenţie
coronariană percutană (ICP) dacă ICP a fost
realizat într-o zonă importantă din punct de vedere
prognostic (nivel de evidenţă C)
Consideraţii diagnostice speciale:
angina cu artere coronare „normale“
Corelaţia clinico-patologică a simptomelor cu anatomia
coronariană în angina variază larg de la simptome
tipice de angina datorată leziunilor coronariene semnificative
ce determină ischemie tranzitorie, atunci când cererea
miocardică este crescută, la durere toracică evident noncardiacă
cu artere coronare normale la celalalt capăt al
spectrului. Trecând peste extremele spectrului deosebim o
serie de corelaţii clinico-patologice care se suprapun întro
măsură mai mică sau mai mare (Figura 6). Acestea
cuprind de la angina cu simptome atipice, şi cu stenoze
coronariene semnificative, care iese de sub umbrela
diagnosticului convenţional al anginei pectorale, la angina
cu simptome tipice cu artere coronare angiografic normale,
care ar putea fi descrisă ca sindromul X cardiac.
Angina vasospastică, determinată de obstrucţia dinamică
a arterelor coronare, care pot fi angiografic normale sau
stenozate sever, constituie un alt factor de luat în
consdiderare în diagnostic.
Figura 6 Reprezentarea schematică a variantelor clinicopatologice
în angină.
O considerabilă proporţie de pacienţi , în mod special
femei, care efectuează coronarografia datorită simptomelor
de durere toracică, nu au BCI semnificativă. 291 La
aceşti pacienţi, durerea toracică poate sugera una din
următoarele trei posibilităţi
Durerea implică o mică porţiune din hemitoracele
stâng, durează câteva ore sau chiar zile, nu este calmată
de nitroglicerină, şi poate fi provocată de palpare (durere
non-anginoasă, frecvent de origine musculo-scheletică)
Durerea are caracteristici tipice de angină ca localizare
şi durată dar se produce predominant în repaus (angina
atipică, ce poate fi datorată spasmului coronarian,
angina vasospastică)
Angina cu caracteristicile cele mai tipice (deşi durata
este prelungită şi relaţia cu efortul este inconsistentă)
asociată cu rezultate anormale la teste de stress
(sindromul “X” cardiac).
Discuţia detaliată privind tratamentul primului grup
este în afara scopului acestui ghid. În ceea ce priveste
grupul cu angina “atipică“ în general acest termen se
referă la simptome cu două sau trei caracteristici de
angină tipică, prezentate în Tabelul 2, şi poate fi înlocuit
cu termenul de ”angină probabilă”. Angina vasospastică
cuprinde un subgrup specific de angină atipică, care este
atipică doar pentru că ii lipseşte o relaţie clară cu efortul
fizic. Alte forme de angină atipică nu vor fi discutate
separat, dar o descriere scurtă a evaluării diagnostice a
sindromului X cardiac şi a anginei vasospastice este
prezentată mai jos.
Sindromul X
Tablou clinic. Deşi nu există o definiţie universal
acceptată a “Sindromului X” 292 , pentru a întruni
descrierea clasică a acestuia este necesară prezenţa
triadei:
1. Angina tipică indusă de efort (cu sau fără angină
adiţională de repaus şi dispnee).
2. Test de efort ECG, sau alt test de stress imagistic
pozitiv.
3. Artere coronare normale.
Durerea toracică se produce frecvent şi atacurile de
angină apar de obicei de câteva ori pe săptămână, dar au
un pattern stabil. De aceea Sindromul X seamană cu
angina stabilă cronică. Totuşi, prezentarea clinică a
pacienţilor incluşi în studiile “Sindromului X” este înalt
variabilă şi angina de repaus este frecvent asociată
durerii toracice provocate de efort. 293 Atacuri frecvente
de angină de repaus pot determina prezentări de urgenţă
repetate şi internări în spital cu diagnosticul incorect de
angină instabilă, ce conduce la proceduri diagnostice şi
terapeutice neadecvate.
La un subset de pacienţi cu Sindrom X , poate fi
demonstrată disfuncţia microvasculară şi această entitate
este comun menţionată ca “angină microvasculară”. 294
Hipertensiunea arterială, asociată sau nu cu hipertrofie
ventriculară, este frecvent întalnită la populaţia cu
durere toracică şi “artere coronare normale”. Boala
cardiacă hipertensivă este caracterizată de disfuncţie
endotelială, 295 HVS, fibroza interstiţială şi perivasculară
cu disfuncţie diastolică 296 modificări în ultrastructura
miocardică şi coronariană 297 şi reducerea rezervei coronariene
de flux. 298 Impreună sau separate aceste modificări
pot compromite fluxul coronarian relativ la cererea
25

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
miocardică de oxigen, determinând angina. În majoritatea
cazurilor, tratamentul trebuie să se focalizeze pe controlul
hipertensiunii pentru a reface integritatea structurală şi
funcţională a sistemului cardiovascular. 299
Patogeneza. Mecanismul durerii toracice la pacienţii
cu angină şi examen coronarografic normal continuă să
rămână controversat. Anomaliile funcţionale ale circulaţiei
microvasculare în timpul stressului, inclusiv răspunsul
vasodilatator anormal şi un răspuns amplificat la vasoconstrictori,
a fost considerat mecanismul potenţial al
durerii toracice şi al aspectului aparent ischemic al subdenivelării
de segment ST în timpul efortului fizic. 300
Totuşi, nu toţi cercetătorii au reuşit să găsească dovezi
hemodinamice şi metabolice de ischemie la mulţi pacienţi
cu Sindrom X 301 şi au propus ca mecanism al durerii
toracice non-ischemice sensibilitatea anormală cardiacă
(cuplată cu anumite anomalii în rezerva de flux coronarian)
302
Prognostic. Deşi prognosticul în termeni de mortalitate
al pacienţilor cu Sindrom X pare a fi favorabil, 303
morbiditatea acestora este crescută 304,305 şi condiţia este
frecvent asociată cu episoade de durere toracică continuă
şi reinternări în spital. 306 Au apărut dovezi că identificarea
disfuncţiei endoteliale în această populaţie de pacienţi
poate identifica un subgrup la risc pentru a dezvolta în
viitor a bolii coronariene aterosclerotice 307 cu un prognostic
mai puţin benign decât se credea anterior. 305,308-310
Diagnosticul Sindromului X. Diagnosticul şi tratamentul
pacienţilor cu durere toracică şi artere coronare
normale reprezintă o provocare complexă. Diagnosticul
Sindromului X poate fi stabilit la un pacient cu angină
indusă de efort şi care are artere coronare normale sau
fără obstrucţie şi semne obiective de ischemie indusă de
efort (subdenivelare de segment ST la testul de efort
ECG, modificări ischemice scintigrafice). Este necesar a
deosebi această durere de durerea toracică non-cardiacă
determinat de dismotilitatea esofagiană, fibromialgie sau
costocondrita. Spasmul arterelor coronare trebuie exclus
prin teste de provocare adecvate. Disfuncţia endotelială
poate fi identificată prin măsurarea diametrului arterelor
coronare epicardice ca răspuns la acetilcolină. Testarea
invazivă prin provocare la acetilcolină serveşte unui dublu
scop exclude vasospasmul şi demască disfuncţia endotelială,
care se asociază cu un prognostic mai nefavorabil.
În anumite situaţii , de exemplu în prezenţa unui defect de
perfuzie extins al radionuclidului sau anomalie de cinetică
parietală în timpul testării de stress şi artera angiografic
neregulată, ecografia intravasculară poate fi considerată
pentru a exclude leziuni obstructive nedecelate. Prognosticul
excelent, atunci când disfuncţia endotelială este
absentă, trebuie accentuat iar pacientul informat şi asigurat
privind evoluţia benignă a condiţiei sale.
Recomandări pentru investigaţii la pacienţii cu
triada clasică a Sindromului X
Clasa I
1. Ecocardiografia de repaus la pacienţii cu angină şi
artere coronare normale sau fără obstrucţie pentru
a stabili prezenţa hipertrofiei ventriculare stângi
ai/sau disfuncţia diastolică (nivel de evidenţă C)
Clasa IIb
1. Acetilcolina intracoronarian în timpul arteriografiei
coronariene, dacă arteriografia este normală
aparent, pentru a stabili rezerva de flux coronarian
dependentă de endoteliu şi a exclude vasospasmul
(nivel de evidenţă C)
2. Ecografie intracoronariană, rezerva de flux coronarian,
sau măsurare FFR pentru a exclude leziunile
obstructive nedecelate, dacă aspectul angiografic
este mai degrabă sugestiv pentru leziune
non-obstructivă, decât complet normal, iar tehnicile
imagistice de stress au identificat o arie extinsă
de ischemie (nivel de evidenţă C)
Angina vasospastică/variantă
Tablou clinic. Pacienţii cu angină vasospastică sau
variantă se prezintă cu durere localizată tipic, ce survine
în repaus şi nu, sau doar ocazional, la efort. Aceaste
caracteristici ale durerii sunt frecvent determinate de
spasmul coronarian, în special când durerea se produce
noaptea şi în primele ore ale dimineţii. 311 Dacă durerea
toracică este severă, ea poate duce la spitalizare. Durerea
cedează uzual, în câteva minute la nitraţi. Termenul de
angină vasospastică sau variantă poate fi utilizat pentru a
descrie aceste simptome, dar se întrebuinţează şi termenul
de “angină Prinzmetal” 312 Acesta din urmă a fost
utilizat iniţial pentru a descrie pacienţii cu supradenivelare
de segment ST, clar documentată în timpul durerii
toracice determinate de spasmul coronarian.
Angina în repaus cu toleranţă la efort păstrată poate
fi asociată cu boala coronariană obstructivă semnificativă
fără spasm demonstrabil şi managmentul ei este
acelaşi ca pentru simptome tipice. În cazul durerii
toracice fără boală coronariană semnificativă, fără spasm
coronarian şi fără ischemie demonstrabilă cauze noncardiace
ale durerii trebuie considerate şi prevenţia
primară convenţională avută în vedere.
O proporţie substanţială a pacienţilor cu istoric
sugestiv de angină vasospastică au boală coronariană
obstructivă 313 şi la aceşti pacienţi angina vasospastică
poate coexista cu angina tipică de efort datorată leziunilor
coronariene fixe. Simptomele care nu sunt legate de
efort, datorate vasospasmului pot să se producă la
pacienţi fără, sau cu boală coronariană angiografic minimă,
iar angina tipică şi dispneea se poate produce la
pacienţi cu vasospasm şi artere coronare perfect normale.
Acesta indică o oarecare suprapunere cu pacienţii
care suferă de Sindromul X (figura 6) 314 Prevalenţa anginei
vasospastice este greu de stabilit, nu numai pentru că
se suprapune cu angina tipică şi Sindromul X. Vasospasmul
se poate produce ca răspuns la fumat, tulburări
electrolitice (potasiu, magneziu), cocaina, expunere la
frig, boala autoimună, hiperventilaţie sau rezistenţa la
insulină. Există şi o predispoziţie genetică cu o prevalenţă
mai mare la populaţia japoneză.
Patogeneza. Mecanismul ce determină angină vasospastică
nu este foarte clar, dar hiperreactivitatea celulelor
musculare netede ale segmentului coronarian implicat
315 poate juca un rol, dar şi disfuncţia endotelială
poate fi, de asemenea implicată. 316,317 Cauzele hiperreactivităţii
celulei musculare netede sunt necunoscute, dar
câtiva factori posibil contributori au fost sugeraţi şi
include activitatea crescută a rho-kinazei celulare, 318
anomalii la nivelul canalelor de potasiu ATP-sensi-
26

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
bile, 319 şi contratransportul membranar Na + - H + . 320 Alţi
factori contributori pot fi dezechilibrul sistemului nervos
autonom, 321,322 concentraţii intracoronariene crescute de
substanţe vasoconstrictoare, ca endotelina 323 şi modificări
hormonale, cum ar fi post ovarectomie. 324,325
Istoric natural si prognostic. Prognosticul anginei
vasospastice depinde de extinderea BCI. Decesul şi IM nu
sunt frecvente la pacienţii fără boală coronariană obstructivă
semnificativă angiografic, dar pot surveni. 326 Decesul
coronarian la populaţia cu leziuni non-obstructive a fost
raportat de ~0,5% pe an, 327,328 dar cei cu vasospasm
suprapus leziunilor stenotice au un prognostic semnificativ
mai nefavorabil. 327,329-332
Diagnosticul anginei vasospastice
Electrocardiograma. Electrocardiograma în timpul
vasospasmului prezinta clasic supradenivelare de segment
ST. 312 Conform altor autori subdenivelarea de segment ST
poate fi documentată, 333 în timp ce alţii arată absenţa
modificărilor de segment ST. 334,335 Totuşi, crizele care
tind să dispară rapid sunt dificil de documentat ECG.
Monitorizarea ECG/24 de ore repetată poate înregistra
modificările de segment ST asociată simptomelor de angină
la aceşti pacienţi. 336
Arteriografia coronariană. Deşi demonstrarea supradenivelării
de segment ST în timpul anginei şi un examen
coronarografic normal fac diagnosticul de angină foarte
probabil, există frecvent nesiguranţa în cazurile mai puţin
bine documentate sau cu tablou clinic mai putin tipic. Mai
mult, nu există o definiţie unanim acceptată a ceea ce
constituie spasmul coronarian.
Spasmul spontan în timpul coronarografiei este doar
ocazional observat la pacienţii cu simptome sugestive de
angină vasospastică. În consecinţă testele de provocare
sunt frecvent utilizate pentru a demonstra prezenţa vasospasmului
coronarian. 337 Hiperventilaţia şi testul presor la
rece au o sensibilitate limitată în detecţia spasmului coronarian.
338 De aceea, în prezent, injectarea acetilcolinei în
artera coronariană 339 este utilizată în multe centre deşi,
provocarea cu ergonovină intracoronarian dă rezultate
similare. 340,341 Acetilcolina este injectată în doze incrementale
de 10,25, 50, şi 100 µg la interval de 5 minute.
Ergonovina intravenous poate fi utilizată dar se asociază
cu spasm difuz, situaţie care nu este de dorit.
Spasmul coronarian poate fi focal sau difuz. 335 Reducerea
lumenului între 75 si 99% comparativ cu diametrul
măsurat după injectarea nitroglicerinei este definit în
literatură ca spasm , 342,343 în timp ce reducerea lumenului

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
zentă şi care pot influenţa prognosticul, incluzând activitatea
fizică, fumat, obiceiuri alimentare. Recomandările
celui de al treilea “Joint European Societies Task Force 250
on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice”
trebuie urmărite.
Tratamentul atacului acut
Pacienţii trebuie sfătuiţi să oprească rapid activitatea
care a declanşat angina şi să rămână în repaus, şi să fie
informaţi privind administrarea nitroglicerinei sublingual
pentru remiterea acută a simptomelor. Este util de a
preveni pacientul despre nevoia de a se proteja de hipotensiunea
potenţială aşezându-se, în special la primele
administrări ale nitroglicerinei, şi de celelalte efecte
adverse cum ar fi cefaleea. Trebuie încurajată utilizarea
nitroglicerinei în prevenirea episoadelor previzibile de
angină ca urmare a efortului fizic. Pacienţii trebuie informaţi
despre necesitatea de a apela la ajutorul medical
calificat dacă angina persistă >10-20 min după repaus
şi/sau nu răspunde la nitraţi sublingual.
Toate măsurile de prevenţie farmacologică şi nonfarmacologică
descrise în acest document se aplică în
mod similar femeilor şi bărbaţilor, 349 chiar dacă există o
documentaţie mai redusă privind beneficiul la sănătate al
femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor cu angină pectorală
stabilă iar prezentarea clinică a bolii poate diferi în
funcţie de sex. Factorii de risc, prezentarea clinică şi nivelul
riscului pentru complicaţii cardiovasculare serioase
trebuie să determine nevoia de intervenţie preventivă sau
terapeutică şi nu diferenţele de sex. Recomandărire privind
terapia de substituţie hormonală s-au schimbat şi
sunt comentate mai jos.
Fumatul
Fumatul de tigarete trebuie descurajat puternic, având
în vedere că există dovezi că este cel mai important factor
de risc reversibil în geneza bolii coronariene la mulţi
pacienţi. 350,351 Oprirea fumatului îmbunătăteşte substanţial
atât simptomele cât şi prognosticul. Pacienţii necesită
frecvent ajutor special pentru a renunţa la această dependenţă,
şi terapia de substituţie cu nicotină s-a dovedit
eficientă şi sigură în susţinerea pacienţilor cu BCI care
vor să abandoneze fumatul. 352-355
Dieta şi alcoolul
Intervenţiile legate de dietă sunt eficiente în prevenţia
evenimentelor la pacienţii cu BCI dovedită, atunci când
sunt corect implementate. 1 Anumite tipuri de alimente
sunt încurajate cum ar fi fructele, legumele, cerealele produsele
din cereale, produsele lactate, peşte, carne slabă,
multe din ele componente majore ale dietei Mediteraneene.
Pacienţii trebuie încurajaţi să adopte dieta “Mediteraneeană”
cuprinzând în principal legume, fructe, peşte şi
carne de pasăre. Intensitatea schimbărilor necesare din
dietă pot fi ghidate de nivelul LDL- colesterolului şi a
altor modificări ale profilului lipidic. 356 Cei care sunt
supraponderali trebuie să urmeze o dietă de reducere a
greutăţii.
Alcoolul consumat cu moderaţie poate fi benefic, 357
dar consumul excesiv este dăunator, în special la pacienţii
cu hipertensiune sau insuficienţă cardiacă. Este dificil de
formulat recomandări de sănătate publică privind limita
de siguranţă, dar consumul moderat de alcool nu trebuie
descurajat. 1,358-360
Acizii Graşi 3-Omega
Uleiul de peşte bogat în acizi graşi 3-omega (acizii
graşi n-3 polinesaturaţi) este util în reducerea hipertrigliceridemiei,
şi în trialul GISSI-Prevenzione administrarea
unei capsule de ulei de peşte (Omacor) zilnic a
redus riscul de moarte subită la pacienţii (85% bărbaţi)
cu IM recent. 361 O analiză ulterioară detaliată a trialului
GISSI-Prevenzione 362 a arătat o reducere precoce a a
decesului cardiovascular dependent de reducerea numărului
de morţi subite. Efectul a fost atribuit acţiunii antiaritmice
a suplimentării cu acizi graşi 3-omega, 362 în
acord cu datele experimentale anterioare. 362 O meta-analiză
a suplimentării cu acizi graşi 3-omega 363 a confirmat
efectul asupra morţii subite şi a arătat o reducere a
mortalităţii, dar a concluzionat că o reducere importantă
a riscului cu această terapie poate fi aşteptată doar la
pacienţii cu risc înalt, cum ar fi cei cu IM recent. O
meta-analiză mai recentă a efectului terapiilor hipolipemiante
asupra mortalităţii a confirmat, de asemenea,
efectul benefic al acizilor graşi n-3 în prevenţia secundară.
364 Rareori pacienţii cu angină stabilă fără factori de
risc înalti trebuie consideraţi pentru suplimentarea cu
acizi graşi 3-omega. Intervenţiile de suplimentare a
dietei cu peşte, măcar o dată pe săptămână, pot fi mai
larg recomandate. 365,366
Vitamine şi antioxidante
Suplimentarea dietei cu vitamine nu s-a dovedit a
reduce riscul la pacienţii cu BCI. În contradicţie cu datele
mai sus menţionate privind modificările dietei, câteva
studii mari au eşuat în a găsi beneficii ale suplimentării
farmacologice cu vitamine antioxidante. 367-369
Hipertensiune, diabet, şi alte afecţiuni
Afecţiunile concomitente trebuie tratate corespunzător.
O atenţie particulară trebuie acordată controlului
tensiunii arteriale, diabetului zaharat şi a altor elemente
componente ale sindromului metabolic, care cresc riscul
progresiei bolii coronariene. În mod particular, raportul
Task Force privind prevenţia BCI 250 sugerează considerarea
unui prag mai scăzut pentru instituirea tratamentului
farmacologic pentru hipertensiune (130/85) la
pacienţii cu BCI instalată (ceea ce ar include pacienţii cu
angină şi confirmare non-invazivă sau invazivă a bolii
coronariene). Pacienţii cu diabet zaharat concomitent
sau/şi boala renală trebuie să fie trataţi având ca ţintă o
tensiune arterială

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Activitatea fizică
Activitatea fizică în limitele toleranţei pacientului
trebuie încurajată deoarece creşte capacitatea de efort,
reduce simptomele şi are un efect favorabil asupra greutăţii,
profilului lipidic, tensiunii arteriale, toleranţa la glucoză
şi sensibilitatea la insulina. Sfaturile privind efortul
fizic trebuie să ia în considerare condiţia fizică generală a
pacientului şi severitatea simptomelor. Testul de efort
poate ghida limita de la care programul de exerciţii poate
începe. Recomandări detaliate privind exercitiul fizic
activităţi recreaţionale şi vocaţionale sunt furnizate de
Grupul de lucru al ESC privind Reabilitarea Cardiacă. 150
Factori psihologici
Deşi rolul stresului în geneza BCI este controversat,
nu există nici o îndoială ca factorii psihologici joacă un
rol important în declanşarea atacului de angină. Mai mult,
diagnosticul de angină duce la o anxietate excesivă.
Asigurarea raţională este esenţială şi pacienţii pot beneficia
de tehnici de relaxare şi alte metode de control al
stressului. Programe adecvate pot reduce nevoia de medicamente
şi chirurgie. 374
Un trial 375 randomizat, controlat privind managementul
printr-un plan propriu a arătat o îmbunătăţire aparentă
în statusul psihologic simptomatic şi funcţional, la
pacienţii cu angină nou diagnosticată.
Condusul automobilului
În majoritatea ţărilor pacienţii cu angină stabilă pot
conduce, cu excepţia transportului comercial public sau a
vehiculelort grele. Condiţiile de trafic stressante trebuie
evitate.
Activitatea
Activitatea sexuală
Activitatea sexuală poate declanşa angina. În mod
evident, aceasta nu trebuie să fie prea solicitantă fizic sau
emoţional. Nitroglicerina administrată anterior actului
sexual poate fi de folos. Inhibitorii de fosfodiesterază
(PGE5) ca sildenafil, tadafil şi vardenafil, folosite în
tratamentul disfuncţiei erectile pot conferi beneficii în
termeni de durată a efortului şi pot fi prescrişi în siguranţă
la bărbaţii cu BCI dar nu trebuie utilizaţi de către cei care
primesc nitraţi cu durată lungă de acţiune. 376 Pacientul
trebuie informat despre interacţiunile potenţial dăunatoare
între inhibitorii PGE5 şi nitraţi sau donorii de NO (oxid
377, 378
nitric).
profesională
O evaluare a factorilor fizici şi psihologici implicate
în munca subiectului afectat trebuie realizată întotdeauna
(inclusiv pentru munca de gospodină). Ori de câte ori
este posibil pacientul trebuie încurajat în continuarea
ocupaţiei, cu modificările adecvate, dacă sunt necesare.
Tratamentul farmacologic al anginei
pectorale stabile
Scopurile tratamentului farmacologic al anginei stabile
sunt de a îmbunătăţi calitatea vieţii prin reducerea
severităţii şi/sau a frecvenţei simptomelor si să îmbunătăţească
prognosticul pacientului. Măsurarea calităţii
vieţii reflectă severitatea bolii şi aduce informaţii prognostice
dacă este corect stabilită. 379 Atunci când se selecţionează
strategii de prevenţie a complicaţiilor cardiace
şi a decesului, bazate pe dovezi trebuie avut în vedere
prognosticul frecvent benign al pacientului cu angină
pectorală stabilă.Farmacoterapia este o alternativă
viabilă la strategiile invazive de tratament la majoritatea
pacienţilor cu angină pectorală stabilă 59,290,380,381 şi a fost
asociată cu mai puţine complicaţii decât chirurgia sau
ICP la un an de supraveghere în studiul MASS-II 382 O
strategie invazivă de tratament trebuie rezervată
pacienţilor cu risc înalt sau celor cu răspuns simptomatic
insuficient controlat de tratamentul medical. 290 Intensitatea
farmacoterapiei preventive trebuie ajustată după
riscul individual al pacientului, având în vedere riscul
relativ mic al multor pacienţi cu angină pectorală stabilă.
Terapia farmacologică de îmbunătăţire a
prognosticului
Afecţiunile coexistente ca diabetul zaharat şi/sau
hipertensiunea arterială la pacienţii cu angină stabilă
trebuie bine controlate, dislipidemia corectată şi abandonarea
fumatului realizată (cu sau fără sprijin farmacologic).
Tratamentul cu statine şi inhibitori ai enzimei
de conversie (IEC) poate conferi protecţie mai presus de
efectul de reducere a lipidelor şi,corespunzător de scădere
a tensiuunii arteriale şi sunt discutate separate. În
plus, tratamentul antiagregant trebuie întodeauna considerat
la pacienţii cu boală cardiacă ischemică. Nivelul de
dovezi bazate pe prognostic şi remiterea simptomelor
corespunzător tratamentului recomandat şi algoritmul
therapeutic este prezentat in Figura 7.
29

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Figura 7 Algoritm pentru managementul medical al anginei stabile. Pacienţii cu risc înalt pentru revascularizare stabiliţi
doar în baza prognosticului trebuie identificaţi şi îndrumaţi corespunzător (Asterisk) Ccontraindicaţiile relative la terapia
cu betablocante includ: astm, boala vasculară periferică simptomatică şi bloc atrioventricular gradul 1 (Double dagger)
De evitat dihidropiridine cu durata scurtă de acţiune, atunci când nu sunt combinate cu betablocante. Dovezi pentru
prognostic se referă la dovedirea reducerii mortalităţii cardiovasculare sau a mortalităţii cardiovasculare / IM. Dovezi
pentru simptome includ reducerea nevoii de revascularizare şi spitalizare pentru durere toracică
30

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Medicatia antitrombotică. Terapia antiplachetară de
prevenţie a trombozei coronariene este indicată, datorită
raportului favorabil între beneficiu şi risc la pacienţii cu
BCI. Aspirina în doze reduse este medicamentul de elecţie
în majoritatea cazurilor, în timp ce clopidogrelul poate fi
considerat pentru anumiţi pacienţi. Din cauza derulării în
continuare a prezentării datelor privind riscul cardiovascular
crescut la administrare inhibitorilor (cox)-2 de
ciclooxigenază sau a AINS, ca şi a interacţiunilor între
AINS şi aspirină, aceste medicamente vor fi comentate din
perspectiva cardiovasculara, ulterior.
Aspirina în doze reduse. Aspirina rămâne în continuare
“cheia de boltă” în prevenţia farmacologică a trombozei
arteriale şi este foarte bine studiată. 383-387 . Aspirina acţionează
prin inhibarea ireversibilă a cox-1 plachetare şi
implicit a producţiei de tromboxan, care este în mod
normal completă la doza cronică ≥75mg/zi. 385 Doza optimă
antitrombotică de aspirina pare a fi de 75-150mg/zi, iar
reducerea relativă a riscului determinat de aspirină scade
prin micşorarea au creşterea acestei doze. 387 În acord cu
această interpretare, o analiză observaţională post-hoc a
studiului CURE a găsit un risc de evenimente cardiovasculare
crescut la o doză a aspirinei ≥200mg vs ≤100mg
pe zi (HR 1,23; 95% CI 1,08-1,09) la pacienţii cu
sindroame coronariene acute. 388 Totuşi, sunt puţine studii
randomizate care să compare diferite doze de aspirină.
Contrar efectului antiplachetar, efectele adverse gastrointestinale
cresc la doze mai mari de aspirină. 385 Într-un
studiu observational bine condus, s-a observat dublarea
ulcerului peptic hemoragic cu creşterea dozelor de aspirină
de la 75 la 160 mg şi o nouă dublare când doza creste la
325 mg/zi. 389 Totuşi, într-o meta-analiza a studiilor pe
termen lung, 390 nu s-a constatat o relaţie clară doză-răspuns
privind riscul hemoragiei gastrointestinale. Incidenţa
hemoragiei gastrointestinale a fost de 2,30% cu aspirina în
doze mai mici de 162,5 mg/zi vs 1,45% cu placebo, risc
relativ 1,59 (95% CI 1,40-1,81). Riscul relativ in trialuri
care utilizau doze mai mari (>162,5mg/zi) a fost 1,96 (95%
CI 1,58 -2,43). In această meta-analiză, studiul larg US
Physicians Health Study (USPHS) cu 325 mg administrate
la două zile domină grupul cu doza mică de aspirină, în
timp ce Trialul Swedish Angina Aspirin Trial (SPAT)
(75mg/zi) nu a fost inclus. Definiţii şi raportări variabile
privind hemoragiile gastrointestinale se pot confunda în
compararea datelor studiilor ce utilizau doze diferite de
aspirină. Terapia antiplachetară la pacienţii cu hemoragii
gastrointestinale superioare este comentată după terapia cu
clopidogrel.
Hemoragiile intracraniene pot creşte la administrarea
oricărui medicament antiplachetar. Riscul relativ de a
suferi de o hemoragie intracraniană creşte cu 30%, 391 dar
riscul absolute a acestei complicaţii atribuibilă terapiei
antiplachetare este mai mic de 1 la 1000 pacient-ani de
tratament cu doze de aspirină ≥ 75 mg/zi. 383,385 Nu există
nici o dovadă privind dependenţa de doza şi riscul de
hemoragie intracraniană atunci când aspirina se
administrează între limitele terapeutic eficiente. La pacienţi
cu boală vasculară aterosclerotică, la care principala
etiologie a accidentului vascular cerebral este ischemică,
efectul net al tratamentului cu aspirină privind accidentul
vascular cerebral este evident benefic. 383,385 Deci, doza de
aspirină trebuie să fie cea mai scăzut-eficientă pentru a
optimiza balanţa între castigul terapeutic şi efectele
gastrointestinale adverse ce se pot produce în timpul
terapiei cronice.
SPAT a arătat o reducere de 34% a IM sau decesului
cardiac, corespunzător unei reduceri absolute a riscului
(RAR) de 1%/an, cu aspirina în doza de 75mg/zi
comparativ cu placebo la pacienţii trataţi cu sotalol în
angina pectorală stabilă. 47 Tratamentul cu doze mici de
aspirină a crescut uşor riscul de hemoragie gastrointestinală
majoră (11 vs. 6 cazuri în timpul a mai mult de 4000
pacienţi-ani de tratament în fiecare grup). Tratamentul a
fost intrerupt datorită efectelor adverse la 109 pacienţi
trataţi cu aspirină vs 100 pacienţi din grupul trataţi cu
placebo. 47 Deci, aspirina 75 mg/zi este eficientă şi bine
tolerate în angina pectorală stabilă. Tratamentul unui
subgrup mic de medici cu angină pectorală cu 325 mg
aspirină la fiecare două zile (comparativ cu placebo) a
determinat o reducere semnificativă a IM non-fatal în
USPHS. 392 Doze mici de aspirină zilnic (75mg) sunt, deci,
preferate în idea de a creşte complianţa (prin administrarea
de rutină, zilnică) şi pentru a reduce riscul efectelor adverse
şi a interacţiunilor.
Inhibitorii cox-2 şi AINS. Inhibiţia cox-2 reduce
producţia de prostaciclina, care are efect vasodilatator şi
inhibitor plachetar. Atenuarea formării prostaciclinei poate
predispune la creşterea tensiunii arteriale, accelerarea
aterogenezei, şi tromboza suprapusă rupturii în placă. 393
Retragerea recentă a rofecoxib (Vioxx), un inhibitor cox-2
înalt selective, a fost determinate de identificarea unui risc
crescut de evenimente coronariene serioase intr-un trial
placebo-controlat de prevenţie a cancerului. 394 Un risc
crescut de apariţie a IM fatal şi non-fatal a fost de
asemenea descoperit într-o meta-analiză a altor trialuri
randomizate cu rofecoxib. 395 Exista, de asemenea dovezi
susţinute privind efectele daunătoare a inhibiţiei cox-2
rezultate din studii observationale. 396 Un trial de prevenţie a
cancerului cu celecoxib a arătat o relaţie privind creşterea
riscului de suferintă cardiovasculară legată de doză, cu
HRs de 2,3 (95% CI 0,9-5,5) si 3,4 (1,4-7,8) pentru 200 şi,
respectiv 400mg celecoxib bid. 397 Un studiu placebo
controlat cu parecoxib/valdecoxib (iv + terapie po) pentru
tratamentul durerii post-operatorii după By-pass aortocoronarian
a arătat o creştere a riscului de evenimente
cardiovasculare în numai 10 zile de la tratamentul cu
inhibitori cox-2. 398 Deci, există indicaţii din studii ce au
evaluat diferiţi inhibitori cox-2 că aceştia pot creşte riscul
de evenimente trombotice coronariene în populaţii de
pacienţi cu nivel diferit de risc cardiovascular. În plus,
inhibiţia COX 2 creşte riscul de stroke, insuficienţă
cardiacă, şi hipertensiune arterială. 399 utilizarea inhibiţiei
COX2 neantagonizată (i.e. fără inhibiţie simultană efectivă
a COX 1 plachetară) trebuie evitată la pacienţii cu angină
pectorală stabilă.
Inhibitorii reversibili, non-selectivi ai COX ( AINS) pot
inhiba producţia de tromboxan şi agregarea plachetară, 400,
401 cum s-a demonstrat pentru naproxen. 402 Totuşi, AINS
reversibili inhibă rar producţia de tromboxan la fel de
eficient ca aspirina, 385 şi s-a arătat ca activitatea reziduală
31

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
COX- 1 plachetară mai mică de 5% este suficientă pentru
a susţine agregarea plachetară totală. 403 efectele cardioprotectoare
ale tratamentului cu naproxen au fost discutate,
404-407
dar balanţa dovezilor evidentiază că AINS neselective
cresc de asemenea riscul complicaţiilor cardiovasculare.
396 Este recomandată utilizarea intiţială a paracetamolului.
Dacă AINS sunt necesare, trebuie utilizate în
cea mai mică doză eficientă, şi pentru cea mai scurtă durată
de timp posibilă. O avertizare a fost recent emisă de FDA
pentru naproxen. 408 tratamentul cu AINS, atunci când e
indicat pentru alte motive, trebuie combinat cu doze
scăzute de aspirina pentru a asigura inhibiţia plachetară
eficientă la pacienţii cu angina pectorală stabilă. In aceste
situaţii, ibuprofenul trebuie evitat pentru că acest AINS
impiedică aspirina să acetileze ireversibil enzina COX – 1
plachetară, ca şi naproxenul. 409, 410 Diclofenacul este un
AINS relativ selectiv COX – 2, şi de aceea un slab
inhibitor plachetar şi nu interferă cu efectele antiplachetare
ale aspirinei şi poate fi utilizat în combinaţie cu aspirina.
411
Clopidogrel. Clopidogrelul şi ticlopidina sunt tienopiridine
care actionează ca antagonişti noncompetitivi ai
receptorului ADP şi au efecte antitrombotice similare
aspirinei. 385 Eficacitatea ticlopidinei a fost în principal
documentată în Stroke şi ICP 385, 387 şi a fost înlocuită de
clopidogrel datorită riscului de neutropenie şi trombociopenie
şi a efectelor adverse mai simptomatice decât ale
ticlopidinei. Studiul principal care a documentat utilizarea
clopidogrelului în BCI stabilă este CAPRIE, 412 care a
inclus trei grupuri la fel de mari de pacienţi cu IM
precedent, stroke precedent, sau boală vasculară periferică
(BVP). 412 comparativ cu aspirina 325 mg/zi , care poate fi
mai puţin eficientă decât 75 mg/zi (vezi fig 7 în metaanaliza
colaborativă a trialurilor randomizate 387 ), clopidogrelul
75 mg/zi a fost uşor mai eficient (ARR 0.51 % /
an; P = 0,043) în prevenirea complicaţiilor cardiovasculare
la pacienţii cu risc înalt. 412 Comparând evoluţia pacienţilor
din cele trei subgrupuri înrolate în CAPRIE, beneficiu
clopidogrelului apare doar în subgrupul BVP. 412 hemoragia
gastrointestinală a fost doar uşor mai puţin frecventă, cu
clopidogrel comparativ cu aspirina (1,99 vs. 2,66% timp de
1,9 ani de tratament), în ciuda dozelor mari de aspirină 412
este posibil ca beneficiul clopidogrelului să fi fost supraestimat
pentru ca doza de aspirină cu care a fost comparat
(325 mg) ar putea să nu fie cea mai eficientă doză. Studiul
CAPRIE nu a inclus pacienţi cu intoleranţă la aspirină, şi
nu este cunoscut riscul hemoragiei gastrointestinale în
timpul tratamentului cu clopidogrel comparativ cu placebo.
Clopidogrelul este mai scump decât aspirina dar poate fi
considerat la pacienţii cu intoleranţă la aspirina şi risc
semnificativ de tromboză arterială. Intoleranţa gastrointestinală
poate fi controlată diferit (aşa cum vom vedea
prezentat mai jos). După stentare coronariană, sindrom
coronarian acut sau IM cu supradenivelare de ST clopidogrel
poate fi combinat cu aspirina pentru o perioadă definită
de timp, dar terapia combinată nu este curent recomandată
în angina pectorală stabilă. Tratamentul cu clopidogrel
creşte riscul de sângerare severă asociat chirurgiei
de bypass aorto-coronarian. 413
O cauză foarte discutată a variabilităţii răspunsului la
clopidogrel este interacţiunea inter-medicamentoasă,
deoarece clopidogrelul îşi formează metabolitul (metaboliţii)
activ via metabolismul mediat de CYP3A4. Studiul lui
Lau şi col. 414 a arătat că atorvastatinul, nu şi pravastatinul
inhibă dependent de doza clopidogrelul pe calea activării
plachetare mediate de ADP. Studiul a arătat de asemenea
interacţiuni previzibile între clopidogrel şi antibiotice care
inhibă (eritromicina şi troleandomicina) sau induc (rifanticina)
CYP3A4. 414 Alt studiu cu clopidogrel în tratament
de menţinere, nu a găsit nicio interacţiune cu atorvastatinul
în doze mici (10 mg / zi). 415 efectele pe termen scurt ale
dozei de încarcare de 300 mg de clopidogrel asociat ICP,
pot 416 sau nu pot 417 fi atenuate de co-tratamentul cu statine
lipofilice (atorvastatin, simvastatin şi lovastatin). Efectele
unei doze de încarcare de 600 mg par să nu fie afectate de
tratamentul cu atorvastatin sau simvastatin. 418, 419 analize
observaţionale post-hoc privind prognosticul pacienţilor
care urmează co-tratament de menţinere cu clopidogrel şi
statină nu au aratat diferenţe în prognostic, dar nu există
studii prospective cu un design corespunzător care să se
adreseze aceastui aspect. Datele registrului GRACE indică
faptul că tratamentul cu statină are un beneficiu suplimentar
celui cu clopidogrel, aşa cum era de aşteptat. 420
Deci, literatura privind interacţiunea statină-clopidogrel
este inconsistentă şi importanţa interacţiuniii între terapia
de menţinere cu statine lipofilice şi clopidogrel nu este în
prezent cunoscută.
Terapia antiplachetară la pacienţii cu intoleranţă
gastrointestinală la aspirină Hemoragia gastrointestinală
poate avea o frecvenţă crescută cu orice tratament antiplachetar,
dar mărimea acestui efect, cu clopidogrel nu este
cunoscută în absenţa datelor de trialuri placebo - controlate.
S-a speculat că tratamentul antiplachetar interfera cu
procesul normal de vindecare a plăgilor, interferenţă ce
limitează progresia eroziunilor gastrice subclinice relativ
comune (2% / lună fără nici un tratament), datorită eliberării
scăzute a factorilor de creştere plachetari depozitaţi
cum ar fi VEGF. 421 în plus, aspirina determină leziuni ale
mucoasei gastrice dependent de doza, care pot creşte incidenţa
şi severitatea eroziunilor. Hemoragiile gastrointestinale
superioare datorate aspirinei şi terapiei cu AINS pot fi
atenuate prin inhibiţia secreţiei acide gastrice. Eradicarea
infecţiei cu Helicobacter pylori, dacă este prezentă, reduce
de asemenea riscul hemoragiilor gastrointestinale asociate
aspirinei. 422
Printre diferitele terapii de reducere a acidităţii disponibile,
tratamentul cu inhibitoriii pompei de protoni (IPP) a
fost cel mai bine documentat. Deci, 30 mg / zi de lansoprazol
a redus recurenţa complicaţiilor ulcerului de la
14,8% în grupul placebo, la 1,6% (P= 0,008) în timpul
celor 12 luni de supraveghere a pacienţilor cu ulcer gastroduodenal,
trataţi cu 1000 mg de aspirina, după eradicarea
H. pylori. 423 Un studiu recent a arătat că adăugarea unui
IPP (esomeprazol 40mg/ zi) la aspirina ( 80 mg / zi) a fost
superioară înlocuirii cu clopidogrel pentru prevenţia hemoragiilor
recurente ulceroase la pacienţii cu ulcer şi boala
vasculară. 424
32

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Dipiridamol şi anticoagulante. Dipiridamolul nu este
recomandat pentru tratamentul antitrombotic în angina
stabilă din cauză eficacităţii scăzute antitrombotice 387 şi a
riscului de înrăutăţire a simptomelor anginoase datorită fenomenului
de furt coronarian. 425 medicamentele anticoagulante
(warfarina sau inhibitorii trombinei), care sunt o
alternativă sau combinaţi cu aspirină la anumiţi pacienţi cu
risc înalt, cum ar fi post-IM, nu sunt indicaţi în populaţia
generală cu angină stabilă dacă nu au o indicaţie aparte
cum ar fi fibrilaţia atrială.
Rezistenţa la aspirină Problemele posibile legate de
“rezistenţa la aspirină” sunt de un interes considerabil 386,
426
şi au fost mult discutate. Totuşi, fenomenul este insuficient
definit şi poate fi caracterizat prin apariţia evenimentelor
cardiovasculare în ciuda terapiei (i.e. insucces
terapeutic) sau prin rezistenţa la efectele farmacologice ale
aspirinei determinată prin diferite metode de laborator. Nu
există în prezent un “ standard de aur” cu care să se evalueze
rezistenţa la aspirină şi cercetari viitoare sunt necesare
înainte de a trage concluzii şi de a implementa scheme
terapeutice. 385 Deci, rezistenţa la aspirină este înca o problemă
de cercetat, privind monitorizarea şi managementul
pacienţilor cu răspuns insuficient la aspirină. 427 O problemă
similară se prefigurează privind “ rezistenţa la clopidogrel”
428 – 430
şi este la fel de neclar cum trebuie abordată.
Medicaţia hipolipemiantă. Tratamentul cu statine reduce
riscul complicaţiilor cardiovasculare aterosclerotice atât
in prevenţia primară cât şi în cea secundară. 431 La pacienţii
cu boală vasculară aterosclerotică, simvastatinul 432 şi
pravastatinul 433,434 reduc incidenţa complicaţiilor cardiovasculare
serioase cu aproximativ 30%. Studiul HEART
Protection (HPS) 435 şi Prospective Pravastatin Pulling
Project (PPPP) care includ prevenţia primară, 433 au fost
suficient de largi pentru a demonstra reducerea mortalităţii.
Analizele subgrupurilor indică de asemenea efecte benefice
la pacienţii diabetici cu boală vasculară 436, 437 şi beneficii
ale terapiei cu statine au fost dovedite si la vârstnici (> 70
ani). 435, 438 la pacienţii diabetici fără boală vasculară manifestă,
simvastatinul 40 mg/ zi 437 şi atorvastatin 10 mg/ zi
439
au oferit protecţie primară similară împotriva evenimentelor
cardiovasculare majore. Reducerea evenimentelor
cardiovasculare majore, a fost observată de asemenea în
trialul placebo- controlat Anglo – Scandinavian Cardiac
Outcomes Trail – Lypid Lowering Arm ( ASCOT-LLA) 440
care a evaluat tratamentul cu atorvastatin în prevenţia primară
a BCI la pacienţii hipertensivi cu colesterolemie
totală ≤6,5 mmol / l. Adăugat nivelului relativ scăzut de
colesterol, controlul tensiunii arteriale în acest studiu, a
fost excelent, rezultând într-un risc absolut scăzut de deces
şi IM la această populaţie de pacienţi. Prin urmare, deşi
reducerea riscului relativ a evenimetelor coronariene totale
a fost 36%, ARR-ul la tratamentul cu statină a fost doar de
0,34% pe an, privind decesul sau IM. 440 niciun trial nu a
fost efectuat specific la pacienţii cu angină pectorală
stabilă, dar aceştia au constituit o proporţie semnificativă
în trialurile menţionate. In studiul HPS, de exemplu, 41%
din pacienţi au fost post-IM, şi 24% aveau alte forme de
BCI .
Statinele scad colesterolul eficient, 431 dar şi alte mecanisme
decât inhibiţia sintezei de colesterol, cum ar fi efecte
antiinflamatorii şi antitrombotice, 441- 444 pot contribui la
reducerea riscului cardiovascular. La pacienţii cu angină
stabilă s-a arătat că pretratamentul cu atorvastatin timp de 7
zile, comparat cu placebo, înaintea ICP, a redus injuria
miocardică procedurală, evaluată prin markeri biochimici.
445
Aceasta protecţie miocardică asigurată de tratamentul cu
atorvastatin în doze mari pe termen scurt, poate fi legată de
efectele non-lipidice ale tratamentului cu statine. Beneficii
relative similare ale tratamentului cu statine pe termen lung
au fost observate la pacienţii cu diferite nivele pretratament
ale colesterolului seric, chiar şi în domeniul
“normalului”. 433,435,439 Deci, recomandarea de a trata cu
statine poate fi ghidată atât de nivelul riscului cardiovascular
al pacientului cât şi de nivelul colesterolului (de la
valori normale până la un nivel moderat crescut). In ceea
ce priveşte tensiunea arterială (discutată mai jos), riscul
asociat cu colesterolemia creşte liniar-logaritmic de la un
nivel normal- scăzut, 431 şi este dificil de evaluat importanţa
relativă a scăderii colesterolului şi alte efecte ale tratamentului
cu statină privind beneficiile terapeutice obţinute.
O meta-analiză recentă privind efectele diferitelor terapii
hipolipemiante asupra mortalităţii au concluzionat că statinele
şi acizii graşi n-3 reduc mortalitatea, în timp ce
fibratii, răşinile, niacina şi intervenţiile în dieta au eşuat să
realizeze aceasta; o tendinţă de a reduce mortalitatea a fost
contracarată de creşterea mortalităţii non-cardiace în trialurile
cu fibraţi. 364
Ghidurile de Prevenţie Europene actuale sugerează o
ţintă terapeutică 5% de evenimente
fatale cardiovasculare în următorii 10 ani). Totuşi, câteva
studii au arătat că nivelul proteinei –C reactive prezice un
prognostic bun în timpul terapiei cu statine ca şi nivelul
colesterolului şi aceşti doi markeri ai răspunsului la statine
sunt aditivi. 444 Aceste analize ale datelor din trialurile clinice
sugerează că efectele independente de colesterol ale
terapiei cu statine pot fi de importanţă clinică. Deci, selecţia
pacienţilor bazată pe nivelul colesterolului şi terapia
având ca ţintă exclusiv colesterolemia, nu exploatează pe
de-a întregul beneficiile tratamentului cu statine. Terapia
cu statine trebuie considerată întotdeaună la pacienţii cu
BCI stabilă şi angină stabilă, având în vedere riscul lor
crescut şi dovada beneficiului scăderii colesterolului chiar
şi în interiorul intervalului de valori normale. 446 Terapia
trebuie să atingă acea doză de statină documentată a reduce
morbiditatea/mortalitea în trialurile clinice. Dacă această
doză nu este suficientă, pentru a atinge nivelul de colesterol
total şi LDLcolesterol ţinta mentionată mai sus, doza de
terapie cu statine poate fi crescută în limitele toleranţei
pacientului pentru a atinge nivelul tintă. Dozele zilnice de
statină cu documetaţie solidă în studiile mai sus menţionate
sunt: simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, şi atorvastatin
10 mg. Recent, s-a aratat că tratamentul doze crescute de
atorvastatina (80 mg/zi) a redus riscul evenimentelor
cardiovasculare comparativ cu doza de 10 mg de atorvastatin
sau simvastatin ~24 mg la pacienţii cu BCI stabilă.
447,448 Creşterea eficacităţii tratamentului cu doze mari de
33

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
atorvastatin a fost însoţită de creşterea de 6 ori a enzimelor
de citoliză hepatică (de la 0,2 la 1,2 %; P 2%
/an).
Inhibitorii enzimei de conversie (IEC). IEC reprezintă
un tratament bine stabilit pentru hipertensiunea arterială şi
insuficienţa cardiacă, dar nu s-a dovedit să confere o protecţie
generală mai bună împotriva complicaţiilor cardiovasculare
în hipertensiune, comparativ cu cea determinată
de alte medicamente hipertensive. 457–459 IEC sau blocanţii
receptorului de angiotensina (BRA) sunt recomandaţi
pentru tratamentul pacientului diabetic cu microalbuminurie
pentru a preveni progresia disfuncţiei renale ca medicaţie
de primă linie în tratamentul hipertensiunii arteriale la
286, 370
pacienţii diabetici.
Datorită reducerii mortalităţii cardiace şi a IM în trialurile
ce au studiat IEC pentru insuficienţa cardiacă şi post-
IM, IEC au fost studiaţi şi în terapia preventivă secundară
la pacienţii cu boală coronariană fără insuficienţă cardiacă.
252,460,461 Studiul HOPE a inclus pacienţi cu risc înalt şi
boală cardiovasculară documentată (coronariană sau noncoronariană)
sau diabet zaharat şi cel puţin un alt factor de
risc asociat, care au fost randomizaţi pentru tratamentul cu
ramipril sau placebo timp de 5 ani. 460 Studiul EUROPA a
inclus pacienţi cu BCI stabilă cu un spectru larg de factori
de risc dar fără insuficienţă cardiacă clinic, care au fost
randomizaţi tratamentului cu perindopril sau placebo timp
de 4,2 ani. 461 Studiul PEACE a inclus pacienţi cu BCI
stabilă, fără insuficienţă cardiacă clinic, care au fost
tratataţi cu trandolapril sau placebo timp de 4,8 ani. 252 Aşa
cum este arătat în Figura 1, rata anuală a mortalităţii
cardiovasculare în grupurile placebo a variat de la 0.8%
(PEACE) la 1,6% (HOPE). Iniţial, diferenţele în riscul
cardiovascular au fost asociate diferenţelor în terapie.
Reducerea relativă a riscului pentru endpointul primar
compus a fost de 20% în studiul HOPE şi EUROPA, în
timp ce în studiul PEACE nu s-a decelat reducerea semnificativă
a riscului datorată inhibiţiei cu IEC. Din nefericire,
rezultatele celor trei studii nu sunt direct comparabile
datorită selecţiei diferite a endpointurilor. Privind reducerea
riscului de deces cardiovascular, studiul HOPE a raportat
o reducere relativă a riscului cu 26% (95 CI 13-36),
EUROPA 14% (95% CI -3 la 28) şi PEACE 5% (95% CI-
19 la 24). Cea mai ridicată reducere relativă a riscului a
fost observată pentru stroke în studiul HOPE (RR 0,68;
95% CI 0,56-0,84), care nu a fost raportată în EUROPA,
dar tindea spre reducere în PEACE (RR 0,93; 95% CI 0,81-
1,12). 252 Toate cele trei studii au raportat o reducere semnificativă
a insuficienţei cardiace în urma tratamentului cu
IEC.
Beneficiile tratamentului cu IEC au fost deci mai mici
în studiul PEACE decât în studiile HOPE sau EUROPA. O
explicaţie posibilă pentru aceste rezultate diferite poate fi
diferenţa între cele trei tipuri de IEC studiat şi doza
folosită. Totuşi, doza de trandolapril utilizată în PEACE a
fost asociată cu o reducere semnificativă de 25% a decesului
cardiovascular şi 29 % a insuficienţei cardiace severe,
dar o reducere mai puţin importantă în IM non-fatal (-14%,
NS) la pacienţii post IM fără disfuncţie de VS, înrolaţi
consecutiv în studiul TRACE. 462 Tensiunea arterială la
înrolarea populaţiei din studiul PEACE a fost mai mică
(133/78 mmHg), decât în celelalte două studii. Rata
revascularizării anterioare înrolarii a fost de la 44%
(HOPE) la 72 % (PEACE) şi terapia medicamentoasă la
înrolare era diferită în cele două studii. Terapia hipolipemiantă
a fost administrată doar la 29% din pacienţii înrolaţi
în studiul HOPE comparativ cu 70% în PEACE; datele
corespunzatoare pentru terapia antitrombotică au fost de 76
vs 96% şi respectiv pentru terapia beta-blocantă de 40% vs
60%. În schimb, utilizarea blocantele canalelor de calciu
(BCC) la înrolarea în studiul HOPE era mult mai frecventă.
În mare, pacienţii din PEACE prezentau un risc cardiovascular
absolut de deces mai mic decât pacienţii din
HOPE sau EUROPA. Diferenţele privind riscul la înrolare
34

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
şi terapiile nelegate de studiu pot să fi contribuit semnificativ
la diferenţele în evoluţia cardiovasculară la pacienţii
care au primit tratament cu IEC.
Efectele relative ale ramiprilului şi perindoprilului
asupra evoluţiei cardiovasculare au fost similare în populaţia
cu risc înalt şi intermediar, respectiv, deşi din motive
diferite, ARR a fost mai mare în populaţia cu riscul absolut
cel mai înalt. (MICRO-HOPE). 463 Analiza pe sub-grupuri
predefinite în EUROPA şi HOPE în relaţie cu factori
individuali ce afectează riscul ca vârsta, diabetul zaharat,
IM precedent, boala vasculară non-coronariană şi microalbuminuria,
au arătat un beneficiu relativ similar, determinat
de terapia cu IEC, în aproape toate subgrupele.
Efectul de reducere a tensiunii arteriale datorat IEC
poate să fi contribuit la efectele benefice obsevate în
HOPE şi EUROPA. În HOPE, tensiunea necontrolată a
fost un criteriu de excludere şi TA medie la înrolare a fost
de 139/79 mmHg. 460 Diferenţa tensiunii arteriale de 3/2
mmHg între ramipril şi placebo 460 ar fi putut fi subestimată
datorită dozei de seara de ramipril şi masurarea tensiunii
arteriale în cabinet în ziua urmatoare. Un substudiu HOPE
cu monitorizare ambulatorie 24 de ore a TA, a raportat o
diferenţă a tensiunii arteriale de 10/4 mmHg în 24 de ore şi
de 17/8 mmHg în timpul nopţii, comparativ cu 8/2mmHg
la măsurarea în cabinet a tensiunii arteriale, în acelaşi
studiu. 464
În EUROPA, pacienţii cu hipertensiune necontrolată
(>180/100 mmHg) au fost deasemenea excluşi, tensiunea
arterială medie la debut a fost 137/82 mmHg. Diferenţa de
tensiune arterială între tratamentul cu perindopril şi placebo
a fost de 5/2 mmHg461, dar diferenţe mai mari se pot
întâlni la subgrupuri de pacienţi. În orice caz, analiza
efectului tratamentului în concordanţă cu percentilul 3 sau
4 peste tensiunea arterială sau scăderea tensiunii arteriale
sub tratament are beneficii semnificative la toate grupurile,
chiar şi în cele cu cea mai mică tensiune de bază sau cu
scădere mică sub tratament 465 . Beneficiile reducerii tensiunii
arteriale pot apărea la subgrupuri de pacienţi cu hipertensiune
arterială, dar scăderea tensiunii arteriale este asociată
cu un risc cardiovascular mai scăzut 466. Astfel, e dificil
de separat efectele determinate de tensiunea arterială de
protectia independenta de tensiunea arterială datorata
blocării IEC în angina pectorală stabilă.
Mai multe date cu privire la reducerea tensiunii arteriale
cu IEC în boala coronariană stabilă pot fi obţinute din
trialul CAMELOT. 467 În acest studiu, pacienţii cu boală
coronariană demonstrată angiografic, deşi nu neapărat
obstructivă, şi cu tensiune arterială normală (media TA
129/78 mmHg) au fost randomizaţi cu amlodipină, enalapril
sau placebo şi au fost urmăriţi timp de 2 ani. 60% din
pacienţi au avut hipertensiune şi aceştia au fost bine trataţi
(83% cu statine, 75% cu beta-blocanţi, şi 95% cu aspirină).
Reducerea tensiunii arteriale (5 mm/2 mm) a fost aproape
identică în cele două grupe de pacienţi cu medicaţie activă.
Studiul nu a reuşit să demonstreze efecte pe obiectivele
majore (≈670 pacienţi pe grup), dar o analiză ‘post hoc' a
endpoint-ului combinat pe moarte cardiovasculară, stroke
şi infarct miocardic a arătat o reducere a riscului relativ
nesemnificativ cu enalapril (29%) şi amlodipină (30%).
Mai mult, un substudiu IVUS pe 274 pacienţi a arătat corelaţii
semnificative între progresia ateromatozei şi reducerea
tensiunii arteriale chiar şi în cazul valorilor normale ale
tensiunii arteriale. Studiul VALUE, recent prezentat, în
care s-a comparat tratamentul antihipertensiv cu amlodipină
şi valsartan la 15.245 de pacienţi (46% dintre aceştia
aveau boală coronariană ) pe o perioadă de 4.2 ani, a arătat
că scăderea tensiunii arteriale este mult mai importantă
decât tipul de medicament folosit. 468
Aceste studii susţin beneficiile scăderii tensiunii arteriale
sugerate de date epidemiologice 466 şi efectele similare
în scăderea tensiunii arteriale cu IEC sau sartani când sunt
comparaţi cu blocante de canale de calciu. 457,458
Un raport al studiului ASCOT indică faptul că tensiunea
arterială singură nu ţine cont de rezultatele diferitelor
regimuri de tratament, combinaţia dintre blocante de canale
de calciu şi IEC aducând reduceri mai mari decât combinaţia
dintre beta-blocate şi diuretic. 469
Oricum, editorialul asociat scoate în evidenţă că diferenţele
în cadrul tensiunii arteriale pot explica complet diferenţele
între cele două grupuri. 470
Beneficiile scăderii tensiunii arteriale până la valori
normale sunt maxime la pacienţii cu cel mai mare risc, 471
în special la cei cu boală vasculară stabilă, dar nivelul
tensiunii arteriale sub care un beneficiu apreciabil clinic
poate fi observat.
Ramiprilul şi perindoprilul comparate cu placebo au
realizat scăderea tensiunii arteriale, contribuind astfel
probabil la reducerea riscului în studiile HOPE şi
EUROPA, dar şi cardioprotecţie. 441 Mai mult, rolul IEC în
tratamentul insuficienţei cardiace sau disfuncţiei sistolice de
VS, 472 şi în tratamentul pacienţilor diabetici cu afectare
renală e bine stabilit. 370 Astfel, este potrivit să considerăm
IEC în tratamentul pacienţilor cu angină pectorală stabilă şi
care asociază hipertensiune arterială, diabet, insuficienţă
cardiacă, disfuncţie asimptomatică de VS sau post-infarct
miocardic. La pacienţii fără angină şi fără existenţa indicaţiilor
pentru tratamentul cu IEC, beneficiul anticipat al
tratamentului cu IEC (sau sartani) ar trebui cântărit având în
vedere costurile şi efectele adverse.
Efectul tratamentului cu ARB asupra prognosticului
bolii cardiace ischemice este mai puţin studiat, dar studiul
VALIANT a arătat efecte similare ale tratamentului cu
valsartan şi captopril la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
post-infarct. 473 Totuşi, studiul CHARM 474 nu a arătat
beneficii semnificative ale candesartanului comparat cu placebo
la pacienţii cu funcţie ventriculară prezervată. Astfel,
tratamentul cu sartani ar putea fi util în insuficienţa cardiacă,
hipertensiune sau nefropatia diabetică la pacienţi cu
angină când IEC sunt indicaţi dar nu sunt toleraţi, dar nu
este nici o indicaţie pentru ARB la pacienţii cu funcţie
sistolică prezervată şi fără diabet ca prevenţie secundară.
Terapia de substituţie hormonală
Date epidemiologice au sugerat beneficii semnificative
cardiovasculare postmenopauză datorată terapiei de substituţie
hormonală (TSH). Însă recent, trialuri prospective,
dublu-orb, placebo-controlate au arătat că TSH cu o
combinaţie de preparate orale de estrogen/progestin ca
prevenţie primară nu oferă beneficii cardiovasculare
printre femeile cu boală dovedită 475,476 şi că există un
risc crescut de a dezvolta boală cardiovasculară şi
creşte riscul de apariţie al cancerului de sân. 477 Pre-
35

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
venţia primară cu estrogeni la pacientele cu histerectomie
nu oferă protecţie cardiovasculară. 349 Noile
ghiduri nu recomandă folosirea de rutină TSH pentru
afecţiunile cronice.
Beta-blocante.
Riscul de a prezenta moarte subită cardiacă sau infarct
miocardic a fost redus de beta-blocante cu 30% în trialurile
post-infarct miocardic. 480 O meta-analiză recentă a efectelor
beta-blocantelor asupra mortalităţii nu a adus beneficii
în tratamentul acut, ci o reducere semnificativă a riscului
relativ cu 24% ca prevenţie secundară pe termen lung. 481
Beta-blocantele cu activitate intrinsecă simpaticomimetică
par să aducă mai putină protecţie, şi se pare că cel mai
frecvent agent prescris, atenololul, a avut dovezi slabe
privind mortalitatea post-infarct. 481 Deasemenea, o metaanaliză
recentă a efectelor atenololului asupra hipertensiunii
pune la îndoială beneficiul oferit de acest medicament
482 deşi beta-blocantele ca efect de grup oferă protecţie
similară ca şi alte antihipertensive în meta-analizele
precedente. 457,458 Extrapolându-se din trialurile post-IM
efectele beta-blocantelor pot fi protective deasemenea la
pacienţii cu boală coronară stabilă. Oricum, acestea nu au
fost demonstrate intr-un trial placebo-controlat. Trialurile
post-IM cu beta-blocante s-au realizat inainte de efectuarea
altor terapii de prevenţie secundară, cum ar fi tratamentul
cu statine şi IEC, care lasă indoieli privind eficacitatea ca
primă terapie a strategiei "moderne" de tratament.
Mari studii cu beta-blocante în angina stabilă, APSIS şi
TIBET, nu au inclus grupuri placebo pentru a nu priva de
tratament pacienţii simptomatici pe perioade lungi de timp.
În trialul APSIS, care a inclus 809 pacienţi diagnosticaţi
clinic cu angină pectorală, cu o urmărire medie de 3.4 ani
(>1.400 pacienti-ani de tratament pentru fiecare grup) 49
trataţi cu verapamil SR (240-480 mg/zi) a asociat o rată a
evenimentelor cardiovasculare similară cu tratamentul cu
metoprolol CR (100-200 mg/zi). O urmărire ulterioară
a studiului APSIS (până la 9.1 ani) nu a modificat
aceste constatări şi a arătat un prognostic bun al
pacienţilor cu angină stabilă, în special în cazul femeilor
fără diabet în comparaţie cu restul populaţiei. 483 În
trialul TIBET care a inclus 682 de pacienţi cu angină
pectorală indusă de efort, pe o perioadă de urmărire
medie de 2 ani(≈450 pacienţi în fiecare grup) 48 , efectele
nifedipinei SR (20-40 mg) nu au diferit semnificativ
de cele ale atenololului (50 mg), dar asocierea dintre cele
două medicamente s-a dovedit a fi avantajoasă.
Un studiu mai mic (≈300 pacienţi-ani) care a inclus
pacienţi cu boală coronariană şi minime sau fără simptome
de angină a comparat tratamentul cu atenolol vs
placebo (trialul ASIST) şi a arătat o incidenţă mai
crescută a endpointului combinat care a inclus tratament
în funcţie de simptome în grupul placebo. 484 Aceasta
confirmă beneficiul antianginos al beta-blocantelor, dar nu
arată că acest tratament schimbă prognosticul pacienţilor
cu angină stabilă.
Beta-1-blocantele- metoprolol sau bisoprolol s-au arătat
a reduce efectiv evenimentele cardiace la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă congestivă. 485,486 Carvedilolul, un
beta-blocant neselectiv care are şi efecte alfa-blocante
reduce deasemenea riscul de moarte şi respitalizările de
cauză cardiacă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. 487
Blocante de canale de calciu
Scăderea frecvenţei cardiace de către blocantele de
canale de calciu (BCC) pot îmbunătăţi prognosticul pacienţilor
post-IM, aşa cum arată studiul DAVIT II cu verapamil
şi un subgrup la pacienţii fără semne de insuficienţă
cardiacă în studiul MDPIT cu diltiazem. 489 De asemeni, în
trialul INTERCEPT a existat o tendinţă către reducerea
morţii cardiace subite, re-infarctizarea non-fatală şi a ischemiei
refractare şi o reducere semnificativă nevoii de revascularizare
printre pacienţii care au suferit un infarct miocardic
şi au fost trataţi cu diltiazem, comparativ cu cei care
au primit placebo. 490 Blocantele canalelor de calciu sunt şi
agenţi antihipertensivi, fără avantaje însă faţă de alte medicamente
antihipertensive privind rezultatele clinice, dar tratamentul
cu blocante le canalelor de calciu este asociat cu un
risc crescut de insuficienţă cardiacă. 457 - 459
Prognosticul în boala coronariana stabilă nu a fost valabil
pentru blocantele de calciu dihidropiridinice până de curând.
Trialurile mai vechi referitoare la nifedipina cu durată scurtă
de acţiune nu au arătat nici un beneficiu privind endpointurile
printre pacienţii cu boala coronariana şi chiar au crescut riscul
de moarte la doze crescute de medicament. 491 Această problemă
a adus în discuţie eventualitatea unui antagonist de
calciu şi a arătat că tratamentul cu medicamente vasodilatatoare
cu durată scurtă de acţiune, precum blocantele de
calciu dihidropiridinice este inadecvat. O meta-analiză
asupra siguranţei administrării nifedipinei în angina pectorală
stabilă a sugerat că acest medicament nu este sigur. 492
Trialul 493 ACTION (Tabelul 5), recent publicat şi care
compară tratamentul cu nifedipină cu durată lungă de acţiune
şi placebo timp de 4,9 ani de tratament continuu la 7665
pacienţi cu angină pectorală stabilă este suficient de puternic
semnificativ pentru morbiditate şi mortalitate. Trialul
ACTION nu a arătat nici un beneficiu al tratamentului cu
nifedipină cu durată lungă de acţiune comparativ cu placebo
privind incidenţa morţii, infarctului miocardic, anginei
refractare, stroke-ului şi a insuficienţei cardiace. Tratamentul
cu nifedipină tinde să crească nevoia de revascularizare (HR
1.25; P=0.073), dar a redus nevoia by-pass-ului chirurgical
(HR 0.79; P=0.0021). Autorii au concluzionat că
tratamentul cu nifedipină este sigur şi reduce nevoia de
intervenţie coronariană 493 , dar nu are efecte semnificative
asupra complicaţiilor grave ca moartea subită şi
infarctul miocardic.
Un dezavantaj major al trialului ACTION este includerea
liberă a pacienţilor cu hipertensiune, deşi efectele
de scădere a tensiunii arteriale ale nifedipinei comparativ
cu placebo era de aşteptat să aducă beneficii neaşteptate
stării de sănătate (sau adăugate) la efectele
generate de efectele antiischemice sau alte efecte ale
antagoniştilor de calciu.
Astfel, ACTION a inclus pacienţi cu tensiunea arterială
200/ 105mmHg şi 52% dintre pacienţi au avut tensiuni
de bază >140/90mmHg, deşi tensiunea arterială medie
a fost de 137/80 mmHg. Proporţia pacienţilor cu tensiune
arterială >140/90mmHg a fost redusă la 35% în
cadrul grupului de pacienţi care au primit nifedipină şi la
47% în cadrul grupului ce a primit placebo, 493 indicând că
36

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
încercările de a obţine tensiuni arteriale similare la participanţii
la studiu nu au fost suficiente. În medie, tratamentul cu
nifedipină a determinat o uşoară, dar importantă creştere a
frecvenţei cardiace cu aproximativ 1 bătaie pe minut şi a
redus tensiunea cu ~6/3 mmHg. Subgrupul de analiză al
studiului ACTION a arătat beneficii semnificative ale
tratamentului cu nifedipină la pacienţii cu tensiune arterială
de bază crescută, dar cu tendinţa de rezultate nefavorabile
la cei ce aveau tensiunea mai mică de 140/90
mmHg. O reducere cu 6 mmHg a tensiunii arteriale
sistolice ar fi de aşteptat să reducă evenimentele
cardiovasculare majore cu aproximativ 25%, conform
analizei meta-regresionale a lui Staessen et al. , 458 şi
acest efect ar trebui să nu fie restricţionat la pacienţii cu
hipertensiune arterială certă.
Studiul 467 CAMELOT a comparat efectul tratamentului
cu amlodipină, enalapril sau placebo la 1991 pacienţi
cu boală coronariană stabilă şi tensiune arterială normală
timp de 2 ani de tratament continuu.
După cum am mai discutat, tratamentul cu amlodipină
şi enalapril a scăzut valorile tensiunii arteriale în
aceeaşi măsură şi se pare că reduce incidenţa complicaţiilor
majore similar, deşi aceste rezultate nu au fost
semnificative.
Studiile APSIS 49 şi TIBET 48 nu au fost placebo-controlate
‘menite’ să determine efecte asupra mortalităţii, dar nu au arătat
diferenţe majore între betablocante şi blocantele canalelor de
calciu privind mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară în
timpul tratamentului de lungă durată al anginei pectorale stabile.
O metaanaliză ce a cuprins 72 de trialuri ce comparau efectele
antagoniştilor de calciu şi ale betablocantelor în angina pectorală
stabilă a relevat rezultate similare ale celor două clase de medicamente.
494
Oricum, durata medie a studiilor în această metaanaliză
a fost doar de 8 săptămâni. O metaanaliză rezumată la
doar 6 trialuri mari a ajuns la rezultate similare. 157
În concluzie, nu este nici o dovadă care să ateste folosirea
blocantelor canalelor de calciu în angina stabilă
necomplicată, deşi efectul de scădere a frecvenţei cardiace,
pe care îl au blocantele canalelor de calciu ar putea fi
folosit ca o alternativă la beta-blocante, post infarct miocardic,
şi la pacienţii fără insuficienţă cardiacă care nu
tolerează beta-blocantele.
Recomandări în terapia farmacologică a pacienţilor
cu angină pectorală stabilă pentru a le îmbunătăţi
prognosticul
Clasa I
1. Aspirină 75 mg în fiecare zi la pacienţii fără contraindicaţii
specifice (sângerare gastro-intestinală activă,
alergie la aspirină, sau toleranţă anterioară la
aspirină (nivelul de evidenţă A)
2. Terapie cu statine la toţi pacienţii cu boală coronariană
(nivelul de evidenţă A)
3. Terapie cu IECA la pacienţii cu indicaţii clare
pentru inhibarea enzimei de conversie, cum ar fi
hipertensiunea, insuficienţa cardiacă, disfuncţia VS,
infarct miocardic mai important cu disfuncţie VS
sau diabet (nivelul de evidenţă A)
4. Terapie orală cu betablocante la pacienţi post infarct
miocardic sau cu insuficienţă cardiacă (nivelul de
evidenţă A)
Clasa IIa
1. Terapie cu IECA la toţi pacienţii cu angină sau
boală coronariană dovedită (nivelul de evidenţă B)
2. Clopidogrel ca alternativă a agenţilor antiplachetari
la pacienţii cu angină stabilă care nu pot lua aspirină
(de ex. alergici la aspirină) (nivelul de evidenţă B)
3. Statine în doze mari la pacienţii cu risc crescut (2%
risc de moarte cardiovasculară anual) , pacienţi cu
boală coronariană dovedită (nivelul de evidenţă B).
Clasa IIb
1. Terapie cu fibraţi la pacienţii cu HDL scăzut şi cu
trigliceride crescute care au diabet sau sindrom
metabolic (nivel de evidenţă B).
2. Fibraţi sau acid nicotinic ca terapie adjuvantă la statine
la pacienţii cu HDL scăzut şi trigliceride crescute,
ce au risc crescut (2% risc de moarte cardiovasculară
anual) (nivelul de evidenţă C).
Tratamentul farmacologic al
simptomelor şi al ischemiei
Simptomele anginei pectorale şi semnele de ischemie
(inclusiv de ischemie silenţioasă) pot fi reduse de medicamente
care reduc consumul de oxigen miocardic şi/sau
cresc fluxul sanguin spre zona ischemică. Cele mai folosite
medicamente antianginoase sunt beta-blocantele, blocantele
de canale de calciu şi nitraţii.
Nitraţii cu acţiune scurtă. Acţiunea rapidă a nitroglicerinei
cu ameliorarea efectivă a simptomatologiei conduce
la utilizarea acesteia în profilaxia crizelor anginoase.
157,377,495,496
Încetarea accesului anginos şi a ischemiei miocardice
este realizată prin efectele venodilatatoare şi reducerea
presiunii de umplere diastolică, care duc la îmbunătăţirea
perfuziei subendocardice. Vasodilataţia coronariană
şi împiedicarea vasospasmului ar putea de asemenea
contribui. Toleranţa la nitraţi (vezi mai jos) se dezvoltă la
administrarea de nitroglicerină cu acţiune scurtă, ce ar
trebui evitată. Prima cale de metabolizare a nitroglicerinei
este calea orală. Absorbţia pe cale orală este rapidă şi evită
ficatul, conducând la o creştere a biodisponibilităţii. Astfel,
încetarea eficientă a durerii anginoase poate fi obţinuta cu
nitroglicerină sublingual, tablete sau spray. Tabletele au o
durata mai lungă a acţiunii şi pot fi recomandate pentru
profilaxia acceselor anginoase. Tabletele de nitroglicerină
se deteriorează la expunerea la aer şi după deschiderea
flacoanelor nu ar mai trebui utilizate mai mult de 3 luni;
sprayul este mai stabil. Nitroglicerina poate cauza efecte
secundare vasodilatatoare dependente de doză, cum ar fi
cefaleea şi roşeaţa. Supradoza poate determina hipotensiune
şi activare simpatică reflexă cu tahicardie, ducând la
angină 'paradoxală'. Un acces anginos care nu cedează la
nitroglicerină ar putea sugera un posibil infarct miocardic.
Aşadar, pacienţii ar trebui instruiţi cum să folosească nitroglicerina.
Folosirea nitraţilor cu acţiune scurtă e o bună si
37

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
simplă metodă de tratament alaturi de celelalte medicamente.
Nitraţii cu acţiune lungă. Tratamentul cu nitraţi cu
acţiune lungă reduce frecvenţa şi severitatea episoadelor
anginoase, şi pot creşte toleranţa la efort. 157,377,495,496 Tratamentul
este doar simptomatic, şi studii post-infarct miocardic
nu au reuşit să demonstreze beneficiul unui astfel de
tratament asupra prognosticului. 497,498 Efectele adverse sunt
cele descrise mai devreme (cefalee şi roşeaţă).
Câteva preparate de nitraţi cu acţiune lungă sunt disponibile.
Dinitratul de isosorbid (ISDN) are o durată medie
de acţiune, şi presupune administrarea în mai mult de o
doză pe zi. Isosorbid-5-mononitrat (ISMN) este disponibil
în mai multe formule care asigură actiune prelungita
pe o anumita perioada.(vezi mai jos). Nitroglicerina transdermică
permite un control mai bun asupra duratei de
acţiune, dar sunt mai scumpe decât ISDN sau ISMN. Toleranţa
se poate dezvolta când administrarea continuă a nitraţilor
atinge niveluri limită cu pierderea acţiunii antianginoase.
Astfel, pacienţii trataţi cu nitraţi cu acţiune lungă ar trebui să
aibă un interval liber în fiecare zi pentru a menţine efectele
terapeutice ale nitraţilor. Nitroglicerina trandermică nu
este eficientă şi pacienţii ar trebui să lase un interval liber
în timpul zilei sau nopţii; cu toate acestea, se poate
produce o scădere a pragului anginos sau un fenomen de
rebound al anginei la indepartarea patch-urilor. 499 - 501 Nitroglicerina
trandermică e mai frecvent asociată cu fenomene
de rebound decât în cazul tratamentului cu nitraţi cu
acţiune lungă. 495
Beta-blocantele. Beta-blocantele au dovezi în prevenţia
episoadelor de angină şi ischemie. 157,377,502,503 Ele reduc consumul
de oxigen prin reducerea frecvenţei cardiace şi a
contractilităţii, şi prin reducerea tensiunii arteriale. Frecvenţa
cardiacă de repaus şi la efort este redusă de majoritatea
beta-blocantelor, cu excepţia celor cu activitate parţial
agonistă care reduc doar frecvenţa cardiacă la efort. Creşterea
duratei diastolei ameliorează perfuzia în ariile ischemice
şi prin "furt coronarian invers", datorită rezistenţelor
vasculare crescute în zonele non-ischemice 425 . Beta-blocantele
au rol bine definit deasemenea în tratamentul hipertensiunii
arteriale. 286
Blocantele beta-1 selective sunt la fel de eficace ca şi
beta-blocantele neselective indicând faptul că neurotransmiţatorul
simpatic al beta-1 blocării selective, noradrenalina
este o tintă primară pentru inhibiţie. Agenţii beta-1
blocanţi sunt preferaţi datorită avantajelor în ceea ce
priveşte reacţiile adverse în comparatie cu beta-blocantele
neselective. 157,377 Cei mai folosiţi agenţi beta-1 blocanţi cu o
bună documentare ca antianginoase sunt metoprolol, atenolol
şi bisoprolol. Efectele antianginoase şi antiischemice sunt
asociate cu gradul blocadei cardiace beta-1 adrenoceptoare,
cu concentratia plasmatică a medicamentului, pe când efectul
de scădere a tensiune arterială nu este. Pentru a obţine o
eficacitate pe 24 de ore ale beta-1 blocantului cu timp lung
de înjumătăţire, de ex. bisoprolol sau o formulă ce demonstrează
un profil extins al concentraţiei plasmatice, de ex.
metoprolol CR, poate fi folosită. Pentru atenolol (cu timp de
înjumătăţire de 6-9 ore), dozajul zilnic de două ori poate fi
mai bun, dar creşterea dozelor extind durata acţiunii. Dozele
ţintă pentru efectele anti-anginoase complete sunt bisoprolol
10 mg/zi, metoprolol CR 200 mg/zi, atenolol 100 mg/zi (sau
50 mg de două ori pe zi). Gradul beta-blocadei poate fi obţinut
prin test de efort. Beta-blocantele sunt medicamente antianginoase
care cresc toleranţa la efort, diminuă simptomele şi
scad consumul de nitraţi cu acţiune scurtă. 157,377,502,503 Oricum,
simptomele se pot agrava în cazul administrării de beta-blocante
la pacienţii cu angină vasospastică.
Efectele adverse ale beta-blocantelor includ extremităţi
reci şi bradicardie simptomatică, ambele fiind asociate cu
inhibiţie cardiacă, şi cresc simptomele respiratorii în astm,
BPOC (mai puţin frecvent în cazul agenţilor beta-1 selectivi).
Beta-blocantele pot provoca oboseală, dar 0,4% din pacienţi
din trialuri întrerup tratamentul din acest motiv. 504 În mod
similar, depresia nu a fost crescută printre pacienţii trataţi cu
beta-blocante şi disfuncţia sexuală a fost descoperită doar la
5/1000 pacienţi-ani de tratament (ducând la întreruperea în
2/1000 cazuri). 505 Calitatea vieţii, care a fost în mod extensiv
studiată în tratamentul hipertensiunii arteriale este bine
păstrată în cazul tratamentului cu beta-blocante, 505,506 dar
acestea nu au fost studiate sistematic la pacienţii cu angină
stabilă. 379 Variabilele psihosociale reflectând calitatea vietii a
fost similar influenţată de tratamentul cu metoprolol şi verapamil
în studiul APSIS. Aşadar, profilul efectelor secundare
s-ar putea sa nu fie atât de greu tolerabile pacienţilor cum au
fost percepute anterior.
Blocante de canale de calciu (BCC)
BCC au deasemenea un rol bine definit ca medicaţie
antianginoasă. 157,377,467,502,503 Există o heterogenitate a claselor
de BCC care produc coronarodilatatie prin blocarea influxului
ionilor de calciu prin canalele de tip L. BCC neselective
(verapamil şi diltiazem) reduc contractilitatea miocardică,
frecvenţa cardiacă şi conducerea atrio-ventriculară.
157,377 Chiar şi BCC (nifedipina, amlodipina, şi felodipina)
pot produce depresie cardiacă dar aceasta poate fi
obţinută prin activare cardiacă simpatică reflexă cu mici
creşteri ale frecvenţei cardiace care vor scădea în timp.
Oricum semnele activării simpatice pot fi văzute şi după luni
de tratament cu BCC dihidropiridinice. 507
BCC cu durată lungă de acţiune (amlodipina) sau cu
durata scurtă de acţiune (nifedipina, felodipina, verapamil,
şi diltiazem) sunt preferate pentru a minimiza fluctuaţiile
concentraţiilor plasmatice şi efectele cardiovasculare. 508
Efectele secundare sunt de asemenea dependente de concentraţie
şi strâns legate de răspunsul arterial vasodilatator (cefalee,
roşeaţă şi edeme periferice). Aceste efecte sunt mai pronunţate
în cazul dihidropiridinelor. Verapamilul poate cauza
constipaţie. Efectele antianginoase ale BCC sunt în relaţie cu
scăderea travaliului cardiac datorită vasodilataţiei sistemice
precum şi coronariene la care se adaugă vasospasmul. 157,377
BCC sunt eficiente în special la pacienţii cu angină vasospastică
(Prinzmetal), dar la unii pacienţi BCC pot accentua
ischemia. 509
Studiul CAMELOT 467 a arătat că efectele antianginoase
ale amlodipinei comparate cu placebo au redus semnificativ
spitalizarea pentru angina, precum şi nevoia de revascularizare
pe o perioadă de doi ani de tratament. Tratamentul cu
enalapril nu a fost asociat cu efecte similare pe ischemie. În
studiul CAPE 510 tratamentul cu amlodipina comparativ cu
placebo a rezultat o modestă dar semnificativă reducere a
38

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
ischemiei la monitorizarea Holter (efectele placebo fiind mai
degraba pronunţate) după 7 săptămâni de tratament. Pacienţii
au relatat reduceri mari ale atacurilor anginoase (70 vs
44%) şi o pronunţată reducere a consumului de nitroglicerină
(67 vs. 22%) în timpul celor 10 săptămâni cu amlodipina
comparativ cu placebo. Profilul efectelor secundare ale
amlodipinei a fost favorabil în ambele studii CAMELOT şi
CAPE. În studiul ACTION deşi nu a fost asociat cu o reducere
a obiectivului primar (moarte subită, infarct miocardic
acut, angina refractară, insuficienţă cardiacă nou descoperită,
stroke şi revascularizare periferică), terapia cu nifedipina
a fost asociată cu reducerea nevoii de revascularizare
prin by-pass. (HR 0.79, P = 0.002). 493
Efectele antianginoase şi antiischemice ale BCC sunt
aditive la cele ale bete-blocantelor la mulţi, dar nu la toţi
pacienţii. BCC dihidropiridinice sunt pretabile la combinaţia
cu beta-blocantele care contracarează activarea simpatică
cardiacă reflexă. Scăderea frecvenţei cardiace determinate
de BCC poate determina tulburări de conducere la pacienţii
trataţi cu beta-blocante. Toate BCC pot precipita insuficienţa
cardiacă la pacienţii predispuşi. Încercările de a folosi BCC
dihidropiridinice în tratamentul vasodilatator al insuficientei
cardiace nu au avut succes. Oricum, amlopidina poate fi
folosită în tratamentul anginei la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă compensată dacă nu poate fi controlată prin altă
terapie (nitraţi, beta-blocante). 511
Comparaţie între beta-blocante şi blocante de canale de
calciu în tratamentul anginei stabile.
Studiul IMAGE 512 a comparat pacienţi cu angină stabilă
trataţi cu metoprolol retard 200 mg pe zi sau nipedipina SR
20 mg de două ori pe zi timp de 6 săptămâni (140 de
pacienţi în fiecare grup). Ambele au crescut toleranţa la
efort deasupra nivelului de bază cu mari îmbunatăţiri la
pacienţii ce au primit metoprolol (P

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
consecinţele subsecvente ale acesteia. 522,523 Ambele, trimetazidina
şi ranolazina 527,528 au dovedit că au eficienţă antianginoasă.
Pot fi utilizate în combinaţie cu agenţi hemodinamic
activi, deşi efectul lor principal nu este scăderea frecvenţei
cardiace sau a tensiunii. Trimetazidina a fost disponibilă
pentru mai mulţi ani, dar nu în toate ţările. Ranolazina, după
investigaţii intensive, nu a fost încă aprobată a fi utilizată de
către EMEA. Nu s-a stabilit influenţa acestor medicamente
asupra prognosticului pacienţilor cu angină stabilă.
Molsidomina este un vasodilatator cu acţiune similară
nitraţilor organici şi în doze adecvate este un antiischemic
eficient şi antianginos 527 . Nu este disponibil în alte ţări.
Recomadări pentru terapia farmacologică. Tratamentul
antianginos ar trebui individualizat şi monitorizat. Terapia cu
nitraţi cu acţiune scurtă ar trebui prescrisă tuturor pacienţilor
pentru rezolvarea imediată a simptomelor acute în funcţie de
toleranţă. Deşi diferite tipuri de medicamente au demonstrat a
avea efecte antianginoase, în trialuri clinice, nu este obligatoriu
să o întalnim la fiecare pacient în parte. Tratamentul
antianginos intensiv poate de asemenea fi dăunator, aşa cum
s-a arătat că trei antianginoase pot determina un mai mic
control al simtomatologiei decât două. 530,531 Astfel, dozajul
unui singur tratament ar trebui optimizat înaintea adăugării
unui al doilea, şi este recomandată schimbarea combinaţiilor
de medicamente înaintea încercării introducerii celui de-al
treilea medicament. Un răspuns slab la tratament este
totdeauna o dovadă că medicamentul nu este eficient.
Un algoritm de strategie pentru managementul medical al
anginei stabile, dacă revascularizarea nu este necesară după o
evaluare iniţiala şi a riscului, include tratamente care au ca
scop să îmbunătăţească prognosticul şi simptomele şi este
arătat în figura 7. Următoarele recomandări privind terapia
antianginoasă şi nivelul de evidenţă se referă la eficacitatea
antianginoasă şi anti-ischemică doar dacă este demonstrată.
Recomandări în terapia farmacologică a pacienţilor
cu angină pectorală stabilă pentru a le îmbunătăţi
simptomatologia şi/sau reducerea ischemiei
Clasa I
1. Administrarea de nitroglicerină pentru simptome
acute şi profilaxie (nivel de evidenţă B)
2. Testare a efectelor beta1-blocantelor, şi titrare până
la doza maxima; considerate a avea protecţia pe
ischemie pe 24 ore (nivel de evidenţă A)
3. În caz de intoleranţă la beta-blocante, sau eficacitate
slabă în monoterapie, BCC (nivel de evidenţă A),
nitraţi cu durată de acţiune lungă (nivel de evidenţă
A) sau nicorandil (nivel de evidenţă A)
4. Dacă efectele beta-blocantelor sunt insuficiente în
monoterapie se adaugă BCC (nivel de evidenţă B)
Clasa IIa
1. În caz de intoleranţă la beta-blocante, inhibitor de
nod sinusal (nivel de evidenţă B)
2. Dacă monoterapia cu BCC sau terapia combinată
este ineficientă, nitraţi cu durată de acţiune lungă
sau nicorandil (nivel de evidenţă C)
Clasa IIb
1. Agenţi metabolici, când sunt disponibili, ca medicaţie
adiţională sau când unele medicamente nu sunt
tolerate (nivel de evidenţă B)
De considerat tripla terapie dacă două regimuri de tratament
sunt ineficiente, şi de evaluat efectele medicamentelor
asociate cu atenţie. Pacienţii care nu au simptomatologie
controlată prin dubla terapie sunt pretabili pentru
revascularizare cu o inclinare mai mare pentru revascularizare
decât pentru terapie farmacologică în funcţie de
balanţa risc/ beneficiu individuală. În pofida tratamentului,
managementul anginei refractare continuă să fie o provocare
şi opţiunile terapeutice în aceste cazuri sunt prezentate
într-o secţiune separată.
Consideraţii terapeutice speciale: Sindromul X şi angina
vasospastică
Tratamentul Sindromul X. Tratamentul ar trebui sa fie
axat pe simptome. 532 Cum nitraţii sunt eficienţi la mai mult
de jumătate din pacienţi, 303,532 este rezonabil sa începem
tratamentul cu nitraţi cu durată lungă de acţiune. Dacă
simptomele persistă, BCC şi beta-blocante pot fi administrate
pacienţilor cu Sindrom X. Deşi blocada alfa-adrenergică
creşte rezerva vasodilatatoare la pacienţii cu sindrom X,
535
agenţii blocanţi alfa-adrenergici sunt ineficienţi clinic
536,537 . Există rapoarte care atestă că alte medicamente
precum nicorandilul 536,537 şi trimetazidina 539 ar putea fi utile
în cazul acestor pacienţi.
IECA 540 şi statinele 541 sunt de ajutor în înlaturarea disfuncţiei
endoteliale adiacente. Astfel, aceste medicamente ar
trebui considerate active pentru pacienţii cu sindrom X, ca
parte componentă a managmentului 542 , factorilor lor de risc
şi unele date sugerează că IECA şi statinele ar putea fi de
asemenea eficiente în reducerea ischemiei induse de efort în
acest tip de populaţii 541,543,544 .
Provocarea de a obţine efecte terapeutice de lungă durată
la pacienţii cu sindrom X necesită o abordare multidisciplinară
545 . Aceasta ar putea include utilizarea analgezicelor
precum imipramina 546 şi aminofilina 547 , tehnici psihologice
545 , electrostimulare 548 şi antrenament fizic 549 . Unele studii
cu hormoni de substituţie aplicaţi transdermic-HRT 550,551
la pacientele post menopauză au arătat îmbunătăţiri ale
funcţiei endoteliale şi ale simptomatologiei, dar în lumina
studiilor recente care au demonstrat efecte adverse cardiovasculare
datorită utilizării de HRT se recomandă multă precauţie
în prescrierea HRT cu acest scop.
Recomandările în terapia farmacologică a sindromului
X pentru îmbunătăţirea simptomatologiei
Clasa I
1. Terapie cu nitraţi, beta-blocante şi BCC, singure sau
în asociere (nivel de evidenţă B)
2. Terapie cu statine la pacienţii cu hiperlipidemie (nivel
de evidenţă B)
3. IECA la pacienţii cu hipertensiune (nivel de evidenţă
C)
Clasa IIa
1. Terapie cu alte anginoase inclusiv nicorandil şi
agenţi antimetabolici (nivel de evidenţă C)
40

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Clasa IIb
1. Aminofilina pentru dureri continue, ignorând măsurile
din clasa I (nivel de evidenţă C)
2. Imipramina pentru dureri continue, ignorând măsurile
din clasa I (nivel de evidenţă C)
Tratamentul anginei vasospastice. Îndepărtarea factorilor
precipitanţi cum ar fi întreruperea definitivă a fumatului
este esenţială 552 . Principalele componente ale terapiei
medicamentoase sunt nitraţii şi BCC. Deşi nitraţii sunt
foarte eficienţi în îndepărtarea vasospasmului acut, nu sunt
utili pentru prevenirea episoadelor de angină de repaus 340 .
BCC sunt mai folositoare pentru ameliorarea semnelor şi
simptomelor spasmului coronarian şi tratamentul ar trebui
să fie ţintit, utilizând doze mari (de la 480 mg/zi verapamil,
de la 260 mg/zi diltiazem, de la 120 mg/zi nifedipina).
Oricum, administrarea de BCC a condus la suprimarea
totală a simptomelor la doar 38% dintre pacienţi 340 . La cei
mai mulţi dintre pacienţi, asocierea dintre nitraţi cu durată
lungă de acţiune cu doze mari de BCC va duce la o îmbunătăţire
a simptomatologiei. La pacienţii cu simptome
rezistente la tratament, adaugarea unui al doilea BCC sau a
unei alte clase de medicamente poate da rezultate. Tratamentul
medical pare a fi mai eficient la femei şi la pacienţi
cu supradenivelare de ST în timpul testelor de provocare 340 .
Rolul alfa-blocantelor este controversat dar au fost
raportate şi beneficii terapeutice ocazionale. Nicorandil, un
activator al canalelor de potasiu, ar putea fi de asemenea
util ocazional la pacienţi cu angina vasospastică refractară
554 . Raportările succeselor obţinute în tratamentul vasospasmului
rezistent la tratament cu ajutorul stenturilor
coronariene există, dar această abordare nu este larg răspândită.
CABG nu este indicat, deoarece poate apare spasmul
distal de anastomoză.
Remisiunea spontană a spasmului s-a întâlnit la aproximativ
jumătate din vesticii care au urmat tratament medical
pe o durată de cel puţin un an 557 . Astfel, poate fi acceptat
un tratament discontinuu 6-12 luni după ce angina a
dispărut sub tratamentul medicamentos. Dacă vasospasmul
apare însoţit de o boală coronariană ghidurile recomandă
tratamentul medicamentos pentru îmbunătăţirea prognosticului
la care se adaugă şi prevenţia secundară.
Recomandarile pentru tratamentul farmacologic la
anginei vasospastice
Clasa I
1. Tratamentul cu BCC şi, dacă este necesar, nitraţi, la
pacienţii ale căror arteriografii sunt normale sau nu
arată nici o leziune obstructivă (nivel de evidenţă B)
Revascularizarea miocardică
Există două concepţii bine stabilite în ceea ce priveşte
revascularizarea ca tratament în angina stabilă determinată
de ateroscleroza coronariană: revascularizarea chirurgicală,
by-passul arterei coronare (CABG), şi intervenţia coronariană
percutanată (PCI). Actual, ambele metode sunt în
dezvoltare rapidă prin introducerea chirurgiei minim invazive
şi a stenturilor ce fac posibilă abandonarea medicamentelor.
Ca şi în cazul terapiei farmacologice, potenţialele
obiective ale revascularizării au două intenţii: să
îmbunătăţească supravietuirea sau să ofere o supravieţuire
fără infarct, fie să diminueze până la dispariţie simptomele.
Riscul individual al fiecărui pacient precum şi simptomele
sale trebuie să fie un factor major de decizie.
Bypassul coronarian
Favorolo a fost primul care a descris folosirea venei
safene pentru a şunta artera coronară obstruată în 1969. De
atunci CABG a devenit cea mai comună operaţie pentru
boala coronariană ischemică şi una dintre cele mai răspândite
operaţii în lumea întreagă. Există două indicaţii principale
ale CABG: prognostice şi simptomatice. În ceea ce
priveşte prognosticul, CABG determină în principal o reducere
a mortalităţii cardiace, dar există mai puţine dovezi în
privinţa reducerii incidenţei infarctului miocardic 69,290 . Beneficiile
aduse de CABG comparativ cu terapia medicamentoasă
nu au fost demonstrate la pacienţii cu risc scăzut
(mortalitate anuală 1%) 69 . Într-o meta-analiză a trialurilor
chirurgicale care compară CABG cu terapia medicamentoasă,
CABG a demonstrat îmbunătăţirea prognosticului
pacienţilor cu risc mediu şi mare, dar chiar şi cei cu risc
mediu au prezentat o rată a mortalităţii la 5 ani sub tratament
medical de 13,9%, mortalitate anuală 2,8%, ceea ce,
comparativ cu standardele actuale, este cam ridicată.
Datele din registrele Duke au confirmat că mortalitatea pe
termen îndelungat asociată chirurgiei a fost limitată la
pacienţii cu risc crescut 558 . Date din trialuri observaţionale
şi randomizate au relevant că prezenţa unei anatomii specifice
a arterelor coronare este asociată cu un prognostic
mai bun în cazul tratamentului chirurgical comparativ cu
tratamentul medicamentos. 69,288 Principalele indicaţii de
revascularizare chirurgicală sunt următoarele:
1. stenoza semnificativă a trunchiului arterei coronare
stângi (left main)
2. stenoze semnificative proximale a trei artere principale
coronariene
3. stenoze semnificative a două artere coronare principale,
incluzând stenoza severă a arterei descendente
anterioare
Stenozele semnificative sunt definite ca stenoza >70% a
unei artere coronare principale sau >50% a trunchiului arterei
coronare stângi. Prezenţa unei disfuncţii de VS creşte
avantajul tratamentului chirurgical vs medicamentos la
toate categoriile de pacienţi. Această informaţie provine
din două mari studii randomizate: the European Coronary
Artery şi the North American CASS study. 287,559
Tratamentul chirurgical a arătat reduceri ale simptomatologiei
şi ischemiei la pacienţii cu angină pectorală
cronică. Aceste efecte sunt mai evidente la o categorie de
subgrupuri decât în cele în care s-a arătat o îmbunătăţire a
supravieţuirii. Deşi există o îmbunatăţire de-a lungul
timpului a tehnicilor chirurgicale, mortalitatea şi morbiditatea
rămân o problemă importantă. Astfel, riscul individual
şi beneficiile ar trebui discutate pentru pacienţii cu
risc mic la care chirurgia este pusă pe ultimul plan, spre
deosebire de pacienţii cu risc crescut unde chirurgia ar
trebui să reprezinte o prioritate. Mortalitatea în cazul
CABG este între 1 şi 4 %, în funcţie de populaţia studiată
41

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
şi există modele bine definite ale stratificării riscului
valabile pentru evaluarea riscului individual al pacienţilor.
64,565 Există un paradox şi anume că cel mai mare risc
operator îl au cele cu beneficiile cele mai mari. Cei mai
mulţi dintre pacienţi sunt asimptomatici după CABG, dar
recurenţa anginei se poate întâlni în anii următori intervenţiei.
Deşi rata rezultatelor pe termen lung al graftului
arterei mamare interne sunt extrem de bune, grafturile
venei safene au o rată semnificativă de stenozare. Ocluzia
trombotică se poate întâlni în perioada postoperatorie precoce,
aproximativ 10% până la sfârşitul primul an, şi după
5 ani vena însăşi poate dezvolta boala ateromatoasă. Patenţa
grafturilor venoase este de 50-60% la 10 ani. 566,567
În ultimii 20 ani, procedura standard a fost graftul arteri
descendente anterioare cu artera mamară internă şi utilizarea
venei safene interne pentru alte by-passuri. Deoarece
cel puţin 70% din pacienţi supravieţuiesc 10 ani postoperator,
recurenţa simptomelor determinate de boala
ateromatoasă a graftului rămâne o problemă clinică. Mari
studii observaţionale au arătat că utilizarea arterei mamare
interne a îmbunătăţit supravieţuirea şi a redus incidenţa
infarctului miocardic tardiv, anginei recurente şi nevoia
altor intervenţii cardiace. 568 Studii observaţionale recente
au sugerat beneficiul graftingului bilateral al arterei mamare
interne (BITA). 569 Se pare că există beneficii semnificative
ale supravieţuirii când se utilizează grafturi BITA
indiferent de vârstă, funcţie ventriculară şi prezenţa diabetului.
În perspectivă, folosirea BITA a crescut durata
perioadei de urmărire, în special în ceea ce priveşte necesitatea
reintervenţiei chirurgicale, care la 10 ani a fost de 40%
în cazul unei singure artere mamare interne şi 8% pentru
BITA. La 10 ani după CAGB 90% din grafturi arteri mamare
interne au funcţionat bine în continuare. Odată cu introducerea
arterei mamare interne pediculate, riscul de devascularizării
sternale şi implicit a dehiscenţei a fost mult redus
inclusiv la diabetici. Alte grafturi arteriale utilizate au fost
arterele radială şi gastroepiploică dreaptă. Cele mai mari
experienţe cu artera radială au indicat o rată a patenţei mai
mare de 90% în primii 3 ani postoperator. 570,571
Folosirea circulatiei extracorporeale (by-pass cardiopulmonar)
în chirurgia arterei coronare rămâne cea mai comună
metodă abordată. Dar există riscuri inclusiv răspunsul
inflamator sistemic şi producerea de microembolizări. Folosirea
canulării aortice şi manipularea aortei ascendente
poate conduce la răspandirea de emboli în special la pacienţii
în vârstă ateromatoşi. Aşa numita chirurgie 'off-pump',
poate conduce la o reducere a morbidităţii şi mortalităţii
perioperatorii. Recenta introducere a devices-urilor stabilizatoare
care permit izolarea şi controlul arterelor epicardice
facilitează utilizarea graftului fără oprirea inimii şi au ajutat
chirurgii să realizeze intervenţia fără by-pass cardiopulmonar.
Trialuri randomizate ce compară tehnica 'off-pump'
cu procedura standard sunt acum disponibile. Deşi a fost
redusă utilizarea produselor de sânge la grupul 'off-pump'
(3 vs. 13%) şi nivelul izoenzimei CK-MB a fost redus cu 41%
în acelaşi grup, nu s-au decelat diferenţe în cazul complicaţiilor
perioperatorii. Nu a existat nici o diferenţă între rezultatul
în primii 1-3 ani postoperator între grupul 'off-pump' şi
grupul standard. 572,573 Mai recent, Khan et al., 574 într-un
trial randomizat cu o urmărire angiografică pe 3-6 luni, a
arătat o reducere semnificativă în patenţa graftului (90 vs
98%) în cazul grupului 'off-pump'. Aceste studii sugerează
că utilizarea chirurgiei 'off-pump' nu este un panaceu, dar
ar trebui aplicat cu precauţie şi selectivitate la pacienţii cu
ţintă specifică pe vase şi comorbidităţi semnificative.
Revascularizarea percutanată
Deşi PCI a fost initial utilizată pentru tratamentul bolii
univasculare, odată cu creşterea experienţei, dezvoltarea
echipamentelor şi a stenturilor, a terapiei adjuvante au
condus la expansiunea considerabilă a acestui mod de tratament
în ultimii ani. La pacienţii cu angină stabilă şi
anatomie coronariană pretabilă, utilizarea stenturilor şi a
unei terapii adjuvante adecvate, permite practicarea performantă
a PCI atât în cazul unuia sau mai multor vase. PCI
are o rată de succes crescută şi un risc acceptabil. 575 Riscul
de mortalitate asociat cu angioplastia de rutină este de
~0,3-1%, deşi poate exista o variabilitate considerabilă.
Spre deosebire de revascularizarea chirurgicală, PCI comparat
cu tratamentul medicamentos nu pare să aducă beneficii
substanţiale asupra supravieţuirii în angina stabilă. 576
Trialuri bazate pe evidenţe indică faptul că PCI este
adesea mai eficient decât tratamentul medicamentos în
reducerea evenimentelor care scad calitatea vieţii (angina
pectorală, dipneea, şi nevoia de respitalizare sau limitarea
capacităţii la efort). Investigatorii ACME 577 au demonstrat
un control superior al simptomelor şi al tolerantei la efort la
pacienţii revascularizaţi comparativ cu terapia medicamentoasă.
Mortalitatea şi apariţia infartului miocardic au
fost similare în ambele grupuri. Oricum, rezultatele modeste
la pacienţii cu afectare bicoronariană nu au demonstrat
un control superior al simptomelor comparativ cu tratamentul
medicamentos (îmbunătăţiri similare a toleranţei la
efort, a calităţii vieţii sau în apariţia anginei pe o urmărire
de 6 luni) aşa cum au prezentat pacienţii cu boală unicoronariană.
578 Acest studiu mic (328 pacienţi) a sugerat că
PCI poate fi la fel de eficient în controlul simptomelor la
pacienţii bicoronarieni şi cu angină stabilă comparativ cu
cei cu boală unicoronariană.
Trialul RITA-2 579 a arătat că PCI controlează mai bine
simptomele şi ischemia şi creşte capacitatea de efort
comparativ cu terapia medicamentoasă, iar asocierea celor
două cu un endpoint combinat mai mare pe mortalitate şi
infarct miocardic periprocedural. În acest trial 1018 pacienţi
(62% cu boală coronariană multivasculară şi 34% cu
stenoză severă a arterei descendente stângi) cu angină
stabilă au fost randomizaţi PCI vs terapie medicală pe o
perioadă medie de urmărire de 2,7 ani. Pacienţii a căror
simptome au fost controlate inadecvat cu o terapie medicală
optimă au fost îndrumaţi spre revasculare miocardică.
Mortalitatea şi infarctul miocardic au survenit la 6,3 % din
pacienţii trataţi cu PCI şi la 3,3% din pacienţii trataţi
medical.(P=0,02). Din cele 18 decese (11 trataţi prin PCI şi
7 trataţi medicamentos), doar 8 s-au datorat morţii cardiace.
23% din pacienţii trataţi medical au avut nevoie de procedura
de revascularizare. Angina s-a îmbunătăţit în ambele
grupe, dar a existat un procent de 16,5% de agravare a
anginei în grupul de pacienţi trataţi medicamentos în cele 3
luni de urmărire randomizată (P=0,001). În timpul urmăririi
7,9% din pacienţii randomizaţi cu PCI au necesitat
CABG comparativ cu 5.8% din pacienţii trataţi medica-
42

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
mentos. Studiul AVERT 580 a inclus 341 de pacienţi cu
boală coronariană stabilă, funcţie normală a VS, şi angina
clasa I sau II să fie trataţi prin PCI sau cu 80 mg pe zi de
atorvastatină. La 18 luni de urmărire, 13% din pacienţii
trataţi medicamentos au avut evenimente ischemice şi 21%
din grupul tratat prin PCI (P=0,048). Reducerea anginei a
fost mai mare în grupul tratat cu PCI. Aceste date
sugerează că la pacienţii cu risc scăzut şi boală coronariană
stabilă tratamentul medical cuprinzând terapie hipolipemiantă
agresivă poate fi la fel de eficient ca PCI în reducerea
evenimentelor ischemice. PCI a dus la obţinerea de
rezultate foarte bune în ameliorarea simptomelor anginei.
Stentarea electivă şi stenturile active(DES)
Într-o meta-analiză cuprinzând 29 de trialuri şi implicarea
a 9918 pacienţi, nu a existat nicio dovadă a utilizării
de rutină stenturilor coronariene şi a angioplastiei cu balon
în ceea ce priveşte mortalitatea, infarctul miocardic sau
nevoia de CABG. Oricum, stenturile au redus rata restenozei
şi necesitatea reintervenţiei 581 , date confirmate în metaanalize
mai recente. 582 Restenoza intra-stent rămâne o limitare
a eficacităţii PCI pentru pacienţii cu boală coronariană
stabilă, cu necesitatea unei revascularizări între 5-25%.
DES au fost în centrul atenţiei terapiei intervenţionale
coronariene în studiul RAVEL 583 . Frecvenţa utilizării termenilor
sinonimi “stent acoperit ” şi “drug-eluting stent”
este prost înteleasă deoarece stenturile acoperite includ şi
aşa numitele stenturi ce includ substanţe inactive care nu
şi-au dovedit beneficiile iar în unele cazuri au avut chiar
efecte dăunătoare. Pe de altă parte termenul de “drugeluting
stent” este recomandat în schimbul celui de stent
acoperit. În prezent 3 medicamente şi-au dovedit efectele
semnificative în studii randomizate prospective (paclitaxel,
sirolimus, şi derivaţi de everolimus). Până în prezent,
trialurile randomizate au inclus doar pacienţi cu boală
univasculară şi angină stabilă sau instabila. Utilizarea DES
arată un efect mult mai bun al tratamentului comparativ cu
stenturile doar metalice, reducând riscul restenozării şi a
evenimentelor cardiace majore inclusiv revascularizarea
miocardică. Incidenţa evenimentelor cardiace majore la
peste 9 luni se situează între 7,1 şi 10,3% în cazul DES
comparativ cu 13,3-18,9%. 584 - 586 Ghiduri mai specifice în
utilizarea DES sunt disponibile în ghidurile ESC despre
PCI. 587
Revascularizarea vs. tratament medicamentos
De-a lungul studiilor ce s-au ocupat exclusiv de
efectele PCI vs terapie medicamentoasă, sau chirugie vs
terapie medicamentoasă, mai multe studii hibrid au investigat
efectele revascularizării (PCI sau chirurgie ) comparativ
cu terapie medicamentoasă. Studiul “The Asymptomatic
Cardiac Ischaemia Pilot” 70 aduce informaţii suplimentare
comparând terapia medicamentoasă cu PCI sau CABG
la pacienţii cu boală coronariană documentată şi ischemie
asimptomatică prin test de efort şi monitorizare ECG în
ambulator. Acest studiu mic, 558 pacienţi randomizaţi cu
simptome minime dar cu demonstrarea ischemiei la test de
efort şi care au fost pretabili pentru revascularizarea prin
PCI sau CABG prin una din cele 3 strategii de tratament:
terapie cu medicamente anti-anginoase, terapie cu antianginoase
şi anti-ischemice şi revascularizare prin PCI sau
CABG. La 2 ani de urmărire, moartea subită sau infarctul
miocardic s-au întâlnit la 4,7% din pacienţii revascularizaţi
comparativ cu 8,8% din cei trataţi cu anti-ischemice şi
12,1% din cei trataţi cu anti-anginoase (P

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
35% pacienţi din ambele grupuri aveau angină instabilă, 57 şi
respectiv 60% aveau angină stabilă, şi 6 şi respectiv 5% aveau
ischemie silentioasă. Ca şi în analizele precedente ale angioplastiei
cu balon, la un an nu a existat nicio diferenţă între cele
două grupuri în ceea ce priveşte rata mortalităţii, stroke sau IM.
Printre pacienţii care au supravieţuit fără stroke sau IM, 16,8%
dintre aceştia în grupul de stenting au suferit o a doua revascularizare
comparativ cu 3,5% din grupul chirurgical. Rata
supravieţuirii fără evenimente la 1 an a fost 73,8% din pacienţii
stentaţi şi 87,8% din pacienţii care au fost trataţi prin by-pass.
La un an după procedură, stentarea pentru boala multivasculară
la pacienţi selectaţi a adus rezultate similare în cazul morţii
subite, strokelui şi IM ca şi chirurgia de by-pass. Totuşi,
stentarea a fost asociată cu o nevoie crescută a revascularizării.
O meta-analiză care a inclus trialuri despre stenturi 560 sugerează
un beneficiu în privinţa mortalităţii prin utilizarea CABG
comparativ cu PCI, la 5 până la 8 ani în cazul pacienţilor cu
boală multivasculară, cu reducerea episoadelor anginoase şi a
necesităţii de revascularizare. Analiza unui subgrup al trialului
cu şi fără stenturi a indicat o heterogenitate semnificativă între
cele două grupuri.
O meta-analiză mai recentă a 4 trialuri randomizate despre
PCI cu stent comparativ cu chirurgia de by-pass ce a inclus
3051 pacienţi, nu a arătat diferenţe semnificative în strategiile
de tratament ale endpointul primar al morţii subite, IM sau
strokului la un an. 601 Date observaţionale la 3 ani de urmărire a
mai mult de 60.000 de pacienţi din registrul cardiac din New
York a indicat că pentru pacienţii cu două sau multe coronare
stenozate CABG a fost asociat cu o mai mare rată a supravieţuirii
pe termen lung decât stentarea 602
În concluzie, trialurile sugerează că în afara populaţiei cu
risc crescut care are un beneficiu demonstrat prin CABG,
pentru tratamentul simptomatic pot fi considerate oricare dintre
PCI sau chirurgia. După o abordare iniţial farmacologică, revascularizarea
poate fi recomandată pentru pacienţii cu anatomie
pretabilă şi care nu răspund adecvat la terapia medicamentoasă
sau pentru fiecare pacient în parte care în funcţie de vârstă
doreşte să menţină activitate fizică. La pacienţii nediabetici cu
boală uni sau bivasculară şi fără un grad ridicat de stenoză al
arterei descendente stângi şi la care angioplastia uneia sau mai
multor leziuni are un succes iniţial ridicat, PCI este preferată ca
alternativă iniţială, influenţată de factori cum ar fi caracterul
minim invaziv şi riscului mai scăzut al procedurii iniţiale,
precum şi absenţa avantajelor în cazul supravieţuirii după
CABG în subgrupurile cu risc scăzut. Circumstanţele şi preferinţele
individuale ale fiecărui pacient trebuie luate în considerare
în stabilirea strategiei de tratament.
La pacienţii asimptomatici, revascularizarea nu îmbunătăţeşte
simptomele şi numai indicaţiile potrivite pentru revascularizare
prin PCI ar putea reduce complicaţiile ischemice în
viitor. Această stategie este limitată doar la acei pacienţi cu
ischemie extensivă demonstrată la care revascularizarea (PCI
sau CABG) poate reduce mortalitatea raportat la strategia cu
medicamente anti-anginoase. (ACIP). 70
PCI poate fi luat în considerare pentru pacienţii cu simptomatologie
moderată şi risc crescut de ischemie şi cu boală
coronariană severă doar dacă există o posibilă rată crescută de
success şi un risc scăzut de morbiditate sau mortalitate.
Abordarea terapeutică în funcţie de
particularităţile pacientilor
Pacienţi cu disfuncţie severă de VS şi/sau risc chirurgical
crescut. Pacienţii cu risc chirurgical crescut pot beneficia
de revascularizare prin PCI în mod particular când
viabilitatea reziduală poate fi demonstrată în miocardul
disfunctional perfuzat de vasele afectate. Această problemă
este pe larg discutată în două trialuri STICH 603 şi HEART
UK 604 .
Left main neprotejat. Stenoza trunchiului arterei coronare
stângi (left main) neprotejată se referă la arterele coronare
distale care nu sunt vascularizate prin graft. Mai multe
observaţii 605,606 indică ca fezabilitatea PCI în stenoza trunchiului
arterei coronare stângi a fost demonstrată. Mai
recent, un registru observaţional a arătat îmbunătăţirea
rezultatelor cu DES comparativ cu stenturile neacoperite 607 ,
menţinând entuziasmul pentru utilizarea PCI în stenoza
trunchiului arterei coronare stângi în viitor. Totuşi, chirurgia
ar trebui să rămână metoda preferată până când vor fi
făcute cunoscute rezultatele altor trialuri.
Boala multivasculară la pacienţii diabetici. Un trial
care a comparat efectul PCI vs CABG la diabetici nu este
încă disponibil; oricum analiza de subgrup “post hoc” ce
compară strategiile de tratament au arătat o reducere a
mortalităţii prin by-pass comparativ cu PCI. 608,609 Trialul BARI
a fost cel mai mare dintre acestea şi singurul în care a fost
detectată o diferenţă statistică în cazul mortalităţii între tratamentele
grupurilor de diabetici . 590,610
Printre cei 353 de diabetici trataţi a existat o supravieţuire de
15% pentru CABG la 5 ani (P=0,003). Rata revascularizării a
fost de asemenea mai mare la pacienţii trataţi cu PCI după
studiul BARI, rezultate similare fiind obţinute şi în cazul
utilizării PCI cu stent în studiul ARTS (41 vs. 8.4%). O limitare
a acestor trialuri o constitue mica utilizare a DES sau a terapiei
adjuvante antiplachetare periprocedural. DES au redus rata
restenozei la pacienţii diabetici 585,586,611 , dar impactul acestei
reduceri asupra mortalităţii la pacienţii diabetici, în special
multivasculari, este necunoscută. Două trialuri majore dezbat
această problemă importantă: BARI 2 Diabetes (BARI 2D)
şi FREEDOM (Future Revascularisation Evaluation in
Patients with Diabetes Mellitus). În prezent, PCI ar trebui
folosită cu precauţie la pacienţii diabetici cu boală coronariană
multivasculară, până la rezultatele trialurilor viitoare.
Pacienţii cu by-pass coronarian anterior. Nu sunt
trialuri controlate care să compare opţiunile de tratament
la pacienţii cu by-pass anterior. Datele observaţionale sugerează
că pacienţii cu stenoze tardive ale grafturilor
venoase au o rată a mortalităţii 612 crescută şi reintervenţia
a îmbunătăţit rezultatele acestor pacienţi într-un studiu
comparativ. 613 Reintervenţia chirurgicală poate fi luată în
calcul la pacienţii simptomatici cu anatomie pretabilă.
Totuşi, riscul operator al intervenţiei de by-pass este de 3
ori mai mare decât al intervenţiei iniţiale 614 , iar pentru cei
cu graft permeabil de arteră mamară internă există riscul
adiţional ar afectării acestui graft în timpul chirurgiei.
În contrast, PCI poate fi superior chirurgiei chiar dacă
graftul este venos sau arterial. PCI poate fi o alternativă
folositoare la reintervenţia chirurgicală la pacienţii
simptomatici. Dispozitivele pot fi îmbunătăţite cu filtre
protectoare pentru a reduce embolizarile distale şi apariţia
44

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
leziunilor miocardice peri-procedurale (SAFER) 615 când se
instrumentează grafturi venoase safene.
Ocluzii cronice. Ocluziile cronice încă reprezintă cel
mai frecvent mod de eşec al PCI. Când se poate traversa
zona ocluzionată cu un cateter ghid cu implantare de stent
s-au decelat rezultate satisfacatoare arătate în mai multe
trialuri 616 - 618 , însă există o rată mare de restenoză de la 32
la 55%. Posibilitatea utilizării DES în această privinţă este
subevaluată. La pacienţii cu boală multivasculară eşecul
tratării ocluziilor totale va duce la revascularizare incompletă
care ar putea fi evitată când pacientul este pretabil
pentru by-pass.
Indicaţiile de revascularizare
În general, pacienţii care au indicaţie pentru coronarografie
şi a căror cateterizare relatează stenoza coronariană
severă sunt candidaţi potenţiali pentru revascularizarea
miocardică. În completare, un pacient poate fi eligibil
pentru revascularizare dacă:
1. terapia medicamentoasă nu controlează simptomatologia
pacientului
2. testele neinvazive arata o arie miocardica cu risc
3. exista o rată crescută de succes şi un risc acceptabil
de morbiditate şi mortalitate
4. pacientul preferă o intervenţie decât tratamentul medicamentos
şi este informat asupra riscurilor acestei
terapii
1. Pacienţi cu boală coronariană uni sau bivasculară
fără stenoza proximală semnificafivă a LAD care au
simptome uşoare sau asimptomatici şi nu au primit
un tratament medicamentos sau nu au ischemie demonstrată
sau au o arie limitată de ischemie/viabilitate
la testele neinvazive
2. Stenoza coronariană borderline (50-70%) cu altă
localizare decât left main şi fără ischemie demonstrată
la testele neinvazive
3. Stenoza coronariană nesemnificativă (10-15%) doar
dacă riscul procedurii este pus în balanţă cu o îmbunătăţire
semnificativă a supravieţuirii sau calitatea
vieţii pacientului fără procedură este extrem de scăzută
Dezvoltarea rapidă şi constantă a PCI şi CABG precum
şi progresele semnificative ale tratamentului medicamentos
alături de prevenţia secundară a anginei stabile au generat
nevoia unor trialuri mai mari care să compare diferitele
stategii de tratament pe grupuri selectate de pacienţi. În
managementul anginei stabile, au rămas multe semne de
întrebare şi multe incertitudini sunt generate de găsirea a
noi modalităţi de tratament ce necesită revizuire constantă
şi actualizarea acestor ghiduri, precum şi nevoia ca practicienii
să rămână în contact cu literatura de specialitate.
Un răspuns adecvat la terapie poate fi considerat ca
atare doar prin consultare cu pacientul. Pentru unii, angina
de clasa I (angina doar la eforturi mari care nu limitează
activitatea zilnică) este acceptabilă dar alţii ar putea dori o
diminuare completă a simptomatologiei. Recomandările
pentru revascularizarea pe baza simptomatologiei sunt
cuprinse în tabelul 8 sau mai jos. Un risc acceptabil de
morbiditate şi mortalitate ar trebui sa fie considerat individual
funcţie de fiecare pacient. Ideal, pacienţii nu ar trebui
să li se indice o procedură a cărei mortalitate este mai mare
decât mortalitatea lor anuală estimată statistic, ci doar dacă
există dovada unui beneficiu prognostic substanţial pe termen
lung sau simptomele au un impact important asupra
calităţii vieţii, în ciuda unei terapii medicamentoase adecvate.
Selecţia metodelor de revascularizare ar trebui să se
bazeze pe:
1. morbiditatea şi mortalitatea peri-procedurală
2. posibilitatea de succes inclusiv factori cum ar fi:
pretabilitatea tehnică a leziunilor pentru angioplastie
sau by-pass
3. riscul de restenoză sau ocluzie a grafturilor
4. gradul de revascularizare. Dacă se consideră PCI
pentru boală multivasculară, este o mare probabilitate
ca PCI să aducă o revascularizare completă sau
măcar în aceeaşi proporţie ca CABG?
5. Pacienţi diabetici
6. Experienţa locală a spitalului în chirurgie cardiacă
şi cardiologie intervenţională
7. Preferinţa pacientului
Contraindicaţiile revascularizării miocardice:
45

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Table 8 Summary of recommendations for revascularization in stable angina
Indication For prognosis a For symptoms b Studies
PCI (assuming suitable anatomy for PCI, appropriate r
Class of Level of Class of Level of
recommendation evidence recommendation evidence
isk stratification, and discussion with the patient)
Angina CCS classes 1 IV despite medical therapy I A ACME and MASS
with one-vessel disease
Angina CCS classes 1 IV despite medical therapy I A RITA 2 and VA-ACME
with multi-vessel disease (non-diabetic)
Stable angina with minimal (CCS class I) symptoms IIb С ACIP
on medication and one-, two-, or three-vessel
disease but objective evidence of large ischaemia
CABG (assuming suitable anatomy for surgery, appropriate risk stratification, and discussion with the patient)
Angina and LM stem disease i A i A CASS, European
Coronary Surgery
study, VA Study,
and Yusef
meta-analysis
Angina and three-vessel disease with objective I A I A
large ischaemia
Angina and three-vessel disease with poor I A I A
ventricular function
Angina with two- or three-vessel disease including I A I A
severe disease of the proximal LAD
Angina CCS classes 1 IV with multi-vessel IIa В I В BARI, GABI, ERACI-I,
disease (diabetic)
SoS, ARTs,
Yusef et al.,
Hoffman et al.
Angina CCS classes 1 IV with multi-vessel 1 A
disease (non-diabetic)
Angina CCS classes 1 IV despite medical therapy I В MASS
and one-vessel disease including severe
disease of the proximal LAD
Angina CCS classes 1 IV despite medical therapy IbB В
and one-vessel disease not including severe
disease of the proximal LAD
Angina with minimal (CCS class I) symptoms on IIb С ACIP
medication and one-, two-, or three-vessel
disease but objective evidence of large ischaemia
Recommendations for revascularization on symptomatic grounds take into account the range of
grades for which evidence is available and
should be construed in this fashion rather than as a directive to perform revascularization across the entire range of symtomatology.
CCS, Canadian Cardiovascular Society.
a Relates to effects on mortality, cardiac or cardiovascular mortality, or mortality combined with MI.
b Relates to changes in angina class, exercise duration, time to angina on treadmill testing,repeat hospitalization forang , repeat hospitalization for i for or other parameters of
functional capacity or quality of life.
Recomandările revascularizării pentru îmbunătăţirea
prognosticului pacienţilor cu angina stabilă
Clasa I
1. CABG pentru left main sau echivalenţe (de ex. stenoza
severă proximală/ostială a descendentei stângi
sau a circumflexei) (nivel de evidenţă A)
2. CABG pentru stenoza proximală semnificativă trivasculară,
în mod particular la acei pacienţi care au
funcţie VS anormală sau cu ischemie întinsă reversibilă
la teste de efort (nivel de evidenţă A)
3. CABG pentru boala coronariană uni sau bivasculară
cu grad crescut de stenoză al LAD proximale cu
ischemie reversibilă la testele non-invazive (nivel
de evidenţă B)
4. CABG pentru boala semnificativă cu funcţie ventriculară
stângă diminuată şi viabilitate demonstrată la
testele neinvazive ( nivel de evidenţă B)
Clasa IIa
1. CABG pentru boala coronariană uni sau bivasculară
fără stenoză semnificativă de LAD proximală la
pacienţi care au supravieţuit morţii cardiace subite
sau TV sustinute (nivel de evidenţă B)
2. CABG pentru boală trivasculară semnificativă la
diabetici cu ischemie reversibilă la teste funcţionale
(nivel de evidenţă C)
3. PCI sau CABG la pacienţii cu ischemie reversibilă
la teste funcţionale şi dovada unor episoade frecvente
ischemice în timpul activităţii zilnice (nivel de
evidenţă C)
46

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Recomandările revascularizării pentru îmbunătăţirea
simptomatologiei la pacienţii cu angină stabilă
Clasa I
1. CABG pentru boala multivasculară pretabilă tehnic
pentru revascularizare chirurgicală la pacienţii cu
simptome moderat severe, necontrolate prin terapie
medicamentoasă şi a căror riscuri chirurgicale nu
sunt mai mari decât potenţialele beneficii (nivel de
evidenţă A)
2. PCI pentru boala univasculară pretabilă tehnic
pentru revascularizare percutanată la pacienţii cu
simptome moderat severe, necontrolate prin terapie
medicamentoasă şi a căror riscuri chirurgicale nu
sunt mai mari decât potenţialele beneficii (nivel de
evidenţă A)
3. PCI pentru boala multivasculară fără risc anatomic
coronarian crescut pretabilă tehnic pentru revascularizare
percutanată la pacienţii cu simptome moderat
severe, necontrolate prin terapie medicamentoasă şi
a căror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari decât
potenţialele beneficii (nivel de evidenţă A)
Clasa IIa
1. PCI pentru boala univasculară pretabilă tehnic
pentru revascularizare percutanată la pacienţii cu
simptome usor-moderate care sunt totuşi inacceptabile
pentru pacienţi la care riscul procedural nu
este mai mare decât potenţialul beneficiu (nivel de
evidenţă A)
2. CABG pentru boala univasculară pretabilă tehnic
pentru revascularizare chirurgicală la pacienţii cu
simptome moderat severe, necontrolate prin terapie
medicamentoasă şi a căror riscuri chirurgicale nu
sunt mai mari decât potenţialele beneficii (nivel de
evidenţă A)
3. CABG pentru boala multivasculară pretabilă tehnic
pentru revascularizare chirurgicală la pacienţii cu
simptome usor-moderate care sunt totuşi inacceptabile
pentru pacient la care riscul operator nu este
mai mare decât potenţialul beneficiu (nivel de evidenţă
A)
4. PCI pentru boala multivasculară pretabilă tehnic
pentru revascularizare percutanată la pacienţii cu
simptome usor-moderate care sunt totuşi inacceptabile
pentru pacienţi la care riscul procedural nu
este mai mare decât potenţialul beneficiu (nivel de
evidenţă A)
Clasa IIb
1. CABG pentru boala univasculară pretabilă tehnic
pentru revascularizare chirurgicală la pacienţii cu
simptome uşor-moderate care sunt totuşi inacceptabile
pentru pacient la care riscul operator nu este
mai mare decât mortalitatea estimată anual (nivel de
evidenţă B)
Tratamentul anginei stabile: tratamentul
multifuncţional al unei boli multifatetate.
De-a lungul vieţii pacientul cu angină stabilă poate
suferi episoade anginoase induse de efort/stress, ischemie
silenţioasă, angina progresivă, sindrom coronorian acut
(angina instabilă şi IM), insuficienţă cardiacă acută sau
cronică şi aritmii instabile hemodinamic. Perioade de
stabilitate ale anginei pectorale pot alterna cu perioade
instabile (progresia bruscă şi acută a sindroamelor coronariene).
În concordanţă cu stadiul bolii, pacientul poate
primi tratament în funcţie de progresia bolii (prevenţie)
tratamentul bolii simptomatice (angina pectorală), tratamentul
sindroamelor coronariene acute, tratamentul insuficienţei
cardiace sau al aritmiilor. Medicul ar trebui să fie
pregătit să ofere terapia adecvată la timpul potrivit. Diferite
modalităţi de terapie preventivă, terapie simptomatică cum
ar fi revascularizarea intervenţională şi chirurgicală şi tratamentul
aritmiilor sunt toate rapid evolutive şi de aceea se
recomandă ca un singur medic să colaboreze cu o echipă
care sa ofere o terapie adecvată la timpul potrivit.
Subgrupuri speciale
Femei
Evaluarea durerii precordiale la femei este mai puţin
relevantă decât la bărbaţi din mai multe motive, deoarece
există diferenţe în modul de prezentare 619 al bolii şi de
asemenea preponderenţa crescută a datelor din literatura
publicată referitoare la bărbaţi.
Sunt numeroase diferenţe în epidemiologia şi prima
manifestare a bolii coronariene la femei şi bărbaţi. Angina
stabilă este frecvent prima manifestare a bolii coronariene
la femei, iar IM sau moartea subită cea mai frecventă manifestare
inaugurală la bărbaţi 40,41,610 . Deşi incidenţa mortalităţii
cardiovasculare şi a IM este mai mare la bărbaţi decât
la femeile de toate vârstele, incidenţa anginei creşte la
femei în perioada post-menopauză. De aceea nu este o
surpriză că unele studii au raportat o prevalenţă chiar mai
mare a anginei în chestionarul ROSE la vârsta adultă şi la
femeile în vârstă decât la bărbaţi de vârstă comparabilă 31-
33,621,622 . Oricum incidenţa bolii coronariene fatale este mai
ridicată la bărbaţii cu angină decât la femeile cu angină 620 ,
în parte datorită clasificării defectuoase a anginei la femei.
Diagnosticul anginei la femei este mai dificil decât la
bărbaţi din mai multe motive. Simptomele atipice sunt mai
frecvente la femei, dar sunt atipice comparativ cu simptomele
tipice descrise de bărbaţi. Percepţia durerii şi limbajul
folosit pentru descrierea simptomelor sunt diferite la bărbaţi
şi femei 623 .
Corelaţia între simptome şi obstrucţia semnificativă
coronarografică este mai slabă la femei decât la bărbaţi. În
studiul Coronary Artery Surgery 624 , 62% din femei cu angină
tipică au avut stenoze coronariene semnificative, pe
când 40% din femei cu angină atipică şi 4% din femei cu
durere necoronariană au avut o prevalenţă mai scăzută
angiografică decât bărbaţii pentru toate formele de dureri
toracice, incluzând angina tipică, atipică şi durere noncardiacă.
Angina, un simptom compex poate fi asociat cu ischemia
chiar şi în absenţa leziunilor coronariene obstructive ca
în Sindromul X, un fenomen mai frecvent la femei. Boala
47

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
microvasculară şi vasospasmul coronarian sunt de asemenea
mai frecvente la femei. Ischemia, în acest context poate
fi demonstrată electrocardiografic, scintigrafic sau prin alte
metode şi poate răspunde corespunzător la terapia antiischemică
în absenţa leziunilor angiografice. Deşi lipsa
stenozelor coronariene rămâne un indicator al unei bune
supravieţuiri fără infarct decât prezenţa obstrucţiei coronariene,
există unele date ce sugerează că prognosticul
asociat arterelor coronare normale nu este aşa bun cum s-a
crezut 305 .
Când se utilizează testul EKG de efort pentru detecţia
bolii coronariene, acesta are un nivel mai ridicat de rezultate
fals pozitive la femei (38 – 67%) decât la bărbaţi (7 –
44%) 140 în mare parte datorită lipsei screeningului bolii
coronariene 142 dar cu o mai mică rată fals negativă la
femei 625 . Aceste rezultate au valoare predictivă negativă
ridicată sugerând că un rezultat negativ al unor teste precise
exclud prezenţa bolii coronariene. Dificultăţile utilizării
testului de efort pentru diagnosticul bolii coronariene
obstructive la femei au dus la concluzia că examenele
imagistice sunt de preferat testului de efort standard. Scintigrafia
miocardică de perfuzie sau ecocardiografia pot fi
folosite în aceste circumstanţe. Senzitivitatea perfuziei cu
radionuclide poate fi mai scăzută la femei decât la bărbaţi
624 . Prezenţa sânilor poate conduce la artefacte care pot
fi o piedică importantă în interpretarea imaginii, în special
când 201 Tl este folosit ca trasor. Mai recent folosirea 99 mTc
sestamibi SPECT a fost asociată cu reducerea artefactelor
datorate sânilor 627 . În mod similar ecocardiografia de stres
farmacologică sau de efort poate ajuta la eliminarea artefactelor
datorate prezenţei sânilor. Într-adevar numeroase
studii au indicat că valoarea stresului ecocardiografic este
un predictor independent al evenimentelor cardiace la
femei cunoscute sau suspectate cu boală coronariană
171,628,629 .
În ciuda limitelor testului de efort EKG la femei s-a
arătat o reducere a procedurilor fără o pierdere a acurateţii
diagnosticului. Într-adevăr doar 30% dintre femei (care au
diagnostic cert de boală coronariană) ar trebui îndrumate
spre alte teste. Deşi strategia optimă pentru diagnosticul
bolii coronariene obstructive la femei urmează a fi definit,
The Task Force crede că datele curente sunt insuficiente
pentru a justifica înlocuirea testului de efort standard cu
testele imagistice de stres la toate femeile evaluate pentru
boală ischemică coronariană. La multe dintre femeile la
care nu s-a efectuat un screening al bolii coronariene un
rezultat negativ al testului de efort va fi suficient şi testele
imagistice nu vor fi necesare 630 .
Este important să subliniem că femeile cu ischemie
moderat severă evidenţiată la testele non-invazive ar trebui
să aibă un acces egal la coronarografie ca şi bărbaţii. În
plus, reprezentarea limitată a femeilor în trialuri clinice de
prevenţie secundară nu justifică folosirea diferită a ghidurilor
la bărbaţi şi femei după ce boala coronariană ischemică
este diagnosticată.
Este ştiut faptul că femeile au o mortalitate şi morbiditate
mai mare post-IM decât bărbaţii şi acest lucru sugerează
că un tratament mai puţin viguros la femei poate
avea un impact negativ asupra supravieţuirii la femeile
post-IM 631 . O trecere în revistă a 27 de studii, a ajuns la
concluzia că motivele creşterii mortalităţii precoce printre
femei sunt vârsta înaintată şi prezenţa altor caracteristici
clinice nefavorabile 632 . Investigaţii amănunţite au descoperit
o interacţiune între sex şi vârstă cu o mortalitate mai mare
la pacientele tinere (sub 50 de ani) care scade cu vârsta
633 .
Rapoartele asupra impactului sexului în utilizarea
investigaţiilor şi rezultatele terapiilor sunt divergente. Întrun
studiu recent DUTCH, 1894 de pacienţi (1526 bărbaţi şi
368 femei) cu boala coronoriană documentată angiografic
au fost evaluaţi pe o perioadă de peste 16 ani (1981 -
1997). În timp, numărul angioplastiilor au crescut semnificativ
de la 11,6 la 23,2% la bărbaţi şi 17,6 – 28% la
femei, în timp ce numărul by-pass-urilor a scăzut la bărbaţi
de la 34,9% la 29,5% şi 42,6–30,6% la femei 634 . Totuşi
interpretarea acestor coronarografii este limitată de erorile
intrinseci de interpretare. Date din the Euro Heart Survey of
Stable Angina 2003 sugerează că există îndoieli semnificative
împotriva utilizării nu doar a arteriografiei dar şi
testului de efort la femei, chiar după ajustarea unor factori,
cum ar fi vârsta, comorbidităţile, severitatea simptomelor şi,
în caz de arteriografie, rezultate ale testelor non-invazive 635 .
În acelaşi studiu femeile au avut mai puţine indicaţii de
revascularizare şi de prevenţie secundară. Aceste date
sugerează că există dificultăţi şi limite în diagnosticul şi
tratamentul anginei la femei, alături probabil de probleme
sociale mai complexe care perpetuează situaţia în care
femei cu angină stabilă sunt adesea sub-investigate şi tratate
insuficient.
Diabetul zaharat
Atât diabetul zaharat insulino-necesitant (tip 1) cât şi
diabetul zaharat non-insulinonecesitant (tip 2) sunt asociate
cu un risc cardiovascular crescut. Mortalitatea cardiovasculară
este crescută de trei ori la pacientul diabetic bărbat şi
de două până la cinci ori la pacientele diabetice comparativ
cu persoanele nediabetice de aceeaşi vârstă şi sex 81,636638 . În
plus, un număr de rapoarte epidemiologice indică faptul că
incidenţa bolilor cardiovasculare este cu atât mai mare cu
cât nivelul glicemiei este mai ridicat 639,640 .
Manifestările clinice ale bolii cardiovasculare la
pacienţii diabetici sunt similare cu cele ale pacienţilor
nediabetici, angina, IM si insuficienţa cardiacă fiind cele
mai pregnante, dar simptomele tind să apară la o vârstă mai
tânără la pacienţii diabetici. Este în general acceptat faptul
că prevalenţa ischemiei asimptomatice este crescută la
pacienţii cu diabet. Oricum, datorită unei variaţii considerabile
de criterii care au fost incluse şi apoi excluse ca
teste screening în studii de date, este dificil să estimăm cu
acurateţe frecvenţa crescută a ischemiei silenţioase 641 .
Există un interes în creştere pentru folosirea scanării
perfuziei miocardice şi a altor tehnici pentru detectarea
ischemiei la indivizii diabetici asimptomatici 642 şi de a formula
puterea de prognostic a testelor de perfuzie la pacienţii
diabetici 643 . Există date care sugerează că diabeticii pot
prezenta disfuncţie ventriculară subclinică, clinică cu
impact negativ asupra capacităţii de efort 644 , un important
end-point al testului de efort dar impactul acestei descoperiri
asupra diagnosticului şi prognosticului la populaţia
simptomatică nu este clar. Astfel, evaluarea ischemiei la
diabetici ar trebui efectuată în general în paralel cu subiec-
48

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
ţii nediabetici, cu indicaţii similare pentru testul de efort,
teste imagistice de perfuzie miocardică şi coronarografie.
Cum bolile cardiovasculare sunt responsabile de 80% din
decesele la pacienţii cu diabet zaharat 645 , diagnosticul şi
tratamentul agresiv ar trebui efectuat precoce la această
populaţie.
Strategiile curente pentru optimizarea îngrijirii pacienţilor
diabetici includ eforturi viguroase de a obţine un
control bun al glicemiei şi a altor factori de risc cum ar fi:
dislipidemia, boala renală, obezitatea şi fumatul. Menţinerea
nivelului glicemiei la valori aproape de normal este
protectivă pe termen lung la pacienţii diabetici şi reduce
substanţial complicaţiile şi mortalitatea atât în diabetul de
tip 1 cât şi în cel de tip 2 645-648 .
Terapia convenţională pentru boala coronariană cu
nitraţi, beta-blocante, blocante de canale de calciu, statine,
anti-plachetare şi proceduri de revascularizare au indicaţii
similare la pacientul diabetic şi non-diabetic. În plus, IEC
sunt indicaţi la pacienţii diabetici cu boală vasculară dovedită
253 . Meritele PCI şi CABG la pacienţii diabetici sunt
discutate la secţiunea de revascularizare. Din nefericire,
perturbările metabolice în diabetul zaharat duc la o progresie
continuă a aterosclerozei ducând la o boală cardiovasculară
cu afectare multivasculară şi restenoză 649,650 . Astfel,
după succesul procedurilor invazive, un management bun
al factorilor de risc cardiovascular şi un control bun al
glicemiei sunt esenţiale pentru rezultate pe termen lung 638 .
Vârstnici
După vârsta de 75 de ani este o prevalenţă egală a bolii
cardiovasculare la bărbaţi şi femei 651 . Cel mai frecvent
această boală este difuză şi severă. Stenoza trunchiului
arterei coronare şi boala trivasculară au o prevalenţă mai
mare la vârstici, ca şi disfuncţia VS. Evaluarea durerilor
precordiale la vârstnici poate fi dificilă datorită discomfortului
toracic, dispneei şi comorbidităţilor care mimează
angina pectorală. Reducerea nivelului de activitate şi aprecierea
mai slabă a simptomelor de ischemie avansează cu
vârsta 652 . În multe studii, incluzând bărbaţi şi femei peste
65 de ani, cei cu simptome atipice şi angina tipică s-a
demonstrat că ar avea rate similare de mortalitate la trei
ani 20 . Toleranţa la efort pune probleme adiţionale la vârstnici.
Capacitatea funcţională este adesea compromisă de
slăbiciunea musculară şi deconditionare. Mai multă atenţie
ar trebui acordată mişcării fizice şi mai puţin modificării
protocoalelor. Aritmia apare mai frecvent, apariţia ei crescând
odată cu vârsta 653 . Interpretarea testului de efort la
bătrâni diferă faţă de tineri. Este o prevalenţă mai mare a
rezultatelor fals negative 654 . Rezultatele fals positive sunt
de asemenea frecvente datorită prevalenţei crescute ale
unor boli cum ar fi: hipertrofie VS secundară bolilor valvulare,
hipertensiunii şi tulburări de conducere. În pofida
acestor diferenţe, testul de efort rămâne important la vârstnici.
The Task Force crede că testul EKG de efort ar trebui
să fie testul iniţial în evaluarea pacienţilor vârstnici suspectaţi
de boala coronariană doar dacă pacientul nu poate
efectua exercitiul fizic, caz în care se va indica un test imagistic
de stress. Este important să subliniem că pacienţii
vârstnici cu ischemie moderat severă la testele non-invazive
ar trebui să aibă un acces similar la coronarografie ca
şi pacienţii tineri. De notat că diagnosticarea arteriografică
creşte uşor riscul (în comparaţie cu pacienţii tineri) la
pacienţii vârstnici cu evaluare electivă 243 . Oricum, vârsta
peste 75 de ani este un important predictor pentru nefropatia
de contrast 655 .
Tratamentul medicamentos este mai compex la vârstnici.
Modificările biodisponibilităţii, eliminării şi sensibilităţii
conduc la concluzia că modificarea dozelor este esenţială
când se prescriu medicamente active cardiovascular la
pacienţii vârstinici 656 . Mai multe probleme care ar trebui
luate în discuţie la vârstnici includ riscul de interacţiuni
medicamentoase, polipragmazia şi probleme de complianţă.
Totuşi, la aceşti pacienţi medicaţia anti-anginoasă este
eficientă în reducerea simptomelor şi statinele îmbunătăţesc
prognosticul 438 , ca şi la pacienţii tineri. Considerând
atât simptomele cât şi prognosticul, vârstnicii au aceleaşi
beneficii în urma tratamentului medicamentos, angioplastie
şi chirurgie de by-pass ca şi pacienţii tineri 657-659 .
Angina cronică refractară
Medicamentele şi procedurile de revascularizare,
CABG şi PCI pot controla boala ischemică la majoritatea
pacienţilor. Rămâne o parte a pacienţilor cu angină pectorală,
în pofida diferitelor forme de tratament convenţional.
Este o ironie că prelungirea vieţii datorată îmbunătăţirii
îngrijirii cardiovasculare şi a tratamentului este responsabilă
de creşterea numărului de pacienţi cu boală coronară
ischemică în stadiu terminal. Problema anginei cronice
refractare a fost preluată într-un articol din the ESC
Joint Study Group on the Treatment of Refractory Angina,
publicat în 2002. 660 Angina cronică refractară poate fi definită
ca un diagnostic clinic bazat pe prezenţa simptomelor
de angină stabilă, datorită ischemiei care nu poate fi
controlată de combinaţia dintre terapie medicamentoasă,
chirurgie de by-pass şi intervenţii percutanate. Cauzele
non-cardiace ale durerii retrosternale ar trebui excluse şi o
consultaţie psihiatrică poate fi luată în considerare.
În acord cu datele din the Joint Study Group nu avem
date exacte despre frecvenţa şi apariţia anginei refractare.
Un studiu din Suedia al pacienţilor coronarografiaţi datorită
anginei pectorale stabile realizat între 1994 – 1995 a
arătat că aproape 10% din pacienţi au fost respinşi sau nu
au primit indicaţii de revascularizare în pofida simptomelor
severe. 661-662
Cele mai frecvente motive pentru care revascularizarea
nu a fost efectuată sunt:
1. anatomie nepretabială
2. unul sau mai multe grafturi anterioare şi/sau proceduri
PTCA
3. lipsa existenţei grafturilor
4. boli extracardiace care cresc morbiditatea şi mortalitatea
perioperatorie
5. vârsta avansată frecvent în combinaţie cu aceşti factori.
Angina cronică refractară necesită optimizarea tratamentului
medical utilizând diferite medicamente în doza
maximă tolerată. Această problemă este pe larg discutată în
documentul original al studiului the Joint Study Group. În
ultimii cinci ani noi modalităţi de explorare şi noi concepte
terapeutice sunt în curs de evaluare, deşi nu toate au avut
49

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
succes: tehnicile de neuromodulare (stimularea electrică
nervoasă transcutanată şi stimularea spinală), anestezia
toracică epidurală, simpatectomia toracică endoscopică,
inhibarea ganglionului stelat, revascularizare transmiocardică
sau cu laser, angiogeneza, contrapulsaţie externă,
transplant cardiac şi medicamente care modulează metabolismul.
Stimularea electrică transcutanată şi stimularea spinală
sunt metode folosite în câteva centre pentru managemetul
anginei refractare cu efecte pozitive asupra simptomatologiei
şi a profilului efectelor secundare. 663-665 Aceste tehnici
au un efect analgezic favorabil, chiar şi fără a aduce
îmbunătăţiri asupra ischemiei miocardice. O creştere
semnificativă a toleranţei la efort a fost observată. Numărul
de rapoarte publicate şi de pacienţi înrolaţi în trialurile clinice
este mic şi efectele pe termen lung ale acestor tehnici
este necunoscut.
Contrapulsaţia externă este tehnica non-farmacologică
interesantă care este larg investigată în SUA. Două registre
multicentrice evaluează siguranţa şi eficienţa contrapulsaţiei
externe. 666-668 Tehnica este foarte bine tolerată când
este folosită pe o perioadă de 35 de ore de contrapulsaţie
activă pe o perioadă de 4–7 săptămâni. Simptomele anginei
au fost îmbunătăţite la 75 – 80% din pacienţi.
Revascularizarea transmiocardică a fost comparată cu
terapia medicamentoasă în mai multe studii. În unul din
studii (275 pacienţi cu angină clasa IV CCS), 76% din
pacienţi cu revasculare transmiocardică şi-au imbunătăţit
clasa funcţională cu două clase după un an de urmărire, în
comparaţie cu 32% (P

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
trebui optimizată înaintea adăugării unui al doilea şi
este indicată schimbarea combinaţiei de medicamente
înaintea unei tri-terapii.
11. Dacă nu este evaluat prognosticul, coronarografia ar
trebui luată în considerare când simptomele nu sunt
controlate satisfacator prin mijloace medicale şi
pentru a pregăti revascularizarea.
12. PCI este un tratament eficient în angina pectorală
stabilă şi este indicat pacienţilor cu simpome anginoase
necontrolate terapeutic şi care au o anatomie
coronariană pretabilă. Restenoza continuă să fie o
problemă care a fost diminuată prin evoluţia stenturilor.
Nu există nici o dovadă că PCI ar reduce riscul
de moarte subită la pacienţii cu angină stabilă
comparativ cu terapia medicamentoasă sau chirurgicală.
13. CABG este foarte eficientă în ameliorarea simptomelor
anginei stabile şi reduce riscul de moarte
subită la subgrupuri de pacienţi urmărite timp îndelungat,
precum cei cu stenoza de left main, stenoză
proximală de LAD şi boală trivasculară, în special
dacă funcţia ventriculară stângă este afectată.
14. Există dovezi 674,675 că rămân lipsuri chiar şi a celor
mai bune metode utilizate în managementul anginei
stabile. În mod particular, mulţi pacienţi cu angină
stabilă nu sunt pretabili testelor de efort utile pentru
confirmarea diagnosticului şi determinarea prognosticului.
Pe mai departe, există o variabilitate îngrijorătoare
în modalitatea de prescriere a statinei şi a
aspirinei. Datorită acestor mari variaţii ale tratamentului
anginei se impune ca boala să fie foarte bine
cunoscută. Registrele despre PCI şi chirurgie existente
în unele ţări ar trebui implementate şi menţinute
şi la nivel regional, local sau naţional.
Bibliografie
1. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R,
Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice: third joint task force of European and
other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice
(constituted by representatives of eight societies and by invited
experts). Eur J Cardiovasc PrevRehabil 2003;10:S1-S10.
2. Heberden. Some account of a disorder of the breast. Med Transact R Coll
PhysLond 1772; 2:59.
3. Parry CH. An inquiry into the symptoms and causes of syncope anginosa,
commonly called angina pectoris. Edinburgh, London: Bryce, Murray and
Callow; 1799.
4. Crea F, Gaspardone A. New look to an old symptom: angina pectoris.
Circulation 1997;96:3766-3773.
5. Tomai F, Crea F, Chiariello L, Gioffre PA. Ischemic preconditioning in
humans: models, mediators, and clinical relevance. Circulation 1999;100:559-
563.
6. Cohn PF, Fox KM, Daly С Silent myocardial ischemia. Circulation
2003;108:1263-1277.
7. Gould KL, Kirkeeide RL, Buchi M. Coronary flow reserve as a physiologic
measure of stenosis severity. J Am Coll Cardiol 1990; 15:459-474.
8. Gould KL. Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve and
resistance. Am J Cardiol 1974;34:48-55.
9. Mohlenkamp S, Hort W, Ge J, Erbel R. Update on myocardial bridging.
Circulation 2002; 106:2616-2622.
10. Pupita G, Maseri A, Kaski JC, Galassi AR, Gavrielides S, Davies G et al.
Myocardial ischemia caused by distal coronary-artery constriction in
stable angina pectoris. N EnglJ Med 1990;323:514-520.
11. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;80:
410-414.
12. Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint
European Society of Cardiology/American College of Cardiology
Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J
2000;21:1502-1513.
13. Yamagishi M, Terashima M, Awano K, Kijima M, Nakatani S, Daikoku S
et al. Morphology of vulnerable coronary plaque: insights from follow-up
of patients examined by intravascular ultrasound before an acute coron
ary syndrome. J Am Coll Cardiol 2000;35:106 111.
14. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation
1995;91:2844-2850.
15. Buffon A, Biasucci LM, Liuzzo G, D'Onofrio G, Crea F, Maseri A.
Widespread coronary inflammation in unstable angina. N Engl J Med
2002;347:5-12.
16. Rose GA, Blackburn H. Cardiovascular survey methods. Monogr Ser
World Health Organ 1968;56:1-188.
17. Cook DG, Shaper AG, MacFarlane PW. Using the WHO (Rose) angina ques
tionnaire in cardiovascular epidemiology. Int J Epidemiol 1989;18:
607-613.
18. LampeFC, Whincup PH, WannametheeSG, Ebrahim S, Walker M, Shaper AG.
Chest pain on questionnaire and prediction of major ischaemic heart disease
events in men. Eur Heart J1998;19:63-73.
19. Bulpitt CJ, Shipley MJ, Demirovic J, Ebi-Kryston KL, Markowe HL, Rose G.
Predicting death from coronary heart disease using a questionnaire. Int J
Epidemiol 1990; 19:899-904
20. LaCroix AZ, Guralnik JM, Curb JD, Wallace RB, Ostfeld AM, Hennekens
CH. Chest pain and coronary heart disease mortality among older men
and women in three communities. Circulation 1990;81:437-446
21. Friedman LM, Byington RP. Assessment of angina pectoris after myocar-dial
infarction: comparison of 'Rose Questionnaire' with physician judgment in the
Beta-Blocker Heart Attack Trial. Am J Epidemiol1985; 121:555-562.
22. Wilcosky T, Harris R, Weissfeld L. The prevalence and correlates of Rose
Questionnaire angina among women and men in the Lipid Research Clinics
Program Prevalence Study population. Am J Epidemiol1987; 125:400-409.
23. Garber CE, Carleton RA, Heller GV. Comparison of 'Rose Questionnaire
Angina' to exercise thallium scintigraphy: different findings in males and
females. J Clin Epidemiol 1992;45:715-720.
24. Erikssen J, Forfang K, Storstein O. Angina pectoris in presumably healthy
middle-aged men. Validation of two questionnaire methods in making the
diagnosis of angina pectoris. Eur J Cardiol 1977;6:285-298.
25. Nicholson A, White IR, Macfarlane P, Brunner E, Marmot M. Rose
questionnaire angina in younger men and women: gender differences in the
relationship to cardiovascular risk factors and other reported symptoms.
J Clin Epidemiol 1999;52:337-346.
26. Rose G, Hamilton PS, Keen H, Reid DD, McCartney P, Jarrett RJ.
Myocardial ischaemia, risk factors and death from coronary heart-disease.
Lancet 1977;1:105-109.
27. Hagman M, Jonsson D, Wilhelmsen L. Prevalence of angina pectoris and
myocardial infarction in a general population sample of Swedish men.Дега
Med Scand 1977;201:571-577.
28. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M, Cohen NM, Wale CJ, Thomson AG. British
Regional Heart Study: cardiovascular risk factors in middle-aged men in 24
towns. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;283:179-186.
29. Bainton D, Baker IA, Sweetnam PM, Yarnell JW, Elwood PC. Prevalence
of ischaemic heart disease: the Caerphilly and Speedwell surveys. Br Heart
J 1988;59:201-206.
30. Krogh V, Trevisan M, Panico S, Farinaro E, Mancini M, Menotti A et al.
Prevalence and correlates of angina pectoris in the Italian nine communities
study. Research Group ATS-RF2 of the Italian National ResearchCouncil.
Epidemiology 1991;2:26-32.
31. Ford ES, Giles WH, Croft JB. Prevalence of nonfatal coronary heart
disease among American adults. Am Heart J 2000;139:371-377.
32. Smith WC, Kenicer MB, Tunstall-Pedoe H, Clark EC, Crombie IK.
Prevalence of coronary heart disease in Scotland: Scottish Heart Health Study.
Br Heart J 1990; 64:295-298.
33. MittelmarkMB, Psaty BM, Rautaharju PM, Fried LP, Borhani NO, Tracy RP et al.
Prevalence of cardiovascular diseases among older adults. The
Cardiovascular Health Study. Am J Epidemiol 1993;137:311-317.
34. Keys A. Wine, garlic, and CHD in seven countries. Lancet 1980; 1: 145-146.
35. Lampe FC, Morris RW, Whincup PH, Walker M, Ebrahim S, Shaper AG. Is
the prevalence of coronary heart disease falling in British men? Heart
2001;86:499-505.
36. Fry J. The natural history of angina in a general practice. J R Coll GenPract
1976;26:643-646.
37. Medalie JH, Goldbourt U. Angina pectoris among 10,000 men. II. Psychosocial
and other risk factors as evidenced by a multivariate analysis of a 5 year
incidence study. Am J Med 1976; 60:910-921.
38. Yano K, Reed DM, McGee DL. 10 year incidence of coronary heart disease in
the Honolulu Heart Program. Relationship to biologic and lifestyle
characteristics. Am J Epidemiol 1984;119:653-666.
51

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
39. Margolis JR, Gillum RF, Feinleib M, Brasch R, Fabsitz R. Community
surveillance for coronary heart disease: the Framingham Cardiovascular
Disease survey. Comparisons with the Framingham Heart Study and previous
short-term studies. Am J Cardiol 1976;37:61-67.
40. Kannel WB, Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the
Framingham study. Prognosis and survival. Am J Cardiol 1972;29:154-163.
41. Reunanen A, Suhonen O, Aromaa A, Knekt P, Pyorala K. Incidence
of different manifestations of coronary heart disease in middleaged
Finnish men and women. Acta Med Scand 1985;218:19-26.
42. Ducimetiere P, Ruidavets JB, Montaye M, Haas B, Yarnell J. 5 year
incidence of angina pectoris and other forms of coronary heart disease in
healthy men aged 50-59 in France and Northern Ireland: the Prospective
Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME) Study. Int J
Epidemiol 2001;30:1057-1062.
43. Sigurdsson E, Thorgeirsson G, Sigvaldason H, Sigfusson N. Prevalence
ofcoronary heart disease in Icelandic men 1968-1986. The Reykjavik
Study. Eur Heart J 1993;14:584-591.
44. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski
E,Amouyel P. Contribution of trends in survival and coronary-event
rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year
results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring
trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet
1999;353:1547-1557.
45. Rosengren A, Wilhelmsen L, Hagman M, Wedel H. Natural history of myocardial
infarction and angina pectoris in a general population sample of middle-aged
men: a 16-year follow-up of the Primary Prevention Study, Goteborg, Sweden. J
Intern Med 1998;244:495-505.
46. Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Prognosis after the onset of
coronary heart disease. An investigation of differences in outcome between
the sexes according to initial coronary disease presentation. Circulation
1993;88:2548-2555.
47. Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosen A, Sorensen S, Omblus R.
Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction
in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris
Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992;340: 1421-1425.
48. Dargie HJ, Ford I, Fox KM. Total Ischaemic Burden European Trial
(TIBET). Effects of ischaemia and treatment with atenolol, nifedipine SR
and their combination on outcome in patients with chronic stable angina. The
TIBET Study Group. Eur Heart J 1996;17:104-112.
49. Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E, Bjorkander I, Eriksson SV, Forslund L et al.
Effects of metoprolol vs. verapamil in patients with stable angina pectoris. The
Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J 1996; 17:76-81.
50. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli
FH et al. A calcium antagonist vs. a non-calcium antagonist hypertension
treatment strategy for patients with coronary artery disease. The
International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled
trial. JAMA 2003;290:2805-2816.
51. Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC, Knight R, Fox KA, Julian DG et al. 7
year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy.
J Am Coll Cardiol 2003;42:1161-1170.
52. Brunelli C, Cristofani R, L'Abbate A. Long-term survival in medically
treated patients with ischaemic heart disease and prognostic importance of
clinical and electrocardiographic data (the Italian CNR Multicentre
Prospective Study OD1). Eur Heart J 1989;10:292-303.
53. Benchimol D, Dubroca B, Bernard V, Lavie J, Paviot B, Benchimol H et al.
Short- and long-term risk factors for sudden death in patients with stable
angina. Int J Cardiol 2000;76:147-156.
54. Stampfer MJ, Krauss RM, Ma J, Blanche PJ, Holl LG, Sacks FM et al. A
prospective study of triglyceride level, low-density lipoprotein particle
diameter, and risk of myocardial infarction. JAMA 1996; 276: 882-888.
55. Rosengren A, Dotevall A, Eriksson H, Wilhelmsen L. Optimal risk factors in
the population: prognosis, prevalence, and secular trends; data from Goteborg
population studies. Eur Heart J 2001;22:136-144.
56. Anderson JL, Muhlestein JB, Horne BD, Carlquist JF, Bair TL, Madsen TE et al.
Plasma homocysteine predicts mortality independently of traditional risk
factors and C-reactive protein in patients with angiographi-cally defined
coronary artery disease. Circulation 2000; 102:1227-1232.
57. Rosengren A, Hagman M, Wedel H, Wilhelmsen L. Serum cholesterol and longterm
prognosis in middle-aged men with myocardial infarction and angina
pectoris. A 16-year follow-up of the Primary Prevention Study in Goteborg,
Sweden. Eur Heart J 1997;18:754-761.
58. Pekkanen J, Linn S, Heiss G, Suchindran CM, Leon A, Rifkind BM et al. 10
year mortality from cardiovascular disease in relation to cholesterol level
among men with and without preexisting cardiovascular disease. N Engl J
Med 1990;322:1700-1707.
59. Tervahauta M, Pekkanen J, Nissinen A. Risk factors of coronary heart disease
and total mortality among elderly men with and without preexisting coronary
heart disease. Finnish cohorts of the Seven Countries Study. J Am Coll Cardiol
1995;26:1623-1629.
60. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, Mahonen M, Niemela M, Haffner SM et al.
Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. The
FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group. Diabetes Care
1998;21:69-75.
61. Melchior T, Kober L, Madsen CR, Seibaek M, Jensen GV, Hildebrandt P et al.
Accelerating impact of diabetes mellitus on mortality in the years
following an acute myocardial infarction. TRACE Study Group. Trandolapril
Cardiac Evaluation. Eur Heart J 1999;20:973-978.
62. Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes and vascular disease:
pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II.
Circulation 2003;108:1655-1661.
63. Herlitz J, Karlson BW, Lindqvist J, Sjolin M. Rate and mode of death during 5
years of follow-up among patients with acute chest pain with and without a
history of diabetes mellitus. Diabet Med 1998;15: 308-314.
64. Kjaergaard SC, Hansen HH, Fog L, Bulow I, Christensen PD. In-hospital outcome
for diabetic patients with acute myocardial infarction in the thrombolytic era.
Scand Cardiovasc J 1999;33:166-170.
65. Uusitupa MI, Niskanen LK, Siitonen O, Voutilainen E, Pyorala K. 5-year
incidence of atherosclerotic vascular disease in relation to general risk
factors, insulin level, and abnormalities in lipoprotein composition in noninsulin-dependent
diabetic and nondiabetic subjects.Circulation 1990;82:27-36.
66. Harris PJ, Harrell FE Jr, Lee KL, Behar VS, Rosati RA. Survival in medically
treated coronary artery disease. Circulation 1979;60:1259-1269.
67. Mock MB, Ringqvist I, Fisher LD, Davis KB, Chaitman BR, Kouchoukos NT et al.
Survival of medically treated patients in the coronary artery surgery study
(CASS) registry. Circulation 1982;66:562-568.
68. Califf RM, Armstrong PW, Carver JR, D'Agostino RB, Strauss WE. 27 th
Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the
hazard for coronary disease events. Task Force 5. Stratification of patients into
high, medium and low risk subgroups for purposes of risk factor management. J
Am Coll Cardiol 1996;27:1007-1019.
69. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW et al.
Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of
10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass
Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-570.
70. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, Pepine CJ, Knatterud GL, Geller N et al.
Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study 2 year follow-up: outcomes
of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus
revascularization. Circulation 1997;95:2037-2043.
71. Bouchart F, Tabley A, Litzler PY, Haas-Hubscher C, Bessou JP, Soyer R.
Myocardial revascularization in patients with severe ischaemic left
ventricular dysfunction. Long term follow-up in 141 patients. EurJ Cardiothorac
Surg 2001;20:1157-1162.
72. Elefteriades JA, Tolis G Jr, Levi E, Mills LK, Zaret BL. Coronary artery
bypass grafting in severe left ventricular dysfunction: excellent survival
with improved ejection fraction and functional state. J Am Coll Cardiol
1993;22:1411-1417.
73. Diamond GA. A clinically relevant classification of chest discomfort.
J Am Coll Cardiol 1983; 1:574-575.
74. Campeau L. Letter: grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522-523.
75. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM et
al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity
(the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989; 64:651-654.
76. Spertus JA, Winder JA, Dewhurst TA, Deyo RA, Prodzinski J, McDonell M
et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire:
a new functional status measure for coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 1995;25:333-341.
77. Spertus JA, Jones P, McDonell M, Fan V, Fihn SD. Health status predicts
long-term outcome in outpatients with coronary disease. Circulation
2002; 106:43-49.
78. Malik S, Wong ND, Franklin SS, Kamath TV, L'Italien GJ, Pio JR et al.
Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart
disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults.
Circulation 2004; 110:1245-1250.
79. Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M, Pyorala K, Kjekshus J, Pedersen TR
et al. The metabolic syndrome and risk of major coronary events in
the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air Force/
Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS).
Am J Cardiol 2004;93:136-141.
80. Horne BD, Anderson JL, John JM, Weaver A, Bair TL, Jensen KR et al.
Which white blood cell subtypes predict increased cardiovascular risk?
J Am Coll Cardiol 2005;45:1638-1643.
81. Haffner SM. Coronary heart disease in patients with diabetes. N Engl J
Med2000;342:1040-1042.
82. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from
coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondia
52

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
betic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J
Med 1998;339:229-234.
83. Gerstein HC, Pais P, Pogue J, Yusuf S. Relationship of glucose and insulin
levels to the risk of myocardial infarction: a case-control study. J Am
Coll Cardiol 1999;33:612-619.
84. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, Liu S, Willett WC, Speizer FE et al.
The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coron
ary heart disease in women: 20 years of follow-up. Arch Intern Med
2001;161:1717-1723.
85. Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for
cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol
level: a meta-analysis of population-based prospective studies. J Cardiovasc
Risk 1996;3:213-219.
86. Culleton BF, Larson MG, Evans JC, Wilson PW, Barrett BJ, Parfrey PS
et al. Prevalence and correlates of elevated serum creatinine levels:
the Framingham Heart Study. Arch Intern Med 1999;159:1785-1790.
87. Stamler J, Dyer AR, Shekelle RB, Neaton J, Stamler R. Relationship of
baseline major risk factors to coronary and all-cause mortality, and to
longevity: findings from long-term follow-up of Chicago cohorts. Cardiology
1993; 82:191-222.
88. Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, Kuller L, Lee DJ, Sherwin R et al.
Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the
Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk Factor Intervention
Trial Research Group. Arch Intern Med 1992;152:1490-1500.
89. Goldbourt U, Holtzman E, Neufeld HN. Total and high density lipoprotein
cholesterol in the serum and risk of mortality: evidence of a threshold
effect. BrMedJ (Clin Res Ed) 1985;290:1239-1243.
90. Castelli WP, Garrison RJ, Wilson PW, Abbott RD, Kalousdian S, Kannel WB.
Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels.
The Framingham Study. JAMA 1986;256:2835-2838.
91. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, Neaton JD, Castelli WP, Knoke JD
et al. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease.
Four prospective American studies. Circulation 1989;79:8-15.
92. ShlipakMG, Stehman-Breen C, Vittinghoff E, Lin F, Varosy PD, Wenger NK
et al. Creatinine levels and cardiovascular events in women with heart
disease: do small changes matter? Am J Kidney Dis 2004;43:37-44.
93. Fried LF, Shlipak MG, Crump C, Bleyer AJ, Gottdiener JS, Kronmal RA
et al. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and
mortality in elderly individuals. J Am Coll Cardiol 2003;41:1364-1372.
94. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum
creatinine. Nephron 1976;16:31-42.
95. Arcavi L, Behar S, Caspi A, Reshef N, Boyko V, Knobler H. High fasting
glucose levels as a predictor of worse clinical outcome in patients
with coronary artery disease: results from the Bezafibrate Infarction
Prevention (BIP) study. Am Heart J 2004; 147:239-245.
96. Muhlestein JB, Anderson JL, Horne BD, Lavasani F, Allen Maycock CA,
Bair TL et al. Effect of fasting glucose levels on mortality rate in
patients with and without diabetes mellitus and coronary artery
disease undergoing percutaneous coronary intervention. Am Heart J
2003;146:351-358.
97. Fisman EZ, Motro M, Tenenbaum A, Boyko V, Mandelzweig L, Behar S.
Impaired fasting glucose concentrations in nondiabetic patients with
ischaemic heart disease: a marker for a worse prognosis. Am Heart J
2001; 141:485-490.
98. Korpilahti K, Syvanne M, Engblom E, Hamalainen H, Puukka P, Ronnemaa T.
Components of the insulin resistance syndrome are associated with pro
gression of atherosclerosis in non-grafted arteries 5 years after coronary
artery bypass surgery. Eur Heart J 1998; 19:711-719.
99. Wilson PW, Cupples LA, Kannel WB. Is hyperglycemia associated with
cardiovascular disease? The Framingham Study. Am Heart J 1991; 121:
586-590.
100. Smith NL, Barzilay JI, Shaffer D, Savage PJ, Heckbert SR, Kuller LH et al.
Fasting and 2-hour postchallenge serum glucose measures and risk of
incident cardiovascular events in the elderly: the Cardiovascular
Health Study. Arch Intern Med 2002;162:209-216.
101. Park S, Barrett-Connor E, Wingard DL, Shan J, Edelstein S. GHb is a
better predictor of cardiovascular disease than fasting or postchallenge
plasma glucose in women without diabetes. The Rancho Bernardo Study.
Diabetes Care 1996;19:450-456.
102. Khaw KT, Wareham N, Luben R, Bingham S, Oakes S, Welch A et al.
Glycated haemoglobin, diabetes, and mortality in men in Norfolk
cohort of european prospective investigation of cancer and nutrition
(EPIC-Norfolk). BMJ2001;322:15-18.
103. Kip KE, Marroquin OC, Kelley DE, Johnson BD, Kelsey SF, Shaw LJ et al.
Clinical importance of obesity versus the metabolic syndrome in cardi
ovascular risk in women: a report from the Women's Ischemia
Syndrome Evaluation (WISE) study. Circulation 2004;109:706-713.
104. Guclu F, Ozmen B, Hekimsoy Z, Kirmaz С Effects of a statin group drug,
pravastatin, on the insulin resistance in patients with metabolic
syndrome. Biomed Pharmacother 2004;58:614-618.
105. Held C, Hjemdahl P, Rehnqvist N, Wallen NH, Bjorkander I, Eriksson SV
et al. Fibrinolytic variables and cardiovascular prognosis in patients
with stable angina pectoris treated with verapamil or metoprolol.
Results from the Angina Prognosis study in Stockholm. Circulation
1997;95:2380-2386
106. Held C, Hjemdahl P, Rehnqvist N, Bjorkander I, Forslund L, Brodin U et al.
Cardiovascular prognosis in relation to apolipoproteins and other lipid
parameters in patients with stable angina pectoris treated with verapamil or
metoprolol: results from the Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS).
Atherosclerosis 1997;135:109-118.
107. Nygard O, Nordrehaug JE, Refsum H, Ueland PM, Farstad M, Vollset SE. Plasma
homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. N
Engl J Med 1997; 337:230-236.
108. Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, Motulsky AG. A quantitative
assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease.
Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA1995;274:1049-1057.
109. Haverkate F, Thompson SG, Pyke SD, Gallimore JR, Pepys MB. Production
of Creactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina.
European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris
Study Group. Lancet 1997;349:462-466.
110. Thompson SG, Kienast J, Pyke SD, Haverkate F, van de Loo JC.
Hemostatic factors and the risk of myocardial infarction or sudden
death in patients with angina pectoris. European Concerted Action on
Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. N Engl J Med
1995;332:635-641.
111. Jansson JH, Olofsson BO, Nilsson TK. Predictive value of tissue plasminogen
activator mass concentration on long-term mortality in patients with
coronary artery disease.A 7-year follow-up. Circulation1993;88:2030-2034.
112. HeldC, Hjemdahl P, Rehnqvist N, Wallen NH, Forslund L, Bjorkander I et
al. Haemostatic markers, inflammatory parameters and lipids in male
and female patients in the Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS).
A comparison with healthy controls. J Intern Med 1997;241:59-69.
113. Blake GJ, Ridker PM. Inflammatory bio-markers and cardiovascular risk
prediction. J Intern Med 2002;252:283-294.
114. Zebrack JS, Muhlestein JB, Horne BD, Anderson JL. C-reactive protein and
angiographic coronary artery disease: independent and additive predictors of risk in
subjects with angina. J Am Coll Cardiol 2002;39:632-637.
115. Pearson TA. New tools for coronary risk assessment: what are
their advantages and limitations? Circulation 2002;105:886-892.
116. Bogaty P BJ, Boyer L, Simard S, Joseph L, Bertrand F, Dagenais GR.
Fluctuating inflammatory markers in patients with stable ischaemic heart
disease. Arch Intern Med 2005; 165:221-226.
117. Kragelund C GB, Kober L, Hildebrandt P, Steffensen R. N-
terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in
stable coronary heart disease. N Engl J Med 2005;352:666-675.
118. Andreotti F, Becker FC. Atherothrombotic disorders: new insights from
hematology. Circulation 2005; 111:1855 1863.
119. Norhammar A, Malmberg K, Diderholm E, Lagerqvist B, Lindahl B, Ryden L et al.
Diabetes mellitus: the major risk factor in unstable coronary artery disease even
after consideration of the extent of coronary artery disease and benefits of
revascularization. J Am Coll Cardiol 2004;43:585-591.
120. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R, Malmberg K, Pyorala K, Simoons M et al.
The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary
artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the
heart. Eur Heart J 2004;25:1880-1890.
121. Dash H, Lipton MJ, Chatterjee K, Parmley WW. Estimation of pulmonary
artery wedge pressure from chest radiograph in patients with chronic
congestive cardiomyopathy and ischaemic cardiomyopathy. Br Heart J
1980;44:322-329.
122. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Marchena E, Futterman L, Kessler
KM et al. Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in
chronic congestive heart failure: conflicting results may lead to
inappropriate care. Am JMed 1991;90:353-359.
123. Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, Chaitman BR, Sheffield LT, Ferguson JC
et al. Prognostic importance of a clinical profile and exercise test in
medically treated patients with coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 1984;3:772-779.
124. Hammermeister KE, DeRouen TA, Dodge HT. Variables predictive of
survival in patients with coronary disease. Selection by univariate
and multivariate analyses from the clinical, electrocardiographic,
exercise,
arteriographic, and quantitative angiographic evaluations. Circulation
1979;59:421-430.
125. Witteman JC, Kok FJ, van Saase JL, Valkenburg HA. Aortic
calcification
as a predictor of cardiovascular mortality. Lancet 1986;2:1120-
53

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
1122.
126. Hemingway H, Shipley M, Christie D, Marmot M. Cardiothoracic ratio and
relative heart volume as predictors of coronary heart disease mortality.
The Whitehall study 25 year follow-up. Eur Heart J 1998;19:859-869.
127. McCarthy JH, Palmer FJ. Incidence and significance of coronary
artery
calcification. Br Heart J 1974;36:499-506.
128. Eggen DA, Strong JP, McGill HC Jr. Coronary calcification.
Relationship to clinically significant coronary lesions and race, sex,
and topographic distribution. Circulation 1965;32:948-955.
129. Kjekshus JK, Maroko PR, Sobel BE. Distribution of myocardial injury and
its relation to epicardial ST-segment changes after coronary artery
occlusion in the dog. Cardiovasc Res 1972; 6:490-499.
130. Kleber AG. ST-segment elevation in the electrocardiogram: a sign of
myocardial ischemia. Cardiovasc Res 2000;45:111-118.
131. Proudfit WJ, Bruschke AV, MacMillan JP, Williams GW, Sones FM Jr. 15
year survival study of patients with obstructive coronary artery disease.
Circulation 1983;68:986-997.
132. Frank CW, Weinblatt E, Shapiro S. Angina pectoris in men. Prognostic
significance of selected medical factors. Circulation 1973;47:509-517.
133. Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg JD, Frank CW, Shapiro S, Chaudhary BS.
Ventricular premature complexes in prognosis of angina. Circulation
1980;61:1172 1182.
134. Lee TH, Boucher CA. Clinical practice. Noninvasive tests in patients with
stable coronary artery disease. N Engl J Med 2001 ;344:1840-1845.
135. ESC Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology and
Electrocardiography. Guidelines for cardiac exercise testing. Eur Heart J
1993;14:969-988.
136. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A et
al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery
disease. A meta-analysis. Circulation 1989; 80:87-98.
137. Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Redberg R. Meta-analysis of exercise
testing to detect coronary artery disease in women. Am J Cardiol
1999;83:660-666.
138. Gibson RS. The diagnostic and prognostic value of exercise electrocardiography
in asymptomatic subjects and stable symptomatic patients. Curr
Opin Cardiol 1991;6:536-546.
139. Ashley EA, Myers J, Froelicher V. Exercise testing in clinical medicine.
Lancet 2000;356:1592-1597.
140. Gibbons RJ, BaladyGJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF et al.
ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise
Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 2002;40:1531-1540.
141. Hung J, Chaitman BR, Lam J, Lesperance J, Dupras G, Fines P et al.
Noninvasive diagnostic test choices for the evaluation of coronary artery
disease in women: a multivariate comparison of cardiac fluoro-scopy,
exercise electrocardiography and exercise thallium myocardial perfusion
scintigraphy. J Am Coll Cardiol 1984;4:8-16.
142. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical
diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-1358.
143. Lauer MS. Exercise electrocardiogram testing and prognosis. Novel markers
and predictive instruments. Cardiol Clin 2001; 19:401-414.
144. Elamin MS, Boyle R, Kardash MM, Smith DR, Stoker JB, Whitaker Wet al.
Accurate detection of coronary heart disease by new exercise test. Br Heart
J1982;48:311-320.
145. Okin PM, Grandits G, Rautaharju PM, Prineas RJ, Cohen JD, Crow RS et al.
Prognostic value of heart rate adjustment of exercise-induced ST
segment depression in the multiple risk factor intervention trial. J Am Coll
Cardiol 1996; 27:1437-1443.
146. Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R, Goldman S, Morrison D, Edson R et al.
The electrocardiographic exercise test in a population with reduced
workup bias: diagnostic performance, computerized interpretation, and
multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in Health
Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise Testing and
Angiography. Ann Intern Med 1998;128:965-974.
147. Yamada H, Do D, Morise A, Atwood JE, Froelicher V. Review of studies
using multivariable analysis of clinical and exercise test data to predict
angiographic coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 1997;39:457-481.
148. Stuart RJ Jr, Ellestad MH. National survey of exercise stress testing facilities.
Chest 1980; 77:94-97.
149. Jette M, Sidney K, Blumchen G. Metabolic equivalents (METS) in exercise
testing, exercise prescription, and evaluation of functional capacity.
Clin Cardiol 1990;13:555-565.
150. Recommendations by the Working Group on Rehabilitation of the
European Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of cardiac
patients. Eur Heart J 1992;13(Suppl. C):1-45.
151. Borg G, Holmgren A, Lindblad I. Quantitative evaluation of chest pain. Acta
Med Scand Suppl 1981; 644:43-45.
152. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL, Bengtson JR et al.
Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with
suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991;325:849-853.
153. Ciaroni S, Bloch A, Hoffmann JL, Bettoni M, Fournet D. Prognostic value
of dobutamine echocardiography in patients with intermediate coronary
lesions at angiography. Echocardiography 2002; 19:549-553.
154. Davidavicius G, Kowalski M, Williams RI, D'Hooge J, Di Salvo G, Pierre-
Justin G et al. Can regional strain and strain rate measurement be performed
during both dobutamine and exercise echocardiography, and do regional
deformation responses differ with different forms of stress testing? J Am Soc
Echocardiogr 2003;16:299-308.
155. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA,
Bierman FZ et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of
echocardiography: executive summary. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines
(Committee on Clinical Application of Echocardiography) Developed in
collaboration with the American Society of Echocardiography. J Am Coll
Cardiol 1997;29:862-879.
156. Marwick TH. Current status of stress echocardiography for diagnosis and
prognostic assessment of coronary artery disease. Coron Artery Dis
1998; 9:411-426.
157. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM et al.
ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with
chronic stable angina: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am
Coll Cardiol 1999;33:2092-2197.
158. Schinkel AF, Bax JJ, Geleijnse ML, Boersma E, Elhendy A, Roelandt JR
et al. Noninvasive evaluation of ischaemic heart disease: myocardial
perfusion imaging or stress echocardiography? Eur Heart J 2003;24:789-800.
159. Korosoglou G, Labadze N, Hansen A, Selter C, Giannitsis E, Katus H et al.
Usefulness of real-time myocardial perfusion imaging in the evalu
ation of patients with first time chest pain. Am J Cardiol 2004;94:
1225-1231.
160. Rocchi G, Fallani F, Bracchetti G, Rapezzi C, Ferlito M, Levorato M et al.
Non-invasive detection of coronary artery stenosis: a comparison among
power-Doppler contrast echo, 99Tc-Sestamibi SPECT and echo wallmotion
analysis. Coron Artery Dis 2003; 14:239-245.
161. Moir S, Marwick TH. Combination of contrast with stress echocardiography: a
practical guide to methods and interpretation. Cardiovasc Ultrasound 2004;
2:15.
162. Cain P, Baglin T, Case C, Spicer D, Short L, Marwick TH. Application of
tissue Doppler to interpretation of dobutamine echocardiography and
comparison with quantitative coronary angiography. Am J Cardiol
2001;87:525-531.
163. Cain P, Marwick TH, Case C, Baglin T, Dart J, Short L et al. Assessment of
regional long-axis function during dobutamine echocardiography. Clin
Sci (Lond) 2001; 100:423-432.
164. Voigt JU, Exner B, Schmiedehausen K, Huchzermeyer C, Reulbach U,
Nixdorff U et al. Strain-rate imaging during dobutamine stress echocar
diography provides objective evidence of inducible ischemia.Circulation 2003;
107:2120-2126.
165. Yip G, Abraham T, BelohlavekM, Khandheria BK. Clinical applications of
strain rate imaging. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:1334-1342.
166. Madler CF, Payne N, Wilkenshoff U, Cohen A, Derumeaux GA, Pierard LA
et al. Non-invasive diagnosis of coronary artery disease by quantitative
stress echocardiography: optimal diagnostic models using off-line tissue
Doppler in the MYDISE study. Eur Heart J 2003;24:1584-1594.
167. Yip G, Khandheria B, Belohlavek M, Pislaru C, Seward J, Bailey K et al.
Strain echocardiography tracks dobutamine-induced decrease in
regional myocardial perfusion in nonocclusive coronary stenosis. J Am
Coll Cardiol 2004;44:1664-1671.
168. Marwick TH, Case C, Leano R, Short L, Baglin T, Cain P et al. Use of
tissue Doppler imaging to facilitate the prediction of events in patients
with abnormal left ventricular function by dobutamine echocardiogra
phy. Am J Cardiol 2004;93:142-146.
169. Zaret BL, Wackers FJ. Nuclear cardiology (1). N Engl J Med 1993;329:
775-783.
170. Zaret BL, Wackers FJ. Nuclear cardiology (2). N Engl J Med 1993;329:
855-863.
171. Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO, Crawford MH, Gibbons RJ, Hall RJ
et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular
Procedures (Committee on Radionuclide Imaging), developed in collaboration
with the American Society of Nuclear Cardiology. J Am Coll Cardiol 1995;
54

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
25:521-547.
172. Daou D, Delahaye N, Lebtahi R, Vilain D, Peker C, Faraggi M et al.
Diagnosis of extensive coronary artery disease: intrinsic value of
increased lung 201 T1 uptake with exercise SPECT. J Nucl Med
2000;41:567-574.
173. Morel O, Pezard P, Furber A, Le Jeune JJ, Vielle B, Denizot B et al.
Thallium-201 right lung/heart ratio during exercise in patients with cor
onary artery disease: relation to thallium-201 myocardial single-photon
emission tomography, rest and exercise left ventricular function and
coronary angiography. Eur J Nucl Med 1999;26:640-646.
174. Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M, Ell PJ, Flint EJ,
Harbinson M et al. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31:261 -291.
175. Lette J, Tatum JL, Fraser S, Miller DD, Waters DD, Heller G et al. Safety
of dipyridamole testing in 73,806 patients: the Multicenter
Dipyridamole Safety Study. J Nucl Cardiol 1995;2:3-17.
176. Cortigiani L, Picano E, Coletta C, Chiarella F, Mathias W, Gandolfo N
et al. Safety, feasibility, and prognostic implications of pharmacologic
stress echocardiography in 1482 patients evaluated in an ambulatory
setting. Am Heart J 2001;141:621-629.
177. Secknus MA, Marwick TH. Evolution of dobutamine echocardiography
protocols and indications: safety and side effects in 3,011 studies over
5 years. J Am Coll Cardiol 1997;29:1234-1240.
178. Wu JC, Yun JJ, Heller EN, Dione DP, DeMan P, Liu YH et al. Limitations of
dobutamine for enhancing flow heterogeneity in the presence of single
coronary stenosis: implications for technetium-99m-sestamibi imaging.
J Nucl Med 1998;39:417-425.
179. Vigna C, Stanislao M, De Rito V, Russo A, Natali R, Santoro T et al.
Dipyridamole stress echocardiography vs. dipyridamole sestamibi scinti
graphy for diagnosing coronary artery disease in left bundle-branch
block. Chest 2001; 120:1534-1539.
180. Ciaroni S, Bloch A, Albrecht L, Vanautryve B. Diagnosis of coronary
artery disease in patients with permanent cardiac pacemaker by dobu
tamine stress echocardiography or exercise thallium-201 myocardial
tomography. Echocardiography 2000;17:675-679.
181. Alexanderson E, Mannting F, Gomez-Martin D, Fermon S, Meave A.
Technetium-99m-Sestamibi SPECT myocardial perfusion imaging in
patients with complete left bundle branch block. Arch Med Res
2004;35:150-156.
182. Mairesse GH, Marwick TH, Arnese M, Vanoverschelde JL, Cornel JH,
Detry JM et al. Improved identification of coronary artery disease in
patients with left bundle branch block by use of dobutamine stress
echocardiography and comparison with myocardial perfusion tomogra
phy. Am J Cardiol 1995;76:321-325.
183. Feola M, Biggi A, Ribichini F, Camuzzini G, Uslenghi E. The diagnosis of
coronary artery disease in hypertensive patients with chest pain and
complete left bundle branch block: utility of adenosine Tc-99m tetrofosmin
SPECT. Clin Nucl Med 2002;27:510-515.
184. Geleijnse ML, Vigna C, Kasprzak JD, Rambaldi R, Salvatori MP, Elhendy A
et al. Usefulness and limitations of dobutamine-atropine stress echocar
diography for the diagnosis of coronary artery disease in patients with
left bundle branch block. A multicentre study. Eur Heart J
2000;21:1666-1673.
185. Vigna C, Stanislao M, De Rito V, Russo A, Santoro T, Fusilli S et al.
Inaccuracy of dipyridamole echocardiography or scintigraphy for the
diagnosis of coronary artery disease in patients with both left bundle
branch block and left ventricular dysfunction. Int J Cardiol 2005;
doi:10.1016/j.ijcard.2005.05.068 [Epub ahead of print July 4, 2005].
186. Cortigiani L, Picano E, Vigna C, Lattanzi F, Coletta C, Mariotti E et al.
Prognostic value of pharmacologic stress echocardiography in patients
with left bundle branch block. Am J Med 2001;110:361-369.
187. Underwood SR, Godman B, Salyani S, Ogle JR, Ell PJ. Economics of myo
cardial perfusion imaging in Europe-the EMPIRE Study. Eur Heart J
1999;20:157-166.
188. Maddahi J, Iskandrian AE. Cost-effectiveness of nuclear cardiology.
J Nucl Cardiol 1997;4:S139-S140.
189. Cerqueira MD. Diagnostic testing strategies for coronary artery disease:
special issues related to gender. Am J Cardiol 1995;75:52D-60D.
190. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, BaireyCN, Cohen I, Cabico A etal.
Effective risk stratification using exercise myocardial perfusion SPECT in
women: gender-related differences in prognostic nuclear testing. J Am
Coll Cardiol 1996; 28:34-44.
191. Marwick TH, Shaw LJ, Lauer MS, Kesler K, Hachamovitch R, Heller GV
et al. The noninvasive prediction of cardiac mortality in men and
women with known or suspected coronary artery disease. Economics of
Noninvasive Diagnosis (END) Study Group. Am J Med 1999;106:172-178.
192. Shaw LJ, Hachamovitch R, Redberg RF. Current evidence on diagnostic
testing in women with suspected coronary artery disease: choosing
the appropriate test. Cardiol Rev 2000;8:65-74.
193. Elhendy A, van Domburg RT, Bax JJ, Nierop PR, Valkema R, Geleijnse ML
et al. Dobutamine-atropine stress myocardial perfusion SPECT imaging
in the diagnosis of graft stenosis after coronary artery bypass grafting.
J Nucl Cardiol 1998;5:491-497.
194. Lakkis NM, Mahmarian JJ, Verani MS. Exercise thallium-201 single
photon emission computed tomography for evaluation of coronary
artery bypass graft patency. Am J Cardiol 1995;76:107-111.
195. Shapira I, Heller I, Kornizky Y, Topilsky M, Isakov A. The value of stress
thallium-201 single photon emission CT imaging as a predictor of
outcome and long-term prognosis after CABG. J Med 2001;32:271 -282.
196. Lauer MS, Lytle B, Pashkow F, Snader CE, Marwick TH. Prediction of
death and myocardial infarction by screening with exercise-thallium
testing after coronary-artery-bypass grafting. Lancet 1998;351:
615-622.
197. Marwick TH, Zuchowski C, Lauer MS, Secknus MA, Williams J, Lytle BW.
Functional status and quality of life in patients with heart failure under
going coronary bypass surgery after assessment of myocardial viability.
J Am Coll Cardiol 1999;33:750-758.
198. Di Carli MF, Maddahi J, Rokhsar S, Schelbert HR, Bianco-Batlles D,
Brunken RC et al. Long-term survival of patients with coronary artery
disease and left ventricular dysfunction: implications for the role of
myocardial viability assessment in management decisions. J Thorac
Cardiovasc Surg 1998;116:997-1004.
199. Underwood SR, Bax JJ, vom Dahl J, Henein MY, Knuuti J, van Rossum AC
et al. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation.
Report of a Study Group of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J2004;25:815-836.
200. EL Nagel, Bocksch HB, Klein W, Vogel C, Frantz U, Ellmer E, Dreysse A,
Fleck ES. Noninvasive diagnosis of ischemia induced wall motion
abnormalities with the use of high dose dobutamine stress MRI.
Comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation
1999;99:763-770.
201. Hundley WG, Hamilton CA, Clarke GD, Hillis LD, Herrington DM, Lange RA
et al. Visualization and functional assessment of proximal and middle
left anterior descending coronary stenoses in humans with magnetic
resonance imaging. Circulation 1999;99:3248-3254.
202. Hundley WG, Morgan TM, Neagle CM, Hamilton CA, Rerkpattanapipat P,
Link KM. Magnetic resonance imaging determination of cardiac progno
sis. Circulation 2002;106:2328-2333.
203. Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, Bertschinger K, Buchi M, Knusel PR et al.
Assessment of myocardial perfusion in coronary artery disease by mag
netic resonance: a comparison with positron emission tomography and
coronary angiography. Circulation 2001;103:2230-2235.
204. Ishida N, Sakuma H, Motoyasu M, Okinaka T, Isaka N, Nakano Tet al.
Noninfarcted myocardium: correlation between dynamic first-pass
contrast-enhanced myocardial MR imaging and quantitative coronary
angiography. Radiology 2003; 229:209-216.
205. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, Manning WJ, Pohost GM,
Rademakers FE et al. Clinical indications for cardiovascular magnetic
resonance (CMR): Consensus Panel report. Eur Heart J 2004;25:
1940-1965.
206. Xu M, McHaffie DJ. Nonspecific systolic murmurs: an audit of the clinical
value of echocardiography. N Z Med J 1993; 106:54-56.
207. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, Hill R, Zoghbi WA, Tam JW et al.
Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial abnormalities
in patients with hypertrophic cardiomyopathy and provides a novel
means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy.
Circulation 2001;104:128-130.
208. Hoffmann A, Burckhardt D. Evaluation of systolic murmurs by Doppler
ultrasonography. Br Heart J 1983;50:337-342.
209. Attenhofer Jost CH, Turina J, Mayer K, Seifert B, Amann FW, Buechi M
et al. Echocardiography in the evaluation of systolic murmurs of
unknown cause. Am J Med 2000;108:614-620.
210. Fink JC, Schmid CH, Selker HP. A decision aid for referring patients with
systolic murmurs for echocardiography. J Gen Intern Med 1994;9:
479-484.
211. McKillop GM, Stewart DA, Burns JM, Ballantyne D. Doppler echocardio
graphy in elderly patients with ejection systolic murmurs. Postgrad
Med J1991;67:1059-1061.
212. Rakowski H, Sasson Z, Wigle ED. Echocardiographic and Doppler assessment
of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 988; 1:31-47.
213. Shaw LJ, Peterson ED, Kesler K, Hasselblad V, Califf RM. A metaanalysis
of predischarge risk stratification after acute myocardial infarction with
55

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
stress electrocardiographic, myocardial perfusion, and ventricular func
tion imaging. Am J Cardiol 1996;78:1327-1337.
214. Marchioli R, Avanzini F, Barzi F, Chieffo C, Di Castelnuovo A, Franzosi MG
et al. Assessment of absolute risk of death after myocardial infarction
by use of multiple-risk-factor assessment equations: GISSI-Prevenzione
mortality risk chart. Eur Heart J 2001;22:2085-2103.
215. Echeverria HH, Bilsker MS, Myerburg RJ, Kessler KM. Congestive heart
failure: echocardiographic insights. Am J Med 1983;75:750-755.
216. Aguirre FV, Pearson AC, LewenMK, McCluskeyM, LabovitzAJ. Usefulness
of Doppler echocardiography in the diagnosis of congestive heart
failure. Am J Cardiol 1989;63:1098-1102.
217. Shah PM. Echocardiography in congestive or dilated cardiomyopathy.
J Am Soc Echocardiogr 1988; 1:20-30.
218. Rihal CS, Nishimura RA, Hatle LK, Bailey KR, Tajik AJ. Systolic and diastolic
dysfunction in patients with clinical diagnosis of dilated cardio
myopathy. Relation to symptoms and prognosis. Circulation 1994; 90:
2772-2779.
219. Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, Costa C, Oliveira AG et al. The
value of the electrocardiogram and chest X-ray for confirming or refut
ing a suspected diagnosis of heart failure in the community. Eur J Heart
Fail 2004;6:807-812.
220. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prog
nosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll
Cardiol 1995;26:1565-1574.
221. O'Mahony MS, Sim MF, Ho SF, Steward JA, Buchalter M, Burr M. Diastolic
heart failure in older people. Age Ageing 2003;32:519-524.
222. Mottram PM, Marwick TH. Assessment of diastolic function: what the
general cardiologist needs to know. Heart 2005;91:681-695.
223. Zaliunas R, Jurkevicus R, Zabiela V, Brazdzionyte J. Effect of amlodipine
and lacidipine on left ventricular diastolic and long axis functions in
arterial hypertension and stable angina pectoris. Acta Cardiol
2005;60:239-246.
224. Gill JB, Cairns JA, Roberts RS, Costantini L, Sealey BJ, Fallen EF et al.
Prognostic importance of myocardial ischemia detected by ambulatory
monitoring early after acute myocardial infarction. N Engl J Med
1996;334:65-70.
225. Ambrose JA, Fuster V. Can we predict future acute coronary events in
patients with stable coronary artery disease? JAMA 1997;277:343-344.
226. Mulcahy D, Knight C, Patel D, Curzen N, Cunningham D, Wright C et al.
Detection of ambulatory ischaemia is not of practical clinical value in
the routine management of patients with stable angina. A long-term
follow-up study. Eur Heart J 1995;16:317-324.
227. Knez A, Becker A, Leber A, White C, Becker CR, Reiser MF et al. Relation
of coronary calcium scores by electron beam tomography to obstructive
disease in 2,115 symptomatic patients. Am J Cardiol 2004;93:
1150-1152.
228. Becker CR. Noninvasive assessment of coronary atherosclerosis by
multidetector-row computed tomography. Expert Rev Cardiovasc Ther
2004;2:721-727.
229. Stanford W, Thompson BH, Burns TL, HeerySD, BurrMC. Coronary artery
calcium quantification at multi-detector row helical CT versus
electron-beam CT. Radiology 2004;230:397-402.
230. Nasir K, Budoff MJ, Post WS, Fishman EK, Mahesh M, Lima JA et al.
Electron beam CT versus helical CT scans for assessing coronary calcifi
cation: current utility and future directions. Am Heart J
2003;146:969-977.
231. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M Jr,
Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast
computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15:827-832.
232. Hoff JA, Chomka EV, Krainik AJ, Daviglus M, Rich S, Kondos GT. Age and
gender distributions of coronary artery calcium detected by electron
beam tomography in 35,246 adults. Am J Cardiol 2001;87:1335-1339.
233. Rumberger JA, Simons DB, Fitzpatrick LA, Sheedy PF, Schwartz RS.
Coronary artery calcium area by electron-beam computed tomography
and coronary atherosclerotic plaque area. A histopathologic correlative
study. Circulation 1995; 92:2157-2162.
234. O'Rourke RA, Brundage BH, Froelicher VF, Greenland P, Grundy SM,
Hachamovitch R et al. American College of Cardiology/American
Heart Association Expert Consensus Document on electron-beam com
puted tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol 2000;36:326-340.
235. Daly C, Saravanan P, Fox K. Is calcium the clue? Eur Heart J 2002;23:1562-
1565.
236. de Feyter PJ, Nieman K. Noninvasive multi-slice computed tomography
coronary angiography: an emerging clinical modality. J Am Coll Cardiol
2004;44:1238-1240.
237. Hoffmann MH, Shi H, Schmitz BL, Schmid FT, Lieberknecht M, Schulze R
et al. Noninvasive coronary angiography with multislice computed tom
ography. JAMA 2005;293:2471-2478.
238. Raff GL, Gallagher MJ, O'Neill WW, Goldstein JA. Diagnostic accuracy of
noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tom
ography. J Am Coll Cardiol 2005;46:552-557.
239. Leschka S, Alkadhi H, Plass A, Desbiolles L, Grunenfelder J, Marincek B
et al. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology:
first experience. Eur Heart J 2005;26:1482-1487.
240. Toussaint JF, LaMuraglia GM, Southern JF, Fuster V, Kantor HL. Magnetic
resonance images lipid, fibrous, calcified, hemorrhagic, and thrombotic
omponents of human atherosclerosis in vivo. Circulation1996;94:932-938.
241. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, Monchi M, Weber SN, Dhainaut JF
et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital
cardiac arrest. N Engl J Med 1997;336:1629-1633.
242. Borger van der Burg AE, Bax JJ, Boersma E, Bootsma M, van Erven L, van
der Wall EE et al. Impact of percutaneous coronary intervention or cor
onary artery bypass grafting on outcome after nonfatal cardiac arrest
outside the hospital. Am J Cardiol 2003;91:785-789.
243. Noto TJ Jr, Johnson LW, Krone R, Weaver WF, Clark DA, Kramer JR Jr
et al. Cardiac catheterization 1990: a report of the Registry of the
Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I). Catheter
Cardiovasc Diagn 1991;24:75-83.
244. Yock PG, Linker DT, Angelsen BA. Two-dimensional intravascular ultra
sound: technical development and initial clinical experience. J Am
Soc Echocardiogr 1989;2:296-304.
245. Di Mario C, Gorge G, Peters R, Kearney P, Pinto F, Hausmann D et al.
Clinical application and image interpretation in intracoronary ultra
sound. Study Group on Intracoronary Imaging of the Working Group of
Coronary Circulation and of the Subgroup on Intravascular Ultrasound
of the Working Group of Echocardiography of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 1998;19:207-229.
246. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, Bailey SR, Erbel R, Fitzgerald PJ
et al. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus
Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of
Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American
College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus
Documents. J Am Coll Cardiol 2001;37:1478-1492.
247. Di Carli M, Czernin J, Hoh CK, Gerbaudo VH, Brunken RC, Huang SC et al.
Relation among stenosis severity, myocardial blood flow, and flow
reserve in patients with coronary artery disease. Circulation
1995;91:1944-1951.
248. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, Van Der Voort PH, Bonnier HJ,
Bartunek JKJJ et al. Measurement of fractional flow reserve to assess
the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med
1996;334:1703-1708.
249. Legalery P, Schiele F, Seronde MF, Meneveau N, Wei H, Didier K et al.
1 year outcome of patients submitted to routine fractional flow
reserve assessment to determine the need for angioplasty. Eur Heart J
2005;26:2623-2629.
250. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R,
Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease pre
vention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice. Eur Heart J 2003;24:1601-1610.
251. Hense HW. Risk factor scoring for coronary heart disease. BMJ
2003;327:1238-1239.
252. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ, Hsia J et al.
Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery
disease. N Engl J Med 2004;351:2058-2068.
253. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of
ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with
diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy.
Lancet 2000;355:253-259.
254. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina:
the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet
2002;359:1269-1275.
255.Califf RM, Mark DB, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL, Rosati RA et al.
Importance of clinical measures of ischemia in the prognosis of patients
with documented coronary artery disease. J Am Coll Cardiol
1988;11:20-26.
256. Proudfit WL, Kramer JR, Bott-Silverman C, Goormastic M. Survival of
non-surgical patients with mild angina or myocardial infarction
without angina. Br Heart J 1986;56:213-221.
257. Schlant RC, Forman S, Stamler J, Canner PL. The natural history of cor
onary heart disease: prognostic factors after recovery from myocardial
infarction in 2789 men. The 5-year findings of the coronary drug project.
Circulation 1982;66:401-414.
56

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
258. Phillips AN, Shaper AG, Pocock SJ, Walker M, Macfarlane PW. The role of
risk factors in heart attacks occurring in men with pre-existing ischaemic
heart disease. Br Heart J 1988; 60:404-410.
259. Brewer HB Jr. Hypertriglyceridemia: changes in the plasma lipoproteins
associated with an increased risk of cardiovascular disease. Am J Cardiol
1999;83:3F-12F.
260. Hultgren HN, Peduzzi P. Relation of severity of symptoms to prognosis in
stable angina pectoris. Am J Cardiol 1984;54:988-993.
261. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, Lee KL, Mark DB, Harrell FE Jr et al.
Value of the history and physical in identifying patients at increased
risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:81 90.
262. Papamichael CM, Lekakis JP, Stamatelopoulos KS, Papaioannou TG,
Alevizaki MK, Cimponeriu ATet al. Ankle-brachial index as a predictor
of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in
patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2000; 86:615-618.
263. Eagle KA, Rihal CS, Foster ED, Mickel MC, Gersh BJ. Long-term survival
in patients with coronary artery disease: importance of peripheral vas
cular disease. The Coronary Artery Surgery Study (CASS) Investigators. J
Am Coll Cardiol 1994;23:1091-1095.
264. Kannel WB, Abbott RD. A prognostic comparison of asymptomatic left
ventricular hypertrophy and unrecognized myocardial infarction: the
Framingham Study. Am Heart J 1986;111:391 397.
265. Sullivan JM, Vander Zwaag RV, el-Zeky F, Ramanathan KB, Mirvis DM. Left
ventricular hypertrophy: effect on survival. J Am Coll Cardiol
1993;22:508-513.
266. Block WJ Jr, Crumpacker EL, Dry TJ, Gage RP. Prognosis of angina pec
toris; observations in 6,882 cases. J Am Med Assoc 1952;150:259-264.
267. Biagini E, Elhendy A, Schinkel AF, Nelwan S, Rizzello V, van Domburg RT
et al. Prognostic significance of left anterior hemiblock in patients with
suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2005;46:858-863.
268. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, Froelicher VF. The prognos
tic value of exercise capacity: a review of the literature. Am Heart J
1991;122:1423-1431.
269. Dagenais GR, Rouleau JR, Christen A, Fabia J. Survival of patients with a
strongly positive exercise electrocardiogram. Circulation 1982;65:
452-456.
270. McNeer JF, Margolis JR, Lee KL, Kisslo JA, Peter RH, Kong Y et al. The
role of the exercise test in the evaluation of patients for ischaemic
heart disease. Circulation 1978;57:64-70.
271. Morrow K, Morris CK, Froelicher VF, Hideg A, Hunter D, Johnson E et al.
Prediction of cardiovascular death in men undergoing noninvasive evalu
ation for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:689-695.
272. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE Jr, Lee KL, Califf RM, Pryor DB. Exercise
treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann
Intern Med 1987;106:793-800.
273. Prakash M, Myers J, Froelicher VF, Marcus R, Do D, Kalisetti D et al. Clinical
and exercise test predictors of all-cause mortality: results from .6,000
consecutive referred male patients. Chest 2001;120:1003-1013.
274. Marwick TH, Mehta R, Arheart K, Lauer MS. Use of exercise echocardio
graphy for prognostic evaluation of patients with known or suspected
coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1997;30:83-90.
275. Geleijnse ML, Elhendy A, van Domburg RT, Cornel JH, Rambaldi R, Salustri
A et al. Cardiac imaging for risk stratification with dobutamine-atropine
stress testing in patients with chest pain. Echocardiography, perfusion
scintigraphy, or both? Circulation 1997;96:137-147.
276. Olmos LI, Dakik H, Gordon R, Dunn JK, Verani MS, Quinones MA et al.
Long-term prognostic value of exercise echocardiography compared
with exercise 201Tl, ECG, and clinical variables in patients evaluated
for coronary artery disease. Circulation 1998;98:2679-2686.
277. Brown KA. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion
imaging. A diagnostic tool comes of age. Circulation 1991;83:363-381.
278.Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ, Kiat H, Cohen I, Cabico JA et al.
Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon
emission computed tomography for the prediction of cardiac death:
differential stratification for risk of cardiac death and myocardial
infarction. Circulation 1998;97:535-543.
279.McClellan JR, Travin MI, Herman SD, Baron JI, Golub RJ, Gallagher JJ
et al. Prognostic importance of scintigraphic left ventricular cavity
dilation during intravenous dipyridamole technetium-99m sestamib
myocardial tomographic imaging in predicting coronary events. Am J
Cardiol 1997;79:600-605.
280. Emond M, Mock MB, Davis KB, Fisher LD, Holmes DR Jr, Chaitman BR
et al. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary
Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation1994; 90:2645-2657.
281. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-Pedoe H,
McMurray JJ et al. Symptomatic and asymptomatic left-ventricular sys
tolic dysfunction in an urban population. Lancet 1997;350:829-833.
282. Raymond I, Pedersen F, Steensgaard-Hansen F, Green A, Busch-Sorensen M,
Tuxen C et al. Prevalence of impaired left ventricular systolic function and
heart failure in a middle aged and elderly urban population segment of
Copenhagen. Heart 2003;89:1422-1429.
283. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, Deckers JW, Linker DT, Hofman A
et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in
the general population; The Rotterdam Study. Eur Heart J
1999;20:447-455.
284. Daly C, Norrie J, Murdoch DL, Ford I, Dargie HJ, Fox K. The value of
routine non-invasive tests to predict clinical outcome in stable
angina. Eur Heart J 2003;24:532-540.
285. Cuspidi C, Ambrosioni E, Mancia G, Pessina AC, Trimarco B, Zanchetti A.
Role of echocardiography and carotid ultrasonography in stratifying risk
in patients with essential hypertension: the Assessment of Prognostic
Risk Observational Survey. J Hypertens 2002;20:1307-1314.
286. European Society of Hypertension and the European Society of Cardiol
ogy. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens
2003;21:1011-1053.
287. European Coronary Surgery Study Group. Long-term results of prospec
tive randomised study of coronary artery bypass surgery in stable angina
pectoris. Lancet 1982;2:1173-1180.
288. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, Harrell FE Jr, Lee KL, Jones RH et al.
Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Initial
results from the era of coronary angioplasty. Circulation
1994;89:2015-2025.
289. Nakagomi A, Celermajer DS, Lumley T, Freedman SB. Angiographic
severity of coronary narrowing is a surrogate marker for the extent of
coronary atherosclerosis. Am J Cardiol 1996;78:516-519.
290. Rihal CS, Raco DL, Gersh BJ, Yusuf S. Indications for coronary artery
bypass surgery and percutaneous coronary intervention in chronic
stable angina: review of the evidence and methodological consider
ations. Circulation 2003;108:2439-2445.
291. Kennedy JW, Killip T, Fisher LD, Alderman EL, Gillespie MJ, Mock MB.
The clinical spectrum of coronary artery disease and its surgical and
medical management, 1974-1979. The Coronary Artery Surgery study.
Circulation 1982;66:III16-III23.
292. Kemp HG Jr. Left ventricular function in patients with the anginal syn
drome and normal coronary arteriograms. Am J Cardiol
1973;32:375-376.
293. Cosin-Sales J, Pizzi C, Brown S, Kaski JC. C-reactive protein, clinical
presentation, and ischaemic activity in patients with chest pain and
normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 2003;41:1468-1474.
294. Cannon RO III, Epstein SE. 'Microvascular angina' as a cause of chest
pain with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol
1988;61:1338-1343.
295. Luscher TF. The endothelium and cardiovascular disease-a complex
relation. N Engl J Med 1994;330:1081 -1083.
296. Oki T, Tabata T, Yamada H, Wakatsuki T, Mishiro Y, Abe M et al. Left ven
tricular diastolic properties of hypertensive patients measured by
pulsed tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11:1106-1112.
297. Diamond JA, Phillips RA. Hypertensive heart disease. Hypertens Res
2005;28:191-202.
298. Schafer S, Kelm M, Mingers S, Strauer BE. Left ventricular remodeling
impairs coronary flow reserve in hypertensive patients. J Hypertens
2002;20:1431-1437.
299. Preik M, Kelm M, Strauer BE. Management of the hypertensive patient
with coronary insufficiency but without atherosclerosis. Curr Opin
Cardiol 2003; 18:255-259.
300. Cannon RO III, Camici PG, Epstein SE. Pathophysiological dilemma of
syndrome X. Circulation 1992;85:883-892.
301. Panza JA, Laurienzo JM, Curiel RV, Unger EF, Quyyumi AA, Dilsizian V
et al. Investigation of the mechanism of chest pain in patients with
angiographically normal coronary arteries using transesophageal dobutamine
stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 1997;29:293-301.
302. Chauhan A, Mullins PA, Thuraisingham SI, Taylor G, Petch MC, Schofield PM.
Abnormal cardiac pain perception in syndrome X. J Am Coll Cardiol
1994;24:329-335.
303. Kaski JC, Rosano GM, Collins P, Nihoyannopoulos P, Maseri A, Poole-
Wilson PA. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventri
cular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol
1995;25:807-814.
304. Atienza F, Velasco JA, Brown S, Ridocci F, Kaski JC. Assessment of quality
of life in patients with chest pain and normal coronary arteriogram (syn
drome X) using a specific questionnaire. Clin Cardiol 1999;22:283-290.
305. Bugiardini R, Bairey Merz CN. Angina with 'normal' coronary arteries: a
changing philosophy. JAMA 2005; 293:477-484.
57

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
306. Johnson BD, Shaw LJ, Buchthal SD, Bairey Merz CN, Kim HW, Scott KN
et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of
obstructive coronary disease: results from the National Institutes of
Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women's
Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation 2004;109:2993-2999.
307. Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, Fontana F, Morgagni G. Endothelial
function predicts future development of coronary artery disease: a
study of women with chest pain and normal coronary angiograms.
Circulation 2004;109:2518-2523.
308. Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, Mincemoyer R, Prasad A, Waclawiw MA
et al. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction.
Circulation 2002;106:653-658.
309. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, Nishimura RA, Holmes DR Jr, Lerman
A. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease
and endothelial dysfunction. Circulation 2000; 101:948-954.
310. von Mering GO, Arant CB, Wessel TR, McGorray SP, Bairey Merz CN,
Sharaf BL et al. Abnormal coronary vasomotion as a prognostic indicator
of cardiovascular events in women: results from the National Heart,
Lung, and Blood Institute-Sponsored Women's Ischemia Syndrome
Evaluation (WISE). Circulation 2004;109:722-725.
311. Hillis LD, Braunwald E. Coronary-artery spasm. N Engl J Med
1978;299:695-702.
312. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina
pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am
JMed1959;27:375-388.
313. Maseri A, Severi S, Nes MD, L'Abbate A, Chierchia S, Marzilli M et al.
'Variant' angina: one aspect of a continuous spectrum of vasospastic
myocardial ischemia. Pathogenetic mechanisms, estimated incidence
and clinical and coronary arteriographic findings in 138 patients. Am J
Cardiol 1978;42:1019-1035.
314. Bugiardini R, Pozzati A, Ottani F, Morgagni GL, Puddu P. Vasotonic
angina: a spectrum of ischaemic syndromes involving functional
abnormalities of the epicardial and microvascular coronary circulation.
J Am Coll Cardiol 1993; 22:417-425.
315. Kaski JC, Crea F, Meran D, Rodriguez L, Araujo L, Chierchia S et al. Local
coronary supersensitivity to diverse vasoconstrictive stimuli in patients
with variant angina. Circulation 1986;74:1255-1265.
316. Nakayama M, Yasue H, Yoshimura M, Shimasaki Y, Kugiyama K, Ogawa H
et al. T-786-.C mutation in the 5'-flanking region of the endothelial
nitric oxide synthase gene is associated with coronary spasm.
Circulation 1999;99:2864-2870.
317. Kugiyama K, Yasue H, Okumura K, Ogawa H, Fujimoto K, Nakao K et al.
Nitric oxide activity is deficient in spasm arteries of patients with coro
nary spastic angina. Circulation 1996;94:266-271.
318. Masumoto A, Mohri M, Shimokawa H, Urakami L, Usui M, Takeshita A.
Suppression of coronary artery spasm by the Rho-kinase inhibitor
fasudil in patients with vasospastic angina. Circulation 2002;105:
1545-1547.
319. Chutkow WA, Pu J, Wheeler MT, Wada T, Makielski JC, Burant CF et al.
Episodic coronary artery vasospasm and hypertension develop in the
absence of Sur2 K(ATP) channels. J Clin Invest 2002; 110:203-208.
320. Lanza GA, De Candia E, Romagnoli E, Messano L, Sestito A, Landolfi R
et al. Increased platelet sodium-hydrogen exchanger activity in patients
with variant angina. Heart 2003;89:935-936.
321. Takusagawa M, Komori S, Umetani K, Ishihara T, Sawanobori T, Kohno I
et al. Alterations of autonomic nervous activity in recurrence of
variant angina. Heart 1999;82:75-81.
322. Lanza GA, Pedrotti P, Pasceri V, Lucente M, Crea F, Maseri A. Autonomic
changes associated with spontaneous coronary spasm in patients with
variant angina. J Am Coll Cardiol 1996;28:1249-1256.
323. Luscher TF, Noll G. Is it all in the genes? Nitric oxide synthase and cor
onary vasospasm. Circulation 1999;99:2855-2857
324. Hermsmeyer K, Miyagawa K, Kelley ST, Rosch J, Hall AS, Axthelm MK
et al. Reactivity-based coronary vasospasm independent of athero
sclerosis in rhesus monkeys. J Am Coll Cardiol 1997;29:671-680.
325. Minshall RD, Stanczyk FZ, Miyagawa K, Uchida B, Axthelm M, Novy M
et al. Ovarian steroid protection against coronary artery hyperreactivity
in rhesus monkeys. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:649-659.
326. MacAlpin RN. Cardiac arrest and sudden unexpected death in variant
angina: complications of coronary spasm that can occur in the absence of severe
organic coronary stenosis. Am Heart J1993;125:1011-1017.
327. Yamagishi M, Ito K, Tsutsui H, Miyazaki S, Goto Y, Nagaya N et al. Lesion
severity and hypercholesterolemia determine long-term prognosis of
vasospastic angina treated with calcium channel antagonists. Circ J
2003;67:1029-1035.
328. Bory M, Pierron F, Panagides D, Bonnet JL, Yvorra S, Desfossez L.
Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary
arteries. Long-term follow-up of 277 patients. Eur Heart J
1996;17:1015-1021.
329. Nakamura M, Takeshita A, Nose Y. Clinical characteristics associated
with myocardial infarction, arrhythmias, and sudden death in patients
with vasospastic angina. Circulation 1987;75:1110 1116.
330. Walling A, Waters DD, Miller DD, Roy D, Pelletier GB, Theroux
P. Long-term prognosis of patients with variant angina. Circulation
1987;76:990-997.
331. Yasue H, Takizawa A, Nagao M, Nishida S, Horie M, Kubota J et al. Longterm
prognosis for patients with variant angina and influential factors.
Circulation 1988; 78:1-9.
332. Mark DB, Califf RM, Morris KG, Harrell FE Jr, Pryor DB, Hlatky MA et al.
Clinical characteristics and long-term survival of patients with variant
angina. Circulation 1984;69:880-888.
333. Matsubara T, Tamura Y, Yamazoe M, Hori T, Konno T, Ida T et al.
Correlation between arteriographic and electrocardiographic features
during spasm in the left anterior descending coronary artery. Coron
Artery Dis 1997;8:525-535.
334. Koh KK, Moon TH, Song JH, Park GS, Lee KH, Cho SK et al. Comparison of
clinical and laboratory findings between patients with diffuse threevessel
coronary artery spasm and other types of coronary artery
spasm. Catheter Cardiovasc Diagn 1996;37:132-139.
335. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Inoue K, Suzuki J, Watanabe K et al.
Clinical and angiographical characteristics of acetylcholine- induced
spasm: relationship to dose of intracoronary injection of acetylcholine.
Coron Artery Dis 2002;13:231-236.
336. Onaka H, Hirota Y, Shimada S, Kita Y, Sakai Y, Kawakami Yet al. Clinical
observation of spontaneous anginal attacks and multivessel spasm in
variant angina pectoris with normal coronary arteries: evaluation by
24-hour 12-lead electrocardiography with computer analysis. J Am
Coll Cardiol 1996; 27:38-44.
337. Bertrand ME, Lablanche JM, Tilmant PY. Use of provocative testing in
angina pectoris. Herz 1980;5:65-71.
338. Sueda S, Saeki H, Otani T, Ochi N, Kukita H, Kawada H et al.
Investigation of the most effective provocation test for patients with
coronary spastic angina: usefulness of accelerated exercise following
hyperventilation. Jpn Circ J 1999;63:85-90.
339. Yasue H, Horio Y, Nakamura N, Fujii H, Imoto N, Sonoda R et al.
Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with
variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in
the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation
1986;74:955-963.
340. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Watanabe K, Ochi N, Kawada H et al.
Limitations of medical therapy in patients with pure coronary spastic
angina. Chest 2003;123:380-386.
341. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Ochi N, Kawada H, Hayashi Y et al.
Frequency of provoked coronary spasms in patients undergoing coronary
arteriography using a spasm provocation test via intracoronary adminis
tration of ergonovine. Angiology 2004;55:403-411.
342. Maseri A, Davies G, Hackett D, Kaski JC. Coronary artery spasm and
vasoconstriction. The case for a distinction. Circulation 1990;81:
1983-1991.
343. Mohri M, Koyanagi M, Egashira K, Tagawa H, Ichiki T, Shimokawa H et al.
Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet
1998;351:1165-1169.
344. Pristipino C, Beltrame JF, Finocchiaro ML, Hattori R, Fujita M, Mongiardo
R et al. Major racial differences in coronary constrictor response
between japanese and caucasians with recent myocardial infarction.
Circulation 2000;101:1102-1108.
345. Sueda S, Saeki H, Otani T, Mineoi K, Kondou T, Yano K et al. Major
complications during spasm provocation tests with an intracoronary
injection of acetylcholine. Am J Cardiol 2000;85:391-394. A10.
346. Song JK, Park SW, Kim JJ, Doo YC, Kim WH, Park SJ et al. Values of intra
venous ergonovine test with two-dimensional echocardiography for
diagnosis of coronary artery spasm. J Am Soc Echocardiogr
1994;7:607-615.
347. Morales MA, Lombardi M, Distante A, Carpeggiani C, Reisenhofer B,
L'Abbate A. Ergonovine-echo test to assess the significance of chest
pain at rest without ECG changes. Eur Heart J 1995;16:1361-1366.
348. Buxton A, Goldberg S, Hirshfeld JW, Wilson J, Mann T, Williams DO et al.
Refractory ergonovine-induced coronary vasospasm: importance of
intracoronary nitroglycerin. Am J Cardiol 1980;46:329-334.
349. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP
et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in
women. Circulation 2004;109:672-693.
58

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
350. Bartecchi CE, MacKenzie TD, Schrier RW. The human costs of tobacco
use (1). N Engl J Med 1994;330:907-912.
351. MacKenzie TD, Bartecchi CE, Schrier RW. The human costs of tobacco
use (2). N Engl J Med 1994;330:975-980.
352. Benowitz NL, Gourlay SG. Cardiovascular toxicity of nicotine: impli
cations for nicotine replacement therapy. J Am Coll Cardiol
1997;29:1422-1431.
353. Tzivoni D, Keren A, Meyler S, Khoury Z, Lerer T, Brunel P. Cardiovascular
safety of transdermal nicotine patches in patients with coronary artery
disease who try to quit smoking. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12:
239-244.
354. Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in Patients with
Coronary artery disease. Nicotine replacement therapy for patients
with coronary artery disease. Arch Intern Med 1994; 154:989-995.
355. Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention
of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 4.
Art. No.: CD003041, doi: 10.1002/14651858.CD003041.pub2.
356. Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG, Rose G. Plasma cholesterol concen
tration and mortality. The Whitehall Study. JAMA 1992;267:70-76.
357. Doll R, Peto R, Hall E, Wheatley K, Gray R. Alcohol and coronary heart
disease reduction among British doctors: confounding or causality?
Eur Heart J 1997;18:23-25.
358. Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, Donati MB, De Gaetano G.
Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular
risk. Circulation 2002; 105:2836-2844.
359. Sesso HD, Stampfer MJ, Rosner B, Hennekens CH, Manson JE, Gaziano JM.
7 year changes in alcohol consumption and subsequent risk of cardiovas
cular disease in men. Arch Intern Med 2000; 160:2605-2612.
360. Goldberg IJ, Mosca L, Piano MR, Fisher EA. AHA Science Advisory: Wine
and your heart: a science advisory for healthcare professionals from the
Nutrition Committee, Council on Epidemiology and Prevention, and
Council on Cardiovascular Nursing of the American Heart Association.
Circulation 2001;103:472-475.
361. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico.
Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids
and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-
Prevenzione trial. Lancet 1999;354:447-455.
362. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, Chieffo C, Di Gregorio D, Di Mascio R et al.
Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty
acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results
of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto
Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulation 2002; 105:1897-1903.
363. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Meier G. N-3 polyunsaturated fatty
acids in coronary heart disease: a meta-analysis of randomized con
trolled trials. Am JMed2002;112:298-304.
364. Studer M, Briel M, Leimenstoll B, Glass TR, Bucher HC. Effect of differ
ent antilipidemic agents and diets on mortality: a systematic review.
Arch Intern Med 2005; 165:725-730.
365. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. Fish consumption, fish oil,
omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 2003;23:e20-e30.
366. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR et al. Accumulated
evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality: a
meta-analysis of cohort studies. Circulation 2004;109:2705-2711.
367. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection
Study of antioxidant vitamin supplementation in 20,536 high-risk indi
viduals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:23-33.
368. Yusuf S, Dagenais G, Pogue J, Bosch J, Sleight P. Vitamin E supplemen
tation and cardiovascular events in high-risk patients. The Heart
Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;
342:154-160.
369. Kris-Etherton PM, Lichtenstein AH, Howard BV, Steinberg D, Witztum JL.
Antioxidant vitamin supplements and cardiovascular disease.
Circulation 2004; 110:637-641.
370. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients
with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26(Suppl. 1):s33-s50.
371. Inzucchi SE, Amatruda JM. Lipid management in patients with diabetes:
translating guidelines into action. Diabetes Care 2003;26:1309-1311.
372. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O.
Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with
type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-393.
373. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M,
Moules IK et al. Secondary prevention of macrovascular events in
patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective
pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised
controlled trial. Lancet 2005;366:1279-1289.
374. Lewin B, Cay E, Todd I, Goodfield N, Bloomfield P, Elton R. The angina
management programme: a rehabiliatation treatment. Br J Cardiol
1995;2:221-226.
375. Lewin RJ, Furze G, Robinson J, Griffith K, Wiseman S, Pye M et al. A ran
domised controlled trial of a self-management plan for patients with
newly diagnosed angina. Br J Gen Pract 2002;52:194-6-199-201.
376. Fox KM, Thadani U, Ma PT, Nash SD, Keating Z, Czorniak MA et al.
Sildenafil citrate does not reduce exercise tolerance in men with erec
tile dysfunction and chronic stable angina. Eur Heart J 2003; 24:
2206-2212.
377. Kerins DM. Drugs used for the treatment of myocardial ischaemia.
Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics.
10th ed. McGraw-Hill; 2001.
378. Mittleman MA, Glasser DB, Orazem J. Clinical trials of sildenafil citrate
(Viagra) demonstrate no increase in risk of myocardial infarction and
cardiovascular death compared with placebo. Int J Clin Pract
2003;57:597-600.
379. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS
et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients
with chronic stable angina-summary article: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on prac
tice guidelines (Committee on the Management of Patients With
Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 2003;41:159-168.
380. Luscher TF. Treatment of stable angina. Use drugs before percutaneous
transluminal coronary angioplasty. BMJ 2000;321:62-63.
381. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus
conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a
meta-analysis. Circulation 2005; 111:2906-2912.
382. Hueb W, Soares PR, Gersh BJ, Cesar LA, Luz PL, Puig LB et al. The medi
cine, angioplasty, or surgery study (MASS-II): a randomized, controlled
clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary
artery disease: 1 year results. J Am Coll Cardiol 2004;43:1743-1751.
383. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of random
ised trials of antiplatelet therapy-I: Prevention of death, myocardial
infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various
categories of patients. BMJ 1994;308:81-106.
384. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonnier B
et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The
task force on the use of antiplatelet agents in patients with athero
sclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology.
Eur Heart J 2004; 25:166-181.
385. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet-active
drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects:
the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest 2004; 126(Suppl. 3):234S-264S.
386. Patrono С Aspirin resistance: definition, mechanisms and clinical read
outs. J Thromb Haemost 2003;1:1710-1713.
387. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of
randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myo
cardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
388. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, Zhao F, Lewis BS, Kopecky SL et al. Effects
of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in
patients with acute coronary syndromes: observations from the
Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE)
study. Circulation 2003;108:1682-1687.
389. Weil J, Colin-Jones D, Langman M, Lawson D, Logan R, Murphy M et al.
Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. BMJ
1995;310:827-830.
390. Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term
use of aspirin: meta-analysis. BMJ 2000;321:1183-1187.
391. Sudlow C, Baigent С The adverse effects of different doses of aspirin:
a systematic review of randomised trials and observational studies.
(Abstract). Stroke 2000;31:2869.
392. Ridker PM, Manson JE, Gaziano JM, Buring JE, Hennekens CH. Low-dose
aspirin therapy for chronic stable angina. A randomized, placebocontrolled
clinical trial. Ann Intern Med 1991;114:835-839.
393. Fitzgerald GA. Coxibs and cardiovascular disease. N Engl J Med
2004;351:1709-1711.
394. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K
et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal
adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092-1102.
395. Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk of
cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet
2004;364:2021-2029.
396. Antman EM, DeMets D, Loscalzo J. Cyclooxygenase inhibition and cardio
vascular risk. Circulation 2005; 112:759-770.
397. Solomon SD, McMurray JJ, Pfeffer MA, Wittes J, Fowler R, Finn P et al.
Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for color
59

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
ectal adenoma prevention. N Engl J Med 2005;352:1071 -1080.
398. Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, Langford RM, Hoeft A, Parlow JL
et al. Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib
after cardiac surgery. N Engl J Med 2005;352:1081 -1091.
399. Bennett JS, Daugherty A, Herrington D, Greenland P, Roberts H, Taubert KA.
The use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): a science
advisory from the American Heart Association. Circulation 2005; 111:
1713-1716.
400. Drvota V, Vesterqvist O, Green K. Effects of non-steroidal antiinflammatory
drugs on the in vivo synthesis of thromboxane and prostacyclin
in humans. Adv Prostaglandin Thromb Leukot Res
1991;21A:153 156.
401. Cheng JC, Siegel LB, Katari B, Traynoff SA, Ro JO. Nonsteroidal antiinflammatory
drugs and aspirin: a comparison of the antiplatelet
effects. Am J Ther 1997;4:62-65.
402. Capone ML, Tacconelli S, Sciulli MG, Grana M, Ricciotti E, Minuz P et al.
Clinical pharmacology of platelet, monocyte, and vascular cyclooxygen
ase inhibition by naproxen and low-dose aspirin in healthy subjects.
Circulation 2004; 109:1468-1471.
403. Reilly IA, FitzGerald GA. Inhibition of thromboxane formation in vivo
and ex vivo: implications for therapy with platelet inhibitory drugs.
Blood1987;69:180-186.
404. Kimmel SE, Berlin JA, Reilly M, Jaskowiak J, Kishel L, Chittams J et al.
The effects of nonselective non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory
medications on the risk of nonfatal myocardial infarction and their
interaction with aspirin. J Am Coll Cardiol 2004;43:985-990.
405. Garcia Rodriguez LA, Varas-Lorenzo C, Maguire A, Gonzalez-Perez A. -
Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of myocardial infarc
tion in the general population. Circulation 2004;109:3000-3006.
406. Solomon DH, Glynn RJ, Levin R, Avorn J. Nonsteroidal anti-inflammatory
drug use and acute myocardial infarction. Arch Intern Med
2002;162:1099-1104.
407. Baigent C, Patrono С Selective cyclooxygenase 2 inhibitors, aspirin, and
cardiovascular disease: a reappraisal. Arthritis Rheum 2003;48:12-20.
408. www.fda.gov.medwatch/safety (2005)
409. Rao GH, Johnson GG, Reddy KR, White JG. Ibuprofen protects platelet
cyclooxygenase from irreversible inhibition by aspirin. Arteriosclerosis
1983;3:383-388.
410. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, Cucchiara AJ, DeMarco S,
Tournier B et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet
effects of aspirin. N Engl J Med 2001;345:1809-1817.
411. Cronberg S, Wallmark E, Soderberg I. Effect on platelet aggregation of
oral administration of 10 non-steroidal analgesics to humans. Scand J
Haematol 1984;33:155-159.
412. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel
versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet
1996;348:1329-1339.
413. Kapetanakis EI, Medlam DA, Boyce SW, Haile E, Hill PC, Dullum MK et al.
Clopidogrel administration prior to coronary artery bypass grafting
surgery: the cardiologist's panacea or the surgeon's headache? Eur
Heart J2005;26:576-583.
414. Lau WC, Waskell LA, Watkins PB, Neer CJ, Horowitz K, Hopp AS et al.
Atorvastatin reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggre
gation: a new drug-drug interaction. Circulation 2003;107:32-37.
415. Mitsios JV, Papathanasiou AI, Rodis FI, Elisaf M, Goudevenos JA, Tselepis
AD. Atorvastatin does not affect the antiplatelet potency of clopidogrel
when it is administered concomitantly for 5 weeks in patients with
acute coronary syndromes. Circulation 2004;109:1335-1338.
416. NeubauerH, Gunesdogan B, Hanefeld C, SpieckerM, MuggeA. Lipophilic
statins interfere with the inhibitory effects of clopidogrel on platelet
function-a flow cytometry study. Eur Heart J 2003;24:1744-1749.
417. Serebruany VL, Midei MG, Malinin AI, Oshrine BR, Lowry DR, Sane DC
et al. Absence of interaction between atorvastatin or other statins
and clopidogrel: results from the interaction study. Arch Intern Med
2004; 164:2051-2057.
418. Muller I, Besta F, Schulz C, Li Z, Massberg S, Gawaz M. Effects of statins
on platelet inhibition by a high loading dose of clopidogrel. Circulation
2003;108:2195-2197.
419. Gorchakova O, von Beckerath N, Gawaz M, Mocz A, Joost A, Schomig A
et al. Antiplatelet effects of a 600 mg loading dose of clopidogrel are
not attenuated in patients receiving atorvastatin or simvastatin for at
least 4 weeks prior to coronary artery stenting. Eur Heart J
2004;25:1898-1902.
420. Lim MJ, Spencer FA, Gore JM, Dabbous OH, Agnelli G, Kline-Rogers EM
et al. Impact of combined pharmacologic treatment with clopidogrel
and a statin on outcomes of patients with non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes: perspectives from a large multinational
registry. Eur Heart J 2005;26:1063-1069.
421. Cryer B. Reducing the risks of gastrointestinal bleeding with antiplatelet
therapies. N Engl J Med 2005;352:287-289.
422. Chan FK. Helicobacter pylori and nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Gastroenterol Clin North Am 2001;30:937-952.
423. Lai KC, Lam SK, Chu KM, Wong BC, Hui WM, Hu WH et al. Lansoprazole
for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term
low-dose aspirin use. N Engl J Med 2002;346:2033-2038.
424. Chan FK, Ching JY, Hung LC, Wong VW, Leung VK, Kung NN et al.
Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent
ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352:238-244.
425. Kaufmann PA, Mandinov L, Seiler C, Hess OM. Impact of
exercise-induced coronary vasomotion on anti-ischaemic therapy.
Coron Artery Dis 2000;11:363-369.
426. McKee SA, Sane DC, Deliargyris EN. Aspirin resistance in cardiovascular
disease: a review of prevalence, mechanisms, and clinical significance.
Thromb Haemost 2002;88:711-715.
427. Michelson AD, Cattaneo M, Eikelboom JW, Gurbel P, Kottke-Marchant K,
Kunicki TJ et al. Aspirin resistance: position paper of the Working Group
on Aspirin Resistance. J Thromb Haemost 2005;3:1309-1311.
428. Wiviott SD, Antman EM. Clopidogrel resistance: a new chapter in a
fast-moving story. Circulation 2004; 109:3064-3067.
429. Cattaneo M. Aspirin and clopidogrel: efficacy, safety, and the issue of
drug resistance. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:1980-1987.
430. Nguyen TA, Diodati JG, Pharand С Resistance to clopidogrel: a review of
the evidence. J Am Coll Cardiol 2005;45:1157-1164.
431. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB
et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll
Cardiol 2004;44:720-732.
432. The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Randomised trial of
cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease.
Lancet 1994;344:1383-1389.
433. Sacks FM, Tonkin AM, Shepherd J, Braunwald E, Cobbe S, Hawkins CM
et al. Effect of pravastatin on coronary disease events in subgroups
defined by coronary risk factors: the Prospective Pravastatin Pooling
Project. Circulation 2000;102:1893-1900.
434. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease
(LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death
with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad
range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-1357.
435. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection
Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk
individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;
360(9326):7-22.
436. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, Moye LA, Howard BV, Howard WJ
et al. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in dia
betic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with
average cholesterol levels: subgroup analyses in the cholesterol and
recurrent events (CARE) trial. The Care Investigators. Circulation
1998;98:2513-2519.
437. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963
people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet
2003;361:2005-2016.
438. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM
et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease
(PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-1630.
439. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA,
Livingstone SJ et al. Primary prevention of cardiovascular disease with
atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin
Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2004;364:685-696.
440. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M et al.
Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hyperten
sive patients who have average or lower-than-average cholesterol con
centrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid
Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet 2003;361:1149-1158.
441. Faggiotto A, Paoletti R. State-of-the-Art lecture. Statins and blockers of
the renin-angiotensin system: vascular protection beyond their primary
mode of action. Hypertension 1999;34:987-996.
442. Bonetti PO, Lerman LO, Napoli C, Lerman A. Statin effects beyond lipid
lowering-are they clinically relevant? Eur Heart J 2003;24:225-248.
443. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothrombotic properties of statins:
implications for cardiovascular event reduction. JAMA 1998;279:
1643-1650.
444. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, Rifai N, Rose LM, McCabe CH et al. C-
reactive protein levels and outcomes after statin therapy. N Engl J Med
60

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
2005;352:20-28.
445. Pasceri V, Patti G, Nusca A, Pristipino C, Richichi G, Di Sciascio G.
Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage
during coronary intervention: results from the ARMYDA (Atorvastatin
for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) study.
Circulation 2004; 110:674-678.
446. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C et al.
Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective
meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials
of statins. Lancet 2005;366:1267-1278.
447. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC et al.
Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coro
nary disease. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
448. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ,
Holme I et al. High-dose atorvastatin versus usual-dose simvastatin for
secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a
randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437-2445.
449. Wierzbicki AS. Ezetimibe: a new addition to lipid-lowering therapy. IntJ
Clin Pract 2003; 57:653-655.
450. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW, Elam MB et al.
Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in
men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans
Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study
Group. N Engl J Med 1999; 341:410-418.
451. Farnier M. Combination therapy with an HMG-CoA reductase inhibitor
and a fibric acid derivative: a critical review of potential benefits and
drawbacks. Am J Cardiovasc Drugs 2003;3:169-178.
452. Robins SJ, Rubins HB, Faas FH, Schaefer EJ, Elam MB, Anderson JWet al.
Insulin resistance and cardiovascular events with low HDL cholesterol:
the Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA-HIT). Diabetes Care
2003;26:1513-1517.
453. Prueksaritanont T, Tang C, Qiu Y, Mu L, Subramanian R, Lin JH. Effects of
fibrates on metabolism of statins in human hepatocytes. Drug Metab
Dispos 2002;30:1280-1287.
454. Pan WJ, Gustavson LE, Achari R, Rieser MJ, Ye X, Gutterman C et al.
Lack of a clinically significant pharmacokinetic interaction between
fenofibrate and pravastatin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol
2000;40:316-323.
455. Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Takinen MR, Foreder P, Pillai A,
Davis T, Glasziou P, Drury P, Kesaniemi YA, Sullivan D, Hunt, Colman D,
d'Emden P, M.Whiting M, Ehnholm C, Laakso M, FIELD study investigators.
Effects of long-term ffenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795
people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised con
trolled trial. Lancet 2005;366:1829-1831.
456. Brousseau ME, Schaefer EJ, Wolfe ML, Blodon LT, Digenio AG, Clark RW,
Manuscu JP, Rader DJ. Effects of an inhibitor of cholesteryl ester trans
fer protein on HDL cholesterol. N Engl J Med 2004;350:1491-1494.
457. Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on
major cardiovascular events: results of prospectively-designed over
views of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-1535
458. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention and blood
pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March
2003. J Hypertens 2003;21:1055-1076.
459. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH
et al. Health outcomes associated with various antihypertensive
therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA
2003;289:2534-2544.
460. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an
angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular
events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153.
461. Fox KM. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events
among patients with stable coronary artery disease: randomised,
double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA
study). Lancet 2003;362:782-788.
462. Gustafsson I T-PC, Kober L, Gustafsson F HP. Effect of the angiotensinconverting
enzyme inhibitor trandopril on mortality and morbidity in
diabetic patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial
infarction. Trace Study Group. 1999;34:83-89.
463. Luft FC. Recent clinical trial highlights in hypertension. Curr Hypertens
Rep 2001;3:133-138.
464. Svensson P, de Faire U, Sleight P, Yusuf S, Ostergren J. Comparative
effects of ramipril on ambulatory and office blood pressures: a HOPE
Substudy. Hypertension 2001;38:E28-E32.
465. Daly CA, Fox KM, Remme WJ, Bertrand ME, Ferrari R, Simoons ML. The
effect of perindopril on cardiovascular morbidity and mortality in
patients with diabetes in the EUROPA study: results from the PERSUADE
substudy. Eur Heart J 2005;26:1369-1378.
466. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific rel
evance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis
of individual data for one million adults in 61 prospective studies.
Lancet 2002;360:1903-1913.
467. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D et al.
Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients
with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study:
a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:2217-2225.
468. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L et al.
Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated
with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised
trial. Lancet 2004;363:2022-2031.
469. Poulter NR, Wedel H, Dahlof B, Sever PS, Beevers DG, Caulfield M et al.
Role of blood pressure and other variables in the differential cardio
vascular event rates noted in the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet
2005;366:907-913.
470. Staessen J, Birkenhager WH. Evidence that new antihypertensives are
superior to older drugs. Lancet 2005;366:869-871.
471. Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, Milne RJ, Rodgers A. Treatment with
drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individ
ual's absolute cardiovascular risk. Lancet 2005;365:434-441.
472. Lonn EM, Yusuf S, Jha P, Montague TJ, Teo KK, Benedict CR et al.
Emerging role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in cardiac
and vascular protection. Circulation 1994;90:2056-2069.
473. PfefferMA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP
et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated
by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med
2003;349:1893-1906.
474. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ et al.
Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and pre
served left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial.
Lancet 2003;362:777-781.
475. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B et al.
Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention
of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and
Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA
1998;280:605-613.
476. Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M
et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone
therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up
(HERS II). JAMA 2002;288:49-57.
477. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C,
Stefanick ML et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in
healthy postmenopausal women: principal results From the Women's
Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-333.
478. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL et al.
Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl
JMed2003;349:523-534.
479. Hersh AL, Stefanick ML, Stafford RS. National use of postmenopausal
hormone therapy: annual trends and response to recent evidence.
JAMA 2004; 291:47- 53.
480. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical
trials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction.
JAMA 1988; 260:2088-2093.
481. Freemantle N, Urdahl H, Eastaugh J, Hobbs FD. What is the place of
beta-blockade in patients who have experienced a myocardial infarction
with preserved left ventricular function? Evidence and (mis)interpreta
tion. Prog Cardiovasc Dis 2002;44:243-250.
482. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a
wise choice? Lancet 2004;364:1684-1689.
483. Hjemdahl P, Eriksson SV, Held C, Forslund L, Nasman P, Rehnqvist N.
Favourable long term prognosis in stable angina pectoris: an extended
follow up of the angina prognosis study in Stockholm (APSIS). Heart
2006;92(2):177-182. [EPub ahead of print June 10, 2005]
484. Pepine CJ, Cohn PF, Deedwania PC, Gibson RS, Handberg E, Hill JA et al.
Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with
ischemia during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST).
Circulation 1994; 90:762-768.
485. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL
Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF).
Lancet 1999;353:2001-2007.
486. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised
trial. Lancet 1999;353:9-13.
487. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM et al.
61

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with
chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group.
N 0EnglJ Med 1996;334:1349-1355.
488. Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocar
dial infarction (the Danish Verapamil Infarction Trial II-DAVIT II). Am J
Cardiol 1990; 66:779-785.
489. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. The
effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial
infarction. N Engl J Med 1988;319:385-392.
490. Boden WE, van Gilst WH, Scheldewaert RG, Starkey IR, CarlierMF, Julian
DG et al. Diltiazem in acute myocardial infarction treated with thrombolytic
agents: a randomised placebo-controlled trial. Incomplete
Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating
Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT). Lancet 2000;355:1751-1756.
491. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increase in
mortality in patients with coronary heart disease. Circulation
1995;92:1326-1331.
492. Stason WB, Schmid CH, Niedzwiecki D, Whiting GW, Caubet JF, Cory D
et al. Safety of nifedipine in angina pectoris: a meta-analysis.
Hypertension 1999;33:24-31.
493. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G,
Danchin N et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardio
vascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment
(ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;364:849-857.
494. Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T, Fadel B, Hagan V, Lee BK et al.
Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists,
and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-1936.
495. Parker JD, Parker JO. Nitrate therapy for stable angina pectoris. N Engl
J Med 1998;338:520-531.
496. Thadani U, Lipicky RJ. Short and long-acting oral nitrates for stable
angina pectoris. Cardiovasc Drugs Ther 1994;8:611-623.
497. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative
Group. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril,
oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050
patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet
1995;345:669-685.
498. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'infarto
Miocardico. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate
singly and together on 6-week mortality and ventricular function
after acute myocardial infarction. Lancet 1994;343:1115-1122.
499. Thadani U, Lipicky RJ. Ointments and transdermal nitroglycerin patches
for stable angina pectoris. Cardiovasc Drugs Ther 1994;8:625-633.
500. Parker JD, Parker AB, Farrell B, Parker JO. Intermittent transdermal
nitroglycerin therapy. Decreased anginal threshold during the nitratefree
interval. Circulation 1995;91:973-978.
501. Pepine CJ, Lopez LM, Bell DM, Handberg-Thurmond EM, Marks RG,
McGorray S. Effects of intermittent transdermal nitroglycerin on
occurrence of ischemia after patch removal: results of the second trans-dermal
intermittent dosing evaluation study (TIDES-II). J Am Coll Cardiol 1997;
30:955-961.
502. Savonitto S, Ardissino D. Selection of drug therapy in stable angina
pectoris. Cardiovasc Drugs Ther 1998;12:197-210.
503. Thadani U. Treatment of stable angina. Curr Opin Cardiol
1999;14:349-358.
504. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, Sedrakyan A, Curtis JP, Krumholz HM.
Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual
dysfunction. JAMA 2002;288:351-357.
505. Hjemdahl P, Wiklund IK. Quality of life on antihypertensive drug
therapy: scientific end-point or marketing exercise? J Hypertens
1992;10:1437-1446.
506. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, Stamler J, Grandits GA, Elmer PJ
et al. Treatment of Mild Hypertension Study. Final results. Treatment
of Mild Hypertension Study Research Group. JAMA 1993;270:713-724.
507. Hjemdahl P, Wallen NH. Calcium antagonist treatment, sympathetic
activity and platelet function. Eur Heart J 1997;18(Suppl. A):A36-A50.
508. Karlson BW, Emanuelsson H, Herlitz J, Nilsson JE, Olsson G. Evaluation
of the antianginal effect of nifedipine: influence of formulation depen
dent pharmacokinetics. Eur J Clin Pharmacol 1991;40:501-506.
509. Waters D. Proischemic complications of dihydropyridine calcium channel
blockers. Circulation 1991;84:2598-2600.
510. Deanfield JE, Detry JM, Lichtlen PR, Magnani B, Sellier P, Thaulow E.
Amlodipine reduces transient myocardial ischemia in patients with
coronary artery disease: double-blind Circadian Anti-Ischemia Program
in Europe (CAPE Trial). J Am Coll Cardiol 1994;24:1460-1467.
511. Packer M, O'Connor CM, Ghali JK, Pressler ML, Carson PE, Belkin RN
et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe
chronic heart failure. Prospective Randomized Amlodipine Survival
Evaluation Study Group. N Engl J Med 1996;335:1107-1114.
512. Ardissino D, Savonitto S, Egstrup K, Rasmussen K, Bae EA, Omland T
et al. Selection of medical treatment in stable angina pectoris:
results of the International Multicenter Angina Exercise (IMAGE) Study.
J Am Coll Cardiol 1995; 25:1516-1521.
513. Forslund L, Hjemdahl P, Held C, Bjorkander I, Eriksson SV, Brodin Uetal.
Prognostic implications of results from exercise testing in patients with
chronic stable angina pectoris treated with metoprolol or verapamil. A
report from the Angina Prognosis Study In Stockholm (APSIS). Eur Heart J
2000;21:901-910.
514. Arnim TV. Medical treatment to reduce total ischaemic burden: total
ischaemic burden bisoprolol study (TIBBS), a multicenter trial compar
ing bisoprolol and nifedipine. The TIBBS Investigators. J Am Coll
Cardiol 1995;25:231-238.
515. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, Ford I, Dargie HJ. The Total Ischaemic
Burden European Trial (TIBET). Effects of atenolol, nifedipine SR and
their combination on the exercise test and the total ischaemic burden
in 608 patients with stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart
J1996;17:96-103.
516. Markham A, Plosker GL, Goa KL. Nicorandil. An updated review of its use
in ischaemic heart disease with emphasis on its cardioprotective
effects. Drugs 2000;60:955-974.
517. Rajaratnam R, Brieger DB, Hawkins R, Freedman SB. Attenuation of
anti-ischaemic efficacy during chronic therapy with nicorandil in
patients with stable angina pectoris. Am J Cardiol 1999;83:
1120-1124, A9.
518. Nicorandil for angina-an update. Drug Ther Bull. 2003;41:86-88.
519. Borer JS, Fox K, Jaillon P, Lerebours G. Antianginal and antiischemic
effects of ivabradine, an I(f) inhibitor, in stable angina: a randomized,
double-blind, multicentered, placebo-controlled trial. Circulation
2003;107:817-823.
520. Tardif JC, Ford I, Tendera M, Bourassa MG, Fox K. Efficacy of ivabradine,
a new selective If inhibitor, compared with atenolol in patients with
chronic stable angina. Eur Heart J 2005;26:2529-2536.
521. Antzelevitch C, Belardinelli L, Zygmunt AC, Burashnikov A, Di Diego JM,
Fish JM et al. Electrophysiological effects of ranolazine, a novel anti
anginal agent with antiarrhythmic properties. Circulation 2004; 110:
904-910.
522. Haigney MC, Lakatta EG, Stern MD, Silverman HS. Sodium channel block
ade reduces hypoxic sodium loading and sodium-dependent calcium
loading. Circulation 1994;90:391-399.
523. Ver Donck L, Borgers M, Verdonck F. Inhibition of sodium and calcium
overload pathology in the myocardium: a new cytoprotective principle.
Cardiovasc Res 1993;27:349-357.
524. Marzilli M, Klein WW. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable
angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials.
Coron Artery Dis 2003;14:171-179.
525. Cross HR. Trimetazidine for stable angina pectoris. Expert Opin
Pharmacother 2001 ;2:857-875.
526. Chazov EI, Lepakchin VK, Zharova EA, Fitilev SB, Levin AM, Rumiantzeva
EG et al. Trimetazidine in Angina Combination Therapy-the TACT study:
trimetazidine versus conventional treatment in patients with stable
angina pectoris in a randomized, placebo-controlled, multicenter
study. Am J Ther 2005; 12:35-42.
527. Chaitman BR, Skettino SL, Parker JO, Hanley P, Meluzin J, Kuch J et al.
Anti-ischaemic effects and long-term survival during ranolazine monotherapy
in patients with chronic severe angina. J Am Coll Cardiol
2004;43:1375-1382.
528. Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, Skopal J, Chumakova G, Kuch J
et al. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on
exercise tolerance and angina frequency in patients with severe
chronic angina: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:309-316.
529. Messin R, Opolski G, Fenyvesi T, Carreer-Bruhwyler F, Dubois C,
Famaey JP et al. Efficacy and safety of molsidomine once-a-day in
patients with stable angina pectoris. Int J Cardiol 2005;98:79-89.
530. Tolins M, Weir EK, Chesler E, Pierpont GL. 'Maximal' drug therapy is not
necessarily optimal in chronic angina pectoris. J Am Coll Cardiol
1984;3:1051-1057.
531. Jackson G. Stable angina: maximal medical therapy is not the same as
optimal medical therapy. Int J Clin Pract 2000;54:351.
532. Kaski JC, Valenzuela Garcia LF. Therapeutic options for the management
of patients with cardiac syndrome X. Eur Heart J 2001;22:283-293.
533. Cannon RO III, Watson RM, Rosing DR, Epstein SE. Efficacy of calcium
channel blocker therapy for angina pectoris resulting from small-vessel
coronary artery disease and abnormal vasodilator reserve. Am J Cardiol
1985;56:242-246.
534. Lanza GA, Colonna G, Pasceri V, Maseri A. Atenolol versus amlodipine
versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in syndrome X.
62

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Am J Cardiol 1999;84:854-856. A8.
535. Camici PG, Marraccini P, Gistri R, Salvadori PA, Sorace O, L'Abbate A.
Adrenergically mediated coronary vasoconstriction in patients with
syndrome X. Cardiovasc Drugs Ther 1994;8:221-226.
536. Botker HE, Sonne HS, Schmitz O, Nielsen TT. Effects of doxazosin on
exercise-induced angina pectoris, ST-segment depression, and insulin
sensitivity in patients with syndrome X. Am J Cardiol
1998;82:1352-1356.
537. Galassi AR, Kaski JC, Pupita G, Vejar M, Crea F, Maseri A. Lack of
evidence for alpha-adrenergic receptor-mediated mechanisms in the
genesis of ischemia in syndrome X. Am J Cardiol 1989; 64:264-269.
538. Yamabe H, Namura H, Yano T, Fujita H, Kim S, Iwahashi M et al. Effect of
nicorandil on abnormal coronary flow reserve assessed by exercise 201 Tl
scintigraphy in patients with angina pectoris and nearly normal coronary
arteriograms. Cardiovasc Drugs Ther 1995;9:755-761.
539. Rogacka D, GuzikP, Wykretowicz A, RzezniczakJ, DziarmagaM, Wysocki H.
Effects of trimetazidine on clinical symptoms and tolerance of exercise of
patients with syndrome X: a preliminary study. Coron Artery Dis
2000;11:171-177.
540. Ozcelik F, Altun A, Ozbay G. Antianginal and anti-ischaemic effects of
nisoldipine and ramipril in patients with syndrome X. Clin Cardiol
1999;22:361-365.
541. Kayikcioglu M, Payzin S, Yavuzgil O, Kultursay H, Can LH, Soydan I.
Benefits of statin treatment in cardiac syndrome-X1. Eur Heart J
2003;24:1999-2005.
542. Pizzi C, Manfrini O, Fontana F, Bugiardini R. Angiotensin-converting
enzyme inhibitors and 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a
reductase in cardiac Syndrome X: role of superoxide dismutase activity.
Circulation 2004;109:53-58.
543. Kaski JC, Rosano G, Gavrielides S, Chen L. Effects of angiotensinconverting
enzyme inhibition on exercise-induced angina and ST
segment depression in patients with microvascular angina. J Am Coll
Cardiol 1994;23:652-657.
544. Nalbantgil I, Onder R, Altintig A, Nalbantgil S, Kiliccioglu B, Boydak B
et al. Therapeutic benefits of cilazapril in patients with syndrome X. -
Cardiology 1998;89:130-133.
545. Kaski JC. Pathophysiology and management of patients with chest pain
and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X). Circulation
2004;109:568-572.
546. Cannon RO III, Quyyumi AA, Mincemoyer R, Stine AM, Gracely RH,
Smith WB et al. Imipramine in patients with chest pain despite normal
coronary angiograms. N Engl J Med 1994;330:1411-1417.
547. Yoshio H, Shimizu M, Kita Y, Ino H, Kaku B, Taki J et al. Effects of shortterm
aminophylline administration on cardiac functional reserve in
patients with syndrome X. J Am Coll Cardiol 1995; 25:1547-1551.
548. Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, Infusino F, Papacci F, Visocchi M et al.
Effect of spinal cord stimulation on spontaneous and stress-induced
angina and 'ischemia-like' ST-segment depression in patients with
cardiac syndrome X. Eur Heart J 2005;
549. Eriksson BE, Tyni-Lenne R, Svedenhag J, Hallin R, Jensen-Urstad K,
Jensen-Urstad M et al. Physical training in Syndrome X: physical
training counteracts deconditioning and pain in Syndrome X. J Am
Coll Cardiol 2000;36:1619-1625.
550. Sitges M, Heras M, Roig E, Duran M, Masotti M, Zurbano MJ et al. Acute
and mid-term combined hormone replacement therapy improves endothelial
function in post-menopausal women with angina and angiographically
normal coronary arteries. Eur Heart J 2001; 22:2116-2124.
551. Rosano GM, Peters NS, Lefroy D, Lindsay DC, Sarrel PM, Collins P et al.
17-beta-Estradiol therapy lessens angina in postmenopausal women
with syndrome X. J Am Coll Cardiol 1996;28:1500-1505.
552. Chevalier P, Dacosta A, Defaye P, Chalvidan T, Bonnefoy E, Kirkorian G
et al. Arrhythmic cardiac arrest due to isolated coronary artery
spasm: long-term outcome of seven resuscitated patients. J Am Coll
Cardiol 1998;31:57-61.
553. Ricci DR, Orlick AE, Cipriano PR, Guthaner DF, Harrison DC. Altered
adrenergic activity in coronary arterial spasm: insight into mechanism
based on study of coronary hemodynamics and the electrocardiogram.
Am J Cardiol 1979;43:1073-1079.
554. Lablanche JM, Bauters C, McFadden EP, Quandalle P, Bertrand ME.
Potassium channel activators in vasospastic angina. Eur Heart J
1993;14(Suppl. B):22-24.
555. Khatri S, Webb JG, Carere RG, Dodek A. Stenting for coronary artery
spasm. Catheter Cardiovasc Interv2002;56:16-20.
556. Gaspardone A, Tomai F, Versaci F, Ghini AS, Polisca P, Crea F et al.
Coronary artery stent placement in patients with variant angina refrac
tory to medical treatment. Am J Cardiol 1999;84:96-98. A8.
557. Waters DD, Bouchard A, Theroux P. Spontaneous remission is a frequent
outcome of variant angina. J Am Coll Cardiol 1983;2:195-199.
558. Jones RH, Kesler K, Phillips HR III, Mark DB, Smith PK, Nelson CL et al.
Long-term survival benefits of coronary artery bypass grafting and
percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary
artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:1013-1025.
559. Myocardial infarction and mortality in the coronary artery surgery study
(CASS) randomized trial. N Engl J Med 1984;310:750-758.
560. Hoffman SN, TenBrook JA, Wolf MP, Pauker SG, Salem DN, Wong JB. A
meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary
artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary
angioplasty: one- to 8 year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003;41:
1293-1304.
561. Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, Rupprecht HJ, Berger J, Bleifeld W. A
randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery
in patients with symptomatic multivessel coronary disease. German
Angioplasty Bypass Surgery Investigation (GABI). N Engl J Med
1994;331:1037-1043.
562. Rodriguez A, Rodriguez Alemparte M, Baldi J, Navia J, Delacasa A,
Vogel D et al. Coronary stenting versus coronary bypass surgery in
patients with multiple vessel disease and significant proximal LAD
stenosis: results from the ERACI II study. Heart 2003; 89:184-188.
563. Goy JJ, Eeckhout E, Moret C, Burnand B, Vogt P, Stauffer JC et al.
5 year outcome in patients with isolated proximal left anterior descend
ing coronary artery stenosis treated by angioplasty or left internal
mammary artery grafting. A prospective trial. Circulation 1999;99:
3255-3259.
564. Nilsson J, Algotsson L, Hoglund P, Luhrs C, Brandt J. Early mortality in
coronary bypass surgery: the EuroSCORE versus The Society of Thoracic
Surgeons risk algorithm. Ann Thorac Surg2004;77:1235-1239; discussion
1239-1240.
565. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R.
European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur
J Cardiothorac Surg 1999;16:9-13.
566. Goldman S, Zadina K, Moritz T, Ovitt T, Sethi G, Copeland JG et al. Longterm
patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts
after coronary artery bypass surgery: results from a Department of
Veterans Affairs Cooperative Study. J Am Coll Cardiol 2004;44:
2149-2156.
567. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Ratliff NB, Easley K, Taylor PC. Longterm
(5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and
saphenous vein coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg
1985;89:248-258.
568. Cameron A, Davis KB, Green G, Schaff HV. Coronary bypass surgery with
internal-thoracic-artery grafts-effects on survival over a 15-year
period. NEnglJ Med 1996; 334:216-219.
569. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, Houghtaling PL, Arnold JH, Akhrass R
et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac
Cardiovasc Surg 1999; 117:855-872.
570. Brodman RF, Frame R, CamachoM, Hu E, Chen A, Hollinger I. Routine use
of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass
graft surgery. J Am Coll Cardiol 1996;28:959-963.
571. Acar C, Ramsheyi A, Pagny JY, Jebara V, Barrier P, Fabiani JN et al.
The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and
angiographic results at 5 years. J Thorac Cardiovasc Surg
1998;116:981-989.
572. van Dijk D, Nierich AP, Jansen EW, Nathoe HM, Suyker WJ, Diephuis JC
et al. Early outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass
surgery: results from a randomized study. Circulation 2001; 104:
1761-1766.
573. Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, Ascione R. Early and midterm
outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against
Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two
randomised controlled trials. Lancet 2002;359:1194-1199.
574. Khan NE, De Souza A, Mister R, Flather M, Clague J, Davies S et al. A ran
domized comparison of off-pump and on-pump multivessel
coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2004;350:21-28.
575. Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, Kennedy JW, Kereiakes D, Kern MJ et al.
ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions (revision of
the 1993 PTCA guidelines)-executive summary. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (committee to revise the 1993 guidelines
for percutaneous transluminal coronary angioplasty). J Am Coll
Cardiol 2001; 37:2215-2239.
576. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Guyatt GH. Percutaneous translum
inal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coron
ary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ
2000;321:73-77.
577. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P. A comparison of angioplasty with
63

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery
disease. Veterans Affairs ACME Investigators. N Engl J Med
1992;326:10-16.
578. Folland ED, Hartigan PM, Parisi AF. Percutaneous transluminal coronary
angioplasty versus medical therapy for stable angina pectoris: outcomes
for patients with double-vessel versus single-vessel coronary artery
disease in a Veterans Affairs Cooperative randomized trial. Veterans
Affairs ACME InvestigatorS. J Am Coll Cardiol 1997;29:1505-1511.
579. RITA-2 trial participants. Coronary angioplasty versus medical therapy
for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina
(RITA-2) trial participants. Lancet 1997; 350:461-468.
580. Pitt B, Waters D, Brown WV, van Boven AJ, Schwartz L, Title LM et al.
Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable
coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization
Treatment Investigators. N Engl J Med 1999;341:70-76.
581. Brophy JM, Belisle P, Joseph L. Evidence for use of coronary stents.
A hierarchical bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 138:
777-786.
582. Al Suwaidi J, Holmes DR Jr, Salam AM, Lennon R, Berger PB. Impact of
coronary artery stents on mortality and nonfatal myocardial infarction:
meta-analysis of randomized trials comparing a strategy of routine
stenting with that of balloon angioplasty. Am Heart J 2004; 147:
815-822.
583. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M
et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a stan
dard stent for coronary revascularization. N Engl J Med
2002;346:1773-1780.
584. Lansky AJ, Costa RA, Mintz GS, Tsuchiya Y, Midei M, Cox DA et al.
Non-polymer-based paclitaxel-coated coronary stents for the treatment
of patients with de novo coronary lesions: angiographic follow-up of the
DELIVER clinical trial. Circulation 2004;109:1948-1954.
585. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, O'Shaughnessy
С et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with
stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003;349:1315-1323.
586. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O'Shaughnessy C, Mann JTet al.
A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary
artery disease. N Engl J Med 2004; 350:221-231.
587. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C et al.
Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force
for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:804-847.
588. Pfisterer ME, Kiowski W, Brunner H, Burckhardt D, Burkart F. Long-term
benefit of 1-year amiodarone treatment for persistent complex ventri
cular arrhythmias after myocardial infarction. Circulation 1993;87:
309-311.
589. Hueb WA, Bellotti G, de Oliveira SA, Arie S, de Albuquerque CP, Jatene
AD et al. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS): a prospec
tive, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass
surgery for single proximal left anterior descending artery stenoses. J
Am Coll Cardiol 1995;26:1600-1605.
587. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)
Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty
in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996;335:217-225.
588. King SB III, LemboNJ,WeintraubWS, KosinskiAS, BarnhartHX, KutnerMH
et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary
bypass surgery. Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). N Engl J
Med1994;331:1044-1050.
589. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the
Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet
1993;341:573-580.
590. Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, Nanchahal K, Sculpher MJ, Buxton MJ
et al. Long-term results of RITA-1 trial: clinical and cost comparisons
of coronary angioplasty and coronary-artery bypass grafting.
Randomised Intervention Treatment of Angina. Lancet 1998;352:
1419-1425.
591. Rodriguez A, Boullon F, Perez-Balino N, Paviotti C, Liprandi MI, Palacios
IF. Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary
angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel
disease (ERACI): in-hospital results and 1-year follow-up. ERACI Group.
J Am Coll Cardiol 1993;22:1060-1067.
592. Rodriguez A, Mele E, Peyregne E, Bullon F, Perez-Balino N, Liprandi MI
et al. 3 year follow-up of the Argentine Randomized Trial of
Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty versus Coronary
Artery Bypass Surgery in Multivessel Disease (ERACI). J Am Coll
Cardiol 1996;27:1178-1184.
593. CABRI Trial Participants. First-year results of CABRI (Coronary
Angioplasty versus Bypass Revascularisation Investigation). Lancet
1995;346:1179-1184.
594. SoS Investigators. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous
coronary intervention with stent implantation in patients with multives
sel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised
controlled trial. Lancet 2002;360:965-970.
595. Goy JJ, Kaufmann U, Goy-Eggenberger D, Garachemani A, Hurni M,
Carrel T et al. A prospective randomized trial comparing stenting to
internal mammary artery grafting for proximal, isolated de novo left
anterior coronary artery stenosis: the SIMA trial. Stenting vs. Internal
Mammary Artery. Mayo Clin Proc 2000;75:1116-1123.
596. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, Hampton JR, King SB III, Hamm
CW et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angio
plasty with bypass surgery. Lancet 1995;346:1184-1189.
597. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, Jatene A, Bonnier HJ, Schonberger JP
et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for
the treatment of multivessel disease. N Engl J Med
2001;344:1117-1124.
598. Mercado N, Wijns W, Serruys PW, Sigwart U, Flather MD, Stables RH
et al. 1 year outcomes of coronary artery bypass graft surgery versus
percutaneous coronary intervention with multiple stenting for multisys
tem disease: a meta-analysis of individual patient data from randomized
clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:512-519.
599. Hannan EL, Racz MJ, Walford G, Jones RH, Ryan TJ, Bennett E et al.
Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafting versus stent
implantation. N Engl J Med 2005;352:2174-2183.
600. Joyce D, Loebe M, Noon GP, McRee S, Southard R, Thompson L et al.
Revascularization and ventricular restoration in patients with ischaemic
heart failure: the STICH trial. Curr Opin Cardiol 2003; 18:454-457.
601. Cleland JG, Freemantle N, Ball SG, Bonser RS, Camici P, Chattopadhyay S
et al. The heart failure revascularisation trial (HEART): rationale, design
and methodology. Eur J Heart Fail 2003;5:295-303.
602. Silvestri M, Barragan P, Sainsous J, Bayet G, Simeoni JB, Roquebert PO
et al. Unprotected left main coronary artery stenting: immediate and
medium-term outcomes of 140 elective procedures. J Am Coll Cardiol
2000;35:1543-1550.
606. Black A, Cortina R, Bossi I, Choussat R, Fajadet J, Marco J. Unprotected
left main coronary artery stenting: correlates of midterm survival and
impact of patient selection. J Am Coll Cardiol 2001;37:832-838.
607. Park SJ, Kim YH, Lee BK, Lee SW, Lee CW, Hong MK et al.
Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary
artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. J Am
Coll Cardiol 2005;45:351-356.
608. Flaherty JD, Davidson CJ. Diabetes and coronary revascularization.
JAMA 2005;293:1501-1508.
609. Brooks RC, Detre KM. Clinical trials of revascularization therapy in dia
betics. Curr Opin Cardiol 2000; 15:287-292.
610. 7 year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll
Cardiol 2000;35:1122-1129.
611. Schofer J, Schluter M, Gershlick AH, Wijns W, Garcia E, Schampaert E
et al. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long ather
osclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomised
controlled trial (E-SIRIUS). Lancet 2003;362:1093-1099.
612. Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, Simpfendorfer C, Kramer JR, Ratliff NB
et al. Vein graft disease: the clinical impact of stenoses in saphenous
vein bypass grafts to coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg
1992;103:831-840.
613. Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, Goormastic M, Stewart RW, Novoa R et al.
The effect of coronary reoperation on the survival of patients with
stenoses in saphenous vein bypass grafts to coronary arteries. J
Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:605-612; discussion 612-614.
614. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ et al.
ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft
surgery: summary article. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary
Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll Cardiol 2004;44:
1146-54-1213-310.
615. Baim DS, Wahr D, George B, Leon MB, Greenberg J, Cutlip DE et al.
Randomized trial of a distal embolic protection device during percuta
neous intervention of saphenous vein aorto-coronary bypass grafts.
Circulation 2002; 105:1285-1290.
616. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, Molstad P, Emanuelsson H, Albertsson P et al.
Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO): a randomized, con
trolled trial of adding stent implantation after successful angioplasty.
J Am Coll Cardiol 1996; 28:1444-1451.
64

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
617. Rubartelli P, Verna E, Niccoli L, Giachero C, Zimarino M, Bernardi G
et al. Coronary stent implantation is superior to balloon angioplasty
for chronic coronary occlusions: 6 year clinical follow-up of the
GISSOC trial. J Am Coll Cardiol 2003;41:1488-1492.
618. Dzavik V, Carere RG, Teo KK, Knudtson ML, Marquis JF, Buller CE. An
open design, multicentre, randomized trial of percutaneous translum
inal coronary angioplasty versus stenting, with a heparin-coated stent,
of totally occluded coronary arteries: rationale, trial design and base
line patient characteristics. Total Occlusion Study of Canada (TOSCA)
Investigators. Can J Cardiol 1998;14:825-832.
619. Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. N Engl
JMed1996;334:1311-1315.
620. Lerner DJ, Kannel WB. Patterns of coronary heart disease morbidity and
mortality in the sexes: a 26-year follow-up of the Framingham popu
lation. Am Heart J 1986;111:383-390.
621. Campbell MJ, Elwood PC, Abbas S, Waters WE. Chest pain in women: a
study of prevalence and mortality follow up in south Wales. J Epidemiol
Communi ty Heal th 1984; 3 8:17- 20.
622. Shaper AG, Cook DG, Walker M, Macfarlane PW. Prevalence of ischaemic
heart disease in middle aged British men. Br Heart J 1984;51:595-605.
623. Philpott S, Boynton PM, Feder G, Hemingway H. Gender differences in
descriptions of angina symptoms and health problems immediately
prior to angiography: the ACRE study. Appropriateness of Coronary
Revascularisation study. Soc Sci Med 2001;52:1565-1575.
624. Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K, Rogers WJ, Tyras DH, Berger R et al.
Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in patient
subsets (CASS). Circulation 1981;64:360-367.
625. Villareal RPWJ. Noninvasive diagnostic testing. In: Wilansky SWJ, ed.
Heart Disease in Women. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002.
P149-157.
626. Osbakken MD, Okada RD, Boucher CA, Strauss HW, Pohost GM.
Comparison of exercise perfusion and ventricular function imaging: an
analysis of factors affecting the diagnostic accuracy of each technique.
J Am Coll Cardiol 1984;3:272-283.DePuey EG, Rozanski A. Using gated
technetium-99m-sestamibi SPECT
to characterize fixed myocardial defects as infarct or artifact. J Nucl
Med1995;36:952-955.
627. Dodi C, Cortigiani L, Masini M, Olivotto I, Azzarelli A, Nannini E. The
incremental prognostic value of pharmacological stress echo over exer
cise electrocardiography in women with chest pain of unknown origin.
Eur Heart J 2001;22:145-152.
628. Cortigiani L, Dodi C, Paolini EA, Bernardi D, Bruno G, Nannini E.
Prognostic value of pharmacological stress echocardiography in
women with chest pain and unknown coronary artery disease. J Am
Coll Cardiol 1998;32:1975-1981.
629. Melin JA, Wijns W, Vanbutsele RJ, Robert A, De Coster P, Brasseur LA
et al. Alternative diagnostic strategies for coronary artery disease in
women: demonstration of the usefulness and efficiency of probability
analysis. Circulation 1985;71:535-542.
630. Clarke KW, Gray D, Keating NA, Hampton JR. Do women with acute myo
cardial infarction receive the same treatment as men? BMJ
1994;309:563-566.
631. Vaccarino V, Krumholz HM, Berkman LF, Horwitz RI. Sex differences in
mortality after myocardial infarction. Is there evidence for an increased
risk for women? Circulation 1995;91:1861-1871.
632. Vaccarino V, Krumholz HM, Yarzebski J, Gore JM, Goldberg RJ. Sex
differences in 2-year mortality after hospital discharge for myocardial
infarction. Ann Intern Med 2001;134:173-181.
633. Roeters van Lennep JE, Zwinderman AH, Roeters van Lennep HW,
Westerveld HE, Plokker HW, Voors AA et al. Gender differences in diag
nosis and treatment of coronary artery disease from 1981 to 1997. No
evidence for the Yentl syndrome. Eur Heart J 2000; 21:911-918.
634. Daly CA, Clemens F, Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Danchin N, Delahaye
F, Gitt A, Julian D, Mulcahy D, Ruzyllo W, Thygesen K, Verheugt F,
Fox KM; Euro Heart Survey Investigators. Gender differences in
the management and clinical outcome of stable angina. Circulation
2006;113:467-469.
635. Sowers JR. Diabetes in the elderly and in women: cardiovascular risks.
Cardiol Clin 2004;22:541-551, vi.
636. McFarlane SI, Banerji M, Sowers JR. Insulin resistance and cardiovascu
lar disease. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:713-718.
637. Blendea MC, McFarlane SI, Isenovic ER, Gick G, Sowers JR. Heart disease
in diabetic patients. Curr Diab Rep 2003;3:223-229.
638. Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR et al.
Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent dia
betes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS:
23). BMJ1998;316:823-828.
639. Wei M, Gaskill SP, Haffner SM, Stern MP. Effects of diabetes and level of
glycemia on all-cause and cardiovascular mortality. The San Antonio
Heart Study. Diabetes Care 1998;21:1167-1172.
640. Young LH, Jose P, Chyun D. Diagnosis of CAD in patients with diabetes:
who to evaluate. Curr Diab Rep 2003;3:19-27.
641. Anand DV, Lim E, Lahiri A, Bax JJ. The role of non-invasive imaging in
the risk stratification of asymptomatic diabetic subjects. Eur Heart J.
2005.
642. Giri S, Shaw LJ, Murthy DR, Travin MI, Miller DD, Hachamovitch R et al.
Impact of diabetes on the risk stratification using stress single-photon
emission computed tomography myocardial perfusion imaging in
patients with symptoms suggestive of coronary artery disease.
Circulation 2002;105:32-40.
643. Fang ZY, Sharman J, Prins JB, Marwick TH. Determinants of exercise
capacity in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:
1643-1648.
644. The AACE System of intensive diabetes self-management-2002 update.
The American Association of Clinical Endocrinologists Medical
Guidelines for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract
Suppl 2002;8(Suppl.):40-82.
645. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
(UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853.
646. Hellman R, Regan J, Rosen H. Effect of intensive treatment of diabetes
of the risk of death or renal failure in NIDDM and IDDM. Diabetes Care
1997;20:258-264.
647. The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines
for the Management of Diabetes Mellitus: the AACE system of intensive
diabetes self-management-2000 update. Endocr Pract 2000;6:43-84.
648. Standl E, Schnell O. A new look at the heart in diabetes mellitus: from
ailing to failing. Diabetologia 2000;43:1455-1469.
650. Way KJ, Katai N, King GL. Protein kinase C and the development of
diabetic vascular complications. Diabet Med 2001;18:945-959.
651. Lernfelt B, Landahl S, Svanborg A. Coronary heart disease at 70, 75 and
79 years of age: a longitudinal study with special reference to sex differ
ences and mortality. Age Ageing 1990; 19:297-303.
652. Kurita A, Takase B, Uehata A, Maruyama T, Nishioka T, Sugahara H et al.
Painless myocardial ischemia in elderly patients compared with
middle-aged patients and its relation to treadmill testing and coronary
hemodynamics. Clin Cardiol 1991;14:886-890.
653. Vasilomanolakis EC. Geriatric cardiology: when exercise stress testing is
justified. Geriatrics 1985;40:47-50-53-4, 57.
654. Kasser IS, Bruce RA. Comparative effects of aging and coronary heart disease
on submaximal and maximal exercise. Circulation 1969;39:759-774.
655. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M et al. A
simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after
percutaneous coronary intervention: development and initial vali
dation. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-1399.
656. Montamat SC, Cusack BJ, Vestal RE. Management of drug therapy in the
elderly. N Engl J Med 1989;321:303-309.
657. Gundersen T, Abrahamsen AM, Kjekshus J, Ronnevik PK. Timolol-related
reduction in mortality and reinfarction in patients ages 65-75 years
surviving acute myocardial infarction. Prepared for the Norwegian
Multicentre Study Group. Circulation 1982;66:1179-1184.
658. Metzger JP, Tabone X, Georges JL, Gueniche C, Detienne JP, Le Feuvre C
et al. Coronary angioplasty in patients 75 years and older; comparison
with coronary bypass surgery. Eur Heart J 1994;15:213-217.
659. Bonnier H, de Vries C, Michels R, el Gamal M. Initial and long-term
results of coronary angioplasty and coronary bypass surgery in patients
of 75 or older. Br Heart J 1993;70:122-125.
660. Mannheimer C, Camici P, Chester MR, Collins A, DeJongste M, Eliasson T
et al. The problem of chronic refractory angina; report from the ESC
Joint Study Group on the Treatment of Refractory Angina. Eur Heart J
2002;23:355-370.
661. Brorsson B, Bernstein SJ, Brook RH, Werko L. Quality of life of patients
with chronic stable angina before and 4 years after coronary revascularisation
compared with a normal population. Heart 2002;87:140-145.
662. Bernstein SJ, Brorsson B, Aberg T, Emanuelsson H, Brook RH, Werko L.
Appropriateness of referral of coronary angiography patients in
Sweden. SECOR/SBU Project Group. Heart 1999;81:470-477.
663. Yang EH, Barsness GW, Gersh BJ, Chandrasekaran K, Lerman A. Current
and future treatment strategies for refractory angina. Mayo Clin Proc
2004;79:1284-1292.
664. Faircloth ME, Redwood SR, Marber MS. Strategies for refractory angi
na-electric not eclectic? Int J Clin Pract 2004;58:650-652.
65

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
665. Kim MC, Kini A, Sharma SK. Refractory angina pectoris: mechanism and
therapeutic options. J Am Coll Cardiol 2002;39:923-934.
666. Arora RR, Chou TM, Jain D, Fleishman B, Crawford L, McKiernan Tet al.
The multicenter study of enhanced external counterpulsation
(MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia
and anginal episodes. J Am Coll Cardiol 1999;33:1833-1840.
667. Soran O, Kennard ED, Kelsey SF, Holubkov R, Strobeck J, Feldman AM.
Enhanced external counterpulsation as treatment for chronic angina
in patients with left ventricular dysfunction: a report from the
International EECP Patient Registry (IEPR). Congest Heart Fail
2002;8:297-302.
668. Linnemeier G, Rutter MK, Barsness G, Kennard ED, Nesto RW. Enhanced
External Counterpulsation for the relief of angina in patients with dia
betes: safety, efficacy and 1-year clinical outcomes. Am Heart J
2003; 146:453-458.
669. Allen KB, Dowling RD, Angell WW, Gangahar DM, Fudge TL, Richenbacher W
et al. Transmyocardial revascularization: 5-year follow-up of a prospective,
randomized multicenter trial. Ann Thorac Surg 2004;77:1228-1234.
670. Schneider J, Diegeler A, Krakor R, Walther T, Kluge R, Mohr FW.
Transmyocardial laser revascularization with the holmium:YAG laser:
loss of symptomatic improvement after 2 years. Eur J Cardiothorac
Surg2001;19:164-169.
671. Schofield PM, Sharples LD, Caine N, Burns S, Tait S, Wistow Tet al.
Transmyocardial laser revascularisation in patients with refractory
angina: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:519-524.
672. Leon MB, Kornowski R, Downey WE, Weisz G, Baim D, Bonow R,
Hendel RC, Cohen D, Gervino E, Laham R, Lembo NJ, Moses JW, Kuntz
RE. A blinded, randomized, placebo-controlled trial of percutaneous
laser myocaridla revascularisation to improve angina symptoms in
patients with severe coronary disease. J Am Coll Cardiol 2005;46:
1812-1819.
673. Rimoldi O, Burns S, Rosen S, WistowTE, Schofield PM, Taylor G, Camici
P. Measurement of myocardial blood flow with positorn eission tomogra
phy before and after transmyocardial laser revascularization.
Circulation 1999;100(Suppl. I I ): I I134— II138.
674. Daly CA, Clemens F, Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Danchin N et al.
The clinical characteristics and investigations planned in patients with
stable angina presenting to cardiologists in Europe: from the Euro
Heart Survey of Stable Angina. Eur Heart J 2005;26:996-1010.
675. Daly CA, Clemens F, Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Danchin N et al.
The initial management of stable angina in Europe, from the Euro
Heart Survey: a description of pharmacological management and revas
cularization strategies initiated within the first month of presentation to
a cardiologist in the Euro Heart Survey of Stable Angina. Eur Heart J
2005;26:1011-1022.
676. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP,
Dargie H et al. Expert consensus document on angiotensin converting
enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on
ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2004;25:1454-1470.
677. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP,
Dargie H et al. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor
blockers. Eur Heart J 2004;25:1341-1362.
678. Mieres JH, Shaw LJ, Hendel RC, Miller DD, Bonow RO, Berman DS et al.
American Society of Nuclear Cardiology consensus statement: Task
Force on Women and Coronary Artery Disease-the role of myocardial perfusion
imaging in the clinical evaluation of coronary artery disease in women
[correction]. J Nucl Cardiol 2003;10:95-101.
679. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, Carabello B, Dehmer GJ, Eagle KA
et al. ACC/AHA guidelines for coronary angiography. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on practice guidelines (Committee on Coronary Angiography).
Developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography
and Interventions. J Am Coll Cardiol 1999;33:1756-1824.
680. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task
Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
1997; 18:394-413.
681. Weiner DA, Ryan TJ, Parsons L, Fisher LD, Chaitman BR, Sheffield LT
et al. Long-term prognostic value of exercise testing in men and
women from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. Am J
Cardiol 1995;75:865-870.
682. Alexander KP, Shaw LJ, Shaw LK, Delong ER, Mark DB, Peterson ED. Value
of exerciss treadmill testing in women. J Am Coll Cardiol1998;32:1657-1664.
683. Goraya TY, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Khan A, Weston SA et al.
Prognostic value of treadmill exercise testing in elderly persons. Ann
Intern Med 2000;132:862-870
The CME Text 'Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris' is accredited by the European Board for Accreditation in
Cardiology (EBAC) for '2' hours of External CME credits. Each participant should claim only those hours of credit that have actually
been spent in the educational activity. EBAC works according to the quality standards of the European Accreditation Council for
Continuing Medical Education (EACCME), which is an institution of the European Union of Medical Specialists (UEMS).
In compliance with EBAC/EACCME guidelines, all authors participating in this programme have disclosed potential conflicts of
interest that might cause a bias in the article. The Organizing Committee is responsible for ensuring that all potential conflicts of
interest relevant to the programme are declared to the participants prior to the CME activities.
66

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
67

Traducerea a fost efectuată de:
Dr. Oana Andrei
Dr. Adrian Buzea
Dr. Anca Dan
Dr. Ivona Ilie
Revizie tehnică:
Dr. Anca Dan
Consultant ştiinţific şi revizia ştiinţifică:
Prof. dr. G. A. Dan

Preambul
Profesia medicală are un rol important în evaluarea
critică a utilităţii procedurilor diagnostice şi a terapiilor
nou apărute pe măsură ce sunt testate în detecţia,
managementul sau prevenţia unor maladii. Analiza
profundă şi riguroasă a datelor existente privind
riscurile şi beneficiile absolute şi relative ale acestor
proceduri şi tratamente poate conduce la elaborarea
unor ghiduri care să amelioreze eficienţa îngrijirii
medicale, să optimizeze prognosticul pacienţilor şi să
aiba impact favorabil asupra costurilor globale prin
orientarea resurselor către strategiile cele mai eficiente.
American College of Cardiology Foundation
(ACCF) şi American Heart Association (AHA) s-au
angajat împreuna în elaborarea unor astfel de ghiduri în
domeniul patologiei cardiovasculare înca din 1980.
ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines, a cărui
sarcină constă în dezvoltarea, reînnoirea şi revizuirea
ghidurilor practice privind principalele boli şi proceduri
cardiovasculare, coordonează acest efort. Task Force
este onorat să prezinte ghidul de faţa în colaborare cu
European Society of Cardiology (ESC). Comitetul de
redactare are sarcina de a analiza dovezile existente şi,
acţionând ca un grup independent de autori, să dezvolte
sau să înnoiască recomandările pentru practica clinică.
Au fost selectaţi din cele 3 organizaţii experţi în
subiectul luat în considerare cu rolul de a evalua datele
existente şi de a elabora recomandările. Pentru acest
proces au fost inclusi reprezentanţi din alte domenii şi
specialităţi medicale atunci când a fost necesar.
Comitetul de redactare a trebuit să revizuiască literatura
existentă, să cântărescă dovezile pentru sau împotriva
unui tratament sau proceduri specifice şi să includă
estimări ale rezultatelor aşteptate atunci când datele au
permis-o. Au fost luaţi în considerare factorii ce ar putea
influenţa alegerea unui test sau terapie particulară,
precum elemente specifice per pacient, comorbidităţi şi
problemele legate de preferinţele pacientului, dar şi
datele privind frecvenţa monitorizării şi cost-eficienţa.
Când au fost disponibile, au fost luate în discuţie şi
informaţiile legate de costuri; totuşi, revizuirea datelor
privind eficacitatea şi rezultatele clinice vor constitui
baza pentru recomandările din aceste ghiduri.
ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines şi
ESC Committee for Practice Guidelines au depus
eforturi pentru evitarea oricărui conflict de interese
actual sau potenţial rezultat din relaţii particulare sau
interese personale ale membrilor comitetului de redactare.
Tuturor acestor membrii li s-au cerut declaraţii de
interese pentru orice fel de relaţie care ar putea fi
percepută drept conflict real sau potenţial.De asemenea,
membrii comitetului de redactare au fost încurajaţi să
declare orice relaţie anterioară cu industria ce ar putea fi
considerată relevantă pentru elaborarea ghidului. Dacă
un membru dezvoltă un parteneriat nou cu factori
industriali pe durata exercitării funcţiei de redactor a
fost rugat să notifice în scris comitetul director. Continuarea
participării în această situaţie a fost revizuită.
Aceste declaraţii sunt revizuite de Task Force, comunicate
tuturor membrilor comitetului de redactare la
fiecare întâlnire, reînnoite şi revizuite de comitetul de
redactare în momentul apariţiei unor modificări. Mai
multe informaţii legate de politicile utilizate în elaborarea
acestui ghid, inclusiv despre relaţia cu partea
industrială, pot fi găsite în manualele de metodologie
disponibile pe site-urile ACC, AHA şi ESC (http://
www.acc.org/clinical/manual/manual_introltr.htm,
http://circ.ahajournals.org/manual/ şi http://www.
escardio.org/knowledge/guidelines/Rules/). Informaţii
privind relaţiile autorilor cu partea industrială se găsesc
în Apendicele I, iar pentru cele ale membrilor implicaţi
în revizuire şi corectură în Apendicele II.
Aceste ghiduri practice intenţionează să fie un
instrument pentru furnizorii de servicii medicale în
luarea unor decizii medicale prin descrierea unei game
de strategii general acceptabile privind diagnosticul,
managementul şi prevenţia unor boli sau condiţii
specifice. Aceste ghiduri încearcă să descrie strategiile
prin care sunt împlinite necesităţile majorităţii
pacienţilor în majoritatea situaţiilor. Recomandările
reflectă un consens al experţilor după o revizuire
completă a dovezilor ştiinţifice existente şi au scopul de
a ameliora îngrijirea medicală. Dacă aceste ghiduri sunt
folosite drept bază pentru decizii regulatorii sau de
rambursare, scopul major este calitatea ingrijirii şi să
servească intereselor pacientului. Judecata finală privind
îngrijirea unui pacient particular aparţine medicului şi
pacientului în funcţie de circumstanţele acelui pacient.
Acestea sunt situaţiile în care abaterile de la aceste
ghiduri sunt acceptabile.
Aceste ghiduri vor fi revăzute anual de către
ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines şi ESC
Committee for Practice Guidelines şi vor fi considerate
în vigoare până în momentul în care sunt înnoite,
revizuite sau retrase. Recomandările şi sumarul executiv
sunt publicate în numărul din 15 august 2006 al Journal
of the American College of Cardiology, în numărul din
15 august 2006 al Circulation şi în numărul din 16
august 2006 al European Heart Journal. Ghidul
complet este disponibil pe internet în aceleaşi numere
ale Journal of the American College of Cardiology şi
Circulation, în numărul din 9 septembrie 2006 al
Europace, precum şi pe site-urile ACC (www.acc.org),
AHA (www.americanheart.org) şi ESC (www.escardio.
org). Copii ale ghidului complet şi ale sumarului executiv
sunt disponibile de la toate cele trei organizaţii.
Sidney C. Smith, Jr., MD, FACC,
FAHA,FESC,Chair, ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines
Silvia G. Priori, MD, PhD,FESC,Chair, ESC
Committee for Practice Guidelines
I. Introducere

A. Organizarea comitetului şi
revizuirea dovezilor
Fibrilaţia atrială (FA) este cea mai întâlnită aritmie
susţinută, a cărei prevalenţă este în creştere odată cu
vârsta. FA este deseori asociată cu boala cardiacă
structurală, deşi o proporţie substanţială din pacienţii cu
FA nu au afectare cardiacă detectabilă. Tulburările
hemodinamice şi evenimentele tromboembolice datorate
FA au impact major asupra morbidităţii, mortalităţii şi
costurilor. În consecinţă, The American College of
Cardiology (ACC), The American Heart Association
(AHA) şi European Society of Cardiology (ESC) au
creat un comitet în vederea elaborării unui ghid pentru
managementul optim al acestei aritmii frecvente şi
complexe.
Comitetul a fost alcătuit de reprezentanţi ai ACC,
AHA, ESC, European Heart Rhythm Association
(EHRA) şi ai Heart Rhythm Society (HRS). Documentul
a fost revizuit de membrii numiţi de aceste organizaţii şi
va fi reanalizat anual de către Task Force şi este
considerat în vigoare până când va fi modificat sau
retras de către Task Force.
Comitetul de redactare ACC/AHA/ESC însărcinat
cu revizuirea Ghidului de management al pacienţilor cu
fibrilaţie atrială publicat în 2001 a efectuat o analiză
cuprinzătoare a literaturii relevante din perioada 2001-
2006, folosind bazele de date PubMed/Medline şi
Cochrane Library. Cercetarea a fost concentrată asupra
surselor în limba engleză şi asupra studiilor cu subiecţi
umani. Articolele legate de experimentele pe animale au
fost citate atunci când contribuie la înţelegerea
conceptelor legate de managementul pacientului.
Clasificarea tipurilor de recomandări
• Clasa I: condiţii în care există dovezi şi/sau consens
că o anumită procedură/terapie este benefică, utilă
şi eficientă
• Clasa II: condiţii pentru care există dovezi
conflictuale şi/sau opinii divergente privind
utilitatea/eficacitatea unei proceduri/terapii.
o Clasa IIa: dovezile/opinia experţilor este mai
degrabă în favoarea utilităţii/eficacităţii
o Clasa IIb: utilitatea/eficacitatea sunt mai puţin
susţinute de dovezi/opinia experţilor
• Clasa III: condiţii pentru care există dovezi/consens
că o anumită procedură/terapie nu este utilă sau
eficientă iar în anumite cazuri poate fi dăunătoare.
Nivelul de dovezi
Importanţa dovezilor a fost clasificată de la cea mai
mare (A) la cea mai mică (C) după cum urmează:
• Nivel de dovezi A: datele derivă din multiple studii
clinice randomizate sau metaanalize
• Nivel de dovezi B: datele derivă dintr-un singur
studiu randomizat sau din studii nerandomizate
• Nivel de dovezi C: doar consensul experţilor, studii
de caz sau practica obişnuită.
B. Modificări faţă de publicarea
iniţială a ghidului în 2001
Comitetul de redactare a luat în considerare dovezile
publicate după 2001 şi a schiţat noile recomandări care
să încorporeze rezultatele marilor studii clinice precum
cele care au comparat strategiile de control al frecvenţei
cardiace şi cele de menţinere a ritmului sinusal în
managementul pe termen lung al pacienţilor cu FA.
Textul a fost reorganizat astfel încât să evidenţieze
punctele majore ale îngrijirii pacientului, începând cu
recunoaşterea FA şi a patogenezei ei şi priorităţile
generale ale controlului frecvenţei, prevenţiei tromboembolismului
şi metodele disponibile utile la pacienţi
selectaţi pentru corectarea aritmiei şi menţinerea
ritmului sinusal. Progresele în tehnicile de ablaţie prin
cateter sunt incluse în secţiuni separate cu menţiunea că
anumite detalii importante precum selecţia pacienţilor,
poziţionarea optima a cateterului, ratele absolute de
succes ale tratamentului şi frecvenţa complicaţiilor
rămân incomplet definite. Secţiunile referitoare la terapia
medicamentoasă au fost elaborate pe baza studiilor
pe subiecţi umani şi cu compuşi aprobaţi pentru uzul
clinic în America de Nord şi Europa. Deoarece datele
privind managementul FA în situaţii particulare sunt
mai ample, recomandările din ghidul actual sunt bazate
pe un nivel de dovezi mai ridicat decât în ghidul
precedent. S-au făcut eforturi pentru corelarea
recomandărilor din prezentul document cu celelalte
ghiduri de practică medicală ale ACC/AHA şi ESC.
C. Recomandări pentru managementul
pacienţilor cu fibrilaţie atrială
Clasificarea recomandărilor şi nivelul de dovezi sunt
prezentate în formatul ACC/AHA/ESC şi descrise în
tabelul 1. Recomandările sunt bazate pe dovezi şi derivă
în principal pe date publicate. Cititorul este îndrumat să
consulte ghidul în format complet pentru o descriere
exhaustivă a raţiunilor şi dovezilor care susţin aceste
recomandări.
Recomandări
1. Controlul farmacologic al frecvenţei
cardiace în timpul fibrilaţiei atriale
Clasa I
(1) Măsurarea frecvenţei cardiace de repaus şi
controlul acesteia folosind agenţi farmacologici
(în cele mai multe cazuri un betablocant,
sau un blocant de canal calcic non-dihidropiridinic)
sunt recomandate la pacienţii cu
FA persistentă sau permanentă. (nivel de dovezi:
B).
(2) În absenţa preexcitaţiei, administrarea intravenoasă
de betablocante (esmolol, metoprolol
sau propranolol) sau de blocanţi de canal
calcic non-dihidropiridinici (verapamil, diltiazem)
este recomandată pentru scăderea frec-

venţei ventriculare în faza acută la pacienţii cu
FA, cu precauţie în cazul pacienţilor cu hipotensiune
sau insuficienţă cardiacă (IC). (nivel
de dovezi: B).
(3) Administrarea intravenoasă de digoxin sau
amiodaronă în vederea controlului frecvenţei
ventriculare este recomandată la pacienţii cu
FA şi IC care nu au un tract accesor. (nivel de
dovezi: B).
(4) La pacienţii cu simptome legate de FA în
timpul efortului, eficacitatea controlului frecvenţei
cardiace trebuie evaluată în timpul
efortului fizic, ajustând tratamentul farmacologic
astfel încât aceasta să se menţină în
limite fiziologice. (nivel de dovezi: C).
Digoxinul este eficient în administrare orala pentru
controlul frecvenţei ventriculare de repaus la pacienţii
cu FA şi este recomandat la cei cu IC, disfuncţie de
ventricul stâng (VS) şi la persoanele sedentare. (nivel de
dovezi: C).

Tabelul 1. Aplicarea clasei de recomandare şi a nivelului de dovezi b
Mărimea efectului tratamentului
Estimarea certitudinii (precizia) efectului tratamentului
Nivel A
Multiple (3-5) straturi de
risc populaţional
evaluate a .
Corelare generală privind
direcţia şi magnitudinea
efectului
Clasa I
Beneficiu >>> risc
Procedura/tratamentul AR TREBUI
efectuată/administrat
• Recomandarea că
procedura/tratamentul
este
util/eficient
• Dovezi suficiente provenite din
multiple studii randomizate sau
metaanalize
• Recomandarea că
Nivel B
populaţional evaluat a • Dovezi limitate dintr-un singur
Număr limitat (2-3) de procedura/tratamentul
este
straturi de risc util/eficient
studiu randomizat sau din studii
nerandomizate
Nivel C
• Recomandarea că
risc (1-2) evaluate a util/eficient
Foarte puţine straturi de procedura/tratamentul
este
• Doar opiniile experţilor, studii de
caz, sau practica curentă
Clasa IIa
Beneficiu >> risc
Sunt necesare studii adiţionalecu
obiective specifice
Este
efectuarea/administrarea
procedurii/tratamentului
raţională
• Recomandarea în favoarea
procedurii/tratamentului care pot fi
util/eficient
• Dovezi conflictuale din multiple
studii randomizate sau metaanalize
• Recomandarea în favoarea
procedurii/tratamentului care pot fi
util/eficient
• Dovezi conflictuale dintr-un studiu
randomizat sau studii nerandomizate
• Recomandarea în favoarea
procedurii/tratamentului care pot fi
util/eficient
• Opinii divergente ale experţilor,
studii de caz sau practica curentă
Clasa IIb
Beneficiu ≥ risc
Sunt necesare studii adiţionale cu
obiective extinse; date adiţionale
provenite din registre ar fi utile
Procedura/tratamentul poate fi luată în
considerare
• Utilitatea/eficienţa sunt mai puţin
stabilite
• Dovezi puternic divergente din
studii randomizate sau metaanalize
• Utilitatea/eficienţa sunt mai puţin
stabilite
• Dovezi puternic divergente dintr-un
studiu randomizat sau studii
nerandomizate
• Utilitatea/eficienţa sunt mai puţin
stabilite
• Opinii divergente ale experţilor,
studii de caz sau practica curentă
Clasa III
Risc ≥ beneficiu
Nu sunt necesare studii
suplimentare
Procedura/tratamentul NU
AR TREBUI efectuat
deoarece NU ESTE UTIL
ŞI POATE FI NOCIV
• Recomandarea că
procedura/tratamentul nu
este utilă/eficientă şi poate
fi nocivă
• Dovezi suficiente
provenite din multiple
studii randomizate sau
metaanalize
• Recomandarea că
procedura/tratamentul nu
este utilă/eficientă şi poate
fi nocivă
• Dovezi limitate dintr-un
singur studiu randomizat
sau din studii
nerandomizate
• Recomandarea că
procedura/tratamentul nu
este utilă/eficientă şi poate
fi nocivă
• Doar opiniile experţilor,
studii de caz, sau practica
curentă
a Date provenite din studii clinice sau registre cu privire la utilitate/eficienţă în diferite subpopulaţiiprecum sex, vârstă, istoric de diabet, istoric de infarct miocardic, istoric de insuficienţă cardiacă şi
consum anterior de aspirină. O recomandare de nivel B sau C nu înseamnă că este slabă. Multe întrebări clinice importante ridicate în acest ghid nu recurg la studii clinice. Chiar dacă nu sunt disponibile studii
randomizate poate fi un consens foarte clar că o procedură sau o terapie anume este utilă sau eficientă.
b În 2003, ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines a creat o listă de fraze ce trebuie utilizate pentru redactarea recomandărilor.Toate recomandările din ghid sunt scrise sub formă de propoziţie
completă ce exprimă o judecată completă, astfel încât fraza, chiar separată de restul textului documentului (inclusiv prin titlurile de deasupra setului de recomandări) poate transmite întreaga intenţie a
recomandării.Se speră prin aceasta că va fi îmbunătăţită înţelegerea ghidului de către cititor şi va permite ridicarea de probleme la nivelul recomandării individuale.

Clasa IIa
(1) Asocierea digoxinului cu un betablocant sau
un blocant de canal calcic nondihidropiridinic
este raţională pentru controlul frecvenţei
cardiace, atât în repaus, cât şi la efort
la pacienţii cu FA. Alegerea medicaţiei
trebuie individualizată şi dozele trebuie
modulate pentru evitarea bradicardiei. (nivel
de dovezi: B).
(2) Folosirea ablaţiei nodului AV sau a tractului
accesor pentru controlul frecvenţei cardiace
este judicioasă atunci când terapia farmacologică
este insuficientă sau este asociată cu
efecte secundare. (nivel de dovezi: B).
(3) Administrarea de amiodaronă intravenos
poate fi utilă pentru controlul frecvenţei cardiace
la pacienţii cu FA atunci când alte măsuri
sunt ineficiente sau contraindicate. (nivel
de dovezi: C).
(4) Atunci când conversia electrică nu este necesară
la pacienţii cu FA şi tract accesor, administrarea
intravenoasă de procainamidă sau
ibutilid este o alternativă acceptabilă. (nivel
de dovezi: C).
Clasa IIb
(1) Atunci când frecvenţa ventriculară nu poate fi
controlată adecvat, atât în repaus cât şi la
effort, la pacienţii cu FA prin utilizarea de
betablocant, blocant de canal calcic nondihidropiridinic
sau digoxin, singur sau în combinaţie,
se poate administra amiodaronă oral
pentru controlul frecvenţei cardiace. (nivel de
dovezi: C).
(2) Administrarea intravenoasă de procainamidă,
disopiramidă, ibutilid sau amiodaronă poate fi
luată în considerare la pacienţii cu FA stabili
din punct de vedere hemodinamic şi cu conducere
prin tract accesor. (nivel de dovezi: B).
(3) Când frecvenţa cardiacă nu poate fi controlată
prin terapie farmacologică sau atunci când se
suspectează o tahicardiomiopatie, ablaţia prin
cateter a nodului AV poate fi luată în considerare
la pacienţii cu FA pentru controlul frecvenţei
cardiace. (nivel de dovezi: C).
Clasa III
(1) Digoxinul nu trebuie utilizat singur pentru
controlul frecvenţei cardiace la pacienţii cu FA
paroxistică. (nivel de dovezi: B).
(2) Ablaţia prin cateter a nodului AV nu trebuie
efectuată fără a încerca în prealabil terapia farmacologică
pentru controlul frecvenţei ventriculare
la pacienţii cu FA. (nivel de dovezi: C).
(3) La pacienţii cu FA şi IC decompensată, administrarea
intravenoasă a unui blocant de canal
calcic nondihidropiridinic poate exacerba deteriorarea
hemodinamică şi nu este recomandată.
(nivel de dovezi: C).
(4) Administrarea intravenoasă de digoxin sau de
blocanţi de canal calcic nondihidropiridinici la
pacienţii cu FA şi preexcitaţie poate accelera în
mod paradoxal frecvenţa ventriculară şi nu este
recomandată. (nivel de dovezi: C).
2. Prevenţia tromboembolismului
(Pentru recomandări privind terapia antitrombotica
la pacienţii cu FA care urmează sa fie convertiţi a se
vedea subcapitolul I.C.3.d.).
Clasa I
(1) Terapia antitrombotică pentru prevenţia tromboembolismului
este recomandată pentru toţi
pacienţii cu FA, cu excepţia celor cu FA
”lone” sau a celor care au contraindicaţii
pentru acest tip de tratament. (Nivel de evidenţă
A)
(2) Selecţia tratamentului antirombotic adecvat se
va face pe baza estimării riscurilor absolute de
accident vascular derebral (AVC) ischemic şi
de hemoragie, precum şi a riscului relativ şi a
beneficiului pentru fiecare pacient în parte.
(Nivel de evidenţă A)
(3) Pentru pacienţii fără proteze valvulare mecanice,
dar cu risc înalt pentru AVC ischemic
este recomandată terapia anticoagulantă orală
cu un antagonist de vitamina K în doză ajustată
pentru a atinge un INR ţintă între 2,0 şi 3,0, cu
excepţia cazurilor în care acest tip de tratament
este contraindicat. Factorii asociaţi cu riscul cel
mai mare de AVC ischemic sunt antecedentele
de tromboembolism (AVC, accident ischemic
tranzitoriu sau embolia sistemică) şi stenoza
mitrală postreumatismală. (Nivel de evidenţă
A)
(4) Anticoagularea cu un antagonist al vitaminei K
este recomandată pacienţilor care au mai mult
de un factor de risc moderat. Aceşti factori de
risc sunt vârsta de 75 ani sau mai mult, hipertensiunea
arterială, IC, disfuncţia sistolică a VS
(fracţia de ejecţie de 35% sau mai puţin, sau
fracţia de scurtare mai mică de 25%) şi diabetul
zaharat. (Nivel de evidenţă A)
(5) Dozarea INR trebuie realizată cel puţin o dată
pe săptămână la începutul tratamentului şi apoi
lunar, odată stabilizată doza de anticoagulant
optimă. (Nivel de evidenţă A)
(6) Aspirina în doză de 81-325mg/zi este recomandată
ca alternativă la tratamentul cu antagonişti
ai vitaminei K la pacienţii cu risc scăzut sau
celor care au contraindicaţii pentru anticoagulant
oral. (Nivel de evidenţă A)
(7) Pentru pacienţii cu proteze valvulare mecanice
se recomandă ca intensitatea anticoagulării să
fie în funcţie de tipul de proteză pe care o are
pacientul, menţinându-se un INR de cel puţin
2,5. (Nivel de evidenţă B)
(8) Terapia antitrombotică este recomandată la
pacienţii cu flutter atrial în aceeaşi modalitate
ca şi la pacienţii cu FA. (Nivel de evidenţă C)

Clasa IIa
(1) Pentru prevenţia primară a tromboembolismului
la pacienţii cu FA non-valvulară care au
doar unul din factorii de risc tromboembolic
validaţi, este justificată terapia antitrombotică
fie cu aspirină, fie cu antagonişti ai vitaminei
K, luându-se în calcul riscul de complicaţii
hemoragice, posibilitatea pacientului de a fi
anticoagulat cronic în siguranţă, precum şi
preferinţele sale. Factorii de risc tromboembolic
validaţi sunt următorii: vârsta de 75 ani sau
mai mare (în special la femei), hipertensiunea
arterială, IC, disfuncţia de VS şi diabetul zaharat.
(Nivel de evidenţă A)
(2) Pentru pacienţii cu FA non-valvulară care au
unul sau mai mulţi din următorii factori de risc
mai puţin validaţi, tratamentul fie cu aspirină,
fie cu antagonişti ai vitaminei K este justificat
pentru prevenţia tromboembolismului: vârsta
între 64 şi 75 ani, sexul feminin şi boala coronariană.
Alegerea uneia din cele 2 variante se
va baza pe calculul riscului de complicaţii hemoragice,
posibilitatea pacientului de a fi anticoagulat
cronic în siguranţă, precum şi pe preferinţele
sale. (Nivel de evidenţă B)
(3) Este justificată utilizarea aceloraşi criterii
pentru alegerea terapiei antitrombotice independent
de tipul de FA (de ex. paroxistică, persistentă
sau permanentă). (Nivel de evidenţă B)
(4) La pacienţii fără proteză valvulară mecanică se
poate întrerupe terapia anticoagulantă până la o
săptămână fără a fi necesară substituţia cu
heparină atunci când sunt supuşi unor proceduri
chirurgicale sau diagnostice care implică
un risc hemoragic. (Nivel de evidenţă C)
(5) Este justificată reevaluarea la intervale regulate
a necesităţii menţinerii anticoagulării. (Nivel de
evidenţă C)
Clasa IIb
(1) La pacienţii în vârstă de 75 ani sau mai mult
care au risc crescut de complicaţii hemoragice,
dar fără contraindicaţii clare pentru anticoagularea
orală, precum şi la pacienţii cu factori de
risc moderat pentru tromboembolism care nu
pot tolera în siguranţă un nivel de anticoagulare
standard (INR între 2,0 şi 3,0), se poate accepta
un nivel INR mai mic (între 1,6 şi 2,5) pentru
prevenţia primară a AVC ischemic şi a emboliei
sistemice. (Nivel de evidenţă C)
(2) În situaţiile în care o intervenţie chirurgicală
impune o întrerupere a terapiei anticoagulante
pe o durată de mai mult de o săptămână, la
pacienţii cu risc înalt se pot administra fie
heparină nefracţionată, fie heparină cu greutate
moleculară mică subcutanat, cu toate că
eficienţa acestor alternative în aceaste situaţii
este neclară. (Nivel de evidenţă C)
(3) După intervenţiile de revascularizare coronariană
percutană sau chirurgicală la pacienţii cu
FA se poate administra concomitent cu anticoagulantul
oral aspirina în doză mică (mai
puţin de 100mg/zi) şi/sau clopidogrel 75mg/zi
cu scopul de a preveni eventualele episoade de
ischemie miocardică, însă aceste asocieri nu au
fost evaluate exhaustiv şi sunt asociate unui
risc hemoragic crescut. (Nivel de evidenţă C)
(4) La pacienţii supuşi unei intervenţii coronariene
percutane se poate întrerupe temporar anticoagularea
orală pentru a preveni sângerarea la
nivelul locului de puncţie arterială, însă antagonistul
de vitamină K va fi reluat cât mai
rapid posibil la doza necesară obţinerii unui
INR în intervalul ţintă. În această perioadă se
poate administra temporar aspirină, însă tratamentul
de menţinere ulterior ar trebui să consiste
din clopidogrel 75mg/zi plus warfarină
pentru INR între 2,0 şi 3,0. Clopidogrelul
trebuie administrat pentru o perioadă de minimum
o lună după implantarea unui stent metalic
simplu, de cel puţin 3 luni pentru un stent
acoperit cu sirolimus, 6 luni pentru un stent
acoperit cu paclitaxel şi 12 luni sau mai mult la
pacienţi selecţionaţi, dupa care warfarina poate
fi continuată ca monoterapie în absenţa unui
eveniment coronarian ulterior. Doza de
warfarina trebuie atent urmărită atunci cănd
este administrată concomitent cu aspirină în
doză mică sau cu clopidogrel. (Nivel de evidenţă
C)
(5) La pacienţii mai tineri de 60 ani fără boală
cardiacă şi fără factori de risc pentru tromboembolism
(FA ”lone”), riscul de embolie este
mic chiar fără tratament, iar eficienţa apirinei
pentru prevenţia primară a AVC ischemic raportată
la riscul de sângerare nu a fost stabilită.
(Nivel de evidenţă C)
(6) La pacienţii cu FA care suferă un AVC ischemic
sau un episod de embolie sistemică pe parcursul
tratamentului anticoagulant de intensitate
redusă (INR între 2,0 şi 3,0) este mai justificată
creşterea intensităţii anticoagulării la un
INR între 3,0 şi 3,5, decât adăugarea unui agent
antiplachetar. (Nivel de evidenţă C)
Clasa III
Anticoagularea pe termen lung cu un antagonist de
vitamină K nu este recomandată pentru prevenţia primară
a AVC la pacienţii sub 60 de ani fără boală cardiacă
(FA ”lone”) şi fără factori de risc pentru tromboembolism.
(Nivel de evidenţă C).
3. Conversia fibrilaţiei atriale
a. Conversia farmacologică
Clasa I
Administrarea de flecainidă, dofetilid, propafenonă
sau ibutilid este recomandată pentru conversia farmacologică
a FA. (Nivel de evidenţă A)

Clasa II
A. Administrarea amiodaronei este o opţiune acceptabilă
pentru conversia farmacologică a FA.
(Nivel de evidenţă A)
B. Propafenona sau flecainida pot fi administrate
în doză orală unică („tableta din buzunar” -
”pill-în-the-pocket”) în vederea conversiei FA
persistente în afara spitalului dacă acest tratament
a fost dovedit ca fiind sigur în spital şi la
pacienţii selectaţi, fără boală de nod sinusal sau
nod atrioventricular, bloc de ramură, QT lung,
sindrom Brugada sau boală cardiacă structurală.
Înainte de a primi tratamentul antiaritmic,
pacientului i se va administra betablocant
sau blocant de canal calcic non-dihidropiridinic
pentru a preveni o eventuală conducere AV
rapidă în cazul în care apare flutterul atrial.
(Nivel de evidenţă C)
C. Administrarea amiodaronei în afara spitalului
poate fi benefică la pacienţii cu FA paroxistică
sau persistentă atunci când nu se consideră
necesară conversia rapidă la ritm sinusal.
(Nivel de evidenţă C)
Clasa IIb
Administrarea chinidinei sau procainamidei poate fi
luată în considerare pentru conversia farmacologică a
FA, însă utilitatea acestor agenţi nu este bine stabilită.
(Nivel de evidenţă C)
Clasa III
(1) Digoxinul şi sotalolul pot fi riscante atunci
când sunt folosite pentru conversia FA şi nu
sunt recomandate. (Nivel de evidenţă C)
(2) Chinidina, procainamida, disopiramida şi dofetilidul
nu trebuie folosite în afara spitalului
pentru conversia FA la ritm sinusal. (Nivel de
evidenţă B)
b. Conversia electrică
Clasa I
(1) În condiţiile în care frecvenţa ventriculară rapidă
nu poate fi controlată prompt cu măsuri
farmacologice la pacienţii cu FA care au
ischemie miocardică în evoluţie, hipotensiune
simptomatică, angină sau IC, conversia electrică
imediată prin şoc electric extern sincron cu
unda R este recomandată. (Nivel de evidenţă C)
(2) Conversia electrică imediată este recomandată
la pacienţii cu FA şi preexcitaţie atunci când
frecvenţa ventriculară este foarte crescută, sau
când apare instabilitate hemodinamică. (Nivel
de evidenţă B)
(3) Conversia electrică este recomandată la pacienţii
fără instabilitate hemodinamică atunci când
simptomele date de FA sunt nu sunt tolerate de
către pacient. În cazul în care pacientul reintră
în FA imediat după conversie, repetarea conversiei
electrice se poate face după administrarea
unui antiaritmic. (Nivel de evidenţă C)
Clasa IIa
(1) Conversia electrică poate fi folosită în vederea
obţinerii ritmului sinusal ca parte a unei strategii
pe termen lung la pacienţii cu FA. (Nivel
de evidenţă B)
(2) Este justificată luarea în considerare a preferinţei
pacientului atunci când se optează pentru
cardioversii repetate, rare, în managementul FA
recurente sau simptomatice. (Nivel de evidenţă
C)
Clasa III
(1) Repetarea frecventă a conversiei electrice nu
este recomandată la pacienţii care au perioade
relativ scurte de ritm sinusal între recăderile în
FA, după mai multe încercări de conversie şi în
ciuda terapiei antiaritmice,. (Nivel de evidenţă
C)
(2) Conversia electrică este contraindicată la
pacienţii cu toxicitate digitalică sau cu hipopotasemie.
(Nivel de evidenţă C)
c. Facilitarea farmacologică a conversiei
electrice
Clasa IIa
Pretratamentul cu amiodaronă, flecainidă, ibutilid,
propafenonă sau sotalol poate fi folositor pentru a creşte
rata de succes a conversiei electrice şi pentru prevenţia
FA recurente. (Nivel de evidenţă B)
(1) La pacienţii care reintră în FA după o
conversie electrică reuşită poate fi folositoare
repetarea procedurii după administrarea profilactică
de antiaritmice. (Nivel de evidenţă C)
Clasa IIb
(1) La pacienţii cu FA persistentă administrarea de
betablocante, disopiramidă, diltiazem, dofetilid,
procainamidă sau verapamil poate fi luată
în considerare, cu toate că eficienţa acestor
agenţi în creşterea ratei de succes a conversiei
electrice sau în prevenţia recurenţelor precoce
de FA este neclară. (Nivel de evidenţă C)
(2) Iniţierea terapiei antiaritmice în afara spitalului
în vederea facilitării conversiei FA poate fi
luată în considerare la pacienţii fără boală
cardiacă. (Nivel de evidenţă C)
(3) Iniţierea terapiei antiaritmice în afara spitalului
în vederea facilitării conversiei FA poate fi luată
în considerare la pacienţii cu anumite tipuri
de boală cardiacă în condiţiile în care siguranţa
medicamentului respectiv a fost verificată la
pacientul în cauză. (Nivel de evidenţă C)
d. Prevenţia tromboembolismului la
pacienţii cu FA care urmează a fi convertiţi

Clasa I
(1) Pentru pacienţii cu FA de mai mult de 48 ore
sau atunci când vechimea FA nu este cunoscută,
anticoagularea orală (INR între 2,0 şi 3,0)
este recomandată pentru cel puţin 3 săptămâni
înainte şi 4 săptămâni după conversie, indiferent
de metoda folosită pentru aceasta (electrică
sau farmacologică). (Nivel de evidenţă B)
(2) La pacienţii cu FA de mai mult de 48 ore care
necesită conversie imediată datorită instabilităţii
hemodinamice, heparina trebuie administrată
concomitent (dacă nu există contraindicaţii),
iniţial în bolus urmat de o perfuzie
continuă în doză ajustată pentru a menţine
timpul de tromboplastină parţial activată de
1,5-2 ori mai mare decât normalul. Ulterior,
anticoagularea orală (INR între 2,0 şi 3,0)
trebuie menţinută pentru cel puţin 4 săptămâni,
în acelaşi mod ca şi pentru pacienţii convertiţi
electiv. Există puţine date care să susţină folosirea
heparinei cu greutate moleculară mică
pentru aceasta indicaţie. (Nivel de evidenţă C)
(3) La pacienţii cu FA cu durată mai mică de 24 de
ore care asociază instabilitate hemodinamică
(angină pectorală, infarct miocardic, şoc sau
edem pulmonar) conversia trebuie efectuată
imediat, fără iniţierea anticoagulării. (Nivel de
evidenţă C)
Clasa IIa
(1) În primele 48 de ore dupa apariţia FA nevoia
de anticoagulare înainte şi după conversie
poate fi evaluată în funcţie de riscul individual
de tromboembolie al pacientului. (Nivel de evidenţă
C)
(2) Ca şi alternativă la anticoagulare înaintea conversiei
FA, este raţional să se efectueze o ecocardiografie
transesofagiană (ETE) în căutarea
trombilor la nivelul atriului stâng (AS) sau a
urechiuşei stângi (US). (Nivel de evidenţă B)
(2a) La pacienţii la care nu se indentifică tromb, este
recomandată conversia imediat după anticoagulare
cu heparină nefracţionată (iniţiată cu
bolus intravenos după care perfuzie continuă în
doză ajustată pentru menţinerea aPTT între 1,5
şi 2 ori valoarea de referinţă, perfuzie menţinută
până la stabilirea unei anticoagulări orale adecvate
cu un antagonist de vitamină K (de ex.
warfarină) controlată, cu un INR mai mare sau
egal cu 2,0). (Nivel de evidenţă B). Ulterior,
anticoagularea orală (INR între 2,0 şi 3,0) se
continuă pentru o perioadă de cel puţin 4 săptămâni,
la fel ca pentru pacienţii convertiţi electiv.
(Nivel de evidenţă B). Există puţine date
care să susţină folosirea heparinei cu greutate
moleculară mică pentru aceasta indicaţie. (Nivel
de evidenţă C)
(2b) La pacienţii la care ETE identifică tromb este
recomandabilă anticoagularea orală (INR între
2,0 şi 3,0) pentru cel puţin 3 săptămâni înainte
şi 4 săptămâni după restaurarea ritmului sinusal.
Poate fi necesară o perioadă de anticoagulare
chiar mai prelungită după o conversie
reuşită datorită faptului că riscul de tromboembolie
deseori se menţine ridicat în asemenea
cazuri. (Nivel de evidenţă C)
(3) La pacienţii cu flutter atrial care urmează a fi
convertiţi anticoagularea poate fi folositoare în
aceleaşi condiţii ca şi pentru pacienţii cu FA.
(Nivel de evidenţă C)
4. Menţinerea ritmului sinusal
Clasa I
Înainte de iniţierea terapiei antiaritmice se recomandă
tratamentul factorilor precipitanţi şi a cauzelor reversibile.
(Nivel de evidenţă C)
Clasa IIa
(1) Tratamentul farmacologic poate fi folositor la
pacienţii cu FA pentru menţinerea ritmului
sinusal şi prevenirea apariţiei tahicardiomiopatiei.
(Nivel de evidenţă C)
(2) Apariţia unor episoade de FA mai rare şi bine
tolerate poate fi considerat un rezultat acceptabil
pentru o medicaţie antiaritmică. (Nivel de
evidenţă C)
(3) Iniţierea tratamentului antiaritmic în afara spitalului
este acceptabilă la pacienţii cu FA fără
boală cardiacă atunci când medicamentul este
bine tolerat. (Nivel de evidenţă C)
(4) La pacienţii cu FA ”lone” fără boală cardiacă
structurală, iniţierea propafenonei sau flecainidei
în afara spitalului poate fi benefică la cei cu
FA paroxistică care sunt în ritm sinusal în
momentul în momentul iniţierii tratamentului.
(Nivel de evidenţă B)
(5) Sotalolul poate fi benefic la pacienţii nespitalizaţi,
în ritm sinusal, fără boală cardiacă,
predispuşi la la FA paroxistică, dacă intervalul
QT de bază necorectat este mai mic de
460msec, electroliţii serici sunt în limite normale
şi pacientul nu are factori de risc pentru
proaritmia asociată antiaritmicelor de clasă III.
(Nivel de evidenţă C)
(6) Ablaţia prin cateter este o alternativă acceptabilă
la terapia farmacologică pentru prevenţia
recurenţelor FA la pacienţii simptomatici cu
atriu stâng normal sau puţin dilatat. (Nivel de
evidenţă C)
Clasa III
(1) Terapia antiaritmică cu un anumit medicament
în vederea menţinerii ritmului sinusal nu este
recomandată la pacienţii care au factori de risc
clar identificaţi pentru proaritmie cu respectivul
drog. (Nivel de evidenţă A)
(2) Terapia farmacologică pentru menţinerea ritmului
sinusal nu este recomandată la pacienţii
cu boală de nod sinusal avansată sau la cei cu
disfuncţie de nod atroventricular (AV) cu

excepţia celor care au un pacemaker funcţional.
(Nivel de evidenţă C)
5. Consideraţii speciale
a. Fibrilaţia atrială postoperatorie
Clasa I
(1) Terapia orală cu betablocante în vederea
prevenţiei FA postoperatorii este recomandată
la pacienţii care sunt supuşi unei intervenţii
chirurgicale cardiace, dacă nu există contraindicaţii.
(Nivel de evidenţă A)
(2) Administrarea de blocante ale nodului AV este
recomandată pentru obţinerea controlului frecvenţei
ventriculare la pacienţii la care apare FA
postoperatorie. (Nivel de evidenţă B)
Clasa IIa
(1) Administrarea preoperatorie de amiodaronă reduce
incidenţa FA la pacienţii care suferă o
intervenţie chirurgicală cardiacă şi reprezintă o
terapie profilactică adecvată pentru pacienţii cu
risc crescut pentru FA postoperatorie. (Nivel de
evidenţă A)
(2) Este acceptabil să se convertească FA postoperatorie
fie farmacologic cu ibutilid, fie electric,
cu aceleaşi indicaţii ca şi pentru pacienţii nonchirurgicali.
(Nivel de evidenţă B)
(3) Este justificată administrarea terapiei antiaritmice
pentru menţinerea ritmului sinusal la
pacienţii cu FA postoperatorie recurentă sau
refractară la tratament în acelaşi mod ca şi
pentru pacienţii non-chirurgicali. (Nivel de evidenţă
B)
(4) Este recomandabil să se administreze terapie
antirombotică la pacienţii cu FA postoperatorie
în acelaşi mod ca şi pentru pacienţii non-chirurgicali.
(Nivel de evidenţă B)
Clasa IIb
Administrarea profilactică de sotalol poate fi luată în
considerare la pacienţii la risc pentru a dezvolta FA
după chirurgie cardiacă. (Nivel de evidenţă B)
b. Infarctul miocardic acut
Clasa I
(1) Conversia electrică este recomandată la pacienţii
cu FA şi infarct miocardic acut (IMA) la
care starea hemodinamică este sever alterată,
sau au ischemie necontrolabilă, sau la care
frecvenţa ventriculară nu poate fi controlată cu
agenţi farmacologici. (Nivel de evidenţă C)
(2) Administrarea intravenoasă de amiodaronă este
recomandată pentru controlul frecvenţei ventriculare
şi pentru ameliorarea funcţiei VS la
pacienţii cu FA şi IMA. (Nivel de evidenţă C)
(3) Administrarea intravenoasă de betablocante
sau blocante de calciu nondihidropiridinice este
recomandată pentru scăderea frecvenţei ventriculare
la pacienţii cu FA şi IMA care nu prezintă
semne de disfuncţie de VS, bronhospasm
sau bloc AV. (Nivel de evidenţă C)
(4) La pacienţii cu FA şi IMA se recomandă administrarea
heparinei nefracţionate fie în perfuzie
endovenoasă continuă, fie subcutanat, în doză
adecvată pentru prelungirea aPTT de 1,5 până
la 2 ori valoarea de referinţă, cu excepţia cazurilor
în care există contraindicaţii. (Nivel de
evidenţă C)
Clasa IIa
Administrarea intravenoasă de digitală la pacienţii
cu FA şi IMA cu disfuncţie severă de VS şi IC este
justificată în vederea scăderii frecventei ventriculare
rapide şi pentru ameliorarea funcţiei VS. (Nivel de evidenţă
C)
Clasa III
Administrarea unui antiaritmic de clasa IC nu este
recomandată la pacienţii cu FA şi IMA. (Nivel de evidenţă
C)
c. Managementul fibrilaţiei atriale
asociate cu sindromul de preexcitaţie de tip
Wolff-Parkinson-White
Clasa I
(1) Ablaţia prin cateter a căii accesorii este recomandată
pacienţilor simptomatici cu FA care
au sindromul WPW, şi mai ales celor care prezintă
sincope ca urmare a frecvenţei ventriculare
rapide, sau celor care au un fascicul
accesor cu perioadă refractară scurtă. (Nivel de
evidenţă B)
(2) Conversia electrică imediată este recomandată
cu scopul de a preveni fibrilaţia ventriculară la
pacienţii cu tract accesor anterograd cu perioadă
refractară scurtă, la care FA cu frecvenţă
ventriculară rapidă este asociată cu instabilitate
hemodinamică. (Nivel de evidenţă B)
(3) Procainamida intravenos sau ibutilidul sunt
recomandate pentru conversia la ritm sinusal la
pacienţii cu WPW stabili hemodinamic la care
FA se asociază cu aspect ECG de complex
QRS larg (cu durată egală sau mai mare de
120msec) sau cu răspuns ventricular preexcitat
rapid. (Nivel de evidenţă C)
Clasa IIa
Flecainida intravenos sau conversia electrică sunt
justificată la pacienţii cu răspuns ventricular foarte rapid
şi FA cu conducere pe cale accesorie. (Nivel de evidenţă
B)
Clasa IIb
Este justificată administrarea intravenoasă de chinidină,
procainamidă, disopiramidă, ibutilid sau amioda-

onă la pacienţii stabili hemodinamic cu FA şi conducere
pe cale accesorie. (Nivel de evidenţă B)
Clasa III
Administrarea intravenoasă de digoxin sau antagonişti
de canal calcic non-dihidropiridinic nu este recomandată
la pacienţii cu sindrom WPW care au FA şi
conducere pe calea accesorie. (Nivel de evidenţă B)
d. Hipertiroidia
Clasa I
(1) Administrarea de betablocant pentru controlul
frecvenţei ventriculare este recomandată la
pacienţii cu FA şi tireotoxicoză, dacă nu au
contraindicaţii. (Nivel de evidenţă B)
(2) În cazurile în care nu se poate administra un
betablocant, folosirea unui blocant de canal
calcic nondihidropiridinic (verapamil sau diltiazem)
este recomandată în vederea controlului
frecvenţei ventriculare la pacienţii cu FA şi
tireotoxicoză. (Nivel de evidenţă B)
(3) La pacienţii cu FA asociată tireotoxicozei,
anticoagularea orală (INR între 2,0 şi 3,0) este
recomandată pentru prevenţia AVC ischemic în
acelaşi mod ca şi pentru pacienţii cu FA şi alţi
factori de risc tromboembolic. (Nivel de
evidenţă C)
(4) După restabilirea statusului eutiroidian, recomandările
privind profilaxia antitrombotică
sunt aceleaşi ca şi pentru pacienţii fără hipertiroidism.
(Nivel de evidenţă C)
e. Managementul fibrilaţiei atriale în
timpul sarcinii
Clasa I
(1) Administrarea de digoxin, betablocant sau blocant
de canal calcic non-dihidropiridinic pentru
controlul frecvenţei ventriculare este recomandată
la pacientele gravide cu FA. (Nivel de
evidenţă C)
(2) Conversia electrică e recomandată la pacientele
gravide care sunt instabile hemodinamic datorită
FA. (Nivel de evidenţă C)
(3) Profilaxia antitromotică este recomandată în
timpul sarcinii la toate pacientele cu FA (cu
excepţia celor cu FA ”lone” sau cu risc
tromboembolic scăzut). Tipul terapiei (anticoagulant
sau aspirină) trebuie ales în funcţie de
vârsta sarcinii. (Nivel de evidenţă C)
Clasa IIb
(1) Administrarea de heparină în primul trimestru
şi în ultima lună de sarcină poate fi luată în
considerare la pacientele cu FA şi factori de
risc pentru tromboembolism. Heparina nefracţionată
poate fi administrată fie în perfuzie
intravenoasă continuă în doză ajustată pentru
menţinerea aPTT între 1,5 şi de 2 ori valoarea
de referinţă, fie prin multiple injecţii subcutanate
în doză de 10000 până la 20000U la 12
ore cu control al aPTT (la 6 ore după injecţie)
astfel încât acesta să fie de 1,5 ori peste
valoarea de referintă. (Nivel de evidenţă B)
(2) În ciuda lipsei de date care să susţină această
indicaţie, administrarea subcutanată de heparină
cu greutate moleculară mică poate fi luată
în considerare în primul trimestru şi ultima
lună de sarcină la pacientele cu FA şi factori de
risc pentru tromboembolism. (Nivel de evidenţă
C)
(3) Administrarea unui anticoagulant oral poate fi
luată în considerare în timpul celui de-al doilea
trimestru de sarcină la pacientele cu FA şi risc
tromboembolic înalt. (Nivel de evidenţă C)
(4) Administrarea de chinidină sau procainamidă
poate fi luată în considerare în vederea conversiei
farmacologice la pacientele cu FA hemodinamic
stabile. (Nivel de evidenţă C)
f. Managementul fibrilaţiei atriale la
pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică
(CMH)
Clasa I
Anticoagularea orală (INR între 2,0 şi 3,0) este
recomandată la pacienţii cu FA şi CMH în acelaşi mod
ca şi pentru alţi pacienţi cu risc crescut de tromboembolism.
(Nivel de evidenţă B)
Clasa IIa
Tratamentul antiaritmic poate fi util pentru prevenţia
FA recurente la pacienţii cu CMH. Nu există suficiente
date care să recomande un anumit medicament în defavoarea
celorlalte, însă sunt de preferat fie combinaţia
între disopiramidă şi un betablocant sau blocant de canal
calcic non-dihidropiridinic, fie amiodarona singură.
(Nivel de evidenţă C)
g. Managementul fibrilaţiei atriale la
pacienţii cu boală pulmonară
Clasa I
(1) Corectarea hipoxemiei şi a acidozei este prima
măsură terapeutică recomandată la pacienţii
care dezvoltă FA în cursul unei boli pulmonare
acute sau în cursul unei exacerbări a unei boli
pulmonare cronice. (Nivel de evidenţă C)
(2) Un blocant de canal calcic non-dihidropiridinic
(diltiazem sau verapamil) este recomandat
pentru controlul frecvenţei ventriculare la
pacienţii cu FA şi boală pulmonară obstructivă.
(Nivel de evidenţă C)
(3) La pacienţii cu boală pulmonară care devin instabili
hemodinamic datorită FA se recomandă
încercarea conversiei electrice. (Nivel de evidenţă
C)

Clasa III
(1) Teofilina şi beta agoniştii adrenergici nu sunt
recomandaţi la pacienţii cu boala pulmonară
bronhospastică care au şi FA. (Nivel de evidenţă
C)
(2) Betablocantele, sotalolul, propafenona şi adenozina
nu sunt recomandate la pacienţii cu boală
pulmonară obstructivă care au şi FA. (Nivel
de evidenţă C)
II. Definiţie
A. Fibrilaţia atrială
Fibrilaţia atrială este o tahiaritmie supraventriculară
caracterizată prin activare atrială necoordonată şi, implicit,
prin deteriorarea funcţiei mecanice atriale. Aspectul
ECG este de oscilaţii rapide sau unde de fibrilaţie care
variază ca frecvenţă, amplitudine şi aspect şi înlocuiesc
succesiunea constantă de unde P. Deasemenea se remarcă
răspunsul ventricular neregulat şi rapid atunci când
conducerea AV este intactă 1 . Frecvenţa ventriculară depinde
de proprietăţile electrofiziologice ale nodului AV
şi ale celorlalte ţesuturi de conducere, de tonusul simpatic
şi vagal, de prezenţa sau absenţa tractelor accesorii şi
de acţinea unor medicamente 2 . Când apar blocul AV sau
tahicardia joncţională ciclurile cardiace (intervalele R-
R) pot fi regulate. La pacienţii cu pacemaker diagnosticul
FA poate necesita inhibiţia acestuia pentru a se
putea vizualiza undele de fibrilaţie. O tahicardie cu
complex QRS larg care este susţinută şi neregulată
sugerează FA cu conducere pe cale accesorie sau FA cu
bloc de ramură. Flutterul atrial este de regulă uşor de
deosebit de fibrilaţia atrială. Frecvenţe ventriculare
extrem de rapide (mai mari de 200/minut) sugerează
prezenţa unei căi accesorii sau tahicardie ventriculară.
B. Aritmii asociate
FA poate apărea în asociaţie cu flutterul atrial sau cu
tahicardia atrială. Forma tipică de flutter atrial se
caracterizează printr-un aspect ECG de activare atrială
regulată, ”în dinţi de fierăstrău”, undele care apar fiind
denumite unde de flutter (f). Acestea sunt vizibile în
special în derivaţiile II, III, aVF şi V 1. La pacienţii
netrataţi frecvenţa atrială este în mod tipic între 240 şi
320/min, cu unde f negative în derivaţiile II, III şi aVF
şi pozitive în V 1 . Sensul circuitului de depolarizare din
atriul drept (AD) poate fi inversat, acest lucru rezultând
în unde f pozitive în derivaţiile II, III, aVF şi negative în
V 1 . Flutterul atrial poate degenera în FA, iar aceasta
poate trece în flutter atrial. Flutterul atrial este de obicei
uşor de deosebit de FA dar pot apare greşeli de diagnostic
atunci când se observă unde de fibrilaţie proeminente
în mai mult de o derivaţie ECG.
Tahicardiile atriale focale, tahicardiile atrioventriculare
reintrante precum şi tahicardia AV nodală reintrantă
pot declanşa FA. În aceste tahicardii, în mod tipic
există unde P separate de linie izoelectrică iar morfologia
lor poate fi de folos în localizarea aritmiei.
III. Clasificare
Au fost propuse mai multe sisteme de clasificare a
fibrilaţiei atriale(FA), bazate pe aspectul ECG 1 , înregistrarea
epicardică 4 sau endocavitară, mapping-ul activităţii
electrice atriale sau caracterele clinice. Deşi aspectul
ECG poate varia în timp, acesta poate fi util pentru caracterizarea
aritmiei la un momet dat. Schema de clasificare
recomandată aici reprezimtă un consens rezultat
din dorinţa ca aceasta să fie cât mai simplă şi mai
relevantă clinic.
Clinicianul trebuie să recunoască primul episod
detectat de FA, simptomatic sau nu, auto-limitat sau nu,
şi să admită existenţa unei incertitudini privind durata
reală a episodului şi existenţa sau nu a altor episoade
anterioare (Figura 1). După 2 sau mai multe episoade,
FA este considerată recurentă. Atunci când aritmia se
termină spontan, FA recurentă este numită paroxistică;
atunci când aritmia persistă mai mult de 7 zile, este
denumită persistentă. Rezolvarea prin terapie farmacologică
sau prin cardioversie nu modifică modalitatea
de denumire. FA detectată iniţial poate fi paroxistică sau
persistentă. Categoria FA persistentă include şi cazurile
de FA de lungă durată (de ex. mai lungă de 1 an), care
de obicei conduc la FA permanentă la care cardioversia
a eşuat sau a fost amânată.

Figura 1. Tipurile de fibrilaţie atrială (FA). 1, episoade care durează îm general 7 zile sau mai puţin
(majoritatea mai puţin de 24 ore); 2, episoade care durează în general mai mult de 7 zile; 3,
cardioversie eşuată sau neîncercată; 4, atât FA paroxistică, cât şi cea persistentă pot fi recurente
Prima detectie
Paroxistica 1,4
(autolimita ta )
Persistenta 2,4
(non-autolimitata)
Permanenta 3
Aceste catgorii nu se exclud reciproc astfel că un
anume pacient poate avea mai multe episoade de FA
paroxistică şi ocazional FA persistentă sau inversul;
totuşi în practică se include pacientul într-o categorie
sau alta în funcţie de tipul cel mai frecvent de prezentare.
Definiţia FA permanente este adesea arbitrară şi
durata se referă atât la episoadele individuale cât şi la
perioada de timp scursă de la momentul diagnosticului
de FA. Astfel, la un pacient cu FA paroxistică, pot apare
episoade cu durata de secunde sau ore, în mod repetat
timp de ani de zile.
Această terminologie se aplică episoadelor cu durata
mai mare de 30 de secunde ce nu au o cauză reversibilă.
FA secundară IM, chirurgiei cardiace, pericarditei, miocarditei,
hipertiroidiei sau unei boli pulmonare acute
sunt considerate separat. În aceste situaţii, FA nu este
problema primordială şi tratamentul bolii asociate rezolvă
de obicei şi aritmia. Pe de altă parte, atunci când FA
apare în contextul unei boli concomitente cum ar fi
hipotiroidia bine controlată, se aplică principiile generale
de tratament al acestei aritmii.
Termenul FA izolată se aplică indivizilor mai tineri
de 60 de ani care nu au dovezi clinice sau ecocardiografice
de boală cardiopulmonară, inclusiv hipertensiune
5 . Aceşti indivizi au prognostic favorabil, în ceea ce
priveşte riscul tromboembolic şi mortalitatea. În timp,
pacienţii ies din categoria FA izolate datorită îmbătrânirii
sau apariţiei anomaliilor cardiace (cum ar fi dilatarea
AS), situaţie în care riscurile menţionate anterior
cresc. Termenul FA non-valvulară se referă la acele
cazuri ce nu au valvulopatie mitrală postreumatismală,
proteză valvulară sau reconstrucţie valvulară.
IV. Epidemiologie şi prognostic
FA este cea mai frecventă aritmie întâlnită în practica
medicală, fiind responsabilă de aproximativ o treime
din spitalizările pentru tulburare de ritm cardiac. Se
apreciază că 2,3 milioane de oameni din America de
Nord şi 4,5 milioane de oameni din Uniunea Europeană
au FA paroxistică sau persistentă 9 . În ultimii 20 de ani
numărul internărilor pentru FA a crescut cu 66% 7
datorită îmbătrânirii populaţiei, creşterii prevalenţei
bolilor cardiace cronice, stabilirii mai frecvente a
acestui diagnostic datorită folosirii dispozitivelor de
monitorizare ambulatorie şi altor factori. FA este o problemă
de sănătate publică extrem de costisitoare (aproximativ
3000€ [aproximativ 3600$ US] anual per
pacient) 8 ; în Uniunea Europeană, costul total se apropie
de 13,5 mld € (aproximativ 15,7 mld $ US).
A. Prevalenţă
Prevalenţa estimată a FA în populaţia generală este
0,4-1% 9 şi creşte cu vârsta până la 8% la persoanele
peste 80 de ani 10 . La femei prevalenţa ajustată cu vârsta
a rămas constantă de-a lungul ultimei generaţii 11 , în
timp ce la bărbaţi s-a dublat 10 . Vârsta medie a pacienţilor
cu FA este în jur de 75 de ani. Proporţia pe sexe a
pacienţilor cu FA este aproximativ egală, dar circa 60%
din cei peste 75 de ani sunt femei. Pe baza datelor
limitate existente în prezent, se pare că riscul ajustat cu
vârsta de a dezvolta FA la populaţia de culoare, este mai
mic de jumătate faţă de populaţia albă.
În studiile populaţionale, pacienţii care nu au istoric
de boală cardiopulmonară reprezintă mai puţin de 12%
din toate cazurile de FA 10 . Cu toate acestea, în serii de
cazuri, proporţia cazurilor de FA izolată a fost uneori
mai mare de 30% 12 .
B. Incidenţă
În studiile prospective, incidenţa FA creşte de la sub
0,1% la persoane mai tinere de 40 de ani la mai mult de
1,5% la femeile peste 80 de ani respectiv 2% la bărbaţii

peste 80 ani 13 . La pacienţii trataţi pentru IC incidenţa pe
3 ani a FA a fost aproape 10% 14 . Inhibarea angiotensinei
pare că se asociază cu o reducere a incidenţei FA la
pacienţii cu IC 15 şi hipertensiune 16 .
C. Prognostic
FA se asociază cu creşterea pe termen lung a riscului
de infarct cerebral 17 , IC şi mortalitate de toate cauzele,
în special la femei. 18 Rata mortalităţii pacienţilor cu FA
este dublă faţă de cea a pacienţilor aflaţi în ritm sinusal
normal şi este legată de severitatea bolii cardiace
subiacente. 19 În studiul ALFA, circa două treimi din
mortalitatea anualizată de 5% constatată a fost datorată
cauzelor cardiovasculare. 12 În studiile mari referitoare la
IC (COMET, Val-HeFT), FA a fost un factor independent
de risc pentru mortalitate şi morbiditate. 20,21 IC
favorizează apariţia FA, FA agravează IC astfel că
indivizii care au una dintre boli şi o dezvoltă şi pe
cealaltă au prognostic mai prost. 22 De aceea, îngrijirea
unui pacient cu aceste două suferinţe este o adevărată
provocare. În plus, este nevoie de studii clinice randomizate
care să cerceteze impactul FA asupra prognosticului
IC.
Frecvenţa accidentului vascular cerebral ischemic la
pacienţii cu FA de etiologie non-valvulară este de 5%
pe an, adică de 2 până la 7 ori mai mare ca a celor fără
FA. 23 Unul din 6 accidente vasculare cerebrale ischemice
apare la un pacienţi cu FA, în timp ce, dacă se iau
în considerare şi AIT-urile precum şi infarctele cerebrale
„silenţioase” decelate doar imagistic, frecvenţa
ischemiei cerebrale asociată FA non-valvulare depăşeşte
7% pe an. 24 Pacienţii cu valvulopatie post-reumatismală
şi FA din studiul Framingham au avut un risc de infarct
cerbral de 17 ori mai mare faţă de subiecţii de aceeaşi
vârstă din lotul martor, iar riscul atribuibil a fost de 5 ori
mai mare faţă de pacienţii cu FA non-reumatismală. 23 În
plus, riscul de infarct cerebral a crescut cu vârsta; riscul
anual atribuibil FA a fost de 1,5% la indivizii cu vârstă
cuprinsă între 50 şi59 de ani şi de 23,5% la cei cu vârstă
cuprinsă între 80 şi 89 de ani. 23
V. Mecanisme fiziopatologice
A. Factori atriali
1. Patologia atrială drept cauză a FA
Cele mai frecvente modificări histopatologice
întâlnite în FA sunt fibroza atrială şi pierderea masei
musculare atriale; totuşi este dificil de diferenţiat între
modificările datorate FA şi cele datorate bolii cardiace
asociate. Fibroza atrială poate precede debutul FA, 26 şi
alăturarea zonelor de fibroză parcelară cu fibre atriale
normale poate fi răspunzătoare de neomogenitatea conducerii.
27 Fibroza interstiţială poate fi rezultatul apoptozei
ce duce la înlocuirea miocitelor atriale, 28 pierderea
miofibrilelor, acumularea de granule de glicogen, perturbarea
cuplajului celulelor la nivelul joncţiunilor intercelulare
(„gap junctions”), 29 şi agregarea organitelor celulare.
30 De asemenea ea poate fi declanşată de dilataţia
atrială care se produce în orice tip de boală cardiacă asociată
cu FA.
Pacienţii cu valvulopatie care au fibroză uşoară
răspund mai bine la cardioversie faţă de cei cu fibroză
severă şi se consideră că fibroza contribuie la persistenţa
FA. 31 S-a descris dublarea concentraţiei glicoproteinelor
membranare care controlează interacţiunile celulă-celulă
respectiv celulă-matrice intercelulară (desintegrina şi
metaloproteinazele) la nivelul miocardului uman în
cursul FA. Aceste modificări pot contribui la dilataţia
atrială a pacienţilor cu FA îndelungată. Dilatarea atriilor
activează mai multe căi moleculare printe care şi
sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA). Ca
răspuns la întindere se produce stimularea angiotensinei
II. 32 În ţesutul atrial al pacienţilor cu FA persistentă se
constată creşterea expresiei enzimei de conversie a
angiotensinei (ECA). 33 Inhibarea angiotensinei poate
preveni FA prin reducerea fibrozei. 34 Dilataţia atrială şi
fibroza interstiţială din IC facilitează FA susţinută. 35
Liniştea electrică regională (ce sugerează cicatrice),
reducerea voltajului şi încetinirea conducerii descrise la
pacienţii cu IC sunt similare modificărilor atriale care
apar ca o consecinţă a îmbătrânirii. 36
2. Mecanismele FA
Datele disponibile în prezent susţin ipoteza unui
mecanism declanşator „focal” ce implică automatismul
sau multiple circuite de reintrare, însă aceste mecanisme
nu se exclud reciproc şi pot coexista (Figura 2).
Figura 2. Vedere posterioară a principalelor mecanisme electrofiziologice ale fibrilaţiei atriale. (A)
Activare focală. Focarul iniţiator (indicat prin steluţă) se găseşte adesea în regiunea venelor
pulmonare. Circuitele care rezultă reprezintă conducere fibrilatorie la fel ca în situaţia reintrării prin
circuite multiple. (B) Reintrarea prin circuite multiple. Circuitele (indicate prin săgeţi) reintră la
întâmplare în ţesut activat anterior de acelaşi circuit sau de un altul. Căile pe care se deplasează
circuitele variază. Reprodus cu permisiune după Konnigs KT, Kirchhof CJ, Smeets JR, et al. Highdensity
mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans. Circulation 1994;89:1665-
1680 45 . AS indică atriu stâng; VP, vene pulmonare; VCI, vena cavă inferioară; VCS, vena cavă
superioară; AD, atriu drept.

A
Activare focala
B
Multiple reintrari
AS
VCS
AD
AS
VCS
AD
VP
Originea focală a FA este susţinută de faptul că s-a
putut identifica o sursă focală a FA a cărei ablaţie a
determinat încetarea FA. 37 Deşi VP sunt sursa cea mai
frecventă a acestor impulsuri atriale rapide, s-au identificat
focare şi la nivelul VCS, ligamentului lui Marshall,
peretelui posterior liber al VS, cristei terminalis şi
sinusului coronar. 37-40 În studii histologice, muşchiul
cardiac cu proprietăţi electrice conservate se extinde în
VP, 41 iar evidenţierea VP drept declanşatori principali ai
FA a determinat cercetarea substanţială a proprietăţilor
anatomice şi electrofiziologice ale acestor structuri.
Ţesutul atrial din VP ale pacienţilor cu FA are perioade
refractare mai scurte decât la pacienţii martori sau decât
în alte regiuni ale atriilor pacineţilor cu FA. 42,43 Această
heterogenitate de conducere poate promova reintrarea şi
poate constitui substratul FA susţinute. 44
Ipoteza circuitelor multiple ca mecanism al FA prin
reintrare 46 implică „ruperea” frontului de unde care se
propagă prin atrii şi auto-perpetuarea „undelor fiice”. În
acest model, numărul de unde în orice moment depinde
de masa, perioada refractară şi viteza conducerii în
diverse părţi ale atriilor. O masă atrială mare cu perioadă
refractară scurtă şi conducere întârziată creşte numărul
de circuite, favorizând astfel FA susţinută. Ipoteza
circuitelor multiple a fost susţinută de înregistrarea
simultană la om a curenţilor de la mai mulţi electrozi. 47
Deşi ipoteza circuitelor multiple a fost mulţi ani teoria
dominantă care explica mecanismele producerii FA,
date provenind din studii de „mapping”, experimentale
47a şi clinice 47b,47c , vin să o pună la îndoială. Distribuţia
cât mai largă a electrogramelor anormale în AD
prezice apariţia FA persistente la pacienţii cu FA paroxistică
idiopatică, 48 ceea ce sugerează impotanţa unui
substrat anormal pentru menţinerea FA. Mai mult, la
pacienţii cu FA persistentă care se convertesc la ritm
sinusal, conducerea intra-atrială este prelungită comparativ
cu un grup de control, în special la cei care au FA
recurentă. 49 La pacienţii cu IC predispuşi la FA
paroxistică, s-a constatat mai frecvent prelungirea undei
P la analiza signal avereged ECG 50 Deoarece aceste
observaţii au fost descrise înaintea debutului clinic al
FA, ele nu pot fi atribuite remodelării atriale ce apare ca
o consecinţă a FA şi, ca atare, nu se cunoaşte gradul în
care modificările arhitecturii atriale contribuie la iniţierea
şi menţinerea FA.
3. Remodelarea electrică atrială
Cardioversia electrică sau farmacologică a FA are
succes maxim atunci când FA dureazp de mai puţin de
24 de ore, 51 în timp ce creşterea duratei FA face
restabilirea şi menţinerea ritmului sinusal mai puţin
probabilă. Aceste observaţii au dat naştere aprecierii
„FA întreţine FA”. Ideea că FA se auto-întreţine capătă
suport experimental de la un model pe capră ce
utilizează un „fibrilator” atrial automat care detectează
terminarea spontană a FA şi reinduce aritmia prin
stimulare electrică. 52 Iniţial FA indusă electric se
termină spontan. După induceri repetate însă, episoadele
devin to mai susţinute până ce FA persistă la o frecvenţă
atrială mai repidă. 52 Predispoziţia crescândă pentru FA
este legată de scurtarea progresivă a perioadei refractare
efective, cu creşterea duratei episoadelor. Acest fenomen
este cunoscut drept remodelare electrofiziologică.
Pe lângă remodelare şi modificări ale perioadei
refractare, FA prelungită perturbă funcţia contractilă
atrială. După o perioadă de FA persistentă, recuperarea
contractilităţii atriale poate fi întârziată cu zile sau
săptămâni faţă de momentul restaurării ritmului sinusal;
aceasta are implicaţii importante asupra duratei anticoagulării
după cardioversie. (Vezi Secţiunea VIII.B.2, Prevenirea
trombembolismului.)
4. Alţi factori care contribuie la FA
Tot mai multe date arată importanţa SRAA în
geneza FA. 53 Administrarea de irbesartan şi amiodaronă
s-a asociat cu o incidenţă mai mică a recidivei FA după
cardioversie comparativ cu administrarea doar a amiodaronei,
15 iar tratamentul cu inhibitori ai angiotensinei şi
diuretica redus incidenţa FA după abalţia prin cateterism
a flutterului atrial. 54 Inhibiţia SRAA, singură sau în
combinaţie cu alte terapii, poate preveni instalarea sau
menţinerea FA prin mai multe mecanisme, 55 printre
care: diminuarea stressului parietal, prevenirea remodelării
structurale (fibroză, dilatare, hipertrofie), atât în AS
cât şi în VS, inhibiţia activării neuro-umorale, reducerea
tensiunii arteriale, prevenirea sau ameliorarea IC, evitarea
hipopotasemiei. Tratamentul cu trandolapril a redus
incidenţa FA la pacienţii cu disfuncţie a VS post-IM
acut, 56 însă nu se ştie dacă acest efect este consecinţa
împiedicării remodelării structurale sau electrice a
atriilor sau a unui alt mecanism.
În Tabelul 2 sunt arătaţi alţi factori potenţial implicaţi
în inducerea şi menţinerea FA. Printre aceşia se
numără inflamaţia, în prezent existând studii în desfăşurare
care cercetează utilitatea medicaţiei de tip statine
în legătură cu acest mecanism.

Tabelul 2. Etiologii şi factori predispozanţi pentru FA
Anomalii electrofiziologice
Creşterea automatismului (FA focală)
Anomalii de conducere (reintrare)
Creşterea presiunii atriale
Valvulopatie mitrală sau tricuspidiană
Boală miocardică (primară sau secundară, ducând la disfunţie sistolică sau
Anomalii valvulare semilunare (producând hipertrofie ventriculară)
Hipertensiune sistemică sau pulmonară (embolie pulmonară)
Ischemie atrială
Boală coronariană ischemică
Boală atrială inflamatorie sau infiltrativă
Pericardită
Amiloidoză
Miocardită
Modificări fibrotice atriale induse de vârstă
Substanţe toxice
Alcoolul
Cafeina
Tulburări endocrine
Hipertiroidia
Feocromocitomul
Modificări ale tonusului vegetativ
Creşterea activităţii parasimpatice
Creşterea activităţii simpatice
Tumoră primară sau metastatică în sau adiacent de peretele atrial
Postoperator
Cardiac, pulmonar sau esofagian
Cardiopatie congenitală
Neurogen
Hemoragie subarahnoidiană
AVC major, non-hemoragic
Idiopatic (FA izolată-„lone”)
FA familială
diastolică)
FA indică fibrilaţie atrială
B. Conducerea atrio-ventriculară
1. Aspecte generale
În absenţa unei căi accesorii sau a disfuncţiei sistemului
His-Purkinje, nodul AV este cel care limitează
conducerea în cursul FA. 57 Dintre multiplelel impulsuri
atriale ce ajung la nodul AV, 2 par a fi dominante : unul
direcţionat posterior via crista terminalis şi celălat
direcţionat anterior via septul interatrial. Alţi factori ce
afectează conducerea AV sunt perioada refractară
intrinsecă a nodului AV, conducerea „ascunsă” („concealed”)
şi tonusul vegetataiv. Conducerea „ascunsă” joacă
un rol important în determinarea răspunsului ventricular
în timpul FA 58 prin perturbarea refractarităţii
nodului AV şi prin încetinirea sau blocarea impulsurilor
atriale, şi poate explica neregularitatea răspunsului ventricular
în timpul FA. 59 Atunci când frecvenţa atrială în
cursul FA este relativ scăzută, frecvenţa ventriculară
tinde să crească şi, invers, frecvenţe atriale mai mari se
asociază cu răspunsuri ventriculare mai mici.
Scăderea tonusului simpatic şi creşterea celui parasimpatic
exercită efecte dromotrop negative asupra conducerii
nodului AV, în timp ce şi opusul este valabil în
situaţia cresterii tonusului simpatic şi a scăderii celui
parasimpatic. 58 Tonusul vagal creşte de asemenea efectele
cronotrop negative ale conducerii „ascunse” la nivelul
nodului AV. 60 Fluctuaţiile tonusului vegetativ pot
determina, în cursul FA, răspunsuri ventriculare variate,
situaţie exemplificată de scăderea frecvenţei ventriculare
în timpul somnului şi accelerarea ei în timpul
exerciţiului fizic. Digitala, care scade frecvenţa ventriculară
în FA în principal prin creşterea tonusului vagal,
este astfel mai eficientă pentru controlul frecvenţei
cardiace în repaus decât în timpul exerciţiului fizic.

2. Conducerea atrioventriculară în
sindroamele de preexcitaţie
Conducerea de-a lungul unei căi accesorii în FA
poate determina frecvenţe ventriculare periculos de
rapide. 2 Transformarea reintrării AV în FA la pacienţi
cu sindrom WPW poate produce răspuns ventricular
rapid care degenerează în fibrilaţie ventriculară letală. 61
Medicamentele care lungesc perioada refractară şi scad
conducerea la nivelul nodului AV ( cum ar fi digitala,
verapamilul, sau diltiazamul) nu blochează conducerea
pe calea accesorie şi astfel pot accelera frecvenţa ventriculară.
De aceea aceste medicamente sunt contraindicate
în această situaţie. 62 Cu toate că potenţialul betablocantelor
de a accentua conducerea pe calea accesorie
este controversat, se recomandă prudenţă în folosirea
acestor medicamente la pacientul cu FA şi preexcitatie.
C. Consecinţele miocardice şi
hemodinamice ale FA
Printre factorii care afectează funcţia hemodinamică
în FA se numără pierderea sincronizării activităţii mecanice
atriale, răspunsul ventricular neregulat, frecvenţa
cardiacă rapidă şi alterarea fluxului sanghin coronarian.
Pierderea contractilităţii atriale poate scădea marcat debitul
cardiac, mai ales atunci când umplerea ventriculară
diastolică este perturbată de stenoza mitrală, hipertensiune,
CMH sau cardiomiopatie restrictivă. Contractilitatea
miocardică nu este constantă în timpul FA
datorită relaţiei forţă-interval asociată în acest caz cu
variaţii ale lungimii ciclului cardiac. 63 La pacienţii cu
FA persistentă, volumele medii al AS şi VS cresc în
timp 64 şi restabilirea şi menţinerea ritmului sinusal scad
aceste volume. 65 Mai mult, TEE a arătat faptul că
funcţia contractilă şi viteza fluxului sanghin in auriculul
stâng se restabilesc după cardioversie, ceea ce vine să
confirme existenţa unei cardiomiopatii atriale reversibile
la pacienţii cu FA. 66 Deşi ne-am aştepta ca restabilirea
ritmului sinusal să amelioreze şi celelalte
caracteristici hemodinamice asociate cu FA, aceasta nu
se întâmplă întotdeauna 67 .
Dincolo de efectele asupra funcţiei atriale, persistenţa
în cursul FA a unei frecvenţe ventriculare crescute
poate creşte regurgitarea mitrală şi poate produce cardiomiopatie
cu dilatare ventriculara (tahicardiomiopatie).
2,68 Este important ca această cauză de cardiomiopatie,
în care IC este mai degrabă consecinţă decât
cauză a FA, să fie recunoscută deoarece controlul frecvenţei
ventriculare poate duce la inversarea procesului
miopatic. Pentru explicarea cardiomiopatiei induse de
tahicardie au fost propuse mai multe teorii printre care
depleţia de energie a miocardului, ischemia, reglarea
anormală a calciului şi remodelarea, însă mecanismele
certe rămîn încă neclare 69 .
D. Tromboembolia
Deşi accidentul vascular cerebral (AVC) ischemic şi
ocluzia arterială sistemică în FA sunt de obcei atribuite
emboliei provenită din trombusul din VS, patogenia
trombemboliei este complexă. 70
Până la 25% din AVC ale pacienţilor cu FA pot fi
datorate unor boli cerebrovasculare intrinseci, altor
surse de embolizare sau patologiei ateromatozice din
aorta proximală. 71,72 Riscul anual de AVC la pacienţii cu
FA este între 3 şi 8% pe an, în funcţie de factorii de risc
pentru AVC asociaţi. 23 Aproximativ jumătate din
vârstnicii cu FA au şi HTA (factor major de risc pentru
boală cerebrovasculară) şi aproximativ 12% au şi stenoză
cariotidiană. 73 Totuşi, ateroscleroza carotidiană nu
este semnificativ mai prevalentă la pacienţii cu AVC şi
FA faţă de cei fără FA şi probabil că este un factor
epidemiologic relativ minor 74 .
1. Fiziopatologia formării trombului
Sursa principală de AVC ischemic cardioembolic la
pacientul cu FA este considerată a fi formarea de trombi
ca urmare a stazei din auriculul drept. Aceşti trombi nu
pot fi examinaţi întotdeauna prin ecocardiografie transtoracică,
75 şi TEE este o metodă mai sensibilă şi specifică
pentru a aprecia funţia auriculului drept 76 şi a
detecta formarea trombilor. Studii de TEE ale AS 77 şi
auriculului stâng 78 seriate, efectuate în timpul conversiei
FA la ritm sinusal au arătat reducerea vitezei fluxului în
auriculul stâng datorită pierderii organizării contracţiei
mecanice în timpul FA. Trombii se întâlnesc mai
frecvent la pacienţii cu FA şi AVC ischemic decât la cei
cu FA dar fără infarct cerebral. 79 Deşi îngrijirea acestor
pacienţi se bazează pe presupunurea că formarea
trombului necesită prezenţa FA pentru minim 48 de ore,
TEE a vizualizat trombi şi la intervale de timp mai
mici. 80,81
După cardioversia reuşită, indiferent de metoda folosită
(electrică, farmacologică sau spontană), 82 „îngheţarea”auriculului
stâng poate fi cauza creşterii riscului
evenimentelor tromboembolice. Acest fenomen are un
maximum imediat după cardioversie; ameliorarea progresivă
a funcţiei atriale se produce de obicei în câteva
zile, dar uneori poate dura 3-4 săptămâni, în funcţie de
durata FA. 82,83 Aceasta este în concordanţă cu faptul că
peste 80% din evenimentele tromboembolice de după
cardioversie, se petrec în primele 3 zile şi aproape toate
în primele 10 zile. 84 Studiile de TEE au arătat dispariţia
trombilor la majoritatea pacienţilor. 85 Observaţii similare
au permis aprecierea caracterului dinamic al disfunţiei
AS/auriculului stâng după conversia FA, furnizând
totodată şi o motivaţie mecanică pentru anticoagularea
timp de câteva săptămâni înainte şi după
cardioversia reuşită. Deşi „îngheţarea” poate fi mai
uşoară la o durată de timp a FA mai scurtă sau în contextul
anumitor condiţii asociate acesteia, cu excepţia
contraindicaţiilor, anticoagularea este recomandată în
timpul cardioversiei şi cel puţin 4 săptămâni după,
tuturor pacienţilor cu FA cu durată de peste 48 de ore
sau necunoscută, inclusiv în cazul FA izolate („lone
atrial fibrilation”).
Scăderea fluxului în AS şi auriculul stâng în timpul
FA a fost asociată cu contrast ecografic spontan (CES),
formare de tromb şi evenimente embolice. 86,87 În mod
specific, în condiţii de flux scăzut, ecocardiografia
transtoracică sau TEE pot decela CES sau „fum”, un
aspect de neclaritate cu densitate variabilă. 88 Există
dovezi privind faptul că CES este un marker ar stazei

produsă de FA, însă utilitatea folosirii ei pentru stratificarea
prospectivă a riscului tromboembolic în plus
faţă de cea obţinută prin apreciere clinică nu este încă
confirmată.
Viteza fluxului în auriculul stâng la pacienţii cu
flutter atrial este mai mică decât cea constatată de obicei
în timpul ritmului sinusal, dar mai mare decât în FA. Nu
este încă sigur dacă aceste diferenţe sunt răspunzătoare
pentru o eventuală scădere de prevalenţă a formării
trombului în auriculul stâng şi a trombembolismului,
asociate flutter-ului atrial. Ca şi FA, flutter-ul atrial se
asociază cu viteze scăzute de evacuare a auriculului
stâng după cardioversie şi , deci, cu potenţial de trombembolie.
91 De aceea anticoagularea este recomandată în
mod asemănător. (vezi Secţiunea 8.1.4.1.3 în textul
complet al ghidului, Implicaţii terapeutice.)
2. Implicaţii clinice
În FA acţionează mecanisme tromboembolice complexe
care implică interacţiunea factorilor de risc legaţi
de staza atrială, disfuncţia endotelială şi hipercoagulabilitatea
sistemică şi posibil, şi locală. Asocierea puternică
dintre HTA şi AVC la pacientul cu FA este probabil
mediată în principal de embolia cu punct de plecare
auriculul stâng, 72 dar HTA creşte şi riscul AVC noncardioembolic
la pacientul cu FA. 92 De aceea, se pune
problema dacă nu cumva, prin controlul HTA se scade
riscul de AVC cardioembolic al pacientului cu FA.
Creşterea riscului de AVC al pacientului cu FA
odată cu avansarea în vârstă este de asemenea multifactorială.
Vârsta este un factor de risc pentru ateroscleroză
şi plăcile de aterom din arcula ortic se asociază
cu AVC independent de FA. 93 Vârsta este un factor de
risc mai puternic atunci când se combină cu alţi factori
de risc, cum ar fi HTA sau sexul feminin, astfel că
femeile peste 75 de ani cu FA sunt, în mod special, la
risc pentru AVC. 94
Disfuncţia sistolică de VS, indicată de istoricul de IC
sau de aprecierea ecocardiografică, prezice AVC ischemic
la pacientul cu FA care nu primeşte terapie antirombotică,
95 dar nu şi la pacientul cu risc moderat care
primeşte aspirină. 96,97 La pacientul cu FA, disfuncţia
sistolică a VS a fost asociată atât cu AVC secundar
formării de tromb în AS, cât şi cu AVC non-cardioembolic.
72,98
VI. Cauze, condiţii asociate,
manifestări clinice şi calitatea vieţii
A. Cauze şi condiţii asociate
1. Cauze reversibile de FA
FA poate apare în legătură cu unele cauze acute
temporare, cum ar fi consumul de alcool („holiday heart
syndrome”), intervenţii chirurgicale, electrocutarea, IM,
pericardita, miocardita, embolia pulmonară sau alte boli
pulmonare, hipertiroidia sau alte tulburări metabolice. În
asemenea cazuri, tratamentul cu succes al condiţiei
asociate adesea elimină FA. În situaţia IM, apariţia FA
anunţă un prognostic mai rezervat comparativ cu situaţia
existenţei FA sau a ritmului sinusal înaintea apariţiei
IM. 99,100 Atunci când FA se asociază cu flutter atrial,
sindrom WPW sau tahicardie AV nodală reintrantă,
tratamentul aritmiei primare elimină sau reduce incidenţa
recurenţei FA. 101 FA este şi o complicaţie postoperatorie
precoce a chirurgiei cardiace sau toracice.
2. FA fără boală cardiacă asociată
Aproximatv 30% până la 45% din cazurile de FA
paroxistică şi 20% până la 25% din cazurile de FA
persistentă apar la pacienţo tineri fără boală subiacentă
demonstrabilă (FA „izolată”). 12 FA se poate prezenta ca
o aritmie izolată sau familială, deşi în timp se poate
releva o boală cauzatoare subiacentă. 102 Cu toate că FA
poate apare la vârstnici fără boală cardiacă evidentă,
modificările de structură şi funcţie cardiacă ce însoţesc
îmbătrânirea (cum ar fi creşterea rigidităţii miocardice)
se pot asocia cu FA. Pe de altă parte, boala cardiacă la
vârstnici poate să nu fie legată de FA ci doar coexistentă
acesteia.
3. Condiţii medicale asociate FA
Obezitatea este un important factor de risc pentru
apariţia FA. 103 După stratificarea pentru factorii de risc
clinici, excesul de risc constatat în această situaţie apare
a fi legat de dilatarea VS. Odată cu creşterea indexului
de masă corporală de la normal la supraponderal şi
obez, se constată o creştere graduală a mărimii AS iar
greutatea a fost corelată şi cu regresia dilatării AS. 104
Aceste constatări sugerează existenţa unei legături fiziologice
între obezitate, FA şi AVC, aducând în discuţie
posibilitatea surprinzătoare ca reducerea greutăţii să scadă
riscul asociat cu FA.
4. FA asociată unei boli cardiace
Printre bolile cardiovasculare asociate cu FA se
numără valvulopatiile (cel mai frecvent boala valvulară
mitrală), IC, boala coronariană ischemică (BCI) şi HTA,
în special atunci când este prezentă hipertrofia VS
(HVS). În plus, FA se poate asocia cu CMH, cardiomiopatia
dilatativă, cardiopatiile congenitale, în special
defectul septal atrial la adult. Etiologii posibile includ şi
cardiomiopatiile restrictive (de exemplu amiloidoza,
hemocromatoza şi fibroza endomiocardică), tumorile
cardiace şi pericardita constrictivă. Şi alte boli cardiace
cum ar fi prolapsul valvular mitral cu sau fără regurgitare
mitrală, calcificarea inelului mitral, cordul pulmonar
şi dilataţia idiopatică a AD, au fost asociate cu o
incidenţă crescută a FA. FA este frecvent întâlnită la
pacienţii cu sindromul de apnee în somn, la care însă, nu
se ştie dacă artimia este determinată de hipoxie, o altă
anomalie biochimică, modificări ale dinamicii pulmonare
sau factori ţinând de AD, modificări ale tonusului
vegetativ sau de către hipertensiunea sistemică.
5. FA familială
FA familială, definită drept FA izolată ce apare la
membrii unei familii, este mai frecventă decât se credea
anterior, dar trebuie deosebită de FA secundară altor
boli genetice, cum ar fi cardiomiopatiile familiale. Riscul
de a dezvolta FA este mai mare la descendenţi provenind
din părinţi cu FA, ceea ce sugerează o suscep-

tibilitate familială pentru apariţia aritmiei, dar mecanismele
asociate cu transmisia nu sunt obligatoriu electrice,
deoarece aceeaşi legătură a fost constatată şi la
pacienţi cu istoric familial de HTA, diabet sau IC. 105
Defectele moleculare responsabile pentru FA familială
sunt necunoscute. Locusuri cromozomiale specifice
legate de prezenţa FA în unele familii 106 sugerează posibilitatea
unor mutaţii genetice distincte. 107
6. Influenţele vegetative în FA
Influenţele vegetative joacă un rol important în
iniţierea FA. Măsurarea variabilităţii frecvenţei cardiace
(VFC) reflectă mai degrabă modificăari ale modulaţiei
sistemului vegetativ şi mai puţin nivelurile absolute ale
tonusului simpatic şi parasimpatic. Totuşi, se pare că
balanţa dintre influenţele simpatice şi parasimpatice este
importantă ca predictor al FA. La unii pacienţi cu cord
structural normal, s-a constatat în minutele imediat
premergătoare instalării FA, predominenţă vagală, în
timp ce la alţii se remarcă predominenţa simpatică. 108,109
Cu toate că unii pacienţi pot fi etichetaţi ca având forme
vagale sau adrenergice de FA, probabil că aceste cazuri
reprezintă extremele celor două tipuri de influenţă. 110 În
general, FA mediată vagal apare în cursul nopţii sau
post-prandial, în timp ce FA indusă adrenergic apare
tipic în cursul zilei. 111 La pacienţii cu FA mediată vagal,
forma de altfel cea mai fecventă, blocantele adrenergice
sau digitala pot înrăutăţii uneori simptomele. Pentru
tipul adrenergic de FA, tratamentul iniţial de elecţie este
reprezentat de beta-blocante.
B. Manifestări clince
FA poate determina senzaţia de palpitaţii, poate avea
consecinţe hemodinamice sau tromboembolice distincte
sau poae avea o perioadă asimptomatică de durată
necunoscută. Monitorizarea ECG ambulatorie arată
faptul că un anume pacient poate avea perioade simptomatice
dar şi asimptomatice de FA. 112-114 În timp, palpitaţiile
pot dispare, astfel că pacienţii la care aritmia a
devenit permanentă pot deveni asimptomatici. Acest
lucru se întâmplă în mod special la vârstnici. Unii
pacienţi sunt simptomatici doar în timpul FA paroxistice.
Atunci când sunt prezente, simptomele FA
variază în funcţie de neregularitatea şi frecvenţa
răspunsului ventricular, statusul funcţional preexistent,
duata FA şi alţi factori ţinând de pacient. 115
Modalitatea iniţială de pretentare a FA poate fi o
complicaţie embolică sau o exacerbare a IC, însă majoritatea
pacienţilor se plâng de palpitaţii, durere toracică,
dispnee, oboseală, senzaţie de „cap tulbure” sau sincopă.
Se poate asocia poliurie, ca urmare a eliberării de
peptid natriuretic atrial, în special la începutul sau
sfârşitul episodului de FA. Atunci când FA se însoţeşte
de răspuns ventricular rapid şi îndelungat, poate apare
cardiomiopatia indusă de tahicardie, mai ales atunci
când pacientul nu realizează prezenţa aritmiei. Sincopa
este o complicaţie neobişnuită ce poate apare în momentul
conversiei FA, la pacienţi cu disfuncţie de nod sinusal
sau datorită frecvenţei ventriculare mari, la pacienţi
cu CMH, stenoză valvulară aortică sau cale accesorie.
C. Calitatea vieţii
Datele existente sugerează alterarea considerabilă a
calităţii vieţii pacienţilor cu FA comparativ cu martorii
de aceeaşi vârstă. În unele studii, menţinerea ritmului
sinusal se asociază cu o calitate a vieţii şi cu performanţă
fizică mai bune decât în cazul prezenţei FA, în
timp ce în alte studii nu s-a obţinut aceeaşi concluzie. 116
Într-un studiu, majoritatea pacienţilor cu FA paroxistică
au considerat aritmia ca fiind perturbatoare a stilului de
viaţă, percepţie care, însă, nu era asociată nici cu durata,
nici cu frecvenţa episoadelor simptomatice. 117
VII: Evaluarea clinică
A. Evaluarea bazală a pacientului cu FA
1. Anamneză şi examen fizic
Diagnosticul FA necesită confirmarea prin înregistrare
ECG, uneori fiind necesare înregistrarea ambulatorie
Holter sau înregistrarea telemetrică. Evaluarea
iniţială a unui pacient cu FA suspectată sau dovedită
implică determinarea tipului de aritmie (paroxistică sau
persistentă), determinarea cauzei şi definirea factorilor
cardiaci şi extracardiaci referitori la etiologie, tolerabilitate
şi management. Cu excepţia situaţiei în care
ritmul nu a fost documentat şi este necesară monitorizare
suplimentară, evaluarea pacientului şi stabilirea
terapieise pot de obicei efectua într-o singură consultaţie
în ambulator (Tabelul 3).
Examenul fizic poate sugera prezenţa FA pe baza
pulsului periferic neregulat, a pulsului venos jugular
neregulat, a variaţiilor în intensitatea zgomotului 1, sau
a absenţei zgomotului 4 ce era decelat în timpul ritmului
sinusal. Aceste constatări sunt similare şi la pacienţii cu
flutter atrial, cu excepţia faptului că ritmul poate fi
regulat şi ocazional se pot vedea oscilaţii venoase rapide
ale pulsului jugular.
2. Investigaţii
Diagnosticul de FA necesită documentare ECG cel
puţin printr-o înregistrare monocanal în timpul aritmiei.
La pacienţii care au implantate defibrilatoare sau pacemakere,
funţiile de diagnostic şi memorare ale dispozitivelor
permit detectarea automată şi cu acurateţe a
artimiei. 118 Radiografia toracică este utilă pentru a
decela eventuala patologie pulmonară asociată şi pentru
a aprecia circulaţia pulonară. Este important ca măcar o
dată în cursul evaluării să se aprecieze funcţiile tirodiană,
renală, hepatică, ionograma serică şi hemograma. 119
Tuturor pacienţilor cu FA trebuie să li se efectueze
ecocardiografie Doppler bi-dimensională, în scopul
aprecierii dimensiunilor AS şi VS, grosimii peretelui
VS, funcţiei VS precum şi pentru a exclude boală
valvulară sau pericardică ocultă, ori CMH.
Prezenţa trombului în AS sau în auriculul stâng este
rareori decelată fără TEE. Printre rezultatele TEE ce se
asociază cu trombembolia, în cazul pacienţilor cu FA
non-vslvulară, se numără prezenţa trombului, a CES,

viteză a fluxului redusă la nivelul auriculului stâng şi
anomalii ateromatozice aortice, 120 însă este nevoie de
studii prospective pentru a compara aceste date cu
Tabelul 3. Evaluarea clinică a pacientului cu FA
predictorii de trombembolie clinici şi cei rezultaţi din
ecocardiografia transtoracică. 81
Evaluare minimă
1. Anamneză şi examen fizic pentru a defini
Prezenţa şi natura simptomelor asociate FA
Tipul clinic de FA (prim episod, paroxistică, persistentă sau permanentă)
Debutul primului episod simptomatic sau data descoperirii FA
Frecvenţa, durata, factorii precipitanţi şi modul de terminare a FA
Răspunsul la vreun agent farmacologic administrat
Prezenţa unei boli cardiace asociate sau a unei alte condiţii reversibile (ex. hipertiroidia sau
consumul de alcool)
2. Electrocardiograma, pentru a identifica
Ritmul (a verifica FA)
Hipertrofia VS
Durata şi morfologia undei P sau a undelor de fibrilaţie
Preexcitaţia
Blocul de ramură
IM precedent
Alte aritmii atriale
Pentru a măsura intervalele R-R, QRS şi QT şi a le urmări în legătură cu medicamentele
antiaritmice
3. Ecocardiografie transtoracică, pentru a identifica
Valvulopatie
Dimensiunile AS şi AD
Funcţia şi dimensiunile VS
Presiunea de vârf a VD (hipertensiune pulmonară)
Hipertrofia VS
Boală pericardică
4. Teste sanghine privind funcţiile tiroidiană, renală, hepatică
La primul episod de FA, atunci când frecvenţa ventriculară este greu de controlat
Teste adiţionale (Pot fi necesare unul sau mai multe teste)
1. Testul de mers 6 minute
Dacă se pune problema controlului inadecvat al frecvenţei ventriculare
2. Testare de efort
Dacă se pune problema controlului inadecvat al frecvenţei ventriculare (FA permanentă)
Pentru a reproduce FA indusă de efort
Pentru a exclude ischemia înaintea începerii tratamentului cu antiaritmice de clasa IC la
pacienţi selecţionaţi
3. Monitorizare Holter
Dacă se pune în discuţie diagnosticul sau tipul de aritmie
Ca o metodă de evaluare a controlului frecvenţei cardiace
4. Ecocardiografia transesofagiană
Pentru identificarea trombului din AS (în auriculul stâng)
Pentru a ghida cardioversia
5. Studiu electrofiziologic
Pentru a clarifica mecanismul tahicardiei cu complexe QRS largi
Pentru a identifica o aritmie predispozantă cum ar fi flutter atrial sau tahicardia paroxistică
supraventriculară
Pentru a căuta locuri de efectuare a ablaţiei curative sau a modificării/blocării conducerii
AV
6. Radiografie toracică, pentru a evalua
Parenchimul pulmonar, atunci când examenul fizic sugerează o anomalie
Circulaţia pulmonară, atunci când examenul fizic sugerează o anomalie

Tipul IC se referă la clasificarea Vaughn-Williams a medicamentelor antiaritmice (vezi Tabelul 14)
FA indică fibrilaţie atrială; AV, atrioventricular; AS, atriul stâng; VS, ventriculul stâng; IM, infarct miocardic; AD, atriul drept; VD, ventriculul drept
VIII. Management
A. Obiective strategice
Managementul pacientilor cu fibrilatie atriala are 3
obiective – controlul frecventei ventriculare, preventia
trombembolismului, si corectarea tulburarii de ritm –
care nu se exclud reciproc. Managementul initial implica
o strategie pentru controlul frecventei ventriculare
sau pentru controlul ritmului. Strategia de controlul
frecventei presupune controlul frecventei ventriculare
fara obligatia restabilirii sau mentinerii ritmului sinusal.
Strategia de control a ritmului incearca restabilirea
si/sau mentinerea ritmului sinusal. Ultima strategie
necesita de asemenea atentie asupra controlului frecventei.
In functie de evolutia pacientului, strategia initial
aleasa se poate dovedi fara succes si ulterior fiind adoptata
strategia alternativa. Indiferent daca este urmata
strategia pentru controlul frecventei sau al ritmului,
atentia trebuie sa fie indreptata, de asemenea asupra
terapiei antitrombotice, pentru preventia trombembolismului.
B. Optiuni de tratament farmacologic si
nefarmacologic
Medicamentele si ablatia sunt eficiente pentru
controlul frecventei si al ritmului, iar in circumstante
speciale chirurgia poate fi optiunea preferata. Indiferent
de abordare, necesitatea anticoagularii se bazeaza pe
riscul dezvoltarii accidentelor vasculare cerebrale
(AVC) si nu pe posibilitatea mentinerii ritmului sinusal.
In mod caracteristic, pentru controlul ritmului, medicamentele
sunt prima alegere, iar ablatia AS este a doua
alegere, mai ales pentru pacientii cu FA izolata simptomatica.
Pentru cativa pacienti, in special tineri, cu FA
foarte simptomatica, care necesita restabilirea ritmului
sinusal, dupa ani de terapie medicamentoasa, ablatia cu
radiofrecventa poate fi preferata. Pacientii cu FA
preoperatorie cu inteventie chirurgicala cardiaca sunt in
fata unei oportunitati unice. Pentru preventia recurentei
FA postoperator, unii sunt candidati pentru tratamentul
chirurgical curativ al FA, folosind tehnica „maze” sau
ablatia AS, aceste abordari putand fi si proceduri
eficiente ajutatoare bypass-ului coronarian sau interventiilor
chirurgicale de reparare valvulara. Deoarece
urechiusa AS este locul unde sunt detectati mai mult de
95% din trombi, aceasta structura este de obicei indepartata
din circulatie in timpul interventiei chirurgicale
la pacientii cu risc de a dezvolta FA postoperator, desi
aceasta nu s-a dovedit utila in preventia AVC-ului
(121).
1. Controlul frecventei ventriculare versus
controlul ritmului
Pentru pacientii cu FA simptomatica ce dureaza de
mai multe saptamani, tratamentul initial este anticoagularea
si controlul frecventei ventriculare, insa pe termen
lung, scopul este restabilirea ritmului sinusal. Cand
durata FA este necunoscuta sau depaseste 48 de ore si
cardioversia este luata in considerare, pacientii care nu
necesita anticoagulare pe termen lung pot beneficia de
tratament anticoagulant pe termen scurt. Restabilirea
ritmului sinusal devine un scop clar pe termen lung,
daca controlul frecventei ventriculare nu ofera o ameliorare
adecvata a simptomatologiei. Cardioversia precoce
poate fi necesara daca FA determina hipotensiune sau
agravarea insuficientei cardiace (IC). Dimpotriva, ameliorarea
simptomelor prin controlul frecventei ventriculare
la pacientii varstnici, indeparteaza clinicianul de
incercarea restabilirii ritmului sinusal. In unele situatii
cand cauza fiziopatologica ce initiaza FA este reversibila,
cum este de exemplu tireotoxicoza sau interventia
chirurgicala cardiaca, nu mai este necesar tratamentul pe
terment lung.
Trialurile randomizate ce compara strategia de
control al ritmului versus strategia de control al frecventei
ventriculare, la pacientii cu FA sunt rezumate in
Tabelele 4, 5 si 6. Printre acestea, AFFIRM (Atrial
Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)
nu a gasit nici o diferenta in ceea ce priveste
mortalitatea sau frecventa AVC-ului intre pacientii care
au urmat una sau cealalta strategie. Trialul RACE (Rate
Control vs. Electrical cardioversion for persistent atrial
fibrillation) a gasit controlul frecventei nefiind inferior
controlului ritmului pentru preventia mortalitatii sau
morbiditatii. Recurentele FA clinic silentioase la
pacientii asimptomatici tratati cu antiaritmice pot fi
responsabile de evenimentele tromboembolice aparute
dupa renuntarea la anticoagulare. Deci, pacientii cu risc
inalt pentru AVC necesita anticoagulare indiferent daca
este aleasa strategia de control al frecventei sau control
al ritmului, dar trialul AFFIRM nu a fost proiectat
pentru a se referi la aceasta problema (122). Desi analiza
secundara sustine aceasta idee, frecventa AVC-ului la
pacientii atribuiti strategiei de control al ritmului si care
au oprit warfarina este ambigua, si cercetari suplimentare
sunt necesare pentru a raspunde la aceasta intrebare.
Informatii despre efectele medicamentelor antiaritmice
si cronotrope asupra calitatii vietii sunt inconsecvente
(116, 130, 131). Nici unul din studiile AFFIRM
(132), RACE (124), PIAF (Pharmacological Intervention
in Atrial Fibrillation) (125) sau STAF (Strategies of
Treatment of Atrial Fibrillation) (126) nu au gasit
diferente in ceea ce priveste calitatea vietii cu controlul
ritmului sau a frecventei. Controlul ritmului in studiile
PIAF sau HOT CAFE (How to Treat Chronic Atrial
Fibrillation) (127) a determinat o toleranta mai buna la
efort decat controlul frecventei, dar aceasta nu s-a tradus
intr-o imbunatatire a calitatii vietii. Imbunatatirea simptomelor
a fost raportata dupa procedura „maze” la
pacientii cu FA (133). Cu toate acestea, clinicienii
trebuie sa judece interpretarea modificarii calitatii vietii
la aceasta populatie selectata in sensul in sensul starii de
bine a fiecarui pacient in parte. Pacientii cu aceeasi stare
de sanatate pot avea total diferita calitatea vietii, si
tratamentul trebuie ajustat in functie de natura, intensitatea
si frecventa simptomelor, preferinta pacientului,
comorbiditati si raspunsul la tratament, pentru fiecare
individ in parte.

In functie de simptome, controlul frecventei poate fi
tratamentul initial acceptabil la pacintii varstnici cu FA
persistenta, care au hipertensiune sau insuficienta
cardiaca. Pentru indivizii mai tineri, mai ales cei cu FA
izolata paroxistica, controlul ritmului poate fi o abordare
initiala mai buna. Adesea este necesara medicatia care
are atat efecte antiaritmice cat si de control al frecventei.
Ablatia cu cateter ar trebui sa fie luata in considerare la
pacienti selectati care nu raspund la medicatia antiaritmica
(134).
La pacientii cu FA, frecventa ventriculara poate fi
crescuta excesiv la efort chiar si atunci cand este bine
controlata in repaus. In afara de faptul ca permite un
timp adecvat pentru umplerea ventriculara si ca evita
ischemia dependenta de frecventa, cresterea conducerii
intraventriculare prin reducerea frecventei, poate determina
imbunatatirea hemodinamicii. Poate fi util sa
evaluezi raspunsul frecventei cardiace la efort maximal
sau submaximal sau sa monitorizezi frecventa pe o
perioada indelungata (ex. prin utilizarea inregistrarii
Holter pe 24 de ore).
Definitia controlului adecvat al frecventei ventriculare
s-a bazat initial pe beneficiile hemodinamice pe
termen scurt si nu s-a sudiat bine cu privire la regularitatea
sau iregularitatea raspunsului ventricular in FA,
la calitatea vietii, simptomelor sau dezvoltarii cardiomiopatiei.
Nici o metoda standard pentru evaluarea
controlului frecventei cardiace nu a fost stabilita sa
ghideze managementul pacientrilor cu fibrilatie atraiala.
Criteriile pentru controlul frecventei variaza cu varsta
pacientuli, dar de obicei implica obtinerea unei frecvente
ventriculare intre 60 si 80 batai/minut in repaus si
intre 90 si 115 batai/minut la efort moderat.
Pacientii care sunt simptomatici avand FA cu frecventa
ventriculara rapida necesita management medical
prompt si cardioversia ar trebui sa fie luata in considerare,
daca apare hipotensiune simptomatica sau
insuficienta cardiaca. O tahicardie sustinuta, necontrolata
poate conduce la deteriorarea functiei ventriculare
(cardiomiopatie indusa de tahicardie) care se
amelioreaza prin controlul frecventei. Cardiomiopatia
indusa de tahicardie tinde sa se remita in 6 luni de
control al frecventei sau al ritmului; cand tahicardia se
repeta fractia de ejectie a ventriculului stang scade si
dupa o perioada mai scurta se dezvolta insuficienta
cardiaca, si aceasta este asociata cu un prognostic relativ
prost (137).
necesar sau administrarea orala a medicamentelor nu
este posibila. Medicatia cronotrop negativa poate fi
administrata pe cale orala, la pacientii stabili hemodinamic
cu raspuns ventricular rapid al FA (Tabel 7).
Combinatiile pot fi necesare pentru a obtine un control
al frecventei in ambele situatii acute si cronice. Unii
pacienti dezvolta bradicardie simptomatica care necesita
pacing permanent. Tratamentul nonfarmacologic ar
trebui sa fie luat in considerare cand masurile farmacologice
sunt insuficiente.
a. Controlul Farmacologic al Frecventei
Ventriculare in Timpul Fibrilatiei Atriale
In FA, perioada refractara functionala a nodului AV
se coreleaza invers cu frecventa ventriculara, si medicamentele
care prelungesc perioada refractara sunt in
general eficiente pentru controlul frecventei. Nu sunt
evidente ca, controlul farmacologic al freventei are vreo
influenta negativa asupra functiei VS, dar bradicardia si
blocul cardiac pot apare ca efecte nedorite ale beta
blocantelor, amiodaronei, digitalei sau antagonistilor
canalelor de calciu nondihidropiridine, mai ales la
pacientii cu FA paroxistica, in special la varstnici.
Medicatia poate fi administrata intravenos cand
controlul rapid al raspunsului ventricular in FA este

Tabelul 4. Studii care compara strategii pentru controlul frecventei si controlul ritmului la pacienti cu fibrilatie atriala
Studiul Referinta Pacienti Durata FA Urmarire
(ani)
Varsta
(media - ani +/- SD)
Pacienti in RS a
Evenimente clinice
Accident vascular/Embolie Deces
Frecventa Ritm Frecventa Ritm
AFFIRM (2002) 128 4060
b /NR 3,5 70+/-9 35% vs 63% (la 5 ani) 88/2027 93/2033 10/2027 356/2033
RACE (2002) 124 522 11-399 zile 2,3 68+/-9 10% vs 39% (la 2,3 ani) 7/256 16/266 18/256 18/266
PIAF (2000) 130 252 7-360 zile 1 61+/-10 10% vs 56% (la 1 an) 0/125 2/127 2/125 2/127
STAF 126 200 6 +/- 3 luni 1,6 66+/-8 11% vs 26% (la 2 ani) 2/100 5/100 8/100 4/100
HOT CAFE (2004) 127 205 7-730 zile 1,7 61+/-11 NR vs 64% 1/101 3/104 1/101 3/104
a Comparatie intre grupurile de pacienti la care s-a realizat controlul ritmului sau controlul frecventei.
b Aproximativ 1/3 din pacienti au fost inrolati cu primul episod de fibrilatie atriala (FA).
AFFIRM indica Atrial fibrilation Follow-Up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFÉ, How to Treat Chronic Atrial Fibrilation; PIAF, Pharmacological intervention in Atrial Fibrilation; RACE, Rate
control Versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrilation; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrilation.
Studiu
PIAF
(2000)
RACE
(2002)
STAF
(2002)
AFFIRM
(2002)
HOT
CAFE
(2004)
Tabelul 5. Caracteristici generale ale studiilor pentru controlul ritmului si frecventei la pacientii cu fibrilatie atriala
Referinta Pacienti
(n)
Varsta
medie
(ani)
Urmarire
medie
(ani)
Criterii de includere Endpoint primar Pacienti care ating
endpoint-ul primar (n)
Control
frecventa
130 252 61,0 1,0 FA persistenta (7-360 zile) Ameliorare simptomatica 76/125
(60,8%)
124 522 68,0 2,3 Flutter sau FA persistente de Compus: deces cardiovascular, IC, 44/256
< 1 an, cu 1-2 cardioversii in hemoragie severa, implantare PM, (17,2%)
2 ani si anticoagulante orale evenimente tromboembolice, reactii
126 200 66,0 1,6 FA persistenta (> 4
saptaman, < 2 ani), atriul
stang >45 mm, IC clasa
NYHA II-IV, FE

Retiparit cu permisiunea Pelargonio G., Prystowsky EN, Controlul ritmului versus frecventei in managementul pacientilor cu fibrilatie atriala. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:514-21 (129).
FAindica fibrilatie atriala, AFFIRM , A trial fibrilation Follow-Up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFÉ, How to Treat Chronic A trial Fibrilation; PIAF, Pharmacological intervention in A trial
Fibrilation; RACE, Rate control Versus Electrical Cardioversion for Persistent A trial Fibrilation; STAF, Strategies of Treatment of A trial Fibrilation; CV , cardiovascular; ICC, insuficienta cardiaca congestiva;
NYHA, New York Heart Association; PM, pacemaker; ETE evenimente tromboembolice; ARR antiaritmice; As atriu stang; FEVS, fractia de ejectie a ventriculului stang; RCP, resuscitare cardiopulmonara; AVC,
accident vascular cerebral.
Tabelul 6. Compararea rezultatelor adverse in trialurile pentru controlul ritmului si frecventei la pacientii cu fibrilatie atriala.
Studiul Referinta Decese de orice cauza (n Decese de cauze cardiovascularvascularembolice
Decese de cauze non-cardio-
AVC Evenimente trombo-
Hemoragii
frecventa /ritm)
RACE (2002) 124 36 18/18 ND ND 14/21 12/9
PIAF (2002) 130 4 1/1 1 a ND ND ND
STAF (2003) 126 12 (8/4) 8/3 0/1 1/5 ND 8/11
AFFIRM (2002) 128 666 (310/356) 167/164 113/165 77/80 ND 107/96
HOT CAFE 127 4 (1/3) 0/2 1/1 0/3 ND 5/8
(2004)
a Numarul total de pacienti neraportati.
Retiparit cu permisiunea Pelargonio G., Prystowsky EN, Controlul ritmului versus frecventei in managementul pacientilor cu fibrilatie atriala. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:514-21 (129).
FA indica fibrilatie atriala, AFFIRM , Atrial fibrilation Follow-Up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFÉ, How to Treat Chronic Atrial Fibrilation; PIAF, Pharmacological intervention in Atrial
Fibrilation; RACE, Rate control Versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrilation; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrilation; AVC, accident vascular cerebral; ND, nedeterminate.

Consideratii speciale la pacientii cu
sindrom Wolff-Parkinson-White
La pacientii cu sindrom WPW si tahicardie asociata
cu preexcitatie ventriculara este contraindicata administrarea
intravenoasa a beta blocantelor, digitalei, adenozinei,
lidocainei si antagonistilor canalelor de calciu
nondihidropiridine, toate medicamentele care incetinesc
conducerea la nivelul nodului AV, deoarece ele pot
facilita conducerea antegrada dealungul caii accesorii in
timpul FA (2), determinand accelerarea frecventei
ventriculare, hipotensiune sau fibrilatie ventriculara.
(62). Cardioversia electrica directa imediata este indicata
cand aritmia este asociata cu compromitere hemodinamica.
La pacientii stabili hemodinamic cu preexcitaie
pot fi administrate intravenos antiaritmicele tip I sau
amiodarona. Beta blocantele si blocantele canalelor de
calciu sunt rezonabile ca tratament de intretinere pe cale
orala.
Terapia farmacologica pentru controlul
frecventei cardiace la pacientii cu fibrilatie
atriala si flutter atrial
Un pacient cu medicamente ce blocheaza nodul AV
al carui raspuns ventricular este bine controlat in timpul
FA, poate avea o crestere sau reducere a frecventei daca
dezvolta flutter atrial. Aceasta apare de asemenea, cand
antiaritmice ca propafenona sau flecainida sunt folosite
pentru prevenirea FA recurente. Acesti compusi pot
creste probabilitatea conducerii AV 1:1 in timpul flutterului
atrial conducand la un raspuns ventricula foarte
rapid. Astfel, cand acesti agenti sunt administrati pentru
profilaxia recurentelor FA paroxistice sau a flutterului
atrial, ar trebui coadministrate medicamente care blocheaza
nodul AV. O exceptie pot fi pacientii cu FA
paroxistica si cu ablatie cu cateter la nivelul istmului
cavo-tricuspidian pentru prevenirea flutterului atrial.
b. Controlul prin Pacing al Conducerii
Nodului Atrioventricular
Deoarece pacing-ul ventricular prelungeste perioada
refractara a nodului AV ca rezultat al conducerii retrograde
ascunse, poate elimina ciclurile ventriculare mai
lungi si poate reduce numarul ciclurilor ventriculare
scurte induse de conducerea AV rapida in timpul FA.
Pacing-ul la frecventa aproximativ egala cu cea ventriculara
medie din timpul conducerii AV spontane, poate
controla ritmul ventricular in timpul FA (139). Acesta
poate fi util pacientilor cu variabilitate marcata a frecventei
ventriculare sau celor care dezvolta bradicardie
de repaus in timpul tratamentului medicamentos. La unii
pacienti, activarea ventriculara asincrona din timpul
pacing-ului ventricular drept poate neutraliza beneficiul
revascularizarii .
c. Ablatia Nodului Atrioventricular
Ablatia nodului AV asociat cu implantarea pacemaker-ului
permanent ofera un control cat se poate de
eficient al frecventei ventriculare si amelioreaza simptomele
la pacientii selectati cu FA. (140-143). In general,
pacientii care beneficiaza cel mai probabil de aceasta
strategie sunt cei care au simptome sau cardiomiopatie
mediata de tahicardie asociate cu o frecventa ventriculara
rapida in timpul FA, care nu pot fi controlati
adecvat cu medicatie antiaritmica sau cronotrop negativa.
Meta-analiza a 21 de studii publicate intre 1989-
1998, care include un total de 1181 pacienti, a conchis
ca ablatia nodului AV si implantarea pacemaker-ului
permanent la pacientii cu FA simptomatica refractara la
tratamentul medicamentos, imbunatatesc semnificativ
simptomele, calitatea vietii si utilizarea serviciilor de
sanatate (143). Ablatia cu cateter a impulsurilor atriale
inferioare de la nodul AV incetineste frecventa ventriculara
in timpul FA si imbunatateste simptomele fara
implantarea pacemaker-ului (144, 145). Totusi, aceasta
tehnica are cateva limite, incluzand bloc AV complet
inadvertent si o tendinta a cresterii frecventei ventriculare
dupa 6 luni de la ablatie. Astfel modificarea
nodului AV fara implantarea pacemaker-ului este numai
rareori folosita.
Desi beneficiile simptomatice determinate de ablatia
nodului AV sunt clare, limitele includ necesitatea anticoagularii
permanente, pierderea sincronismului AV si
dependenta pentru toata viata, de pacemaker. De
asemenea, exista un risc limitat de moarte subita datorita
torsadelor de varfuri sau fibrilatiei ventriculare
(146). Pacientii cu anomalii ale compliantei ventriculare
diastolice care depind de sincronismul AV pentru mentinerea
debitului cardiac, cum sunt cei cu cardiomiopatie
hipertrofica sau boala cardiaca hipertensiva, pot avea
simptome persistente dupa ablatia nodului AV si
implantarea pacemaker-ului. Deci, pacientii ar trebui
sfatuiti cu privire la fiecare dintre aceste considerente
inaintea efectuarii acestor masuri ireversibile.
Printre pacientii la care se realizeaza ablatia nodului
AV, cei cu functie VS normala sau disfunctie VS reversibila
beneficiaza cel mai probabil de procedura
standard de ablatie a nodului AV si implantarea pacemaker-ului.
Pentru cei cu functie VS alterata nu din
cauza tahicardiei, pacemaker-ul biventricular cu sau fara
capacitate de defibrilator, ar trebui sa fie luat in considerare.
Upgradarea la dispozitiv biventricular ar trebui
luata in considerare pentru pacientii cu insuficienta
cardiaca si sistem de pacing ventricular drept care au
efectuat ablatia nodului AV (147).
2. Prevenirea trombembolismului
a. Stratificarea Riscului
Date epidemiologice
Intru-un studiu mic, retrospectiv, populational, din
Districtul Olmsted, Minesota, pe o perioada de 30 de
ani, frecventa cumulata a AVC-ului pe 15 ani la
populatia cu FA izolata (definita ca FA a pacientilor mai
tineri de 60 de ani, fara istoric clinic sau semne
ecocardiografice de boala cardiopulmonara) a fost 1,3%
(5). In studiul SPAF (Stroke prevention in Atrial Fibrillation
III) incidenta AVC-ului ischemic in timpul tratamentului
cu aspirina a fost similara pentru cei cu FA
paroxistica (3,2%) si permanenta (3,3%) (148). Cei cu
AVC sau accident ischemic tranzitor (AIT) in antecedente
au o incidenta de 10-12% pe an pentru un nou
AVC, daca au fost tratati cu aspirina, acestia beneficiind

considerabil de anticoagularea orala in doza ajustata
(149). In afara de antecedentele de trombembolism,
insuficienta cardiaca, hipertensiunea, inaintarea in
varsta, si diabetul zaharat au aparut consecvent ca factori
de risc independenti pentru AVC-ul ischemic asociat
cu FA nonvalvulara (96). Alti factori cum ar fi sexul
feminin, tensiunea arteriala sistolica peste 160mmHg, si
disfunctia VS au fost asociati in mod variabil cu AVCul
(96). Riscul relativ al AVC-ului ischemic asociat cu
caracteristici clinice specifice, provenit din analizarea
sumata a participantilor care nu au primit terapie antitrombotica
in grupurile control a 5 trialuri randomizate,
este prezentat in Tabelul 8. La pacientii cu FA nonvalvulara,
AVC-ul sau AIT-ul in antecedente sunt
predictorii independenti cei mai puternici ai unui nou
AVC, fiind semnificativ asociate cu AVC-ul in toate
cele 6 studii in care au fost evaluate, determinand o
crestere a riscului relativ intre 1,9 si 3,7 (media aproximat
3). Toti pacientii cu AVC sau AIT in antecedente
necesita anticoagulare, daca aceasta nu este contraindicata.
Varsta este un predictor independent solid al
AVC-ului (Fig. 3), dar populatia mai in varsta este de
asemenea, la risc crescut pentru sangerarile induse de
anticoagulare (150). Considerarea speciala a acestor
pacienti mai varstnici este de aceea un aspect critic al
profilaxiei eficiente a AVC-ului (151).
Ecocardiografia si stratificarea riscului
Ecocardiografia este valoroasa in definirea etiologiei
FA (ex. detectand boala mitrala reumatismala sau
cardiomiopatia hipertrofica obstructiva) si adauga
informatii utile in stratificarea riscului trombembolic.
Printre pacientii cu FA cu risc inalt, functia sistolica
alterata evidentiata la ecografia transtoracica, trombul,
contrastul spontan sau reducerea velocitatii fluxului
sangvin in urechiusa AS si placa ateromatoasa complexa
la nivelul aortei toracice evidentiate la ecografia
transesofagiana au fost asociate cu trombembolismul, si
anticoagularea orala eficienta reduce riscul AVC-ului la
pacientii cu FA si aceste caracteristici. Diametrul AS si
anomaliile endocardice fibrocalcare au fost inconstant
asociate cu trombembolismul. Daca absenta acestor
anomalii ecocardiografice identifica un grup de pacienti
cu risc scazut care ar putea evita in siguranta, anticoagularea
nu a fost stabilit, limitand valoarea ecocardiografiei
ca determinant fundamental al necesitatii anticoagularii
cronice la pacientii cu FA.

Tabelul 7. Agenti farmacologici administrati intravenos si oral pentru controlul frecventei cardiace la pacientii cu fibrilatie atriala.
Medicament Clasa / ND Doza de incarcare Debut Doza de intretinere Reactii adverse majore
pentru
recomandare
Situatii acute
Controlul frecventei cardiace la pacientii fara cai accesorii
Esmolol ab Clasa I / ND C 500mcg/kc i.v. in 1min 5 min. 60 - 200 mcg/kg/min. iv. ↓TA, c, astm, IC
Metoprolol b Clasa I / ND C 2,5-5 mg bolus iv. in 2 min.; 5 min. NA ↓TA, BAV, ↓AV, astm, IC
pana la 3 doze
Propranolol b Clasa I / ND C 0,15 mg/kg iv. 5 min. NA ↓TA, BAV, ↓AV, astm, IC
Diltiazem Clasa I / ND B 0,25 mg/kg iv. in 2 min. 2 - 7 min. 5 - 15 mg/h iv. ↓TA, BAV, IC
Verapamil Clasa I / ND B 0,075-0,15 mg/kg iv. in 2 min. 3 - 5 min. NA ↓TA, BAV, IC
Controlul frecventei cardiace la pacientii cu cai accesorii d
Amiodarona ce Clasa a IIa, ND
C
150 mg in 10 min zile 0,5 - 1 mg/min iv. ↓TA, BAV, toxicitate pulmonara, coloratie cutanata,
hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene,
neuropatie optica, interactiune cu warfarina,
bradicardie sinusala
Controlul frecventei cardiace la pacientii cu insuficienta cardiaca, fara cai accesorii
Digoxin Clasa I, ND B 0,25 mg iv. la 2 ore, pana la ≥ 60 min. d 0,125 - 0,375 mg/zi iv. Toxicitate digitalica, BAV, ↓AV
1,5 mg
sau oral
Amiodarona c Clasa a IIa, ND
C
150 mg in 10 min zile 0,5 - 1 mg/min iv. ↓TA, BAV, toxicitate pulmonara, coloratie cutanata,
hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene,
neuropatie optica, interactiune cu warfarina,
bradicardie sinusala
Situatii non-acute sau terapie cronica de intretinere f
Controlul frecventei cardiace
Metoprolol b Clasa I / ND C Aceeasi ca doza de intretinere 4 - 6 ore 25 - 100 mg x 2/zi, oral ↓TA, BAV, ↓AV, astm, IC
Propranolol b Clasa I / ND C Aceeasi ca doza de intretinere 60 - 90 80 - 240 mg/zi in 4 doze, ↓TA, BAV, ↓AV, astm, IC
min. oral
Diltiazem Clasa I / ND B Aceeasi ca doza de intretinere 2 - 4 ore 120 - 360 mg/zi divizat; ↓TA, BAV, IC
preparate cu eliberare
prelungita; oral
Verapamil Clasa I / ND B Aceeasi ca doza de intretinere 1 - 2 ore 120 - 360 mg/zi divizat; ↓TA, BAV, IC

preparate cu eliberare
prelungita; oral
Controlul frecventei cardiace la pacientii cu insuficienta cardiaca, fara cai accesorii
Digoxin Clasa I, ND C 0,5 mg oral zilnic 2 zile 0,125 - 0.375 mg/zi, oral Toxicitate digitalica, BAV, ↓AV
Amiodarona c Clasa IIb, ND C 800 mg/zi 1 saptamana, oral;
600 mg/zi 1 saptamana, oral;
400 mg/zi 4 - 6 saptamani, oral
1 - 3
saptamani
200 mg/zi, oral ↓TA, BAV, toxicitate pulmonara, coloratie cutanata,
hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene,
neuropatie optica, interactiune cu warfarina,
bradicardie sinusala
a Debutul este variabil si cateva efecte apar mai devreme.
b In tabel sunt inclusi numai membrii reprezentativi ai agentilor blocanti beta adrenergici, dar si alti agenti similari ar putea fi folositi pentru aceasta indicatie in doze optime. Betablocantii sunt grupati in ordine
alfabetica.
c
Amiodarona poate fi folosita pentru controlul frecventei cardiace la pacientii cu FA cand alte masuri sunt fara succes sau sunt contraindicate.
d Conversia la ritm sinusal si ablatia cu cateter sunt in general recomandate; terpia farmacologica pentru controlul rimului poate fi potrivita pentru anumiti pacienti.
e Amiodarona i.v. este recomandata, daca ritmul nu poate fi convertit sau ablatat si controlul frecventei este necesar.
Controlul adecvat al freventei cardiace ar trebui evaluat atat in timpul activitatii fizice, cat si la efort.
↓TA indica hipotensiune; ↓AV, bradicardie; BAV bloc atrioventricular, IC insuficienta cardiaca; ND, nivel de dovezi; NA neaplicabil.

Tabelul 8. Factori de risc pentru accident vascular ischemic si
embolie sistemica la pacientii cu fibrilatie atriala
Factori de risc
Risc relativ
AVC sau AIT in antecedente 2,5
Diabet zaharat 1,7
Istoric de hpertensiune 1,6
Insuficienta cardiaca 1,4
Varsta inaintata (continuu, pe decade) 1,4
Date obtinute din analizarea sumata a 5 grupuri control netratate din trialuri pentru preventia primara (17). Ca un grup pacientii cu fibrilatie
atriala nonvalvulara au risc de trombembolism de 6 ori mai mare decat pacientii in ritm sinusal. Riscul relativ se refera la comparatia
pacientilor cu fibrilatie atriala cu pacientii fara acesti factori de risc.
AVC indica accident vascular cerebral; AIT, accident ischemic tranzitor.
Figura 3. Procentele AVC-urilor in functie de varsta printre pacientii din grupurile control netratate
din trailurile randomizate ale terapiei antitrombotice. Datele provin de la Investigatorii Fibrilatiei
Atriale. Factorii de risc pentru AVC si eficienta terapiei antitrombotice in fibrilatia atriala. Analiza
datelor adunate din 5 trialuri randomizate. Arch Intern. Med 1994; 154:1449-145 (17).
Procentul AVC-urilor (% pe an)
Cateva scheme clinice au fost propuse pentru
stratificarea riscului AVC-ului ischemic la pacientii cu
FA, bazate pe analiza cohortelor de participanti monitorizati
prospectiv in trialuri clinice in care terapia
antitrombotica a fost controlata. Alte criterii au fost
dezvoltate prin consensul expertilor, sa clasifice
pacientii in grupuri de risc scazut, intermediar si inalt.
Altii au folosit separarea recursiva si alte tehnici pentru
identificarea pacientilor cu risc scazut. CHADS 2
(Cardiac Failure – insuficienta cardiaca, Hypertension –
hipertensiune, Age – varsta, Diabetes – diabet, Stroke
(doubled)- AVC (dublat)) intergreaza elemente de la
cateva astfel de scheme si se bazeaza pe un sistem de
puncte in care doua puncte sunt atribuite istoricului de
AVC sau AIT si cate 1 punct este atribuit varstei peste
75 de ani, istoricului de hipertensiune, diabetului sau
insuficientei cardiace recente (tabel 9) (152, 153).
Valoarea predictiva a acestui sistem de scoruri a fost
evaluata la 1733 beneficiari Medicare cu FA nonvalvulara,
cu varsta intre 65-95 ani, care nu au primit
anticoagulare la externare. Desi scorurile mari au fost
asociate cu o frecventa crescuta a AVC-ului la aceasta
cohorta de varstnici, cativa pacienti au avut un scor de
5 sau mai mare si un scor de 0.
Desi aceste scheme pentru stratificarea riscului
pentru AVC identifica pacientii care beneficiaza cel mai
mult si cel mai putin de anticoagulare, pragul pentru
utilizarea anticoagularii este controversat. Opinia este in
special impartita in ceea ce priveste anticoagularea celor
cu risc intermediar (incidenta AVC-ului intre 3-5%).
Unii sustin utilizarea de rutina a anticoagularii la cei cu
frecventa AVC-ului intre aceste limite (154), in timp ce
altii prefera anticoagularea selectiva a pacientilor cu risc
intermediar, dand importanta riscului individual de sangerare
si preferintelor pacientilor (24). Pragul beneficiului
de la care pacientii cu FA aleg anticoagularea variaza,
unii cu risc intermediar aleg anticoagularea, in timp
ce altii nu o aleg (155). Recomandarile noastre pentru
terapia antitrombotica sunt rezumate in tabelul 10.
Tabelul 9. Riscul de accident vascular cerebral la pacientii cu fibrilatie atriala netrata cu
anticoagulant conform indexului CHADS 2
Criteriile de risc
CHADS 2
75
Varsta (ani)
Scor

AVC sau AIT in
2
antecedente
Varsta >75ani 1
Hipertensiune 1
Diabet zaharat 1
Insuficienta cardiaca 1
Pacienti (N=1733)
Procentul ajustat al AVC (%/an) a
Scorul
CHADS 2
(95% IC)
120 1,9 (1,2 la 3) 0
463 2,8 (2 la 3,8) 1
523 4 (3,1 la 5,1) 2
337 5,9 (4,6 la 7,3) 3
220 8,5 (6,3 la 11,1) 4
65 12,5 (8,2 la 17,5) 5
5 18,2 (10,5 la 27,4) 6
a Procentul AVC-ului ajustat este obtinut din analiza mutivariata oresupunand absenta utilizarii aspirinei. Datele provin din van Walraven
WC, Hart RG, Wels GA, et al. „ O regula de predictie clinica pentru identificarea pacientilor cu fibrilatie atriala si risc mic pentru AVC in
timp ce primesc aspirina” arch Intern Med 2003; 163: 936-43 (153); si Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. „Validarea schemelor
de clasificare clinica pentru prezicerea accidentului vascula cerebral: rezultate din Registrul National al fibrilateie atriale” JAMA 2001;
285:2864-70 (152).
CHADS 2 indica insufic9enta cardiaca, hipertensiune, varsta, diabet, accident vascular cerebral (dublat); IC, interval de confidenta; AIT,
accident ischemic tranzitor.
Tabelul 10. Terapia antitrombotica la pacientii cu fibrilatie atriala
Categorie de risc
Terapia recomandata
Nici un factor de risc
Aspirina 81 - 325 mg/zi
Un factor de risc moderat
Aspirina 81 - 325 mg/zi sau
Warfarina (INR 2-3, tinta 2,5)
Orice factor de risc inalt sau
> 1 factor de risc moderat
Warfarina (INR 2-3, tinta
2,5) a
Factori de risc mic sau mai
Factori de risc moderat
Factori de risc inalt
putin validati
Sex feminin Varsta ≥ 75 ani AVC, AIT sau
embolie in
antecedente
Varsta intre 65 - 74 ani Hipertensiunea Stenoza mitrala
Boala coronariana Insuficienta cardiaca Proteze valvulare
cardiace a
Tireotoxicoza Fractia de ejectie a VS ≤ 35%
Diabet zaharat
a Pentru protezele valvulare raportul internationa normalizat (INR) tinta >/=2,5.
INR indica raportul internationa normalizat; VS, ventricul stang; AVC, accident vascular cerebral; AIT, accident ischemic tranzitor.
Riscul pentru trombemblism in cazul flutterului
atrial nu este la fel de bine stabilit ca pentru FA, dar in
general este estimat ca fiind mai mare decat acela al
pacientilor cu ritm sinusal si mai mic decat al celor cu
FA persistenta sau permanenta. Desi riscul trombembolic
general asociat cu flutterul atrial poate fi intrucatva
mai mic decat cel asociat cu FA (156), pare
prudent sa se estimeze riscul prin utilizarea acelorasi
criterii de stratificare pentru ambele aritmii pana cand
mai multe date puternice vor fi disponibile.
b. Strtegii Antitrombotice pentru
Prevenirea Accidentului Vascular Cerebral
Ischemic si Emboliei Sistemice.
Inainte de 1990, terapia antiotrombotica pentru prevenirea
AVC-ului ischemic si emboliei sistemice la
pacientii cu FA era limitata in special pentru cei cu
boala cardiaca reumatismala sau proteze valvulare cardiace
(23). Anticoagulare a fost de asemenea acceptata
pentru pacientii care au avut AVC ischemic confirmat,
pentru prevenirea recurentelor, dar era adesea intarziata
din cauza evitarii transformarii hemoragice. Unii au
recomandat anticoagularea pacientilor cu tireotoxicoza
sau alte conditii asociate cu cardiomiopatii. De atunci,
24 trialuri randomizate implicand pacinenti cu FA nonvavulara
au fost publicate, incluzand 20012 pacienti cu
o urmarire medie de 1,6 ani, o expunere totala de
aproape 32800 pacienti/an.

Anticoagularea cu angenti antagonisti ai
vitaminei K
Cinci mari trialuri randomizate au evaluat anticoagularea
orala in special pentru preventia primara a
trombembolismului la pacientii cu FA nonvalvulara.
(157-163). (Figura 4). Al saselea trial s-a concentrat
asupra preventiei secundare a pacientilor care au supravietuit
unui AVC neinvalidant sau AIT cerebral (164).
Meta-analiza cu privire la principiul intentiei de a trata
(„intention to treat”), a aratat ca anticoagularea orala in
doza ajustata este foarte eficienta pentru preventia
tuturor AVC-urilor (ischemic si hemoragic), cu o
reducere a riscului de 61% (95% CI 47% la 71%) versus
placebo (165) (Fig.4). Durata de urmarire a fost in
general intre 1 si 2 ani, cea mai lunga a fost 2,2 ani, in
timp ce in practica clinica, necesitatea terapiei anticoagulante
la pacientii cu FA se extinde pe perioade mult
mai lungi de timp.
Figura 4. Terapia antitrombotica pentru preventia AVC-ului (ischemic sau hemoragic) la pacientii
cu fibrilatie atriala nonvalvulara. Terapia cu Warfarin ain doza ajustata comparata cu Placebo (6
trialuri randomizate). Modificate cu permisiunea lui Hart RG, Benavente O., McBride R, et al.
Terapia antitrombotica pentru preventia AVC-ului la pacientii cu fibrilatie atriala: o meta-analiza.
Ann Intern Med 1999; 131: 492-501 (165). AFASAK indica Copenhagen Atrial Fibrillation,
Aspirin, Anticoagulation; BAATAF, Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation;
CAFA, Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation; EAFT, European Atrial Fibrillation Trial;
SPAF, Stroke prevention in Atrial Fibrillation; SPINAF,Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial
Fibrillation.
Terapia cu warfarina in doza ajustata comparata cu placebo
Reducerea riscului relativ
(95%IC)
Toate trialurile (n=6)
Mai bine cu Warfarina
Toate trialurile raportate au exclus pacientii
considerati la risc inalt de sangerare. Varsta pacientului
si intensitatea anticoagularii sunt cei mai puternici
predictori ai sangerarilor majore. (166-169). Participantii
trialurilor, cu o varsta medie de 69 de ani, au fost
selectati si urmariti cu grija, si este neclar daca procentul
de sangerari majore relativ mic observat, este
valabil de asemenea, pentru pacientii cu FA din practica
clinica, care au o varsta medie de aproape 75 de ani si
terapie anticoagulanta mai putin bine controlata. Intensitatea
tinta a anticoagularii implica o balanta intre preventia
AVC-ului ischemic si evitarea complicatiilor
Mai rau cu warfarina
hemoragice (Figura 5). Obtinerea celei mai scazute dar
eficiente intensitati a anticoagularii, care sa reduca la
minimum riscul sangerarii, este importanta in special
pentru pacientii varstnici cu FA. Protectia maxima
pentru AVC-ul ischemic este obtinuta probabil, pentru
un INR situat intre 2 si 3 (170). In ciuda anticoagularii
unui numar mai mare de pacienti varstnici cu FA,
procentele hemoragiilor intracerebrale sunt considerabil
mai mici decat in trecut, intre 0,1 si 0,6 in rapoartele
contemporane. Aceasta poate reflecta intensitatea mai
scazuta a anticoagularii, reglarea mai atenta a dozei sau
controlul mai bun al hipertensiunii (171-173).
Figura 5. Odd ratio ajustat pentru AVC-urile ischemice si sangerarile intracraniene in raport cu
intensitatea anticoagularii. Modificat cu permisiunea Hylek EM, Singer DE. Factori de risc pentru
hemoragiile intracraniene la pacientii tratatati cu warfarina in afara spitalului. Ann Intern Med 1994;
120:897-902 (166). Date obtinute de la Oden A, Fahlen M, Hart RG. INR optim pentru preventia
AVC-ului si mortii in fibrilatia atriala: o apreciere critica. Thromb Res 2006; 117:493-9 (167).

AVC ischemic
Sangerari intracerebrale
Aspirina pentru tratamentul antitrombotic
al pacientulor cu fibrilatie atriala
Aspirina ofera numai o protectie modesta impotriva
AVC-ului ischemic pacientilor cu FA (157, 161, 164,
174-180). Meta-analiza a 5 trialuri randomizate a aratat
o reducere a AVC-ului de 19% (95% CI=2% la 34%)
(165). Aspirina poate fi mai eficienta pentru pacientii cu
FA care au hipertensiune si diabet (181) prin reducerea
AVC-ului ischemic noncardioembolic versus cardioembolic
la pacientii cu FA. (72). AVC-urile cardioembolice
sunt in medie mai invalidante decat AVC-urile
noncardioembolice (92). Aspirina pare sa previna mai
bine AVC-urile noninvalidante decat AVC-urile invalidante
(165). Astfel cu cat este mai mare riscul de AVC
cardioembolic invalidant la pacientii cu FA, cu atat
protectia oferita de aspirina este mai mica. (92).
Tratamentul combinat anticoagulant si
antiplachetar
Combinatiile anticoagulantelor orale si agentilor
antiplachetari nu au aratat un risc hemoragic redus sau
eficienta crescuta, fata de anticoagularea in doza
ajustata singura. Combinand aspirina cu un anticoagulat
oral la o intensitate mai mare poate accentua hemoragia
intracerebrala, in special la pacientii varstnici cu FA
(183). Pentru cei mai multi pacienti cu FA care au boala
coronariana stabila, numai anticoagularea cu warfarina
(INR tinta 2-3) ar trebui sa ofere o profilaxie antitrombotica
satisfacatoare atat impotriva evenimentelor
cerebrale cat si impotriva evenimentelor ischemice miocardice.
Terapia antiplachetara este in special valoroasa
pentru preventia ischemiei miocardice recurente la
pacientii cu interventie percutana coronarian, dar nici un
studiu adecvat, care sa se refere la situatia acestor
pacienti care necesita si anticoagulare cronica din cauza
FA, nu a fost publicat. Consensul autorilor acestui ghid
este ca agentul cel mai important pentru mentinerea
patentei coronarelor si stenturilor este clopidogrelul
derivat al tienopiridinelor si ca adaosul aspirinei la regimul
anticoagulant cronic determina cresterea riscului si
nu a beneficiului. Desi este necasara de obicei intreruperea
sau reducerea anticoagularii pentru prevenirea
sangerarilor la locul punctiei arterei periferice, antagonistii
de vitamina K ar trebui sa fie reluati cat mai
repede posibil dupa procedura si doza ajustata pentru
obtinerea unui INR in limite terapeutice. Aspirina poate
fi administrata temporar in timpul hiatusului, dar regimul
de intretinere ar trebui apoi, sa se compuna din
combinarea clopidogrelului 75mg zilnic si warfarina
(INR 2-3) pentru 9-12 luni, dupa care warfarina ar
trebui continuata ca monoterapie in absenta unui eveniment
coronarian ulterior.
Heparinele cu greutate moleculara mica
Utilizarea heparinelor cu greutate moleculara mica
in locul heparinei nefractionate la pacientii cu FA se
bazeaza in mare masura pe extrapolarea de la situatiile
cu tromboza venoasa profunda si de la studii limitate
observationale (184). In general heparinele cu greutate
moleculara mica au fata de heparina nefractionata
cateva avantaje farmacologice. Acestea includ un timp
de injumatatire mai lung, o biodisponibilitate mai predictibila
(mai mare de 90% dupa injectia subcutana),
clearance predictibil (permitand administrarea subcutana
de o data sau doua ori pe zi) si un raspuns antitrombotic
predictibil bazat pe greutatea corporala, care permite
administrarea unei doze fixe fara monitorizarea in
laborator, exceptie facand circumstantele speciale cum
ar fi obezitatea, insuficienta renala si sarcina (185).
Propietatile avantajoase ale heparinelor cu greutate
moleculara mica pot simplifica tratamentul FA in situatiile
acute si scurteaza sau elimina necesitatea internarii
pentru initierea anticoagularii. Auto-administrarea heparinelor
cu greutate moleculara mica in afara spitalului,
de pacientii cu FA cu cardioversie electiva este o abordare
promitatoare care poate determina reducerea cheltuielilor
(186).
Intreruperea anticoagularii pentru
procedee diagnostice sau terapeutice
Intreruperea anticoagularii orale este necesara pentru
pregatirea procedeelor chirurgicale elective. La pacientii
cu proteze mecanice valvulare cardiace, in general este
oportuna inlocuirea cu heparina nefractionata sau cu
heparina cu greutate moleculara mica pentru a preveni
tromboza (187). La pacientii cu FA care nu au proteze
mecanice, avand in vedere incidenta trombembolismului
la pacientii cu FA nonvalvulara, consensul Grupului de
Scriitori este ca anticoagularea poate fi intrerupta pentru
proceduri diagnostice sau terapeutice care au risc de
sangerare, fara substituirea heparinei pentru o perioada
pana la o saptamana. La pacientii cu risc inalt (in special
cu AVC, AIT sau embolie sistemica in antecedente) sau
cand o serie de proceduri necesita intreruperea anticoagularii
orale pentru perioade mai lungi de timp, heparina
nefractionata sau heparina cu greutate moleculara mica
ar trebui administrate intravenos sau subcutanat.

Figura 6. Terapia antitrombotica pentru preventia AVC-ului (ischemic sau hemoragic) la pacienrii
cu fibrilatie atriala nonvalvulara: warfarina compatrata cu aspirina si aspirina comparata cu placebo.
Modificate cu permisiunea Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Terapia antitrombotica
pentru preventia AVC-ului la pacientii cu fibrilatie atriala: o meta-analiza. Ann Inter Med 1999;
131:492-501 (165). AFASAK indica Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation;
EAFT, Eurpean A trial Fibrilation Trial; ESPS, European Stroke prevention study; LASAF, Low-
Dose Aspirin, stroke, A trial Fibrilation; UK-TIA, United Kindom transient ischemic Attack Aspirin
Trial; PATAF, Prevention of Arterial Thromboemlism in A trial fibrillation; SPAF, Stroke
prevention in Atrial Fibrillation; SPINAF, Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation
Compararea Warfarinei cu Placebo
Reducerea riscului relativ
(95% IC)
Compararea apirinei cu Placebo
Reducerea riscului relativ
(95% IC)
Toate trialurile (n=5)
Toate trialurile(n=6)
c. Abordarea nonfarmacologica pentru
preventia trombembolismului
O optiune ce a iesit in evidenta pentru pacientii cu
fibrilatie atriala, care nu pot tolera fara riscuri anticoagularea,
care inca nu este suficient investigata astfel
incat sa permita aplicarea clinica generala, este obliterarea
urechiusii AS care indeparteaza principalul loc al
formarii trombilor (188). In afara de amputarea directa
chirurgicala sau reducerea urechiusii, cateva metode
sunt in curs de dezvolatare pentru a obtine aceasta prin
abord intravascular cu cateter sau transpericardic (189).
Eficinta acestei tehnici este probabil legata de eliminarea
completa si permanenta a fluxului sangvin de la
nivelul urechiusii AS. Aceasta a fost demonstrata prin
ecografia transesofagiana in momentul interventiei, dar
viabilitatea acestui efect nu a fost confirmata prin examinari
ulterioare dupa cativa ani. Ramane sa se
demonstreze daca masurile mecanice proiectate sa
previna embolia materialului trombotic din urechiusa
AS se vor dovedi comparabil eficiente si mai sigure
decat anticoagularea pentru unii pacienti (190).
3. Cardioversia fibrilatiei atriale
Cardioversia poate fi efectuata la alegere pentru
restabilirea ritmului sinusal la pacientii cu FA persistenta.
Necesitatea cardioversiei poate fi imediata cand
aritmia este factorul principal responsabil pentru
insuficienta cardiaca acuta, hipotensiune sau agravarea
anginei pectorale la pacientii cu boala coronariana.
Totusi, cardioversia aduce un risc pentru trombembolism
daca anticoagularea profilactica nu este initiata
inaintea procedurii, si acest risc este cel mai mare cand
aritmia este prezenta de mai mult de 48 de ore.
Cardioversia poate si realizata cu medicamente sau
soc electric. Medicamentele sunt folosite de obicei
inaintea conversiei electrice directe, aceasta devenind o
procedura standard. Dezvoltarea noilor medicamente a
crescut popularitatea conversiei farmacologice, dar
dezavantajele includ torsadele de varfuri induse de
medicamente sau alte aritmii serioase. In plus, cardioversia
farmacologica este mai putin eficienta decat
cardioversia electrica directa cand este folosit soc
bifazic. Dezavantajul cardioversiei electrice este necesitatea
sedarii sau anesteziei, pe care cardioversia farmacologica
nu o cere. Nu sunt evidente ca riscul trombembolismului
sau AVC-ului difera intre metodele de
cardioversie farmacologica sau electrica. Recomandarile
pentru anticoagulare sunt aceleasi pentru ambele metode,
cum este subliniat in sectiunea I.C.2, Prevenirea
Trombembolismului. Cardioversia pacientilor cu FA
dupa interventie chirurgicala cardiaca recenta sau dupa
infarct miocardic este prezentata ulterior. (vezi Sectiunea
I.C.5, Consideratii Speciale).
Tabelul 11. Recomandari pentru cardioversia fibrilatiei atriale cu durata mai scurta de 7 zile.
Medicament a Cale de
Clasa de Nivel de
Referinte
administrare recomandare dovezi
Agenti cu eficienta dovedita
Dofetilid Oral I A 197-202
Flecainida Oral sau iv. I A 191,203-210
Ibutilid iv. I A 211-216

Propafenona Oral sau iv. I A 191,193,195,207,210,217-
227,255
Amiodarona Oral sau iv. IIa A 194,206,217,228-235
Agenti mai putin eficienti sau incomplet studiati
Disopiramida iv. IIb B 247
Procainamida Iv, IIb B 211,213,239
Chinidina Oral IIb B 195,203,225,230,236-238,273
Nu ar trebui administrati
Digoxin Oral sau iv. III A 195,207,227,231,241,245
Sotalol Oral sau iv. III A 214,237,238,242,246
a Dozele medicamentelor folosite in aceste studii pot sa nu fie aceleasi cu cele recomandate de producatori. Medicamentele sunt listate in
ordine alfabetica fiecare cu nivelul de recomandare si clasa de evidenta.
a. Cardioversia farmacologica
Calitatea evidentelor disponibile care sa masoare
eficienta cardioversiei farmacologice este limitata de
esantioane mici, absenta criteriilor standard de includere
(multe studii includ atat pacienti cu FA cat si pacienti cu
flutter atrial), intervale diferite de la administrarea medicamentelor
la evaluarea rezultatelor si selectarea arbitrara
a dozelor. Desi conversia farmacologica si cea
electrica nu au fost comparate direct, abordarea farmacologica
pare mai simpla dar este mai putin eficienta.
Riscul major este legat de toxicitatea medicamentelor
antiaritmice. In realizarea acestor ghiduri, trialuri placebo-controlate
ale cardioversiei farmacologice, in care
medicamentele erau administrate pentru o perioada
scurta de timp, in mod specific pentru restabilirea ritmului
sinusal au fost subliniate. De asemenea au fost
luate in considerare trialuri in care grupul control a
primit alt medicament antiaritmic.
Tabelul 12. Recomandari pentru cardioversia farmacologica
a fibrilatiei atriale cu durata mai lunga de 7 zile.
Medicament a Cale de
Clasa de Nivel de
Referinte
administrare recomandare dovezi
Agenti cu eficienta dovedita
Dofetilid Oral I A 197-202
Amiodarona Oral sau iv. IIa A 194,206,217,228-235
Ibutilid iv. IIa A 211-216
Agenti mai putin eficienti sau incomplet studiati
Disopiramida iv. IIb B 247
Flecainida oral IIb B 191,203-210
Procainamida Iv. IIb C 211,213,239
Propafenona Oral sau iv. IIb B 191,193,195,207,210,217-
227,248,255
Chinidina Oral IIb B 195,203,225,230,236-238,273
Nu ar trebui administrati
Digoxin Oral sau iv. III B 195,207,227,231,241-243,245
Sotalol Oral sau iv. III B 214,237,238,242,246
a Dozele medicamentelor folosite in aceste studii pot sa nu fie aceleasi cu cele recomandate de producatori. Medicamentele sunt listate in
ordine alfabetica fiecare cu nivelul de recomandare si clasa de evidenta.

Figura 7. Managementul pacientilor cu fibrilatie atriala nou descoperita (FA). Vezi*Figura 9, IC
indica insuficienta cardiaca.
FA nou descoperita
Paroxistica
Persistenta
Nu necesita terapie daca nu sunt
simptome semnificative (ex
hipotensiune, IC, angina
pectorala)
Anticoagularea
daca este
necesara
FA permanenta
acceptata
Anticoagulare si
controlul
frecventei daca
sunt necesare
Anticoagulare si controlul
frecventei daca sunt
necesare
Terapia antiritmica poate
fi considerata
Cardioversia
Terapia antiaritmica pe
termen lung nu este necesara
Cardioversia farmacologica pare cea mai eficienta
cand este initiata in 7 zile de la debutul episodului de
FA (191, 192). Cea mai mare parte a acestor pacienti au
primul episod de FA documentat sau un pattern
necunoscut al FA la momentul tratamentului. (Vezi
Sectiunea III, Clasificarea). O mare proportie a
pacientilor cu FA cu debut recent se convertesc spontan
in 24-48 de ore (193). Conversia spontana este mai
putin frecventa la pacientii cu FA cu durata mai mare de
7 zile, si la fel si eficienta cardioversiei farmacologice
este considerabil redusa la acesti pacienti. Cardioversia
farmacologica poate accelera restabilirea ritmului sinusal
la pacientii cu FA cu debut recent dar avantajul fata
de placebo este modest dupa 24-48 de ore, terapia
medicamentoasa este mult mai putin eficienta la
pacientii cu FA persistenta. Cateva medicamente au
debut intarziat al actiunii, si conversia poate sa apara
dupa cateva zile de la initierea tratamentului (194).
Tratamentul medicamentos a scurtat intervalul pentru
cardioversie comparat cu placebo in cateva studii fara
afectarea proportiei de pacienti care au ramas in ritm
sinusal dupa 24 de ore (195). O problema posibila este
interactiunea medicamentelor antiaritmice cu anticoagulantele
orale antagonisti ai vitaminei K, crescand sau
scazand efectul anticoagulant cand aceste medicamente
sunt adaugate sau retrase din regimul de tratament. Problema
este amplificata cand anticoagularea este initiata
in pregatirea cardiovesiei elective. Adaugarea unui
medicament antiaritmic pentru cresterea probabilitatii ca
ritmul sinusal sa fie restabilit si mentinut poate perturba
intensitatea anticoagularii dincolo de limitele terapeutice
intentionate, crescand riscul sangerarilor sau
complicatiilor trombembolice.
Un rezumat al recomandarilor privind utilizarea
agentilor farmacologici si dozele recomandate sunt
prezentate in Tabelele 11, 12 si 13. Algoritmurile pentru
managementul farmacologic al FA sunt date in Figurile
7, 8, 9 si 10. In tot acest document este facuta referirea
la clasificarea Vaughan Williams a medicamentelor
antiaritmice (196), modificata astfel incat sa includa
medicamentele care au devenit disponibile dupa ce
clasificarea originala a fost facuta (Tabel 14).
Recomandarile date in acest document sunt bazate pe
datele publicate si nu adera in mod necesar la regulamentul
si cerintele consemnate ale agentiilor guvernamentale.
Aceste medicamente antiaritmice au fost aprobate
pentru utilizarea clinica de agentiile federale de
reglementare in Statele Unite si/sau Europa, dar
utilizarea pentru tratamentul FA nu a fost aprobat in
toate cazurile. In plus nu toate medicamentele au fost
aprobate pentru utilizare in toate tarile.
4. Agentii farmacologici care mentin
ritmul sinusal
Agentii cu eficienta dovedita pentru
mentinerea ritmului sinusal
Au fost identificate 36 studii clinice controlate
evaluand 7 medicamente antiaritmice pentru mentinerea
ritmului sinusal la pacientii cu FA paroxistica sau
persistenta, 14 studii clinice controlate pentru profilaxia
medicamentoasa implicand pacienti cu FA paroxistica si
22 studii clinice pentru profilaxia medicamentoasa
pentru mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu FA
persistenta. Datele comparative nu sunt suficiente astfel
incat sa permita subclasificarea in functie de medicament
sau etiologie. Medicamente si doze specifice
pentru mentinerea ritmului sinusal sunt date in Tabelul
15. Ar trebui notat ca oricare agent activ la nivelul
mambranei poate cauza proaritmie.
Initierea medicamentelor antiaritmice in
afara spitalului la pacientii cu FA
O problema frecventa legata de cardioversia
farmacologica a FA este daca initierea tratamentulului
antiaritmic se face in spital sau in afara spitalului.

Preocuparea majora este posibilitatea efectelor adverse
serioase incluzand torsada de varfuri. De fapt toate
studiile cardioversiei farmacologice, cu exceptia celor
care implica doze mici de amiodarona administrate pe
cale orala, au interesat pacienti internati. Un studiu
(251) a dovedit o abordare clinica utila cu conversia
controlata de pacienti in afara spitalului folosind
medicamente clasa IC.
Strategia „pilula din buzunar” consta in auto-administrarea
unei singure doze pe cale orala a medicamentului
imediat dupa debutul FA simptomatice imbunatatind
calitatii vietii, scazand spitalizarile si reducerea
costurilor (252). Recomandarile pentru initierea in afara
spitalului sau administrarea intermitenta a medicamentelor
antiaritmice difera pentru pacientii cu FA paroxistica
sau persistenta. La pacientii cu FA paroxistica scopurile
sunt terminarea episodului si prevenirea recurentelor.
La pacientii cu FA persistenta scopurile sunt obtinerea
cardioversiei farmacologice a FA, inlaturarea
necesitatii cardioversiei electrice, sau cresterea succesulului
cardioversiei electrice, prin scaderea pragului
defibrilarii si previnirea recurentele precoce ale FA.

Medicament a
Amiodarona
Tabelul 13. Dozele recomandate pentru medicamentele dovedite eficiciente pentru cardioversia farmacologica a fibrilatiei atriale.
Cale de Doza b Reacţii adverse potenţiale Referinţe
administrare
Oral Spital: 1,2 - 1,8 g/zi în doze divizate până la un total de 10 g,
apoi 200 – 400 mg/zi doză de întreţinere sau 30 mg/kgc doză
unică.
Ambulator: 600 - 800 mg/zi în doze divizate până la un total
de 10 g, apoi 200 – 400 mg/zi doză de întreţinere
Hipotensiune, bradicardie, alungire QT,
torsada vârfurilor (rar), tulburări
gastrointestinale, constipaţie, flebite (iv)
Intravenos/oral 5 – 7 mg/kgc în 30 – 60 minute, apoi 1,2 – 1,8 g/zi
administrare iv continuă sau în doze divizate până la un total
de 10 g, apoi 200 – 400 mg/zi doză de întreţinere
Dofetilid Oral Clearance creatinină (ml/min)
> 60
40 – 60
20 – 40
< 20
Flecainida
Doză (mcg BID)
500
250
125
contraindicat
Alungire QT, torsada vârfurilor; doza se
ajustează la funcţia renală, greutate si
vârstă
Oral
200 – 300 mg c
Hipotensiune, flutter atrial cu frecvenţă
Intravenos 1,5 – 3 mg/kgc în 10 – 20 minute c ventriculară rapidă
194, 206, 217, 228
- 236, 250
197 - 202
191, 203 - 201
Ibutilid Intravenos 1 mg în 10 minute, se poate repeta administarea la nevoie Alungire QT, torsada vârfurilor 211 - 216
Propafenonă Oral
600 mg
Hipotensiune, flutter atrial cu frecvenţă 191, 193, 195,
Intravenos 1,5 – 2 mg/kgc în 10 – 20 minute c ventriculară rapidă
207, 210, 217 –
227, 248, 255
Chinidina d Oral 0,75 - 1,5 g în doze divizate la 6 – 12 ore, asociată cu
medicamente bradicardizante
Alungire QT, torsada vârfurilor, tulburări
gastrointestinale, hipotensiune
195, 203, 225,
230, 236 - 238
a medicamentele sunt ordonate alfabetic
b dozele din tabel pot fi diferite de cele recomandate de producători
c date insuficinete pentru a recomanda un anumit regim de încărcare pentru pacienţii cu BCI sau disfuncţie VS, la care aceste medicamente trebuie folosite cu prudenţă sau deloc
d încărcarea cu chinidină pentru conversia fibrilaţiei atriale este controversatăşi tabelul prezintă metode mai sigure. Chinidina trebuie utilizată cu multă precauţie.
BID, de două ori pe zi; iv, intravenos

Tabelul 14. Clasificarea Vaughan Williams a medicamentelor antiaritmice
Clasa IA
Disopiramida
Procainamida
Chinidina
Clasa IB
Lidocaina
Mexiletina
Clasa IC
Flecainida
Propafenona
Clasa II
Betablocante (ex. Propranolol)
Clasa III
Amiodarona
Bretiliu
Dofetilid
Ibutilid
Sotalol
Clasa IV
Bolcante ale canalului de calciu nondihidropiridinice (verapamil, diltiazem)
Tabelul include compusii introdusi dupa publicarea clasificarii originale. Modificata cu permisiunea Vaughan Williams EM. O clasificare
a actiunii antiaritmicelor reevaluata dupa o decada de noi droguri. J. Clin. Pharmacol 1984; 24:129-47 (196)
Figura 8. Managementul farmacologic al pacientilor cu fibrilatie atriala paroxistica recurenta
(AF).*Vezi figura 9. AAR indica antiaritmice
Fibrilatie atriala paroxistica recurenta
Fibrilatie atriala
paroxistica recurenta
Usor simptomatica sau fara simptome
FA sever simptomatica
Anticoagularea si controlul
frecventei* daca sunt necesare
Sunt necesare
anticoagularea si
controlul frecventei
Nu este necesar tratamentul
preventiei FA
Tratament AAR*
Ablatia FA daca tratamentul
AAR este ineficiet
Figura 9. Terapia antiaritmica pentru mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu fibrilatie atriala
paroxistica recurenta sau persistenta. In fiecare caseta medicamentele sunt in ordine alfabetica si nu
38

in ordinea sugerata. Pe verticala este indicata ordinea de preferat pentru fiecare situatie. Gravitatea
bolilor cardiace creste de la stanga la dreapta, si selectarea terapiei pentru pacientii cu mai multe
conditii asociate depinde de conditia cea mai serioasa prezenta. Vezi sectiunea 8.3.3.3. in forma
completa a ghidului pentru detalii. HVS indica hipertrofie ventriculara stanga.
Mentinerea ritmului sinusal
Fara afectarea cardiaca sau
afectare cardiaca usoara
Hipertensiune
Boala
coronariana
Insuficienta
cardiaca
Flecainida
Propafenona
Solatalol
HVS impotanta
Dofetilid
Sotalol
Amiodarona
Dofetilid
Nu
Da
Amiodarona
Dofetilid
Ablatie cu
cateter
Flecainida
Propafenona
Sotalol
Amiodarona
Amiodarona
Ablatie cu
cateter
Ablatie cu
cateter
Amiodarona
Dofetilid
Ablatie cu
cateter
Ablatie cu
cateter
Medicament b Doza
zilnică
Amiodarona c 100 – 400
mg
400 – 750
Disopiramida
mg
Dofetilid d 500 –
1000 mg
200 – 300
Flecainida
mg
450 – 900
Propafenonă
mg
Sotalol d 160 -320
mg
Tabelul 15. Dozele uzuale ale medicamentelor folosite pentru
mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu fibrilatie atriala*.
Reacţii adverse
Fotosensibilitate, toxicitate pulmonară, polineuropatie, tulburări GI, bradicardie,
rar torsada vârfurilor, toxicitate hepatică, distiroidie, complicaţii oculare
Torsada vârfurilor, IC, glaucom, retenţie acută de urină, uscăciunea mucoasei
bucale
Torsada vârfurilor
Tahicardie ventriculară, IC, transformare în flutter atrial cu transmitere AV
rapidă
Tahicardie ventriculară, IC, transformare în flutter atrial cu transmitere AV
rapidă
Torsada vârfurilor, IC, bradicardie, exacerbarea BPCO
a Medicamentele şi dozele sunt rezultatul unui conses bazat pe studii publicate
b Medicamentele sunt ordonate alfabetic
c Încărcarea se face cu 600 mg/zi po timp de o lună sau cu 1000 mg/zi po timp de o săptămână
d Pe perioada spitalizării dozele trebuie ajustate la funcţia renală şi urmărit efectul pe intervalul QT
La pacientii cu FA izolata fara boala cardica
structurala, clasa IC poate fi initiata in afara spitalului.
Pentru alti pacienti selectati fara disfunctie de nod
sinusal sau de nod AV, bloc de ramura, interval QT
prelungit, sindrom Brugada sau boala cardica structurala,
administrarea propafenonei si flecainidei sub
forma strategiei „pilula din buzunar” in afara spitalului
devine o optiune odata ce tratamentul a fost dovedit ca
fiind in siguranta in spital, avand in vedere relativa
siguranta (absenta toxicitatii de organ si incidente putine
ale proaritmiei estimate) (253-255). Cu toate acestea,
inainte ca acesti agenti sa fie initiati este in general
recomadata administrarea beta blocantilor sau antagonistilor
canalelor de calciu nondihidropiridine, pentru
prevenirea conducerii AV rapide in eventualitatea
instalarii flutterului atrial (256, 257). Daca conducerea
nodului AV nu este alterata, beta blocanti sau
antagonisti ai canalelor de calciu nondihidropiridine cu
actiune scurta ar trebui administrate cu cel putin 30 de
minute inaintea administrarii antiaritmicelor clasa IC
pentru terminarea episodului acut de FA, sau agenti care
sa blocheze nodul AV ar trebui prescrisi ca terapie
39

continua de fond. Deoarece terminarea FA paroxistice
se poate asocia cu bradicardie determinata de disfunctia
de nod sinusal sau AV, o incercare de conversie ar
trebui facuta initial in spital, inainte ca pacientul sa fie
declarat potrivit pentru utilizarea in afara spitalului a
propafenonei sau flecainidei sub forma „pilula din
buzunar”, pentru conversia recurentelor ulterioare ale
FA. Tabelul 16 specifica alti factori asociati cu
toxicitatea proaritmica a agentilor clasa IC. Este de
notat ca acestia includ sexul feminin.
Tabelul 16. Condiţii care predispun la proaritmie ventriculară
Antiaritmice clasa IA şi clasa III VW
Interval QT lung (QTc ≥ 460 ms)
Sindrom QT lung
Boală cardiacă structurală, HVS
semnificativă
Disfuncţie VS a
Hipopotasemie/hipomagneziemie a
Genul feminin
Disfuncţia renală a
Bradicardie a
1. Boală de nod sinusal sau bloc AV
induse de medicamente
2. Conversia (medicamentoasă) a FA la
ritm sinusal
3. Ectopie însoţită de cicluri R – R
scurt – lung
Creşterea rapidă a dozei
Doze mari (Sotalol, Dofetilid),
acumularea antiaritmicului în organism a
Interacţiuni cu alte medicamente a
1. Diuretice
2. Alte antiaritmice care prelungesc QT
3. Medicamente neantiaritmice
enumerate
la
http://www.torsades.org/
Proaritmie în antecedente
După iniţierea medicamentului
Alungire excesivă a QT
Antiaritmice clasa IC VW
ORS larg (> 120 ms)
TV concomitentă
Boală cardiacă structurală
Disfuncţie VS a
Răspuns ventricular rapid a
1. În timpul efortului
2. În timpul conducerii AV rapide
Creşterea rapidă a dozei
Doze mari, acumularea
antiaritmicului în organism a
Interacţiuni cu alte medicamente a
1. Inotrop negative
Lărgire excesivă a QRS (> 150%)
a Unele dintre aceste conditţii pot apărea tardiv după introducerea antiaritmicului. Vezi secţiunea 8.3.3.3 din ghidul detaliat.
Clasificarea Vaughan Williams (VW) a antiaritmicelor după Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions
reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984; 24: 129 – 47. 196
FA, fibrilaţie atrială; AV, atrioventricular; VS, ventricul stâng, HVS, hipertrofie ventriculară stângă; QTc, interval QT corectat; TV,
tahicardie ventriculară.
Cateva date prospective sunt disponibile cu privire la
siguranta relativa a initierii terapiei antiaritmice in afara
spitalului versus in spital, si decizia de a initia terapia in
afara spitalului ar trebui sa fie cu grija, individualizata.
Abordarea „pilula din buzunar” pare realizabila si sigura
pentru pacienti selectati cu FA, dar siguranta acestei
abordari fara evaluarea initiala in spital ramane nesigura.
Atat timp cat intervalul QT bazal necorectat este mai
mic de 460ms, electrolitii serici sunt normali, factorii de
risc asociati cu proaritmia indusa de drogurile clasa III
sunt luati in considerare (tabel 16), sotalolul poate fi
initiat in afara spitalului la pacientii cu boala cardiaca
usoara sau fara boala cardiaca. Cel mai sigur este sa
incepi sotalolul cand pacientul este in ritm sinusal.
Amiodarona poate fi de asemenea administrata in
siguranta in afara spitalului, chiar la pacientii cu FA
persistenta, deoarece ea determina deprimarea minima a
functiei miocardului si are potential proaritmic mic
(258), dar administrarea dozei de incarcare in spital
poate fi necesara pentru restabilirea mai rapida a
ritmului sinusal la pacientii cu insuficienta cardiaca sau
alte forme de compromitere hemodinamica legate de
FA. Regimul de incarcare in mod caracteristic necesita
40

administrarea a 600mg zilnic pentru 4 saptamani (258)
sau 1g zilnic pentru o saptamana (232), urmat de doze
mici de intretinere. Amiodarona, agentii clasa IA si IC,
sotalolul pot fi asociate cu bradicardie care sa necesite
implantarea pacemaker-ului permanent (259); aceasta
este mai frecventa pentru amiodarona si bradicardia
asociata cu amiodarona este mai frecventa la femei
decat la barbati. Chinidina, procainamida si disopiramida
nu ar trebui incepute in afara spitalului si initierea
dofetilidei in afara spitalului nu este permisa in prezent.
Monitorizarea transtelefonica sau prin alte metode de
supraveghere ECG pot fi utilizate pentru monitorizarea
ritmului cardiac si conducerii cardiace odata ce terapia
antiaritmica farmacologica a fost initiata la pacientii cu
FA. In mod specific ar trebui sa fie masurate intervalul
PR (cand sunt folosite flecainida, propafenona, sotalolul
sau amiodarona), durata complexului QRS (cu flecainida
sau propafenona), intervalul QT (cu dofetilid, sotalol,
amiodarona sau disopiramida).
Ca o regula generala medicamentele antiaritmice ar
trebui incepute la o doza relativ mica si dozate in functie
de raspuns, iar ECG-ul ar trebui sa fie reevaluat dupa
fiecare modificare a dozei. Frecventa cardiaca ar trebui
sa fie monitorizata la interval de aproximativ o saptamana,
atat prin verificarea frecventei pulsului prin folosirea
unui dispozitiv de inregistrare a evenimentelor cat
si prin inregistrarea ECG obtinuta la oficiu. Doza altor
medicamente pentru controlul ritmului ar trebui sa fie
redusa cand frecventa scade dupa initierea amiodaronei
si oprite daca frecventa scade excesiv. Terapiile medicamentoase
administrate concomitent ar trebui sa fie
atent monitorizate, si atat pacientul cat si medicul ar
trebui sa fie preveniti de interactiunile daunatoare posibile.
Doza de digoxin si warfarina, in special ar trebui
de obicei reduse in momentul initierii amiodaronei, anticipand
cresterea nivelelor serice ale digoxinei si INRului,
care apar in mod caracteristic.
5. Conversia electrică a fibrilaţiei şi
flutterului atrial
a. Aspecte tehnice
Conversia electrică presupune eliberarea unui şoc
electric sincronizat cu activitatea intrinsecă a inimii prin
sensing-ul undei R pe ECG, astfel încât stimularea
electrică să nu se producă în timpul perioadei vulnerabile
a ciclului cardiac. 136 Conversia electrică este folosită
pentru toate ritmurile anormale cu excepţia fibrilaţiei
ventriculare. Defibrilarea presupune o descărcare asincronă,
care este potrivită în fibrilaţia ventriculară
deoarece în acest caz nu se poate face sincronizarea cu
unda R.
Reuşita conversiei depinde de boala cardiacă de fond
şi de intensitatea curentului folosit. Conversia se poate
face folosind electrozi externi sau interni. Deşi ultima
metodă este mai eficientă la pacienţii obezi sau cu boală
pulmonară obstructivă, nu este folosită pe scară largă.
Frecvenţa recurenţelor fibrilaţiei atriale nu diferă între
cele două metode. 135,260 Cardioversia trebuie făcută cu
pacientul anesteziat şi nemâncat. Anestezicele cu durată
scurtă de acţiune şi cele care produc sedare conştientă
sunt preferate pentru că permit recuperarea rapidă după
procedură, spitalizarea pe timpul nopţii fiind rareori
necesară.
Şocul electric se sincronizează cu unda R de pe o
derivaţie ECG selectată care arată clar şi activitatea
atrială, permiţând monitorizarea. La 64 de pacienţi aleşi
întâmplător pentru şoc monofazic cu energii de 100, 200
sau 360 J, folosirea de energii mari iniţial a fost mai
eficientă decât energiile joase (rata imediată de succes
14% cu 100J, 39% cu 200 J si 95% cu 360 J), astfel
încât la cei la care s-au folosit iniţial 360 de J numărul
de şocuri şi energia cumulată au fost mai mici. 262 Aceste
date arată că şocul monofazic de 100 J este adesea
insuficient pentru conversia fibrilaţiei atriale şi de aceea
folosirea unei energii iniţiale de 200 J este recomandată.
41

Figura 10. Managementul farmacologic al pacientilor cu fibrilatie atriala (FA) persistenta recurenta
sau permanenta. *Vezi figura 9. Initierea terapiei medicamentoase inaintea cardioversiei pentru
reducerea probabilitatii recurentelor precoce ale FA.
FA persistenta
recurenta
FA permanenta
Simptome usoare sau
fara simptome
FA cu
simptome severe
Anticoagulare si controlul
freventei daca sunt necesare
Anticoagulare si
controlul frecventei
daca sunt necesare
Anticoagulare si
controlul frecventei
Terapie AAR
Conversie electrice daca
este necesara
Daca este neecsara continuarea
anticoagularii si terapiei
pentru mentinerea ritmului sinusal
In FA recurenta sever simptomatica
dupa absenta raspunsului
sau necesarul a mai mult de 1AAR este
considerata ablatia si controlul frecventei
Şocul iniţial de 200 J este recomandat şi când se
folosesc unde bifazice, mai ales atunci când se doreşte
conversia unei fibrilaţii de lungă durată. 263
Conversia electrică a fibrilaţiei atriale se poate face
şi la pacienţii cu stimulatoare cardiace sau defibrilatoare
implantabile, cu anumite precauţii. Stimulatoarele şi
defibrilatoarele implantabile sunt proiectate astfel încât
să fie protejate de descărcările electrice externe, însă
datele programate pot fi modificate de şocurile externe.
Curentul electric condus prin electrozii implantaţi poate
provoca leziuni endocardice cu creşterea temporară sau
permanentă a pragului de stimulare şi lipsa capturii
ventriculare. Pentru a asigura o funcţionare normală a
dispozitivelor implantabile, acestea trebuie interogate şi,
dacă este cazul, reprogramate înainte şi după conversia
electrică.
b. Riscurile şi complicaţiile conversiei
electrice a fibrilaţiei atriale
Riscurile conversiei electrice sunt trombembolismul
şi aritmiile. Accidentele embolice au fost raportate la
1% - 7% din pacienţii la care nu a fost administrată
anticoagulare profilactică înaintea cardioversiei. 264,265
Terapia antitrombotică profilactică este prezentată in
secţiunea VII.B.5.c, Terapia farmacologică ajduvantă
conversiei electrice.
c. Terapia farmacologică adjuvantă
conversiei electrice
Deşi majoritatea recurenţelor fibrilaţiei atriale apar
în prima lună după conversia electrică, cercetările
efectuate cu conversie atrială internă 270 şi studiile
postconversie cu şocuri transtoracice 271 au arătat că
există mai multe tipuri de recurenţă a fibrilaţiei atriale.
(Figura 7) Uneori, după şocul electric extern nu apare
nicio bătaie sinusală sau ectopică, din cauza unui prag
de defibrilare atrială crescut. Alteori, fibrilaţia atrială
reapare după o perioadă de câteva minute de ritm
sinusal 272 şi recurenţa după cardioversie durează zile sau
săptamâni. 271 Eşecul total al şocului electric extern şi
recurenţa imediată apar la aproximativ 25% din
pacienţi, iar recurenţele subacute apar într-un procent
egal în aproximativ 2 săptămâni. 273
Restabilirea şi menţinerea ritmului sinusal sunt mai
puţin probabile la pacienţii cu o durată a fibrilaţiei
atriale mai mare de un an decât la cei cu debut recent.
Succesul imediat al conversiei electrice variază între
70% şi 90% în datele din literatură. 262,274-276 Această
variaţie ar putea fi explicată de diferenţele între
caracteristicile pacienţilor incluşi şi tipul undelor
folosite, dar depinde şi de definiţia succesului,
rezultatele fiind evaluate la intervale de minute sau zile.
Ritmul sinusal poate fi restabilit la mare parte din
pacienţi, dar rata recurenţelor este mare fără medicaţie
antiaritmică. Adăugarea medicaţiei antiarimice la conversia
electrică creşte şansele de succes (prin scăderea
pragului de conversie) şi contribuie la preveniea recurenţelor.
Medicaţia antiaritmică poate fi iniţiată în ambulator
sau în spital înaintea cardioversiei. Riscurile
tratamentului farmacologic sunt: creşterea paradoxală a
pragului de defibrilare (flecainida 277 ), creşterea frecvenţei
ventriculare atunci când antiaritmicele de clasă
IA sau IC sunt administrate fără blocante ale nodului
AV, 256,257,278,279 şi inducerea aritmiilor ventriculare (Tabelul
17). Pacienţii cu fibrilaţie atrială de scurtă durată,
fără o altă boală cardiacă de fond, sunt mai putin
predispuşi la recurenţe precoce decât cei cu afectare
cardiacă şi cu aritmie de durată mai lungă. Aceştia din
42

urmă par a beneficia mai mult de administrarea profilactică
a medicaţiei antiaritmice. Pretratamentul cu
agenţi farmacologici este util la pacienţii care nu răspund
la conversia electrică şi la cei cu recurenţă
imediată sau subacută. Pretratamentul este opţional la
cei cu recurenţe tardive sau la prima tentativă de conversie
a fibrilaţei atriale persistente. A doua tentativă de
conversie cu tratament farmacologic adjuvant este recomandată
mai ales în cazul recurenţelor precoce. Alte
încercări de conversie, după o a doua nereuşită, au
valoare limitată. Conversii repetate, nu foarte frecvente,
sunt acceptate la pacienţii intens simptomatici la apariţia
recurenţelor.
Tratamentul farmacologic, în doze care să asigure
concentraţii plasmatice eficiente înaintea conversiei,
creşte şansele de succes imediat şi suprimă recurenţele
precoce. După conversia la ritm sinusal, în cazul administrării
antiaritmicelor care prelungesc intervalul QT,
pacienţii trebuie monitorizaţi în spital 24-48 de ore
pentru urmărirea frecvenţei cardice şi pentru a permite
intervenţii precoce în cazul apariţiei torsadei vârfurilor
(Tabelul 18). Studiile randomizate în care a fost utilizat
Ibutilid ca pretratament au arătat o rată mai mare de
conversie comparativ cu pacienţii din grupul control, iar
după o primă tentativă nereuşită, Ibutilidul creşte şansele
de conversie. 280,281
Tabelul 17. Tipuri de proaritmie apărute în timpul tratamentului FA sau
flutter-ului atrial cu diverse antiaritmice conform clasificării Vaughan Williams
A. Proaritmie ventriculară
Torsada vârfurilor (antiaritmice clasa IA şi III a VW)
Tahicardie ventriculară monomorfă susţinută (de obicei antiaritmice clasa IC VW)
Tahicardie ventriculară polimorfă susţinută/fibrilaţie ventriculară fără QT lung
(antiaritmice clasa IA, IC şi III VW)
B. Proaritmie atrială
Inducerea recurenţelor (probabil antiaritmice clasa IA, IC şi III VW)
Transfomarea FA în flutter atrial (de obicei antiaritmice clasa IC VW)
Creşterea pragului de defibrilare (problemă potenţială a antiaritmicelor clasa IC VW)
C. Tulburări ale formării şi conducerii impulsului
Accelerarea frecvenţei ventriculare în timpul FA (antiaritmice clasa IA şi IC VW)
Conducere rapidă pe cale accesorie (Digoxin, Verapamil intravenos sau Diltiazem b )
Disfuncţie de nod sinusal, bloc atrioventricular (aproape toate antiaritmicele)
a Complicaţie rară a amiodaronei
b Deşi potenţarea conducerii pe calea accesorie este discutabilă în cazul betablocantelor, trebuie avut grijă în cazul administrării acestor
medicamente la pacienţii cu FA asociată cu preexcitaţie. Clasificarea Vaughan Williams (VW) a antiaritmicelor după Vaughan
Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984; 24: 129 –
47. 196
d. Prevenţia episoadelor embolice la
pacienţii cu fibrilaţie atrială la care se
efectuează conversia electrică
Nu există studii randomizate cu tratament
antitrombotic la pacienţii cu fibrilaţie sau flutter atrial la
care se face conversie, dar în seriile caz-control riscul de
embolie a fost între 1% şi 5% .265,282 Riscul a fost spre
limita inferioară atunci când s-a administrat anticoagulant
(cu menţinerea INR între 2 şi 3) timp de 3-4 săptămâni
înainte şi după conversie. 62,269 Tratamentul anticoagulant
se administrează în mod curent la pacienţii
cu fibrilaţie atrială cu durată mai mare de 2 zile atunci
când se decide tentarea conversiei. Manning şi colaboratorii
283 au sugerat că pacienţii la care nu se decelează
tromb în US la TEE nu necesită anticoagulare, dar
cercetările 284 şi metaanalizele ulterioare nu au susţinut
această ipoteză. 285
Presupunând că majoritatea accidentelor vasculare
cerebrale la pacienţii cu fibrilaţie atrială sunt datorate
formării trombilor în US ca urmare a stazei, atunci
restabilirea şi menţinerea ritmului sinusal ar reduce
riscul de embolie. Nu există însă dovezi că menţinerea
ritmului sinusal reduce episoadele embolice. Conversia
AF la ritm sinusal este urmată de o disfuncţie mecanică
tranzitorie a AS şi US 286 care poate apărea după
conversia spontană, farmacologică 287,288 sau electrică a
FA 288-290 sau după ablaţia cu radiofrecvenţă a flutterului
atrial. 91 Perioada de recuperare a funcţiei mecanice este
influenţată şi de durata episodului de FA. 291-293
Aceasta ar putea fi o explicaţie a episoadelor
embolice la pacienţii fără tromb în AS la TEE efectuată
înaintea conversiei. 284 Trombul se formează în perioada
de disfuncţie mecanică tranzitorie a AS iar, odată cu
recuperarea funcţiei contractile, trombul este expulzat,
explicând de ce majoritatea emboliilor apar în primele
10 zile după conversie. 84
43

Atunci când la TEE se identifică tromb în US riscul
de embolie este crescut şi pacienţii necesită anticoagulare
cel puţin 3 săptămâni înainte şi 4 săptamâni după
conversia farmacologică sau electrică. Într-un studiu
multicentric, 1222 de pacienţi cu FA persistentă mai
mult de 2 zile sau flutter atrial şi FA în antecedente 294
au fost randomizaţi pentru strategie convenţională sau
TEE ghidată. În grupul cu TEE, conversia a fost amânată
la pacienţii cu tromb şi s-a administrat warfarină 3
saptamâni cu repetarea TEE pentru confirmarea dispariţiei
trombului. S-a administrat heparină o perioadă
scurtă înaintea conversiei şi apoi warfarină timp de 4
săptămâni după conversie. Pacienţii din celălalt grup au
fost anticoagulaţi 3 săptămâni înainte şi 4 săptămâni
după conversie fără control TEE. Ambele metode au
avut un risc mic, comparabil, de accident vascular cerebral
(0,81% la cei cu TEE şi 0,50% la cei cu tratament
convenţional) după 8 săptămâni şi nu au fost diferenţe
semnificative în ceea ce priveşte rata de succes a conversiei
şi riscul de sângerări majore. Beneficiul TEE a
fost de scurtare a perioadei până la conversie.
La pacienţii cu durată a FA mai mare de 48 de ore
sau necunoscută se recomandă anticoagulare 3 săptămâni
înainte şi 4 săptămâni după conversie. Necesitatea
anticoagularii este mai puţin statuată la pacienţii cu FA
de durată mai scurtă, deşi, şi în aceste cazuri, apar
episoade embolice sau trombi în AS. Atunci când FA
acută produce decompensare hemodinamică manifestată
prin angină pectorală, IM, şoc sau edem pulmonar este
necesară conversia imediată, fără a fi întarziată de
anticoagularea terapeutică. În aceste situaţii se administrează
intravenos heparină nefracţionată sau heparină
fracţionată subcutan înaintea conversiei electrice sau
chimice.
44

Tabelul 18. Tratamentul farmacologic înaintea conversiei electrice a FA persistente:
eficienţa diverselor antiaritmice pe rezultatele imediate ale şocului electric extern
Eficienţa
Cunoscută
Necunoscută
Facilitează conversia şi previn Suprimă RSFA şi tratament de întreţinere Clasa de
RIFA a recomandare
Amiodaronă
Flecainida
Ibutilid
Propafenonă
Chinidină
Sotalol
Betablocante
Diltiazem
Disopiramidă
Dofetilid
Procainamidă
Verapamil
Toate medicamentele au clasă de indicaţie I
(cu excepţia ibutilidului) plus betablocantele
Diltiazem
Dofetilid
Verapamil
I
IIb
Nivel de
evidenţă
B
C
a Medicamentele sun ordonate alfabetic în cadrul fiecărei clase de recomandare
Toate medicamentele (cu excepţia betablocantelor) trebuie iniţiate în spital
FA, fibrilaţie atrială; RIFA, recurenţă imediată a fibrilaţiei atriale; RSFA recurenţă subacută a fibrilaţiei atriale.
45

Pentru prevenirea emboliilor tardive este necesară
anticoagularea pentru o perioadă mai lungă după
conversie şi durata anticoagulării depinde de probabilitatea
recurenţei FA simptomatice sau nu dar şi de riscul
embolic al fiecărui pacient. Emboliile sunt probabil
datorate dezvoltării trombului în perioada de disfuncţie
mecanică tranzitorie şi recuperării tardive a contracţiei
atriale după conversie. Pacienţii cu flutter atrial la care
se efectuează conversie necesită aceleaşi strategii de
anticoagulare sau control TEE deoarece accidentele
vasculare cerebrele şi emboliile sisemice au fost descrise
şi în aceste situaţii. 295-297 Conversia TEE ghidată a
flutterului atrial e însoţită de un risc mic de embolii
sistemice, mai ales atunci când se face o stratificare a
factorilor de risc pe baza elementelor clinice/TEE.
6. Menţinerea ritmului sinusal
a. Tratamentul farmacologic
Paroxistică sau persistentă, fibrilaţia atrială este o
afecţiune cronică, şi la majoritatea pacienţilor apar
recurenţe. 299-301 Mare parte din pacienţi necesită terapie
antiaritmică profilactică pentru menţinerea ritmului
sinusal, supresia simptomelor, amelioararea capacităţii
de efort şi a funcţiei hemodinamice şi prevenirea cardiomiopatiei
indusă de FA cu frecvenţă rapidă. Deoarece
factorii care predispun la recurenţa FA (vârsta înaintată,
IC, hipertensiunea, dilatarea AS, disfuncţia VS) sunt în
acelaşi timp factori de risc embolic, riscul de accident
vascular cerebral ar putea să nu fie redus doar de
corecţia tulburării de ritm. Studiile care au urmărit
comparativ strategiile de control al ritmului sau al
frecvenţei la pacienţii cu FA persistentă şi paroxistică
124,126,127,130,132
nu au demonstrat reducerea mortalităţii,
accidentelor vasculare cerebrale, spitalizărilor, aritmiilor
nou apărute sau complicaţiilor embolice în grupul de
control al ritmului.
b. Predictori ai recurenţei fibrilaţiei atriale
La cei mai mulţi dintre pacienţii cu FA, cu excepţia
celor cu FA postoperatorie sau limitată pe durata unor
afecţiuni acute sau tranzitorii, apar recurenţe. Factorii de
risc pentru recurenţele frecvente ale FA paroxistice (mai
mult de un episod pe lună) sunt genul feminin şi afectarea
cardiacă structurală. 302 Un studiu a demonstrat că
la pacienţii cu FA persistentă care au fost convertiţi la
ritm sinusal cu un singur şoc electric extern, fără
profilaxie antiaritmică, la patru ani, mai puţin de 10%
din pacienţi nu aveau recurenţe. 300 Predictorii recurenţelor,
în acest interval, au fost vârsta peste 55 de ani,
hipertensiunea şi durata FA peste trei luni. Conversii
repetate asociate cu profilaxia antiaritmică au menţinut
aproximativ 30% din pacienţi 300 fără recurenţe, iar cu
această strategie factorii predictori ai recurenţelor au
fost vârsta peste 70 de ani, durata FA peste trei luni şi
IC. 300 Alţi factori de risc pentru FA recurentă au fost
dilatarea AS şi bolile cardiace reumatismale.
După conversie pot apărea arimii benigne - extrasistole
ventriculare şi supraventriculare, bradicardie şi
perioade scurte de oprire sinusală, însă, de obicei,
acestea sunt autolimitate. 266 Aritmii severe - tahicardie
şi fibrilaţie ventriculară pot apărea la pacienţii cu hipopotasemie,
intoxicaţie digitalică sau în cazul folosirii
şocului nesincron. 267,268 Pentru siguranţa şi eficienţa
conversiei valorile potasemiei trebuie să fie in limite
normale. Conversia este contraindicată în cazul intoxicaţiei
digitalice deoarece pot apărea aritmii ventriculare
greu de controlat.
La pacienţii cu FA de durată mai lungă conversia
poate demasca boala de nod sinusal. Frecvenţa ventriculară
lentă a FA în absenţa medicamentelor dromotrop
negative poate indica o tulburare intrinsecă de conducere.
În această situaţie este utilă folosirea profilactică a
stimulării transvenoase sau transcutane. 269
c. Tratamentul antiaritmic
Înaintea administrării oricărui antiaritmic, cauzele
reversibile care ar putea precipita FA trebuie identificate
şi corectate. Cele mai multe sunt datorate bolilor coronariene
sau valvulare, hipertensiunii şi IC. Pacienţii cu
FA apărută după ingestia de alcool ar trebui să renunţe
la consumul de alcool. Rareori este prescris tratament
antiaritmic permanent după un prim episod de FA, însă
o perioadă de câteva săptămâni de tratament antiaritmic
ar putea contribui la stabilizarea ritmului sinusal după
conversie. Pacienţii care repetă FA sub tratamentul
antiaritmic nu necesită schimbarea medicaţiei dacă recurenţele
sunt rare şi bine tolerate. Betablocantele sunt
utile la pacienţii cu FA apărută la efort, dar rareori un
singur mecanism declanşează toate episoadele de FA,
astfel încât, pentru menţinerea ritmului sinusal, este
nevoie de antiaritmice. Alegerea antiaritmicului se face
în funcţie de boala cardiacă de fond, dar şi de frecvenţa
şi caracteristicile clinice ale episoadelor. 303
La pacienţii cu FA fără boală cardiacă de fond se
poate începe cu un betablocant, dar flecainida, propafenona
şi sotalolul sunt mai eficiente. Amiodarona şi
dofetilidul sunt recomandate ca alternative. Chinidina,
procainamida şi disopiramida nu sunt administarate
decât în situaţiile în care amiodarona este ineficientă sau
contraindicată. La pacienţii cu FA vagală efectele anticolinergice
ale disopiramidei par a fi benefice. În
această situaţie, flecainida şi amiodarona sunt a doua,
respectiv a treia opţiune, iar propafenona nu este recomandată
pentru că activitatea sa betablocantă intrinsecă
(slabă) ar putea agrava FA mediată vagal.
La pacienţii cu FA mediată adrenergic, betablocantele
sunt prima linie de tratament, urmate de sotalol şi
amiodaronă. Amiodarona este mai puţin atractivă însă în
cazul FA adrenergic mediate la pacienţii fără afectare
cardiacă. FA vagal indusă poate apărea ca manifestare
izolată, dar de cele mai multe ori se încadrează într-un
profil al pacientului. În cazul FA nocturne este posibilă
asocierea cu apneea apărută în timpul somnului.
Atunci când un antiaritmic nu dă rezultate pot fi
încercate combinaţii. Combinaţii utile sunt între un
betablocant, sotalol sau amiodaronă cu un antiaritmic de
clasă IC. O altă combinaţie este între un blocant de calciu,
de exemplu diltiazem şi un antiaritmic de clasă IC
(flecainidă sau propafenonă).
Un antiaritmic considerat iniţial sigur poate deveni
proaritmic în condiţiile interacţiunii cu alte medicamente
sau dacă pacientul dezvoltă boală coronariană sau
46

IC. Pacienţii ar trebui avertizaţi în legătură cu apariţia
unor simptome ca sincopa, angina, dispneea precum şi
despre utilizarea medicamentelor care prelungesc
intervalul QT.
Metodele de monitorizare a efectelor antiaritmicelor
variză în funcţie de medicamentul folosit şi de
caracteristicile fiecărui pacient. La acest moment nu
există date prospective despre durata maximă a complexului
QRS sau a intervalului QT induse de medicamente.
Atunci când sunt utilizate antiaritmice din clasa
IC durata QRS nu trebuie să depaşească 50% faţă de
valoarea iniţială. Testarea la efort poate detecta alungirea
QRS care apare doar la frecvenţe rapide (încetinire
a conducerii prin mecanism use-dependent). Pentru
antiaritmicele de clasă IA şi III (posibil cu excepţia
amiodaronei) intervalul QT corectat în ritm sinusal
trebuie menţinut sub 520 ms. Valorile plasmatice ale
potasiului şi magneziului trebuie urmărite periodic, la
fel şi funcţia renală, deoarece insuficienţa renală duce la
acumularea antiaritmicelor şi predispune la proaritmii.
Atunci cand apar manifestări clinice de IC în timpul
tratamentului FA este necesară evaluarea neinvazivă a
funcţiei ventriculare.
d. Alegerea tratamentului antiaritmic la
pacienţii cu afectare cardiacă
Algoritmul de tratament antiaritmic pentru menţinerea
ritmului sinusal la pacienţii cu FA(vezi figurile 7-
10) şi afectare cardiacă este bazat pe dovezile existente
şi pe experienţa utilizării acestor medicamente în alte
situaţii.
Insuficienţa cardiacă. Pacienţii cu IC sunt predispuşi
la efectele proaritmice ale antiaritmicelor datorită vulnerabilităţii
miocardului şi dezechilibrelor electrolitice.
Trialurile randomizate au demonstrat siguranţa administrării
amiodaronei şi dofetilidului (administrate separat)
la pacienţii cu FA şi IC. 200,304 În cazul disfuncţiei de VS
şi a FA persistente este necesar tratamentul cu betablocante,
inhibitori ai ECA şi/sau antagonişti de receptori
ai angiotensinei care ajută la controlul frecvenţei,
ameliorează funcţia ventriculară şi prelungesc supravieţuirea.
305-308
Boala cardiacă ischemică. La pacienţii cu BCI stabilă
prima alegere sunt betablocantele, deşi utilizarea lor
este susţinută doar de 2 studii, 309,310 iar în ceea ce priveşte
menţinerea ritmului sinusal după conversie rezultatele
nu sunt convingătoare. 310 Sotalolul are activitate
betablocantă substanţială şi ar putea fi primul antiaritmic
de ales la pacienţii cu FA şi boală cardiacă
ischemică deoarece toxicitatea pe termen lung este mai
redusă decât în cazul amiodaronei. Amiodarona creşte
riscul apariţiei bradiaritmiilor care necesită cardiostimulare
permanentă la pacienţii vârstnici cu FA şi
infarct în antecedente, 311 dar este preferată sotalolului la
pacienţii cu IC. 312,313 Flecainida şi propafenona nu sunt
recomandate în aceste situaţii, dar chinidina, procainamida
şi disopiramida ar putea fi a treia linie de tratament
la pacienţii cu BCI. La pacienţii cu antecedente
de IM dofetilidul este a doua linie de tratament - studiul
DIAMOND-MI (Danish Investigations of Arrhythmias
and Mortality on Dofetilide in Myocardial Infarction) 314
a inclus pacienţi postinfarct la care beneficiul antiaritmic
a depăşit riscul proaritmiei. În cazul BCI fără IM
sau IC nu este sigur dacă beneficiul administrării dofetilidului
depăşeşte riscurile şi sunt necesare dovezi
suplimentare pentru a fi recomandat acestor pacienţi
(Figura 9).
Hipertensiunea arterială. Hipertensiunea este factor
de risc independent (cu cea mai mare prevalenţă şi
potenţial modificabil) pentru apariţia FA şi a complicaţiilor
acesteia, mai ales a trombembolismului. 315,316 Controlul
tensiunii arteriale ar putea deveni o strategie
pentru prevenirea apariţiei FA. La pacienţii cu hipertrofie
ventriculară stângă există un risc crescut de
apariţie a torsadei vârfurilor datorată postdepolarizărilor
precoce. 303,317 Astfel, antiaritmicele de clasă IC şi
amiodarona sunt preferate claselor IA şi III ca primă
linie de tratament. În absenţa ischemiei şi a hipertrofiei
ventriculare stângi pot fi alese atât propafenona cât şi
flecainida. Apariţia proaritmiei la un medicament nu
prezice acelaşi raspuns la un altul, asfel încât pacienţii
care dezvoltă torsada vârfurilor la un antiaritmic de
clasa III ar putea tolera altul din clasa IC. Amiodarona
prelungeşte intervalul QT, însă riscul de proaritmie este
scăzut. Atunci când amiodarona şi sotalolul sunt ineficiente
sau nu sunt indicate, disopiramida, chinidina sau
procainamida sunt alternative.
Betablocantele sunt prima linie de tratament pentru
menţinerea ritmului sinusal la pacienţii cu IM, IC şi
hipertensiune arterială. Şansa de menţinere a ritmului
sinusal după conversie cu betablocante este mai mare la
cei cu hipertensiune arterială decât la cei fără boală
cardiacă. 318 Medicamentele care modulează SRAA
reduc modificările cardiace structurale, 319 iar inhibarea
ECA a fost asociată cu o incidenţă mai scăzută a FA
comparativ cu blocarea canalelor de calciu la pacienţii
cu hipertensiune într-un studiu retrospectiv longitudinal
de cohortă dintr-o baza de date de 8 milioane de pacienţi
pe o durată de 4,5 ani. 320 La pacienţii cu risc crescut de
evenimente cardiovasculare, administrarea de Ramipril
321-323 (inhibitor al ECA) sau losartan 324,325 (antagonist al
receptorilor angiotensinei) a scăzut riscul de accident
vascular cerebral. Rezultate similare a avut administarea
de perindopril la pacienţii trataţi pentru prevenirea
accidentului vascular cerebral. 326 Apariţia FA şi a
accidentului vascular cerebral au fost reduse semnificativ
de tratamentul cu losartan comparativ cu atenolol
la pacienţii hipertensivi cu hipetrofie ventriculara
stângă documentată ECG, deşi reducerea valorilor TA a
fost similară. 16 Beneficiul administrării losartanului a
fost mai mare la pacienţii cu FA decât la cei cu ritm
sinusal pentru endpoint-ul compozit (mortalitate cardiovasculară,
accident vascular cerebral, IM) şi pentru
mortalitatea cardiovasculară separat. 327 Efectele betablocantelor
şi ale modulatorilor SRAA sunt în parte datorate
scăderii valorilor tensiunii arteriale.
7. Tratamentul nefarmacologic
al fibrilaţiei atriale
Efectele inconstante şi toxicitatea antiaritmicelor au
dus la explorarea unui spectru larg de terapii alternative
nefarmacologice pentru prevenirea şi controlul FA.
47

a. Ablaţia chirurgicală
După un deceniu de cercetări în anii '80 s-a demonstrat
că elementele critice pentru tratarea FA chirurgical
ar fi eliminarea tuturor circuitele de macroreintrare din
atriu cu prezervarea nodului sinusal şi a funcţiei atriale
de transport. Tehnica chirurgicală a avut la bază ipoteza
că reintrarea este mecanismul principal de iniţiere şi
menţinere a FA, iar inciziile atriale în anumite zone
critice ar crea bariere în calea conducerii şi ar preveni
FA susţinută. Procedura s-a bazat pe conceptul unui
labirint (maze) geografic, iar această denumire (maze) a
fost aleasă pentru a descrie procedura chirugicală. 329 De
la momentul introducerii, procedura a trecut prin trei
etape (maze I, II şi III) utilizând tehnici de incizie şi
sutură care izoleaza VP, conecteză aceste linii cu inelul
mitral şi creează bariere electrice în AD care împiedică
ritmurile macroreintrante – flutterul sau fibrilaţia atrială
să devină susţinute. 330 Rate de succes de aproximativ
95% de-a lungul a 15 ani de urmărire au fost raportate la
pacienţii cu intervenţii chirurgicale ale valvei mitrale. 331
Conform altor studii rata de succes este de 70%. 332
Funcţia atrială de transport este menţinută, iar combinarea
cu amputarea şi obliterarea US scade substanţial
riscul evenimentelor embolice. Riscurile procedurii sunt
decesul (mai puţin de 1% în cazul unei proceduri
izolate), necesitatea stimulării permanente (datorită
leziunilor AD), hemoragii persistente care necesită reintervenţia,
alterarea funcţiei atriale de transport, aritmii
tardive (mai ales flutter atrial) şi fistule atrioesofagiene.
Deşi succesul procedurii este mare, operaţia maze nu a
fost adoptată pe scară largă decât la pacienţii cu o altă
indicaţie de chirurgie cardică deoarece necesită bypass
cardiopulmonar. În prezent sunt investigate proceduri
mai puţin invazive - tehnici toracoscopice sau cu cateter
epicardic. 332 Dacă eficienţa lor se apropie de cea a
procedurii maze şi riscurile sunt mai mici, acestea ar
putea deveni alternative acceptabile pentru mulţi pacienţi
cu FA.
b. Ablaţia cu cateter
Primele tehnici de ablaţie cu radiofrecvenţă au
constat în generarea unor cicatrice liniare la nivelul
endocardului atrial, rivalizând asfel cu procedura chirurgicală
maze. 333 Rata de succes a fost de 40-50%, însă
complicaţiile frecvente au diminuat entuziasmul iniţial.
38 Observaţiile conform cărora potenţiale din zona
ostiilor VP provoacă adesea FA şi demonstrarea că
ablaţia acestor focare întrerupe FA au crescut speranţa
în folosirea acestei tehnici. 38 Iniţial au fost ţintite zonele
de automatism din VP şi pe o serie de 45 de pacienţi cu
FA paroxistică, 62% nu au repetat FA simptomatică pe
o perioadă de urmărire de 8 luni, însă 70 % au necesitat
mai multe proceduri. 38 Într-un alt studiu rata de succes
a fost de 86% pe o perioadă de urmărire de 6 luni. 334
Studiile ulterioare au demonstrat că potenţialele pot
apărea în diverse zone din AS şi AD, inclusiv peretele
posterior al AS, vena cavă superioară, vena lui
Marshall, crista terminalis, septul interatrial şi sinusul
coronar 335 , iar procedura modificată a inclus ablaţii
liniare în AS, la nivelul istmului mitral sau ambele
pentru anumiţi pacienţi. 336
Tehnica de ablaţie a evoluat de la primele încercări
care vizau focare individuale din zona VP pâna la izolarea
electrică circumferenţială a întregii musculaturi a
VP. Pe o serie de 70 de pacienţi, 73% nu au repetat FA
după izolarea VP fără medicaţie antiaritmică pe o
perioadă de urmărire de 4 luni, dar 29 de pacienţi au
necesitat o a doua procedură. Postablaţie, FA poate apărea
tranzitor în primele două luni. 337
Tehnicile de izolare a venelor pulmonare la nivelul
antrului, folosind un cateter cu traseu circular ghidat de
ecografie intracardiacă, au raportat la 80% din pacienţii
cu FA paroxistică absenţa recurenţelor FA sau flutterului
atrial după primele două luni 338 , însă rata de succes
a fost mai mică la pacienţii cu disfuncţie ventriculară. 339
O altă tehnică 340,341 foloseşte un sistem de ghidaj nefluoroscopic,
iar curentul de radiofrecvenţă este eliberat circumferenţial
în afara ostiilor VP. Pe o serie de 26 de
pacienţi, 85% nu au repetat FA pe o perioadă de urmărire
de 9 luni, inclusiv cei 62% care nu au luat medicaţie
antiaritmică. Experienţa acumulată include aproape
4000 de pacienţi 341 cu rată de succes de aproximativ
90% în cazurile de FA paroxistică şi 80% în cazul FA
persistente. 339,342,343
O altă abordare anatomică a ablaţiei cu radiofrecvenţă
presupune utlizarea de electrograme fracţionate
complexe 344 cu succes de 91% raportat la un an. Restabilirea
ritmului sinusal după ablaţia FA a ameliorat
semnificativ funcţia VS, capacitatea de efort, simptomele
şi calitatea vieţii (de obicei după primele 3-6 luni),
chiar în prezenţa unei boli cardiace de fond sau a unei
frecvenţe ventriculare a FA bine controlată înaintea
ablaţiei. 345 Deşi acest studiu nu a avut un grup control de
pacienţi cu IC, într-un alt studiu ablaţia cu cateter a FA
s-a asociat cu reducerea mortalităţii şi morbidităţii datorate
IC şi trombembolismului. 346 La anumiţi pacienţi,
ablaţia cu radiofrecvenţă a nodului AV şi implantarea
unui stimulator au diminuat simptomele FA şi au
ameliorat calitatea vieţii comparativ cu terapia
medicamentoasă. 140-142,347-349 O metaanaliză a 10 studii
la pacienţi cu FA 143 a constatat ameliorarea simptomelor
şi a scorurilor de calitate a vieţii după ablaţie urmată de
stimulare. Deşi aceste studii au inclus pacienţi selectaţi
care au rămas în FA, ameliorarea semnificativă sugerează
că înaintea ablaţiei calitatea vieţii era afectată. În
ciuda tehnicilor avansate, eficienţa pe termen lung a
ablaţiei cu cateter pentru prevenirea recurenţelor FA
necesită studii suplimentare. Datele existente demonstrează
absenţa recurenţelor timp de un an sau chiar mai
mult la majoritatea pacienţilor (selectati totuşi destul de
atent). 350-352 Este important de reamintit că nu
întotdeauna episoadele de FA sunt simptomatice şi pot
trece neobservate de către pacient sau de către medic.
De aceea nu este sigur dacă aparenta vindecare nu
reprezintă de fapt transformarea într-o FA paroxistică
asimptomatică. Diferenţierea este importantă pentru
stabilirea duratei tratamentului anticoagulant la pacienţii
cu factori de risc pentru accidentul vascular cerebral
asociat cu FA. În plus datele despre succesul pe termen
lung al ablaţiei sunt limitate la pacienţii cu IC sau alte
boli cardiace structurale avansate, la care absenţa
48

ecurenţelor este mai puţin probabilă. Complicaţiile
ablaţiei cu cateter sunt similare oricărei proceduri de
cateterism cardiac, la care se adaugă cele specifice
ablaţiei FA. Complicaţii majore au fost raportate la
aproximativ 6% din pacienţi şi au inclus stenoza VP,
trombembolismul, fistula atrioesofagiană şi flutterul. 343
Tehnicile iniţiale care ţinteau ectopiile de la nivelul VP
au fost asociate cu o rată inacceptabil de mare de
stenoză a VP 334,353 , dar aceste complicaţii au diminuat
semnificativ după schimbarea procedurii. Tehnicile
curente evită eliberarea energiei de radiofrecvenţă la
nivelul VP şi ţintesc zonele din afara venelor pentru a
izola ostiile de restul ţesutului de conducere din AS.
Utilizarea ecografiei intracardiace pentru a detecta formarea
de microbule cu ajutorul căroră se titrează energia
eliberată contribuie la reducerea incidenţei stenozelor
VP. 338
Accidentul cerebral embolic este cea mai temută
complicaţie a ablaţiei cu cateter la pacienţii cu FA.
Incidenţa variaza între 0% şi 5%. Intensitatea mai mare
a anticoagulării reduce riscul de formare a trombului în
timpul ablaţiei. 354 Pe baza datelor limitate din studii cu
doze comparate, se pare că anticoagularea agresivă
reduce incidenţa trombembolismului asociat ablaţiei cu
cateter a FA.
Fistula atrioesofagiană a fost raportată atât cu abordarea
circumferenţială a lui Pappone 355,356 cât şi cu
tehnica de ablaţie Haissaguerre a VP 356 , dar este destul
de rară. Această complicaţie este mai probabilă atunci
când se fac leziuni de ablaţie extensive la nivelul
peretelui posterior al AS, crescând riscul perforaţiei
atriale. Manifestările tipice sunt simptome neurologice
brusc instalate sau endocardită, iar evoluţia este de cele
mai multe ori cu deces. În funcţie de procedura folosită,
în timpul ablaţiei poate apărea flutter atrial, 357 care se
rezolvă printr-o nouă ablaţie. 358
Direcţii de viitor ale tehnicilor de ablaţie
în fibrilaţia atrială
Ablaţia cu cateter este o realizare semnificativă care
promite un tratament eficient al pacienţilor rezistenţi la
terapia medicamentoasă sau la tentativele de conversia
electrică a FA. Studiile acuale, în număr redus, sugerează
că ablaţia cu cateter oferă beneficii anumitor
pacienţi cu FA, dar aceste studii nu oferă dovezi convingătoare
pentru poziţia optimă a cateterului sau despre
rata de succes absolut. Selectarea pacienţilor care ar
putea beneficia de ablaţie trebuie să ia în calcul atât
beneficiile potenţiale cât şi riscurile pe termen scurt şi
lung. Rata de succes şi complicaţiile variază, uneori
considerabil, de la un studiu la altul, iar aceste diferenţe
sunt legate de factori care ţin de pacient, tipul FA,
criteriile pentru definirea succesului, durata urmăririi şi
aspectele tehnice. Registrele cu serii de cazuri ar trebui
să conţină variabile clare şi prospective pentru aprecierea
rezultatelor. Studiile dublu orb sunt aproape
imposibil de relizat, şi totuşi, este nevoie de studii
randomizate în care evaluarea rezultatelor să fie orbită
referitor la metoda de tratament. O evaluare clară a
efectelor favorabile şi adverse ale diverselor tehnici de
ablaţie ar trebui să includă aprecierea calităţii vieţii şi a
ratei recurenţelor comparativ cu metodele de tratament
farmacologic pentru controlul ritmului, sau, dacă
acestea nu sunt eficiente, cu tehnicile de control al
frecvenţei cum ar fi ablaţia nodului sinusal urmată de
stimulare. Aceste date comparative pe perioade relativ
lungi de urmărire s-ar adresa metodelor de tratament
invaziv şi conservator existente pentru FA şi ar oferi
baza viitoarelor ghiduri de practică.
c. Supresia fibrilaţiei atriale prin pacing
Mai multe studii au urmărit rolul pacing-ului atrial la
nivelul AD sau în mai multe locaţii atriale pentru
prevenirea recurenţelor FA paroxistice. La pacienţii cu
bradicardie simptomatică, riscul de FA este mai mic cu
pacing atrial decât cu pacing ventricular. 359 În cazul
bolii de nod sinusal cu conducere AV normală datele
din mai multe studii randomizate susţin folosirea
pacing-ului atrial sau bicameral în detrimentul celui
ventricular pentru prevenirea FA. 360-363 Mecanismele
prin care pacing-ul atrial previne FA la pacienţii cu
disfuncţie de nod sinusal sunt împiedicarea dispersiei
repolarizării induse de bradicardie şi suprimarea extrasistolelor
atriale. Pacing-ul atrial sau biventricular menţine
sincronismul AV, prevenind conducerea retrogradă
ventriculoatrială, care poate duce la regurgitări valvulare
şi la modificări induse de întindere ale electrofiziologiei
atriale. Atunci când pacingul ventricular cu sonde
bicamerale este necesar datorită afectării conducerii AV,
dovezile superiorităţii pacing-ului atrial sunt mai puţin
clare. Deşi stimularea atrială este asociată cu un risc mai
mic de FA şi accident vascular cerebral decât stimularea
ventriculară la pacienţii cu bradiaritmii care necesită
stimulatoare, valoarea cardiostimulării ca terapie primară
pentru FA recurentă nu a fost dovedită.
d. Defibrilatoarele atriale interne
În ultimii 10 ani interesul pentru conversia internă a
FA a crescut. 135 Cercetările clinice pentru găsirea unor
unde de şoc tolerablie au dus la apariţia unui dispozitiv
implantabil capabil de sensing atrial şi cardioversie şi de
sensing şi pacing ventricular. Acest dispozitv a fost
evaluat la 290 de pacienţi cu fracţie de ejecţie a VS mai
mare de 50% care nu au răspuns satisfăcător la tratamentul
cu 4 antiaritmice. 135 Rata de conversie la ritm
sinusal a fost de 93%. Episoadele spontane au fost
tratate rapid, iar intervalul dintre episoade a crescut.
Există mai multe dispozitive care combină conversia
atrială şi defibrilarea ventriculară cu sensingul şi
pacing-ul bicamerale şi acestea au fost utilizate pentru
tratamentul aritmiilor atriale şi ventriculare prin pacing
înaintea descărcării şocurilor cu energie joasă sau înaltă.
Una dintre limitele importante ale defibrilatoarelor
atriale, nelegată de eficienţă, este aceea că majoritatea
pacienţilor consideră energiile de 1J deranjante. Candidaţii
pentru defibrilatoarele atriale, cu episoade rare de
FA, prost tolerate, sunt în acelaşi timp pacienţii tipici
pentru ablaţia cu cateter. Prin urmare, defibrilatoarele
atriale au utilizare limitată, cu excepţia pacienţilor cu
disfuncţie de VS care sunt candidaţi pentru defibrilatoare
implantabile.
c. Prevenţia primară
49

Deşi metodele de prevenţie primară a FA nu au fost
investigate pe larg, sunt date că pacing-ul atrial sau AV
sincron ar reduce incidenţa FA la pacienţii cu bradicardie
comparativ cu pacing-ul ventricular. 359,360 Pe
de altă parte, studiile la pacienţii cu tahiaritmii atriale
intermitente nu au demonstrat beneficiile pacing-ului
atrial. 360,365,366 O altă cale posibilă de prevenţie primară
a fost sugerată după analiza secundară a studiilor
placebo controlate cu inhibitori de ECA. 56,367 În studiile
LIFE ( Losartan Intervention For End Point Reduction
in Hypertension) 16 şi CHARM (Candesartan in Heart
Filure Assessment of Reduction in Mortality and
Morbidity) 368 , antagonişii receptorilor angiotensinei,
losartan şi candesartan, au redus incidenţa FA la
pacienţii hipertensivi cu hipertrofie ventriculară stângă 16
şi IC simptomatică. 21,368 Aceste rezultate, împreună cu
profilul lor sigur comparativ cu medicaţia antiaritmică,
sugerează rolul favorabil al inhibitorilor ECA sau al
receptorilor angiotensinei pentru prevenţia primară sau a
recurenţelor FA asociată cu hipertensiunea, IM, IC sau
diabetul zaharat. O analiză a 11 studii care au inclus
peste 56.000 de pacienţi cu diverse patologii cardiace a
sugerat că inhibitorii ECA şi antagonişii receptorilor
angiotensinei reduc apariţia şi recurenţele FA. 55
Alte ipoteze insuficient explorate au sugerat că
utilizarea statinelor 369,370 şi componentele lipidice din
alimentaţie ar influenţa tendinţa pacienţilor de a dezvolta
FA. 371 Pe un studiu cu 449 de pacienţi cu BCI
urmăriţi timp de 5 ani, tratamentul cu statine a redus
incidenţa FA - efect care nu a fost observat la alte
medicamente hipolipemiante. 369 În acest moment nu
sunt suficiente date pentru a recomanda în scopul prevenţiei
primare a FA, la populaţia cu risc, modificări ale
dietei, tratamente farmacologice, pacing sau alte
dispozitive.
IX. Strategii de management propuse
A. Revederea algoritmurilor pentru
managementul pacienţilor cu FA
Managementul pacienţilor cu FA presupune cunoaşterea
tipului său de prezentare (paroxistică, persistentă
sau permanentă), a condiţiilor asociate sau preexistente
precum şi luarea de decizii privind restaurarea şi menţinerea
ritmului sinusal, controlul frecvenţei ventriculare
şi terapia antitrombotică. Aceste aspecte sunt abordate
în algoritmurile de management al fiecărui tip de FA
(vezi Figurile 7-10).
1. FA nou descoperită
Nu este întotdeauna clar dacă prezentarea iniţială a
FA este cu adevărat primul episod de aritmie, în special
la pacienţii cu simptome minime sau asimptomatici. La
pacienţii cu episoade autolimitate de FA, nu este de
obicei nevoie de tratament antiaritmic pentru prevenirea
recurenţelor, cu excepţia situaţiei în care FA este asociată
cu simptome severe legate de hipotensiune, ischemie
miocardică sau IC. În ceea ce priveşte anticoagularea,
rezultatele studiului AFFIRM 132 arată faptul că
pacienţii afalţi la risc înalt pentru AVC pe baza factorilor
de risc identificaţi, beneficiază de pe urma anticoagulării
chiar şi după ce s-a produs conversia la ritm
sinusal. Prin urmare, cu excepţia situaţiei în care există
cu certitudine un factor precipitant reversibil pentru FA
(cum ar fi hipertiroidia care a fost corectată), diagnosticul
de FA la un pacient cu factori de risc pentru trombembolietrebuie
să determine anticoagulare pe termen
lung.
Atunci când FA persistă, o opţiune este aceea de a
accepta progresia la FA permanentă,având atenţie la
terapia antitrombotică şi la controlul frecvenţei ventriculare.
Deşi ar putea părea rezonabil să se facă măcar o
încercare de restabilire a ritmului sinusal, studiul
AFFIRM a arătat faptul că nu există nici o diferenţă în
ceea ce priveşte supravieţuirea sau calitatea vieţii, între
strategia de control al frecvenţei şi cea de control al
ritmului. 132 Alte studii pe aceeaţi temă au ajuns la
concluzii similare. 124,126,127,130 Prin urmare, decizia de a
încerca restabilirea ritmului sinusal trebuie să fie bazată
pe severitatea simptomelor legate de aritmie şi potenţialele
riscuri ale medicamentelor antiaritmice. Dacă se
decide încercarea restabilirii şi menţinerii ritmului
sinusal, atunci înaintea cardioversiei sunt importante
anticoagularea şi controlul frecvenţei. Desi s-ar putea să
nu fie nevoie de tratament antiaritmic pe termen lung în
scopul prevenirii recurenşei FA după cardioversie,
această terapie poate fi benefică pe termen scurt. La
pacienţii la care FA durează de mai mult de 3 luni,
recurenţa precoce după cardioversie este frecventă. În
asemenea cazuri, pentru a reduce riscul recurenţei, se
poate iniţia tratament antiaritmic înaintea cardioversiei
(după anticoagulare corespunzătoare), durata acestuia
fiind scurtă (de ex. 1 lună).
2. FA paroxistică recurentă
La pacienţii care au episoade recurente de FA
paroxistică scurte sau minim simptomatice, este de dorit
să se evite medicamentele antiaritmice, în timp ce prezenţa
simptomelor supărătoare determină de obicei
administrarea acestui tip de medicaţie. Controlul
frecvenţei şi prevenţia trombemboliei sunt indicate în
ambele situaţii. La un pacient oarecare pot fi eficiente
mai multe medicamente antiaritmice, astfel încât alegerea
iniţială se bazează în principal pe siguranţă şi tolarabilitate
(Figura 9). Pentru indivizii cu afectare
cardiacă minimă sau inexistentă se recomandă ca terapie
antiaritmică iniţială flecainida, propafenona sau sotalolul
pentru că sunt în general bine tolerate şi cu relativ
puţine riscuri. Pentru pacienţii cu episoade recurente de
FA asimptomatică, administrarea medicaţiei la nevoie
reduce riscul de toxicitate comparativ cu terapia susţinută.
Atunci când aceste medicamente se dovedesc
ineficiente sau determină reacţii adverse, medicamentele
de linia a doua sau a treia sunt amiodarona, dofetilid,
disopiramida, procainamida sau chinidina, toate având
un risc mai mare de reacţii adverse. Ca o alternativă la
tratamentul cu amiodaronă sau dofetilid atunci când
medicamentele de linia întâi sunt ineficiente sau nu sunt
tolerate, se pot lua în discuţie modificarea substratului
AS sau izolarea VP. Atunci când contextul de apariţie
sugerează FA mediată vagal, medicamentele de primă
50

alegere sunt disopiramida sau flecainida, iar la pacienţii
cu FA indusă adrenergic se recomandă beta-blocantele
sau sotalolul. La pacienţii foarte simptomatici la care
tratamentul singur nu reuşeşte să controleze aritmia, se
pot lua în discuţie opţiuni non-farmacologice cum ar fi
ablaţia AS.
Mulţi pacienţi cu boală cardiacă organică pot fi
incluşi ca având IC, BCI sau HTA. Însă, cum există şi
alte tipuri de boli cardiace asociate cu FA, clinicianul
trebuie să determine boala care descrie cel mai bine
pacientul. Pentru pacienţii cu IC, datele de siguranţă
susţin alegerea amiodaronei sau dofetilidului pentru
menţinerea ritmului sinusal. Pacienţii cu BCI necesită
adesea beta-blocante şi sotalolul, un medicament care
are atât acţiune beta-blocantă cât şi eficacitate antiaritmică
intrinsecă, trebuie să fie prima alegere, cu excepţia
situaţiei în care pacientul are IC. Amiodarona şi dofetilidul
sunt consideraţi agenţi de linia a doua, iar
alegerea disopiramidei, chinidinei sau procainamidei,
trebuie făcută de clinician pe baze individuale.
Alegerea medicamentului antiaritmic pentru pacienţi
cu istoric de HTA este îngreunată de numărul restrâns
de studii controlate care compară siguranţa şi eficacitatea
terapiei medicamentoase a FA. La pacienţii hipertensivi
fără HVS, se recomandă ca agenţi de primă linie,
flecainida şi propafenona, medicamente ce nu alungesc
repolarizarea sau intervalul QT, oferind astfel un plus de
siguranţă. Dacă aceste medicamente sunt ineficiente sau
determină efecte adverse, atunci următoarea alegere
adecvată este reprezentată de amiodaronă, dofetilid sau
sotalol. Disopiramida, procainamida şi chinidina sunt
considerţi agenţi de a treia alegere în această situaţie.
Miocardul hipertrofic este predispus la toxicitate proaritmică
şi la apariţia torsadei vârfurilor. La pacienţi cu
HVS tratamentul de primă line este reprezentat de
amiodaronă datorită relativei sale siguranţe comparativ
cu alte medicmente. Deoarece nici ECG, nici ecocardiografia
nu decelează HVS definită de măsurarea masei
miocardului, clinicianul se poate afla în faţa unei
dileme.
Sărăcia datelor provenind din studii clinice randomizate
referitoare la tratamentul pacienţilor cu FA se
referă la toate grupurile de pacienţi. Prin urmare, algoritmurile
de selecţie a medicaţiei prezentaţi aici sunt
rezultatul consensului şi vor fi revizuiţi pe măsură ce
apar date noi.
3. FA persitentă recurentă
Pacienţii cu FA asmptomatică sau cu simptome
minime cărora li s-a efectuat cel puţin o încercare de
restabilire a ritmului sinusal, pot rămâne în FA după
recurenţă, cu terapie de control al frecvenţei şi de prevenţie
a trombemboliei. Invers, cei cu simptome importante,
care fac utila restabilirea ritmului sinusal, trebuie
trataţi înaintea cardioversiei cu un agent antiaritmic (pe
lângă terapia anticoagulantă şi cea de control al frecvenţei).
Alegerea antiaritmicului se bazează pe acelaşi
algoritm folosit pentru pacienţii cu FA paroxistică
recurentă. Dacă pacientul rămâne simptomatic în ciuda
controlării frecvenţei cardiace şi medicaţia antiaritmică
este ineficientă sau nu este tolerată, se pot lua în discuţie
terapii non-farmacologice. Acestea includ ablaţia AS
sau ablaţia nodului AV cu stimulare prin pacing.
4. FA permanentă
Denumirea de FA permanentă se referă la acele
cazuri la care ritmul sinusal nu poate fi susţinut după
cardioversie sau la care medicul şi pacientul au decis să
lase FA să continue fără a mai face eforturi de a restabili
ritmul sinusal. Pentru toţi pacienţii din această categorie
este important să se menţină controlul frecvenţei ventriculare
şi să se folosească terapia antitrombotică, aşa
după cum s-a subliniat în altă parte în acest document.
Bibliografie
1. Bellet S. Clinical Disorders of the Heart Beat. 3rd ed.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1971.
2. Prystowsky EN, Katz AM. Atrial Fibrillation. In: Textbook
of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven,
1998:1661.
3. Knight BP, Michaud GF, Strickberger SA, et al.
Electrocardiographic differentiation of atrial flutter from atrial
fibrillation by physicians. J Electrocardiol 1999;32:315–9.
4. Allessie MA, Konings KT, Kirchhof CJ. Mapping of atrial
fibrillation. In: Olsson SB, Allessie MA, Campbell RW,
editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic
Strategies. Armonk, NY: Futura, 1994:37–49.
5. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, et al. The natural
history of lone atrial fibrillation. A population-based study
over three decades. N Engl J Med 1987;317:669–74.
6. Deleted in proof.
7. Friberg J, Buch P, Scharling H, et al. Rising rates of
hospital admissions for atrial fibrillation. Epidemiology
2003;14:666–72.
8. Le Heuzey JY, Paziaud O, Piot O, et al. Cost of care
distribution in atrial fibrillation patients: the COCAF study.
Am Heart J 2004;147:121–6.
9. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of
diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for
rhythm management and stroke prevention: the
AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation
(ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370–5.
10. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, et al. Prevalence of
atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health
Study). Am J Cardiol 1994;74:236–41.
11. Friberg J, Scharling H, Gadsboll N, et al. Sex-specific
increase in the prevalence of atrial fibrillation (The
Copenhagen City Heart Study). Am J Cardiol 2003;92:1419–
23.
12. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of
different subsets of atrial fibrillation in general practice in
France: the ALFA study. The College of French Cardiologists.
Circulation 1999;99:3028–35.
13. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al. Incidence of and
risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation
1997;96:2455–61.
14. Crijns HJ, Tjeerdsma G, De Kam PJ, et al. Prognostic
value of the presence and development of atrial fibrillation in
patients with advanced chronic heart failure. Eur Heart J
2000;21:1238–45.
15. Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM, et al. Use of
irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with longlasting
persistent atrial fibrillation: a prospective and
randomized study. Circulation 2002;106:331–6.
16. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, et al. Angiotensin II
receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and
51

subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan
Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE)
study. J Am Coll Cardiol 2005;45:712–9.
17. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and
efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.
Analysis of pooled data from five randomized controlled trials
[published erratum appears in Arch Intern Med
1994;154:2254]. Arch Intern Med 1994;154:1449–57.
18. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. A population-based
study of the long-term risks associated with atrial fibrillation:
20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med
2002;113:359–64.
19. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, et al. The natural history
of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in
the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995;98:476–84.
20. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al.
Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes
in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or
Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled
trial. Lancet 2003;362:7–13.
21. Maggioni AP, Latini R, Carson PE, et al. Valsartan
reduces the incidence of atrial fibrillation in patients with heart
failure: results from the Valsartan Heart Failure Trial (Val-
HeFT). Am Heart J 2005;149:548–57.
22. Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Temporal relations of
atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint
influence on mortality: the Framingham Heart Study.
Circulation 2003;107:2920–5.
23. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an
independent risk factor for stroke: the Framingham Study.
Stroke 1991;22:983–8.
24. Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and
thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention.
Ann Intern Med 1999;131:688–95.
25. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr, et al. Epidemiologic
assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the
Framingham study. Neurology 1978;28:973–7.
26. Bharti S, Lev M. Histology of the normal and diseased
atrium. In: Fall RH, Podrid PJ, editors. Atrial Fibrillation:
Mechanism and Management. New York: Raven Press,
1992:15–39.
27. Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile
and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc
Res 2002;54:230–46.
28. Aime-Sempe C, Folliguet T, Rucker-Martin C, et al.
Myocardial cell death in fibrillating and dilated human right
atria. J Am Coll Cardiol 1999;34:1577–86.
29. Polontchouk L, Haefliger JA, Ebelt B, et al. Effects of
chronic atrial fibrillation on gap junction distribution in human
and rat atria. J Am Coll Cardiol 2001;38:883–91.
30. Mary-Rabine L, Albert A, Pham TD, et al. The
relationship of human atrial cellular electrophysiology to
clinical function and ultrastructure. Circ Res 1983;52:188–99.
31. Bailey GW, Braniff BA, Hancock EW, et al. Relation of
left atrial pathology to atrial fibrillation in mitral valvular
disease. Ann Intern Med 1968;69:13–20.
32. Pokharel S, van Geel PP, Sharma UC, et al. Increased
myocardial collagen content in transgenic rats overexpressing
cardiac angiotensinconverting enzyme is related to enhanced
breakdown of N-acetyl-Ser-Asp-Lys-Pro and increased
phosphorylation of Smad2/3. Circulation 2004;110:3129–35.
33. Goette A, Staack T, Rocken C, et al. Increased expression
of extracellular signal-regulated kinase and angiotensinconverting
enzyme in human atria during atrial fibrillation. J
Am Coll Cardiol 2000;35:1669–77.
34. Kumagai K, Nakashima H, Urata H, et al. Effects of
angiotensin II type 1 receptor antagonist on electrical and
structural remodeling in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
2003;41:2197–204.
35. Verheule S, Wilson E, Everett T, et al. Alterations in atrial
electrophysiology and tissue structure in a canine model of
chronic atrial dilatation due to mitral regurgitation. Circulation
2003;107:2615–22.
36. Sanders P, Morton JB, Davidson NC, et al. Electrical
remodeling of the atria in congestive heart failure:
electrophysiological and electroanatomic mapping in humans.
Circulation 2003;108:1461–8.
37. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of
atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation.
Circulation 1997;95:572–6.
38. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous
initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in
the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659–66.
39. Schwartzman D, Bazaz R, Nosbisch J. Common left
pulmonary vein: a consistent source of arrhythmogenic atrial
ectopy. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:560–6.
40. Hsu LF, Jais P, Keane D, et al. Atrial fibrillation
originating from persistent left superior vena cava. Circulation
2004;109:828–32.
41. Chen SA, Tai CT, Yu WC, et al. Right atrial focal atrial
fibrillation: electrophysiologic characteristics and
radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol
1999;10:328–35.
42. Jais P, Hocini M, Macle L, et al. Distinctive
electrophysiological properties of pulmonary veins in patients
with atrial fibrillation. Circulation 2002;106:2479–85.
43. Shah D, Haissaguerre M, Jais P, et al. Nonpulmonary vein
foci: do they exist? Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1631–
5.
44. Ortiz J, Niwano S, Abe H, et al. Mapping the conversion
of atrial flutter to atrial fibrillation and atrial fibrillation to
atrial flutter: insights into mechanism. Circ Res 1994;74:882–
894.
45. Konings KT, Kirchof CJ, Smeets JR, et al. High-density
mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans.
Circulation 1994; 89:1665–80.
46. Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self
sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am
Heart J 1959;58:59–70.
47. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB, et al. The surgical
treatment of atrial fibrillation. II. Intraoperative
electrophysiologic mapping and description of the
electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J
Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406–26.
47a. Mandapati R, Skanes A, Chen J, et al. Stable
microreentrant sources as a mechanism of atrial fibrillation in
the isolated sheep heart. Circulation 2000;101:194–99.
47b. Lazar S, Dixit S, Marchlinski FE, et al. Presence of leftto-right
atrial frequency gradient in paroxysmal but not
persistent atrial fibrillation in humans. Circulation
2004;110:3181–86.
47c. Sanders P, Berenfeld O, Hocini M, et al. Spectral analysis
identifies sites of high-frequency activity maintaining atrial
fibrillation in humans. Circulation 2005;112:789–97.
48. Nakao K, Seto S, Ueyama C, et al. Extended distribution
of prolonged and fractionated right atrial electrograms predicts
development of chronic atrial fibrillation in patients with
idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc
Electrophysiol 2002;13:996–1002.
49. Akyurek O, Sayin T, Dincer I, et al. Lengthening of
intraatrial conduction time in atrial fibrillation and its relation
with early recurrence of atrial fibrillation. Jpn Heart J
2001;42:575–84.
50. Yamada T, Fukunami M, Shimonagata T, et al. Prediction
of paroxysmal atrial fibrillation in patients with congestive
heart failure: a prospective study. J Am Coll Cardiol
2000;35:405–13.
52

51. Ricard P, Levy S, Trigano J, et al. Prospective assessment
of the minimum energy needed for external electrical
cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1997;79:815–
6.
52. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, et al. Atrial
fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake
chronically instrumented goats. Circulation 1995;92:1954–68.
53. Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years on.
Nature 2002;415:219–26.
54. Anne W, Willems R, Van der MN, et al. Atrial fibrillation
after radiofrequency ablation of atrial flutter: preventive effect
of angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II
receptor blockers, and diuretics. Heart 2004;90:1025–30.
55. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, et al. Prevention of
atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme
inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J
Am Coll Cardiol 2005;45:1832–9.
56. Pedersen OD, Bagger H, Kober L, et al. Trandolapril
reduces the incidence of atrial fibrillation after acute
myocardial infarction in patients with left ventricular
dysfunction. Circulation 1999;100:376–80.
57. Prystowsky EN. Atrioventricular node reentry: physiology
and radiofrequency ablation. Pacing Clin Electrophysiol
1997;20:552–71.
58. Page RL, Wharton JM, Prystowsky EN. Effect of
continuous vagal enhancement on concealed conduction and
refractoriness within the atrioventricular node. Am J Cardiol
1996;77:260–5.
59. Moe GK, Abildskov JA. Observations on the ventricular
dysrhythmia associated with atrial fibrillation in the dog heart.
Circ Res 1964;4:447–60.
60. Van Den Berg MP, Crijns HJ, Haaksma J, et al. Analysis
of vagal effects on ventricular rhythm in patients with atrial
fibrillation. Clin Sci (Colch) 1994;86:531–5.
61. Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, et al. Ventricular
fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J
Med 1979;301:1080–5.
62. Prystowsky EN, Benson DW Jr, Fuster V, et al.
Management of patients with atrial fibrillation. A statement
for healthcare professionals. From the Subcommittee on
Electrocardiography and Electrophysiology, American Heart
Association. Circulation 1996;93:1262–77.
63. Brookes CI, White PA, Staples M, et al. Myocardial
contractility is not constant during spontaneous atrial
fibrillation in patients. Circulation 1998;98:1762–8.
64. Sanfilippo AJ, Abascal VM, Sheehan M, et al. Atrial
enlargement as a consequence of atrial fibrillation. A
prospective echocardiographic study. Circulation
1990;82:792–7.
65. Gosselink AT, Crijns HJ, Hamer HP, et al. Changes in left
and right atrial size after cardioversion of atrial fibrillation:
role of mitral valve disease. J Am Coll Cardiol 1993;22:1666–
72.
66. Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, et al. Impaired left
atrial mechanical function after cardioversion: relation to the
duration of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
1994;23:1535–40.
67. Van Den Berg MP, Tuinenburg AE, van Veldhuisen DJ, et
al. Cardioversion of atrial fibrillation in the setting of mild to
moderate heart failure. Int J Cardiol 1998;63:63–70.
68. Packer DL, Bardy GH, Worley SJ, et al. Tachycardiainduced
cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular
dysfunction. Am J Cardiol 1986;57:563–70.
69. Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, et al. Tachycardiainduced
cardiomyopathy: a review of animal models and
clinical studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:709–15.
70. Halperin JL, Hart RG. Atrial fibrillation and stroke: new
ideas, persisting dilemmas. Stroke 1988;19:937–41.
71. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F, et al.
Pathogenesis of anterior circulation stroke in patients with
nonvalvular atrial fibrillation: the Lausanne Stroke Registry.
Neurology 1990;40:1046–50.
72. Miller VT, Rothrock JF, Pearce LA, et al. Ischemic stroke
in patients with atrial fibrillation: effect of aspirin according to
stroke mechanism. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
Investigators. Neurology 1993;43:32–6.
73. Kanter MC, Tegeler CH, Pearce LA, et al. Carotid stenosis
in patients with atrial fibrillation. Prevalence, risk factors, and
relationship to stroke in the Stroke Prevention in Atrial
Fibrillation Study. Arch Intern Med 1994;154:1372–7.
74. Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and stroke:
concepts and controversies. Stroke 2001;32:803–8.
75. Aschenberg W, Schluter M, Kremer P, et al.
Transesophageal twodimensional echocardiography for the
detection of left atrial appendage thrombus. J Am Coll Cardiol
1986;7:163–6.
76. Mugge A, Kuhn H, Nikutta P, et al. Assessment of left
atrial appendage function by biplane transesophageal
echocardiography in patients with nonrheumatic atrial
fibrillation: identification of a subgroup of patients at
increased embolic risk. J Am Coll Cardiol 1994;23:599–607.
77. Manning WJ, Leeman DE, Gotch PJ, et al. Pulsed Doppler
evaluation of atrial mechanical function after electrical
cardioversion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
1989;13:617–23.
78. Grimm RA, Stewart WJ, Maloney JD, et al. Impact of
electrical cardioversion for atrial fibrillation on left atrial
appendage function and spontaneous echo contrast:
characterization by simultaneous transesophageal
echocardiography. J Am Coll Cardiol 1993;22:1359–66.
79. Chimowitz MI, DeGeorgia MA, Poole RM, et al. Left
atrial spontaneous echo contrast is highly associated with
previous stroke in patients with atrial fibrillation or mitral
stenosis. Stroke 1993;24:1015–9.
80. Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR, et al. Left atrial
appendage thrombus is not uncommon in patients with acute
atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal
echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995;25:452–9.
81. Manning WJ, Silverman DI, Waksmonski CA, et al.
Prevalence of residual left atrial thrombi among patients with
acute thromboembolism and newly recognized atrial
fibrillation. Arch Intern Med 1995;155:2193–8.
82. Khan IA. Atrial stunning: determinants and cellular
mechanisms. Am Heart J 2003;145:787–94.
83. Dunn MI, Marcum JL. Atrial mechanical performance
following internal and external cardioversion of atrial
fibrillation: its relationship to peripheral embolization and
acute cerebrovascular accident. Chest 2002;121:1–3.
84. Berger M, Schweitzer P. Timing of thromboembolic
events after electrical cardioversion of atrial fibrillation or
flutter: a retrospective analysis. Am J Cardiol 1998;82:1545–
7, A8.
85. Collins LJ, Silverman DI, Douglas PS, et al. Cardioversion
of nonrheumatic atrial fibrillation. Reduced thromboembolic
complications with 4 weeks of precardioversion
anticoagulation are related to atrial thrombus resolution.
Circulation 1995;92:160–3.
86. Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP. Relations between left
atrial appendage blood flow velocity, spontaneous
echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo. J
Am Coll Cardiol 1994;23:961–9.
87. Black IW, Chesterman CN, Hopkins AP, et al.
Hematologic correlates of left atrial spontaneous echo contrast
and thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. J Am
Coll Cardiol 1993;21:451–7.
53

88. Yang Y, Grosset DG, Li Q, et al. Identification of
echocardiographic ‘smoke’ in a bench model with transcranial
Doppler ultrasound. Stroke 2000;31:907–14.
89. Agarwal AK, Venugopalan P. Left atrial spontaneous echo
contrast in patients with rheumatic mitral valve stenosis in
sinus rhythm: relationship to mitral valve and left atrial
measurements. Int J Cardiol 2001;77:63–8.
90. Black IW. Spontaneous echo contrast: where there’s
smoke there’s fire. Echocardiography 2000;17:373–82.
91. Sparks PB, Jayaprakash S, Vohra JK, et al. Left atrial
‘stunning’ following radiofrequency catheter ablation of
chronic atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1998;32:468–75.
92. Hart RG, Pearce LA, Miller VT, et al. Cardioembolic vs.
noncardioembolic strokes in atrial fibrillation: frequency and
effect of antithrombotic agents in the stroke prevention in
atrial fibrillation studies. Cerebrovasc Dis 2000;10:39–43.
93. Blackshear JL, Pearce LA, Hart RG, et al. Aortic plaque in
atrial fibrillation: prevalence, predictors, and thromboembolic
implications. Stroke 1999;30:834–40.
94. Fang MC, Singer DE, Chang Y, et al. Gender differences
in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial
fibrillation: the Anticoagulation and Risk factors In Atrial
fibrillation (ATRIA) study. Circulation 2005;112:1687–91.
95. Yoshida M, Nakamura Y, Higashikawa M, Kinoshita M.
Predictors of ischemic stroke in non-rheumatic atrial
fibrillation. Int J Cardiol 1996;56:61–70.
96. Hart RG, Pearce LA, McBride R, et al. Factors associated
with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial
fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III
clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
(SPAF) Investigators. Stroke 1999;30:1223–9.
97. Stollberger C, Chnupa P, Kronik G, et al. Transesophageal
echocardiography to assess embolic risk in patients with atrial
fibrillation. ELAT Study Group. Embolism in Left Atrial
Thrombi. Ann Intern Med 1998;128:630–8.
98. Tsai LM, Lin LJ, Teng JK, et al. Prevalence and clinical
significance of left atrial thrombus in nonrheumatic atrial
fibrillation. Int J Cardiol 1997;58:163–9.
99. Rathore SS, Berger AK, Weinfurt KP, et al. Acute
myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the
elderly: prevalence and outcomes. Circulation 2000;101:969–
74.
100. Goldberg RJ, Yarzebski J, Lessard D, et al. Recent trends
in the incidence rates of and death rates from atrial fibrillation
complicating initial acute myocardial infarction: a communitywide
perspective. Am Heart J 2002;143:519–27.
101. Prystowsky EN. Tachycardia-induced-tachycardia: a
mechanism of initiation of atrial fibrillation. In: DiMarco JP,
Prystowsky EN, editors. Atrial Arrhythmias: State of the Art
Armonk, NY: Futura, 1995.
102. Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz GZ, et al.
Identification of a genetic locus for familial atrial fibrillation.
N Engl J Med 1997;336:905–11.
103. Frost L, Hune LJ, Vestergaard P. Overweight and obesity
as risk factors for atrial fibrillation or flutter: the Danish Diet,
Cancer, and Health Study. Am J Med 2005;118:489–95.
104. Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of
new-onset atrial fibrillation. JAMA 2004;292:2471–7.
105. Fox CS, Parise H, D’Agostino RB Sr, et al. Parental atrial
fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring.
JAMA 2004;291:2851–5.
106. Ellinor PT, Shin JT, Moore RK, et al. Locus for atrial
fibrillation maps to chromosome 6q14–16. Circulation
2003;107:2880–3.
107. Darbar D, Herron KJ, Ballew JD, et al. Familial atrial
fibrillation is a genetically heterogeneous disorder. J Am Coll
Cardiol 2003;41: 2185–92.
108. Fioranelli M, Piccoli M, Mileto GM, et al. Analysis of
heart rate variability five minutes before the onset of
paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol
1999;22:743–9.
109. Herweg B, Dalal P, Nagy B, et al. Power spectral
analysis of heart period variability of preceding sinus rhythm
before initiation of paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol
1998;82:869–74.
110. Coumel P. Neural aspects of paroxysmal atrial
fibrillation. In: Falk RH, Podrid PJ, editors. Atrial Fibrillation:
Mechanisms and Management. New York: Raven Press,
1992:109–25.
111. Maisel WH. Autonomic modulation preceding the onset
of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;42:1269–70.
112. Fetsch T, Bauer P, Engberding R, et al. Prevention of
atrial fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC
trial. Eur Heart J 2004;25:1385–94.
113. Israel CW, Gronefeld G, Ehrlich JR, et al. Long-term risk
of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable
monitoring device: implications for optimal patient care. J Am
Coll Cardiol 2004;43:47–52.
114. Page RL, Wilkinson WE, Clair WK, et al. Asymptomatic
arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial
fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia.
Circulation 1994;89:224–7.
115. Kerr CR, Boone J, Connolly SJ, et al. The Canadian
Registry of Atrial Fibrillation: a noninterventional follow-up
of patients after the first diagnosis of atrial fibrillation. Am J
Cardiol 1998;82:82N-5N.
116. Singh BN, Singh SN, Reda DJ, et al. Amiodarone versus
sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005;352:1861–72.
117. Hamer ME, Blumenthal JA, McCarthy EA, et al. Qualityof-life
assessment in patients with paroxysmal atrial
fibrillation or paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J
Cardiol 1994;74:826–9.
118. Savelieva I, Camm AJ. Clinical relevance of silent atrial
fibrillation: prevalence, prognosis, quality of life, and
management. J Interv Card Electrophysiol 2000;4:369–82.
119. Krahn AD, Klein GJ, Kerr CR, et al. How useful is
thyroid function testing in patients with recent-onset atrial
fibrillation? The Canadian Registry of Atrial Fibrillation
Investigators. Arch Intern Med 1996;156:2221–4.
120. Zabalgoitia M, Halperin JL, Pearce LA, et al.
Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk
of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. Stroke
Prevention in Atrial Fibrillation III Investigators. J Am Coll
Cardiol 1998;31:1622–6.
121. Healey JS, Crystal E, Lamy A, et al. Left Atrial
Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a
randomized controlled pilot study of left atrial appendage
occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk
for stroke. Am Heart J 2005;150:288–93.
122. Sherman DG, Kim SG, Boop BS, et al. Occurrence and
characteristics of stroke events in the Atrial Fibrillation
Follow-up Investigation of Sinus Rhythm Management
(AFFIRM) study. Arch Intern Med 2005;165:1185–91.
123. Deleted in proof.
124. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A
comparison of rate control and rhythm control in patients with
recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med
2002;347:1834–40.
125. Gronefeld GC, Lilienthal J, Kuck KH, et al. Impact of
rate versus rhythm control on quality of life in patients with
persistent atrial fibrillation. Results from a prospective
randomized study. Eur Heart J 2003;24:1430–6.
126. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial
of rate control versus rhythm-control in persistent atrial
fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation
(STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690–6.
127. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, et al. Rate control vs.
rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial
54

fibrillation: the results of the Polish How to Treat Chronic
Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004;126:476–
86.
128. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison
of rate control and rhythm control in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825–33.
129. Pelargonio G, Prystowsky EN. Rate versus rhythm
control in the management of patients with atrial fibrillation.
Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:514–21.
130. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate
control in atrial fibrillation—Pharmacological Intervention in
Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet
2000;356:1789–94.
131. Hagens VE, Ranchor AV, Van SE, et al. Effect of rate or
rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation.
Results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion
(RACE) Study. J Am Coll Cardiol 2004;43:241–7.
132. Cooper HA, Bloomfield DA, Bush DE, et al. Relation
between achieved heart rate and outcomes in patients with
atrial fibrillation (from the Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management [AFFIRM] Study). Am
J Cardiol 2004;93:1247–53.
133. Lonnerholm S, Blomstrom P, Nilsson L, et al. Effects of
the maze operation on health-related quality of life in patients
with atrial fibrillation. Circulation 2000;101:2607–11.
134. Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential
pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl
J Med 2006;354:934–41.
135. Levy S, Ricard P, Lau CP, et al. Multicenter low energy
transvenous atrial defibrillation (XAD) trial results in different
subsets of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;29:750–
5.
136. Lown B, Amarasingham R, Neuman J. New method for
terminating cardiac arrhythmias: use of synchronized
capacitor discharge. JAMA 1962;182:548–55.
137. Nerheim P, Birger-Botkin S, Piracha L, et al. Heart
failure and sudden death in patients with tachycardia-induced
cardiomyopathy and recurrent tachycardia. Circulation
2004;110:247–52.
138. Petri H, Kafka W, Rudolph W. [Discrepant effects of oral
and intravenous verapamil on A-V conduction in patients with
ventricular preexcitation and atrial fibrillation]. Herz
1983;8:144–52.
139. Wittkampf FH, de Jongste MJ, Lie HI, et al. Effect of
right ventricular pacing on ventricular rhythm during atrial
fibrillation. J Am Coll Cardiol 1988;11:539–45.
140. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, et al. Assessment
of atrioventricular junction ablation and VVIR pacemaker
versus pharmacological treatment in patients with heart failure
and chronic atrial fibrillation: a randomized, controlled study.
Circulation 1998;98:953–60.
141. Kay GN, Ellenbogen KA, Giudici M, et al. The Ablate
and Pace Trial: a prospective study of catheter ablation of the
AV conduction system and permanent pacemaker
implantation for treatment of atrial fibrillation. APT
Investigators. J Interv Card Electrophysiol 1998;2:121–35.
142. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, et al. Assessment
of atrioventricular junction ablation and DDDR modeswitching
pacemaker versus pharmacological treatment in
patients with severely symptomatic paroxysmal atrial
fibrillation: a randomized controlled study. Circulation
1997;96:2617–24.
143. Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, et al. Clinical
outcomes after ablation and pacing therapy for atrial
fibrillation: a meta-analysis. Circulation 2000;101:1138–44.
144. Williamson BD, Man KC, Daoud E, et al.
Radiofrequency catheter modification of atrioventricular
conduction to control the ventricular rate during atrial
fibrillation [published erratum appears in N Engl J Med
1995;332:479]. N Engl J Med 1994;331:910–7.
145. Feld GK, Fleck RP, Fujimura O, et al. Control of rapid
ventricular response by radiofrequency catheter modification
of the atrioventricular node in patients with medically
refractory atrial fibrillation. Circulation 1994;90:2299–307.
146. Evans GT Jr, Scheinman MM, Bardy G, et al. Predictors
of in-hospital mortality after DC catheter ablation of
atrioventricular junction. Results of a prospective,
international, multicenter study. Circulation 1991;84:1924–37.
147. Leon AR, Greenberg JM, Kanuru N, et al. Cardiac
resynchronization in patients with congestive heart failure and
chronic atrial fibrillation: effect of upgrading to biventricular
pacing after chronic right ventricular pacing. J Am Coll
Cardiol 2002;39:1258–63.
148. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, et al. Stroke with
intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during
aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;35:183–7.
149. Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose
warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial
fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III
randomised clinical trial. Lancet 1996;348:633–8.
150. Landefeld CS, Goldman L. Major bleeding in outpatients
treated with warfarin: incidence and prediction by factors
known at the start of outpatient therapy. Am J Med
1989;87:144–52.
151. Moulton AW, Singer DE, Haas JS. Risk factors for stroke
in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: a case-control
study. Am J Med 1991;91:156–61.
152. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of
clinical classification schemes for predicting stroke: results
from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA
2001;285:2864–70.
153. van Walraven WC, Hart RG, Wells GA, et al. A clinical
prediction rule to identify patients with atrial fibrillation and a
low risk for stroke while taking aspirin. Arch Intern Med
2003;163:936–43.
154. Patients with nonvalvular atrial fibrillation at low risk of
stroke during treatment with aspirin: Stroke Prevention in
Atrial Fibrillation III Study. The SPAF III Writing Committee
for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators.
JAMA 1998;279:1273–7.
155. Howitt A, Armstrong D. Implementing evidence based
medicine in general practice: audit and qualitative study of
antithrombotic treatment for atrial fibrillation. BMJ
1999;318:1324–7.
156. Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ, et al. Risk of stroke in
patients with atrial flutter. Am J Cardiol 2001;87:346–9, A9.
157. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, et al. Placebocontrolled,
randomised trial of warfarin and aspirin for
prevention of thromboembolic complications in chronic atrial
fibrillation. The Copenhagen AFASAK study. Lancet
1989;1:175–9.
158. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, et al. Canadian Atrial
Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll
Cardiol 1991;18:349–55.
159. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE, et al. Warfarin
in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial
fibrillation. Veterans Affairs Stroke Prevention in
Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators [published
erratum appears in N Engl J Med 1993;328:148]. N Engl J
Med 1992;327:1406–12.
160. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in
patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Boston Area
Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. N
Engl J Med 1990;323:1505–11.
161. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final
results. Circulation 1991;84:527–39.
55

162. Deleted in proof.
163. Deleted in proof.
164. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation
after transient ischaemic attack or minor stroke. EAFT
(European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet
1993;342:1255–62.
165. Hart RG, Benavente O, McBride R, et al. Antithrombotic
therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a
meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492–501.
166. Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial
hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med
1994;120:897–902.
167. Ode´n A, Fahle´n M, Hart RG. Optimal INR for
prevention of stroke and death in atrial fibrillation: a critical
appraisal. Thromb Res 2006;117:493–9
168. Fihn SD, Callahan CM, Martin DC, et al. The risk for and
severity of bleeding complications in elderly patients treated
with warfarin. The National Consortium of Anticoagulation
Clinics. Ann Intern Med 1996;124:970–9.
169. Fang MC, Chang Y, Hylek EM, et al. Advanced age,
anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage
among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann
Intern Med 2004;141:745–52.
170. Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effect of intensity of
oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial
fibrillation. N Engl J Med 2003;349:1019–26.
171. Hart RG, Tonarelli SB, Pearce LA. Avoiding central
nervous system bleeding during antithrombotic therapy: recent
data and ideas. Stroke 2005;36:1588–93.
172. Albers GW, Diener HC, Frison L, et al. Ximelagatran vs.
warfarin for stroke prevention in patients with nonvalvular
atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293:690–8.
173. Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, et al. An analysis of
the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation
for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J
Med 1996;335:540–6.
174. Gullov AL, Koefoed BG, Petersen P. Bleeding during
warfarin and aspirin therapy in patients with atrial fibrillation:
the AFASAK 2 study. Atrial Fibrillation Aspirin and
Anticoagulation. Arch Intern Med 1999;159:1322–8.
175. Hellemons BS, Langenberg M, Lodder J, et al. Primary
prevention of arterial thromboembolism in non-rheumatic
atrial fibrillation in primary care: randomised controlled trial
comparing two intensities of coumarin with aspirin. BMJ
1999;319:958–64.
176. Warfarin versus aspirin for prevention of
thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in
Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994;343:687–91.
177. Diener HC, Cunha L, Forbes C. et al. European Stroke
Prevention Study-2 (ESPS-2). Dipyridamole and
acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J
Neurol Sci 1996;143:1–13.
178. European Stroke Prevention Study. ESPS Group. Stroke
1990;21:1122–30.
179. Posada IS, Barriales V. Alternate-day dosing of aspirin in
atrial fibrillation. LASAF Pilot Study Group. Am Heart J
1999;138:137–43.
180. Farrell B, Godwin J, Richards S, et al. The United
Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial:
final results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:1044–54.
181. The efficacy of aspirin in patients with atrial fibrillation.
Analysis of pooled data from 3 randomized trials. The Atrial
Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:1237–40.
182. Deleted in proof.
183. Hart RG, Benavente O, Pearce LA. Increased risk of
intracranial hemorrhage when aspirin is combined with
warfarin: a meta-analysis and hypothesis. Cerebrovasc Dis
1999;9:215–7.
184. Stellbrink C, Nixdorff U, Hofmann T, et al. Safety and
efficacy of enoxaparin compared with unfractionated heparin
and oral anticoagulants for prevention of thromboembolic
complications in cardioversion of nonvalvular atrial
fibrillation: the Anticoagulation in Cardioversion using
Enoxaparin (ACE) trial. Circulation 2004;109:997–1003.
185. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, et al. Heparin
and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action,
pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety.
Chest 2001;119:64S–94S.
186. Murray RD, Deitcher SR, Shah A, et al. Potential clinical
efficacy and cost benefit of a transesophageal
echocardiography-guidedlow-molecular-weight heparin
(enoxaparin) approach to antithrombotic therapy in patients
undergoing immediate cardioversion from atrial fibrillation. J
Am Soc Echocardiogr 2001;14:200–8.
187. Stein PD, Alpert JS, Bussey HI, et al. Antithrombotic
therapy in patients with mechanical and biological prosthetic
heart valves. Chest 2001;119:220S–7S.
188. Blackshear JL, Johnson WD, Odell JA, et al.
Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial
appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. J Am
Coll Cardiol 2003;42:1249–52.
189. Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, et al.
Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion
(PLAATO system) to prevent stroke in high-risk patients with
non-rheumatic atrial fibrillation: results from the international
multi-center feasibility trials. J Am Coll Cardiol 2005;46:9–
14.
190. Halperin JL, Gomberg-Maitland M. Obliteration of the
left atrial appendage for prevention of thromboembolism. J
Am Coll Cardiol 2003;42:1259–61.
191. Suttorp MJ, Kingma JH, Jessurun ER, et al. The value of
class IC antiarrhythmic drugs for acute conversion of
paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. J Am
Coll Cardiol 1990;16:1722–7.
192. Platia EV, Michelson EL, Porterfield JK, et al. Esmolol
versus verapamil in the acute treatment of atrial fibrillation or
atrial flutter. Am J Cardiol 1989;63:925–9.
193. Azpitarte J, Alvarez M, Baun O, et al. Value of single
oral loading dose of propafenone in converting recent-onset
atrial fibrillation. Results of a randomized, double-blind,
controlled study. Eur Heart J 1997;18:1649–54.
194. Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Solomou MC, et al.
Efficacy of amiodarone for the termination of persistent atrial
fibrillation. Am J Cardiol 1999;83:58–61.
195. Capucci A, Boriani G, Rubino I, et al. A controlled study
on oral propafenone versus digoxin plus quinidine in
converting recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Int J
Cardiol 1994;43:305–13.
196. Vaughan Williams EM. A classification of
antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs.
J Clin Pharmacol 1984;24:129–47.
197. Falk RH, Pollak A, Singh SN, et al. Intravenous
dofetilide, a class III antiarrhythmic agent, for the termination
of sustained atrial fibrillation or flutter. Intravenous Dofetilide
Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;29:385–90.
198. Norgaard BL, Wachtell K, Christensen PD, et al.
Efficacy and safety of intravenously administered dofetilide in
acute termination of atrial fibrillation and flutter: a
multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. Danish Dofetilide in Atrial Fibrillation and Flutter Study
Group. Am Heart J 1999;137:1062–9.
199. Sedgwick ML, Lip G, Rae AP, et al. Chemical
cardioversion of atrial fibrillation with intravenous dofetilide.
Int J Cardiol 1995;49:159–66.
200. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE, et al.
Dofetilide in patients with congestive heart failure and left
ventricular dysfunction. Danish Investigations of Arrhythmia
56

and Mortality on Dofetilide Study Group. N Engl J Med
1999;341:857–65.
201. Lindeboom JE, Kingma JH, Crijns HJ, et al. Efficacy and
safety of intravenous dofetilide for rapid termination of atrial
fibrillation and atrial flutter. Am J Cardiol 2000;85:1031–3.
202. Singh S, Zoble RG, Yellen L, et al. Efficacy and safety of
oral dofetilide in converting to and maintaining sinus rhythm
in patients with chronic atrial fibrillation or atrial flutter: the
symptomatic atrial fibrillation investigative research on
dofetilide (SAFIRE-D) study. Circulation 2000;102:2385–90.
203. Borgeat A, Goy JJ, Maendly R, et al. Flecainide versus
quinidine for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm.
Am J Cardiol 1986;58:496–8.
204. Suttorp MJ, Kingma JH, Lie AH, et al. Intravenous
flecainide versus verapamil for acute conversion of
paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. Am J
Cardiol 1989;63:693–6.
205. Capucci A, Lenzi T, Boriani G, et al. Effectiveness of
loading oral flecainide for converting recent-onset atrial
fibrillation to sinus rhythm in patients without organic heart
disease or with only systemic hypertension. Am J Cardiol
1992;70:69–72.
206. Donovan KD, Power BM, Hockings BE, et al.
Intravenous flecainide versus amiodarone for recent-onset
atrial fibrillation. Am J Cardiol 1995;75:693–7.
207. Botto GL, Bonini W, Broffoni T, et al. Regular
ventricular rhythms before conversion of recent onset atrial
fibrillation to sinus rhythm. Pacing Clin Electrophysiol
1994;17:2114–7.
208. Donovan KD, Dobb GJ, Coombs LJ, et al. Reversion of
recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm by intravenous
flecainide. Am J Cardiol 1991;67:137–41.
209. Barranco F, Sanchez M, Rodriguez J, et al. Efficacy of
flecainide in patients with supraventricular arrhythmias and
respiratory insufficiency. Intensive Care Med 1994;20:42–4.
210. Baldi N, Russo VA, Lenti V, et al. Relation between
plasma levels and efficacy of flecainide and propafenone for
treatment of atrial fibrillation of recent onset. New Trends
Arrhythmias 1993;9:899–906.
211. Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA.
Antiarrhythmic actions of intravenous ibutilide compared with
procainamide during human atrial flutter and fibrillation:
electrophysiological determinants of enhanced conversion
efficacy. Circulation 1997;96:4298–306.
212. Guo GB, Ellenbogen KA, Wood MA, et al. Conversion
of atrial flutter by ibutilide is associated with increased atrial
cycle length variability. J Am Coll Cardiol 1996;27:1083–9.
213. Volgman AS, Carberry PA, Stambler B, et al. Conversion
efficacy and safety of intravenous ibutilide compared with
intravenous procainamide in patients with atrial flutter or
fibrillation. J Am Coll Cardiol 1998;31:1414–9.
214. Vos MA, Golitsyn SR, Stangl K, et al. Superiority of
ibutilide (a new class III agent) over DL-sotalol in converting
atrial flutter and atrial fibrillation. The Ibutilide/Sotalol
Comparator Study Group. Heart 1998;79:568–75.
215. Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA, et al. Efficacy
and safety of repeated intravenous doses of ibutilide for rapid
conversion of atrial flutter or fibrillation. Ibutilide Repeat
Dose Study Investigators. Circulation 1996;94:1613–21.
216. Ellenbogen KA, Stambler BS, Wood MA, et al. Efficacy
of intravenous ibutilide for rapid termination of atrial
fibrillation and atrial flutter: a dose-response study [published
erratum appears in J Am Coll Cardiol 1996;28:1082]. J Am
Coll Cardiol 1996;28:130–6.
217. Bertini G, Conti A, Fradella G, et al. Propafenone versus
amiodarone in field treatment of primary atrial
tachydysrhythmias. J Emerg Med 1990;8:15–20.
218. Boriani G, Capucci A, Lenzi T, et al. Propafenone for
conversion of recent-onset atrial fibrillation. A controlled
comparison between oral loading dose and intravenous
administration. Chest 1995;108:355–8.
219. Boriani G, Biffi M, Capucci A, et al. Oral propafenone to
convert recent-onset atrial fibrillation in patients with and
without underlying heart disease. A randomized, controlled
trial. Ann Intern Med 1997;126:621–5.
220. Fresco C, Proclemer A, Pavan A, et al. Intravenous
propafenone in paroxysmal atrial fibrillation: a randomized,
placebo-controlled, doubleblind, multicenter clinical trial.
Paroxysmal Atrial Fibrillation Italian Trial (PAFIT)-2
Investigators. Clin Cardiol 1996;19:409–12.
221. Stroobandt R, Stiels B, Hoebrechts R. Propafenone for
conversion and prophylaxis of atrial fibrillation. Propafenone
Atrial Fibrillation Trial Investigators. Am J Cardiol
1997;79:418–23.
222. Bellandi F, Cantini F, Pedone T, et al. Effectiveness of
intravenous propafenone for conversion of recent-onset atrial
fibrillation: a placebocontrolled study. Clin Cardiol
1995;18:631–4.
223. Bianconi L, Mennuni M, Lukic V, et al. Effects of oral
propafenone administration before electrical cardioversion of
chronic atrial fibrillation: a placebo-controlled study. J Am
Coll Cardiol 1996;28:700–6.
224. Weiner P, Ganam R, Ganem R, et al. Clinical course of
recent-onset atrial fibrillation treated with oral propafenone.
Chest 1994;105:1013–6.
225. Di Benedetto S. Quinidine versus propafenone for
conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol
1997;80:518–9.
226. Vita JA, Friedman PL, Cantillon C, et al. Efficacy of
intravenous propafenone for the acute management of atrial
fibrillation. Am J Cardiol 1989;63:1275–8.
227. Barroffio R, Tisi G, Guzzini F, et al. A randomised study
comparing digoxin and propafenone in the treatment of recent
onset atrial fibrillation. Clin Drug Invest 1995;9:277–83.
228. Galve E, Rius T, Ballester R, et al. Intravenous
amiodarone in treatment of recent-onset atrial fibrillation:
results of a randomized, controlled study. J Am Coll Cardiol
1996;27:1079–82.
229. Peuhkurinen K, Niemela M, Ylitalo A, et al.
Effectiveness of amiodarone as a single oral dose for recentonset
atrial fibrillation. Am J Cardiol 2000;85:462–5.
230. Zehender M, Hohnloser S, Muller B, et al. Effects of
amiodarone versus quinidine and verapamil in patients with
chronic atrial fibrillation: results of a comparative study and a
2-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1992;19:1054–9.
231. Hou ZY, Chang MS, Chen CY, et al. Acute treatment of
recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing
regimen of intravenous amiodarone. A randomized, digoxincontrolled
study. Eur Heart J 1995;16:521–8.
232. Opolski G, Stanislawska J, Gorecki A, et al. Amiodarone
in restoration and maintenance of sinus rhythm in patients
with chronic atrial fibrillation after unsuccessful direct-current
cardioversion. Clin Cardiol 1997;20:337–40.
233. Noc M, Stajer D, Horvat M. Intravenous amiodarone
versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial
fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1990;65:679–80.
234. Tieleman RG, Gosselink AT, Crijns HJ, et al. Efficacy,
safety, and determinants of conversion of atrial fibrillation and
flutter with oral amiodarone. Am J Cardiol 1997;79:53–7.
235. Vardas PE, Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, et al.
Amiodarone as a first-choice drug for restoring sinus rhythm
in patients with atrial fibrillation: a randomized, controlled
study. Chest 2000;117:1538–45.
236. Kerin NZ, Faitel K, Naini M. The efficacy of intravenous
amiodarone for the conversion of chronic atrial fibrillation.
Amiodarone vs. quinidine for conversion of atrial fibrillation.
Arch Intern Med 1996;156:49–53.
57

237. Hohnloser SH, van de LA, Baedeker F. Efficacy and
proarrhythmic hazards of pharmacologic cardioversion of
atrial fibrillation: prospective comparison of sotalol versus
quinidine. J Am Coll Cardiol 1995;26:852–8.
238. Halinen MO, Huttunen M, Paakkinen S, et al.
Comparison of sotalol with digoxin-quinidine for conversion
of acute atrial fibrillation to sinus rhythm (the Sotalol-
Digoxin-Quinidine Trial). Am J Cardiol 1995;76:495–8.
239. Madrid AH, Moro C, Marin-Huerta E, et al. Comparison
of flecainide and procainamide in cardioversion of atrial
fibrillation. Eur Heart J 1993;14:1127–31.
240. Deleted in proof.
241. Falk RH, Knowlton AA, Bernard SA, et al. Digoxin for
converting recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm. A
randomized, doubleblinded trial. Ann Intern Med
1987;106:503–6.
242. Singh S, Saini RK, DiMarco J, et al. Efficacy and safety
of sotalol in digitalized patients with chronic atrial fibrillation.
The Sotalol Study Group. Am J Cardiol 1991;68:1227–30.
243. Jordaens L. Conversion of atrial fibrillation to sinus
rhythm and rate control by digoxin in comparison to placebo.
Eur Heart J 1997;18:643–8.
244. Deleted in proof.
245. Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation. Results of
a randomized, placebo-controlled multicentre trial in 239
patients. The Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF)
Trial Group. Eur Heart J 1997;18:649–54.
246. Sung RJ, Tan HL, Karagounis L, et al. Intravenous
sotalol for the termination of supraventricular tachycardia and
atrial fibrillation and flutter: a multicenter, randomized,
double-blind, placebo-controlled study. Sotalol Multicenter
Study Group. Am Heart J 1995;129:739–48.
247. Nakazawa H, Lythall DA, Noh J, et al. Is there a place
for the late cardioversion of atrial fibrillation? A long-term
follow-up study of patients with post-thyrotoxic atrial
fibrillation. Eur Heart J 2000;21:327–33.
248. Botto GL, Capucci A, Bonini W, et al. Conversion of
recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm using a single
oral loading dose of propafenone: comparison of two
regimens. Int J Cardiol 1997;58:55–61.
249. Deleted in proof.
250. Pilati G, Lenzi T, Trisolino G, et al. Amiodarone versus
quinidine for conversion of recent onset atrial fibrillation to
sinus rhythm. Curr Ther Res 1991;49:140–6.
251. Alboni P, Botto GL, Baldi N, et al. Outpatient treatment
of recent-onset atrial fibrillation with the ‘pill-in-the-pocket’
approach. N Engl J Med 2004;351:2384–91.
252. Capucci A, Villani GQ, Piepoli MF, et al. The role of oral
1C antiarrhythmic drugs in terminating atrial fibrillation. Curr
Opin Cardiol 1999;14:4–8.
253. Alboni P, Tomasi C, Menozzi C, et al. Efficacy and
safety of out-of-hospital self-administered single-dose oral
drug treatment in the management of infrequent, welltolerated
paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am Coll
Cardiol 2001;37:548–53.
254. Capucci A, Villani GQ, Piepoli MF. Reproducible
efficacy of loading oral propafenone in restoring sinus rhythm
in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol
2003;92:1345–7.
255. Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for
pharmacological cardioversion of recent-onset atrial
fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001;37:542–7.
256. Feld GK. Atrial fibrillation. Is there a safe and highly
effective pharmacological treatment? Circulation
1990;82:2248–50.
257. Leitch JW, Klein GJ, Yee R, et al. Prognostic value of
electrophysiology testing in asymptomatic patients with
Wolff-Parkinson-White pattern [published erratum appears in
Circulation 1991;83:1124]. Circulation 1990;82:1718–23.
258. Gosselink AT, Crijns HJ, Van Gelder IC, et al. Low-dose
amiodarone for maintenance of sinus rhythm after
cardioversion of atrial fibrillation or flutter. JAMA
1992;267:3289–93.
259. Hauser TH, Pinto DS, Josephson ME, et al. Safety and
feasibility of a clinical pathway for the outpatient initiation of
antiarrhythmic medications in patients with atrial fibrillation
or atrial flutter. Am J Cardiol 2003;91:1437–41.
260. Levy S, Ricard P, Gueunoun M, et al. Low-energy
cardioversion of spontaneous atrial fibrillation. Immediate and
long-term results. Circulation 1997;96:253–9.
261. Lesser MF. Safety and efficacy of in-office cardioversion
for treatment of supraventricular arrhythmias. Am J Cardiol
1990;66:1267–8.
262. Joglar JA, Hamdan MH, Ramaswamy K, et al. Initial
energy for elective external cardioversion of persistent atrial
fibrillation. Am J Cardiol 2000;86:348–50.
263. Wozakowska-Kaplon B, Janion M, Sielski J, et al.
Efficacy of biphasic shock for transthoracic cardioversion of
persistent atrial fibrillation: can we predict energy
requirements? Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:764–8.
264. Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoagulant
therapy in preventing embolism related to D.C. electrical
conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1969;23:208–
16.
265. Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP, et al. Role of
prophylactic anticoagulation for direct current cardioversion in
patients with atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll
Cardiol 1992;19:851–5.
266. Rabbino MD, Likoff W, Dreifus LS. Complications and
limitations of direct current countershock. JAMA
1964;190:417–20.
267. Lown B, Kleiger R, Williams J. Cardioversion and
digitalis drugs: changed threshold to electric shock in
digitalized animals. Circ Res 1965;17:519–31.
268. Aberg H, Cullhed I. Direct current countershock
complications. Acta Med Scand 1968;183:415–21.
269. Mancini GB, Goldberger AL. Cardioversion of atrial
fibrillation: consideration of embolization, anticoagulation,
prophylactic pacemaker, and long-term success. Am Heart J
1982;104:617–21.
270. Timmermans C, Rodriguez LM, Ayers GM, et al. Effect
of electrode length on atrial defibrillation thresholds. J
Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:582–7.
271. Tieleman RG, Van Gelder IC, Crijns HJ, et al. Early
recurrences of atrial fibrillation after electrical cardioversion: a
result of fibrillation-induced electrical remodeling of the atria?
J Am Coll Cardiol 1998;31:167–73.
272. Timmermans C, Rodriguez LM, Smeets JL, et al.
Immediate reinitiation of atrial fibrillation following internal
atrial defibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:122–
8.
273. Rossi M, Lown B. The use of quinidine in cardioversion.
Am J Cardiol 1967;19:234–8.
274. Van Gelder IC, Crijns HJ, van Gilst WH, et al. Prediction
of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rhythm
from direct-current electrical cardioversion of chronic atrial
fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991;68:41–6.
275. Lundstrom T, Ryden L. Chronic atrial fibrillation. Longterm
results of direct current conversion. Acta Med Scand
1988;223:53–9.
276. Niebauer MJ, Brewer JE, Chung MK, et al. Comparison
of the rectilinear biphasic waveform with the monophasic
damped sine waveform for external cardioversion of atrial
fibrillation and flutter. Am J Cardiol 2004;93:1495–9.
277. Van Gelder IC, Crijns HJ, van Gilst WH, et al. Efficacy
and safety of flecainide acetate in the maintenance of sinus
rhythm after electrical cardioversion of chronic atrial
fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1989;64:1317–21.
58

278. Crijns HJ, Van Gelder IC, Lie KI. Supraventricular
tachycardia mimicking ventricular tachycardia during
flecainide treatment. Am J Cardiol 1988;62:1303–6.
279. Van Gelder IC, Crijns HJ, van Gilst WH, et al. Effects of
flecainide on the atrial defibrillation threshold. Am J Cardiol
1989;63:112–4.
280. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Facilitating
transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide
pretreatment. N Engl J Med 1999;340:1849–54.
281. Li H, Natale A, Tomassoni G, et al. Usefulness of
ibutilide in facilitating successful external cardioversion of
refractory atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999;84:1096–8,
A10.
282. Naccarelli GV, Dell’Orfano JT, Wolbrette DL, et al.
Cost-effective management of acute atrial fibrillation: role of
rate control, spontaneous conversion, medical and direct
current cardioversion, transesophageal echocardiography, and
antiembolic therapy. Am J Cardiol 2000;85:36D–45D.
283. Manning WJ, Silverman DI, Gordon SP, et al.
Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged
anticoagulation with use of transesophageal echocardiography
to exclude the presence of atrial thrombi. N Engl J Med
1993;328:750–5.
284. Black IW, Fatkin D, Sagar KB, et al. Exclusion of atrial
thrombus by transesophageal echocardiography does not
preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation. A
multicenter study. Circulation 1994;89:2509–13.
285. Moreyra E, Finkelhor RS, Cebul RD. Limitations of
transesophageal echocardiography in the risk assessment of
patients before nonanticoagulated cardioversion from atrial
fibrillation and flutter: an analysis of pooled trials. Am Heart J
1995;129:71–5.
286. Fatkin D, Kuchar DL, Thorburn CW, et al.
Transesophageal echocardiography before and during direct
current cardioversion of atrial fibrillation: evidence for ‘atrial
stunning’ as a mechanism of thromboembolic complications. J
Am Coll Cardiol 1994;23:307–16.
287. Antonielli E, Pizzuti A, Bassignana A, et al.
Transesophageal echocardiographic evidence of more
pronounced left atrial stunning after chemical (propafenone)
rather than electrical attempts at cardioversion from atrial
fibrillation. Am J Cardiol 1999;84:1092–10.
288. Falcone RA, Morady F, Armstrong WF. Transesophageal
echocardiographic evaluation of left atrial appendage function
and spontaneous contrast formation after chemical or electrical
cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1996;78:435–
9.
289. Bellotti P, Spirito P, Lupi G, et al. Left atrial appendage
function assessed by transesophageal echocardiography before
and on the day after elective cardioversion for nonvalvular
atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998;81:1199–202.
290. Harjai K, Mobarek S, Abi-Samra F, et al. Mechanical
dysfunction of the left atrium and the left atrial appendage
following cardioversion of atrial fibrillation and its relation to
total electrical energy used for cardioversion. Am J Cardiol
1998;81:1125–9.
291. Mitusch R, Garbe M, Schmucker G, et al. Relation of left
atrial appendage function to the duration and reversibility of
nonvalvular atrial fibrillation. Am J Cardiol 1995;75:944–7.
292. Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, et al. Temporal
dependence of the return of atrial mechanical function on the
mode of cardioversion of atrial fibrillation to sinus rhythm.
Am J Cardiol 1995;75:624–6.
293. Grimm RA, Leung DY, Black IW, et al. Left atrial
appendage ‘stunning’ after spontaneous conversion of atrial
fibrillation demonstrated by transesophageal Doppler
echocardiography. Am Heart J 1995;130:174–6.
294. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al. Use of
transesophageal echocardiography to guide cardioversion in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1411–
20.
295. Mehta D, Baruch L. Thromboembolism following
cardioversion of ‘common’ atrial flutter. Risk factors and
limitations of transesophageal echocardiography. Chest
1996;110:1001–3.
296. Irani WN, Grayburn PA, Afridi I. Prevalence of
thrombus, spontaneous echo contrast, and atrial stunning in
patients undergoing cardioversion of atrial flutter. A
prospective study using transesophageal echocardiography.
Circulation 1997;95:962–6.
297. Lazzeroni E, Picano E, Morozzi L, et al. Dipyridamoleinduced
ischemia as a prognostic marker of future adverse
cardiac events in adult patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Echo Persantine Italian Cooperative (EPIC)
Study Group, Subproject Hypertrophic Cardiomyopathy.
Circulation 1997;96:4268–72.
298. Deleted in proof.
299. Kerr CR, Humphries KH, Talajic M, et al. Progression to
chronic atrial fibrillation after the initial diagnosis of
paroxysmal atrial fibrillation: results from the Canadian
Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2005;149:489–96.
300. Van Gelder IC, Crijns HJ, Tieleman RG, et al. Chronic
atrial fibrillation. Success of serial cardioversion therapy and
safety of oral anticoagulation. Arch Intern Med
1996;156:2585–92.
301. Van Gelder IC, Tuinenburg AE, Schoonderwoerd BS, et
al. Pharmacologic versus direct-current electrical
cardioversion of atrial flutter and fibrillation. Am J Cardiol
1999;84:147R–51R.
302. Suttorp MJ, Kingma JH, Koomen EM, et al. Recurrence
of paroxysmal atrial fibrillation or flutter after successful
cardioversion in patients with normal left ventricular function.
Am J Cardiol 1993;71:710–3.
303. Prystowsky EN. Management of atrial fibrillation:
therapeutic options and clinical decisions. Am J Cardiol
2000;85:3–11.
304. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in
patients with congestive heart failure and asymptomatic
ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic
Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med
1995;333:77–82.
305. Ehrlich JR, Nattel S, Hohnloser SH. Atrial fibrillation
and congestive heart failure: specific considerations at the
intersection of two common and important cardiac disease
sets. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:399–405.
306. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart
failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for
therapy. Am J Cardiol 2003;91:2D–8D.
307. Naccarelli GV, Hynes BJ, Wolbrette DL, et al. Atrial
fibrillation in heart failure: prognostic significance and
management. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S281–
S286.
308. Meng F, Yoshikawa T, Baba A, et al. Beta-blockers are
effective in congestive heart failure patients with atrial
fibrillation. J Card Fail 2003;9:398–403.
309. Steeds RP, Birchall AS, Smith M, et al. An open label,
randomised, crossover study comparing sotalol and atenolol in
the treatment of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation.
Heart 1999;82:170–5.
310. Kuhlkamp V, Schirdewan A, Stangl K, et al. Use of
metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion
from persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind,
placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2000;36:139–46.
311. Essebag V, Hadjis T, Platt RW, et al. Amiodarone and
the risk of bradyarrhythmia requiring permanent pacemaker in
elderly patients with atrial fibrillation and prior myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 2003;41:249–54.
59

312. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, et al. Randomised trial
of effect of amiodarone on mortality in patients with leftventricular
dysfunction after recent myocardial infarction:
EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial
Investigators [published errata appear in Lancet
1997;349:1180 and 1997;349:1776]. Lancet 1997;349:667–74.
313. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, et al. Randomised
trial of outcome after myocardial infarction in patients with
frequent or repetitive ventricular premature depolarisations:
CAMIAT. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction
Arrhythmia Trial Investigators [published erratum appears in
Lancet 1997 Jun 14;349(9067):1776]. Lancet 1997;349:675–
82.
314. Kober L, Bloch Thomsen PE, Moller M, et al. Effect of
dofetilide in patients with recent myocardial infarction and
left-ventricular dysfunction: a randomised trial. Lancet
2000;356:2052–8.
315. Peters NS, Schilling RJ, Kanagaratnam P, et al. Atrial
fibrillation: strategies to control, combat, and cure. Lancet
2002;359:593–603.
316. Tsang TS, Petty GW, Barnes ME, et al. The prevalence
of atrial fibrillation in incident stroke cases and matched
population controls in Rochester, Minnesota: changes over
three decades. J Am Coll Cardiol 2003;42:93–100.
317. Jackman WM, Friday KJ, Anderson JL, et al. The long
QT syndromes: a critical review, new clinical observations
and a unifying hypothesis. Prog Cardiovasc Dis 1988;31:115–
72.
318. Van Noord T, Tieleman RG, Bosker HA, et al. Betablockers
prevent subacute recurrences of persistent atrial
fibrillation only in patients with hypertension. Europace
2004;6:343–50.
319. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, et al. A metaanalysis
of the effects of treatment on left ventricular mass in
essential hypertension. Am J Med 2003;115:41–6.
320. L’Allier PL, Ducharme A, Keller PF, et al. Angiotensinconverting
enzyme inhibition in hypertensive patients is
associated with a reduction in the occurrence of atrial
fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;44:159–64.
321. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an
angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on
cardiovascular events in high-risk patients. The Heart
Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl
J Med 2000;342:145–53.
322. Bosch J, Yusuf S, Pogue J, et al. Use of ramipril in
preventing stroke: double blind randomised trial. BMJ
2002;324:699–702.
323. Chapman N, Huxley R, Anderson C, et al. Effects of a
perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk
of recurrent stroke according to stroke subtype and medical
history: the PROGRESS Trial. Stroke 2004;35:116–21.
324. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al.
Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan
Intervention For Endpoint reduction in hypertension study
(LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet
2002;359:995–1003.
325. Dahlof B, Zanchetti A, Diez J, et al. Effects of losartan
and atenolol on left ventricular mass and neurohormonal
profile in patients with essential hypertension and left
ventricular hypertrophy. J Hypertens 2002;20:1855–64.
326. Arima H, Hart RG, Colman S, et al. Perindopril-based
blood pressurelowering reduces major vascular events in
patients with atrial fibrillation and prior stroke or transient
ischemic attack. Stroke 2005;36:2164–9.
327. Wachtell K, Hornestam B, Lehto M, et al. Cardiovascular
morbidity and mortality in hypertensive patients with a history
of atrial fibrillation: the Losartan Intervention For End Point
Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol
2005;45:705–11.
328. Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG, et al. An 8 1/2-year
clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann
Surg 1996;224:267–73.
329. Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. J Cardiovasc
Electrophysiol 2004;15:250–62.
330. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al. Modification
of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I.
Rationale and surgical results. J Thorac Cardiovasc Surg
1995;110:473–84.
331. Damiano RJ Jr, Gaynor SL, Bailey M, et al. The longterm
outcome of patients with coronary disease and atrial
fibrillation undergoing the Cox maze procedure. J Thorac
Cardiovasc Surg 2003;126:2016–21.
332. Gillinov AM, McCarthy PM. Advances in the surgical
treatment of atrial fibrillation. Cardiol Clin 2004;22:147–57.
333. Packer DL, Asirvatham S, Munger TM. Progress in
nonpharmacologic therapy of atrial fibrillation. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003;14:S296–S309.
334. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation of atrial
fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary
veins: electrophysiological characteristics, pharmacological
responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation
1999;100:1879–86.
335. Lin WS, Tai CT, Hsieh MH, et al. Catheter ablation of
paroxysmal atrial fibrillation initiated by non-pulmonary vein
ectopy. Circulation 2003;107:3176–83.
336. Hocini M, Sanders P, Jais P, et al. Techniques for
curative treatment of atrial fibrillation. J Cardiovasc
Electrophysiol 2004;15:1467–71.
337. Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al.
Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the
pulmonary veins. Circulation 2000;102:2463–5.
338. Verma A, Marrouche NF, Natale A. Pulmonary vein
antrum isolation: intracardiac echocardiography-guided
technique. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:1335–40.
339. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al.
Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drugs as first-line
treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial.
JAMA 2005;293:2634–40.
340. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential
radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new
anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation
2000;102:2619–28.
341. Pappone C, Santinelli V. The who, what, why, and howto
guide for circumferential pulmonary vein ablation. J
Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:1226–30.
342. Oral H, Scharf C, Chugh A, et al. Catheter ablation for
paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial
ablation versus left atrial ablation. Circulation 2003;108:2355–
60.
343. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey
on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for
human atrial fibrillation. Circulation 2005;111:1100–5.
344. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new
approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of
the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol
2004;43:2044–53.
345. Hsu LF, Jais P, Sanders P, et al. Catheter ablation for
atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med
2004;351:2373–83.
346. Pappone C, Rosanio S, Augello G, et al. Mortality,
morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary
vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled
nonrandomized longterm study. J Am Coll Cardiol
2003;42:185–97.
347. Marshall HJ, Harris ZI, Griffith MJ, et al. Prospective
randomized study of ablation and pacing versus medical
therapy for paroxysmal atrial fibrillation: effects of pacing
60

mode and mode-switch algorithm. Circulation 1999;99:1587–
92.
348. Natale A, Zimerman L, Tomassoni G, et al. AV node
ablation and pacemaker implantation after withdrawal of
effective rate-control medications for chronic atrial
fibrillation: effect on quality of life and exercise performance.
Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:1634–9.
349. Marshall HJ, Harris ZI, Griffith MJ, et al.
Atrioventricular nodal ablation and implantation of mode
switching dual chamber pacemakers: effective treatment for
drug refractory paroxysmal atrial fibrillation. Heart
1998;79:543–7.
350. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, et al. Perception
of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter
ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence.
Circulation 2005;112:307–13.
351. Senatore G, Stabile G, Bertaglia E, et al. Role of
transtelephonic electrocardiographic monitoring in detecting
short-term arrhythmia recurrences after radiofrequency
ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
2005;45:873–6.
352. Karch MR, Zrenner B, Deisenhofer I, et al. Freedom
from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial
fibrillation: a randomized comparison between 2 current
ablation strategies. Circulation 2005;111:2875–80.
353. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al.
Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial
fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci.
Circulation 2000;101:1409–17.
354. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ, et al. Increased
intensity of anticoagulation may reduce risk of thrombus
during atrial fibrillation ablation procedures in patients with
spontaneous echo contrast. J Cardiovasc Electrophysiol
2005;16:474–7.
355. Pappone C, Oral H, Santinelli V, et al. Atrio-esophageal
fistula as a complication of percutaneous transcatheter ablation
of atrial fibrillation. Circulation 2004;109:2724–6.
356. Scanavacca MI, D’avila A, Parga J, et al. Left atrialesophageal
fistula following radiofrequency catheter ablation
of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:960–
2.
357. Mesas CE, Pappone C, Lang CC, et al. Left atrial
tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation for
atrial fibrillation: electroanatomic characterization and
treatment. J Am Coll Cardiol 2004;44:1071–9.
358. Pappone C, Manguso F, Vicedomini G, et al. Prevention
of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial
fibrillation: a prospective randomized study comparing
circumferential pulmonary vein ablation with a modified
approach. Circulation 2004;110:3036–42.
359. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et al. Long-term
follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus
ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet
1997;350:1210–6.
360. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et al. Effects of
physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of
stroke and death due to cardiovascular causes. Canadian Trial
of Physiologic Pacing Investigators. N Engl J Med
2000;342:1385–91.
361. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, et al. Quality of life
and clinical outcomes in elderly patients treated with
ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing.
Pacemaker Selection in the Elderly Investigators. N Engl J
Med 1998;338:1097–104.
362. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, et al. Ventricular
pacing or dualchamber pacing for sinus-node dysfunction. N
Engl J Med 2002;346:1854–62.
363. Knight BP, Gersh BJ, Carlson MD, et al. Role of
permanent pacing to prevent atrial fibrillation: science
advisory from the American Heart Association Council on
Clinical Cardiology (Subcommittee on Electrocardiography
and Arrhythmias) and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration
with the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;111:240–3.
364. Deleted in proof.
365. Blanc JJ, De Roy L, Mansourati J, et al. Atrial pacing for
prevention of atrial fibrillation: assessment of simultaneously
implemented algorithms. Europace 2004;6:371–9.
366. Friedman PA, Ip JH, Jazayeri M, et al. The impact of
atrial prevention and termination therapies on atrial
tachyarrhythmia burden in patients receiving a dual-chamber
defibrillator for ventricular arrhythmias. J Interv Card
Electrophysiol 2004;10:103–10.
367. Alsheikh-Ali AA, Wang PJ, Rand W, et al. Enalapril
treatment and hospitalization with atrial tachyarrhythmias in
patients with left ventricular dysfunction. Am Heart J
2004;147:1061–5.
368. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, et al. on behalf of
the CHARM Investigators. Atrial fibrillation and risk of
clinical events in chronic heart failure with and without left
ventricular systolic dysfunction. Results from the Candesartan
in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and
morbidity (CHARM) program. J Am Coll Cardiol
2006;47:1997–2004.
369. Young-Xu Y, Jabbour S, Goldberg R, et al. Usefulness of
statin drugs in protecting against atrial fibrillation in patients
with coronary artery disease. Am J Cardiol 2003;92:1379–83.
370. Siu CW, Lau CP, Tse HF. Prevention of atrial fibrillation
recurrence by statin therapy in patients with lone atrial
fibrillation after successful cardioversion. Am J Cardiol
2003;92:1343–5.
371. Mozaffarian D, Psaty BM, Rimm EB, et al. Fish intake
and risk of incident atrial fibrillation. Circulation
2004;110:368–73.
61

European Heart Journal doi: 10.1093/eurheartj/ehi205
Ghid pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei
cardiace cronice: text integral (versiunea 2005)
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: full text
(update 2005). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart
Failure of the European Society of Cardiology
Autori/Membrii Grupului de Lucru: Karl Swedberg, Preşedinte * Göteburg (Suedia) Comitetul
de redactare: John Cleland, Hull (Marea Britanie), Henry Dargie, Glasgow (Marea Britanie),
Helmut Drexler, Hanovra (Germania), Ferenc Follath, Zurich (Elveţia), Michel Komajda,
Paris (Franţa), Luigi Tavazzi, Pavia (Italia), Otto A. Smiseth, Oslo (Norvegia).
Colaborări: Antonello Gavazzi, Bergamo (Italia), Axel Haverich, Hanovra (Germania), Arno
Hoes, Utrecht (Olanda), Tiny Jaarsma, Gronigen (Olanda), Jerzy Korewicki, Varşovia
(Polonia), Samuel Lévy, Marsilia (Franţa), Cecilia Linde, Stockholm (Suedia), José-Luis
Lopez-Sendon, Madrid (Spania), Markku S. Nieminen, Helsinki (Finlanda), Luc Piérard, Liège
(Belgia), Willem J. Remme, Rhoon (Olanda)
ESC Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG), Silvia G. Priori (Preşedinte) (Italia), Jean-Jacques Blanc (Franţa),
Andrzej Budaj (Polonia), John Camm (Marea Britanie), Veronica Dean (Franţa), Jaap Deckers (Olanda),
Kenneth Dickstein (Norvegia), John Lekakis (Grecia), Keith McGregor (Franţa), Marco Metra (Italia), João
Morais (Portugalia), Ady Osterspey (Germania), Juan Tamargo (Spania), José Luis Zamorano (Spania)
Document revăzut de către: Marco Metra (CPG Review Coordinator) (Italia), Michael Böhm (Germania), Alain
Cohen-Solal (Franţa), Martin Cowie (Marea Britanie), Ulf Dahlström (Suedia), Kenneth Dickstein (Norvegia),
Gerasimos S. Filippatos (Grecia), Edoardo Gronda (Italia), Richard Hobbs (Marea Britanie), John K. Kjekshus
(Norvegia), John McMurray (Marea Britanie), Lars Rydén (Suedia), Gianfranco Sinagra (Italia), Juan Tamargo
(Spania), Michal Tendera (Polonia), Dirk van Veldhuisen (Olanda), Faiez Zannad (Franţa)
*
Corespondenţă. Preşedinte: Karl Swedberg, Sahlgrenska Academy la Göteborg University, Department of Medicine,
Sahlgrenska University Hospital Östra, SE-416 85 Göteborg, Sweden. Tel.: +46 31 3434078; fax: +46 31 258933. E-
mail: karl.swedberg@hjl.gu.se
1

Cuprins
Preambul.......................................................................3
Diagnosticul insuficienţei cardiace cronice ..................3
Introducere ...............................................................3
Metodologie .............................................................3
Epidemiologie...............................................................4
Termeni descriptivi ai insuficienţei cardiace ................4
Insuficienţa cardiacă acută vs cronică ......................4
Insuficienţa cardiacă sistolică vs diastolică..............4
Alţi termeni descriptivi ai insuficienţei cardiace......5
Definiţia insuficienţei cardiace cronice ........................5
Aspecte fiziopatologice ale simpomelor insufi
cienţei cardiace relevante pentru diagnostic.............7
Metode de diagnostic ale insuficienţei cardiace
cronice utilizate în practică ......................................7
Simptome şi semne de insuficienţă cardiacă
cronică .................................................................7
Simptome relevante ale severităţii insuficienţei
cardiace................................................................9
Electrocardiograma ..................................................9
Radiografia toracică .................................................9
Analize hematologice şi biochimice.......................10
Peptide natriuretice.................................................10
Ecocardiografie ......................................................11
Teste non-invazive adiţionale.................................13
Explorarea funcţiei pulmonare...........................14
Test de efort.......................................................14
Investigaţii invazive...........................................15
Teste neuroendocrine (altele decât peptidele
natriuretice) ...................................................15
Electrocardiografia Holter: ECG ambulatorie şi
înregistrările ECG de lungă durată (long-time
ECG recording - LTER)................................15
Elemente necesare pentru diagnosticul
insuficienţei cardiace cronice în practica
medicală curentă............................................16
Prognostic ..........................................................17
Tratamentul insuficienţei cardiace cronice .................19
Introducere .............................................................19
Obiectivele tratamentului insuficienţei cardiace ....19
Prevenţia insuficienţei cardiace cronice .................20
Abordarea terapeutică a insuficienţei cardiace
cronice ...............................................................20
Tratamentul non-farmacologic...............................21
Recomandări şi metode generale .......................21
Repaus, efort şi antrenament fizic......................23
Tratament farmacologic ............................................. 24
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei
(IECA)............................................................... 24
Diuretice ................................................................ 26
Diuretice economizatoare de potasiu ..................... 27
Antagonişti beta-adrenergici.................................. 28
Antagonişti ai receptorilor de aldosteron............... 30
Blocante ale receptorilor angiotensinei II (BRA) .. 30
Glicozide cardiace ................................................. 32
Agenţi vasodilatatori în insuficienţa cardiacă
cronică............................................................... 32
Terapie inotrop pozitivă......................................... 33
Agenţi antitrombotici............................................. 34
Agenţi antiaritmici ................................................. 34
Oxigenoterapia....................................................... 35
Tratamentul chirurgical şi diverse dispozitive............ 35
Proceduri de revascularizaţie, chirurgia valvei mitrale
şi restaurarea ventriculară.................................. 35
Revascularizarea .................................................... 35
Chirurgia valvei mitrale ......................................... 35
Restaurarea ventriculului stâng.............................. 36
Stimulatoare cardiace............................................. 36
Defibrilatoare-cardiovertere implantabile.............. 37
Terapia de înlocuire cardiacă: transplantul cardiac,
dispozitive de asistare ventriculară, cordul
artificial ............................................................. 38
Ultrafiltrarea .......................................................... 39
Strategia de alegere şi de planificare a terapiei
farmacologice ........................................................ 39
Abordarea terapeutică a insuficienţei cardiace cu
fracţie de ejecţie ventriculară normală .............. 40
Tratamentul insuficienţei cardiace la vârstnic........ 42
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei
şi blocanţii receptorilor de angiotensină II.... 42
Diuretice............................................................ 43
Betablocante...................................................... 43
Glicozide cardiace............................................. 43
Agenţi vasodilatatori ......................................... 43
Agenţi antiaritmici............................................. 43
Aritmii ventriculare................................................ 43
Fibrilaţia atrială...................................................... 43
Disfuncţia sistolică simptomatică a ventriculului stâng
şi angina pectorală sau hipertensiunea arterială
concomitente.......................................................... 44
Îngrijire şi supraveghere............................................. 44
Bibliografie ................................................................ 45
2

Preambul
Ghidurile şi documentele de consens ale experţilor
au menirea de a prezenta toate dovezile relevante pentru
un anumit subiect particular cu scopul de a ajuta medicul
să cântărească beneficiile şi riscurile diverselor proceduri
diagnostice sau terapeutice. Acestea îi vor fi utile
medicului în procesul de luare a deciziei cu care se
confruntă zilnic în cadrul activităţii sale clinice.
În ultimii ani au fost realizate un număr mare de ghiduri
şi de documente de consens ale experţilor de către
Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) precum şi
de către diferite organizaţii şi alte societăţi medicale.
Această abundenţă de informaţii poate pune la în discuţie
autoritatea şi validitatea ghidurilor, caracteristici care
pot fi garantate doar dacă aceste documente sunt rezultatul
unui proces de luare a deciziei aflat în afara oricăror
îndoieli. Acesta este unul dintre motivele pentru care
ESC şi alte organizaţii au emis recomandări referitoare
la formularea şi modul de realizare a ghidurilor şi a
documentelor de consens al experţilor.
În pofida faptului că standardele pentru realizarea
unor ghiduri şi a unor documente de consens al experţilor
de calitate au fost bine precizate, o analiză recentă a
acestor documente publicate în diverse reviste medicale
între 1985 şi 1998 a arătat că standardele metodologice
nu au fost respectate în marea majoritate a cazurilor. De
o mare importanţă este şi faptul ca aceste ghiduri şi
recomandări să fie prezentate în formate uşor de utilizat.
De asemenea, programele de implementare ale acestor
recomandări trebuiesc să fie bine conduse. Trebuie să
fie analizat şi modul în care aceste ghiduri ameliorează
calitatea practicii clinice precum şi a utilizării resurselor
de sănătate.
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG)
supervizează şi coordonează realizarea noilor ghiduri şi
a documentelor de consens al experţilor create de către
grupurile de lucru, grupurile de experţi sau colectivele
de consens. Experţilor selectaţi în aceste colective de redactare
li s-au solicită declaraţii în care să se menţioneze
orice relaţii care ar putea fi percepute ca reale sau
potenţiale surse ale unor conflicte de interese. Aceste
declaraţii sunt îndosariate şi păstrate la European Heart
House, sediul central al ESC. Comitetul este, de asemenea,
responsabil pentru acordarea girului acestor ghiduri,
acestor documente de consens al experţilor sau acestor
punctelor de vedere.
Grupul de lucru a clasificat şi ordonat utilitatea şi
eficacitatea procedurilor şi/sau a tratamentelor recomandate,
menţionând şi situaţia actuală a nivelelor de evidenţă
conform tabelelor de mai jos:
Clase de recomandări
Clasa I
Clasa II
Clasa
IIa
Clasa
IIb
Clasa
III
Dovezile sau/şi părerea generală arată că o anumită procedură diagnostică sau un anumit tratament sunt
benefice, utile şi eficiente
Evidenţe contradictorii sau/şi divergenţa opiniilor referitoare la utilitatea/ eficienţa tratamentului
Ponderea cea mai mare a dovezilor/ opiniilor este în favoarea utilităţii/ eficienţei tratamentului
Utilitatea/ eficienţa sunt mai puţin bine stabilite prin dovezi/ opinii
Dovezile sau/şi părerea generală sunt că un anumit tratament nu este util/ eficient iar în anumite
situaţii poate fi chiar nociv
Utilizarea recomandărilor de clasă III este descurajată de către ESC.
Nivele de evidenţă
Nivel de evidenţă A
Nivel de evidenţă B
Nivel de evidenţă C
Date provenind din numeroase studii clinice randomizate sau din meta-analize
Date provenind dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii non-randomizate
pe loturi mari
Consens al opiniei experţilor şi/sau studii pe loturi mici, studii retrospective, registre
Diagnosticul insuficienţei
cardiace cronice
Introducere
Metodologie
Acete ghiduri se bazează pe „Ghidurile de Diagnostic
şi Tratament“ publicate în 1995, 1997 şi reînoite în
2001, 1-3 care au fost reunite acum într-un singur manuscris.
Atunci când a fost disponibilă o nouă informaţie,
s-a adăugat la text o notă cu informaţia adusă la zi
dar celelalte porţiuni ale documentelor au fost păstrate
neschimbate sau au fost ajustate numai într-o mică măsură.
Scopul acestui raport a fost de a oferi un ghid practic
pentru diagnosticul, evaluarea şi tratamentul insuficienţei
cardiace, adus la zi, util în practica medicală curentă
dar şi pentru estimările epidemiologice şi studiile clinice.
O atenţie particulară a fost acordată în cadrul
acestei aduceri la zi funcţiei diastolice şi insuficienţei
cardiace cu fracţie de ejecţie păstrată (PLVEF). Intenţia
a fost de a unifica precedentul raport al grupului de lucru
cu datele recente.
Ghidul a fost creat cu scopul de a servi drept suport
pentru medicul practician dar şi pentru celelalte profesii
3

implicate în îngrijirea sănătăţii pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă cronică care să recomande modul de abordare
al acestor pacienţi, inclusiv cui ar trebui să fie adresaţi
aceşti pacienţi. La baza acestui ghid stau dovezile
documentate şi publicate legate de diagnosticul precum
şi de eficienţa şi siguranţa tratamentului insuficienţei
cardiace. Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie
este implementat în 49 de ţări cu economii în diferite
etape de dezvoltare astfel încât recomandările bazate pe
raportul cost-eficienţă au fost evitate. Diversele politici
naţionale privind asigurarea sănătăţii precum şi raţionamentul
clinic vor dicta priorităţile de implementare ale
acestor recomandări în practică. Se recunoaşte de
asemenea faptul că unele intervenţii nu pot fi aplicate în
unele ţări pentru toţi pacienţii la care acestea ar fi
indicate. Recomandările din acest ghid vor trebui întotdeauna
luate în consideraţie în relaţie cu politica naţională
de sănătate precum şi în relaţie cu regulamentele
locale legate de efectuarea oricărei proceduri diagnostice,
administrarea vreunui medicament sau utilizarea
vreunui dispozitiv terapeutic.
Acest raport în forma sa preliminară a fost realizat
de către Grupul de lucru (vezi prima pagină) aprobat de
către CPG al ESC. Forma preliminară a fost trimisă la
Comitet (vezi prima pagină) şi după analiza documentului
acesta a fost aprobat pentru a fi prezentat. Documentul
complet prezentat aici a fost urmat de o versiune
de lucru care a fost publicată în European Heart Journal.
S-a utilizat o abordare bazată pe dovezi, inclusiv o gradare
a dovezilor existente pentru aceste recomandări.
Totuşi, în ceea ce priveşte diagnosticul insuficienţei
cardiace, dovezile sunt incomplete şi bazate în general
pe consensul de opinie al experţilor. Încă din versiunea
2001 s-a decis să nu se utilizeze o gradare a evidenţelor
în această parte a documentului. Aceeaşi abordare a fost
utilizată şi aici.
Concluziile şi recomandările majore au fost marcate
cu buline.
Epidemiologie
• Nu sunt suficiente informaţii referitoare la epidemiologia
insuficienţei cardiace în Europa, dar
modul de prezentare şi etiologia acesteia sunt
eterogene, existând diferenţe încă insuficient precizate
între diferite ţări.
Prevalenţa insuficienţei cardiace cronice simptomatice
în populaţia generală a Europei este de 0,4-2% 5 .
Prevalenţa insuficienţei cardiace creşte rapid proporţional
cu vârsta 6 , vârsta medie a aceste populaţii fiind 74
ani şi, deoarece proporţia populaţiei vârstnice este în
creştere, aceasta contribuie în parte la creşterea
prevalenţei bolii 7-10 . Spre deosebire de alte afecţiuni
cardiovasculare obişnuite, mortalitatea ajustată în
funcţie de vârstă atribuită insuficienţei cardiace pare să
fie în creştere. Societatea Europeană de Cardiologie
reprezintă ţări cu o populaţie totală de aproximativ 900
milioane de locuitori, sugerându-se faptul că aici există
cel puţin 10 milioane de pacienţi cu insuficienţă cardiacă.
Numeroşi pacienţi cu insuficienţă cardiacă prezintă
simptomatologia caracteristică şi o fracţie de ejecţie
a ventriculului stâng normală (preserved left ventricular
ejection fraction - PLVEF) 11 . Există de asemenea
pacienţi care prezintă o disfuncţie miocardică sistolică
fără simptome de insuficienţă cardiacă a căror prevalenţă
este similară celei din insuficienţa cardiacă
manifestă 5,12 . Dacă nu poate fi corectată afecţiunea cardiacă
de bază, prognosticul insuficienţei cardiace este
rezervat. Jumătate dintre pacienţii diagnosticaţi cu insuficienţă
cardiacă vor deceda în decurs de 4 ani iar în
cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă severă peste
50% dintre aceştia vor deceda în decurs de 1 an 7,9 . Studiile
au confirmat prognosticul rezervat pe termen
lung 13-15 . Recent, un raport referitor la insuficienţa
cardiacă din Scoţia menţionând ratele de supravieţuire
după externarea din spital în perioada 1986 şi 1995 sugerează
o ameliorare în timp a prognosticului 16 . Date
similare şi chiar mai convingătoare legate de această
ameliorare au fost raportate şi în Suedia 17 şi în Marea
Britanie 18 .
Studiile indică faptul că acurateţea diagnosticului
stabilit doar pe baza datelor clinice este deseori redusă,
în special în cazul pacienţilor de sex feminin, pacienţilor
vârstnici şi a pacienţilor obezi 19,20 . Pentru a studia adecvat
epidemiologia şi prognosticul şi pentru a optimiza
tratamentul insuficienţei cardiace trebuiesc minimizate
sau evitate complet incertitudinile legate de diagnosticul
acestei afecţiuni.
Termenii descriptivi ai insuficienţei
cardiace
Insuficienţa cardiacă acută vs cronică
Termenul de «insuficienţă cardiacă acută» (ICA)
este utilizat exclusiv cu înţelesul de insuficienţă cardiacă
de novo sau de decompensare a unei insuficienţe cardiace
cronice caracterizată prin semne de congestie pulmonară
şi/sau periferică, inclusiv edemul pulmonar acut
şi/sau edem periferic cu sau fără semne de hipoperfuzie
periferică. Alte forme includ insuficienţa cardiacă acută
hipertensivă, edemul pulmonar, şocul cardiogen, insuficienţa
cardiacă cu debit cardiac crescut şi insuficienţa
cardiacă dreaptă.
Numeroase alte clasificări ale ICA ca sindrom sunt
utilizate în unităţile coronariene şi de terapie intensivă,
ghidând tratamentul sau fiind utilizate în protocalele de
cercetare clinică 21 .
Insuficienţa cardiacă cronică asociată adesea cu exacerbări
acute este forma cel mai des întâlnită în practică.
O definiţie a insuficienţei cardiace cronice va fi prezentă
mai jos.
Actualul document se va concentra pe sindromul
insuficienţei cardiace cronice lăsându-se deoparte
aspectele legate de insuficienţa cardiacă acută. Astfel,
termenul de „insuficienţă cardiacă“, dacă nu se va
menţiona altceva, se referă la situaţia cronică.
Insuficienţa cardiacă sistolică vs diastolică
Deoarece afectarea cardiacă ischemică este cauza
comună de insuficienţă cardiacă în societăţile industrializate,
numeroase insuficienţe cardiace sunt asociate
cu manifestări de disfuncţie ventriculară stângă sistolică
deşi afectarea diastolică în repaus este prezentă deseori
dacă nu chiar întotdeauna. Insuficienţa cardiacă diastolică
este de obicei diagnosticată atunci când simptomele
şi semnele de insuficienţă cardiacă apar în prezenţa
PLVEF (fracţie de ejecţie normală) în repaus. Disfuncţia
4

distolică predominantă este relativ rară la pacienţi tineri
dar creşte ca importanţă la vârstnici. PLVEF este mai
frecventă la femei la care hipertensiunea sistolică şi
hipertrofia miocardică însoţită de fibroză contribuie la
disfuncţia cardiacă 11,22 .
O mare parte dintre pacienţii cu insuficienţă cardiacă
cronică prezintă PLVEF, dacă se ia în consideraţie fracţia
de ejecţie a ventriculului stâng (LVEF) în repaus 11,23 .
Pacienţii cu edem pulmonar acut pot de asemenea prezenta
LVEF normală 24 . Totuşi, fiziopatologia insuficienţei
cardiace la pacienţii cu fracţie de ejecţie normală
este probabil eterogenă. În majoritatea cazurilor insuficienţa
cardiacă poate fi determinată în principal de către
disfuncţia diastolică, dar unii pacienţi pot prezenta o
reducere a deplasării sistolice a planului atrio-ventricular,
indicând totuşi prezenţa unei disfuncţii sistolice
minime; în unele cazuri a fost raportată prezenţa unei
rigidităţi arteriale excesive 25 . Mai mult, numeroşi, dacă
nu toţi pacienţii cu disfunţie sistolică, prezintă modificări
asociate ale funcţiei diastolice. Astfel, în majoritatea
cazurilor insuficienţa cardiacă diastolică şi sistolică
nu pot fi abordate ca entităţi fiziopatologice separate.
La unii pacienţi, totuşi se pare că disfuncţia distolică
este dominantă şi că ar putea fi un marker mai
sensibil al afectării cardiace decât fracţia de ejecţie.
Cele mai obişnuite astfel de afecţiuni sunt hipertensiunea
arterială, afectarea coronariană sau ambele, în timp
ce cardiomiopatia hipetrofică este o altă etiologie
importantă, deşi mai rar întâlnită în practică 11,22 .
Alţi termeni descriptivi pentru
insuficienţa cardiacă
Termenii de insuficienţă cardiacă „dreaptă“ sau
„stângă“ se referă la sindroame care se manifestă predominant
prin congestia venelor pulmonare sau sistemice.
Aceşti termeni nu indică în mod necesar care dintrte cei
doi ventriculi este cel mai sever afectat. Alţi termeni
descriptivi utilizaţi ocazional sunt : insuficienţa cardiacă
„cu debit cardiac crescut“ sau „scăzut“, „anterogradă“
sau „retrogradă“, „manifestă“, „tratată“ sau „congestivă“;
valoarea clinică a acestor termeni este doar descriptivă
dar ei nu oferă informaţii referitoare la etiologie
şi astfel au o utilitate redusă în determinarea tratamentului
modern al insuficienţei cardiace. Termenii de
insuficienţă cardiacă minimă, moderată sau severă sunt
utilizaţi pentru descrierea simptomatologiei clinice;
astfel, termenul de «minim» se referă la pacienţii
deplasabili care nu prezintă limitări importante ale efortului
fizic determinate de dispnee sau fatigabilitate, termenul
de «sever» se utilizează pentru pacienţii care sunt
în mod marcant simptomatici şi necesită suport medical
semnificativ iar termenul de « moderat » pentru restul
lotului de pacienţi.
Definiţia insuficienţei
cardiace cronice
Deşi există numeroase definiţii ale insuficienţei cardiace
26-29 , acestea subliniază doar caracteristici limitate
ale acestui sindom complex. Este imposibil de dat o definiţie
simplă, obiectivă a insuficienţei cardiace cronice
atât timp cât nu se poate preciza o valoare limită pentru
aprecierea disfuncţiei cardiace sau ventriculare, sau
pentru modificările fluxului, presiunii, dimensiunilor
sau volumului care să poată fi utilizată cu acurateţe
pentru identificarea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă.
Diagnosticul de insuficienţă cardiacă rezultă din raţionamentul
clinic bazat pe anamneză, examenul fizic şi
investigaţii adecvate.
În scop practic şi operaţional, Grupul de lucru consideră
drept componente esenţiale ale sindromului insuficienţei
cardiace următoarele caracteristici: simptome de
insuficienţă cardiacă, în principal dispnea şi fatigabilitatea
survenite în repaus sau la efort sau apariţia edemelor
gambiere şi a semnelor obiective de disfuncţie
cardiacă apărute în repaus (Tabelul 1). Doar existenţa
unui răspuns clinic favorabil la aplicarea tratamentului
adresat insuficienţei cardiace nu este suficient pentru a
stabili cu certitudine acest diagnostic, deoarece pacienţii
pot demonstra în general o oarecare ameliorare a
simptomelor şi/sau semnelor ca răspuns la aceste tratamente
la care o relativ rapidă ameliorare a simptomatologiei
poate fi anticipată (ex. administrarea de diuretice).
De asemenea, trebuie cunoscut faptul că tratamentul
poate ascunde diagnosticul de insuficienţă cardiacă prin
îndepărtarea simptomatologiei pacientului.
Distincţia între disfuncţia cardiacă, persistenţa insuficienţei
cardiace ca şi insuficienţa cardiacă asimptomatică
în urma tratamentului şi insuficienţa cardiacă
tranzitorie este prezentată în Figura 1.
5

Figura 1. Relaţia dintre disfuncţia cardiacă, insuficienţa cardiacă şi insuficienţa cardiacă asimptomatică în urma
tratamentului.
Este important să notăm faptul că disfuncţia ventriculară
indusă de efort, obişnuit determinată de ischemia
miocardică, poate genera o creştere a presiunii de
umplere ventriculară şi o reducere a debitului cardiac
inducând simptome de insuficienţă cardiacă (de
exemplu, dispneea) în absenţa disfuncţiei cardiace în
repaus. Totuşi, deoarece atât fiziopatologia cât şi tratamentul
acestei condiţii clinice sunt în general diferite de
cele ale insuficienţei cardiace secundare disfuncţiei ventriculare
cronice, aceşti pacienţi nu trebuiesc a fi diagnosticaţi
ca având insuficienţă cardiacă cronică.
Tabelul 1. Definiţia insuficienţei cardiace - criterii.
Criteriul 1. Simptome ale insuficienţei cardiace (în repaus şi la efort) şi
Criteriul 2. Evidenţierea obiectivă (preferabil ecocardiografică) a disfuncţiei cardiace (sistolice şi/sau diastolice) (în
repaus) şi (atunci când diagnosticul este incert)
Criteriul 3. Răspuns la tratamentul care se adresează insuficienţei cardiace.
Criteriile 1 şi 2 trebuiesc îndeplinite în toate cazurile.
Disfuncţia sistolică asimptomatică a ventriculului
stâng este considerată a fi un precursor al insuficienţei
cardiace congestive simptomatice şi este asociată cu o
mortalitate ridicată 30 . Sunt disponibile tratamentele care
pot ameliora evoluţia disfuncţiei sistolice asimptomatice
a ventriculului stâng, astfet încât această entitate a fost
înclusă în ghid.
Etiologia insuficienţei cardiace în Europa
• Diagnosticul de „insuficienţă cardiacă“ nu
trebuie să fie un diagnostic izolat al pacientului.
Etiologia insuficienţei cardiace şi prezenţa factorilor
precipitanţi sau al altor afecţiuni care pot avea o influenţă
importantă asupra abordării terapeutice trebuie să fie
luate în consideraţie cu atenţie în toate cazurile. Extinderea
investigaţiilor referitoare la etiologia insuficienţei
cardiace va depinde de resursele disponibile şi de impactul
pe care acest diagnostic îl va avea asupra abordării
terapeutice ulterioare.
Insuficienţa cardiacă cronică poate fi determinată de
către disfuncţia miocardică, anomaliile valvulare, afectarea
pericardică sau poate fi indusă de către diverse tulburări
de ritm. Ischemia acută, anemia, disfuncţia renală
sau tiroidiană sau medicamentele cardiodepresoare pot
exacerba sau mai rar, determina apariţia insuficienţei
cardiace. Edemul pulmonar acut şi şocul cardiogen prezintă
un spectru etiologic similar cu cel al insuficienţei
cardiace cronice, totuşi edemul pulmonar este deseori
asociat cu apariţia unei crize hipertensive şi cu o funcţie
sistolică normală a ventriculului stâng. Vor trebui consultate
textele clasice de cardiologie pentru a obţine o
listă exaustivă a principalelor cauze ale insuficienţei
cardiace (vezi şi Tabelul 23). În Europa, disfuncţia
miocardică secundară afectării coronariene, de obicei
consecinţa unui infarct miocardic, este cauza cea mai
des întâlnită de insuficienţă cardiacă la pacienţii sub 75
de ani 31 , în mod obişnuit fiind prezente anomalii evidente
ale funcţiei sistolice. Hipertensiunea arterială, prezentă
concomitent în acest context clinic, este afecţiunea cu
cea mai importantă implicare în progresia insuficienţei
cardiace 32 . În cazul pacienţilor vârstnici, care sunt
deseori mai puţin intens investigaţi, acurateţea diagnosticului
prezenţei şi etiologiei insuficienţei cardiace este
mai dificil de stabilit şi este camuflată de către multiple
alte diagnostice 33 . Hipertensiunea arterială sistolică şi
hipertrofia miocardică, pierderea de fibre miocardice şi
fibroza pot fi cauze mult mai importante de insuficienţă
6

cardiacă la vârstnic şi este mult mai probabil ca aceasta
să se manifeste predominant sub forma anomalilor de
funcţie diastolică.
Importanţa identificării factorilor exacerbanţi potenţial
reversibil
În cazul pacienţilor cu disfuncţie cardiacă pre-existentă,
simptomele insuficienţei cardiace cronice pot fi
generate sau exacerbate de către complianţa redusă la
tratament, ischemia miocardică, hipertensiunea arterială,
tahi- şi bradiaritmiile, modificările regurgitărilor valvulare,
embolia pulmonară, disecţia de aortă, infecţia, disfuncţia
renală, efectele adverse ale tratamentului medicamentos
şi excesul de aport hidric şi de sodiu. Este
important, pentru a trata optim insuficienţa cardiacă, să
se identifice toţi factorii reversibili.
Aspectele fiziopatologice ale
simptomelor insuficienţe cardiace
relevante pentru diagnostic
Originea simptomelor insuficienţei cardiace nu este
complet cunoscută. Creşterea presiunii capilare pulmonare
este responsabilă fără îndoială de apariţia edemului
pulmonar dar studiile efectuate pe pacienţi cu insuficienţă
cardiacă congestivă supuşi efortului fizic au
demonstrat o corelaţie redusă între presiunea capilară şi
performanţa fizică 34,35 . Aceasta sugerează faptul că sporirea
presiunii capilare pulmonare nu este singurul factor
responsabil pentru apariţia dispneei de efort. În acest
context, variaţile gradului de regurgitare mitrală influenţează
de asemenea apariţia dispneei. Anomaliile difuziunii
alveolo-capilare a gazelor, decondiţionarea periferică
sau a muşchilor scheletici implicaţi în respiraţie şi
cauzele non-cardiace de dispnee, cum ar fi obezitatea
sau afectarea pulmonară, trebuiesc întotdeauna luate în
consideraţie 37,38 . Edemul periferic este puţin corelat cu
presiunea de la nivelul cordului drept: permeabilitatea
capilară pentru fluide şi proteinele de dimensiuni mici
pot fi factori adiţionali importanţi. Insuficienţa venoasă
şi tratamentul medicamentos (blocantele canalelor de
calciu) trebuiesc, de asemenea, avute în vedere.
Deşi afectarea funcţiei cardiace este elementul central
pentru dezvoltarea insuficienţei cardiace, alterarea
fluxului sanguin periferic, în special al celui renal şi al
celui de la nivelul muşchilor scheletici este comună şi,
probabil, are o importanţă fiziopatologică majoră 39 .
Similar, activarea unor sisteme neuroendocrine diverse
este o caracteristică a insuficienţei cardiace 40,41 . Disfuncţia
baroreceptorilor prezintă o importanţă deosebită
în stabilirea legăturii dintre disfuncţia vasomotorie şi
cea neuroendocrină 42 . Înţelegerea fiziopatologiei insuficienţei
cardiace cronice s-a deplasat de la conceptul
hemodinamic către acceptarea importanţei modificărilor
fiziopatologice neuroendocrine considerate a fi un element
important pentru progresia ca şi pentru tratamentul
insuficienţei cardiace 43 . Activarea unor diverse căi inflamatorii
contribuie de asemenea la disfuncţia cardiacă şi
la apariţia sindromului clinic, în special în cazul stadiilor
mai avansate 44 .
Metode de diagnostic ale insuficienţei
cardiace utile în practica clinică
Simptome şi semne ale
insuficienţei cardiace
• Identificarea simptomelor şi semnelor specifice
sunt utile deoarece ele alertează observatorul
asupra posibilităţii prezenţei insuficienţei cardiace.
Suspiciunea clinică de insuficienţă cardiacă
trebuie să fie confirmată prin teste obiective destinate
în particular evaluării funcţiei cardiace (Figura
2).
7

Figura 2. Algoritm de diagnostic al insuficienţei cardiace sau a disfuncţiei ventriculare stângi.
Dispneea, edemul gambelor şi fatigabilitatea sunt
simptomele caracteristice şi semnele insuficienţei cardiace
dar sunt dificil de interpretat, în special la vârstnici,
obezi şi la pacienţii de sex feminin. Acestea trebuiesc
interpretate cu prudenţă şi în diverse contexte (ex.
la efort şi în cursul nopţii) 38 .
Fatigabilitatea este de asemenea un simptom esenţial
al insuficienţei cardiace, dificil de cuantificat, etiologia
sa fiind complexă, incluzând prezenţa unui debit cardiac
scăzut, hipoperfuzia periferică, decondiţionarea musculaturii
scheletice 45 . Sunt frecvent întâlnite cauzele extracardiace
de edem fără legătură cu prezenţa insuficienţei
cardiace.
Corelaţia inter-observatori referitoare la prezenţa sau
absenţa simptomelor de insuficienţă cardiacă poate fi
foarte redusă 46 , în special în zilele de după producerea
unui infarct miocardic. Nu există nici un chestionar
standard disponibil pentru diagnosticul insuficienţei
cardiace. Într-un anumit context clinic sau al studiilor
epidemiologice, o serie de sisteme de scor sunt disponibile
dar aşteaptă o validare adecvată şi nu pot fi încă
recomandate pentru activitatea clinică curentă 47 .
Edemul periferic, creşterea presiunii venoase, hepatomegalia
– sunt semne caracteristice ale congestiei
venoase sistemice 48,49 . Semnele clinice ale insuficienţei
cardiace trebuiesc evaluate cu atenţie prin inspecţie,
palpare şi ascultaţie. Din păcate, examinarea clinică este
deseori înlocuită de către diverse investigaţii paraclinice
ceea ce reduce printre medici experienţa practicii la patul
bolnavului. Prezenţa edemului periferic şi a hepatomegaliei
are o valoare predictivă pozitivă redusă şi fără
determinarea presiunii venoase jugulare diagnosticul
este dificil de susţinut. Edemul periferic este absent în
insuficienţa cardiacă bine tratată şi în cazul disfuncţiei
ventriculare stângi primare chiar dacă aceasta este
severă 49 . Deşi în cazul cardiologilor se obţine un nivel
ridicat de consens în ceea ce priveşte prezenţa unei presiuni
venoase jugulare în condiţii de studiu clinic, reproductibilitatea
acestor constatări este mult mai redusă
printre non-specialişti 48 . Mai mult, unii pacienţi care
prezintă o insuficienţă cardiacă bine documentată nu au
presiuni crescute la nivelul venelor jugulare, chiar dacă
afectarea cardiacă este severă. Tahicardia este nespecifică
şi poate fi absentă chiar în condiţiile unei insuficienţe
cardiace severe, mai ales în contextul tratamentului
beta-blocant 49 . Celelalte semne de insuficienţă cardiacă
necesită o experienţă considerabilă pentru a putea
fi detectate. Un zgomot trei patologic este în mod obişnuit
considerat a fi prezent în cazul pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă severă şi cu disfuncţie sistolică a ventriculului
stâng 49 , dar acest semn nu este specific insuficienţei
cardiace şi poate fi atenuat de către tratamentul
medical. Totuşi, deşi cardiologii pot să atingă un grad
important de acord asupra prezenţei unui zgomot III
cardiac în condiţii unui studiu clinic 48 , acordul interobservatori
a fost sub 50% printre non-specialişti 51 şi
aceasta este probabil mult mai redusă în cazul practicii
clinice curente. Ralurile subcrepitante prezintă de
asemenea o valoare predictiv pozitivă redusă iar diferenţele
intre-observatori în ceea ce priveşte acest semn
sunt semnificativ de mari 52 . Atunci când sunt prezente
suflurile cardiace trebuiesc identificate originea şi rolul
lor. Este prezentă, în particular, regurgitarea mitrală,
aceasta putând îmbrăca un caracter dinamic ceea ce va
influenţa simptomatologia în cursul efortului. Când sunt
prezente mai multe semne de insuficienţă cardiacă,
inclusiv mărirea suprafeţei şocului apexian, edeme la
membrele inferioare, o presiune venoasă crescută, creş-
8

terea P 2 şi se aude un zgomot III cardiac, atunci, în
prezenţa unor simptome caracteristice se poate pune
diagnosticul clinic de insuficienţă cardiacă cu un anumit
grad de certitudine. Deşi diagnosticul clinic pus în acest
mod poate fi suficient de specific, acesta nu identifică
un mare număr dintre pacienţi care pot beneficia de
tratament. Componenta subiectivă a examinării şi incapacitatea
de a furniza o înregistrare directă permanentă
sunt alte limite ale acestui diagnostic pus doar pe baza
elementelor clinice.
Simptomele şi severitatea
insuficienţei cardiace
• Există o corelaţie redusă între simptomele şi severitatea
disfuncţiei cardiace 20,47 . Totuşi simptomele
pot fi asociate prognosticului în special
dacă acestea persistă în pofida terapiei adecvate
53 .
Odată ce a fost stabilit diagnosticul de insuficienţă
cardiacă, simptomatologia poate fi utilizată pentru a
clasifica severitatea insuficienţei cardiace şi pentru
monitorizarea eficienţei terapiei 54 . Totuşi, aşa cum s-a
menţionat anterior, simptomele nu pot ghida în scop
terapeutic titrarea optimă a blocării neurohormonale.
Clasificarea New York Heart Association (NYHA) este
utilizată frecvent în practică 53 (Tabelul 2). Este recomandată
utilizarea unor exemple cum ar fi distanţa
parcursă sau numărul de scări urcate. Alteori este
utilizată clasificarea simptomelor în minime, moderate
şi severe. Pacienţii încadraţi în clasa NYHA I trebuie să
prezinte elementele obiective ale disfuncţiei cardiace, o
anamneză caracteristică pentru simptome de insuficienţă
cardiacă şi trebuie să primească un tratament adresat
insuficienţei cardiace pentru a se întruni astfel componentele
definiţiei de bază a insuficienţei cardiace.
Tabelul 2. Clasificarea New Yok Heart Association a insuficienţei cardiace
Clasa I
Clasa II
Clasa III
Clasa IV
Fără limitarea activităţii fizice: efortul fizic obişnuit nu produce fatigabilitate, dispnee sau palpitaţii.
Limitare minimă a activităţii fizice: asimptomatic în repaus dar efortul fizic obişnuit determină apariţia
fatigabilităţii, palpitaţiilor sau a dispneei.
Limitare importantă a activităţii fizice: asimptomatic în repaus dar un efort fizic mai redus decât cel obişnuit
determină apariţia simptomatologiei.
Incapacitatea de a efectua orice activitate fizică fără apariţia disconfortului: simptomele insuficienţei cardiace
sunt prezente chiar şi în repaus cu accentuarea lor de către orice activitate fizică.
În cazul infarctului miocardic acut este utilizată
clasificarea Killip 55 pentru cuantificarea severităţii 56 .
Este încă în discuţie valoarea chestionarelor pentru
determinarea calităţii vieţii în contextul clasificării severităţii
insuficienţei cardiace. Chestionarele frecvent utilizate
sunt “Minnesota Living with Heart Failure” 57 ,
SF36 58 şi “Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire”
59 . Este important să fie recunoscută disocierea care
există între simptomatologie şi disfuncţia cardiacă.
Simptomele sunt de obicei similare la pacienţi cu nivele
diferite ale fracţiei de ejecţie 60 . Severitatea simptomelor
este strâns dependentă de eficienţa tratamentului, speranţele
pacientului şi interpretarea medicală. Pe de altă
parte, simptomatologia minimă nu trebuie echivalată cu
o disfuncţie cardiacă minimă.
Electrocardiografia
• Electrocardiograma (ECG) normală sugerează
faptul că diagnosticul de insuficienţă cardiacă va
trebui revăzut cu atenţie.
Modificările electrocardiografice sunt întâlnite în
mod obişnuit la pacienţii suspectaţi ca având insuficienţă
cardiacă. Valoarea predictiv negativă a unei ECG
normale de a exclude prezenţa unei disfuncţii sistolice a
ventriculului stâng depăşeşte 90% 61-63 . Pe de altă parte,
prezenţa unei unde Q în teritoriul anterior sau a unui
bloc de ram stâng la pacienţii cu o cardiopatie ischemică
sunt buni predictori ai unei fracţii de ejecţie reduse 19 .
Semnele ECG de supraîncărcare atrială stângă sau de
hipertrofie ventriculară stângă pot fi asociate cu o disfuncţie
sistolică sau diastolică izolată, dar acestea prezintă
o valoare predictivă redusă. O lărgire a QRS >120
ms sugerează prezenţa unei dissincronii cardiace şi
reprezintă o ţintă terapeutică. ECG este esenţială pentru
diagnosticul prezenţei unei fibrilaţii atriale sau a unui
flutter atrial iar uneori detectează prezenţa unei aritmii
ventriculare, toate acestea fiind considerate factori etiologici
sau factori care contribuie la apariţia insuficienţei
cardiace. Contribuţia diagnostică a anomaliilor prezente
pe ECG este susţinută de către coexistenţa simptomelor
şi semnelor clinice de insuficienţă cardiacă. Nu este
necesară repetarea înregistrărilor ECG în absenţa apariţiei
unor modificări în statusul clinic al pacientului.
Radiografia toracică
• Radiografia toracică trebuie să facă parte din
evaluarea diagnostică iniţială al insuficienţei cardiace.
O valoare predictivă înaltă a modificărilor radiologice
se obţine doar prin interpretarea acestora în contextul
unor modificări clinice şi a unor anomalii ECG 62 .
Această investigaţie este utilă în detectarea prezenţei
congestiei pulmonare. De asemenea, poate detecta
prezenţa unei afecţiuni pulmonare ce contribuie la/
determină apariţia dispneei 64-67 . Cardiomegalia poate fi
absentă nu numai în cazul pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă acută dar şi la cei cu disfuncţie diastolică sau
sistolică 68 . Totuşi, în cazul pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă cronică, sporirea dimensiunilor cardiace (apreciată
printr-un indice cardio-toracic >0,50) şi prezenţa
congestiei venoase pulmonare sunt indicatori utili ai
unei funcţii cardiace anormale cu scăderea fracţiei de
ejecţie şi/sau creşterea presiunilor de umplere a ventriculului
stâng 69 . Revărsatul lichidian pleural este de
asemenea des întâlnit. Edemul pulmonar interstiţial şi
alveolar sunt de asemenea semne fidele şi importante
ale unei disfuncţii ventriculare stângi severe 70 . Totuşi, în
cazuri particulare, modificările radiologice prin ele
9

însele nu oferă o estimare corectă a presiunii capilare
pulmonare, astfel încât nu sunt indicate a fi utilizate ca
unic suport al unor decizii terapeutice 71 . Pot exista, de
asemenea, variaţii inter-observatori în interpretarea
modificărilor radiografiei toracice 72-73 . Relaţia dintre
semnele radiologice şi modificările hemodinamice poate
depinde atât de durata cât şi de severitatea disfuncţiei
cardiace 74 .
Analizele hematologice şi biochimice
• Următoarele investigaţii de laborator sunt recomandate
ca parte a evaluării diagnostice de rutină
a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă cronică:
hemoleucograma completă (hemoglobina, numărul
globulelor albe, numărul plachetelor), electroliţii
serici, creatinina serică, glicemia, enzimele
hepatice şi examenul de urină. Testele adiţionale
de luat în consideraţie constau din proteina C
reactivă, TSH, acidul uric seric şi ureea serică. În
cazul exacerbărilor, este important să se excludă
prezenţa unui infarct miocardic acut prin determinarea
biomarkerilor miocardici.
Anemia poate exacerba o insuficienţă cardiacă preexistentă
şi este asociată cu un risc crescut de morbiditate
şi mortalitate 75 . Un hematocrit crescut sugerează
faptul că dispneea poate fi produsă printr-o afecţiune
pulmonară, o cardiopatie congenitală cianogenă sau o
malformaţie arterio-venoasă pulmonară.
Creşterea nivelului creatininei serice poate fi produsă
printr-o afectare renală primară care poate induce
toate caracteristicile unei insuficienţe cardiace prin
supraîncărcare de volum. Insuficienţa cardiacă şi disfuncţia
renală sunt deseori concomitente din cauza afecţiunilor
cauzale cum ar fi diabetul zaharat şi hipertensiunea
arterială sau ca o consecinţă a unei afectări a perfuziei
renale prin reducerea debitului cardiac în cursul
progresiei insuficienţei cardiace. Tratamentul cu diuretice
şi/sau inhibitori ECA deseori asociate cu diureticele
economizatoare de potasiu sunt alte motive ale creşterii
valorilor creatinemiei. Mai mult, chiar înaintarea în
vârstă prin ea însăşi reprezintă o cauză pentru reducerea
clearance-ului de creatinină. Formula de calcul al clearance-ului
de creatinină este prezentată în Tabelul 3.
Administrarea concomitentă a inhibitorilor ECA şi a
diureticelor economizatoare de potasiu poate determina
apariţia hiperkaliemiei. Insuficienţa cardiacă netratată
este rareori asociată cu tulburări electrolitice majore, dar
asemenea tulburări sunt frecvent întâlnite la pacienţii
care primesc diuretice. Creşterile enzimelor hepatice se
întâlnesc în cazul reducerii perfuziei hepatice.
Sumarul de urină este util pentru evidenţierea prezenţei
proteinuriei şi a glucozuriei, alertând clinicianul
asupra existenţei unor probleme renale sau a diabetului
zaharat, condiţii care pot contribui la apariţia sau complica
o insuficienţă cardiacă. Hiponatremia şi disfuncţia
renală în contextul prezenţei unei insuficienţe cardiace
indică un prognostic rezervat.
Insuficienţa cardiacă datorată tireotoxicozei este
frecvent asociată unei fibrilaţii atriale cu frecvenţa rapidă
care poate reprezenta forma de manifestare a tireotoxicozei
la pacienţii vârstnici. Hipotiroidismul poate fi
de asemenea prezent sub forma insuficienţei cardiace.
Tabelul 3. Calculul modificat al clearance-ului de cretainină
Cockroft şi Gault 331
Clearance-ul creatininei (ml/min) = (140-vârsta) x greutatea (kg) x 1,22/ creatinina serică (µmol/L)
Valorile vor fi reduse cu 15% în cazul femeilor
sMDRD 329
Clearance-ul creatininei (ml/min)/1,73 m 2 = 186,3 x (screat) -1,154 x (vârsta) -0,203
Pentru femei se va ajusta x 0,742 (reducere cu 25%)
screat = creatinina serică (µmol/L)
Peptide natriuretice
• Determinarea concentraţiei plasmatice a unor
peptide natriuretice sau a precursorilor acestora,
în special a BNP şi NT-proBNP este utilă în
diagnosticul insuficienţei cardiace.
• Concentraţia redusă-normală a acestora în cazul
unui pacient netratat face puţin probabilă implicarea
insuficienţei cardiace în apariţia simptomatologiei
respective.
• BNP şi NT-proBNP deţin un rol considerabil în
estimarea prognosticului, deşi evaluarea rolului
lor în monitorizarea tratamentului rămâne în continuare
a fi determinată.
O serie de studii clinice şi epidemiologice au demonstrat
existenţa unei relaţii directe între creşterea
concentraţiei plasmatice a peptidelor natriuretice şi afectarea
funcţie cardiace (în special a ventriculului stâng) 76-
78 . Deşi aceasta se aplică peptidelor natriuretice atriale
(ANP), tipul «B» de petid natriuretic (BNP) şi precursorul
său NT-proBNP, pentru care există acum teste
comerciale disponibile, au fost mult mai mult studiate în
practica de zi-cu-zi.
Sunt acum disponibile date clare, provenind din
studii clinice bine conduse, referitoare la acurateţea lor
diagnostică. În cazul pacienţilor trimişi în urgenţă din
medicina primară spre clinică pentru internare pentru
manifestări de insuficienţă cardiacă, BNP este extrem de
util atunci când este comparat cu standardele diagnostice
«de aur», aşa cum a concluzionat recent un colectiv
format din trei cardiologi care au avut la dispoziţie toate
informaţiile clinice existente. În particular, acurateţea
predicţiei negative a fost de 97% ceea ce permite excluderea
acestui diagnostic, în timp ce, în cazul unei
populaţii cu şanse mari de a prezenta insuficienţă cardiacă,
valoarea predictivă pozitivă a fost de asemenea
10

înaltă, 70% 15-79 . Astfel, potenţialul diagnostic al BNP
cât şi al NT-proBNP în practica primară este foarte
crescut, un mediu în care doar aproximativ o treime
dintre pacienţii cu suspiciunea de insuficienţă cardiacă
au avut confirmarea ulterioară a corectitudinii acestui
diagnostic 80 .
Un studiu larg a confirmat recent că BNP poate
contribui la diferenţierea dispneei de cauză cardiacă de
cea din insuficienţa respiratorie acută în condiţiile
întâlnite în camera de gardă pe teritoriul SUA. Acurateţea
predictivă a BNP pentru diagnosticul de insuficienţă
cardiacă a fost similară sau chiar mai bună decât
în cazul variabilelor clinice, incluzând aici şi radiografia
toracică 81 .
Deşi potenţialul diagnostic al peptidelor natriuretice
a fost mai puţin tranşant în cazul unei funcţii sistolice
normale, există numeroase date care atestă faptul că
valorile lor crescute pot indica prezenţa unei disfuncţii
diatolice 82,83 . Alte situaţii care pot determina creşterea
nivelelor peptidelor natriuretice sunt hipetrofia ventriculară
stângă, valvulopatiile, ischemia acută sau cronică,
hipertensiunea arterială 84 şi embolia pulmonară 85 .
Deşi rar, o valoare crescută a BNP poate indica şi
prezenţa unei afecţiuni non-cardiace, deseori o afecţiune
renală.
Este important de reţinut faptul că femeile şi persoanele
în vârstă prezintă nivele plasmatice crescute, factori
de luat în consideraţie pentru setarea valorilor limită 86 .
De asemenea, trebuie reţinut că, la fel ca şi în cazul troponinelor,
aceste valori limită sunt test-specifice şi nu
sunt similare în cazul unor teste diferite.
Considerându-se utilizarea BNP şi a NT-proBNP ca
instrumente diagnostice, trebuie evidenţiat faptul că o
valoare „normală“ nu poate exclude în totalitate prezenţa
unei afecţiuni cardiace, dar că o valoare redusă
sau normală la un pacient netratat face puţin probabilă
implicarea insuficienţei cardiace în apariţia simptomatologiei
respective. De altfel, valorile normale sunt asociate
cu un prognostic excelent şi trebuiesc căutate etiologii
alternative. Mai mult, trebuie cunoscut faptul că
valorile crescute sunt predictori puternici ai mortalităţii
şi ai unor evenimente cardiace majore ulterioare 87 .
Aceasta conferă statutul de „risc înalt“ şi mandatează
efectuarea unor investigaţii cardiologice ulterioare
pentru a elucida etiologia acestei afecţiuni. În primul
rând, aceasta ar putea consta din efectuarea unei ECG
care ar putea oferi explicaţia simptromatologiei şi ar
putea indica un plan terapeutic.
În activitatea clinică actuală, locul BNP şi a NTproBNP
este acela de test de „excludere“ ("rue out")
pentru a elimina prezenţa unei afecţiuni cardiace semnificative.
Aceasta este valabilă în particular în cadrul
asistenţei medicale primare dar şi în anumite sectoare
ale asistenţei medicale secundare (de exemplu, camere
de gardă şi clinici), raportul cost-eficienţă al testului sugerând
faptul că un rezultat normal va elimina necesitatea
unor investigaţii cardiologice suplimentare cum
ar fi ecocardiografia de primă intenţie sau a unor alte
investigaţii mult mai costisitoare.
Ecocardiografia
• Ecocardiografia este metoda de elecţie pentru documentarea
disfuncţiei cardiace în repaus.
• Evaluarea cea mai importantă a funcţiei ventriculare
stângi constă din fracţia de ejecţie a ventriculului
stâng (LVEF) pentru diferenţierea
pacienţilor cu disfuncţie cardiacă sistolică de cei
cu funcţie cardiacă sistolică păstrată.
Accesul la efectuarea şi utilizarea ecocardiografiei
sunt încurajate în cadrul diagnosticului insuficienţei
cardiace. Ecocardiografia Doppler transtoracică (TDE)
este un examen rapid, sigur şi larg disponibil. Aceasta
este o tehnică non-invazivă care permite evaluarea
dimensiunilor cavităţilor, a grosimii pereţilor şi geometriei,
a indicilor funcţiei regionale şi globale, sistolice
şi diastolice. Ecocardiografia oferă, de asemenea, o evaluare
rapidă semicantitativă a funcţiei valvulare şi, în
special, a stenozelor şi regurgitărilor valvulare mitrale,
tricuspidiene şi aortice, gradarea regurgitării mitrale şi a
velocităţii regurgitării tricuspidiene secundare utilă
pentru estimarea presiunii sistolice la nivelul arterei
pulmonare.
Deşi măsurătorile în M-mod beneficiază de o rezoluţie
temporală înaltă, aceastea nu au acurateţea dorită la
pacienţii cu ventriculi sferici sau cu disfuncţie regională.
Metoda Simpson modificată de sumare a discurilor
(incidenţă apical biplan) este validată dar necesită o
bună definire a endocardului. Deşi evaluarea cantitativă
vizuală s-a dovedit că poate detecta, cu o bună sensibilitate
şi specificitate, fracţii de ejecţie cu valori scăzute,
această metodă este utilă doar în cazul unor operatori
experimentaţi. Alte măsurători includ fracţia de
scurtare, indicele de sfericitate, deplasarea planului
atrio-ventricular 89 , indexul performanţei miocardice 90 şi
indicele motilităţii parietale a ventriculului stâng 91,92 .
Este imprecisă determinarea prin orice metodă a
fracţiei de ejecţie imediat după un infarct miocardic sau
în contextul regurgitării mitrale. Chiar dacă se utilizează
aceeaşi tehnică, reproductibilitatea fracţiei de ejecţie
între diverşi operatori este redusă.
Evaluarea funcţiei distolice a VS
Evaluarea funcţiei diastolice poate fi utilă din punct
de vedere clinic:
1. pentru a detecta prezenţa anomaliilor funcţiei
diastolice la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
cronică şi fracţie de ejecţie a ventriculului stâng
normală;
2. în determinarea prognosticului pacienţilor cu
insuficienţă cardiacă;
3. în estimarea non-invazivă a presiunii diastolice
ventriculare stângi;
4. în diagnosticul pericarditei constrictive şi a cardiomiopatiei
restrictive.
Criteriile diagnostice ale disfuncţiei
diastolice
Conform recomandărilor Grupului de Lucru asupra
funcţiei miocardice al ESC, diagnosticul insuficienţei
cardiace diastolice primare necesită satisfacerea în mod
simultan a trei condiţii:
1. prezenţa semnelor şi simptomelor de insuficienţă
cardiacă cronică,
2. prezenţa unei funcţii sistolice ventriculare stângi
normale sau doar minim anormale (LVEF >45-
50%) şi
11

3. evidenţierea unor relaxări ventriculare stângi,
distensibilităţi diastolice anormale sau a unei
rigidităţi distolice crescute 4 .
Cel de-al treilea criteriu poate fi cel mai dificil de
îndeplinit din cauza limitelor metodelor diagnostice.
Este esenţial să se excludă existenţa unei afecţiuni pulmonare
38 .
Cele două elemente esenţiale ale disfuncţiei ventriculare
stângi sunt alterarea relaxării şi scăderea complianţei
diastolice. Cuantificarea ratei relaxării şi a complianţei
necesită utilizarea unor metode invazive care nu
pot fi aplicate în activitatea curentă. Pe de altă parte, pot
fi utilizaţi indici ecocardiografici diferiţi ai umplerii
diastolice. Important, aceşti indici nu măsoară direct
această funcţie, dar servesc drept markeri ai alterării
funcţiei diastolice 93 . Determinările cele mai utile sund
măsurarea prin ecocardiografie Doppler pulsat a velocităţilor
fluxului venos transmitral şi pulmonar 94-96 şi prin
imagistica Doppler tisular (TDI) a velocităţilor de la
nivelul inelului mitral 97 . Vârful diastolic precoce a velocităţii
inelului mitral (E’) este mai puţin dependent de
nivelul de încărcare (load) şi este legată de rata de relaxare
a ventriculului stâng 97-99 .
Trebuiesc căutate modificările structurale ale cordului
în relaţie cu disfuncţia diastolică, în particular dilatarea
atriului stâng şi hipertrofia ventriculului stâng.
Caracteristicile umplerii şi stadializarea
disfuncţiei diastolice
La pacienţii cu afecţiune cardiacă au fost descrise
trei caracteristici (pattern-uri) de umplere ventriculară
100 . În stadiile precoce ale disfuncţiei diastolice există
un aspect tipic de „relaxare miocardică alterată“ cu o
scădere a velocităţii fluxului trasmitral (E), o creştere
compensatorie a velocităţii atrial-induse (A) şi astfel o
scădere a raportului E/A.
La pacienţii cu afectare cardiacă severă poate fi
întâlnit aspectul de „umplere restrictivă“ cu o creştere a
velocităţii E, o scurtare a timpului de decelerare şi o
creştere semnificativă a raportului E/A. Creşterea velocităţii
E se datorează creşterii presiunii în atriul stâng
ceea ce determină o creştere a gradientului presional
transmitral proto-diastolic 95 . Timpul scurt de decelerare
a undei E se datorează reducerii complianţei ventriculului
stâng ceea ce conduce la decelerarea rapidă a
fluxului transmitral 101,102 .
La pacienţii cu un aspect intermediar între relaxarea
alterată şi umplerea restrictivă, raportul E/A şi timpul de
decelerare pot fi normale, aparând asa-numitul aspect al
„umplerii pseudonormalizate“. Acest aspect poate fi
diferenţiat faţă de umplerea normală prin demonstrarea
prin TDI a existenţei unei velocităţi E' reduse 97 dar şi
prin o serie de alte metode diagnostice 103,104 .
Cele trei aspecte ale umplerii ventriculare „relaxarea
alterată“, „umplerea pseudonormalizată“ şi „umplerea
restrictivă“ reprezintă disfuncţii diastolice minime, moderate
şi respectiv severe 97 . Astfel, prin utilizarea unei
evaluări combinate a velocităţii fluxului sanguin transmitral
şi a velocităţii inelului mitral devine posibilă
stadializarea disfuncţiei diastolice cu ajutorul examinării
ecocardiografice de rutină (Figura 3). În cazul unui
pacient dat, aceste aspecte pot varia în timp din cauza
modificărilor în ceea ce priveşte funcţia miocardică
intrinsecă şi ca răspuns la medicaţia administrată care
modifică sarcina hemodinamică. Important, valoarea
absolută a lui E’ este dependentă de echipamentul utilizat
şi de setările aparatului. Totuşi, velocităţile transmitrale
şi velocităţile inelului mitral sunt dependente de
vârstă şi orice valoare obţinută trebuie comparată cu
valorile de referinţă ajustate în funcţie de vârstă. Încă
lipsesc studiile prospective care să aprecieze dacă evaluarea
prin aceste criterii a funcţiei distolice va putea
ameliora abordarea terapeutică a pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă.
12

Figura 3. Aspectele reprezentate de către „relaxarea alterată“, „umplerea pseudonormalizată“ şi „umplerea restrictivă“
reprezintă disfuncţii diastolice minime, moderate şi respectiv severe (cf. Sohn et al, JACC 1997) 97 .
Estimarea presiunii diastolice a
ventriculului stâng
Sensibilitatea semnificativă a velocităţilor de umplere
a ventriculului stâng la condiţiile de încărcare reprezintă
o limită a utilizării velocităţilor Doppler ca markeri
ai funcţiei diastolice. Această sensibilitate, totuşi, face
posibil ca aceste velocităţi să poată estima presiunea
diastolică a ventriculului stâng pe baza indicelor
Doppler de umplere 105-108 .
Una dintre abordările cele mai utile este aceea de a
compara durata fluxului transmitral anterograd cu fluxul
venos pulmonar revers din cursul contracţiei atriale 98 .
Durata undei reverse a fluxului venos pulmonar >30 ms
(unda A) este un marker al unei presiuni telediastolice a
ventriculului stâng crescute 107 . Deoarece velocitatea
precoce de vârf a inelului mitral este mai puţin dependentă
de încărcare decât velocitatea precoce de vârf
transmitrală, raportul E/E’ poate fi utilizat pentru estimarea
presiunii de umplere a ventriculului stâng 107 .
Persistenţa unui pattern restrictiv al umplerii ventriculului
stâng după administrarea tratamentului medical
este asociată cu o mortalitate crescută 109,110 .
Nu este recomandat a fi efectuată de rutină ecocardiografia
transesofagiană, aceasta fiind indicată doar la
pacienţii care prezintă o fereastră ecocardiografică inadecvată,
la pacienţii cu valvulopatii complicate şi la
pacienţii cu suspiciunea prezenţei unei disfuncţii de proteză
valvulară mecanică în poziţie mitrală sau când este
necesar să se identifice sau să se excludă prezenţa unui
tromb în urechiuşa stângă.
Repetarea examenului ecocardiografic poate fi recomandată
în cursul urmăririi pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă doar atunci când se constată o modificare
importantă a statusului clinic care sugerează o ameliorare
sau o deteriorare semnificativă a funcţiei cardiace.
Teste adiţionale non-invazive
de luat în consideraţie
La pacienţii la care ecocardiografia în repaus nu
oferă suficiente informaţii şi la pacienţii care asociază o
afecţiune coronariană (de exemplu, insuficienţă cardiacă
refractară şi afecţiune coronariană) se pot efectua şi
unele dintre următoarele investigaţii imagistice.
Ecocardiografia de stress
Ecocardiografia de stress (la efort sau farmacologic)
poate fi utilă pentru detectarea prezenţei ischemiei ca o
cauză reversibilă sau persistentă de disfuncţie şi pentru
evaluarea viabilităţii miocardului akinetic 111 . Administrarea
gradată de dobutamină poate fi utilizată pentru
recrutarea rezervei contractile 112 . Ameliorarea susţinută
a contractilităţii este observată atunci când rezerva de
flux este adecvată, în prezenţa miocardului siderat sau a
unui infarct miocardic non-transmural. Un răspuns bifazic
indică faptul că rezerva de flux este redusă şi sugerează
prezenţa unui miocard hibernant. Totuşi, o serie
de studii fără lot de control au evidenţiat faptul că revascularizarea
poate ameliora funcţia regională, statusul
clinic şi supravieţuirea pacienţilor cu o cantitate semnificativă
de miocard hibernant 113,114 , astfel că nu poate fi
recomandată de rutină o astfel de evaluare a pacienţilor
cu afecţiune coronariană şi insuficienţă cardiacă cu disfuncţie
sistolică.
Cardiologie nucleară
Angiografia cu radionuclizi (RNA) oferă o determinare
cu o acurateţe suficient de mare a fracţiei de ejecţie
a ventriculului stâng şi mai puţin a ventriculului drept,
precum şi a volumelor cardiace. Poate fi analizată de
asemenea şi dinamica umplerii ventriculului stâng. Nici
una dintre aceste măsurători nu este însă fidelă în con-
13

textul prezenţei fibrilaţiei atriale. Scintigrafia miocardică
plană sau SPECT (single photon emission computed
tomography) poate fi efectuată în condiţii de repaus
sau la efort folosind diferiţi agenţi cum ar fi thalium 201
şi 99m technetium sestamibi. Pot fi evaluate atât prezenţa
cât şi extinderea ischemiei. Deşi fiecare dintre
aceste tehnici imagistice pot avea o oarecare valoare
diagnostică şi prognostică, nu este recomandată utilizarea
de rutină a explorărilor nucleare. Ca şi în cazul ecocardiografiei,
valorile fracţiei de ejecţie variază în
funcţie de tehnica utilizată. Astfel, analiza care utilizează
o singură regiune de interes oferă valori mai reduse
decât atunci când sunt utilizate două regiuni. Totuşi,
reproductibilitatea este mai bună decât cea oferită de
ecocardiografie.
Imagistica cu rezonanţă magnetică (CMR)
• CMR este o tehnică imagistică versatilă, cu o
mare acurateţe şi reproductibilitate pentru evaluarea
volumelor ventriculare stângi şi drepte,
funcţiei globale, motilităţii parietale regionale,
grosimii miocardice, îngroşării, masei miocardice
şi valvelor cardiace 115,116 . Metoda este utilă
pentru detectarea defectelor congenitale, maselor
şi tumorilor, evaluării valvelor şi afecţiunilor
pericardice.
Pot fi obţinute informaţii adiţionale dacă se utilizează
CMR împreună cu agenţi paramagnetici de contrast.
Injectarea în bolus a gadoliniumului-chelat poate fi
utilizată pentru evaluarea perfuziei miocardice în repaus
sau în timpul stressului farmacologic şi, în asociere cu
evaluarea regională a grosimii şi deplasării miocardice,
poate fi utilizat pentru a evalua ischemia miocardică şi
prezenţa unui nou infarct 117 . Utilizarea imagisticii la 10-
20 min după injectarea de gadolinium poate identifica
arii de hiperaccentuare tardivă despre care se crede că
reprezintă regiuni de infarctizare acută sau cicatrici 118 .
Hiperaccentuarea tardivă poate fi utilizată pentru a identifica
şi contura prezenţa unor cicatrici complete sau
parţiale şi deci poate diferenţia regiunile cu disfuncţie
contractilă datorată pierderii de masă miocardică de cele
care prezintă, cel mai probabil, siderare sau hibernare 119 .
O subţiere semnificativă a miocardului reflectă cel mai
probabil prezenţa unei cicatrici întinse. Angiografia prin
rezonanţă magnetică cu sau fără contrast paramagnetic
permite şi evidenţierea unor teritorii vasculare de interes
clinic (de exemplu, aorta, arterele carotide, artera pulmonară,
arterele renale şi arterele periferice) evitându-se
efectuarea de teste invazive şi utilizarea substanţelor de
contrast potenţial nefrotoxice. Există puţine contraindicaţii
ale metodei care trebuiesc considerate a fi absolute
cum ar fi prezenţa de metal la nivel ocular sau cerebral
(clipsuri sau corpuri străine) şi implantele cohleare.
Majoritatea stenturilor coronariene sunt compatibile cu
CMR 120 . Cardiostimulatoarele, defibrilatoarele implantabile
şi alte dispozitive medicale implantate sunt în general
considerate ca fiind contraindicaţii pentru CMR
dar, printr-o selecţie atentă şi din aceste cazuri pot fi
alese unele la care se poate aplica tehnica aceasta imagistică
în siguranţă şi cu eficienţă 121 . Limita majoră a
tehnicii este claustrofobia pacienţilor. Aceasta poate fi
redusă în cazul noile tehnologii utilizate şi prin tratarea
anxietăţii pacientului.
Timpii de scanare au fost până în prezent de aproximativ
30 min, ajungându-se până la 60 min în cazul
unei scanări acute asociată uneia tardive cu utilizarea
gadoliniumului ca şi contrast şi asocierea unui test
farmacologic de stress. Noile tehnologii ultra-rapide
reduc timpul de scanare la 2-3 min.
CMR prezintă o serie de avantaje faţă de alte tehnici
imagistice. Datorită acurateţii şi reproductibilităţii sale
CMR a devenit standardul de aur faţă de care se raportează
celelalte tehnici în ceea ce priveşte evaluarea volumelor,
masei sau al mişcărilor parietale 115 . Metoda este
mai puţin operator-dependentă faţă de ecocardiografie
iar imaginile pot fi obţinute şi în situaţiile în care ecocardiografia
se dovedeşte a avea o calitate sub-optimă
din cauza unor ferestre acustice slabe. CMR oferă o mai
bună rezoluţie spaţială când metoda este comparată cu
imagistica nucleară convenţională. Nu iradiază pacientul
şi nu utilizează contrast nefrotoxic. CMR poate fi inferioară
tehnicilor de computer-tomografie rapidă cu fascicul
de electroni pentru evaluarea non-invazivă a arterelor
coronare. Totuşi, CMR este o tehnică costisitoare,
cu accesibilitate redusă şi din punctul de vedere al abordării
practice a numeroşilor pacienţi cu insuficienţă cardiacă
nu pare a fi superioară ecocardiografiei.
Funcţia pulmonară
• Evaluarea funcţiei pulmonare are o valoare redusă
în diagnosticul insuficienţei cardiace cronice.
Totuşi, este util să se excludă cauzele respiratorii
de dispnee. Spirometria poate fi utilă în evaluarea
extinderii unei afecţiuni obstructive a căilor
aeriene ce reprezintă o comorbiditate des întâlnită
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă.
Studiile epidemiologice sugerează o asociere strânsă
între afecţiunile obstructive cronice ale căilor aeriene şi
cardiopatia ischemică, una dintre cele mai frecvente
cauze ale insuficienţei cardiace 122 . Rata fluxului expirator
de vârf (PEFR) şi volumul expirator maxim pe
secundă (FEV 1
) sunt reduse în insuficienţa cardiacă dar
nu în aceeaşi măsură ca şi în cazul afecţiunilor obstructive
ale căilor aeriene simptomatice 123 . Capacitatea de
difuziune gazoasă alveolo-capilară este corelată cu capacitatea
de efort şi poate oferi informaţii prognostice
124,125 . Celelalte variabile nu au valoare pentru diagnostic
sau pentru gradarea progresiei bolii la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă cronică 126 .
Dispneea şi fatigabilitatea sunt două cauze principale
ale limitărilor la efort ale acestor pacienţi. Disfuncţia
muşchilor împlicaţi în ventilaţie poate, de asemenea,
juca un rol important 127 .
Testele de efort
• În activitatea clinică testele de efort au o valoare
limitată pentru diagnosticul insuficienţei cardiace.
Totuşi, un test maximal de efort normal la un
pacient care nu primeşte tratament adresat insuficienţei
cardiace exclude acest diagnostic. Principala
utilitate a testelor de efort în insuficienţa
cardiacă cronică se regăseşte în evaluarea funcţională
a pacientului, a eficienţei tratamentului şi
în statificarea prognostică.
Recomandările referitoare la efectuarea testelor de
efort în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă au fost
14

precizate de către Grupul de Lucru referitor la Reabilitarea
Cardiacă şi a Fiziologiei Efortului şi de către
Grupul de Lucru al ESC pentru Insuficienţa Cardiacă 128 .
În ultimii ani, testul de efort a fost utilizat în scop
prognostic iar determinarea capacităţii de efort a pacientului
prin măsurarea directă a schimburilor gazoase s-a
dovedit a fi un element important în aprecierea profilului
de risc în insuficienţa cardiacă. Un VO 2 de vârf
18 ml/kg/min pacienţii cu risc scăzut. Valorile
cuprinse între aceste limite alcătuiesc „zona gri“ formată
din pacienţii cu risc mediu şi la care VO 2 nu poate
oferi o altă statificare suplimentară. Datele disponibile
acum, referitoare la prognosticul pacienţilor de sex
feminin, nu oferă informaţii adecvate. Evaluarea răspunsului
ventilator la efort, ventilaţia pe minut şi producerea
de CO 2 în cursul efortului par a avea, conform
unor studii recente, o valoare prognostică independentă
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Valoarea lor prognostică
este superioară celei oferite de vârful VO 2 129 .
Până acum nu au fost raportate probleme serioase legate
de testele de efort în cazul pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă cronică 128 . Testul de mers de 6 min a fost
implementat pe scară largă în cadrul studiilor clinice
130,131 . Testul de mers de 6 min poate oferi informaţii
prognostice utile dacă distanţa de mers este 75 ani pot avea
concentraţii plasmatice de noradrenalină în limitele
descrise pentru insuficienţa cardiacă 133 .
Electrocardiografia Holter: ECG
ambulatorie şi înregistrarea pe termen
lung a ECG (LTER)
• Monitorizarea Holter convenţională nu are valoare
pentru diagnosticul insuficienţei cardiace dar
ea poate detecta şi cuantifica natura, frecvenţa şi
durata aritmiilor atriale şi ventriculare care pot
determina sau exacerba simptomele insuficienţei
cardiace. Înregistrarea LTER trebuie să fie restricţionată
pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă
cronică şi simptome sugestive pentru aritmii.
Prevalenţa înaltă a ectopiei ventriculare şi a tahicardiei
ventriculare este bine cunoscută dar este în
continuare neclar dacă prezenţa acestor aritmii ventriculare
identifică pacienţii cu risc înalt de moarte subită.
În studiul GESICA, pacienţii cu tahicardie ventriculară
nesusţinută care au prezentat o insuficienţă cardiacă
mult mai severă, o mortalitate globală crescută şi o incidenţă
sporită a morţii subite 134 . Totuşi, analiza multivariată
din CHF-STAT şi PROMISE susţine faptul că
aritmiile ventriculare nu sunt predictori specifici ai
mortalităţii. Monitorizarea ECG ambulatorie pare să nu
ofere informaţii prognostice adiţionale 135 . Mai mult, evidenţierea
la LTER unor aritmii ventriculare nesusţinute
asimptomatice nu identifică candidaţii specifici pentru
tratamentul antiaritmic sau pentru implantul unor dispozitive
terapeutice.
15

Variabilitatea frecvenţei cardiace
Variabilitatea frecvenţei cardiace (HRV) este un
marker al balanţei autonome, balanţă caracterizată la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă prin creşterea activării
simpatice şi o stimulare vagală redusă. Utilitatea diagnostică
şi prognostică a acestei observaţii a fost investigată
extinsiv 136-138 . Există o corelaţie între domeniul de
timp şi domeniul de frecvenţă al HRV şi variabilele clinice
şi hemodinamice 139-140 , iar variabilele domeniului
de timp pot prezice supravieţuirea independent de datele
clinice şi hemodinamice 135,136,141,142 . Valoarea acestei
tehnologii în activitatea curentă rămâne a fi determinată
ulterior.
Abordarea terapeutică a insuficienţei
cardiace cronice în activitatea medicală
curentă
• Pentru a satisface definiţia insuficienţei cardiace,
trebuiesc evidenţiate simptomele caracteristice
ale acestei afecţiuni şi datele obiective care să
ateste prezenţa disfuncţiei cardiace (Tabelul 1).
Evaluarea funcţiei cardiace doar prin criterii
clinice este nesatisfăcătoare. Prezenţa disfuncţiei
cardiace trebuie probată obiectiv.
Ecocardiografia este cel mai eficient şi cel mai
disponibil instrument care poate fi utilizat în activitatea
curentă pentru îndeplinirea scopului menţionat mai sus.
Trebuiesc excluse alte condiţii clinice care pot mima sau
exacerba simptomele şi semnele de insuficienţă cardiacă
(Tabelul 4).
Tabelul 4. Evaluări de rutină pentru stabilirea prezenţei şi etiologiei insuficienţei cardiace.
Evaluare
Simptomatologie caracteristică
(dispnee, edeme, fatigabilitate)
Necesar
diagnosticului de
insuficienţă cardiacă
Susţine
diagnosticul de
insuficienţă cardiacă
Infirmă
diagnosticul de
insuficienţă
cardiacă
+++ +++
(dacă sunt
absente)
Semne clinice caracteristice +++ +
(dacă sunt
absente)
Disfuncţia cardiacă evidenţiată
imagistic (uzual ecocardiografie)
Răspunsul simptomelor sau semnelor
la terapia adecvată
+++ +++
(dacă sunt
absente)
+++ +++
(dacă sunt
absente)
ECG +++
(dacă este
normală)
Radiografia toracică
Dacă relevă congestia
pulmonară sau
cardiomegalia
+
(dacă este
normală)
Alternative sau
diagnostice
adiţionale
Afectare pulmonară
Hemograma
Analize biochimice (sânge şi urină)
Concentraţia plasmatică a peptidelor
natriuretice la pacienţii netrataţi
(dacă sunt disponibile)
+
(dacă este crescută)
+++
(dacă este
normală)
Anemie/
policitemie
secundară
Afectare renală sau
hepatică/ diabet
zaharat
+ = de oarecare importanţă; +++ = de mare importanţă.
O abordare sistematică (Figura 2) trebuie efectuată
de rutină la pacienţii la care există suspiciunea aceasta
pentru confirmarea diagnosticului de insuficienţă cardiacă.
Testele adiţionale (Tabelul 5) trebuiesc efectuate
sau re-evaluate în cazurile în care îndoiala diagnostică
persistă sau caracteristicile clinice sugerează o cauză
reversibilă a insuficienţei cardiace.
16

Tabelul 5. Teste adiţionale pentru a susţine diagnosticul de insuficienţă cardiacă sau pentru a sugera diagnostice
alternative.
Teste
Susţine
diagnosticul de insuficienţă
cardiacă
Test de efort +
(dacă este modificat)
Teste funcţionale
pulmonare
Teste ale funcţiei
tiroidiene
Investigaţii invazive şi
angiografie
Debit cardiac +++
(dacă este redus în repaus)
Infirmă
diagnosticul de insuficienţă cardiacă
+++
(dacă este normal)
+++
(dacă este normal; în special în cursul
efortului)
Alternative sau
diagnostice adiţionale
Afecţiuni pulmonare
Afecţiuni tiroidiene
Afectare coronariană,
ischemie
Presiunea în atriul
stâng
+++
(dacă este crescută în repaus)
+++
(dacă este normală; în absenţa terapiei)
+ = de oarecare importanţă; +++ = de mare importanţă.
Cardiopatia ischemică este o cauză obişnuită şi probabil
sub-diagnosticată a insuficienţei cardiace. Dacă
există motive care sugerează faptul că aceşti pacienţi ar
beneficia de revascularizare trebuiesc efectuate coronarografia
şi testele adiţionale. Figura 2 prezintă un plan
simplificat pentru evaluarea unui pacient care prezintă
simptome sugestive pentru diagnosticul de insuficienţă
cardiacă sau semne care ridică suspiciunea prezenţei
unei disfuncţii sistolice a ventriculului stâng.
Tabelul 6 prezintă direcţiile de abordare ale acestor
pacienţi unind componenta diagnostică a ghidului cu
secţiunea terapeutică.
Simptomele sunt similare în cazul unei insuficienţe
cardiace produsă printr-o disfuncţie sistolică sau diastolică
60,143 . Trebuiesc utilizate aceleaşi criterii pentru
diagnosticul ambelor tipuri de disfuncţie în condiţiile
evaluării funcţiei miocardului ventricular stâng aşa cum
a fost descris mai sus.
Tabelul 6. Direcţii de abordare a insuficienţei cardiace
• Stabilirea faptului că pacientul prezintă insuficienţă cardiacă (în conformitate cu definiţia insuficienţei cardiace
prezentate anterior);
• Evidenţierea modalităţii de prezentare: edem pulmonar, dispnee de efort, fatigabilitate, edem periferic ;
• Evaluarea severităţii simptomelor ;
• Determinarea etiologiei insuficienţei cardiace;
• Identificarea factorilor precipitanţi şi agravanţi;
• Identificarea afecţiunilor concomitente relevante pentru insuficienţa cardiacă şi abordarea lor terapeutică;
• Estimarea prognosticului (conform recomandărilor);
• Evaluarea co-morbidităţilor (de exemplu disfuncţia renală, artrita);
• Recomandări pentru pacient şi pentru aparţinătorii acestuia;
• Selectarea unei abordări terapeutice adecvate;
• Monitorizarea progresiei bolii şi abordarea ei în consecinţă.
Prognostic
• Problema stabilirii prognosticului insuficienţei
cardiace este complexă din mai multe motive:
numeroase etiologii, comorbidităţi frecvente,
capacitate limitată de a explora sistemele fiziopatologice
paracrine, progresie şi evoluţie individuală
variată (moarte subită sau ca urmare a progresiei
insuficienţei cardiace) şi eficienţa diferită
a tratamentelor. Mai mult, o serie de limite metodologice
fac dificile studiile referitoare la prognostic.
Variabilele cu cea mai mare consistenţă
în ceea ce priveşte predicţia independentă a evoluţiei
sunt prezentate în Tabelul 7.
17

Tabelul 7. Stratificarea riscului în funcţie de predictorii insuficienţei cardiace cronice
Predictori
demografici şi
anamnezici
-Vârsta
înaintată* 159,332,333
-Etiologia
coronariană 146,159
-Diabetul
zaharat 343
-Moartea subită
resuscitată* 315
-Rasa 334
Predictori
clinici
Predictori
electrofiziologici
-Frecvenţa -QRS larg 297,335
cardiacă -Variabilitate
crescută 346
redusă a frecvenţei
-Hipotensiunea cardiace 339,340
arterială -Ritmuri
persistentă* 159
ventriculare
-Clasa NYHA complexe 315,341
III-IV* 145,159,332
-Alternanţa undei
-Scăderea T 338
involuntară în
greutate 345
-Ritmul
ventilator şi
tulburările de
frecvenţă 347,348
Predictori
funcţionali/
de efort
-VO 2
max
(ml/kg/min <
10-
14)* 128,168,169
-Raport
VE/VCO 2
crescut 170
-Distanţă
redusă în
cadrul probei
de mers de 6
min 131,344
Predictori
sanguini
-BNP seric
crescut* 84,336
-Norepinefrina
serică
crescută 341,342
-Sodiul seric
redus* 159,165
-Creatinina serică
crescută* 159,164,165
-Bilirubina serică
crescută* 165
-Anemia 350
-Troponina serică
crescută 351
-Acidul uric seric
crescut 352
Predictori
hemodinamici
-LVEF
scăzută* 155,332,337,338
-Volumele crescute
ale VS 157,158
-Indexul cardiac
scăzut 159
-Presiunea crescută
de umplere a
VS 159,332
-Patternul mitral de
umplere de tip
restrictiv 162,161
-Funcţia VD
alterată* 160,161
-ICT crescut 68,341
*predictor puternic
Legenda: NYHA - New York Heart Association; IMC - indice de masă corporală; VO 2 - ventilaţia O 2 ; VE volum ventilator per minut; VCO 2 –
ventilaţia CO 2 ; BNP – peptidul natriuretic cerebral; LVEF – fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; VS- ventriculul stâng; VD- ventricul drept; ICT –
indice cardio-toracic.
Imprecizia în stabilirea diagnosticului de insuficienţă
cardiacă cronică ridică suspiciuni şi în ceea ce
priveşte definirea prognosticului acestui sindrom. Situaţia
a devenit şi mai complexă o dată cu recunoaşterea
existenţei unei insuficienţe cardiace cu o funcţie sistolică
ventriculară stângă păstrată 144 . Luând în consideraţie
faptul că la pacienţii diagnosticaţi corect cu insuficienţă
cardiacă trebuie evidenţiată prezenţa disfuncţiei
sistolice a ventriculului stâng, în practică, o fracţie de
ejecţie joasă, statificarea prognostică va trebui reanalizată.
Totuşi, deoarece evaluările prognostice au fost
efectuate predominant asupra unor populaţii înrolate în
studii clinice iar un criteriu de includere a fost, în majoritatea
studiilor publicate evidenţierea unei FEVS reduse,
există puţine date pe baza cărora să se realizeze analiza
stratificată a riscului în cazul insuficienţei cardiace
cu fracţie de ejecţie păstrată 145 . Din acest motiv ceea ce
se va prezenta în continuare se referă în principal la
pacienţii cu disfuncţie sistolică dovedită a ventriculului
stâng.
Capacitatea nostră de a explora alterarea funcţională
a numeroase sisteme biologice este limitată printr-un
acces redus la investigaţiile asupra organismului ca
întreg situaţie în care, în afara tehnicilor imagistice au
constat doar din analize ale sângelui. Acest fapt nu
permite analiza mediatorilor paracrini cu viaţă scurtă
care nu intră în circulaţie sau trec în sânge în cantităţi
reduse şi nereprezentative pentru nivelul de activitate a
funcţiilor specifice pe care aceştia le mediază.
Deoarece insuficienţa cardiacă este un sindrom cronic,
ea nu evoluează gradat. Perioadele de stabilitate
alternează cu destabilizările acute. Statificarea prognostică
trebuie să difere în funcţie de acest aspect. Stratificarea
din timpul unei faze acute instabile trebuie să fie
făcută pentru un interval scurt de timp şi trebuie să
ghideze deciziile imediate. Stratificarea din cursul fazei
stabile trebuie să fie pe termen lung şi trebuie să ofere
predicţii şi, este de sperat, să ajute la prevenirea destabilizărilor
şi deceselor pe termen mediu sau lung. În
plus, activarea sistemelor biologice implicate în fiziopatologia
insuficienţei cardiace poate surveni în momente
diferite din cursul evoluţiei sindromului. Prin urmare,
semnificaţia prognostică a unor variabile se poate modifica
în funcţie de etapa de evoluţie a bolii.
Aproximativ jumătate dintre toate decesele din
cadrul insuficienţei cardiace sunt subite, având frecvent,
dar nu întotdeauna, o etiologie aritmică 147 . Moartea subită
poate surveni în orice etapă de evoluţie la pacienţi
cu profiluri de risc foarte diferite.
Administrarea unor noi tratamente poate modifica
semnificaţia prognostică în timp a aceleaşi variabile. De
exemplu, beta-blocantele influenţează funcţia ventriculului
stâng mai mult decât capacitatea de efort 148,149 .
Puterea predictivă a acestor doi factori poate fi deci
diferită la pacienţii trataţi sau nu cu betablocante 150 .
Valoarea prognostică relativ redusă a numeroase
variabile este explicată şi printr-o serie de aspecte metodologice.
Acestea se referă la existenţa unor eşantioane
mici, selectate, urmărite un timp scurt prin indicatori
care permit o determinare instantanee şi nu secvenţială,
variabile puţine şi selectate incluse în analize multivariabile
care ar putea (dar nu o fac!) produce indicatori
„independenţi“ de prognostic.
Au fost raportate numeroase algoritme prognostice.
În mod curent predictorii prognostici independenţi sunt
variabilele clinice, parametrii radiografiei toracice,
electrocardiogramei şi ecocardiografiei. Indicatorii care
pot fi determinaţi doar prin tehnici sofisticate şi/sau
metode invazive vor fi recomandaţi doar în situaţii
specifice în care aceştia au demonstrat că aduc un beneficiu
important în formularea deciziilor referitoare la
utilizarea unor medicamente sau dispozitive ceea ce are
18

impact asupra supravieţuirii sau adresarea către anumite
strategii terapeutice cum ar fi, de exemplu, transplantul
cardiac. O excelentă trecere în revistă a valorii prognostice
a diferitelor variabile şi algoritme utilizate în insuficienţa
cardiacă a fost deja publicată 151-154 .
Statificarea prognostică trebuie să fie utilă pentru
formularea deciziilor terapeutice. De exemplu, o serie
de studii au demonstrat clar faptul că la pacienţii
asimptomatici cu disfuncţie a ventriculului stâng, fracţia
de ejecţie este un marker prognostic important pentru
apariţia insuficienţei cardiace manifeste şi a decesului
155,156 . Într-un mod similar, modificările în decursul
timpului a volumelor 157 şi apariţia sau agravarea regurgitării
mitrale 158 au implicaţii decizionale importante
deoarece acestea vor genera noi investigaţii diagnostice
şi/sau intensificarea terapiei. Din contră, cu excepţia
BNP, gradul de activare neurohormonală nu va ghida
iniţierea tratamentului cu IECA sau cu beta-blocante.
Atât activarea neuroumorală cât şi disfuncţia sistolică
a ventriculului stâng tind să se reducă între nişte
limite extrem de strânse în cadrul insuficienţei cardiace
avansate, astfel încât valoarea lor în stratificarea prognostică
tinde, de asemenea, să se reducă pe măsură ce
insuficienţa cardiacă se agravează 159 . Spre deosebire de
aceasta, atât caracteristicile hemodinamice centrale cât
şi funcţia ventriculului drept au importanţă prognostică
în insuficienţa cardiacă severă 160-163 . Dacă se deteriorează
funcţia ventriculului drept starea clinică se poate
agrava dramatic şi vor trebui luate în consideraţie tratamente
alternative (de exemplu, transplantul cardiac).
Importanţa predictivă a datelor hemodinamice este mai
mare atunci când aceste date sunt colectate după un
tratament maximal: în acest caz indicatorul hemodinamic
este legat de alţi doi indicatori, tratamentul curent
şi răspunsul maxim la tratament 159,160 . Este adevărat că
pentru unii parametri funcţionali, relevanţa lor nu se
referă atât de mult la valoarea lor absolută cât la capacitatea
lor de a se modifica în urma intervenţiilor acute şi
terapiei cronice 162 .
Când se iau decizii, parametrii care indică prezenţa
leziunilor de organ, aşa cum sunt nivelul crescut al creatininei
serice 159,164 , bilirubina 165 , activarea neurohormonală
şi hiponatremia 159,165 capătă relevanţă în insuficienţa
cardiacă avansată, valoare pe care nu o au în
cazul insuficienţei cardiace minime sau medii. În ultimii
ani, disfuncţia renală s-a detaşat ca fiind unul dintre cei
mai puternici markeri de risc în insuficienţa cardiacă
având o valoare predictivă similară cu cea a disfuncţiei
ventriculului stâng 159,164,166 . În mod similar, rezistenţa
vasculară pulmonară prezintă o semnificaţie considerabilă
(într-un subset restrâns de pacienţi) atunci când
trebuie decis dacă să se utilizeze asistarea ventriculară
sau tratamentul de substituţie 167 .
O reducere semnificativă a capacităţii de efort în
cursul unei terapii optimizate este un parametru tradiţional
utilizat în insuficienţa cardiacă drept un indicator
al compromiterii ireversibile a funcţiei cardiace şi ca un
indicator al transplantului cardiac 128,168 . Componenta
subiectivă, ţinând atât de doctor cât şi de pacient în ceea
ce priveşte întreruperea efortului face ca evaluarea capacităţii
de efort să fie uneori incertă 169 . Alţi parametri
legaţi de efort par a avea o valoare complementară, în
particular panta VE/VCO 2 care pare a fi mai obiectivă şi
mai comprehensivă din punct de vedere fiziologic.
Aceasta înclude o determinare a efectelor disfuncţiei
musculo-scheletice asupra sistemului nervos central şi
s-a dovedit a fi un marker excelent al prognosticului 170 .
Validarea noilor informaţii şi noile abordări integrate
vor permite obţinerea, în viitor, a unei serii de algoritme
prognostice mai robuste. Genomica şi proteomica
vor genera noi markeri ai acestei afecţiuni şi ai factorilor
de risc (sau de protecţie). Totuşi, până în prezent,
nici un test nu a surclasat raţionamentul clinic în gradarea
riscului şi a terapiei pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă.
Tratamentul insuficienţei
cardiace cronice
Introducere
În ultimi 10-15 ani, tratamentul insuficienţei cardiace
a prezentat modificări considerabile. Tratamentul
actual are drept obiectiv nu doar ameliorarea simptomatică
ci există un interes crescut în ceea ce priveşte prevenirea
tranziţiei de la disfuncţia cardiuacă asimptomatică
la insuficienţa cardiacă simptomatică, prevenind
astfel agravarea simptomelor/atingerea limitelor funcţionale
ale insuficienţei cardiace, reducându-se mortalitatea.
Cum acesta pare a fi un proces lent, efectele noilor
tratamente preventive pot, spre deosebire de efectele
mai rapide ale tratamentului pur simptomatic, să devină
evidente după mai mult timp.
Prin urmare, vor trebui identificate obiectivele terapeutice
pe termen scurt şi lung, utilizându-se tratamente
individualizate. În plus faţă de ameliorarea simptomatologiei,
obţinerea stării de bine (calitatea vieţii) şi supravieţuire,
ţintele terapeutice principale includ remodelarea
cardiacă, activarea neuroendocrină, retenţia de fluide
şi disfuncţia renală. Astfel, deoarece insuficienţa cardiacă
este un sindrom complex abordarea terapeutică poate
necesita combinarea mai multor strategii îndreptate spre
diferite mecanisme.
Totuşi, deoarece abordările terapeutice ale insuficienţei
cardiace sunt multiple, incluzând măsurile generale,
tratamentul farmacologic, dispozitivele mecanice şi
intervenţiile chirurgicale acestea nu vor fi întotdeauna
aplicabile în cazul tuturor pacienţilor. Apariţia efectelor
adverse şi interacţiunea dintre diferite metode de tratament
vor determina evitarea acestora în unele cazuri.
Mai mult, deteriorarea rapidă a statusului clinic poate
determina modificări ale abordării terapeutice.
Există diferenţe regionale în ceea ce priveşte abordarea
terapeutică a insuficienţei cardiace în Europa.
Aceste diferenţe sunt atribuite variaţiilor în etiologia
insuficienţei cardiace şi în ceea ce priveşte resursele
alocate sistemului de asigurare a sănătăţii. Deşi, având o
mare importanţă, percepţia şi acceptarea de către diferiţi
medici implicaţi în îngrijirea pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă cronică a utilităţii de a prescrie tratamentele
care s-au dovedit a fi utile în cadrul unor studii largi,
controlate, sunt încă reduse. Educaţia medicală continuă
se dovedeşte a fi în mod clar necesară.
Obiectivele tratamentului în insuficienţa
cardiacă
Obiectivele tratamentului insuficienţei cardiace sunt
în general aceleaşi cu ale oricărei afecţiuni şi cuprind o
serie de componente (Tabelul 8).
19

Tabelul 8. Obiectivele tratamentului insuficienţei cardiace
1. Prevenţie
• Prevenirea şi/sau controlul afecţiunilor care determină apariţia disfuncţiei cardiace şi insuficienţei cardiace
• Prevenirea progresiei insuficienţei cardiace, odată ce a survenit disfuncţia cardiacă
2. Morbiditate
Menţinerea sau ameliorarea calităţii vieţii
3. Mortalitatea
Creşterea duratei de supravieţuire
Prevenţia insuficienţei cardiace
• Dezvoltarea disfuncţiei ventriculare şi a insuficienţei
cardiace poate fi întârziată sau prevenită
prin tratarea condiţiilor care au dus la apariţia
insuficienţei cardiace, în particular la pacienţii cu
hipertensiune arterială şi/sau afecţiune coronariană
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă A).
Prevenirea apariţiei insuficienţei cardiace trebuie să
fie întotdeauna un obiectiv primar. Multe dintre cauzele
potenţiale ale leziunilor miocardice pot fi tratate iar
extinderea leziunilor miocardice să poată fi redusă. Ca
un exemplu sunt abordarea terapeutică a factorilor de
risc ai afecţiunilor coronariene, tratamentul ischemiei,
triajul precoce al infarctului miocardic acut, prevenirea
reinfarctizării, identificarea cu acurateţe şi tratamentul
agresiv al hipertensiunii arteriale şi a unor afecţiuni specifice
ale muşchiului cardiac, corecţia la timp a valvulopatiilor
şi a cardiopatiilor congenitale.
Studiile populaţionale au demonstrat clar faptul că
hipertensiunea arterială este un factor major de risc
pentru insuficienţa cardiacă, contribuind la apariţia unui
procent mare de pacienţi cu insuficienţă cardiacă şi
sugerând faptul că un control precoce şi agresiv al
tensiunii arteriale ar constitui o strategie promiţătoare
pentru prevenirea insuficienţei cardiace cronice 32,171 .
Aceste studii epidemiologice arată de asemenea că afectarea
coronariană contribuie major la dezvoltarea insuficienţei
cardiace cronice, în particular la pacienţii de
sex masculin 171,172 .
În cazul hipertensiunii arteriale, inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA), blocantele receptorilor
de angiotensină sau combinaţia diuretice/ betablocante
reduc incidenţa deceselor şi a spitalizărilor
pacienţilor cu insuficienţă cardiacă 173 . În cadrul studiului
ALLHAT administrarea de doxazosin a fost asociat
cu o creştere semnificativă a numărului cazurilor cu
insuficienţă cadiacă cronică spre deosebire de clortalidonă
174 . Mai mult, clortalidona a fost asociată cu o
incidenţă redusă a insuficienţei cardiace atunci când a
fost comparată cu lisinoprilul sau cu amlodipina. Aplicabilitatea
rezultatelor ALLHAT în cadrul populaţiei
europene rămâne, totuşi, discutabilă, deoarece acest studiu
a înrolat o proporţie substanţială de pacienţi Afro-
Americani.
O serie de studii randomizate indică faptul că administrarea
precoce a IECA sau a antagoniştilor receptorilor
de angiotensinogen reduce semnificativ apariţia
insuficienţei cardiace în cazul unor populaţii cu risc
cardiovascular înalt cum ar fi cele formate din pacienţi
cu afecţiuni cardiovasculare în antecedente, cu diabetul
zaharat izolat sau asociat nefropatiei sau cu hipertensiune
arterială 175-179 . În cadrul populaţiilor cu risc
cardiovascular înalt, administrarea de statine sau a unui
tratament antiplachetar cu clopidogrel au redus dezvoltarea
insuficienţei cardiace 180-181 .
Cum disfuncţia miocardică este prezentă întotdeauna,
principalul obiectiv este de a îndepărta cauza primară
atunci când acest lucru este posibil (de exemplu
ischemia, substanţele toxice, alcoolul, medicamentele,
afecţiunile tiroidiene). Al doilea obiectiv al tratamentului
modern al insuficienţei cardiace este acela de modulare
a progresiei de la disfuncţia asimptomatică a ventriculului
stâng către insuficienţă cardiacă.
Modalităţile de a modula progresia de la disfuncţia
asimptomatică a ventriculului stâng la insuficienţă cardiacă
sunt descrise în capitolul referitor la „Tratamentul
disfuncţiei asimptomatice a ventriculului stâng“.
Abordarea terapeutică a insuficienţei
cardiace cronice
Abordarea terapeutică a insuficienţei cardiace cronice
care este produsă prin disfuncţia sistolică a ventriculului
stâng include oferirea de sfaturi cu un caracter general
şi alte metode non-farmacologice, terapie farmacologică,
dispozitive mecanice şi intervenţii chirurgicale.
Metodele curente de tratament sunt prezentate în
Tabelul 9.
Abordarea terapeutică a subgrupurilor specifice de
pacienţi, de exemplu în cazul vârstnicului cu insuficienţă
cardiacă determinată predominant prin disfuncţie
diastolică, este menţionată în secţiunile speciale ale
acestui ghid. Tratamentul insuficienţei cardiace acute,
edemului pulmonar şi a şocului cardiogen vor fi prezentate
într-un document separat 21 .
Tabelul 9. Opţiunile terapeutice:
Abordare nefarmacologică
• Sfaturi şi măsuri cu un caracter general
• Antrenament pentru efortul fizic
20

Terapie farmacologică
• Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
• Diuretice
• Antagonişti beta-adrenergici
• Antagonişti ai receptorilor de aldosteron
• Antagonişti ai receptorilor angiotensinei
• Glicozide cardiace
• Agenţi vasodilatatori (nitraţi/ hidralazina)
• Agenţi inotrop pozitivi
• Anticoagulante
• Agenţi antiaritmici
• Oxigen
Dispozitive şi instrumente chirurgicale
• Revascularizare (intervenţional/ chirurgical)
• Alte intervenţii chirurgicale (repararea valvei mitrale)
• Cardiostimulare biventriculară (multi-site)
• Cardioverter-defibrilatoare implantabile (ICD)
• Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventriculară, cord artificial
• Ultrafiltrare, hemodializă
Tratament nefarmacologic
Sfaturi şi măsuri generale
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C pentru
tratamentul non-farmacologic, dacă nu este statuat
altfel).
Educaţia pacientului şi a aparţinătorilor
acestuia
Pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică şi aparţinătorii
lor apropiaţi trebuiesc să primească sfaturi cu un
caracter general (Tabelul 10).
Tabelul 10. Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu insuficienţă cardiacă şi cu familia acestuia
Sfaturi cu un caracter general
Se explică pacientului ce este insuficienţa cardiacă şi de ce apar simptomele acesteia
Cauzele insuficienţei cardiace
Cum să recunoască simptomele
Ce să facă dacă apar simptomele
Auto-cântărirea
Motivaţia tratamentelor
Importanţa de a adera la recomandările farmacologice şi non-farmacologice
Întreruperea fumatului
Prognosticul
Sfaturi legate de medicamente
Efectele medicamentelor
Doze şi momentul administrării
Efecte locale şi efecte adverse
Semne de intoxicaţie
Ce să facă dacă omite să-şi administreze unele doze
Auto-controlul
Repaus şi activitate fizică
Repausul
Efort fizic şi actricităţi legate de activitatea productivă
Activitate fizică zilnică
Activitatea sexuală
Recuperarea
Vaccinările
Călătoriile
Dieta şi obiceiurile alimentare
Controlul aportului de sodiu când aceasta este necesar, de exemplu la pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă
Evitarea aportului excesiv de fluide în insuficienţa cardiacă severă
Evitarea consumului excesiv de alcool
21

Monitorizarea greutăţii
Pacienţii sunt sfătuiţi să se cântărească regulat
pentru a-şi monitoriza greutatea (preferabil în cadrul
rutinei zilnice, de exemplu după toaleta de dimineaţă) şi
în cazul unei creşteri neaşteptate şi bruşte în greutate de
>2 kg în 3 zile să alerteze serviciul de îngrijire a sănătăţii
care îl dispensarizează sau să-şi ajusteze dozele de
diuretic pentru a corecta acest exces ponderal (de exemplu
să crească doza dacă se menţine creşterea în greutate).
Măsurile dietetice
Sodiu. Controlul aportului de sodiu din dietă este o
problemă mult mai importantă în cazul insuficienţei cardiace
severe decât în forma minimă. Substitutele de sare
trebuie să fie utilizate cu atenţie deoarece acestea pot
conţine potasiu. Acestea luate în doze mari şi în combinaţie
cu IECA pot genera hiperkaliemie 182 .
Fluidele. Instrucţiunile referitoare la controlul aportului
de fluide trebuiesc amintite pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă severă cu sau fără hiponatremie. Nivelul
exact al restricţiei de fluide rămâne incert, totuşi, în
practică, o restricţie de fluide la 1,5-2 l/zi este de dorit
în cazul insuficienţei cardiace severe.
Alcoolul. Consumul moderat de alcool (1 bere sau
1-2 pahare de vin/zi) este permis, cu excepţia cardiomiopatiei
alcoolice unde acesta este strict interzis.
Obezitatea
Tratamentul insuficienţei cardiace trebuie să includă
reducerea în greutate în cazul pacienţilor obezi. Pacientul
este considerat a fi supraponderal dacă indicele său
de masă corporală (BMI) (adică greutatea actuală exprimată
în kilograme împărţită la pătratul valorii taliei
exprimate în metri) variază între 25 şi 30 şi este considerat
obez dacă BMI >30.
Scăderea anormală în greutate
Malnutriţia clinică şi subclinică este prezentă la
aproximativ 50% dintre pacienţii cu insuficienţă cardiacă
cronică severă 6 . Pierderea ţesutului adipos total şi o
masă corporală redusă care însoţeşte pierderea în greutate
se numeşte caşexie cardiacă 183 . Caşexia cardiacă
este un important predictor al unei supravieţuirii reduse
184 .
Trebuie luată în consideraţie posibilitatea unei scăderi
anormale în greutate atunci când:
(i) greutatea corporală este

fundamentul recomandărilor oferite. Având în minte
aceste aspecte, trebuiesc oferite următoarele informaţii
referitoare la medicaţie: ameliorarea va surveni gradat şi
va fi completă doar după câteva săptămâni, pentru unele
medicamente chiar luni, de tratament; este necesar ca
dozele de IECA, blocante ale receptorilor de angiotensină
şi beta-blocante să fie titrate gradat până la un nivel
ţintă ceea ce nu va ameliora direct simptomatologia
pacientului; în cazul în care survine deshidratarea
(diaree, transpiraţii profuze în condiţiile unor climate
calde) se vor reduce dozele de diuretice; modul în care
va trebui să acţioneze în condiţiile apariţiei hipotensiunii
arteriale simptomatice (reducerea dozei de diuretic
şi, dacă aceasta este necesar, reducerea temporară a
dozelor de IECA, blocante a receptorilor de angiotensină
şi betablocant); apariţia tusei ca şi modificări ale
senzaţiei gustative pot surveni în condiţiile tratamentului
cu IECA; evitarea agenţilor inflamatorii nesteroidieni
(inclusiv a coxibilor) în combinaţie cu IECA (în
condiţiile unui acces actual liber la aceştia); posibilitatea
utilizării de nitraţi în formă sublinguală sau spray ca un
tratament simptomatic tranzitoriu la debutul unei dispnee
acute sau în scop profilactic în anumite situaţii specifice.
De discutat efectele medicamentelor administrate,
dozele şi momentul administrării, efectele locale şi efectele
adverse, semnele de intoxicaţie, ce e de făcut în cazul
dozelor "uitate", auto-controlul.
Medicamente de evitat sau de administrat
cu precauţie
Următoarele medicamente sunt de evitat sau de
administrat cu prudenţă (în orice formă de insuficienţă
cardiacă) 186 :
(i) Antiinflamatoarele nesteroidiene şi coxibii;
(ii) Antiaritmicele de clasa I;
(iii) Antagoniştii de calciu (verapamil, diltiazem,
derivaţi de dihidropiridine de primă generaţie);
(iv) Antidepresivele triciclice;
(v) Corticosteroizii;
(Vi) Litiul.
Informaţii referitoare la repaus, efortul fizic şi antrenamentul
fizic
Repausul
Repausul fizic sau repausul la pat sunt indicate în
insuficienţa cardiacă acută sau în destabilizarea unei
insuficienţe cardiace cronice. Exerciţiile de mobilizare
pasivă sunt efectuate pentru a evita efectele rezultate din
imobilizarea prelungită la pat şi pentru a atenua riscul
de tromboză venoasă. Odată ce starea clinică a pacientului
se ameliorează, pot fi efectuate exerciţiile respiratorii
şi mobilizarea activă.
Efortul fizic
Pentru a preveni decondiţionarea musculară a
pacientului, dacă este stabil, acesta va fi încurajat şi
sfătuit despre modul în care să-şi desfăşoare activitatea
fizică zilnică şi cea din timpul liber pentru a nu induce
apariţia de simptome. Vor trebui descurajate eforturile
fizice intense sau izometrice şi activităţile sportive
competitive şi obositoare. Dacă pacientul este în activitate,
sarcinile sale de serviciu trebuiesc evaluate şi va
trebui sfătuit asupra modului în care aceste activităţi vor
putea fi continuate.
Antrenamentul la efort
Programele de antrenament fizic la efort sunt încurajate
la pacienţii stabili aflaţi în clasa NYHA II-III. În
activitatea practică, intoleranţa la efort din insuficienţa
cardiacă cronică are o etiologie multifactorială. Modificările
din periferie, mai mult decât performanţa ventriculului
stâng sunt determinanţi importanţi ai capacităţii
de efort. O serie de studii clinice şi mecaniciste şi o
serie de studii randomizate au arătat că efortul fizic
regulat poate creşte capacitatea fizică de efort cu 15-
25%, ameliorează simptomele şi percepţia asupra calităţii
vieţii la pacienţii cu insuficienţă cardiacă stabilă
clasele II şi III 187 (clasa de recomandare I, nivel de evidenţă
B). Nu au fost raportate efecte negative sau o
deteriorare semnificativă a hemodinamicii centrale în
cazul antrenamentului la efort.
Recomandări standardizate pentru antrenamentul fizic
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă au fost deja emise
de către Societatea Europeană de Cardiologie 128 .
Antrenamentul la efort poate fi efectuat atât prin
metoda intervalului cât şi prin cea a efortului susţinut,
utilizându-se intensităţi de 60-80% din valoarea predeterminată
a frecvenţei cardiace de vârf. Metoda intervalului
de antrenament va determina o stimulare mai
intensă la nivelul muşchilor periferici decât cea obţinută
în cursul antrenamentului susţinut, dar fără să inducă un
stress cardiovascular sporit. Titrarea antrenamentului
trebuie să fie efectuată în ordinea: durată, apoi frecvenţă,
apoi intensitate. Detaliile sunt prezentate în
Tabelul 11.
Tabelul 11. Antrenamentul la efort
Antrenamentul în stadiul stabil
Frecvenţa şedinţelor
O serie de şedinţe scurte, multiple de 5-10 min vor fi recomandate la pacienţii cu stare generală compromisă; şedinţe
mai lungi (20-30 min) timp de 3-5 ori pe săptămână sunt recomandate în cazul pacienţilor cu o capacitate funcţională
bună.
Intensitatea şedinţelor de antrenament
Ameliorarea iniţială a capacităţii aerobe şi a simptomelor
în cadrul programelor tradiţionale survine la 4
săptămâni; timpul maxim necesar pentru a atinge răspunsul
de vârf în ceea ce priveşte variabilele fizice şi
cardiopulmonare este de 16 şi 26 săptămâni, respectiv;
apoi răspunsul este în platou. Au fost observate trei
stadii ale progresiei acestora: stadiul iniţial, stadiul de
ameliorare şi stadiul de menţinere.
În stadiul iniţial intensitatea trebuie păstrată la un
23

nivel redus (de exemplu 40-50% din VO 2 de vârf), crescând
durata efortului de la 5 la 15 min. Durata efortului
şi frecvenţa antrenamentului va creşte în funcţie de
simptomatologia şi statusul clinic.
În cursul stadiului de ameliorare, creşterea gradată a
intensităţii (50-60-70% şi chiar 80% din VO 2 de vârf,
dacă este tolerat) este obiectivul principal; obiectivul
secundar este prelungirea şedinţei la 15-20 min şi, dacă
efortul este tolerat, peste 30 min.
Stadiul de menţinere în cadrul programelor de antrenament
începe uzual după primele 6 luni de la iniţierea
acestora. Ameliorările ulterioare vor fi minime, dar este
importantă continuarea antrenamentului. Efectele obţinute
după 3 săptămâni în cadrul programelor rezidenţiale
de efort vor fi pierdute după doar 3 săptămâni de
restricţie a activităţii, sugerând necesitatea implementării
pe termen lung a antrenamentului în cadrul abordării
terapeutice a insuficienţei cardiace cronice.
Intervalul de antrenament
Bicicleta ergonomică
În cadrul utilizării bicicletei, o fază de activitate de
30 secunde şi o fază de recuperare de 60 secunde pot fi
utile la o intensitate de 50% din capacitatea de efort
maxim pe termen scurt, efectuate cu pacientul aflat timp
de 3 minute în condiţii de pedalare fără sarcină, cu o
creştere a ratei de efort cu 25 W la fiecare 10 secunde.
În faza de recuperare, pacienţii vor pedala la 10 W.
Covorul rulant
În cazul covorului rulant pot fi utilizate faze de activitate
şi recuperare de către 60 secunde fiecare.
Tratamentul farmacologic
Inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA)
• IECA sunt recomandaţi ca terapie de primă
intenţie la toţi pacienţii, cu sau fără simptome,
care prezintă o fracţie de ejecţie redusă, de exemplu

tensiuni arteriale relativ reduse (creatinina serică peste
250 µmol/L şi tensiunea arterială sistolică sub 90
mmHg) nu constituie contraindicaţii pentru tratamentul
cu IECA. Creatinina serică poate creşte cu 10-15% la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă, indiferent de
valorile sale iniţiale 194 . La majoritatea acestor pacienţi
nivelul creatininei serice fie va rămâne stabil fie va
scădea la valorile dinaintea începeri tratamentului, în
condiţiile continuării administrării IECA. Trebuie subliniat
faptul că mortalitatea este mai mare în cazul
pacienţilor cu valori crescute ale creatininei iar aceştia
sunt cei care vor beneficia în particular de pe urma tratamentului
cu IECA 195 . Riscul apariţiei hipotensiunii
arteriale şi a disfuncţiei renale creşte în cazul pacienţilor
cu insuficienţă cardiacă severă, a celor trataţi cu doze
mari de diuretic, la vârstnici, la pacienţii cu disfuncţie
renală sau hiponatremie. Modificările valorilor potasiului
seric sunt, în mod obişnuit, reduse (0,2 mmol/L).
Deşi hiperkaliemia minimă nu este o contraindicaţie a
utilizării IECA, nivelele potasiunui seric >5,5 mmol/L
constituie o contraindicaţie. Dacă au fost deja prescrise
diuretice economizatoare de potasiu pentru a corecta
nivelul potasiului seric, aceste medicamente vor trebui
întrerupte în cursul iniţierii terapiei cu IECA.
Tratamentul cu IECA este containdicat în prezenţa
stenozei bilaterale de artere renale şi a angioedemului
apărut în contextul administrărilor anterioare de IECA
(clasa de recomandare III, nivel de evidenţă A).
Efectele IECA în insuficienţa cardiacă au fost documentate
în cazul dozelor ţintă care sunt în general mai
mari decât cele utilizate în practica zilnică. Mai mult, în
studiul ATLAS primul endpoint secundar a constat din
apariţia deceselor sau a spitalizărilor de toate cauzele,
evenimente care au fost mai reduse în cazul pacienţilor
care primeau doze mai mari comparativ cu cei care
primeau doze mai mici de IECA 196 . Dozele ţintă pentru
tratamentul de întreţinere cu IECA, dovedite a fi eficiente
în diverse studii clinice, sunt prezentate în
Tabelul 12.
Dozele de iniţiere şi întreţinere a tratamentului recomandate
pentru inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
a insuficienţei cardiace cronice în Europa sunt
prezentate în Tabelul 13.
Tabelul 12. Dozele de IECA dovedite a fi eficiente în studii largi, controlate la pacienţi cu insuficienţă cardiacă sau
disfuncţie ventriculară stângă
Studii asupra mortalităţii Medicament Doza ţintă Doza medie
zilnică
Studii în insuficienţa cardiacă cronică
• CONSENSUS Trial Study Group, 1987 192 Enalapril 20 mg x 2/zi 18.4 mg
• V-HeFT II, 1991 243 Enalapril 10 mg x 2/zi 15.0 mg
• The SOLVD Investigators, 1991 353 Enalapril 10 mg x 2/zi 16.6 mg
• ATLAS, 1999 196 doza mică:
Lisinopril doza mare:
32.5-35 mg/zi
2.5-5 mg/zi
Studii în disfuncţia VS post infarct miocardic cu sau fără insuficienţă cardiacă
• SAVE, 1992 188 Captopril 50 mg x 3/zi 127 mg
• AIRE, 1993 193 Ramipril 5 mg x 2/zi nedisponibil
• TRACE, 1995 189 Trandolapril 4 mg/zi nedisponibil
25

Tabelul 13. Dozele de iniţiere şi întreţinere a tratamentului recomandate pentru inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei a insuficienţei cardiace cronice în Europa*
IECA
Doza de iniţiere a
tratamentului
Efecte documentate asupra mortalităţii/
spitalizării
Captopril 6.25 mg x 3/zi 25-50 mg x 3/zi
Enalapril 2.5 mg/zi 10 mg x 2/zi
Lisinopril 2.5 mg/zi 5-20 mg/zi
Ramipril 1.25-2.5 mg/zi 2.5-5 mg x2/zi
Trandolapril 1 mg/zi 4 mg/zi
*Recomandările producătorilor sau dozele uzuale.
Doza de întreţinere a
tratamentului
Dozele IECA trebuiesc iniţiate întotdeauna la nivelul
cel mai redus şi titrate ulterior până la doza ţintă. Procedura
recomandată pentru iniţierea tratmentului cu IECA
este prezentată în Tabelul 14.
Tabelul 14. Procedura recomandată pentru iniţierea terapiei cu IECA sau cu un BRA:
1. Trecerea în revistă a necesarului şi a dozelor de diuretice şi vasodilatatoare.
2. Evitarea diurezei excesive înainte de iniţierea tratamentului. De luat în considerare reducerea sau întreruperea
administrării diureticelor, dacă acestea sunt utilizate, timp de 24 h.
3. Este recomandat de a iniţia tratamentul seara, cu pacientul în clinostatism pentru a minimaliza posibilele
efecte negative asupra tensiunii arteriale deşi nu sunt date referitoare la situaţia pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă ce ar susţine această recomandare. Când tratamentul este iniţiat dimineaţa, supravegherea timp de
câteva ore cu controlul valorilor tensionale este de dorit în cazul pacientului cu risc crescut având disfuncţie
renală sau hipotensiune arterială.
4. Se începe tratamentul cu doze mici (Tabelul 13) care vor fi crescute progresiv pentru a se atinge nivelul
dozelor dovedite a fi eficiente în marile trialuri (Tabelul 12).
5. Dacă funcţia renală se va deteriora substanţial, se va întrerupe tratamentul.
6. De evitat diureticele economizatoare de potasiu în cursul iniţierii tratamentului.
7. De evitat antiinflamatoarele non-steroidiene şi coxibii.
8. De verificat nivelul tensiunii arteriale, funcţia renală şi electroliţii 1-2 săptămâni după fiecare creştere a dozei,
la 3 luni şi ulterior la 6 luni interval.
Umătorii pacienţi vor fi adresaţi centrelor specializate:
1. Insuficienţa cardiacă de etiologie necunoscută;
2. Tensiune arterială sistolică 150 µmol.l -1 ;
4. Sodiul seric

Recomandările detaliate şi efectele adverse majore
sunt prezentate în Tabelele 15 şi 16.
Diureticele de ansă, tiazidele şi metolazona sunt
utilizate în stadii diferite ale tratamentului insuficienţei
cardiace. Comparativ cu grupurile de control, pacienţii
trataţi cu diuretice prezintă un risc redus de agravare a
insuficienţei cardiace şi o ameliorarea a toleranţei la
efort. Există de asemenea o tendinţă la reducerea mortalităţii
în cadrul unor studii pe loturi mici 199. Insuficienţa
cardiacă minimă poate fi tratată cu un diuretic tiazidic
dar atunci când insuficienţa cardiacă se agravează, este
necesar în mod obişnuit să se administreze un diuretic
de ansă. La doze echivalente, toate diureticele de ansă
produc o creştere comparabilă a debitului urinar.
Pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă necesită deseori
creşterea dozelor diureticelor de ansă. Aceasta poate
determina agravarea funcţiei renale sau scăderea absorţiei
gastrointestinale a furosemidului. În asemenea cazuri,
înlocuirea furosemidului cu torasemid poate fi o soluţie,
deoarece biodisponibilitatea celui din urmă nu este
redusă în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă 200 .
Din cauza unei mai bune absorţii a torasemidului, se
poate obţine un tratament diuretic mult mai stabil cu
reducerea reinternărilor pentru manifestările de insuficienţă
cardiacă 201 . Administrarea intravenoasă a medicamentului
şi, în particular, administrarea sa în perfuzie
continuă poate depăşi uneori rezistenţa la diuretic 358 .
Diureticele tiazide sunt mai puţin eficiente dacă rata
filtrării glomerulare se reduce sub 30 ml/min, situaţie
des întâlnită în cazul pacienţilor vârstnici cu insuficienţă
cardiacă. În cazul insuficienţei cardiace severe tiazidele
au un efect sinergic cu diureticele de ansă şi pot fi utilizate
în combinaţie 202 . Este probabil ca acestă combinaţie
să fie superioară din punct de vedere al eficienţei
şi a efectelor adverse creşterii dozelor de diuretic de
ansă. Metolazona este un diuretic puternic utilizat ca un
medicament de ultimă alegere adăugat diureticelor de
ansă; totuşi, metolazona nu este disponibilă în toate
ţările europene. Agravarea funcţiei renale şi hiponatremia
pot apărea ca o consecinţă a supradozării diureticelor
de ansă ori a combinaţiilor de diuretice.
Diuretice economizatoare de potasiu
• Se vor utiliza doar dacă hipokaliemia persistă
după iniţierea terapiei cu IECA sau în cazul insuficienţei
cardiace severe în pofida administrării
combinate de IECA cu doze mici de spironolactonă
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă
C).
• Suplimentarea de potasiu este în general ineficientă
în aceste situaţii (clasa de recomandare III,
nivel de evidenţă C).
Majoritatea pacienţilor care primesc diuretice pentru
insuficienţa cardiacă vor fi trataţi de asemenea cu un
IECA. Până recent, combinaţia diureticelor economizatoare
de potasiu şi a IECA a fost privită ca fiind potenţial
nocivă. Un studiu controlat, de dimensiuni reduse
sugerează că administrarea spironolactonei în doze care
determină diureză şi natriureză (de exemplu, 50-100
mg) poate determina o scădere rapidă în greutate fără
apariţia hiperkaliemiei la pacienţi care nu răspund la
diureticele de ansă şi IECA 203 . Pe de altă parte, dozele
mici de spironolactonă nu sunt considerate a fi doze de
diuretic economizator de potasiu (doze care vor fi descrise
ulterior). În prezent asemenea diuretice precum
triamterenul, amiloridul şi dozele relativ crescute de
spironolactonă trebuiesc luate în consideraţie doar dacă
persistă o hipokaliemie indusă de diuretic în pofida
administrării concomitente de IECA sau în cazul insuficienţei
cardiace severe în pofida asocierii IECA cu
doze mici de spironolactonă. Restricţiile sunt similare în
cazul existenţei unei intoleranţe la IECA şi înlocuirea
acestora cu blocante a receptorilor de angiotensină.
Suplimentele de potasiu per os sunt mai puţin eficiente
în menţinerea depozitelor de potasiu ale organismului în
cursul tratamentului diuretic 204 . În general, utilizarea
tuturor diureticelor economizatoare de potasiu trebuie să
fie monitorizată prin determinări repetate ale creatininei
serice şi ale nivelelor potasiului. O abordare practică
este determinarea nivelul potasiului şi creatininei serice
la fiecare 5-7 zile după iniţierea tratamentului până când
valorile lor sunt stabile. Ulterior aceste determinări pot
fi efectuate la fiecare 3-6 luni.
Tabelul 15. Diuretice – recomandări de utilizare în tratamentul insuficienţei cardiace
Tratamentul diuretic iniţial
Iniţial se administrează diuretice de ansă sau tiazidice, întotdeauna în asociere cu un IECA.
Dacă rata filtrării glomerulare este

Tabelul 16. Diuretice: doze (per os) şi efecte adverse.
Doza iniţială (mg) Doza maximă/zi (mg) Efecte adverse majore
Diuretice de ansă
Furosemid 20-40 250-500 Hipokaliemia, hipomagneziemia,
hiponatremia
Bumetanide 0,5-1,0 5-10 Hiperuricemia, scăderea toleranţei la
glucoză
Torasemide 5-10 100-200 Tulburări acido-bazice
Diuretice tiazidice
Bendroflumetiazide 2,5 10
Hidroclorotiazidă 25 50-75 Hipokaliemia, hipomagneziemia,
hiponatremia
Metolazonă 2,5 10 Hiperuricemia, scăderea toleranţei la
glucoză
Indapamida 2,5 2,5 Tulburări acido-bazice
Diuretice
+IECA -IECA +IECA -IECA
economizatoare de
potasiu
Amilorid 2,5 5 20
40
Triamteren 25
100
50
Spironolactonă 12,5-25
50
200
50 100-
200
Hiperkaliemie, rush
Hiperkaliemie
Hiperkaliemie, ginecomastie, dureri
mamare
Betablocantele
• Betablocantele trebuiesc administrate în cazul
tuturor pacienţilor (în clasa NYHA II-IV) cu
insuficienţă cardiacă stabilă, minimă, moderată
sau severă din cardiomiopatiile ischemice sau
non-ischemice, cu fracţia de ejecţie redusă, aflaţi
sub tratament standard incluzând diureticele şi
IECA, dacă nu există contraindicaţii în acest sens
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă A).
• Terapia cu betablocante reduce spitalizarea (globală,
de cauză cardiovasculară, din cauza insuficienţei
cardiace), ameliorează clasa funcţională şi
conduce la o reducere a progresiei insuficienţei
cardiace. Acest efect benefic a fost observat în
mod semnificativ în subgrupuri de diferite vârste,
sex, clase funcţionale, fracţie de ejecţie a ventriculului
stâng şi etiologii ischemice sau nonischemice
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă
A).
• La pacienţii cu disfuncţie sistolică a ventriculului
stâng cu şi fără insuficienţă cardiacă simptomatică
survenită ca urmare a unui infarct miocardic
acut este recomandată administrarea pe termen
lung a beta-blocantelor în asociere cu IECA
pentru a reduce mortalitatea (clasa de recomandare
I, nivel de evidenţă B) 205 .
• Pot fi prezente diferite diferenţe între efectele clinice
ale diferitelor betablocante la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă 206,207 . În acest sens, doar
bisoprololul, carvedilolul, metoprololul succinat
şi nebivolulul pot fi recomandate (clasa de recomandare
I, nivel de evidenţă A).
Sunt acum disponibile numeroase informaţii referitoare
la valoarea adiţională a administrării betablocantelor
pe fondul tratamentului cu IECA, dacă acestea sunt
tolerate. Într-o serie de studii largi randomizate placebocontrolate
referitoare la mortalitate, administrarea de
carvedilol 208-210 , bisoprolol 211 şi de metoprolol succinat
212,213 s-a asociat cu reducerea pe termen lung a mortalităţii
totale, a mortalităţii de cauză cardio-vasculară,
moartea subită şi a deceselor produse de progresia insuficienţei
cardiace la pacienţii aflaţi în clasa funcţională
II-IV. În cadrul acestor studii, tratamentul betablocant
reduce de asemenea numărul de spitalizări (de toate cauzele,
de cauză cardiovasculară sau generate de manifestările
de insuficienţă cardiacă) ameliorează clasa funcţională
şi conduce la reducerea agravării insuficienţei
cardiace spre deosebire de placebo. Un efect benefic
consistent a fost observat în cadrul unor subgrupuri de
diferite vârste, sexe, clase funcţionale, fracţie de ejecţie
a ventriculului stâng şi etiologii ischemice sau nonischemice
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă
A) 214 . Betablocantele sunt singurele medicamente destinate
insuficienţei cardiace care produc o creştere semnificativă
a fracţiei de ejecţie la pacienţi cu o etiologie atât
ischemică cât şi non-ischemică a insuficienţei cardiace
215 .
Totuşi, o ameliorarea a funcţiei sistolice a ventriculului
stâng nu determină în mod constant o mai bună
capacitate de efort probabil din cauza efectelor cronotrop
negative ale betablocantelor.
O reducere a mortalităţii şi spitalizărilor a fost
demonstrată în cazul unora dintre betablocantele administrate
în insuficienţa cardiacă cronică, deşi importanţa
efectului terapeutic poate fi diferit între diferiţi agenţi.
În studiul SENIORS nebivololul a redus semnificativ
endpoint-ul composit format din decesele sau spitalizările
de cauză cardio-vasculară la pacienţii vârstnici cu
28

fracţie de ejecţie redusă ori păstrată 216 . Într-un studiu
larg cu bucindolol, nu a fost observat nici un beneficiu
asupra supravieţuirii 206 . O comparaţie directă între carvedilol
şi metoprololul tartat a fost raportată în studiul
Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET) 207 .
În acest studiu dublu-orb, randomizat, cu grupuri paralele
mortalitatea globală la 58 de luni a fost de 34%
pentru carvedilol şi de 40% pentru metropolol (hazard
ratio 0,83 [95% CI 0,74-0,93], P = 0,0017). Spre deosebire
de aceasta, enpoint-ul composit al mortalităţii şi a
internărilor de toate cauzele nu a diferit în cele două
grupuri de tratament (74% pentru carvedilol şi 76%
pentru metropolol, P = 0,122).
COMET a oferit un argument pentru utilizarea documentată
a betablocantelor în modul în care dozele au
fost titrate în cadrul studiului. Prin urmare, metoprololul
tartat nu este recomandat a fi utilizat pentru tratamentul
insuficienţei cardiace la dozele din studiul COMET.
Doar bisoprololul, carvedilolul şi metoprololul succinat
pot fi recomandate în prezent (clasa de recomandare I,
nivel de evidenţă A).
Un alt argument pentru utilizarea şi mai consecventă
a betablocantelor este observaţia că aceştia prezintă un
efect adiţional cu IECA iar combinarea lor reduce mortalitatea
de cauză cardiovasculară şi spitalizările pentru
insuficienţă cardiacă mai mult decât utilizarea doar a
IECA. Acesta aspect a fost clar documentat de către
analiza secundară a studiilor SOLVD 217 şi SAVE 218 .
Iniţierea tratamentului
Deoarece acţiunea betablocantului poate fi bifazică
cu ameliorare pe termen lung, posibil precedată de o
agravare iniţială, acesta va trebui iniţiat în condiţiile
unui control atent. Doza iniţială trebuie să fie mică şi să
fie crescută încet şi progresiv până la doza ţintă utilizată
în studiile clinice mari. Titrarea medicamentului trebuie
să fie adaptată răspunsului individual. Analiza efectelor
doză-efect în studiile MERIT 219 şi CIBIS II 220 a arătat
reduceri ale mortalităţii, efect prezent şi în grupurile
care primeau doze mici de betablocant. Astfel, este evident
faptul că betablocantul este eficient chiar şi la o
doză mică comparativ cu un tratament care să nu
cuprindă administrarea acestuia. Introducerea în tratament
a betablocantelor va trebui încercată întotdeauna,
chiar dacă perioada de titrare ar putea fi lungă.
Betablocantele pot reduce excesiv frecvenţa cardiacă,
pot induce temporar deprimarea funcţiei cardiace şi
pot precipita manifestările insuficienţei cardiace. În
plus, betablocantele pot iniţia sau exacerba astmul bronşic
şi pot induce vasoconstricţie periferică. Tabelul 17
prezintă procedura recomandată pentru utilizarea betablocantelor
în practica clinică precum şi contraindicaţiile
acestora. Tabelul 18 arată schemele de titrare a
medicamentelor aşa cum au fost ele utilizate în cele mai
relevante studii.
Tabelul 17. Procedura recomandată de iniţiere a tratamentului betablocant:
I. Pacientul va fi sub tratament de fond cu IECA, dacă administrarea acestora nu este contraindicată;
II. Pacientul va fi într-o condiţie relativ stabilă, fără necesar de suport inotrop intravenos şi fără semne de retenţie
hidro-salină semnificativă;
III. Se începe cu doze foarte mici (tabelul 18) şi se titrează progresiv pentru a atinge dozele de întreţinere stabilite
în studiile clinice. Dozele se vor dubla la fiecare 1-2 săptămâni dacă doza precedentă a fost bine tolerată.
Numeroşi pacienţi pot fi trataţi în ambulator.
IV. Agravarea tranzitorie a insuficienţei cardiace, hipotensiunea şi bradicardia pot apare în orice moment în
perioada de titrare a medicamentului precum şi ulterior
a. monitorizarea pacientului pentru evidenţierea simptomelor de insuficienţă cardiacă, retenţie hidrică,
hipotensiune şi bradicardie simptomatică;
b. dacă se agravează simptomele, iniţial se creşte doza de diuretic sau IECA; se reduce temporar doza de
betablocant dacă este necesar;
c. dacă survine hipotensiunea, iniţial se reduce doza de vasodilatator; se reduce doza de betablocant, dacă
aceasta este necesar;
d. dacă survine bradicardia se reduce sau se întrerupe betablocantul; se reduce doza de betablocant dacă este
necesar dar se va întrerupe administrarea numai dacă aceasta este absolut necesar;
e. întotdeauna se ia în consideraţie reintroducerea şi/sau creşterea dozei de betablocant atunci când pacientul
redevine stabil.
V. Dacă suportul inotrop este necesar pentru a trata pacientul decompensat cu betablocante, inhibitorii de
fosfodiesterază sunt de preferat deoarece efectele lor hemodinamice nu sunt antagonizate de către agenţii
betablocanţi.
Umătorii pacienţi vor fi adresaţi centrelor specializate:
a. Insuficienţa cardiacă severă clasa NYHA III/IV;
b. Etiologia necunoscută;
c. Contraindicaţii relative: bradicardie asimptomatică
şi/sau hipotensiune arterială;
d. Intoleranţă la dozele mici de betablocante;
e. Utilizarea anterioară a betablocantelor şi întreruperea
administrării lor din cauza apariţiei simptomelor;
f. Suspiciune de astm bronşic sau o afecţiune pulmonară
severă.
Contraindicaţiile betablocantelor la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă
g. astmul bronşic;
h. afecţiune bronşică severă;
i. bradicardie simptomatică sau hipotensiune arterială.
29

Tabelul 18. Betablocante: dozele de iniţiere, doze ţintă şi schema de titrare (utilizate în studile recente controlate, pe
loturi mari)
Betablocant Doza iniţială Schema de titrare (mg/zi) Doza ţintă Perioada de titrare
(mg)
(mg/zi)
Bisoprolol 211 1,25 2,5 – 3,75 - 5 – 7,5 - 10 10 săptămâni-luni
Metoprolol succinat 12,5 / 25 25 - 50 – 100 - 200 200 săptămâni-luni
CR 212
Carvedilol 210 3,125 6,25 – 12,5 – 25 - 50 50 săptămâni-luni
Nebivolol 216 1,25 2,5 – 5 - 10 10 săptămâni-luni
Frecvenţa de administrare zilnică la fel ca în studiile
menţionate la bibliografie.
Antagoniştii receptorilor de aldosteron
• Se recomandă ca antagoniştii receptorilor de
aldosteron să fie administraţi împreună cu IECA,
betablocantele şi diureticele în tratamentul insuficienţei
cardiace severe (NYHA III-IV) cu disfuncţie
sistolică pentru a îmbunătăţii supravieţuirea
şi morbiditatea acestor pacienţi (clasa de
recomandare I, nivel de evidenţă B).
• Se recomandă ca antagoniştii receptorilor de
aldosteron să fie administraţi în asociere cu
IECA şi betablocantele în insuficienţa cardiacă
survenită după infarctul miocardic cu disfuncţie
sistolică a ventriculului stâng şi semne de insuficienţă
cardiacă sau diabet zaharat pentru a reduce
mortalitatea şi morbiditatea acestor pacienţi (clasa
de recomandare I, nivel de evidenţă B).
Deşi spironolactona funcţionează la doze mari ca un
diuretic, actualmente s-a înţeles faptul că aldosteronul
deţine un rol important în fiziopatologia insuficienţei
cardiace. Acesta determină apariţia fibrozei vasculare şi
miocardice, depleţia de potasiu şi magneziu, activarea
simpatică, inhibarea parasimpatică şi disfuncţia baroreceptorilor.
IECA reduc în mod insuficient nivelele circulante
de aldosteron.
Studiul RALES asupra mortalităţii a arătat faptul că
dozele mici de spironolactonă (12,5-50 mg) adăugate
unui IECA, unui diuretic de ansă şi digoxinului ameliorează
semnificativ şi progresiv supravieţuirea pacienţilor
cu insuficienţă cardiacă avansată (NYHA III-IV)
indiferent de etiologia acesteia 221 . La această doză, se
crede că spironolactona nu are un efect diuretic apreciabil.
În RALES s-au redus atât numărul deceselor determinate
de progresia insuficienţei cardiace cât şi morţile
subite şi deşi doar 11% dintre pacienţi au primit betablocante,
reducerea mortalităţii a fost semnificativă în
acest subgrup prespecificat. Rămâne a fi stabilită măsura
în care un antagonist de aldosteron are un beneficiu
dovedit în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
clasa NYHA II sau al celor cu disfuncţie asimptomatică
a ventriculului stâng. În cadrul studiului EPHESUS, au
fost înrolaţi 6632 pacienţi cu fracţie de ejecţie redusă şi
insuficienţă cardiacă (sau diabet) survenite post-infarct
miocardic 222 . Acest studiu a utilizat eplerenona, care
blochează selectiv receptorii mineralocorticoizi mai
mult decât cei glucocorticoizi, ai progesteronului sau cei
androgeni. În EPHESUS, efectul eplerenonei în doză de
25-50 mg zilnic a demonstrat o reducere semnificativă
cu 15% a mortalităţii ca şi a numărului de pacienţi
internaţi pentriu manifestări de insuficienţă cardiacă.
Aceste modificări au fost evidente şi în ceea ce priveşte
moartea subită, în particular în cazul pacienţilor cu o
fracţie de ejecţie 221 µmol/L (2,5
mg/dl) şi potasiul seric >5 mmol/L. Atunci când spironolactona
a fost utilizată pe o scară mai largă s-a raportat
o creştere a riscului de hiperkaliemie 224 .
Blocantele receptorilor de angiotensină II
(BRA)
Pentru pacienţii cu disfuncţie sistolică a ventriculului
stâng:
• Administrarea BRA constituie o alternativă la
IECA la pacienţii simptomatici cu intoleranţă la
30

IECA pentru ameliorarea morbidităţii şi mortalităţii
acestora (clasa de recomandare I, nivel de
evidenţă B).
• BRA şi IECA par a avea o eficienţă similară în
insuficienţa cardiacă cronică asupra mortalităţii
şi morbidităţii (clasa de recomandare IIa, nivel
de evidenţă B).
• În infarctul miocardic acut cu semne de insuficienţă
cardiacă sau disfuncţie sistolică a ventriculului
stâng, BRA şi IECA au efecte similare
sau echivalente asupra mortalităţii (clasa de recomandare
I, nivel de evidenţă A).
• BRA pot fi administraţi în combinaţie cu IECA
la pacienţii care rămân simptomatici după administrarea
acestora din urmă, pentru a reduce mortalitatea
(clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă
B) şi spitalizările pentru insuficienţă cardiacă
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă
A).
La pacienţii cu clasa NYHA III care rămân simptomatici
în pofida tratamentului cu diuretice, IECA şi
betablocante nu există o dovadă clară în favoarea reducerii
spitalizările ulterioare pentru insuficienţă cardiacă
sau a mortalităţii ca urmare a adăugării la tratament a
unui BRA sau a unui antagonist al receptorilor de aldosteron.
Îngrijorările generate de către studiile iniţiale
referitoare la interacţiunea potenţial negativă dintre
BRA şi betablocante nu a fost confirmată de către studiile
recente la pacienţii post-infarct miocardic sau insuficienţă
cardiacă cronică.
BRA vs placebo
La pacienţii simptomatici cu insuficienţă cardiacă
cronică, intoleranţi la administrarea de IECA ca urmare
a apariţiei tusei, hipotensiunii arteriale simptomatice sau
a disfuncţiei renale, candesartan a redus în mod semnificativ
mortalitatea de cauză cardiovasculară sau spitalizările
pentru manifestări de insuficienţă cardiacă în condiţiile
în care rata de întrerupere a medicamentului studiat
a fost similară cu cea a placebo 225 . În cazul tuturor
pacienţilor cu insuficienţă cardiacă simptomatică, indiferent
de tratamentul de fond cu IECA sau betablocant,
candesartanul a redus mortalitatea de toate cauzele, în
particular în cazul pacienţilor cu disfuncţie sistolică a
ventriculului stâng 227 . Într-un alt studiu, valsartan a
ameliorat semnificativ endpoint-ul combinat al mortalităţii
şi morbidităţii dar şi doar mortalitatea în cadrul
unui subgrup mic de pacienţi care nu au primit tratament
cu IECA 228,229 .
BRA vs IECA
O comparaţie directă a celor două clase a fost efectuată
în cadrul studiului ELITE II în insuficienţa cardiacă
cronică, arătându-se faptul că losartanul nu este la fel
de eficient ca şi captoprilul, deşi rata de întrerupere a
medicaţiei datorată efectelor adverse a fost redusă 230 .
Alături de studiile mici, metaanalizele au arătat o eficienţă
similară asupra mortalităţii şi morbidităţii 231,232 .
Două studii au evaluat eficienţa BRA vs IECA în
condiţiile administrării acestora post-infarct miocardic
asociat cu disfuncţie ventriculară stângă sau semne de
insuficienţă cardiacă. Compararea directă a losartanului
cu captoprilul a indicat faptul că losartanul nu este la fel
de eficient ca şi captoprilul în ceea ce priveşte mortalitatea
globală 233 , în timp ce valsartanul, deşi nu a fost
superior, a demonstrat că este la fel de eficient ca şi
captoprilul asupra aceluiaşi obiectiv, într-un studiu
secundar 234 .
BRA adăugat tratamentului cu IECA
Adăugarea BRA la IECA în cazul pacienţilor rămaşi
simptomatici, ameliorează morbiditatea şi mortalitatea.
În Val-HeFT adăugarea valsartan la tratamentul de fond
care include IECA, reduce semnificativ spitalizarea
pentru manifestări de insuficienţă cardiacă şi ameliorează
semnele/simptomele de insuficienţă cardiacă şi
calitatea vieţii 229 . În studiul CHARM added, candesartan
adăugat IECA a redus semnificativ cu 15% decesele
de cauză cardiovasculară sau spitalizările pentru manifestările
de insuficienţă cardiacă şi fiecare componentă a
obiectivului composit primar la pacienţii cu fracţie de
ejecţie redusă 235 . Aceste rezultate, împreună cu metaanaliza
efectuată 231,232 sugerează rolul benefic al inhibării
duale a sistemului renină-angiotensină prin inhibarea
enzimei de conversie a angiotensinei şi blocarea receptorilor
de angiotensină II la pacienţii rămaşi simptomatici
doar sub tratament cu IECA. Rata înaltă de întrerupere
a tratamentului datorat apariţiei ameţelii/ hipotensiunii
arteriale, afectarea funcţiei renale sau hiperkalemia
în cadrul ambelor studii în braţul combinat indică
necesitatea unei monitorizări atente a tensiunii arteriale,
a funcţiei renale şi a nivelului potasiului la aceşti
pacienţi. În cazul administrării BRA post-infarct miocardic
cu disfuncţie a ventriculului stâng sau insuficienţă
cardiacă (VALIANT), combinarea unui BRA cu
un IECA are aceeaşi eficienţă comparativ cu administrarea
fiecărui agent în parte dar este asociată cu o
incidenţă mare a efectelor adverse.
BRA şi betabocantele
Studiile precoce, inclusiv ELITE II şi Val-heFT
sugerează o tendinţă spre un efect negativ al combinaţiei
dintre losartan cu un betablocant sau a valsartan cu
IECA şi betablocant. Totuşi, o astfel de interacţiune nu
a fost observată în studiul OPTIMAAL în cazul
administrării post-infarct miocardic a combinaţiei losartanului
cu un betablocant, în CHARM added pentru
combinaţia candesartan cu un IECA şi un betablocant în
insuficienţa cardiacă cronică şi în VALIANT pentru
combinaţia valsartanului cu captopril şi betablocant.
Astfel, nu există nici o dovadă a faptului că o combinaţie
a BRA cu betablocantele sau a BRA, IECA şi a
betablocantelor ar avea un efect negativ în insuficienţa
cardiacă cronică sau post-infarct miocardic.
Dozare
Faptul că dozele de losartan utilizate în ELITE II şi
OPTIMAAL (doza ţintă 50 mg) nu au fost la fel de
eficiente ca şi captoprilul, în timp ce dozele mari de
candesartan (doza ţintă 32 mg zilnic) sau valsartan
(peste 160 mg de două ori pe zi) adăugate IECA au fost
asociate cu o ameliorare semnificativă a morbidităţiimortalităţii
cardiovasculare (CHARM added şi alternative)
sau a mortalităţii datorate insuficienţei cardiace
(Val-HeFT) sugerează ipoteza că sunt necesare doze
mari de BRA pentru a determina efecte benefice în insu-
31

ficienţa cardiacă sau pentru a fi la fel de eficiente ca şi
IECA (Tabelul 20).
Iniţierea şi monitorizarea tratamentului cu BRA
(Tabelul 14) sunt similare cu cele prezentate pentru
IECA.
Tabelul 20. Blocantele receptorilor de angiotensină II utilizate în mod curent
Medicament
Doza zilnică
(mg)
Efecte documentate asupra
mortalităţii/morbidităţii
Candesartan 227 4-32
Valsartan 229 80-320
Disponibile şi
Eprosartan 354 400-800
Losartan 177,230 50-100
Irbesartan 355 150-300
Telmisartan 356 40-80
Glicozidele cardiace
• Glicozidele cardiace sunt indicate în cazul fibrilaţiei
atriale în condiţiile oricărui grad al insuficienţei
cardiace chiar dacă disfuncţia ventriculară
stângă este sau nu cauza acesteia. Glicozidele
cardiace reduc rata ventriculară ceea ce îmbunătăţeşte
funcţia ventriculară şi simptomatologia
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă B) 236 .
• O combinaţie dintre digoxin şi betablocante pare
a fi superioară utilizării fiecărui medicament în
parte la pacienţii cu fibrilaţie atrială (clasa de
recomandare IIa, nivel de evidenţă B) 237 .
• Digoxinul nu are efect asupra mortalităţii dar
poate reduce numărul spitalizărilor şi, în particular,
agravarea insuficienţei cardiace dacă aceasta
este produsă de disfuncţia sistolică a ventriculului
stâng în condiţiile unui ritm sinusal tratată
cu IECA, betablocante, diuretice iar în insuficienţa
cardiacă severă, şi cu spironolactonă (clasa
de recomandare IIa, nivel de evidenţă A).
Digoxinul şi digitoxinul sunt glicozidele cardiace cel
mai frecvent utilizate. Ele au efecte farmacodinamice
identice dar profiluri farmacokinetice diferite. Eliminarea
digoxinului se face pe cale renală. Din contră, digitoxinul
este metabolizat la nivel hepatic şi este mai
puţin dependent de funcţia renală, fiind potenţial util în
cazul disfuncţiei renale şi la pacienţii vârsnici. Studiile
clinice la care se va face referire au fost efectuate cu
digoxin.
În studiul DIG, în cazul a 6800 pacienţi cu o cardiomiopatie
ischemică şi non-ischemică asociată cu insuficienţă
cardiacă minimă sau moderată, administrarea
digoxinului pe termen lung nu a ameliorat supravieţuirea.
Mai mult, o scădere limitată a riscului de deces
prin insuficienţă cardiacă a fost contrabalansată de o
creştere a riscului de deces de alte cauze. A fost, totuşi,
observată o reducere semnificativă în ceea ce priveşte
numărul spitalizărilor pentru agravarea insuficienţei
cardiace, a spitalizărilor de toate cauzele şi a numărului
total de spitalizări per pacient 238 . Un raport ulterior al
acestui studiu a sugerat existenţa unei creşteri a riscului
de deces determinată de digoxin în cazul femeilor astfel
tratate 239 . Un alt raport a sugerat existenţa unui efect
mai bun în cazul unei concentraţii serice a digoxinului
0,9 ng/ml 240 . Astfel, beneficiul
primar şi indicaţia administrării digoxinului în
insuficienţa cardiacă este reducerea simptomatologiei şi
ameliorarea statusului clinic şi astfel o reducere a
riscului de spitalizare pentru manifestările de insuficienţă
cardiacă, fără un impact însă asupra supravieţuirii 241 .
Contraindicaţiile pentru utilizarea glicozidelor cardiace
includ bradicardia, blocurile atrio-ventriculare de
grad II sau III, boala nodului sinusal, sindromul sinusului
carotidian, sindromul Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia
hipertrofică obstructivă, hipokaliemia şi hiperkaliemia
deoarece acestea pot creşte riscul de apariţie
al aritmiilor maligne.
Digoxinul
Doza zilnică uzuală a digoxinului per os este 0,125-
0,25 mg dacă creatinina serică este în limite normale (la
vârstnici 0,0625-0,125 mg, ocazional 0,25 mg). Nu este
necesară administrarea unei doze de încărcare atunci
când se tratează o afecţiune cronică. Tratamentul poate
fi iniţiat cu 0,25 mg de două ori pe zi, timp de 2 zile.
Trebuiesc evaluate, înainte de începerea tratamentului,
funcţia renală şi concentraţia plasmatică a potasiului. În
cazul prezenţei insuficienţei renale dozele zilnice trebuiesc
reduse corespunzător. Deoarece clerance-ul digoxinului
aproximează cleareance-ul creatininei, acesta din
urmă trebuie determinat sau calculat conform formulei
prezentate în Tabelul 3.
Agenţii vasodilatatori în insuficienţa
cardiacă cronică
• Nu s-a stabilit un rol specific pentru agenţii cu
acţiune vasodilatatoare directă în tratamentul
insuficienţei cardiace cronice (clasa de recomandare
III, nivel de evidenţă A).
Hidralazină-isosorbid dinitrat
• Agenţii vasodilatatori pot fi utilizaţi ca terapie
adjuvantă în tratamentul insuficienţei cardiace. În
cazul intoleranţei pentru IECA şi BRA poate fi
32

încercată combinaţia hidralazină/nitrat (clasa de
recomandare I, nivel de evidenţă B).
Dozele relativ mari de hidralazină (peste 300 mg)
combinate cu dozele mari de isosorbit dinitritat (peste
260 mg) fără inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei
pot avea o serie de efecte benefice asupra mortalităţii,
dar nu şi asupra numărului de spitalizări pentru
manifestările de insuficienţă cradiacă 242 . La aceste doze,
combinaţia creşte performanţa la efort mai mult mult
decât atunci când este comparată cu enalaprilul 243 . La
pacienţii african-americani administrarea a 1-2 tablete
de trei ori pe zi cu doze fixe, combinaţia dintre isosorbit
dinitrat (20 mg) cu hidralazină (37,5 mg) reduce mortalitatea,
morbiditatea şi ameliorează calitatea vieţii 244 .
Nitraţii
• Nitraţii pot fi utilizaţi pentru tratamentul anginei
pectorale prezente concomitent şi pentru îndepărtarea
dispneei (clasa de recomandare IIa, nivel de
evidenţă C). Nu au fost furnizate încă dovezi că
administrarea orală a nitraţilor ameliorează
simptomele insuficienţei cardiace cronice sau
cele survenite în cursul exacerbărilor sale.
Apariţia precoce a toleranţei hemodinamice la nitraţi
(tahifilaxia) poate surveni în cazul dozelor frecvent
administrate (la fiecare 4-6 h) şi este mai rar întâlnită în
cazul administrării lor la intervale de 8-12h 245 sau în
asociere cu IECA sau hidralazină 246 .
Blocantele alfa-adrenergice
• Nu sunt dovezi care să susţină utilizarea blocantelor
alfa-adrenergice în insuficienţa cardiacă
(clasa de recomandare III, nivel de evidenţă
B) 242 .
Blocantele canalelor de calciu
• Antagoniştii calciului nu sunt recomandaţi pentru
tratamentul insuficienţei cardiace produsă prin
disfuncţia sistolică a ventriculului stâng. Diltiazemul
şi antagoniştii de calciu de tipul verapamilului
în special nu sunt recomandaţi în insuficienţa
cardiacă deoarece determină disfuncţie
sistolică; asocierea lor cu betablocantele este
contraindicată (clasa de recomandare III, nivel de
evidenţă C).
• Noii antagonişti ai canalelor de calciu (felodipina
şi amlodipina), adăugaţi terapiei de bază care
include IECA şi diuretice, nu oferă un efect mai
bun în ceea ce priveşte supravieţuirea comparativ
cu cel determinat de placebo (clasa de recomandare
III, nivel de evidenţă A) 247,248 .
Atât timp cât datele de siguranţă referitoare la felodipină
şi amlodipină indică un efect neutru asupra
supravieţuirii aceştia pot oferi o alternativă pentru tratamentul
hipertensiunii arteriale sau anginei pectorale prezente
concomitent şi care nu sunt controlate prin nitraţi
sau betablocante.
Nesiritide
Recent, o nouă clasă de vasodilatatoare, din care
face parte nesiritidul, a fost dezvoltată pentru tratamentul
decompensărilor insuficienţei cardiace. Nesiretide
este un peptid natriuretic uman recombinat tip „cerebral“
(brain sau tip B) identic fiind cu hormonul endogen
produs la nivel ventricular. Nesiritide are proprietăţi
vasodilatatoare venoase, arteriale şi coronariene ceea ce
reduce presarcina şi postasarcina şi determină creşterea
debitului cardiac fără efecte inotrope directe.
Acest medicament şi-a dovedit eficienţa în ameliorarea
scorului subiectiv al dispneei cât şi în inducerea
unei vasodilatări semnificative atunci când este administrat
intravenos la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
acută (AHF). Experienţa clinică cu nesiritide este încă
limitată. Nesiretide poate determina apariţia unei hipotensiunii
arteriale iar unii dintre pacienţi pot fi nonresponderi.
Efectele nesiritidului nu au fost demonstrate
în ceea ce priveşte ameliorarea evoluţiei clinice a
pacienţilor 249 .
Tratamentul inotrop pozitiv
• Repetarea sau tratamentul prelungit cu agenţi
inotropi orali creşte mortalitatea şi nu este recomandată
în insuficienţa cardiacă cronică (clasa
de recomandare III, nivel de evidenţă A).
• Administrarea intravenoasă a agenţilor inotropi
este utilizată uzual la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă severă cu semne de congestie pulmonară
şi hipoperfuzie periferică. Totuşi, pot apare
complicaţii legate de tratament şi efectul acestora
asupra prognosticului este incert ; în funcţie de
agentul utilizat, nivelul de evidenţă şi clasa de
recomandare variază 21 .
Tratamentul inotrop administrat intravenos este utilizat
pentru a corecta tulburările hemodinamice determinate
de episoadele severe de agravare a insuficienţei
cardiace. Agentul cel mai utilizat în acest scop este
dobutamina. Totuşi, utilizarea sa a fost insuficient
documentată în cadrul studiilor clinice controlate iar
efectele dobutaminei în ceea ce priveşte prognosticul nu
au fost bine precizate (clasa de recomandare IIb, nivel
de evidenţă C). Problemele ridicate de administrarea
dobutaminei includ apariţia tahifilaxiei, creşterea frecvenţei
cardiace, inducerea tahiaritmiilor maligne şi/sau a
ischemiei miocardice. Mecanismele sale de acţiune prin
intermediul stimulării receptorilor beta-adrenergici o
face mai puţin eficientă la pacienţii aflaţi concomitent
sub tratament betablocant.
Inhibitorii de fosfodiesteraze cum sunt milrinona şi
enoximona pot fi mult mai eficienţi la pacienţii care
primesc concomitent tratament betablocant având şi o
activitate vasodilatatoare periferică şi coronariană care
poate determina efecte favorabile (de exemplu, o reducere
mai rapidă a presiunilor pulmonare, o incidenţă mai
redusă a ischemiei miocardice). Totuşi, şi aceşti agenţi
se asociază cu tahiaritmii atriale şi ventriculare precum
şi cu o creştere a consumului miocardic de oxigen.
Vasodilataţia periferică excesivă poate determina
apariţia hipotensiunii arteriale 250 .
În insuficienţa cardiacă acută, milrinona administrată
intravenos, nu reduce numărul de spitalizări sau de
evenimente cardiovasculare dar conduce la un număr
mai mare de complicaţii legate de acest tratament (de
exemplu, apariţia fibrilaţiei atriale şi a hipotensiunii
arteriale) atunci când este comparată cu placebo 251 .
33

Noul agent sensibilizant la calciu, levosimendanul,
este indicat la pacienţii simptomatici cu sindrom de debit
cardiac scăzut, survenit secundar unei disfuncţii sistolice
cardiace, acesta nedeterminând apariţia unei hipotensiuni
arteriale severe comparativ cu administrarea de
inhibitori de fosfodiesteraze, având în principal rolul de
sensibilizant la calciu şi de vasodilatator periferic. S-a
arătat faptul că prezintă o mare eficienţă hemodinamică
şi un efect mult mai bun asupra evoluţiei în cadrul unui
studiu comparativ dublu-orb cu dobutamina 252 .
Studiile cu agenţi inotropi administraţi per os, milrinona,
enoximona, vesnarinona şi amrinona cresc invariabil
rata aritmiilor şi a mortalităţii.
Agenţi antitrombotici
• În insuficienţa cardiacă cronică cu fibrilaţie atrială,
cu un eveniment tromboembolic în antecedente
sau un tromb mobil în ventriculul stâng, tratamentul
anticoagulant este absolut indicat (clasa
de recomandare I, nivel de evidenţă A) 253 .
• Există dovezi puţine care să arate că tratamentul
antitrombotic modifică riscul de deces sau de
apariţie a evenimentelor vasculare la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă.
• La pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică de
etiologie ischemică sunt recomandaţi pentru prevenţia
infarctului miocardic şi al decesului agenţii
antiplachetari (clasă de recomandare IIa, nivel
de evidenţă B) 254 .
• Anticoagulantele orale trebuiesc preferate în cazul
pacienţilor cu un infarct miocardic în antecedente
şi un tromb mural la nivelul ventriculului
stâng (clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă
C).
• După un infarct miocardic este recomandată, ca
profilaxie secundară, administrarea de aspirină
sau de anticoagulante orale (clasa de recomandare
IIa, nivel de evidenţă C).
• Administrarea de aspirină trebuie evitată la
pacienţii cu spitalizări repetate ca urmare a agravării
insuficienţei cardiace (clasa de recomandare
IIb, nivel de evidenţă B).
Pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică prezintă un
risc înalt de evnimente tromboembolice. Factorii predispozanţi
ai tromembolismului sunt debitul cardiac scăzut
cu o stază relativă a sângelui în cavităţile cardiace dilatate,
contractilitatea redusă, anomaliile mişcării parietale
regionale şi fibrilaţia atrială, atunci când aceasta este
prezentă 255 .
Cardiopatia ischemică este cauza obişnuită a insuficienţei
cardiace iar ocluzia arterelor coronare este evenimentul
vascular cel mai des întâlnit în populaţia generală.
Riscul anual de infarct în cazul pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă cronică este estimat a fi de 2-5,4%.
Riscul anual raportat în cazul accidentului vascular
cerebral în studiile controlate referitoare la insuficienţa
cardaică este cuprins între 1 şi 2% comparativ cu valoarea
de 40% la

darona este singurul antiaritmic fără efecte inotrop
negative relevante clinic.
• Nu este justificată administrarea de rutină a
amiodaronei la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
(clasa de recomandare III, nivel de evidenţă A).
Studii largi au arătat faptul că utilizarea profilactică
a amiodaronei la pacienţii cu aritmii ventriculare nesusţinute,
asimptomatice în context de insuficienţă cardiacă
nu modifică mortalitatea totală 268,269 . Riscul de toxicitate
de organ cum ar fi apariţia hipotiroidismului, a hepatitei,
a fibrozei pulmonare şi neuropatiei, deşi demonstrat a fi
relativ redus în cadrul unui studiu recent, larg, placebocontrolat,
trebuie comparat cu beneficiile potenţiale ale
amiodaronei. Dozele reduse (100-200 mg/zi) pot reduce
acest risc.
Dofetilid, un agent nou de clasă III, pare a fi mai
sigur la pacienţii cu insuficienţă cardiacă dar nu s-a
constat nici o modificare în ceea ce priveşte mortalitatea
totală. Totuşi, incidenţa torsadei vârfurilor a fost mai
mare 270 .
Oxigenoterapia
• Oxigenul este utilizat pentru tratamentul insuficienţei
cardiace acute şi, în general, nu are indicaţie
în insuficienţa cardiacă cronică (clasa de
recomandare III, nivel de evidenţă C).
Suplimentul de oxigen poate determina deteriorarea
hemodinamică a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
care nu sunt în edem pulmonar acut 271 . S-a dovedit că,
în cazul pacienţilor care prezintă cord pulmonar cronic,
tratamentul cu oxigen pe termen lung reduce mortalitatea
272 .
Tratamentul chirurgical şi
diverse dispozitive
Proceduri de revascularizare, chirurgia valvei mitrale,
restaurarea ventriculară
• Dacă sunt prezente simptomele de insuficienţă
cardiacă trebuiesc întotdeauna luate în consideraţie
leziunile corectabile chirurgical (clasa de
recomandare I, nivel de evidenţă C).
Revascularizarea
• Nu sunt date disponibile provenind din studii
multicentrice care să susţină utilizarea procedurilor
de revascularizare pentru îndepărtarea
simptomatologiei insuficienţei cardiace. Studii
monocentrice, observaţionale referitoare la
pacienţi cu insuficienţă cardiacă de cauză ischemică
sugerează că revascularizarea poate conduce
la ameliorarea simptomatologiei (clasa de
recomandare IIb, nivel de evidenţă C).
• Până ce vor fi raportate rezultatele provenind din
studii randomizate, revascularizarea (chirurgicală
sau percutană) nu este recomandată ca abordare
de rutină a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă şi
afecţiuni coronariene (clasa de recomandare III,
nivel de evidenţă C).
Motivaţia fiziopatologică pentru utilizarea revascularizării
se referă la ameliorarea aportului sanguin către
miocardul afectat de prezenţa hibernării sau a ischemiei
şi, posibil, la reducerea riscului de apariţie sau a întinderii
unui infarct miocardic recurent 132,273 . Selectarea cu
acurateţe a pacienţilor la care este posibil să se amelioreze
funcţia ventriculară stângă după revascularizare
necesită o abilitate considerabilă şi accesul la tehnici
avansate de imagistică medicală, incluzând aici ecocardiografia
de stress, imagistica nucleară de perfuzie miocardică
sau imagistica prin rezonanţă magnetică.
Pacienţii care prezintă o disfuncţie sistolică a ventriculului
stâng şi insuficienţă cardiacă prezintă şi o mortalitate
considerabilă post-operatorie 273 . Este prezentă o
corelaţie negativă strânsă între mortalitatea operatorie şi
fracţia de ejecţie a ventriculului stâng, aşa cum arată o
analiză efectuată asupra bazei de date a Societăţii
Chirurgilor Toracici (www.CTSNET.ORG/). Aici, o
fracţie de ejecţie redusă (

metrele ventriculare şi a ameliora fracţia de ejecţie.
Printre aceste tehnici, rezecţia miocardică se diferenţiază
de tehnicile de reparare ale valvei mitrale şi de
compresia externă.
Anevrismectomia
• Anevrismectomia este indicată la pacienţii care
prezintă anevrisme mari, discrete care determină
apariţia insuficienţei cardiace (clasa de recomandare
I, nivel de evidenţă C).
În trecut, numeroşi pacienţi prezentând o cardiomiopatie
ischemică au beneficiat de anevrismectomia ventriculului
stâng iar tehnica Vincent Dor cu rezecţia
zonelor akinetice, nu doar a ariilor diskinetice (anevrismale)
s-a aplicat în toată lumea cu ameliorarea ulterioară
atât a funcţiei ventriculului stâng cât şi a simptomelor
de insuficienţă cardiacă 277,278 . Endoanevrismorafia
Cooley s-a dovedit, într-un studiu clinic necontrolat, a
determina ameliorarea simptomatologiei şi a funcţiei
ventriculare la pacienţii cu dilatarea cardiacă de cauză
ischemică. Un registru cuprinzând 662 proceduri de
restaurare ventriculară efectuată în 13 centre din toată
lumea a evidenţiat recent rezultate favorabile în ceea ce
primeşte spitalizările şi mortalitatea pe termen mediu 279 .
Mai recent, o abordarea mult mai sofisticată din
punct de vedere ştiinţific referitoare la „restaurarea ventriculară“
a fost introdusă în practica clinică de către
Buckberg 280-283 .
Cardiomioplastia
• Cardiomioplastia nu poate fi recomandată în
mod curent pentru tratamentul insuficienţei cardiace
sau ca o alternativă viabilă pentru transplantul
cardiac (clasa de recomandare III, nivel
de evidenţă C).
Cardiomioplastia a fost aplicată doar pe un număr
foarte redus de pacienţi şi este încă în curs de investigare.
Pacienţii aflaţi în clasa NYHA IV trebuiesc excluşi
deoarece aceştia prezintă o mortalitate operatorie înaltă.
Ventriculectomia stângă parţială (operaţia
Batista)
• Ventriculectomia stângă parţială nu poate fi recomandată
pentru tratamentul insuficienţei cardiace
sau ca o alternativă pentru transplantul cardiac
(clasa de recomandare III, nivel de evidenţă C).
Rezecţia parţială, laterală a ventriculului stâng plus
sau minus chirurgia valvei mitrale a captat iniţia un
mare interes pentru tratamentul pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă. Totuşi, în cadrul studiilor recente un
număr dintre aceşti pacienţi a necesitat instalarea de
dispozitive de asistare ventriculară sau transplant cardiac
ulterior în condiţiile eşecului acestui tip de intervenţie
chirurgicală 284,285 .
Restaurarea ventriculară externă
• Restaurarea ventriculară externă nu poate fi recomandată
în mod curent pentru tratamentul insuficienţei
cardiace. Datele preliminare sugerează o
evoluţie favorabilă a dimensiunilor ventriculului
stâng şi a clasei NYHA după unele dispozitive
de acest tip (clasa de recomandare III, nivel de
evidenţă C).
Două dispozitive menite a reduce dilatarea cordului
insuficient şi a reduce stressul parietal au intrat în arena
clinică. Bazată pe o serie de studii experimentale la
animale care au avut succes ca şi o serie de studii
clinice 286 , tehnica de miosplint a fost utilizată în cadrul
unui studiu clinic precoce. Bisecţionarea ventriculului
stâng şi crearea unei cavităţi mai mici determină o reducere
semnificativă a stressului parietal la nivelul acestui
ventricul 287 . Rezultatele studiilor prospective trebuiesc
încă aşteptate.
Dispozitivul de suport cardiac extern Acorn, prin
aplicarea unei reţele externe de poliester poate reduce
stressul parietal şi poate preveni remodelarea ulterioară
a ventriculului la pacienţii cu insuficienţă cardiacă.
Datele clinice sunt încă sărace dar experienţa iniţială
sugerează o amelioare semnificativă a dimensiunilor
ventriculului stâng şi a clasei funcţionale NYHA în
cazul acestor pacienţi.
Cardiostimulatoare
• Pacingul convenţional al ventriculului drept nu
are un rol precizat în tratamentul insuficienţei
cardiace, cu excepţia indicaţiei legate de bradicardie
(clasa de recomandare III, nivel de evidenţă
A).
• Terapia de resincronizare utilizând pacingul biventricular
poate fi luată în consideraţie la
pacienţii cu fracţie de ejecţie redusă şi dissincronie
ventriculară (QRS ≥120 ms) care rămân
simptomatici (clasa NYHA III-IV) în pofida
tratamentului medical optim administrat pentru a
ameliora simptomatologia (clasa de recomandare
I, nivel de evidenţă A), spitalizarea (clasa de
recomandare I, nivel de evidenţă A) şi mortalitatea
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă
B).
Pacingul biventricular ameliorează simptomatologia,
capacitatea de efort şi reduce spitalizarea 289,290 . Un efect
benefic asupra mortalităţii compozite pe termen lung
sau a spitalizărilor de toate cauzele a fost demonstrat
recent 291 , ca şi existenţa unui efect semnificativ asupra
mortalităţii 357 .
Indicaţia convenţională
Cardiostimulatoarele pot fi utilizate în cazul pacienţilor
cu insuficienţă cardiacă pentru a trata bradicardia
atunci când există o indicaţie convenţională în acest
sens. Cardiostimularea doar a ventriculului drept la
pacienţii cu disfuncţie sistolică poate induce dissincronia
ventriculară şi poate accentua simptomatologia. În
cadrul studiilor retrospective au fost raportate o mortalitate
redusă şi o creştere a duratei de supravieţuire în
cazul pacingului atrioventricular (AV) sincron la
pacienţii cu un grad înalt de bloc AV prezent cronic şi
boală a nodului sinusal asociate cu insuficienţă cardiacă.
Totuşi, studiile prospective randomizate şi controlate nu
au evidenţiat o reducere în dezvoltarea insuficienţei
cardiace în cazul pacingului AV sincron comparativ cu
pacingul doar ventricular 292,293 .
36

Terapia de resincronizare
Aproximativ 20% dintre pacienţii cu insuficienţă
cardiacă severă prezintă un complex QRS larg (≥ 120
ms), sugerând prezenţa unor tulburări de conducere intra
şi interventriculare. O mare parte dintre aceşti pacienţi
vor manifesta dissincronism inter- şi intraventricular în
timpul contracţiei ventriculare. Unii pacienţi având
complexe QRS înguste pot prezenta de asemenea dissincronism.
Numeroşi dintre aceşti pacienţi prezintă şi o
regurgitare mitrală importantă.
Pacingul biventricular stimulează ambii ventriculi
aproape simultan, ameliorând coordonarea contracţiei
ventriculare şi reducând severitatea regurgitării mitrale.
Implantarea cu succes al acestui dispozitiv implică o
îndemânare considerabilă iar procedura aduce o doză de
risc pacientului. Mortalitatea legată de efectuarea acestei
proceduri trebuie să fie 120
ms, au fost randomizaţi pentru continuarea terapiei optime
şi [pacing biventricular (CRT) sau pacing biventricular
cu un cardioverter-defibrilator implantabil (ICD)
(CRT-D)]. Evaluarea composită a mortalităţii şi spitalizărilor
de orice cauză a demonstrat reduceri cu 20%
prezente în ambele braţe ale studiului 291 . Mortalitatea
(obiectiv secundar) s-a redus relativ cu 24% (absolut
4%) (P = 0,06) în cazul CRT şi cu 36% (absolut 7%) (P
= 0,003) în cazul CRT-D în cursul a 16 luni de evoluţie.
Nu a fost nici o diferenţă în privinţa mortalităţii atunci
când au fost comparate CRT şi CRT-D. Unii pacienţi nu
au beneficiat de pe urma CRT deşi ei întruneau criteriile
curente de selecţie. Studiul CARE-HF a randomizat 813
pacienţi cu dissincronism ventricular şi/sau QRS ≥150
ms demonstrând o reducere semnificativă cu relativ
37% (absolut 16%) a endpoint-ului composit format din
decese sau spitalizare pentru evenimente cardiovasculare
majore (P

O serie de metaanalize recente au estimat efectul
implantării unui ICD asupra tuturor cauzelor de mortalitate
la pacienţii simptomatici cu fracţie de ejecţie
redusă 262,299,300 . Nanthakumar a raporta o reducere
semnificativă a mortalităţii în urma implantării ICD (n =
1623) HR 0,75 (95% CI: 0,63-0,91; P = 0,003). Nu au
fost analizat nici un subgrup, inclusiv cel în funcţie de
vârstă. Desai et al şi-au centrat metaanaliza asupra studiilor
care au inclus pacienţi cu insuficienţă cardiacă de
etiologie non-ischemică cuprinzând 1854 pacienţi din
studii referitoare la prevenţia primară. Ei au constata
faptul că ICD reduce mortalitatea globală în cadrul
acestui grup de pacienţi (RR 0,69; 95% CI: 0,55-0,87; P
= 0,002). Cleland et al au exclus din analiză două studii
(MUSTT şi COMPANION) deoarece existau diferenţe
de design în cadrul acestor studii, dar observaţiile lor au
fost similare cu cele formulate de celelalte colective.
Deoarece eficienţa ICD este dependentă de timp 301 ,
durata anticipată a tratamentului este importantă pentru
a stabili cost-eficienţa acestuia. În plus, trebuiesc luate
în consideraţie vârsta pacientului şi comorbidităţile noncardiace.
Tratamentul pacienţilor aflaţi în clasa NYHA
IV nu este bine stabilit în afara asocierii cu CRT în
contextul prezenţei dissincroniei. Nu sunt dovezi în
favoarea faptului că pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă
au un beneficiu proporţional mai redus de pe urma
acestui tratament, dar cum prognosticul în acest grup
este în general mai bun, beneficiul absolut poate fi mai
redus 262 .
Cateterablaţia prin curent de
radiofrecvenţă
Ablaţia pe cateter poate fi indicată la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă care asociază tahicardii prin mecanism
reciproc. Totuşi, sunt date încă insuficiente referitoare
la rolul ablaţiei asupra tahicardiilor ventriculare la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau la unii pacienţi
selectaţi care prezintă fibrilaţie atrială. Poate fi asociat
în cazul unor pacienţi ca un tratament adiţional al ICD.
Tratamentul de înlocuire cardiacă:
transplantul cardiac, dispozitivele de
asistare ventriculară şi cordul artificial
Transplantul cardiac
• Transplantul de cord reprezintă o modalitate
acceptată de tratament pentru stadiile terminale
ale insuficienţei cardiace. Deşi nu au fost
niciodată efectuate studii controlate în această
problemă, se consideră că transplantul creşte
semnificativ supravieţuirea, capacitatea de efort,
întoarcerea la muncă şi calitatea vieţii comparativ
cu tratamentul convenţional dacă sunt utilizate
criterii adecvate de selecţie a pacienţilor
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C).
Rezultatele recente în cazul pacienţilor aflaţi sub triplu
tratament imunosupresiv au evidenţiat o supravieţuirea
la 5 ani de aproximativ 70-80% 302 iar reîntoarcerea
la activitatea desfăşurată anterior în regim de
normă întreagă sau redusă este posibilă după 1 an la
aproximativ 2/3 dintre pacienţi în seriile cele mai
favorabile 303 .
Tratamentul combinat cu IECA şi betablocante au
ameliorat semnificativ evoluţia şi calitatea vieţii pacienţilor
cu insuficienţă cardiacă severă având drept consecinţă
faptul că ulterior un număr semnificativ de
pacienţi au fost retraşi de pe listele de aşteptare pentru
transplant.
Pacienţii care trebuiesc luaţi în discuţie pentru transplantul
cardiac sunt cei care prezintă simptome severe
de insuficienţă cardiacă fără modalităţi alternative de
tratament şi cu un prognostic sever. Trebuiesc luaţi în
consideraţie predictorii unei supravieţuiri reduse.
Totuşi, introducerea în practică a noilor tratamente a
modificat probabil semnificaţia prognostică a variabilelor
utilizate tradiţional pentru a identifica candidaţii
pentru transplantul cardiac, de exemplu VO 2 max (vezi
capitolul referitor la prognostic). Pacientul trebuie să
dorească şi să fie capabil să urmeze un tratament medical
intensiv şi să fie stabil emoţional pentru a putea să
depăşească numeroasele incertitudini care apar atât
înainte cât şi după transplant. Contraindicaţiile transplantului
cardiac sunt prezentate în Tabelul 21.
Tabelul 21. Contraindicaţii ale transplantului cardiac
• Abuzul actual de alcool sau/şi de droguri
• Lipsa unei colaborări adecvate
• Afecţiune mentală severă care nu poate fi controlată adecvat
• Cancer tratat aflat în remisiune şi cu o urmărire < 5 ani
• Afecţiune sistemică cu implicare organică multiplă
• Infecţie necontrolată
• Insuficienţă renală severă (clearance de creatinină < 50 mL/min) sau creatinina > 250 µmol/L
• Rezistenţă vasculară pulmonară crescută fixă
• Complicaţie tromboembolică recentă
• Ulcer peptic nevindecat
• Dovada unei afectări hepatice semnificative
• Alte afecţiuni cu un prognostic rezervat
În afară de numărul redus de donatori, principala
problemă a transplantului cardiac este apariţia rejetului
allogrefei ceea ce este responsabilă pentru un procent
considerabil dintre decesele apărute în primul an
postoperator. Evoluţia pe termen lung este limitată
predominant de către consecinţele imunosupresiei
38

(infecţii, hipertensiune arterială, insuficienţă renală, malignitate
şi prin boala coronariană a cordului transplantat)
304 .
Dispozitive de asistare ventriculară şi
cordul artificial
• Indicaţiile curente ale dispozitivelor de asistare
ventriculară şi ale cordului artificial includ „puntea“
către transplant, miocardita acută severă, iar
la unii pacienţi suportul hemodinamic permanent
(clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C).
În prezent, suportul biventricular este posibil doar
prin intermediul pompelor sanguine externe. Această
abordare terapeutică este limitată în timp datorită apariţiei
complicaţiilor infecţioase şi este de aceea utilizată
ca o punte cu durată scurtă (luni) până la efectuarea
transplantului cardiac.
Dispozitivele de asistare ventriculară stângă 305 au
fost implantate la un număr crescut de pacienţi cu insuficienţă
cardiacă. Cum toţi aceşti pacienţi întruneau criteriile
pentru transplantul cardiac, această metodă a fost
utilizată ca o „punte“ către transplantul cardiac. Totuşi,
din cauza numărului redus de donatori de organe, există
numeroşi pacienţi la care menţinerea suportului depăşeşte
acum un 1 an. Aceste dispozitive vor putea fi indicate
în viitor pentru pacienţii care întrunesc criteriile
necesare pentru transplantul cardiac, iar primele studii
pe serii mici de cazuri clinice la care s-a implantat
asemenea dispozitive univentriculare ca terapie de destinaţie
au fost deja demarate. Complicaţiile, care constau
în principal din apariţia infecţiilor şi a trombembolismului,
limitează în mod obişnuit aplicarea acestei tehnologii
ca un implant pe termen lung 305 . Dispozitivele
complet implantabile includ pompele rotaţionale care
sunt testate acum în cadrul unor studii clinice.
Ultrafiltrarea
• Ultrafiltrarea poate fi utilizată la pacienţii cu
edem pulmonar sau periferic şi/sau insuficienţă
cardiacă refractară la administrarea de diuretice.
Ultrafiltrarea poate rezolva edemul pulmonar sau
supraîncărcarea hidrică în cazurile refractare la tratamentele
farmacologice 306 . La majoritatea pacienţilor cu
insuficienţă cardiacă severă eficienţa acestei metode
este temporară 307 .
Strategia de alegere şi de planificare
a terapiei farmacologice
Strategia de selecţie a tratamentului farmacologic în
diferitele stadii ale insuficienţei cardiace determinată de
o disfuncţie sistolică este prezentată în Tabelul 22.
Înainte de iniţierea tratamentului trebuie stabilit diagnosticul
corect şi vor trebui aplicate direcţiile de abordare
terapeutică prezentate în Tabelul 6.
Studiile de supraveghere europeană a tratamentului
farmacologic în practica medicală primară 308 şi în cadrul
spitalelor 11 au arătat faptul că IECA, betablocantele şi,
în particular, combinarea lor nu sunt utilizate atât de des
pe cât ar impune-o optimizarea tratamentului.
Tabelul 22. Insuficienţa cardiacă cronică - alegerea tipului de terapie farmacologică în disfuncţia sitolică a ventriculului
stâng
Disfuncţie
sistolică a VS
Disfuncţia
asimptomatică
a VS
Insuficienţa
cardiacă
simptomatică
(NYHA II)
Agravarea
insuficienţei
cardiace
(NYHA III-
IV)
Insusicienţa
cardiacă
terminală
(NYHA IV)
IECA BRA Diuretic Betablocant Antagonişti
de aldosteron
Indicat Dacă Neindicat Post infarct Infarct
IECA nu
miocardic miocardic
sunt
recent
toleraţi
Indicat
Indicat
Indicat
Indicaţi cu
sau fără
IECA
Indicaţi cu
sau fără
IECA
Indicaţi cu
sau fără
IECA
Indicat, dacă
există retenţie
hidrică
Indicat,
combinaţii de
diuretice
Indicat,
combinaţii de
diuretice
Indicat
Indicat (sub
supravegherea
specialistului)
Indicat (sub
supravegherea
specialistului)
Infarct
miocardic
recent
Indicat
Indicat
Glicozide
cardiace
În prezenţa
fibrilaţiei atriale
a. în prezenţa
fibrilaţiei atriale;
b. în ritm sinusal
când ameliorează
insuficienţa
cardiacă
Indicat
Indicat
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA – blocantele receptorilor angiotensinei II.
Disfuncţia sistolică asimptomatică a
ventriculului stâng
În generat, cu cât este mai mică fracţia de ejecţie a
pacientului cu atât mai mare este riscul acestuia de a
dezvolta insuficienţă cardiacă. Tratamentul cu IECA
este recomandat la pacienţii cu funcţie sistolică redusă
dacă este indicat de o reducere substanţială a fracţiei de
ejecţie a ventriculului stâng (vezi secţiunea referitoare la
imagistică din partea de diagnostic a ghidului).
Betablocantele trebuiesc adăugate la tratament în
39

cazul pacienţilor cu disfuncţie asimptomatică a ventriculului
stâng atunci când aceasta survine după un infarct
miocardic acut.
Disfuncţie sistolică simptomatică a ventriculului
stâng: insuficienţa cardiacă clasa NYHA II (Figura
3).
Acest diagnsotic trebuie revăzut periodic pentru a ne
asigura de faptul că o serie de probleme adiţionale sau
alternative cum ar fi ischemia, aritmiile sau afecţiunile
valvulare nu contribuie semnificativ la simptomatologie.
Fără semne de retenţie hidrică.
Se administrează IECA. Se va titra până se atinge
doza ţintă utilizată în studiile controlate (Tabelul 12). Se
adaugă un betablocant şi se va titra doza până la cea utilizată
în studiile clinice mari controlate (Tabelul 18).
Cu semne de retenţie hidrică.
Se administrează diureticele în combinaţie cu un
IECA urmat de asocierea unui betablocant.
Iniţial IECA şi diureticul vor fi co-administraţi.
Când survine ameliorarea simptomatologiei (de exemplu
dispare retenţia hidrică) doza optimă de IECA
trebuie să fie menţinută şi se adăugă un betablocant.
Doza de diuretic poate fi ajustată în funcţie de stabilitatea
pacientului. Pentru a evita hiperkaliemia, orice
diuretic economizator de potasiu va trebui omis din
regimul diuretic înainte de a introduce în terapie IECA.
Totuşi, antagonistul de aldosteron poate fi adăugat tratamentului
dacă hipokalemia persistă. Ulterior se adaugă
betablocantul a cărui doză se titrează până la doza ţintă
utilizată în marile studii clinice (Tabelul 18). Pacienţii
în ritm sinusal care primesc glicozide cardiace şi a căror
insuficienţă cardiacă s-a ameliorat de la severă la minimă
pot continua această medicaţie. În cazul pacienţilor
care rămân simptomatici şi a pacienţilor a căror stare se
deteriorează trebuie luată în consideraţie adăugarea la
tratament a unui BRA.
Agravarea insuficienţei cardiace (Figura 4)
Sunt numeroase cauze care pot determina agravarea
insuficienţei cardiace (Tabelul 23).
Tabelul 23. Cele mai frecvente cauze de agravare a insuficienţei cardiace
Cauze non-cardiace
• Noncomplianţa la regimele prescrise (consumul de sare, lichide, medicaţie);
• Medicamentele recent co-prescrise (antiaritmice - altele decât amiodarona, betablocante, antiinflamatorii
nesteroidiene, verapamil, diltiazem);
• Infecţiile;
• Abuzul de alcool;
• Disfuncţia renală (utilizarea excesivă a diureticelor);
• Trombembolismul pulmonar;
• Hipertensiunea arterială;
• Disfuncţia tiroidiană (ex. amiodarona);
• Anemia.
Cardiace
• Fibrilaţia atrială;
• Alte aritmii supraventriculare şi ventriculare;
• Bradicardia;
• Ischemia miocardică (frecvent silenţioasă) inclusiv infarctul miocardic;
• Apariţia sau agravarea regurgitării mitrale sau tricuspidiene;
• Reducerea excesivă a presarcinii (de exemplu, datorată administrării diureticelor + IECA/nitraţi).
Pacienţii aflaţi în clasa NYHA III la care s-a ameliorat
clasa funcţională de la clasa NYHA IV în cursul
ultimelor 6 luni sau cei aflaţi în clasa NYHA IV trebuie
să primească doze mici de spironolactonă (12,5-50
mg/zi). Glicozidele cardiace se adaugă frecvent la tratament.
Diureticele de ansă pot fi administrate în doză
crescută iar combinaţiile de diuretice (un diuretic de
ansă cu un tiazidic) sunt deseori utile.
De luat în consideraţie transplantul cardiac sau reconsiderarea
oricărui beneficiu care poate deriva din
procedurile de revascularizare coronariană, anevrismectomia,
chirurgia valvelor sau terapia de resincronizare
cardiacă.
Insuficienţa cardiacă terminală (pacienţii la care persistă
clasa NYHA IV în pofida unui tratament optim şi a
unui diagnostic corect)
Pacienţii trebuiesc evaluaţi/reevaluaţi în vederea
efectuării transplantului cardiac, dacă acesta este posibil
de realizat. În plus, faţă de tratamentul farmacologic
prezentat mai sus, se adaugă suportul inotrop temporar
(agenţi simpatomimetici parenterali, agonişti dopaminergici
şi/sau agenţi fosfodiesterazici) care poate fi utilizat
în insuficienţa cardiacă în stadiul final, dar întotdeauna
trebuie considerat a fi un tratament interimar
până la administrarea unui tratament mai eficient.
Pentru pacienţii de pe lista de aşteptare pentru transplantul
cardiac se pot utiliza proceduri „punte“ (bridging)
de tipul suportului circulator sub forma contrapulsaţiei
aortice cu balon sau a dispozitivelor de asistare
ventriculară, hemofiltrare sau dializă. Pentru a se obţine
maximul de beneficii de pe urma transplantului cardiac
acestea trebuiesc utilizate numai în contextul unui plan
strategic pe termen lung concentrat în special pe funcţia
organelor vitale.
Trebuie luată întotdeauna în consideraţie terapia
40

paleativă la pacienţii terminali şi aceasta trebuie să
includă utilizarea opiaceelor pentru ameliorarea simptomelor.
Abordarea terapeutică în insuficienţa cardiacă cu
fracţie de ejecţie a ventriculului stâng păstrată (PLVEF)
Există puţine date provenind din studiile clinice sau
observaţionale despre cum se tratează PLVEF. Mai
mult, este în discuţie prevalenţa insuficienţei cardiace
datorată unei disfuncţii diastolice pure. Deşi studiile
epidemiologice recente sugerează că la vârstnici procentul
pacienţilor spitalizaţi pentru simptome similare celor
ale insuficienţei cardiace dar cu PLVEF poate fi 35-
45%, există încă incertitudini legate de prevalenţa în comunitate
a disfuncţiei diastolice la pacienţii cu simptome
de insuficienţă cardiacă şi o funcţie sistolică normală.
Nu sunt similare noţiunile de insuficienţă cardiacă
cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng normală şi
insuficienţa cardiacă ca urmare a disfuncţiei diastolice.
Tratament adresat mortalităţii/ morbidităţii
Primul diagnostic implică dovada prezenţei unei fracţii
de ejecţie a ventriculului stâng normale şi nu că a fost
demonstrată prezenţa unei disfuncţii diastolice a
ventriculului stâng.
Diagnosticul de insuficienţă cardiacă distolică izolată
necesită evidenţierea unei funcţii diastolice anormale,
ceea ce este mult mai dificil de evaluat în cazul pacienţilor
cu fibrilaţie atrială.
Cauzele insuficienţei cardiace datorate disfuncţiei
distolice includ ischemia miocardică, hipertensiunea
arterială, hipertrofia miocardică şi constricţia miocardică/
pericardică. Aceste cauze trebuiesc identificate şi
tratate corespunzător.
Factorii precipitanţi trebuiesc să fie identificaţi şi
corectaţi, în particular trebuie prevenită apariţia tahiaritmiilor
iar ritmul sinusal trebuie restaurat ori de câte ori
acest lucru este posibil. Este important controlul frecvenţei
cardiace. Abordarea terapeutică în aceste situaţii
este similară cu cea a pacientului fără insuficienţă cardiacă
309 .
Tratament simptomatic
NYHA
I
Continuă administrarea IECA/BRA dacă pacientul nu tolerează IECA.
Continuă antagonistul de aldosteron. Adaugă tratament betablocant
dacă pacientul este post infarct miocardic.
Reducere/ întrerupere
diuretic
NYHA
II
NYHA
III
NYHA
IV
IECA ca primă linie de tratament
BRA dacă pacientul nu tolerează IECA
Adaugă tratamentul betablocant şi un antagonist de aldosteron la
pacientul post infarct miocardic
IECA + BRA sau BRA singur dacă pacientul nu tolerează IECA
betablocant
antagonist de aldosteron
Continuă IECA/ BRA
betablocant
antagonist de aldosteron
+/- administrare de diuretic
în funcţie de retenţia
hidrică
+ diuretice + digitalice dacă
e încă simptomatic
Diuretice + digitalice
+ suport inotrop temporar
Figura 4. Tratamentul farmacologic al insuficienţei cardiace cronice simptomatice determinate de disfuncţia sistolică a
ventriculului stâng. Algoritmul trebuie privit ca un exemplu despre cum se pot lua deciziile referitoare la tratamentul care
trebuie administrat în funcţie de progresia severităţii insuficienţei cardiace. Un pacient aflat în clasa NYHA II poate fi
supravegheat şi se pot face propuneri referitoare la etapele de luare a deciziilor. Trebuiesc luate în consideraţie ajustări
individualizate.
Tratamentul farmacologic al insuficienţei
cardiace cu fracţie de ejecţie ventriculară
stângă păstrată sau cu disfuncţie
diastolică
Următoarele recomandări sunt speculative din cauza
datelor limitate disponibile referitoare la pacienţii cu
PLVEF sau disfuncţie diastolică (în general clasa de
recomandare IIa, nivel de evidenţă C); motivaţia cantităţii
reduse de date este faptul că aceşti pacienţi au fost
excluşi din aproape toate studiile largi controlate referitoare
la insuficienţa cardiacă.
În prezent, nu sunt dovezi clare că pacienţii cu
insuficienţă cardiacă diastolică primară ar beneficia de
vreun regim medicamentos specific. Sunt disponibile
dovezi care indică faptul că pacienţii cu insuficienţă
cardiacă şi PLVEF beneficiază de administrarea de
digoxin în studiul DIG 238 în ceea ce priveşte obiectivul
compozit cupinzând decesele şi spitalizările pentru manifestările
insuficienţei cardiace. Inhibarea sistemului
renină angiotensină cu candesartan în studiul CHARM
Preserved 310 reduce semnificativ mortalitatea de cauză
cardiovasculară şi spitalizările pentru manifestările insuficienţei
cardiace; mortalitatea, pe de altă parte, nu a
fost influenţată. În aceste studii, totuşi, nu s-a efectuat
determinarea obiectivă a funcţiei distolice şi, în consecinţă,
nu a fost posibilă formularea nici unei concluzii
referitoare la tratamentul în general a funcţiei diastolice.
41

Deoarece insuficienţa cardiacă este cel mai frecvent
determinată de afectarea arterelor coronare şi/sau hipertensiunea
arterială, este logic să fie investigate aceste
condiţii clinice prin teste adecvate şi apoi aceşti pacienţi
să fie trataţi conform principiilor generale de abordare
ale acestor afecţiuni.
1. IECA pot ameliora direct relaxarea şi distensibilitatea
cardiacă şi pot avea efecte pe termen lung
ca urmare a efectelor antihipertensive şi a regresiei
hipertrofiei şi fibrozei.
2. Diureticele pot fi necesare atunci când survine
retenţia hidrică dar vor fi utilizate cu prudenţă
pentru a nu reduce excesiv presarcina şi astfel să
reducă debitul sistolic şi debitul cardiac.
3. Se vor administra betablocantele pentru a reduce
frecvenţa cardiacă şi a prelungi perioada diastolică;
4. Antagonişti de canale de calciu de tipul verapamilului
pot fi utilizaţi în acelaşi scop 311 . Unele
studii cu verapamil evidenţiază o ameliorare
funcţională a pacienţilor cu cardiomiopatie hipertrofică
obstructivă 312 ;
5. O doză mare de BRA poate reduce numărul spitalizărilor
310 .
În general, tratamentul PLVEF/ disfuncţiei diastolice
rămâne dificil de efectual şi deseori nesatisfăcător. Una
dintre problemele cele mai importante este aceea că
disfuncţia distolică izolată este rar întâlnită, această
condiţie clinică apărând de obicei în conexiune cu un
anumit grad de disfuncţie sistolică. Deoarece afecţiunile
în care survine PLVEF/ disfuncţia distolică variază de la
un pacient la altul şi că nu există date provenind din
studii controlate, nu pot fi recomandate algoritme terapeutice
clare cu impact individual.
Tratamentul insuficienţei
cardiace la vârstnic
În studiile comunitare insuficienţa cardiacă apare
predominant la pacienţii vârstnici cu media de vârstă de
aproximativ 75 ani. Vârsta înaintată este frecvent asociată
cu diferite comorbidităţi. Afecţiunile concomitente,
întâlnite frecvent sunt hipertensiunea arterială, insuficienţa
renală, afecţiuni pulmonare obstructive, diabet
zaharat, accident vascular cerebral, artrita şi anemia.
Unii pacienţi primesc numeroase medicamente ceea ce
creşte riscul interacţiunilor medicamentoase şi poate
reduce complianţa terapeutică. În general aceşti pacienţi
sunt excluşi din studiile randomizate. În plus, pacienţii
vârstnici cu insuficienţă cardiacă prezintă o funcţie cognitivă
redusă comparativ cu indivizii sănătoşi 313 . Astfel,
abordarea pacientului vârstnic cu insuficienţă cardiacă
trebuie să includă în procesul de elaborare a deciziei
terapeutice înţelegerea câtorva condiţii asociate.
Abordarea terapeutică a disfuncţiei sistolice la vârstnic,
în ceea ce priveşte alegerea medicaţiei, trebuie să
fie în principiu identică celei a pacientului tânăr care
prezintă insuficienţă cardiacă. Farmacokinetica modificată
şi proprietăţile farmacodinamice ale medicamentelor
cardiovasculare la vârstnic necesită ca tratamentul în
acest caz să fie administrat cu mai multă atenţie. Uneori,
este necesară reducerea dozelor.
Disfuncţia renală are o importanţă specială deoarece
medicamentele cardiovasculare utilizate frecvent, cum
ar fi IECA şi digoxinul, sunt excretate în forme active în
urină (pentru calcularea clearance-ului de creatinină,
vezi Tabelul 3, secţiunea destinată diagnosticului).
Alţi factori care complică tratamentul la pacienţii
vârstnici sunt disfuncţia distolică, alterarea funcţiei baroreceptorilor
şi tulburările de reglare a presiunii
sanguine ortostatice.
Un stil de viaţă sedentar cu apariţia decondiţionării
şi cu reducerea masei musculare scheletice ca şi modificările
obiceiurilor nutriţionale conducând la reducerea
aportului caloric/ de proteine sunt factori care complică
abordarea pacienţilor vârstnici cu insuficienţă cardiacă.
IECA şi BRA
IECA şi BRA sunt, în general, eficienţi şi bine toleraţi
de către pacienţii vârstnici. Deoarece pacientul
vârstnic prezintă o predispoziţie pentru apariţia hipotensiunii
arteriale şi o rată lentă de excreţie a majorităţii
IECA, este recomandată titrarea dozelor mici. Iniţierea
tratamentului cu IECA/BRA trebuie să fie supravegheată,
dacă este posibil, prin monitorizarea tensiunii
arteriale în clino- şi ortostatism, a funcţiei renale şi a
nivelelor potasiului seric. }inând cont de aceste precauţii,
tratamentul poate fi iniţiat în condiţii de ambulator.
Tratamentul diuretic
La vârstnici, tiazidele sunt deseori ineficiente din
cauza unei rate de filtrare glomerulare reduse. Rata
redusă de absorţie şi bio-disponibilitatea medicamentelor
sau o rată crescută de excreţie a tiazidelor sau a diureticelor
de ansă pot conduce la un efect tardiv, la o
durată de acţiune prelungită şi uneori la o acţiune redusă
a medicamentelor. Pe de altă parte, diureticele produc
frecvent hipotensiune ortostatică şi/sau progresia alterării
funcţiei renale. La vârstnici, hiperkaliemia este mai
frecvent întâlnită în cazul combinării unui antagonist de
aldosteron cu un IECA, a unui antiinflamatoar nesteroidian
sau a coxibilor.
Betablocantele
Betablocantele sunt suprinzător de bine tolerate de
către pacienţii vârstnici dacă sunt excluşi de la acest
tratament cei cu boală de nod sinusal, blocuri atrioventriculare
şi afecţiuni pulmonare obstructive. În mod
obişnuit, betablocantele administrate în insuficienţa cardiacă
sunt eliminate printr-un metabolism hepatic şi nu
este necesară o reducere a dozelor la pacienţii cu o
funcţie renală redusă. Iniţierea tratamentului betablocant,
totuşi, va trebui realizată prin administrarea unor
doze mici cu perioade lungi de titrare. Betablocantele nu
trebuiesc evitate doar pe criteriul vârstei înaintate.
Glicozidele cardiace
Pacienţii vârstnici sunt mai frecvent susceptibili la
efectele adverse ale digoxinului. Aceste glicozide sunt
în principal eliminate în formă activă la nivel renal şi
astfel timpul de înjumătăţire a acestora creşte de peste
2-3 ori în cazul pacienţilor cu vârste peste 70 ani. În
cazul pacienţilor cu creatinină serică crescută sunt recomandate
iniţial dozele mici de glicozide cardiace.
42

Agenţii vasodilatatori
Medicamentele venodilatatoare cum ar fi nitraţii,
vasodilatatoarele arteriale (hidralazina) şi combinaţia
acestora trebuiesc administrate cu atenţie pentru a se
evita riscul de apariţie a hipotensiunii arteriale.
Există puţine date referitoare la eficienţa şi siguranţa
administrării acestor agenţi în tratamentul pacienţilor
vârstnici cu insuficienţă cardiacă.
Aritmiile
• În abordarea aritmiilor, este esenţial să se recunoască
şi să se corecteze factorii lor precipitanţi,
să se amelioreze funcţia cardiacă şi să se reducă
activarea neuro-endocrină prin administrarea de
betablocante, IECA şi, posibil, de antagonişti ai
receptorilor de aldosteron (clasa de recomandare
I, nivel de evidenţă C).
Atât aritmiile supraventriculare şi ventriculare apar
frecvent în insuficienţa cardiacă. Moartea subită este
responsabilă pentru aproximativ 40-50% din toate decesele,
proporţia sa relativă scăzând în stadiile avansate
ale insuficienţei cardiace 314 . Numeroase mecanisme, de
exemplu modificări cardiace structurale, ischemia miocardică
şi activarea neurohormonală pot juca un rol în
apariţia sa. Alţi factori precipitanţi pentru apariţia aritmiilor
includ tulburările electrolitice (hipokaliemia,
hipomagnezemia şi hiperkaliemia), interacţiunea medicamentelor
cu funcţia de pompă cardiacă sau cu stabilitatea
electrică, cum sunt unii antagonişti de calciu şi
unii agenţi antiaritmici, toxicitatea digitală şi afecţiunile
intercurente (de exemplu, hipertiroidismul şi afecţiunile
respiratorii).
Aritmiile ventriculare
• La pacienţii cu aritmii ventriculare, utilizarea
agenţilor antiaritmici este justificată doar la
pacienţii cu o tahicardie ventriculară susţinută,
severă, simptomatică situaţie în care este preferată
administrarea amiodaronei (clasa de recomandare
IIa, nivel de evidenţă B) 266,268 .
• Nu este justificată administrarea de rutină a
agenţilor antiaritmici în cazul extrasistolelor ventriculare
asimptomatice sau a tahicardiilor ventriculare
nesusţinute (vezi secţiunea Antiaritmice).
• Implantarea ICD este indicată în cazul pacienţilor
cu insuficienţă cardiacă şi cu aritmii ventriculare
ameninţătoare vital (de exemplu fibrilaţia
ventriculară sau tahicardia ventriculară susţinută)
şi în cazul pacienţilor selecţionaţi, cu risc crescut
de moarte subită (clasa de recomandare I, nivel
de evidenţă A) 295,296,315,316 .
Fibrilaţia atrială
• Pentru fibrilaţia atrială persistentă (care nu se
autolimitează) trebuie luată în consideraţie cardioversia
electrică, succesul căreia depinde de
durata fibrilaţiei atriale şi dimensiunile atriului
stâng (clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă
B).
• La pacienţii cu fibrilaţie atrială şi insuficienţă
cardiacă şi/sau funcţie ventriculară stângă alterată
utilizarea terapiei antiaritmice pentru menţinerea
ritmului sinusal trebuie limitată la amiodaronă
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă
C) sau, dacă este disponibil, la dofetilid (clasa de
recomandare IIa, nivel de evidenţă B) 270 .
• La pacienţii asimptomatici administrarea de betablocantele,
glicozidele cardiace sau combinaţia
acestora trebuie să fie luată în consideraţie pentru
controlul frecvenţei ventriculare (clasa de recomandare
I, nivel de evidenţă B). La pacienţii
simptomatici cu disfuncţie sistolică glicozidele
cardiace sunt prima alegere (clasa de recomandare
IIa, nivel de evidenţă C). În cazul pacienţilor
cu insuficienţă cardiacă şi fracţia de ejecţie
ventriculară stângă păstrată trebuie luată în consideraţie
administrarea de verapamil (clasa de
recomandare IIa, nivel de evidenţă C).
• Anticoagularea cu warfarină la pacienţii cu fibrilaţie
atrială persistentă trebuie efectuată întotdeauna
atunci când nu există contraindicaţii (clasa
de recomandare I, nivel de evidenţă C).
• Abordarea terapeutică a fibrilaţiei atriale paroxistice
nu este dependentă de prezenţa sau nu în
antecedente a insuficienţei cardiace. Strategia
terapeutică este dependentă de simptomatologie
şi de stabilitatea hemodinamică 309 .
Nu există dovezi în cazul pacienţilor cu fibrilaţie
atrială persistentă şi insuficienţă cardiacă că restaurarea
şi menţinerea ritmului sinusal sunt superioare controlului
frecvenţei cardiace, în particular în insuficienţa
cardiacă severă 317,318 . Apariţia fibrilaţiei atriale la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică este asociată
cu un prognostic rezervat 319,320 .
Amiodarona poate converti fibrilaţia atrială la ritm
sinusal şi să amelioreze rata de succes al cardioversiei
electrice.
În cazul fibrilaţiei atriale permanente (cardioversie
neefectuată sau care a eşuat) este foarte important de
obţinut controlul frecvenţei cardiace (clasa de recomandare
IIa, nivel de evidenţă C). Dacă se administrează
digoxinul şi warfarina în combinaţie cu amiodarona,
dozele acestora trebuiesc adaptate.
Disfuncţia sistolică ventriculară
stângă simptomatică şi angină
pectorală sau hipertensiune arterială
prezente concomitent
Există recomandări specifice care se adaugă la terapia
generală a insuficienţei cardiace în cazul unei disfuncţii
sistolice ventriculare stângi.
Dacă este prezentă angina:
1. se optimizează terapia existentă (de exemplu se
adaugă betablocantul);
2. se adaugă nitraţii cu acţiune de lungă durată;
3. dacă nu este suficient, se adaugă amlodipina sau
felodipina;
4. se ia în consideraţie revascularizarea coronariană.
Dacă este prezentă hipertensiunea arterială:
• se optimizează dozele de IECA, betablocante şi
diuretice.
43

• se adaugă spironolactona sau BRA, dacă nu sunt
deja administraţi;
• dacă nu este eficient, se încearcă administrarea
derivaţilor dihidropiridinici de generaţia a II-a.
Îngrijire şi supraveghere
(Tabelul 24)
• Un sistem organizat cu specialişti în îngrijirea
pacienţilor cu insuficienţă cardiacă determină
ameliorarea simptomatologiei specifice, reducerea
spitalizării (clasa de recomandare I, nivel de
evidenţă A) şi mortalităţii acestora (clasa de
recomandare IIa, nivel de evidenţă B).
O serie de studii randomizate şi controlate au demonstrat,
în general, că un sistem structurat de îngrijiri
ameliorează evoluţia pacienţilor, inclusiv calitatea vieţii
acestora, frecvenţa şi durata de urmărire şi supravieţuirea
232,321-325 . Totuşi, unele studii nu au reuşit să evidenţieze
vreun beneficiu în acest sens 326-329 . Au fost testate
variate modele (clinici de insuficienţă cardiacă,
vizite la domiciliu efectuate de către asistentele antrenate
în acest scop şi/sau supraveghere telefonică, îngrijire
multidisciplinară, extinderea serviciilor de îngrijire
la domiciliu şi telemonitorizarea). Nu este clar care
dintre aceste modele este cel mai bun. Cele mai bune
modele au fost cele bazate pe antrenarea asistentelor
medicale specializate în insuficienţa cardiacă, modele
care sunt şi cost-eficiente 323 .
Tabelul 24. Componentele recomandate ale programelor de îngrijire şi supraveghere (clasa de recomandare I, nivel de
evidenţă C)
• Utilizarea unei abordări multidisciplinare de echipă;
• Supraveghere vigilentă, prima vizită la 10 zile de la externare;
• Plan la externare;
• Creşterea accesului la îngrijirile de sănătate;
• Optimizarea terapiei medicale conform ghidului;
• Atenţionare precoce referitoare la apariţia semnelor şi simptomelor specifice (de exemplu telemonitorizare);
• Regim diuretic flexibil;
• Educaţie şi consiliere intensivă;
• Tratament intra-spital şi ambulator (bazat pe îngrijirea la domiciliu);
• Atenţie la startegiile comportamentale;
• Atenţie la barierele pentru obţinerea complianţei terapeutice;
Se pare că modelul optim depinde de circumstanţele
şi resursele locale şi dacă modelul este creat pentru subgrupuri
specifice de pacienţi (de exemplu cu insuficienţă
cardiacă severă, vârstă, comorbidităţi şi disfuncţie
sistolică a ventriculului stâng) sau pentru întreaga populaţie
cu insuficienţă cardiacă.
Reinternările neprogramate ale pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă se datorează complicaţiilor medicale (de
exemplu, absenţa controlului hipertensiunii arteriale,
infecţiile, anemia şi disfuncţia renală), cauzelor legate
de condiţiile sociale (de exemplu, absenţa suportului social),
factorilor comportamentali (de exemplu, lipsa de
complianţă la medicamente, dietă sau alte modificări ale
stilului de viaţă) sau unor factori legaţi de planul de la
externare (de exemplu, o externare precoce, tratamentul
inadecvat sau lipsa de educaţie a pacientului şi o urmărire
ulterioară defectuoasă) 330 .
Deşi se poate obţine un acord de bază referitor la
conţinutul îngrijirilor necesare pacientului cu insuficienţă
cardiacă (de exemplu, toţi pacienţii vor trebui
consiliaţi în mod adecvat), organizarea va trebui adaptată
strâns nevoilor grupurilor de pacienţi şi resurselor
acestor organizaţii. În funcţie de sistemul local de îngrijire,
pare important să se determine care dintre furnizorii
de îngrijiri medicale este cel mai adecvat a fi implicat în
diferitele componente ale planului general. Asistentele
medicale şi alţi furnizori de servicii de sănătate pot juca
un rol important în aceste forme inovatoare de îngrijiri
medicale.
Bibliografie
1. The Task Force of the European Society of Cardiology.
Guidelines for the diagnosis of heart failure.Eur Heart J 1995;
16: 741-751.
2. The Task Force of the Warking Group on Heart Failure
of the European Society of Cardiology. The treatment of heart
failure. Eur Heart J 1997; 18: 736-753.
3. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis
and treatment of CHF. Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560.
4. Working Group Report. How to diagnose diastolic heart
failure? European Study Group on Diastolic Heart Failure.Eur
Heart J 1998; 19: 990-1003.
5. Masterd A, Hoes AW, de Bruyne MC et al. Prevalence
of heart failure and left ventricular dysfunction in the general
population. Eur Heart J 1999; 20: 447-455.
6. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM et al. The
natural history of congestive heart failure: the Framingham
study. N Engl J Med 1971; 285: 1441-1446.
7. McMurray J, McDonagh T, Morrison CE et al. Trends
in hospitalization for heart failure in Scotland 1980-1990. Eur
Heart J 1993;14:1158-1162.
8. Murdoch DR, Love MP, Robb SD et al. Importance of
feart failure as a cause of death. Changing contribution to
overall mortality and coronary heart disease mortality in Scotland
1979-1992. Eur Heart J 1998;19:18291935.
9. Cleland JG, Gemmell I, Khand A et al. Is the prognosis
of heart failure improving? Eur J Heart Fail 1999;1:229-241.
10. Cleland JG, Khand A, Clark A. The heart failure epidemic:
exactly how big is it? Eur Heart J 2001; 22: 623-626.
11. Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The Euro-
Heart Failure survey programme - a survey on the quality of
care among patients with heart failure in Europe. Part 1:patient
characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003; 24: 442-463.
12. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A et al.
Symptomatic and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction
in an urban population. Lancet 1997; 350: P829-
P833.
13. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ et al. Congestive
heart failure in the community: trends and incidence
and survival in a 10-year period. Arch Intern Med 1999; 159:
29-34.
44

14. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality
and the development of heart failure in asymptomatic
patients with reduced left ventricular ejection fraction. N Engl
J Med 1992; 327: 685-691.
15. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ et al. Evidence of
improving prognosis in heart failure: a population based
study. Heart 2000; 83: 505-510.
16. Maclntyre K, Capewell S, Stewart S et al. Evidence of
improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in
66 547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation
2000; 102: 1126-1131.
17. Schaufelberger M, Swedberg K, Koster M et al.
Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for
heart failure in Sweden; data from the Swedesh Hospital Discharge
Registry 1988 to 2000. Eur Heart J 2004; 25: 300-307.
18. Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for
patients newly admitted to hospital with heart failure: survival
trends in 12 220 index admissions in Leicestershire 1993-
2001. Heart 2003; 89: 615-620.
19. Weeldon NM, MacDonald TM, Flucker CJ et al.
Echocardiography in CHF in the community. Q J Med 1993;
86:17-23.
20. Remes J, Miettien H, Reunanen A et al. Validity of clinical
diagnosis of heart failure in primary health care. Eur
Heart J 1991; 12: 315-321.
21. Task Force on AHF. Executive summary of the guidelines
on the diagnosis and treatment of AHF: The Task Force
on AHF of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2005; 26: 384-416.
22. McMurray J, Swedberg K, Hogg K,. Heart failure with
preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol
2004; 43: 317-327.
23. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical
features and prognosis of diastolic heart failure:an epidemiologic
perspective. J Am Coll Cardiol 1995;26:1565-1574.
24. Gandhi SK, Powers JC, Nomeir AM et al. The pathogenesis
of acute pulmonary edema associated with hypertension.
N Engl J Med 2001; 344: 17-22.
25. Kawaguchi M, Hay I, Fetics B et al. Combined ventricular
systolic and arterial stiffening in patients with heart failure
and preserved ejection fraction: implication for systolic
and diastolic reserve limitation. Circulation 2003; 107: 714-
720.
26. Wood P. Heart Failure. In: Wood P, ed. Diseases of
the Heart and Circulation. London: Eyre and Spottiswoode;
1950.
27. Braunwald E. Heart failure: An overview: In: Fishma
AP, ed. Heart Failure. New York: McGraw-Hill;1977.
28. Denolin H, Kuhn H, Krayenbuehl HP et al. The definition
of heart failure. Eur Heart J 1983; 4: 445-448.
29. Poole-Wilson PA. Chronic heart failure causes pathophysiology,
prognosis, clinical manifestation, investigation.
In: Julian DG, Camm AJ, Fox KM et al. eds. Diseases of the
heart. London: Bailliere-Tindall; 1989. p.48.
30. Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ et al. Natural history
of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the
community. Circulation 2003; 108: 977-982.
31. Sutton GC. Epidemiologic aspects of heart failure. Am
Heart J 1990;120:1538-1540.
32. Levy D, Larson MG, Vasan RS et al. The prognosis
from hypertension to congestive heart failure see comments.
JAMA 1996; 275: 1557-1562.
33. Uretsky BF, Thygesen PW et al. Acute coronary findings
at autopsy in heart failure patients with sudden death:
results from the assessment of Treatment with Lisinopril And
Survival (ATLAS) trial. Circulation 2000; 102: 611-616.
34. Lipkin DP, Canepa-Anson R, Stephens MR et al. Factors
determining symptoms in heart failure: comparison of fast
and slow exercise tests. Br Heart J 1996; 55: 439-445.
35. Puri S, Baker BL, Oakley CM et al. Increased alveolar/capillary
membrane resistance to gas transfer in patients
with CHF. Br Heart J 1994; 72: 140-144.
36. Poole-Wilson PA. Relation of pathophysiologic mechanisms
to outcome in heart failure. J Am Coll Cardiol
1993;22: 22A-29A.
37. Coats AJ, Adamopoulos S, Meyer TE et al. Effects of
physical training in CHF, Department of Cardiovascular
Medicine, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK. Lancet 1990;
335: 63-66.
38. Caruana L, Petrie MC, Davie AP et al. Do patients
with suspected heart failure and preserved left ventricular systolic
function suffer from ”diastolic heart failure” or from
misdiagnosis? A prospective descriptive study. BMJ 2000;
321: 215-218.
39. Cleland JG, Oakley CM. Vascular tone in heart
failure: the neuroendocrine - therapeutic interface. Br Heart J
1991; 66: 264-267.
40. Francis GS, Benedict C, Johnstone De et al. For the
SOLVD Investigators. Comparison of neuroendocrine activation
in patients with left ventricular dysfunction with add
without congestive heart failure. A substudy of the studies of
left ventricular dysfunction (SOLVD). Circulation 1990; 82:
1724-1729.
41. Swedberg K. Importance of neuroendocrine activation
in CHF. Impact on treatment strategies. Review. Eur J Heart
Fail 2000; 2: 229-233.
42. Mancia G, Seravalle G, Giannattasio C et al. Reflex
cardiovascular control in congestive heart failure. Am J
Cardiol 1992; 69: 17G-22G.
43. Packer M. How should physicians view heart failure?
The philosophical and physiological evolution of three
conceptual models of the disease. Am J Cardiol 1993; 71: 3.
44. Mann DL. Basic mechanisms in congestive heart
failure. Recognizing the role of proinflammatory cytokines.
Review. Chest 1994;105:897-904.
45. Wilson Jr, Mancini DM, Dunkman WB. Exertional
fatigue due to skeletal muscle dysfunction in patients with
heart failure. Circulation 1993; 87: 470-475.
46. Gadsboll N, Hoilund-Carlsen PF, Nielsen GG et al.
Symptoms and signs of heart failure in patients with myocardial
infarction: reproducibility and relationship to chest X-ray,
radionuclide ventriculography and right heart catheterization.
Eur Heart J 1989; 10: 1017-1028.
47. Marantz PR TJW-SSS, Budner N, Lense L et al. The
relationship between left ventricular systolic function and congestive
heart failure diagnosed by clinical criteria. Circulation
1988; 77: 607-612.
48. Butman SM, Ewy GA, Standen JR et al. Bedside
cardiovascular examination in patients with severe CHF:
importance of rest or inducible jugular venous distention. J
Am Coll Cardiol 1993; 22: 968-974.
49. Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of
physical signs for estimating haemodynamic in CHF. JAMA
1989; 10: 884-888.
50. Folland ED, Kriegel BJ, Henderson Wg et al. Implication
of third heart sounds in patients with valvular heart
disease. The Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular
Heart Disease. N Engl J Med 1992; 327: 458-462.
51. Ishmail A, Wing S, Ferguson J et al. Interobserver
agreement by auscultation in the presence of a third heart
sound in patients with congestive heart failure. Chest 1987;
91: 870-873.
52. Spiteri MA, Cook SW. Reliability of eliciting physical
signs in examination of the chest. Lancet 1988; 1: 873-875.
53. Adams KF, Zannad F. Clinical definition and epidemiology
of advanced heart failure. Am Heart J 1998; 135:
S204-S215.
54. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW et al.
Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and
a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med
2001; 345: 574-581.
55. Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction
in a coronary care unit. A two experience with 250 patients.
Am J Cardiol 1967; 20: 457-464.
45

56. Khot Un, Jia G, Moliterno DJ et al. Prognostic importance
of physical examination for heart failure in non-STelevation
acute coronary syndromes: the enduring value of
Killip classification. JAMA 2003; 290: 2174-2181.
57. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome
with the Minessota Living with Heart Failure questionnaire:
reliability and validity during a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of pimobendan. Pimobendan Multicenter
Research Group. Am Heart J 1992; 124: 1017-1025.
58. McHorney CA, Ware JE, Raczek AE. The MOS 36-
Item Short-Form Health survey (SF-36): II. Phychometric and
clinical tests of validity in measuring physical and mental
health constructs. Med Care 1993; 31: 247-263.
59. Green CP, Porter CB, Bresnahan DR et al. Development
and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy
Questionnaire: a new health status measure for heart failure. J
Am Coll Cardiol 2000; 35: 1245-1255.
60. McMurray J, Ostergren J, Pfeffer M et al. Clinical
features and contemporary management of patients with low
and preserved ejection fraction heart failure: baseline characteristics
of patients in the Candesartan in Heart failure-Assessment
of Reduction in mortality and morbidity (CHARM)
PROGRAMME. Eur J Heart Fail 2003; 5: 261-270.
61. Rihal CS, Davis KB, Kennedy JW et al. The utility of
clinical, electrocardiographic, and roentgenographic variables
in the prediction of left ventricular function. Am J Cardiol
1995; 75: 220-223.
62. Gillespie ND, McNeill G, Pringle T et al. Cross sectional
study of contribution of clinical assessment and simple
cardiac investigations to diagnosis of left ventricular systolic
dysfunction in patients admitted with acute dyspnoea. BMJ
1997; 314: 936-940.
63. Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical
examination diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA
1997; 277: 1712-1719.
64. Alam M, Rosenhamer G, Hoglund C. Comparability
of echocardiography and chest X-ray following myocardial
infarction. J Intern Med 1989; 226: 171-175.
65. Kono T, Suwa M, Hanad H et al. Clinical significance
of normal cardiac silhouette in dilated cardiomyopathy-evaluation
based upon echocardiography and magnetic resonance
imaging. Jpn Circ J 1992; 56: 359-365.
66. Madsen EB, Gilpin E, Slutsky RA et al. Usefulness of
the chest x-ray for predicting abnormal left ventricular function
after acute myocardial infarction.Am Heart J 1984; 108:
1431-1436.
67. McNamara RF, Carleen E, Moss AJ. Estimating left
ventricular ejection fraction after myocardial infarction by
various clinical parameters. Am J Cardiol 1988; 62: 192-196.
68. Petrie MC, McMurray JV. It cannot be cardiac failure
because the heart is not enlarged on the chest X-ray1. Eur J
Heart Fail 2003; 5: 117-119.
69. Badgett RG, Mulrow CD, Otto PM et al. How well can
the chest radiograph diagnose left ventricular dysfunction? J
Gem Intern Med 1996; 11: 625-634.
70. Miniati M, Pistolesi M, Paoletti P et al. Objective
radiographic criteria to differentiate cardiac, renal, and injury
lung edema. Invest Rradiol 1988; 23: 433-440.
71. Kostuk W, Barr JW, Simon AL et al. Correlation and
haemodynamics in acute myocardial infarction. Circulation
1973; 48: 624-632.
72. Chakko S, Woska D, Martinez H et al. Clinical, radiographic,
and haemodynamic correlation in chronic congestive
heart failure:conflicting results may lead to inappropriate care.
Am J Med 1991; 90: 353-359.
73. Kundel HL, Revesz G. Digital analysis of chest radiographs
in pulmonary vascular congestion. Radiology 1982;
143:407-410.
74. Grover M SRA, Higgins CB, Shabetai R. Extravascular
lung water in patients with congestive heart failure.
Radiology 1983; 147: 659-662.
75. Ezekowitz JA. Anaemia is common in heart failure
and is associated with poor outcomes: insights from a cohort
of 12065 patients with new-onset heart failure. Circulation
2003;107: 223-225.
76. Lerman A, Gibbons RJ, Rodeheffer RJ et al. Circulating
N-terminal atrial natriuretic peptide as a marker for
symptomless left-ventricular dysfunction. Lancet 1993; 341:
1105-1109.
77. McDonagh TA, Robb SD, Murdoch DR et al.
Biochemical diction of left- ventricular systolic dysfunction.
Lancet 1998; 35: 9-13.
78. Groenning BA, Nilsson JC, Sndergaard L et al. Evaluation
of impaired left ventricular ejection fraction and
increased dimensions by multiple neurohumoral plasma
concentration. Eur J Heart Fail 2001; 3: 699-708.
79. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA et al. Value of
natriuretic peptides in assessment of patients with possible
new heart failure in primary care. Lancet 1997; 350: 1349-
1353.
80. Hobbs FD, Davis RC, Roalfe AK et al. Reliability of
N-terminal probrain natriuretic peptide assay in diagnosis of
heart failure:cohort study in representative and high risk
community population. BMJ 2002; 324: 1498.
81. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowac RM et al. Rapid
measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency
diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 161-167.
82. Luchner A, Burnett JC, Jougasaky M et al. Evaluation
of brain natriuretic peptide as marker of left ventricular dysfunction
and hypertrophy in the population. J Hypertens 2000;
18: 1121-1128.
83. Clerico A, Del Ry S, Maffei S et al. The circulating
levels of cardiac natriuretic hormones in healthy adults: effects
of age and sex. Clin Chem Lab Med 2002; 40: 371-377.
84. Tsutamoto T, Wada K et al. Attenuation of compensation
of endogenous cardiac natriuretic peptide system in CHF:
prognostic role of plasma brain natriuretic peptide in patients
with chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circulation
1997; 96: 509-516.
85. Kruger S, Graf J, Merx MW et al. Brain natriuretic
peptide predicts right heart failure in patients with acute
pulmonary embolism. Am Heart J 2004;147:60-65.
86. Redfield MM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ et al. Plasma
brain natriuretic peptide concentration: impact of age and
gender. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 976-982.
87. de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type
natriuretic peptide in cardiovascular disease. Lancet 2003;
362: 316-322.
88. Otterstad JE, Froeland G, St et al. Accuracy and reproducibility
of biplane two-dimensional echocardiographic measurements
of left ventricular dimensions and function. Eur
Heart J 1997;18:507-513.
89. Hoglund C, Alam M, Thorstrand C. Atrioventricular
valve plane displacement in healthy persons. An echocardiographic
study. Acta Med Scand 1988;224:557-562.
90. tei C, Ling LH, Hodge DO et al. New index of combined
systolic and diastolic myocardial performance:a simple
and reproducible measure of cardiac function-a study in normals
and dilated cardiomyopathy. J Cardiol 1995;26:357-366.
91. Berning J, Steensgaard-Hansen F. Early astimation of
risk by echocardiographic determination of wall mition index
in an unselected population with acute myocardial infarction.
Am J Cardiol 1990; 65: 567-576.
92. Willenheimer RB, Israelsson BA, Cline CM et al.
Simplified echocardiography in the diagnosis of heart failure.
Scand Cardiovasc J 1997; 31: 9-16.
93.Maurer MS, Spevack D, Burkhoff D et al. diastolic
dysfunction: can it be diagnosed by Doppler echocardiography?
J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1543-1549.
94. Nishimura K, Yamazato A, Aoshima M et al. Problems
in patients with use of a ventricular assist device. J Cardiol
1990; 20: 473-482.
95. Thomas JD, Choong CY, Flachskampf FA et al.
Analysis of the early transmitral Doppler velocity curve: effect
46

of primary physiologic changes and compensatory preload
adjustment. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 644-655.
96. Myreng Y, Smiseth OA, Risoe C. Left ventricular filling
at elevated diastolic pressures: relationship between transmitral
Doppler flow velocities and atrial contribution. Am
Heart J 1990; 119: 620-626.
97. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ et al. Assessment of mitral
annulus velocity by doppler tissue in the evaluation of left
ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997; 30:
474-480.
98. Sohn DW, Song JM, Zo JH et al. Mitral annulus velocity
in the evaluation of left ventricular diastolic function in
atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:927-931.
99. Nagueh SF, Sun H, Kopelen HA et al. Hemodynamic
determinants of the mitral annulus diastolic velocities by
tissue Doppler. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 278-285.
100. Appleton CP, Hatle LK, Popp RL. Relation of
transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic
function: new insights from a combined haemodynamic and
Doppler achocardiographis study. J Am Coll Cardiol 1998;
12: 426-440.
101. Flachskampf FA, Weyman AE, Guerrero JL et al.
Calculation of atrioventricular compliance from the mitral
flow profile: analytic and a vitro study. J Am Coll Cardiol
1992; 19: 998-1004.
102. Little WC, Ohno M, Kitzman DW et al. Determination
of left ventricular chamber stiffness from the time for
deceleration of early left ventricular filling. Circulation 1995;
92: 1933-1939.
103. Dumesnil JG, Gaudreault G, Honos GN et al. Use of
Valsava maneuver to unmask left ventricular diastolic function
abnormalities by Doppler echocardiography in patients
with coronary artery disease or systemic hypertension1. Am J
Cardiol 1991; 68: 515-519.
104. Stuggard M, Smiseth OA, Risoe C et al. Intraventricular
early diastolic filling during acute myocardial ischaemia,
assessment by multigated color M-mode Doppler echocardiography.
Circulation 1993; 88: 2705-2713.
105. Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous flow velocities
recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to
left ventricular diastolic pressures. J Am Col Cardiol 1993; 21:
1687-1696.
106. Nagueh SF, Mikati I, Kopelen HA et al. Doppler
estimation of left ventricular filling pressure in sinus tachycardia.
A new application of tissue doppler imaging. Circulation
1998; 98: 1644-1650.
107. Appleton CP, Galloway JM, Gonzalez MS et al. Estimation
of left ventricular filling pressures using two-dimensional
and Doppler echocardiography in adult patients with
cardiac disease. Additional value of analyzing left atrial size,
left atrial ejection fraction and the difference in duration of
pulmonary venous and mitral flow velocity at atrial contraction.
J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1972-1982.
108. Ommen SR, Nishimura RA, Hurrell DG et al.
Assessment of right atrial pressure with 2-dimensional and
Doppler echocardiography: a simultaneous catheterization and
echocardiographic study. Mayo Clin Proc 2000; 75: 24-29.
109. Rihal CS, Nishimura RA, Hatle LK et al. Systolic
and diastolic dysfunction in patients with clinical diagnosis
cardiomyopathy. Relation to symptoms and prognosis. Circulation
1994; 90: 2772-2779.
110. Giannuzzi P, Temporelli PL, Bosimini E et al. Independent
and incremental prognostic value of Doppler-derived
mitral deceleration time of early filling in both symptomatic
and asymptomatic patients with left ventricular dysfunction. J
Am Coll Cardiol 1996; 28: 383-390.
111. Pierard LA, Lancellotti P, Benoit T. Myocardial viability.
Stress echocardiography vs nuclear medicine. Eur Heart
J 1997; 18(Suppl. D): D117-D123.
112. Williams MJ, Odabashian J, Lauer MS et al. Prognostic
value of dobutamine echocardiography in patients with
left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 132-
139.
113. Pasquet A, Robert A, D’Hondt AM et al. Prognostic
value of myocardial ischaemia and viability in patients with
chronic left ventricular ischemic dysfunction. Circulation
1999; 100: 141-148.
114. Udelson JE, Bonow RO. Radionuclide angiographic
evaluation of left ventricular diastolic function. I:Gaasch WH,
LeeWinter M, eds. Left Ventricular Diastolic Dysfunction and
Heart Failure. Malvern, USA:Lea &Febiger; 1994. p167-191.
115. Bellenger NG, Davies LC, Francis JM et al. Reduction
in sample size for studies of remodeling in heart failure
by the use of cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc
Magn Reson 2000; 2: 271-278.
116. Grothues F, Moon JC, Bellenger NG et al. Interstudy
reproducibility of right ventricular volumes, function, and
mass with cardiovascular magnetic resonance. Am Heart J
2004; 147: 218-223.
117. Al-Saadi N, Nagel E, Gross M et al. Noninvasive detection
of myocardial ischaemia from perfusion reserve based
on cardiovascular magnetic resonance. Circulation 2000; 101:
1379-1383.
118. Mahrholdt H, Wagner A, Holly TA et al. Reproducibility
of chronic infarct size measurement by contrast-enhanced
magnetic resonance imaging. Circulation 2002; 106:
2322-2327.
119. Kim RJ, Wu E, Rafael A et al. The use of contrastenhanced
magnetic resonance imaging to identify reversible
myocardial dysfunction. N Engl J Med 2000; 343: 1445-1453.
120. Gerber TC, Fasseas P, Lennon RJ et al. Clinical
safety of magnetic resonance imaging early after coronary artery
stent placement. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1295-1298.
121. Martin ET, Coman JA, Shellock FG et al. Magnetic
resonance imaging and cardiac pacemaker safety at 1.5-Tesla.
J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1315-1324.
122. Cook DG, Shaper AG. Breathlessness lung function
and the risk of heart attack. Eur Heart J 1988; 9: 1215-1222.
123. McNamara RM, Cionni DJ. Utility of the peak
expiratory flow rate in the differentiation of acute dyspnea.
Cardiac vs pulmonary origin. Chest 1992; 101: 129-132.
124. Kraemer MD, Kubo SH, Rector TS et al. Pulmonary
and peripheral vascular factors are important determinants of
peak exercise oxygen uptake in patients with heart failure. J
Am Coll Cardiol 1993; 21: 641-648.
125. Guazzi M, Pontone G, Brambilla R et al. Alveolarcapillary
membrane gas conductance: a novel prognostic
indicator in CHF. Eur Heart J 2002; 23: 467-476.
126. Diamopoulon I, Tsintzas OK, Daganou M et al.
Contribution of lung function to excercise capacity in patients
with CHF. Respiration 1999;66:144-149.
127. Nanas S, Nanas J, Kassiotis C et al. Respiratory muscles
performance is related to oxygen kinetics during maximal
exercise and early recovery in patients with congestive heart
failure. Circulation 1999;100:503-508.
128. Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise
Physiology and Working group on Heart Failure of the
European Society of Cardiology. Recommendations for exercise
testing in CHF patients. Eur Heart J 2001;22:37-45.
129. Francis DP, Shamim W, Davies LC et al. Cardiopulmonary
exercise testing for prognosis in CHF: continuous and
independent prognostic value from VE/VCO(2)slope and peak
VO(2). Eur Heart J 2000;21:154-161.
130. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ et al. The 6-
minute walk: a new measure of exercise capacity in patients
with CHF. Can Med Assoc J 1985;132:919-923.
131. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S et al. Prediction of
mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients
with left ventricular dysfunction. SOLVD Investigators.
JAMA 1993;270:1702-1707.
132. Cleland JG, Pennell DJ, Ray SG et al. Myocardial
viability as a determinant of the ejection fraction response to
carvedilol in patients with heart failure (CHRISTMAS trial):
randomized controlled trial. Lancet 2003;362:14-21.
47

133. Dutka DP, Olivotto I, Ward S et al. Plasma neuroendocrine
activity in very elderly subjects and patients with
and without heart failure. Eur Heart J 1995;16:1223-1230.
134. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO et al. Nonsustained
ventricular tachycardia in severe heart failure. Independent
marker of increased mortality due to sudden death. GESICA-
GEMA Investigators. Circulation 1996;94:3198-3203.
135. Teerlink JR, Jalaluddin M, Anderson S et al. Ambulatory
ventricular arrhythmias in patients with heart failure do
not specifically predict an increased risk of sudden death.
PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation)
Investigators. Circulation 2000; 101:40-46.
136. Nolan J, Flapan AD, Capewell S et al. Decreased
cardiac parasympathetic activity in CHF and its relation to left
ventricular function. Br Heart J 1992;67:482-485.
137. Malik M, Camm AJ. Heart rate variability: from facts
to fancies. J Am Coll Cardiol 1993;22:566-568.
138. Hohnloser SH, Klingenheben T, Zabel M et al.
Intraindividual reproducibility of heart rate variability. Pacing
Clin Electrophysiol 1992;15:2211-2214.
139. Mortara A, La Rovere MT, Signorini MG et al. Can
power spectral analysis of heart rate variability identify a high
risk subgroup of congestive heart failure patients with
excessive sympathetic activation? A pilot study before and
after heart transplantation. Br Heart J 1994;71:422-430.
140. Panina G, Khot UN, Nunziata E et al. Role of spectral
measures of heart rate variability as markers of disease
progression in patients with chronic congestive heart failure
not treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors.
Am Heart J 1996;131:153-157.
141. Brouwer J, van Veldhuisen DJ, Man in ft Veld AJ et
al. Prognostic value of heart rate variability during long-term
follow-up in patients with mild to moderate heart failure. The
Dutch Ibopamine Multicenter Trial Study Group. J Am Coll
Cardiol 1996; 28:1183-1189.
142. Ponikowski P, Anker SD, Chua TP et al. Depressed
heart rate variability as an independent predictor of death in
chronic congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic
dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997;79:1645-
1650.
143. Philbin EF, Rocco TA, Lindenmuth NW et al. Systolic
versus diastolic heart failure in community practice: clinical
features, outcomes, and the use of angiotensin-converting
enzyme inhibitors. Am J Med 2000;109:605-613.
144. Zile MR. Heart failure with preserved ejection fraction:
is this diastolic heart failure? J Am Coll Cardiol 2003;
41:1519-1522.
145. Gustafsson F, Torp-Pedersen C, Brendorp B et al.
Long-term survival in patients hospitalized with congestive
heart failure: relation to preserved and reduced left ventricular
systolic function. Eur Heart J 2003;24:863-870.
146. Felker GM, Shaw LK, O'Connor CM. A standardized
definition of ischemic cardiomyopathy for use in clinical
research 1. J Am Coll Cardiol 2002;39:210-218.
147. Cleland JG, Thygesen K, Uretsky BF et al. Cardiovascular
critical event pathways for the progression of heart
failure; a report from the ATLAS study. Eur Heart J 2001;
22:1601-1612.
148. Waagstein F, Stromblad O, Andersson B et al.
Increased exercise ejection fraction and reversed remodeling
after long-term treatment with metoprolol in congestive heart
failure: a randomized, stratified, double-blind, placebocontrolled
trial in mild to moderate heart failure due to
ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur J Heart
Fail 2003;5:679-691.
149. Shakar SF, Lowes BD, Lindenfeld J et al. Peak oxygen
consumption and outcome in heart failure patients chronically
treated with beta-blockers. J Card Fail 2004;10:15-20.
150. Peterson LR, Schechtman KB, Ewald GA et al. The
effect of beta-adrenergic blockers on the prognostic value of
peak exercise oxygen uptake in patients with heart failure. J
Heart Lung Transplant 2003;22:70-77.
151. Cowburn PJ, Cleland JG, Coats AJ et al. Risk
stratification in CHF. Eur Heart J 1998;19:696-710.
152. Eichhorn EJ. Prognosis determination in heart
failure. Am J Med 2001;110 (Suppl. 7A):14S-36S.
153. Bouvy ML, Heerdink ER, Leufkens HG et al.
Predicting mortality in patients with heart failure: a pragmatic
approach. Heart 2003;89: 605-609.
154. Huikuri HV, Makikallio TH, Raatikainen MJ et al.
Prediction of sudden cardiac death: appraisal of the studies
and methods assessing the risk of sudden arrhythmic death9.
Circulation 2003;108:110-115.
155. Lewis EF, Moye LA, Rouleau JL et al. Predictors of
late development of heart failure in stable survivors of myocardial
infarction: the CARE study. J Am Coll Cardiol 2003;
42:1446-1453.
156. Zomoff LA, Skali H, Pfeffer MA et al. Right ventricular
dysfunction and risk of heart failure and mortality after
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39:1450-1455.
157. St John SM, Lee D, Rouleau JL et al. Left ventricular
remodeling and ventricular arrhythmias after myocardial
infarction. Circulation 2003;107:2577-2582.
158. Koelling TM, Aaronson KD, Cody RJ et al. Prognostic
significance of mitral regurgitation and tricuspid regurgitation
in patients with left ventricular systolic dysfunction.
Am Heart J 2002;144:524-529.
159. Nohria A, Tsang SW, Fang JC et al. Clinical assessment
identifies haemodynamic profiles that predict outcomes
in patients admitted with heart failure. J Am Coll Cardiol
2003;41:1797-1804.
160. Ghio S, Gavazzi A, Campana C et al. Independent
and additive prognostic value of right ventricular systolic
function and pulmonary artery pressure in patients with CHF.
J Am Coll Cardiol 2001;37:183-188.
161. Polak JF, Holman BL, Wynne J et al. Right ventricular
ejection fraction: an indicator of increased mortality in
patients with congestive heart failure associated with coronary
artery disease 1. J Am Coll Cardiol 1983;2:217-224.
162. Pozzoli M, Traversi E, Cioffi G et al. Loading manipulations
improve the prognostic value of Doppler evaluation
of mitral flow in patients with CHF. Circulation 1997;95:
1222-1230.
163. Stevenson LW, Tillisch JH, Hamilton M et al.
Importance of haemodynamic response to therapy in predicting
survival with ejection fraction less than or equal to 20%
secondary to ischemic or nonischemic dilated cardiomyopathy.
Am J Cardiol 1990;66:1348-1354.
164. Dries DL, Exner DV, Domanski MJ et al. The prognostic
implications of renal insufficiency in asymptomatic and
symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction.
J Am Coll Cardiol 2000;35:681-689.
165. Gronda E, Mangiavacchi M, Frigerio M et al. Determination
of candidacy for mechanical circulatory support:
importance of clinical indices. J Heart Lung Transplant 2000;
19:S83-S88.
166. Forman DE, Butler J, Wang Yet al. Incidence, predictors
at admission, and impact of worsening renal function
among patients hospitalized with heart failure. J Am Coll
Cardiol 2004;43:61-67.
167. Campana C, Gavazzi A, Berzuini C et al. Predictors
of prognosis in patients awaiting heart transplantation. J Heart
Lung Transplant 1993;12:756-765.
168. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W et al. Value of
peak exercise oxygen consumption for optimal timing of
cardiac transplantation in ambulatory patients with heart
failure. Circulation 1991 ;83: 778-786.
169. Opasich C, Pinna GD, Bobbio M et al. Peak exercise
oxygen consumption in CHF: toward efficient use in the
individual patient. J Am Coll Cardiol 1998;31:766-775.
170. Corra U, Mezzani A, Bosimini E et al. Ventilatory
response to exercise improves risk stratification in patients
with CHF and intermediate functional capacity. Am Heart J
2002;143:418-426.
48

171. Wilhelmsen L, Rosengren A, Eriksson H et al. Heart
failure in the general population of men-morbidity, risk factors
and prognosis. J Intern Med 2001; 249:253-261.
172. Teerlink JR, Goldhaber SZ, Pfeffer MA. An
overview of contemporary etiologies of congestive heart
failure. Am Heart J 1991; 121: 1852-1853.
173. Turnbull F. Effects of different blood-pressurelowering
regimens on major cardiovascular events: results of
prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet
2003;362:1527-1535.
174. Major outcomes in high-risk hypertensive patients
randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or
calcium channel blocker vs. diuretic: The Antihypertensive
and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-2997.
175. The European trial on Reduction Of cardiac events
with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators.
Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular
events among patients with stable coronary artery disease:
randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre
trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362: 782-788.
176. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects
of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients
with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med
2001;345:861-869.
177. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular
morbidity and mortality in the Losartan Intervention
For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a
randomized trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.
178. Yusuf S, Sleight P, Pogue J et al. Effects of an
angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular
events in high-risk patients. The Heart Outcomes
Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med
2000;342:145-153.
179. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al. Renoprotective
effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan
in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J
Med 2001 ;345: 851-860.
180. Kjekshus J, Pedersen TR, Olsson AG et al. The
effects of simvastatin on the incidence of heart failure in patients
with coronary heart disease. J Card Fail 1997;3:249-254.
181. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects of clopidogrel
in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes
without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;
345:494-502.
182. Good CB, McDermott L, McCloskey B. Diet and
serum potassium in patients on ACE-inhibitors. JAMA 1995;
274:538.
183. Anker SD, Chua TP, Ponikowski P et al. Hormonal
changes and catabolic/anabolic imbalance in CHF and their
importance for cardiac cachexia. Circulation 1997;96:526-
534.
184. Anker SD, Ponikowski P, Varney S et al. Wasting as
independent risk factor for mortality in CHF. Lancet 1997;
349: 1050-1053.
185. DeBusk R, Drory Y, Goldstein I et al. Management
of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease:
recommendations of The Princeton Consensus Panel. Am J
Cardiol 2000;86:175-181.
186. Feenstra J, Grobbee DE, Remme WJ et al. Druginduced
heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33:1152-1162.
187. Piepoli MF, Davos C, Francis DP et al. Exercise training
meta-analysis of trials in patients with CHF (ExTra-
MATCH). BMJ 2004;328:189.
188. Pfeffer MA, Braunwald E, Move LA et al. Effect of
captopril on mortality and morbidity in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of
the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE
Investigators. N Engl J Med 1992;327: 669-677.
189. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE et al. Effects
on mortality by trandolapril after myocardial infarction. N
Engl J Med 1995;333: 1670-1676.
190. Jong P, Yusuf S, Rousseau MF et al. Effect of enalapril
on 12-year survival and life expectancy in patients with
left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study. Lancet
2003;361:1843-1848.
191. Flather M, Yusuf S, Kober L et al. Long-term ACEinhibitor
therapy in patients with heart failure or left-ventricular
dysfunction: a systematic overview of data from individual
patients. ACE-lnhibitor Myocardial Infarction Collaborative
Group. Lancet 2000;355: 1575-1581.
192. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of
enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results
of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival
Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316: 1429-
1435.
193. The Acute Infarction Ramipril Efficacy. Effect of
ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial
infarction with clinical evidence of heart failure.
Lancet 1993;342:821-828.
194. Ljungman S, Kjekshus J, Swedberg K. Renal function
in severe congestive heart failure during treatment with
enalapril. The Cooperative North Scandinavian Enalapril
Survival Study (CONSENSUS) Trial. Am J Cardiol 1992;
70:479-487.
195. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme
inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a
cause for concern? Arch Intern Med 2000;160:685-693.
196. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW et al.
Comparative effects of low and high doses of the angiotensinconverting
enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and
mortality in CHF. ATLAS Study Group. Circulation 1999;
100:2312-2318.
197. Kaddoura S, Patel D, Parameshwar J et al. Objective
assessment of the response to treatment of severe heart failure
using a 9-minute walk test on a patient-powered treadmill. J
Card Fail 1996;2:133-139.
198. Bayliss J, Norell M, Canepa-Anson R et al. Untreated
heart failure: clinical and neuroendocrine effects of introducing
diuretics. Br Heart J 1987;57:17-22.
199. Faris R, Flather M, Purcell H et al. Current evidence
supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis
of randomized controlled trials. Int J Cardiol 2002;82:149-
158.
200. Vargo DL, Kramer WG, Black PK et al. Bioavailability,
pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemide
and furosemide in patients with congestive heart failure. Clin
Pharmacol Ther 1995;57:601-609.
201. Murray MD, Deer MM, Ferguson JA et al. Openlabel
randomized trial of torsemide compared with furosemide
therapy for patients with heart failure. Am J Med 2001;
111:513-520.
202. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P et al.
Combination diuretic treatment in severe heart failure: a
randomized controlled trial. Br Heart J 1994;71:146-150.
203. van Vliet AA, Donker AJ, Nauta JJ et al. Spironolactone
in congestive heart failure refractory to high-dose loop
diuretic and low-dose angiotensin-converting enzyme inhibitor.
Am J Cardiol 1993;71:21A-28A.
204. Edmonds CJ, Jasani B. Total-body potassium in
hypertension patients during prolonged diuretic therapy.
Lancet 1972;2:8-12.
205. The Capricorn Investigators. Effect of carvedilol on
outcome after myocardial infarction in patients with leftventricular
dysfunction: the CAPRICORN randomized trial.
Lancet 2001;357:1385-1390.
206. The Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial
Investigators: A trial of the beta-blocker bucindolol in patients
with advanced CHF. N Engl J Med 2001;344:1659-1667.
207. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG et al.
Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes
in patients with CHF in the Carvedilol Or Metoprolol
European Trial (COMET): randomized controlled trial. Lancet
2003;362:7-13.
49

208. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. The effect of
carvedilol on morbidity and mortality in patients with CHF.
US Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med
1996;334: 1349-1355.
209. Australia/New Zealand Heart Failure Research
Collaborative Group. Randomized, placebo-controlled trial of
carvedilol in patients with congestive heart failure due to
ischaemic heart disease. Lancet 1997;349:375-380.
210. Packer M, Coats AJ, Fowler MB et al. Effect of
carvedilol on survival in severe CHF. N Engl J Med
2001;344:1651-1658.
211. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II
(CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999;353:9-13.
212. Effect of metoprolol CR/XL in CHF: Metoprolol
CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart
Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-2007.
213. The RESOLVD Investigators. Effects of metoprolol
CR in patients with ischemiic and dilated cardiomyopathy.
Circulation 2000; 101: 378-384.
214. Erdmann E, Lechat P, Verkenne P et al. Results from
post-hoc analyses of the CIBIS II trial: effect of bisoprolol in
high-risk patient groups with CHE Eur J Heart Fail
2001;3:469-479.
215. Packer M, Antonopoulos GV, Berlin JA et al.
Comparative effects of carvedilol and metoprolol on left
ventricular ejection fraction in heart failure: results of a metaanalysis
1. Am Heart J 2001; 141: 899-907.
216. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ et at. Randomized
trial to determine the effect of nebivolol on mortality
and cardiovascular hospital admission in elderly patients with
heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215-225.
217. Exner DV, Dries DL, Waclawiw AAA et al. Betaadrenergic
blocking agent use and mortality in patients with
asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction:
a post hoc analysis of the Studies of Left Ventricular
Dysfunction. J Am Coll Cardiol 1999;33:916-923.
218. Vantrimpont P, Rouleau JL, Wun CC et al. Additive
beneficial effects of beta-blockers to angiotensin-converting
enzyme inhibitors in the Survival and Ventricular Enlargement
(SAVE) Study. SAVE Investigators. J Am Coll Cardiol
1997;29:229-236.
219. Wikstrand J, Hjalmarson A, Waagstein F et al. Dose
of metoprolol CR/XL and clinical outcomes in patients with
heart failure: analysis of the experience in metoprolol CR/XL
randomized intervention trial in CHF (MERIT-HF). J Am Coll
Cardiol 2002;40:491-498.
220. Simon T, Mary-Krause M, Funck-Brentano C et al.
Bisoprolol dose-response relationship in patients with congestive
heart failure: a subgroup analysis in the cardiac insufficiency
bisoprolol study (CIBIS II). Eur Heart J 2003;24:552-
559.
221. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone
on morbidity and mortality in patients with severe
heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators.
N Engl J Med 1999;341:709-717.
222. Pitt B, Remme W, Zannad F et al. Eplerenone, a
selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular
dysfunction after myocardial infarction. N Engll J Med
2003;348:1309-1321.
223. Svensson M, Gustafsson F, Galatius S et al. Hyperkalaemia
and impaired renal function in patients taking spironolactone
for congestive heart failure: retrospective study.
BMJ 2003;327:1141 -1142.
224. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS et al. Rates of
hyperkalaemia after publication of the Randomized Aldactone
Evaluation Study. N Engl J Med 2004;351:543-551.
225. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S et al Effects of
candesartan in patients with CHF and reduced left-ventricular
systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme
inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:
772-776.
226. Young JB, Dunlap ME, Pfeffer MA et al. Mortality
and morbidity reduction with candesartan in patients with
CHF and left ventricular systolic dysfunction. Results of the
CHARM Low-Left Ventricular Ejection Fraction Trials.
Circulation 2004; 110:2618-2625.
227. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB et al. Effects
of candesartan on mortality and morbidity in patients with
CHF: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759-
766.
228. Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO et al. Effects of
valsartan on morbidity and mortality in patients with heart
failure not receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors.
J Am Coll Cardiol 2002; 40:1414-1421.
229. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the
angiotensin-receptor blocker valsartan in CHF. N Engl J Med
2001; 345:1667-1675.
230. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al. Effect of
losartan compared with captopril on mortality in patients with
symptomatic heart failure: randomized trial-the Losartan Heart
Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-1587.
231. Jong P, Demers C, McKelvie RS et al. Angiotensin
receptor blockers in heart failure: meta-analysis of randomized
controlled trials. J Am Coll Cardiol 2002;39:463-470.
232. Coletta AP, Cleland JG, Freemantle N et at. Clinical
trials update from the European Society of Cardiology:
CHARM, BASEL, EUROPA and ESTEEM. Eur J Heart Fail
2003;5:697-704.
233. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and
captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after
acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomized
trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin
ll Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752-760.
234. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ et al. Valsartan,
captopril, or both in myocardial infarction complicated
by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J
Med 2003;349:1893-1906.
235. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K et at. Effects
of candesartan in patients with CHF and reduced left-ventricular
systolic function taking angiotensin-converting-enzyme
inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:
767-771.
236. Khand AU, Rankin AC, Kaye GC et al. Systematic
review of the management of atrial fibrillation in patients with
heart failure. Eur Heart J 2000;21:614-632.
237. Khand AU, Rankin AC, Martin W et al. Carvedilol
alone or in combination with digoxin for the management of
atrial fibrillation in patients with heart failure? J Am Coll
Cardiol 2003;42:1944-1951.
238. The effect of digoxin on mortality and morbidity in
patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group.
N Engl J Med 1997;336:525-533.
239. Rathore SS, Wang Y, Krumholz HM. Sex-based
differences in the effect of digoxin for the treatment of heart
failure. N Engl J Med 2002;347:1403-1411.
240. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y et al. Association of
serum digoxin concentration and outcomes in patients with
heart failure. JAMA 2003;289:871-878.
241. Hood WB, Dans AL, Guyatt GH et al. Digitalis for
treatment of congestive heart failure in patients in. sinus
rhythm: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail
2004;10:155-164.
242. Cohn JN, Archibald DG, Phil M et al. Effect of
vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart
failure. Results of a veterans administration cooperation study.
N Engl J Med 1986;314: 1547-1552.
243. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S et al. A comparison
of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the
treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med
1991;325:303-310.
244. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C et at. Combination
of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart
failure. N Engl J Med 2004;351:2049-2057.
245. Packer M, Lee WH, Kessler PD et al. Prevention and
50

eversal of nitrate tolerance in patients with congestive heart
failure. N Engl J Med 1987;317:799-804.
246. Gogia H, Mehra A, Parikh S et al. Prevention of
tolerance to haemodynamic effects of nitrates with
concomitant use of hydralazine in patients with CHF. J Am
Coll Cardiol 1995;26: 1575-1580.
247. Cohn JN, Ziesche S, Smith R et at. Effect of the
calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator
therapy in patients with CHF treated with enalapril: V-HeFT
III. Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group.
Circulation 1997;96: 856-863.
248. Thackray S, Witte K, Clark AL et al. Clinical trials
update: OPTIME-CHF, PRAISE-2, ALL-HAT. Eur J Heart
Fait 2000;2:209-212.
249. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment
of decompensated congestive heart failure: a randomized
controlled trial. JAMA 2002;287:1531-1540.
250. Metra M, Nodari S, D'Aloia A et al. Beta-blocker
therapy influences the haemodynamic response to inotropic
agents in patients with heart failure: a randomized comparison
of dobutamine and enoximone before and after chronic
treatment with metoprolol or carvedilol. J Am Coll Cardiol
2002;40:1248-1258.
251. Cuffe MS, Califf RM, Adams KF et al. Short-term
intravenous milrinone for acute exacerbation of CHF: a
randomized controlled trial. JAMA 2002;287:1541-1547.
252. Follath F, Cleland JG, Just H et at. Efficacy and
safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine
in severe low-output heart failure (the LIDO study): a
randomized double-blind trial. Lancet 2002;360:196-202.
253. Cleland JG, Cowburn PJ, Falk RH. Should all patients
with atrial fibrillation receive warfarin? Evidence from
randomized clinical trials. Eur Heart J 1996; 17:674-B81.
254. Collaborative meta-analysis of randomized trials of
antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction,
and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
255. Jafri SM. Hypercoagulability in heart failure. Semin
Thromb Hemost 1997;23:543-545.
256. Loh E, Sutton MS, Wun CC et al. Ventricular
dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarctions.
N Engl J Med 1997;336: 251-257.
257. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
Investigators. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation:
I. Clinical features of patients at risk. Ann Intern Med
1992;116:1-5.
258. Natterson PD, Stevenson WG, Saxon LA et al. Risk
of arterial embo-lization in 224 patients awaiting cardiac
transplantation. Am Heart J 1995; 129:564-570.
259. Ciaccheri M, Castelli G, Cecchi F et al. Lack of
correlation between intracavitary thrombosis detected by cross
sectional echocardiogra-phy and systemic emboli in patients
with dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1989;62:26-29.
260. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Effects of longterm
treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors
in the presence or absence of aspirin: a systematic review.
Lancet 2002; 360:1037-1043.
261. Cleland JG, Findlay I, Jafri S etal. The Warfarin/
Aspirin Study in Heart failure (WASH): a randomized trial
comparing antithrombotic strategies for patients with heart
failure. Am Heart J 2004; 148:157-164.
262. Cleland JG, Ghosh J, Freemantle N et ai Clinical
trials update and cumulative meta-analyses from the American
College of Cardiology: WATCH, SCD-HeFT, DINAMIT,
CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIO-Lipids and cardiac
synchronisation therapy in heart failure, Eur J Heart Fail
2004;6:501-508.
263. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. Preliminary
report: effect of encainide and flecainide on mortality in a
randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial
infarction. New Engf J Med1989;321:406-412.
264. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J et al.
Expert consensus document on beta-adrenergic receptor
blockers. Eur Heart J 2004; 25:1341-1362.
265. Steinbeck G, Andresen D, Bach P et al. A comparison
of electro-physiologically guided antiarrhythmic drug
therapy with beta-blocker therapy in patients with symptomatic,
sustained ventricular tachyarrhythmias. N Engl J Med
1992;327:987-992.
266. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators.
Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute
myocardial infarction and in congestive heart failure: metaanalysis
of individual data from 6500 patients in randomized
trials. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Lancet
1997; 3 50:1417-1424.
267. Levy S, Breithardt G, Campbell RW et at. Atrial
fibrillation: current knowledge and recommendations for
management. Working Group on Arrhythmias of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 1998;19:1294-1320.
268. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG et al. Amiodarone
in patients with congestive heart failure and asymptomatic
ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1995;333:77-82.
269. Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Amiodarone or
an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart
failure. N Engl J Med 2005;352:225-237.
270. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE et
al. Dofetilide in patients with congestive heart failure and left
ventricular dysfunction. Danish Investigations of Arrhythmia
and Mortality on Dofetilide Study Group. N Engl J Med
1999;341:857-865.
271. Haque WA, Boehmer J, Clemson BS et al. Hemodynamic
effects of supplemental oxygen administration in
congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 27:353-357.
272. Neff TA, Petty TL. Long-term continuous oxygen
therapy in chronic airway obstruction. Mortality in relationship
to cor pulmonale, hypoxia, and hypercapnia. Ann Intern
Med 1970;72:621-626.
273. Cleland JG, Freemantle N, Ball SG et al. The heart
failure revascularisation trial (HEART): rationale, design and
methodology. Eur J Heart Fail 2003;5:295-303.
274. Argenziano M, Spotnitz HM, Whang W et al. Risk
stratification for coronary bypass surgery in patients with left
ventricular dysfunction. Analysis of the Coronary Artery
Bypass Graft Patch Trial Database. Circulation 1999;100:ll-
119-ll-124.
275. Boiling SF, Deeb GM, Brunsting LA et al. Early outcome
of mitral valve reconstruction in patients with end-stage
cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:676-683.
276. Boiling SF, Pagani FD, Deeb GM et al. Intermediateterm
outcome of mitral reconstruction in cardiomyopathy. J
Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:381-386.
277. Dor V, Sabatier M, Di Donato M et al. Efficacy of
endoventricular patch plasty itularge .postinfarction akinetic
scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a
series of large dyskinetic scars. J Thorac Cardiovasc Surg
1998; 116:50-59.
278. Jatene AD. Left ventricular aneurysmectomy. Resection
or reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:321-
331.
279. Athanasuleas CL, Stanley AW, Buckberg GD et al.
Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER)
in the dilated remodeled ventricle after anterior myocardial
infarction. RESTORE group. Reconstructive Endoventricular
Surgery, returning Torsion Original Radius Elliptical Shape to
the LV. J Am Coll Cardiol 2001;37:1199-1209.
280. Buckberg GD, Coghlan HC, Torrent-Guasp F. The
structure and function of the helical heart and its buttress
wrapping. VI. Geometric concepts of heart failure and use for
structural correction. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001;
13:386-401.
281. Menicanti L, Dor V, Buckberg GD et al. Inferior wall
restoration: anatomic and surgical considerations. Semin
Thorac Cardiovasc Surg 2001:13:504-513.
282. Athanasuleas CL, Buckberg GD, Menicanti L et al.
Optimizing ventricular shape in anterior restoration. Semin
51

Thorac Cardiovasc Surg 2001;13:459-467.
283. Athanasuleas CL, Stanley AW, Buckberg GD et al.
Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER)
for dilated ischemic cardiomyopathy. Semin Thorac Cardiovasc
Surg 2001; 13:448-458.
284. Baretti R, Mizuno A, Buckberg GD et al. Batista
procedure: elliptical modeling against-spherical distention.
Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:52-57.
285. Doenst T, Ahn-Veelken L, Schlensak C et al. Left
ventricular reduction for idiopathic dilated cardiomyopathy as
alternative to transplant-truth or dare?. Thorac Cardiovasc
Surg 2001;49:70-74.
286. Guccione JM, Salahien A, Moonly SM et al. Myosplint
decreases wall stress without depressing function in the
failing heart: a finite element model study. Ann Thorac Surg
2003; 76:1171 -1180.
287. Fukamachi K, Inoue M, Doi K et al. Device-based
left ventricular geometry change for heart failure treatment:
developmental work and current statusl. J Card Surg
2003;18Suppl. 2:S43-S47.
288. Oz MC, Konertz WF, Kleber FX et al. Global
surgical experience with the Acorn cardiac support device. J
Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:983-991.
289. Linde C, Leclercq C, Rex S et al. Long-term benefits
of biventricular pacing in congestive heart failure: results from
the MUltisite STimu-lation in cardiomyopathy (MUSTIC)
study. J Am Coll Cardiol 2002; 40:111-118.
290. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Cardiac
resynchronization in CHF. N Engl J Med 2002;346:1845-
1853.
291. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Cardiacresynchronization
therapy with or without an implantable defibrillator
in advanced CHF. N Engl J Med 2004;350:2140-
2150.
292. ConnollySJ, KerrCR, Gent M et al. Effects of physiologic
pacing versus ventricular pacing on -the risk of stroke
and death due to cardiovascular causes. Canadian Trial of
Physiologic Pacing Investigators. N Engl J Med 2000; 342:
1385-1391.
293. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO et al. Ventricular
pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N
Eng J Med 2002; 346:1854-1862.
294. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL et al.
Cardiac resynchronization and death from progressive heart
failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA
2003;289:730-740.
295. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Improved survival
with an implanted defibrillator in patients with coronary
disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N
Engl J Med 1996;335:1933-1940.
296. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Prophylactic
implantation of a defibrillator in patients with myocardial
infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med
2002;346:877-883.
297. Kadish A, Dyer A, Daubert JP et al. Prophylactic
defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated
cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151-2158.
298. Jauhar S, Slotwiner DJ. The Economics of ICDs. N
Engl J Med 2004;351:2542-2544.
299. Nanthakumar K, Epstein AE, Kay GN et al.
Prophylactic implantable cardioverter-defibrillator therapy in
patients with left ventricular systolic dysfunction. A pooled
analysis of 10 primary prevension trials. J Am Coll Cardiol
2004; 44: 2166-2172.
300. Desai AS, Fang JC,Maisel WH et al. Implantable
defibrillators for the prevention of mortality in patients with
non-ischemic cardiomyopathy : a meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 2004; 292: 2874-2879.
301. Salukhe TV, Dimopoulos K, Sutton R at al. Lifeyears
gained from defibrillator implantation: markedly nonliniar
increase during 3 years of follow-up and its implications.
Circulation 2004; 109: 1848-1853.
302. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM et al, The
Redistry of the International Society for Heart and Lung
Transplantation: sixteenth official report – 1999. J Heart Lung
Transplant 1999; 18: 611-626.
303. Paris W, Woodbury A, Thompson S et al. Returning
to work after heart transplantation. J Heart Lung Transplant
1993; 12: 46-53.
304. Bennett LE, Keck BM, Hertz MI et al. Worldwide
thoracic organ transplantation: a report from the UNOS/
ISHLT international registry for thoracic organ transpantation.
Clin Transpl 2001; 25-40.
305. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ et al. Longterm
mechanical left ventricular assistance for end-stages
heart failure. N Engl J Med 2001; 345: 1435-1443.
306. Rimondini A, Cipolla CM, Della Bella P et al. Hemofiltration
as short-term treatment for repractory congestive
heart failure. Am J Med 1987; 83: 43-48.
307. Dormans TP, Huige RM, Gerlag PG. Chronic intermittent
haemofiltration and haemodialysis in end stage CHF
with oedema refractory to high dose furosemide. Heart 1996;
75: 349-351.
308. Cleland JG, Cohen-Solal A, Aguilar JC et al. Management
of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT
of Heart Failure Programme): an international survey. Lancet
2002; 360: 1631-1639.
309. Fuster V, Rydén LE, Asinger RW at al. ACC/ AHA/
ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial
Fibrillation: Executive Summary. A Report of the American
College of Cardiology/ American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines and the Euripean Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy
Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management
of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in
Collaboration With the North American Society of Pacing and
Electrophysiology. Circulation 2001; 104: 2118-2150.
310. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K et al. Effects of
candesartan in patients with CHF and preserved left-ventricular
ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet
2003; 362: 777-781.
311. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS et al. Usefulness
of verapamil for congestive heart failure associated with anormal
left ventricular diastolic filling and normal left ventricular
systolic performance. Am J Cardiol 1990; 66: 981-986.
312. Bonow RO, Dilsizian V, Rosing DR et al. Verapamilnduced
improvement in left ventricular diastolic filling and
incresed exercise tolerance in aptients with hypertrophic
cardiomyopathy: short- and long-term effects. Circulation
1985; 72: 853-864.
313. Ekman I, Fagerberg B, Skoog I. The ckinical implications
of congestive impairement in elderly patients with
CHF. J Cardiovasc Nurs 2001; 16: 47-55.
314. Priori SG, Aliot E, Blomstorm-Lundquist C et al.
Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450.
315. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators.
A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with
implantable defibrillators in patients resuscitated from nearfatal
ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337: 1576-
1583.
316. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD et al. A randomized
study of the prevention of sudden death in patioents with
coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardiaa
Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 1882-1890.
317. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al. A
comparison of rate control and rhythm control in patients with
atrila fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825-1208.
318. Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL et al. The
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm
Management (AFFIRM) study: approaches to control rate in
atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1201-1208.
319. Hynes BJ, Luck JC, Wolbrette DL et al. Atrial
52

fibrillation in patients with heart failure. Curr Opin Cardiol
2003;18: 32-38.
320. Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR et
al. Improving survival for patients with atrial fibrillation and
advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1458-
1463.
321. Gonseth J, Guallar-Castillon P, Banegas JR, Rodriguez-Artalajo
F. The effectiveness of disease management
programmes in reducing hospital readmission in older patients
with heart failure: a systematic review and metaaanalysis of
published reports. Eur Heart J 2004; 25: 1570-1595.
322. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ.
Multidisciplinary strategies of the management of heart failure
poatients at high risk for admission. A systematic review of
randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 810-819.
323. Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a
home-based intervention among patients with congestive heart
failure discharged from acute hospital care. Arch Intern Med
1998; 158: 1067-1072.
324. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a
multidisciplinary, home-based intervention on unplanned
readmissions and survival among patients with chronic congestive
heart failure:a arndomized controlled study. Lancet
1999; 354: 1077-1083.
325. Stromberg A. Nurse-led heart failure clinics improve
survival and self-care behaviour in patients with heart failure:
results from a prospective, randomized trial. Eur Heart J 2003;
24: 1014-1023.
326. Weinberg M, Oddone EZ, Henderson WG. Does
increasesd access to primary care reduce hospital readmissions?
Veterans Affairs Cooperative Study Group on Primary
Care and Hospital Readmission. N Engl J Med 1996; 334:
1441-1447.
327. Jaarsma T, Halfens R, Huijer Adu-Saad H et al.
Effects of education and support on self-care and resource
utilization in patients with heart failure. Eur Heart J 1999; 20:
673-682.
328. Ekman I, Andersson B, Ehnfors M et al. Feasibility
of a nurse-monitored, outpatient-care programme for elderly
patients with moderate-to-severe, CHF. Eur Heart J 1998; 19:
1254-1260.
329. Manjunath G, Sarnak MJ, Levey AS. Prediction
equations to estimate glomerular filtration rate: an update.
Curr Opin Nephrol Hypertens 2001; 10: 785-792.
330. Opasich C, Febo O, Riccardi PG et al. Concomitant
factors of decompensation in CHF. Am J Cardiol 1996; 78:
354-357.
331. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine
claerance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41.
332. Kearney MT, Fox KA, Lee AJ et al. Predicting death
due to progressive heart failure in patients with mild-tomoderate
CHF. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1801-1808.
333. Pulignano G, Del Sindaco D, Tavazzi L et al. Clinical
features and outcomes of elderly outpatients with heart failure
followed up in hospital cardiology units: data from a large
nationwide cardiology database (IN-CHF Registry) Am Heart
J 2002; 143: 45-55.
334. Yancy CW. Does race matter in heart failure? Am
Heart J 2003; 146: 203-206.
335. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M et al. Left
bundle-branch block is associated with increased 1-year
sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with
congestive heart failure: a report from the Italian network on
congestive heart failure. Circulation 2003; 107: 1764-1769.
336. Vrtovec B, Delgado R, Zewail A et al. Prolonged
QTc interval and high B-type natriuretic peptide levels
together predict mortality in patients with advanced heart
failure. Circulation 2003; 107: 1764-1769.
337. Cintron G, Johnson G, Francis G et al. Prognostic
significance of serial changes in left ventricular ejection fraction
in patients with congestive heart failure. The V-HeFT VA
Cooperative Studies Group. Circulation 1993; 87: VI17-VI23.
338. Hohnloser SH, Klingenheben T, Bloomfield D et al.
Usefulness of microvolt T-wave alternas for prediction of
ventricular tavhyarrhythmic events in patients with dilated
cardiomyopathy: results from a prospective observational
study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2220-2224.
339. Nolan J, Batin PD, Andrews R et al. Prospective
study of heart rate variability and mortality in CHF: results of
the United Kingdom heart failure evaluation and assessment
of risk trial (UK-heart). Circulation 1998; 98: 1510-1516.
340. La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R et al. Shortterm
heart rate variability strongly predicts sudden cardiac
death in CHF patients. Circulation 2003; 107: 565-570.
341. Cohn JN, Johnson GR, Shabetai R et al. Ejectioin
fraction, peak exercise oxygen consumption, cardiothoracic
ratio, ventricular arrhythmias, and plasma norepinephrine as
determinants of prognosis in heart failure. The V-HeFT VA
Cooperative Studies Group. Circulation 1993;87:VI5-VI16.
342. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J et at. Hormones
regulating cardiovascular function in patients with severe
congestive heart failure and their relation to mortality.
CONSENSUS Trial Study Group. Circulation 1990;82:1730-
1736.
343. Dries DL, Sweitzer NK, Drazner MH et al. Prognostic
impact of diabetes mellitus in patients with heart failure
according to the etiology of left ventricular systolic dysfunction.
J Am Coll Cardiol 2001;38:421-428.
344. Opasich C, Pinna GD, Mazza A et al. Reproducibility
of the six-minute walking test in patients with chronic congestive
heart failure: practical implications. Am J Cardiol
1998;81:1497-1500.
345. Anker SD, Negassa A, Coats AJ et al. Prognostic
importance of weight loss in CHF and the effect of treatment
with angiotensin-con-verting-enzyme inhibitors: an observational
study. Lancet 2003;361:1077-1083.
346. Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM et al. Development
and prospective validation of a clinical index to
predict survival in ambulatory patients referred for cardiac
transplant evaluation. Circulation 1997;95:2660-2667.
347. Ponikowski P, Francis DP, Piepoli MF et al.
Enhanced ventilatory response to exercise in patients with
CHF and preserved exercise tolerance: marker of abnormal
cardiorespiratory reflex control and predictor of poor prognosis.
Circulation 2001; 103:967-972.
348. Leite JJ, Mansur AJ, de Freitas HF et al. Periodic
breathing during incremental exercise predicts mortality in
patients with CHF evaluated for cardiac transplantation. J Am
Coll Cardiol 2003; 41:2175-2181.
349. Pinamonti B, Zecchin M, Di Lenarda A et al. Persistence
of restrictive left ventricular filling pattern in dilated
cardiomyopathy: an ominous prognostic sign. J Am Coll
Cardiol 1997;29:604-612.
350. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA et al.
Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment
in functional capacity and a significant increase in mortality
in patients with advanced heart failure. J Am Coll
Cardiol 2002;39:1780-1786.
351. Ammann P, Maggiorini M, Bertel 0 et al. Troponin
as a risk factor for mortality in critically ill patients without
acute coronary syndromes. JAm Coll Cardiol 2003;41:2004-
2009.
352. Anker SD, Doehner W, Rauchhaus M et al. Uric acid
and survival in CHF: validation and application in metabolic,
functional, and haemodynamic staging. Circulation 2003;107:
1991-1997.
353. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on
survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions
and congestive heart failure. The SOLVD Investigators.
N Engl J Med 1991; 325:293-302.
354. Murdoch DR, McDonagh TA, Farmer R et al.
ADEPT: Addition of the AT1 receptor antagonist eprosartan
to ACE-inhibitor therapy in CHF trial: haemodynamic and
neurohormonal effects. Am Heart J 2001;141:800-807.
53

355. Tonkon M. A study of the efficacy and safety of irbesartan
in combination with conventional therapy, including
ACE-inhibitors, in heart failure. Irbesartan Heart Failure
Group. Int. J Clin Pract 2000; 54:11-14.
356. Dunselman PH. Effects of the replacement of the
angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril by the
angiotensin II receptor blocker telmisartan in patients with
congestive heart failure. The replacement of angiotensin converting
enzyme inhibition (REPLACE) investigators. Int J
Cardiol 2001; 77:131 -138.
357. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect
of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in
heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-1549.
358. Dormans TP, van Meyel JJ, Gerlag PG, Tan Y,
Russell FG, Smits P. Diuretic efficacy of high dose furosemide
in severe heart failure: bolus injection versus continuous
infusion. J Am Coll Cardiol 1996;28:376-382.
54

Ghid ACC/AHA/ESC 2006 pentru tratamentul
pacienţilor cu aritmii ventriculare şi prevenirea morţii
subite cardiace
Raport al Grupului de Lucru al ACC/AHA/ESC pentru ghiduri practice
(Comitetul de Elaborare a Ghidurilor Practice pentru Managementul Pacienţilor
cu Aritmii Ventriculare şi Prevenirea Morţii Subite Cardiace)
Elaborat în colaborare cu Asociaţia Europeană de Studiu al Ritmului Cardiac şi
Societatea pentru Studiul Ritmului Cardiac
Membrii grupului de lucru: Douglas P. Zipes, A. John Camm, Martin Borggrefe, Alfred E.
Buxton, Bernard Chaitman, Martin Fromer, Gabriel Gregoratos, George Klein, Arthur J.
Mass, Robert J. Myerburg, Silvia G. Priori, Miguel A. Quinones, Dan M. Roden, Michael J.
Silka, Cynthia Tracy
Comitetul Societăţii Europene de Cardiologie pentru Ghiduri Clinice: Silvia G. Priori
(Franţa), Jean-Jacques Blanc (Franţa), Andrzej Budaj (Polonia), A. John Camm (Marea
Britanie), Veronica Dean (Olanda), Kenneth Dickstein (Norvegia), John Lekakis (Grecia),
Keith McGregor (Franţa), Marco Metra (Italia), Joao Morais (Portugalia), Ady Osterspey
(Germania), Jean Luis Tamargo (Spania), Jose Luis Zamorano (Spania).
Membrii Grupului de Lucru ai ACC/AHA: Sindey C. Smith, Alice K. Jacobs, Cynthia A.
Adams, Elliot M. Antman, Jeffrey Anderson, Sharon A. Hunt, Jonathan L. Halperin, Rick
Nishimura, Joseph P. Oranto, Richard L. Page, Barbara Riegel.
1

Preambul
Este important că medicii au un rol semnificativ în
evaluarea critică a folosirii mijloacelor diagnostice şi
terapeutice pe parcurs ce sunt introduse şi testate în detectarea,
managementul sau prevenţia bolilor. Analizele
riguroase ale datelor disponibile asupra beneficiilor şi
riscurilor absolute şi relative ale acelor proceduri şi terapii
pot produce ghiduri utile care să îmbunătăţească eficienţa
îngrijirii, optimizarea beneficiilor pacienţilor, şi
care să afecteze favorabil costurile globale prin concentrarea
cercetării asupra strategiilor cu eficienţa maximă.
Fundaţia American College of Cardiology (ACCF)
şi American Heart Association (AHA) s-au angajat în
producerea unor asemenea ghiduri în domeniul bolilor
cardiovasculare începând cu anul 1980. Grupul de
Lucru al Ghidurilor de Practică ACC/AHA, a cărui sarcină
este să dezvolte, să actualizeze sau să revizuiască
ghidurile de practică pentru bolile şi procedurile cardiovasculare
importante conduce acest proces. Grupul de
Lucru este mulţumit că a dezvoltat acest ghid împreună
cu Societatea Europeană de Cardiologie (ESC). Comitetele
de redactare sunt însărcinate să evalueze dovezile
şi să acţioneze independent în formularea recomandărilor
de practică.
Experţii în subiectele tratate au fost selectaţi din cele
trei organizaţii pentru a evalua subiecte specifice şi a
scrie ghidul. Procesul include şi reprezentanţi ai altor
specialităţi, în situaţiile adecvate. Comitetele de redactare
sunt însărcinate specific să studieze publicaţiile
apărute, să cântărească dovezile pentru sau împotriva
unui anumit tratament sau procedură, şi să facă estimări
atunci când există informaţii. Factorii individuali, comorbidităţile
şi preferinţa pacientului care pot influenţa
alegerea unui test sau mijloc terapeutic, sunt de
asemenea luate în considerare, ca şi fracvenţa urmăririi
şi eficacitatea costului. Când sunt disponibile, informaţiile
din studii asupra costurilor vor fi luate în considerare;
Totuşi, datele despre eficacitatea şi beneficiile clinice
constituie baza recomandărilor din acest ghid.
Grupul de Lucru ACC/AHA al Ghidurilor de Practică
şi Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practică fac
toate eforturile pentru a preveni orice conflict de interese,
actual, potenţial, sau perceput ca existent, care pot
apare ca urmare a legăturilor membrilor lor cu industria
medicală sau a intereselor personale. Toţi membrii
Comitetului de Redactare, ca şi evaluatorii documentului
prezent, au declarat relaţiile care ar putea fi percepute
drept conflicte de interese, reale sau potenţiale.
Membrii Comitetului au fost încurajaţi să declare legăturile
anterioare cu industria medicală, potenţial relevante
pentru dezvoltarea ghidului. Dacă a apărut o
asemenea relaţie în timpul redactării ghidului, a fost
anunţată în scris. Participarea fiecărui membru va fi
revizuită. Aceste declaraţii sunt analizate de Grupul de
Lucru respectiv, raportate oral membrilor la fiecare
întâlnire, şi actualizate pe parcurs. Pentru informaţii
asupra metodologiei folosite la producerea ghidului,
inclusiv privind relaţiile cu industria medicală, se pot
consulta siteurile ACC, AHA şi ESC (http://www.acc.
org/clinical/manual/manual_introltr.htm, http://circ.aha
journals.org/manual, http://www.escardio.org/knowle
dge/guidelines/Rules, respectiv) şi Anexele 1 şi 2.
Acest ghid de practică au scopul de a ajuta personalul
medical în luarea deciziilor clinice prin descrierea
spectrului de abordări general acceptabile a diagnosticului
şi managementului bolilor. Se încearcă definirea
practicilor adecvate celor mai mulţi pacienţi, în majoritatea
circumstanţelor. Reflectă consensul opiniilor
experţilor după parcurgerea dovezilor ştiinţifice actuale
şi urmăresc îmbunătăţirea îngrijirii bolnavilor. Dacă
acest ghid este folosit ca bază pentru decizii economice,
scopul final este calitatea îngrijirii şi satisfacerea intereselor
pacientului. Decizia ultimă privind un anumit
pacient trebuie luată de medicul curant şi de pacient, în
contextul situaţiei particulare a acelui pacient. Există
situaţii când o deviere de la prezentele recomandări
poate fi corectă.
Acest ghid va fi reanalizat anual de către Grupul de
Lucru ACC/AHA al Ghidurilor de Practică şi Comitetul
ESC pentru Ghiduri de Practică, şi este considerat actual
până la updatare, revizuire sau retragere. Rezumatul şi
recomandările sunt publicate în numărul din 5 septembrie
2006 în Journal of the American College of Cardiology,
5 septembrie 2006 în Circulation şi 17 septembrie
2006 în European Heart Journal. Textul complet este
publicat electronic în aceleaşi numere din Journal of the
American College of Cardiology şi Circulation şi în
septembrie 2006 în Europace, ca şi postat pe siteurile
ACC (www.acc.org), AHA (www.americanheart.org) şi
ESC (www.escardio.org). Copii ale rezumatului şi textului
complet sunt disponibile la cele trei organizaţii.
Sidney C. Smith, Jr., MD, FACC, FAHA, FESC,
Preşedinte, Grupul de Lucru ACC/AHA al Ghidurilor
de Practică
Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC,
Preşedinte, Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practică
1. Introducere
Există deja câteva ghiduri excelente despre tratamentul
pacienţilor cu aritmii ventriculare (Tabel 1).
Scopul acestui document este de a actualiza şi combina
precedentele recomandări într-o formă unică, acceptată
de marile societăţi de cardiologie din Statele Unite şi
Europa. Am încercat să producem un document uşor de
urmărit, nu un manual, care să fie folositor specific
pentru localizarea recomandărilor de evaluare şi tratament
al pacienţilor cu risc sau cu aritmii ventriculare.
Astfel, secţiunile despre epidemiologie, mecanisme şi
substraturi, tablou clinic sunt scurte, pentru acestea
neexistând recomandări. Pentru celelalte secţiuni informaţiile
suplimentare sunt minimale, restrânse la aspectele
relevante din punct de vedere al recomandărilor.
1.1. Organizarea comitetului şi
analiza dovezilor
Membrii Comitetului de Redactare au fost selectaţi
în funcţie de subspecialităţile cardiovasculare, reprezentarea
geografică, implicarea în lumea academică şi practica
clinică. Comitetul de Redactare pentru Managementul
Pacienţilor cu Aritmii Ventriculare şi Prevenirea
Morţii Subite Cardiace a mai inclus membrii ai Grupului
de Lucru ACC/AHA pentru Ghiduri de Practică,
2

Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practică, Board-ului
ACC, ESC, ai European Heart Rhythm Association
(EHRA) şi Heart Rhythm Society (HRS).
Comitetul a fost condus de A. John Camm, MD,
FACC, FAHA, FESC, şi Douglas P. Zipes, MD,
MACC, FAHA, FESC. Acest document a fost reexaminat
de către 2 experţi numiţi de ACC, 2 numiţi de AHA,
2 reprezentanţi ESC, 1 numit de ACC/AHA Task Force
on Practice Guidelines, experţi ai EHRA şi HRS, şi 18
revieweri, cuprinzând membri ai ACCF Clinical
Electrophysiology Committee, AHA Council on Clinical
Cardiology, Electrocardiography, and Arrhythmias, şi
AHA Advanced Cardiac Life Support Subcommittee.
Comitetul a studiat exhaustiv publicaţiile despre aritmii
ventriculare şi moarte subită cardiacă (MSC). Neam
limitat la publicaţiile în limba engleză, referitoare la
populaţia umană, din perioada 1990-2006. Parametrii de
căutare au fost extinşi când a fost nevoie de citarea datelor
mai vechi, sau dacă au existat puţine studii în limba
engleză. În plus, s-au căutat informaţii ţintite despre:
mecanisme, substraturi, tablou clinic, ECG, test de efort,
ecocardiografie, imagistică, studiu electrofiziologic, terapia
medicamentoasă (antiaritmică şi non-antiaritmică),
dispozitive implantabile sau externe, ablaţie, tehnici
chirurgicale, aritmii acute specifice (ex, sindroamecoronariene
acute, insuficienţă cardiacă, tahicardie ventriculară
monomorfă susţinută stabilă, torsada vârfurilor),
patologie specifică (ex, cardiopatii congenitale, miocardita,
disfuncţii endocrine, insuficienţa renală), cardiomiopatii,
aritmii genetice, cord structural normal, atleţi,
vârstnici, copii, sex, aritmii iatrogene. Prezentarea listei
complete de cuvinte cheie nu este un scop al acestei secţiuni.
Comitetul a analizat rezultatele căutării computerizate
şi a efectuat căutări manuale suplimentare. Citările
au fost restrânse la lucrările publicate în jurnale din
Idex Medicus. Datorită importanţei studiilor în desfăşurare,
au fost citate şi abstracte, atunci când acestea au
fost singura informaţie publicată disponibilă. Recomandările
finale de indicaţie a unei proceduri diagnostice,
tratament sau intervenţie, referitoare la pacienţii cu aritmii
ventriculare şi prevenţia MSC sunt rezultatul dovezilor
şi opiniei experţilor. Odată finalizate recomandările,
au fost stabilite pentru fiecare o Clasă de Recomandare
şi un Nivel de dovezi.
Tabelul 1. Ghiduri de practică şi declaraţii care se suprapun cu Ghidul ACC/AHA/ESC
pentru managementul pacienţilor cu aritmii ventriculare şi prevenţia morţii subite cardiace
Document Sponsor Citare
Ghiduri
MSC ESC Eur Heart J 2001;22:1374–450
Sincopă ESC Eur Heart J 2004;25:2054–72
Test de efort ACC/AHA Circulation 2002;106:1883–92
Pace-makeri şi dispozitive antiaritmice ACC/AHA/NASPE Circulation 2002;106:2145–61
Ecocardiografie ACC/AHA J Am Coll Cardiol 2003;42:954–70
Tahicardii supraventriculare ACC/AHA/ESC Eur Heart J 2003;24:1857–97 J Am Coll
Cardiol 2003;42:1493–531
MSC Update ESC Eur Heart J 2003;24:13–5
Boli cardiace congenitale ESC Eur Heart J 2003;24:1035–84
Ghidul European de prevenţie a bolilor ESC Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003;10
cardiovasculare
Suppl 1:S1–78
Endocardită infecţioasă ESC Eur Heart J 2004;25:267–76
Boli ale pericardului ESC Eur Heart J 2004;25:587–610
Hipertensiune arterial pulmonară ESC Eur Heart J 2004;25:2243–78
Folosirea DAE în Europa ESC/ERC Eur Heart J 2004;25:437–45
Infarct miocardic cu supradenivelare de ST ACC/AHA J Am Coll Cardiol 2004;44:e1–211
Insuficienţă cardiac cronică ACC/AHA J Am Coll Cardiol 2005;46:e1–82
Insuficienţă cardiac cronică ESC Eur Heart J 2005;26:1115–40
RCP şi îngrijirea cardiac de urgenţă AHA/ILCOR Circulation 2005;112:IV-1–203
Resuscitare ERC Resuscitation 2005;67 Suppl:539–86
Valvulopatii ACC/AHA J Am Coll Cardiol 2006;48:e1–e148
Declaraţii
Studii electrofiziologice, ablaţie, cardioversie ACC/AHA J Am Coll Cardiol 2000;36:1725–36
Cardiomiopatie hipertrofică ACC/ESC Eur Heart J 2003;24:1965–91 J Am Coll
Cardiol 2003;42:1687–713
Boli cardiovasculare în timpul sarcinii ESC Eur Heart J 2003;24:761–81
Activitate fizică şi sporturi recreaţionale pentru AHA Circulation 2004;109:2807–16
pacienţii tineri cu boli cardiovasculare genetice
Conferinţa 36 Bethesda: Recomandări pentru ACC J Am Coll Cardiol 2005;45:1318–75
sportivii de performanţă cu boli cardiovasculare
3

Ghidurile ACC, AHA şi ESC sunt disponibile la www.acc.org, www.americanheart.org, şi www.escardio.org, respectiv.
ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; RCP, resuscitare cardiopulmonară; ERC, European
Resuscitation Council; ESC, European Society of Cardiology; ILCOR, International Liaison Committee on Resuscitation; NASPE,
Heart Rhythm Society (cunoscută anterior ca North American Society for Pacing and Electrophysiology); MSC, moarte subită
cardiacă.
Clasa de Recomandare şi Nivelul de Dovezi sunt
exprimate în formatul ACC/AHA/ESC, după cum
urmează:
Clasificarea recomandărilor
Clasa I
• Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acord
general că o anumită procedură sau un tratament
sunt benefice, utile şi eficiente.
Clasa II
• Condiţii pentru care există dovezi contradictorii
şi/sau opinii divergente despre utilitatea/eficienţa
unei proceduri sau tratament.
Clasa IIa
• Dovezile/opiniile sunt în favoarea utilităţii/
eficacităţii.
Clasa IIb
• Utilitatea/eficacitatea este mai puţin susţinută
prin dovezi/opinii.
Clasa III
• Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acord
general că o anumită procedură/tratament nu este
utilă/eficientă şi în unele cazuri poate fi chiar
dăunătoare.
Nivelul de dovezi
• Nivel de dovezi A: Date care derivă din multiple
trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
• Nivel de dovezi B: Date care rezultă dintr-un
singur trial randomizat sau studii nerandomizate.
• Nivel de dovezi C: Consensul experţilor, studii
de cazuri clinice sau standardul de sănătate.
Schema de clasificare a recomandărilor şi nivelului
de dovezi sunt prezentate în Tabelul 2, care ilustrează şi
cum sistemul de gradare oferă o estimare a mărimii şi
gradului de certitudine al efectului terapeutic.
Recomandările care privesc terapia au luat în
considerare:
1. Tipul terapiei aplicate (cardioverter-defibrilator
implantabil [ICD], medicamente antiaritmice,
metode chirurgicale, alte măsuri terapeutice).
2. Momentul aplicării terapiei (prevenţie primară
pentru cei care sunt la risc dar care nu au avut
încă aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă
sau un episod de „moarte“ subită, sau prevenţie
secundară pentru cei care au avut deja un
asemenea eveniment aritmic).
3. Scopul terapiei (susţinerea vieţii sau ameliorarea
simptomelor/îmbunătaţirea calităţii vieţii).
4. Etiologia substratului aritmiei (boală coronariană,
cardiomiopatie sau altele).
5. Statusul funcţional al pacientului (clasa funcţională
NYHA)
6. Funcţia ventriculului stâng (fracţia de ejecţie
[FEVS]).
7. Tipul aritmiei (ex: tahicardie ventriculară monomorfă,
tahicardie ventriculară polimorfă, fibrilaţie
ventriculară [FV]).
Nu toate combinaţiile terapeutice sunt relevante clinic,
multe nu au o bază de dovezi şi probabil nu vor
avea nici în viitor datorită lipsei relevanţei clinice sau
rarităţii relative a condiţiilor implicate. În multe cazuri
valoarea probabilă a terapiei poate fi rezonabil dedusă
din răspunsul grupurilor similare de pacienţi la terapii
specifice.
Tabelul 2. Aplicarea Claselor de Recomandări şi a Nivelului de Dovezi†
„Mărimea efectului terapeutic“
Clasa I
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Beneficiu >>> Risc
Procedura/
tratamentul TREBUIE
aplicată/ administrat
Beneficiu >> Risc
Sunt necesare studii
adiţionale cu
obiective ţintite
ESTE REZONABIL
ca procedura să fie
făcută/tratamentul
să fie administrat
Beneficiu > Risc
Sunt necesare studii
adiţionale cu
obiective mai largi;
Datele din Registre
pot fi utile
Procedura/
tratamentul poate fi
LUAT ÎN
CONSIDERARE
Beneficiu < Risc
Nu sunt necesare
studii adiţionale
Procedura/
tratamentul NU
trebuie aplicată/
administrat, NU
SUNT UTILE SAU
POT FI
DĂUNĂTOARE
4

Nivel A
Au fost evaluate
multiple grupuri
populaţionale cu
risc (3-5) a
Efect cosistent ca
sens şi
magnitudine
•Procedura/
tratamentul sunt
utile/eficiente
• Există suficiente
dovezi din trialuri
randomizate multiple
sau metaanalize
• Recomandări în
favoarea
eficienţei/utilităţii
procedurii/tratament
ului
• Unele dovezi
divergente din trialuri
randomizate multiple
sau metaanalize
• Eficacitate/utilitate
mai puţin clare
• Dovezi puternic
divergente din trialuri
randomizate multiple
sau metaanalize
•Procedura/tratament
ul nu sunt
utile/eficiente şi pot fi
dăunătoare
• Există suficiente
dovezi din trialuri
randomizate multiple
sau metaanalize
Nivel B
Au fost evaluate
puţine grupuri
populaţionale cu
risc (2-3) a
• Procedura/
tratamentul sunt
utile/eficiente
• Dovezi limitate,
dintr-un studiu
randomizat sau studii
nerandomizate
• Recomandări în
favoarea
eficienţei/utilităţii
procedurii/tratament
ului
• Unele dovezi
divergente dintr-un
studiu randomizat
sau studii
nerandomizate
• Eficacitate/utilitate
mai puţin clare
• Dovezi puternic
divergente dintr-un
studiu randomizat
sau studii
nerandomizate
•Procedura/tratament
ul nu sunt
utile/eficiente şi pot fi
dăunătoare
• Dovezi limitate,
dintr-un studiu
randomizat sau studii
nerandomizate
Nivel C
Au fost evaluate
foarte puţine
grupuri
populaţionale cu
risc (1-2) a
• Procedura/
tratamentul sunt
utile/eficiente
• Opinia experţilor,
studii de caz sau
standarde de
sănătate
• Recomandări în
favoarea
eficienţei/utilităţii
procedurii/tratament
ului
• Opinii divergente
ale experţilor, studii
de caz sau
standarde de
sănătate
• Eficacitate/utilitate
mai puţin clare
• Opinii divergente
ale experţilor, studii
de caz sau standarde
de sănătate
•Procedura/tratament
ul nu sunt
utile/eficiente şi pot fi
dăunătoare
• Opinii divergente
ale experţilor, studii
de caz sau standarde
de sănătate
a
Date din trialuri sau registre asupra utilităţii/eficacităţii la diferite subpopulaţii, în funcţie de sex, vârstă, prezenţa diabetului zaharat,
antecedentele de IM, insuficienţă cardiacă, tratamentul cu aspirină. † O recomandare cu nivel de dovezi B sau C nu implică faptul că
recomandarea ar fi mai slabă. Multe probleme clinice discutate în ghid nu fac obiectul trialurilor. Chiar dacă nu există trialuri randomizate,
poate exista un consens clar asupra utilităţii sau eficacităţii unui tratament.
1.2. Recomandările din ghidurile actuale
privind implantarea profilactică a ICD
Update-ul Ghidului ACC/AHA/NASPE din 2002
referitor la implantarea de pace-makere şi dispozitive
antiaritmice, 1 Ghidul ACC/AHA 2004 de management
al pacienţilor cu infarct miocardic cu supradenivelare de
ST, 2 ghidurile ESC de prevenţie a morţii subite cardiace
din 2001 şi 2003, 3,4 ghidul ESC 2005 de diagnostic şi
tratament al insuficienţei cardiace cronice 5a şi update-ul
ghidului ACC/AHA 2005 pentru diagnosticul şi managementul
insuficienţei cardiace cronice la adulţi 6 includ
un număr mare de recomandări privind terapia cu defibrilator
implantabil care merită atenţie.
Recomandările pentru implantarea profilactică a
ICD bazată pe fracţia de ejecţie au fost inconsecvente
datorită faptului că investigatorii au ales valori diferite
ale FE la înrolarea în trialuri, valorile medii ale FE în
aceste trialuri au fost substanţial mai mici decât valoarea
limită pentru înrolare iar analiza subgrupurilor pe baza
fracţiei de ejecţie nu a fost consecventă din punct de
vedere al implicaţiilor clinice. De aceea au rezultat diferenţe
semnificative între ghiduri. Cu toate acestea nu
există nici un trial care să fi randomizat pacienţi cu
valori intermediare ale FE. De exemplu, nu există nici
un trial care să fi studiat specific pacienţi cu FEVS între
31 şi 35%, şi totuşi au fost făcute recomandări pentru
aceşti pacienţi pe baza datelor din trialuri care au inclus
pacienţi cu FEVS

Tabelul 3. Inconsecvenţe între Ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienţilor cu aritmii ventriculare
şi prevenţia morţii subite cardiace şi alte ghiduri ACC/AHA şi ESC referitoare la terapia cu ICD privind
prevenţia primară pentru reducerea mortalităţii totale prin reducerea MSC
Grupul cuprins în
recomandare
LVD d/t MI, LVEF

Stop cardiac subit
Moarte prin stop circulator neaşteptat, datorat de obicei unei
aritmii, apărută în prima oră de la debutul simptomelor, la care
intervenţia medicală (ex, defibrilare) este eficientă.
(7)
Clasificare electrocardiografică
TV nesusţinută
TV susţinută
Tahicardie prin
reintrare în ramură
TV bidirecţională
Torsada vârfurilor
Trei sau mai multe bătăi successive, oprite spontan în
maximum 30 s.
TV este o aritmie cu trei sau mai multe bătăi successive, cu
originea în ventricul, cu frecvenţa mai mare de 100 bpm
(lungime a ciclului mai mică de 600 ms)
Monomorfă TV nesusţinută cu o singură morfologie QRS. (7)
Polimorfă
TV nesusţinută cu morfologie QRS variabilă, cu lungimi de ciclu (7)
între 600 şi 180 ms.
TV cu durata mai mare de 30 s şi/sau care trebuie oprită
datorită compromiterii circulaţiei chiar

Pattern-urile epidemiologice au implicaţii care ajută
la îmbunătăţirea profilării riscului în funcţie de caracteristicile
individuale ale subiecţilor şi a designului trialurilor
clinice. 10 Tehnicile epidemiologice includ identificarea
factorilor de risc clinici şi a stilului de viaţă care
predispun la dezvoltarea bolii, măsurarea riscului în
subgrupuri de pacienţi cu boală instalată şi domeniul
nou apărut ale epidemiologiei genetice. 9,11
2.1. Aritmiile ventriculare
2.1.1. Bătăile premature ventriculare şi
tahicardia ventriculară nesusţinută
Formele izolate sau repetitive de BPV au fost studiate
pentru rolul lor în predicţia riscului în câteva circumstanţe
clinice diverse, inclusiv la subiecţi aparent
sănătoşi comparativ cu cei cu boală diagnosticată, în
evenimente cronice comparativ cu cele tranzitorii, la
subiecţi inactivi versus cei supuşi stresului fizic. Implicaţiile
epidemiologice variază în fiecare din aceste circumstanţe.
2.1.1.1. Bătăile premature ventriculare în
absenţa bolii cardiace
La indivizii presupuşi normali, prevalenţa estimată a
BPV şi TVNS variază în funcţie de tehnica de înregistrare
folosită şi sursa de date. BPV au fost înregistrate
pe ECG standard la 0,8% din subiecţii dintr-o populaţie
de militari sănătoşi, cu limite de la 0,5% sub 20 ani şi
până la 2,2% la cei peste 50 ani. 12
Într-un studiu cu bărbaţi de vârstă medie cu sau fără
boală cardiacă diagnosticată, monitorizarea timp de 6
ore a identificat o incidenţă de 62% a aritmiilor ventriculare
asimptomatice, mai mult de jumătate fiind BPV
izolate. 13 Incidenţa, frecvenţa şi complexitatea aritmiilor
ventriculare au fost mai mari în prezenţa unei boli
cardiace cunoscute sau suspectate ; nu s-a asociat risc de
mortalitate la cei fără boală cardiacă structurală. 13,14
În contrast cu BPV şi episoadele de TVNS monomorfă,
tahiaritmiile ventriculare polimorfe în absenţa
bolii cardiace structurale sunt markeri de risc. 15 Multe
episoade de TVNS polimorfă care apar la indivizi fără
anomalii cardiace structurale evidente se datorează anomaliilor
la nivel molecular, apar ca urmare a tulburărilor
electrolitice sau sunt efecte adverse ale administrării de
medicamente.
În studiul epidemiologic din Tecumseh, Michigan,
bătăile premature ventriculare la subiecţi cu cord normal
nu au avut semnificaţie prognostică sub vârsta de 30 ani,
dar la cei peste 30 ani, prezenţa BPV şi a paselor scurte
de TVNS au influenţat riscul. 16 Studii mai recente dau
informaţii contradictorii privind riscul la indivizii
asimptomatici. Într-un studiu, 17 aritmiile ventriculare
asimptomatice în absenţa unei boli cardiace identificabile
au asociat o creştere mică a riscului, în timp ce în
alt studiu 18 nu au modificat riscul.
În contrast cu implicarea aparent neutră a BPV apărute
în repaus, ca risc vital, cele care apar la testul de
efort, chiar la indivizi aparent normali, par să implice un
anumit risc în timp. Într-un studiu, 19 BPV şi TVNS
induse de efort s-au corelat cu creşterea riscului de
mortalitate totală, în timp ce în alt studiu, 20 atât BPV
apărute la efort cât şi cele din faza de recuperare s-au
corelat cu riscul, semnificaţie mai mare având aritmiile
aparute în faza de recuperare.
Criteriile de selecţie, bazate pe indicaţiile testului de
efort, se poate să fi influenţat aceste observaţii. 21
2.1.1.2. Bătăile premature ventriculare în
prezenţa bolii cardiace
Prezenţa BPV şi a paselor de TVNS la pacienţi cu
boală cardiacă structurală contribuie la creşterea riscului
de mortalitate, magnitudinea riscului variind cu natura şi
gradul bolii subiacente. La supravieţuitorii unui infarct
miocardic (IM), activitatea ventriculară ectopică frecventă
şi repetitivă, asociată cu scăderea FE, este predictor
de risc crescut de MSC în urmărirea pe termen
lung. 21-23 Cele mai multe studii citează un prag al frecvenţei
de 10 BPV/oră şi prezenţa formelor repetitive de
ectopie ventriculară ca markeri de risc crescut. Câţiva
investigatori au considerat că cel mai puternic predictor,
dintre variatele forme de BPV, ar fi pasele de
TVNS. 21,22 Specificitatea acestei asocieri este acum pusă
la îndoială. Puterea predictivă a BPV şi TVNS pare a fi
direct legată de extinderea bolii cardiace structurale,
estimată prin FE şi de limitarea cardiovasculară estimată
prin capacitatea funcţională. 24
Aritmiile ventriculare în timpul monitorizării ambulatorii
la pacienţii cu insuficienţă cardică nu sunt predictori
specifici pentru riscul de MSC. 25 Aceştia au deja
un risc mare datorită bolii de fond. Supresia aritmiilor
ventriculare nu mai este considerată ţintă terapeutică
pentru prevenirea mortalităţii la pacienţii postinfarct
miocardic sau la cei cu cardiomiopatie non-ischemică.
2.1.2. Tahicardia ventriculară şi fibrilaţia
ventriculară din sindroamele coronariene
acute
Observaţii asupra pacienţilor post-IM 26 şi supravieţuitorilor
stopului cardiac din timpul fazei acute a unui
IM transmural 27 sugerează că tahiaritmiile ventriculare
ameninţătoare de viaţă apărute în primele 24-48 ore
post-IM nu asociază o crestere a riscului pe termen lung.
Un studiu de urmărire la pacienţii cu FV intraspitalicească
a sugerat un prognostic negativ pe o perioadă de
6 luni de la eveniment, 28 dar pacienţii nu au fost
selectaţi specific. FV tardivă în timpul spitalizării a fost
asociată anterior cu un risc pe termen lung. 29 În contrast,
pacienţii cu IM fără supradenivelare de segment ST au
un risc crescut de MSC pe termen lung, 30 fapt datorat
probabil în parte unei predispoziţii persistente pentru
tahiaritmii ventriculare. 31 Asemenea pacienţi au fost în
general excluşi din trialurile clinice cu intervenţii care
aveu drept ţintă riscul de moarte aritmică pe termen
lung, datorită riscului absolut mic, dar rămâne neclar
dacă magnitudinea riscului este modulată de extinderea
afectării miocardice care apare în timpul evenimentului
acut.
Implicaţiile TV şi FV apărute în faza acută a IM
asupra riscului pe termen lung se pot aplica de
asemenea şi în cazul BPV frecvente şi paselor de
TVNS. 32 Este important de precizat faptul că abilitatea
clinicianului de a recunoaşte indivizii cu cauze reversibile
sau tranzitorii de tahiaritmii ventriculare este limitată.
33
8

2.2. Moartea subită cardiacă
2.2.1. Incidenţa MSC
Incidenţa geografică a MSC variază în funcţie de
prevalenţa bolii cardiace ischemice în diferitele regiuni. 3
Estimările pentru SUA 34-38 variază de la mai puţin de
200.000 până la mai mult de 450.000 MSC anual, estimarea
cea mai des citată fiind de 300.000 – 350.000
MSC/an. 39 Variaţiile rezultă în parte din criteriile de
includere utilizate în studii. În Europa, datele sunt similare,
3 cu variaţii geografice semnificative.
Definiţiile date MSC influenţează puternic datele
epidemiologice. 40 Proporţia de morţi naturale datorate
MSC este de 13% când este folosită limita de o oră de la
debutul simptomelor. În contrast, un studiu populaţional
în Maastrich, Olanda, a raportat că 18,5% din toate morţile
sunt MSC utilizând limita de 24 ore în definiţie. 41
Aplicarea acestui de al doilea criteriu creşte proporţia de
morţi naturale incluse în categoria „subite“ dar reduce
proporţia de morţi naturale subite care se datoreză unei
cauze cardiace. 40
Aproximativ 50% din decesele din boala coronariană
sunt subite şi neaşteptate, aparând brusc (instantaneu
sau până la o oră) după o modificare a statusului clinic,
cu câteva variaţii geografice în procentul de morţi cu
substrat coronarian care sunt subite. 42 Scăderea mortalităţii
prin boală coronariană, ajustată în funcţie de vârstă,
nu implică o scădere a numărului absolut de morţi cardiace
sau subite 43,44 datorită îmbătrânirii populaţiei şi
creşterii prevalenţei bolilor cardiace cronice. 45
2.2.2. Subgrupuri populaţionale şi
predicţia riscului
Trei factori influenţează abilitatea de a identifica
subiecţi şi subgrupuri populaţionale la risc şi evaluarea
strategiilor pentru prevenirea MSC:
• numărul absolut şi rata evenimentelor (incidenţa)
în subgrupurile populaţionale (Figura 1)
• subgrupurile clinice în care apare MSC
• dependenţa de timp a riscului
Incidenţa MSC în SUA este între 1 şi 2 la 1000
locuitori (0,1-0,2%) anual, cu câteva variaţii în funcţie
de sursa de date.
Acest grup mare populaţional include subiecţi la
care MSC apare ca prim eveniment cât şi pe cei la care
MSC poate fi prezisă cu o mare acurateţe pentru ca ei
sunt incluşi în categoria de risc crescut (Figura 1). Niveluri
mai mari de rezoluţie a riscului pot fi obţinute prin
identificarea unor subgrupuri mai specifice. Cu toate
acestea, numărul absolut de morţi corespunzătoare devine
progresiv mai mic pe măsură ce subgrupurile devin
mai centrate, limitând impactul potenţial al intervenţiilor
la o fracţiune mult mai mică din populaţia totală. 10
Cel puţin 50% din MSC datorate bolii coronariene apar
ca prim eveniment sau în subgrupuri de pacienţi considerate
a fi la risc relativ scăzut de MSC. 43
Figura 1. Numărul absolut de evenimente şi rata MSC la un an în populaţia generală şi în subgrupuri
specifice. Populaţia generală se referă al o populaţie neselectată cu vârsta

2.2.3. Riscul dependent de timp
Riscul de MSC după un eveniment clinic nu este
liniar ca funcţie de timp. 39,46 Curbele de supravieţuire
după evenimente cardiovasculare majore, care identifică
atât riscul de mortalitate cardiacă subită şi totală, demonstrează
că cea mai rapidă rată de actualizare a riscului
apare în primele 6-18 luni după evenimentul originar.
Curbele cu aceste caracteristici s-au obţinut din date
de la supravieţuitorii stopului cardiac din afara spitalului,
de la cei insuficienţă cardiacă nou apărută, angină
instabilă şi subgrupurile cu risc crescut din pacienţii cu
IM recent. În contrast cu patternul cu riscului inerent,
curbele de beneficiu din trialurile controlate pot arăta
divergenţe precoce (terapia cu beta blocante post-IM,
clopidogrel în SCA) sau tardive (IEC şi statine). Mortalitatea
este maximă în prima lună post-IM la pacienţi
cu FE

unui eveniment coronarian, această este mai evidentă la
victimele MSC. După ajustarea în funcţie de alţi factori
prognostici majori, MSC şi mortalitatea totală cresc cu
stresul social şi economic, 83 şi influenţa asupra stilului
de viaţă a fost propusă ca o parte a strategiei de reducere
a riscului de MSC în boala coronariană. 84 Stresul psihosocial
acut se asociază cu evenimentele cardiovasculare,
inclusiv cu MSC. 85,86 Riscul pare să se aglomereze la
momentul stresului, la indivizi cu risc preexistent, stresorul
grăbind evenimentul. 85
A fost sugerată şi posibilitatea rupturii plăcii coronariene
indusă de stresul fizic. 87
3. Mecanisme şi substraturi
3.1. Substratul aritmiilor ventriculare
Substratul MSC depinde de boala cardiacă de bază,
dacă există, şi variază de la cardiomiopatii avansate
până la lipsa unor modificări structurale evidente. Majoritatea
studiilor sugerează că trei sferturi din pacienţii
care decedează prin MSC au boală coronariană. Ateroscleroza
coronariană extinsă este în general prezentă, o
mare parte din pacienţi având trei sau patru vase interesate.
La examenul anatomo-patologic au fost găsite
modificări morfologice ale plăcii coronariene, ca tromboza
sau ruptura plăcii, sau amândouă, la mai mult de
50% din cazurile de moarte subită ischemică. Pacienţii
care au cicartrice miocardică, dar nu au IM acut, au
leziuni coronariene active în 50% din cazuri. 88 Eroziunea
plăcilor bogate în proteoglicani şi celule musculare
netede, lipsite de un miez superficial de lipide, sau
ruptura plăcii aterosclerotice, este frecvent întâlnită. 89
Ruptura plăcii aterosclerotice pare mai frecventă la
femeile în vârstă. 90 Totuşi, aceste modificări anatomice
nu sunt reprezentate de factori clinici specifici de risc
diferiţi de cei care identifică pacienţii cu boală coronariană
în general.
În mod evident substratul este diferit în funcţie de
natura bolii cardiace de bază. Alte boli care predispun la
MSC sunt reprezentate de: cardiomiopatia hipertrofică,
cardiomiopatia dilatativă, cardiomiopatia de ventricul
drept, anomaliile congenitale (în special anomaliile arterelor
coronare), spasmul coronarian şi altele mai puţin
frecvente (vezi şi Secţiunea 2). 44,46,91 Obezitatea, hipertensiunea,
dislipidemia, diabetul zaharat sunt factori de
risc importanţi. 92-95 Anomaliile moştenite întâlnite în
cardiomiopatia de ventricul drept şi CMH reprezintă
substratul major la cei cu moarte subită la vârste tinere
(pre-coronarieni). 96-98 Riscul cumulativ de MSC a fost
estimat între 15-20% la adulţii cu stenoză aortică, cu un
risc mai mare la pacienţii simptomatici şi un risc egal
sau mai mic de 5% la asimptomatici. 99 Prolapsul de
valva mitrală este de obicei benign şi legătura sa cu
MSC nu a fost niciodată demonstrată. 3 Rata MSC la
pacienţii cu sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) a
fost de 0,15% în special la cei care au dezvoltat fibrilaţie
atrială (FA) cu răspuns ventricular rapid care poate
degenera în fibrilaţie ventriculară. 100,101
Factori genetici influenţează riscul de MSC în contextul
bolii coronariene, şi probabil şi în altele. 3,55,102
Studiul prospectiv Paris I, analizând mai mult de 7000
de bărbaţi urmăriţi în medie timp de 23 ani, a arătat că
istoricul familial de MSC a crescut riscul relativ la
descendenţi la 1,8, fără să crească riscul pentru infarct
miocardic. Când amândoi parinţii au avut MSC riscul
relativ la descendenţi a fost 9,4. 58 Un studiu retrospectiv
al supravieţuitorilor stopului cardiac, din King County,
Washington, a raportat deasemenea că istoricul familial
este un factor de risc semnificativ, independent, cu un
risc relativ de 1,57. 57 Influenţele genetice pot interveni
prin multiple mecanisme, care nu sunt neapărat exclusive:
prin modularea substratului fix, aterotrombozei, propagarea
impulsului electric, reglarea şi controlul neural.
În 5-10% din cazuri, MSC apare în absenţa bolii
coronariene sau a cardiomiopatiilor. Există un grup de
anomalii moştenite, precum sindromul de QT lung
(LQTS), sindromul de QT scurt (SQTS), sindromul
Brugada şi TV catecolaminergică, care pot precipita
MSC în absenţa unor modificări structurale evidente. 103-
105 Anomaliile canalelor de sodiu şi potasiu, ankyrinei B
şi receptorului ryanodinic de la nivelul reticulului sarcoplasmic
care este responsabil pentru eliberarea calciului
necesar contracţiei miocardice, pot afecta procesele
electrice normale cu apariţia aritmiilor venticulare grave.
Este important să subliniem că anumiţi indivizi cu
anomalii moştenite pot să nu aibă nici un fel de simptom
pînă la apariţia unui factor declanşator extern. De
exemplu, modularea autonomică asociată cu anumite
tipuri de activitate, precum şi medicamentele care afectează
repolarizarea cardiacă, pot sa transforme o anomalie
genetică subclinică în moarte subită cardiacă. Este
foarte probabil ca alte cauze genetice de MSC să fie
descoperite in viitor. 56
Dintre factorii genetici cele mai frecvente sunt polimorfismele
ADN, care pot fi prezente în proporţie mare
la nivelul populaţiei şi pot determina susceptibilitate
pentru MSC. Polimorfismele mononucleotid (SNP -
single nucleotide polymorphism) sunt variante de ADN
care pot fi asociate cu modificări funcţionale. De exemplu,
un polimorfism identificat la nivelul receptorilor
adrenergici alfa 2b este asociat cu o creştere a riscului
de infarct miocardic şi MSC. 106 Asemenea studii necesită
însă validare înainte de a intra în practica clinică.
Totuşi, pentru că milioane de polimorfisme mononucleotid
sunt prezente la nivelul ADN-ului fiecărui
individ, o combinaţie specifică de polimorfisme în gene
diferite, interacţionând cu un trigger sau un substrat specific,
poate fi necesară pentru a determina un risc de
moarte subită cardiacă. 56
3.2. Mecanismele morţii subite cardiace
Aritmia cea mai frecvent înregistrată în timpul MSC
este fibrilaţia ventriculara (FV). Studiile anterioare au
aratat că 75-80% din cazurile de MSC se produc prin
acest mecanism, iar 15-20% din cazuri sunt atribuite
bradiaritmiilor incluzând blocul atriventricular avansat
şi asistola. 107 Bayes de Luna şi colab. 108 au arătat că din
157 de pacienţi cu MSC în timpul monitorizării Holter
62,4% au avut FV, 16,5% au avut bradiaritmii, 12,7%
au avut torsada vârfurilor şi 8,3% au avut TV primară.
Incidenţa reală a bradiaritmiilor nu este clară pentru că
un ritm început ca FV poate să apară ca asistolă atunci
când este înregistrat primul ECG. Cu toate acestea, un
studiu raportat de Cobb şi colab. 37 sugerează că FV
explică o proporţie mult mai mică de evenimente decât
se credea anterior. Blocul atrioventricular avansat sau
bradicardia severă pot cauza FV. Este dificil de identificat
precis mecanismul sau mecanismele electrofizio-
11

logice responsabile de MSC. Motivul este acela că
mecanismele pot fi multifactoriale şi este destul de
probabil să fie diferite în funcţie de patologia cardiacă,
iar un ritm poate să înceapă printr-un mecanism şi să se
perpetueze prin altul. Este de asemenea important să
amintim că în timp ce multe studii au investigat mecanismele
electrofiziologice responsabile pentru iniţierea
şi perpetuarea TV şi FV, nu s-a demonstrat clar că un
agent antiaritmic din clasa I sau III 109 ar reduce mortalitatea
totală sau subită la pacienţii cu risc de MSC. 7a,109
De fapt, tocmai medicamentele fără efecte elctrofiziologice
directe la nivelul fibrelor miocardice şi ţesutului
specializat de conducere s-au dovedit eficiente în prevenţia
MSC. Aceste medicamente includ beta blocantele,
IECA, blocanţii receptorilor de angiotensină, hipolipemiantele,
spironolactona şi agenţii fibrinolitici şi
antitrombotici; anumite date sugerează un efect protector
al acizilor graşi n-3, 110 deşi acest lucru rămâne să fie
confirmat 111 (vezi Secţiunea 6.4).
Deoarece MSC este în cea mai mare parte rezultatul
tahiaritmiilor ventriculare, aceste medicamente probabil
că acţionează la nivelul proceselor fundamentale biochimice,
ischemice, fibrotice sau altele care sunt la baza
apariţiei şi menţinerii aritmiei. Astfel, FV poate fi considerată
o cale comună finală evoluţiei cordului instabil
electric. Mecanismele fundamentale pentru oprirea cardiacă
includ disociaţia electromecanică, asistola, blocul
atriventricular şi FV (cea mai frecventă). Probabil că
aceste medicamente acţionează asupra triggerilor instabilităţii
electrice. În timp ce indiscutabil este necesar să
continuăm investigaţiile electrofiziologice asupra tahiaritmiilor
ventriculare, sunt necesare mai multe studii cu
medicamentele care influenţează aceşti triggeri,
deoarece, la momentul actual cel puţin, par a fi motivul
care face ca un individ asimptomatic, aparent stabil, să
dezvolte MSC la o anumită oră dintr-o anumită zi.
Probabil că unul sau mai mulţi factori, posibil pasageri,
interacţionează cu un substrat fix precipitând aritmia.
Există o listă lungă de factori posibili care include efortul
fizic, ischemia tranzitorie, modificările de pH şi
electrolitice, inflamaţia, hipoxia, ‘stretch’-ul, modificările
la nivelul canalelor ionice, factori neuroendocrini,
medicamentele şi altele, toate fiind capabile să moduleze
conducerea la nivel cardiac într-un mod pe care nu
îl înţelegem în totalitate. Deasemenea pot să apară şi
modificări permanente, ca de exemplu ruptura plăcii
mentionată anterior. 112
4. Tabloul clinic la pacienţilor cu
aritmii ventriculare şi moarte subită
cardiacă
Aritmiile ventriculare pot să apară la indivizi cu sau
fără o tulburare cardiacă. Există o mare legătură între
tabloul clinic (Tabelul 5) şi severitatea sau tipul de bolă
cardiacă de bază. De exemplu, tahicardiile ventriculare
bine tolerate pot să apară la pacienţii cu infarct miocardic
în antecedente şi disfuncţie ventriculară. Prognosticul
şi managementul pacienţilor este individualizat în
funcţie de simptomatologia şi severitatea bolii cardiace
de bază, la care se adugă tabloul clinic.
Tabelul 5. Tabloul clinic al pacienţilor cu aritmii ventriculare şi MSC
Pacienţi asimptomatici cu sau fară modificări electrocardiografice
• Pacienţi cu simptome datorate probabil aritmiilor ventriculare
ο palpitaţii
ο dispnee
ο durere precordială
ο sincopă sau presincopă
• Tahicardie ventriculară stabilă hemodinamic
• Tahicardie ventriculară instabilă hemodinamic
• Oprirea cardiacă
ο asistolă (oprire sinusală, bloc atrioventricular)
ο tahicardie ventriculară
ο fibrilaţie ventriculară
ο activitate electrică fără puls
4.1. Pacienţi asimptomatici
Aritmiile ventriculare pot fi detectate întâmplător în
timpul unei monitorizări ECG sau la examenul clinic.
Deasemenea aritmiile ventrticulare pot fi identificate în
timpul investigaţiilor pentru stabilirea prognosticului la
pacienţii cu bolă cardaică cunoscută. În general, tratamentul
este indicat pentru a preveni morbiditatea potenţială
(de exemplu tahicardiomiopatia), pentru a reduce
simptomele şi pentru a reduce riscul de MSC. Nu există
nici un motiv pentru a trata aritmiile ventriculare
asimptomatice în absenţa oricărui potenţial beneficiu.
Riscul de moarte subită cardiacă depinde mai mult de
tipul şi severitatea bolii cardiace asociate şi mai puţin de
frecvenţa sau clasificarea aritmiilor ventriculare. 44,113
Anumite aritmii precum TV polimorfă trebuie tratate
chiar şi la pacienţii asimptomatici fără boală cardiacă
evidentă. Cu toate acestea, asemenea aritmii sunt rareori
asimptomatice şi sunt probabil determinate de modificări
la nivelul canalelor ionice încă incomplet elucidate.
114,115 TVNS la pacienţii cu infarct miocardic în
antecedente şi disfuncţie ventriculară creşte riscul de
MSC şi necesită evaluare în vederea tratamentului. 116
Contribuţia aritmiilor ventriculare asimptomatice la
managementul pacienţilor nu este bine stabilită pentru
alte boli cardiace precum CMD 117 şi CMH. 118
4.2. Simptome potenţial legate de
aritmiile ventriculare
Palpitaţiile sau percepţia neregularităţii ritmului
cardiac pot fi determinate de majoritatea aritmiilor şi
sunt de asemenea frecvent relatate de pacienţi în absenţa
oricărei aritmii. 119 Mai puţin frecvent, pacienţii cu TV
pot să prezinte simptome precum dispnee paroxistică
12

sau durere precordială în absenţa senzaţiei de bătăi
rapide ale inimii. În asemenea situaţii dispneea sau
durerea precordială pot fi determinate de consecinţele
hemodinamice ale tahicardiei. „Presincopa“ este un termen
nu foarte bine definit, dar probabil este interpretată
de majoritatea pacienţilor ca o senzaţie de sincopă
iminentă. 120 Nu este un simptom specific. TV poate fi o
cauză de sincopă nediagnosticată, în special la pacienţii
cu boală cardiacă structurală. 121 Pacienţii cu disfuncţie
ventriculară şi TV sau FV inductibile cu defibrilator
implantat au o rată mare de socuri administrate adecvat.
122-128 Asemenea pacienţi cu disfuncţie ventriculară
severă pot avea risc de MSC. 129 Pacienţii cu tahicardie
ventriculară foarte rapidă, precum torsada vârfurilor cu
sindrom de repolarizare, de obicei se prezintă cu
sincopă sau convulsii, mai degrabă decât cu palpitaţii. 130
4.2.1. Tahicardia ventriculară stabilă
hemodinamic
Pacienţii cu TV mai lentă, stabilă pot fi asimptomatici,
dar mai frecvent prezintă o senzaţie de bătăi rapide
ale inimii posibil însoţite de dispnee sau disconfort toracic.
Stabilitatea sau toleranţa TV depind de frecvenţa
tahicardiei, prezenţa conducerii retrograde, funcţia
ventriculară şi de integritatea mecanismelor compensatorii
periferice. TV stabilă hemodinamic, relativ bine
tolerată nu sugereză absenţa unei boli cardiace şi poate
fi observată la pacienţii cu disfuncţie VS foarte severă.
Chiar pacienţii cu fucţie proastă a VS pot să nu simtă
palpitaţii în timpul TV. Prezentarea cu TV stabilă nu
indică per se un prognostic benign la pacienţii cu boală
cardiacă semnificativă. 131 TV incesantă, deşi stabilă
hemodinamic, poate fi o cauză de deteriorare hemodinamică
ce duce la insuficienţă cardiacă. 132 La pacienţii
cu ICD, frecvenţa tahicardiei ventriculare poate scădea
sub frecvenţa minimă de detectare, ducând la lipsa de
detectare a TV, ceea ce poate preveni oprirea aritmiei.
Reînceperea imediată a TV după un şoc adecvat al ICD
poate duce de asemenea la deteriorare hemodinamică şi
la o consumare precoce a bateriei. 132,133
4.2.2 Tahicardia ventriculară instabilă
hemodinamic
Termenul de „instabil hemodinamic“ nu a fost definit
strict dar este larg folosit. Se referă la o tahicardie
asociată cu hipotensiune şi proastă irigare a ţesuturilor,
şi care este considerată cu potenţial iminent de stop
cardiac sau şoc dacă nu este tratată. TV instabilă hemodinamic
este de obicei, dar nu în mod exclusiv, observată
la pacienţii cu funcţie ventriculară proastă. Pacienţii
cu funcţie ventriculară normală pot avea TV instabilă
sau FV dacă tahicardia e suficient de rapidă, ca în LQTS
şi alte sindroame de repolarizare anormală. 103 Unii
pacienţi cu cord normal şi TV idiopatică monomorfă sau
chiar tahicardii supraventriculare (TSV) pot deveni
hipotensivi în timpul aritmiei datorită unei reacţii vasovagale.
4.3 Stopul cardiac subit
TV rapidă susţinută sau FV duc la alterarea severă a
perfuziei tisulare şi pierderea conştienţei ca rezultat al
debitului cardiac inadecvat, ducând la MSC dacă nu
sunt rapid întrerupte. Stopul cardiac subit poate fi
simptomul de prezentare în orice boală cardiacă sau
chiar la indivizi fară boală cardiacă aparentă. 44 Mecanismul
de iniţiere al stopului cardiac subit poate sau nu să
fie legat de aritmie.
5. Evaluarea generală a pacienţilor cu
aritmii ventriculare documentate sau
suspectate
5.1. Istoricul şi examenul clinic
Palpitaţiile, presincopa şi sincopa sunt cele mai
importante simptome ce necesită o caracterizare suplimentară
în cazul pacienţilor suspectaţi de a avea aritmii
ventriculare. Palpitaţiile sunt de obicei cu debut/final
bruşte şi pot fi asociate cu presincopă şi/sau sincopă.
Episoade bruşte de colaps cu pierderea conştienţei fără
orice simptom premonitor, ce ţin de regulă câteva
secunde, trebuie să ridice suspiciunea unor tulburări de
conducere sau aritmii ventriculare. Alte simptome
legate de boala structurală cardiacă pot fi de asemenea
prezente, în special disconfortul toracic, dispneea sau
fatigabilitatea. Un istoric minuţios al mediamentelor
luate inclusiv dozajele trebuie inclus în evaluarea
pacienţilor suspectaţi de aritmii ventriculare. Două
studii 57,58 importante au confirmat că un istoric familial
de MSC este un predictor independent de susceptibilitate
pentru aritmii ventriculare şi MSC, cum a fost
menţionat mai înainte. Examenul clinic adesea nu relavă
nimic la pacienţii suspectaţi de aritmii ventriculare decât
dacă aritmia apare în timp ce pacientul este examinat
sau are alte elemente ce indică boala structurală cardiacă.
5.2. Evaluarea neinvazivă
5.2.1. Electrocardiograma de repaus
Recomandări
Clasa I
• ECG de repaus pe 12 derivaţii este indicată la
toţi pacienţii care sunt evaluaţi pentru aritmii
ventriculare. (Nivel de dovezi : A)
ECG standard pe 12 derivaţii permite nu numai
identificarea diverselor anomalii congenitale asociate cu
aritmii ventriculare şi MSC (LQTS, SQTS, sindrom
Brugada, CAVD) dar şi identificarea altor parametrii
ECG, ca aceia datoraţi diselectrolitemiilor, sau dovada
unei suferinţe structurale ca blocul de ramură, bloc AV,
hipertrofia ventriculară, unde Q ce indică boală ischemică
cardiacă sau cardiomiopatie infiltrativă. Durata
QRS şi anomaliile de repolarizare sunt predictori independenţi
de MSC. O durată a QRS mai mare de 120–
130 ms a fost într-un număr de studii asociată cu creşterea
mortalităţii la pacienţii cu FEVS redusă (egală sau
mai mică de 30%). Studii prospective au raportat o
asociere între subdenivelarea segmentului ST sau anomalii
ale undei T şi riscul crescut de moarte cardiovasculară
şi MSC în particular. Aceste studii au demonstrat
un raport de risc pentru moartea de cauză cardiovasculară
de la 2,16 (intervalul de încredere [CI] de 95%:
13

1,30-3,58) la 2,4 (95% CI: 1,70- 3,53) în prezenţa unui
ECG „ischemic“ 134 şi 4,4 (95% CI: 2,6-7,4) pentru MSC
în prezenţa unei axe a undei T anormale. 135,136 Un interval
QTc prelungit este de asemenea predictor independent
de MSC. QTc mai mare de 420ms a fost dovedit ca
având un risc mai mare de deces cardiovascular decât
un QTc mai scurt. Un QTc mai mare de 440ms prezice
semnificativ mortalitatea cardiovasculară cu risc relativ
ajustat de 2,1. 137 Deşi un QTc mai lung prezice MSC,
trebuie reţinut că anumite date sugerează că relaţia între
QTc şi supravieţuire poate avea aspectul de J. Cu alte
cuvinte intervale QTc relativ scurte s-au asociat de
asemenea cu risc crescut. De exemplu, s-a menţionat că
pacienţii cu QTc mediu mai scurt de 400ms în timpul
unei monitorizări ECG de 24 ore au un risc de 2 ori mai
mare de moarte subită decât pacienţii cu QTc mediu
între 400 şi 440ms după 2 ani de urmărire. 138 Un QTc
mai mic de 300ms este adesea folosit pentru a defini
SQTS, care este un predictor independent de MSC. 139,140
5.2.2. Testul de efort
Recomandări
Clasa I
• Testul de efort este recomandat pacienţilor adulţi
cu aritmii ventriculare care au o probabilitate
intermediară sau mare de BCI prin vârstă, sex,
simptome,* pentru a produce modificări ischemice
sau aritmii ventriculare. (Nivel de Dovezi:
B) *vezi Tabelul 4 în completarea Ghidului
ACC/AHA 2002 pentru Testarea de Efort 141
pentru explicarea suplimentară a probabilităţii
de BCI.
• Testul de efort, indiferent de vârstă, este util la
pacienţii cu aritmii ventriculare cunoscute sau
suspectate ca fiind induse de efort, incluzând TV
catecolaminergică, pentru a provoca aritmia, a
obţine un diagnostic şi pentru a determina răspunsul
pacientului la tahicardie. (Nivel de Dovezi:
B)
Clasa IIa
• Testul de efort poate fi util în evaluarea
răspunsului la terapia medicală sau ablaţie la
pacienţii cu aritmii ventriculare cunoscute ca
fiind induse de efort . (Nivel de Dovezi: B)
Clasa IIb
1. Testul de efort poate fi util la pacienţii cu
aritmii ventriculare şi o probabilitate mică de
BCI prin vârstă, sex, simptome.* (Nivel de
Dovezi: C) *vezi Tabelul 4 în completarea
Ghidului ACC/AHA 2002 pentru Testarea
de Efort 141 pentru explicarea suplimentară a
probabilităţii de BCI.
2. Testul de efort poate fi util în investigarea
extrasistolelor ventriculare izolate (BPV) la
pacienţii de vârstă mijlocie sau mai bătrâni
fără vreo altă dovadă de BCI. (Nivel de
Dovezi: C)
Clasa III
• Vezi Tabelul 1 în completarea Ghidul ACC/
AHA 2002 pentru Testarea de Efort 141 pentru
contraindicaţii. (Nivel de Dovezi: B)
Testul EKG de efort este folosit usual în evaluarea
pacienţilor cu aritmii ventriculare. Cea mai frecventă
utilizare este pentru detectarea ischemiei silenţioase la
pacienţii suspectaţi ca având BCI 141 subjacentă. La
pacienţii cu BCI cunoscută sau silenţioasă sau cardiomiopatii,
prezenţa BPV frecvente în timpul sau după
efort se asociază cu risc mai mare de evenimente cardiovasculare
semnificative dar nu în mod special de
MSC. 19,20,24 BPV induse în timpul efortului la indivizi
aparent normali nu trebuie folosite pentru a stabili terapia
decât dacă se asociază cu ischemie documentată sau
TV susţinută. Cu excepţia beta blocantelor, la momentul
actual folosirea antiaritmicelor pentru abolirea BPVV
induse în timpul efortului nu s-a dovedit eficientă în
reducerea MSC.
Testul de efort în cazul tulburărilor de ritm adrenergic-dependente,
incluzând TV monomorfă şi polimorfă,
poate fi util în evaluarea subiecţilor simptomatici şi evaluarea
răspunsului la terapie. ECG ambulatorie sau
monitorizarea evenimentelor poate să eşueze în înregistrarea
aritmiei, mai ales dacă pacientul este relativ sedentar.
Mai mult, testul de efort poate oferi informaţii
prognostice la aceşti pacienţi având în vedere că
prezenţa aritmiei ventriculare induse de efort creşte
mortalitatea la 12 luni de 3 ori, comparativ cu pacienţii
cu aritmie numai în repaus. 142 Pacienţii cu dublete de
BPV sau TV au o supravieţuire mai mică decât aceia cu
ectopie ventriculară simplă la efort. 143
Deşi siguranţa testului de efort supravegheat este
bine stabilită, mai puţine date sunt accesibile la pacienţii
cu risc pentru aritmii ventriculare severe. Într-un studiu,
testul de efort la pacienţii cu aritmii ventriculare ce pun
în primejdie viaţa a fost asociat cu o incidenţă de 2,3% a
aritmiilor ce necesită cardioversie, administrarea de
medicamente intravenos sau resuscitare. 144 Un astfel de
test de efort poate fi justificat întrucât e mai bine să
demaşti aritmiile şi riscul într-un mediu controlat. Testul
de efort trebuie făcut acolo unde echipamentul de resuscitate
şi personalul antrenat sunt imediat accesibile.
5.2.3. Electrocardiografia ambulatorie
Recomadări
Clasa I
1. ECG ambulatorie este indicată când este nevoie
de clarificarea diagnosticului prin detecţia aritmiilor,
modificărilor intervalului QT, alternanţei
undei T (TWA) sau modificărilor ST, pentru evaluarea
riscului şi a terapiei (Nivel de Dovezi: A)
2. Monitoarele event-triggered sunt indicate când
simptomele sunt sporadice pentru a stabili dacă
sau nu sunt cauzate de aritmii tranzitorii. (Nivel
de Dovezi: B)
3. Dispozitive de înregistare implantabile sunt utile
la pacienţii cu simptome sporadice suspectate ca
fiind legate de aritmie, ca sincopa, când o corelaţie
simptom-ritm nu poate fi stabilită prin tehnici
convenţionale de diagnostic. (Nivel de Dovezi:
B)
14

Folosirea de tehnici de înregistare ambulatorie continuă
sau intermitentă poate fi foarte utilă în diagnosticarea
unei artimii suspectate, stabilirea frecvenţei ei şi
raportarea simptomelor la prezenţa aritmiei. Episoade
de ischemie miocardică silenţioasă pot fi detectate. O
înregistare continuă Holter pe 24-48 ore este adecvată
când se ştie sau se suspectează că aritmia apare cel puţin
o dată pe zi. Pentru episoade sporadice ce produc palpitaţii,
ameţeli sau sincopă, dispozitive convenţionale de
monitorizare a evenimentelor sunt mai adecvate întrucât
ele pot înregistra pe perioade mai lungi de timp. 145
Noi dispozitive implantabile de înregistrare sunt
capabile de monitorizare a ritmului şi pot fi activate de
către paceint sau automatic pentru criterii prestabilite.
Deşi aceste dispozitive necesită implantare chirurgicală
ele sunt extrem de utile pentru diagnosticarea tahiaritmiilor
severe şi bradiaritmiilor la pacienţii cu
simptome ameninţătoare de viaţă ca sincopa. 120,146
5.2.4. Tehnici şi măsurători
electrocardiografice
Recomandări
Clasa IIa
• Este rezonabil de a folosi TWA pentru îmbunătăţirea
diagnosticului şi stratificarea riscului
pacienţilor cu aritmii ventriculare sau
care au risc de a dezvolta aritmii ventriculare
ameninţătoare de viaţă. (Nivel de Dovezi: A)
Clasa IIb
• Tehnicile ECG ca ECG de înaltă rezoluţie
(SAECG), variabilitatea ritmului cardiac
(HRV), sensibilitatea baroreflexă şi turbulenţa
frecvenţei cardiace pot fi utile pentru
îmbunătăţirea diagnosticului şi stratificarea
riscului pacienţilor cu aritmii ventriculare
sau care au risc de a dezvolta aritmii ventriculare
ameninţătoare de viaţă. (Nivel de
Dovezi: B)
Trialurile cu ICD, în special Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT) II, au subliniat
nevoia de a dezvolta noi metode pentru a identifica
pacienţii cu cel mai înalt risc de aritmii ventriculare şi
MSC. Numeroase modalităţi există în prezent pentru
aprecierea acestui risc dar numai două sunt în prezent
acceptate de U.S. Food and Drug Administration
(FDA): SAECG şi TWA. Totuşi, HRV şi sensibilitatea
baroreflexă sunt de asemenea promiţătoare. SAECG
îmbunătăţeşte raportul semnal-zgomot al ECG de suprafaţă,
permiţând identificarea semnalelor de amplitudine
mică (nivel de microvolţi) de la sfârşitul QRS care sunt
numite „potenţiale tardive“. Potenţialele tardive indică
regiuni de miocard anormal ce prezintă conducere lentă,
o anomalie de substrat ce permite aritmii ventriculare
prin reintrare, şi se crede că servesc ca marker al prezenţei
unui substrat EF pentru tahiaritmii ventriculare
prin reintrare. Prezenţa unei SAECG anormale creşte
riscul de evenimente aritimice de 6-8 ori post-IM. 147 Cu
toate acestea, restabilirea patenţei arterei coronare
interesată de infarct prin fibrinoliză sau angioplastie şi
folosirea pe scară largă a revascularizării chirurgicale au
modificat substratul aritmogen, ducând la o scădere
notabilă în puterea predictivă a acestei metode. De
aceea SAECG izolată nu mai este utilă pentru identificarea
pacienţior post-IM cu risc de aritmii ventriculare.
Oricum valoarea predictivă negativă mare, de 89-99%, a
făcut din SAECG o metodă utilă cu care să se excludă o
tahicardie cu QRS larg drept cauză a unei sincope inexplicabile.
148,149
TWA, care este o fluctuaţie a amplitudinii sau
morfologiei undei T ce alternează bătaie cu bătaie,
determinată în timpul efortului sau pacingului atrial, a
fost dovedită ca o metodă utilă pentru identificarea
pacienţilor cu risc mare post-IM 150 şi în prezenţa cardiomiopatiei
ischemice sau non-ischemice. Acestă asociere
pare independentă de FE şi la fel de puternică la
pacienţii cu cardiomiopatie ischemică sau non-ischemică.
TWA pare să aibă o putere predictivă negativă
foarte mare. 151-153 TWA poate fi folosită de asemenea
pentru identificarea riscului de mortalitate aritmică la
pacienţii cu disfuncţie de VS datorită unui IM. 154 Într-un
studiu mic cu pacienţi cu caracteristicile pacienţilor din
MADIT-II (post-IM, cu FE mai mică sau egală cu 30%)
un test MTWA a fost mai bun decât durata QRS pentru
identificarea unui grup cu risc foarte mare şi de
asemenea unui grup cu risc mic ce nu beneficiază de
terapie prin ICD. 155
HRV, care este o variaţie bătaie cu bătaie a lungimii
ciclului cardiac ce rezultă din influenţa sistemului
nervos autonom la nivelul nodului sinusal, la pacienţii
în ritm sinusal, prezice independent riscul de MSC şi
mortalitate totală la pacienţii post IM 156 cu şi fără
disfuncţie de VS. 157-159 Studii observaţionale sugerează
de asemenea utilitatea ei în prezenţa cardiomiopatiei
nonischemice, dar acest fapt trebuie confrmat în trialuri
clinice mari. Există multe moduri diferite de analiză a
frecvenţei cardiace, unele dintre ele, cum este turbulenţa
frecvenţei cardiace pot fi mai productive decât celelalte.
Scăderea sensibilităţii baroreflexe, o apreciere cantitativă
a capacităţii sistemului nervos autonom de a reacţiona
la stimularea acută ce implică în primul rând
reflexe vagale, comparat cu o apreciere continuă a
informaţiei simpatovagale bazale oferită de HRV, s-a
dovedit de asemenea de succes în aprecierea riscului de
MSC atât izolat (creşterea inductibilităţii evenimentelor
aritmice incluzând TV în timpul testării EF 160,161 ) şi
când se foloseşte în combinaţie cu HRV (creşterea riscului
de mortalitate cardiacă post IM 157 ) sau TWA
(creşterea riscului de evenimente aritmice dacă ambii
parametri sunt anormali într-o cohortă de pacienţi cu
ICD 162 ). Studii adiţionale prospective sunt necesare
pentru a clarifica rolul acestor parametri ECG în aprecierea
riscului în diferite circumstanţe clinice.
5.2.5. Funcţia şi imagistica ventricului
stâng
Recomandări
Clasa I
1. Ecocardiografia este recomandată la pacienţii cu
aritmii ventriculare care sunt suspectaţi de boală
structurală cardiacă (Nivel de Dovezi: B)
2. Ecocardiografia este recomandată la subsetul de
pacienţi cu risc mare de a dezvolta aritmii ventriculare
grave sau MSC, ca aceia cu cardiomiopatie
dilatativă, hipertrofică, sau de ventricul drept,
15

supravieţuitorii IMA sau rudele pacienţilor cu
boli moştenite asociate cu MSC (Nivel de Dovezi:
B)
3. Testul de efort împreună cu o modalitate imagistică
(ecocardiografia sau SPECT) este recomandată
pentru a detecta ischemia silenţioasă la
pacienţii cu aritmii ventriculare care au o probabilitate
intermediară de BCI prin vârstă, simptome,
sex şi la care aprecierea ECG nu este de
încredere datorită utilizării digoxinului, HVS,
subdenivelării ST în repaus mai mari de 1mm,
sindromului WPW sau BRS. (Nivel de Dovezi:
B)
4. Testul de stres farmacologic combinat cu o modalitate
imagistică (ecocardiografie sau SPECT
de perfuzie miocardică) este recomandat pentru
detectarea ischemiei silenţioase la pacienţii cu
aritmii ventriculare care au o probabilitate intermediară
de BCI prin vârstă, simptome, sex şi
sunt incapabili fizic de a face un test de efort
limitat de simptome. (Nivel de Dovezi: B)
Clasa IIa
1. RMN, CT cardiac sau angiografia cu radionuclizi
pot fi utile la pacienţii cu aritmii ventriculare
când ecocardiografia nu oferă o
măsurare adecvată a funcţiei VS şi VD şi/sau
o evaluare a modificărilor structurale (Nivel
de Dovezi:B)
2. Coronarografia poate fi utilă în stabilirea sau
excluderea prezenţei stenozelor coronariene
semnificative la pacienţii cu aritmii ameninţătoare
de viaţă sau la supravieţuitorii MSC,
care au o probabilitate intermediară sau mai
mare de BCI prin vârstă, simptome, sex
(Nivel de Dovezi:C)
3. Imagistica VS poate fi utilă la pacienţii ce
sunt supuşi unui pacing biventricular (Nivel
de Dovezi:C)
5.2.5.1. Ecocardiografia
Ecocardiografia este tehnica imagistică cel mai
frecvent folosită întrucât este ieftină comparativ cu alte
tehnici ca RMN şi CT cardiac, este rapid accesibilă, şi
oferă un diagnostic corect al suferinţelor miocardice,
valvulare sau congenitale asociate cu aritmii ventriculare
şi MSC. 163,164 (Tabel 6). În plus, funcţia sistolică
a VS şi kinetica regională pot fi evaluate, şi la majoritatea
pacienţilor poate fi determinată FE. 165 Ecocardiografia
poate fi de aceea indicată la pacienţii cu aritmii
ventriculare suspectaţi ca având boală structurală cardiacă
şi la subsetul de pacienţi cu risc mare de a dezvolta
aritmii ventriculare grave sau MSC, cum sunt aceia cu
cardiomiopatii dilatative, hipertrofice sau de VD, supravieţuitorii
IMA sau rude ale pacienţilor cu boli moştenite
asociate cu MSC. Combinarea ecocardiografiei cu
testul de efort sau stresul farmacologic (denumită uzual
„eco de stres“) se foloseşte la un grup selecţionat de
pacienţi suspectaţi de a avea aritmii ventriculare declanşate
de ischemie şi aceia care nu sunt capabili de a face
efort sau au anomalii ECG de repaus ce limitează acurateţea
ECG pentru detectarea ischemiei. 164 Originea
anormală a arterelor coronare poate fi detectată prin
ecocardiografie sau alte tehnici imagistice.
Tabelul 6. Condiţii asociate cu aritmii ventriculare, ce pot fi diagnosticate prin ecocardiografie
Entitate
Cardiomiopatia dilatativă
Cardiomiopatia ischemică
HTA cu HVS moderată şi severă
Cardiomiopatia hipertrofică
Boală valvulară cardiacă
CAVD
Sindromul Brugada
Acurateţe
diagnostică
Mare
Mare
Mare
Mare
Mare
Medie
Mică
CAVD, cardiomiopatia aritmogenă a ventriculului drept; HVS, hipertrofie ventriculară
stângă
5.2.5.2. Imagistica prin rezonanţă
magnetică nucleară
Progresele în RMN cardiacă au făcut posibilă folosirea
acestei tehnici imagistice pentru a evalua atât
structura cât şi funcţia cordului în mişcare. Rezoluţia
excelentă a imaginii obţinute prin tehnicile actuale permite
cuantificarea exactă a volumelor camerelor, masei
VS şi funcţiei ventriculare. 166-168 Are o importanţă
particulară la pacienţii suspectaţi de cardiomiopatie
aritmogenă de VD (CAVD) la care RMN oferă o
evaluare excelentă a dimensiunilor VD, funcţiei şi kineticii
regionale şi, important, permite detectarea infiltrării
grase în miocardul VD. 169,170 Angiografia VD poate fi
de asemenea utilă. RMN cardiacă este utilizată din ce în
ce mai des şi este validată pentru detectarea ischemiei
(studii de kinetică la perfuzia de stress cu adenozină şi
dobutamină) şi detectarea şi cuantificarea infarctizării/fibrozei,
ca substrat pentru TV. Costul şi accesibilitatea
RMN cardiace devin mai competitive. RMN
cardiacă poate oferi o evaluare cardiacă comprehensivă
într-un singur studiu. Este important de subliniat că, aşa
cum se întâmplă la toate modalităţile imagistice, interpretarea
corectă îi influenţează utilitatea. 171
5.2.5.3. Tomografia computerizată
cardiacă
La fel ca RMN, domeniul CT a avansat mult cu
dezvoltarea de scannere rapide cu mai bună rezoluţie ce
permite vizualizatrea tomografică a inimii şi arterelor
coronare. Aceste sisteme permit cuantificarea precisă a
volumelor VS, FE şi masei VS, cu rezultate comparabile
cu RMN, dar în plus oferă imagini segmentare ale arte-
16

elor coronare din care poate fi cuantificat gradul calcificării.
172-176 Majoritatea bolilor cardiace associate cu
aritmii ventriculare severe sau MSC sunt evaluate bine
prin ecocardiografie. CT cardiacă poate fi folosită la
pacienţi selecţionaţi la care evaluarea structurilor cardiace
nu este accesibilă prin ecocardiografie şi RMN nu
este accesibilă. Actulal nu există nici un beneficiu suplimentar
provenit din vizualizarrea arterelor coronare prin
CT cardiacă la pacienţii cu aritmii ventriculare.
5.2.5.4. Tehnicile cu radionuclizi
SPECT de perfuzie miocardică la efort sau folosind
agenţi farmacologici este aplicabilă la un grup selecţionat
de paceinţi care sunt suspectaţi de a avea aritmii
ventriculare declanşate de ischemie şi care sunt incapabili
de efort sau au anomalii pe ECG de repaus ce
limitează acurateţea acesteia pentru detectarea ischemiei.
SPECT de perfuzie miocardică poate fi de asemenea
folosită pentru a aprecia viabilitatea miocardului la
pacienţii cu disfuncţie de VS datorită unui IM în antecedente.
177 Cuantificarea precisă a FEVS este posibilă prin
angiografie cu radionuclizi (scanare cu multiple planuri/porţi
de achiziţie) şi astfel această tehnică poate fi utilă
la pacienţii la care această măsurătoare nu este accesibilă
prin ecocardiografie.
5.2.5.5. Coronarografia
La pacienţii cu aritmii ameninţătoare de viaţă sau la
supravieţuitorii MSC, coronarografia are un important
rol diagnostic în stabilirea sau excluderea prezenţei unor
stenoze coronariene semnificative. Este obişnuit la
aceşti pacienţi să facă această procedură ca parte a evaluării
lor diagnostice, mai ales dacă au o probabilitate
intermediară sau mai mare de BCI. Recomandări detaliate
privind imagistica şi testarea de efort pot fi găsite
în ghidurile respective. 141,164,177
5.3. Studiul electrofiziologic
Studiul EF cu înregistrări intracardiace şi stimulare
electrică, bazal şi cu medicamente a fost folosit pentru
evaluarea aritmiei şi stratificarea riscului pentru MSC.
Testarea EF pentru evaluarea TV a fost introdusă în
1972 de către Wellens şi colab. 178 Sensibilitatea, specificitatea
şi valorile predictive ale SEF au fost pe larg
evaluate de diverşi autori, de obicei pe grupuri mici de
pacienţi. SEF este folosit pentru documentarea inductibilităţii
TV, ghidarea ablaţiei, evaluarea efectelor medicamentelor,
aprecierea riscului de TV recurentă sau
MSC, evaluarea pierderii conştienţei la pacienţi selecţionaţi
cu aritmii suspectate drept cauză şi aprecierea
indicaţiilor de terapie prin ICD. 121,179-183 Scopul SEF
variază fundamental cu tipul şi severitatea bolii cardiace,
prezenţa sau absenţa TV spontane, terapia concomitentă
cu medicamente, protocolul de stimulare, locul de
stimulare. Cele mai mari rate de inducţie şi reproductibilitate
sunt observate la pacienţii pos-IM. 184-186
Pentru evaluarea pacienţilor cu aritmii ventriculare,
majoritatea centrelor folosesc 8 stimuli ventriculari la
cicluri între 600 şi 400ms la apexul VD, la dublul
pragului diastolic şi cu durata pulsului între 0,5 şi 2ms,
emiţând 1 pâna la 3 extrastimuli în condiţii bazale.
Acest test poate fi repetat în timpul infuziei de isoproterenol.
187-189 Prematuritatea extrastimulilor este crescută
până când apare refractaritatea sau se obţine inducţia
unei tahiaritmii ventriculare susţinute. Secvenţe de ciclu
lung-scurt pot fi testate. Întrucât stimularea ventriculară
prematură cu un interval scurt de cuplare e mai probabil
să inducă FV decât TV monomorfă, este rezonbil să se
limiteze prematuritatea extrastimulilor la un minimum
de 180ms când sunt studiaţi pacienţi la care numai TV
monomorfă susţinută inductibilă este considerată ca
endpoint dorit. 190
Testarea EF poate fi repetată în tractul de ieşire al
VD sau în VS. 189 La anumiţi pacienţi la care inducţia
TV este dependentă de frecvenţă stimularea atrilă sau
ventriculară rapidă poate induce TV. 191
5.3.1. Studiul electrofiziologic la pacienţii
cu boală coronariană
Recomandări
Clasa I
1. SEF este recomandat pentru evaluarea diagnos -
tică a pacenţilor cu IM vechi cu simptome sugestive
de tahiaritmii ventriculare, incluzând palpitaţii,
presincopă sau sincopă. (Nivel de Dovezi: B)
2. Testarea EF este recomandată la pacienţii cu BCI
pentru a ghida şi a aprecia eficienţa ablaţiei TV.
(Nivel de Dovezi: B)
3. Testarea EF este utilă la pacenţii cu BCI pentru
evaluarea diagnostică a tahicardiilor cu complex
QRS larg cu mecanism neclar. (Nivel de Dovezi:
C)
Clasa IIa
• SEF este rezonabil pentru stratificarea riscului
la pacenţii cu IM vechi, TVNS şi FEVS
egală sau mai mică decât 40% (Nivel de
Dovezi:B)
Testarea medicamentelor pentru aprecierea eficacităţii
lor antiaritmice a fost în mare parte abandonată. Testarea
EF a fost o cerinţă în trialurile MADIT, Multicenter
UnSustained Tachycardia Trial (MUSTT), şi
Beta-Blocker Strategy Plus Implantable Cardioverter
Defibrillator (BEST-ICD) şi altele, dar nu în trialurile
MADIT II, Sudden Cardiac Death in Heart Failure
(SCD-HeFT), sau Antiarrhytmic Versus Implantable
Defibrillators (AVID). Inductibilitatea TV la pacienţii
cu TVNS pe monitorizarea Holter a identificat o populaţie
cu risc mare de TV/FV şi la care s-a folosit ICD
în trialul MADIT. 192
Într-un substudiu al trialului MUSTT, caracteristicile
ECG ale TVNS (frecvenţă, durată, apariţia în spital
versus în afara spitalului) nu s-au corelat cu inductibilitatea.
Supravieţuirea a fost mai proastă penntru
TVNS survenită în spital comparativ cu TVNS în afara
spitalului, 193 sugerând că pot fi necesare criterii diferite
de stratificare a riscului la pacienţii asimptomatici din
ambulator. Într-un substudiu al trialului MADIT II
inductibilitatea a fost de 36%. O frecvenţă cardiacă mai
mică, o FE mai mică şi un interval mai mare între IM şi
studiul EF se corelează cu o mai mare inductibilitate. 196
La pacienţii cu BCI, TVNS asimptomatică şi FE mai
mică de 40%, inductibilitatea TV susţinută variază între
20% şi 40%. 116 Inductibilitatea identifică pacienţii cu
mare risc de TV ulterioare şi lipsa inductibilităţii indică
un risc mic la pacienţii asemănători celor din
17

MADIT. 197 Oricum, aceşti paceinţi au beneficiat în procent
mare de revascularizare percutanată. La pacienţii
cu BCI cu FE joasă (mai puţin de 30%), noninductibilitatea
nu implică un prognostic bun. Inductibilitatea
persistentă în timp ce pacientul primeşte antiaritmice
prezice un prognostic prost. 199 Pacienţii la care amiodarona
suprimă inductibilitatea TV sau scade frecvenţa
TVpână la un ciclu mediu mai mare de 400ms au avut
mortalitate mai mare cu 30% comparativ cu pacienţii
care nu răspund la amiodaronă şi li se implantează un
ICD. 200 Administarea medicaţiei antiaritmice ghidată
prin SEF la pacienţii cu TVNS la care s-a indus TV
susţinută nu conferă nici un beneficiu. 195
Valoarea prognostică a flutterului ventricular
inductibil şi a FV este încă controversată. Date limitate
asupra valorii prognostice a flutterului ventricular
inductibil sugerează că poate fi un endpoint important.
201,202
5.3.2. Studiul electrofiziologic la pacienţii
cu cardiomiopatie dilatativă
În CMD SEF joacă un rol minor în evaluarea şi
managementul TV. Aceasta este legată de inductibilitatea
şi reproductibilitatea reduse ale studiului EF, şi
valoarea predictivă a TV induse. 203,204 (vezi Secţiunea
9.1)
5.3.3. Studiul electrofiziologic în
anomaliile de repolarizare datorate
sindroamelor aritmice genetice
5.3.3.1. Sindromul de QT lung
Testarea EF nu s-a dovedit utilă în LQTS 103,205 (vezi
Secţiunea 11.1.1 pentru discuţii suplimentare).
5.3.3.2. Sindromul Brugada
Rolul testării electrofiziologice pentru stratificarea
riscului în sindromul Brugada este dezbătut, 104,206-208 şi
va rămâne probabil nedefinit până când vor fi obţinute
date prospective la pacienţi studiaţi cu un protocol uniform,
într-o populaţie mare, cu urmărire adecvată (vezi
Secţiunea 11.1.3. pentru discuţii suplimentare).
5.3.3.3. Cardiomiopatia hipertrofică
Valoarea SEF în CMH este controversată (vezi
Secţiunea 9.2. pentru discuţii suplimentare).
5.3.3.4. Cardiomiopatia aritmogenă de
ventricul drept
Manufestările aritmice ale CAVD sunt variabile. 96
Rolul prognostic al testării electrofiziologice la pacienţii
cu extrasistole ventriculare izolate sau TVNS este necunoscut.
Răspunsul la testarea EF poate fi influenţat de
severitatea bolii. Progresia bolii trebuie luată în considerare
(vezi Secţiunea 9.3 pentru discuţii suplimentare).
5.3.4. Studiul electrofiziologic la pacienţii
cu tahicardie cu origine în tractul de ieşire
Este similar cu cel al altor forme de TV. Este motivat
de nevoia de a stabili diagnosticul precis pentru a
ghida ablaţia cu cateter curativă. 209,210 (vezi Secţiunea
12.1. pentru discuţii suplimentare)
5.3.5. Studiul electrofiziologic la pacienţii
cu sincopă
Recomandări
Clasa I
• Studiul EF este recomandat la pacienţii cu sincopă
de cauză necunoscută cu disfuncţie de VS
sau boală cardiacă structurală. (Nivel de Dovezi:
B)
Clasa IIa
• Studiul EF pote fi util la pacienţii cu sincopă
când bradiaritmii sau tahiaritmii sunt suspectate
şi la care studiile diagnostice noninvazive
nu sunt concludente (Nivel de Dovezi: B)
Sincopa este un simptom tranzitor ce poate fi cauzat
de o tulburare de ritm cu sau fără o boală cardiacă asociată.
Testarea EF este folosită pentru a documenta sau
exclude cauza aritmică a sincopei. 120,211 Este cea mai
utilă la pacienţii cu BCI sau disfuncţie de VS. SEF nu
este de obicei primul pas în evaluare ci mai degrabă
este complementară pentru explorarea completă a sincopei.
Lipsa corelaţiei între simptome şi o aritmie documentată
produsă în timpul SEF poate duce la suprainterpertarea
sau subinterptretarea valorii predictive a
rezultatelor. Efecte tranzitorii ale medicamentelor ce pot
provoca sincopă pot rămâne nedetectate. Alte cauze ca
etiologia neurologică trebuie luate în considerare la unii
pacienţi.
5.3.5.1. Studiul electrofiziologic când este
suspectată bradicardia
Sincopa se poate datora bradiaritmiilor din disfuncţia
de nod sinusal sau blocului atrioventricular. Antiaritmicele,
beta-blocantele, glicozizi cardiotonici şi blocanţii
canalelor de calciu pot induce bradicardie simptomatică.
Studiul electrofiziologic poate fi utilzat pentru a
documenta sau provoca bradiaritmii sau blocul atrioventricular
atunci când celelalte investigaţii nu au adus
informaţii clare. Stabilirea diagnosticului depinde de
criteriile de selecţie a pacienţilor. 212 Studiul electrofiziologic
este mai util în prezenţa bolii cardiace organice. 213
Profitul diagnostic în absenţa bolii cardiace organice şi a
ECG-ului anormal este mic. SEF fals pozitiv poate apărea
până la 24% din pacienţi. La pacienţii cu sincopă,
bloc de ramură cronic şi FE redusă (sub 45%), TV
indusă la SEF apare în până la 42% din cazuri. 184,214,215
La pacienţii cu sincopă şi bloc de ramură SEF fals
negative sunt frecvente. 216,217 SEF la pacienţii cu
bradicardie sporadică şi sincopă are sensibilitate limitată
chiar şi atunci când se asociază stresul electrofarmacologic
precum administrarea intravenoasă de procainamidă
sau atropină. 218 SEF poate determina apariţia unui
răspuns tahiaritmic nespecific la pacienţii cu funcţie VS
păstrată care nu au boală cardiacă organică. 219
5.3.5.2 Studiul electrofiziologic în caz de
suspiciune a tahiaritmiei supraventriculare
18

Rolul SEF este de a documenta tipul tahiaritmiei şi
de a ghida tratamentul. Într-o populaţie mixtă, diagnosticul
s-a obţinut la 5% din cazuri. 220 În tahiaritmiile
supraventriculare, sincopa este rareori unicul simptom şi
palpitaţiile sunt de obicei prezente. Reacţia vasodepresoare
ce apare la câţiva dintre pacienţii cu tahicardie
supraventriculară indusă, în principal prin reintrare în
nodul atrioventricular, 221 poate fi cauza sincopei. Sincopa
nu se corelează cu frecvenţa sau durata intervalelor
R-R preexcitate în sindromul WPW din timpul fibrilaţiei
atriale. 221
5.3.5.3 Studiul electrofiziologic în caz de
suspiciune a tahicardiei ventriculare
Sincopa la pacienţii cu boală cardiacă organică şi, în
special disfuncţie de VS semnificativă este de rău augur.
TVNS la monitorizarea Holter, sincopa şi boala cardiacă
organică sunt înalt sugestive pentru prezicerea TV
inductibile. 184 Sincopa asociată cu boala cardiacă organică
şi FE redusă are recurenţă şi rată de deces
crescute 222,223 chiar şi atunci când rezultatele SEF sunt
negative. SEF este util la pacienţii cu disfuncţie VS
datorată unui IM vechi (FE

studiilor nearătând un avantaj clar faţă de placebo.
Câteva studii şi o metaanaliză a câtorva studii mari au
arătat reducerea morţii subite cardiace cu amiodaronă la
pacienţii cu disfuncţie VS datorată unui infarct miocardic
sau unei cardiomiopatii dilatative non-ischemice, 245-
247 dar trialul SCD-HeFT nu a arătat beneficiu al tratamentului
cu amiodaronă privind supravieţuirea comparativ
cu placebo. 7a,248 Administrarea cronică de amiodaronă
este asociată cu interacţiuni medicamentoase complexe
şi o serie de efecte adverse implicând plămânul,
ficatul, tiroida şi pielea. Ca regulă generală, cu cât este
mai mare probabilitatea apariţiei unui efect advers, cu
atât este mai necesară oprirea administrării medicamentului.
Sotalolul, ca şi amiodarona, este eficient în oprirea
aritmiilor ventriculare, dar are efecte proaritmice mai
mari şi nu a fost dovedită o creştere clară a supravieţuirii;
agravarea aritmiilor ventriculare apare la 2-4%
din pacienţii trataţi. 249
6.3.1.3. Eficacitatea antiaritmicelor
Antiaritmicele disponibile, altele decât beta-blocantele,
nu trebuie utilzate ca terapie de primă linie în tratamentul
aritmiilor ventriculare şi prevenţia morţii subite
cardiace. Eficacitatea antiaritmicelor non-beta-blocante
este echivocă, şi fiecare antiaritmic are potenţial semnificativ
pentru efecte adverse, inclusiv proaritmia.
6.3.2. Situaţii speciale când pot fi indicate
antiaritmicele
Tratamentul cu amiodaronă poate fi considerat în
situaţii speciale; 109 analize secundare indică posibil
beneficiu în supravieţuire când amiodarona este asociată
cu beta-blocantele. 250,251 Oricum, studiul SCD-HeFT nu
a arătat beneficiu al amiodaronei la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă clasa funcţională II NYHA şi a fost dăunătoare
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă clasa funcţională
III NYHA şi FE≤35%. 8 S-a arătat că azimilida
scade riscul de administrare a şocurilor electrice adecvate
sau neadecvate la pacienţii cu defibrilator automat
implantat. 252 S-a arătat de asemenea că atât sotalolul cât
şi amiodarona reduc frecvenţa administrării şocurilor la
pacienţii cu defibrilator automat implantat. 253,254
6.3.2.1. Pacienţii cu tahiaritmii
ventriculare care nu îndeplinesc criteriile
pentru implantarea unui ICD
Beta-blocantele sunt prima linie de tratament, dar
dacă această terapie nu este eficientă în doze maxime,
atunci pot fi încercate amiodarona sau sotalolul, cu
monitorizarea efectelor adverse pe durata tratamentului.
6.3.2.2. Pacienţii cu ICD care prezintă
tahicardie ventriculară recurentă/fibrilaţie
ventriculară cu descărcări frecvente
adecvate ale defibrilatorului
Acest scenariu extrem, a fost denumit furtuna defibrilatorului/tahicardiei
şi necesită adăugarea unui
antiaritmic şi/sau ablaţia pentru controlul tahicardiei
ventriculare recurente şi a eliberării de şocuri asociate.
Sotalolul este eficient în oprirea aritmiilor atriale şi ventriculare;
253 o alternativă de ales este asocierea beta-blocantelor
cu amiodarona. Deoarece mulţi astfel de
pacienţi au FE mică şi funcţie renală scăzută, amiodarona
şi beta-blocantele, mai mult decât sotalolul, pot fi
terapie de primă linie pentru furtuna defibrilatorului.
Sotalolul trebuie evitat la pacienţii cu funcţie VS sever
deteriorată sau insuficienţă cardiacă semnificativă. Studiile
pe animale şi un caz raportat au arătat beneficiile
modulării neurale via măduva spinării. 257 Adminstrarea
intravenoasă a amiodaronei este utilă.
6.3.2.3. Pacienţii cu ICD care au fibrilaţie
atrială paroxistică sau cronică cu frecvenţă
rapidă şi descărcare neadecvată a
defibrilatorului
Controlul răspunsului ventricular rapid al tahiaritmiilor
atriale este esenţial şi tratamentul combinat cu
beta-blocante şi/sau antagonişti de calciu este util.
Amiodarona a fost folosită pentru controlul frecvenţei
dacă alte terapii au fost contraindicate, netolerate sau
ineficiente. Ablaţia nodului atrioventricular poate fi
necesară când tratamentul farmacologic nu este eficient.
6.4. Medicamente non-antiaritmice
Folosirea medicamentelor non-antiaritmice în situaţii
acute va fi discutată în secţiunea 7.
6.4.1. Electroliţii
Administrarea de potasiu şi magneziu, fie intravenos
în situaţii acute, fie oral pentru creşterea cronică a nivelului
lor sangvin, poate influenţa favorabil substratul
electrofiziologic implicat în aritmiile ventriculare.
Aceste medicamente sunt utile în special în prezenţa
hipopotasemiei şi hipomagneziemiei şi trebuie luate în
considerare ca tratament adjuvant în absenţa nivelurilor
electrolitice mici. Remodelarea ventriculară apare după
un infarct miocardic sau este asociată unei cardiomiopatii
non-ischemice; aceste modificări structurale cu alterarea
secundară a canalelor ionice poate exacerba potenţialul
pentru aritmii ventriculare. Câteva medicamente,
precum inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei,
blocanţii receptorilor angiotensinei şi blocarea aldosteronului
cu spironolactonă sau eplerenonă, îmbunătăţesc
substratul miocardic prin reversia remodelării şi se asociază
cu reducerea morţii cardiace subite şi non-subite.
110,258 Este important de reţinut că tulburările electrolitice
sunt comune la pacienţii cu insuficienţă cardiacă,
în special la cei care folosesc doze mari de diuretice
de ansă.
6.4.2. Antitrombinice/antiplachetare
Într-o analiză retrospectivă a mai mult de 6700
pacienţi participanţi în Studies Of Left Ventricular Dysfunction
(SOLVD), trialuri de prevenţie şi tratament,
tratamentul antitrombinic a fost asociat cu reducerea
morţii subite cardiace. 259 Tratamentul antiplachetar care
include aspirina şi tratamentul anticoagulant au contribuit
la această reducere a morţii subite cardiace, posibil
ca rezultat al reducerii frecvenţei ocluziilor coronariene
trombotice în grupul de pacienţi cu risc mare.
6.4.3. Acizii graşi n-3 şi lipidele
Creşterea dovezilor experimentale şi clinice sugerează
că acizii graşi n-3 sunt antiaritmici 260 şi pot preveni
20

moartea subită cardiacă la oameni. 261 Oricum, datele
sunt contradictorii. Într-un trial randomizat incluzând
pacienţi cu un episod recent de aritmie ventriculară
susţinută şi defibrilator-cardioverter implantat, suplimentarea
dietei cu ulei de peşte nu a redus riscul de
tahicardie ventriculară/fibrilaţie ventriculară şi probabil
a avut efect proaritmic la unii pacienţi. 262 Un al doilea
studiu similar a arătat o tendinţă de prelungire a timpului
până la primul episod de TV/FV sau decesul de orice
cauză (p=0,057) şi reducerea semnificativă a riscului
când au fost incluse toate evenimentele probabile TV/
FV. 262,263
Descoperirile arată că statinele reduc apariţia aritmiilor
ameninţătoare de viaţă la pacienţii cardiaci cu
risc crescut cu instabilitate electrică. 264 Ambele terapii
sugerează că mecanismul efectelor antiaritmice poate fi
legat de stabilizarea electrofiziologică a membranei
miocitare bilipidice implicată în menţinerea gradienţilor
electrolitici.
6.5. Dispozitive implantabile şi externe
6.5.1. Defibrilatorul-cardioverter
implantabil
Câteva trialuri clinice prospective multicentrice au
demonstrat îmbunătaţirea supravieţuirii cu implantarea
de defibrilator-cardioverter la pacienţii cu risc crescut şi
disfuncţie VS datorată unui infarct miocardic vechi şi
cardiomiopatie non-ischemică 8,192,265-270 (Figura 2).
Tratamentul cu ICD, comparativ cu tratamentul antiaritmic
convenţional sau tradiţional, a fost asociat cu
reducerea mortalităţii de la 23% la 55% în funcţie de
grupul de risc al participanţilor la trial, cu îmbunătăţirea
supravieţuirii datorată aproape în exclusivitate reducerii
morţii subite cardiace. Trialurile pot fi subclasificate în
2 tipuri: trialuri de prevenţie primară (profilactice) în
care subiecţii nu au avut aritmii ventriculare ameninţătoare
de viaţă sau echivalente simptomatice şi trialuri
de prevenţie secundară implicând subiecţi care au avut
în antecedente oprire cardiacă, tahicardie ventriculară
ameninţătoare de viaţă sau sincopă neexplicată cu
probabilitate mare ca o tahiaritmie ventriculară ar fi fost
cauza sincopei.
Progresele importante privind tratamentul cu ICD
continuă prin procedeul de implantare transvenoasă,
reducerea dimensiunilor generatorului, longevitatea sistemului,
detecţia aritmiei şi modalităţile de multiprogramabilitate.
Oricum, este important de reţinut că
defectarea dispozitivului, cu toate că e rară, poate
apărea. ICD-urile actuale au opţiuni pentru o singură
cameră, două camere şi resincronizare cardiacă biventriculară,
pentru terminarea fără şoc electric a aritmiilor
ventriculare, în plus cu descarcarea şocului la mai multe
niveluri pentru tahicardie ventriculară sau fibrilaţie ventriculară.
Problemele asociate cu tratamentul ICD includ
descărcarea neadecvată a şocului electric în special
pentru fibrilaţia atrială cu răspuns atrioventricular rapid,
furtuna defibrilatorului cu descarcare adecvată recurentă
a ICD pentru tahiaritmii ventriculare recurente sau des -
cărcarea neadecvată pentru o multitudine de motive,
infecţii legate de implantarea dispozitivului şi exacerbarea
insuficienţei cardiace când un procent mare de bătăi
cardiace sunt produse de la apexul VD, în special
când funcţia VS este deja compromisă.
21

Figura 2. Trialuri majore cu ICD. Hazard ratio (linii verticale) şi intervale de încredere 95% (linii orizontale)
pentru deces de orice cauză în grupul cu defibrilator-cardioverter comparativ cu grupul fără defibrilatorcardioverter.
CABG, bypass aorto-coronarian; SEF, studiu electrofiziologic; LVD, disfuncţie ventricul stâng; FE, fracţie de ejecţie ventricul stâng; IM,
infarct miocardic; N, număr pacienţi; NICM, cardiomiopatie non-ischemică; TVNS, tahicardie ventriculară nesusţinută; BPV, complexe
ventriculare premature; SAECG, electrocardiograma cu semnal mediat. * Include doar pacienţii cu defibrilator-cardioverter şi amiodaronă
din CASH. Pentru numele întreg al trialurilor, vezi Anexa 3.
Este probabil recomandabilă limitarea pacingului
VD la minimum pentru orice pacient. Soluţiile posibile
includ selectarea unei frecvenţe minime adecvate şi a
unui interval atrioventricular suficient de lung. Evitarea
unei accelerări agresive a frecvenţei, a modului de
modulare a frecvenţei şi, la unele modele de stimulatoare
recente, folosirea modului automatic de pacing
cu selectarea algoritmilor care favorizează semnificativ
pacingul atrial comparativ cu cel ventricular. 271 Insuficienţa
cardiacă apare de obicei în situaţii cu disfuncţie
VS avansată cu ICD programat pentru pacing bicameral
la frecvenţe cardiace care domină ritmul, ceea ce contribuie
la desincronizarea pacingului ventricular. Ghidul
ACC/AHA/NASPE 2002 updatat pentru implantarea de
stimulatoare cardiace şi dispozitive antiaritmice, ghidul
ACC/AHA 2004 pentru tratamentul pacienţilor cu
infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST,
ghidurile ESC 2001 şi 2003 de prevenţie a morţii subite
cardiace, ghidul ESC de diagnostic şi tratament al insuficienţei
cardiace cronice, ghidul ACC/AHA 2005
updatat de diagnostic şi tratament al insuficienţei cardiace
la adulţi includ un număr mare de recomandări privind
tratamentul cu ICD. 1-6 Detaliile şi referinţele provin
din textele complete ale ghidurilor care se găsesc pe
website-urile ACC, AHA, HRS (cunoscută anterior ca
NASPE) şi ESC. Descoperirile din trialul SCD-HeFT
furnizează dovezi suplimentare că ICD-ul este eficient
la pacienţii cu risc crescut cu cardiomiopatie ischemică
şi non-ischemică. Diferenţele în recomandările acestui
ghid faţă de cele publicate anterior reflectă în principal
datele din studiile noi. Discuţii detaliate privind consideraţiile
pentru recomandările de tratament se găsesc în
introducere. Oricum, există inconsecvenţe între ghiduri
privind limitele utilizării electrofiziologiei folosite în
recomandări.
6.5.2. Defibrilatoare automate externe
DAE salvează vieţi când defibrilarea externă poate fi
efectuată în câteva minute de la instalarea fibrilaţiei
ventriculare. DAE reprezintă o metodă eficientă de defibrilare
a persoanelor care au un stop cardiac în afara spitalului,
şi folosirea lor de către primii responsedii tradiţionali
şi non-tradiţionali, pare să fie sigură şi eficientă.
Localizarea dispozitivului cât mai aproape pentru a
reduce întârzierea de la oprirea cardiacă este critică.
Eforturile federale, statale şi ale comunităţii au fost
eficiente în plasarea DAE în şcoli, la locul evenimentelor
sportive, locuri cu densitate rezidenţială mare,
aeroporturi, avioane şi vehicule ale poliţiei şi pompierilor.
Aproximativ 80% din cazurile de oprire cardiacă
apar la domiciliu şi plasarea de DAE la domiciliu
pare să fie rezonabilă şi adecvată pentru pacienţii cu risc
mare de aritmii ameninţătoare de viaţă. Autorităţile federale
din SUA au aprobat folosirea la domiciliu a DAE
în familiile cu risc mare de aritmii moştenit precum
sindromul de QT lung şi cardiomiopatia hipertrofică.
FDA a aprobat vânzarea liberă a DAE.
6.5.3. Defibrilatoarele automate portabile
Defibrilatorul automatic portabil este un dispozitiv
asemănător cu o vestă care se poartă pe sub haine,
monitorizează continuu ritmul cardiac şi eliberează
automat şoc electric când este detectată fibrilaţia ventriculară.
Acest dispozitiv este purtat permanent 24 ore/zi
cu excepţia perioadei în care pacientul îşi face baie sau
duş. Defibrilatorul automatic portabil a fost aprobat în
SUA de către FDA pentru pacienţii cardiaci cu risc tranzitor
mare pentru fibrilaţie ventriculară precum cei care
sunt în aşteptarea unui transplant cardiac, cei cu risc
foarte mare după un infarct miocardic recent sau o procedură
cardiacă invazivă, sau cei care necesită înlocuire
temporară a unui defibrilator implantat infectat pentru
tratament antibiotic.
6.6. Ablaţia
Recomandări
Clasa I
1. Ablaţia este indicată la pacienţii care au risc mic
de morte subită cardiacă şi au tahicardie ventriculară
susţinută predominant monomorfă rezistentă
la medicamente, cu intoleranţă la medicamente
sau care nu doresc tratament medicamentos
pe termen lung. (Nivel de dovezi: C)
2. Ablaţia este indicată la pacienţii cu tahicardie
ventriculară cu reintrare în ramură. (Nivel de
dovezi: C)
3. Ablaţia este indicată ca tratament adjuvant la
pacienţii cu ICD care necesită şocuri multiple
pentru tahicardie ventriculară susţinută care nu se
pot rezolva prin reprogramare sau schimbarea
tratamentului medicamentos sau care nu doresc
tratament medicamentos pe termen lung. 206,278
(Nivel de dovezi: C)
4. Ablaţia este indicată la pacienţii cu sindrom
WPW resuscitat din oprire cardiacă subită datorată
fibrilaţiei atriale cu conducere rapidă pe calea
accesorie determinând apariţia fibrilaţiei ventriculare.
279 (Nivel de dovezi: B)
Clasa IIa
1. Ablaţia poate fi utilă la pacienţii care au risc
mic de morte subită cardiacă şi au tahicardie
ventriculară nesusţinută monomorfă simptomatică
rezistentă la medicamente, cu intoleranţă
la medicamente sau care nu doresc tratament
medicamentos pe termen lung. (Nivel
de dovezi: C)
2. Ablaţia poate fi utilă la pacienţii care au risc
mic de morte subită cardiacă şi extrasistole
22

ventriculare predominant monomorfe, frecvente,
simptomatice, rezistente la medicamente,
cu intoleranţă la medicamente sau
care nu doresc tratament medicamentos pe
termen lung. (Nivel de dovezi: C)
3. Ablaţia poate fi utilă la pacienţii cu sindrom
WPW care au calea accesorie cu durata
perioadei refractare mai mică de 240ms. 279
(Nivel de dovezi: B)
Clasa IIb
1. Ablaţia potenţialelor fibrelor Purkinje poate
fi considerată la pacienţii cu furtună aritmică
ventriculară provocată de extrasistole ventriculare
cu morfologie similară. 280 (Nivel de
dovezi: C)
2. Ablaţia extrasistolelor ventriculare simptomatice
poate fi considerată dacă sunt foarte
frecvente, pentru a evita sau trata cardiomiopatia
indusă de tahicardie. 281 (Nivel de dovezi:
C)
Clasa III
• Ablaţia extrasistolelor ventriculare relativ rare nu
este indicată. (Nivel de dovezi: C)
6.6.1. Ablaţia pe cateter
Ablaţia prin aplicarea specifică de radiofrecvenţă
pentru tahicardia ventriculară a evoluat pe măsura progreselor
tehnologiei. Ablaţia cu radiofrecvenţă poate fi
aplicată ca tratament al pacienţilor cu tahicardie ventriculară
cu disfuncţie VS datorată unui infarct miocardic
vechi, cardiomiopatiei, reintrării în ramură şi diferitelor
forme de tahicardie ventriculară idiopatică. 282-284
6.6.2. Boală cardiacă organică aparent
absentă
Mapping-ul specific şi tehnicile de ablaţie sunt utilizate
diferit în funcţie de tipul de tahicardie ventriculară.
În timp ce pacienţii fără boală cardiacă organică evidentă
reprezintă un mic procent din pacienţii cu tahicardie
ventriculară, aceştia prezintă interes particular pentru
tratamentul ablativ deoarece această tehnică poate fi
curativă. 295,296 Acestea se prezintă tipic ca tahicardie
ventriculară cu punct de plecare din VD cu morfologie
de BRS cu ax inferior, sau din VS cu morfologie de
BRD, şi se asociază, în general, cu prognostic bun. 289,297-
300
6.6.3. Tahicardia ventriculară cu reintrare
în ramură
Tahicardia ventriculară cu reintrare în ramură este
adeseori asociată cu cardiomiopatie. 279 Cateter ablaţia
cu radiofrecvenţă a ramurilor este curativă pentru aritmie
dar nu şi pentru anomalia structurală de bază. 301
Datorită severităţii bolii de bază şi prevalenţei mari a
anomaliilor de conducere, tratamentul adjuvant cu dispozitive
trebuie luat în considerare la aceşti pacienţi. 301
6.6.4. Boală cardiacă structurală
Tahicardia ventriculară este o complicaţie comună a
bolii cardiace organice şi determină un risc de mortalitate
semnificativ la pacienţii cu boală cardiacă cronică
şi FE mică. La cei cu anomalii structurale extinse, în
special cei cu infarct miocardic în antecedente, este
adeseori prezentă tahicardia ventriculară cu morfologii
diferite. Ca rezultat, ablaţia unei tahicardii ventriculare
cu o singură morfologie poate fi paliativă dar nu elimină
necesitatea dispozitivului sau tratamentului antiaritmic.
La acesti pacienţi, tahicardia ventriculară îşi poate avea
originea în, sau implică, zone extinse de miocard şi
eliberarea de curent de radiofrecvenţă standard are o
rată mică de succes. 302-304 Dată fiind heterogenitatea
cicatricilor din tahicardia ventriculară ischemică, tehnicile
de mapping au evoluat luând în calcul natura
complexă a circuitelor, inclusiv regiunile bystander de
conducere anormală. Noul sistem de mapping tridimensional
permite reconstrucţia anatomică şi corelarea caracteristicilor
electrofiziologice cu anatomia. Aceste sisteme
au condus la înţelegerea mijloacelor prin care circuitele
pot fi cartografiate în timpul ritmului sinusal şi
pot facilita ablaţia la pacienţii ischemici care adeseori
nu tolerează bine tahicardiile ventriculare. 303,309-312 Utilizarea
acestor tehnici poate duce la o rată mai bună a
succesului pe termen lung. 313
6.6.5. Instrumente adiţionale ablaţiei
În funcţie de substratul aritmic, circuitele tahicardiei
ventriculare pot fi aproape de endocard sau se găsesc în
profunzimea miocardului. Leziunea focală produsă de
sistemele de eliberare a curentului de radiofrecvenţă
tradiţional poate să nu creeze leziuni suficient de adânci
pentru a penetra circuitele intramiocardice. Ca rezultat,
cateterele cu răcire şi irigare cu aoluţie salină au fost
create şi folosite pentru ablaţia tahicardiei ventriculare.
Răcirea vârfului cateterului permite încălzirea ţesutului
în profunzime. Rezultatele preliminare sunt promiţătoare
dar sunt necesare date suplimentare. 314 O altă tehnică
nouă implică accesul pericardic transtoracic pentru
mapping şi ablaţie. Această tehnică a fost dezvoltată
pentru a se adresa tahicardiilor ventriculare care sunt
extrem de profunde la nivelul miocardului sau chiar epicardice.
Implică inserarea unei teci la nivelul spaţiului
pericardic şi efectuarea cartografierii la nivel epicardic.
206,315,316 Câteva centre aplică deja această abordare.
Această tehnică trebuie efectuată cu suport chirurgical
disponibil dacă e necesar şi trebuie luate precauţii privind
arterele coronare epicardice. 317,318 O altă tehnică
nouă, neutilizată recent, este ablaţia chimică transcoronară
a tahicardiei ventriculare incesante şi a fibrilaţiei
ventriculare. 319,320 O tehnică şi mai recentă implică
modularea măduvei spinării pentru supresia aritmiilor
ventriculare. 255-257 Studii adiţionale au sugerat că ablaţia
cu cateter a fibrilaţiei ventriculare pe cord structural
normal poate fi posibilă prin ţintirea triggerilor din
porţiunea distală a sistemului Purkinje. Aceste tehnici
sunt considerate înalt experimentale. 280,317,318,321
6.7. Chirurgia şi procedurile de
revascularizare
Tratamentul chirurgical pentru managementul aritmiilor
ventriculare poate implica ablaţia sau rezecţia
chirurgicală a focarului aritmogen, simpatectomie
cardiacă sau rezecţia anevrismului. Revascularizaţia
coronariană chirurgicală sau percutanată cu îmbunătăţirea
fluxului sangvin coronarian şi reducerea ischemiei
miocardice are efecte antiaritmice favorabile. (Vezi ghi-
23

dul ACC/AHA updatat în 2004 pentru bypass aortocoronarian.
322 )
6.7.1. Chirurgia antiaritmică
La pacienţii cu tahicardie ventriculară recurentă
refractară la tratamentul medicamentos, defibrilatoare
implantate şi ablaţie cu radiofrecvenţă, ablaţia chirurgicală
directă sau rezecţia focarului aritmogen este o
abordare care continuă să fie utilizată în centre experimentate.
Intervenţia chirurgicală necesită cartografierea
precisă preoperator şi intraoperator pentru determinarea
locului sau locurilor tahicardiei. Unele centre folosesc
abordarea bazată pe cicatrice pentru rezecţia focarelor
aritmogene. Ratele de succes pe termen scurt şi lung ale
tratamentului chirurgical ghidat de mapping pentru
tahicardie ventriculară recurentă refractară se bazează în
principal pe datele vechi din literatura de specialitate şi
doar câteva date sunt disponibile pentru evaluarea raportului
risc-beneficiu în zilele noastre la pacienţii
refractari la cateter ablaţie şi implantare de defibrilator.
323
Rezecţia ganglionului simpatic cardiotoracic stâng a
fost introdusă în 1971 pentru tratamentul aritmiilor ventriculare
ameninţătoare de viaţă declanşate prin mecanism
adrenergic asociate cu sindrom QT lung. 324 Această
procedură, efectuată prin abordare supraclaviculară
limitată, implică rezecţia jumătăţii inferioare a ganglionului
stelat stâng şi îndepărtarea cel puţin a ganglionilor
simpatici toracici 2 şi 3 localizaţi pe partea stângă. 325
Acest tratament chirurgical este asociat cu reducerea
frecvenţei sincopei aritmogene în acest sindrom şi poate
fi utilă ca tratament adjuvant la pacienţii cu sindrom de
QT lung cu risc mare care au sincopă recurentă şi/sau
oprire cardiacă în ciuda combinării implantării de defibrilator-cardioverter
cu tratamentul betablocant sau la
pacienţii cu sindrom de QT lung care nu pot tolera betablocantele.
326
Anevrismul miocardic mare secundar unui infarct
miocardic se asociază cu compromitere hemodinamică
şi este frecvent însoţit de aritmii ventriculare majore. La
pacienţi selecţionaţi, rezecţia anevrismului poate îmbunătăţi
funcţia cardiacă şi, alături de cartografierea
electrofiziologică şi rezecţia miocardului ventricular
aritmogen, poate reduce sau elimina asocierea aritmiilor
ventriculare. 327
6.7.2. Revascularizarea pentru tratamentul
aritmiei
La pacienţii cu aritmii ventriculare, evaluarea prezenţei
bolii coronariene obstructive şi ischemiei active
este esenţială. Revascularizarea coronariană implicând
fie angioplastia percutană cu balon/stent, fie bypass-ul
este tratamentul antiischemic eficient. O revizuire a
studiilor privind revascularizarea coronariană relevă
îmbunătăţirea supravieţuirii şi reducerea morţii subite
cardiace pe termen lung. 328,329 Dacă boala cardiacă
ischemică este complicată cu aritmii ventriculare, în
special la pacienţii cu afectarea trunchiului coronarei
stângi şi LAD proximală, este probabil rezonabil că
revascularizarea va reduce frecvenţa şi complexitatea
aritmiei iar la câţiva pacienţi va elimina aceste aritmii.
Nici un trial controlat nu a evaluat efectele revascularizarii
miocardice asupra TV/FV. Totuşi studii observaţionale
sugereaza că:
• TVSM la pacienţii post-IM este puţin probabil să
fie afectată de revascularizare. 330
• Revascularizarea miocardică este improbabil să
prevină recurenţele opririi cardiace la pacienţii
cu disfunctie marcată de VS chiar dacă aritmia
apare ca rezultat al ischemiei tranzitorii. 331
Discuţii suplimentare pot fi găsite în secţiunea 8.7.
Pentru ca aritmiile ventriculare nu sunt reduse întotdeauna
de revascularizare 332,333 şi pot fi de fapt exacerbate
de infarctul miocardic ocult din timpul procedurii,
este indicata monitorizarea atentă postprocedural pentru
suprimarea aritmiilor. Suprimarea aritmiilor ventriculare
determinate de ischemie şi îmbunătăţirea supravieţuirii
asociată cu revascularizarea miocardică se poate să fi
contribuit la lipsa eficacităţii ICD în Coronary Artery
Bypass Graft (CABG) Patch Trial. 265 La pacienţii cu
revascularizare miocardică după stop cardiac fără legătură
cu infarctul miocardic se recomandă implant de
defibrilator după revascularizare în contextul stării de
risc presupus crescut. Totuşi este rezonabil să nu se
implanteze defibrilator dacă exista dovezi clare şi
directă de ischemie miocardică care a precedat imediat
debutul FV şi nu există dovezi de IM în antecedente
(vezi de asemenea secţiunile 8.1 şi 8.3.).
7. Managementul acut al aritmiilor
specifice
7.1. Managementul stopului cardiac
Oprirea cardiacă este caracterizată prin pierderea
bruscă a fluxului sanguin efectiv, suficient pentru a
determina pierderea imediată a conştienţei determinând
decesul imediat dacă este netratată. Cele mai comune
mecanisme electrice ale opririi cardiace sunt FV şi TV
fără puls (vezi secţiunea 3), dar un număr mare de
stopuri cardiace încep cu bradiaritmii severe, asistolă
sau activitate electrică fără puls. Probabilitatea de supravieţuire
este mai bună la persoanele care prezintă TV/
FV decât la cei cu bradiaritmii sau asistolă. Răspunsul
rapid este determinantul major al supravieţuirii.
Recomandări
Clasa I
1. După stabilirea prezenţei stopului cardiac cert,
suspectat sau iminent, prima prioritate trebuie să
fie activarea unei echipe de răspuns capabilă să
identifice mecanismul specific şi să intervină
prompt. (Nivel de dovezi: B)
2. Resuscitarea cardiopulmonara (RCP) trebuie
începuta imediat după contactarea echipei. (Nivel
de dovezi: A)
3. În afara spitalului, dacă este disponibil un DAE,
trebuie aplicat imediat cu administrarea şocului
conform algoritmului RCP descris de AHA în
asociere cu International Liaison Commitee on
Resuscitation (ILCOR) şi/sau European Resuscitation
Council (ERC). (Nivel de dovezi: C)
4. Pentru pacientii cu stop cardiac determinat de
tahiaritmii ventriculare, când recurenţele apar
după şocuri maximale (în general 360J pentru
defibrilatoarele monofazice), amiodarona i.v.
trebuie să fie antiaritmicul preferat pentru a
24

încerca obţinerea unui ritm stabil. (Nivel de dovezi:
B)
5. Pentru tahiaritmiile ventriculare recurente sau
mecanismele non-tahiaritmice care determină
stopul cardiac, se recomandă urmărirea algoritmului
de RCP al AHA în asociere cu ILCOR
şi/sau al ERC. (Nivel de dovezi: C)
6. Cauzele reversibile sau factorii care contribuie la
stopul cardiac trebuie tratate în timpul suportului
vital avansat, incluzând hipoxia, dezechilibre
electrolitice, factori mecanici şi depleţia volemică.
(Nivel de dovezi: C)
Clasa IIa
• În cazul răspunsului dincolo de primele 5
minute, o scurtă (mai puţin de 90-180 sec)
perioadă de RCP este rezonabilă înaintea
încercării defibrilării. (Nivel de dovezi: B)
Clasa IIb
• O singură lovitură precordială poate fi aplicată
de către personalul medical care asistă
la un stop cardiac. (Nivel de dovezi: C)
Un număr de strategii de răspuns la stopul cardiac
neaşteptat au adus îmbunătăţirea probabilităţii supravieţuirii.
336 Totuşi numărul absolut şi proportia supravieţuitorilor
rămân reduse cu excepţia situaţiilor rare când
există un răspuns rapid la pacienţii cu TV/FV. Reducerea
supravieţuirii după stop cardiac este de 7-10% pe
minut dacă RCP nu este iniţiată şi de 3-4% pe minut cu
RCP din partea martorilor stopului. Când este disponibilă
defibrilarea imediată în condiţii corespunzătoare, ca
de exemplu în unităţi de terapie intensivă şi în laboratoarele
de EF, unde un timp de răspuns sub 30 sec este
de obicei posibil, supravieţuirea după FV este peste
90%, exceptând pacienţii cu condiţii fiziopatologice
care favorizează persistenţa acestei aritmii potenţial fatale.
Probabilitatea supravieţuirii scade rapid după 2 minute
de la debutul stopului cardiac, astfel încât la 4-5
min poate fi de 25% sau mai puţin, iar la 10 min este
sub 10%. Studiile au arătat că în timp ce defibrilarea
imediată este metoda preferată în primele 1-2 min după
apariţia stopului cardiac, o scurtă perioadă de RCP
pentru a susţine oxigenarea îmbunătăţeşte supravieţuirea
când timpul scurs până la defibrilare este mai mare. 338-
340
Suportul vital avansat, în afara celui legat direct de
metodele electrice pentru controlul tahiaritmiilor, presupune
protocoale complexe de ghidare a responderilor.
Aceste documente, publicate de AHA 334 şi ERC 335 acoperă
o intindere largă de circumstanţer clinice şi mecanisme.
Ele furnizează informaţii despre management,
stratificate pentru circumstanţe speciale ca de pildă
vârsta victimei (de la nou-născuţi la bătrâni), statusul
fiziopatologic şi probabilitatea de supravieţuire. Algoritmii
răspunsului în aceste circumstanţe variate sunt
complicaţi; detalii se pot găsi în documentele
sursă. 334,335 Ca ghiduri de management, aceste documente
sunt clasificate ca având Nivel de Dovezi: C, dar
ele derivă din combinarea unor studii şi opinii cu nivel
variat de dovezi: A, B sau C. Versiuni prescurtate
pentru tahiaritmii si mecanisme nontahiaritmice sunt
descrise în Figura 3.
Consecvent ghidului AHA/ERC 2005, valoarea
energiei şi timing-ul şocurilor pentru tratamentul TV cu
puls sunt determinate de starea pacientului şi caracteristicile
morfologice ale TV. TV monomorfă instabilă
este tratată prin cardioversie, în timp ce TV polimorfă
instabilă este tratată ca şi FV folosind şocuri asincrone
la doze defibrilatorii. TV monomorfă la pacienţi cu puls
răspunde în general bine la şocuri monofazice sincrone
cu energie iniţială de 100 J sau mai mare. Sunt necesare
mai multe date înainte de a formula recomandări
comparative specifice privind energia necesară pentru
şocurile bifazice. Cardioversia sincronă nu este recomandată
pentru tratamentul TV polimorfe instabile
datorită sincronizării incerte cu complexul QRS fiind
recomandate şocurile electrice asincrone la doze defibrilatorii.
Dacă există orice îndoială asupra formei de
TV prezentă la un pacient instabil, şocul nu trebuie
întârziat pentru analiza detaliată a ritmului. Energia
şocului recomandată iniţial pentru un defibrilator bifazic
este de 150-200 J (se vor folosi energiile recomandate
de producător; în absenţa recomandărilor, se pot utiliza
200 J) şi o doză egală sau mai mare este recomandată
pentru şocurile următoare. Dacă se utilizează un defibrilator
monofazic energia este de 360 J pentru toate
şocurile. Doze mai mici de energie nu trebuie folosite
pentru şocurile asincrone pentru că pot provoca FV când
se administrează asincron. După eliberarea şocului,
reanimatorul trebuie să fie pregătit pentru RCP şi să
respecte algoritmul ACLS pentru stopul fără puls dacă
acesta apare (Figura 3).
Scopurile generale ale suportului vital avansat sunt
de a stabiliza un ritm eficient hemodinamic, a optimiza
ventilaţia, a menţine şi susţine circulaţia reluată. În timp
ce în versiunea anterioara a ghidului ECC 341 erau recomandate
3 şocuri succesive, acum este recomandată o
strategie cu un şoc pentru a reduce timpul dintre compresiile
toracelui, eliberarea şocului şi reluarea compresiilor
6,334,335 (vezi Figura 3). Epinefrina, 1 mg i.v.,
este administrată şi urmată de repetarea defibrilării cu
360 J. Epinefrina se poate readministra la intervale de 3-
5 min cu defibrilare între doze, dar dozele mari de epinefrină
nu par să aducă beneficii suplimentare. 342
Amiodarona i.v. a înlocuit lidocaina i.v. şi alte medicamente
antiaritmice pentru tratamentul tahiaritmiilor
ventriculare rezistente şi repetate. 343 Amiodarona nu
trebuie administrată de rutină la pacienţii care răspund
la prima defibrilare cu un ritm stabil. Dacă sunt dovezi
clinice suficiente că stopul cardiac a survenit în cadrul
unui SCA, se poate administra lidocaină i.v. pentru aritmiile
rezistente. Betablocantele pot fi preferate în cazul
SCA dacă nu au fost deja administrate. Pentru suportul
hemodinamic în managementul stopului cardiac, vasopresina
a fost propusă ca alternativă la epinefrină, 344 dar
superioritatea acesteia nu a fost clar stabilită. Managementul
stopului cardiac nontahiaritmic se focalizează
pe controlul factorilor metabolici şi tranzitori care pot
precipita evenimentele bradiaritmice sau activitatea
electrică fără puls (Figura 3).
Simultan reanimatorul trebuie să se concentreze asupra
ventilaţiei pentru a corecta dezechilibrele sanguine,
asupra eforturilor de creşte probabilitatea de obţinerii
ritmului stabil (îmbunătăţirea oxigenării, corectarea
acidozei, îmbunătăţirea stării EF). Deşi oxigenarea
sanguină adecvată este crucială în managementul imediat
al acidozei metabolice din stopul cardiac, corectarea
25

suplimentară poate fi realizată la nevoie prin administrarea
i.v. a bicarbonatului de sodiu. Aceasta este recomandată
pentru situaţiile când se cunosc sau sunt suspectate
cauze preexistente de acidoză corectabilă cu
bicarbonat, unele supradozări medicamentoase şi în
resuscitarea prelungită. 334 Un rol mai general al bicarbonatului
în timpul stopului cardiac a fost pus la îndoială;
dar oricum, pentru corectarea acidozei în aceste
condiţii sunt necesare doze mult mai mici de bicarbonat
de sodiu decât se recomanda anterior. Cantităţile excesive
pot fi periculoase.
La pacienţii la care hiperpotasemia acută este factorul
determinant pentru FV rezistentă, sau la cei care au
hipocalcemie sau supradozaj cu blocanţi ai canalelor de
calciu, calciul gluconat 10%, 5-20 ml administrat în ritm
de 2-4 ml/min, poate fi de ajutor. 334 Calciul nu trebuie
utilizat de rutină în timpul resuscitării, chiar dacă nivelul
Ca 2+ ionizat poate fi scăzut. Unele forme rezistente
de TV polimorfă sau torsada vârfurilor, TV monomorfă
rapidă sau flutter ventricular (frecvenţă mai mare sau
egală cu 260/min), sau FV rezistentă pot răspunde la
administrarea i.v. de betablocante (propranolol 1 mg i.v.
bolusuri până la doza totală de 15-20 mg; metoprolol 5
mg i.v., până la 20 mg) sau MgSO 4 (1-2 g i.v. în 1-2
min).
Abordarea pacienţilor cu bradiaritmii, asistolă sau
activitate electrică fără puls este diferită de cea a
pacienţilor cu evenimente tahiaritmice ca TV/FV. 334
Odată ce această formă de stop cardiac este recunoscută,
eforturile trebuie concentrate iniţial asupra stabilirii
controlului statusului cardiorespirator (RCP continuă,
intubare, stabilirea abordului venos), apoi reconfirmarea
ritmului (în 2 derivaţii dacă este posibil) şi în final
asupra acţiunilor care favorizează ritmul stabil spontan
sau încercărilor de pacing. Cauzele potenţial reversibile,
în special pentru bradiaritmii şi asistolă, trebuie considerate
şi excluse (sau tratate) cu promptitudine. Acestea
includ: embolia pulmonară, IMA, hipovolemia, hipoxia,
tamponada cardiacă, pneumotoraxul în tensiune, acidoza
preexistentă, supradozajul medicamentos, hipotermia
şi hiperpotasemia. Pacingul cardiac pentru stopul bradiaritmic
sau asistolă este de obicei ineficace, 334 dar
corectarea hipoxemiei, acidozei, dezechilibrelor electrolitice
poate ajuta în unele cazuri. Epinefrina (1 mg i.v. la
fiecare 3-5 min) este obişnuit utilizată în încercarea de a
obţine activitate electrică spontană sau pentru creşterea
frecvenţei bradicardiei. Pentru asistolă şi activitatea
electrică fără puls, se recomandă atropină 1 mg intravenos
sau intraosos, repetat la fiecare 3-5 min pâna la 3
doze, sau 0,03-0,04 mg/kg. Pentru bradicardie, se recomandă
atropină 0,5 mg i.v./i.o., repetat la 3-5 min până
la doza totală de 0,04 mg/kg. Bicarbonatul de sodiu, 1
mEq/kg, poate fi încercat când este cunoscută sau suspectată
hiperpotasemia sau acidoza responsivă la bicarbonat.
7.1.1. Aritmiile asociate cu sindroamele
coronariene acute
Pentru recomandări, vezi secţiunea 7.1. din ghidul
actual şi ghidurile curente de ACLS. 334,335 SCA pot
determina aritmii ameninţătoare de viaţă care pot fi prima
manifestare a ischemiei. Mecanismele acestor aritmii
pot fi diferite de cele din boala cardiacă iscemică
stabilă. Aritmiile din ischemia acută pot fi prin reintrare,
automatism anormal sau prin activitate declanşată şi
sunt influenţate de o varietate de factori endogeni cum
ar fi nivelul potasiului seric sau statusul autonom.
Aceste aritmii pot fi cauza multor morţi subite la
pacienţii cu sindroame ischemice. FV sau TV susţinută
au fost raportate în până la 20% din IMA. 346,347
Incidenţa FV (aparută în primele 48 ore de la debutul
SCA) a scăzut probabil datorită revascularizării agresive
care limitează marimea infarctului şi creşterii utilizării
betablocantelor. 348 FV apărută precoce în SCA a
fost asociată cu creşterea mortalităţii intraspitaliceşti dar
nu cu creşterea mortalităţii pe termen lung. 346 Profilaxia
cu lidocaină poate reduce incidenţa FV din SCA dar
pare a fi asociată cu creşterea mortalităţii probabil datorită
bradicardiei şi acest tratament a fost în mare măsură
abandonat. 349 Folosirea profilactică a betablocantelor
IMA reduce incidenţa FV şi această practică este încurajată
când este cazul. Similar, corectarea hipomagneziemiei
şi hipopotasemiei este încurajată datorită contribuţiei
potenţiale ale perturbărilor electrolitice la FV. 350
Date recente arată beneficiul eplerenonei, antagonist
aldosteronic, în reducerea riscului mortalităţii prin MSC
cu 37% (p=0,051) la 30 zile după randomizare la
pacienţii cu IMA (când tratamentul a fost iniţiat în
medie la 7,3 zile după IMA), adiţional tratamentului
convenţional al pacienţilor cu FEVS mai mică sau egală
cu 40% şi semne de IC. 351
1 STOP FĂRĂ PULS
• Algoritim BLS: cheamă ajutoare,
iniţiază RCP
• Oxigen
• Ataşează monitor/defibrilator
3 TV/FV
DA
2 Verifică ritmul
Ritm şocabil?
NU
9 Asistolă/AEP
4 Administrează 1 şoc
• Bifazic manual: device-specific
(120-200 J)
Notă: dacă nu este cunoscut, foloseşte
200 J
• DAE: device-specific
• Monofazic: 360 J
Reia RCP imediat
10 Reia RCP imediat 5 cicluri
Dacă există cale iv/io, adm. vasopresor
• Epinefrină 1 mg iv/io, repetat la 3-5 min
sau
• O doză de vasopresină 40 U iv/io, în
locul primei sau al celei de-a doua doze
de epinefrină
Atropină 1 mg iv/io pentru asistolă sau
AEP cu frecvenţă joasă. Repetă la 3-5 min
(pânâ la 3 doze)
26

5 cicluri RCP
5 Verifică ritmul
Ritm şocabil?
DA
6 Administrează 1 şoc
• Bifazic manual: device-specific (la fel sau
mai mare ca primul)
Notă: dacă nu este cunoscut, foloseşte 200 J
• Monofazic: 360 J
Reia RCP imediat
Dacă există cale iv/io, adm. vasopresor
• Epinefrină 1 mg iv/io, repetat la 3-5 min
sau
• O doză de vasopresină 40 U iv/io, în
locul primei sau al celei de-a doua doze de
epinefrină
5 cicluri RCP
NU
12
• Asistolă: caseta 10
• Activitate electrică: verifică
pulsul. Dacă nu există, vezi
caseta 10
• Dacă are puls, începe ingrijirea
postresuscitare
Evită:
− Hiperventilarea
− Hipotensiunea
− Hipo-/hiperglicemia
− Hipotermia
11 Verifică ritmul
Ritm şocabil?
DA
5 cicluri RCP
NU
13 Caseta 4
NOTĂ: dacă se obţine o cale
avansată de ventilare, acordă
RCP 2 min (în loc de 5
cicluri)
7 Verifică ritmul
Ritm şocabil?
NU
DA
8 Administrează 1 şoc
• Bifazic manual: device-specific (la fel sau mai
mare ca primul)
Notă: dacă nu este cunoscut, foloseşte 200 J
• DAE: device-specific
• Monofazic: 360 J
Reia RCP imediat
Antiaritmice: amiodarona (300 mg iv/io o dată,
repetat 150 mg iv/io o dată) sau lidocaina (1-1,5
mg/kg prima doză apoi 0,5-0,75 mg/kg iv/io max 3
doze sau 3 mg/kg)
Magneziu, 1-2 g pentru TORV
După 5 cicluri RCP, vezi caseta 5
În timpul RCP
• Apasă puternic şi repede
(100/min)
• Permite decompresia completă
a toracelui
• Limitează întreruperile
compresiilor
• Un ciclu RCP: 30 compresii apoi
2 insuflări; 5 cicluri aprox 2 min
• Asigură acces iv/io
• Asigură calea respiratorie şi
verifică permeabilitatea
• După obţinerea unei căi avansate
de ventilare, 8-10 resp/min fără
întreruperea compresiilor, evită
hiperventilarea
Caută factorii contributori:
− Hipovolemie
− Hipoxie
− H + - acidoza
− Hipo-/hiperpotasemia
− Hipoglicemia
− Hipotermia
− Toxine
− Tamponada
− Pneumotorax în Tensiune
− Tromboză (coronariană,
pulmonară)
− Traumatism
Oprirea RCP dacă nu se obţine
răspuns
Figura 3. Algoritm de suport vital avansat pentru stopul fără puls. Republicat din Circulation 2005;112:IV57–
66. DAE, defibrilator automat extern; BLS, basic life support – suport vital de bază; RCP, resuscitare cardiopulmonară;
iv/io, intravenos/intraosos; AEP, activitate electrică fără puls; FV, fibrilaţie ventriculară; TV, tahicardie
ventriculară.
7.1.1.1. Tahicardia ventriculară fără
puls/fibrilaţia ventriculară
În FV sau TV fără puls din SCA protocolul standard
ACLS este iniţiat, incluzând şocul electric asincron
urmând evaluării fundamentale a respiraţiei şi iniţierii
RCP. Defibrilarea constă într-unul sau mai multe şocuri
electrice monofazice de 360 J, sau bifazice cu doza
recomandată de producătorul defibrilatorului ca fiind
eficientă. Dacă nu sunt disponibile aceste informaţii, se
recomandă 200 J pentru primul şoc şi o doză mai mare
sau egală pentru şocurile următoare. Energia optimă
pentru şocurile bifazice nu a fost determinată şi nu se
pot face recomandări la acest moment privind tipul
undei de şoc sau amplificării nivelului energiei. Dacă
restabilirea ritmului normal nu este realizată prin defibrilare
se urmăreşte protocolul ACLS al TV fără puls
sau FV. Acesta include epinefrina (1 mg i.v. la fiecare
3-5 min) sau vasopresina (40 U i.v. o sigură dată; o doză
de vasopresină i.v./i.o. poate înlocui fie prima fie a doua
doză de epinefrină) şi amiodarona (300 mg sau 5 mg/kg
i.v. rapid, cu posibilă repetare 150 mg i.v. rapid o singură
dată) sau ca a doua linie lidocaina (1-1,5 mg/kg cu
repetare 0,5-0,75 mg i.v./i.o. pâna la doza totală de 3
mg/kg). Tratamentul de linia a doua poate include Mg
i.v. (1-2 g) sau procainamida (30mg/min pâna la 17
mg/kg). Ultima este considerată acceptabilă dar nu mai
este recomandată. 334
După resuscitarea FV, administrarea profilactică de
medicamente, de obicei amiodaronă şi betablocant poate
fi continuată. Antiaritmicul ar trebui oprit când se consideră
necesar, pentru evaluarea recurenţei aritmiei.
7.1.1.2. Ritmul idioventricular şi tahicardia
ventriculară nesusţinută
Nici ritmul idioventricular, nici TVNS (durează mai
puţin de 30 sec) apărute în SCA nu sunt markeri predictivi
de încredere pentru FV precoce. De fapt, ritmul
idioventricular accelerat a fost asociat cu reperfuzia. 352
Astfel, aceste aritmii nu justifică tratamentul antiaritmic
profilactic. Totuşi, TV susţinută şi/sau cu deteriorare
27

hemodinamică în SCA necesită tratament supresiv. 2
Managementul TV fără puls urmareşte recomandările
ghidului ACLS pentru TV fără puls/FV.
7.1.1.3. Tahicardia ventriculară susţinută
instabilă
Pentru TV recurentă, dacă TV este monomorfă şi FE
este normală, procainamida, sotalolul, amiodarona sau
lidocaina pot fi utilizate. Alternativ, dacă FE este scăzută,
se recomandă amiodarona sau lidocaina (amiodarona
150 mg i.v. timp de 10 min sau lidocaina 0,5-0,75
mg/kg i.v. rapid). Dacă TV este polimorfă şi intervalul
QT de bază este normal se pune accent pe corectarea
ischemiei şi dezechilibrelor electrolitice. Aceasta poate
fi urmată, sau însoţită de administrarea de betablocant,
amiodaronă, procainamidă sau sotalol. Dacă TV este
polimorfă şi FE scăzută se recomandă tratamentul cu
amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min sau lidocaină 0,5-
0,75 mg/kg i.v. rapid. În TV polimorfă, dacă intervalul
QT de bază este lung, se recomandă corectarea electrolitică
iar alte tratamente pot include: magneziu, pacing
overdrive, ispoproterenol, fenitoină sau lidocaină.
7.1.1.4. Bradicardia şi blocurile
Bradicardia şi blocurile pot apare ca urmare a infarctului
miocardic. Probabilitatea de a dezvolta bloc
complet ca o complicaţie a IM creşte în prezenţa unei
tulburări preexistente a sistemului de conducere. Apariţia
blocurilor ca rezultat al IM a fost asociată cu creşterea
mortalităţii intraspitaliceşti dar nu influenţează
mortalitatea pe termen lung. 353 Creşterea mortalităţii în
spital este legată de gradul mare de afectare miocardică
necesar pentru a dezvolta blocul, mai degrabă decât de
prezenţa blocului în sine. În timp ce pacingul nu a
crescut supravieţuirea pe termen lung post-IM, este încă
indicat în bradiaritmiile simptomatice asociate cu IMA,
iar recomandările sunt cele din 2004 ACC/AHA Guidelines
for the Management of Patients With STElevation
Myocardial Infarction 2 şi ACC/AHA/NASPE 2002
Guidelines Update for Implantation of Cardiac Pacemakers
and Antiarrhythmia Devices. 1
7.1.2. Tahicardia ventriculară asociată
infarctului miocardic cu troponină mică
Recomandări
Clasa I
• Pacientii cu TV susţinută la care sunt documentate
creşteri cu nivel scăzut al biomarkerilor de
leziune/necroză miocardică trebuie trataţi similar
cu pacienţii cu TV susţinută la care nu este documentată
creşterea biomarkerilor. (Nivel de Dovezi:
C)
Episoadele prelungite de TV monomorfă susţinută
pot fi asociate cu creşterea biomarkerilor miocardici
datorită cererii metabolismului miocardic crescute faţă
de ofertă, în special la pacienţii cu boală coronariană.
Aceşti pacienţi au de obicei antecedente de infarct
miocardic. Este rezonabil de evaluat ischemia miocardică
la pacienţii cu aceste constatări. Când TV susţinută
este însoţită de creşterea modestă a enzimelor cardiace
nu trebuie presupus că un nou IM a cauzat tahicardia. În
absenţa altor date, trebuie considerat că pacientul cu TV
susţinută monomorfă are risc de TV recurentă şi trebuie
tratat pentru această aritmie în aceeaşi manieră ca
pacienţii fără eliberare de biomarkeri ce acompaniază
TV.
7.2. Tahicardia ventriculară
monomorfă susţinută
Recomandări
Clasa I
1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerată a fi
TV dacă diagnosticul este neclar. (nivel de dovezi:
C)
2. Cardioversia electrică cu sedare corespunzătoare
este recomandată în orice moment al cascadei
tratamentului la pacienţii suspecţi de TV monomorfă
susţinută cu compromitere hemodinamică.
(nivel de dovezi: C)
Clasa IIa
1. Procainamida intravenos (sau ajmalina în
unele ţări europene) este rezonabilă pentru
tratamentul iniţial al pacientului cu TV
monomorfă stabilă. (nivel de dovezi: B)
2. Amiodarona intravenos este rezonabilă la
pacienţii cu TV monomorfă susţinută instabilă
hemodinamic, refractară la conversia cu
şoc electric sau recurentă în ciuda administrării
procainamidei sau altor agenţi. (nivel
de dovezi: C)
3. Pacingul prin cateterizare transvenoasă poate
fi util în tratamentul pacienţilor cu TV monomorfă
susţinută refractari la cardioversie
sau frecvent recurentă în ciuda medicaţiei
antiaritmice. (nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
• Lidocaiana intravenos poate fi rezonabilă
pentru tratamentul iniţial al pacienţilor cu
TV monomorfă susţinută stabilă specific
asociată cu ischemie sau infarct miocardic
acut. (nivel de dovezi: C)
Clasa III
• Blocanţii de canal de calciu ca verapamilul sau
diltiazemul nu trebuie folosiţi la pacienţi pentru a
stopa tahicardia cu QRS larg de origine necunoscută,
în special la pacienţii cu disfuncţie miocardică
în antecedente. (nivel de dovezi: C)
Conversia electrică este întotdeauna indicată în tahicardia
instabilă hemodinamic. Managementul pacienţilor
cu tahicardie cu QRS larg bine tolerată hemodinamic,
este facilitată de diferenţierea între TV, TSV cu
conducere aberantă şi tahicardia prin preexcitaţie. 354
Aceasta poate fi realizată cu date din anamneză şi
examinarea ECG cu 12 derivaţii în timpul tahicardiei.
Statusul hemodinamic al pacienţilor nu este de ajutor
pentru diferenţierea mecanismului. Un diagnostic de
lucru de TV este util când diagnosticul este neclar
pentru că TV este mai frecventă, în special la cei cu
boală cardiacă structurală, şi terapia adresată necorespunzător
TSV, poate avea consecinţe nedorite. 355,356 TV
monomorfă este în general în relaţie cu o anomalie
structurală precum cicatricea post-IM, dar poate avea
mecanisme heterogene. Unele TV idiopatice răspund
28

ine şi se întrerup la verapamil şi adenozină i.v. şi medicii
cu experienţă în managementul aritmiilor pot alege
să trateze un astfel de episod cu aceşti agenţi. 357,358 Dacă
aceste entităţi de TV nu pot fi recunoscute, este mai
prudent să presupunem că este vorba de TV în relaţie cu
boala cardiacă structurală.
Corectarea potenţialelor cauze sau cauze agravante
cum ar fi hipopotasemia şi ischemia este o prioritate
importantă. Stoparea rapidă a aritmiei este de dorit chiar
dacă TV este bine tolerată. Aceasta poate fi obţinută cu
cardioversie, medicamentos sau pacing. Cardioversia,
chiar şi în stadii precoce sau de primă intenţie este
rezonabilă. 359,360 Avantajele includ absenţa proaritmiei
şi eficacitatea înaltă. Cardioversia nu previne recurenţa
şi un dezavantaj major este nevoia de sedare profundă
sau anestezie. Trebuie luate măsuri de siguranţă dacă
pacientul are şi FA concomitentă (ex, tahicardie dublă)
în astfel de cazuri poate fi urmărit ghidul 2006 ACC/
AHA/ESC pentru tratamentul pacienţilor cu fibrilaţie
atrială. 361
Tratamentul iniţial include frecvent administrarea
intravenoasă a medicamentelor antiaritmice. Avantajul
este evitarea anesteziei şi buna disponibilitate. Dezavantajul
include întârzierea conversiei, eşecul ieşirii din TV
la unii pacienţi şi efecte adverse ca hipotensiunea şi
proaritmia. Deşi unele medicamente ca flecainida,
propafenona şi sotalolul sunt disponibile ca preparate
i.v. în unele ţări, numai amiodarona, lidocaina şi procainamida
sunt larg disponibile. Ajmalina i.v. este frecvent
utilizată în unele ţări europene. Încărcarea cu amiodaronă
i.v. s-a dovedit utilă în TV recurentă şi instabilă, în
special când TV e recurentă după şoc şi alte măsuri antiaritmice.
362-366 Este de asemeni rezonabilă la pacienţii la
care va fi nevoie de administrare orală ulterioară. S-a
dovedit superioară lidocainei în îmbunăţirea supravieţuirii
la pacienţii cu stop cardiac şi FV rezistentă la
şoc. 343 Deşi amiodarona i.v. are efect precoce pe conducerea
nodului AV şi efecte antiadrenergice precoce,
efectele pe conducerea miocardică şi refractaritate se
instalează treptat şi efectul maxim poate fi văzut în
săptămâni-luni. 367-369 Amiodarona intravenos nu este
ideală în conversia precoce a TV monomorfă stabilă.
Procainamida i.v. este mult mai potrivită dacă se doreşte
încetinirea frecvenţei TV şi oprirea ei rapidă. 370,371 Este
recomandată monitorizarea tensiunii arteriale şi statusului
cardiovascular în prezenţa IC congestive sau disfuncţiei
VS severe pentru că administrarea procainamidei
i.v. determină hipotensiune tranzitorie. 372 Lidocaina
este eficientă în TV asociată ischemiei miocardice.
373,374
7.3. Tahicardia ventriculară
monomorfă repetitivă
Recomandări
Clasa IIa
• Amiodarona i.v., betablocantele şi procainamida
i.v. (sau sotalolul ori ajmalina în Europa),
pot fi utile în tratamentul TV monomorfe
repetitive în contextul bolii coronariene 375
şi TV idiopatice. (nivel de dovezi: C)
Tahicardia ventriculară monomorfă repetitivă se
caracterizează ECG prin ectopie ventriculară frecventă
şi salve de TVNS cu intercalarea ritmului sinusal. Tipic
apare în repaus şi este autolimitată dar aritmia poate
dura şi mai mult. 376 Deşi această terminologie se poate
aplica la aritmii cu diferite mecanisme, se referă în
general la TV idiopatică, foarte frecvent tipul din tractul
de ieşire al VD. 377-379 Acestă tahicardie cauzează palpitaţii
sau, rar, tahicardiomiopatie. 380 Mulţi pacienţi nu au
nici o simptomatologie dată de aritmie. La unii pacienţi
tahicardia este provocată de efort. 297 Este mai puţin frecventă
la pacienţii cu boală cardiacă structurală şi, specific,
post infarct. 375
Tratamentul este rareori necesar de urgenţă şi managementul
cronic se bazează pe simptome şi frecvenţa
TV. Cardiomiopatia indusă de tahicardie este neobişnuită
pentru această entitate şi de obicei nu este nevoie
de tratament la pacienţii asimptomatici cu funcţie VS
conservată. Pentru pacienţii cu simptome moderate,
liniştirea poate fi singurul tratament necesar. Tahicardia
ventriculară monomorfă repetitivă este o problemă de
management cronic (farmacologic sau prin ablaţie) şi
strategia variază considerabil dependent de situaţia clinică
şi etiologia TV. Agenţii betablocanţi sau calciublocanţi
sunt frecvent eficienţi. Ablaţia este în general
reuşită în tahicardia din tractul de ejecţie al VD. 381 Când
tratamentul acut este necesar, medicaţia antiaritmică
este selectată în funcţie de etiologie şi funcţia ventriculară
subiacentă, cu consideraţii de selectare a medicamentelor
similare cu cele descrise la TV monomorfă
susţinută (vezi secţiunea 7.2.).
7.4. Tahicardia ventriculară polimorfă
Recomandări
Clasa I
1. Cardioversia electrică cu sedare corespunzătoare
este recomandată la pacienţii cu TV polimorfă
susţinută cu compromitere hemodinamică şi este
rezonabilă în orice moment al cascadei de tratament.
(nivel de dovezi: C)
2. Betablocanele i.v. sunt utile la pacienţii cu TV
polimorfă recurentă, în special dacă ischemia
este suspectată sau nu poate fi exclusă. (nivel de
dovezi: C)
3. Încărcarea i.v. cu amiodaronă este utilă la
pacienţii cu TV polimorfă recurentă în absenţa
anomaliilor de repolarizare ca SQTL congenital
sau dobândit. (nivel de dovezi: C)
4. Angiografia urgentă în vederea revascularizării
trebuie avută în vedere la pacienţii cu TV polimorfă
când ischemia miocardică nu poate fi
exclusă. (nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
• Lidocaina i.v. poate fi tratament rezonabil în
TV polimorfă în special asociată ischemiei
acute sau infarctului miocardic acut. (nivel
de dovezi: C)
TV polimorfă poate fi susţinută, necesitând cardioversie
urgentă, sau autolimitată cu interpunerea ritmului
sinusal. Este util de diferenţiat TV polimorfă cu repolarizare
normală de cea asociată cu repolarizare anormală
(ex, interval QT lung). Pot fi similare, cu mari
neregularităţi în frecvenţa şi morfologia QRS cu creşterea
şi descreşterea fazică a amplitudinii QRS, frecvent
29

descrise ca „torsadă de vârfuri”. TV polimorfă cu intervalul
QT normal în timpul intercalării ritmului sinusal
este întâlnită cel mai frecvent în contextul ischemiei
acute sau IM, dar aspectul QRS în timpul TV nu este
specific şi poate fi observat în cadrul altor boli cardiace
cum ar fi cardiomiopatia sau insuficienţa cardiacă, sau
în absenţa unei boli cardiace (ex, TV polimorfă idiopatică,
TV catecolaminergică). 15, 382, 383 Betablocantele i.v.
sunt utile în acest context şi scad mortalitatea în TV
polimorfă cu IMA. 384 Încărcarea i.v. cu amiodaronă este
de asemenea utilă. 341,385,386 Angiografia coronariană de
urgenţă trebuie luată în consideraţie în TV polimorfă
recurentă când ischemia este suspicionată sau nu poate
fi exclusă. 387 În toate situaţiile, tratamentul insuficienţei
cardiace şi al condiţiilor corectabile asociate şi repleţia
cu potasiu şi magneziu trebuie realizate concomitent cu
cele de mai sus.
7.5. Torsada vârfurilor
Recomandări
Clasa I
1. Înlăturarea oricăror medicamente dăunătoare şi
corectarea anomaliilor electrolitice este recomandată
la pacienţii cu torsadă de vârfuri. (nivel de
dovezi: A)
2. Pacingul temporar şi pe termen lung este recomandat
la pacienţii cu torsadă de vârfuri datorată
blocului şi brahicardiei simptomatice. (nivel de
dovezi: A)
Clasa IIa
1. Tratamentul cu sulfat de magneziu i.v. este
rezonabil pentru pacienţii cu QT lung şi câteva
episoade de torsadă. Magneziul nu pare să
fie eficient la pacienţii cu interval QT normal.
(nivel de dovezi: B)
2. Pacingul temporar şi pe termen lung este
rezonabil la pacienţii cu torsadă recurentă
dependentă de pauze. (nivel de dovezi: B)
3. Betablocantele şi pacingul sunt rezonabile ca
tratament de urgenţă pentru pacienţii cu torsadă
şi bradicardie sinusală. (nivel de dovezi:
C)
4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament
temporar în faza acută la pacienţii torsadă
recurentă dependentă de pauză, care nu au
SQTL congenital. (nivel de dovezi: B)
Clasa IIb
1. Repleţia cu potasiu la 4,5-5 mmol/l poate fi
eficientă la pacienţii care prezintă torsadă de
vârfuri. (nivel de dovezi: B)
2. Lidocaina i.v. sau mexiletina oral pot fi
considerate la pacienţii cu torsadă de vârfuri
şi LQT3. (nivel de dovezi: C)
Alungirea marcată a intervalului QT şi TV polimorfă
morfologic distinctă ca torsadă de vârfuri apar în 3
situaţii: sindrom de QT lung congenital, forme induse
medicamentos, boală a sistemului de conducere avansată
care a progresat la bloc. (vezi secţiunea 11.1.1).
Torsada de vârfuri complicând un bloc se tratează prin
stimulare temporară urmată de stimulare definitivă. Alte
cauze, precum tulburări electrolitice grave sau afectarea
sistemului nervos central sunt mai puţin frecvente. Torsada
de vârfuri în episoade recurente frecvente în sindroamele
congenitale este neobişnuită. În aceste cazuri
cotecolaminele trebuie evitate. Totuşi, alte manevre
utile în formele medicamentos-induse (magneziu, potasiu,
pacing) pot fi folosite, iar pacingul împreună cu
betablocantele sau lidocaina pot fi luate în considerare.
388
7.6 Tahicardia ventriculară incesantă
Recomandări
Clasa I
• Revascularizarea şi betablocantele urmate de
medicamente antiaritmice intravenos ca procainamida
sau amiodarona sunt recomandate la
pacienţii cu TV poliformă incesantă sau recurentă
datorate ischemiei miocardice acute. (nivel de
dovezi: C)
Clasa IIa
• Amiodarona intravenos sau procainamida
urmată de ablaţia tahicardiei ventriculare pot
fi eficace în tratarea pacienţilor cu TV monoformă
incesantă sau recurentă. (nivel de dovezi:C)
Clasa IIb
1. Amiodarona intravenos şi betablocantele
intravenos, separat sau împreună, pot fi
administrate la pacienţii cu furtună TV.
(nivel de dovezi: C)
2. Pacing overdrive sau anestezia generală pot
fi rezonabile la pacienţii cu TV incesantă sau
frecvent recurentă. (nivel de dovezi: C)
3. Modularea măduvei spinării poate fi tentată
la pacienţii cu TV incesantă sau frecvent
recurentă. (nivel de dovezi: C)
7.6.1. Aspecte clinice
Sindromul cu episoade foarte frecvente de TV care
necesită cardioversie a fost denumit „furtuna TV” (vezi
secţiunea 13.5). O altă variantă o reprezintă şocurile
adecvate frecvente date de ICD. Deşi a fost definită ca
mai mult de 2 episoade în 24 de ore, 389,390 pot apare mult
mai multe asemenea episoade. TV cu durată de câteva
ore hemodinamic stabilă a fost numită „incesantă”.
Indicaţiile ghidurilor pentru aceste situaţii se bazează pe
dovezi anecdotice deoarece sunt rare, au mecanisme
potenţiale multiple şi nu există trialuri randomizate.
O afectare cardiacă severă subiacentă este frecvent
prezentă. Mai rar furtuna TV poate apare (ex, în sindromul
Brugada, SQTL, tahicardia ventriculară catecolaminergică,
sau în supradozajul medicamentos) la
pacienţii cu cord normal. „Furtuna TV” poate fi monomorfă
sau polimorfă. Furtuna TV poliformă la un
pacient coronarian este puternic sugestivă pentru ischemia
miocardică acută; pauze pot apare înaintea tahicardiei
ventriculare polimorfe chiar în absenţa alungirii
QT. TV dependentă de pauze cu alungire marcată a QT
trebuie tratată ca torsadă de vârfuri (vezi secţiunea 7.5),
deşi şi ischemia acută se poate manifesta astfel. Frecvente
şocuri adecvate ale defribilatorului pot fi expresia
30

unei afectări cardiace avansate şi pot sau nu să prevestească
o deterioare importantă a prognosticului. 392
7.6.2. Tratamentul
Primul pas în furtuna TV este identificarea şi corectarea
factorilor declaşantori, incluzând medicamente,
tulburări electrolitice, ischemia miocardică acută (vezi
secţiunea 13.5 şi 13.6). În cazul şocurilor frecvente ale
ICD electrocardiogramele şi programarea trebuie revăzute
pentru a stabili dacă se indică reprogramarea defibrilatorului.
393,394
Betablocantele intravenos trebuie considerate în
furtuna TV poliformă fiind singura terapie mai eficientă.
Revascularizarea de urgenţă poate fi necesară. Este
foarte important să înţelegem substratul aritmiei, pentru
că odată diagnosticul stabilit tratamentul ţintit poate fi
posibil. De exemplu în sindromul Brugada chinidina sau
isoproterenolul pot opri aritmiile incesante. 139,395 În
ischemia acută, amiodarona intravenos pare să fie mai
eficientă decât alte antiaritmice. 396
Contrapulsaţia intraaortică cu balon poate fi
încercată. Pacing poate fi util în special dacă debutul
tahicardiei este dependent de pauze. Alte terapii potenţiale
includ ablaţia 397 sau anestezia generală. 398 Poate fi
încercată alternativa autonomică cu modularea măduvei
spinării.
Furtuna TV monoformă poate fi tratată cu antiaritmice
intravenos (ex, amiodarona, procainomida) pentru
a scădea frecvenţa ventriculară, dar acestea pot agrava
tahicardia prin promovarea episoadelor frecvente sau
incesante. Ablaţia poate fi eficientă. Implantarea de
defibrilator poate fi necesară eventual.
8. Aritmiile ventriculare şi moartea
subită cardiacă legate de patologie
specifică
8.1. Disfuncţia ventriculară stângă
postinfarct miocardic
Recomandări
Clasa I
1. Trebuie tratată agresiv insuficienţa cardiacă care
poate apare la unii pacienţi cu disfuncţie ventriculară
stângă post-IM şi tahiaritmii ventriculare
(nivel de dovezi: C)
2. Tratament agresiv al ishemiei miocardice care
poate fi prezentă la unii pacienţi cu tahiaritmii
ventriculare. (nivel de dovezi: C)
3. Revascularizarea coronariană este indicată în
vederea reducerii riscului de MSC la pacienţii cu
fibrilaţie ventriculară, când există dovezi documentate,
directe, clare că ischemia acută miocardică
a precedat imediat debutul fibrilaţiei ventriculare.
(nivel de dovezi: B)
4. Dacă revascularizarea coronariană nu poate fi
efectuată şi există dovezi ale unui IM şi disfuncţie
ventricualară stângă semmnificativă, prima
terapie a pacienţilor resuscitabili pentru FV
trebuie să fie ICD la pacienţii care primesc terapie
medicală optimă şi care au o speranţă de
viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun
pentru mai mult de 1 an. (nivel de dovezi: A)
5. Impantarea de defibrilator este recomandată
pentru prevenţia primară pentru a reduce mortalitatea
totală prin reducerea MSC la pacienţii cu
disfuncţie ventriculară stângă post-IM care sunt
la cel puţin 40 zile post IM, au FE ≤30%-40%,
sunt în clasă NYHA II sau III, primesc terapie
optimă medicamentoasă şi au speranţă rezonabilă
de supravieţuire cu un status funcţional bun
pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: A) (vezi
secţiunea 1.2)
6. ICD este terapia eficientă pentru reducererea
mortalităţii prin reducerea MSC la pacienţii cu
disfuncţie ventriculară stângă post-IM, care se
prezintă cu TV susţinută instabilă hemodinamic,
sub terapie medicamentoasă cronică optimă, şi
care au speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status
funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (nivel de
dovezi: A)
Clasa IIa
1. Implantarea unui ICD este rezonabilă la
pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă
post-IM, la cel puţin 40 de zile postinfarct,
care au FE ≤30%-35%, în clasa funcţională
NYHA I, cu terapie medicamentoasă optimă
şi care au speranţă de viaţă rezonabilă, cu un
status funcţional bun pentru cel puţin 1 an.
(nivel de dovezi: B) (vezi secţiunea 1.2)
2. Amiodarona, adesea în combinaţie cu betablocantele,
poate fi utilă la pacienţii cu disfuncţie
ventriculară stângă post-IM, cu simptome
date de TV neresponsivă la agenţii
betablocanţi. (nivel de dovezi: B)
3. Sotalolul se poate administra pentru reducerea
simptomelor induse de TV pentru
pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă
post-IM, care nu răspund la agenţii betablocanţi.
(nivel de dovezi: C)
4. Terapiile asociate defibrilatorului implantabil,
incluzând ablaţia prin radiofrecvenţă sau
rezecţie chirurgicală şi terapia medicamentoasă
cu agenţi ca amiodarona sau sotalolul
sunt rezonabile pentru îmbunătăţirea simptomatologiei
dată de episoadele frecvente de
TV susţinută sau fibrilaţie ventriculară la
pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă
post-IM. (nivel de dovezi: C)
5. Amiodarona este recomandată pentru reducerea
simptomelor date de TV recurente
stabile hemodinamic la pacienţii cu disfuncţie
ventriculară stângă post IMA la care nu
se poate sau refuză implantarea unui defibrilator.
(nivel de dovezi: C)
6. Implantarea de defibrilator este rezonabilă
pentru tratamentul TV recurente la pacienţii
post-IM cu funcţie ventriculară normală sau
aproape normală şi care au speranţă de viaţă
rezonabilă, cu un status funcţional bun
pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
1. Ablaţia curativă prin radiofrecvenţă sau amiodarona
pot fi utilizate în locul terapiei cu
31

defibrilator implantabil pentru a îmbunătăţii
simptomatologia la pacienţii cu disfuncţie
ventriculară stângă post-IM cu TV recurentă
hemodinamic stabilă care au FE >40%.
(nivel de dovezi: B).
2. Amiodarona poate fi indicată la pacienţii cu
disfuncţie ventriculară stângă post-IM cu
indicaţie pentru defibrilator implantabil, precizată
mai sus, pacienţi la care nu se poate
sau refuză implantarea de defibrilator. (nivel
de dovezi: C)
Clasa III
1. Terapia antiaritmică profilactică nu este indicată
pentru reducerea mortalităţii la pacienţii cu aritmii
ventriculare nesusţinute, asimptomatici. (nivel
de dovezi: B)
2. Antiaritmicele de clasă IC nu trebuie utilizate la
pacienţii cu istoric de infarct miocardic. (nivel de
dovezi: A)
Elementele luate în considerare de comitet pentru
formularea recomandărilor din acest capitol sunt discutate
detaliat în Introducere.
Pacienţii cu boală coronariană cronică prezintă 3
tipuri generale de tahiaritmii ventriculare: TVNS (definită
ca 3 sau mai multe bătăi ventriculare succesive ce
durează sub 30 s la o frecvenţă mai mare de 100 bpm),
TV susţinută, stop cardiac prin TV sau FV. Mortalitatea
cardiacă a pacienţilor cu oricare tahiaritmie ventriculară
este înaltă, rezultând atât din MSC cât şi din mortalitatea
nonsubită. Aceste aritmii pot fi rezultatul ischemiei
miocardice sau al insuficienţei cardiace, în asociere
cu anomalii electrice primare. Este necesară o abordare
agresivă pentru tratamentul insuficienţei cardiace şi
trebuie încercată corectarea ischemiei miocardice la
pacienţii cu tahiaritmii ventriculare. În unele cazuri,
tratamentul adecvat al insuficienţei cardiace şi ischemiei
va aboli aritmia (TV primară poliformă, FV şi TVNS).
Chiar dacă terapia antiaritmică specifică este necesară,
frecvenţa aritmiilor poate fi redusă şi toleranţa poate fi
îmbunătăţită cu terapia adecvată a insuficienţei cardiace
şi ischemiei.
8.1.1. Tahicardia ventriculară nesusţinută
Majoritatea TVNS la pacienţii cu cardiopatie ischemică
cronică sunt scurte şi nu produc simptome. Nu
există dovezi că supresia TVNS asimptomatice prelungeşte
viaţa. Astfel, nu există nici o indicaţie pentru tratarea
TVNS, exceptând rare cazuri când episoade frecvente
(incesante) sau foarte rapide compromit stabilitatea
hemodinamică. În aceste cazuri TVNS pot fi
tratate cu medicamente antiaritmice, ablaţie pe catater
sau rezecţie chirurgicală. Când TVNS provoacă simptome
care necesită terapie, ar trebui determiniate caracterele
electrocardiografice ale TVNS, pentru a afla dacă
TVNS este dată de un IM vechi sau are un mecanism
distinct care poate fi supus ablaţiei prin radiofrecvenţă,
precum tahicardia cu punct de plecare în tractul de ejecţie
ventricular. Terapia farmacologică iniţială a TVNS
trebuie să fie reprezentată de agenţi betablocanţi, dacă
nu sunt deja folosiţi la o doză adecvată. Terapia medicamentoasă
cea mai adecvată la pacienţii cu TVNS
simptomatică neresponsivă la betablocanţi este amiodarona
sau sotalolul.
8.1.2. Tahicardia ventriculară susţinută
Tratamentul TV susţinute la pacienţii cu cardiopatie
ischemică cronică trebuie adaptat la manifestările
clinice produse de tahicardie ca şi la frecvenţa episoadelor.
Pacienţii care se prezintă cu TV susţinută monomorfă
care nu determină stop cardiac şi nu cauzează
instabilitate hemodinamică severă sunt de obicei, dar nu
întotdeauna, cu risc scăzut pentru moarte subită cardiacă
(2% pe an). 399,400 Trebuie efectuat un ECG pe 12 derivaţii
în timpul episodului de TV susţinută şi evaluată
morfologia pentru a fi siguri că e în concordanţă cu un
IM precedent. Trebuie avut în vedere că pacienţii cu un
IM vechi pot dezvolta TV susţinută fără legătură cu
infarctul, prin alte mecanisme ca reintrarea prin ramură
sau TV idiopatică. Dacă episoadele sunt relativ rare,
ICD singur poate terapia iniţială cea mai potrivită,
deoarece pacingul antitahicardic sau terapia cu şoc
electric cu energie înaltă pot reduce necesarul de spitalizare
şi terapie antiaritmică medicamentoasă. Mijloace
adjuvante pot fi ablaţia pe cateter, rezecţia chirurgicală
şi terapia medicamentoasă cu amiodaronă sau sotalol.
Terapia curativă a TV susţinute utilizând fie rezecţia
chirurgicală fie ablaţia pe cateter, trebuie avută în
vedere la pacienţii cu recurenţe frecvente de TV
neresponsivă la terapia antiaritmică medicamentoasă.
Pacienţii la care tahicardia este stabilă hemodinamic pot
fi selectaţi pentru ablaţia prin radiofrecvenţă curativă.
Limita majoră a ablaţiei este faptul că cei mai mulţi
pacienţi cu TV susţinute post-IM au multiple tahicardii
şi e dificil de înlăturat toate focarele complet utilizând
tehnologia disponibilă actual la ablaţia prin radiofrecvenţă.
Unii pacienţi au doar 1 sau 2 circuite de tahicardie
şi pot fi vindecaţi de prin ablaţie; oricum ei pot
dezvolta din nou TV în viitor, cu un circuit diferit. Deşi
nu toate tipurile morfologice de TV pot fi vindecate prin
ablaţie pe cateter, substratul tahicardiei poate fi modificat
suficient pentru a scădea frecvenţa episoadelor aritmice.
Ablaţia tahicardiei utilizând chirurgia pentru a
rezeca sau a modifica substratul aritmiei este o alternativă
terapeutică ce poate fi potrivită la pacienţii la care
ablaţia pe cateter nu a dat rezultate.
După corecţia ischemiei, pacienţii care se prezintă
cu TV susţinute cu compromitere hemodinamică severă
pot beneficia de studiul electrofiziologic. Acesta
poate releva ocazional aritmii curabile precum cele prin
reintrare în ramură. În plus rezultatul testului deseori
ajută la programarea adecvată a defibrilatorului implantabil.
Defibrilatorul implantabil este terapia primară
pentru aceşti pacienţi.
8.1.3. Tratamentul fibrilaţiei ventriculare
şi supravieţuitorilor unui stop cardiac
Pacienţii care au suferit un stop cardiac prin fibrilaţie
ventriculară în afara primelor 24-48 h post-IM pot
avea risc pentru stop cardiac recurent. Ca şi pacienţii cu
TV susţinute, aceşti pacienţi trebuie evaluaţi şi trataţi
pentru ischemia miocardică. Dacă există dovezi directe,
clare pentru ischemie miocardică precedând imediat
debutul FV şi nu există dovada unui IM vechi, prima
atitudine terapeutică trebuie să fie revascularizarea coronariană
completă. Dacă revascularizarea coronariană nu
32

poate fi realizată şi avem dovada unui IM anterior cu
disfuncţie ventriculară stângă semnificativă, terapia de
primă linie pentru pacienţii resuscitaţi după FV trebuie
să fie implantarea unui defibrilator.
8.1.4. Prevenţia primară a morţii subite
cardiace
Toţi pacienţii coronarieni au risc de MSC şi cele mai
multe MSC apar la pacienţii fără disfuncţie ventriculară
stânga severă. Totuşi, în absenţa unor aritmii simptomatice,
pacienţii fără IM în antecedente, şi chiar cei cu
IM vechi cu FE >40%, au un risc atât de mic, încât
profilaxia nu este indicată în prezent. În plus, când FE
>40%, riscul de MSC este suficient de mic astfel încât
terapia profilactică nu este indicată la pacienţii cu
aritmii asimptomatice, ca TVNS.
Subgrupuri de pacienţi rămân cu risc de MSC câţiva
ani după IM. S-a demonstrat că multipli factori, în afară
de scăderea fracţiei de ejecţie, cresc riscul de MSC post-
IM; aceşti factori includ prezenţa TVNS, insuficienţa
cardiacă simptomatică şi TV susţinută monomorfă
inductibilă la SEF.
Singurul tratament antiaritmic dovedit a fi eficace
pentru reducerea riscului de MSC şi a mortalităţii totale
este ICD. ICD este indicat pentru reducerea riscului de
MSC la două grupuri de pacienţi: pacienţi cu FE ≤40%
post-IM şi care au TVNS spontană şi TV susţinută
monomorfă inductibilă electrofiziologic, 267 şi pacienţi
cu FE

egulă în funcţie de severitatea leziunii valvulare. În
prezent, există insuficiente date care să demonstreze o
reducere a aritmiilor ventriculare ca rezultat al reparării
sau protezării valvulare la majoritatea pacienţilor
valvulari. Din aceste motive, aceşti bolnavi valvulari şi
cu aritmii ventriculare ar trebui evaluaţi şi trataţi
urmând recomandările actuale pentru fiecare boală. 406
Prezenţa unei aritrnii ventriculare per se nu constituie o
indicaţie pentru repararea sau înlocuirea valvulară. O
exceptie de la aceste recomandări generale a fost
indicată la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală de etiologie
mixomatoasă şi cu aritmii ventriculare grave, la
care poate exista un risc crescut pentru MSC, mai ales la
subgrupul care prezintă şi un „flail“ al foiţelor mitrale.
408,409 Din acest motiv, apariţia frecventă a aritmiilor
ventriculare la bolnavii eu regurgitare mitrală mixomatoasă
severă a fost încadrată ca o recomandare de
clasă IIb pentru chirurgie, 406 deşi nu a fost stabilită eficienţa
sa în reducerea MSC. Rolul prelungirii intervalului
QT la subgrupul pacienţilor cu prolaps de valvă
mitrală rămâne neclar. 3,410
Pacienţii cu leziuni valvulare moderate care nu au
VS mărit, HVS sau disfuncţie trebuie trataţi ca şi cei
fără boală structurală.
8.3. Boli cardiace congenitale
Recomandări
Clasa I
1. Implantarea de ICD este indicată la pacienţii cu
boli cardiace congenitale supravieţuitori ai unui
stop cardiac, după evaluare pentru precizarea
cauzei care a provocat evenimentul şi eliminarea
cauzelor reversibile. Implantarea ICD este recomandată
la bolnavii care primesc terapie medicamentoasă
cronică optimă şi care au o speranţă
de viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun
pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : B)
2. Pacienţii cu boli cardiace congenitale şi TV susţinute
spontane ar trebui sa fie supuşi unei evaluări
invazive hemodinamice şi unui studiu
electrofiziologic. Terapiile recomandate includ
cateter-ablaţia sau rezecţia chirurgicală pentru
eliminarea TV. Dacă acestea nu au succes, se
recomandă implantarea unui defibrilator. (Nivel
de dovezi : C)
Clasa IIa
• Evaluarea invazivă hemodinamică şi studiul
electrofiziologic se pot efectua la pacienţii
cu boli cardiace congenitale şi sincope inexplicabile
precum şi funcţie ventriculară alterată.
În absenţa unei cauze clare reversibile,
este rezonabilă implantarea unui ICD la
pacienţii care primesc terapie medicamentoasă
cronică optimă şi care au o speranţă de
viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun
pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : B)
Clasa IIb
• Studiul electrofiziologic poate fi luat în considerare
la bolnavii cu boli cardiace congenitale
şi TVNS sau cuplete ventriculare
pentru a evalua riscul unei aritmii ventriculare
susţinute. (Nivel de dovezi : C)
Clasa III
• Terapia antiaritmică profilactică nu este indicată
pacienţilor asimptomatici cu boli cardiace congenitale
şi BPV izolate. (Nivel de dovezi : C)
Bolile cardiace congenitale alcătuiesc un spectru divers
de defecte anatomice şi fiziologice cu diferenţe
semnificative în ceea ce priveşte evoluţia naturală, fiziologia
pre şi postoperatorie precum şi riscul aritmiilor şi
al MSC. Per ansamblu, defectele cardiace congenitale
sunt o cauză majoră de mortalitate infantilă (vârsta sub
1 an) în societăţile industrializate. Oricum, o dată cu
progresele în cardiologie, această rată a mortalităţii a
fost redusă de la 105 la 59 de morţi la 100.000 de naşteri
între anii 1980 şi 1995. 411 Aproape toate defectele
pot fi acum reparate sau ameliorate, cu un număr
estimat de peste 1 milion de supravieţuitori la nivel global
ai intervenţilor chirurgicale pentru cardiopatiile congenitale.
412 Deşi supravieţuirea pe termen scurt sau lung
a acestor pacienţi reprezintă încă un subiect de studiat,
se pare că bolnavii cu anumite defecte prezintă un risc
crescut de mortalitate tardivă subită şi globală. 413 ' Datorită
incidenţei scăzute a MSC tardive postoperatorii la
pacienţii cu boli cardiace congenitale, nu au fost realizate
studii clinice pentru a evidenţia factorii de risc
pentru MSC sau rolul terapiilor de prevenţie primară.
De aceea, nivelul dovezilor pentru majoritatea recomandărilor
este de clasa C.
În timpul perioadei de sugar şi a copilăriei, mai mult
de 75% dintre decesele la pacienţii cu boli cardiace
congenitale sunt evenimente intraspitaliceşti, majoritatea
petrecându-se în perioada perioperatorie. 414 Restul
deceselor se produc în afara spitalelor sau în departamente
de urgenţă, adesea la pacienţii cu alte anomalii
congenitale sau cu sepsis. De aceea, numărul bolnavilor
foarte tineri cu boli cardiace congenitale care sunt victime
ale MSC aritmice este destul de mic.
Peste vârsta de 20 de ani, există o creştere progresivă
a incidenţei mortalităţii subite precum şi a mortalităţii
totale cardiace postoperatorii la pacienţii cu boli
cardiace congenitale. 413 Astfel, majoritatea studiilor de
moarte subită la bolnavii cu patologie congenitală cardiacă
au evaluat adolescenţi şi adulţi tineri. 425 5 boli cardiace
congenitale au fost asociate cu cel mai mare risc
de MSC tardivă: tetralogia Fallot, D- şi L- transpoziţia
de vase mari, stenoza aortică şi ventriculul unic funcţional.
413,416,417
Cel mai mare număr de studii privind MSC tardivă
postoperator la pacienţi cu boli congenitale au fost cele
pentru tetralogia Fallot. O metaanaliză a 39 de studii
înglobând un număr de 4627 de pacienţi a arătat că asocierea
între disfuncţia ventriculară şi ectopia ventriculară
complexă a fost corelată primar cu MSC tardivă. 418
Deşi au fost propuşi peste 20 de factori de risc pentru
MSC 419 supraîncărcarea volemică datorată insuficienţei
pulmonare şi o durată a complexului QRS mai mare de
160 ms par a fi factorii adiţionali cel mai probabil
asociaţi cu un un risc crescut de MSC datorată aritmiilor
ventriculare. 420,421 Rezultatele studiului electrofiziologic
pentru stratificarea riscului la aceşti bolnavi nu au fost
mulţumitoare datorită fie protocoalelor diferite de studiu,
fie definirii răspunsului la asemenea teste. 422-424
34

Postoperator, pacienţii cu D- transpoziţie de vase
mari par a avea riscuri diferite pentru MSC tardivă, în
funcţie de intervenţie - switch atrial (Mustard sau Senning)
sau switch arterial. O incidenţă foarte crescută a
aritmiilor atriale tardive a fost observată la pacienţii care
au suferit intervenţii atriale de switch, complicate cu
bradicardii sinusale marcate. 425,426 Mecanismul MSC
pare a fi flutterul atrial cu conducere AV 1:1, urmat de
ischemie miocardică şi cu degenerare ulterioară în TV
polimorfă sau fibrilatie ventriculară. 427 Atât în D- cât şi
în L- transpoziţia de vase mari, disfuncţia ventriculară
progresivă poate da naştere unor aritmii ventriculare
care pot fi cauza MSC. 416,428
În principiu, pacienţii operaţi cu sincopă inexplicabilă
ar trebui evaluaţi atât hemodinamic cât şi prin
studiu electrofiziologic. A fost raportată o incidenţă
crescută a TV susţinute inductibile la pacienţii operaţi
cu sincopă, care aveau ectopie ventriculară complexă.
429,430 Mai mult, un rezultat pozitiv la studiul electrofiziologic,
independent de indicaţia clinică, poate identifica
pacienţii cu un risc crescut de MSC tardivă. 423
Dimpotrivă, ectopia ventriculară izolată este frecventă
postoperator la vechii pacienţi cu boli cardiace congenitale.
În absenţa disfuncţiei ventriculare sau simptomelor,
ectopia ventriculară izolată are o semnificaţie prognostică
minimă, iar riscul tratamentului antiaritmic
poate depăşi potenţialul bencficiu. 431 Astfel rămân mulţi
pacienţi cu ectopie ventriculară simplă sau complexă, cu
simptomatologie vagă sau cu afectare minima a funcţiei
ventriculare, care necesită o judecată individuală în ceea
ce priveşte nevoia de evaluare şi tratament. 432 Există şi
cauze nonaritmice de MSC tardivă la pacienţii operaţi
incluzând: embolie pulmonară sau cerebrală, endocardită
sau ruptura anevrismală. 413,416
O altă categorie de boli congenitale care pot genera
MSC o reprezintă anomaliile coronarelor. Cea mai frecventă
anomalie coronariană congenitală care provoacă
MSC este originea anormală a arterei coronare stângi
din sinusul Valsalva drept. Mecanismul propus de MSC
este fie angularea acută a ostiumului coronar, fie compresiunea
coronarei stângi în porţiunea care traversează
regiunea cuprinsă între peretele aortic şi tractul de
ejecţie al VD, rezultând ischemie miocardică acută cu
dezvoltarea ulterioară de TV sau fibrilaţie ventriculară.
Riscul de MSC pare a fi cel mai mare în timpul primelor
3 decade de viaţă. Diagnosticul poate fi dificil deoarece
doar o treime dintre bolnavi au în antecedente sincopă
de efort sau angină. Diagnosticul decisiv prin angiografie
coronariană reprezintă o indicaţie pentru revascularizare
chirurgicală. Riscuri asemănătoare de MSC au
fost raportate şi pentru originea anormală a arterei coronare
drepte din sinusul stâng Valsalva. 433
Originea anormală a arterei coronare stângi din
artera pulmonară se descoperă, în general, în prima lună
de viaţă. O dată cu declinul normal al rezistenţei vasculare
pulmonare, se dezvoltă ischemia şi disfunctia miocardică
pe măsură ce perfuzia coronariană este şuntată
spre circulaţia pulmonară. Atunci când diagnosticul este
stabilit ecocardiografic în timpul perioadei de sugar,
reimplantarea chirurgicală a ostiumului coronarei stângi
este asociată, în general, cu recuperarea funcţiei ventriculare.
Oricum, un mic procent dintre aceşti pacienţi pot
supravieţui unui IM precoce şi să dezvolte ulterior
circulatie colaterală extensivă între coronara dreaptă şi
cea stângă. Aceşti pacienţi pot prezenta mai târziu peste
mai mulţi ani sau decade angină, insuficienţă cardiacă
sau aritmii ventriculare. 434
8.4. Afecţiuni inflamatorii sau metabolice
Deşi bolile din această categorie reprezintă cauze
importante de aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă,
incidenţa TV/MSC este relativ rară şi, de aceea, în
majoritatea cazurilor, există puţine date din studii
clinice despre cum trebuie abordate aceste aritmii. Datele
referitoare la prevenţia aritmiilor ventriculare ameninţătoare
de viaţă sunt chiar şi mai rare. Din acest motiv,
toate recomandările din această secţiune au un nivel de
dovezi B sau C.
Urgenţele, consecinţă a oricărei boli subiacente din
această secţiune, ar trebui abordate convenţional.
8.4.1. Miocardita, reumatismul
articular şi endocardita
Recomandări
Clasa I
1. Implantarea de stimulator temporar este indicată
la pacienţii cu bradicardie simptomatică şi/sau
bloc în timpul fazei acute a unei miocardite. (Nivel
de dovezi : C)
2. Regurgitarea aortică acută asociată cu TV ar
trebui tratată chirurgical dacă nu există contraindicaţii.
(Nivel de dovezi : C)
3. Endocardita acută complicată cu abces aortic sau
de inel şi bloc AV ar trebui tratată chirurgical
dacă nu există contraindicaţii. (Nivel de dovezi:
C)
Clasa IIa
1. Implantarea ICD poate aduce aduce beneficii
pacienţilor cu aritmii ameninţătoare de viaţă,
care nu se găsesc în faza acută a miocarditei,
după cum este indicat în Update-ul ghidului
ACC/NASPE 2002 de implantare a stimulatoarelor
cardiace şi dispozitivelor antiaritmice,
1 care primesc terapie cronică medicamentoasă
optima şi care au o speranţă de
viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun
pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : C)
2. Terapia antiaritmică poate fi utilă la pacienţii
cu TVNS sau TV susţinute simptomatice în
timpul fazei acute a miocarditei. (Nivel de
dovezi: C)
Clasa III
• Implantarea ICD nu este indicată în timpul fazei
acute a miocarditei. (Nivel de dovezi : C)
8.4.1.1. Miocardita
Miocardita este un proces inflamator care afectează
miocardul fiind, cel mai adesea, asociată cu infecţia.
Oricum, alte expuneri la toxice, cum ar fi radiaţiile,
substanţele chimice sau alţi agenţi fizici pot conduce la
inflamaţie cardiacă. Cei mai frecvenţi agenti infectioşi
care provoacă miocardită sunt virusurile. 435,436 Alti
agenţi infecţioşi implicaţi în etiologia miocarditelor
includ bacterii, fungi, protozoare, metazoare, spirochete
şi rickettsii. 435,437-453 Imunosupresia nu pare a influenţa
35

semnificativ prognosticul, nefiind recomandată în acest
moment. 453
Evoluţia miocarditei acute variază ca şi modul de
prezentare. 454 Prezentarea variază de la o descoperire
asimptomatică datorată modificărilor tranzitorii ST-T pe
ECG până la o afecţiune fulminantă ameninţătoare de
viaţă cu simptome care mimează ischemia. Abordarea
de urgenţă este în mare măsură de susţinere, putând fi
destul de agresivă în funcţie de modul de prezentare. 455
Aritmiile cardiace asociate cu miocardita acută pot varia
de la tulburări de conducere până la aritmii ventriculare
ameninţătoare de viaţă. Mortalitatea este datorată insuficienţei
cardiace şi aritmiilor, inclusiv blocurilor cardiace.
444,445,455-460 Pacieniţi cu aritmii sau sincopă pot necesită
medicamente antiaritmice şi/sau terapie invazivă. 461
Implantarea unui stimulator cardiac temporar este indicată
bolnavilor cu miocardită acută care prezintă bloc
simptomatic, ca şi în cazul altor situaţii cu bloc simptomatic.
Pacing-ul este indicat pacienţilor cu disfuncţie
simptomatică de nod sinusal sau cu bloc AV, ca şi în
cazul altor situaţii de disfuncţie a nodului sinusal sau
nodului AV.
Miocardita acută poate evolua spre cardiomiopatie
cronică prin mai multe mecanisme. 455 La bolnavii cu
cardiomiopatie reziduală severă şi aritmii ventriculare,
defibrilatoarele şi/sau dispozitivele biventriculare sunt
implantate pentru aceleaşi indicaţii precum cele recomandate
în secţiunile de insuficienţă cardiacă şi cardiomiopatii.
Miocardita idiopatică cu celule gigante este destul de
rară, dar are ca particularitate faptul că afectează indivizii
tineri şi este de regulă fatală, dacă nu este tratată. 462-
467
Diagnosticul este confirmat prin biopsie endomiocardică.
Pacienţii pot dezvolta blocuri, necesitând pacemakere
temporare sau permanente. Un defibrilator sau
antiaritmice de genul amiodaronei pot fi necesare în
cazul TV. 462
Cardita Lyme este o complicaţie a bolii Lyme afectând
între 0,3% şi 8% dintre cei infectaţi cu Borrelia
burgdorferi. 468-471 Bolnavii pot dezvolta tulburări diverse
de conducere. Pot apare ritmul joncţional sau perioade
de asistolă. Disfuncţia de VS este în general moderată,
iar procesul este de regulă autolimitat atunci când este
tratat cu antibiotice. 468 TV, în general nesusţinută, a fost
raportată rareori. 473-475
Implicarea cardiacă a fost menţionată adeseori la
pacienţii cu sindromul imunodeficienţei dobândite
(SIDA) şi a fost intâlnită, de asemenea, la cei cu infecţie
cu HIV fără SIDA. 476-479 MSC a fost raportată în implicarea
miocardică primară a HIV. 480,481 Prelungirea QT şi
aritmiile au fost atribuite terapiei medicamentoase. 482-484
Boala Chagas este provocată de protozoarul Trypanosoma
cruzi; este transmisă printr-un insectă vector şi
este comună în America Centrală şi de Sud. Miocardita
acută este rară, dar peste o treime dintre pacienţi
dezvoltă deteriorare miocardică tardivă cu insuficienţă
cardiacă progresivă şi au o supravieţuire redusă. Tulburările
de conducere cu progresie spre bloc complet sunt
frecvente. Amiodarona pare a fi eficientă în tratamentul
tahiaritmiilor ventriculare, iar moartea se produce ca
rezultat al insuficienţei cardiace refractare sau datorită
aritmiilor. 485 Terapia cu dispozitive intracardiace, inclusiv
ICD este utilizată adesea în faza tardivă. 486 La cei cu
un status funcţional bun (ex, clasa funcţională NYHA I
sau II), MSC este un eveniment rar, atunci când pacienţii
sunt trataţi cu amiodaronă. Oricum, rata recurenţelor
TV este crescută, la 30% pe an. Ablaţia prin RF de la
suprafaţa epicardică a fost raportată ca fiind o metodă
folositoare. La cei cu insuficienţa cardiacă avansată,
terapia medicamentoasă aduce un beneficiu minor, iar
rata recurenţei aritmiilor se apropie de 100%. Mortalitatea
este crescută la aceşti pacienţi, cu o medie de 40%
la 1 an. 487
8.4.1.2. Boala reumatismală
Reumatismul articular acut produce pancardită
implicând pericardul, miocardul şi endocardul. Tahicardia
sinusală şi prelungirea PR sunt comune. Pot
apare blocuri de ramură, modificări nespecifice ST-T
precum şi bătăi ventriculare sau atriale premature.
Blocul complet şi aritmiile ventriculare sunt rare. 488-490
A fost asociat cu intervalul QT prelungit şi cu torsada
vârfurilor. 489
8.4.1.3. Endocardita
Endocardita infecţioasă poate apare ca endocardită
bacteriană subacută sau acută. Endocardita bacteriană
subacută este legată cel mai adesea de infecţiile cu
specii de streptococi şi mai rar cu Staphylococcus
aureus, S. Epidermidis sau cu dificilul Haemophylus sp.
În mod caracteristic, se dezvoltă pe valve anormale
după bacteriemii asimptomatice de la nivelul gingiilor
infectate sau din tractul genitourinar sau gastrointestinal.
Endocardita acută este legată cel mai adesea de
infecţiile cu S. aureus, streptococi hemolitici de grup A,
pneumococi sau gonococi şi cu microorganisme cu virulenţă
mai scăzută. Se poate dezvolta pe valve normale.
491 Endocardita netratată este aproape întotdeauna fatală.
Endocardita pe valve protezate reprezintă un procent
important din toate cazurile de endocardită infecţioasă.
Deşi incidenţa globală a endocarditei infecţioase
nu s-a modificat de-a lungul ultimelor 3 decade, a crescut
vârsta debutului. Atunci când apare endocardita cordului
drept, cel mai adesea este legată de abuzul de substanţe
intravenoase.
Endocardita valvelor aortice şi mitrale a fost asociată
cu decesul rapid datorită rupturilor valvulare, emboliilor
în arterele coronare sau abceselor din inelele valvulare
sau din sept. 492,493 Deşi aceste morţi sunt de regulă rapide,
ele nu sunt de obicei clasificate drept morţi subite.
Mai rar, endocardita a fost asociată cu MSC datorată
tamponadei secundară rupturii. 494,495 Apariţia tulburărilor
de ritm are un prognostic prost în endocardita
infecţioasă. 496 Formarea abceselor în inelul valvular
poate determina blocuri de gradul I sau II. Acest lucru
se produce mai frecvent în endocardita valvei aortice
decât în cea a valvei mitrale. 497 Blocul cardiac avansat
poate apare dacă abcesul erodează septul şi întrerupe
sistemul de conducere. Blocul cardiac cu debut recent la
un patient cu endocardită are specificitate foarte mare
pentru abces. 498 Pacienţii cu abcese perivalvulare au un
risc foarte mare de a face alte complicaţii, cum ar fi
emboliile sau moartea. 499
Terapia antimicrobiană va fi iniţiată în funcţie de
agentul cauzal specific. 500 Intervenţia chirurgicală este
recomandată acelora cu embolii recurente sau cu insuficienţă
cardiacă refractară sau celor care nu răspund la
terapia antimicrobiană. Majoritatea medicilor sunt convinşi
că formarea abceselor sau endocardita fungică sunt
36

indicaţii chirurgicale. 501,502 Deteriorarea hemodinamică
acută datorată regurgitării aortice acute secundare endocarditei
poate determina TV şi este o indicaţie pentru
intervenţia chirurgicală precoce. 498,499,503 Terapia medicamentoasă
a aritmiilor nu diferă de la principiile clinice
acceptate în general. Intervenţia chirurgicală poate fi
recomandată în cazul implicării miocardice documentate
sau formării abceselor. 504
8.4.2. Cardiomiopatiile infiltrative
Recomandări
Clasa I
• În plus faţă de abordarea cardiomiopatiilor infiltrative
subiacente, aritmiile ameninţătoare de viaţă
ar trebui tratate în aceeaşi manieră cu aritmiile
care apar în alte cardiomiopatii, inclusiv cu
folosirea defibrilatoarelor sau stimulatoarelor la
pacienţii care primesc terapie cronică medicamentoasă
optimă şi care au speranţă de viaţă
rezonabilă, cu un status funcţional bun timp de
peste 1 an. (Nivel de dovezi: C)
Asocierea dintre cardiomiopatiile infiltrative şi TV/
MSC este bine documentată. În toate cazurile, atunci
când se impune, tratamentul afecţiunii de bază trebuie
să însoţească abordarea manifestărilor cardiace.
8.4.2.1. Sarcoidoza
Un sfert dintre pacienţii cu sarcoidoză prezintă leziuni
cardiace, dar există o corelare slabă între simptomatologie
şi implicarea miocardică, chiar şi în cele mai avansate
cazuri, iar MSC poate fi astfel prima manifestare a
bolii. 505 În cazurile dovedite de sarcoidoză cardiacă,
aritmiile supraventriculare şi ventriculare apar frecvent
(73%), iar blocul de ramură este prezent la aproximativ
două treimi dintre pacienţi.
Aproximativ un sfert dintre aceşti bolnavi dezvoltă
bloc complet; un procent asemănător au insuficienţă
cardiacă congestivă. Monitorizarea Holter sau ECG nu
sunt destul de sensibile sau specifice pentru aprecierea
implicării miocardice, dar pot fi utile în identificarea
tulburărilor de ritm, o dată ce diagnosticul a fost confirmat
prin alte metode (ex, SPECT cu Thallium-201 şi
Gallium 67 sau RMN). Biopsia miocardică, deşi insensibilă,
are o specificitate crescută pentru diagnosticul de
sarcoidoză miocardică. Terapia corticoidă poate reduce
numărul bătăilor premature ventriculare şi al episoadelor
de tahicardie, făcând astfel aritmia mai uşor de
tratat; 506 poate fi astfel redus şi pericolul de MSC, iar în
tulburările de conducere poate fi observată o îmbunătăţire.
Folosirea imunosupresoarelor nu poate elimina
riscul apariţiei ulterioare a aritmiilor. Rezoluţia granuloamelor
poate constitui un substrat pentru aritmogeneză.
Nu există date din studii clinice prospective, dar
TV spontane, disfuncţia severă de VS şi tulburările de
conducere intraventriculare severe justifică implantarea
de ICD sau stimulatoare. 507
8.4.2.2. Amiloidoza
Afectarea cardiacă din amiloidoză, indiferent de
tipul intervenţiei chimioterapice, poartă un prognostic
foarte slab. În subtipul AL, media supravieţuirii este de
6 luni, cu o rată a supravieţuirii de 6% la 3 ani. 508,509
Insuficienţa cardiacă progresivă reprezintă, de regulă,
modalitatea de deces, dar bradiaritmiile şi, mai ales, TV
pot fi evenimentul final. Aritmiile ventriculare complexe
sunt frecvente, afectând 57% dintre pacienţi; 29% au
cuplete, iar 18% au TVNS. 510 Troponinele cardiace, mai
ales troponina T; 511 grosimea peretelui VS, în special
cea mai mare de 12-15 mm la ecocardiografia bidimensională;
512 prezenţa potenţialelor tardive pe SAECG; 513
şi timpul prelungit de conducere infrahisian (HV) la
studiul electrofiziologic 514 pot fi predictori independenţi
ai mortalităţii. Troponinele cardiace crescute pot
influenţa decizia finală, deoarece supravieţuirea medie
la pacienţii cu valori detectabile este între 6 şi 8 luni,
comparativ cu cei fără valori detectabile a căror supravieţuire
medie este între 21 şi 22 de luni. 511 QTc este
prelungit la pacienţii cu amiloidoză cardiacă, dar acest
lucru nu pare a se corela cu aritmiile ameninţătoare de
viaţă. 515 Utilizarea ICD sau a stimulatoarelor cardiace
permanente poate să nu influenţeze prognosticul pe termen
lung, dar în cazurile familiale pot fi folosite drept
punte terapeutică până la transplant. 516
8.4.2.3. Boala Fabry
Boala Fabry este o afecţiune recesivă X-linkată a
depozitelor lizozomale, produsă prin deficitul de alfa
galactozidază lizozomală. Cardiomiopatia Fabry are o
prevalenţă între 3 şi 6% la bărbaţii cu HVS inexplicabilă.
517,518 Femeile care au o activitate scăzută a alfa-1
galactozidazei pot prezenta, de asemenea, manifestări
cardiace. 519 Deşi afectarea cardiacă provoacă o serie de
anomalii ECG şi tulburări de conducere, blocurile cardiace,
aritmiile ventriculare şi MSC par să fie foarte
rare. 520-525 Ameliorarea hipertrofiei cardiace şi a tulburărilor
de conducere a fost obţinută cu terapie de substituţie
enzimatică. 526
8.4.2.4. Hemocromatoza
Până la o treime din homozigoţii cu hemocromatoză
au afectare cardiacă. Deşi evoluţia naturală a bolii cardiace
netratate este spre insuficienţă cardiacă progresivă,
au lost raportate şi aritmii ventriculare; 527,528 incidenţa
lor, ca şi a MSC, este însă necunoscută. Diagnosticul
precoce şi abordarea corespunzătoare a hemocromatozei
sunt esenţiale pentru un prognostic favorabil,
deoarece afectarea cardiacă şi hepatica pot fi reversibile
în stadiile precoce ale bolii. 529 Aritmiile trebuie abordate
convenţional.
8.4.3. Bolile endocrine şi diabetul
Recomandări
Clasa I
1. Abordarea aritmiilor ventriculare secundare bolilor
endocrine ar trebui să se adreseze dezechilibrului
electrolitic (potasiu, magneziu şi calciu) şi
terapiei endocrinopatiei subiacente. (Nivelde dovezi:
C)
2. Aritmiile ameninţătoare de viaţă persistente care
apar la pacienţii cu afecţiuni endocrine ar trebui
trataţi în aceeaşi manieră cu aritmiile care apar la
bolnavii cu alte boli, inclusiv folosirea ICD şi a
stimulatoarelor la cei care primesc terapie croni-
37

că medicamentoasă optimă şi care au o speranţă
de supravieţuire rezonabilă cu un status funcţional
bun timp de peste 1 an. (Nivel de dovezi: C)
3. Pacienţii cu diabet şi cu aritmii ventriculare ar
trebui trataţi, în principiu, în aceeaşi manieră ca
şi cei fără diabet. (Nivel de dovezi: C)
8.4.3.1. Introducere
Bolile endocrine pot induce TV/MSC prin activitate
hormonală în exces sau insuficientă pe receptorii miocardici
(ex, feocromocitom, hipotiroidism). Endocrinopatiile
pot produce modificări ale miocardului (ex, acromegalie),
precum şi tulburări electrolitice datorate excesului
hormonal (ex, hiperkalemia din boala Addison,
hipokalemia din sindromul Conn), iar anumite tulburări
endocrine pot accelera progresia unor afecţiuni cardiace
structurale secundare dislipidemiei sau hipertensiunii,
crescând astfel riscul de apariţie al aritmiilor severe.
8.4.3.2. Afecţiunile tiroidiene
Tireotoxicoza produce în mod frecvent aritmii
atriale, cazurile de TV/MSC sunt extrem de rare dar pot
surveni când există şi tulburări electrolitice concomitente.
530 TV/MSC sunt mai frecvente in hipotiroidism,
mecanismul ce stă la baza lor având probabil legătură cu
prelungirea intervalului QT. 531,532 Terapia de substituţie
cu tiroxină corectează de obicei aceste tulburări şi previne
apariţia altor aritmii, dar in situaţii de urgenţă au
fost folosite cu succes şi medicamente antiaritmice ca
procainamida. 531
8.4.3.3. Feocromocitomul
Feocromocitomul poate produce TV/MSC, dar nu
există date care să cuantifice incidenţa acestora, cea mai
bună metodă de management, respectiv răspunsul la
tratament. Incidenţa este probabil mică, şi posibil exacerbată
de cardiomiopatia hipertrofică/dilatativă reversibilă
indusă de catecolamine. 533 Terapia convenţională de
antagonizare a excesului de catecolamine cu alfablocante,
urmată de administrarea de betablocante, nu numai
că ajută la controlul hipertensiunii şi previn deteriorarea
structurală ulterioară, 534 dar există dovezi anecdotice că
previne recurenţa aritmiilor ventriculare. 535 Tratamentul
chirurgical definitiv şi precoce al feocromocitomului ar
trebui să fie prioritar, mai ales în cazurile cu aritmii
ameninţătoare de viaţă documentate. La câţiva pacienti
cu TV asociată feocromocitomului s-a identificat un
interval QT prelungit. 536,537
8.4.3.4. Acromegalia
MSC este o manifestare cunoscută a acromegaliei,
aritmiile ameninţătoare de viaţă fiind probabil o cauză
importantă a acesteia. 538 Până la jumătate din acromegali
prezintă aritmie ventriculară complexă pe monitorizarea
Holter pe 24 de ore, iar din aceştia la aproximativ
două treimi aceasta este repetitivă. 539 Există o corelaţie
strânsă între aceste aritmii ventriculare şi masa ventriculului
stâng şi durata bolii, dar nu şi cu nivelurile hormonale.
539 Tratamentul chirurgical adecvat al tumorii pituitare
este un decisivă pentru prognosticul bun pe termen
lung, mai ales la tineri, modificările cardiace fiind reversibile
540,541 Analogii de somatostatină, cum ar fi octreotidul
şi lanreotidul reduc amândoi HVS şi îmbunătăţesc
profilul aritmic ventricular. 542-544
8.4.3.5. Aldosteronismul primar, boala
Addison, hiper- şi hipoparatiroidismul
Tulburările electrolitice severe stau la baza aritmogenezei
şi TV/MSC asociate cu endocrinopatiile mai sus
menţionate. O serie de modificări ECG cum ar fi alungirea
intervalurilor QRS şi QT pot acompania anomaliile
electrolitice. Dezechilibrele electrolitice necesită o corectare
imediată, înaintea tratamentului definitiv ce vizează
cauza subiacentă. 545-549
8.4.3.6. Diabetul
Diabetul zaharat este un factor de rise major pentru
ateroscleroza precoce şi accelerată, ducând la creşterea
incidenţei infarctului de miocard, accidentului vascular
cerebral, decesului în comparatie cu o populaţie de
vârstă similară şi de acelaşi sex, fără diabet. 95 Managementul
complicaţiilor aterosclerotice care predispun
la aritmii ventriculare şi MSC la pacienţii cu diabet este
similar cu cel al pacienţilor fără diabet. 550
În plus faţă de ateroscleroză şi hiperglicemie, care
predispun pacienţii cu diabet la aritmii ventriculare şi
MSC, neuropatia autonomă, episoadele tranzitorii de
hipoglicemie ce pot surveni în urma terapiei medicamentoase,
afectarea organelor ţintă cum ar fi insuficienţa
renală, în care apar hiperpotasemia şi ocazional
episoade de hipopotasemie iatrogenă, cresc riscul de
MSC. 551-557 Cardiomiopatia restrictivă poate fi o complicaţie
tardivă la pacientii cu diabet.
Episoadele de hipoglicemie cresc tonusul simpatic.
Probabilitatea de apariţie a aritmiilor ventriculare este
crescută mai ales în situalia particulară a pacienţilor cu
neuropatie autonomă. Hipoglicemia severă se asociază
cu anomalii ale repolarizării ventriculare, alungirea
intervalului QT şi aritmii ventriculare. 551,552 S-a arătat că
betablocantele reduc amploarea acestor anomalii în timpul
hipoglicemiei indusă experimental. 558 Deşi maschează
simptomatologia hipoglicemiei, betablocantele
îmbunătăţesc semnificativ rata de supravieţuire la
pacienţii cu diabet, iar indicaţiile lor de utilizare sunt
similare ca şi în cazul pacienţilor fără diabet. 559 La un
subgrup de pacienţi cu diabet şi HVS înrolaţi în trialul
Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension,
losartanul se pare că oferă o protecţie mai bună
împotriva MSC decât atenololul. 560 IECA sau blocantele
de angiotensină-2 sunt recomandaţi tuturor pacienţilor
ce prezintă complicaţii vasculare datorate diabetului,
dacă au contraindicaţii.
8.4.4. Stadiul final al insuficienţei renale
Recomandări
Clasa I
1. Managementul aritmiilor ventriculare din stadiul
final al insuficienţei renale ar trebui să se adreseze
imediat corectării statusului hemodinamic şi
dezechilibrelor electrolitice (de potasiu, magneziu,
calciu). (Nivel de dovezi: C)
2. Aritmiile ameninţătoare de viaţă ar trebui să fie
tratate convenţional mai ales la pacienţii ce
aşteaptă un transplant renal, incluzând ICD şi
38

pacemaker-ul la pacienţăi ce primesc medicaţie
cronică optimă, care au o speranţă de viaţă rezonabilă
cu un status funcţional bun timp de cel
puţin un an. (Nivel de dovezi: C)
Afecţiunile cardiovasculare sunt responsabile de cel
puţin 40% din decesele pacienţilor cu insuficienţă renală
în stadiul final, şi 20% dintre decese sunt subite. Aritmiile
apar frecvent pe parcursul hemodializei şi chiar la
4-5 ore după aceasta. Pe parcursul acestei perioade statusul
hemodinamic şi fluctuaţiile electrolitice în special
ale potasiului, magneziului şi calciului joacă un rol
crucial în declanşarea acestor evenimente nefavorabile
şi ar trebui monitorizate cu atenţie. Sindromul de QT
lung a fost evidenţiat ocazional, uneori fiind corelat cu
terapia cu sotalol. 561 Factorii de risc ce predispun la
aritmii ventriculare includ: HVS, hipertensiunea, anemia,
disfuncţia cardiacă şi cardiopatia ischemică subiacentă.
562 Dintre acestea, s-a sugerat că tensiunea arterială
sistolică şi disfuncţia miocardică ar fi cele mai
importante cauze ale aritmiilor complexe. 563 Din păcate
există puţine date în ceea ce priveşte identificarea şi
tratamentul pacienţilor cu risc maxim. Accesul vascular
restrictiv ar putea influenţa alegerea terapiei.
8.4.5. Obezitatea, dieta şi anorexia
Recomandări
Clasa I
• Aritmiile ventriculare la pacienţii cu obezitate,
anorexie sau care ţin dietă trebuie tratate în
acelaşi mod ca aritmiile ventriculare la pacienţii
cu alte boli, incluzând implantarea unui ICD sau
pacemaker când sunt necesare. Pacienţii care
necesită ICD trebuie să fie pe terapie medicamentoasă
optimă cronică şi să aibă o speranţă de
supravieţuire rezonabilă, cu un status funcţional
bun timp de mai mult de un an. (Nivel de dovezi:
C)
Clasa IIa
• Scăderea controlată în greutate la pacienţii
obezi realimentarea atent controlată la
pacienţii cu anorexie pot să reducă eficient
riscul de aritmii ventriculare şi MSC. (Nivel
de dovezi: C)
Clasa III
• Dietele prelungite, neechilibrate, cu calorii puţine,
de semistarvare nu sunt recomandate, ele pot
fi dăunătoare şi pot provoca aritmii ventriculare
ameninţătoare de viaţă. (Nivel de dovezi: C)
Tulburările de alimentaţie şi metodele prea rapide de
corectare a acestora sunt asociate cu MSC. La indivizii
supraponderali acest risc este în mod particular evident
la cei cu obezitate severă care au o incidenţă de 40-60
de ori mai mare comparativ cu indivizii cu aceeaşi vârstă
din populaţia generală. 564,565 Acesta este cel mai probabil
legat de aritmii ventriculare care pun în pericol
viaţa, dar modificările la nivelul sistemului de conducere
la indivizi tineri obezi, victime ale MSC, au fost
deasemenea raportate. 566 Anumite persoane obeze au
intevalul QTc prelungit 567,568 şi studiile au aratat de
asemenea o creştere a dispersiei intervalului QT la
aceste persoane. 569 Cardiomiopatia întâlnită în obezitate
(ex, cardiomegalia,VS dilatat şi hipertrofia miocitelor în
absenţa fibrozei interstiţiale) are cea mai frecventă
asociere cu MSC 92 şi acestă asociere poate să apară şi la
indivizii normotensivi. 570 Complexele premature ventriculare
sunt de 30 de ori mai frecvente la pacienţii obezi
cu HVS comparativ cu pacienţii normoponderali.
Complexitatea activităţii ventriculare ectopice se corelează
cu diametrul diastolic al VS precum şi cu masa
VS. 571 Apneea în somn poate juca un rol în geneza
aritmiilor şi a insuficienţei cardiace la indivizii obezi. 572
Riscul de MSC la persoanele obeze poate fi redus
semnificativ prin scăderea în greutate. Cardiomiopatia
întâlnită la persoanele obeze este reversibilă cel puţin în
stadiile inţiale ale bolii 573,574 ca şi majoritatea modificărilor
ECG inclusiv alungirea intervalului QTc. 568,569,575
Strategia de reducere a greutăţii trebuie iniţiată la toţi
pacienţii obezi cu risc, dar acesta implică o dietă hipocalorică
bine echilibrată. Dietele prelungite, dezechilibrate,
extrem hipocalorice, de infometare (în special dietele
proteice lichide) au fost asociate cu aritmii cardiace şi
MSC prin mecanisme variate. Astfel de diete trebuie
evitate în special la cei cu anomalii cardiace subiacente.
576-580
Rata mortalităţii în anorexia nervoasă oscileză între
5 şi 20% în studiile raportate, dar rata reală este probabil
în jur de 6%. 581 Până la o treime din aceste decese,
inclusiv cele din perioada reluării alimentaţiei, se presupune
că sunt de cauze cardiace dar nu există date precise
asupra MSC. Perioadele prelungite de înfometare induc
nu numai modificări anatomice cum ar fi atrofia celulelor
musculare cardiace şi efuziune pericardică, 582 dar
şi modificări ECG cum ar fi bradicardia sinusală şi alungirea
inrevalului QTc, un efect care este probabil produs
şi de prezenţa concomitentă a tulburărilor electrolitice.
582-584 De aceea MSC este cea mai frecventă cauză de
mortalitate în aceste situaţii. Greutatea redusă, indexul
de masă corporală scăzut şi scăderea rapidă recentă în
greutate sunt cei mai importanţi factori predictori independenţi
pentru alungirea intervalului QTc. 582 Majoritatea
manifestarilor cardiace ale anorexiei nervoase sunt
complet revesibile prin realimentare corespunzatoare. 582
„Sindromul de realimentare“ este caracterizat de complicaţii
cardiace, neurologice şi hematologice declanşate
de perturbări hidroelectrolitice întâlnite în timpul realimentării
la indivizii cronic înfometaţi. 585 Complicaţiile
cardiace ale acestui sindrom apar de obicei în prima
săptămână de realimentare şi sunt tipic asociate cu grade
severe de malnutriţie (mai puţin de 70% din greutatea
ideală), 586 hipofosfatemie 587 şi nutriţie parenterală totală.
588
8.5. Bolile pericardului
Recomandări
Clasa I
• Aritmiile ventriculare apărute la pacienţii cu boală
pericardică trebuie tratate în acelaşi mod în
care sunt tratate aritmiile la pacienţii cu alte boli,
incluzând implantarea unui ICD sau pacemaker
când sunt necesare. Pacienţii care necesită ICD
trebuie să fie pe terapie medicamentoasă optimă
cronică şi să aibă o speranţă de supravieţuire
39

ezonabilă, cu un status funcţional bun timp de
mai mult de un an. (Nivel de dovezi: C)
MSC poate să apară în timpul bolii pericardice datorită
unor modificări patologice variate; acestea includ
atât procesele constrictive cât şi restrictive, produse de
traumatisme, inflamaţie, neoplazii, infecţii. Nu există
dovezi care să arate o legătură specifică a aritmiilor
ventriculare cu aceste boli. Cazurile de MSC la pacienţii
cu boli pericardice sugerează că procesele hemodinamice
primare (tamponada cardiacă, hernierea miocardului
prin pericard) sunt responsabile de mare majoritate
a MSC la aceşti pacienţi. 589-592
8.6. Hipertensiunea arterială pulmonară
Recomandări
Clasa III
• Terapia antiaritmică profilactică nu este indicată
în prevenţia primară a MSC la pacienţii cu hipertensiune
arterială pulmonară sau alte boli pulmonare.
(Nivel de dovezi: C)
MSC este responsabilă de decesul a 30-40% din
pacienţii cu HTAP. Apare mult mai frecvent la pacienţii
cu HTAP primară decât la cei cu HTAP tromboembolică.
593 Pacienţii cu MSC au presiunea parţială a oxigenului
mai mică. 594 MSC la pacienţii cu HTAP severă
se pare că se datorează nu numai aritmiilor ventriculare
presupuse ci şi disecţiei sau rupturii arterei pulmonare.
595,596 Aritmiile cardiace pot să apară şi ca rezultat al
ischemiei. Dilatarea marcată a trunchiului arterei pulmonare
poate fi cauza ischemiei miocardice datorită
compresiunii pe care o poate realiza la nivelul trunchiului
arterei coronare stângi. 597 Cateterismul cardiac este
asociat cu o creştere a riscului de deces, incluzând FV
documentată la acestă populaţie. 598 În afara pacienţilor
cu HTAP, aritmiile ventriculare pot să apară la cei cu
tulburări respiratorii în timpul somnului şi pot fi responsabile
de MSC la pacienţii cu apnee în somn. 599
Nu a fost realizat nici un trial cu terapie antiaritmică
profilactică la pacienţii cu HTAP sau alte afecţiuni
pulmonare. Terapia antiaritmică nu este indicată pentru
prevenţia MSC la pacienţii cu HTAP sau alte afecţiuni
pulmonare. 600,601 În managementul aritmiilor asimptomatice
la aceşti pacienţi trebuie folosită o bună judecată
clinică pentru că pot fi expuşi efectelor proaritmice ale
medicamentelor. Aceşti pacienţi pot fi expuşi la un risc
înalt în timpul intevenţiilor chirurgicale, cum ar fi
implantarea unui ICD.
8.7. Aritmii tranzitorii datorate unor
cauze revesibile
Recomandări
Clasa I
1. Revascularizarea miocardică trebuie efectuată,
când se impune, pentru a reduce riscul de MSC
la pacienţii cu stop cardiac prin FV sau TV polimorfă
în contextul ischemiei acute sau infarctului
micoardic. (Nivel de dovezi: C)
2. Dacă dezechilibrele electrolitice nu sunt dovedite
a fi cauzale, supravieţuitorii stopului cardiac prin
FV sau TV polimorfă la care sunt descoperite
tulburări electrolitice trebuie evaluaţi şi trataţi în
acelaşi fel ca şi în cazul stopului cardiac fără
anomalii electrolitice. (Nivel de dovezi: C)
3. Pacienţii care fac TV monomorfă susţinută în
prezenţa unor medicamente antiaritmice sau a
unor dezechilibre electrolitice trebuie evaluaţi şi
trataţi în mod similar cu pacienţii cu TV fără
dezechilibre electrolitice sau prezenţa unor medicamente
antiaritmice. Medicamentele antiaritmice
şi dezechilibrele electrolitice nu trebuie presupuse
a fi singura cauză a TV monomorfe susţinute.
(Nivel de dovezi: B)
4. Pacienţii cu TV polimorfă ascociată cu alungirea
intevalului QT datorită medicamentelor antiaritmice
sau altor medicamente ar trebui sfătuiţi să
evite toate medicamente asociate cu alungirea
intevalului QT. O listă cu asemenea medicamente
poate fi găsită pe pagina de internet www.
qtdrugs.org şi www.torsades.org (Nivel de dovezi:
B)
Mortaliatatea supravieţuitorilor unui stop cardiac
este mare chiar şi atunci când cauza iniţială pare să fi
fost o anomalie tranzitorie sau corectabilă şi cea mai
mare mortaliatate se datorează stopului cardiac recurent.
33,602 Majoritatea cauzelor reversibile sunt ischemia
acută şi dezechilibrele electrolitice. Alte cauze potenţial
reversibile ale stopului cardiac sunt efectele proaritmice
ale medicamentelor antiaritmice. 603 Până în prezent nici
un trial nu a evaluat efectele revascularizării miocardice
asupra TV sau FV. Cu toate acestea studiile observaţionale
sugerează că:
• TV monomorfă susţinută la pacienţii cu infarct
miocardic în antecedente este puţin probabil să
fie influenţată de revascularizarea miocardică. 330
• Revascularizarea miocardică este terapia suficientă
numai la pacienţii care au supravieţuit unei
fibrilaţii ventriculare asociată cu ischemie miocardică
atunci când funcţia ventriculară este normală
şi nu există istoric de infarct miocardic. 604
Mortalitatea pe termen scurt (în spital) la pacienţii
cu fibrilaţie ventriculară primară care complică faza
acută a infarctului miocardic este înaltă. Cu toate
acestea pacienţii care au supravieţuit spitalizării iniţiale
dupa un infarct miocardic cu undă Q au o rată de supravieţuire
aproape identică cu a pacienţilor fără FV în faza
acută a infarctului miocardic. 605 Riscul scăzut pentru un
stop cardiac ulterior pare să fie valabil numai pentru
pacienţii cu infarct cu undă Q; pacienţii cu infarct definit
prin creşterea biomarkerilor, fără să dezvolte undă Q
au un risc semnificativ crescut de stop cardiac tardiv.
606,607 Ischemia tranzitorie determinată de spasmul
coronarian poate determina TV polimorfă sau FV. 608 În
asemenea cazuri tratamentul spasmului coronarian poate
fi suficient pentru a preveni aritmia recurentă. 609,610
Spasmul coronarian poate creşte riscul de aritmii ventriculare
şi moarte subită cardiacă.
Dezechilibrele electrolitice incluzând hipopotasemia
şi hipomagneziemia favorizează dezvoltarea TV la
pacienţii predispuşi care primesc medicamente antiaritmice
sau alte medicamente asociate cu SQTL. Cu toate
acestea, hipopotasemia poate fi rezultatul stopului cardiac
şi nu ar trebui considerată o cauză a acestuia, cu
excepţia unor circumstanţe neobişnuite. 611 Corectarea
40

hipopotasemiei nu afectează inductibilitatea TV monomorfă
după infarctul miocardic. Anomaliile electrolitice
nu trebuie considerate cauza stopului cardiac decât în
prezenţa SQTL indus medicamentos.
La pacienţii care dezvoltă TV polimorfă în asociere
alungirea intervalului QT indusă medicamentos, renunţarea
la aceste medicamente este de obicei suficientă
pentru a preveni recurenţa aritmiei. Dacă funcţia ventriculară
este normală evitarea acestor medicamente şi
corectarea dezechilibrelor electrolitice este necesară. În
schimb, dacă funcţia ventriculară este anormală stopul
cardiac şi sincopa nu ar trebui atribuite exclusiv medicamentelor
antiaritmice, şi evaluarea şi tratamentul
trebuie să fie similar pacienţilor cu astfel de evenimente
în absenţa medicamentelor antiaritmice.
Ocazional, pacienţii dezvoltă TV monomorfă susţinută
numai în prezenţa unor medicamente antiaritmice
fără alungirea intervalului QT. În astfel de cazuri se pare
că apariţia TV spontane este dependentă de medicamentele
administrate. La marea majoritate a acestor
pacienţi, TV monomorfă poate fi indusă în timpul studiilor
electrofiziologice în absenţa medicamentelor antiaritmice.
612,613
9. Aritmiile ventriculare asociate
cardiomiopatiilor
9.1.Cardiomiopatia dilatativă
(nonischemică)
Recomandări
Clasa I
1. Studiul electrofiziologic este util pentru diagnosticul
tahicardiei prin reintrare în ramură şi pentru
a ghida ablaţia la pacienţii cu CMD nonischemică.
(nivel de dovezi: C)
2. Studiul electrofiziologic este util pentru evaluarea
pacienţilor cu CMD nonischemică care prezintă
palpitaţii, tahicardie cu complex QRS larg,
presincopă sau sincopă. (nivel de dovezi: C)
3. ICD trebuie implantat la pacienţii cu CMD
nonischemică şi disfuncţie VS semnificativă care
au TV susţinută şi FV, primesc terpie medicală
optimă pe termen lung şi au o speranţă de supravieţuire
rezonabilă cu un status funcţional bun
mai mult de un an. (nivel de dovezi: A)
4. Tratamentul cu ICD este recomandat pentru
prevenţia primară în scopul reducerii mortalităţii
totale prin reducerea MSC la pacienţii cu CMD
nonischemică care au FEVS mai mică sau egală
cu 30-35%, clasă funcţională NYHA II sau III şi
primesc tratament medical optim pe termen lung
şi au o speranţă de supravieţuire rezonabilă cu un
status funcţional bun timp de peste un an. (nivel
de dovezi: B)
Clasa IIa
1. Implantarea unui ICD poate fi benefică la
pacienţii cu sincopă inexplicabilă, disfuncţie
VS semnificativă şi CMD nonischemică care
primesc terapie medicală optimă pe termen
lung şi au o speranţă de supravieţuire rezonabilă
cu un status funcţional bun timp de peste
un an. (nivel de dovezi: C)
2. Implantarea unui ICD poate fi eficientă
pentru terminarea TV susţinută la pacienţii
cu funcţia VS normală sau aproape normală
şi CMD nonischemică care primesc terapie
medicală optimă pe termen lung şi au o speranţă
de supravieţuire rezonabilă cu un status
funcţional bun timp de peste un an. (nivel de
dovezi: C) (vezi secţiunea 1.2.)
Clasa IIb
1. Amiodarona poate fi luată în considerare la
pacienţii cu TV susţinută sau FV care au
CMD nonischemică. (nivel de dovezi: C)
2. Implantarea unui ICD poate fi luată în considerare
la pacienţii cu CMD nonischemică,
FEVS mai mică sau egală cu 30-35%, clasă
funcţională NYHA I, care primesc terapie
medicală optimă pe termen lung şi au o
speranţă de supravieţuire rezonabilă cu un
status funcţional bun timp de peste un an.
(nivel de dovezi: C) (vezi secţiunea 1.2.)
Consideraţiile luate de Comitetul de Redactare în
formularea recomandărilor pentru această secţiune sunt
discutate în detaliu în introducere.
9.1.1 Stratificarea riscului
La 5 ani mortalitatea prin CMD a fost recent estimată
la 20%, MSC reprezentând aproximativ 30% (8-
51%) din decese. 614,615 Aritmiile ventriculare simptomatice
sau asimptomatice sunt frecvente, dar sincopa sau
MSC sunt rar prima manifestare a bolii. 616,617 Incidenţa
MSC este mare la pacienţii cu indicatori de boală cardiacă
mai avansată care au de asemenea cel mai mare
risc pentru toate cauzele de mortalitate. Deşi TV şi/sau
FV sunt considerate cel mai comun mecanism al MSC,
bradicardia, embolia pulmonară, disociaţia electromecanică
şi altele reprezintă până la 50% din cazurile de
MSC la pacienţii cu insuficienţă cardiacă avansată.
107,618,619 Stratificarea riscului este dificil de realizat la
pacienţii cu CMD. MSC apare mai puţin frecvent la
pacienţii cu boală cardiacă care nu este avansată dar
proporţia MSC din toate decesele este mare la acest
grup de pacienţi. 617,618,620 Predictorii mortalităţii generale
sunt şi cei pentru MSC şi reflectă în general severitatea
bolii (FE, volumul telediastolic, vârsta înaintată,
hiponatremia, presiunea în capilarul pulmonar, hipotensiunea
arterială, fibrilaţia atrială). 614 Din nefericire,
aceşti factori predictori nu sunt specifici pentru moartea
aritmică şi nu sunt folositori la pacienţii cu boală
cardiacă mai puţin severă. 3,621 Chiar şi fracţia de ejecţie
redusă (mai puţin de 20%) poate să nu aibă o valoare
predictivă pozitivă mare pentru MSC. 622-624 Sincopa a
fost asociată cu un risc înalt de MSC indiferent de
etiologia sa dovedită 223,625 şi pacienţii cu ICD primesc
un număr de şocuri adecvate similar cu cei din cohorte
de prevenţie secundară. 223,625,626 Complexele ventriculare
premature şi TVNS se corelează cu severitatea bolii
cardiace şi apar la majoritatea pacienţilor cu disfuncţie
severă de VS. 619,627,628 Folosirea aritmiilor ventriculare
la stratificarea riscului are astfel utilitate limitată şi se
aşteaptă a fi sensibile dar nu şi specifice. S-a sugerat că
41

prezenţa TVNS poate fi mai specifică pentru stratificarea
riscului la indivizii cu funcţie VS mai bună. 3 Inducerea
TV prin studii electrofiziologice a fost asociată cu
riscul de MSC, 625 dar din nefericire eşecul în inducerea
TV apare la majoritatea indivizilor predispuşi la moarte
subită. 129,627,629,630 Microalternanţa de undă T a prezis
riscul de MSC într-un studiu cohortă care a inclus 137
pacienţi cu CMD. 151 Studiul a inclus 37 de pacienţi cu
indicaţie pentru ICD şi cele mai multe endpoint-uri s-au
realizat în acest grup. Cu toate acestea, valoarea predictiv
pozitivă a fost relativ modestă (0,22) ca şi FE mai
mică decât 35% (0,15). CMD idiopatică are o etiologie
heterogenă dar în cel puţin 40% din cazuri are transmitere
familială, de obicei autosomal dominantă cu penetranţă
variabilă, dar şi X-linkată. 631-634 Din nefericire,
informaţiile genetice nu sunt folositoare în acest moment
pentru stratificarea riscului.
9.1.2. Studiul electrofiziologic
În CMD studiul electrifiziologic ocupă un rol minor
în evaluarea şi managementul tahicardiilor ventriculare.
Acest lucru este în legătură cu slaba inductibilitate şi
slaba reproductibilitate a TV în timpul studiilor electrofiziologice
precum şi cu valoarea predictiv redusă. 203,204
Trialul multicentric CAT a inclus 104 pacienţi cu CMD
şi FEVS mai mică de 30% fără TV susţinută sau FV. 635
TVNS în timpul monitorizării Holter a fost înregistrată
în 52% din cazuri. Folosind protocolul complet al studiului
electrofiziologic numai 2,9% din pacienţi au avut
TV susţinută şi 9,6% au avut FV indusă. Cu toate
acestea, pacienţii simptomatici pot avea tahicardii
supraventriculare variate, flutter atrial tipic sau atipic
sau fibrilaţie atrială fiind nevoie de studiu electrofizilogic
pentru diagnostic sau pentru realizarea ablaţiei.
Reintrarea prin ramuri poate fi suspectată la pacienţii cu
CMD, tulburări de conducere intraventriculară în timpul
ritmului sinusal şi tahicardie cu pattern de BCRS. 636
9.1.3. Management
Tratamentul CMD este adesea bazat pe experienţa
medicului şi situaţa individuală a pacientului. Medicamentele
care au redus mortalitatea la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă, ca de exemplu betablocantele şi IECA,
au redus de asemenea şi MSC. 622,637-640 Amiodarona este
în general preferată pentru a trata pacienţii cu aritmii
simptomatice datorită abesnţei efectelor hemodinamice
negative semnificative şi efectului proaritmic redus deşi
trialuri comparative controlate nu sunt disponibile. S-a
sugerat, în trialuri necontrolate, că amiodarona reduce
mortalitatea. 641 În studii controlate amodarona a redus
incidenţa MSC în populaţia de pacienţi cu CMD
predominant nonischemică, 637 dar nu şi într-un studiu cu
pacienţi cu insuficienţă cardiacă unde majoritatea aveau
boală coronariană. 638 Implatarea unui ICD s-a dovedit a
fi superioară amiodaronei în prevenţia secundară a TV
şi FV în studiile unde majoritatea pacienţilor aveau
boală coronariană. 266,642,643 Subgrupul de pacienţi cu
CMD nonischemică a beneficiat de implantarea unui
ICD mai mult decât pacienţii coronarieni. 644 Rolul ICD
în profilaxia primară a fost controversat. Trialul CAT a
înrolat pacienţi recent diagnosticaţi cu CMD şi a fost
întrerupt precoce datorită inutilităţii printr-o incidenţă
mai mică decât era aşteptată a mortalităţii generale. 635
Acesta a fost un studiu relativ mic (50 de pacienţi în
braţul cu ICD şi 54 pacienţi în grupul de control), deşi la
cinci ani au fost raportate mai puţine decese în grupul cu
ICD comparativ cu grupul control (13 versus 17). În
studiul AMIOVERT 645 103 pacienţi cu CMD care aveau
fracţie de ejecţie mai mică de 35% şi TVNS au fost
randomizaţi pentru amiodaronă sau ICD. Obiectivul
primar a fost mortalitatea totală şi studiul a fost întrerupt
prematur datorită inutilităţii. Studiul DEFINITE 646-648 a
randomizat 458 de pacienţi diagnosticaţi cu cardiomiopatie
nonischemică cu fraţie de ejecţie mai mică decât
35% şi frecvente BPV sau TVNS, care au primit cea
mai bună terapie medicală cu sau fără implantarea unui
ICD. S-a înregistrat o tendinţă de reducere a mortalităţii
la pacienţii cu ICD, dar care nu a fost semnificativă
statistic.
Pacienţii din studiul DEFINITE au fost randomizaţi
să primească cea mai bună terapie medicală cu sau fară
implantarea unui ICD şi obiectivul primar a fost mortalitatea
de toate cauzele. La doi ani mortalitatea a fost de
13,8% în grupul cu terapie standard comparativ cu 8,1%
în grupul de pacienţi care au beneficiat de implantarea
unui ICD, ceea ce înseamnă o reducere absolută a
riscului de 5,7% şi o reducere relativă de 35% la cei cu
ICD implantat. Aceasta nu reprezintă o reducere
semnificativ statistică (p=0,06) dar rezultatele au fost
comparabile cu cele din trialuri similare. 647,648 Studiul
SCD-HeFT a comparat amiodarona, ICD şi cea mai
bună terapie medicală la 2521 pacienţi cu boală coronariană
sau cardiomiopatie nonischemică, cu insuficienţă
cardiacă clasa II sau III NYHA şi FE mai mică de
35%. Braţul cu amiodaronă a fost dublu-orb şi versus
placebo. Perioada media de urmărire a fost de 45,5 luni.
Mortalitatea totală în grupul care a primit terapie
medicală a fost de 7,2% pe an după cinci ani cu o
reducere a riscului relativ cu 23% în grupul cu ICD
comparativ cu grupul placebo (CI 0,62-0,96, p=0,007).
Reducerea riscului relativ a fost comparabilă la cei cu
disfuncţie de VS datorită infarctului miocardic şi grupul
cu cardiomiopatie nonischemică dar mortalitatea absolută
a fost mai redusă în grupul cu cardiomiopatie nonischemică,
cu un număr mai mare de pacienţi care
trebuie trataţi pentru a salva o viaţă. Nu a existat nici o
diferenţă în reducerea mortalităţii la cei trataţi cu amiodarona
şi grupul placebo. 8 Stratificarea suplimentară a
riscului poate reduce numărul de pacienţi care trebuie
trataţi pentru a salva o viaţă în acestă populaţie. 649 Cu
excepţia trialului DEFINITE (25% în grupul cu ICD)
trialurile care au evaluat implantarea ICD pentru profilaxia
primară la pacienţii cu CMD nu au inclus şi
pacienţi asimptomatici cu clasa funcţională NYHA I şi
de aceea eficienţa ICD la acestă populaţie nu este pe
deplin cunoscută. 650 Pentru că mortalitatea este redusă
în acest subgrup beneficul terapiei cu ICD la aceşti
pacienţi este în cel mai bun caz moderat.
9.1.4. Analiza genetică
Aplicabilitatea clinică a analizei genetice la pacienţii
cu CMD este încă limitată, cunoştinţele actuale nepermiţând
genotiparea majorităţii pacienţilor cu afectare
clinică. La pacienţii cu CMD şi bloc atrioventricular şi
la pacienţii cu CMD şi afecţiuni ale muşchilor scheletici
există o probabilitate mai mare de genotipare. Când este
identificată o mutaţie patogenică devine posibilă stabilirea
unui diagnostic presimptomatic al bolii printre mem-
42

ii familiei existând şi posibilitatea de a fi consiliaţi
genetic, de a monitoriza progresia bolii şi de a evalua
riscul transmiterii bolii la descendenţi. Pe baza cunoştinţelor
actuale, analiza genetică nu contribuie în plus la
stratificarea riscului în CMD.
9.2. Cardiomiopatia hipertrofică
Recomandări
Clasa I
• Terapia cu ICD trebuie folosită la pacienţii cu
CMH care au TV susţinută şi/sau FV, care primesc
tratament medical optim pe termen lung şi
la care ne aşteptăm la o supravieţuire rezonabilă
cu un status funcţional bun mai mult de un an.
(nivel de dovezi: B)
Clasa IIa
1. Implantarea unui ICD poate fi eficientă în
profilaxia primară a MSC la pacienţii cu
CMH care au unul sau mai mulţi factori majori
de risc pentru MSC (vezi tabelul 7), care
primesc tratament medical optim pe termen
lung şi la care ne aşteptăm la o supraviţuire
rezonabilă cu un status funcţional bun mai
mult de un an. (nivel de dovezi: C)
2. Terapia cu amiodaronă poate fi eficientă
pentru tratamentul pacienţilor cu CMH şi
istoric de TV susţinută şi/sau FV atunci când
terapia cu ICD nu este posibilă. (nivel de
dovezi: C)
Clasa IIb
1. Studiul electrofiziologic pot fi utilizat pentru
evaluarea riscului de MSC la pacienţii cu
CMH. (nivel de dovezi: C)
2. Amiodarona poate fi utilizată pentru profilaxia
primară a MSC la pacienţii cu CMH
care au unul sau mai mulţi factori majori de
risc pentru MSC dacă implantarea ICD nu
este posibilă. (nivel de dovezi: C)
Tabelul 7. Factori de risc pentru moartea subită cardiacă la pacienţii cu CMH
Factori de risc majori
Stop cardiac (FV)
TV spontană resuscitată
Istoric familial de moarte subită
precoce
Sincopă neexplicată
Grosimea peretelui VS ≥30 mm
TA la efort anormală
TV nesusţinute spontane
Posibili la unii pacienţi
FA
Ischemie miocardică
Obstrucţie în tractul de ejecţie VS
Mutaţii high-risk
Efort fizic intens (competitiv)
Modificat după Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. American College of
Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on
hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American
College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents
and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol 2003;42:1687–713.
FA, fibrilaţie atrială; TA, tensiune arterială; VS, ventricul stâng; FV, fibrilaţie ventriculară;
TV, tahicardie ventriculară.
9.2.1. Stratificarea riscului
Majoritatea pacienţilor cu CMH sunt asimptomatici
şi prima manifestare poate fi MSC. 651-657 MSC este în
general legată de aritmii ventriculare cu o contribuţie
variată a factorilor declanşatori ca ischemia, obstrucţia
în calea de ejecţie sau fibrilaţia atrială. 653-656,658 MSC
este mai puţin frecvent prin bradicardie. 659 Mortalitatea
anuală prin CMH a fost estimată la 6% în centrele
terţiare, 653,660,661 dar studiile locale au sugerat o prezenţă
că este o boală mai benignă la majoritatea indivizilor, cu
o mortalitate anuală de 1% sau mai puţin. 622-667 Incidenţa
relativ redusă este o problemă pentru stratificarea
riscului pentru că rezultatele fals pozitive ale unui
marker le pot domina pe cele adevărat pozitive. Unii
markeri de MSC au fost indicaţi de studii observaţionale.
98,662,669-677 Într-un studiu, 23 din 480 de pacienţi
au murit subit într-o perioadă medie de urmărire de 6,5
ani. 678 Riscul de MSC a fost în relaţie directă cu
grosimea peretelui VS; riscul pe 20 de ani la pacienţii cu
grosime a peretelui mai mică de 20 mm a fost practic
nul, spre deosebire de cei cu grosimea mai mare sau
egală cu 30 mm, la care mortalitatea a fost aproape de
40%. Cei din acest ultim grup erau mai tineri şi frecvent
asimptomatici. Cinci din cei 12 pacienţi sub 18 ani au
murit subit. A fost sugerat că pacienţii cu hipertrofie
importantă de sept ar avea şi alţi factori de risc, valoarea
98,679 predictivă independentă a hipertrofiei de sept
fiind astfel neclară. Gradul obstrucţiei tractului de ejecţie
se asociază cu moartea de cauză cardiovasculară
674,678 dar nu cu MSC. 678 Atleţii cu CMH nu ar trebui
să participe la sporturile intens solicitante, cu posibila
excepţie a celor de intensitate dinamică sau statică joasă.
680-682 Participarea la activităţi atletice cu solicitare
mică sau moderată poate fi permisă la pacienţi cu risc
mic. 683
RMN cardiac 684 şi CT 685 pot fi utile în evaluarea bolii
şi a riscului de MSC. Antecedentele heredocolaterale
de MSC sunt asociate cu un risc mai mare. 653,660,686
Acest aspect este legat logic de sugestia că anumite
anomalii genetice specifice au fost asociate cu riscul
crescut de MSC; 687-691 este de aşteptat ca rolul testelor
genetice în predicţia MSC să crească. 687 Sincopa se
asociază cu riscul de MSC. 657,692-695 Severitatea altor
simptome ca dispneea, durerea precordială şi intoleranţa
la efort nu s-a corelat cu un risc mai mare de MSC. 695,696
Un răspuns aplatizat sau hipotensiv la testul de efort la
43

pacienţii sub 40 de ani este un factor de risc pentru
MSC, dar cu valoare predictivă pozitivă mică. 658 Răspunsul
normal al tensiunii arteriale a identificat un grup
cu risc mic. 658,697-699 Prezenţa TV pe monitorizările Holter
665,696,700-702 se asociază cu un risc mai mare de MSC,
deşi valoarea predictivă pozitivă este relativ mică.
Absenţa TV pare să aibă o valoare predictivă negativă
bună. TV indusă în laboratorul de electrofiziologie 97 a
fost de asemenea asociată cu riscul mai mare de MSC,
dar unii autori au sugerat că inducerea TV prin tehnici
agresive de stimulare îşi pierde din specificitate. 703,704
Un document de consens al Colegiului American de
Cardiologie şi al Societăţii Europene de Cardiologie a
împărţit factorii cunoscuţi de risc pentru MSC în
„majori“ şi „posibili la anumiţi pacienţi 705 “ (vezi Tabelul
7). Este clar că mulţi din factorii de risc listaţi în
Tabelul 7 sunt interdependenţi şi că factorii independenţi
majori se pot dovedi a fi extensia bolii şi anomaliile
genetice. Absenţa factorilor de risc a identificat un grup
cu risc mic, dar valoarea predictivă pozitivă a oricărui
marker luat singur este limitată. Stratificarea riscului bazată
pe mai mulţi markeri probabil va îmbunătăţi acurateţea
predicţiei. 693
9.2.2. Studiul electrofiziologic
Valoarea testului electrofiziologic în CMH este
controversată. 7 În 1989, Fananapazir et al. au arătat
folosind 2 stimuli prematuri că numai 16% din pacienţii
cu CMH şi sincopă sau stop cardiac resuscitat au TV
susţinută inductibilă. Într-un studiu ulterior, aceiaşi
autori au publicat date despre 230 de pacienţi, incluzându-i
pe cei 155 de pacienţi raportaţi anterior. 97,707
Pacienţii cu TV inductibilă au avut un prognostic mai
sever; TV indusă a fost frecvent polimorfă. Testul
electrofiziologic pozitiv a fost considerat un factor de
prognostic important, alături de istoricul de sincopă sau
stop cardiac. Într-un studiu prospectiv la 29 de pacienţi
cu CMH, dintre care 8 cu sincopă, studiul electrofiziologic
cu până la 3 extrastimuli la 3 lungimi ale
ciclului, inclusiv cu stimulare în VS, nu a putut deosebi
pacienţii cu sincopă în antecedente de ceilalţi. 224 La
pacienţii care au primit un ICD pentru prevenţie primară
rata de descărcare adecvată a fost de 5% pe an. 708
9.2.3. Management
Principalele mijloace terapeutice medicamentoase la
pacientul simptomatic au fost betablocantele şi verapamilul,
care probabil îşi exercită efectul prin reducerea
frecvenţei cardiace şi a contractilităţii, 653,660 Disopiramida
a fost folosită datorită presupusului efect inotrop
negativ. 709 Fibrilaţia atrială poate fi o problemă, 710,711
prin deteriorarea clinică bruscă rezultată din frecvenţa
ventriculară rapidă şi pierderea umplerii atriale. În plus,
este asociată cu risc mare de embolii, insuficienţă cardiacă
sau moarte. Riscul mare de embolii justifică anticoagularea
cu warfarină deşi eficienţa nu a fost validată
la acest grup de pacienţi printr-un trial randomizat mare.
Amiodarona este larg folosită şi este considerată cel mai
eficient antiaritmic, deşi nu există trialuri controlate
comparative mari. 710,712 Terapia medicamentoasă nu s-a
dovedit a preveni progresia bolii la pacienţii asimptomatici
şi în general nu este indicată. Totuşi, tratamentul
cu betablocante şi/sau blocanţi de calciu este tentantă
chiar la asimptomatici, dacă sunt tineri şi au hipertrofie
severă sau gradiente semnificative. 660 Este rezonabil să
credem că terapia medicamentoasă optimă şi controlul
comorbidităţilor vor reduce riscul de MSC, deşi acest
lucru nu a fost demonstrat riguros.
Deşi nu există studii randomizate, implantarea de
ICD a fost folosită la pacienţii cu istoric de stop cardiac,
TV susţinută sau fibrilaţie ventriculară, un procent mare
de pacienţi primind descărcări adecvate în perioada de
urmărire, la o rată de 11% pe an. 708 Implantarea de defibrilator
pentru profilaxie primară la un grup de pacienţi
pe baza riscului perceput mare de MSC (sincopă, istoric
familial de MSC, TVNS, TV inductibilă, grosime a septului
mai mare sau egală cu 30 mm) au dus la o rată mai
mică de descărcare adecvată, de 5% pe an. 708 Amiodarona
s-a dovedit folositoare în prevenţia MSC în studii
nerandomizate, 712,713 în timp ce alte studii au arătat
îmbunătăţiri ale simptomatologiei fără o prevenţie completă
a MSC. Studii versus placebo sau studii care să
compare ICD cu amiodarona nu sunt disponibile şi rolul
amiodaronei în prevenţia MSC este neclar. Este puţin
probabil ca amiodarona să fie superioară ICD şi este
posibil ca un studiu comparativ să nu fie niciodată
realizat. 716 ICD nu este indicat la majoritatea pacienţilor
asimptomatici cu CMH care vor avea o evoluţie relativ
benignă. Rolul ICD trebuie individualizat la pacienţii
consideraţi a avea risc mare de MSC. 3,717,718 Deşi o
stratificare exactă a riscului nu a fost validată, pacienţii
cu multipli factori de risc (mai ales hipertrofia septală
severă, mai mare sau egală cu 30 mm) şi cei cu MSC
(mai ales multiple cazuri) la rudele apropiate par a avea
un risc suficient de mare pentru a lua în considerare
terapia cu ICD.
9.2.4. Analiza genetică
Analiza genetică este utilă la familiile cu CMH,
pentru că dacă se identifică o mutaţie patogenă devine
posibil diagnosticul presimptomatic existând şi posibilitatea
de a fi consiliaţi genetic, de a monitoriza progresia
bolii şi de a evalua riscul transmiterii bolii la descendenţi.
Analiza genetică poate contribui la stratificarea riscului
în anumite circumstanţe.
9.3. Cardiomiopatia aritmogenă de
ventricul drept
Recomandări
Clasa I
• ICD este recomandat pentru prevenţia morţii
subite la pacienţii cu CAVD cu TV susţinută sau
FV documentate ce primesc tratament farmacologic
optim şi au o speranţă de viaţă rezonabilă
cu un bun status funcţional mai mult de 1 an.
(Nivel de dovezi: B)
Clasa IIa
1. ICD poate fi eficient pentru prevenţia MSC
la pacienţii cu CAVD cu boală extinsă,
inclusiv cei cu afectare de VS, cu MSC la
unul sau mai mulţi membrii din familie
afectaţi de boală, sincopă neexplicată când
TV sau FV nu au putut fi excluse ca fiind
cauze ale sincopei, dacă primesc tratament
farmacologic optim şi au o speranţă de viaţă
44

ezonabilă cu un bun status funcţional mai
mult de un an. (Nivel de dovezi: C)
2. Amiodarona sau sotalolul pot fi eficiente
pentru tratamentul TV susţinute şi FV la
pacienţii cu CAVD cînd implantarea ICD nu
este realizabilă. (Nivel de dovezi: C)
3. Ablaţia poate fi utilă ca terapie adiţională la
pacienţii cu CAVD şi TV recurente în ciuda
terapiei medicamentoase antiaritmice optime.
(Nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
• Studiul EF poate fi util pentru evaluarea riscului
de MSC la pacienţii cu CAVD. (Nivel
de dovezi: C)
9.3.1. Stratificarea riscului
CAVD (displazia) este suspectată de obicei la bărbaţii
tineri, cu aritmii cu originea în VD sau la rudele
indivizilor cu CAVD cunoscută. Sincopa, presincopa şi
mai putin frecvent insuficienţa biventriculară sunt de
asemeni observate. 719,720 Aritmiile ventriculare au morfologie
de BRS şi pot fi reprezentate de ectopia ventriculară
simplă, TV nesusţinute sau susţinute, FV. CAVD
trebuie să fie luată în considerată alături de TV idiopatică
din tractul de ejecţie al VD la pacienţii cu extrasistole
ventriculare şi TV cu originea în tractul de ejecţie
al VD. În comparatie cu CAVD, TV idiopatică din
tractul de ejecţie al VD nu este asociată de obicei cu
modificările ECG văzute în CAVD, este mai frecventă
la femei şi este iniţiată de perfuzia cu isoproterenol şi nu
prin SEF. 721,722 Pe electrocardiograma pacienţilor cu
CAVD se observă frecvent inversarea undelor T în
derivaţiile precordiale, de obicei de la V 1 la V 3 , şi durata
QRS mai mare de 110 ms. 721 Undele epsilon (potenţiale
de voltaj redus ce urmează complexului QRS) sunt
caracteristice dar sunt relativ rare şi potenţialele tardive
sunt pozitive la mai mult de 50% din cazuri. 721,723,724
Din nefericire moartea subită cardiacă este frecvent
prima manifestare a bolii. 96,725,726 O schema de diagnostic
standardizată a fost realizată pentru stabilirea diagnosticului
clinic pe baza unor scoruri. 727 Incidenţa anuală
a MSC a variat de la 0,08% la 9%. Dintr-un număr de
27 de autopsii, s-a determinat că 24 de pacienţi au decedat
subit şi 3 au decedat datorită IC congestive. 731
Moartea subită cardiacă apare relativ frecvent în timpul
efortului sau stresului, dar moartea subită fără o provocatoare
nu este neobişnuită. 732 Într-un studiu italian,
până la 25% din MSC au fost legate de CAVD. 733 Chiar
dacă moartea subită este întîlnită de obicei la pacienţii
cu anomalii evidente ale VD, ea poate apare şi la cei cu
anomalii microscopice şi fără dilatare de VD. 734 Dilatarea
VD, anomaliile de repolarizare din derivaţiile precordiale
şi afectarea VS au fost asociate cu riscul de
moarte subită. 730,735,736 Anumite tipuri genetice pot fi
asociate cu un risc mai mare de MSC. 737 MSC la unul
sau mai mulţi membri ai familiei poate sugera un risc
mai mare la un individ cu CAVD, dar acesta nu a fost
bine cuantificat. 170
9.3.2. Studiul electrofiziologic
Manifestările aritmice ale bolii sunt variabile. 96 Rolul
prognostic al SEF la pacienţii cu extrasistole ventriculare
izolate sau TVNS este necunoscut. Răspunsul la
studiul electrofiziologic poate fi influenjat de severitatea
bolii. Progresia boli trebuie să fie luată în considerare.
Studiul electrofiziologic pentru stratificarea risculuzi a
fost evaluat la un număr limitat de pacienţi. Di Biase şi
colab. 738 au utilizat studiul electrofiziologic la 17
pacienţi cu displazie moderată şi s-a indus TV numai la
pacienţii cu TV susţinută spontană. TV a fost indusă la
90% din cei 12 pacienţi cu TV susţinută spontană. 739
Valoarea predictivă pozitivă pentru TV recurentă a fost
de numai 55%. TV susţinută nu a putut fi indusă la 20
de pacienţi care aveau TVNS. 736 În acest studiu, inductibilitatea
a fost de 88% la 24 de pacienţi din 27 care
aveau TV susţinute. Studiul electrofiziologic în general
este utilizat pentru reproducerea TV clinice şi ghidarea
ablaţiei. 740,741
9.3.3. Management
Tratamentul CAVD este adesea în funcţie de prezentarea
fiecărui pacient şi de experienţa medicului.
ICD a fost utilizat la pacienţii cu sincope neexplicate,
TV susţinute sau FV, cu o incidenţă made de şocuri
adecvate. 742 Deşi nu există trialuri randomizate mari
care să sprijine această abordare, situaţia este destul de
asemănătoare cu alte situaţii, cum ar fi cazurile de IM
vechi, unde aceste indicaţii sunt bine stabilite. 266,718,
741,743 ICD la pacienţi cu istoric familial de MSC sau
sincope neexplicate este intuitiv necesar dar nu este
dovedit. Impactul terapei farmacologice pe mortalitate
nu este stabilit. Ablaţia prin RF a fost utilizată la
pacienţi cu TV refractare la tratamentul medical. 744 Eliminarea
uneia sau mai multor tahicardii cliniceprin
ablaţie cu RF este un tratament simptomatic util, dar
este posibil să nu fie suficientă pentru prevenţia MSC.
Intervenţia chirurgicală de deconectare electrică totală a
VD s-a dovedit eficientă la pacienţii refractari la tratamentul
medicamentos, cu funcţie normală de VS dar are
un risc postoperator mare de IC dreaptă. 745 Transplantul
cardiac şi dispozitivele de asistare ventriculară sunt o
opţiune la pacienţii cu insuficienţă biventriculară.
9.3.4. Testele genetice
Sunt utile în familiile cu CAVD deoarece când este
identificată o mutaţie patogenică devine posibilă stabilirea
unui diagnostic presimptomatic al bolii printre membrii
familiei, existând şi posibilitatea de a fi consiliaţi
genetic, de a monitoriza progresia bolii şi de a evalua
riscul transmiterii bolii la descendenţi. Pe baza cunoştinţelor
actuale, analiza genetică nu contribuie la stratificarea
riscului în CAVD.
9.4. Bolile neuromusculare
Recomandări
Clasa I
• Pacienţii cu boli neuromusculare care au aritmii
ventriculare trebuie trataţi în general în acelaşi
mod ca pacienţii fără boli neuromusculare. (Nivel
de dovezi: A)
Clasa IIb
• Cardiostimularea permanentă poate fi considerată
pentru boli neuromusculare cum ar fi:
distrofia musculară miotonică, sindromul
45

Kearns-Sayre, distrofia Erb, atrofia musculară
peroneală, cu orice grad de bloc AV
(inclusiv blocul de gradul I) cu sau fără
simptome, deoarece progresia afectării sistemului
de conducere poate fi imprevizibilă.
(Nivel de dovezi: B)
Bolile neuromusculare moştenite pot predispune la
aritmii atriale, tulburări de conducere, blocuri AV de
grad înalt, TV monomorfe, TV polimorfe şi MSC. 746-755
O listă exhaustivă a bolilor neuromusculare moştenite
depăşeşte scopul acestui ghid. Tabelul 8 prezintă cele
mai comune boli asociate cu manifestări cardiovasculare,
produse în anumite cazuri de degenerarea sistemului
specializat de conducere şi in alte cazuri prin
modificări degenerative ale miocardului atrial şi ventricular
ce favorizează apariţia cardiomiopatiilor şi
aritmiilor ventriculare. În multe cazuri electrocardiograma
de repaus este anormală, cu bloc AV de gradul I,
bloc de ramură, unde Q, anomalii ale fazei de repolarizare
(ST-T) sau BPV. 753,754
Prezentarea clinică, indicînd substratul potenţial de
MSC, este foarte variabil, mergând de la asimptomatic
la simptome cum ar fi sincopa, senzaţia de cap gol şi
palpitaţii. Nu există serii mari de pacienţi asimptomatici
tratati cu dispozitive şi momentul implantării unui pacemaker/defibrilator
nu este clar bazîndu-ne pe datele din
literatura actuală. În general cu cât afectarea cardiacă
(structurală sau a sistemului de conducere) este mai
avansată cu atât probabilitatea de apariţie a unei aritmii
importante este mai mare. MSC este o complicaţie bine
cunoscută a unor boli neuromusculare şi progresia anomaliilor
de conducere poate fi imprevizibilă. 756-762 Odată
ce implicarea cardiacă apare, în special la pacienţii cu
distrofii musculare, medicul trebuie să folosească un
prag jos în evaluarea simptomelor şi a modificărilor
ECG care indică necesitatea implantării unui pacemaker,
defibrilator sau efectuarea unui studiu electrofiziologic.
Indiferent de simptomatologie trebuie realizat
un screening al implicării cardiace cu ajutorul ECG de
repaus şi a ecocardiografiei. Probabilitatea relativă a
unui pacient cu boală neuromusculară moştenită să dezvolte
o tulburare de conducere, aritmie ventriculară sau
cardiomiopatie este prezentată în Tabelul 8. În general,
indicaţiile dispozitive implantabile la pacienţii cu boală
Duchenne, Becker, cardiomiopatii cu transmitere X-
linkată, membru-centură 2C-2F şi ataxie Friedreich
trebuie să ghidurile standard pentru cei cu cardiomiopatie
dilatativă. Lista completă a indicaţiilor se găseşte în
ACC/AHA/NASPE 2002 Guidelines Update for Implantation
of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmic Devices.
1 Implantarea unui pacemaker sau defibrilator la
pacienţii asimptomatici cu ECG normal şi fără manifestări
cardiovasculare nu este de obicei indicată.
Indicaţiile pentru tratament farmacologic sau dispozitiv
implantabil la pacienţii cu miastenia gravis, sindrom.
Guillaiin-Barre sau evenimente vasculare cerebrale
acute sunt destul de diferite de cele întîlnite la pacienţii
cu boli neuromusculare moştenite. Tratamentul este
adesea temporar pentru abordarea evenimentelor acute
şi nu este necesar pe termen lung.
Tabelul 8. Frecvenţa evenimentelor în bolile neuromusculare associate cu afectare cardiacă
Transmitere Bloc AV CM
Distrofii musculare
Duchenne X-linkat + + +++
Becker X-linkat + + +++
CMD X-linkată X-linkat — + +++
Membru-centură 1B AD +++ +++ ++
Membru-centură 2C-2F AR + + +++
DM miotonică AD +++ +++ +
DM Emery-Dreifuss asociată cu alte X-linkat, AD, AR +++ +++ ++
tulburări
Altele
Ataxia Friedreich AR — + +++
Sindromul Kearns-Sayre — +++ ++ +
+ la +++ reprezintă o comparaţie între tipul de afectare şi frecvenţa relativă.
AD, autosomal dominant; AR, autosomal recesiv; CM, cardiomiopatie; DM, distrofie musculară;
AV, aritmii ventriculare; +, frecvenţă redusă; ++, frecvenţă intermediară; +++, frecvenţă mare.
10. Insuficienţa cardiacă
Recomandări
Clasa I
1. ICD este recomandat pentru prevenţia secundară
a MSC la pacienţii ce au supravieţuit
FV sau unei TV instabile hemodinamic, sau
unei TV cu sincopă şi care au FE a VS mai
mică sau egală cu 40%, ce primesc tratament
farmacologic optim şi care au o speranţă de
viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun
mai mult de un an. (Nivel de dovezi: A)
2. ICD este recomandat în prevenţia primară
pentru reducerea mortalităţii totale prin reducerea
MSC la pacienţii cu disfuncţie de VS
datorată unui IM ce au cel puţin 40 de zile
post-infarct, au FE

3. ICD este recomandat în prevenţia primară
pentru reducerea mortalităţii totale prin reducerea
MSC la pacienţii cu boli cardiace
neischemice ce au FE

între TVNS şi MSC, 25,766,768 deşi un trial a sugerat
această legătură. 767 Nu există dovezi că supresia TV
nesusţinute are un efect favorabil pe prognosticul
pacienţilor cu IC. 638 Deci, TVNS asimptomatice nu
trebuie tratate cu medicaţie antiaritmică. Dacă TVNS
este simptomatică şi necesită terapie, amiodarona este
probabil cel mai sigur medicament, deşi amiodarona la
pacienţii cu clasă funcţională III NYHA în trialul SCD-
HeFT a fost asociată cu creşterea mortalităţii. 8,248
TV polimorfă asociată sau nu cu prelungirea QT
poate fi întâlnită în timpul exacerbărilor IC. Aceste aritmii
pot fi întrerupte prin tratamentul IC.
Moartea subită cardiacă reprezintă aproximativ 50%
din decesele la pacienţii cu IC. Totuşi, există putine date
că tratamentul antiaritmic empiric poate reduce riscul de
moarte subită. Trialurile mai vechi în care s-a utilizat
tratamentul empiric cu amiodaronă au furnizat date
contradictorii, unele demonstrând reducerea mortalităţii
altele nesusţinând îmbunătăţirea supravieţuirii. 637,638
Trialul SCD-HeFT nu a demonstrat ameliorarea supravieţuirii
la pacienţii cu IC (clasa funcţională II şi III
NYHA) şi FEVS mai mică sau egală cu 35% trataţi
empiric cu amiodaronă. 8
ICD nu a crescut supravieţuirea la pacienţii cu IC
datorată bolilor cardiace nonischemice în 2 trialuri
mici. 635,645 Totuşi, trialul SCD-HeFT a demonstrat o
reducere cu 23% a mortalităţii totale prin utilizarea ICD
în comparaţie cu placebo. 8 Aceste rezultate sunt concordante
cu rezultatele DEFINITE şi trialurilor mai vechi la
pacienţii cu boală coronariană şi disfuncţie de VS, unii
dintre ei având IC simptomatică. 192,267,268 ICD în combinaţie
cu cardiostimularea biventriculară poate îmbunătăţi
supravieţuirea şi simptomele pacienţilor cu IC avansată
(clasa funcţională NYHA III şi IV) pe termen scurt
(1-2 ani).
Pacingul biventricular poate fi folosit pentru sincronizarea
contracţiei VS la pacienţii cu activare ventriculară
anormală. Terapia de resincronizare cardiacă a
îmbunătăţit hemodinamica, a crescut FEVS, a crescut
toleranţa la efort şi a îmbunătăţit calitatea vieţii. 769,770 La
pacienţii cu status funcţional prost ( clasa NYHA III sau
IV), cu fracţie de ejecţie redusă (FEVS mai mică sau
egală cu 35%) şi complex QRS larg (cel puţin 120 ms)
pacingul biventricular fără ICD a condus sistematic la
reducerea mortalităţii şi a spitalizărilor pentru tratamentul
IC. 771,772 Prin urmare a fost puternic recomandat 6
ca pacingul biventricular să fie luat în considerare la
aceşti pacienţi. Acets ghid se referă la managementul
aritmiilor ventriculare şi al MSC. Într-un studiu recent
772 care a recrutat pacienţi cu IC de clasă NYHA III-
IV, cu FE mai mică sau egală cu 35%, durata QRS mai
mare sau egală cu 160 ms (sau cel păuţin 120 ms în prezenţa
altor dovezi de dissincronism ventricular), moartea
subită a fost semnificativ redusă prin pacing biventricular.
Cu toate acestea, în alt studiu 771 care a recrutat
pacienţi asemănători, doar că durata QRS a trebuit să fie
mai mare sau egală de 120 ms, moartea subită nu a fost
prevenită numai prin resincronizare. Valoarea pacingului
biventricular fără ICD adiţional pentru reducerea
morţii subite rămâne controversată. 773,774
11. Sindroame aritmice genetice
11.1. Concepte generale pentru
stratificarea riscului
LQTS, sindromul Brugada şi tahicardia polimorfă
catecolaminergică (Online Mendelian Inheritance in
Man [OMIM] Nr. 192500, 152427, 603830, 600919,
176261, 603796, 601144 şi 604772) 775 sunt boli aritmogene
moştenite. Ele predispun la TV şi MSC în absenţa
anomaliilor structurale ale inimii. Aceste sindroame
sunt prin definiţie boli rare deoarece ele au o prevalenţă
estimată de 5 la 10000 (definiţia 1295/1999/EC a Parlamentului
European 770 ).
Datorită numărului mic de indivizi afectaţi de aceste
boli, trebuie luate în considerare câteva aspecte înainte
de a propune recomandări de management şi stratificare
a riscului.
• Cele mai multe date disponibile derivă din registre
care au urmărit pacienţii în timp, înregistrând
rezultatele. Nu sunt disponibile studii randomizate
şi cel mai probabil ele nu vor putea fi realizate.
Prin urmare, nivelul de dovezi pentru recomandări
în aceste condiţii este B sau C depinzând
de mărimea registrelor disponibile şi de durata
urmăririi pacienţilor. (Acest comitet a decis
să considere nivelul de dovezi B pentru datele
din registrele de LQTS, care conţin un număr
mare de pacienţi urmăriţi perioade lungi şi nivelul
de dovezi C pentru sindromul Brugada şi
CPVT care perioadede follow-up mai mai
scurte).
• Datele despre istoria naturală sunt potenţial alterate
prin includerea mai probabilă a pacienţilor
înalt simptomatici în registre. Acest bias este
probabil mai pronunţat în registrele recente
(CAVD, sindrom Brugada, CPVT) decât în cele
care au strâns informaţii timp de decenii (LQTS).
• Unele concepte aplicate pentru stratificarea riscului
sunt comune diferitelor boli aritmogene
moştenite. De exemplu severitatea fenotipului
ECG este un marker general al creşterii riscului
de MSC în majoritatea bolilor. În LQTS, fenotipul
„sever“ a fost reprezentat de prezenta intervalului
QTc peste 500 ms, 103,776 în sindromul
Brugada prin prezenta spontană a supradenivelării
ST in derivalţiile precordiale drepte 104,777
şi în CPVT prin TV induse prin test de
efort. 105,778
• Deoarece aceste boli sunt caracterizate prin anomalii
electrice apărute pe cord cu structură normală
utilizarea ICD a fost recomandată cu indicaţie
de clasă I în prevenţia secundară a stopului
cardiac. Utilizarea ICD în prevenţia primară este
controversată, ţinând cont de vârsta tânără în
momentul diagnosticării. În LQTS şi în CPVT
terapia farmacologică cu betablocante este eficientă
în reducerea riscului de evenimente cardiace.
În aceste boli betablocantele au fost recomandate
ca prima linie de tratament la toţi
pacienţii afectaţi, clasă I de indicaţie şi utilizarea
ICD a fost recomandată pentru subgrupul cu risc
mai înalt. 104,105,777,779 În sindromul Brugada nu
este cunoscut un tratament farmacologic eficient
şi de aceea utilizarea profilactică a ICD trebuie
folosită ţintit la pacientii cu risc mare. 104,777
48

• Testele genetice intră progresiv în practica clinică
şi se integrează în schemele de stratificare a
riscului. 103,780
• În general istoricul familial de MSC nu şi-a dovedit
utilitatea în stratificarea riscului la pacientii
afectaţi.
• Evitarea sporturilor competitive este recomandată
de unii, la toţi pacienţii cu boli aritmogene
moştenite, chiar când efortul fizic nu este considerat
un trigger al aritmiilor, ca la pacienţii cu
sindrom Brugada sau LQTS3 (vezi secţiunea
13.1).
O privire generală asupra manifestărilor clinice,
recomandărilor de stratificare a riscului şi management
este eprezentată în secţiunile următoare.
11.1.1. Sindromul de QT lung
Recomandări
Clasa I
1. Modificarea stilului de viaţă este recomandată
pentru pacienţii cu diagnosticul de LQTS (clinic
şi/sau molecular). (Nivel de dovezi: B)
2. Betablocantele sunt recomandate pentru pacienţii
cu diagnostic clinic de LQTS (ex, în prezenţa
unui interval QT lung). (Nivel de dovezi: B)
3. Implantarea unui defibrilator împreună cu betablocantele
este recomandată pentru pacienţii cu
LQTS care au stop cardiac în antecedente şi au o
speranţă de viaţă rezonabilă cu un status funcţional
bun mai mult de un an. (Nivel de dovezi: A)
Clasa IIa
1. Betablocantele pot fi eficiente pentru reducerea
MSC la pacienţii cu diagnostic molecular
de LQTS şi interval QT normal. (Nivel de
dovezi: B)
2. Implantarea unui defibrilator cu continuarea
tratamentului cu betablocante poate fi eficientă
pentru reducerea MSC la pacienţii cu
LQTS care prezintă sincope şi/sau TV în
timp ce primeau betablocante şi care au o
speranţă de viată rezonabilă cu un status
funcţional bun mai mult de 1 an. (Nivel de
dovezi: B)
Clasa IIb
1. Denervarea simpatică stângă poate fi considerată
pentru pacienţii cu LQTS şi sincope,
torsadă de vârfuri sau stop cardiac în timp ce
primeau tratament cu betablocante. (Nivel de
dovezi: B)
2. Implantarea unui defibrilator împreună cu
utilizarea betablocantelor poate fi considerată
pentru profilaxia MSC la pacienţii cu un
risc mai mare de stop cardiac (LQT2 şi
LQT3) şi care au o speranţă de viaţă rezonabilă
cu un status funcţional bun mai mult
de 1 an. (Nivel de dovezi: B)
11.1.1.1. Cauze şi factori de risc.
LQTS este o boală moştenită caracterizată prin prelungirea
repolarizării ventriculare (intervalul QT) şi prin
tahiaritmii ventriculare care se pot manifesta prin evenimente
sincopale. Aritmiile sunt adesea declanşate de
stress şi emoţii, deşi în unele cazuri ele pot surveni în
repaus sau în timpul somnului. 781 Două tipuri de transmitere
au fost identificate: cea mai comună autozomal
dominantă în cazul sindromului Romano-Ward şi
Timothy 782,783 şi una mult mai rară autozomal recesivă.
Ultima este în mod obişnuit mai severă, implicând
adesea dar nu întotdeauna căsătorii consangvine, şi sunt
adesea asociate cu surditate congenitală (sindromul
Jervell Lange-Nielsen 784 ). Au fost identificate mutaţii în
8 gene: 7 din ele codifică subunităţ ale canalelor ionice
şi 1 codifică o proteină de ancorare care a fost implicată
în controlul canalelor ionice cu localizare membranară
specifică. 791 Trăsăturile caracteristice ale unor variante
genetice de boală au fost identificate şi incluse în algoritmul
de stratificare a riscului.
11.1.1.2. Stratificarea riscului
Chiar înaintea identificării subtipurilor genetice,
durata intervalului QT a fost identificată ca cel mai
puternic factor predictiv de risc pentru evenimente
cardiace (sincopa, moartea subită) în LQTS, 776 şi încă a
rămas. Un interval QT normal la un membru al unei
familii negenotipate are un prognostic bun. 792 Un QTc
peste 500 ms identifică (corespunzător cuartilei superioare
la pacienţii afectaţi genotipaţi) identifică pacienţii cu
cel mai mare risc de a deveni simptomatici până la
vârsta de 40 ani. 103 Pacienţii cu sindrom Jervell Lange–
Nielsen şi alte sindroame homozigote şi pacienţii cu
LQTS asociat cu sindactilie 790,793 au un risc mai mare.
Un istoric familial de MSC nu a fost dovedit a fi un
factor de risc pentru moartea subită cardiacă. 779,794
Testele genetice sunt adesea utile la pacienţii suspecţi
cu un diagnostic clinic de LQTS pentru a realiza o
stratificare mai exacta a riscului şi a ghida tratamentul.
Simptomele LQTS variază de la MSC la sincopă sau
presincopă. Pacientii resuscitaţi după un episod de MSC
au în mod special prognostic nefavorabil, cu un risc
relativ de 12,9 de a repeta stopul cardiac. 779 Pacienţii
afectaţi pot fi identificaţi datorită descoperirii întâmplătoare
a prelungirii intervalului QT sau datorită faptului
că sunt rude ale pacientilor afectaţi şi sunt descoperiţi
purtători ai mutaţiei prin efectuarea unui screening genetic;
prognosticul la aceştia tinde să fie mai bun decât
la cei cu suspiciune clinică. Riscul creşte în perioada
imediat postpartum. 795
S-a dovedit că relaţia între defectul genetic, durata
QT şi sex poate furniza un algoritm pentru stratificarea
riscului. 103 Pacienţii cu cel mai mare risc de a deveni
simptomatici sunt cei cu LQT1 şi LQT2 cu un QTc mai
mare de 500ms şi bărbaţii cu LQT3 indiferent de durata
QT. 103 Pacienţii cu LQT3 pot reprezenta un grup cu risc
mai înalt. 780 Printre pacienţii cu LQT2, cei cu o mutaţie
determinînd o modificare în regiunea porului proteinei,
796 par să aibă un risc mai mare de evenimente decât
cei cu mutaţii în alte regiuni ale genei. Betablocantele
sunt foarte eficiente în LQT1, în timp ce ele oferă protecţie
incompletă în LQT2 şi LQT3. 797
11.1.1.3. Aritmiile ventriculare
Sincopa la pacieniţi cu LQTS este obişnuit atribuită
aritmiilor ventriculare severe (deşi alte cauze pot fi
întâlnite). Sincopele sunt obişnuit asociate cu stresul,
49

emoţiile sau efortul; totuşi triggeri genic-specifici pentru
evenimentele cardiace au fost identificaţi în cazul celor
3 variante genetice mai comune de boală. Pacienţii cu
tipul LQT1 de boală (mutaţii în KCNQ1 sau KvLQT1
ale genei ce codifică canalele ionice ale curentului I ks ),
sunt mai susceptibili la evenimente cardiace în timpul
efortului 798 şi în special în timpul înotului. 799,800 Pacienţii
cu LQT2 ce prezintă mutaţii în KCNH2 (sau HERG),
genă ce codifică canalele I kr , sunt susceptibili la evenimente
în repaus sau la emoţii, şi caracteristic la stimuli
acustici. 800,801 Tipul LQT3 ce prezintă mutaţii în gena
SCN5A ce codifică canalele de Na di cord sunt susceptibili
la evenimente cardiace în repaus şi în timpul somnului.
798 O descriere a subtipurilor de LQT este realizată
în Tabelul 9.
Tabelul 9. Subtipuri de sindroame de QT lung
Varianta Gena Cromozom Funcţie
LQT1 KCNQ1 11p15.5 IKs subunitatea alfa
LQT2 KCNH2 7q35-35 IKr subunitatea alfa
LQT3 SCN5A 3p21-23 INa subunitatea alfa
LQT4 ANK2 4q25-2 Targeting protein
LQT5 KCNE1 21p22.1-22-2 IKs subunitatea beta
LQT6 KCNE2 21p22.1-22-2 IKr subunitatea beta
LQT7 KCNJ2 17p23.1-24.2 IK1
LQT8 CACNA1C 12p13.3 ICa subunitatea alfa
JLN1 KCNQ1 11p15.5 IKs subunitatea alfa
JLN2 KCNE1 21p22.1-22-2 IKr subunitatea beta
Vârsta medie la care apar primele manifestări ale
bolii este de 12 ani, dar există o categorie considerabilă
de pacienţi la care s-au raportat manifestări atât în primul
an de viaţă, cât şi în decadele 5-6. Evidenţierea aritmiilor
în timpul evenimentelor cardiace nu este frecventă
în sindromul QT lung: atunci când se înregistrează
aritmii, acestea sunt tahicardia ventriculară polimorfă,
torsada vârfurilor; 781,802 moartea cardiacă subită poate fi
prima manifestare a bolii.
11.1.1.4 Schimbarea stilului de viaţă
Se recomandă ca toţi pacienţii afectaţi de LQTS să
evite sportul de performanţă. 682 Pentru cei diagnosticaţi
cu varianta LTQ1 practicarea înotului trebuie să fie în
mod specific limitată sau executată sub supraveghere.
Pentru cei diagnosticaţi cu varianta LTQ2 este interzisă
expunerea la stimuli acustici pe perioada somnului (ex,
telefonul sau alarma ceasului în timpul nopţii). Tuturor
pacienţilor diagnosticaţi cu LTQS le este interzis consumul
de medicamente care prelungesc intervalul QT şi
consumul de medicamente care duc la depleţia K şi Mg.
11.1.1.5. Sindromul Andersen
În 1971 Andersen şi colab. 803 au raportat cazul unui
copil în vârsta de 8 ani, de statura mică, cu hipertelorism,
rădăcina nasului largită şi defect al palatului dur
şi moale. Definiţia lui Andersen a fost utilizată prima
dată în 1994 de Tawil şi colab. 804 pentru a descrie o
tulburare clinică caracterizată prin asocierea a trei condiţii
majore: paralizia periodică sensibilă la potasiu, aritmii
ventriculare şi dismorfia feţei (similară celei descrise
de Andersen în 1971). Prezenţa unui grad variabil
al alungirii intervalului QT a fost subliniată încă din prima
descriere sistematică a bolii. Ulterior, Sansone şi
colab. 805 au confirmat importanţa diagnostică a acestei
alungiri a intervalului QT. În afară de QT lung, pacienţii
cu sindrom Andersen pot avea anomalii ale repolarizării
constând dintr-o componentă a repolarizării tardive
asemănătoare unei unde U largite. TV bidirecţională a
fost de asemenea menţionată ca pattern distinctiv al
sindromului Andersen. Sindromul Andersen mai este
cunoscut şi ca LTQ7, deşi este discutabil faptul că ar
putea fi parte a spectrului LTQS. 806 În ciuda faptului că
a fost raportată MSC, 807 aritmia nu pare a fi o cauză
majoră de deces în sindromul Andersen, boala având
adesea un prognostic benign. 805,808
Substratul genetic al sindromului Andersen a fost
recent elucidat prin studiul larg al genomului de către
Plaster şi colab.; 804 într-o familie numeroasă afectată de
sindromul Andersen, ei au demonstrat cu succes legîtura
între prezenţa afecţiunii respective şi locusul 17q23. A
fost căutată candidată în regiunea critică şi o mutaţie
mis-sense a fost identificată pe gena KCJN2. Mutaţii
suplimentare au fost identificate ulterior la 8 persoane
neînrudite, ceea ce reprezintă o dovadă în plus că
KCJN2 este cauza măcar a câtorva persoane afectate de
sindromul Andersen. KCJN2 codifică un canal rectificator
inward al K, Kir2.1, cu largă răspândire la nivelul
cordului, unde pare să contribuie determinant la faza a
4-a a repolarizării şi la potenţialul de repaus. Mutaţii la
nivelul genei KCJN2 se întâlnesc la aproximativ 40%
din cei afectaţi de sindromul Andersen.
Se cunosc puţine lucruri despre stratificarea riscului
şi managementul pacienţilor cu sindrom Andersen.
Pacienţii par sa aibă aritmii ventriculare, dar nu s-a
raportat incidenţă crescută a stopului cardiac. Deşi cei
mai mulţi dintre aceşti pacienţi cu QT lung sunt trataţi
în mod empiric cu betablocante, rolul profilactic al acestora
nu a fost demonstrat. Rolul benefic al blocantelor
canalelor de Ca se bazează de asemenea pe observarea
supresiei aritmiei la un singur pacient. 809
11.1.1.6. Analiza genetică
Analiza genetică este foarte importantă pentru identificarea
tuturor purtătorilor de mutaţii într-o familie
afectată de LQTS. Odată identificaţi, purtătorii asimptomatici
ai defectelor genetice responsabile de LQTS pot
fi trataţi cu beta-blocante pentru profilaxia aritmiilor ce
pun în pericol viaţa. Mai mult, purtătorii asimptomatici
50

ar trebui să primească sfaturi genetice în ceea ce priveşte
riscul transmiterii LTQS la urmaşi.
La pacienţii afectaţi de LTQS analiza genetică este
folosită pentru stratificarea riscului 103 şi pentru luarea
unor decizii terapeutice. 810 Chiar dacă analiza genetică e
greu disponibilă, este de dorit ca ea să fie accesibilă
tuturor pacienţilor cu LTQS.
11.1.2. Sindromul de QT scurt
Primul raport al acestei condiţii clinice caracterizată
prin scurtarea anormală a repolarizării, a fost făcut de
Gussak şi colab în 2000. 140 Aceşti autori au descris la o
mamă şi 2 fii, în absenţa unei boli cardiace structurale,
un interval QT scurt persitent (260-275 msec) cu unde T
înguste şi ascuţite. Astfel, ei au propus ca un interval
QT mai mic de 300 msec să fie diagnostic pentru SQTS.
În 2003 Gaiţă şi colab. 811 au raportat existenţa a 2 familii
cu SQTS şi au arătat că cei afectaţi aveau un interval
QTc mai mic de 300 ms, cu un interval QT mai mic de
280 ms. La scurt timp după aceea, o nouă formă a SQTS
a fost identificată la pacienţii cu un interval QTc de
până la 320 ms. 812 În prezent nu se ştie clar dacă diagnosticul
SQTS ar trebui să se bazeze pe valorile intervalului
QT sau QTc şi nici care este sensibilitatea şi specificitatea
valorilor QT/QTc.
Anomaliile morfologice ale undei T acompaniază
scurtarea repolarizării în SQTS. Mulţi pacienţi au unde
T înalte şi ascuţite sau unde T asimetrice cu o pantă
ascendentă normală şi o pantă descendentă foarte
rapidă. Parametrii clinici de diagnostic sunt încă necunoscuţi,
deci analiza genetică pare să fie folositoare în
confirmarea diagnosticului la pacienţii suspecţi de
SQTS.
Până acum doar 23 de cazuri de SQTS din 6 familii
diferite au fost raportate 813 şi experienţa actuală sugerează
că boala are mortalitate ridicată. Trebuie avut în vedere
faptul că atunci când o cohorta limitată de pacienţi
este disponibilă, severitatea bolii tinde să fie supraestimată,
pentru că pacienţii simptomatici sunt identificaţi
datorită aritmiilor ameninţătoare de viaţă, în timp ce
pacienţii asimptomatici rămân nediagnosticaţi. Nu există
nici un fel de informaţie asupra faptului că ar exista
un anumit factor declanşator al evenimentelor cardiace,
iar MSC poate apărea atât în condiţii de repaus cât şi în
condiţii de stres. SQTS ar putea fi cauzat de mutaţii
dispuse la nivelul a trei gene ce codifică anumite canale
ionice de la nivelul miocardului.
Prima genă identificată în SQTS este KCNH2 814
care ar conţine mutaţia responsabilă de o remarcabilă
creştere a curentului I kr . Bellocq şi colab. 815 au raportat
o altă mutaţie dispusă la nivelul genei KCNQ1 la un
bărbat de 70 ani prezentând FV idiopatică şi interval QT
scurt pe ECG. După Priori şi colab. 816 a treia genă
identificată ca şi cauză a repolarizării scurte anormale,
este KCNJ2, caracteristică fiind morfologia specifică a
undei T (partea terminală extrem de scurtă, iar segmentul
ST şi faza ascendentă a undei T cvasinormale).
Este interesant de notat faptul că toate cele trei gene
implicate în SQTS (KCNH2, KCNQ1, KCNJ2) pot produce
deasemenea LQTS. Fenotipurile ECG depind de
consecinţele mutaţiilor de bază, mutaţiile cu pierdere de
funcţie fiind asociate cu STQS, iar cele cu câştig de
funcţie fiind asociate cu LQTS.
Studiile electrofiziologice au arătat ca perioada
refractară efectivă, atât atrială cât şi cea ventriculară,
este scurtă în SQTS, iar stimularea electrică programată
de obicei induce tahiaritmii ventriculare. Rămâne neclar
dacă inductibilitatea aritmiilor ventriculare este predictor
de evenimente cardiace fatale (Tabel 10).
Tabelul 10. Variante genetice ale sindromului QT scurt
Locus Cromozom Transmitere Gena Proteina Autori
SQTS1 7q3p2135-q36 Autozomal
dominanat
KCNH2
Canalul de K Ikr
subunitatea α (HERG)
Brugada şi colab. 813
SQTS2 11p15.5 Autozomal
dominanat
KCNQ1
Canalul de K Iks
subunitatea α (KvLQT1)
Belloq şi colab. 814
SQTS3 17q23.1-q24.2 Autozomal
dominanat
KCNJ2 Canalul de K Ik1 (Kir2.1) Priori şi colab. 815
Managementul pacienţilor cu SQTS nu este încă
bine definit. 817 La pacienţii care prezintă mutaţii la nivelul
genei KCNH2 este sugerat faptul că utilizarea chinidinei
ar putea scădea inductibilitatea aritmiilor prin stimulare
electrică programată; nu se ştie însă dacă ea conferă
prevenţie pe termen lung în ceea ce priveşte apariţia
stopului cardiac. Pentru celelalte forme genetice ale
SQTS eficacitatea chinidinei este mai puţin înteleasă;
utilizarea ICD poate fi considerată chiar dacă există riscul
creşterii numărului de şocuri inadecvate (prin oversensing
al undei T). 817
11.1.2.1 Analiza genetică
Analiza genetică este utilă în identificarea purtătorilor
asimptomatici ai mutaţiilor responsabile de SQTS;
riscul de evenimente cardiace la indivizii afectaţi, dar cu
aspect ECG normal, este necunoscut. Datorită numărului
mic de indivizi depistaţi cu SQTS, analiza genetică
nu poate contribui la stratificarea riscului.
11.1.3. Sindromul Brugada
Recomandări
Clasa I
51

• Implantarea defibrilatorului cardiac este recomandată
la pacienţii cu sindrom Brugada cu stop
cardiac resuscitat în antecedente, care primesc
terapie medicamentoasă optimă şi la care se
aşteaptă supravieţuire la un standard bun pentru
o perioadă mai mare de 1 an. (nivel de dovezi C)
Clasa IIa
1. ICD este recomandat la pacienţii cu sindrom
Brudaga cu supradenivelare spontană de segment
ST în V1, V2 sau V3, care au avut o
sincopă, cu sau fără mutaţii demonstrate la
nivelul genei SCN5A şi la care speranţa de
viaţă este rezonabilă cu un status funcţional
bun pentru o perioadă mai mare de 1 an.
(nivel de dovezi C)
2. Urmărirea clinică pentru eventuala dezvoltare
spontană a supradenivelarii de segment
ST este recomandată la pacienţii cu supradenivelare
de segment ST indusă doar prin
metode farmacologice, cu sau fără simptome.
(nivel de dovezi C)
3. ICD este recomandat la pacienţii cu sindrom
Brugada cu TV documentată, care nu a fost
urmată de stop cardiac şi la care se aşteaptă o
supravieţuire rezonabilă la un status funcţional
bun pe o perioadă mai mare de 1 an.
(nivel de dovezi C)
4. Isoproterenolul poate fi folosit pentru tratarea
furtunii electrice din sindromul Brugada.
(nivel de dovezi C)
Clasa IIb
1. Studiul electrofiziologic poate fi recomandat
pentru stratificarea riscului la pacienţii cu
sindrom Brugada asimptomatici, cu supradenivelare
spontană de segment ST, cu/fără
mutaţii la nivelul genei SCN5A. (nivel de
dovezi C)
2. Chinidina poate fi rezonabil folosită pentru
tratamentul furtunii electrice la pacienţii cu
sindrom Brugada. (nivel de dovezi C)
11.1.3.1 Cauze şi factori de risc
Sindromul Brugada se asociază cu aspect anormal
caracteristic al ECG şi cu un risc înalt de MCS, la
indivizi structură cardiacă normală. 818 Aspectul ECG în
sindromul Brugada implică supradenivelarea punctului J
în derivatiile V1-V3 şi BRD la unii pacienţi; acest
aspect ECG poate fi prezent permanent sau intermitent.
Ocazional, supradenivelarea punctului J a fost raportată
şi în alte derivaţii (ex, derivaţiile inferioare). Boala este
transmisă autozomal dominant. Expresia clinică a
acestei afecţiuni variază în funcţie de sex, astfel încât
90% din pacienţii cu aspect ECG diagnostic pentru
sindromul Brugada sunt bărbaţi. Doar o singură genă
responsabilă de sindromul Brugada a fost identificată
până acum, gena ce codifică canalul de Na (SCN5A); 819
alte locusuri non SCN5A au fost deasemenea raportate,
dar genele responsabile de această boală rămân încă de
identificat. Evenimentele cardiace (sincopa sau stopul
cardiac) predomină la bărbaţii de 30-40 ani, deşi stopul
cardiac a fost raportat şi la nou-născut sau copil. 104,777,820
Febra este factor predispozant pentru stopul cardiac în
cadrul sindromului Brugada. 800,818,821-824
11.1.3.2 Stratificarea riscului
Deoarece implantarea ICD este singura măsură profilactică
capabilă să prevină MSC, stratificarea riscului
la aceşti pacienţi are mare importanţă.
11.1.3.3. Antecedente heredocolaterale
Ca şi în cazul LQTS, nu există date suficiente care
să arate dacă istoricul familial poate prezice eventualele
evenimentele cardiace printre membrii unei familii. Mai
mult, nu ar trebui să presupunem că indivizii asimptomatici
cu aspect ECG caracteristic dar care nu au antecedente
heredocolaterale ar putea avea risc scăzut de
MSC, sau că membrii unei familii în care a existat un
caz de MSC ar putea avea risc mai mare. 104
11.1.3.4 Date electrocardiografice
Supradenivelarea de segment ST poate exista spontan
sau poate fi indusă de administrare de blocante ale
canalelor de Na (flecainida, procainamida sau ajmalina).
825 Există un consens, cum că pacienţii cu supradenivelare
spontană de segment ST au un prognostic mai
prost decât cei la care aspectul ECG tipic se observă
doar după administrarea medicamentelor mai sus menţionate.
104,777
11.1.3.5. Simptome
Pacienţii cu istoric de sincopă şi aspect ECG specific
sindromului Brugada (supradenivelare spontană de segment
ST) au un risc de stop cardiac de 6 ori mai mare
decât pacienţii fără sincopă şi cu aspect ECG specific. 104
11.1.3.6. Studiul electrofiziologic
Rolul studiului electrofiziologic în stratificarea riscului
este încă dezbătut. Brugada şi colab. 206,207 sugerează
că studiul electrofiziologic are un rol important în
stratificarea riscului: în cadrul analizei făcută de aceştia,
studiul electrofiziologic a avut o valoare predictivă
pozitivă scăzută (23%), dar la urmărirea pe o perioadă
mai mare de 3 ani a avut valoare predictivă negativă
înaltă (93%). În opoziţie, Priori şi colab. 104,208 au raportat
faptul că studiul electrofiziologic a avut acurateţe
scăzută în prezicerea stopului cardiac. Ei au propus ca
alternativă pentru stratificarea riscului acestor pacienţi,
metode non-invazive (ECG şi simptomatologia)
11.1.3.7. Defectul genetic
Deoarece o singură genă a fost asociată cu sindromul
Brugada, nu există încă suficientă informaţie despre
contribuţia defectelor genetice la prezicerea prognosticului.
Mutaţiile la nivelul genei SCN5A nu identifică
subsetul de pacienţi aflaţi la risc înalt pentru evenimente
cardiace. 104
11.1.3.8. Aritmile ventriculare
MSC e cauzată de TV polimorfă sau FV, frecvent
apărute în timpul repausului sau chiar în timpul somnului.
Pacienţii cu sindrom Brugada de obicei nu au extrasistole
ventriculare sau episoade de TVNS la înregistrările
Holter. În consecinţă, ţinta terapeutică pentru
aceşti pacienţi este prevenţia stopului cardiac. Studiile
ştiinţifice de bază şi studiile clinice au sugerat rolul blo-
52

cării curentului de potasiu outward tranzitor de către
chinidină, cu rol în scăderea frecvenţei aritmiilor. 827,828
Chinidina şi isoproterenolul pot fi utile la pacienţii cu
furtună aritmică chiar şi în prezenţa ICD. 139,395,829
11.1.3.9. Analiza genetică
Analiza genetică poate fi utilă pentru identificarea
purtătorilor asimptomatici ai mutaţiilor legate de sindromul
Brugada, astfel încât ei să rămână sub supraveghere
clinică pentru depistarea manifestărilor clinice tardive
ale sindromului. Odată identificaţi, purtătorii asimptomatici
trebuie să primească sfaturi genetice în ceea ce
priveşte riscul transmiterii bolii la urmaşi. Bazată numai
pe datele actuale, analiza genetică nu contribuie la stratificarea
riscului.
11.1.4 Tahicardia ventriculară polimorfă
catecolaminergică
Recomandări
Clasa I
1. Betablocantele sunt indicate la pacienţii diagnosticaţi
clinic cu CPVT pe baza prezenţei aritmiilor
ventriculare spontane sau induse la testul de
efort. (nivel de dovezi C)
2. Implantarea ICD împreună cu betablocantele se
utilizează la pacienţii cu CPVT cu stop cardiac
resuscitat în antecedente, la care se aşteaptă
supravieţuire rezonabilă la un status funcţional
bun pentru o perioadă mai mare de 1 an. (nivel
de dovezi C)
Clasa IIa
1. Beta-blocantele pot fi eficiente la pacienţii
fără manifestări clinice, la care diagnosticul
de CPVT a fost stabilit în copilărie pe baza
analizei genetice. (nivel de dovezi C)
2. Implantarea ICD şi utilizarea de betablocante
poate fi eficientă la pacienţii diagnosticaţi cu
CPVT, cu sincopă şi/sau TV susţinută documentată
în timpul tratamentului cu betablocante
şi la care se aşteaptă supravieţuire rezonabilă
cu status funcţional bun pe o perioadă
mai mare de 1 an. (nivel de dovezi C)
Clasa IIb
• Beta-blocantele sunt de considerat la pacienţii
cu CPVT care au fost diagnosticaţi prin
analiza genetică la maturitate şi care nu au
avut niciodată manifestări clinice ale tahiartimiilor.
(nivel de dovezi C)
11.1.4.1. Cauze şi factori de risc
CPVT reprezintă tahiaritmii ventriculare apărute în
timpul activităţii fizice sau emoţiilor acute, în prezenţa
unui aspect ECG de repaus necaracteristic. 778 Primul
episod apare adesea în perioada copilăriei, deşi au fost
descrise şi cazuri în care primele manifestări au apărut
mai târziu în cursul vieţii. 830
Boala poate fi transmisă autozomal dominant, dar şi
autozomal recesiv. Jumătate din cazurile transmise autosomal
dominant sunt cauzate de mutaţii la nivelul genei
ce codifică receptorul cardiac al ryanodinei (RyR2), responsabilă
de eliberarea Ca din depozitele reticulului
sarcoplasmatic. 831,832 Forma recesivă este cauzată de
mutaţii la nivelul genei care codifică calsequestrina
(CASQ2), proteină ce leagă Ca la nivelul reticulului
sarcoplasmatic. 833
11.1.4.2. Stratificarea riscului
Au fost raportaţi prea puţini pacienţi cu CPVT
pentru a putea defini clar stratificarea a riscului. Betablocantele
par a fi eficiente. Pacienţii care au avut un
episod de FV sunt consideraţi a avea risc înalt şi alături
de terapia cu betablocante, acestora le este recomandată
implantarea defribrilatorului cardiac. Dacă în timpul
terapiei cu betablocante apar TV susţinută recurentă sau
TV cu deteriorare hemodinamică, acestea sunt considerate
markeri de risc înalt şi pentru pacienţii respectivi se
recomandă ICD. Studiul electrofiziologic nu este folosit
pentru managementul şi stratificarea riscului la pacienti
cu CPVT pentru că de obicei aceasta aritmie nu este
inductibilă. 105,778
11.1.4.3 Aritmiile ventriculare
Aritmiile supraventriculare şi ventriculare sunt frecvent
induse la testul de efort, când frecvenţa cardiacă
depăşeşte pragul de 120-130 bpm. Prima dată apar de
obicei BPV izolate şi sunt urmate de pase scurte de
TVNS. Dacă pacientul continuă efortul, durata TV creşte
progresiv şi se poate transforma în TV susţinută.
Aspectul tipic al CPVT este tahicardia bidirecţională, cu
alternanţa axului QRS de la un complex la altul. Pacienţii
cu CPVT pot prezenta şi TV polimorfă neregulată
sau fibrilaţie ventriculară. 105,778
Betablocantele pot preveni recurenţa sincopei la
majoritatea pacienţilor, 105,778 chiar dacă TV şi TSV pot
fi provocate în timpul tesului de efort. Dacă apare
sincopa la pacienţii care primesc betablocante, atunci se
recomandă implantarea de ICD. 105 Oricum, implantarea
de ICD necesită programări minuţioase ale dispozitivului,
astfel încât să fie prevenite terapiile medicamentoase
inutile pentru episoadele de TVNS.
11.1.4.4. Analiza genetică
Analiza genetică poate să permită identificarea purtătorilor
asimptomatici ai mutaţiilor responsabile de TV
catecolaminergică. Odată identificaţi, aceşti purtători
pot fi trataţi cu beta-blocante pentru scăderea riscului de
evenimente cardiace şi pot primi sfaturi genetice în ceea
ce priveste riscul transmiterii bolii la urmaşi. Bazată pe
datele actuale, analiza genetică nu contribuie la stratificarea
riscului.
12. Aritmiile la cei cu cord
structural normal
12.1 Tahicardia ventriculară idiopatică
Recomandări
Clasa I
• Se recomandă ablaţia la pacienţii cu structură
cardiacă normală care prezintă TV simptomatice,
refractare la tratament, cu punct de plecare din
VS sau VD, sau la pacienţii cu intoleranţa medicamentoasă,
sau la cei care nu prezintă compli-
53

anţă pentru terapia medicamanetoasă pe termen
lung. (nivel de dovezi C)
Clasa IIa
1. Studiul electrofiziologic se recomandă
pentru evaluarea diagnostică la pacienţii cu
structură normală a cordului şi cu istoric de
palpitaţii sau suspectaţi de tahicardie ventriculară
cu originea în tractul de ejecţie al ventriculului.
(nivel de dovezi B)
2. Terapia medicamentoasă cu betablocante
şi/sau blocante ale canalelor de Ca (şi/sau
agenţi antiaritmici din clasa IC în TV din
tractul de ejecţie al VD) poate fi utilizată la
pacienţii cu TV simptomatică cu origine la
nivelul VD pe cord indemn. (nivel de dovezi
C)
3. Implantarea ICD poate fi eficientă pentru
oprirea TV la pacienţii cu funcţie ventriculară
normală sau aproape de normala şi fără
boli cardiace structurale, care primesc un
tratament medical permanent optim şi la care
se aşteapta supravieţuire rezonabilă, cu un
status funcţional bun pe o perioadă mai mare
de 1 an. (nivel de dovezi: C)
12.1.1. Date demografice şi mod de
prezentare al tahicardiilor cu origine în
tractul de ejecţie al ventriculului
TV cu origine la nivelul VD este forma cea mai
comună de TV la persoane aparent sănătoase şi se asociază
cu un prognostic bun la cei fără boli cardiace
structurale. 291,294,297,377,834-844 Aceste TV au adesea morfologie
de BRS cu ax orientat inferior. Sunt adesea
induse prin testul de efort nonischemic şi/sau ca TV
repetitive monomorfe. Simptomatologia este blândă, iar
sincopa este rară. 722 Tahicardia ventriculară cu origine
în tractul de ejecţie al VS poate apare în absenţa unor
boli cardiace structurale şi reprezintă un procent mic din
toate cazurile de TV . ECG înregistrat în timpul ritmului
sinusal la pacienţii cu tahicardie din tractul de ejecţie al
VD ne ajută să o diferenţiem de displazia aritmogenă de
VD, unde ECG este adesea modificat. 722 Tahicardia
ventriculară cu origine în tractul de ejecţie al VD a fost
considerată de mult timp ca fiind idiopatică, dar ulterior
această caracteristică a fost subliniată de teste diagnostice
ca testul de efort, ecocardiografia, coronarografia.
297,834,835,843,845-847 Mai recent RMN a fost folosită
pentru evaluarea pacienţilor cu TV cu origine în VD, în
absenţa anomaliilordefinite convenţional pentru excluderea
CAVD. 210,262 Tahicardiile ventriculare cu origine
în tractul de ejecţie al VS pot fi clasificate după locul de
origine (la nivelul endocardului, origine la nivelul cuspelor
coronariene, la nivelul epicardului). 232 TV cu origine
în tractul de ejecţie al VS şi sept sunt prezente în
mod caracteristic în a treia sau a patra decada a vieţii. 694
TV din LVOT este mai comună la bărbaţi decât la
femei. Această tahicardie poate fi incesantă şi poate fi
indusă de efort.
12.1.2 Mecanisme
Mai multe mecanisme electrofiziologice au fost asociate
cu TV din RVOT incluzând automatismul anormal
şi activitatea declanşată. Cea mai comună formă de TV
din RVOT este legată de activitatea declanşată prin
postdepolarizare tardivă şi se consideră că este
dependentă de încărcarea excesivă a celulei cu Ca şi
AMPc. 377,840,841 TV din RVOT este adesea sensibilă la
adenozină, poate fi oprită prin manevre vagale şi e
facilitată de catecolamine. Adesea nu e uşor de indus la
studiul electrofiziologic, putând necesita rapid burst
pacing sau stimulare cu isoproterenol. 210,722 Tahicardia
ventriculară cu origine în tractul de ejecţie al VS
(LVOT) poate apare prin reintrare sau prin automatism
anormal. TV incesante din VS au fost asociate cu postdepolarizarea
tardivă. 4,694 Tahicardia idiopatică cu
origine în VS poate fi sensibilă la verapamil, adenozină
şi propranolol. 697-702
12.1.3 Studiul electrofiziologic
Efectuarea studiului electrofiziologic este motivată
de nevoia de a stabili un diagnostic precis pentru ghidarea
ablaţiei curative. 209,210 Deşi poate apare sincopa,
tahicardiile ventriculare cu origine în tractul de ejecţie al
ventriculului, în absenţa unor boli cardiace concomitente,
nu au un prognostic sever. 848 Valoarea prognostică
a inductibilităţii aritmiilor ventriculare nu a fost
evaluată în mod sistematic. O inductibilitate de 80% a
fost raportată la 35 pacienţi cu TV din RVOT la care s-
au efectuat studii electrofiziologice cu până la 3 extrastimuli
şi administrare de isoproterenol dacă a fost
necesar. 300 Într-un alt studiu rata inducţiei a fost de
numai 3%, dar acesta a crescut până la 80% după administrare
de isoproterenol singur. 210 A fost de asemenea
folositoare şi inductia prin burst pacing. 297
A fost descrisă TV cu origine în tractul de ejecţie al
VS (LVOT) sau la nivelul cuspelor aortice; mecanismul
şi prognosticul acesteia par să fie similare TV din
RVOT. Inducţia TV din LVOT prin studiu electrofiziologic
nu este deplin consolidată, deşi aceasta aritmie
poate fi provocată. Poate fi provocată în timpul administrării
de isoproterenol. 378
12.1.4. Management
Tratamentul clinic al TV din RVOT sau LVOT
adesea implică betablocante sau Ca blocante. Antiaritmicele
din clasa IC par a fi utile în TV din
RVOT. 297,837,849-852 La pacienţii care rămân simptomatici
sau la cei care terapia nu are rezultate, trebuie recomandată
ablaţia.
Rata succesului ablaţiei în RVOT este de peste
90%. 210,722 Succesul pe termen lung al ablaţiei variază şi
el depinde de prezenţa şi gradul altor anomalii.
11.1.5. Date demografice şi modul de
prezentare al altor tahicardii ventriculare
idiopatice cu originea la nivelul VS
Aşa numitele TV idiopatice cu originea în VS pot
lua naştere din tractul de ejecţie al VS sau din fasciculele
sistemului de conducere. TV fasciculară poate fi
împărţită în 3 categorii, funcţie de originea şi de morfologia
QRS în timpul tahicardiei. TV cu originea în
fasciculul stâng posterior are în mod caracteristic aspect
de BRD şi axul QRS orientat superior şi este cea mai
comună formă de tahicardie fasciculară. TV cu originea
în fasciculul stâng anterior are aspect de BRD şi
deviaţie axială dreaptă; este mai puţin comună. Mai rar,
54

TV fasciculară ia naştere în porţiunea înalta a septului
interventricular, prezintă QRS îngust, iar axul este în
limite normale. Aceste TV sunt caracteristice decadelor
4-5 ale vieţii 695 şi au distribuţie egală pe sexe.
12.1.6. Mecanisme şi tratament
Mecanismul caracteristic al TV cu origine în fasciculul
stâng este reintrarea şi poate răspunde la betablocante
sau blocante ale canalelor de Ca. Oricum, la
pacienţii care nu tolerează tratamentul medicamentos
sau cei la care tratamentul medicamentos nu are succes,
se recomandă ablaţia. Ablaţia fasciculului stâng posterior
este ghidată de înregistrarea făcută în timpul ritmului
sinusal sau în timpul TV, prezentând un potenţial
discret care precede cea mai precoce electrocardiogramă
ventriculară. 703,704,709,853 Dispozitivele noi de mapping
tridimensional care nu necesită prezenţa TV susţinute
pot facilita ablaţia la aceşti pacienţi. 710
12.2. Tulburări electrolitice
Recomandări
Clasa I
• Sărurile de K (sau Mg) sunt folosite în tratamentul
aritmiilor ventriculare secundare hipopotasemiei
(sau hipomagneziemiei) rezultate din
consumul de diuretice la pacienţii cu structură
cardiacă normală. (nivel de dovezi B)
Clasa IIa
1. Este recomandată menţinerea unui nivel seric
al K de 4 mM/L la pacienţii care prezintă
aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă
documentate şi care au structură normală
cardiacă. (nivel de dovezi C)
2. Este recomandată menţinerea unui nivel seric
al K mai mare de 4 mM/L la pacienţii cu
infarct miocardic acut. (nivel de dovezi B)
3. Sărurile de Mg pot fi benefice în managementul
TV secundare toxicităţii digoxinului la
pacienţii cu cord indemn. (nivel de dovezi B)
Deşi modificările nivelului de K extracelular, Mg
intra- şi extracelular (în special în asociere cu hipopotasemia)
şi ale Ca intracelular sunt asociate cu modificări
electrofiziologice aritmogene, aritmiile ventriculare ce
pun în pericol viaţa la pacienţii cu cord indemn nu ar
trebui să fie atribuite numai modificărilor concentraţiei
acestor ioni. Modificări ale nivelului K pot apare după
stopul cardiac sau pot acompania anumite boli ca
paralizia periodică.
O creştere rapidă a nivelului de K extracelular, hipopotasemia
(mai puţin de 3.5 mM/L) şi hipomagneziemia
sunt asociate cu aritmii ventriculare şi MSC la pacienţi
cu cord indemn (unii dintre aceştia putând anumite disfuncţii
ale canalelor ionice) şi la pacienţii cu IMA. 591,854-
867 Hipomagneziemia este clasic asociată cu TV polimorfă
sau torsada vârfurilor, care împreună cu aritmiile
ventriculare din cadrul infarctului miocardic acut pot
răspunde la administrarea de Mg intravenos. 868-871 Hipopotasemia
cu/fără hipomagneziemie, poate fi responsabilă
de aritmii ventriculare la pacienţii cu hipertensiune
sau insuficienţă cardiacă congestivă (precipitate
de utilizarea de diuretice tiazidice şi de ansă), 855,856,872 la
cei cu inaniţie acută, 873 intoxicaţie acută cu alcool sau
sevraj alcoolic, şi cei ce utilizează digoxin sau antiaritmice
de clasa I Vaughan Williams. 865,874,875 Hipocalcemia
severă poate duce la creşterea intervalului QT.
Schimbările concentraţiei extracelulare a Ca pot produce
tulburări electrofiziologice care la rândul lor duc la
aritmii ventriculare, pe care însă nu le intâlnim în practică.
Ocazional, hiperparatiroidismul poate cauza creşteri
importante ale nivelului de Ca. Fluctuaţiile Ca intracelular
influenţate de medicamente (ex, digitala), efort
fizic (prin catecolamine) şi reperfuzia după ischemia
miocardică, pot fi factori declanşatori ai unor modificări
electrofiziologice ce pun viaţa în pericol. Efectul protectiv
al betablocantelor la acest ultim caz, poate fi în
parte datorat inhibiţiei influxului de Ca în miocite.
12.3. Agenţii fizici şi toxici
Recomandări
Clasa I
1. Abstinenţa completă de la alcool este recomandată
în cazurile în care se bănuieşte o corelaţie
între ingestia de alcool şi aritmiile ventriculare.
(nivel de dovezi C)
2. Aritmiile ventriculare ce pun viaţa în pericol,
persistente în ciuda abstinenţei de la alcool, ar
trebui tratate în aceeaşi manieră în care sunt
tratate aritmiile la pacienţii cu alte boli, incluzând
implantarea unui defibrilator la pacienţii ce
primesc terapie medicală optimă cronică şi la
care speranţa de supravieţuire la standard bun
este pentru o perioadă mai mare de a 1 an. (nivel
de dovezi: C)
Relaţia dintre ingestia de alcool şi TV/MSC este
indisputabilă; ceea ce este controversat este natura
acestei relaţii. 876 Un număr de studii susţin o relaţie cu
aspect de litera J, cu riscul cel mai mic la pacienţii cu
ingestie scăzută de alcool (ex, de la 2 la 6 băuturi pe
saptămână) comparativ cu cei care nu consumă sau
consumă foarte rar alcool, 877 şi cei care au o rată crescută
a ingestiei de alcool (ex, mai mult de 3-5 băuturi pe
zi) 878,879 şi obişnuinţa de a consuma cantităţi mari de
alcool la petreceri „sindromul inimii de vacanţă“. 880-883
Explicaţia acestei legături este probabil efectul protectiv
al ingestiei unor cantităţi mici-moderate de alcool în
ceea ce priveşte boala cardiacă ischemică. 884 Acest lucru
este contestat însă de o metaanaliza unde au fost găsite
eficacitate scazută şi chiar efecte dăunătoare ale alcoolului,
la femei şi la bărbaţi locuitori în afara ariei mediteraneene
şi de studiile care au folosit evenimentele
fatale ca obiectiv. Mai mult, spre deosebire de pacienţii
cu risc scăzut (fără boală cardiacă ischemică), la bărbaţii
de vârstă medie cu boală cardiacă ischemică, ingestia de
alcool în cantităţi mici până la moderate (de la 1 la 14
băuturi pe săptămână) nu a fost asociată cu un beneficiu
semnificativ. 885
Ingestia de alcool poate deci reduce incidenţa TV/
MSC datorate evenimentelor coronariene, dar efectul pe
aritmiile ameninţătoare de viaţă se coreleaza direct cu
cantitatea şi durata ingestiei de alcool şi chiar o cantitate
mică poate fi semnificativă la pacienţi susceptibili.
Mecanismele asociate cu TV/MSC induse de alcool
sunt complexe şi nu sunt în intregime legate de prezenţa
55

cardiomiopatiei induse de alcool. Alcoolul are efect
inotrop negativ, mediat de interacţiunea directă cu celulele
musculare cardiace, deşi aceasta acţiune este adesea
mascată de efectele indirecte prin creşterea eliberării de
catecolamine. 886 Studiile EF au arătat că alcoolul induce
diferite aritmii incluzând TV la pacienţi cu şi fărî
cardiomiopatie. 887,888 HVS şi remodelarea sunt un
răspuns precoce la marii băutori; 889 la o treime din
alcoolici s-a demonstrat disfuncţie diastolică corelată cu
consumul 890 şi 20-26% dezvoltă CMD în 5 ani. 891 La
aceşti pacienţi, hipertrofia miocitelor şi a nucleilor,
fibroza interstiţială şi necroza miocitelor reprezintă substratul
pentru aritmogeneza. 892 QTc este alungit la
pacienţii cu boală hepatică alcoolică dovedită în absenăa
diselectrolitemiilor şi poate fi triggerul aritmiilor maligne.
893
12.3.2. Fumatul
Recomandări
Clasa I
• Fumatul trebuie puternic descurajat la toţi pacenţii
cu aritmii ventriculare suspectate şi documentate
şi/sau MSC resuscitată. (nivel de dovezi : B)
Fumatul ţigaretelor este un factor de risc independent
pentru MSC indiferent de boala coronariană subiacentă.
58,894-897 Majoritatea acestor decese sunt determinate
de aritmii. La femeile care fumează mai mult de
25 ţigari pe zi, riscul de aritmii ventriculare şi MSC este
crescut de 4 ori, similar post-IM. 62 Este un factor de risc
pe termen lung 898 şi continuă să fie la supravieţuitorii
stopului cardiac din afara spitalului care nu renunţă la
fumat. 74 Încetarea fumatului reduce semnificativ riscul
de MSC. Nu există date care să permită identificarea
indivizilor cu riscul cel mai mare.
12.3.3. Lipidele
Recomandări
Clasa I
• Tratamentul cu statine este eficient la pacienţii
cu boală coronariană pentru reducerea riscului de
evenimente vasculare, posibil de aritmii ventriculare
şi MSC. (nivel de dovezi: A)
Clasa IIb
• Suplimentarea cu acizi graşi polinesaturaţi
n3 poate fi considerata la pacienţii cu aritmii
ventriculare şi boală coronariană subiacentă.
(nivel de dovezi: B)
Asocierea nivelului crescut de colesterol total, lipoproteine
cu densitate mică şi foarte mică, cu HDL scăzut,
împreuna cu creşterea trigliceridelor şi apolipoproteinei
B cu creşterea riscului de TV/MSC este aproape
în totalitate datorată BCI concomitente. Managementul
corespunzător, în special prin utilizarea statinelor,
reduce riscul de MSC prin prevenirea IM recurent fatal
şi aritmiilor ventriculare. 899-901 Efectul hipolipemiantelor
în prevenirea primara a MSC nu a fost studiat, dar o
reducere a riscului relativ de 30-40% poate fi aşteptată
în paralel cu reducerea riscului de moarte prin
BCI. 902,903
Acizii graşi liberi sau acizii graşi neesterificaţi sunt
de asemenea un factor de risc independent pentru MSC
dar nu pentru IM. 94 Totuşi, ideea larg răspândită că dieta
bogată în n-3 PUFA poate conferi protecţie pentru
moartea aritmică la subiecţii cu sau fără BCI subiacentă
documentată, 904,905 la pacienţii care au avut manifestări
anterioare, 904-911 a fost pusă la îndoială de un trial multicentric
mic, dublu-orb, randomizat versus placebo, cu n-
3 PUFA la 200 pacienţi cu ICD şi episod recent de
aritmie ventriculară. 262 Acest studiu a arătat o tendinţă
către o incidenţă mai crescută a TV/FV la pacienţii trataţi
cu ulei de peşte, corelat cu nivelul de n-3 PUFA. O
analiză a timpului până la recurenţa evenimentului a
constatat semnificativ mai multe evenimente la pacienţii
trataţi cu ulei de peşte.
13. Aritmiile ventriculare şi moartea
subită cardiacă la populaţii specifice
13.1 Atleţii
Recomandări
Clasa I
1. Anamneza şi examenul fizic, incluzând istoricul
familial de MSC prematură şi dovezile de boli
cardiovasculare specifice cum sunt cardiomiopatiile
şi anormalităţile canalelor ionice, sunt recomandate
la atleţi. (nivel de dovezi: C)
2. Atleţii prezentănd tulburări de ritm, boli structurale
sau orice semne sau simptome de boală
cardiovasculară trebuie evaluaţi ca orice pacient
dar cu recunoaşterea situaţiei particulare a activităţii
lor. (nivel de dovezi: C)
3. Atleţii cu sincopă trebuie evaluaţi atent pentru
descoperirea bolilor cardiovasculare subiacente
sau tulburărilor de ritm (nivel de dovezi: B)
4. Atleţii cu simptome semnificative trebuie să
oprească activitatea competiţională până la evaluarea
completă. (nivel de dovezi: C)
Clasa II b
• ECG pe 12 derivaţii şi ecocardiografia pot fi
considerate pentru screening la atleţii cu
boala cardiacă. (nivel de dovezi: C)
Este general acceptat că screeningul înainte de
competiţie trebuie să fie obligatoriu, dar nu există standarde
uniform acceptate. Pentru că riscul de MSC la
atleţi pare să îl depăşească pe cel din populaţia corespunzătoare
ca vârstă, 912 screeningul cardiovascular este
de importanţă majoră.
Sportul de performanţă a fost definit ca “participare
la un sport individual sau de echipă organizat, care presupune
competiţia regulată cu alte echipe, care pune la
mare preţ excelenţa şi cere antrenament sistematic”.
913,914 Screeningul precompetiţional a fost dezbătut
în numeroase conferinţe şi declaraţii de politică,
deşi 802,915,916 programele de screening variază mult între
ţări. Cauzele majore ale MSC la atleţi sunt CHM (36%),
anomaliile arterelor coronare (19%), CAVD şi miocardita.
În Italia, incidenţa miocarditei ca şi cauză de MSC
56

s-a redus considerabil după introducerea programului de
screening ECG şi ecocardiografic. 917
13.1.1. Screening şi management
13.1.1.1. Screening
Screeningul cardiovascular se concentrează în special
asupra grupului de tineri (vârsta sub 30 ani), în rândul
cărora majoritatea anomaliilor sunt congenitale,
chiar daca pot exista şi afecţiuni dobândite. 680,915,918
Multiplele mecanisme şi boli implicate în moartea subită
la tinerii atleţi au fost prezentate. 919 Diverse substanţe
pot avea multiple efecte asupra sistemului cardiovascular
şi pot duce la spasm coronarian (cocaina), modificări
de repolarizare la pacienţii susceptibili (ex, antibiotice,
antiaritmice, antidepresive) şi la modificarea răspunsului
la efort (ex, betablocante). 920 O atenţie
deosebită trebuie acordată atleţilor de vârstă mijlocie
sau mai vârstnici. 914
Screeningul atleţilor este o sarcină dificilă. Incidenţa
scăzută a anomaliilor face ca acesta să nu fie cost-eficient,
deşi un studiu a sugerat ca screeningul ECG este
mai eficient din punct de vedere al costului decât cel
prin ecocardiografie. 921,922 Examinarea fizică de rutină
poate să nu releve anomalii clinice semnificative iar
antecedentele personale şi heredocolaterale au o valoare
limitată. ECG de repaus poate dezvălui tulburări de
ritm, sindroame de repolarizare anormala cum ar fi
LQTS, sindromul Brugada, sindromul WPW precum şi
tulburările de depolarizare şi repolarizare asociate cu
CMH. Totuşi variaţiile nespecifice observate frecvent
pe ECG la adolescenţilor şi ale tinerilor atleţi pot induce
în eroare. Ecocardiografia poate arăta anomaliile structurale
dar nu şi anomaliile arterelor coronare.
Cu toate acestea, se recomandă ca, pe lângă anamneză
şi examenul fizic, toti candidaţii să fie supuşi testelor
screening prin ECG şi, când este cazul, ecocardiografie
(ex, ECG anormal, antecedente heredocolaterale).
Impactul unor teste adiţionale de screening trebuie clarificat;
povara financiară a altor investigaţii suplimentare
în cazul suspectării unor anomalii poate fi considerabilă.
13.1.1.2. Managementul aritmiilor, stopului
cardiac şi sincopei la atleţi
La atleti factorii de risc pot fi agravaţi sau atenuaţi
dar nu eliminaţi de activitatea fizică regulată. Din motive
etice şi legale, atleţii care primesc medicaţie cardiovasculară
şi care poartă aparate cum sunt pacemakerul şi
ICD, nu pot participa în general la competiţii la nivel
înalt. Excepţiile, cum ar fi medicaţia betablocantă, sunt
prevăzute în ghiduri. Conform Codului Mondial Anti-
Doping elaborat de Agenţia Mondială Anti-Doping
(WADA), una din organizaţiile Comitetului Olimpic
Internaţional, şi acceptat de toate federaţiile sportive
internaţionale, betablocantele şi diureticele sunt interzise
în unele sporturi. Lista acestora poate fi gasită pe
site-ul WADA www.wada-ama.org şi poate fi downloadată.
Atleţii care prezintă sincopă sau presincopă nu ar
trebui să participe la competiţii până când nu se stabileşte
dacă acestea au o cauza benignă şi tratabilă. Creşterea
numărului BPV în timpul efortului necesită o evaluare
atentă. Aceasta poate fi determinată de anomalii
structurale, cum ar fi anomalii ale arterelor coronare,
origine anormală a arterelor coronare, prolaps de valvă
mitrală, CAVD, CMH sau CMD. Antrenamentul de
anduranţă este frecvent acompaniat de bradicardie
sinusală, ritm joncţional şi conducere atrioventriculară
cu perioade Wenckebach pe ECG. În general, acestea
sunt răspunsuri de adaptare la indivizi aparent normali.
Diferenţa dintre hipertrofia adaptativa a VS şi o formă
uşoară de cardiomiopatie poate fi dificil de sesizat.
Atleţii care prezinta aritmii ventriculare nesusţinute şi
asimptomatice induse de efort, pot participa la competiţii
care nu necesită efort fizic intens, dacă nu există
nici o anomalie cardiacă structurală dovedită. 924 Recomandările
de interzicere a participarii la sporturile ce
necesită efort fizic intens au fost prezentate într-un
document de consiliere 914 precum şi la o Conferinţă
Bethesda. 682,802
Atletii care prezintă tulburări de ritm, anomalii
cardiace sau sincope trebuie trataţi ca orice alţi pacienţi.
Trebuie totuşi avut în vedere că activitatea fizică intensă
poate agrava aceste anomalii.
13.2. Sexul şi sarcina
Recomandări
Clasa I
1. La femeile gravide care dezvolta tahicardie ventriculară
instabilă hemodinamic sau fibrilaţie
ventriculară trebuie realizată cardioversia electrică
sau defibrilarea. (nivel de dovezi : B) (vezi
secţiunea 7).
2. La femeile gravide cu LQST simptomatic este
indicat sa se continue tratamentul cu beta blocante
pe parcursul sarcinii şi după, dacă nu sunt
contraindicate absolut. (nivel de dovezi: C)
13.2.1. Intervalul QT
Tipic, femeile au interval QT mai lung decât bărbaţii
şi această diferenţă este mai pronunţată la frecvenţe
cardiace mai mici. Intervalul QT corectat la bărbaţi se
reduce la pubertate şi apoi creşte treptat când nivelurile
de androgeni scad. În jurul vârstei de 50 ani, diferenîele
dintre sexe în ceea ce priveşte intervalul QT dispar. 925 O
scurtare similară a intervalului QT la pubertate a fost
observată la bărbaţii cu genotip de LQTS. 926 Aceste
observaţii susţin ipoteza unor efecte hormonale asupra
intervalului QT deci a susceptibilităţii la aritmii. La
femeile cu LQTS congenital, riscul de stop cardiac este
mai mare în perioada postpartum decât în timpul sau
înainte de sarcină. 795 Tahicardia relativă observată în
timpul sarcinii poate servi la scurtarea intervalului QT,
jucând astfel un rol protector. Betablocantele aduc un
beneficiu major în timpul perioadei de postpartum,
atunci când frecvenţa cardiacă scade natural. Betablocantele
pot fi folosite în general în siguranţă în timpul
sarcinii. Majoritatea se excretă în laptele matern. Sunt
bine tolerate atât de mamă cât şi de făt, deşi se poate
observa o scădere a frecvenţei cardiace a fătului. Câteva
studii au demonstrat o susceptibilitate crescută la femei
pentru torsada vârfurilor, cel mai probabil legată de
intervalul QT bazal mai lung şi posibil de diferenţele de
farmacodinamică a medicamentelor. 927 Incidenţa formelor
de interval QT lung atât dobândite cât şi congenitale
57

precum şi a torsadei vârfurilor este mai mare la femei
decât la bărbaţi. 776,928
În Registrul Intervalului QT lung, 70% dintre
subiecţi şi 58% din membrii de familie afectaţi sunt femei.
929 Pâna la pubertate, bărbaţii au fost mai predispuşi
la stop cardiac şi sincope, dar apoi incidenţa acestor
evenimente potenţial fatale a predominat la femei. 926
Câteva studii au arătat că torsada vârfurilor indusă
medicamentos este mai frecventă la femei decât la
bărbaţi. 930-933 ICD ar trebui recomandată la pacienţi cu
sindroam de QT lung care prezintă rezistenţă la medicamente
şi la cei cu risc crescut de aritmii potenţial fatale. 1
13.2.2. Sarcina şi perioada postpartum
Recomandările privind managementul bolilor
cardiovasculare, inclusiv al aritmiilor ventriculare, în
timpul sarcinii au fost prezentate. 934 Palpitaţiile sunt
extrem de frecvente în timpul sarcinii şi unele studii au
arătat creşterea TSV. 935-937 În timp ce majoritatea palpitaţiilor
care apar în timpul sarcinii sunt benigne, tahicardia
ventriculară nou aparută pune probleme
deosebite. 938,939 Deşi prezenţa unor anomalii cardiace
structurale trebuie cautată la aceste femei, adesea tahicardia
ventriculară apare fără o modificare structurală
subiacentă şi poate fi legată de nivelul crescut de catecolamine.
938 În acest caz, aceste aritmii pot răspunde la
terapia cu betablocante. La femeile la care tahicardia
ventriculară debutează în ultimele 6 saptamani de sarcină
sau devreme postpartum, trebuie exclusă cardiomiopatia
postpartum. 940 La femeile cu TV susţinută
nelegată de QT lung survenită în timpul sarcinii, terapia
antiaritmică indicată cuprinde lidocaina intravenos in
situaţiile acute sau procainamida pe termen lung. Amiodarona
poate avea un efect negativ asupra fătului incluzând
hipotiroidism, încetinirea creşterii şi naştere prematură.
Terapia profilactică cu un betablocant cardioselectiv
poate fi eficientă. În caz că aceasta nu este
eficientă, poate fi folosit sotalolul. 941 Pentru femeile
cunoscute cu anomalii structurale cardiace, sarcina
poate reprezenta un risc. Edemul pulmonar, accidentul
vascular cerebral sau moartea de cauză cardiacă pot
surveni în până la 13% din aceste cazuri. 942 Factori de
risc independenţi la femeile cu boli cardiovasculare
sunt istoricul de aritmii, cianoza, disfuncţiă sistolică a
VS, obstrucţia tractului de ejecţie al VS. 942 Aritmiile
ventriculare potenţial letale ar trebui rezolvate prin
cardioversie electrica. Pot fi folosite şi betablocantele 1-
selective şi amiodarona (cu precauţiile prezentate anterior)
singure sau în combinaţie, ICD poate fi necesar;
prezenţa lui nu contraindică sarcinile viitoare.
13.2.3. Probleme speciale privind anumite
aritmii specifice
Sindromul WPW şi tahicardia ortodromică atrioventriculară
reciprocantă sunt mai frecvente la bărbaţi decât
la femei. 943,944 În plus, la pacienţii cu sindrom WPW
căile manifeste sunt mai comune la bărbaţi. Invers, tahicardia
antidromică atrioventriculară reciprocantă este
mai frecventă la femei. Totuşi FA care degenerează în
FV este mai frecventă la bărbaţi. 100 Pentru sindromul
WPW simptomatic tratamentul de elecţie este ablaţia cu
RF. Rezultatele sunt similare pentru ambele sexe. 945-947
Managementul sindromului WPW simptomatic în
timpul sarcinii necesită iniţierea unui tratament cu antiaritmice
pentru a bloca calea accesorie şi, la unele
paciente, monitorizarea pe termen lung.
Incidenta MSC la orice vârstă este mai mare la
bărbaţi decât la femei. 948 În parte, aceasta poate fi legată
de frecvenţa mai mare a bolii coronariene la bărbaţi.
Totuşi, chiar în cazul cohortelor selecţionate fără BCI se
observă o preponderenţă a bărbaţilor. Predictorii clasici
cum ar fi obezitatea, HVS, hiperlipemia şi fumatul se
asociază cu BCI şi TV mai frecvent la bărbaţi decât la
femei. 898 La femei, hiperglicemia, creşterea hematocritului
şi scăderea capacităţii vitale sunt predictori mai
importanţi pentru BCI şi TV. 898 Impactul diabetului,
observat la ambele sexe, este mai pronunţat la femei. În
timp ce TVNS şi BPV au fost asociate cu un risc crescut
de moarte subită la bărbaţii cu sau fără BCI, nu s-a
demonstrat o astfel de asociere la femei. 898 Similar, în
timp ce BPV post infarct miocardic la bărbaţi au fost
asociate cu o creştere a mortalităţii, acest lucru nu s-a
dovedit adevărat în cazul femeilor. 949
13.3. Pacienţii vârstnici
Recomandări
Clasa I
1. Pacienţii vârstnici cu aritmii ventriculare în general
trebuie trataţi la fel ca cei tineri. (nivel de dovezi
: A)
2. Dozele şi titrarea antiaritmicelor în cazul pacienţilor
vârstnici trebuie ajustate conform particularităţilor
de alterare a farmacocineticii la aceşti
pacienţi. (nivel de dovezi : C)
Clasa III
• Pacienţii vârstinici cu o speranţă de viaţă sub 1
an prin comorbidităţi majore, nu ar trebui să
primească ICD. (nivel de dovezi : C)
13.3.1. Epidemiologie
Aritmiile ventriculare sunt comune la pacienţii vârstnici
şi incidenţa acestora creşte în prezenţa bolilor structurale
cardiace. 404,950-952 De notat că vârstnicii sunt un
grup heterogen. În diferite studii, pacienţii varstnici sunt
definiţi ca având vârste de la peste 60 la peste 85 ani.
Această lipsă de uniformitate ridică probleme în ceea ce
priveşte aplicabilitatea rezultatelor studiilor la întreaga
populaţie vârstnică.
Aritmiile ventriculare pot fi găsite la 70% - 80% din
persoanele peste 60 ani, ectopia ventriculară complexă
este comună la acest grup de vârstă, deşi mulţi dintre
pacienţi sunt frecvent asimptomatici. 953-956 Aritmiile
ventriculare complexe adesea preced evenimente coronariene
majore şi MSC la pacienţi cu BCI şi alte tipuri
de boli cardiace structurale. 957,958 Incidenţa MSC creşte
cu avansarea în vârstă. 959,960 La pacienţii vârstnici cu
BCI, proporţia de morţi subite cardiace scade, 36,961 în
timp ce proporţia de MSC din afara spitalului creşte
progresiv cu avansarea în vârstă. 36,414
Deşi mai mult de 80% din pacienţii cu MSC au BCI,
pacienţii vârstnici cu CMD şi boli valvulare sunt de
asemenea cu risc. 957,961 MSC a fost de asemenea documentată
la pacienţii vârstnici cu CMH, 662 CAVD 962 şi
Tetralogie Fallot corectată chirurgical, 963 în mod particular
la pacientii cu disfuncţie de VS. Sindromul Bruga-
58

da şi LQTS congenital sunt cauze neobişnuite de MSC
la pacienţii vârstnici. 929,964
În perioada peri-infarct, stopul cardiac (folosit ca
surogat de MSC) este mai comun la pacienţii vârstnici.
Datele din Al Doilea Registru Naţional de Infarct
Miocardic (NRMI-2) arată că vârsta mai are de 75 ani a
fost asociată cu probabilitatea mai mare de stop cardiac
în spital, cu raport de risc de 1,6 (CI 1,5-1,7). 965
13.3.2. Tratamentul farmacologic
Managementul aritmiilor ventriculare şi prevenţiei
MSC la pacienţii vârstnici nu diferă apreciabil de cele
recomandate pentru populaţia generală. Totuşi, când se
prescriu medicamente antiaritmice la pacienţii vârstnici,
trebuie luate în calcul modificările fiziologice care apar
cu vârsta înaintată şi trebuie ajustată schema de tratament
în mod corespunzător. Astfel de modificări includ
clearance renal şi hepatic scazut şi volumul alterat al
distribuţiei agenţilor farmacologici. Trebuie luate în
considerare şi schimbările în compoziţia organismului şi
prezenţa de comorbidităţi. Prin urmare, terapia medicamentoasă
trebuie iniţiată la doze mai joase decât cele
uzuale şi titrarea dozelor trebuie să aiba loc la intervale
lungi şi cu doze mai mici.
Folosirea empirică a majorităţii antiaritmicelor în
tratarea TVNS şi a altor ectopii ventriculare complexe s-
a demonstrat a fi ineficientă în prevenirea MSC şi chiar
dăunătoare în anumite circumstanţe. 966-970 Vârsta avansată
creşte susceptibilitatea la efectele adverse ale antiaritmicelor
de clasă IC. 969 Amiodarona este singurul
antiaritmic demonstrat că îmbunătăţeşte prognosticul
supravieţuitorilor stopului cardiac, bazat pe o metaanaliză
a 15 trialuri randomizate 971 (vezi secţiunea 6.3.1
pentru discuţii suplimentare).
Amiodarona este un drog asociat cu numeroase
efecte secundare la pacienţii vârstnici, care sunt predispuşi
să dezvolte efecte secundare, şi care în mod frecvent
urmează tratament cu mai multe medicamente,
crescând riscul interacţiunilor. 404,972 De aceea când se ia
în calcul terapia cu amiodaronă pentru prevenţia MSC la
pacienţii vârstnici care primesc terapie multiplă pentru
condiţii comorbide, medicul curant trebuie sa cântărească
beneficiul potenţial al unei astfel de terapii contra
potenţialelor sale efecte secundare şi să decidă dacă
amiodarona este cea mai buna terapie pentru acest
pacient.
S-a demonstrat în multe studii că betablocantele, alături
de alţi agenţi care nu posedă proprietăţi antiaritmice
clasice (IECA, blocanţii receptorilor de angiotensină,
statine) reduc mortalitatea totală şi MSC post-IM la
toate grupele de vârstă, inclusiv la vârstnici. 110,973-976 În
trialul Beta Blocker Heart Attack analiza pe subgrupuri
a demonstrat că cel mai mare beneficiu al betablocantelor
apare în grupul de vârstă 60-69 ani. 973 Combinaţia
de betablocant şi amiodaronă poate să reducă mortalitatea
totală şi MSC mai mult decât amiodarona singură,
404,405 şi într-o analiză post-hoc a datelor din CAST
pacienţii trataţi cu un antiaritmic care primeau de
asemenea un betablocant au avut o rată mai joasă a
MSC decât aceia trataţi doar cu antiaritmic. 977 Betablocantele
s-a demonstrat că reduc mortalitatea totală şi
MSC la pacienţii cu IC severă. 978,979 În aceste studii analiza
pe subgrupuri a aratat beneficiul echivalent al terapiei
cu betablocante la pacienţii tineri şi vârstnici.
În ciuda eficacităţii demonstrate în reducerea mortalităţii
totale şi MSC, betablocantele sunt sub-folosite la
vârstnici. O analiză retrospectivă a folosirii betablocantelor
după IM la pacienţii cu vârste mai mari de 65 ani,
a arătat că doar 21% din 3737 pacienţi fără contraindicaţii
au fost trataţi. Pacienţii care au primit aceşti
agenţi au avut o mortalitate la 2 ani cu 43% mai mică. 980
Similar, un studiu al practicilor clinice şi al surselor de
variaţie terapeutică a demonstrat o asociere negativă
puternică, independentă între vârstp şi şansele tratamentului
cu betablocante după IM. 981 Aceste informaţii
sunt un subiect de mare preocupare pentru sanatatea
publică.
13.3.3. Terapia cu dispozitive
Câteva trialuri randomizate prospective au demonstrat
eficienţa ICD în reducerea MSC la pacienţii cu BCI
cu risc înalt pentru MSC (prevenţie primară) şi la
pacienţii cu MSC resuscitată (prevenţie secundară)
comparativ cu terapia antiaritmică medicamentoasă. 192,
266-268,642,643
Toate aceste studii au inclus un număr substanţial de
pacienţi cu vârsta peste 65 ani. Analiza subgrupurilor în
AVID şi MADIT II a demonstrat beneficii echivalente
ale implantării ICD la pacienţii tineri şi vârstnici. 266,268
În trialul Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH)
pacienţii cu vârsta peste 65 aniau avut un beneficiu mai
mare decât cei maitineri. 643 Se poate presupune că
aceste rezultate sunt aplicabile la toţi pacienţii vârstnici.
Date care să compare eficienţa şi complicatiile terapiei
ICD la pacienţii vârstnici faţă de cei mai tineri sunt
puţine. Într-un studiu retrospectiv care a comparat eficacitatea
terapiei ICD la pacienţii >65 ani faţă de cei

loveşte adesea pacienţii vârstnici echilibraţi, cu status
funcţional bun, care ar putea beneficia de ICD dacă ar
îndeplini criteriile.
13.4. Copiii
Recomandări
Clasa I
1. ICD trebuie implantat la copiii supravieţuitori ai
unui stop cardiac atunci când o cautare profunda
a unei cauze corectabile este negativă iar pacienţii
primesc terapie medicala optimă şi o speranţă
de viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun
mai mult de 1 an. (nivel de dovezi: C)
2. Evaluarea hemodinamică şi EF trebuie realizată
la pacientii tineri cu tahicardie ventriculară susţinută
simptomatică. (nivel de dovezi: C)
3. Terapia ICD conjugată cu terapia medicamentoasă
este indicată la pacienţii copii cu risc înalt
cu fond genetic de boală (defecte de canale ionice
sau cardiomiopatie) pentru MSC cât şi pentru
aritmiile ventriculare susţinute. Decizia de a
implanta un ICD la un copil trebuie să ţină cont
de riscul MSC asociat cu boala, beneficiul potenţial
echivalent al terapiei medicale, ca şi de riscul
malfuncţiei dispozitivului, infecţiei sau rupturii
de sondă, şi dacă există o speranţă de viaţă rezonabilă
cu un status funcţional bun mai mult de 1
an. (nivel de dovezi: C)
Clasa IIa
1. ICD este rezonabil pentru pacienţii copii cu
aritmii ventriculare spontane susţinute asociate
cu funcţie ventriculară diminuată (FEVS
de 35% sau mai puţin) care primesc terapie
medicală optimă şi o speranţă de viaţă rezonabilă
cu un status funcţional bun mai mult
de 1 an. (nivel de dovezi: B)
2. Ablaţia poate fi folositoare la copiii cu conducere
aberantă simptomatică sau tahicardie
ventriculară cu origine în tractul de ejecţie
sau în sept, care este rezistentă la medicaţie,
când pacientul nu tolereaza drogul sau nu
doreşte sş ia medicamente. (nivel de dovezi:
C)
Clasa III
1. Tratamentul farmacologic al BPV izolate la
pacienţii copii nu este recomandat. (nivel de
dovezi: C)
2. Digoxinul sau verapamilul nu ar trebui folosite
pentru tratamentul tahicardiei susţinute la copii
când TV nu a fost exclusă ca diagnostic potenţial.
(nivel de dovezi: C)
3. Ablaţia nu este indicată la pacienţii tineri cu
TVNS asimptomatică şi functie ventriculară normală.
(nivel de dovezi: C)
Incidenţa MSC datorată bolii cardiovasculare este
semnificativ mai mică la copii decât la adulţi. Estimările
curente arată că decesele prin bolile cardiovasculare la
indivizii mai tineri de 25 ani reprezintă mai puţin de 1%
din întreaga mortalitate cardiacă. 36 Conform cu această
rată joasă studiile populaţionale epidemiologice a trebuit
să definească incidenţa morţii subite, neaşteptate la
pacienţii copii. Aceste studii au fost relativ consistente,
cu o rată a evenimentelor între 1,3 şi 4 decese la 100000
pe an. 49,989-991 O cauză definită sau probabil cardiacă a
fost estimată la 70% din victimele tinere ale morţii
subite neaşteptate. 433 Aceasta este comparată cu rata
estimativă a MSC de 100 la 100000 pe an la pacienţii
adulţi. 992 Dată fiind incidenţa joasă a evenimentelor nici
un trial randomizat nu a reuşit să definească nici stratificarea
riscului pentru MSC la tineri nici rolul terapiei
de prevenţie primară. Deci, nivelul de dovezi pentru
majoritatea recomandărilor la pacienţii tineri este de
clasă C.
În ciuda acestor limitări, câteva grupuri de pacienţi
tineri au fost identificate ca având un risc mai mare de
MSC comparativ cu populaţia generală. Ele includ
pacienţii cu boli congenitale cardiace, anomalii ale
arterelor coronare, cardiomiopatii şi aritmii primare ca
LQTS. 993 Riscul MSC şi semnificaţia aritmiilor ventriculare
la ace.ti pacienţi sunt discutate în secţiuni separate.
Acest capitol trateaza aritmiile ventriculare în populaţia
pediatrică generală şi semnificaţia lor ca factor
de risc pentru MSC.
MSC la copiii cu sindrom WPW este neobişnuită şi
survine la pacienţii cu sincopă anterioară, cu multiple
căi accesorii sau perioade refractare scurte. De aceea, la
pacienţii selectaţi, un studiu EF poate fi indicat şi ablatia
efectuată dacă pacientul este simptomatic sau perioada
refractară a fasciculului accesor este egală sau mai mică
de 240 ms. 279
BPV izolate sunt comune la copii, 15% din nounascuţi
având ectopii ventriculare la monitorizarea ECG
pe 24 ore. Prevalenţa ectopiei ventriculare scade la mai
puţin de 5% la copii, dar apoi creşte la 10% la vârsta de
10 ani şi la 25% în adolescenţa târzie şi perioada de
adult tânăr. 994-996 Pentru majoritatea pacienţilor tineri cu
ectopie ventriculară, obiectivul primar este să se excludă
orice boală cardiacă funcţională sau structurală; în
aceste cazuri BPV pot avea semnificaţie prognostică.
434,997 Ectopia ventriculară simplă în absenţa bolilor
cardiace nu s-a demonstrat că are semnificaţie prognostică.
Aritmiile ventriculare susţinute poate apare la copii,
fiind cel mai frecvent un ritm accelerat idioventricular.
Prin definiţie acesta este un ritm ventricular cu frecvenţa
mai mare de cea sinusală cu maximum 20% şi care
apare în absenţa altor boli cardiace. 998 Aceasta aritmie
dispare tipic spontan în timpul primelor luni de viaţă.
Aceasta este în contrast cu TV incesantă, rară la copii,
care se datorează tumorilor miocardice sau cardiomiopatiei.
999,1000 FV şi MSC au fost raportate la aceşti copii
cel mai adesea după administrarea de digoxin sau verapamil
iv pentru un diagnostic prezumtiv de TSV. 1001,1002
Aceste aritmii ventriculare pot răspunde la tratament
antiaritmic sau la rezecţie chirurgicală. TV susţinute la
copii poate fi cauzate de hiperpotasemie sau asociate cu
una dintre formele de LQTS, în mod particular acele
forme cu bloc AV sau sindactilie. 790,1003,1004
Are loc o dezbatere considerabilă privind sindromul
morţii subite la copil (SIDS) şi rolul potential al LQST
în declanşarea unora dintre decese. 1005,1006 Totuşi, studiile
populaţionale au demonstrat un declin de 40% în
incidenţa SIDS asociata cu evitarea dormitului cu faţa în
jos, susţinând apneea sau disfuncţii de reglare respiratorie
drept cauză primară a SIDS în majoritatea cazu-
60

ilor. 1007 Definiţia cauzelor de SIDS rămâne o arie de
continuâ investigaţie şi include disfuncţia autonomă şi
arimiile ventriculare datorate cauzelor genetice.
Dincolo de primul an de viaţă, majoritatea copiilor
cu ectopie complexă sau TV tolerată hemodinamic par
să aibă prognostic bun. 233,1008 Cauza acestor aritmii rămâne
necunoscută şi adesea se rezolvă spontan. Supresia
farmacologică a acestor aritmii ventriculare este în
general ineficace şi mareşte riscul evenimentelor adverse
ulterioare. Tahicardia cu origine în tractul de ejecţie
şi cea cu origine în septul VS pot fi diagnosticate în
timpul copilăriei şi adolescenţei. Criteriile de diagnostic
pentru aceste aritmii specifice sunt discutate în secţiunea
12. Prognosticul general pentru aceste aritmii este
benign, tratamentul cu ablaţie pentru pacienţii simptomatici
având o rată mare de succes. Ca şi în alte aritmii
pediatrice, un obiectiv primar este de a exclude orice
boală cardiovasculară asociată. TV polimorfă catecolaminergică
sau indusă de efort este o excepţie de la
prognosticul benign al TV tolerata hemodinamic la
pacienţii cu cord normal. Deşi pacienţii cu o astfel de
formă de TV pot să nu fie simptomatici, ei au risc de
MSC. 105 De asemenea, aritmiile ventriculare simptomatice
pot fi modalitatea iniţială de prezentare a cardiomiopatiei
la pacienţii tineri. 834,1009
Rolul şi beneficiul implantării de ICD pentru prevenirea
MSC la copiii mici cu disfuncţie ventriculară
avansată nu a fost definit. La copiii mai mari şi la adolescenţi,
implantarea profilactică a ICD poate fi luată în
considerare, bazată pe date provenite din trialuri clinice
randomizate de la pacienţi similari. 8,248
Tratamentul aritmiilor potenţial ameninţătoare de
viaţă la copii este specific în funcţie de boală (betablocante
pentru LQTS, ablaţie pe cateter sau chirurgicală
pentru TV focale şi transplantul cardiac pentru
cardiomiopatia în stadiul final). Când au indicaţie,
implantarea ICD transvenos este în general realizabilă la
copii mai mari de 10 ani. 1 Totuşi, există o îngrijorare în
ceea ce priveşte longevitatea sistemelor intravasculare
când sunt folosite pentru zeci de ani de viaţă. 1010 Folosirea
ICD la copii mici şi aceia cu boli cardiace congenitale
complexe rămâne o provocare şi adesea necesită
folosirea sistemelor epicardice sau subcutanate. Cea
mai mare incidenţă a eşecului sistemului şi infectiei sau
erodării la aceşti pacienţi mandateaza folosirea judicioasă
a acestor dispozitive la pacienţii tineri. 1011
13.5. Pacienţi cu
cardioverter-defibrilator implantabil
Recomandări
Clasa I
1. Pacientii cu ICD ar trebui regulat evaluaţi şi să li
se facă analiza statusului dispozitivului. (nivel de
dovezi: C)
2. ICD implantate ar trebui să fie programate astfel
încât să se obţina sensibilitate şi specificitate
optime. (nivel de dovezi: C)
3. Trebuie luate măsuri de minimizarea riscului
terapiei inadecvate ICD. (nivel de dovezi: C)
4. Pacienţii cu ICD implantat care se prezinta cu
TV incesantă ar trebui spitalizaţi pentru evaluare.
(nivel de dovezi: C)
Clasa IIa
1. Ablaţia pe cateter poate fi utilă la pacienţii
cu ICD care au TV incesantă sau frecvent
recurentă. (nivel de dovezi: B)
2. La pacienţi cu descărcări inadecvate ale ICD,
evaluarea EF poate fi de folos pentru diagnosticul
şi tratament. (nivel de dovezi: C)
Implantarea unui ICD nu scade incidenţa aritmiilor,
deşi pacientul este protejat de consecinţele acestora.
13.5.1. Tahiaritmii supraventriculare
TSV poate declanşa activarea ICD datorită îndeplinirii
criteriilor programate de detecţie a tahicardiilor
ventriculare sau supraventriculare. Efectul tahiaritmiilor
atriale pe frecvenţa ventriculară este crucial. Atâta timp
cât frecvenţa ventriculară se potriveşte cu fereastra de
detecţie a tahicardiei, programarea algoritmului de
detectare poate preveni activarea dispozitivului pentru
TV. Dacă frecvenţa ventriculară este mai mică decât
fereastra de detectare a FV, terapia adecvată nu ar trebui
să fie întreruptă (vezi secţiunea 7.6). Algoritmuri sofisticate
cresc specificitatea terapiei TV şi ajută la evitarea
terapiei bazate doar pe criteriul frecvenţei. 1012-1014 Betablocantele
sunt de asemenea o terapie preţioasă care va
preveni multe intervenţii nedorite cauzate de aritmiile
supraventriculare. Investigaţii suplimentare cum ar fi
înregistrarea Holter şi studii EF pot fi necesare în a
ghida managementul acestor aritmii.
13.5.2. Tahicardia supraventriculară la
pacienţi cu ICD ventricular
Analiza episoadelor se bazează în principal pe
informaţia primită de la sonda ventriculară a ICD deşi în
unele cazuri activitatea atrială este de asemenea simţită
(vezi mai departe). 1015 Analiza atentă a episoadelor
detectate, efectele pacing-ului antitahicardic pe lungimea
intervalelor de ciclu şi modul de terminare sau
accelerare este important în clasificarea tahicardiei
detectate. Algoritmuri discriminatorii potenţate ajută la
reducerea terapiei inadecvate a TV bazată numai pe
criteriul frecvenţei. FA este cel mai frecvent implicată.
Frecvenţa ventriculară rapidă în timpul TSV poate provoca
pacingul ventricular antitahicardic. Acţiunea dispozitivului
poate fi proaritmică, pacingul antitahicardic
neadecvat care poate cauza TV sau FV. 1016
13.5.3. ICD dual cameral
ICD dual cameral furnizează caracteristici atriale de
diagnostic îmbunătăţite cu privire la electrocardiogramele
atriale locale, regularitatea semnalelor atriale şi
lungimea ciclului. Acesta poate furniza caracteristici
adiţionale pentru a evita terapii inadecvate ale TV/FV
dar detectarea inadecvată încă apare în 10-15% din cazuri.
1017 Oversensingul unor semnale îndepărtate de
electrozii atriali ar produce descărcarea inadecvată
pentru TSV, cum sunt pacingul antitahicardic sau
cardioversia automată. În cazul terapiei de cardioversie
atrială internă programată, chiar şocurile de energie
joasă pot fi dureroase şi pot compromite calitatea
vieţii. 1018 Pacingul antitahicardic atrial cu rată înaltă
poate induce (tranzitoriu) fibrilaţia atrială. Eficacitatea
pacingului atrial avansat sau a cardioversiei variază
61

mult în funcţie de durata episodului, de lungimea ciclului
atrial şi mecanismul tahicardiei atriale. 1013,1019,1020
Eficacitatea acută a pacingului antitahicardic atrial poate
fi mai mare de 40%. 1013
13.5.4. Furtuna aritmică la pacienţii cu
ICD
Termenul de furtună aritmică se referă la o situaţie
în care numeroase descărcări apar datorită episoadelor
aritmice repetitive recurente. Un cerc vicios între acţiunea
dispozitivului şi disfuncţia cardiacă poate conduce
la o deteriorare ulterioară. Managementul trebuie să se
adreseze tuturor aspectelor pentru a corecta această
situaţie (vezi secţiunea 7.6).
13.6. Aritmii induse de medicamente
13.6.1. Indroducere
Datorită faptului că problema aritmiilor induse de
medicamente este sporadică, trialuri clinice randomizate
dublu-orb, cu foarte puţine excepţii, nu au fost realizate.
Sindroame specifice de aritmii induse de medicamente,
cu mecanisme şi strategii de management diverse, sunt
descrise în secţiunile următoare. Ghidurile de tratament
se concentrează pe evitarea tratamentului la pacienţii cu
risc crescut, recunoaşterea sindroamelor de aritmii induse
de medicamente şi retragerea agenţilor implicaţi. Eficacitatea
terapiilor specifice este adesea dedusă din date
anamnestice sau preclinice, din studii de macanisme.
Concentraţii înalte de medicamente datorate supradozajului
sau interacţiunii medicamentoase cresc în
general riscul de aritmii induse de medicamente. Cea
mai mare creştere a concentraţiei apare atunci când un
drog este eliminat printr-o singură cale şi aceasta este
susceptibilă la inhibiţie prin administrarea unui al doilea
medicament. Tabelul 11 enumeră exemple de interacţiuni
medicamentoase care pot cauza aritmii prin acest
mecanism. Interacţiunile pot de asemenea reduce concentraţia
plasmatică a medicamentelor antiaritmice şi în
consecinţă exacerbează aritmia tratată. Efecte farmacologice
adiţionale pot de asemenea rezulta în aritmii.
13.6.2. Toxicitatea digitalică
Recomandări
Clasă I
• Anticorpi antidigitalici sunt recomandaţi pentru
pacienţii care se prezintă cu aritmii ventriculare
susţinute, BAV avansat şi/sau asistolă care se
consideră că sunt determinat de toxicitatea digitalică.
(nivel de dovezi: A)
Clasa IIa
1. Pacienţii care iau digitală şi care se prezintă
cu toxicitate cardiacă uşoară (doar bătăi premature
izolate) pot fi trataţi eficient prin
recunoaşterea, monitorizarea continuă a
ritmului cardiac, scoaterea digitalei, restabilirea
nivelurilor electrolitice normale (incluzând
potasiul seric mai mare de 4 mM/l) şi
oxigenoterapie. (nivel de dovezi: C)
2. Magneziul sau pacingul sunt rezonabile la
pacienţii sub tratament digitalic care se prezintă
cu toxicitate severă (arimii ventriculare
susţinute, BAV avansat şi/sau asistolă). (nivel
de dovezi: C)
Clasa IIb
• Dializa pentru tratamentul hiperpotasemiei
poate fi considerată la pacienţii care iau digitală
şi se prezintă cu toxicitate severa (aritmii
ventriculare susţinute, BAV avansat şi/sau
asistolă). (nivel de dovezi: C)
Clasa III
• Tratamentul cu lidocaină sau fenitoină nu este
recomandat la pacienţii care iau digitală şi care
se prezintă cu toxicitate severă (aritmii ventriculare
severe, BAV avansat şi/sau asistolă). (nivel
de dovezi: C)
13.6.2.1. Prezentare clinică
Anumite aritmii sunt tipice: creşterea automatismului
atrial, joncţional sau ventricular (cu bătăi ectopice
sau tahicardie), adesea combinate cu BAV. Supradozajul
digitalic cauzează hiperpotasemie severa şi oprire
cardiacă. Diagnosticul se stabileşte prin combinarea
tulburărilor de ritm cardiac, simptomelor auxiliare (tulburări
de vedere, greaţă, tulburări în mentaţie), şi creşterea
concentraţiei serice. Factori contributori pot include
hipotiroidismul, hipopotasemia sau disfuncţia renala.
13.6.2.2 Tratamentul specific
În cazurile uşoare, tratamentul include întreruperea
administrării medicamentului, monitorizarea ritmului şi
menţinerea potasiului seric normal. Ocazional, pacingul
temporar poate fi necesar. Pentru intoxicaţii mai severe
(concentraţia serică a digoxinei mai mare de 4-5 ng/ml,
şi cu aritmii severe), tratamentul de ales este cu anticorpi
Fab digoxin specifici. 1022 Într-o serie de 150 de
pacienţi cu intoxicaţie severă, răspunsul a fost rapid (30
minute până la 4 ore), şi 54% din pacienţii care s-au
prezentat cu oprire cardiacă au supravieţuit. Efectele
adverse includ agravarea bolii subiacente (creşterea ratei
ventriculare în timpul FA) şi hipopotasemia. Monitorizarea
concentraţiei de digoxin este nerelevantă după
anticorpi antidigoxină. Terapii folosite anterior cum ar fi
lidocaina sau fenitoina au un rol minor.
13.6.3. Sindromul de QT lung indus de
medicamente
Recomandări
Clasa I
• La pacienţii cu sindrom de QT lung indus de
medicamente, îndepărtarea agenţilor implicaţi
este indicată. (nivel de dovezi: A)
Clasa IIa
1. Tratamentul cu sulfat de magnesiu intravenos
este recomandat pacienţilor care iau
medicamente care alungesc intervalul QT şi
prezintă câteva episoade de torsadă de vârfuri
în care intervalul QT rămâne lung. (nivel
de dovezi: B)
62

2. Pacingul atrial sau ventricular sau isoproterenolul
este recomandat pentru pacienţii care
iau medicamente care alungesc intervalul QT
şi se prezintă cu torsade de vârf recurente.
(nivel de dovezi: B)
Clasa IIb
• Repleţia potasiului la 4,5-5 mmol/l, poate fi
recomandată la pacientii care iau medicamente
care alungesc QT şi prezinta câteva
episoade de torsadă de vârfuri în care intervalul
QT rămâne lung. (nivel de dovezi: C)
13.6.3.1. Caracteristici clinice
Alungirea marcată a intervalului QT, adesea acompaniată
de morfologii distinctive de TV sau torsadă de
vârfuri, apare în 1 până la 10% din pacienţii care primesc
medicamente antiaritmice care alungesc QT şi
mult mai rar la pacienţii care primesc medicamente noncardiovasculare
cu potenţial de alungire a QT. În timp
ce multe medicamente au fost asociate cu cazuri izolate
de torsadă de vârfuri, tabelul 12 cuprinde acele medicamente
în general recunoscute ca având potenţial de
alungire a QT. O listă cu asemenea medicamente poate
fi găsită pe pagina de internet www.qtdrugs.org şi www.
torsades.org.
Majoritatea cazurilor de torsadă de vârfuri induse de
medicamente prezintă o serie „scurt-lung-scurt“ de
modificăari de lungime a ciclului anterior iniţierii tahicardiei.
Intervalele QT, necorectate în funcţie de frecvenţă,
sunt în general mai mari decât 500 ms, o proeminentă
unda U este comună, şi alungirea marcată a
QTU poate fi evidentă numai după batai postpauză.
Factori de risc majori pentru torsada de vârfuri indusă
de medicamente sunt incluşi în Tabelul 13; adesea este
prezent mai mult decât unul. Medicamentele pot expune
sindroame de QT lung subclinice; în plus unele studii au
implicat variante mai comune de ADN (polimorfisme,
cu frecvenţa de până la 15% în unele populaţii). 70,1023
Prezentarea alungirii QT indusă de medicamente
include detecţia incidentală la un pacient asimptomatic,
palpitaţii datorită extrasistolelor frecvente şi aritmiilor
ventriculare nesusţinute, sincope datorita episoadelor
prelungite de torsade de vârfuri sau MSC. Măsura în
care MSC, la pacienţii care primesc medicamente care
alungesc QT, reprezintă torsada de vârfuri este nesigură.
Agent care alungeşte QT, d-sotalolul a crescut mortalitatea
într-un trial clinic randomizat (SWORD Survival
With Oral D-sotalol), un efect care poate fi datorat
torsadei de vârfuri. 970 În trialul DIAMOND (Danish
Investigators of Arrhytmia and Mortality on Dofetilide),
3,3% din pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă au
avut torsada vârfurilor în timpul primelor 72 ore de terapie
cu dofetilid. 1024 Concentraţii crescute de eritromicina
obţinute prin terapie intravenoasă au fost asociate cu
torsada de vârfuri, şi un studiu al MSC în baza de date
Medicaid a implicat combinarea dintre eritromicina pe
cale orala şi medicamente ce blocheaza metabolismul în
creşterea MSC. 603
Tabelul 11. Interacţiuni medicamentoase care produc aritmii
Medicament
Medicament cu care
interacţionează
Efect
Creşterea concentraţiei medicamentului aritmogen
Digoxin Antibiotice Prin distrugerea florei care metabolizeaza digoxinul, unele
antibiotice pot creste biodisponibilitatea digoxinului. Nota:
unele antibiotice de asemenea interfera cu glicoproteina
P( exprimata in intestine si in alta parte), alt efect care
poate creste concentratia digoxinului
Digoxin Amiodarona Creşte disponibilitatea digoxinului, scade excreţia biliară
prin inhibarea glicoproteinei
Chinidina
Verapamil
Ciclosporina
Itraconazole
Toxicitate digitalică
Eritromicina
Chinidina Ketoconazol Creşte nivelul
Cisaprid
Itraconazol
Terfenadina, astemizol Eritromicina *
Claritromicina
Unele blocante ale canalelor
de Ca*
63

Unii inhibitori de protează
Betablocante
propafenona
(especially ritanovir)
Chinidina (chiar doze foarte
mici)
Fluoxetina
Creşte betablocarea
Creşte betablocarea
Flecainida Unele antidepresive triciclică Cresc efectele adverse
Scade analgesia (scăderea transformârii în metabolitul
activ-morfina)
Dofetilid
Verapamil
Cimetidina
Trimethoprim
Ketoconazol
Megestrol
Cresc concentraţia plasmatică a dofetilidului prin
inhibarea excreţiei renale
Scăderea concentraţiei medicamentului antiaritmic
Digoxin Antiacide Scade absorbţia
Rifampin
Creşte activitatea glicoproteinei P
Chinidina, mexiletina Rifampin, barbiturice Induce metabolizarea
Efect synergic provocând aritmii
Antiaritmice care
prelungesc QT
Betablocante
Digoxin
Verapamil
Diltiazem
Clonidina
Amiodarona
Diuretice
Amiodarona, clonidina,
digoxin,
diltiazem, verapamil
Amiodarona, betablocantes,
clonidina, diltiazem,
verapamil
Amiodarona, betablocante,
clonidina, digoxin, diltiazem
Amiodarona, betablocante,
clonidina, digoxin, verapamil
Amiodarona, betablocante,
digoxin, diltiazem, verapamil
Betablocante, clonidina,
digoxin, diltiazem, verapamil
Risc mare de torsadă prin hipokaliemie
Bradicardia
Sildenafil Nitraţi Vasodilataţie accentuată şi persistentă; risc de ischemie
miocardică.
*Se pot acumula la niveluri toxice şi la asocierea cu inhibitori precum Ketoconazol. După Roden DM, Anderson ME. Proarrhythmia.
În: Kass RS,
Clancey CE, ed. Handbook of Experimental Pharmacology: vol. 171. Basis and Treatment of Cardiac Arrhythmias. Boston:
Springer Verlag, 2006:288 –304 (1021).
64

Tabelul 12. Exemple de medicamente ce produc torsada de vârfuri a
Frecvent (mai mare de 1%) (ex, spitalizare pentru monitorizare recomandată în timpul iniţierii
medicamentului în câteva circumstanţe)
•Disopiramida
•Dofetilid
•Ibutilid
•Procainamida
•Chinidina
•Sotalol
•Ajmalina
Mai puţin frecvent
•Amiodarona
•Trioxid arsenic
•Bepridil
•Cisaprid
•Anti-infecţioase: claritromicina, eritromicina, halofantrin, pentamidin, sparfloxacin
•Antiemetice: domperidona, droperidol
•Antipsihotice: clorpromazina, haloperidol, mesoridazin, tioridazin, pimozid
•Agenti opioizi: metadona
a
Vezi www.qtdrugs.org şi www.torsades.org pentru lista la zi. Adaptat după Roden
DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med 2004;350:1013–22. Copyright © 2004
Massachusetts Medical Society. 1025
Tabelul 13. Factori de risc pentru torsada de vârfuri indusă de medicamente
•Sexul feminin
•Hipopotasemia
•Bradicardia
•Conversia recentă din fibrilaţia atrială
•Insuficienţa cardiacă congestivă
•Terapia digitalică
•Concentraţii înalte ale medicamentelor (excepţie: chinidina), adesea datorită interacţiunilor
medicamentoase
•Administrare intravenoasă rapidă a medicamnentului
•Alungirea de bază a QT
•Aritmii ventriculare
•Hipertrofia ventriculară stângă
•Sindromul de QT lung congenital
•Polimorfism ADN
•Hipomagneziemie severă
•Folosirea concomitentă a 2 sau mai multe medicamente ce alungesc intervalul QT
•Combinarea de medicamente ce alungesc QT cu inhibitorul său metabolic
Adaptat după Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med 2004;350:1013–22.
Copyright © 2004 Massachusetts Medical Society. 1025
ADN, acid dezoxiribonucleic
13.6.3.2. Tratament
Monitorizarea pacienţilor aflaţi la risc înalt în timpul
iniţierii medicamentelor antiaritmice ce alungesc QT şi
recunoasterea sindromului când apare este primul pas.
Menţinerea potasiului seric între 4,5-5mEq/l scurteaza
QT; 1026,1027 nu sunt date specifice disponibile pentru
eficacitatea repleţiei potasiului în prevenirea torsadei de
vârfuri. Magneziul intravenos poate supresa episoadele
de TORV fără a scurtarea obligatorie a QT, chiar în
condiţiile în care magneziul seric este normal. 1028 Toxicitatea
magneziului (areflexia mergînd până la depresie
respiratorie) poate apare cănd concentraţia atinge 6-8
mEq/l dar este un foarte mic risc cu dozele uzuale folosite
în torsada de vârf, 1 până la 2 g intravenos. Pacingul
temporar este superior în tratamentul torsadei de vârfuri
care este recurentă după repleţia potasiului şi suplimentarea
cu magneziu. Isoproterenolul poate fi de
asemenea folosit pentru a creşte frecvenţa cardiacă şi a
aboli pauzele postectopice. S-a raportat că lidocaina, 1029
verapamilul, 1030 şi ocazional amiodarona 1031 au fost eficiente.
Oricum, amiodarona însăşi poate determina
TORV, deşi mai rar decât alte antiaritmice care alungesc
QT. 1032
13.6.4. Toxicitatea determinată de blocanţii
de canale de sodiu
Recomandări
Clasa I
• La pacientii cu toxicitate determinata de blocanţii
de canale de sodiu, întreruperea agentului implicat
este indicată. (Nivel de dovezi: A)
65

Clasa IIa
1. Oprirea medicamentului, reprogramarea pacemakerului
sau repoziţionarea sondei poate
fi de ajutor la pacienţii care iau blocanţi de
canale de sodiu şi care se prezintă cu creşterea
pragului de defibrilare sau de stimulare.
(Nivel de dovezi: C)
2. La pacienţii care iau blocanţi de canale de
sodiu şi care se prezintă cu flutter atrial cu
conducere 1:1, retragerea agentului implicat
este recomandată. Dacă medicamentul trebuie
continuat, o blocadă adiţională a nodului
AV cu diltiazem, verapamil, sau betablocante
sau ablaţia flutterului atrial poate fi eficientă.
(Nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
• Administrarea unui betablocant şi unui bolus
de sodiu poate fi considerată la pacienţii ce
iau blocanţi de canale de sodiu dacă tahicardia
devine mai frecventă sau mai dificil
de convertit. (Nivel de dovezi: C)
13.6.4.1. Caracteristici clinice
Aritmiile produse de blocanţi de canale de sodiu
sunt incluse în tabelul 14. Medicamentele antiaritmice
sunt cele mai comune precipitante, deşi alţi agenţi, ăn
special antidepresivele triciclice şi cocaina, pot produce
unele din toxicităţile lor prin aceste mecanisme. Medicamentele
blocante de canale de sodiu cu rata scazută de
disociaţie tind să genereze aceste efecte adverse mai
frecvent; acestea includ agenţi cum ar fi flecainida, propafenona
şi chinidina care (ca o consecinţă a ratei scăzute
de disociaţie) tind să prelungească durata QRS
chiar la o frecvenţă cardiacă normală şi dozaj terapeutic.
1033
În trialuri clinice mari, medicamentele blocante de
canal de sodiu cresc mortalitatea în rândul pacienţilor
aflaţi în convalescenţă după IM. Acest efect a fost cel
mai bine demonstrat în CAST, 967 dar direcţii similare au
fost de asemenea văzute la mexiletină 1034 şi disopiramidă.
1035 Analiza bazei de date CAST a indicăt că
pacienţii aflaţi la risc de ischemie miocardică recurentă
sunt susceptibili la MSC în timpul tratamentului cu
medicamente blocante de canal de sodiu. 1036
Tabelul 14. Sindroame de aritmii induse de medicamente şi tratamentul lor
Medicamente Clinic Tratament*
Digitala
Toxicitate cardiaca medie (numai aritmii izolate)
Toxicitate severă: aritmii ventriculare susţinute; bloc AV
avansat; asistolă
Anticorpi antidigitală
Pacing
Dializa pentru hiperpotasemie
Medicamente care
prelungesc QT
Blocanţi de canale
de sodiu
Torsada de vârf: câteva episoade, QT lung
Torsada de vârf recurentă
Necesităţi crescute pentru defibrilare sau pacing
Flutter atrial cu conducere 1:1
Tahicardia ventriculară ( mai frecvent; dificil de
cardiovertit)
Sindrom Brugada
Sulfat de magneziu iv
Repleţia potasiului la 4.5-5mEq/l
Pacing ventricular
Isoproterenol
Oprirea medicamentului;
repozitionarea sondei
Diltiazem, verapamil, betablocante
Betablocante; sodiu
Oprirea medicamentului; tratamentul
aritmiei
*Include întotdeauna recunoaşterea situaţiei, monitorizarea continuă, oprirea medicamentului, restabilirea nivelurilor electrolitice
normale (incluzând potasiul seric mai mare de 4 mM/l) şi oxigenoterapie. Ordinea nu este cea a secvenţei preferate când mai mult de
un tratament este menţionat.
AV, atrioventricular; iv, intravenos.
La pacienţii trataţi pentru TV susţinută, aceşti agenti
pot provoca episoade mai frecvente, şi adesea mai dificil
de convertit, de TV susţinută. În timp ce medicamentele
în general încetinesc frecvenţa TV, ocazional
aritmia devine dezorganizată şi poate deveni rezistentă
la cardioversie; decesul poate surveni. Se pare că cel
puţin o parte din excesul de mortalitate în CAST şi alte
trialuri sunt reflectate de provocarea sau exacerbarea
aritmiei ventriculare susţinute. Medicamentele blocante
de canale de sodiu cresc energia de defibrilare şi pragul
pacingului, 1037,1038 ca o consecinţă, pacienţii pot necesita
reprogramarea sau revizuirea pacingului sau sistemelor
ICD sau schimbări în regimul medicamentos. Blocanţii
de canale de sodiu pot „converti“ FA la flutter atrial cu
frecvenţă scazută, care poate avea conducere AV 1:1 cu
complex QRS larg. Această aritmie indusă de medicamente
poate fi confundată cu TV. 1039
Blocanţii de canale de sodiu pot ocazional precipita
sindromul Brugada cu ECG tipic. 1040 Acesta a fost raportat
nu numai cu medicamente antiaritmice dar de
asemenea şi cu antidepresivele triciclice 1041 şi cocaina.
1042 Daca aceasta reprezintă demascarea indivizilor
cu sindrom Brugada inaparent clinic sau un aspect al
spectrului larg de răspuns la medicamentele blocante de
canal de sodiu nu este cunoscut (vezi secţiunea 11.1.3.).
Extinderea cu care sindromul Brugada latent a putut
juca un rol în rezultatele CAST este de asemenea necunoscut.
13.6.4.2. Tratament
Medicamentele blocante de canale de sodiu nu ar
trebui folosite la pacienţii cu IM sau TV susţinută datorită
bolilor cardiace structurale. Extinderea cu care
această interzicere a blocanţilor canalelor de sodiu la
66

pacienţii cu boli cardiace structurale se referă şi la
antidepresivele triciclice care sunt de asemenea blocanţi
de canale de sodiu este necunoscută. 1043
Indicaţia majoră pentru aceste medicamente sunt
aritmiile atriale la pacienţii fără boli cardiace structurale;
acestea exclud cel puţin pe cei studiaţi în CAST şi
pe considerente mecanice se extinde la cei cu alte forme
de disfuncţii ventriculare. Când sunt folosiţi pentru FA,
medicamente ce blocheaza nodul AV ar trebui considerate
pentru a preveni frecvenţa ventriculară rapidă dacă
apare flutterul atrial; amiodarona poate fi o excepţie.
Pacienţii care se prezintă cu flutter atrial şi frecvenţă
rapidă (şi la care TV nu se ia ăn considerare) ar trebui
trataţi prin încetinirea conducerii AV cu medicamente
cum ar fi diltiazemul intravenos. Ablaţia flutterului atrial
şi continuarea medicaţiei antiaritmice poate fi o opţiune
de terapie pe termen lung. 1044
Observaţii clinice şi pe animale sugerează ca administrarea
de sodiu, ca sodiu clorid sau sodiu bicarbonat,
poate fi eficientă în inversarea conducerii încetinite şi în
TV frecventă sau rezistenta la cardioversie. 1045,1046 Betablocantele
au fost de asemenea folosite cu succes. 1047
13.6.5. Supradozajul cu antidepresive
triciclice
13.6.5.1. Caracteristici clinice
Antidepresivele triciclice sunt după analgezice cea
mai importantă cauză de toxicitate prin supradozaj.
Manifestările tipice cardiace includ tahicardia sinusală,
alungirea PR şi QRS, şi ocazional un sindrom ECG
Brugada-like. 1041 Hipotensiunea, febra, şi coma sunt alte
manifestări comune de toxicitate. Torsada de vârf a fost
asociată cu folosirea antidepresivelor triciclice, dar
aceasta pare a fi foarte rară.
13.6.5.2. Tratament
Durata QRS poate fi scurtată în experimente pe animale
şi la oameni prin administrarea de NaHCO3, sau
NaCl bolus. 1048 Medicamentele antiaritmice, incluzând
betablocantele, sunt în general evitate. Măsurile suportive,
cum ar fi agenţii presori, circulaţia extracorporeala
pot fi necesare.
13.6.6. Moartea cardiacă subită şi bolile
psihiatrice sau neurologice
Incidenţa MSC este crescută la pacienţii cu convulsii
1049 şi schizofrenie. Nu este sigur dacă acestea reflectă
anomalii specifice, cum ar fi disfuncţii autonome sau o
prevalenţă neobisnuit de mare a bolilor cardiovasculare,
sau terapiile folosite în tratarea acestor boli. 1049-1052
Interacţiunile medicamentoase pot de asemenea
contribui. 1053 Agenţii antipsihotici cunoscuţi a produce
alungirea QT şi torsada de vârfuri includ tioridazina şi
haloperidolul. Alt grup de medicamente antipsihotice
noi de asemenea alungesc intervalul QT, dar puţine
cazuri de torsadă au fost raportate. Nu se cunoaşte dacă
acestea reflectă diferenţe intrinseci între medicamentele
care produc o alungire pronunţată a QT şi cele care
induc într-un grad mai mic alungirea QT sau reflectă
diferenţe în expunerea pacientului la medicamente noi
faţă de cele vechi. 238,1054
13.6.7. Alte toxicităti medicamentoase
Recomandări
Clasa I
1. Dozele mari intermitente şi dozele cumulative
care depăşesc nivelurile recomandate ar trebui
evitate la pacienţii care primesc antracicline ca
doxorubicina. (Nivel de dovezi: B)
2. Toti pacienţii care primesc 5-fluorouracil trebuie
supravegheaţi îndeaproape şi administrarea
trebuie întreruptă la primul semn sau simptom de
ischemie miocardică. La aceşti pacienţi administrarea
ulterioară de 5-fluorouracil trebuie evitată.
(Nivel de dovezi: C)
3. Pacienţii cu boală cardiacă trebuie evaluaţi complet,
inclusiv ecocardiografic, înainte de administrarea
antraciclinelor ca doxorubicina, şi ar trebui
urmăriţi periodic pe termen lung. (Nivel de dovezi:
C)
Cardiotoxicitatea antraciclinelor este dependentă de
doză, dozele mari intermitente şi dozele cumulative mari
cresc riscul de cardiomiopatie şi aritmii letale. 1055,1056
Factorii de risc includ vârstele tinere, sexul femeiesc şi
folosirea trastuzimabului. 1055,1057-1059 Această formă de
cardiomiopatie poate apărea acut, imediat după tratament,
la câteva luni (aşa-numita formă subacută), sau
după mai multi ani. 1056,1060-1066 Există o creştere a ectopiei
ventriculare la pacienţii care primesc doxorubicină,
în timpul infuziei, dar aceasta este foarte rar semnificativă.
1067-1068 Unele studii au sugerat că reducerea
HRV, anomaliile SAECG, şi creşterea QTc pot fi
indicatori ai cardiomiopatiei iminente şi ai instabilitătii
electrice, dar acestea nu au fost dovedite. 1066,1069,1070 Este
necesară evaluarea intermitentă pe termen lung a
pacienţilor şi decompensările cardiace trebuie tratate
convenţional. Există puţine dovezi de reversibilitate a
proceselor miopatice induse de antraciclină.
Indiferent de boala coronariană subiacentă, 5-fluorouracilul
produce aritmii letale şi potenţial fatale în
timpul infuziei, marea majoritate producându-se la prima
administrare. 1071 Monitorizarea cardiacă în perioada
de infuzie, mai ales la prima, este recomandată la toţi
pacienţii care primesc 5-fluorouracil. La apariţia
simptomelor de ischemie miocardică, cu sau fără semne
ECG, administrarea trebuie oprită imediat. Ischemia
trebuie tratată convenţional cu anticoagulante, nitraţi,
calciu-blocante şi beta-blocante în funcţie de situaţie. 1071
Deşi cardiotoxicitatea sa este reversibilă, 5-fluorouracilul
sensibilizează pacienţii şi ar trebui evitat. 1071
Cesiul, cunoscut a produce torsada vârfurilor la modele
animale, a asociat o frecvenţă mai mare a acesteia atunci
când a fost folosit ca terapie antineoplazică „alternativă“.
1072
Veninul de broască, un ingredient al unor medicamente
traditionale chinezeşti, are o toxicitate asemănătoare
clinic cu cea a digoxinului, şi la modele animale
anticorpii digoxin-specifici sunt eficienţi în antagonizarea
toxicităţii. 1073 Alte produse vegetale, inclusiv ceaiul
de degetariţă (Digitalis sp.), pot produce efecte similare.
1074,1075 Cocaina are atât proprietăţi de blocare a
canalelor lente de sodiu căt şi de prelungire a QT (prin
blocarea I kr ). Aritmiile asociate cu ingestia de cocaină
includ tahicardii cu complex QRS larg, care sugerează
67

locarea canalelor de sodiu şi răspund la perfuzia de
sodiu, precum şi torsada vârfurilor. Cocaina produce şi
alte complicaţii cardiovasculare care pot da aritmii, mai
ales miocardita şi spasmul coronarian.
Suplimentele de dietă care conţin alcaloizi de secară
(inclusiv „ma huang“) nu mai sunt comercializate
deoarece s-au asociat în unele cazuri cu o toxicitate
cardiovasculară severă şi MSC. 1076-1078 Mecanismul nu
este cunoscut dar poate implica stimularea simpatomimetică
directă, spamul coronarian, şi/sau hipertensiunea
severă la pacienţii susceptibili. Efedrina, componentă
activă, este prezentă şi în unele droguri ilicite.
Spasmul coronarian este asociat cu multe alte medicamente
şi se poate manifesta prin fibrilaţie ventriculară:
anumite medicamente antineoplazice (5-fluorouracil 1079-
1082 ), capecitabina, 1083 triptani folosiţi în terapia migrenelor,
1084 agenţi recreaţionali (ecstasy 1085, cocaina),
administrarea intempestivă de catecolamine vasopresoare,
anafilaxia datorată unei mari varietăţi de medicamente
(vezi Secţiunea 7.5 pentru alte discuţii).
Bradiaritmiile sunt efecte farmacologice comune (şi
dorite) ale digoxinului, verapamilului, diltiazemului şi
beta-blocantelor. Bradiaritmiile severe pot apare la doze
obişnuite la pacienţii sensibilizaţi, mai ales dacă primesc
combinaţii, sau în cazul supradozajului accidental ori în
scop suicidal. Bradicardia sinusală severa este un efect
frecvent al clonidinei.
14. Concluzii
MSC continuă să fie o cauză majoră de mortalitate
în ţările dezvoltate. Folosind o abordare bazată pe
dovezi, acest document încearcă să sumarizeze cele mai
noi informaţii referitoare la acest subiect, cu scopul de a
furniza recomandări consecvente precedentelor versiuni.
Este important să subliniem că domeniul evoluează
continuu şi că recomandările se vor schimba cu
siguranţă, în funcţie de datele aflate. Lista bibliografică
lungă este şi un indicator al vastei cercetări care abordează
MSC, şi este indubitabil că această listă va creşte
în viitor. Aducerea la zi periodică a acestor informaţii
este vitală pentru medicii care îngrijesc pacienţi cu risc
de MSC. 1021,1025
Acronime şi abrevieri
IECA, inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei
ACLS, advanced cardiac life support – suport vital
avansat
SCA, sindroame coronariene acute
DAE, defobrilator automat extern
FA, fibrilaţie atrială
IMA, infarct miocardic acut
AMIOVERT, Amiodarone Versus Implantable
Cardioverter-Defibrillator
CAVD, arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy – cardiomiopatia aritmogenă de
ventricul drept
AV, atrioventricular - atrioventricular
AVID, Antiarrhythmics Versus Implantable
Defibrillators
BEST-ICD, Beta-Blocker Strategy plus Implantable
Cardioverter Defibrillator
CABG Patch Trial, Coronary Artery Bypass Graft
Patch Trial
CASH, Cardiac Arrest Study Hamburg
CAST, Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
CAT, Cardiomyopathy Trial
BCI, coronary heart disease, boală cardiac
ischemică
CPVT, catecholaminergic polymorphic ventricular
tachycardia – tahicardia ventriculară polimorfă
catecolaminergică
CT, computed tomography – tomografie
computerizată
CMD, cardiomiopatie dilatativă
DEFINITE, Defibrillators in Nonischemic
Cardiomyopathy Treatment Evaluation
DIAMOND, Danish Investigators of Arrhythmia
and Mortality on Dofetilide
FE, fracţia de ejecţie
EF, electrofiziologic
CMH, cardiomiopatia hipertrofică
IC, insuficienţă cardiacă
HRV, heart rate variability – variabilitatea ritmului
cardiac
ICD, implantable cardioverter-defibrillator –
defibrilator-cardioverter implantabil
LIFE, Losartan Intervention for Endpoint Reduction
in Hypertension
VS, ventricular – ventricul stâng
FEVS, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng
LVOT, left ventricular outflow tract – tractul de
ejecţie al ventriculului stâng
LQTS, long QT syndrome – sindrom de QT lung
MADIT II, Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial II MI , myocardial infarction –
infarct miocardic
RMN, rezonanţă magnetică nucleară
MUSTT, Multicenter UnSustained Tachycardia
Trial
NRMI-2, Second National Registry of Myocardial
Infarction
NSTEMI, non, ST-elevation myocardial infarction –
infarct miocardic fără supradenivelare de ST
TVNS, tahicardie ventriculară nesusţinută
NYHA, New York Heart Association
HTAP, hipertensiune arterială pulmonară
BPV, premature ventricular complex – bătaie
prematură ventriculară
BRD, right bundle-branch block – bloc de ramură
dreaptă
RF, radiofrequency - radiofrecvenţă
RV, ventricular – ventricul drept
RVOT, right ventricular outflow tract – tract de
ejecţie al ventriculului drept
SAECG, signal-averaged electrocardiography –
electrocardiografie de înaltă rezoluţie
MSC, moarte subită cardiacă
SCD-HeFT, Sudden Cardiac Death in Heart
Failure Trial
SCN5A, cardiac sodium channel gene – gena
canalului de sodiu din cord
SIDS, sudden infant death syndrome – sindromul de
moarte subită a nou-născutului
SNP, single nucleotide polymorphism – polimorfism
mono-nucleotid
SOLVD, Studies Of Left Ventricular Dysfunction
SPECT, single-photon emission computed
tomography – tomografie prin emisie de pozitroni SVT,
supraventricular tachycardia – tahicardie
supraventriculară
SWORD, Survival With Oral D-sotalol
68

TWA, T-wave altemans – alternanţă de undă T
FV, fibrilaţie ventriculară
TV, tahicardie ventriculară
TSV, tahicardie supraventriculară
TORV, torsada vârfurilor
WADA, World antidoping agency
WPW, Wolff-Parkinson-White
69