Untitled - Media Med Publicis

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE
– volumul III –
Volumul cuprinde materiale elaborate de membrii
Grupurilor de Lucru ale Societăţii Române de Cardiologie
Ediţie îngrijită de
Prof. Dr. Radu Căpâlneanu
Media Med Publicis
- 2008 -

�����������������������
Tehnoredactare: Ionuţ Ceapă
Progrese în cardiologie
©2008 Media Med Publicis
offi ce@mediamed.ro
www.mediamed.ro
Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate
Media Med Publicis

SOCIETATEA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIE
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE
– volumul III –

CUPRINS
1. Sincopa ....................................................................................................................................................................... 9
G. A. Dan, D. Dobreanu, C. Podoleanu - Grupul de lucru de Aritmii
2. Actualităţi în ritmologie ..................................................................................................................................47
D. Cozma, Mihaela Grecu, R. Vătăşescu - Grupul de lucru de Aritmii
3. Diagnosticul diferenţial între cordul la atleţi şi hipertrofi a cardiacă patologică ...............137
M. Florescu, M. Cinteză, C. Palombo, D. Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroză şi
Aterotromboză
4. Afectarea cardiovasculară în poliartrita reumatoidă ......................................................................151
Ştefania Magda, D. Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
5. Metode imagistice non-invazive în evaluarea infarctului miocardic acut – actualităţi ...169
L. Petrescu, Rodica Dan, M. Slovenski, D. Gavrilescu, B. Mut, C. Dina, Adina Ionac, C. Mornoş,
D. Cozma, Ş. I. Drăgulescu - Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
6. Evaluarea invazivă a semnifi caţiei funcţionale a aterosclerozei coronare ...........................185
Ş. Bălănescu - Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
7. Circulaţia Fontan (conexiunea cavo-pulmonară totală) ................................................................211
Anca Sglimbea - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
8. Corecţia cordului univentricular (chirurgical, hibrid) .....................................................................220
Iolanda Muntean - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
9. Complicaţiile apărute după procedura Fontan ..................................................................................224
Amalia Făgărăşan - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
10. Complicaţii disritmice ale circulaţiei Fontan ......................................................................................228
Liliana Gozar - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
11. Evaluarea imagistică a circulaţiei Fontan .............................................................................................231
Anca Sglimbea - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
12. Evaluarea practică a funcţiei arteriale ....................................................................................................243
Simina Urşeanu, C. A. Sarău, D. Duda-Seiman, Silvia Mancaş, D. Gaiţă -
Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
13. Prevenţia şi tratamentul sindromului metabolic – benefi ciile activitatăţii fi zice ..............259
C. Avram, D. Gaiţă, F. Mitu - Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
14. Terapia nefarmacologică în sindromul metabolic – rolul dietei ................................................273
F. Mitu, Magda Mitu, C. Avram, D. Gaiţă - Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă
şi Recuperare
15. Instabilitatea hemodinamică în faza prespital a infarctului miocardic acut -
diagnostic şi tratament ..................................................................................................................................289
A. Petriş, Diana Carmen Cimpoeşu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
16. Boala arterială periferică: se poate estima viitorul pacientului? ...............................................310
M. D. Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu, R. Popa - Grupul de lucru de
Cardiologie de Urgenţă
17. Actualităţi în stratifi carea riscului în sindroamele coronariene acute fără
supradenivelare de segment ST şi implicaţii terapeutice .............................................................331
Maria Dorobanţu, Ana Fruntelată, Mihaela Rugină - Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică

18. Evaluarea ecocardiografi că a funcţiei diastolice a ventriculului stâng ....................................357
Adriana Ilieşiu - Grupul de lucru de Ecocardiografi e
19. Imagistica deformării miocardice: metodă nouă de diagnostic precoce şi
monitorizare pentru afectarea miocardică subclinică ....................................................................376
Ruxandra Jurcuţ, S. Giuşcă, B. A. Popescu, Marinela Şerban, Carmen Ginghină -
Grupul de lucru de Ecocardiografi e
20. Hipertensiunea arterială rezistentă la tratament – vechi provocări, noi perspective ....407
Roxana Darabont, E. Apetrei - Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
21. Registrul Român de Insufi cienţă Cardiacă Acută. Premize, obiective, metodologie .....431
O. Chioncel, D. Vinereanu, D. D. Ionescu, M. Datcu, Maria Dorobanţu, I. Bruckner,
R. Căpâlneanu, M. Vintilă, Ruxandra Cristodorescu, D. Darabanţiu, Alina Giuca, Adriana Gurghean,
Lucica Grigorică, Ana Fruntelată, Liliana Protopopescu, V. Ochean, D. Ott, M. Vlădoianu,
Adela Şerban, Viviana Aursulesei, Daniela Crişu, A. Petriş, Monica Benguş, Oana Mihăilescu,
Cati Istrate, E. Cochino, C. Macarie - Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
22. Fibrilaţia atrială şi insufi cienţa cardiacă acută: caracteristici epidemiologice şi
elemente de prognostic intraspitalicesc ................................................................................................436
C. Macarie, O. Chioncel, I. Bruckner, Ileana Ţepeş Piser - Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
23. Evaluarea gradului de percepţie a insufi cienţei cardiace acute în rândul medicilor
cardiologi şi a celor de terapie intensivă ...............................................................................................446
O. Chioncel, E. Cochino, C. Macarie - Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă

GRUPUL DE LUCRU DE
ARITMII
Capitol realizat sub coordonarea Prof. Dr. G. A. Dan

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 9
SINCOPA
D. Dobreanu, C. Podoleanu
Centrul de Cardiologie Târgu Mureş, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Sincopa cardiogenă
Explorarea şi terapia sincopei necardiogene
Sincopa cardiogenă
Defi niţie, mecanisme
Sincopa cardiogenă defi neşte o pierdere tranzitorie a stării de conştienţă produsă
de scăderea fl uxului sanguin cerebral datorită afectării funcţiei de pompă a
inimii.
Principalul parametru care caracterizează funcţia de pompă a inimii este debitul
cardiac, reprezentând produsul dintre volumul bătaie şi frecvenţa cardiacă.
La rândul său, volumul bătaie este condiţionat atât de funcţia diastolică defi nind
gradul de umplere a inimii cât şi de funcţia sistolică exprimând capacitatea de
golire a inimii; fi ecare dintre aceste proprietăţi este determinată de o serie de parametrii
ai mecanicii cardiace (Figura 1), a căror afectare poate determina deteriorarea
funcţiei de pompă a inimii 1 .
Deşi atractiv pentru a explica impactul diverselor condiţii asupra performanţei
car diace, un asemenea concept este mai puţin util în abordarea clinică, motiv
pentru care majoritatea ghidurilor propun împărţirea cauzelor sincopei cardiogene
în cauze „electrice“ şi cauze „mecanice“ 2 .
Mecanismele sincopei prin aritmii cardiace sunt multiple: scăderea semnifi -
cativă a frecvenţei cardiace, afectarea funcţiei diastolice prin scurtarea excesivă
a timpului de umplere în tahiaritmii, afectarea funcţiei sistolice prin contracţii
ventriculare dezorganizate în fi brilaţia ventriculară. Bolile structurale cardiopulmonare
pot afecta atât funcţia sistolică (infarctul miocardic, diverse forme de
cardiomiopatii) cât şi funcţia diastolică (pericardita, cardiomiopatia hipertrofi că).
Un mecanism particular al sincopei cardiogene este cel al obstrucţiei fl uxului
sanguin în inimă sau la emergenţa în vasele mari, aşa cum se întâmplă în cazul
mixomului atrial, stenozei aortice sau emboliei pulmonare.
În realitate, în majoritatea cazurilor mecanismele sincopei cardiogene sunt
intricate. De exemplu tahiaritmii aparent benigne au un impact redutabil asupra

10 / Grupul de lucru de Aritmii
hemo dinamicii atunci când apar pe fondul unei alterări preexistente a funcţiei
sis tolice sau diastolice ventriculare.
Figura 1. Model conceptual al funcţiei de pompă ventriculară. Inima primeşte o anumită
canti tate de sânge prin umplere venoasă şi expulzează o cantitatea de sânge sub forma
debitului cardiac. Acesta depinde de (•) umplerea ventriculară măsurată prin volumul telediastolic
şi (•) golirea inimii evaluată prin fracţia de ejecţie; produsul lor defi neşte volu mul
bătaie care înmulţit cu frecvenţa cardiacă măsoară debitul cardiac. Factorii care deter mină
umplerea inimii caracterizează funcţia diastolică în timp ce factorii care deter mină golirea
inimii carac terizează funcţia sistolică.
Evaluare iniţială
Evaluarea iniţială este aceeaşi ca şi pentru orice pacient cu sincopă, având rolul
de a demonstra prezenţa afectării cardiace. Ea cuprinde în mod obligatoriu o anamneză
meticuloasă şi ţintită, examenul obiectiv şi un traseu electrocardiografi c;
cel mai adesea o ecocardiografi e trebuie să completeze evaluarea iniţială.
Anamneza poate releva o serie de aspecte sugestive pentru o sincopă cardiogenă,
cum ar fi istoricul cunoscut de boală cardiacă structurală sau debutul sincopei
precedat de palpitaţii sau durere anginoasă. Sincopa care apare în timpul efortului
sau poziţie culcată este mult mai plauzibil a fi de cauză cardiacă. Ante ceden
tele heredo-colaterale de moarte subită sunt sugestive pentru o „cana lo patie“
arit mogenă. O mare atenţie trebuie acordată identifi cării folosirii unor medi camen
te susceptibile de a provoca episodul sincopal, cum ar fi vaso di lata toa rele la
pa cientul având cardiomiopatie hipertrofi că obstructivă sau ste noză aortică sau

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 11
medi camentele cu potenţial proaritmic, adesea adresate unor patologii non cardiace
2 .
Examenul obiectiv poate de asemenea sugera prezenţa hipertensiunii pulmonare,
a disfuncţiei ventriculare, a unei valvulopatii, a unei colecţii pericardice
sau a unei alte forme de boală cardiacă 3 .
Electrocardiograma poate fi în anumite situaţii extrem de specifi că în a sugera
o cauză cardiacă a sincopei (Tabelul 1). De mare valoare este electrocardiograma a
cărei înregistrare este corelată cu episodul sincopal; surprinderea unor tahiaritmii
este în general diagnostică pentru o sincopă cardiogenă, în timp ce bradiaritmiile
documentate ridică totdeauna problema diagnosticului diferenţial cu sincopa
neuro cardiogenă.
Tabelul 1. Modifi cări electrocardiografi ce înalt sugestive pentru o cauză cardiacă a sincopei
- modifi cat după 2
Bloc bifascicular (defi nit fi e ca bloc de ramură stângă fi e ca bloc de ramură dreaptă asociat cu bloc
fascicular anterior sau posterior)
Alte tulburări de conducere intraventriculare (durata QRS >0,12 s)
Bloc atrioventricular gradul II tip Mobitz 1
Bradicardie sinusală asimptomatică (

12 / Grupul de lucru de Aritmii
hiper tensiunii pulmonare şi a dilataţiei ventriculului drept, permite estimarea
fracţiei de ejecţie în insufi cienţa cardiacă şi a severităţii hipertrofi ei ventriculare
în cardiomiopatia hipertrofi că 3 . În două situaţii, ecocardiografi a este considerată
diagnostică la pacientul cu sincopă: stenoza aortică severă şi mixomul atrial 2 .
Ridicarea pe baza evaluării iniţiale a suspiciunii de sincopă cardiogenă impune
stratifi carea de risc şi terapie adecvată; în majoritatea cazurilor evaluarea în
con tinuare necesită spitalizare 5 .
Sincopa cardiogenă în condiţii clinice distincte
Sincopa în boala cardiacă ischemică
Mecanisme. Sincopa la pacienţii cu boală cardiacă ischemică (BCI) poate
apare atât din cauze mecanice (ischemie miocardică determinând insufi cienţă
acută de pompă, ruptură de perete ventricular), cât şi din cauze electrice (tahiaritmii
ventriculare maligne, bradicardii prin blocuri sau disfuncţie de nod sinusal).
Cau zele mecanice şi apariţia tulburărilor de conducere sunt legate cel mai
adesea de episoade de ischemie miocardică acută în timp ce, tardiv postinfarct
miocardic, cea mai importantă cauză a sincopei este reprezentată de tahiaritmiile
ventri culare maligne. De asemenea, chiar la pacienţii cu BCI, nu sunt rare alte
cauze de sincopă cum ar fi cea neurocardiogenă sau prin hipotensiune ortostatică.
Având în vedere diferenţele substanţiale de prognostic, stratifi carea riscului se
impune a fi făcută cu mare atenţie
Evaluare. Principalul obiectiv al evaluării pacientului cu sincopă şi BCI
este depistarea cauzelor cu potenţial risc vital. Cel mai important predictor de
deces în această situaţie îl constituie severitatea disfuncţiei ventriculare stângi.
Evaluarea ischemiei miocardice este necesară, ea constituind un factor de risc
potenţial corectabil pentru apariţia de aritmii. Aritmiile ventriculare maligne apărute
cu ocazia unui infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
nu necesită evaluare ulterioară specială, mai ales dacă fracţia de ejecţie a ven triculului
stâng este prezervată. Dimpotrivă, tardiv postinfarct miocardic, revas cularizaţia
modifi că substanţial prognosticul, dar adesea nu ameliorează sub stratul
aritmogen, motiv pentru care evaluarea electrofi ziologică rămâne indi cată3 .
După evaluarea şi eventual corecţia ischemiei, următoarea etapă a evaluării
pa cientului cu sincopă şi BCI o constituie efectuarea studiului electrofi ziologic.
Studiul electrofi ziologic reprezintă o modalitate utilă pentru evaluarea funcţiei
nodului sinusal şi a conducerii atrio-ventriculare, dar în primul rând reprezintă o
foarte bună metodă de identifi care a pacienţilor la risc pentru aritmii ventriculare
maligne şi moarte subită cardiacă (MSC). Protocolul optim de stimulare programată
ventriculară (numărul de extrastimuli folosiţi, gradul lor de precocitate)
pentru a asigura în acelaşi timp o bună sensibilitate şi specifi citate a studiului

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 13
electro fi ziologic este încă un subiect de dezbatere6,7 . Astfel studiul MUSTT
(Multi center Unsustained Tachycardia Trial) foloseşte un protocol de stimulare
cu până la trei extrastimuli aplicaţi la nivelul a două site-uri ventriculare (apex
şi tract de ejecţie a ventriculului drept), fi ind randomizaţi pacienţii cu tahicardie
ven tri culară monomorfă inductibilă prin orice metodă de stimulare sau tahicardie
ven tri culară polimorfă, respectiv fi brilaţie ventriculară, inductibile cu până la
doi extrastimuli8 .
Figura 2. Inducţia de tahicardie ventriculară monomorfă prin stimulare programată ventriculară
la un pacient cu infarct miocardic anterior vechi şi anevrism de ventricul stâng (cazuis
tica IBCvT Târgu Mureş).
La pacienţii cu BCI, sincopă şi alterare moderată a funcţiei sistolice ventricu
lare (fracţie de ejecţie a ventriculului stâng >35%), inducţia de aritmii ventriculare
prin studiu electrofi ziologic este relativ rară. Cu toate acestea studiul
electro fi ziologic este o evaluare obligatorie datorită semnifi caţiei prognostice
extrem de importante pe care o are inductibilitatea de aritmii ventriculare. În
con di ţiile unui studiu electrofi ziologic negativ, evaluarea sincopei la această
popu laţie de pacienţi este de obicei completă. Pe de altă parte însă, recurenţa
sin co pelor necesită uneori implantarea unui sistem de monitorizare a ritmului de
tipul „loop monitor“ 3 .
Principii terapeutice. Tratamentul corect de substrat cu medicaţia recomandată
de ghidurile pentru diferitele forme de BCI şi, atunci când este posibilă,
revascularizaţia miocardică sunt măsuri terapeutice obligatorii, cu impact major

14 / Grupul de lucru de Aritmii
asupra prognosticului. Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng reprezintă cel mai
important element de decizie terapeutică. În prezenţa unei fracţii de ejecţie alterate
(

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 15
îndeosebi pe seama celei aritmice. Pe de altă parte nu există dovezi care să susţină
benefi ciul folosirii empirice a drogurilor antiaritmice la aceşti pacienţi.
ICD-ul în schimb reduce mortalitatea pacienţilor cu CMD nonischemică şi
funcţie ventriculară sever deprimată. Dovezile derivă din rezultatele studiului
DEFINITE (Defi brillator in Nonischemic Cardiomyopthy Treatment Evaluation),
care demonstrează o puternică tendinţă de reducere a mortalităţii generale la
pacienţii randomizaţi pentru implantul de ICD versus terapia convenţională, la
subgrupul de pacienţi afl aţi în clasă funcţională III, reducerea de mortalitate fi ind
semnifi cativă statistic. Cel mai mare studiu adresat profi laxiei primare a MSC
prin defi brilatorul implantabil rămâne la ora actuală studiul SCD-HeFT (Sudden
Cardiac Death in Heart Failure Trial), înglobând 2521 de pacienţi având CMD
ischemică sau nonischemică, cu fracţie de ejecţie

16 / Grupul de lucru de Aritmii
de predicţie al riscului aritmic, alături de afectarea extinsă a ventricului drept
(unde T negative dincolo de V3) sau concomitentă şi a ventriculului stâng, anteceden
tele de stop cardiac resuscitat, ereditate de MSC sau prezenţa de potenţiale
ven tri culare tardive pe ECG cu amplifi care de semnal. Este recunoscut şi rolul
unor mutaţii genetice considerate cu risc (1q42.43), dar această evaluare nu intră
în prac tica de rutină18 .
Utilitatea studiului electrofi ziologic în stratifi carea riscului la pacienţii cu
DAVD nu este clar stabilită. Obiectivele prognostice ale unui studiu electrofi
ziologic sunt legate de (•) evaluarea potenţialului aritmogen prin inducţie de
tahicardie/ fi brilaţie ventriculară; (•) evaluarea consecinţelor hemodinamice ale
tahicardiei ventriculare şi a susceptibilităţii ei de degenerare în fi brilaţie ventriculară
(•); evaluarea posibilităţii opririi tahicardiei ventriculare prin manevre de
sti mu lare, a răspunsului la administrarea de droguri antiaritmice sau a terapiei
abla tive17 .
Principii terapeutice. Mai multe medicamente pot fi efi ciente în prevenirea
tahi cardiei ventriculare din DAVD, incluzând aici beta-blocantele, amiodarona
sau sotalolul. Dintre acestea, sotalolul a fost cel mai evaluat, inclusiv în terapia
ghi dată pe rezultatul studiului electrofi ziologic, dar nu există studii prospective în
ce priveşte prognosticul vital pe termen lung. Terapia ablativă este o alternativă în
cazul tahicardiilor ventriculare monomorfe din DAVD, dar frecvenţa recurenţelor
rămâne mare pentru că DAVD este o boală progresivă, cu afectarea în continuare
de noi teritorii din miocardul ventricular18 .
Luând în considerare aceste elemente, probabil că implantul de ICD rămânând
cea mai rezonabilă opţiune la pacienţii cu sincopă asociată DAVD, analiza datelor
provenind de la diverse serii de pacienţi arătând o rată anuală de terapii adecvate
ale ICD-ului de 15-20% 19,20 . Cu toate acestea nici implantul de ICD nu este
lip sit de complicaţii potenţiale, având în vedere particularităţile distincte ale acestei
patologii, afectând peretele ventricular drept. Grosimea foarte mică a aces tuia
pre dispune la perforaţie în timpul procedurii de implant, iar înlocuirea mio cardului
cu ţesut fi bro-grăsos creează difi cultăţi în găsirea unor praguri adec vate de
sti mu lare şi detecţie. Mai mult, acestea pot fi alterate şi în timp prin pro gresia
bolii, fi ind descrise şi situaţii de dislocare a sondei datorită aceluiaşi mo tiv17 .
Sincopa în cardiomiopatia hipertrofi că
Mecanisme. Cardiomiopatia hipertrofi că (CMH) este o bolă determinată genetic,
relativ frecventă (1:500 indivizi) şi cu un prognostic variabil. Mecanismele
sincopei în această boală sunt şi ele extrem de diferite şi adesea intricate: aritmii
ventriculare dar şi supraventriculare, obstrucţia severă la nivelul tractului de
ejecţie a ventriculului stâng, bradiaritmii sau sincopă neurocardiogenă. CMH
este considerată la ora actuală poate cea mai importantă cauză de MSC la tineri,

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 17
ris cul anual pentru acest eveniment într-o populaţie neselectată cu CMH fi ind
esti mat între 0,6% şi 1% 21,22 .
Evaluare. Evaluarea sincopei în CMH urmăreşte să precizeze mecanismul
acesteia şi în ce măsură ea reprezintă un element de risc pentru MSC. Primul
aspect este foarte greu de precizat, întrucât identifi carea unui mecanism plauzibil
al sincopei nu exclude implicarea şi a altora. Din acest motiv evaluarea trebuie
orientată în principal spre precizarea prezenţei factorilor de risc pentru MSC.
Aceştia au fost clasifi caţi în factori de risc majori, factori de risc minori şi factori
posibil modifi catori ai prognosticului (Tabelul 2).
Tabelul 2. Stratifi carea riscului de MSC în CMH – după 23
Factori de risc majori
Stop cardiac resuscitat
Fibrilaţie ventriculară
Factori de risc minori
Răspuns presor anormal la efort
Hipertrofi e extremă (>30 mm)
Istoric familial de moarte subită cardiacă
Tahicardie ventriculară nesusţinută
Sincopă neexplicată (îndeosebi legată de efort)
Factori de risc posibil modifi catori ai prognosticului
Hiperfi xare tardivă de Gadolinium la RMN
Rezulatele testării genetice
Obstrucţie de tract de ejecţie de ventricul stâng
Studiul electrofi ziologic joacă un rol redus în stratifi carea riscului la pacienţii
cu CMH. Au fost identifi cate mutaţii genetice specifi ce asociate cu risc mare de
MSC dar această modalitate de stratifi care a riscului nu este folosită de rutină 3 .
Principii terapeutice. Mai multe clase de medicamente sunt propuse în
trata mentul CMH, având din punct de vedere fi ziopatologic efecte potenţial
favo rabile asupra unor mecanisme posibil implicate în geneza sincopei. Betablocan
tele, prin efectul lor inotrop negativ reduc gradul obstrucţiei septale,
având totodată efecte favorabile la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă, angină
pectorală sau aritmii dependente de drive-ul simpatic. Dintre blocantele canalelor
de calciu, verapamilul demonstrează o bună parte dintre benefi ciile betablo
cantelor, necesitând însă prudenţă în administrare mai ales la pacienţii cu
insu fi cienţă cardiacă. Medicamentele antiaritmice şi îndeosebi amiodarona sunt
adesea folosite pentru a trata aritmiile asociate CMH, un loc aparte ocupând din
acest punct de vedere disopyramida prin efectul ei inotrop negativ, favorabil

18 / Grupul de lucru de Aritmii
în reducerea obstrucţiei septale. Dincolo de benefi ciul în prevenţia aritmiilor
supraventriculare şi ele potenţial cauzatoare de sincopă, la acest profi l de pacienţi
nu există argumente convingătoare cu privire la rolul unei terapii farmacologice
în prevenţia primară sau secundară a MSC la pacienţii cu CMH 23 .
Tabelul 3. Indicaţiile studiilor electrofi ziologice şi ale implantului de ICD la pacienţii cu
sincopă, boală cardiacă structurală şi fără aritmii ventriculare docu mentate25 Recomandări Nivel de evidenţă*
Efectuarea studiului electrofi ziologic
Clasă I (acord general in ceea ce priveşte benefi ciul efectuării SEF)
Evaluarea sincopei la pacienţii cu insufi cienţă ventriculară stângă şi boală B
cardiacă organică
Clasă IIa (dovezile sunt în favoarea efectuării SEF)
Evaluarea sincopei la pacienţii la care sunt bănuite bradiaritmii sau tahiaritmii, B
dar la care studiile diagnostice noninvasive sunt neconcludente
Clasă IIb (nu sunt dovezi ferme care să susţină utilitatea efectuării SEF)
Evluarea sincopei la pacienţii cu risc de moarte subită prin aritmii ventriculare C
prezentând cardiomiopatie hipertrofi că şi displazie aritmogenă de ventricul
drept
Implantarea de ICD
Clasă I (acord general în ceea ce priveşte benefi ciul implantăriii de ICD)
Sincopă datorată TV sau FV cu afectare hemodinamică şi simptomatologie A
severă la pacienţii la care terapia medicamentoasă nu este tolerată sau
preferabilă
Clasă IIa (dovezile sunt în favoarea efectuării implantului de ICD)
Sincopa inexplicabilă la pacienţii cu insufi cienţă ventriculară stăngă şi C
cardiomiopatie dilatativă nonischemică
Sincopa inexplicabilă la pacienţii care prezintă cardiomiopatie hipertrofi că C
şi displazie aritmogenă de ventricul drept având risc de moarte subită prin
aritmii ventriculare
Clasă IIb (nu sunt dovezi ferme care să susţina utilitatea implantării de ICD)
Sincopă datorată tahiaritmiilor ventriculare la pacienţii la care urmează să se C
facă transplant cardiac
Sincopă la pacienţii cu boală crdiacă organică severă la care nu s-a găsit C
cauza
Clasă III (implantarea de ICD nu este recomandată şi în unele cazuri poate fi chiar dăunătoare)
Sincopă la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă stadiul NYHA IV, rezistentă la C
tratament şi care nu sunt candidaţi pentru transplant
Sincopă la pacienţii care nu vor avea benefi ciu de pe urma implantării de ICD C
(ex. pacienţi cu boli psihiatrice severe sau pacienţi în stadiu terminal al bolii
cu speranţă redusă de viaţă)

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 19
În ce priveşte terapia nefarmacologică, se utilizează mai multe metode adresate
unor situaţii clinice distincte la pacientul cu CMH. Miomectomia sep tală
realizată chirurgical şi ablaţia septală prin alcoolizarea arterei coronare impli cate
în vascularizaţia teritoriului respectiv sunt tehnici adresate pacienţilor simptomatici,
cu obstrucţie septală importantă, exprimată printr-un gradient maxim
depăşind 50 mmHg, spontan sau după manevre de provocare. Chiar dacă miomectomia
septală este considerată „gold-standard“ în ce priveşte rezolvarea obstrucţiei
septale, caracterul mai puţin invaziv al ablaţiei septale o face ca aceasta
să fi e adesea preferată. Pe de altă parte, cicatricea creată de infarctul provocat
prin alcoolizarea arterei septale poate genera un important substrat aritmogen,
motiv pentru care prognosticul acesteia din punctul de vedere al riscului de MSC
este necunoscut23 . Rezultatele unui studiu observaţional arată o rată semnifi cativ
statistic mai mare a terapiilor adecvate ale ICD-ului la pacienţii cu ablaţie septală
faţă de cei cu miomectomie24 .
Stimularea cardiacă bicamerală are la bază principiul modifi cării secvenţei
de activare ventriculare, reducând obstrucţia septală prin activarea mai tardivă
a septului interventricular. Reducerea medie a gradientului este estimată între
25 şi 40%, variind însă substanţial în funcţie de mai mulţi factori. În ce priveşte
bene fi ciul clinic, părerile sunt destul de controversate, unele studii susţinând că
el există, în timp ce altele argumentează un important efect placebo. Nu există
însă niciun argument care să sugereze un efect în ce priveşte riscul de MSC sau
pro gresia bolii. Evident, stimularea cardiacă bicamerală rămâne procedura de
elecţie în cazul pacienţilor cu CMH şi sincopă produsă prin bradicardie23 .
Implantul de ICD joacă un rol important în profi laxia primară şi secundară
a MSC la pacienţii cu CMH. El este indicat la pacienţii prezentând unul din factorii
de risc majori sau cel puţin doi dintre factorii de risc minori; atunci când
este prezent doar unul dintre factorii de risc minori, decizia este individualizată.
În majoritatea cazurilor este sufi cient un ICD unicameral, dispozitivele cu posibilitate
de stimulare/detecţie bicamerală fi ind preferate doar atunci când se asociază
şi o indicaţie de cardiostimulare sau episoade de fi brilaţie atrială23 .
Sincopa în aritmii determinate genetic
Aritmiile determinate genetic apar în general la pacienţi fără alterare cardiacă
structurală, prin modifi carea depolarizării sau repolarizării miocardice ca o consecinţă
a funcţionării anormale a unor canale ionice. Deşi reprezintă o cauză
rela tiv rară a sincopei, aceste anomalii au o importanţă deosebită prin prog nosticul
sever interesând vârste tinere. Principalele entităţi determinate gene tic suscep
tibile să genereze aritmii cauzatoare de sincopă sunt sindromul de QT lung,
sindro mul Brugda, sindromul de QT scurt şi tahicardia ventriculară poli morfă
cate colaminergică26 .

20 / Grupul de lucru de Aritmii
Sindromul de QT lung
Mecanisme. Sindroamele de QT lung (LQT) cuprind un grup heterogen de
entităţi, caracterizate prin prelungirea QTc peste 500 ms 27 . Mecanismul acestor
modi fi cări este legat de mutaţii determinate genetic în structura canalelor ionice,
dar şi de existenţa unor factori conjucturali interferând cu funcţia acestor canale.
Sub tipurile sindroamelor LQT au fost numerotate în ordinea descoperirii lor de
la LQT1 la LQT10, 95% din mutaţiile cunoscute fi ind localizate pe primele trei
gene identifi cate (Tabelul 4). Majoritatea genelor LQT codifi că canale ionice. În
cazul curenţilor de K + mutaţia este de tipul “loss of function”, reducerea acestor
curenţi cu efect repolarizant prelungind durata potenţialului de acţiune, în timp
ce în cazul curentului de Na + este vorba de o mutaţie de tipul “gain of function”
cu menţinerea unui infl ux de Na + care întârzie repolarizarea 28 .
Tabelul 4. Tipurile de sindrom LQT identifi cate
Varianta Gena (nume
vechi)
Cromozom Funcţia Prevalenţa
LQT1 KCNQ1 (KvQT1) 11p15.1 IKs sub.alfa 57%
LQT2 KCNH2 (HERG) 7q35-35 IKr sub.alfa 23%
LQT3 SCN5A 3p21-23 INa sub.alfa 16%
LQT4 ANK2 4q25-27 Ankyrin B ?? (êê)
LQT5 KCNE1 (MinK) 21p22.1-22-2 IKs sub.beta 5%
LQT6 KCNE2 (MiRP1) 21p22.1-22-2 IKr sub.beta

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 21
Figura 3. Modifi cările aspectului potenţialului de acţiune şi consecinţele acestui lucru asupra
aspectului ST-T pe electrocardiograma de suprafaţă în principalele forme clinice de sindrom
LQT - modifi cat după 29 .
Cel mai adesea, sincopa în cazul subiecţilor cu sindrom LQT este datorată aritmiilor
ventriculare maligne de tipul torsadei vârfurilor. Mecanismul aritmogen
în sindromul LQT este dublu: pe de-o parte, alungirea duratei potenţialului
de acţiune permite generarea de postdepolarizări precoce, iar pe de altă parte,
neomo genitatea acestei alungiri, cu prelungirea duratei potenţialului de acţiune
pre do minent la nivelul fi brelor M, permite declanşarea de circuite de reintrare
intra murale. Dacă postdepolarizările sunt responsabile de generarea torsadei
vârfurilor, reintrarea este cea care determină perpetuarea aritmiei 30,31 .
Mutaţiile generatoare ale sindromului LQT rămân adesea fără consecinţe
aritmice, atât timp cât celelalte mecanisme implicate în repolarizare sunt intac te.
Aceast lucru a dus la dezvoltarea conceptului de rezervă a repolarizării. Alterarea
ei prin cumularea la un moment dat a mai multor factori care reduc repolarizarea
fi brei miocardice este responsabilă pentru declanşarea aritmiilor ventriculare
maligne în sindroamele LQT 32 . Un asemenea factor este utilizarea de
medicamente având ca efect ţintă sau adiţional prelungirea repolarizării. Importanţa
acestui efect în cazul folosirii medicamentelor „antiaritmice“ este bine
cunoscută, dar nici în această situaţie riscul nu este omogen fi ind mai mare în
cazul sotalolului şi chinidinei şi mai mic în cazul amiodaronei. Pe de altă parte,
medi camente concepute inţial pentru tratarea unor boli noncardiace s-au dovedit
a fi inhibitoare potente ale curentului IKr, interacţionând puternic cu diferiţi
amino acizi aromatici situaţi la nivelul porului canalului. Cele mai cunoscute
exemple sunt terfenadina şi cisapride, droguri retrase de pe piaţă tocmai datorită
riscului de torsadă a vârfurilor. Cu toate că ambele medicamente sunt inhibitori

22 / Grupul de lucru de Aritmii
potenţi ai IKr, aritmiile nu sunt frecvente deoarece ele suferă o metabolizare
presis temică aproape completă de către enzima CYP3A a citocromului P450.
Atunci când această metabolizare nu este sufi cientă, datorită unor doze mari, a
disfuncţiei hepatice sau administrării concomitente de alte droguri care inhibă
CYP3A (ex.ketoconazol sau eritromicină), concentraţia plasmatică poate creşte,
cauzând torsada vârfurilor32,33 .
Evaluare. Electrocardiograma înregistrată în 12 derivaţii rămâne cheia
diag nosticului sindromului LQT. Intervalul QT este defi nit ca şi intervalul de
timp între debutul complexului QRS şi sfârşitul undei T. Valoarea măsurată este
corectată în funcţie de intervalul RR precedent pe baza formului lui Bazett. Derivaţia
D2 este în general acceptată pentru calcularea intervalului QT, alternativa
fi ind folosirea derivaţiilor precordiale laterale V5 sau V6. Atunci când există o
arit mie sinusală, este necesară determinarea intervalului QTc pentru cel puţin
trei cicluri cardiace consecutive din derivaţia D234 .
Stratifi carea de risc reprezintă cel mai important obiectiv la pacienţii cu
sindrom LQT, aceasta bazându-se pe istoric, aspectul electrocardiografi c şi testarea
genetică. Istoricul de stop cardiac resuscitat reprezintă, poate mai mult
decât în alte patologii, un important predictor al riscului de MSC, motiv pentru
care diagnosticul etiologic corect al sincopei capătă o importanţă deosebită. Pe
electro cardiograma de suprafaţă, prelungirea marcată a intervalului QT (QTc
>600 ms) este asociată cu un risc mai mare pentru evenimente cardiace, dar
numai o minoritate a pacienţilor prezintă o asemenea alungire a intervalului QT.
Valo rile ale QTc de 500-530 ms sunt considerate uzual cele de discriminare a
ris cului aritmic. Pe de altă parte, în ciuda unei relaţii concludente între gradul de
prelungire al intervalului QT şi riscul aritmic, nu există o valoare a QTc la care
riscul aritmic să fi e considerat absent. Dispersia intervalului QT >100 ms şi lipsa
scurtării acestuia în urma terapiei beta-blocante este asociată de asemenea cu un
risc mai mare de evenimente aritmice. Variabilitatea bătaie cu bătaie a undei T
este şi ea un marker al instabilităţii repolarizării şi ca urmare un predictor al riscului
aritmic. Nu există nici un rol al studiului electrofi ziologic în stratifi carea
ris cului la pacienţii cu LQT, aritmiile din această situaţie nefi ind inductibile prin
sti mulare programată35 .
Precizarea genotipului sindromului LQT este importantă atât pentru strati fi -
carea de risc cât şi pentru selecţia terapiei. Frecvenţa evenimentelor cardiace,
inclu zând sincopa, stopul cardiac resuscitat sau decesul prin stop cardiac este
mare în LQT1 (60% dintre pacienţi), moderată în LQT2 (40%) şi mică în LQT3
(18%). Cum rata de deces este aproximativ similară în cazul celor trei genotipuri,
rezultă că procentajul cel mai mare de evenimente fatale se întâlneşte în
LQT336 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 23
Principii terapeutice. La ora actuală există un consens unanim că toţi
pacienţii simptomatici cu sindrom LQT necesită tratament, întrucât fără acesta
riscul de deces este inacceptabil de mare. Beta-blocantele rămân terapia de primă
linie în sindroamele LQT1 şi LQT2, fi ind inefi cace în LQT3. Benefi ciul lor este
de mons trat în studii retrospective, cuprinzând proporţii importante de pacienţi
simpto matici la care se constată o reducere semnifi cativă a evenimentelor cardiace,
inclusiv a MSC37 . Este în general acceptat că toate beta-blocantele sunt
egal protective cu condiţia acoperirii adecvate în ce priveşte dozele şi durata de
acţiune pe parcursul a 24 de ore. Întrucât majoritatea episoadelor aritmice spontane
sunt precipitate de pauze sinusale, implantul de stimulator cardiac a fost
preco nizat atunci când bradicardia nu permite administrarea de doze adecvate de
beta-blocant. Pe de altă parte există o tendinţă, nu totdeauna justifi cată, pentru o
prevenţie mai agresivă prin implantul de ICD. Întrucât cel mai adesea este vorba
de subiecţi tineri, există o morbiditate deloc neglijabilă legată de terapia prin
ICD (complicaţii legate de implant, înlocuirea repetată a dispozitivului, terapii
inadec vate prin detecţie de undă T). Ca urmare, decizia acestei terapii este strict
indivi dualizată, iar raportul risc-benefi ciu trebuie atent discutat cu pacientul.
Există însă un consens general legat de implantul de ICD la pacienţii cu stop
cardiac resuscitat, apărut sau nu sub tratament beta-blocant35 .
Sindromul Brugada
Mecanisme. În anul 1992, Pedro şi Joseph Brugada descriu o entitate clinică
caracterizată prin episoade sincopale sau stop cardiac determinate de aritmii ventriculare
maligne (fi brilaţie ventriculară sau tahicardie ventriculară polimorfă)
în absenţa unei boli cardiace structurale. La aceşti pacienţi, electrocardiograma
de suprafaţă prezintă un pattern caracteristic, constând în morfologie de bloc
de ramură dreaptă cu supradenivelare de segment ST în derivaţiile precordiale
drep te.
Substratul genetic al acestor modifi cări îl constituie mutaţii la nivelul subunităţii
alfa a canalului de Na + , cu alterarea funcţiei acestuia. Inactivarea curentului
de Na + la sfârşitul fazei 0 a potenţialului de acţiune, în condiţiile existenţei la
nivelul fi brelor epicardice a unui curent potasic tranzitor spre exterior (Ito) activ,
acce lerează repolarizarea la nivelul acestora, ducând la scurtarea potenţialului
de acţiune şi pierderea aspectului caracteristic de “spike and dome”. Această
modi fi care creează un gradient electric transmiocardic pe parcursul repolarizării,
ducând la supradenivelarea caracteristică a segmentului ST. Scurtarea duratei
potenţialului de acţiune miocardic nu este însă omogenă la nivelul epicardului,
astfel încât „domul“ potenţialului de acţiune la nivelul unor fi bre poate
să coincidă cu recuperarea completă a excitabilităţii la nivelul unor fi bre
învecinate, generând o reintrare intramiocardică particulară (reintrarea de fază 2)
responsabilă de apa riţia de aritmii ventriculare (Figura 4). Generarea aritmiilor prin

24 / Grupul de lucru de Aritmii
reintrare epicardică de fază 2 necesită prin urmare un curent Ito bine reprezentat,
explicând potenţialul terapeutic al medicamentelor care blochează acest curent.
De asemenea, curentul Ito este puternic modulat de neuromediatori, explicând
aspectul extrem de dinamic al modifi cărilor segmentului ST 29 .
Figura 4. Mecanismul aritmogenezei în sindromul Brugada (explicaţiile în text).
Evaluare. Electrocardiograma de suprafaţă reprezintă principalul element de
diagnostic în sindromul Brugada, fi ind descrise trei tipuri caracteristice de modifi
cări ale repolarizării, extrem de dinamice în funcţie de condiţii şi tranzitând din
una în cealaltă (Tabelul 5). Diagnosticul de sindrom Brugada este pus atunci
când se evidenţiază tipul 1 de modifi care a segmentului ST în cel puţin două derivaţii
precordiale drepte (V1-V3). Tipul 2 şi 3 de modifi care a segmentului ST nu
pun diagnosticul de sindrom Brugada decât dacă tranzitează în tipul 1, spontan
sau după administrarea unui blocant al canalelor de Na + (Ajmalină, Flecainidă).
Plasa rea electrozilor pentru derivaţiile precordiale drepte, cu un spaţiu intercostal
mai sus decât în mod uzual, poate creşte sensibilitatea electrocardiogramei în detec
tarea fenotipului de sindrom Brugada 38 .
Tabelul 5. Criteriile diagnostice pentru sindromul Brugada
Tipul 1
Anomaliile segmentului ST în V1-V3
Tipul 2 Tipul 3
Punctul J ≥ 2 mm ≥ 2 mm ≥ 2 mm
Unda T Negativă Pozitivă / Bifazică Pozitivă
Confi guraţia ST-T “Coved type” “Saddleback” “Saddleback”
Segmentul ST Gradual descendent Supradenivelat ≥ 1mm Supradenivelat ≥ 1mm

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 25
Principii terapeutice. Singura terapie demonstrată efi cientă în sindromul
Brugada o reprezintă implantul de ICD. Chinidina, drog care blochează printre alţi
curenţi şi Ito poate fi utilizată pentru reducerea numărului de terapii la purtătorii
de ICD. Pacienţii cu sindrom Burgada având tipul 1 de aspect ECG, spontan
sau după un blocant de canal de Na + şi care au prezentat stop cardiac resuscitat,
necesită implantare de ICD. Similar, cei prezentând simptome caracteristice cum
ar fi sincopa, convulsii sau respiraţie agonică nocturnă, necesită de asemenea
implan tul de ICD după ce s-au exclus sincopa neurocardiogenă şi cauzele noncardiace
posibile pentru aceste simptome 39 .
Sindromul de QT scurt
Sindromul de QT scurt a fost descris ca şi entitate clinică în anul 2003, constând
în asocierea unor manifestări clinice incluzând sincopă, moarte subită, fi brilaţie
atrială paroxistică, palpitaţii, cu aspectul electrocardiografi c caracterizat prin
intervalul QT

26 / Grupul de lucru de Aritmii
5. Shen WK, Brignole M. Role of syncope management units. In: Benditt DG, Brignole M,
Raviele A, Wieling W, editors. Syncope and Transient loss of Consciousness. Oxford:
Blackwell Futura, 2007: 140-147.
6. Iesaka Y, Nogami A, Aonuma K et al. Prognostic signifi cance of sustained monomorphic
ven tricular tachycardia induced by programmed ventricular stimulation using up to
triple extrastimuli in survivors of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;
65:1057-1063.
7. Bourke JP, Richards DA, Ross DL et al. Routine programmed electrical stimulation in
survivors of acute myocardial infarction for prediction of spontaneous ventricular tachyarrhythmias
during follow-up: results, optimal stimulation protocol and cost-effective
screening. J Am Coll Cardiol 1991; 18:780-788.
8. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD et al. A randomized study of the prevention of sudden
death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999; 341:1882-1890.
9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management
of patients wit ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac
death - executive summary. Eur Heart J 2007; 27:2099-2140.
10. Singh SK, Sushil K, Link MS et al. Syncope in the Patient with Nonischemic Dilated
Cardio myopathy. Pacing and Clinical Electrophysiology 2004; 27(1):97-100.
11. Nattel S, Maguy A, Le Bouter S et al. Arrhythmogenic Ion-Channel Remodeling in the
Heart: Heart Failure, Myocardial Infarction, and Atrial Fibrillation. Physiol Rev 2007;
87(2):425-456.
12. Das SK, Morady F, DiCarlo L Jr. Prognostic usefulness of programmed ventricular
stimu lation in idiopathic dilated cardiomyopathy without symptomatic ventricular
arrhy th mias. Am J Cardiol 1986; 58:998-1000.
13. Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW et al. Syncope in advanced heart
failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol
1993; 21(1):110-116.
14. Kadish AH, Dyer A, Daubert JC et al. Prophylactic defi brillator implantation in patients
with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350:2151-2158.
15. Brady GH, Lee KL, Mark D et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defi brillator
for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225-237.
16. Task Fm, Vardas PE, Auricchio A et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization
Thera py of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the
Euro pean Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007; 28(18):2256-2295.
17. Corrado D, Basso C, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: diagno
sis, prognosis, and treatment. Heart 2000; 83(5):588-595.
18. Naccarella F, Naccarelli GV, Fattori R et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia:
cardiomyopathy current opinions on diagnostic and therapeutic aspects. Curr
Opin Cardiol 2001; 16:8-16.
19. Roguin A, Bomma CS, Nasir K et al. Implantable Cardioverter-Defi brillators in patients
with arrhythmogenic right ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol
2004; 43(10):1843-1852.
20. Corrado D, Leoni L, LINK MS et al. Implantable Cardioverter-Defi brillator Therapy
for Prevention of Sudden Death in Patients With Arrhythmogenic Right Ventricular
Cardio myopathy/Dysplasia. Circulation 2003; 108(25):3084-3091.
21. Maron BJ. Hypertrophic Cardiomyopathy: A Systematic Review. JAMA 2002;
287(10):1308-1320.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 27
22. Elliott PM, Poloniecki J, Dickie S et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy:
identifi cation of high risk patients. J Am Coll Cardiol 2000; 7:2212-2218.
23. Menon SC, Bos M, Ommen SR, alti. Arrhythmogenic Malignances in Hypertrophic
Cardio myopathy. In: Gussak I, Antzelevitch C, editors. Electrical Diseases of the Heart.
London: Springer, 2008: 610-626.
24. Maron BJ, Spirito P, Shen WK et al. Implantable Cardioverter-Defi brillators and Prevention
of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy. JAMA: The Journal of
the American Medical Association 2007; 298(4):405-412.
25. Lee KL, Tse H-F, Lau C-P. Structural heart disease, syncope, and risk of sudden death:
selection of patients for implantable cardioverter-defi brillator therapy. In: Benditt DG,
Brignole M, Raviele A, Wouter W, editors. Syncope and Transient Loss of Consciouseness.
Oxford: Blackwell Futura, 2007: 89-94.
26. Boussy T, Brugada P. Channelopathies as a cause of syncope. In: Benditt DG, Brignole
M, Raviele A, Wouter W, editors. Syncope and Transient Loss of Consciouseness.
Oxford: Blackwell Futura, 2007: 95-101.
27. Priori SG, Barhanin J, Hauer RN et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias:
impact on clinical management. Circulation 1999; 99:518-528.
28. Moss AJ, Kass RS. Long QT syndrome: from channels to cardiac arrhythmias. J Clin
Invest 2005; 115:2018-2024.
29. Antzelevitch C, Burashnikov A. Mechanisms of arrhythmogensis. In: Podrid PJ, Kowey
PR, editors. Cardiac Arrhythmia: Mechanisms, Diagnosis and Managemet. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 51-79.
30. Camm AJ, Janse MJ, Roden DM et al. Congenital and acquired long QT syndrome. Eur
Heart J 2000; 21:1232-1237.
31. Kass RS, Moss AJ. Long QT syndrome: novel insights into the mechanisms of cardiac
arrhyth mias. J Clin Invest 2003; 112:810-815.
32. Roden DM, Viswanathan PC. Genetic of acquired long QT syndrome. J Clin Invest
2005; 115:2025-2032.
33. Roden DM. Antiarrhythmic drugs: from mechanisms to clinical practice. Heart 2000;
84:339-346.
34. Viskin S, Rosovski U, Sands AJ et al. Inaccurate electrocardiographic interpretation of
long QT: The majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one.
Heart Rhythm 2005; 2:569-574.
35. Ackerman MJ, Kositseth A, Tester DJ, et al. Congenital Long QT Syndrome. In: Gussak
I, Antzelevitch C, editors. Electrical Diseases of the Heart. London: Springer, 2008:
462-482.
36. Zareba W, Moss AJ, Schwartz PJ et al. Infl uence of the Genotype on the Clinical Course
of the Long-QT Syndrome. N Engl J Med 1998; 339(14):960-965.
37. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Effectiveness and Limitations of Beta-Blocker Therapy
in Congenital Long-QT Syndrome. Circulation 2000; 101(6):616-623.
38. Antzelevitch C, Viskin S. Brugada Syndrome: Cellular Mechanism and Approaces to
Thera py. In: Gussak I, Antzelevitch C, editors. Electrical Diseases of the Heart. London:
Springer, 2008: 500-535.
39. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M et al. Brugada Syndrome: Report of the Second
Con sensus Conference. Circulation 2005; 111(5):659-670.
40. Gaita F, Giustetto C, Bianchi F et al. Short QT Syndrome: A Familial Cause of Sudden
Death. Circulation 2003; 108(8):965-970.
41. Priori SG, Napolitano C, Memmi M et al. Clinical and Molecular Characterization
of Pa tients With Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia. Circulation
2002; 106(1):69-74.

28 / Grupul de lucru de Aritmii
Explorarea şi terapia sincopei necardiogene
Defi niţie. Clasifi care
Cuvântul „sincopă“ provine din limba greacă („syn“ însemnând „cu“, iar
„kop tein“ a tăia sau întrerupe) unde avea semnifi caţia de a întrerupe. Sensul
său actual este de întrerupere a activităţii cerebrale globale ducând la pierderea
con ş tien ţei în mod reversibil, tranzitor. Prin sincopă se înţelege un episod simptomatic
de pier dere a conştienţei, tranzitor şi autolimitat descris de obicei de pacien
ţi cu ter menul de „leşin“, „lipsa vederii“, „colaps“ sau „cădere“.
Sincopa reprezintă un simptom defi nit prin pierderea tranzitorie şi autolimitată
a conştienţei, fi ind o consecinţă a pierderii concomitente a tonusului muscular
volun tar. Debutul este de obicei rapid iar revenirea la normal este spontană, fără
a fi necesare manevre de resuscitare
Mecanismul care stă la baza acestor modifi cări este reprezentat de o hipoperfuzie
cerebrală tranzitorie care duce la deteriorarea funcţiei cerebrale globale.
Sincopa trebuie diferenţiată de alte situaţii clinice asociate cu pierderea reală
sau aparentă a stării de conştienţă, care din punct de vedere fi ziopatologic pot fi
clasifi cate în modul prezentat în Tabelul 1.
Sindroamele sincopale mediate nervos se referă la declanşarea pe cale refl exă
a unui răspuns caracterizat prin vasodilataţie şi bradicardie care duc la hipo -
tensiune sistemică şi scăderea irigaţiei cerebrale. Dintre acestea, cel mai frecvent
întâlnită este sincopa vasovagală care poate surveni atât la persoane fără
modi fi cări aparente a stării de sănătate cât şi la persoane suferind de alte afecţiuni,
nefi ind un indicator al prezenţei unei suferinţe neurologice. Alte sindroa me
sincopale mediate nervos sunt reprezentate de sindromul sinusului caro ti dian
sau sincopa declanşată de micţiune şi defecaţie. Tusea, deglutiţia, râsul sau chiar
expirul forţat întru-un instrument de sufl at pot declanşa sincopa media tă refl ex.
Sincopa ortostatică este cel mai frecvent asociată schimbării poziţiei din
clino statism sau şezut în ortostatism. O formă uşoară a acesteia se întâlneşte la
per soane sănătoase, necesitând sprijinirea temporară la trecerea în ortostatism.
Formele severe sunt întâlnite la vârstnici, în special la cei suferind de diabet sau
unele afecţiuni ale sistemului nervos, sau la persoane deshidratate datorita expunerii
la căldură sau aportului inadecvat de lichide. Unele medicamente frec vent
întâlnite în practica clinică (diuretice, betablocante, vasodilatatoare, medi caţia
antihipertensivă) pot predispune la sincopă ortostatică.
Această clasifi care este limitată de faptul că în practica clinică sincopa se
poate datora mai multor factori fi ziopatologici. Astfel, la un pacient cu stenoză
aorti că sincopa poate fi datorată (cel puţin parţial) şi unui mecanism refl ex neurocardiogen
sau unei aritmii. De asemenea, componenta refl exă mediată nervos

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 29
pare a fi semnifi cativ mai importantă atunci când sincopa este asociată cu anumite
bradi- sau tahiaritmii.
Tabelul 1. Cauze de pierdere a conştienţei reală sau aparentă (după ESC Guidelines on
Management of Syncope – Update 2004)
Sindroame mediate nervos
Sincopa vasovagală
Sincopa datorată hipersensibilităţii receptorilor carotidieni
Sincopa situaţională
- depleţie acută de volum (hemoragie)
- tuse, strănut
- stimulare gastrointestinală (înghiţire, defecaţie, durere viscerală)
- după micţiune
- după efort fi zic
- alte cauze (instrumente muzicale de sufl at, ridicare de greutăţi, postprandial)
- nevralgie de n. glosofaringian sau trigemen
Ortostatism
Disautonomii
- sindroame de defi cit autonom primar (atrofi e sistemică multiplă, boală Parkinson cu defi cit autonom)
- sindroame de defi cit autonom secundare (neuropatie diabetică, neuropatie amiloidă)
alcool, droguri
Depleţie de volum
hemoragie, diaree, boala Addison
Pierdere reală parţială sau completă a conştienţei
- tulburări metabolice: hipoglicemie, hipoxie, hiperventilaţie cu hipocapnie
- epilepsie
- intoxicaţii
- atac ischemic tranzitor în teritoriul vertebro-bazilar
Pierdere aparentă a conştienţei
- caplexie
- drop attack
- sincopa psihogenă (defi cit de somatizare)
- atac ischemic tranzitor în teritoriul carotidian
Diversele sindroame sincopale mediate nervos au un mecanism fi ziopatologic
comun, diferenţele între ele constând în factorii declanşatori specifi ci (stare emoţională,
poziţie, tulburări hemodinamice), căile aferente şi eferente şi centrii
nervoşi centrali care declanşează răspunsul comun, constând în hipotensiune şi
pierderea conştienţei.
Evaluarea clinică iniţială
Evaluarea clinică iniţială a pacientului cu sincopă cuprinde o anamneză detaliată
(incluzând şi date obţinute de la martorii atacului sincopal), un examen obiectiv
amănunţit care să includă şi măsurarea tensiunii arteriale în clinostatism şi
ortostatism precum şi înregistrarea ECG în 12 derivaţii. Examinările biochimice

30 / Grupul de lucru de Aritmii
de bază – hemogramă, glicemie, ionogramă, uree şi creatinină – nu au indicaţie
în cadrul evaluării clinice iniţiale deoarece au o specifi citate diagnostică scăzută
(2-3%). Acestea sunt indicate doar în cazurile în care se suspicionează o scădere
volemică semnifi cativă, anemie sau deshidratare severă sau prezenţa unei tulburări
metabolice.
Obţinerea unei anamneze detaliate este primul pas în evaluarea clinică a etiologiei
sincopei, aceasta putând oferi indicii diagnostice importante (Tabelul 2).
Tabelul 2. Circumstanţele în care poate surveni sincopa (după ESC Guidelines on
Management of Syncope – Update 2004)
Întrebări referitoare la circumstanţele în care a survenit atacul sincopal:
• Poziţia (declivă, aşezat, ortostatism)
• Starea de activitate (repaus, efort, schimbări ale poziţiei)
• Factori predispozanţi (ortostatism prelungit, mediu supraîncălzit sau aglomerat, stare
postprandială) şi precipitanţi (teamă, durere, mişcări ale gâtului)
Întrebări referitoare la fenomenele de debut:
• Greaţă, vomă, disconfort abdominal, frig, transpiraţii, tulburări de vedere, palpitaţii
Întrebări referitoare la modul de cădere (martori)
• Modul de cădere (pe spate, în genunchi), culoarea tegumentelor (paloare, cianoză), durata
pierderii conştienţei, modul de respiraţie, mişcări tonico-clonice
Întrebări referitoare la starea post sincopală
• Greaţă, vomă, dispnee, stare confuzivă, dureri musculare, traumatisme, incontinenţă vezicală.
Întrebări referitoare la antecedentele pacientului:
• Antecedente familiale de moarte subită, afecţiuni congenitale aritmogene
• Antecedente cardiovasculare
• Antecedente neurologice
• Afecţiuni metabolice
• Medicaţia concomitentă
• Informaţii referitoare la alte episoade sincopale (dacă există)
Înainte de a începe anamneza, este importantă aprecierea capacităţii pacientului
de a descrie detaliat evenimentul survenit, cum este frecvent cazul la pacienţii
vârstnici care prezintă alterarea capacităţii cognitive. În asemenea cazuri
se recomandă luarea anamnezei în prezenţa unei persoane apropiate pacientului
sau care a fost martor la sincopă. Pentru a obţine informaţii corecte referitoare la
sin copă, este necesară dirijarea atenţiei pacientului asupra ultimului eveniment
sincopal şi solicitarea tuturor detaliilor sugestive, eventual şi de la persoane din
anturajul pacientului, după care pacientul va fi chestionat despre episoadele
mai îndepărtate temporal. Este important de clarifi cat, în cazul unor episoade
multiple, aspectele comune ale acestora.
La pacienţii care prezintă afecţiuni asociate anamneza trebuie să poată diferenţia
cauzele acuzelor pacientului în special atunci când acestea au un caracter

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 31
siner gic, ca de exemplu în cazul asocierii neuropatiei diabetice cu intoleranţă
orto statică pe fondul medicaţiei vasodilatatoare.
Tabelul 3. Protocoalele de TI recomandate de Societatea Europeană de Cardiologie (după
ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)
• Fază de echilibrare la orizontală de minim 5 minute dacă nu se utilizează o cale venoasă şi de
minim 20 de minute atunci când s-a decis administrarea medicaţiei pe calea unei perfuzii endovenoase.
• Unghiul de înclinare a mesei între 60°-70°.
• Fază pasivă, fără medicaţie, cu durată de minim 20 de minute şi maxim 45 de minute.
• Dacă în cursul fazei pasive nu se obţine un răspuns pozitiv, este recomandată potenţarea farmacologică
fi e cu isoproterenol /isoprenalină fi e cu nitroglicerină sublingual şi prelungirea testului cu
15-20 minute.
• Doza de isoproterenol recomandată este de 1 până la 3 μg/min, crescută progresiv în scopul atingerii
unei creşteri a frecvenţei cardiace cu 20-25% faţă de frecvenţa de repaus, fără a aduce masa
la orizontală între modifi cările de doză.
• Doza de nitroglicerină recomandată este fi xă, 400 μg administrate sub formă de spray sublingual
cu pacientul în ortostatism.
• Testul va fi oprit fi e în urma inducerii de sincopă/ presincopă, fi e în urma scurgerii timpului prevăzut
inclusiv pentru faza de potenţare medicamentoasă.
Din anamneză trebuie să reiasă frecvenţa episoadelor, debutul acestora, durata
episodului sincopal, prezenţa semnelor prodromale, asocierea cu accidente sau
traumatisme. Este importantă precizarea prezenţei unui caracter comun în cazul
episoadelor multiple:
- Poziţia în care se afl a pacientul în momentul sincopei: ortostatism, aşezat,
clinostatism;
- Tipul activităţii: în repaus (clino- sau ortostatism), schimbarea poziţiei, în
cursul sau după efort fi zic, asociat cu micţiunea, defecaţia, tuse sau înghiţire.
- Circumstanţe: spaţii aglomerate sau excesiv de încălzite, ortostatism prelun
git, stare postprandială, teamă, durere, emoţii puternice, mişcări ale
gâtului (în special ridicarea privirii).
- Asocierea cu greaţă, vărsături, senzaţie de frig sau căldură, tulburări de
vedere sau de auz, palpitaţii, durere.
- Modul în care survine căderea pacientului: brusc, cu potenţial de trau matism
fi zic sau treptat oferind posibilitatea unor măsuri minime de autoprotecţie.
- Modifi cările de culoare a tegumentului, tipul de respiraţie, eventuale mişcări
ale membrelor, incontinenţă de urină sau fecale, muşcarea limbii.
- Prezenţa unor acuze după revenirea conştienţei: confuzie, palpitaţii, cefalee,
greaţă, transpiraţii, crampe musculare, traumatisme, durere pre cor dială.

32 / Grupul de lucru de Aritmii
Tabelul 4. Recomandările referitoare la valoarea diagnostică a anamnezei pentru SVV
(după ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)
Clasa I
• Sincopa vasovagală
Asocierea de factori favorizanţi (teamă, durere puternică, stres emoţional, manevre instrumentale,
ortostatism prelungit) cu fenomene prodromale tipice (greaţă, vărsături, transpiraţii, senzaţie de frig,
fatigabilitate)
• Sincopă situaţională
Survenirea sincopei imediat după micţiune, defecaţie, tuse sau înghiţire)
• Sincopa ortostatică
Documentarea hipotensiunii ortostatice (scăderea tensiunii arteriale sistolice cu 20 mmHg sau sub
90 mmHg) cu reproducerea simptomatologiei
Sincopa datorată sindromului sinusului carotidian (SSC)
Sincopa datorată SSC survine de obicei brusc, fără a fi precedată de fenomene
premonitorii sau prodromale. Uneori însă anamneza poate sugera asocierea
dintre sincopă şi mişcări ale capului, aplicare de presiune la nivelul gâtului sau
expir forţat. HSC este întâlnită aproape exclusiv la bărbaţi, de obicei vârstnici.
Încă de la începutul secolului s-a constatat că aplicarea de presiune asupra
arterei carotide duce la scăderea frecvenţei cardiace şi afectarea conducerii
nodului AV. Deşi iniţial s-a considerat că aceasta se datorează stimulării vagale,
în 1927 Hering a demonstrat rolul sinusului carotidian iar în 1961, Lown şi
Levine arată utilitatea compresiei nodului SC în diagnosticul tulburărilor de ritm.
Ulterior, hipersensibilitatea de sinus carotidian a fost descrisă ca unul dintre cele
mai des întâlnite şi mai caracteristice sindroame sincopale mediate nervos.
Rezultatul compresiei sinusului carotidian (CSC) constă în asocierea între
încetinirea frecvenţei nodului sinusal, inducerea de bloc AV, scăderea debitului
cardiac şi a rezistenţei vasculare periferice. Răspunsul normal la CSC constă
intr-o scădere tranzitorie a frecvenţei sinusale şi/sau încetinirea conducerii AV,
deşi acesta din urmă fenomen este de obicei mascat de obicei de primul. O pauză
sinusală de până la 3 secunde este considerată ca limită superioară a unui răspuns
normal, SSC fi ind defi nit ca o pauză de cel puţin 3 secunde. Există studii care
susţin că SC drept are un efect preferenţial asupra nodului sinusal, iar SC stâng
asupra nodului AV însă datele disponibile nu sunt evidente.
Forma vasodepresoare a SSC se defi neşte printr-o cădere a TA sistolice de
peste 50 mmHg, uneori mai accentuată în poziţie şezând sau ortostatism.
Episoadele sincopale din cadrul HSC pot fi precipitate de factori externi care
exercită o compresie asupra SC (guler strâmt, bărbierit, întoarcerea bruscă a
capului etc.) Alţi factori predispozanţi sunt reprezentaţi de procese patologice la
nivelul gâtului: adenopatie, cicatrici, tumori tiroidiene sau paratiroidiene etc.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 33
Compresia sinusului carotidian
Tehnica compresiei sinusului carotidian (CSC) nu este standardizată, însă
în general se realizează în următoarele condiţii: iniţial pacientul trebuie să fi e
în clinostatism, cu gâtul în uşoară extensie. Dacă rezultatul este negativ este
reco mandată repetarea CSC în ortostatism, pe masa de tilt. După palpa rea şi
ascul taţia a. carotide la nivelul marginii anterioare a muşchiului sterno cleido mastoidian,
la nivelul cartilajului cricoid, se exercită o uşoară presiune la acest ni vel,
cu orientare spre coloana vertebrală, pentru aproximativ 5 secunde (Tabelul 9).
Dacă nu se înregistrează nici un răspuns se creşte lent presiunea exercitată
sau se aplică masajul carotidian, timp de 5 secunde, la un interval de minim 15
se cunde.
Răspunsul pozitiv constă în bradicardie

34 / Grupul de lucru de Aritmii
„standard de aur“, datorită efi cienţei dovedită clinic în diagnosticarea sincopei
vasovagale. Acesta se realizează cu ajutorul unei mese prevăzută cu un suport,
de care pacientul îşi poate sprijini picioarele atunci când masa este înclinată. În
cursul testului este obligatorie monitorizarea permanentă a ECG şi a tensiunii
arteriale, preferabil cu dispozitive care să permită înregistrarea acesteia bătaie
cu bătaie.
Există numeroase protocoale propuse pentru efectuarea TI, care cuprind
în general următoarele faze: o perioadă de adaptare în clinostatism, urmată de
înclinarea mesei la un unghi între 60-80° şi menţinerea acestei poziţii pentru 20-
60 minute. Dacă răspunsul este negativ, se poate utiliza potenţarea farmacologică
cu diferite substanţe: isoproterenolul este folosit datorită acţiunii sale de creştere
a nivelului catecolaminelor, adenozina pentru efectul său vasodilatator şi probabil
de activator direct a aferenţelor simpatice, nitroglicerina pentru efectul
vaso dilatator direct sau endrofoniul pentru acţiunea sa colinergică. Dintre agenţii
farma cologici, cea mai frecventă utilizare în practica clinică o are nitroglicerina
administrată sublingual, sub formă de spray, aceasta fi ind de altfel şi opţiunea
colectivului nostru datorită uşurinţei în administrare (nefi ind necesară abordarea
instrumentală a bolnavului, ca în cazul isoproterenolului) respectiv a sensibilităţii
şi specifi cităţii (Tabelul 5).
În funcţie de modifi cările hemodinamice care survin în cursul testului mesei
înclinate şi de secvenţa temporală a acestora, răspunsul pozitiv poate fi clasifi cat
după cum urmează:
Tip 1 mixt:
• Frecvenţa cardiacă iniţial creşte şi apoi scade în momentul producerii
sincopei, însă nu sub 40/minute sau sub 40/minute pentru mai puţin
de 10 secunde, cu sau fără asistolă sub 3 secunde;
• TA scade înaintea scăderii frecvenţei cardiace.
Tip 2A cardionhibitor fără asistolă:
• Frecvenţa cardiacă scade la o frecvenţă ventriculară 3 secunde;
• TA creşte iniţial şi apoi scade înaintea scăderii frecvenţei cardiace.
Tip 2B cardioinhibitor cu asistolă:
• Asistolă > 3 secunde;
• TA creşte iniţial şi scade înainte sau concomitent cu scăderea frecvenţei
cardiace.
Tip 3 vasodepresor:
• Frecventa cardiacă creşte progresiv şi nu scade >10% din frecvenţa
maximă;
• TA scade cauzând sincopă.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 35
Excepţia 1:
• Incompetenţa cronotropă: frecvenţa cardiacă nu creşte în cursul
testului cu mai mult de 10% din frecvenţa de repaus.
Excepţia 2:
• Creşterea excesivă a frecvenţei cardiace: peste 130/minute, atât la
înclinarea mesei cât şi în cursul testului.
Tabelul 5. Recomandările referitoare la testul de înclinare (după ESC Guidelines on
Management of Syncope – Update 2004)
TI este indicat ca procedură diagnostică:
Clasa de indicaţie I
- în cazul unui singur episod de sincopă de etiologie neprecizată care survine la un pacient cu
risc crescut de traumatisme fi zice grave sau cu consecinţe profesionale.
- în cazul sincopelor recurente de etiologie neprecizată la un pacient fără afectare cardiacă
organică sau cu afectare cardiacă organică după excluderea altor cauze.
- în cazul necesităţii demonstrării mecanismului vasovagal.
Clasa de indicaţie II
TI este indicat ca procedură diagnostică:
- atunci când abordarea terapeutică necesită precizarea modifi cărilor hemodinamice din cursul
sincopei.
- în vederea diagnosticului diferenţial cu epilepsia.
- în vederea evaluării pacienţilor cu episoade recurente de cădere.
- în vederea evaluării pacienţilor cu ameţeli sau presincopă.
Clasa de indicaţie III
- în vederea aprecierii efi cienţei tratamentului.
- episod unic fără traumatism la un pacient care nu prezintă risc crescut.
- în prezenţa unui aspect clinic evident de tip vasovagal, în condiţiile în care demonstrarea
mecanismului mediat nervos nu infl uenţează opţiunile terapeutice.
Rezultatul TI este considerat diagnostic:
Clasa I
- la pacienţi fără afectare cardiacă organică la care TI reproduce episodul sincopal spontan.
- la pacienţi cu afectare cardiacă organică după excluderea altor cauze de sincopă36 .
Recomandările Societăţii Europene de Cardiologie referitoare la protocoalele
de TI sunt prezentate în Tabelul 5.
Rolul TI în alegerea tratamentului pentru sincopa vasovagală
În vederea utilizării efi ciente a TI pentru evaluarea opţiunilor terapeutice sunt
necesare două condiţii: reproductibilitate crescută şi valoare predictivă semnifi
cativă a modului de răspuns asupra evoluţiei ulterioare.
Există numeroase studii publicate referitoare la reproductibilitatea TI şi din
care a reieşit că reproductibilitatea unui răspuns iniţial negativ este mai mare
decât a unui răspuns iniţial pozitiv. Alţi autori au arătat că la aproximativ 50%

36 / Grupul de lucru de Aritmii
din pacienţii cu un TI iniţial pozitiv, repetarea acestuia după administrare de
tratament sau placebo duce la un test negativ.
Valoarea predictivă a rezultatelor TI pe termen lung a fost lipsită de efi cienţă
în ghidarea tratamentului cu cardiostimulare permanentă.
Toate aceste date sugerează faptul că utilizarea TI în vederea evaluării efi -
cienţei tratamentului sincopei vasovagale prezintă limitări semnifi cative.
Complicaţiile TI
TI este o procedură sigură, frecvenţa complicaţiilor fi ind foarte scăzută. Deşi
au fost descrise pauze sinusale de până la 73 de secunde, prezenţa acestora în
cursul unui TI nu poate fi considerată o complicaţie deoarece reprezintă un criteriu
de pozitivare a TI (end-point). În marea majoritate a cazurilor, modifi cările hemodinamice
survenite în cursul TI pot fi înlăturate prin readucerea rapidă a mesei
în poziţie orizontală, manevrele de resuscitare fi ind necesare în foarte puţine
ca zuri.
Utilizarea isoproterenolului a dus în rare cazuri la apariţia de aritmii ventriculare
cu risc vital la pacienţi cu cardiopatie ischemică sau boală de nod sinusal.
Fibrilaţia atrială declanşată în cursul sau după un TI este de regulă auto limitată.
Nu au fost semnalate complicaţii apărute la utilizarea nitroglicerinei.
Dintre efectele secundare mai frecvent descrise sunt apariţia de palpitaţii la
isoproterenol şi cefalee după nitroglicerină.
Principii de tratament
Sincopa vasovagală (SVV), sinonim cu sincopa mediată nervos sau refl exă
are la bază un răspuns refl ex care atunci când este declanşat de un anume factor
trigger duce la vasodilataţie şi/sau bradicardie. Contribuţia acestor doi factori
deter minanţi ai hipotensiunii arteriale sistemice şi ai hipoperfuziei cerebrale
consecutive poate însă să difere în mod considerabil.
Evenimentele trigger sau factorii declanşatori pot să varieze în timp sau să se
modifi ce considerabil la acelaşi individ. Clasica sincopă vasovagală este mediată
de stresul emoţional sau ortostatic şi poate fi uşor diagnosticată prin anamneză.
Sincopa sinocarotidiană se defi neşte ca fi ind un episod sincopal observat în
strânsă relaţie cu stimularea mecanică a sinusului carotidian, motiv pentru care
poate fi reprodusă prin masajul sinusului carotidian (MSC).
Sincopa situaţională se referă la acele forme de sincopă mediată nervos asociate
unor cauze specifi ce, ca de exemplu micţiune, tuse, defecaţie, etc. Cu toate
acestea, sincopa mediată nervos poate avea şi un tablou clinic sau simpto matologie
atipică, non-clasică. Exemple de sincopă vasovagală atipică includ episoa-

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 37
de sincopale fără un element declanşator clar sau fără semne şi simptome premonitorii.
Sincopa vasovagală este o entitate clinică benignă, cu prognostic bun. Din
acest motiv, conform Ghidului Societăţii Europene de Cardiologie, abordarea
tera peutică iniţială a unui pacient care se adresează medicului după un episod de
SVV constă în (Tabelul 6):
- informare asupra caracterului benign şi al prognosticului;
- educare în vederea cunoaşterii şi evitării factorilor declanşatori, favorizanţi
şi precipitanţi;
- modifi carea sau întreruperea tratamentului cu medicamente hipotensive
pentru afecţiunile asociate.
Tabelul 6. Indicaţii de tratament în SVV (după ESC Guidelines on Management of Syncope
– Update 2004)
Clasa I:
• Explicare şi creşterea încrederii în sine
• Evitarea factorilor dclanşatori
• Ajustarea sau sistarea tratamentului hipotensor
• Cardiostimulare în sd sinusului carotidian tip CI or M
Clasa II:
• Creşterea volumului circulant (suplimente de sare, exerciţii, dormit (>10°) în sincopa
posturală)
• Efort fi zic izometric în sincopa vasovagală
• Tilt training
• Cardiostimulare în sincopa vasovagală tip CI (>5 episoade/an sau traumatism sever sau
accident şi vârstă >40 ani)
Aceste măsuri terapeutice sunt considerate sufi ciente pentru pacienţii care
au suferit un singur episod sincopal şi care nu a survenit într-o situaţie cu risc
cres cut.
Măsuri terapeutice suplimentare de tip farmacologic sau non-farmacologic
sunt necesare la pacienţii cu episoade sincopale frecvente sau care au survenit în
situaţii cu risc crescut:
- atunci când calitatea vieţii este alterată din cauza episoadelor sincopale
foarte frecvente;
- când sincopa survine în mod recurent şi impredictibil, în lipsa fenomenelor
premonitorii şi prodromale, expunând pacienţii la risc crescut de traumatism
fi zic;
- când sincopa survine în cursul desfăşurării unor activităţi cu risc crescut:
şofat, manipulare de utilaje, zbor, competiţii sportive etc.
Tratamentul farmacologic al SVV este controversat. Până în prezent au fost
uti lizate numeroase medicamente: betablocante, disopiramida, scopolamina, clo-

38 / Grupul de lucru de Aritmii
ni dina, teofi lina, fl udrocortizon, efedrina, etilefrina, midodrine, inhibitori sero toninergici
etc.
Dacă în general în trialuri necontrolate sau studii de scurtă durată rezultatele
au fost satisfăcătoare, trialurile de lungă durată, prospective, placebo-controlate
au demons trat lipsa unui benefi ciu prin utilizarea medicaţiei active menţionate
faţă de placebo. Spre exemplu, betablocantele s-au dovedit inefi ciente în 5 din
6 tria luri de lungă durată, controlate placebo. În ceea ce priveşte drogurile vasocons
tric toa re, acestea ar fi potenţial mai efi ciente în hipotensiunea arterială
ortosta ti că cauzată de disfuncţie autonomă însă etilefrina, de exemplu, s-a dovedit
inefi cientă.
În concluzie trebuie să subliniem că, actual, nu există sufi ciente dovezi ştiinţifi
ce care să justifi ce orice terapie medicamentoasă pentru sincopa vasovagală.
Tratamentul sincopei vasovagale recurente cu ajutorul manevrelor de
contrapresiune isometrică
Metodele de tratament non-farmacologice, cu ajutorul unor exerciţii fi zice au
fost descrise relativ recent şi pot fi considerate ca metode de trata ment de primă
linie pentru SVV.
La pacienţii cu episoade recurente s-a dovedit util aşa numitul ”tilt training”
care constă în menţinerea unei poziţii ortostatice forţate, faţă de un perete sau
plan dur vertical, pentru perioade de timp cu durată crescută progresiv. Acesta
este efi cient în reducerea incidenţei episoadelor recurente de SVV, însă necesită
o bună complianţă a pacientului în vederea continuării acestui tip de exerciţiu
timp îndelungat.
Studii de fază acută cu ajutorul testului de înclinare au demonstrat că anumite
manevre izometrice efectuate cu membrele superioare sau inferioare pot duce la o
creştere semnifi cativă şi rapidă (în aproximativ 10 secunde), a tensiunii arteriale
în faza de SVV iminentă permiţând astfel pacientului să evite sau să întârzie
pier derea conştienţei, în majoritatea cazurilor. Acest efect pare să fi e mediat în
principal prin stimulare simpatică şi creşterea rezistenţei vasculare periferice
în cursul manevrei, respectiv prin compresia mecanică a patului venos de la
nivelul membrelor inferioare şi al abdomenului. Consecinţa acestor mecanisme
este reducerea sau dispariţia simptomatologiei asociată sincopei la majoritatea
pacienţilor, mergând până la evitarea episodului sincopal. De menţionat însă că
exită şi pacienţi care nu răspund pozitiv la aceste manevre, verosimil din cauza
tole ranţei individuale scăzute sau a incapacităţii de efectuare corectă.
La ora actuală au fost validate trei tipuri de manevre de contrapresiune:
- Încordarea muşchilor braţelor la intensitatea maximă tolerată a efortului
izometric realizat prin abducţie forţată, prin prinderea mâinilor;

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 39
- Efort tip ”handgrip” care constă în strângerea cu intensitatea maximă
posibilă în mâna dominantă a unei mingi de cauciuc (cu diamentru de
5-6 cm) pentru durata maximă tolerată sau până la dispariţia completă a
simptomatologiei;
- Încrucişarea membrelor inferioare asociată cu încordarea maximă a
musculaturii coapselor şi abdominale.
În două studii de urmărire a efi cienţei manevrelor de contrapresiune s-a
demonstrat că 95% dintre pacienţi au fost capabili să efectueze manevrele prescrise,
iar acestea au dus la prevenirea sincopei în peste 95% din cazuri. Nu s-au
înregistrat efecte secundare datorită recurenţei sincopei la nici un pacient. Tratamentul
s-a dovedit uşor de efectuat, efi cient, sigur şi bine tolerat de pacienţi.
Efi cienţa manevrelor de contrapresiune efectuate la nevoie, în cursul acti vităţii
cotidiene a fost evaluată de un studiu clinic prospectiv multicentric, randomizat
care a inclus 223 de pacienţi cu vârsta medie de 38,6±15,4 ani cu sincopa
recurentă şi simptome prodromale evidente. 117 pacienţi au fost randomizaţi
să primească doar tratament convenţional iar, 106 pacienţi au primit tratament
con veţional plus instruire în aplicarea manevrelor de contrapresiune. Severitatea
simptomatologiei recurente exprimată per an a fost semnifi cativ mai scăzută
la grupul pacienţilor care au aplicat manevrele respective dacât la grupul de
control (p=0,004). În cursul unei perioade medii de urmărire de 14 luni s-au
înregistrat sincope recurente la 50,9% dintre pacienţii cu tratament convenţional
şi la 31,6% dintre cei care au benefi ciat de tratament asociat (p=0,005). Nu s-au
înregistrat evenimente adverse, iar reducerea consecutivă a riscului relativ a fost
de 39%. Concluziile acestui studiu au fost că manevrele fi zice de contrapresiune
reprezintă o metodă de tratament lipsită de riscuri, efi cientă şi cu cost redus
indicată în cazul pacienţilor cu sincopă vasovagală şi simptome prodromale
evidente ca şi tratament de primă linie.
Cardiostimularea permanentă în sincopa vasovagală
Principiul care trebuie să fundamenteze utilizarea cardiostimulării permanente
pentru sincopa vasovagală este adaptarea terapiei la mecanismul patologic implicat
(Tabelul 7).
Un aspect important în alegerea strategiei diagnostice optime este faptul ca
sincopa are caracter tranzitor: de cele mai multe ori pacienţii sunt asimptomatici
în momentul evaluării clinice iar probabilitatea surprinderii unui eveniment spontan
în cursul procedurilor diagnostice este redusă. Aceasta subliniază importanţa
precizării cât mai exacte a etiologiei sincopei înainte de a face consideraţii cu
privire la prognosticul pacientului şi la terapia optimă.
Scopul fi nal al evaluării diagnostice trebuie sa fi e identifi carea unor corelaţii
sufi cient de strânse între sincopă şi aspectele patologice detectate încât să permită

40 / Grupul de lucru de Aritmii
iniţie rea unui tratament adecvat. În mod ideal standardul de aur în evaluarea
sincopei îl reprezintă identifi carea modifi cărilor patologice survenite în cursul
epi sodului spontan.
Tabelul 7. Indicaţii de cardiostimulare permanentă pentru SVV (după ESC Guidelines on
Management of Syncope – Update 2004)
Clasa I:
• Nu există
Clasa IIa:
• Pacienţi peste 40 de ani cu episoade sincopale recurente, severe, la care s-a demonstrat ECG
prezenţa unei asistolii prelungite spontan şi/sau la testul de înclinare, după ce au fost epuizate
celelalte optiuni terapeutice şi după ce pacientul a fost informat asupra rezultatelor contradictorii
ale trialurilor existente
Clasa IIb:
• Pacienţi sub 40 de ani cu episoade sincopale recurente, severe, la care s-a demonstrat ECG
prezenţa unei asistolii prelungite spontan şi/sau la testul de înclinare, după ce au fost epuizate
celelalte opţiuni terapeutice şi după ce pacientul a fost informat asupra rezultatelor contradictorii
ale trialurilor existente
Clasa III:
• Pacienţi la care nu s-a demonstrat bradicardie în cursul sincopei refl exe
Rolul cardiostimulării permanente pentru sincopa vasovagală nu este încă
bine precizat. Rezultatele cardiostimulării permanente la o populaţie de pacienţi
neselec taţi, cu răspuns pozitiv la testul de înclinare, au fost neconcludente. Din
analiza comună a datelor rezultate din cinci studii randomizate a reieşit că recurenţa
sincopei s-a înregistrat la 21% dintre pacienţii cardiostimulaţi şi la 44%
dintre pacienţii fără pacemaker (p

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 41
zentat asistolie în momentul sincopei spontane. Utilizarea unei noi strategii terapeutice
care presupune amânarea aplicării tratamentului până la documentarea
meca nismului sincopei spontane cu ajutorul ILR şi implantarea unui pacemaker
numai la pacienţii care au prezentat asistolie în momentul episodului spontan
s-a dovedit foarte efi cientă reducând recurenţa sincopei la un an de la 90% la o
valoa re absolută de 5%.
Cardiostimularea permanentă ar trebui rezervată doar pacienţilor cu sincopa
vasovagală de tip cardioinhibitor cu o frecvenţă a episoadelor sincopale peste
5 pe an sau traumatism sau accident sever şi vârstă peste 40 de ani. În vederea
limi tării componentei vasodepresoare a refl exului vasovagal este preferată utilizarea
cardio stimulării bicamerale cu funcţie de hysteresis, deşi, la ora actuală, nu
există încă studii referitoare la diversele moduri de cardiostimulare.
Sindromul sinusului carotidian (SSC)
Cardiostimularea permanentă pare a fi benefi că în SSC şi, deşi, la ora actuală,
există doar un studiu randomizat cu număr relativ mic de pacienţi, implantarea
unui pacemaker este considerată tratamentul de elecţie atunci când a fost
documentată o tulburare de ritm bradicardică (Tabelul 8).
Tabelul 8. Indicaţii de cardiostimulare permanentă pentru sindromul de sinus carotidian (după ESC
Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)
Clasa I:
• Sincopă recurentă cauzată de presiune exercitată asupra sinusului carotidian şi reprodusă prin
CSC, asociată cu asistolie ventriculară cu durată peste 3 secunde (asociată cu sincopă sau presincopă),
în absenţa unui tratament concomitent cu efect cunoscut de deprimare a activităţii nodului
sinusal
Clasa IIa:
• Sincopă recurentă, fără o relaţie clară de cauzalitate cu presiunea exercitată asupra sinusului
caro tidian, dar reprodusă prin CSC, asociată cu asistolie ventriculară cu durată peste 3 secunde
(asociată cu sincopă sau presincopă), în absenţa unui tratament concomitent cu efect cunoscut
de deprimare a activităţii nodului sinusal
Clasa IIb:
• Primul episod sincopal, fără o relaţie clară de cauzalitate cu presiunea exercitată asupra sinusului
caro tidian, dar reprodus prin CSC, asociat cu asistolie ventriculară cu durată peste 3 secunde în
absenţa unui tratament concomitent cu efect cunoscut de deprimare a activităţii nodului sinusal
Clasa III:
• Hiperrefl ectivitate sinocarotidiană asimptomatică
Stimularea unicamerală nu pare a fi optimă pentru sincopa vasovagală, fi ind
preferată în general stimularea bicamerală.
Un studiu recent a evaluat în manieră prospectivă corelaţia dintre hiper refl ectivitatea
sinocarotidiană de tip cardioinhibitor şi evoluţia, respectiv mecanismul
sincopei spontane documentate prin monitorizare cu ILR. Studiul a inclus

42 / Grupul de lucru de Aritmii
18 pacienţi consecutivi cu sincopă verosimil de tip vasovagal şi răspuns de tip
cardioinhibitor la CSC (pauză maximă de 5,5±1,6 s) la care s-a implantat ILR şi s-a
urmărit documentarea de acesta a mecanismului episodului spontan. Rezultatele
au fost comparate cu cele obţinute de la un lot cu vârstă şi sex comparabil, cu
diagnostic clinic de sincopă vasovagală şi răspuns negativ la CSC, test tilt şi test
cu ATP. În momentul sincopei spontane s-o observat asistolie peste 3 secunde
la 16 (89%) dintre pacienţi şi la 18 (50%) dintre subiecţii de control (p-0,007).
Pauza sinusală a fost mai frecvent întâlnită la pacienţi decât la lotul de control
(72% vs. 28%, p-0,003). După documentarea mecanismului spontan de către ILR,
s-a implantat pacemaker bicameral la 14 pacienţi cu hiperrefl ectivitate de sinus
carotidian. În cursul perioadei de urmărire de 35±22 luni au survenit 2 episoade
sincopale la 2 pacienţi (14%) şi 2 episoade presincopale la alţi 2 pacienţi (14%).
Frecvenţa episoadelor sincopale a scăzut de la 1,68 (interval de confi denţă 95%
între 1,66-1,70) episoade/ pacient/ an la 0,04 (0,038-0,042) după implantarea de
pace maker, ceea ce corespunde la o reducere a riscului relativ de 98%.
Acest studiu a demonstrat că asistolia prelungită, frecvent datorată opririi
sinusale, este cel mai frecvent mecanism întâlnit în cursul episodului spontan
la pacienţii cu HSC de tip cardioinhibitor. La pacienţii cu suspiciune clinică de
sincopă vasovagală la care se pune în evidenţă un răspuns cardioinhibitor în
cursul CSC există o probabilitate de 89% că în cursul episodului spontan apare
aceeaşi asistolie prelungită. În absenţa unui răspuns de tip cardioinhibitor la CSC
se înregistrează aspecte eterogene în cursul evenimentului spontan, bradicardia
sau asistola, fi ind întâlnite la doar jumătate din episoadele spontane.
Tratamentul hipotensiunii ortostatice cu ajutorul compresiei extrinseci
În general, studiile care au urmărit intoleranţa ortostatică au fost efectuate
pe pacienţi cu hipotensiune ortostatică datorată disfuncţiei autonome. Defi niţia
hipo ten siunii ortostatice utilizată pe scară largă (scăderea tensiunii arteriale sistolice
cu peste 20 mmHg sau sub 90 mmHg în decursul a 3 minute) provine în
urma uni consens referitor la pacienţii cu disfuncţii autonome.
Hipotensiunea ortostatică progresivă reprezintă o entitate clinică diferită de
disfuncţia autonomă „clasică“, rapidă, fi ind caracterizată de o reducere lent progresivă
a tensiunii arteriale sistolice (asociată cu creşterea compensatorie a frecvenţei
cardiace) atunci când pacientul trece în ortostatism.
Aceşti pacienţi rămân asimptomatici imediat după trecerea în ortostatism iar
acuzele de intoleranţă ortostatică apar după câteva minute de ortostatism. Hipo tensiunea
ortostatică progresivă este frecvent întâlnită la pacienţii vârstnici datorită
alterărilor mecanismelor de vasodilataţie şi răspuns cronotrop cardiac mediate
barorefl ex, precum şi deteriorării umplerii diastolice a cordului. Aceşti pacienţi
prezintă frecvent afecţiuni asociate şi necesită frecvent tratament cu medicaţie

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 43
vasodilatatoare. Hipotensiunea arterială duce la scăderea perfuziei cerebrale care
se manifestă prin intoleranţa ortostatică (ameţeli, palpitaţii, stare presincopală)
cu un puternic impact negativ asupra calităţii vieţii acestor pacienţi.
Un studiu recent a evaluat efi cienţa compresiei extrinseci aplicată asupra
membrelor inferioare şi abdomenului în vederea prevenirii scăderii tensiunii
arteriale şi instalării intoleranţei ortostatice. Ipoteza de la care s-a pornit a fost
aceea că aplicarea unui contrapresiuni externe asupra vaselor de capacitanţă de
la nivelul membrelor inferioare şi abdomenului cu ajutorul unui bandaj elastic
poate duce la ameliorarea întoarcerii venoase. Au fost luaţi în studiu 21 de pacienţi
cu vârsta medie de 70±11 ani cărora li s-au efectuat două teste de înclinare, cu
şi fără compresie a membrelor inferioare (40-60 mmHg) şi a abdomenului (20-
30 mmHg). Compresia extrinsecă a fost aplicată timp de 10 minute la nivelul
membrelor inferioare şi apoi la nivel abdominal.
Tabelul 9. Recomandările referitoare la indicaţiile şi metodologia efectuării CSC (după ESC
Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)
Clasa I
• CSC este recomandat la pacienţii în vârstă peste 40 de ani cu sincopă de etiologie neprecizată
după evaluarea clinică iniţială. Dacă există risc de complicaţii neurologice datorită unor leziuni ale
a. carotide, este recomandabilă evitarea CSC
• Monitorizarea permanentă a ECG şi a tensiunii arteriale este obligatorie în cursul CSC. Durata
recomandată a CSC este de minim 5 secunde şi maxim 10 secunde. Este recomandabilă
efectuarea CSC atât în clino- cât şi ortostatism
Tabelul 10. Recomandările referitoare la valoarea diagnostică a CSC (după ESC Guidelines on
Management of Syncope – Update 2004)
Clasa I
• CSC este considerată pozitivă dacă sincopa este reprodusă în cursul sau imediat după
procedură, asociat cu asistolie peste 3 secunde şi/sau scăderea tensiunii arteriale sistolice cu
50 mmHg sau mai mult. CSC pozitivă are valoare diagnostică pentru cauza sincopei în absenţa
oricărei alte cauze decelate.
La pacienţii din braţul placebo tensiunea arterială a scăzut de la 125±18
mmHg (măsurată imediat după înclinare) la 112±25 mmHg după 10 minute de
înclinare cu compresie placebo ajungând la 106±25 mmHg după 20 de minute, cu
aplicare de bandaj elastic abdominal în mod placebo. Valorile corespunzătoare ale
tensiunii arteriale sub tratament au fost 129±19 mmHg, 127±17 mmHg (p=0,003
vs placebo), respectiv 127±21 mmHg (p=0,002 vs placebo). Pacienţii din braţul
cu tratament activ au rămas asimptomatici în proporţie de 90 % comparativ cu
53% din braţul placebo (p=0,02).
Indiferent de rezultatul obţinut la testele de înclinare, toţi pacienţii au fost
instruiţi să poarte zilnic ciorapi elastici compresivi. Aceasta a constituit un sub-

44 / Grupul de lucru de Aritmii
studiu necontrolat de urmărire care a arătat după 6 luni de urmărire că două
treimi dintre pacienţi continuau să utilizeze compresia extrinsecă şi s-au declarat
satis făcuţi de efectele tratamentului.
În concluzie, compresia extrinsecă a membrelor inferioare este efi cientă
pen tru prevenirea scăderii tensiunii arteriale consecutivă ortostatismului şi în
pre venirea simptomatologiei asociate la pacienţii vârstnici cu hipotensiune ortostatică
progresivă. Acest studiu însă a fost limitat de numărul redus de pacienţi,
fi ind necesară urmărirea unui număr mai mare de pacienţi pe termen lung pentru
a recomanda utilizarea pe scară largă a acestei terapii.
Bibliografi e selectivă
1. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment)
of syncope—Update 2004. Europace 2004;6:467–537.
2. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment)
of syncope—Update 2004—Executive summary and recommendations. Eur
Heart J 2004;25:2054–72.
3. Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. The diagnostic value of history in patients with
syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001;37:1921–8.
4. Linzer M, Yang E, Estes M, et al. Diagnosing syncope. Part II: unexplained syncope.
Ann Intern Med, 1997;127, 76–86.
5. Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, et al. A new management of syncope. Prospective
systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals.
Eur Heart J 2006;27:78–82.
6. Ammirati F, Colivicchi F, Minardi G, et al. Hospital management of syncope: the
OESIL study. G Ital Cardiol 1999;29:533–9.
7. Disertori M, Brignole M, Menozzi C, et al. Management of syncope referred for
emergency to general hospitals. Europace 2003;5:283–91.
8. Farwell DJ, Sulke AN. Does the use of a syncope diagnostic protocol improve the
investigation and management of syncope? Heart 2004;90:52–8.
9. Blanc JJ, L’Her C, Touiza A, et al. Prospective evaluation and outcome of patients admitted
for syncope over 1 year period. Eur Heart J 2002;23:815–20.
10. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in the clinical practice. Implementation
of a simplifi ed diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial—the
OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur Heart J
2000;21:935–40.
11. Ector H, Reybrouck T, Heidbuchel H, et al. Tilt training: a new treatment for recurrent
neuro cardiogenic syncope or severe orthostatic intolerance. Pacing Clin Electrophysiol
1998;21:193–6.
12. Brignole M, Croci F, Menozzi C, et al. Isometric arm counter-pressure maneuvers to
abort impending vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 2002;40:2054–60.
13. Krediet P, van Dijk N, Linzer M, et al. Management of vasovagal syncope: controlling
or abor ting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation 2002;106:1684–9.
14. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, et al. A controlled trial of acute and longterm
me di cal therapy in tilt-induced neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1992;70:339–
42.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 45
15. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, et al. Effects of beta blockers on the time to fi rst synco
pe recurrence in patients after a positive isoproterenol tilt table test. Am J Cardiol
1996;78:536–9.
16. Di Gerolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al. Effects of different treatments vs no treatment
on neurocardiogenic syncope. Cardiologia 1998;43:833–7.
17. Flevari P, Livanis E, Theodorakis G, et al. Vasovagal syncope: a prospective, randomized,
cross-over evaluation of the effects of propranolol, nadolol and placebo on syncope
recu rrence and patients’ well-being. J Am Coll Cardiol 2002;40:499–504.
18. Madrid A, Ortega I, Rebollo GJ, et al. Lack of effi cacy of atenolol for the prevention
of neurally-mediated syncope in highly symptomatic population: a prospective doubleblind,
randomized and placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37:554–7.
19. Ventura R, Maas R, Zeidler D, et al. A randomized and controlled pilot trial of bblockers
for the treatment of recurrent syncope in patients with a positive or negative response to
head-up tilt test. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:816–21.
20. Raviele A, Brignole M, Sutton R, et al. Effect of etilefrine in preventing syncopal recurre
nce in patients with vasovagal syncope: a double-blind, randomized, placebo-controlled
trial. The Vasovagal Syncope International Study. Circulation 1999;99:1452–7.
21. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, et al. Dual-chamber pacing in treatment of neurallyme
dia ted tilt-positive cardioinhibitory syncope. Pacemaker versus no therapy: a multicentre
randomized study. Circulation 2000;102:294–9.
22. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, et al. Vasovagal pacemaker study investigators.
The North American vasovagal pacemaker study (VPS): a randomized trial of
permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope, J Am Coll Cardiol
1999;33:16–20.
23. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M, et al. Permanent cardiac pacing versus medical
treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope. A multicenter, randomized,
controlled trial. Circulation 2001;104:52–7.
24. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, et al, for the VPS II Investigators. Pacemaker
therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope:
Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II). JAMA 2003;289:2224–9.
25. Raviele A, Giada F, Menozzi C, et al. A randomized, double blind placebocontrolled
study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tiltinduced vaso vagal
syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004;25:
1541–8.
26. Moya A, Brignole M, Menozzi C, et al. Mechanism of syncope in patients with isolated
syncope and in patients with tilt-positive syncope. Circulation 2001;104:1261–7. c.
27. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, et al. Early application of an implantable loop
recor der allows effective specifi c therapy in patients with recurrent suspected neurallymediated
syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–92.
28. Brignole M, Moya A, Menozzi C, Garcia-Civera R, Sutton R. Proposed electrocardiogra
phic classifi cation of spontaneous syncope documented by an implantable loop
recor der. Europace 2005;7:14-8.
29. Maggi R, Menozzi C, Brignole M, Podoleanu C, Iori M, Sutton R, Moya A, Giada F,
Ora zi S, Grovale N. Cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity predicts an asystolic
me cha nism of spontaneous neurally mediated syncope. Europace. 2007 Aug;9(8):563-7
30. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy
of Neurology. Consensus statement on the defi nition of orthostatic hypotension,
pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996; 46:1470.

46 / Grupul de lucru de Aritmii
31. Smit AA, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Pathophysiological basis of orthostatic
hypo tension in autonomic failure. J Physiol 1999;519: 1-10.
32. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A, Solano A et al. Lower limb
and abdominal compression bandages prevent orthostatic hypotension in the elderly. A
rando mized placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2006;48:1425-32.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 47
ACTUALITĂŢI ÎN RITMOLOGIE
Mihaela Grecu*, R. Vătăşescu**
* Centrul de Cardiologie Iaşi
** Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“,
Bucureşti
Actualităţi în ablaţia cu energie RF a tahicardiilor
Actualităţi în terapia de resincronizare
Actualităţi în indicaţia şi tehnologia ICD
Actualităţi în terpia de ablaţie prin energie de
radiofrecvenţă a tahicardiilor
Actualităţi în terapia de ablaţie transcateter a aritmiilor cardiace
În ultimele trei decenii mijloacele de diagnostic şi tratament endocavitar s-au
răspândit mult şi au fost pe deplin acceptate. Spectrul tahicardiilor care pot fi
tra tate defi nitiv prin ablaţie transcateter a crescut enorm şi include toate tipurile
de aritmii supraventriculare şi ventriculare. Studiul electrofi ziologic şi terapia
abla tivă au devenit rutină în cardiologia de pretutindeni. În ultimii zece ani s-au
dezvoltat enorm mijloacele de mapping fl uoroscopic şi nonfl uoroscopic, au apărut
noi tipuri de catetere, precum şi noi surse de energie utilizate pentru abla ţie.
Surse de energie pentru ablaţia transcateter a aritmiilor cardiace
Istoricul terapiei ablative a început în 1968 când Cobb şi colab. au raportat
prima întrerupere chirurgicală a unui fascicul accesor la un pacient cu sindrom
Wolff Parkinson White 1 . Caracterul profund invaziv al chirurgiei antiaritmice a
dus la limitarea acestei metode ceea ce a favorizat dezvoltarea tehnicilor interven
ţionale de ablaţie transcateter. Terapia ablativă are la bază eliberarea unei
ener gii prin intermediul unui cateter ce vine în contact direct cu endocardul şi
care produce o leziune distructivă a ţesutului cardiac, critică pentru generarea sau
pro pagarea impulsului electric, anihilând astfel un focar ectopic sau menţinerea
unui circuit de reintrare.
Ablaţia prin radiofrecvenţă (ARF) este cea mai acceptată metodă de ablaţie
transcateter pentru toate tipurile de tahicardii supraventriculare sau ventri culare.
Curentul de radiofrecvenţă reprezintă curent alternativ de frecvenţă medie
(300 KHz – 3 MHz), cu lungime de undă lungă (300 metri). Curentul de radio frecvenţă
utilizat în ablaţia cardiacă are lungime de undă mare şi poate fi considerat
qvasistaţionar (Figura 1).

48 / Grupul de lucru de Aritmii
Figura 1. Reprezentarea schematică a caracteristicilor fi zice ale curentului de radio frec venţă.
Potenţialul curentului de radiofrecvenţă de a produce leziuni a fost descoperit
întâmplător, la începutul secolului, de către operatorii radio care s-au accidentat
în timpul experimentelor cu curent alternativ de radiofrecvenţă. Curentul de radiofrecvenţă
a fost utilizat pentru prima dată în scopul electrocoagulării ţesu tului
neural şi mult mai târziu ca sursă de energie în tratamentul aritmiilor cardiace de
H. Cushing. Primele rezultate ale ablaţiei prin radiofrecvenţă a joncţiunii atrio -
ven triculare pe un model experimental de cord canin au fost publicate de Huang
în 1987 2 .
În timpul ablaţiei cardiace curentul de radiofrecvenţă se aplică utilizând confi -
guraţie unipolară. Astfel curentul produs de generator se eliberează prin cateterul
de ablaţie la nivelul electrodului distal (electrod activ), apoi prin ţesutul cardiac,
electrod pasiv şi se întoarce la generator (Figura 2). Traversarea ţesutului cardiac
de către curentul de RF duce la disiparea unei cantităţi de căldură, adică o parte
din energia electrică se transformă în căldură.
Figura 2. Circuitului electric în timpul aplicaţiei curentului de RF în confi guraţie monopolară
constituit din generatorul de radiofrecvenţă, cateterul de ablaţie şi electrodul indiferent.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 49
Amploarea leziunii este direct proporţională cu puterea curentului şi suprafaţa
electrodului de aplicare, având dimensiuni de 1-2 mm şi se datorează în
exclusivitate conducţiei căldurii. Cateterul clasic de ablaţie este prevăzut cu
electrod distal de 4 mm. Pentru situaţii speciale se pot utiliza catetere de irigaţie
cu soluţie salină sau cu suprafaţă mai mare (electrod de 8 mm) ce pot produce
le ziu ni cu suprafaţă şi adâncime mai mare, până la 10 mm (Figura 3).
Figura 3. Catetere de ablaţie cu electrod distal de 4 mm, 8 mm de irigaţie.
Mecanismele de acţiune ale radiofrecvenţei. Traversarea ţesutului de către
curentul de radiofrecvenţă duce la deplasarea continuă a ionilor din lichidul intra
si extracelular, între anod şi catod, ceea ce duce la lezarea membranei sarcolemice
şi pierderea excitabilităţii membranare. Leziunea este ireversibilă numai
dacă temperatura în punctul de aplicaţie depăşeşte 45-50 grade, având drept
consecinţă necroza de coagulare prin vaporizarea apei din mediu intra şi extracelular
în punctul de aplicaţie.
Leziunea creată este foarte bine delimitată, fără insule de ţesut viabil în interiorul
leziunii, are aproximativ 2 mm diametru şi profunzime şi se vindecă în
aproximativ 4-8 săptamâni.
După un succes clinic aparent, substratul aritmic poate redeveni funcţional
în minute până la câteva săptămâni, prin vindecarea zonei de infl amaţie perilezională.
Crioablaţia transcateter (CA)
Utilizată la început pentru tratarea intraoperatorie a aritmiilor cardiace crioablaţia
a devenit o alternativă de tratament a aritmiilor cardiace către sfârşitul
anilor 1990, odată cu dezvoltarea criocateterelor percutane. Sistemul clasic de
crio ablaţie utilizează ca agent refrigerant azotul lichid, dar sunt şi sisteme în care
se foloseşte pentru răcire argon sau heliu.

50 / Grupul de lucru de Aritmii
Figura 4. Sfera de gheaţă ce înconjoară cateterul de crioablaţie obţinută prin aplicarea crioenergiei
cu cateter introdus în soluţie salină.
Aplicarea agentului refrigerant duce la formarea unei sfere de gheaţă care
înglobează ţesutul cardiac în zona de aplicaţie (Figura 4). Avantajul acestei surse de
energie îl constituie posibilitatea de a controla gradul de reversibilitate a leziunii
formate. Astfel, în funcţie de temperatura atinsă, se pot crea leziuni reversibile
(la temperaturi de minus 20 grade) prin formarea gheţii doar în mediul extracelular.
Leziunile devin ireversibile atunci când temperatura scade mai mult de
minus 40 grade, iar procesul de congelare afectează deopotrivă şi mediul intra -
celular citoplasmatic cu distrugerea organelor intracelulare şi moartea celu lei.
Astfel crioterapia transcateter are aplicaţii în tratarea tahiaritmiilor al căror punct
de aplicaţie se afl ă în vecinătatea sistemului excitoconductor normal (tahi cardii
atriale perisinusale, căi accesorii parahisiene) şi la care aplicarea ener giei ce
asigură ireversibilitatea leziunii se face numai după ce aplicarea de ener gie la
tem peraturi mai puţin scăzute nu alterează sistemul excitoconductor nor mal, dar
între rupe activitatea ectopică sau conducerea pe fascicolul accesor – crio mapping3
.
Leziunea creată prin crioablaţie este bine delimitată, mai puţin trombogenică
decât leziunea creată prin curent de radiofrecvenţă4 şi pare a fi mai puţin aritmogenă.
Dezavantajul îl reprezintă rata mai mare a recidivelor precoce şi tardive
comparativ cu ARF.
Alte forme de energie pentru ablaţia transcater: ablaţia cu ultrasunete, cu
micro unde şi laserterapia, au aplicaţii limitate şi sunt încă în curs de validare.
Avan tajul acestor forme de energie pare a fi transmuralitatea leziunilor create, de
aceea sunt folosite în ablaţia intraoperatorie a aritmiilor sau atunci când locali zarea
aritmiei este epicardică5 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 51
Terapia de ablaţie prin balon este o nouă formă de aplicare a energiei de ablaţie
(crio ablaţie, microunde, ultrasunete) prin intermediul unui balon ce creează leziuni
circumferenţiale, cu aplicaţii în terapia ablativă a fi brilaţiei atriale (Figura 5).
Această formă de aplicare a energiei permite izolarea venelor pulmonare cu un
număr minim de aplicaţii de energie, scurtând mult durata procedurii 6 .
Figura 5. De la stânga la dreapta, forme de aplicaţie a energiei de izolare a venelor pulmonare
prin balon: laser, crioenergie, microunde.
Sisteme de mapping
De-a lungul celor 20 ani, de când tenhica ablaţiei prin radiofrecvenţă a luat
amploare, mijloacele de mapping au evoluat foarte mult permiţând totodată
înţe legerea în profunzime a mecanismelor de iniţiere şi menţinere a aritmiilor
cardiace.
Tehnica de mapping convenţională are rezultate excelente în mod particular
la aritmiile cu substrat anatomic identifi cabil, acolo unde ablaţia este ghidată
de un marcher anatomic: tahicardii mediate de prezenţa unei căi accesorii, tahicardia
prin reintrare atrioventriculară nodală, fl utterul atrial comun, izolarea segmentară
a venelor pulmonare, tahicardiile ventriculare idiopatice (de tract de
ejecţie de ventricul drept, tahicardii ventriculare fasciculare).
Mappingul aritmiilor cardiace se poate realiza înregistrând electrograme
endo cavitare simultane obţinute prin introducerea mai multor catetere cuadripola
re, sau secvenţial, cu un singur cateter de mapping, luând ca reper debutul
acti vi tăţii atriale sau ventriculare a electrocardiogramei de suprafaţă. Cateterele
se intro duc prin abord venos sau femural retrograd, prin tehnică Seldinger şi se
pozi ţio nează endocavitar sub ghidaj fl uoroscopic.

52 / Grupul de lucru de Aritmii
Actual, cele mai multe centre folosesc pentru mapping trei catetere convenţionale
cuadripolare plasate în cel puţin patru poziţii „strategice“ în interiorul inimii
(atriul drept, His, sinus coronar, ventricul drept) (Figura 6). Cateterul de mapping
şi ablaţie se deplasează din aproape în aproape în interiorul cavităţii mappeate
pentru a compara timingul electrogramei culese din diferite puncte cu semnalul
de referinţă (de obicei raportat la electrocardiograma de suprafaţă), în încercarea
de a identifi ca activitatea cu precocitate maximă, adică primodepolarizarea cavităţii
respective. Scopul fi nal este ca operatorul să-şi creeze o hartă mentală a secvenţei
de depolarizare pentru a înţelege mecanismul aritmiei.
Figura 6. Imaginea radiologică oblic anterior stâng 30° reprezentând catetere de diagnostic
cuadripolare plasate în contact cu endocardul atrial drept, His, ventricul drept şi decapolar
în sinusul coronar. Cu săgeata albă este marcat cateterul de ablaţie folosit pentru mappingul
activ. Imginea alăturată prezintă derivaţii de suprafaţă şi derivaţiile endocavitare la nivel de
His (HBP, HBD), sinus coronar (CS) şi ventricul drept (VD).
Experienţa mappingului endocavitar a dus la simplifi carea treptată a numărului
de catetere endocavitare cuadripolare sau înlocuirea acestora cu catetere multipolare
(duodecapolare sau catetere baschet, cu 64 poli) ce înregistrează simultan
10, respectiv 32 electrograme bipolare şi pot să redea astfel secvenţa instantanee
a depolarizării endocavitare în timpul tahiaritmiilor supraventriculare sau ventriculare,
cu reperarea rapidă a zonei de miocard primodepolarizat 7 (Figura 7).
Pentru aritmii complexe cum ar fi tahiaritmiile supraventriculare sau ventriculare
postintervenţie chirurgicală de corecţie a maladiilor congenitale cardiace,
în tahicardiile ventriculare ale cordului ischemic, în terapia ablativă a fi brilaţiei
atriale se utilizează sisteme de mapping nonfl oroscopice. Actual, există două
astfel de sisteme disponibile ce permit reconstrucţia tridimensională a cavităţii
mappate şi vizualizarea cateterelor introduse fără aportul fl uoroscopiei.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 53
Figura 7. Mapping cu cateter multielectrod baschet. Imagine fl oroscopică oblic anterior
stâng 30° a cateterului baschet plasat în atriul drept la un pacient cu tahicardie atrială
ecto pică. Originea tahicardiei atriale se găseşte în punctul E, acolo unde se înregistrează
primo depolarizare atrială ce precede cu 30 ms debutul undei P pe electrocardiograma de
supra faţă.
Sistemul de mapping electroanatomic CARTO (Biosense Webster, Dia mond
Bar, CA, USA) utilizează principiul elecromagnetic de localizare şi vizua li zare
a cateterului de ablaţie, prevăzut cu un senzor electromagnetic, în câmp electro -
magnetic produs de un emiţător triunghiular plasat sub masa de cate te rism,
în dreptul toracelui pacientului. Poziţia cateterului de ablaţie în câmp electro -

54 / Grupul de lucru de Aritmii
magnetic este raportată la o referinţă fi xă situată pe toracele pacientului. Reconstrucţia
tridimensională a cavităţii mappate se face pornind de la câteva repere anatomice
defi nite fl uoroscopic şi continuând cu colectarea punct cu punct a electrogramelor
de la suprafaţa endocardului cavităţii respective. Tot odată sistemul permite
calcularea timpului de activare endocardică în fi ecare punct în care se poziţionează
cateterul de mapping, ceea ce permite crearea unei hărţi a secvenţei de
depolarizare, prin integrarea tuturor timpilor de activare endo cavitară. Secvenţa
de depolarizare este redată pe baza unui cod al culorilor spectrale, în care roşu
reprezintă primodepolarizarea, în sensul de propagare galben, verde, iar albastru,
violet ultimodepolarizarea 7,8 . Sistemul are aplicaţii în ablaţia de focare ectopice
atriale în prezenţa unui substrat anatomic 9 , în tahiaritmii atriale post intervenţii
de închidere a defectelor septale 10 , în tahi aritmii după intervenţii tip Mustard sau
Senning 11 . În fi brilaţia atrială şi fl utterul atrial stâng mappingul electroanatomic
poate ghida cateterul de ablaţie în realizarea leziunilor liniare 12 şi poate defi ni
aspectul circuitului de reintrare în tahicardiile ventriculare complexe cu substrat
cicatriceal 13 .
Figura 8. Cateterul multielectrod al Sistemului de mapping noncontact EnSite 3000 înainte
şi după expandare
Sistemul de mapping noncontact EnSite 3000, (Endocardial Solution Inc., St.
Paul, USA) constă în introducerea unui cateter multielectrod ce poate fi expandat
în interiorul cavităţii mappate, balon constituit dintr-o reţea de electrozi ce poate
înregistra simultan până la 3000 de electrograme endocavitare cu distribuţie
spaţială. Electrogramele sunt ulterior fi ltrate, amplifi cate şi sunt introduse ulterior

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 55
într-o unitate de reconstrucţie spaţială a cavităţii respective. Electrogramele înregistrate
de cateterul multielectrod sunt raportate la electrograma înregistrată întrun
punct de referinţă fi x situat endocavitar (de obicei în sinusul coronarian). Sistemul
poate localiza orice cateter în funcţie de cateterul multielectrod. Modelul
tridi mensional al cavităţii respective se construieşte prin mappingul punct cu
punct al suprafeţei endocardice. Odată construită geometria cavităţii se obţine
harta depolarizării cavităţii respective prin integrarea spaţială a tuturor timpilor de
activare endocavitară înregistraţi de reţeaua de electrozi a cateterului balon 14 .
Sistemul de mapping noncontact este utilizat în ablaţia fi brilaţiei atriale
pentru ghidarea cateterului de ablaţie în crearea leziunilor liniare 15 , precum şi în
ablaţia tahicardiilor ventriculare având substrat ischemic 16,17 .
Sisteme de mapping nonfl uoroscopic cu reconstrucţie pe baza CT sau RMN
cardiac (CARTO Merge – Biosense Webster şi Ensite NavX System – St. Jude
Medi cal) sunt sistemele de mapping originale care au fost îmbunătăţite cu sisteme
de fuzare digitalică a imaginii CT sau RMN cardiace cu cea obţinuită prin
re con s trucţie geometrică ceea ce îmbunătăţeşte anatomia virtuală şi scurtează
mult timpul de reconstrucţie geometrică 6 .
Ecografi a intracardiacă (ICE), una din ultimele achiziţii în domeniul mappigului
permite vizualizarea în timp real a cateterelor introduse endocavitar şi permite
poziţionarea „la vedere“ a acestora la nivelul diverselor structuri de interes,
difi cil de reperat numai pe criterii anatomice sau electrofi ziologice (ex. ostiumul
venelor pulmonare, istmul mitral) 18 .
Sisteme de navigaţie teleghidate. Mapping magnetic (Stereotaxis, St. Louis,
MO, USA) este ultima tehnologie de mapping ce permite operatorului să manipuleze
cateterul de mapping de la distanţă. Cateterul de ablaţie special, extrem
de fl exibil, poate fi teleghidat într-un câmp magnetic creat între doi magneţi
externi de mari dimensiuni având avantajul că permite poziţionarea mai exactă,
precum şi menţinerea cateterului în poziţie, cu precizie mai mare comparativ cu
poziţionarea manuală 19 . Sistemul are aplicaţii practice încă limitate de costurile
ridicate şi de absenţa unor studii clinice de amploare pentru validare.
Aceste tehnologii noi, fascinante, deschid perspectiva realizării unor proceduri
complexe de ablaţie de către electrofi ziologi mai puţin experimentaţi, cu aceleaşi
rezultate şi acelaşi risc de complicaţii ca cele ale electrofi ziologilor antrenaţi, cu
experienţă endocavitară bogată.
Tahicardiile cu substrat anatomic predefi nit: tahicardia prin reintrare atrioventriculară
nodală, tahicardia prin reintrare atrioventriculară, tahicardia atrială,
fl utterul atrial comun precum şi tahicardiile ventriculare idiopatice de tract de
ejecţie de ventricul drept şi tahicardiile ventriculare fasciculare se abordează cu
bune rezultate şi în ţara noastră, utilizând tehnica de mapping convenţională.

56 / Grupul de lucru de Aritmii
Pregătirea pacientului pentru procedura ablativă
După informarea despre importanţa procedurii de ablaţie prin radiofrecvenţă,
pacientul va fi supus unui bilanţ minim ce include: o baterie de analize sangvine,
electrocardiograma bazală şi în criză (dacă este posibil în 12 derivaţii, lungă, de
bună calitate), o ecocardiografi e care să precizeze prezenţa sau nu a unei cardiopatii
subiacente şi să excludă prezenţa trombilor intracavitari. Medicaţia antiaritmică
se va intrerupe cu 3-5 zile preprocedural, iar medicaţia anticoagulantă
orală cu 48 ore înainte, astfel încât INR ≤1,5. În vederea anesteziei locale inghinale
pacientul va fi ras şi dezinfectat local. Medicaţia sedativă preprocedurală nu
este obligatorie şi rămâne la latitudinea medicului electrofi ziolog. Durata de
spitalizare în vederea procedurii ablative nu depaşeşte 3-4 zile. Durata procedurii
şi a expunerii la radioscopie pentru tahicardiile clasice nu depăşeşte 2-3 ore,
respectiv 20-30 minute, timpi care depind, evident, de experienţa operatorului.
1. Tahicardia nodală atrioventriculară (AVNRT)
Este cea mai frecventă formă de tahicardie paroxistică supraventriculară, cu
o incidenţă în populaţie de aproximativ 5‰, ce survine mai frecvent la femei
(60%), pe cord fără o cardiopatie structurală subiacentă. Este considerată aritmie
benignă, fără implicaţii prognostice vitale, dar care afectează calitatea vieţii
pacienţilor prin recurenţele frecvente20 . Reprezintă aproximativ 50% din tahi cardiile
adresate laboratorului de electrofi ziologie. Tahicardia prin reintrare atrioventriculară
nodală (AVNRT) se defi neşte electrocardiografi c după cum primodepo
larizare retrogradă se înregistrează în vecinătatea trunchiului principal al
His, în cazul AVNRT forma tipică (slow-fast), sau în vecinătatea sinusului coro
nar în cazul AVNRT, forma atipică (fast-slow). În cazul formei tipice unda P’
re tro gradă este invizibilă, ascunsă în complexul QRS (în aproximativ 20-40 %
din cazuri) sau este vizibilă la sfârşitul complexului QRS sub forma unei unde
pseu do s în derivaţiile DII, DIII, aVF şi undă pseudo r’ în derivaţia V1 (69-80%),
unde vizibile în timpul tahicardiei, dar nu şi în ritm sinusal (Figura 9) 21 . Diag nosticul
diferenţial al AVNRT forma tipică cu tahicardia ortodromică utilizând o
cale accesorie ocultă posteroseptală se poate realiza pe baza analizei undei P’ şi a
intervalelor RP’ cu o sensibilitate şi specifi tate de peste 85%, valoare predictivă
pozitivă 91% 22 .
Forma atipică de AVNRT se caracterizează prin unda P’ condusă lent retrograd
şi care se regăseşte la distanţă de complexul QRS, precedând complexul QRS
ur mă tor cu interval RP’>P’R. Diagnosticul diferenţial cu o tahicardie atrială sau
cu o tahicardie ortodromică cu conducere retrogradă lentă, decrementală este
prac tic imposibil de realizat fără o manevră de diagnostic (masaj de sinus carotidian,
atropină) 22 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 57
Figura 9. AVNRT tipică cu undă P’ retrogradă vizibilă la sfârşitul complexului QRS sub formă
pseudo r în V1 şi pseudo s în DII.
Mai nou circuitul de reintrare în tahicardia prin reintrare nodală pare a avea
un substrat mai curând anatomic, sub forma unor conexiuni atrionodale (extensii
posterioare ale nodului atrioventricular) – şi mai puţin funcţional prin disociaţia
longitudinală a nodului atrioventricular 23 .
Extensia inferoposterioară a nodului atrioventricular reprezintă calea lentă a
circuitului de reintrare şi se întinde de-a lungul marginii septale a inelului tricuspidian,
până la nivelul sinusului coronar. Calea lentă are viteză de conducere mai
joasă şi perioadă refractară scurtă. Localizarea căii rapide s-a realizat în timpul
pacingului ventricular şi a fost identifi cată în septul anterior, în vecinătatea fascicolului
His. Calea rapidă are viteză mare de conducere şi perioadă refractară
mare 24 .
Către sfârşitul anilor ’80 ablaţia selectivă a căii rapide s-a demonstrat a fi
efi cace în tratarea AVNRT 25 . Rezultate s-au obţinut iniţial utilizând fulgura ţia
endo cavitară, iar ulterior curentul de radiofrecvenţă. Haissaguerre şi colaboratorii
arată că eliminarea selectivă a căii rapide atrioventriculare este efectivă
la aproximativ 80-90% dintre pacienţi. Datorită proximităţii căii rapide cu zona
compactă a nodului atrioventricular şi cu fasciculul His riscul de bloc atrio ventricular
complet era prezent în proporţie de până la 22%, din acest motiv teh ni ca a
fost abandonată 26,27 .
La începutul anilor 1990 Haissaguerre şi Jackmann demostrează efi cacitatea
eliminării sau modifi cării căii lente în regiunea inferoposterioară a septului
inter atrial, în vecinătatea ostiumului sinusului coronarian, la distanţă de calea

58 / Grupul de lucru de Aritmii
rapidă de conducere atrioventriculară28,29 . Actual ablaţia selectivă a căii lente,
strict anatomică, periostială, sau ghidată de reperarea potenţialelor de cale lentă
a devenit electivă în suprimarea AVNRT. Registrul NASPE de ablaţii cardiace
efectuat pe 1197 pacienţi supuşi ablaţiei prin radiofrecvenţă30 pentru tahicardia
prin reintrare intranodală arată succes 96%, cu complicaţii severe de tip tulburare
de conducere atrioventriculară ce au necesitat cardiostimulare electrică defi nitivă
în 1% din cazuri. Rata de recidivă după ablaţie este de aproximativ 3-7%.
Blocul atrioventricular de gradul I, preexistent procedurii de ablaţie, nu pare
a creşte apreciabil riscul de bloc atrioventricular total31 . Totuşi sunt necesare măsuri
suplimentare de precauţie.
Indicaţia de ablaţie prin radiofrecvenţă depinde de severitatea simptomelor
(frec venţa şi durata episoadelor, toleranţa hemodinamică, răspunsul la medicaţia
antiaritmică, prezenţa concomitentă a unei cardiopatii structurale), preferinţa
pacientului şi experienţa operatorului. Deoarece efi cienţa medicaţiei antiaritmice
nu depăşeşte de 30-50%, la un an de la introducerea medicaţiei antiaritmice,
ablaţia prin radiofrecvenţă poate fi propusă ca alternativă terapeutică de primă
intenţie la pacienţii cu episoade frecvente de tahicardie32 .
2. Tahicardii reciproce atrioventriculare (AVRT)
Sunt tahicardii al căror substrat este prezenţa unei căi accesorii între miocardul
atrial şi ventricular ce intersectează inelul mitral, respectiv tricuspidian, cu conducere
bidirecţională (în cadrul sindromului de preexcitaţie Wolff-Parkinson-
White) sau cu conducere exclusiv retrogradă (căi accesorii oculte). Incidenţa
sindro mului de preexcitaţie, cu undă delta detectabilă pe electrocardiograma de
supra faţă (Figura 10A), este de 0,15-0,25 % în populaţia generală. Tahicardiile debutează
de obicei în jurul vârstei de 25 ani, sunt mai frecvente la bărbaţi (raport B:
F 1,7/1), au caracter paroxistic, cu frecvenţă 180-250/min33 .
Tahicardia reciprocă atrioventriculară ortodromică este forma cea mai frecventă
de tahicardie la pacienţii cu sindrom de preexcitaţie (aproximativ 95%).
Meca nismul tahicardiei este reintrarea cu conducere anterogradă pe cale nodală
şi retrogradă pe cale accesorie (Figura 10B). Tahicardia va avea aspectul unei
tahi cardii supraventriculare cu interval RP lung, peste 70 ms. În tahicardia antidro
mică mult mai rară (5-10%) reintrarea se desfăşoară în sens invers, în sens
antero grad pe calea accesorie şi retrograd pe cale nodală (Figura 10C). În acest caz
tahi cardia va avea un aspect de QRS larg (Figura 10D), fi ind difi cil de diferenţiat pe
electro car dio grama de suprafaţă de tahicardia ventriculară monomorfă34 .
Se estimează că aproximativ 1/3 din pacienţii cu sindrom de preexcitaţie au
asociată fi brilaţia atrială, în absenţa unei cardiopatii subiacente. Tahicardia paroxis
tică orto- sau antidromică rapidă joacă rol de factor trigger în iniţierea fi bri laţiei
atriale, idee argumentată de dispariţia fi brilaţiei atriale după eliminarea căii
accesorii prin ablaţie prin RF35 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 59
Figura 10A. ECG bazală cu aspect de preexcitaţie posteroseptal dreaptă; B. AVRT ortodromică
cu RP ≥70 ms şi alternanţă electrică; C. AVRT antidromică cu QRS cu aceeaşi morfologie
a complexului preexcitat; D. FA cu conducere intraventriculară pe cale accesorie; E. ECG
postablaţie PR normal, QRS fi n, fenomen de memorie miocardică.
Prima ablaţie a unei căi accesorii atrioventriculare situată la nivelul inelului
tricuspidian în interiorul sinusului coronar, prin tehnica fulguraţiei endocavitare
s-a realizat în 1983 de Weber şi Schmitz36 . Către anii 1988, Warin37 dezvoltă
teh nica de cartografi e şi de fulguraţie a căilor accesorii stângi pe cale arterială
retro gradă. Adoptarea acestei tehnici la primele ablaţii de căi accesorii prin radiofrec
venţă şi rezultatele bune obţinute38 , au impus tehnica ablativă ca resursă terapeu
tică importantă39 .
Localizarea căii accesorii reprezintă primul timp al procedurii de ablaţie. Crite
riile de localizare a căilor accesorii sunt multiple, cu un grad de aproximare milimetrică.
Detecţia potenţialelor de cale accesorie în punctul în care electrograma
ventriculară locală precede debutul complexului QRS pe ECG de suprafaţă, iar
intervalul AV este minim sunt criterii validate pentru localizarea căilor accesorii
(Figura 11).
Dispariţia preexcitaţiei se poate acompania de alterări tranzitorii de depo larizare,
care pot persista o lună sau mai mult: unde T negative în derivaţiile ce privesc
calea accesorie existentă anterior (Figura 10E) 40 , în teritoriul inferior în cazul
căilor posteroseptale şi în teritoriul anterolateral în cazul căilor anterioare. Nu se
cunoaşte bine mecanismul acestor alterări de repolarizare, dar au fost atribuite
unui fenomen de memorie miocardică propus de Rosenbaum.
Succesul ablaţiei prin radiofrecvenţă este, în majoritatea centrelor, aproximativ
95%. Succesul procedural în cazul căilor accesorii stângi pare să fi e mai mare
decât în cazul căilor accesorii cu alte localizări. Rata de recidivă după succesul
iniţial este de aproximativ 5%-10%. Se pare că cele situate în partea stângă au

60 / Grupul de lucru de Aritmii
rata mai mică de recidivă, în timp ce căile accesorii drepte au incidenţă mare a
recurenţelor 41 . Garcia Civera înregistrează, pe o serie de 144 de căi accesorii, un
procent de recidive de 6,5% (căi stângi 2,2%, căi drepte 7,2%) 42 .
Figura 11. Dispariţia aspectului de preexcitaţie în cazul WPW posteroseptal drept. Aspectul
endocavitar al punctului de aplicaţie în stânga sus (interval AV minim, cu depolarizare
ventriculară precedând debutul QRS) şi radiologic în dreapta sus
Majoritatea recurenţelor s-au produs precoce între o oră şi două luni după
ablaţie. Studiul MERFS (Multicentre European Radiofrequency Survey) raportează
pe 2222 pacienţi ce au fost supuşi ablaţiei prin radiofrecvenţă a căilor accesorii,
o mortalitate de 0,1% şi o morbiditate de 5%, cele mai frecvente complicaţii fi ind
tromboembolice (1%), bloc atrioventricular (1,2%), hemoragii (0,4%), perforaţii
(0,4%) şi pericardită (0,4%). Cateterizarea retrogradă arterială a ventriculului
stâng creşte incidenţa complicaţiilor: hematoame la zona de puncţie şi embolii
sistemice (2%) în primele zile până la 3 luni după ablaţie 43 .
Au indicaţie de ablaţie a sindromului de preexcitaţie pacienţii cu recurenţe
frecvente, cu crize de tahicardie cu toleranţă hemodinamică proastă. Pacienţii
asimptomatici cu sdr. de preexcitaţie vor efectua ablaţie numai dacă au profesii cu
risc (piloţi, mecanici de locomotivă), dacă studiul electrofi ziologic demonstrează
inductibilitate de tahicardii, sau în cazul căilor accesorii cu risc aritmic (viteză de
conducere mare şi perioadă refractară sub 250 ms) 44 .
3. Macroreintrări atriale
Macroreintrări atriale sunt activări prin reintrare în jurul unui obstacol de
câţiva centimetri diametru, constând din structuri normale sau anormale. Nu

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 61
există un punct de origine a activării atriale, ci ţesutul atrial este activat din
dife rite părţi ale circuitului de reintrare, de aceea nu există o activare atrială precoce
în nicio porţiune a circuitului de reintrare 45 . Macroreintrarea are o frecvenţă
de 240-320/min, cu variaţii mai mici de 2% din lungimea de ciclu (40-50 ms).
Excep ţional există fl uttere atriale cu lungime de ciclu atrială sub 150/min (peste
400 ms): după atriotomii, în recurenţe după ablaţia istmică prin radiofrecvenţă,
sub trata ment cu antiaritmic.
- Flutter atrial tipic: macroreintrare atrială dreaptă, dependentă de istmul
cavotricuspidian, structură anatomică situată între vena cavă inferioară şi inelul
tricuspidian. Secvenţa de depolarizare este antiorară, în sens craniocaudal la
nivelul peretelui lateral al atriului drept şi în sens caudocranial la nivelul septului
interatrial. Circuitul de reintrare este limitat anterior de inelul tricuspidian, iar
posterior de crista terminalis cu prelungirea sa cu valvula lui Eustaquio până
la ostiumul sinusului coronar, prezentând o zonă de conducere lentă la nivelul
istmului cavotricuspidian 46 .
Electrocardiografi c se decelează unde F cu aspect de ondulaţie cu frecvenţa
240-350/min, negative în derivaţiile DII, DIII, aVF, V6 şi pozitive în V1 (Figura
12).
- Flutter atrial tipic inversat: macroreintrare atrială orară, dependentă de istmul
cavotricuspidian, în sens craneocaudal la nivel de sept interatrial şi caudocraneal
la nivelul peretelui lateral al atriului drept 46 . Poate fi indus la jumătate din pacienţii
ce prezintă clinic fl utter atrial tipic antiorar.
Electrocardiografi c se decelează unde F pozitive în derivaţiile DII, DIII, aVF
şi negativă, largă în V1 (Figura 12).
Flutter atrial atipic este defi nit ca orice tip de fl utter atrial la care se demonstrează
că istmul cavotricuspidian nu participă la circuitul de reintrare reprezentând
aproximativ 10% dintre fl utterele atriale. Substratul anatomic poate fi cicatricea
atria lă (atriotomia) post intervenţii de corecţie a maladiilor cardiace congenitale
(fl utter atrial cicatriceal) sau remodelarea atrială stângă secundară cardiopatiilor
structurale (fl utter atrial stâng) şi poate fi identifi cat cu ajutorul tehnicilor de
reconstrucţie tridimensională prin vizualizarea directă a frontului de depolarizare
atrială şi identifi carea zonei lente a circuitului de reintrare. Este difi cil de caracterizat
datorită instabilităţii de ritm şi degenerării în fi brilaţie atrială. Este mai
rapid decât fl utterul tipic, frecvenţă peste 350/min (sub 180 ms).
Electrocardiografi c fl utterul atipic ia aspect de fl utter atrial tipic sau de tahicardie
atrială stângă. Elementele electrocardiografi ce sugestive pentru ori ginea
atrială stângă sunt unda F predominant pozitivă în V1, cu amplitudine mare şi
unde F pozitive sau negative, cu amplitudine redusă în derivaţiile inferioare (Figura
12).

62 / Grupul de lucru de Aritmii
Figura 12. Flutter atrial tipic unde F regulate, cu aspect de ondulaţie cu frecvenţa 300/min,
negative în derivaţiile DII, DIII, aVF, V6 şi pozitive în V, cu conducere atrioventriculară 2:1
Ablaţia istmului cavotricuspidian (ICT) reprezintă obiectivul de interes în
fl utterul atrial istmic tipic, fl utterul atrial tipic inversat, fl utterul atrial cicatriceal
şi chiar în fi brilaţia atrială, situaţii în care ablaţia istmică poate preveni iniţie rea
macroreintrărilor atriale nonistmice 47 . Primul obiectiv este întreruperea macroreintrării
în timpul aplicaţiei de curent de radiofrecvenţă (Figura 13). Obiectivul
pro cedural principal îl constituie însă blocarea bidirecţională a istmului cavotricuspidian.
Acest concept permite ablaţia istmică şi în absenţa aritmiei clinice,
în ritm sinusal, ghidată prin metode de pacing ce evaluează conducerea istmică,
atunci când există argumente electrocardiografi ce că macroreintrarea este atrială
dreaptă, istmică 48 .
Blocul istmic bidirecţional complet garantează noninductibilitatea fl utterului
atrial. Blocul istmic poate fi adesea tranzitor, de aceea e important ca la sfârşitul
procedurii să existe un timp de aşteptare de minim 20 minute, cu reluarea stimulării
atriale pentru verifi carea blocului istmic. Rata acută de succes în fl utterul
atrial depăşeşte 80% în majoritatea seriilor 47,50 , cu recidive de până la 10% după
obţinerea blocului istmic complet.
Complicaţiile sunt extrem de puţine. Aplicaţiile de radiofrecvenţă pot fi dureroase,
foarte rar apar disfuncţii de valvă tricuspidiană, sau obstrucţia arterei coronare
drepte. Succesul s-a îmbunătăţit la 95%, iar rata complicaţiilor a scăzut odată
cu introducerea cateterului de ablaţie cu irigaţie externă ce asigură o penetranţă
mai bună a curentului de radiofrecvenţă 51 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 63
Figura 13. Oprirea fl utterului atrial în timpul aplicaţiei de radiofrecvenţă, la nivelul istmului
cavo tricuspidian, ca prim obiectiv în terapia ablativă a istmului cavotricuspidian
Problema principală după ablaţia istmică este fi brilaţia atrială care poate
atinge o incidenţă de până la 30%, de obicei paroxistică, mai rar persistentă. Cele
mai multe studii au demostrat că apariţia fi brilaţiei atriale postablaţie istmică
depinde de existenţa fi brilaţiei atriale anterior ablaţiei, de prezenţa unei cardiopatii
structurale, şi de dilatarea atriului stâng 52 . Astfel, prezenţa fi brilaţiei atriale postablaţie
istmică pare a fi consecinţa evoluţiei naturale a patologiei auriculare existentă
la aceşti pacienţi. Chiar şi la aceşti pacienţi efectul hemodinamic al ablaţiei
istmice a unui fl utter cronic este pozitiv, după cum o demonstrează norma lizarea
parametrilor clinici şi ecocardiografi ci la peste 55% din pacienţii cu cardio miopatie
dilatativă şi cu fl utter atrial cronic.
O proporţie mică de pacienţi cu fi brilaţie atrială înaintea ablaţiei istmice nu
vor mai prezenta recurenţe ale aritmiilor atriale, sugerând faptul că fl utterul atrial
ar putea reprezenta factorul trigger pentru fi brilaţia atrială în aceste cazuri 53 .
Flutterul atrial atipic a devenit în ultimii ani ţinta terapiei ablative, odată
cu introducerea tehnicilor de mapping 3D ce au permis identifi carea şi vizualiza
rea macrocircuitelor de reintrare nonistmice în atriul drept şi în atriul stâng.
Flutterul atrial drept incizional are ca suport anatomic atriotomia atrială dreaptă
postintervenţie de corecţie a maladiilor cardiace congenitale (închidere a defectelor
septale) sau postchirurgie valvulară şi, mult mai rar, materialul prote tic ce

64 / Grupul de lucru de Aritmii
închide defectul septal. Flutterul atrial stâng este consecinţa reintrării peri mi trale,
asemănător fl utterului atrial drept, cu participarea istmului mitral şi, mai nou,
apare ca o complicaţie frecventă, în aproximativ 26% din cazuri 54 postizolare a
venelor pulmonare, atunci când linia de ablaţie periostială este incompletă.
Figura 14. Reconstrucţie 3D CARTO a atriului drept cu identifi care de macroreintrare orară
periatriotomie la un pacient cu defect septal atrial operat. Reconstrucţie 3D CARTO a atriului
stâng cu identifi care de macroreintrare în jurul venelor pulmonare drepte la un pacient
cu antecedente de fi brilaţie atrială paroxistică tratată prin izolarea în perechi a venelor
pulmonare drepte şi stângi. Sensul frontului de depolarizare este codifi cat roşu-galbenverde-albastru-violet.
Cu punct roşu este codifi cat punctul de aplicaţie RF. Abrevieri: SVC şi
IVC venele cave superioară şi inferioară. LSPV, LIPV venele pulmonare stângi superioară şi
inferioară. RSPV şi RIPV venele pulmonare drepte superioară şi inferioară 55,56 .
Combinarea tehnicilor de mapping 3D cu tehnicile de stimulare (entrainment)
a dus la identifi carea zonei lente a macroreintrărilor atriale atipice ceea ce a
deschis perspectiva extinderii indicaţiei de ablaţie prin radiofrecvenţă la aritmii
altădată inabordabile ablaţiei prin tehnici convenţionale.
4. Tahicardii atriale focale
Tahicardiile atriale reprezintă aproximativ 10% din totalul aritmiilor ce se
abordează în laboratorul de electrofi ziologie. Sunt mai frecvente la copii cu
cord normal, sau cu cardiopatii congenitale. La adult sunt rar întâlnite şi se asociază
frecvent cu anomalii structurale cardiace57 . Tahicardia atrială cu bloc atrioventricular
este expresia clinică cea mai frecventă a intoxicaţiei digitalice. Formele
permanente de tahicardie atrială se pot complica cu tahicardiomiopatie58 .
Sunt tahicardii caracterizate printr-o activare atrială centrifugă, cu frecvenţă
100-250/min, având ca mecanism un focar ectopic atrial, activitate trigger sau o

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 65
micro reintrare atrială. La iniţierea sau perpetuarea tahicardiei nu participă nici
nodul sinusal şi nici nodul atrioventricular.
Electrocardiografi c se înregistrează unde P separate de un interval izoelectric.
Sunt tahicardii cu interval PR mai scurt comparativ cu intervalul RP. Intervalul
PR este infl uenţat direct de frecvenţa tahicardiei. Morfologia undei P pe electrocardiograma
de suprafaţă este extrem de utilă în localizarea originii tahicardiei 59 ,
dar adesea este difi cil de interpretat datorită superpoziţiei undei P cu complexul
QRS sau cu unda T precedente.
Originea tahicardiei atriale poate fi în orice regiune a miocardului atrial, dar
cu predilecţie se găseşte de-a lungul cristei terminalis, la nivelul sinusului coronar,
la nivelul venelor pulmonare, în septul interatrial, la nivelul triangulului
Koch.
Tehnica ablativă a tahicardiei atriale focale s-a dezvoltat odată cu mijloacele
de mapping ce au permis localizarea precisă a focarului ectopic: de la cateterele
multipolare la cele duodecapolare şi ulterior la mijloacele de mapping 3D. Reperarea
focarului ectopic înseamnă a repera primodepolarizarea atrială, în timpul
tahicardiei atriale, sub forma unui potenţial atrial fracţionat cu durată mare şi
amplitudine mică, ce precede cu cel puţin 30-40 ms debutul undei P pe electrocardiograma
de suprafaţă. Întreruperea unei tahicardii atriale permanente în
timpul aplicaţiei de radiofrecvenţă, mai ales însoţită de o accelerare tranzitorie a
foca rului ectopic reprezintă criterii importante de succes (Figura 15).
Terapia de ablaţie prin radiofrecvenţă a tahicardiei atriale ectopice prin tehnica
de mapping convenţională are rezultate mai modeste comparativ cu rezultatele
obţinute în ablaţia altor tipuri de tahicardii.
Mari studii efectuate în populaţia adultă 84 sau pediatrică 85,86 arătau o rată a
succesului de 90%, respectiv 82%, cu o rată de recidive superioară la copil, până
la 20%, comparativ cu adulţii 8%. O îmbunătăţire a ratei de succes până la 98%
s-a obţinut odată cu introducerea noilor sisteme de mapping noncontact 87 .
Incidenţa complicaţiilor majore este scăzută: 1-2% în centrele experimentate
şi include perforaţia cardiacă, lezarea nervilor frenici, disfuncţie de nod sinusal.
Blocul atrioventricular poate apărea în cazul localizării focarului în septul atrial
anterior, la vârful triangulului Koch.
Tratamentul prin ablaţie prin radiofrecvenţă reprezintă prima opţiune în cazul
tahi cardiilor paroxistice cu caracter repetitiv şi în cazul tahicardiilor atriale cu
tendinţă de permanentizare care au drept consecinţă tahicardiomiopatia, acea
alte rare a funcţiei ventriculare stângi reversibilă după normalizarea frecvenţei
car diace 60 . Tahicardia atrială poate duce la fenomene de tahicardiomiopatie încă
din copilărie ceea ce impune ablaţia prin radiofrecvenţă la populaţia pediatrică,
cu rezul tate comparabile cu cele obţinute la adult, dar cu o rată a complicaţiilor
mai mare (5%) cu cât indicele de masă corporală al copilului este mai mic 61 .

66 / Grupul de lucru de Aritmii
Figura 15. Întreruperea unei tahicardii atriale, cristală superioară, în timpul aplicaţiei de
radio frecvenţă, după o scurtă accelerare a focarului ectopic, confi rmând originea focală
a tahicardiei. În stânga sus imaginea punctului de aplicaţie sub forma unui potenţial fragmentat
ce precede debutul undei P cu 30 ms. În dreapta sus imaginea radiologică PA a
cate terului de ablaţie în regiunea cristală superioară şi a unui cateter cuadripolar situat în
atriul drept inferior.
Consideraţii de calitatea vieţii şi raport cost-benefi ciu a procedurii
ablative
Obiectivul principal al tratamentului tahiaritmiilor supraventriculare rămâ ne
îmbunătăţirea calităţii vieţii. Studiile efectuate, chiar dacă în majoritate neran domi
zate, arată că ablaţia prin radiofrecvenţă îmbunătăţeşte calitatea vieţii comparativ
cu terapia farmacologică62 . Atât tratamentul medicamentos cât şi cel ablativ
îmbunătăţesc calitatea vieţii, totuşi controlul complet al simpto mato logiei se
obţine în numai 33% dintre pacienţii trataţi medicamentos comparativ cu 74%
dintre pacienţii care au benefi ciat de ablaţie prin radiofrecvenţă. La pacienţii cu
crize frecvente de tahicardie paroxistică supraventriculară, terapia ablativă s-a
do ve dit a fi mai efi cace şi mai puţin costisitoare comparativ cu terapia medicamen
toasă63 . Acelaşi studiu arată că, după cinci ani de urmărire, pacienţii ce au
bene fi ciat de ablaţie prin radiofrecvenţă şi-au îmbunătăţit scorul de calitate a
vie ţii, cu reducerea semnifi cativă a simptomelor comparativ cu pacienţii ce au
conti nuat terapia antiaritmică. La cinci ani costurile cumulative pentru pacienţii

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 67
tra taţi medicamentos au fost ceva mai scăzute comparativ cu pacienţii trataţi prin
radio frecvenţă 6249±1421 $/pacient vs 7507±1098 $/pacient.
Studiile de efi cienţă în tahicardiile paroxistice supraventriculare demonstrează
superioritatea terapiei ablative. Rămâne ca viitorul să demonstreze efi cienţa acestei
metode şi în ablaţii mai puţin convenţionale (fi brilaţia atrială, tahicardii ventriculare
şi fi brilaţia ventriculară).
Bibliografi e
1. Cobb FR, Blumenschein SD, Sealy WC, et al. Successful surgical interruption of the
bundle of Kent in a patient with Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation. 1968
Dec;38(6):1018-29.
2. Huang SK, Bharati S, Graham AR, et al. Closed-chest catheter desiccation of atrioventricular
jonction using radiofrequency energy – a new method of catheter ablation. J
Am Coll Cardiol. 1987; 9:349-358.
3. Friedman PL, Dubuc M, Green MS, et al. Catheter cryoablation of supraventricular
tachy cardia: results of the multicenter prospective “frosty” trial. Heart Rhythm. 2004
Jul;1(2):129-38.
4. Holman WL, Ikeshita M, Lease JG, et al. Cardiac cryosurgery: regional myocardial
blood fl ow of ventricular cryolesions. J Surg Res. 1986 Nov;41(5):524-8.
5. Keane D. New catheter ablation techniques for the treatment of cardiac arrhythmias.
Card Electrophysiol Rev. 2002 Dec;6(4):341-8.
6. Thornton AS, Jordaens LJ. Advances in the approaches to ablation of complex arrhythmias.
J Cardiovasc Electrophysiol. Vol 18, pp S2-S10, Suppl 1, 2007.
7. Ndrepepa G. Three-dimensional electroanatomic mapping systems in Catheter ablation
of cardiac arrhythmias. Schmitt C, Deisenhofer I, Zrener B (eds.). Steinkopff Verlag
Darms tadt 2006, 55-77.
8. Packer DL. Three-dimensional mapping in interventional electrophysiology: techniques
and technology. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Oct;16(10):1110-6.
9. Hoffmann E, Reithmann C, Nimmermann P, et al. Clinical experience with electroana
tomic mapping of ectopic atrial tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Jan;
25(1):49-56.
10. Nakagawa H, Shah N, Matsudaira K, et al. Characterization of reentrant circuit in
macro re entrant right atrial tachycardia after surgical repair of congenital heart disea se:
isolated channels between scars allow “focal” ablation. Circulation. 2001 Feb 6;103(5):
699-709.
11. Zrenner B, Dong J, Schreieck J, et al. Delineation of intra-atrial reentrant tachycardia
circuits after mustard operation for transposition of the great arteries using biatrial
electro anatomic mapping and entrainment mapping. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003
Dec;14(12):1302-10.
12. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary
vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fi brillation. Circulation.
2000 Nov 21;102(21):2619-28.
13. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Zado E. Linear ablation lesions for control of
unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy.
Circulation. 2000 Mar 21;101(11):1288-96.
14. Markides V, Davies DW. New mapping technologies: an overview with a clinical
perspec tive. J Interv Card Electrophysiol. 2005 Aug;13 Suppl 1:43-51.

68 / Grupul de lucru de Aritmii
15. Seidl K, Schwacke H, Zahn R, et al. Catheter ablation of chronic atrial fi brillation with
non contact mapping: are continuous linear lesions associated with ablation success?
Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Feb;26(2 Pt 1):534-43.
16. Schilling RJ, Peters NS, Davies DW. Mapping and ablation of ventricular tachycardia
with the aid of a non-contact mapping system. Heart. 1999 Jun;81(6):570-5.
17. Schilling RJ, Peters NS, Davies DW. Feasibility of a noncontact catheter for endocardial
ma pping of human ventricular tachycardia. Circulation. 1999 May 18;99(19):2543-
52.
18. Morton JB, Sanders P, Byrne MJ, et al. Phased-Array intracardiac echocardiography
to guide radiofrequency ablation in the left atrium and at the pulmonary vein ostium. J
Cardio vasc Electrophysiol. 2001 Mar;12(3):343-8.
19. Faddis MN, Chen J, Osborn J, et al. Magnetic guidance system for cardiac electro physiology:
a prospective trial of safety and effi cacy in humans. J Am Coll Cardiol. 2003
Dec 3;42(11):1952-8.
20. Akhtar M, Jazayeri MR, Sra J, et al. Atrioventricular nodal reentry. Clinical, electrophysiological,
and therapeutic considerations. Circulation. 1993 Jul;88(1):282-95.
21. Tai CT, Chen SA, Chiang CE, et al. A new electrocardiographic algorithm using retrograde
P waves for differentiating atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular
reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway. J Am
Coll Cardiol. 1997 Feb;29(2):394-402.
22. Chen SA, Tai CT, Chiang CE, et al. Role of the surface electrocardiogram in the diagnosis
of patients with supraventricular tachycardia. Cardiol Clin. 1997 Nov;15(4):539-65.
23. Inoue S, Becker AE. Posterior extensions of the human compact atrioventricular node:
a neglected anatomic feature of potential clinical signifi cance. Circulation. 1998 Jan
20;97(2):188-93.
24. Sung RJ, Waxman HL, Saksena S et al. Sequence of retrograde atrial activation in
pa tients with dual atrioventricular nodal pathways. Circulation. 1981 Nov;64(5):1059-
67.
25. Ross DL, Johnson DC, Denniss AR, et al. Curative surgery for atrioventricular junctional
(“AV nodal”) reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1985 Dec;6(6):1383-92.
26. Haissaguerre M, Warin JF, Lemetayer P, et al. Closed-chest ablation of retrograde
conduc tion in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. N Engl J Med.
1989 Feb 16;320(7):426-33.
27. Kottkamp H, Hindricks G, Willems S, et al. An anatomically and electrogram-guided
step wise approach for effective and safe catheter ablation of the fast pathway for
elimination of atrioventricular node reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1995
Apr;25(5):974-81.
28. Haissaguerre M, Gaita F, Fischer B, et al. Elimination of atrioventricular nodal reentrant
tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy.
Circulation. 1992 Jun;85(6):2162-75.
29. Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Treatment of supraventricular
tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation
of slow-pathway conduction. N Engl J Med. 1992 Jul 30;327(5):313-8.
30. Scheinmann MM, Huang S. The NASPE preospective catheter ablation registry. Pacing
Clin Electrophysiol 2000; 23(6):1020-1028.
31. Lee SH, Chen SA, Tai CT, et al. Atrioventricular node reentrant tachycardia in patients
with a prolonged AH interval during sinus rhythm: clinical features, electrophysiologic

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 69
characteristics and results of radiofrequency ablation. J Interv Card Electrophysiol.
1997 Dec;1(4):305-10.
32. Akhtar M, Jazayeri MR, Sra J, et al. Atrioventricular nodal reentry. Clinical, electro physiological,
and therapeutic considerations. Circulation. 1993 Jul;88(1):282-95.
33. Sorbo MD, Buja GF, Miorelli M, et al. The prevalence of the Wolff-Parkinson-White
syn d rome in a population of 116,542 young males. G Ital Cardiol. 1995 Jun;25(6):681-
7.
34. Ross DL, Uther JB. Diagnosis of concealed accessory pathways in supraventricular
tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1984 Nov;7(6 Pt 1):1069-85.
35. Dagres N, Clague JR, Lottkamp H, et al. Impact of radiofrequency catheter ablation of
accessory pathways on the frequency of atrial fi brillation during long-term follow-up;
high recurrence rate of atrial fi brillation in patients older than 50 years of age. Eur Heart
J. 2001 Mar;22(5):423-7.
36. Weber H, Schmitz L. Catheter technique for closed-chest ablation of an accessory
atrioventricular pathway. N Engl J Med. 1983 Mar 17;308(11):653-4.
37. Warin JF, Haissaguerre M, D’Ivernois C, et al. Catheter ablation of accessory pathways:
technique and results in 248 patients. Pacing Clin Electrophysiol. 1990 Dec;13(12 Pt
1):1609-14.
38. Lesh MD, Van Hare GF, Schamp DJ, et al. Curative percutaneous catheter ablation
using radiofrequency energy for accessory pathways in all locations: results in 100 consecutive
patients. J Am Coll Cardiol. 1992 May;19(6):1303-9.
39. Kuck KH, Schlüter M, Geiger M, et al. Radiofrequency current catheter ablation of
accessory atrioventricular pathways. Lancet. 1991 Jun 29;337(8757):1557-61.
40. Kalbfl eisch SJ, Sousa J, el-Atassi R, et al. Repolarization abnormalities after catheter
ablation of accessory atrioventricular connections with radiofrequency current. J Am
Coll Cardiol. 1991 Dec;18(7):1761-6.
41. Lesh MD, Van Hare GF, Schamp DJ, et al. Curative percutaneous catheter ablation
using radiofrequency energy for accessory pathways in all locations: results in 100 consecutive
patients. J Am Coll Cardiol. 1992 May;19(6):1303-9.
42. Morell S, Garcia Civera R, Ruiz Granell R, et al. Recurencias en la conduccion de
vias accesorias auriculoventriculares tras la ablacion con radiofrequencia. Rev Esp Cardiol,1997;
50(sup 6): 24.
43. Hindricks G. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): complications
of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias. The Multicentre European
Radiofrequency Survey (MERFS) investigators of the Working Group on Arrhythmias
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 1993 Dec;14(12):1644-53.
44. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al. ACC/AHA/ESC guidelines
for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary:
a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients
With Supraventricular Arrhythmias).
45. Saoudi N, Cosio F, Waldo A, et al. Classifi cation of atrial fl utter and regular atrial
tachycardia according to electrophysiologic mechanism and anatomic bases: a statement
from a joint expert group from the Working Group of Arrhythmias of the European
Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology.
J Cardiovasc Electrophysiol. 2001 Jul;12(7):852-66.

70 / Grupul de lucru de Aritmii
46. Saoudi N, Nair M, Abdelazziz A et al. Electrocardiographic patterns and results of radiofrequency
catheter ablation of clockwise type I atrial fl utter. J Cardiovasc Electrophysiol.
1996 Oct;7(10):931-42.
47. Cosio FG, López-Gil M, Goicolea A, et al. Radiofrequency ablation of the inferior
vena cava-tricuspid valve isthmus in common atrial fl utter. Am J Cardiol. 1993 Mar
15;71(8):705-9.
48. Cauchemez B, Haissaguerre M, Fischer B, et al. Electrophysiological effects of catheter
ablation of inferior vena cava-tricuspid annulus isthmus in common atrial fl utter. Circulation.
1996 Jan 15;93(2):284-94.
49. Poty H, Saoudi N, Nair M, et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial fl utter.
Fur ther insights into the various types of isthmus block: application to ablation during
sinus rhythm. Circulation. 1996 Dec 15;94(12):3204-13.
50. Calkins H, Leon AR, Deam AG, et al. Catheter ablation of atrial fl utter using radiofrequency
energy. Am J Cardiol. 1994 Feb 15;73(5):353-6.
51. Jaïs P, Shah DC, Haïssaguerre M, et al. Prospective randomized comparison of irrigatedtip
versus conventional-tip catheters for ablation of common fl utter. Circulation. 2000
Feb 22;101(7):772-6.
52. Saxon LA, Kalman JM, Olgin JE, et al. Results of radiofrequency catheter ablation for
atrial fl utter. Am J Cardiol. 1996 May 1;77(11):1014-6.
53. Anselme F, Saoudi N, Poty H, et al. Radiofrequency catheter ablation of common atrial
fl utter: Signifi cance of palpitations and quality of life evaluation in patients with proven
isthmus block. Circulation 1998;99:534-540.
54. Haïssaguerre M, Hocini M, Sanders P, et al. Catheter ablation of long-lasting persistent
atrial fi brillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2005 Nov;16(11):1138-47.
55. Weyerbrock S, Deisenhofer I. Atypical atrial fl utter in Catheter ablation of cardiac arrhythmias.
Schmitt C, Deisenhofer I, Zrener B (eds.). Steinkopff Verlag Darmstadt 2006,
145-165.
56. Hocini M, Jaïs P, Sanders P, et al. Techniques, evaluation, and consequences of linear
block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fi brillation: a prospective randomized
study. Circulation. 2005 Dec 13;112(24):3688-96.
57. Ruder MA, Davis JC, Eldar M, et al. Clinical and electrophysiologic characterization
of auto matic junctional tachycardia in adults. Circulation. 1986 May;73(5):930-7.
58. Steinbeck G, Hoffmann E. ‘True’ atrial tachycardia. Eur Heart J. 1998 May;19 Suppl E:
E10-2, E48-9.
59. Chen SA, Chiang CE, Yang CJ, et al. Sustained atrial tachycardia in adult patients.
Electro physiological characteristics, pharmacological response, possible mechanisms,
and effects of radiofrequency ablation. Circulation. 1994 Sep;90(3):1262-78.
60. Gallagher JJ. Tachycardia and cardiomyopathy: the chicken-egg dilemma revisited. J
Am Coll Cardiol. 1985 Nov;6(5):1172-3.
61. Kugler JD, Danford DA, Deal BJ, et al. Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias
in children and adolescents. The Pediatric Electrophysiology Society. N
Engl J Med. 1994 May 26;330(21):1481-7.
62. Bathina MN, Mickelsen S, Brooks C, et al. Radiofrequency catheter ablation versus
medical therapy for initial treatment of supraventricular tachycardia and its impact on
quality of life and healthcare costs. Am J Cardiol. 1998 Sep 1;82(5):589-93.
63. Goldberg AS, Bathina MN, Mickelsen S, et al. Long-term outcomes on quality-oflife
and health care costs in patients with supraventricular tachycardia (radiofrequency
catheter ablation versus medical therapy). Am J Cardiol. 2002 May 1;89(9):1120-3.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 71
Evoluţia tehnicilor ablative în fi brilaţia atrială: de la trigger la substrat
Scurt istoric al evoluţiei tehnicilor ablative în FA
Chirurgia cardiacă a deschis orizontul larg al tratamentului invaziv al FA.
Primele descrieri ale operaţiei Maze şi validarea acestei metode au fost publicate
la începutul anilor 90 de către Cox şi colaboratorii săi 9,10 . Lucrarea citată este cu
atât mai importantă cu cât descrie în mod practic prin mapping detaliat epicardic
inducerea şi formarea multiplelor circuite de reintrare cu implicaţii în înţelegerea
mecanismului de declanşare şi menţinere a FA. Ideea de la care s-a pornit a fost
aceea că nu pot coexista multiple circuite de reintrare într-o masă atrială diminuată
prin izolarea prin linii de ablaţie.
Plecând de la rezultatele favorabile raportate de Cox studii preliminarii au
fost efectuate utilizând cateter ablaţia pe model animal 11-13 .
S-a trecut apoi la elaborarea unor tehnici de ablaţie liniară punct cu punct şi
compartimentare a atriilor prin abord venos femural clasic pentru atriul drept şi
transeptal pentru atriul stâng. Primul caz rezolvat cu succes prin aplicarea procedurii
tip Maze utilizând cateter ablaţia a fost publicat de Haissaguerre et al. în
1994 14 ; autorii au arătat că un pacient cu fi brilaţie atrială paroxistică a fost tratat
cu succes prin trasarea a trei linii de ablaţie în atriul drept. În acest fel a fost
intro dusă ablaţia liniară percutană iar extinderea leziunilor de ablaţie la nivelul
atriului stâng a fost introdusă în anii următori.
Importanţa atriului stâng în fi ziopatologia şi succesul tehnicilor ablative a
fost demonstrată tot de Haissagurre care a arătat că iniţierea fi brilaţei atriale se
poate realiza prin focare ectopice situate în venele pulmonare 15 . Echipa de la
Bordeaux a arătat că focare ectopice cu descărcare rapidă situate în venele pulmonare
pot fi cauza directă a fi brilaţiei atriale paroxistice. Această observaţie cheie
a adus o serie de clarifi cări asupra mecanismului de declanşare FA şi a relaţiei
între substat şi trigger. Ablaţia focarelor ectopice din venele pulmonare a fost
dez voltată rapid dar succesul raportat pentru tehnica de eliminare a ectopiilor
nu a fost diferit de clasica ablaţie liniară. În ciuda succesului acut, tehnica a fost
limitată de difi cultatea mappingului exact al focarului în cazul în care pacientul
nu avea ectopii evidente sau opus avea focare multiple cu recurenţă mare sau
chiar apariţia de noi focare după procedură. De asemenea incidenţa stenozei de
vene pulmonare era mare 16 .
În ciuda acestor limitări, observaţia, conform căreia FA uneori poate fi tratată
cu deosebit succes şi vindecată, a constituit un imbold puternic pentru electrofi
ziologi şi industria de tehnică medicală în domeniu. Noi strategii ablative au
fost experimentate. Nu cu mult timp în urmă, Haissaguerre şi colaboratorii 17 au
descris rezultatele izolării segmentare a venelor pulmonare prin utilizarea pentru
mapping a unor catetere speciale; aceste catetere tip „lasso“ sunt sub formă de

72 / Grupul de lucru de Aritmii
ansă, cu distanţă de 1 mm interelectrozi, pot analiza circular porţiunea iniţială
proxi mală a venei pulmonare ţintă de ablaţie. Ipoteza de la care se pleacă este
că, deşi musculatura venei pulmonare acoperă ostiumul în întregime, există căi
preferenţiale de pătrundere a impulsurilor electrice astfel încât o ablaţie mini mă
putând duce la deconectare. Secvenţa de activare ostială cu distribuţia perimetrică
a potenţialelor de venă pulmonară a constituit metoda de mapping în timp
ce ţinta de ablaţie constituie punctul cel mai precoce de activare. End point a fost
consi derat deconectarea venei pulmonare. Riscul de stenoză de venă pulmonară
a fost mult scăzut, în acelaţi timp rata de succes a crescut la 73%, dar cu recurenţă
de 43% la 6 luni ceea ce a necesitat şedinţe multiple de ablaţie la unii pacienţi
Totuşi, geometria neregulată şi frecvent atipică a VP ce favorizează alinierea
defi ci tară a cateterului precum şi contactul de slabă calitate, explică rezultatele
încă nesatis făcătoare şi eşecurile. Poziţia ostială a cateterului este foarte greu de
apreciat.
Pentru depăşirea acestor noi limite, a fost propusă, odată cu rapida dezvoltare
a tehnicilor 3D electroanatomice, ablaţia circumferenţială de VP în jurul ostiumului
acestora prin realizarea unor linii de ablaţie circumferenţiale în miocardul
de lucru atrial 18 . Aceată abordare tip „Pappone“ este distinctă de aceea a lui
Haissaguerre prin faptul că se propune eliminarea mappingului detaliat al semnalului
electric, abordarea fi ind preponderent anatomică indiferent de localizarea
triggerului în vena pulmonară (VP). Recurenţa unor triggeri multipli situaţi în
VP este astfel prevenită chiar dacă noi focare se vor dezvolta în VP. Un avantaj în
plus este adaptarea leziunii ablative la anatomia individualizată nefi ind necesare
catetere tip „lasso“ preformate şi adaptate dimensiunii venei pulmonare ţintă. De
asemenea, procedura anatomică este de preferat în cazul ostiumurilor comune
de VP sau cu orientare atipică. Rata de succes raportată este de 85%. Interesant
este că succesul este similar pentru FA paroxistică (86%) şi persistentă (83%).
Acest fapt aduce argumente pentru ipoteza conform căreia tehnica Pappone ar
avea acţiune nu numai pe trigger ci şi pe substrat, atfel încât aplicarea leziunilor
RF duce şi la modifi carea structurii electrice de substrat a atriului stâng nu numai
la simpla izolare a VP 19 . Această tehnică este încă grevată de complicaţii majore
(tampo nadă, perforaţie etc.), dar în doar 0,8% din cazuri, după cum arată un
studiu pe un lot mare de 251 pacienţi, din care 72 pacienţi cu FA permamentă.
Nu s-au constatat stenoze de VP sau accidente tromboembolice în lotul amintit.
La urmărirea pe termen lung, 80% din pacienţi nu au prezentat episoade de FA
la un an (86% din pacienţii iniţial cu FA paroxistică şi 68% din cei cu FA permanentă).
În acelaşi studiu, Pappone arată că nu există o relaţie directă între rezultatul
clinic şi deconectarea completă a VP, defi nită ca activitate electrică cu amplitudine
sub 0,1 mV în interiorul leziunii circulare de ablaţie şi respectiv interiorul

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 73
VP. Interesant de remarcat este că singurul criteriu predictiv pentru succesul
ablaţiei este valoarea ariei izolată de linia de ablaţie caracterizată de voltaj mic,
raportată la aria totală a atriului stâng. Cu cât această arie este mai mare cu
atât mai mare este şi „cantitatea de substrat“ izolată deci şi probabilitatea de a
reduce recurenţele. Toate aceste rezultate atestă că tehnica de ablaţie Pappone
este efi cace şi evită procedurile de lungă durată care necesită mapping difi cil.
De asemenea, absenţa corelaţiei între rezultatele clinice şi caracterul complet al
leziunii de ablaţie poate indica faptul că izolarea focarelor situate în VP poate să
nu fi e singurul mecanism de vindecare în FA. Este de asemenea posibil ca ablaţia
atunci când este efi cace să acţioneze prin modifi carea substratului în aşa fel încât
FA să nu poată fi susţinută odată declanşată.
Tehnici de ablaţie percutană în FA
Procedurile de ablaţie bazate pe cateter cu abord periferic au fost dezvoltate
pentru a reproduce şi îmbunătăţi rezultatele excelente obţinute în chirurgie.
Ablaţia de focar şi izolarea segmentară a venelor pulmonare: tehnici
electroanatomice
Indicaţia de ablaţie
Ablaţia FA paroxistică de vene pulmonare este în prezent indicată pacienţilor
intens simptomatici, cu eşec la cel puţin două medicamente antiaritmice şi episoade
frecvente. La aceşti pacienţi riscul episoadelor de FA este de 3% evenimente
embolice pe an, precum şi mortalitate crescută. De asemenea, trebuie precizat că
strategia ablaţiei de vene pulmonare este net superioară ablaţiei de căi normale
şi implant de stimulator.
Defi nirea venei pulmonare „aritmogenice”
Recunoaşterea rolului jucat în iniţierea FA de către extensiile musculare
mio cardice în venele pulmonare a furnizat o nouă perspectivă în strategia tratamentului.
Publicarea observaţiilor lui Haissaguerre a demonstrat pentru prima
dată că este posibilă tratarea pacienţilor cu FA paroxistică prin ablaţie RF prin
eli minarea ectopiilor declanşatoare de aritmie.
O venă pulmonară (porţiunea de la ostium la ramifi caţie) este defi nită ca fi ind
„aritmogenică“ dacă există focar ectopic evident, cu ectopii izolate sau multiple
cu sau fără conducere atrială. Astfel, tehnica de ablaţie focală iniţial descrisă de
Haissaguerre 15 urmărea eliminarea prin aplicarea curentului de radiofrecvenţă
a acestor ectopii. De remarcat că transmiterea impulsului de la ectopia din vena
pulmonară la atriul stâng este decremenţială, ceea ce explică de ce descărcări
cu cuplaj rapid pot să nu fi e conduse la miocardul atrial, astfel nefi ind evidente.
Chiar şi o singură ectopie care produce o secvenţă potenţial venă pulmonarăatriu
poate demasca o venă pulmonară aritmogenică.

74 / Grupul de lucru de Aritmii
Figura 1. Mapping endocavitar pentru determinarea situsului de ablaţie la un pacient cu
fi brilaţie atrială paroxistică cu focar ectopic evident în segmentul iniţial al venei pulmonare
stângi superioare în interiorul acesteia; se observă potenţiale rapide caracteristic pentru
focar situat în vena pulmonară (*) şi a potenţiale “far fi eld” (potenţiale “îndepărtate”, lente,
atriale - A). Derivaţii ECG de suprafaţă II, V1, derivaţii endocavitare ABLd SCP, SCM, SCD. Se
observă succesiunea de depolarizare SCD-SCM-SCP.
Figura 2. Imagine radiologică anteroposterior cu poziţia sondelor pentru ablaţie segmentară
în vena pulmonară stângă superioară; se poate observa sonda quadripolară de sinus coronar
(abord superior vena jugulară) utilizată pentru stimulare şi demascarea potenţialelor de
venă pulmonară. De asemenea, se observă sonda tip lasso şi ablaţie (abord traseptal).
Demonstrarea unor focare multiple situate în aceeaşi venă pulmonară a determinat
introducerea mappingului circumferenţial al venei pulmonare folo sind un
cateter multielectrod, obişnuit decapolar tip lasso (Lasso, Biosense Webster)

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 75
(Figura 1). Acest tip de cateter (Figura 2) permite un mapping perimetric complet
şi docu men tează distribuţia focarelor. Electrogramele sunt înregistrate simultan
pe sonda lasso, aspectul potenţialului de venă pulmonară fi ind caracterizat de
defl exiu ne rapidă.
În cazul pacienţilor care nu au focar ectopic evident, sau ectopiile sunt rare,
au fost propuse manevre de provocare: manevre vagale, stimulare overdrive
urma tă de pauză, isoproterenol şi adenozin trifosfat.
Ablaţia în ritm sinusal în absenţa manifestării focarului ectopic (deci în absenţa
potenţialului de venă pulmonară) se realizează pe principiul demascării PVP.
Astfel, stimularea sinusului coronar distal produce depolarizarea atrială şi separarea
PVP de celelalte electrograme de origine atrială (inclusiv electrograma urechiuşei
stângi). Se poate vorbi în acest fel de demascarea spontană şi în stimu lare
a PVP (Figura 3).
Figura 3. Reprezentare schematică a atriului stâng şi vena pulmonară stângă superioară (VP),
cu modul de demascare a potenţialului de venă pulmonară, spontan (stânga) şi în stimulare
(dreapta) Abrevieri: SC = sonda de sinus coronar, PVP * = potenţial venă pulmonară cu
aspect de potenţial rapid, A = electrogramă atrială “farfi eld” (aspect potenţial lent), S = spike
sau artifact de stimulare SC.
Primodepolarizarea electrogramelor înregistrate pe sonda lasso indică criteriul
electric de ablaţie (Figura 4) în timp ce numărul de dipoli care înregistrează
po tenţialul de venă pulmonară defi nesc extensia perimetrului de venă pulmonară
acoperit de reţea musculară (extensie miocardică). Înregistrarea limitată pe doar
un singur dipol a potenţialului de venă pulmonară arată doar prezenţa unor fascicole
izolate care transmit preferenţial impulsurile ectopice, fi ind mai uşor de
eli minat prin ablaţie.

76 / Grupul de lucru de Aritmii
Aplicarea secvenţială a curentului RF se face în puncte de primodepolarizare,
succesiv, urmărindu-se eliminarea PVP. În timpul aplicării tirurilor de ablaţie se
poate remarca modifi carea aspectului şi localizarea dipolului de primodepo la rizare,
motiv pentru care, în consecinţă, se va schimba şi ţinta de ablaţie (Figura 4).
Astfel, eliminarea completă sau disocierea conducerii A-PVP poate necesita un
număr va riabil de aplicaţii de radiofrecvenţă.
Figura 4. Înregistrare endocavitară pe sonda lasso pentru ablaţie segmentară de venă
pulmonară. Stimularea sinusului coronar distal produce demascarea potenţialului de venă
pulmonară (*PVP). Electrogramele atriale A sunt de tip “far fi eld” ceea ce atestă poziţia sondei
de ablaţie în interiorul venei pulmonare. Primodepolarizarea PVP este situată pe canalul
9-10. Se remarcă modifi carea aspectului electrogramelor (primodepolarizare 7-8) după
aplicarea curentului RF, până la dispariţia completă a PVP.
Procedura originală de ablaţie de focar de vene pulmonare a fost asociată
cu o incidenţă de 8% a stenozei de vene pulmonare, defi nită ca o scădere de cel
puţin 50% a diametrului lumenului şi, respectiv, 16% pentru o diminuare a diametru
lui de cel puţin 25% 20 . Aceste modifi cări sunt corelate cu mortalitate crescută
şi patologie severă, difi cil de tratat 21 . Din aceste motive s-au adoptat soluţii
varia te pentru evitarea acestor complicaţii de la scăderea energiei curentului de
RF, folosirea cateterelor cu răcire activă (“cooling catheter”), folosirea ultrasonografi
ei intracardiace de monitorizare sau schimbarea sursei de ablaţie – crioablaţia
22,23 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 77
Ablaţia fi brilaţiei atriale iniţiate prin focar ectopic cu origine în afara venelor
pulmonare.
Eşecul ablaţiei în venele pulmonare poate fi cauzată de prezenţa focarelor
ectopice situate în atriul drept (vena cavă superioară, crista terminalis, sept),
atriul stâng (perete posterior sau tavanul acestuia), sinusul coronar sau ligamentul
Marshall. Demonstrarea mecanismului de iniţiere şi a efi cacităţii ablaţiei în
aceste zone a fost publicată recent într-un studiu pe un lot important de pacienţi
(n=68) cu fi brilaţie atrială paroxistică refractară la tratament antiaritmic cu eşec
pen tru o medie de 3 preparate medicamentoase 24 .
Tehnica de izolare anatomică a venelor pulmonare
Procedurile Pappone
Sueda et al. 25 au publicat observaţii cu implicaţii practice importante la pacienţii
cu FA care sunt adresaţi pentru intervenţie chirurgicală pe valva mitrală.
Autorii au arătat că activitatea atrială rapidă, organizată, avea origine în venele
pulmonare şi peretele posterior al atriului stâng. Benussi et al. au demonstrat
ulterior că aplicarea ablaţiei RF în jurul venelor pulmonare la astfel de pacienţi
poate duce la restabilirea ritmului sinusal26 .
Urmare fi rească a acestor descoperiri, Pappone et al. au propus o nouă
abordare a tehnicilor de ablaţie percutană care are ca scop crearea unor linii
de ablaţie circumferenţială în jurul venelor pulmonare la nivel ostial18 . Această
tehnică a fost aplicată utilizând un sistem de mapping nonfl uoroscopic, care
generează o hartă tridimensională electroanatomică. În acest prim studiu au fost
incluşi 26 pacienţi, din care 12 prezentau FA permanentă. Succesul a fost de 85%
pentru interval mediu de urmărire de un an.
Această tehnică predominant anatomică poate fi utilizată independent de
caracterul paroxistic, persistent sau permanent al FA. Nu este necesară analiza de
secvenţă de activare a electrogramelor ci doar aprecierea amplitudinii voltajului
în aria circumscrisă de ablaţie (Figura 4).
Reamintim că rezultatul clinic şi deconectarea completă a VP este defi nit
ca activitate electrică cu amplitudine mică în interiorul zonei de ablaţie, iar
criteriul predictiv pentru succesul ablaţiei este valoarea ariei izolată de linia de
ablaţie caracterizată de voltaj mic. O altă observaţie importantă este că scăderea
voltajului în interiorul zonei circulare de ablaţie se corelează pozitiv cu dispariţia
potenţialelor de venă pulmonară.
Au fost publicate studii pe un număr crescând de pacienţi21 care au fost trataţi
prin această procedură, cu rezultate excelente. Complicaţiile sunt rare şi includ
lichid pericardic (0,8%), tamponadă (0,6%), stenoză de venă pumonară şi foarte
rar perforare cu penetraţie esofagiană27,28 .

78 / Grupul de lucru de Aritmii
Figura 5. Izolarea venelor pulmonare: verifi care postablaţie. Imagine posterioară (se observă
imaginea tridimensională a cordului în sânga imaginii). Se remarcă punctele de ablaţie ce
înconjoară ostiile celor patru vene pulmonare. Verifi carea amplitudinii semnalului electric
arată valori mici de sub 0,5 mV (culoare verde-roşu, pe scala de amplitudine) în ariile situate
în interiorul zonelor circumscrise de liniile de ablaţie, în timp ce peretele posterior sau inferior
prezintă electrograme cu aplitudine mai mare de 1 mV (culoare roz închis).
Procedura anatomică este bazată pe ipoteza, deja verifi cată, că venele pulmo
nare şi aria adiacentă lor este în mare măsură responsabilă de iniţierea şi
menţinerea FA. Se poate spune că tehnica Pappone de izolare anatomică a originii
venelor pulmonare se adresează unor mecanisme multiple care sunt implicate
în fi ziopatologia FA; astfel s-a demonstrat că această tehnică duce la elimi
narea PVP şi instalarea unui bloc de ieşire pentru ectopiile situate la ni ve lul
ve ne lor pulmonare. Mai mult, excluderea electrică a ariei periostiale, zonă cu
arhi tec tură complexă, duce la eliminarea potenţialelor circuite locale de reintrare,
ca şi a mecanismului de rotor, sugerat de descrierea prin mapping deta liat
în aria peretelui posterior al atriului stâng a unor cicluri foarte scurte (poten ţiale
electrice rapide, organizate). De asemenea un alt mecanism propus pen tru a
expli ca efi cacitatea ablaţiei este acela al modifi cării unor structuri impli cate în
regla rea tonu sului autonom29 , posibil şi ligamentul Marschall, a cărui între rupere
pre vine experimental inductibilitatea prin isoproterenol a FA30 . Toate aceste
argumente îndreptăţesc opinia că tehnica Pappone duce la remodelare electroanatomică
a atriului stâng.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 79
Ablaţia prin curent de radiofrecvenţă pentru modifi carea substratului
Tehnica de ablaţie liniară
Rezultatele operaţiei Maze 9,10 au reprezentat un impuls în plus pentru electrofi
ziologi în încercarea de a realiza leziuni liniare în ambele atrii utilizând tehnici
percutane de ablaţie prin curent de radiofrecvenţă (RF). Ablaţia liniară are scopul
de a compartimenta atriul şi de a bloca propagarea frontului de undă în zone unde
se poate produce macroreintrare şi se realizează întotdeuna cu conectarea la o
zonă naturală de bloc. Zonele naturale de bloc sunt inelul mitral, tricuspidian,
inserţiile venoase în atrii: vena cavă inferioară, superioară, venele pulmonare.
Ablaţia liniară a fost iniţial limitată la atriul drept deoarece complicaţiile
(acci dente tromboembolice, perforare miocardică sau tamponadă, deteriorare
valvulară) au fost considerate mai puţine şi mai uşoare decât cele pentru atriul
stâng. Primul caz este raportat de echipa de la Bordeaux 14 ; dar studiile următoare 31
au arătat o rată de succes a ablaţiei liniare în atriul drept mică (33%). Rezultatele
promiţătoare au fost publicate pe serii restrânse şi de alţi autori în ceea ce priveşte
compartimentarea atriului drept 32,33 .
Necesitatea extinderii leziunilor de ablaţie la nivelul atriului stâng a fost
demonstrată de importanţa majoră pe care o joacă în geneza FA 25,26 ; aceasta a
fost analizată în cadrul unor studii de mapping la pacienţi cu patologie de valvă
mitrală care prezentau circuite de reintrare şi focare ectopice în peretele posterior
al atriului stâng şi mai puţin în atriul drept.
Astfel, în ciuda riscurilor descrise, la care se adaugă riscurile puncţiei transeptale,
s-a demonstrat pentru prima dată, efi cacitatea şi siguranţa ablaţiei în atriul
stâng 34 . În acest studiu pe 19 pacienţi, restaurarea ritmului sinusal a fost pe termen
lung pentru 60% din subiecţi. Compartimentarea AS a fost realizată cu ajutorul
unor linii de înconjur şi izolare a venelor pulmonare, în timp ce liniile de
compartimentare în atriul drept au fost intercave şi în istmul cavotricuspidian.
Un pas înainte a fost reprezentat de folosirea de către autori a sistemului de mapping
nonfl uoroscopic electroanatomic tridimensional care a permis o scurtare
impor tantă a timpului de scopie şi reducere a duratei totale de procedură. De asemenea,
sistemul a permis descoperirea de noi criterii de electrofi ziologie pentru
stratifi carea riscului de recurenţă şi pentru validarea caracterului complet al leziunilor
realizate.
Alte studii 35,36 au raportat serii de pacienţi cu proceduri complexe de compartimentare
biatrială, dar este de remarcat durata lungă a intervenţiilor de ablaţie percutană
pentru trasarea liniilor de ablaţie.
Aceste proceduri sunt consumatoare de timp, necesită timpi lungi de fl uorosopie
şi sunt difi cile din punct de vedere tehnic. De asemenea, s-a dovedit că discontinuitatea
liniei de ablaţie poate avea efect proaritmic, mai ales prin crearea

80 / Grupul de lucru de Aritmii
unor zone de conducere lentă sau istmuri de reintrare, iar incidenţa complicaţiilor
în studiile descrise este importantă. Aceste argumente au făcut ca indicaţia de
procedură Maze pe cale percutană să fi e discutabilă, dar este de remarcat introducerea
tehnicilor de mapping noncontact pentru ghidarea liniilor de ablaţie şi
eliminarea discontinuităţii acestora 37,38 .
Tehnica de ablaţie în zone de conducere lentă
Tehnicile noi de ablaţie a FA care s-au dezvoltat în ultima decadă, descrise mai
sus, sunt considerate deja „clasice“. În ciuda validării tehnicilor de ablaţie legate de
izolarea focarelor situate în venele pulmonare, rămân incomplet elucidate câteva
mecanisme: modul în care FA odată iniţiată se menţine, FA nondependentă de
venele pumonare, relaţia între substrat şi declanşarea/menţinerea FA. Abordarea
clasică a ablaţiei substratului prin compartimentarea atrială nu aduce clarifi cări
suplimentare.
În această ordine de idei, echipa de electrofi ziologi condusă de Nademenee
descrie o nouă abordare39 în cateter ablaţia FA care constă pe scurt în eliminarea
electrogramelor atriale fragmentate complexe identifi cate prin utilizarea sistemului
de mapping tridimensional contact CARTO (Biosense, Webster). Studiul
descrie 64 pacienţi cu FA cronică şi 57 pacienţi cu episoade FA paroxistică.
Remarcabil este că 79 pacienţi au prezentat boală structurală cardiacă.
Distribuţia zonelor de fragmentare complexă a fost: septul interatrial, venele
pulmonare, inelul mitral şi tavanul atriului stâng. Eliminarea electrogramelor
fragmentate a dus la dispariţia FA la 115 din 121 pacienţi şi prevenţia acesteia
(follow-up de un an) la 76% după prima procedură şi 91% pacienţi după o a doua
procedură. Complicaţiile procedurilor au fost severe la cinci pacienţi (bloc total
atrioventricular, tamponadă, accident vascular cerebral, edem pulmonar acut
sever tranzitor).
Mecanismul prin care ablaţia ghidată pe eliminarea electrogramelor fragmentate
complexe duce la prevenirea recurenţelor FA nu este bine cunoscut. Este
stabilit faptul că în fi ziopatologia iniţierii şi menţinerii FA este implicată conducerea
decremenţială intra- şi interatrială. Astfel, prof. Wellens şi Allesie au descris
magistral în articolul realizat de Konings la Institutul de Cercetări din Maastricht
(Olanda) că electrogramele fragmentate sunt înregistate în zone de conducere
lentă sau zone de pivot, unde frontul de depolarizare îşi schimbă radical direcţia
generând reintrare40 . Se poate specula că mecanismul prin care acestă strategie
ablativă este efi cace ţine de eliminarea substratului generator de reintrare. Datele
furnizate de Nademanee et al. oferă o dovadă în sprijinul ipotezei că ariile de
fragmentare electrică sunt zone critice pentru FA. Aceste zone de ţesut atrial
sunt ţintă de ablaţie iar odată eliminate, ciclul FA creşte şi aritmia nu mai poate
fi susţinută.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 81
O tehnică similară de ablaţie FA pentru modifi carea substratului punctual în
zone de conducere lentă este descrisă de Jose Prachon et al. 41 . Prin studierea
spec trului ce compune semnalul electrogramelor atriale utilizând transformările
Fourier, autorii defi nesc două tipuri de ţesut muscular atrial: compact şi fi brilar.
Ţesutul atrial compact este majoritar şi este caracterizat prin frecvenţă fundamentală
unică de valoare mică, în timp ce ţesutul atrial fi brilar are semnal electric
cu cel puţin 3 frecvenţe (una fundamentală plus două armonice). Aspectul electrogramei
fi brilare este fragmentat (Figura 6).
A B
Figura 6. Electrograme atriale de tip compact (A) şi fi brilar (B).
Substratul FA, în viziunea autorilor, poate fi reprezentat de zonele musculare
atriale de tip fi brilar, care contribuie decisiv la dezorganizarea frontului de undă
prin conducere decremenţială. Studiul descrie o nouă tehnică de ablaţie FA
bazată pe eliminarea potenţialelor de tip fi brilar, arii denumite „cuiburi de FA“
(„AF nests”). Au fost incluşi 40 pacienţi, 20 cu FA paroxistică, 14 FA persistentă
şi 6 pacienţi grup control. De remarcat că pacienţii din grupul martor nu au avut
„cuiburi FA“.
Scopul principal a fost eliminarea aspectului de electrogramă fi brilară, fără
a urmări crearea unor linii de bloc. De asemenea atenuarea semnifi cativă a semna
lului de înaltă frecvenţă şi transformarea spectrului în aspect normal a fost
considerat succes al eliminării „cuibului de FA“. Localizarea acestora a fost: sept
interatrial, ostium superior sau inferior de vena pulmonară stângă/dreaptă superioară,
tavan atriu stâng, crista terminalis, inserţiile de vene cave.
Pentru un follow-up mediu de 10 luni, 32 pacienţi (94%) nu au prezentat
recidivă de aritmie. Metoda prezentată este aparent extrem de efi cientă, are
avantajul reducerii timpului total de procedură, cu risc scăzut de stenoză de venă

82 / Grupul de lucru de Aritmii
pulmonară, tamponadă sau trombembolie, având în vedere tirurile neagresive
care nu produc distrucţii masive fi ind sufi cientă şi schimbarea spectrului cu
eliminarea armonicelor. Totuşi autorii subliniază necesitatea unui mapping
amănunţit pentru evitarea unor ablaţii incomplete, de unde eventuala necesitate
a introducerii pe viitor a unui sistem de mapping dedicat acestui tip de ablaţie.
Principalele evoluţii tehnologice în cateter ablaţia FA
Din punct de vedere tehnologic, în afara confi rmării sistemelor de mapping
3D electroanatomic Biosense şi a mappingului noncontact, există 2 perspective
de avans important cu impact în practica clinică pentru următorii ani: imagistica
RMN şi tehnologii alternative ca şi sursă de ablaţie.
Terapia ghidată prin integrarea imaginilor tridimensionale RMN / CT în
sistemul de mapping 3D
Procedura de ablaţie prin mapping electroanatomic 3D se bazează pe reconstrucţia
în câmp magnetic a anatomiei cavităţii studiate cu ajutorul sondei de ablaţie-mapping.
Imaginea tridimensională obţinută este aproximativă şi depinde
de experienţa echipei şi de acurateţea achiziţionării punctelor. Necesitatea unei
imagini tridimensionale reale şi perfecte pentru succesul ablaţiei este evidentă.
De aceea integrarea imaginilor de reconstrucţie tridimensională RMN sau CT
în timp real în sistemul de mapping 3D este un avans tehnologic cu implicaţii
majore. Respectarea variaţiilor individuale de anatomie a originii venelor pulmonare
este importantă pentru siguranţa şi succesul ablaţiei FA.
Din punct de vedre practic harta tridimensională a cavităţii studiate se realizează
punct cu punct, prin achiziţionarea punctelor direct pe harta preformată RMN
/ CT utilizând un soft special. Procesul de terapie ablativă ghidată de imagine
are 4 etape: 1. achiziţionarea imaginilor anatomice bidimensionale seriate. 2.
pro cesarea datelor cu extragerea informaţiilor relevante pentru procedură (atriu
stâng, vene pulmonare şi distribuţia principalelor ramuri). 3. înregistrarea şi validarea
punctelor de mapping electroanatomic pe harta deja formată. 4. vizua lizarea
în timp real a cateterului şi manipularea acestuia ghidat de această reconstruc
ţie tridimensională reală. Sistemul de mapping electroanatomic integrat se
numeş te „Cardiomerge“; este important de menţionat că imaginea este inclusiv
disponibilă din perspectivă „internă“, cu vizualizarea din interior a atriului stâng
şi iden tifi carea precisă a antrului venei pulmonare, imaginea tridimensională
putând fi „privită“ din diferite perspective. De asemenea, sistemul memorează
punctele de ablaţie astfel că se poate aprecia continuitatea şi forma liniei circulare
de ablaţie. Posibilitatea integrării unor imagini a structurilor învecinate (ca de
exemplu esofagul etc.) duce la scăderea complicaţiilor.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 83
Dispozitivele de ablaţie cu balon pentru izolarea rapidă a venelor
pulmonare
Difi cultăţile întâmpinate în realizarea din punct de vedere tehnic a ablaţiei
liniare punct cu punct au impus necesitatea căutării unor soluţii alternative pentru
scurtarea procedurii, pe de o parte, şi pentru îmbunătăţirea calităţii şi siguranţei
leziunilor create. Deşi au fost introduse catetere de ablaţie cu puncte multiple,
tehnica ablaţiei se dezvoltă spre realizarea unor leziuni rapide cu ajutorul unor
dipozitive revoluţionare tip balon prin utilizarea unor surse de energie diferite,
încă în faza de experiment pe animal: 1. criobalon cateter ablaţia 2. laser balon
cateter ablaţia 3. ultrasunete de mare densitate. Aceste tehnici de ablaţie nu sunt
validate dar avantajul principal este rapiditatea şi siguranţa procedurii cu număr
total minim de leziuni.
Fried NM, Tsitlik A, Rent KC, Berger RD, Lardo AC, Calkins H, Halperin HR. Laser ablation
of the pulmonary veins by using a fi beroptic balloon catheter: implications for treatment of
paroxysmal atrial fi brillation. Lasers Surg Med. 2001;28(3):197-203.
Natale A, Pisano E, Shewchik J, Bash D, Fanelli R, Potenza D, Santarelli P, Schweikert
R, White R, Saliba W, Kanagaratnam L, Tchou P, Lesh M.First human experience with
pulmonary vein isolation using a through-the-balloon circumferential ultrasound ablation
system for recurrent atrial fi brillation.Circulation. 2000 Oct 17;102(16):1879-82.
Concluzii
Tehnicile ablative în fi brilaţia atrială au evoluat rapid de la stadiul experimental
la ceea ce numim rutină clinică în multe centre din lume. Efi cacitatea procedurii
atinge o medie redutabilă în timp ce siguranţa procedurii este bună cu un profi l
de risc în scădere încât constituie o alternativă de tratament validată pentru
pacienţii simptomatici la care s-a demonstrat eşecul tratamentului medicamentos.
Dezvoltarea rapidă a noilor tehnologii în domeniu ne lasă să întrevedem o
dezvoltare importantă şi generalizare a procedurilor de ablaţie de fi brilaţie atrială
care va fi disponibilă şi în centre mai puţin experimentate şi renumite. Toate
aceste evoluţii vor aduce o mai bună înţelegere a fi ziopatologiei şi mecanismului
complex de prevenţie, declanşare, menţinere şi eliminare a fi brilaţiei atriale.
Mai mult, odată cu publicarea în JAMA, iunie 2005, a primului studiu randomizat
în care ablaţia FA este demonstrată ca având o incidenţă mai mică a recurenţei
aritmiei şi spitalizărilor – calităţii de viaţă comparativ cu terapia convenţională,
se poate spune că asistăm la un punct de cotitură. Astfel, intrăm în era
în care ablaţia FA poate fi considerată ca terapie de primă intenţie, mai ales
având în vedere rezultatele studiilor AFIRM şi RACE care au arătat că benefi ciul
resta bi lirii şi păstrării ritmului sinusal este neutralizat şi invalidat de efectele adverse
sau mortalitatea asociată medicamentelor antiaritmice, mai ales la pa cienţii
cu boală structurală cardiacă. Ablaţia FA evită tratamentul antiaritmic şi are
avantajul unui risc scăzut pe termen lung, odată trecută etapa terapiei ablati ve.

84 / Grupul de lucru de Aritmii
Bibliografi e
1. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Prevalence, age distribution, and gender
of patients with atrial fi brillation: Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;
155:469-473
2. Levy S, Breithardt G, Campbell RWF: Atrial Fibrillation: Current knowledge and recommendations
for management. Eur Heart J 1998;19:1294-1320
3. Prystowsky EN, Benson DW, Fuster V: Management of patients with atrial fi brillation:
A statement of Healthcare Professionals from the subcommittee on electrocardiogrophy
and electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996;93:1262-1277
4. Langberg JJ, Chin M, Schamp DJ: Ablation of the atrioventricular junction with radiofreq
uency current energy using a new electrode catheter Am J Cardiol 1991;67:142-
147
5. Williamson BD, Man KC, Daoud E, et al: Radiofrequency catheter modifi cation of
atrioventricular conduction to control ventricular rate during atrial fi brillation N Eng J
Med 1994;331:910-917
6. Coplen SE, Antman EM, Berlin JA, et al: Effi cacy and safety of quinidine therapy
for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized
control trials. Circulation 1990; 82:1106-1116
7. Flacker GC, Blackshear JL, McBride R, et al: Antiarrhythmic drug therapy and cardiac
mortality in atrial fi brillation. J Am Coll Cardiol 1992;20:527-532
8. Scheinman MM, Morady F. Non-pharmacologic approaches to atrial fi brillation Circulation
2001;103:2120-2125
9. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al. Review of surgery for atrial fi brillation J
Cardiovasc Electropphysiol 1991; 101:569-583
10. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB, et al The surgical treatment of atrial fi brillation.
Intraoperative electrophysilogic mapping and description of the electrophysilogic basis
of atrial fl utter and atrial fi brillation. J Cardiovasc Surg 1991;101:406-26
11. Elvan A, Pride HP, Eble JN, Zipes DP. Radiofrequency catheter ablation of the atria
reduces inducibility and duration of atrial fi brillation in dogs. Circulation. 1995; 91:
2235-2244.
12. Sih HJ, Berbari EJ, Zipes DG. Epicardial maps of atrial fi brillation after linear
ablation lesions. J Cardiouasc Elec trophysiol 1997; 8: 1046-1054.
13. Elvan A, Huang X, Pressler ML, Zipes DG. Radio frequency catheter ablation of the
atria eliminates pacing induced sustained atrial fi brillation and reduces Connexin 43 in
dogs. Circulation 1997; 96: 1675-1685
14. Haissaguerre M, Gencel L, Fischer B et al. Successful catheter ablation of atrial
fi brillation. J Cardiouasc Elec trophysiol 1994; 5: 1045-1052
15. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al: Spontaneous initiation of atrial fi brillation by
ectopic beats originating in the pulmonary veins N Eng J Med 1998;339:659-666
16. Chen SA, Hsich MH, Tai CT et al: Initiation of atrial fi brillation bz ectopic beats
originating from the pulmonary veins. Circulation 1999; 100:1879-1886
17. Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al: Electrophysiological breakthroughs from the
left atriul to the pulmonary veins. Circulation 2000; 102: 2463-2465
18. Pappone C, Rosanio S, Oreto G et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary
vein ostia. A new ana tomic approach for curing atrial fi brillation. Circulation 2000;
102:2619-2628
19. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al. Atrial electronatomic remodeling after circumferential
radiofrequency pulmonary vein ablation. Circulation 2001; 104: 2539-2544

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 85
20. Gerstenfeld EP, Guerra P, Sparks PB, Hattori K, Lesh MD. Clinical outcome after
radiofrequency catheter ablation of focal atrial fi brillation triggers. J Cardiovasc
Electrophysiol 2001;12:900-8
21. Ernst S, Ouyang F, Goya M, et al. Total pulmonary vein occlusion as a consequence
of catheter ablation for atrial fi brillation mimicking primary lung disease. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003;14:366-70
22. Scholten MF, Kimman GJ, Janse PA, Thornton AS, Theuns DAMJ, Jordaens U. Electrical
isolation of pulmonary veins using cryothermal energy. Neth Heart J 2003; 11:
453-8
23. Marrouche NF, Martin DO, Wazni 0, et at. Phased-array intracardiac echocardiography
moni toring during pulmo nary vein isolation in patients with atria[ fi brillation: impact
on outcome and complications. Circulation 2003; 107:2710-6
24. Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation Initiated by Non-Pulmonary
Vein Ectopy. Wei-Shiang Lin, Ching-Tai Tai, Ming-Hsiung Hsieh, et al Circulation.
2003;107:3176-3183
25. Sueda T, Nagata H, Shikata H et al. Simplre left atrial procedure for chronic atrial fi brilla
tion associated with mitral valve disease. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1070-1075
26. Benussi S, Pappone C, Nascimbene S et al. A simple way to treat chronic atrial fi brillation
during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency approach. Eur J
Cardio thor Surg 2000; 17: 524-529
27. Pappone C, Oreto G, Ficarra E, et al. Clinical outcome and predictors of suc cess after
radio frequency circumferential ablation of pulmonary vein ostia in patients with atrial
fi brillation. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:540.
28. Santinelli V, Dicandia C, Vicerdomini G, et al. Safety and feasibility of cir cumferential
radio frequency lesions around pulmonary vein ostia. Pacing Clin Electrophysiol
2001;24:541.
29. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al. Atrial electrical re modeling after circumferential
radiofrequency pulmonary vein ablation. Effi cacy of an anatomic approach in a large
cohort of patients with atrial fi brillation. Circulation 2000; 104:2539-2544
30. Katritsis D, Ioannidis JPA, Anagnostopoulos CE et al. Identifi cation and catheter ablation
of extracardiac and intracardiac components of ligament of Marshall tissue for treatment
of paroxysmal atrial fi brillation. J Cardioaasc Electrophysiol 2001; 12: 750-758
31. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Right and left atrial radiofrequency catheter
therapy of paroxysmal atrial fi brillation. J Cardiac Electrophysiol 1996; 7: 1132-1144.
32. Olgin J, Strickberger SA, Lesh M, et al. Right atrial ablation of lone atrial fi b rillation
with multi-electrode coil catheters. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22(4):904
33. Garg A, Finneran W, Mollerus M, et al. Right atrial compartmentalization using radiofrequency
catheter ablation for management of patients with refractory atrial fi brillation.
J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:763-771.
34. Pappone C, Oreto G, Lamberti F et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fi brillation
using a 3D mapping system. Circulation 1999; 100: 1203-1208
35. Ernst S, Schluter M, Ouyang F, et al. Modifi cation of the substrate for main tenance of
idio pathic human atrial fi brillation - Effi cacy of radiofrequency ab lation using nonfl
uoro scopic catheter guidance. Circulation 1999;100(20): 2085-2092.
36. Kay GN, Ellenbogen KA, Wood MA, et al. Combined linear ablation and pul monary vein
linear isolation ablation for treatment of atrial fi brillation. Pac ing Clin Electrophysiol
2001;24:608

86 / Grupul de lucru de Aritmii
37. Packer DL, Asirvatham S, Stevens CL, et al. Utility of non-contact mapping for identifying
gaps in long linear lesions in patients with atrial fi brillation. Pacing Clin Electrophysiol
2000;23:673
38. Gasparini M, Mantica M, Coltorti F, et al The use of advanced mapping system to guide
right linea lesiosns in paroxzsmal atrial fi brillation. Eur Heart J nov 2001 supl P41-46
39. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of atrial
fi brillation: mapping of the clectrophysi ologic substrate. J Am Coll Cardiol 2004;43:
2044-53.
40. Konings KTS, Smeets J, Penn OC, et al. Confi guration of Unipolar Atrial Electrograms
During Electrically Induced Atrial Fibrillation in Humans. Circulation 1997; 95:1231-
1241
41. Pachon JC, Pachon EI, Lobo TJ et al: A new treatment for atrial fi brillation based on
spectral analysis to guide the catheter RF-ablation. Europace 2004; 6: 590-601
Aritmii ventriculare
Tahicardii ventriculare fasciculare
Defi niţie
Tahicardiile ventriculare tip Belhasen (TVF) apar în general la pacienţi tineri
pe cord aparent indemn, au aspect ECG de BRD şi caracterizate prin sensibilitatea
la verapamil şi origine în fascicolele de distribuţie ale ramurii stângi.
Această formă de tahicardie ventriculară a fost individualizată şi recunoscută
ca şi entitate distinctă de Zipes1 , dar numele este dat de către Belhasen care a fost
primul care a arătat efi cacitatea verapamilului în reducerea tahicardiei2,3 .
Originea TVF în sistemul excitoconductor Purkinje este atestată prin demonstrarea
existenţei unui potential electric rapid, electrogramă similara unui mic fascicol
His, detectat de sonda de ablaţie plasată la nivelul septului interventricular
în ventriculul stâng.
Studiu electrofi ziologic
Abordul obişnuit pentru studiul electrofi ziologic al TVF utilizează vena femu
rală (dreaptă), fi ind necesare cel puţin 3 catetere HIS, AD,VD (apex sau infundibul).
Pentru mappingul ventriculului stâng se foloseşte cateter de ablaţie prin
abord retrograd pe artera femurală (dreaptă).
După obţinerea intervalelor de bază se trece la stimulare atrială cu frevenţă
cres cândă; caracteristic TVF este declanşarea chiar şi la tentativa se stimulare
atria lă pentru decelarea punctului Wenckebach. Inducerea prin stimulare ventriculară
pe ritm impus sau spontan, cu unul sau doi extrastimuli la apex sau în infundibulul
pulmonar este de obicei facilă. Se constată disociaţie atrioventriculară şi
primodepolarizarea ventriculară situată la nivelul sondei de mapping al VS.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 87
Figura 1. Studiu electrofi ziologic 3 sonde AD, HIS, VD şi înregistrare endocavitară cu inducerea
unei tahicardii ventriculare fasciculare la stimulare atrială cu frecvenţă crescândă pentru
studiul conducerii atrioventriculare; viteză de derulare 50 mm/sec, se observă artefacte
de stimulare cu conducere atrioventriculară cu bloc Wenckebach şi pasaj în tahicardie
ventriculară (disociaţie ventriculo-atrială, vizibil pe derivaţia endocavitară ODH), de remarcat
fuziuni şi capturi (*) specifi ce tahicardiilor ventriculare.
Figura 2. Detaliu de înregistrare endocavitară 100 mm/sec cu inducerea reproductibilă a
acestei tahicardii ventriculare fasciculare la stimulare atrială; pe derivaţia HISP se poate
observa, după primul artefact de stimulare atrial, succesiune A – H – V, apoi după cel de-al
doilea spike, succesiunea A – H’ – V’, cu scurtarea intervalului HV şi modifi carea electrogramei
ventriculare (V’), deşi complexul QRS pe ECG de suprafaţă arată identic. Aceste modifi cări
sugerează reintrarea fasciculară cu depolarizarea retrogradă a fascicolului His.

88 / Grupul de lucru de Aritmii
Figura 3. Înregistrare ECG 12 derivaţii de suprafaţă: aspect tipic de tahicardie ventriculara
fasciculară tip Belhassen, aspect bloc de ramură dreaptă, QRS 140ms, ax stâng (-45ş), ciclu
408 ms.
Ablaţie prin curent de radiofrecvenţă
Mapingul pentru ablaţia TVF 4,5 urmăreşte înregistrarea unor potenţiale discre
te (potenţiale «P», Purkinje) care preced complexul QRS de pe ECG-ul de
supra faţă în cursul tahicardiei 6 . Semnifi caţia acestui potenţial este reprezentată
de zona de conducere lentă la intrarea în circuit şi este considerat ca şi marker de
succes al ablaţiei TVF 7 .
Figura 4. Înregistrare potenţial diastolic Purkinje pe canalul ABLD; sonda de ablaţie este
pla sa tă retrograd prin abord arterial (arteră femurală dreaptă); electrogramele ventriculare
re col tate sunt precoce.

Figura 5. Înregistrare potenţial diastolic Purkinje în ritm sinusal.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 89
Locul ideal de ablaţie poate fi căutat şi prin stimularea VS cu scopul reproducerii
prin stimulare a confi guraţiei ECG a TVF. Pacemappingul pe sonda de ablaţie
şi urmărirea unei concordanţe în toate cele 12 derivaţii este, de asemenea, un
cri te riu important de predicţie a unui punct de ablaţie de succes8 .
Figura 6. Înregistrare ECG 12 derivaţii de suprafaţă: pacemapping ciclu 432 ms şi concordanţă
în toale derivaţiile cu tipic de tahicardie ventriculară fasciculară din debutul studiului electrofi
ziologic.

90 / Grupul de lucru de Aritmii
Figura 7. Înregistrare ECG endocavitară pentru verifi carea inductibilităţii tahicardiei ventriculare
fasciculare prin stimulare atrială cu frecvenţă crescândă; se poate observa conducere
atrioventriculară cu bloc Wenckebach (ciclu 300 ms – 200/min), fără inducere de
tahi cardie ventriculară.
Tahicardii ventriculare idiopatice de ventricul drept
Tahicardii ventriculare idiopatice de ventricul drept care nu au mecanism de
reintrare direct demonstrabil sunt probabil determinate de mediator AMPc, sunt
declanşate prin automatism crescut/trigger28,29 . Caracteristice sunt dependenţa
de stimulare catecolaminică, vârsta tânără sau mijlocie şi aspectul monomorf,
repe titiv sau paroxistic30 . Aceste tahicardii răspund la masaj sinocarotidian sau
tra ta ment medicamentos cu adenozină, verapamil31,32 . Majoritatea pacienţilor răspund
bine şi la tratament betablocant30 . Prototipul acestor tahicardii, de obicei cu
carac ter benign, este tahicardia ventriculară dreaptă cu origine în infundibulul
pul monar.
Studiu electrofi ziologfi c
Inductibilitatea tahicardiei la stimulare ventriculară programată este posibilă,
de obicei nu este reproductibilă, dar, deşi, ar reprezenta un argument în favoarea
mecanismului de reintrare nu exclude mecanismul de automatism. De asemenea,
stimularea vrentriculară cu frecvenţă progresiv crescândă poate induce tahicardia,
mai ales în condiţii de stimulare cu isoproterenol.
Oprirea tahicardiei se poate realiza prin overdrive, dar accelerarea tahicardiei
cu scurtarea ciclului acesteia poate fi întâlnită ceea ce confi rmă mecanismul de
activitate trigger.

Ablaţie prin curent de radiofrecvenţă
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 91
Deşi au fost descrise tehnici de ablaţie care utilizează descoperirea unor potenţiale
precoce înainte de instalarea celei mai precoce defl exiuni a complexu lui
QRS din tahicardie, tehnică acceptată33-35 ca fi ind cea mai efi cace este pace mapp -
ingul cu obţinerea unei concordanţe cât mai bune. Această tehnică este consumatoare
de timp şi trebuie să ţină cont de structura tridimensională a struc tu rilor
cardiace. Nu în ultimul rand, trebuie adăugat că tahicardia ventri cu lară să fi e studiată
atent pe ECG-ul de suprafaţă 12 derivaţii înainte de abla ţie. Aprecierea localizării
originii focarului, în corelaţie inclusiv cu consti tu ţional şi caracteris ticile
clinico-morfologice ale toracelui pacientului, poate uşu ra mult sarcina electrofi
ziologului care tentează acest tip de ablaţie.
Alternativa ideală este aplicarea curentului de radiofrecvenţă în timpul tahicardiei
(inductibilă susţinută sau incesantă); succesul ablaţiei este confi rmat de
imposibilitatea reinducerii tahicardiei, sau oprirea acesteia în timpul tirului de
ablaţie în conditiile în care nu putea fi redusă la manevre de stimulare (tahicardie
incesantă). Aplicarea curentului de RF poate fi realizată şi în ritm sinusal după
pacemapping concordant, dar succesul poate fi apreciat pentru tahicardiile ventriculare
repetitive, prin analiza înregistrării ECG de lungă durată înainte şi după
ablaţie.
Figura 8. Stimulare ventriculară în infundibulul pulmonar pentru stabilirea ţintei de ablaţie.
Bigeminism ventricular (la un pacient cu episoade de TV infundibulară) urmat de pacemapping
concordant în cele 12 derivaţii. Stimularea reproduce aproape perfect morfologia complexu
lui QRS al extrasistoliei ventriculare.

92 / Grupul de lucru de Aritmii
Extrasistolie ventriculară cu origine în infundibulul pulmonar
Figura 9. Înregistrare ECG 12 derivaţii de suprafaţă: ritm sinusal QRS subţire, ax +30°,
bige minism ventricular cu origine în infundibulul pulmonar. Extrasistole cuplaj fi x, 480 ms,
aspect bloc major de ramură stângă, tranziţie V3, QRS cu ax inferior, DII, DIII, aVF pozitiv,
DI discret pozitiv (aspect ce atestă originea în infundibulul pulmonar). Aceată pacientă a
pre zentat bigeminism ventricular permanent de aproximativ 6 ani fi ind intens simptomatică
(dispnee de efort, palpitaţii), cu atât mai mult cu cât una din două unde P survin după
contrac ţia ven tri culară prematurată cauzând „zgomot de tun“ prin suprapunerea sistolei
atria le şi ventri culare.
Figura 10. Stimulare ventriculară cu ciclu 500 ms pentru localizarea originii extrasistoliei
ventriculare, pe acelaşi principiu descris pentru tahicardiile ventriculare infundibulare. Se

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 93
observă concordanţă aproape perfectă (uşor diferită pentru derivaţia V3). De remarcat
reluarea imediată a ritmului bigeminat după încetarea stimulării. Înainte de pacemapping,
stimularea ventriculară programată cu 2 extrastimuli la apex şi în infundibulul pulmonar, pe
ritm de bază şi impus, nu a declanşat tahicardie sau fi brilaţie ventriculară, aritmia având
caracter benign.
Figura 11. Aplicarea curentului de ablaţie RF în infundibulul pulmonar în punctul cu pacemaping
concordant descris anterior a determinat dispariţia extrasistoliei ventriculare. S-au
mai executat 2 tiruri de consolidare 55-60°, 50w. Pacienta a devenit asimptomatică postablaţie.
Bibliografi e
1. Zipes DP, Foster PR, Troup PJ, Pedersen DH. Atrial induction of ventricular tachycardia:
reentry versus triggered automaticity. Am J Cardiol. 1079;44:1-8.
2. Belhassen B, Shapira I, Pellg A, et al. Termination of idiopathic recurrent sustained
ventricular tachycardia with a right bundle branch block pattern and left axis deviation
by verapamil. Report of three cases. In: Levy S, Gerard R, eds. Recent advances in cardiac
arrhythmias. London: John Libbey, 1983:349–53.
3. Belhassen B, Rotmensch HH, Laniado S. Response of recurrent sustained ventricular
tachycardia to verapamil. Br Heart J. 1981;46:679-682
4. Nakagawa H, Beckman KJ, McClelland JH, Wang X, Arruda M, Santoro I, Hazlitt HA,
Abdalla I, Singh A, Gossinger H, Sweidan R, Hirao K, Widman L, Pitha JV, Lazzara
R, Jackman WM. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia
guided by a Purkinje potential. Circulation. 1993;88:2607-2617
5. Tsuchiya T, Okumura K, Honda T, Honda T, Iwasa A, Yasue H,: Sig n i fi cance of late
dias tolic potential preceding Purkinje potential in verapamil-sensiti ve idiopathic left
ven tri cular tachycardia. Circulation 1999 May 11;99(18):2408-13
6. Rodriguez LM, Smeets JL, Timmermans C, Trappe HJ, Wellens HJ: Radiofrequency
catheter ablation of idiopathic ventricular tachycardia originating in the anterior fascicle
of the left bundle branch J Cardiovasc Electrophysiol 1996 Dec;7(12):1211-6
7. Lerman BB, Stein K, Engelstein ED, et al: Mechanism of repetitive monomorphic
ventricular tachzcardia. Circulation 1992; 92:421-429

94 / Grupul de lucru de Aritmii
8. Lerman BB, Belardinelli L, West GA, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachzcardia:
Evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity. Circulation 1986; 74:
270-280
9. Rahilly GT, Prystowsky EN, Zipes DP, et al: Clinical and electrophysiologic fi ndings
in patients with repetitive monomorphic ventricular tachycardia and otherwise normal
electrocardiogram. Am J Cardiol 1982;50:459-468
10. Bruxton AE, Marchlinski FE, Dohertz JU, et al: Repetitive, monomorphic ventricular
tachycardia: Clinical and electrophysiologic characteristics in patients with and without
organic heart disease. Am J Cardiol 1984;45(8): 997-1002
11. Lerman BB, Stein K, Markowitz SM, et al Idiopathic right ventricular outfl ow tract
tachycardia: A clinical aproach. PACE 1996;19:2120-2137
12. Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K, et al: Localization of optimal ablation site of
idio pathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outfl ow-tract by body
surface ECG. Circulation 1998;13:1525-1533
13. Wiber DJ, Baerman J, Olshanchy B, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachycardia.
Cli nical characteristic and response to catheter ablation. Circulation 1993; 87:126-134
14. Chinushi M, Aizawa Z, Takahashi K, et al: Radiofrequency catheter ablation for idio pathic
right ventricular tachycardia with special reference to morphological variation and
long-term outcome. Heart 1997;78:255-261Aritmii ventriculare
Tahicardii ventriculare în boala coronariană
Defi niţie
Tahicardiile ventriculare la pacienţii cu boală coronariană (TV BC) reprezintă
un grup heterogen în care punctul comun al acestor aritmii este reprezentat de
ischemia sau necroza miocardului care produce zone de conducere diferenţiată.
Substrat anatomic. Mecanism. Date complementare
Sindroamele coronariene acute generează frecvent tahicardii ventriculare
nesusţinute sau/şi rapide generatoare de moarte subită, cu mecanism similar calitativ,
dar distinct din punct de vedere cantitativ. TV susţinute, monomorfe pot
apare prin defi nitivarea unor eventuale circuite ce sunt delimitate prin cica tricea
post infarct. Deşi în aceste zone sunt prezente celule cardiace cu canale rapide
sodiu dependente, conducerea în interiorul zonei de infarct se face lent cu apariţia
unor «istmuri» mărginite de bariere anatomice sau funcţionale1,2 . Aceste modifi
cări în propagarea impulsului electric se pot traduce prin apariţia în ritm sinu sal
a unor potenţiale de mică amplitudine şi frecvenţă înregistrându-se electro grame
prelungite şi fracţionate a căror semnifi caţie este depolarizarea tar divă a aces tor
grupuri de miocite izolate3,4 . Substratul electrofi ziologic al TV se dezvol tă în
pri mele 2 săptămâni după infarctul de miocard, după care, odată sta bilit rămâne
nede fi nit5,6 . Cel mai frecvent mecanism al TV BC postinfarct de mio card vindecat
este cel de reintrare7,8 , iar capacitatea de a induce aritmia şi de a o supri ma
prin extra stimuli ventriculari este considerată de unii autori condiţie sine qua
non pentru demonstrarea acestui mecanism7 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 95
Înainte de a trece la explorarea electrofi ziologică este important de a examina
datele iconografi ce disponibile pentru a determina cu exactitate localizarea teritoriului
infarctat şi de a delimita cât mai precis zona de graniţă: coletul unui anevrism
al ventriculului stâng, limitele unei zone de akinezie sau hipokinezie etc.
De asemenea trebuie căutat un eventual tromb intracavitar şi examinata aortă
sau arterele iliace pentru a nu urca retrograd un cateter care poate disloca plăci
de aterom instabile sau de dimensiuni importante. Un astfel de pacient poate
necesita abord transeptal. Asadar examenele complementare (angiografi e, ecocar
dio grafi e, CT, RMN) detin un rol important.
Orientarea generală asupra predicţiei localizării tahicardiei se poate face deja
prin analiza ECG-ului în 12 derivaţii: aspectul de bloc de ramură stângă indică
originea în porţiunea dreaptă a septului interventricular; complexul QRS cu ax
negativ indică originea în peretele inferior, în timp ce unde S predominante din
V2 până în V5 arată origine apexiană; unde R dominante în precordiale indică
origine la baza cordului spre inelul mitral.
Ablaţie prin curent de radiofrecvenţă: strategie globală
Cateter ablaţia TV BC poate fi realizată în principal la pacienţii care prezintă
toleranţa hemodinamică bună; este de preferat a realiza ablaţia la pacienţi cu TV
monomorfă, dar sunt publicate rezultate bune şi pentru pacienţi care prezintă două
sau mai multe tipuri de tahicardii (de obicei fi ind implicată aceeaşi cicatrice dar
care prezintă multiple circuite). De asemenea, trebuie determinat rapid la studiul
electrofi ziologic dacă TV este inductibilă la stimulare ventriculară şi dacă poate
fi cartografi ată. Dacă există o toleranţă hemodinamică bună, procedura de ablaţie
se realizează în timpul derulării tahicardiei, în caz contrar (toleranţa scăzută sau
neinductibilitate) se realizează cartografi erea în ritm sinusal sau în stimulare la
apexul ventriculului drept.
Stimularea rapidă în ritm sinusal pentru studierea concordanţei între complexul
QRS stimulat şi complexul QRS din TV este cunoscută sub denumirea de
pace-mapping. Deşi pace-mapping-ul şi obţinerea concordanţei în cele 12 derivaţii
ECG este acceptată ca şi metoda de depistare a sitului de ablaţie, recent sunt
descrise metode cu mult mai fi abile şi cu predicţie de succes mult îmbunătăţită.
Obţinerea unei concordanţe perfecte a complexului stimulat cu cel din TV BC nu
indică cu precizie poziţia sondei în interiorul circuitului de reintrare care poate
avea căi de intrare, propagare şi ieşire multiple9 .
Aspectul electrogramelor în ritm sinusal la nivelul circuitului de reintrare
este fragmentat şi evidenţiază zona de conducere lentă (potenţiale tardive, tipic
după complexul QRS). Prezenţa acestora nu aduce informatie asupra localizării
centrale sau la nivelul zonei de intrare/ieşire din circuit putând avea caracter
de “by-stander”. Înregistrarea electrogramelor în timpul TV BC cu aspect de

96 / Grupul de lucru de Aritmii
potenţial diastolic are semnifi caţia unui semnal electric cu origine în circuitul
de reintrare dar care nu exclude caracterul de “by-stander” (în special dacă este
disociat). Astfel, orientarea localizării ablaţiei după aspectul electrogramelor 10
şi-a pierdut mult din importanţă.
Cel mai adesea este necesar un sistem de reconstrucţie electroanatomică.
Scopul cartografi erii este de a realiza o hartă pentru a identifi ca tesutul de voltaj
scăzut (Figura 1) ştiind faptul că circuitele de reintrare în general sunt situate la
limita între zona compactă de necroză şi zona compactă de ţesut viabil normal
(cicatricea având un aspect tridimensional complex la nivelul limitei între aceste
două zone).
Figura 1. Cartografi ere de voltaj la un pacient cu cicatrice de infarct miocardic inferior (dreaptazona
de culoare roz este de voltaj >1,5 mV, în timp ce zona roşie este cu voltaj scăzut 0,5
mV, orientarea imaginii cordului fi ind explicită în stânga jos) şi tahicardie ventriculară cu
origine în ventriculul stâng (RR’ în V1, DI negativ)
Scopul ablaţiei este identifi carea şi eliminarea istmului de conducere prin tehnici
multiple (identifi care directă prin alcătuirea unei hărţi precise de activare în
timpul tahicardiei sau identifi care prin stimulare cu electroantrenare cu fuziuni
ascunse). De asemenea, este de remarcat că în stimulare se caută un interval stimul-QRS
lung, cu concordanţă în 12 derivaţii şi zone cu potenţial fragmentat cu
componente multiple a cărui semnifi caţie este zona de conducere lentă.
Rezultate clinice
Conform studiului recent EURO VT11 , succesul acut în ablaţia acestor TV
este de 84%, dar rata de recidivă a unei TV (aceeaşi sau o alta nouă) este de 37%
la două luni!

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 97
În general, implantarea unui defi brilator este necesară iar scopul principal
este mai ales de a limita numărul de şocuri administrate sau de intervenţii de stimu
lare antitahicardiacă. Rata complicaţiilor (de la deces şi tamponada, până la
complicaţii simple legate de puncţia arterială sau venoasă) rămâne sub 10%.
Odată cu evoluţia tehnicilor ablative în TV atât rata de succese este ame liorată
12,13 , cât şi rata complicaţiilor este scăzută (decesul direct imputabil ablaţiei
fi ind excepţional).
Bibliografi e
1. Ursell PC, Gardner PI, Albala A, Fenoglio JJ Jr, Wit AL. Electrophysiologic and anatomic
basis for fractionated electrograms recorded from healed myocardial infarcts.Circulation.
1985 Sep;72(3):596-611.
2. Spear JF, Michelson EL, Moore EN. Cellular electrophysiologic characteristics of
chronically infarcted myocardium in dogs susceptible to sustained ventricular tachyarrhythmias.
J Am Coll Cardiol. 1983 Apr;1(4):1099-110.
3. Schmitt C, Beyer T, Karch M, Metz J, Hilbel T, Montero M, Brachmann J, Kubler W.
Characteristics of endocardial monophasic action potentials recorded from areas with
fractionated bipolar electrograms in infarcted canine ventricular myocardium. Cardiovasc
Res. 1991 Dec;25(12):984-7.
4. Cassidy DM, Vassallo JA, Miller JM, Poll DS, Buxton AE, Marchlinski FE, Josephson
ME Endocardial catheter mapping in patients in sinus rhythm: relationship to underlying
heart disease and ventricular arrhythmias. Circulation. 1986 Apr;73(4):645-52.
5. Gardner PI, Ursell PC, Fenoglio JJ Jr, Wit AL. Electrophysiologic and anatomic basis
for fractionated electrograms recorded from healed myocardial infarcts. Circu la tion.
1985 Sep;72(3):596-611.
6. McGuire M, Kuchar D, Ganis J, Sammel N, Thorburn C. Natural history of late potentials in the
fi rst ten days after acute myocardial infarction and relation to early ventricular arrhythmias.
Am J Cardiol. 1988 Jun 1;61(15):1187-90.
7. Josephson ME, Almendral JM, Buxton AE, Marchlinski FE. Mechanisms of ventricular
tachycardia. Circulation. 1987 Apr;75(4 Pt 2):III41-7.
8. Josephson ME, Horowitz LN, Farshidi A, Kastor JA. Recurrent sustained ventricular
tachycardia. 1. Mechanisms. Circulation. 1978 Mar;57(3):431-40.
Tachycardia by Single Radiofrequency Lesion in Patients With Coronary Artery Disease
Circulation, May 4, 1999; 99(17): 2283 – 2289
9. Gonska BD, Cao K, Schaumann A, Dorszewski A, von zur Mühlen F, Kreuzer H.
Catheter ablation of ventricular tachycardia in 136 patients with coronary artery disease:
results and long-term follow-up. J Am Coll Cardiol. 1994;24:1506-1514.
10. Kaltenbrunner W, Cardinal R, Dubuc M, Shenasa M, Nadeau R, Tremblay G, et al
Epicardial and endocardial mapping of ventricular tachycardia in patients with myocardial
infarction. Circulation. 1991;84:1058-1071.
11. Hindix G, Volkmer M, Furniss S, et al Catheter ablation of ventricular tachycardia
using electroanatomical mapping and irrigated ablation technology:fi rst results of the
EURO VT study Eur Heart J 2002
12. Kirchhof P, Catheter ablation of scar-related ventricular tachycardia: another piece of
the puzzle. Heart Rhythm. 2008 Mar;5(3):367-74.
13. Volkmer M, Ouyang F, Deger F et al Substrate mapping vs. tachycardia mapping using
CARTO in patients with coronary artery disease and ventricular tachycardia: impact on
outcome of catheter ablation. Europace2006 Nov;8(11):968-76.

98 / Grupul de lucru de Aritmii
Actualităţi în terapia de resincronizare cardiacă
Terapia de resincronizare cardiacă (TRC) are în prezent un loc bine stabilit în
arsenalul complex şi secvenţial de intervenţii terapeutice din insufi cienţa car diacă
cronică (ICC). Rolul său este statuat de câţiva ani şi în ghidurile de tra tament
ale ICC ale societăţilor de cardiologie europeană (ESC) 1 şi americane (AHA/
ACC) 2 . La pacienţii cu ICC clasă III-IV NYHA şi QRS mai larg de 120 ms, sub
trata ment farmacologic optim, TRC aduce benefi cii suplimentare manifestate
prin ameliorarea marcată a capacităţii funcţionale, a calităţii vieţii, a reintegrării
soc iale şi a ratei supravieţuirii, în condiţii de cost-efi cienţă 3 .
Deşi a intrat de mult în arsenalul terapeutic al ICC, TRC are multe aspecte
încă de clarifi cat. În primul rând criteriile de răspuns la TRC sunt neuniforme,
unele fi ind pur clinice iar altele structurale (în principal cele ecocardiografi ce de
revers remodelare, Tabelul 1), între ele neexistând neapărat o corelaţie. Răspunsul
clinic la TRC este important, dar cel structural este cel dovedit că se asociază cu
ameliorarea supravieţuirii pe termen lung 4 .
Tabelul 1. Criterii clinice şi structurale de răspuns la TRC
Criteriu Responderi
Criteriu Responderi
Clinic
clasa funcţională NYHA
6MWT
peak VO2
Spitalizări
↓ cu o clasă
↑ 20%
↑ 10-15%
↓ cu >30%
Structural
FEvs
VTSvs
↑ absolută de 5-
6%
↓ 10-15%
QOL (puncte) ↓ cu >8 p
Reducerea regurgitării
mitrale
6MWT = testul de mers 6 minute, peak VO2 = consumul de oxigen la vârf în timpul testului de efort,
QOL = calitatea vieţii, FEvs = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng, VTSvs = volumul telesistolic
VS
În funcţie de criteriile utilizate datele recente demonstrează că între 30-40% 5
şi 45% 6 din pacienţi nu au un răspuns clinic, respectiv structural (revers remodelare).
Astfel eforturile ultimilor ani s-au concentrat în direcţia înţelegerii mai
bune a fi ziopatologiei tulburărilor de conducere intraventriculare (TCIV), a
impac tului structural, evolutiv şi prognostic a acestora, ca şi asupra metodelor de
a creşte rata responderilor şi amplitudinea răspunsului la TRC. În această direcţie
cercetările s-au concentrat pe tehnici imagistice care să identifi ce mai bine pacienţii
care pot răspunde la TRC (tehnici pentru identifi carea, cuantifi carea şi
localizarea asincronismul intraventricular, tehnici pentru localizarea miocardului
viabil şi/sau cicatricilor miocardice, tehnici pentru estimarea preoperatorie a anatomiei
sistemului venos al cordului) ca şi asupra tehnicilor care să producă un
răspuns superior la TRC (noi algoritmi de optimizare, noi modalităţi/confi guraţii
de stimulare, noi tipuri de abord pentru TRC).

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 99
În ICC debitul cardiac inadecvat şi stresul parietal anormal activează sistemele
neurohormonale şi proinfl amatorii care induc modifi cări maladaptative progresive
la nivelul miocardului, atît la nivel tisular (activarea fenotipului fetal al
mio citelor, accelerarea apoptozei, fi broză interstiţială) cât şi la nivel celular (anomalii
ale homeostaziei Ca2+ şi remodelarea joncţiunilor gap, cu prelungirea potenţialului
de actiune). Remodelarea produce zone de conducere întârziată şi de bloc
de conducere, care sunt substratul tulburărilor de conducere intraventriculară
(TCIV) ca şi al aritmiilor ventriculare prin reintrare.
Tulburările de conducere intraventriculare (dar şi stimularea ventriculară
arti fi cială) induc asincronie intraventriculară (AiV) mecanică, cu contracţia discoordo
nată a pereţilor ventriculari, cu contracţii precoce dar inefi ciente în zonele
acti vate iniţial, în timp ce zonele activate tardiv (fi ind pretensionate pasiv la debutul
sistolei) au o contractilitate crescută prin activarea locală a meca nismului
Frank–Starling. În acest fel stresul sistolic, tensiunea parietală şi lucrul mecanic
sunt reduse în zonele activate precoce şi crescute în cele activate tardiv. Decalajul
de contracţie între pereţii VS, face ca creşterea de presiune realizată de un perete
să fi e amortizată parţial de peretele opus, fapt ce reduce suplimentar efi cienţa
cor dului asincron, consumul miocardic de oxigen (MVO2) fi ind mult crescut în
raportul cu lucrul mecanic realizat. Asincronia intraventriculară, prin întârzierea
sistolei VS produce la nivelul cordului stâng şi asincronie atrio-ventriculară
(AAV), cu consecinţe hemodinamice importante: alungirea contracţiei izovolumice,
încetinirea relaxării şi diminuarea timpului de umplere diastolică, creşterea
presiunii de umplere, inducerea sau agravarea regurgitării mitrale şi creşte rea
pre siunii intraatriale (amplifi când staza pulmonară şi sistemică). AAV poate fi
agra vată suplimentar de tulburările de conducere atrio-ventriculare. Asin cro nia
inter ventriculară (AIV) poate afecta suplimentar umplerea VS prin altera rea
inter dependeţei ventriculare.
În prezenţa asincroniei, echilibrul (MVO2) - fl ux coronarian este suplimentar
alterat şi prin creşterea rezistenţei compresive protodiastolice intracoronariane
indusă de relaxarea ventriculară întârziată. Deoarece adesea pacienţii au deja o
rezervă coronariană redusă prin boala de bază, asincronia reduce suplimentar
această rezervă, crescând riscul de ishemie miocardică (Figura 1).
Diferenţele de stres parietal explică şi diferenţele regionale ale procesului de
remodelare în ventriculul asincron. Procesul de remodelare asincron afectează
iniţial proprietăţile electrice ale miocitelor (feedback electro-mecanic), cu prelun
girea duratei potenţialui de acţiune (DPA) în zonele activate precoce7 şi reducerea
DPA, a perioadei refractare efective (PRE) şi a vitezei de conducere în
zo nele activate tardiv8 , în încercarea de a reduce la minim dispersia perioadelor
refractare indusă de asincronie. Substratul acestor modifi cări îl reprezintă redistri-

100 / Grupul de lucru de Aritmii
Figura 1. Fiziopatologia asincroniei intraventriculare (adaptat după 18 )
buţia conexinei 43 de la nivelul discurilor intercalate către porţiunea laterală a
mem branei miocitare8 .
Modifi cările electrice sunt urmate de modifi cări structurale. Studiile animale9 şi la pacienţii10 cu BRS sau stimulare ventriculară artifi cială au demonstrat hipertrofi
e asimetrică, predominant la nivelul zonelor activate tardiv (de obicei peretele
lateral sau postero-lateral). După iniţierea TRC, odată cu normalizarea distribuţiei
stresului parietal, această hipertrofi e asimetrică dispare, lucru de mons trat
atat pe modele animale11 cât şi la pacienţii care răspund la TRC11 . Sub stratul
aces tor modifi cări structurale îl reprezintă modifi cări diferenţiate regional ale
gene lor ce codifi că proteine implicate în răspunsul la întindere, remodelarea matricei
extracelulare, diferenţierea celulelor stem către fenotipul miocitar şi cel de
celule Purkinje13,14 . Cordul asincron prezintă şi modifi cări localizate ale semnaliză
rii intracelulare ce afectează homeostazia Ca2+ , coordonarea electrică intercelu
lară şi răspunsul la stres. Astfel, în zonele activate tardiv apare la nivelul
endo cardului o diminuare a conţinutului de fosfolamban, proteină implicată în
recap tarea Ca2+ la nivelul reticulului sarcoplasmic, fapt ce afectează răspunsul la
sti mularea adrenergică14 .
Pe modele animale TRC reduce remodelarea interstiţială, apoptoza, activarea
kinazelor dependente de stres şi expresia TNF-α15 . Date foarte recente confi rmă
aceste lucruri şi la pacienţii cu TRC16 , şi mai mult că aceste modifi cări sunt
semni fi cativ diferite la responderi vs non-responderi17 : creşterea nivelului ARNm

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 101
pen tru forma α a lanţului greu al miozinei, creşterea raportului între forma α şi
β a lanţului greu al miozinei, creşterea raportului între ATP-aza 2α de la ni velul
reticulului sarcoplasmic şi fosfolamban, a ARNm pentru BNP, sugerând o
redu cere a expresiei programului genetic fetal prezent la nivelul cordu lui insufi
cient.
Observaţii mai vechi au semnalat că şi la pacienţii cu funcţie sistolică normală
TCIV alterează progresiv performanţa VS. În prezenţa unui bloc major de
ramură stângă (BRS) izolat FEVS este redusă prin comparaţie cu subiecţii fară
BRS (54% vs 62%) 19 , deteriorarea fi ind progresivă (cca 7%/an la cei cu BRS şi
2%/an la cei cu BRD) 20 . Analize foarte recente confi rmă că BRS izolat este un
factor de risc major, independent, pentru instalarea disfuncţiei sistolice de VS şi
a ICC21 .
Impactul evolutiv al TCIV este mult mai pronunţat la pacienţii cu ICC. La
pacienţii cu aceeaşi clasă funcţională de insufi cienţă cardiacă prezenţa unui BRS
dublează mortalitatea totală22,23 şi moartea subită cardiacă23 . Aceste aso cieri au
fost foarte recent puse sub semnul îndoielii după publicarea datelor din registrul
suedez al internărilor în terapiile intensive24 , care arată ca deşi BRS este prezent
la 20% din pacienţii cu internări pentru ICC decompensată, el nu mai este un
factor de risc independent pentru mortalitatea la 5 ani dacă se face analiza pentru
acelaşi nivel de disfuncţie sistolică a VS. Totuşi la o analiză mai atentă a acestor
date identifi că un mesaj optimist şi anume ca o parte importantă din aceşti pacienţi
cu TCIV şi ICC au un potenţial de reversibilitate cel puţin parţială a disfuncţiei
sistolice în prezenţa TRC (în medie cu 5%!), lucru care i-ar ,,muta“ într-o clasă
de risc semnifi cativ mai mică.
Din pacienţii cu ICC prin disfuncţie sistolică de VS între 25 şi 50% prezintă
o TCIV (QRS ≥120 msec) 25 . Prevalenţa TCIV creşte paralel cu severitatea
disfuncţiei sistolice a VS, în medie prevalenţa depăşind 30% la pacienţii cu
disfuncţie sistolică de VS moderată sau severă, şi chiar peste 50% la pacienţii cu
FEVS ≤25%) 26 . În plus până la 35% din pacienţii cu disfuncţie sistolică severă
de VS prezintă tulburări de conducere atrio-ventriculare25 .
TCIV reprezintă doar un surogat al asincroniei mecanice a VS, dar prevalenţa
acesteia din urmă creşte proporţional cu durata QRS. Metodele imagistice demonstrează
asincronie semnifi cativă la doar 73% dintre pacienţii cu ICC şi inter val
QRS >120 msec27 . În plus există AiV semnifi cativă la peste 40% dintre pacienţii
cu ICC şi interval QRS ≤120 msec şi doar la 3% din populaţia normală27 .
Pentru identifi carea AiV ecocardiografi a a fost metoda cea mai studiată în
ultimii ani (Tabelul 2). Un parametru clasic obţinut în modul M (SPWMD, septal
to posterior wall motion delay) 28,29 a arătat iniţial rezultate promiţătoare în
iden tifi carea AiV şi a responderilor la TRC, însă studii ulterioare au arătat apli-

102 / Grupul de lucru de Aritmii
ca bi litate30 şi valoare predictivă redusă31 . Alţii parametrii derivaţi din ecocar diogra
fi a clasică 2D (LWPSD - lateral wall postsystolic delay, >50 ms) ca şi indici
Doppler consideraţi a fi corelaţi cu asincronismul global (timpul de preejecţie
aortic >140 ms, indicele miocardic global 40 ms), deşi majoritatea
autorilor îl consideră nepredictiv. Totuşi, pe baza datelor din studiul CARE-HF,
un interval interventricular mai mare de 49,2 ms a fost raportat ca predictor
independent de răspuns la CRT34 . Acest rezultat este cel puţin discutabil dacă se
analizează faptul că cel puţin în grupul pacienţilor cu QRS între 120 şi 149 ms
pentru includere s-a utilizat şi minimum un criteriu de AiV (timpul de preejecţie
aortic >140 ms, SPWMD).
Majoritatea informaţiilor asupra AiV au fost obţinute pe baza Doppler-ului
tisular miocardic (Tissue Doppler Imaging – TDI, Tabelul 2), metodele utilizând
parametri de mişcare (velocitatea şi deplasarea miocardică) şi de deformare
(viteza de deformare şi deformarea relativă). Modul de achiziţie cel mai utilizat
în studiile publicate în ultimii ani este TDI bidimensional color, fi ind cel mai
complet, permiţând cu o bună rezoluţie temporală identifi carea profi lului de velocitate
şi de deplasare miocardică, cât şi a vitezei de deformare (strain rate) şi a
deformării relative (strain).
Un parametru de AiV spaţial longitudinal raportat a avea valoare predictivă
pentru răspunsul la TRC, dar şi valoare prognostică este intervalul de timp determinat
între debutul sau vârfurile de velocitate de la nivelul bazal al septului şi
peretelui lateral al VS sau între intervalul maximal şi minimal în cazul utilizării a
4 segmente bazale (indicii Bax). O valoare de peste 60 ms35 respectiv 65 ms36 au
valoare predictivă pentru ameliorarea FEVS şi revers remodelare. Un alt criteriu
AiV spaţial longitudinal este deviaţia standard intervalelor debut QRS - debut
sau vârf de velocitate pentru 12 segmente (6 bazale şi 6 mediane) de peste 32 ms
(criteriul Yu) 37 . Aceşti parametrii de TDI sunt superiori celor în mod M atât ca
fezabilitate cât si ca valoare predictivă38,6 , indicele Yu având o valoare superioară
în predicţia revers remodelării6,12 .
Totuşi evaluarea prospectivă multicentrică a acestor parametrii de AiV a dat
rezultate dezamăgitoare, datele trialului PROSPECT arătând pe lângă o valoare
predictivă redusă şi o rată redusă de responderi structurali (55%). Există mai multe
explicaţii pentru aceasta. Prima ar fi reproductibilitatea inter- şi intraobservator
destul de redusă a acestor determinări chiar şi în centre cu experienţă39,40 , evident
corelată cu difi cultatea de a măsura vârful corect (relativ frecvent existând 2

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 103
vârfuri de velocitate în perioada de ejecţie, care în plus au o variabilitate la
fi ecare ciclu cardiac). Mai mult, forţele longitudinale în cordul insufi cient şi asincron
sunt frecvent dezechilibrate în cronologie şi amplitudine, mişcările rotaţionale
putând fi mai importante. O altă explicaţie a valorii predictive reduse este
şi faptul că manifestările de AiV pre- şi postsistolice nu sunt explorate astfel
prin aceste metode, utilizarea unor algoritmi care să includă şi aceste perioade
ale ciclului cardiac putând probabil creşte valoarea predictivă. O altă explicaţie
ar fi că optimizarea dispozitivelor de TRC NU se face de obicei pe criterii de
reducerea AiV. Unele studii foarte recente arată că nu doar prezenţa AiV cât mai
ales reducerea sa semnifi cativă se asociază cu un răspuns la TRC 41 . Nu în ultimul
rând, confi guraţia uzuală de stimulare utilizată pentru TRC în majoritatea centrelor
include şi stimularea apicală de VD (stimulare biventriculară) chiar şi la pacienţii
cu conducere A-V normală. Date foarte recente demonstrează că stimularea VD
schimbă la majoritatea pacienţilor aria de maximă întârziere 42 , fapt ce ar putea
explica lipsa de putere predictivă a parametrilor de AiV preimplant. Mai mult
date recente demonstrează că asincronia este un fenomen dinamic care poate
suferi fl uctuaţii importante în condiţii de efort. Astfel doar la 46% din pacienţii
cu ICC AiV rămâne constantă la efort, în timp ce la 34% se augmentează şi la
20% scade 43 .
O încercare de a ameliora reproductibilitatea determinărilor AiV este introducerea
tehnicilor automatizate. Tissue Synchronisation Imaging - TSI constă în
codifi carea automată bidimensională color a peak-urilor longitudinale (incidente
apicale). Un decalaj de peste 65 de ms între peretele antero-septal şi cel lateral
s-a dovedit predictivă de răspuns la TRC 44 . Valoarea predictivă a răspunsului
favorabil la resincronizare a fost demonstrată şi pentru deviaţia standard în 12
segmente >33 ms, determinată cu ajutorul TSI 45 . Achiziţia simultană triplană a
incidenţelor apicale 4, 2 şi respectiv 3 cavităţi (Triplane Tissue Doppler Imaging)
permite combinarea imaginii ecocardiografi ce 3D în timp real cu TDI color,
evaluând simultan funcţia sistolică longitudinală regională în 3 planuri diferite.
Ea combină şi analiza automatizată prin TSI. AiV (>65 ms pentru diferenţa
septal-lateral, >33 ms pentru deviaţia standard) determinată astfel este un bun
predictor pentru răspunsului acut şi revers remodelare după TRC 46 .
Tehnicile de evaluare a deformării radiale (speckle-tracking radial strain)
eva luează AiV circumferenţial pe baza diferenţei între timpii până la deformarea
maximă. O valoare de peste 130 ms între segmentele midventriculare anteroseptal
şi infero-lateral are valoare predictivă pentru creşterea volumului bătaie
imediat după resincronizare şi creşterea FEVS pe termen lung după TRC 47 . La
pacienţii la care poziţia sondei ventriculare stângi coincide cu zona de întârziere
maximă se observă o ameliorare suplimentară a FEVS faţă de pacienţii la care
poziţia sondei stângi este discordantă 47 .

104 / Grupul de lucru de Aritmii
Combinarea tehnicilor care evaluează AiV longitudinal cu cel circumferenţial
par să aibă o valoare predictivă superioară 48 . Evident acest fapt a condus la ideea
evaluării tridimensionale a AiV. În prezent ecocardiografi a tridimensională este
disponibilă în timp real (RT3DE – real time three dimensionnal echocardio graphy),
şi se realizează cu o sondă ce include o reţea 3D de cristale piezoelectrice.
Prin cuantifi carea semi-automată a tuturor volumelor regionale ale VS în cadrul
aceluiaşi ciclu cardiac şi măsurarea automatizată a timpului necesar fi ecărui
segment miocardic de a atinge propriul volum minimal (telesistolic) se obţine
un indice de asincronism (SDI – systolic dyssynchrony index) reprezentat de
deviaţia standard a acestor timpi pentru 6, 12, sau pentru 16 segmente miocar dice
(excluzând segmentul pur apical). Acest indice refl ectă asincronismul intraventricular
spaţial radial telesistolic. SDI are o valoare crescută la pacienţii cu disfuncţie
sistolică severă de VS şi AiV şi reducerea sa se corelează cu răspunsul
structural la TRC 49 .
În concluzie ecocardiografi a rămâne o metodă imperfectă, dar vitală în evaluarea
preimplant (gradul disfuncţiei sistolice, etiologie, miocard viabil, cantitatea
şi localizarea asincroniei, eventual utilă pentru ghidarea poziţionării son dei
de VS). De asemenea, această metodă are un rol important postimplant pentru
monitorizarea răspunsului şi optimizare: diminuarea asincroniei intraven triculare,
optimizarea intervalului A-V (deşi încă nu este clar dacă aceasta este necesară
la toţi pacienţii după optimizarea sincroniei intraventriculare şi nici care este
cea mai bună metodă). Mai important, în acest moment ea nu oferă un parametru
cu valoare predictivă negativă sufi cient de mare, astfel că indicaţia de TRC nu
trebuie decisă altfel decât pe criteriile convenţionale de durată a QRS.
În ultimii ani şi alte metode imagistice au fost încercate pentru cuantifi carea
şi localizarea asincronismului intraventricular. Cele mai importante noutăţi
sunt aduse de tomografi a computerizată cu rezoluţie înaltă (MSCBT, multislice
computer beam tomography) sau asociată cu scintigrafi a miocardică (ECG-gated
SPECT) şi de rezonanţa magnetică nucleară cu sincronizare tisulară (CMR-TSI).
Aceste metode au demonstrat că pot detecta AiV cu o sensibilitate cel puţin
egală cu a TDI 50-52 , şi că prezenţa AiV detectată astfel la pacienţii cu ICC are
valoare predictivă asupra ratei spitalizărilor pentru decompensările ICC, asupra
morta lităţii cardiovasculare şi a mortalităţii generale 53 . Similar cu metodele TDI,
reducerea AiV prin TRC se corelează cu statusul de responder clinic şi structural
54 .
MSCBT are şi avantajul că poate detecta preimplant şi anatomia tridimensio
nală a tributarelor venoase ale sinusului coronar 55 , lucru care poate da informaţii
preţioase de strategie a plasării sondei VS (intervenţional vs chirurgical),
în special la pacienţii cu boală coronariană ischemică, care adesea au în teritoriul

Tabelul 2.
LWPSD
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 105
Metoda Avantaje Asincron Dejavantaje
Mod M: ecocardiograf obişnuit > 130 ms -identifi cabil doar la 45-79% din
SPWMD uşor de efectuat
pacienţi (m.a. pt zone akinetice sau
rezoluţie temporală înaltă
cu platou de contracţie)
(1000-3000 fps)
-evaluează doar 2 pereţi ventriculari
Velocităţi tisulare:
A. Doppler pulsat
B. Tissue M color
ecocardiograf obişnuit
rezoluţie temporală înaltă
rezoluţie temporală relativ
înaltă (100 fps)
eşantionare în mai multe
segmente simultan
permite analiza off-line
(deplasarea, deformarea,
viteza de deformare)
->50 ms
Variabil în
funcţie de:
-numărul de
segmente
-debut sau
peak
- 40-50 ms
C. Tissue cele ale TM color
> 60 ms
synchronization identifi care temporală rapidă > 65 ms
imaging
Deformarea:
evaluarea vizuală a severităţii Ts-SD >31,4
întârzierii cât şi a distribuţiei ms
acesteia
A. Derivate ale TDI rezoluţie temporală relativ
înaltă
->200 fps pentru un perete
->100 fps incidenţele apicale
vulnerabilitate mai mică la
mişcări translaţionale şi la
efectul de coardă vibrantă
B. Speckle
tracking
C. Tridimensional
vulnerabilitate redusă la
mişcări translaţionale şi la
efectul de coardă vibrantă
analiză automată ⇒
variabilitate
Evaluare rapidă pe o bătaie
analiză automată afi şare
spaţială şi temporală a
întârzierilor
130 ms
SDI ≥10
- infl uenţat de variabilitatea ritmului
cardiac
-nu permite măsurători simultane în
mai multe segmente
-achiziţii multiple→cronofagă
-vulnerabilitate la mişcări
translaţionale şi la efectul de coardă
vibrantă
echipament dedicat
vulnerabilitate la mişcări
translaţionale şi la efectul de coardă
vibrantă
cele ale TM color
dependenţă foarte mare de
eşantionul temporal
-cronofagă
-dependenţă de unghi şi de calitatea
imaginii ⇒ difi cultate la cordul
globulos
-reproductibilitate ↓
-software specifi c
-rezoluţie temporală ↓ (>40-80 fps)
-software specifi c
-dependenţă mare de calitatea
imaginii 2D
rezoluţie spaţială şi temporală ↓
(>15-25 fps)
echipament dedicat (inclusiv sonda)
dependenţă mare de calitatea
imaginii şi stabilitatea ritmului
nevizualizarea apexului în caz de
dilatare importantă

106 / Grupul de lucru de Aritmii
SPWMD = septal to posterior wall motion delay, LWPSD = lateral wal post-systolic delay, fps = frames
per second, TDI = tissue Doppler imaging.
ischemic tributare venoase puţine şi de calibru redus 56 . Vizualizarea noninvazivă
preoperatorie a sistemului venos cardiac nu mai este doar apanajul CT, recent
fi ind raportat vizualizarea venelor ventriculare şi cu ajutorul RMN 57 . Cel puţin
pentru MSCBT este posibilă vizualizarea anatomiei sinusului coronar chiar şi
la pacienţii care au deja implantat un sistem de TRC şi la care este necesară
revizuirea sondei de VS 58 , aducând informaţii preoparatorii importante (prezenţa
trombozei la nivelul venei ţintă şi/sau sinusului coronar, prezenţa altor vene ventriculare
candidate pentru plasarea sondei etc.). În plus combinarea detectării
zonei de întârziere maximă cu identifi carea tributarelor venoase cele mai apropiate
de aceasta poate duce la poziţionarea optimă a sondei de VS şi la un răspuns
superior la TRC 59 .
Un alt avantaj important al acestor metode este identifi carea preoperatorie
a zonelor de cicatrice/miocard viabil la nivelul zonelor de interes. Astfel prezenţa
unei zone de cicatrice extinsă la nivelul peretelui postero-lateral reduce
răs punsul la TRC 60 . Acelaşi lucru este valabil şi pentru o cicatrice >40% din miocardul
septului interventricular 61 . Localizarea sondei de VS la nivelul unei zone
care prezintă mai puţin de 50% miocard viabil din grosimea pere telui este de
asemenea un predictor de lipsă de răspuns la TRC 62 . Nu numai locali zarea zo nei
cicatriceale este importantă căt şi cantitatea totală de cicatrice (,,încăr carea cu
cicatrice“) are valoare predictivă. Cu cât mai mare este ,,încărca rea cu cica trice“
cu atât mai puţin probabil este răspunsul la TRC 61,62 . Aceste meto de au valoare
nu numai pentru detectarea cicatricilor la pacienţii ische mici. Şi la pacienţii
cu CMD idiopatică cantitatea de fi broză detectată are va loa re prog nostică iar
localizarea acesteia infl uenţează răspunsul la TRC 63 .
În concluzie aceste metode au numeroase avantaje. În primul rând furnizează o
analiză a deformării cardiace cu rezoluţie mare (nu este dependentă de fereastră!),
tridimensională, cu reproductibilitate înaltă, având potenţialul de a identifi ca mai
bine asincronia globală. În plus pot furniza informaţii importante preimplant
(localizarea zonei cu întârziere maximă în raport cu anatomia venoasă cardiacă
şi localizarea zonelor de cicatrice/fi broză). Corelarea acestor date (asincronievenă-cicatrice)
poate să ajute la stabilirea modalităţii de implantare a sondei de
VS (epicardic vs endocardic, endovascular vs chirurgical). Există şi dezavantaje
cum ar fi dependenţa de ciclii cardiaci stabili (rezoluţie mai mică în condiţii de
fi brilaţie atrială sau extrasistole frecvente), experienţa şi accesibilitatea redusă
precum şi costul crescut. Probabil că dezvoltările tehnologice vor reduce/elimina
aceste dezavantaje, transformând aceaste metode în standardul de aur pentru
evaluarea candidaţilor la TRC.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 107
Nu numai metodele imagistice ale mecanicii cardiace au adus informaţii utile
pentru înţelegerea fi ziopatologiei AiV. Date recente de mapping electro-anatomic
non-contact demonstrează că există cel puţin 2 tipuri de activare andocardică
la pacienţii cu ICC şi BRS 64 . Tipul I prezintă doar conducere încetinită şi o
propagare continuă a depolarizării miocardice dinspre septul interventricular
spre peretele lateral al VS în timp ce tipul 2 prezintă o zonă de bloc de conducere
pe peretele anterior, de unde frontul de depolarizare se divide, cele 2 noi fronturi
(unul antero-apical şi altul posterior) unindu-se în fi nal la nivelul peretelui
postero-lateral. În tipul I de BRS TDI nu demonstrează asincronism mecanic
semnifi cativ (Ts-SD 42 ms). Evident rata responderilor
la TRC a fost şi ea corelată cu tipul de BRS: 25% în tipul I şi 80% în tipul 2 64 .
Tot foarte recent studii electroanatomice contact demonstrează că şi la pacienţii
cu ICC şi BRS stimularea apicală de VD schimbă cel puţin localizarea zonei de
întârziere maximă.
Cercetările ultimilor ani dedicate identifi cării şi localizării AiV au evidenţiat
un aspect previzibil şi anume că modalitatea de livrare a TRC (respectiv poziţia
sondei de VS) în cazul procedurilor endovasculare este limitată de anatomia
tributarelor ventriculare ale sinusului coronar. Această constatare a dus la
căutarea de noi metode de a plasa sonda de VS.
Plasarea chirurgicală (epicardică) a sondei de VS, deşi a fost iniţial utilizată
în primele studii dedicate TRC a căzut iniţial în desuetudine odată cu progresul
tehnicilor endovasculare în principal datorită morbidităţii şi mortalităţii crescute
asociate unei intervenţii cu anestezie generală şi toracotomie la o populaţie cu
risc chirurgical extrem de ridicat. Totuşi progresele tehnice (toracotomie minimă
laterală şi/sau toracoscopie cu sau fără asistare robotică, timpi operatori mult
reduşi, sonde epicardice cu eliberare de steroid local) au revitalizat această tehnică,
care pare şi mai tentantă considerând că plasarea sondei de VS (nelimitată de
anatomia sinusului coronar) ar putea fi făcută în mod optim (în zona de maximă
asincronie) 65 . Rezultatele publicate în ultimii ani pe serii relativ mici arată o rată
redusă de complicaţii 66 şi o rată crescută de responderi 67 .
Fiziopatologic cel mai tentant loc de plasare a sondei de VS ar fi endocardic,
mod în care pe lângă că nu există limitare anatomică şi sonda de VS ar putea
fi plasată la nivelul optim d.p.v. al AiV, are şi avantajul teoretic de a produce o
stimulare fi ziologică (endocard→epicard). Cazurile iniţiale raportate s-au realizat
prin abord endovascular (intervenţional) după puncţionarea septului interatrial
şi plasarea unei sonde cu fi xare activă transmitral la nivelul endocardului VS.
Datele iniţiale pe seriile foarte mici publicate până în prezent sugerează un
răspuns structural superior 68 şi persistent pe termen lung, în prezenţa unui risc
uşor crescut de accidente embolice (controlabil facil prin anticoagulare orală

108 / Grupul de lucru de Aritmii
efi cientă) 69 şi fără inducere/agravarea regurgitării mitrale (dimpotrivă chiar cu
reducerea acesteia în condiţiile în care se datora cel puţin parţial şi AiV) 70 . Riscul
de endocardită infecţioasă pe moment este doar teoretic, neexisând încă nici un
caz publicat/comunicat. În prezent această tehnică este rezervată pacienţilor la
care nu există tributare adecvate ale sinusului coronar şi la care riscul anestezicochirurgical
este foarte mare. Considerând experienţa în continuă creştere şi
extinderea tehnicilor trans-septale în laboratoarele de electrofi ziologie şi progresele
tehnologice (materiale mai puţin trombogenice) această tehnică ar putea
fi particular atractivă pentru pacienţii la care lipsa de răspuns se consideră a fi
datorată poziţiei suboptimale a sondei de VS.
Pornind de la ideea de a face stimular de VS endocardică, dar de a evita
sonda transmitrală prezentă în cazul abordului trans-septal, foarte recent a fost
des crisă o tehnică chirurgicală minim invazivă de plasare endocardică transapical
a sondei de VS 71 . Pe moment datele sunt extrem de limitate, această tehnică
părând mai degabă o alternativă a tehnicilor chirurgicale minim invazive de plasare
epicardică a sondei de VS.
O altă idee nouă, derivată din rata de răspuns foarte redusă a pacienţilor cu
dilatare ventriculară extremă, este aceea că poate doar 2 sonde ventriculare nu
reuşesc să corecteze în sufi cientă măsură asincronia ventriculară în cazul acestor
pacienţi. Publicarea iniţială a unor cazuri de răspuns după stimularea triple-site,
fi e în confi guraţia trepied (adică stimulare bifocală de VD – apex şi tract de
ejec ţie – asociată cu stimulare de VS) fi e trepied inversat (stimularea dual-site
de VS asociată cu stimularea VD), au dus la apariţia unor studii randomizate.
Astfel, datele recente asupra efectelor acute comparative ale stimulării trepied
vs stimulare biventriculară pură au arătat un efect suplimentar de reducere a
asincroniei intraventriculare concordant cu creşterea performanţei sistolice a
VS (estimată invaziv pe baza creşterii presiunii sistolice intraventriculare dp/
dt şi a debitului cardiac) 72 . Foarte recent a fost publicat şi TRIP-HF, un trial
randomizat de tip cross-over care a comparat confi guraţia trepied inversat (dualsite
VS) cu confi guraţia biventriculară cea mai bună la pacienţi cu disfuncţie
sistolică severă şi FA cu AV lentă. Datele confi rmă ca deşi clinic nu există o
diferenţă semnifi cativă la 3 luni revers remodelarea şi performanţa sistolică sunt
semnifi cativ mai importante pentru confi guraţia trepied inversat 73 . Confi guraţia
trepied pare mai atractivă din puntul de vedere al fezabilităţii (relativ uşor de
plasat 2 sonde în VD) în timp ce confi guraţia trepied inversat pare mai atractivă
din punc de vedere fi ziopatologic (o zona mai intinsă din VS poate fi captată şi
resincronizată în mod controlabil). Date comparative între cele 2 confi guraţii
însă nu există.
O altă idee mult discutată în ultimii ani este optimizarea intervalului interventricular
(VV) pentru a obţinerea unui benefi ciu suplimentar. Deşi iniţial stu-

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 109
dii mici au arătat efecte acute hemodinamice suplimentare al stimularii biventriculare
secvenţiale la majoritatea pacienţilor studii mari randomizate au infi rmat
acest lucru 74 sau chiar au demonstrat superioritatea stimulării cu VV=0 ms 75 . O
posibilă explicaţie pentru acest lucru îl oferă profi lul pacienţilor din aceste studii
care prezentau conducere A-V normală (interval PR

110 / Grupul de lucru de Aritmii
al TRC-D (TRC cu suport de defi brilare). De alfel majoritatea covârşitoare a
pa cienţilor candidaţi pentru TRC au indicaţie de clasă I sau IIa de defi brilator
implantabil conform celui mai nou ghid comun de aritmii ventriculare a societăţilor
de cardiologie europene şi nord-americane 86 .
În ceea ce priveşte reducerea riscului de FA, deşi datele sunt de asemenea
controversate, cele mai recente serii publicate indică reducerea susceptibilităţii
şi/sau incidenţei aritmiilor atriale 87 , m.a. la pacienţii la care se demonstrează
o ameliorare a funcţiei mecanice a AS 88 . De asemenea, în ultimii ani au
apărut date solide pe număr mare de pacienţi care confi rmă efi cienţa TRC şi
la pacienţii cu FA persistentă/permanentă, în condiţiile unui procentaj efi cient
de pacing biventricular de minimum 85-90%, realizat prin controlul adecvat
al alurii ventriculare (medicamentos sau prin ablaţia nodului atrio-ventricular,
NAV) 89,90 .
Deşi se cunoştea de multă vreme efectul nociv al stimulării artifi ciale în VD
la pacienţii cu disfuncţie sistolică de VS şi indicaţie de stimulare pentru bra -
dicardie, doar în ultimii ani au apărut date din trialuri randomizate care demonstreză
efi cienţa suplimentară a stimulării biventriculare la această cate gorie de
pacienţi 91,92 . În plus au fost confi rmate şi efectele benefi ce ale upgra dării la
TRC a pacienţilor care aveau stimulare artifi cială cronică în VD şi au dezvoltat
disfuncţie sistolică de VS şi / sau ICC 93 . Acest fapt a fost recunoscut şi de
cele mai recente ghiduri de stimulare artifi cială ale societăţilor de ritmologie şi
cardiologie europene 94 şi americane 95 , care au introdus această categorie de pacienţi
ca o indicaţie de clasă IIa (Tabelul 3).
Indicaţii în curs de investigare
Pacienţii cu ICC prin disfuncţie sistolică moderată sau severă de VS şi QRS
îngust (≤120 ms): Demonstrarea AiV mecanice şi la un procent important de
pacienţi din această categorie a iniţiat cercetări asupra efi cienţei TRC la acest
grup. Deşi datele publicate iniţial au demonstrat un benefi ciu similar pacienţilor
cu TCIV 96-98 , un trial randomizat recent nu a putut demonstra benefi cii ale TRC la
pacienţii cu ICC, QRS ≤120 ms şi AiV mecanică (prin metode ecocardiografi ce) 99 .
Totuşi ar fi de remarcat că pacienţii din acest ultim studiu avea în medie mult mai
puţină AiV prin comparaţie cu pacienţii din primele 3 studii (care aveau un grad
de sincronism mecanic comparabil cu cel al pacienţilor cu BRS).
Pacienţii cu ICC uşoară (clasă I sau II NYHA) sau disfuncţie sistolică moderată
de VS: Remodelarea cardiacă are un grad de reversibilitate care este invers
proporţional cu gradul de evoluţie a bolii. O întrebare încă fără răspuns clar este
dacă instalarea TRC în faze mai puţin avansate de boală nu ar aduce benefi cii
splimentare, inclusiv de stopare a progresiei ICC. Date mai vechi ale trialului

Tabelul 3. Comparaţia indicaţiilor de TRC cu sau fără suport de defi brilare între ghidurile societăţilor de ritmologie şi cardiologie europene94 şi americane95 ESC/EHRA 2007 HRS/AHA/ACC 2008
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 111
Categ. Criterii Indicaţia Clasa Niv evid Categ Criterii Indicaţia Clasa Niv evid
ICC • FEvs↓ (≤35%)
CRT reduce mortalitatea şi I A ICC • FEvs↓ (≤35%)
CRT sau I A
• Dilat VS
spitalizarile
• QRS≥120 ms
CRT-D
• asincronie (dQRS ≥120 ms)
• RS
• simptome III-IV NYHA CRT-D este acceptabil pentru IIa B • tratament med. opt.
• trat med opt
pacienţii care au o speranţă
• simptome NYHA
• RS
de viaţă la un nivel funcţional
‾ III
bun mai mare de un an
‾ IV ambulatoriu
ICC • FEvs↓ (≤35%)
CRT IIa C ICC • FEvs↓ (≤35%)
CRT sau IIa B
• Dilat VS
• QRS≥120 ms
CRT-D
• asincronie (dQRS ≥120 ms)
• FA
• simptome III-IV NYHA
• tratament med. opt.
• trat med opt
• simptome NYHA
• FA permanenta
‾ III
• Indicatie de ablatie a NAV
‾ IV ambulatoriu
ICC • FEvs↓ (≤35%)
CRT/CRT-D IIa C ICC • FEvs↓ (≤35%)
CRT sau IIa C
• Dilat VS
• Indicaţie de pacing CRT-D
• simptome III-IV NYHA
• tratament med. opt.
• Indicaţie de pacing
• simptome NYHA
permanent
‾ III
-de novo
‾ IV ambulatoriu
-upgrade
Indic de • FEvs↓ (≤35%)
CRT-D I B ICC • FEvs↓ (≤35%)
CRT IIb C
clasa I pt • Dilat VS
• simptome NYHA I-II
ICD • dQRS≥120 ms
• tratament med. opt.
• simptome III-IV NYHA
• pacing frecvent
• trat med opt
ICC • disfx sistolică de VS
B
asimptomatică fără
indicaţie de pacing
III
• calitatea şi durata
C
vieţii determinate de
comorbidităţi non-cardiace

112 / Grupul de lucru de Aritmii
MIRACLE-ICD II (pacienţii cu QRS larg şi indicaţie de profi laxie secundară
pentru ICD dar fără indicaţie de TRC) au arătat că deşi aceşti pacienţi nu au avut
un benefi ciu simptomatic, la 6 luni după aplicarea TRC au avut revers remodelare
semnifi cativă (o diminuare a VTS în medie cu > 12% şi o creştere a FE cu cca
4%) 100 . Relativ recent aceste date au fost confi mate şi de alte grupuri 101,102 din
pacate însă pe un număr mic de pacienţi.
Pacienţii cu ICC clasă IV NYHA şi clasă IV NYHA avansată (pe medicaţie
inotrop pozitivă intravenoasă): Deşi indicaţiile actuale precizează că pacienţii
can didaţi la TRC trebuie să fi e stabili, există unele date care sugerează că TRC
aduce benefi cii şi în faze mai avansate de boală. Astfel datele de la pacienţii
afl aţi în clasa funcţională IV NYHA din trialul COMPANION arată un benefi ciu
clinic în ceea ce priveşte numărul spitalizărilor şi mortalitatea generală, dar şi
în ceea ce priveşte durata până la apariţia unuia din evenimentele acestui endpoint
compozit 103 . Mai mult, unele date recente demonstrează efi cienţa TRC
chiar şi la pacienţii cu ICC terminală dependenţi de medicaţia inotrop pozitivă
intravenoasă 104 .
Indicaţii. Recomandări. Ghiduri noi.
Ghidurile europene şi americane de stimulare artifi cială nou aparute (Tabelul 2)
reconfi rmă rolul duratei QRS (≥120 ms), a ritmului sinusal, a disfuncţiei sistolice
cel puţin moderate de VS (FEvs ≤35%) şi a clasei funcţionale NYHA (III-IV pe
tratament medical optimal) în selecţia pacienţilor cu indicaţie de clasa I la TRC.
Unele nuanţe există însă în ceea ce priveşte TRC-D, căruia ghidul european îi
conferă o indicaţie de clasă IIa şi doar la pacientii care au o speranţă de viaţă la
un nivel funcţional bun mai mare de un an, în timp ce ghidul american o consideră
indicaţie de clasă I. O altă nuanţă este clasa IV, care în cazul ghidului american
este bine defi nită (ambulatorie).
În ceea ce priveşte pacienţii cu aceleaşi caracteristici ca cei de clasă I dar
afl aţi în FA, deşi ambele ghiduri le acordă o indicaţie de clasă IIa, există diferenţe
majore. Ghidul european oferă doar TRC şi doar în condiţiile indicaţiei de ablaţie
de NAV, în timp ce în cel american aceste nuanţe nu există.
De asemenea, ambele ghiduri oferă o indicaţie de clasă IIa pentru TRC sau
TRC-D pacienţilor la care se estimează stimulare ventriculară artifi cială frecventă
în prezenţa unei disfuncţii sistolice cel puţin moderate de VS (FEvs ≤35%) şi a
clasei funcţionale NYHA (III-IV pe tratament medical optimal). Ghidul american
este mai specifi c şi acordă o indicaţie de clasă IIb pacienţilor cu acelaşi profi l dar
care sunt în clasă funcţională I sau II NYHA.
Bibliografi e
1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H et al. Guidelines for diagnosis and treatment
of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). The Task Force for the diagnosis and
treatment of CHF of the ESC. Eur Heart J 2005.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 113
2. Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and
Management of HF). Developed in Collaboration With the American College of Chest
Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation. Endorsed
by the Heart Rhythm Society.
3. Vătăşescu R., Tratamentul intervenţional în ICC: rolul terapiei de resincronizare
cardiacă. “Actualităţi în Cardiologie” (Societatea Română de Cardiologie), Volumul 1,
Editura Media Med Publicis 2006, p 301-14.
4. Yu CM; Bleeker GB; Fung JW; Schalij MJ; Zhang Q; van der Wall EE; Chan YS; Kong
SL; Bax JJ. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts
long-term survival after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2005;112(11):
1580-6.
5. McAlister FA; Ezekowitz J; Hooton N; Vandermeer B; Spooner C; Dryden DM; Page
RL; Hlatky MA; Rowe BH. Cardiac resynchronization therapy for patients with left ventricular
systolic dysfunction: a systematic review. JAMA. 2007 Jun 13;297(22):2502-
14.
6. Chung ES,. Leon AR, Tavazzi L, Sun J-P, Nihoyannopoulos P, Merlino J, Abraham WT,
Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu C-M, Gorcsan III J, St. John Sutton M, De Sutter J,
Murillo J. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) Trial. Circulation
2008;117:2608-2616.
7. Jeyaraj D, Wilson LD, Zhong J, Flask C, Saffi tz JE, Deschenes I et al. Mechanoelectrical
feedback as novel mechanism of cardiac electrical remodeling. Circulation 2007;115:
3145–55.
8. Spragg DD, Akar FG, Helm RH, Tunin RS, Tomaselli GF, Kass DA. Abnormal conduction
and repolarization in late-activated myocardium of dyssynchronously contracting
hearts. Cardiovasc Res 2005;67:77–86.
9. Vernooy K, Verbeek XAAM, Peschar M, Crijns HJGM, Arts T, Cornelussen RNM
et al. Left bundle branch block induces ventricular remodeling and functional septal
hypoperfusion. Eur Heart J 2005;26:91–8.
10. Prinzen FW, Cheriex EM, Delhaas T, Van Oosterhout MFM, Arts T, Wellens HJJ et
al. Asymmetric thickness of the left ventricular wall resulting from asynchronous electrical
activation. A study in patients with left bundle branch block and in dogs with
ven tricular pacing. Am Heart J 1995;130:1045–53.
11. Vernooy K, Cornelussen RNM, Verbeek XAAM, Vanagt WYR, Van Hunnik A, Kuiper
M et al. Cardiac resynchronization therapy restores dyssynchronopathy in canine LBBB
hearts. Eur Heart J 2007;28:2148–55.
12. Zhang Q, Fung JW, Auricchio A, Chan JY, Kum LC, Wu LWet al. Differential change in
left ventricular mass and regional wall thickness after cardiac resynchronization therapy
for heart failure. Eur Heart J 2006;27:1423–30.
13. Bilchick KC, Saha SK, Mikolajczyk E, Cope L, Ferguson WJ, Yu W et al. Differential
regional gene expression from cardiac dyssynchrony induced by chronic right ventricular
free wall pacing in the mouse. Physiol Genomics 2006;26:109–15.
14. Spragg DD, Leclercq C, Loghmani M, et al. Regional alterations in protein expression
in the dyssynchronous failing heart. Circulation 2003; 108: 929-32.
15. Chakir K, Daya SK, Tunin RS, Helm RH, Byrne MJ, Dimaano VL et al. Reversal of
global apoptosis and regional stress kinase activation by cardiac resynchronization.
Circulation 2008;117:1369–77.
16. Iyengar S, Haas G, Lamba S, Orsinelli DA, Babu GJ, Ferketich AK et al. Effect of
cardiac resynchronization therapy on myocardial gene expression in patients with nonischemic
dilated cardiomyopathy. J Card Fail 2007;13:304–11.

114 / Grupul de lucru de Aritmii
17. Vanderheyden M, Mullens W, Delrue L, Goethals M, de Bruyne B, Wijns W et al.
Myocardial gene expression in heart failure patients treated with cardiac resynchronization
therapy responders versus nonresponders. J Am Coll Cardiol 2008;51:129–36.
18. Auricchio A, Prinzen FW. Update on the pathophysiological basics of cardiac
resynchronization therapy. Europace 2008 (on line advance access).
19. Grines, CL, Bashore, TM, Boudoulas, H, et al. Functional abnormalities in isolated
left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony. Circulation 1989;
79:845.
20. Lee SJ, McCulloch C, Mangat I, Isolated bundle branch block and left ventricular
dysfunction. J Card Fail. 2003; 9(2):87-92.
21. Zannad F, Huvelle E, Dickstein K, van Veldhuisen DJ, Stellbrink C, Køber L, Cazeau
S, Ritter P, Maggioni AP, Ferrari A, Lechat P. Left bundle branch block as a risk factor
for progression to heart failure. European Journal of Heart Failure 2007;9:7 – 14.
22. Hesse B, Diaz LA, Snader CE, Blackstone EH, Lauer MS. Complete bundle branch
block as an independent predictor of all-cause mortality: report of 7073 patients referred
for nuclear exercise testing. Am J Med 2001; 110: 253-9.
23. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle branch block is associated with
increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive
heart failure: a report from the Italian Network on Congestive Heart Failure. Am Heart
J 2002; 143: 398-405.
24. Tabrizi F, Englund A, Rosenqvist M, Wallentin L, Stenestrand U. Infl uence of left
bundle branch block on long-term mortality in a population with heart failure. Eur
Heart J 2007.
25. Hawkins NM, Petrie MC, MacDonald MR, Hogg KJ, McMurray JJV. Selecting patients
for cardiac resynchronization therapy: electrical or mechanical dyssynchrony? Eur
Heart J 2006;27:1270-1281.
26. Boriani G, Biffi M, Martignani C et al. Cardiac resynchronization by pacing: an
electrical treatment of heart failure. Int J Cardiol 2004;94:151–161.
27. Yu CM, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE. High prevalence of left ventricular systolic and
diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration.
Heart 2003; 89: 54-60.
28. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G, Guida P,
Andriani A, Mastropasqua F, Rizzon P. Cardiac resynchronization therapy tailored by
echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol. 2002;40:
1615–1622.
29. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Guida P, De Tommasi E, Luzzi G, Anaclerio M,
Forleo C, Rizzon P. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with
chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol.
2005;45:65– 69.
30. Marcus GM, Rose E, Viloria EM, Schafer J, De Marco T, Saxon LA, Foster E; VENTAK
CHF/CONTAK-CD Biventricular Pacing Study Investigators. Septal to posterior wall
motion delay fails to predict reverse remodeling or clinical improvement in patients
undergoing cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2208 –
2214.
31. Díaz-Infante E, Sitges M, Vidal B, Mont L, Delgado V, Marigliano A, Macias A,
Tolosana JM, Tamborero D, Azqueta M, Roig E, Paré C, Brugada J. Usefulness of ventricular
dyssynchrony measured using M-mode echocardiography to predict res ponse
to resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2007;100:84–89.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 115
32. Cozma D, Popescu BA, Lighezan D, Petrescu L, Mornos C, Luca CT, Ginghină C,
Dragulescu SI. Relationship between global myocardial index and automatic left
ventricular border detection pattern to identify biventricular pacing candidates. Pacing
Clin Electrophysiol 2007;30 Suppl 1:S54-7.
33. Cazeau SJ, Daubert JC, Tavazzi L, Frohlig G, Paul V. Responders to cardiac resynchronization
therapy with narrow or intermediate QRS complexes identifi ed by simple
echocardiographic indices of dyssynchrony: The DESIRE study. Eur J Heart Fail
2008;10(3):273-80.
34. Richardson M, Freemantle N, Calvert MJ, Cleland JG, Tavazzi L; CARE-HF Study
Steering Committee and Investigators. Predictors and treatment response with cardiac
resynchronization therapy in patients with heart failure characterized by dyssynchrony:
a predefi ned analysis from the CARE-HF trial. Eur Heart J 2007;28:1827–1834.
35. Bax JJ, Marwick TH, Molhoek SG, Bleeker GB, van Erven L, Boersma E, Steendijk P,
van der Wall EE, Schalij MJ. Left ventricular dyssynchrony predicts benefi t of cardiac
resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker
implantation. Am J Cardiol. 2003;92:1238 –1240.
36. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, Molhoek SG, Boersma E, Steendijk P, van der Wall
EE, Schalij MJ. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after
cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2004;44:1834 –1840.
37. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, Chan CK, Chan YS, Lin H, Kum LC, Kong SL, Zhang Y,
Sanderson JE. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic
shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic
heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66 –73.
38. Bleeker GB, Schalij MJ, Boersma E, Holman ER, Steendijk P, van der Wall EE, Bax
JJ. Relative Merits of M-Mode Echocardiography and Tissue Doppler Imaging for
Prediction of Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Heart
Failure Secondary to Ischemic or Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Am J Cardiol
2007;99:68–74.
39. Vesely MR, Li S, Kop WJ, Reese A, Marshall J, Shorofsky SR, Gottlieb SS, Mehra MR,
Gottdiener JS. Test-retest reliability of assessment for intraventricular dyssynchrony by
tissue Doppler imaging echocardiography. Am J Cardiol. 2008 Mar 1;101(5):645-50.
40. Mandysová E, Mráz T, Táborsky M, Niederle P. Reproducibility of tissue Doppler
parameters of asynchrony in patients with advanced LV dysfunction. Eur J Echocardiogr
2008 Apr. [Epub ahead of print].
41. Bleeker GB; Mollema SA; Holman ER; Van de Veire N; Ypenburg C; Boersma E;
van der Wall EE; Schalij MJ; Bax JJ. Left ventricular resynchronization is man datory
for response to cardiac resynchronization therapy: analysis in patients with echo cardiographic
evidence of left ventricular dyssynchrony at baseline. Circulation. 2007 Sep 25;
116(13):1440-8.
42. Vătăşescu R, Berruezo A, Tamborero D, Mont L, Tolosana JM, Brugada J. Right
ventricular apical pacing changes the location of the maximum electrical delay area of
the left ventricle. Heart Rhythm 2008 (suppl).
43. Lafi tte S; Bordachar P; Lafi tte M; Garrigue S; Reuter S; Reant P; Serri K; Lebouffos V;
Berrhouet M; Jais P; Haissaguerre M; Clementy J; Roudaut R; DeMaria AN. Dynamic
ventricular dyssynchrony: an exercise-echocardiography study. J Am Coll Cardiol
2006;47(11):2253-9.
44. Van de Veire NR, Bleeker GB, De Sutter J, Ypenburg C, Holman ER, van der Wal
EE, Schalij MJ, Bax JJ. Tissue synchronization imaging accurately measures left ven-

116 / Grupul de lucru de Aritmii
tricular dyssynchrony and predicts response to cardiac resynchronization therapy. Heart
2007;93(9):1034-9.
45. Yu CM, Zhang Q, Fung JW, Chan HC, Chan YS, Yip GW, Kong SL, Lin H, Zhang
Y, Sanderson JE. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders
of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging. J Am Coll
Cardiol 2005;45(5):677-84.
46. Van de Veire NR, Yu CM, Ajmone-Marsan N, Bleeker GB, Ypenburg C, De Sutter
J, Zhang Q, Fung JW, Chan JY, Holman ER, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ.
Triplane tissue Doppler imaging: a novel three-dimensional imaging modality that
predicts reverse left ventricular remodeling after cardiac resynchronization therapy.
Heart 2008;94.
47. Suffoletto MS; Dohi K; Cannesson M; Saba S; Gorcsan J 3rd. Novel speckle-tracking
radial strain from routine black-and-white echocardiographic images to quantify
dyssynchrony and predict response to cardiac resynchronization therapy. Circulation.
2006;113(7):960-8.
48. Gorcsan J 3rd, Tanabe M, Bleeker GB, Suffoletto MS, Thomas NC, Saba S, Tops LF,
Schalij MJ, Bax JJ. Combined longitudinal and radial dyssynchrony predicts ventricular
response after resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 9;50(15):1476-
83.
49. Kapetanakis S; Kearney MT; Siva A; Gall N; Cooklin M; Monaghan MJ. Real-time
three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify global left ventricular
mechanical dyssynchrony. Circulation 2005;112(7):992-1000.
50. Henneman MM, Chen J, Ypenburg C, Dibbets P, Bleeker GB, Boersma E, Stokkel MP,
van der Wall EE, Garcia EV, Bax JJ. Phase analysis of gated myocardial perfusion singlephoton
emission computed tomography compared with tissue Doppler imaging for the
assessment of left ventricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2007;49(16):1708-14.
51. Lardo AC; Abraham TP; Kass DA. Magnetic resonance imaging assessment of
ventricular dyssynchrony: current and emerging concepts. J Am Coll Cardiol. 2005
Dec 20;46(12):2223-8.
52. Westenberg JJM, Lamb HJ, van der Geest RJ, Bleeker GB, Holman ER, Schalij MJ,
de Roos A, van der Wall EE, Reiber JHC, Bax JJ. Assessment of Left Ventri cular
Dyssynchrony in Patients With Conduction Delay and Idiopathic Dilated Cardio myopathy
Head-to-Head Comparison Between Tissue Doppler Imaging and Velocity-
Encoded Magnetic Resonance Imaging. J Am Coll Cardiol 2006;47:2042– 8.
53. Chalil S; Stegemann B; Muhyaldeen S; Khadjooi K; Smith RE; Jordan PJ; Leyva F.
Intraventricular dyssynchrony predicts mortality and morbidity after cardiac resynchronization
therapy: a study using cardiovascular magnetic resonance tissue synchronization
imaging. J Am Coll Cardiol 2007;50(3):243-52.
54. Henneman MM, Chen J, Dibbets-Schneider P, Stokkel MP, Bleeker GB, Ypenburg C,
van der Wall EE, Schalij MJ, Garcia EV, Bax JJ.Can LV dyssynchrony as assessed with
phase analysis on gated myocardial perfusion SPECT predict response to CRT? J Nucl
Med 2007;48(7):1104-11.
55. Jongbloed MRM, Lamb HJ, Bax JJ, Schuijf JD, de Roos A, van der Wall EE, Schalij MJ.
Noninvasive Visualization of the Cardiac Venous System Using Multislice Computed
Tomography. J Am Coll Cardiol 2005;45:749 –53.
56. Van de Veire NR, Schuijf JD, De Sutter J, Devos D, Bleeker GB, de Roos A, van der
Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Non-Invasive Visualization of the Cardiac Venous System
in Coronary Artery Disease Patients Using 64-Slice Computed Tomography. J Am Coll
Cardiol 2006;48:1832– 8.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 117
57. Chiribiri A, Kelle S, Götze S, Kriatselis C, Thouet T, Tangcharoen T, Paetsch I,
Schnackenburg B, Fleck E, Nagel E. Visualization of the Cardiac Venous System Using
Cardiac Magnetic Resonance. Am J Cardiol 2008;101:407–412.
58. Auricchio A, Sorgente A, Singh JP, Faletra F, Conca C, Pedrazzini GB, Pasotti E, Siclari
F, Moccetti T. Role of Multislice Computed Tomography for Preprocedural Evaluation
Before Revision of a Chronically Implanted Transvenous Left Ventricular Lead. Am J
Cardiol 2007;100:1566 –1570.
59. Van de Veire NR, Ajmone Marsan N, Schuijf JD, Bleeker GB, Wijffels MCEF, van
Erven L, Holman ER, De Sutter J, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Noninvasive
Imaging of Cardiac Venous Anatomy With 64-Slice Multi-Slice Computed Tomography
and Noninvasive Assessment of Left Ventricular Dyssynchrony by 3-Dimensional
Tissue Synchronization Imaging in Patients With Heart Failure Scheduled for Cardiac
Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2008;101:1023–1029.
60. Bleeker GB; Kaandorp TA; Lamb HJ; Boersma E; Steendijk P; de Roos A; van der
Wall EE; Schalij MJ; Bax JJ. Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic
improvement after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2006
Feb 21;113(7):969-76.
61. White JA, Yee R, Yuan X, Krahn A, Skanes A, Parker M, Klein G, Drangova M. Delayed
Enhancement Magnetic Resonance Imaging Predicts Response to Cardiac Resynchronization
Therapy in Patients With Intraventricular Dyssynchrony. J Am Coll Cardiol
2006;48:1953–60.
62. Ypenburg C, Schalij MJ, Bleeker GB, Steendijk P, Boersma E, Dibbets-Schneider P,
Stokkel MPM, van der Wall EE, Bax JJ. Impact of viability and scar tissue on response
to cardiac resynchronization therapy in ischaemic heart failure patients. European Heart
Journal (2007) 28, 33–41.
63. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, Smith G, Burman ED, Khan M, Sheppard MN, Poole-
Wilson PA, Pennell DJ. Cardiovascular Magnetic Resonance, Fibrosis, and Prognosis
in Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006;48:1977– 85.
64. Fung JW; Chan JY; Yip GW; Chan HC; Chan WW; Zhang Q; Yu CM. Effect of left
ventricular endocardial activation pattern on echocardiographic and clinical response to
cardiac resynchronization therapy. Heart 2007;93(4):432-7.
65. Edgerton JR, Edgerton ZJ, Mack MJ, Hoffman S, Dewey TM, Herbert MA, Ventricular
Epicardial Lead Placement for Resynchronization by Determination of Paced
Depolarization Intervals: Technique and Rationale. Ann Thorac Surg 2007;83:89 –92.
66. Navia JL, Atik FA, Grimm RA, Garcia M, Vega PR, Myhre U, Starling RC, Wilkoff
BL, Martin D, Houghtaling PL, Blackstone EH, Cosgrove DM. Minimally Invasive
Left Ventricular Epicardial Lead Placement: Surgical Techniques for Heart Failure
Resynchronization Therapy. Ann Thorac Surg 2005;79:1536–44.
67. Joshi S, Steinberg JS, Ashton RC, Balaram S, Fischer A, DeRose JJ, Follow-Up of
Robotically Assisted Left Ventricular Epicardial Leads for Cardiac Resynchronization
Therapy. J Am Coll Cardiol 2005;46(12):2358-2359
68. Garrigue S, Jais P, Espil G, Labeque J-N, Hocini M, Shah DC, Haissaguerre M,
Clementy J. Comparison of Chronic Biventricular Pacing Between Epicardial and
Endo cardial Left Ventricular Stimulation Using Doppler Tissue Imaging in Patients
With Heart Failure. Am J Cardiol 2001;88:858–862.
69. Pasquie JL, Massin F, Macia JC, Gervasoni R, Bortone A, Cayla G, Grolleau R,
Leclercq F. Long-Term Follow-Up of Biventricular Pacing Using a Totally Endocardial
Approach in Patients with End-Stage Cardiac Failure. PACE 2007; 30:S31–S33.

118 / Grupul de lucru de Aritmii
70. van Gelder BM, Scheffer MG, Meijer A, Bracke FA. Transseptal endocardial left ventricular
pacing: An alternative technique for coronary sinus lead placement in cardiac
resynchronization therapy. Heart Rhythm 2007;4:454–460.
71. Kassai I, Foldesi C, Szekely A, Szili-Torok T. New method for cardiac resynchronization
therapy: transapical endocardial lead implantation for left ventricular free wall pacing.
Europace 2008 (advance access).
72. Yoshida K, Seo Y, Yamasaki H, Tanoue K, Murakoshi N, Ishizu T, Sekiguchi Y, Kawano
S, Otsuka S, Watanabe S, Yamaguchi I, Aonuma K. Effect of triangle ventricular pacing
on haemodynamics and dyssynchrony in patients with advanced heart failure: a comparison
study with conventional bi-ventricular pacing therapy. European Heart Journal
(2007) 28, 2610–2619.
73. Leclercq C, Gadler F, Kranig W, Ellery S, Gras D, Lazarus A, Clémenty J, Boulogne E,
Daubert J-C, for the TRIP-HF study. A Randomized Comparison of Triple-Site Versus
Dual-Site Ventricular Stimulation in Patients With Congestive Heart Failure. J Am Coll
Cardiol 2008;51:1455–62.
74. Boriani G, Muller CP, Seidl KH, Grove R, Vogt J, Danschel W, Schuchert A, Djiane
P, Biffi M, Becker T, Bailleul C, Trappe HJ. Randomized comparison of simultaneous
biventricular stimulation versus optimized interventricular delay in cardiac resynchronization
therapy: The Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for Heart
Failure Management II implantable cardioverter defi brillator (RHYTHM II ICD) study.
Am Heart J 2006;151:1050-8.
75. Rao RK, Kumar UN, Schafer J, Viloria E, De Lurgio D, Foster E. Reduced Ventricular
Volumes and Improved Systolic Function With Cardiac Resynchronization Therapy:
A Randomized Trial Comparing Simultaneous Biventricular Pacing, Sequential Biventricular
Pacing, and Left Ventricular Pacing. Circulation 2007;115:2136-2144.
76. Verbeek XAAM, Vernooy K, Peschar M, Cornelussen RNM, Prinzen FW. Intra-
Ventricular Resynchronization for Optimal Left Ventricular Function During Pacing in
Experimental Left Bundle Branch Block. J Am Coll Cardiol 2003;42:558–67.
77. Bordachar P, Lafi tte S, Reuter S, et al. Biventricular Pacing and Left Ventricular Pacing in
Heart Failure: Similar Hemodynamic Improvement Despite Marked Electromechanical
Differences. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15(12):1342-7.
78. Bordachar P, Lafi tte S, Reuter S, Garrigue S, Sanders P, Roudaut R, Jaïs P, Haïssaguerre
M, Clementy J. Biventricular pacing and left ventricular pacing in heart failure: simi lar
haemodynamic improvement despite marked electromechanical differences. J Cardiovasc
Electrophysiol 2004 Dec;15(12):1342-7.
79. Van Gelder BM, Bracke FA, Meijer A, Pijls NHJ. The Hemodynamic Effect of Intrinsic
Conduction During Left Ventricular Pacing as Compared to Biventricular Pacing. J Am
Coll Cardiol 2005; 46:2305–10.
80. Gasparini M, Bocchiardo M, Lunati M et al. Comparison of 1-year Effects of Left Ventri
cular and Biventricular Pacing in Patients With Heart Failure Who Have Ven tri cular
Arrhythmias and Left Bundle-Branch Block: The Bi vs Left Ventricular Pacing: An
International Pilot Evaluation on Heart Failure Patients with Ventricular Arrhy thmias
(BELIEVE) Multicenter Prospective Randomized Pilot Study. Am Heart J. 2006;
152(1):155.e1-155.e7.
81. Vatasescu R, Iorgulescu C, Vasile A, Constantinescu D, Dumitrescu N, Dorobantu M.
Long-term ”super response” to cardiac resynchronization therapy by stimulation with
fusion in HF patients with normal AV conduction and concordant LV lead position. Eur
Heart J 2008 (suppl).

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 119
82. Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L,
Tavazzi L. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in
heart failure [the Cardiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension
phase]. European Heart Journal (2006) 27, 1928–1932.
83. Rivero-Ayerza M, Theuns DAMJ, Garcia-Garcia HM, Boersma E, Simoons M, Jordaens
LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of
death: a meta-analysis of randomized controlled trials. European Heart Journal (2006)
27, 2682–2688.
84. Ermis C; Seutter R; Zhu AX; Benditt LC; VanHeel L; Sakaguchi S; Lurie KG; Lu F;
Benditt DG. TI - Impact of upgrade to cardiac resynchronization therapy on ventricular
arrhythmia frequency in patients with implantable cardioverter-defi brillators. J Am
Coll Cardiol. 2005 Dec 20;46(12):2258-63.
85. Auricchio A, Metra M, Gasparini M, Lamp B, Klersy C, Curnis A, Fantoni C, Gronda
E, Vogt J, for the Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS) Group.
Long-Term Survival of Patients With Heart Failure and Ventricular Conduction Delay
Treated With Cardiac Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2007;99:232–238.
86. Zipes DP, Camm JA, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G,
Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DA, Silka MJ, Tracy
C. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation 2006;114:1088
-1132.
87. Yannopoulos D; Lurie KG; Sakaguchi S; Milstein S; Ermis C; VanHeel L; Benditt DG.
Reduced atrial tachyarrhythmia susceptibility after upgrade of conventional implanted
pulse generator to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure. J Am
Coll Cardiol. 2007 Sep 25;50(13):1246-51.
88. Fung JW, Yip GW, Zhang Q, Fang F, Chan JY, Li CM, Wu LW, Chan GC, Chan HC,
Yu CM. Improvement of left atrial function is associated with lower incidence of atrial
fi brillation and mortality after cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2008
Jun;5(6):780-6.
89. Delnoy PPHM, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan A, Misier ARR, Beukema WP,
van Hemel NM. Comparison of Usefulness of Cardiac Resynchronization Therapy in
Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure Versus Patients With Sinus Rhythm
and Heart Failure. Am J Cardiol 2007;99:1252–1257.
90. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, Curnis A, Vogt J,
Klersy C; for the Multicentre Longitudinal Observational Study (MILOS) Group. Longterm
survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance
of atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fi brillation. Eur
Heart J 2008 [Epub ahead of print].
91. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation
Post AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study). J Cardiovasc Electrophysiol
2005, 16: 1160-1165.
92. Kindermann M; Hennen B; Jung J; Geisel J; Bohm M; Frohlig G. Biventricular versus
conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication
and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation
(HOBIPACE). J Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47(10):1927-37.
93. Duray GZ, Israel CW, Pajitnev D, Hohnloser SH. Upgrading to biventricular pacing/
defi brillation systems in right ventricular paced congestive heart failure patients:
prospective assessment of procedural parameters and response rate. Europace 2008;
10: 48–52.

120 / Grupul de lucru de Aritmii
94. Vardas PE, Auricchio A, Blanc J-J, Daubert J-C, Drexler H, Ector H, Gasparini M,
Linde C, Bello F, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for Cardiac Pacing and
Cardiac Resynchronization Therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac
Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Develop ed in
Collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28(18):
2256-95
95. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Mark Estes NA III, Freedman RA, Gettes
LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK,
Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO. ACC/AHA/
HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:
Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;117:2820 - 2840.
96. Achilli A, Sassara M, Ficili S, Pontillo D, Achilli P, Alessi C, De Spirito S, Guerra R,
Patruno N, Serra F. Long-Term Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy
in Patients With Refractory Heart Failure and “Narrow” QRS. J Am Coll Cardiol
2003;42:2117–24.
97. Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, Boersma E, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax
JJ. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With a Narrow QRS Complex. J Am
Coll Cardiol 2006;48:2243–50.
98. Yu CM, Chan YS, Zhang Q, Yip GWK, Chan CK, Kum LCC, Wu LW, Lee APW,
Lam YY, Fung JWH. Benefi ts of Cardiac Resynchronization Therapy for Heart Failure
Patients With Narrow QRS Complexes and Coexisting Systolic Asynchrony by
Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2006;48:2251.
99. Beshai JF; Grimm RA; Nagueh SF; Baker JH 2nd; Beau SL; Greenberg SM; Pires
LA; Tchou PJ. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS
complexes. N Engl J Med. 2007 Dec 13;357(24):2461-71.
100. Abraham WT, Young JB, León AR, Adler S, Bank AJ, Hall SA, Lieberman R, Liem
RB, O’Connell JB, Schroeder JS, Wheelan KR. Effects of Cardiac Resynchronization
on Disease Progression in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction, an
Indication for an Implantable Cardioverter-Defi brillator, and Mildly Symptomatic
Chronic Heart Failure. Circulation 2004;110:2864-2868.
101. Bleeker GB, Schalij MJ, Holman ER, Steendijk P, van der Wall EE, Bax JJ. Cardiac
Resynchronization Therapy in Patients With Systolic Left Ventricular Dysfunction
and Symptoms of Mild Heart Failure Secondary to Ischemic or Nonischemic Cardiomyopathy.
Am J Cardiol 2006;98:230–235.
102. Fung JWH, Zhang Q., Yip GWK, Chan JYS, Chan HCK, F.R.C.P., Yu CM. Effect of
Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Moderate Left Ventricular Systolic
Dysfunction and Wide QRS Complex:A Prospective Study. J Cardiovasc Electrophysiol
2006;17: 1-5.
103. Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, Boehmer J, Carson P, Ghali JK, Anand I, Singh
S, Steinberg JS, Jaski B, DeMarco T, Mann D, Yong P, Galle E, Ecklund F, Bristow M.
Effects of cardiac resynchronization therapy with or without a defi brillator on survival
and hospitalizations in patients with New York Heart Association class IV heart failure.
Circulation 2007;115(2):204-12.
104. Herweg B, Ilercil A, Cutro R, Dewhurst R, Krishnan S, Weston M, Barold SS. Cardiac
resynchronization therapy in patients with end-stage inotrope-dependent class IV heart
failure. Am J Cardiol 2007;100(1):90-3.

Defi brilatorul implantabil: actualităţi
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 121
Introducere
Defi brilatorul implantabil (DEFi) în anul 2008 a devenit un dispozitiv terapeutic
indispensabil în salvarea vieţii pacientului cu risc de moarte prin arit mii
maligne. După experimentarea pe model canin în perioada de pionerat (Mikael
Mirowski 1960-1970) primele modele DEFi au fost implantate doar de chirur gii
cardiaci, cântareau până la 980 grame şi tehnica de implant presupunea toracotomie
şi plasarea electrozilor de defi brilare pe epicard. În 1989 au fost implantate
primele defi brilatoare transvenos şi care delivrau şoc bifazic.
Astăzi, DEFi cântăresc în jur de 70 grame şi sunt implantate pe cale endovenoa
să (subclavie) folosind tehnica identică cu implantul de stimulator cardiac.
Figura 1. Primele defi brilatoare implantabile cu electrozi epicardici (stângă) şi defi brilatorul
implantabil endovenos (dreapta).
Trialurile clinice iniţiale s-au derulat în perioada 1980-1985 pentru prima
generaţie de DEFi. Efi cacitatea în prevenţia primară este astfel demonstrată.
Prima generaţie de DEFi aveau ca funcţie terapeutică doar delivrarea de şoc
elec tric maximal, ca funcţie diagnostica criteriul de frecvenţă, iar ca şi functie
de memorie doar numărul de şocuri administrate. Generaţiile moderne DEFi
includ între altele multiplii parametrii de discriminare a aritmiilor ventriculare şi
supra ventriculare, memorii extinse inclusiv pentru electrogramele achizitionate
în cursul episoadelor de aritmie, stimularea antibradicardică (uni-, bi- sau tricamerală),
posibilitatea efectuării chiar a unui studiu de stimulare ventriculară programată
de inducere şi reducere a tahicardiilor ventriculare prin stimulare antitahicardică
etc.

122 / Grupul de lucru de Aritmii
Scopul acestui capitol este de a ilustra de o manieră simplifi cată atât modul de
funcţionare, cât şi principalele progrese în tehnologia acestor „bijuterii“ electronice.
Principii
Principiile de funcţionare ale DEFi sunt detecţia aritmiei, tratamentul acesteia
şi memorizarea evenimentului. Funcţia terapeutică este dată de delivrarea de şoc
electric (de înaltă energie – defi brilare, sau joasă energie – cardioversie), stimulare
antitahicardică şi stimulare antibradicardică.
Există câteva puncte comune ale DEFi indiferent de fi rma producătoare:
• Există una sau două baterii în serie; spre deosebire de bateria stimulatoarelor
care este litiu-iod, bateria DEFi este litiu-pentoxid de vanadium (silvervanadium
oxide); rezistenţa internă este slabă ceea ce permite dezvoltarea
unor tensiuni importante
• Circuit electronic complex care include:
o condensator care permite delivrarea unui şoc electric la voltaj ridicat
o algoritm de detecţie pentru identifi carea aritmiei
o dispozitiv terapeutic pentru aplicarea tratamentului prin stimulare sau
şoc
o memorie diagnostică, care stochează automat aritmiile detectate şi
tratamentele delivrate (Holter implantabil)
• conectoare pentru adaptarea sondelor (sonda ventriculară are funcţia de
stimulare, detecţie şi delivrare terapie prin şoc electric intern single/dual
coil)
Material de implantat
Sistemul de defi brilare este compus dintr-o „cutie“ de titan şi sondă de defi -
brilare ventriculară. În cazul defi brilatoarelor dublucamerale, sonda atrială are
rol în detecţia aritmiilor şi discriminarea între aritmiile supraventriculare şi ventriculare.
Procedura de implant este similară cu cea a stimulatoarelor cardia ce,
se utilizează aceeaşi tehnică însă în cadrul implantului în afara testelor de sti mulare
şi detecţie se efectuează teste de defi brilare internă pentru măsurarea impedanţei
sondei de defi brilare şi a pragului de defi brilare. DEFi este preferabil a fi
implantat în loja pectorala stângă pentru a asigura un câmp de defi brilare maxim
care să traverseze ventricolul stâng (Figura 2)
Sonda ventriculară utilizată pentru implantul unui defi brillator este de diametru
superior unei sonde de stimulare ventriculare utilizată la implantul unui
pace maker. Structura sondei ventriculare de defi brilare include electrozi (2sonda
bipolară) pentru stimulare şi detecţie, electrozi de defi brilare (un electrod
distal – sonda “single coil” sau doi electrozi unul distal, iar celalalt proximal

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 123
“double coil”) Figura 2. Diametrul sondelor variază de la 6F la 9F. Un electrod de
defi brilare (“coil”) este de obicei responsabil cu creşterea diametrului unei sonde
cu 1F.
Figura 2. Schema unui DEFi “single coil” (“coil VD”) şi “double coil” (“coil VD” plus “coil” vena
cavă superioară).
Stimularea antitahicardică
În cazul detecţiei unei tahicardii ventriculare DEFi se poate aplica stimulare
rapidă de tip “overdrive” (ATP – antitachycardia pacing) înainte de a recurge la
şoc electric. Efi cacitatea acestui tip de tratament este importantă (95% într-un
stu diu pe 500 de pacienţi) şi reduce semnifi cativ numărul de tentative de defi brilare
1 .
Există două modalităţi de administrare ATP: 1. stimularea de tip “burst” (stimu
lare cu ciclu mai rapid decât al TV detectate, se programează procentul din
intervalul detectat în milisecunde cu care va fi stimulat ventricolul). 2. stimularea
de tip “ramp” (stimulare cu ciclu mai rapid decât al TV detectate, dar ciclul de
sti mulare nu este constant ci din ce în ce mai scurt, se programează procentajul
iniţial apoi intervalul în milisecunde cu care scade treptat ciclul de stimulare).
Cardioversia, pragul de defi brilare
Pragul de defi brilare (“defi brillation threshold”) se defi neşte ca şi cantitatea
de energie minimă care permite conversia unei fi brilaţii ventriculare (FV) la ritm
sinusal. Măsurarea acestuia se realizează în timpul implantului în blocul operator.
FV se induce prin şoc de joasă energie pe unda T sau prin aplicarea unui
curent continuu sau current 30-50Hz (Figura 3).
DEFi actuale delivrează o energie maximală cuprinsă între 30 şi 40 J, în
funcţie de fabricant. Un prag de defi brilare acceptabil trebuie să fi e inferior la
20 J, pentru a avea o marjă de securitate minimă de 10 J. Şocul de defi brilare al
anului 2008 este întotdeauna bifazic (polaritatea se inversează în cursul şocului

124 / Grupul de lucru de Aritmii
ceea ce asigură o efi cacitate maximă). Cutia de defi brilare trebuie să fi e activă
(Figura 2), şocul fi ind astfel de efi cacitate maximă conform unui studiu pe 304
pacien ţi publicat de Haffajee în PACE în 1997 2 .
Figura 3. Înregistrare endocavitară prin telemetrie pe electrodul de defi brilare: tahicardie
ventriculară (marker endocavitar – TS, semnifi caţie: detecţie tahicardie ventriculară) s-a
redus automat cu succes tahicardia după detecţie bună şi burst 84% (overdrive ventricular).
(marker endocavitar – VP, semnifi caţie stimulare ventriculară)
Dacă la implant pragul de defi brilare este >20 J, se poate inversa polaritatea
şocului, apoi se va repoziţiona sonda ventriculară; în caz de persistenţă a unui
şoc ridicat se poate utiliza sonda “double coil”; de reţinut că amiodarona poate
creşte pragul de defi brilare. În general, la implantul unui DEFi sonda “double
coil” cu şoc bifazic se constată praguri cuprinse între 5 şi 10 J.
Nu există o defi niţie unanim acceptată pentru cardioversie. În general acest
termen se referă la un şoc de joasă energie (

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 125
ventriculare (specifi citate cât mai ridicată). Din păcate este imposibil de atins
specifi citate de 100%, iar o creştere a specifi cităţii este însoţită de o scădere a
sensibilităţii.
Figura 4. Înregistrare endocavitară prin telemetrie pe electrodul de defi brilare: stimulare
50Hz care declanşează tahicardie ventriculară rapidă cu ciclu 310 ms (marker endocavitar
– TF semnifi caţie: detecţie tahicardie ventriculară rapidă), detecţie bună, burst 84% fără
pasaj în ritm sinusal dar trecere în tahicardie ventriculară rapidă ciclu 250 ms cu detecţie în
fereastra de fi brilaţie ventriculară (marker - FS semnifi caţie detecţie electrograme fi brilaţie
ventriculară); după încărcarea condensatorilor (de remarcat lipsa detecţiei şi linia izoelectrică
în acest timp) s-a aplicat şoc 20 J efi cace, urmat de bradicardie pasageră şi stimulare VVI
(maker endocavitar – VP semnifi caţie ventricul stimulat) apoi electrogramă ventriculară
spontană (marker - VS semnifi caţie ventricul detectat).
Criterii de detecţie unicamerale
Există 4 criterii principale în detecţia defi brilatoarelor monocamerale: frecvenţa
ventriculară, stabilitatea, debutul brutal şi morfología.
Criteriul de frecvenţă este cel mai simplu şi sistematic folosit. Permite folosirea
unor intervale de frecvenţă pentru intervenţia DEFi conform Figurii 4. În
zona de frecvenţă joasă aparatul se comportă ca un stimulator cardiac. În zona
intermediară (frecvent între 40/min şi 150/min) dispozitivul are doar funcţia de
detecţie. Aritmiile ce depăşesc zona intermediară şi sunt clasifi cate din punct
de vedere al frecvenţei în zona de tahicardie ventriculară pot fi potenţial tratate
fi e prin stimulare antitahicardică (“overdrive”) sau prin administrarea unui şoc
electrice cardioversie (joasă energie).

126 / Grupul de lucru de Aritmii
Figura 5. Zone de intervenţie a DEFi în funcţie de criteriul de frecvenţă (valori orientative).
Criteriul de frecvenţă este simplu, dar este insufi cient deoarece expune pacien
tul la administrarea de tratament inapropriat prin atingerea frecvenţei de la
care este adimistrat tratamentul. Pentru acest criteriu sensibilitatea este 100%
dar specifi citatea nu depăşeşte 60% 3 . Specifi citatea poate atinge aproximativ
85% odată cu programarea criteriilor de debut brutal, stabilitate şi morfologie,
cu preţul uşoarei scăderi a sensibilităţii (99%) 4,5 .
Criteriul de debut brutal este menit a diferentia o tahicardie sinusală care are
debut progresiv de o tahicardie ventriculară. Se programează în funcţie de media
ciclurilor cardiace precedente fi e procentul din ciclul precedent de la care se
consideră un debut brutal fi e intervalul exprimat în milisecunde.
Criteriul de stabilitate a fost introdus pentru a putea diferenţia o fi brilaţie atrială
rapidă care poate avea un debut busc (primele două criterii valide), dar care
are ciclul RR neregulat, de o tahicardie ventriculară care are ciclu RR regulat. Se
programează o valoare cuprinsă între 30 şi 50 ms.
Criteriul de morfologie permite diferentierea unei tahicardii ventriculare de
tahicardie supraventriculară regulată. Primele DEFi cu analiza de morfologie a
complexului QRS au luat în considerare doar durata QRS (“QRS width” Medtronic).
Perfecţionarea discriminării morfologiei complexului QRS a continuat
cu analiza electrogramei ventriculare prin măsurarea secvenţei de apariţie a
vârfurilor de polaritate (Figura 6), care dacă sunt identice continuă cu analiza suprafeţei
de sub grafi c (St Jude). Programarea se efectuează începând cu achiziţia în
ritm sinusal a electrogramei ventriculare, care este introdusă în memoria DEFi şi
comparată cu datele culese de fi ecare dată când se analizează o aritmie care are
criteriul de frecvenţă în zona de TV. Dacă morfologia este identică în momentul
detecţiei cu morfologia din ritm sinusal achiziţionată deja, atunci tratamentul
ATP sau şoc este inhibat.

Figura 6. Principiile de analiză a criteriilor de morfologie
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 127
Există în cadrul analizei de morfologie şi un criteriu vectorial care este specifi
c DEFi Guidant. Pentru a distinge între o conducere normală şi o aritmie ventriculară
se compară electrogramele culese pe două canale separate: 1. canalul
de frecvenţă, constituit de electrograme achiziţionate între electrodul distal de
ventricul drept şi “coil” VD. 2. canalul de „şoc“ care înregistrează electrograme
achiziţionate de electrozii de defi brilare (între “coil VD” plus “coil” vena cavă
superioară şi cutia DEFi, vezi Figura 2 pentru o mai bună înţelegere). Discriminarea
între un ritm cu conducere pe căi normale şi un ritm ventricular se bazează pe
detectarea schimbării de ax a complexului QRS (schimbare de vector). Astfel,
se analizează corelaţia şi sincronizarea care există între canalele de frecvenţă şi
de şoc. Studiile efectuate arată rezultate excelente pentru reducerea detecţiilor
inapro priate 6,7 .
Figura 7. Pricipii de programare în cazul programării a două fereste-zone de tahicardie ventriculară
(CV=cardioversie; ATP – stimulare antitahicardică).

128 / Grupul de lucru de Aritmii
Aceste ultime criterii nu sunt programate în standardul programării DEFi şi
este necesar a fi cunoscute îndeaproape de cardiologii care se ocupă cu tratarea
acestor aritmii atât pentru a putea trata corect aritmia cât şi pentru a nu permite
neindentifi carea unor tahicardii ventriculare care pot fi confundate de aparat ca
fi ind supraventriculare. De aceea s-a introdus noţiunea de detecţie a unei TV
lentă sau rapidă (Figura 7). O tahicardie ventriculară rapidă care este considerată
malignă (potenţial letală, sincopală etc.) va fi programată în fereastra de FV (sau
zona de FV), în care securitatea pacientului primează şi singurul criteriu programabil
este cel de frecvenţa, iar singurul tratament este şocul electric.
Criterii de detecţie defi brilatoare dublucamerale
În cazul detecţiei dublucamerale, existenţa sondei atriale cu detecţia con se -
cu tivă a electrogramelor atriale, permite studierea asociaţiei sau disociaţiei ritmului
atrial şi ventricular. Criteriile de discriminare descrise (debut, stabilitate,
morfologie) rămân valabile doar se adaugă integrarea şi analiza electrogramelor
atriale în relaţie cu cele ventriculare. Analiza relaţiei dintre electrogramele atriale
şi ventriculare pe baza unui algoritm logic încorporat în DEFi dublucameral poate
pune diagnostic de disociaţie atrioventriculară ce confi rmă diagnosticul de TV
dispo zitivul având astfel permisiunea de a trece la delivrarea tratamentului ATP.
De asemenea, diagnosticul de TV este facil dacă există mai multe electrograme
ven triculare decat cele atriale, dar nu intotdeauna situatia este usor de analizat
de aceea există algoritmi sofi sticaţi de detecţie, fi ecare fabricant dezvoltând propriul
algoritm. Există situaţii particulare (fl utter atrial transmitere AV 1:1, tahicardii
supraventriculare cu aberaţie de conducere) când analiza este difi cilă şi diagnosticul
automat generat de aparat poate duce la terapie inapropriată, dar perfecţionarea
acestor algoritme de analiză a dus la ameliorarea netă a rezul tatelor.
Noţiunea de control automatic al sensibilităţii
Detecţia ventriculară în stimularea cardiacă permanentă convenţională este
reprezentată de o valoare programabilă fi xă (reamintim că sensibilitatea este cu
atât mai mare cu cât valoarea absolută este mai mică şi se exprimă în milivolţi,
mV). În cazul DEFi, detecţia semnalului ventricular are particularitatea că, spre
deosebire de ritmul sinusal în care valoare este constantă, în timpul tahicardiei
ventriculare semnalul este mai scăzut, iar în fi brilaţia ventriculară semnalul este
atât de mic încât poate chiar să nu fi e detectat în mod judicios (Figura 8).
Din această cauză a fost introdus controlul automatic al sensibilităţii, care în
esenţă este identic pentru toţi fabricanţii de DEFi şi se referă la faptul că imediat
ce un semnal ventricular este detectat, acesta este măsurat ca amplitudine iar sensibilitatea
este autoprogramată (cel mai adesea) la 75% din valoare, după care
sensibilitatea creşte treptat (valoarea absolută scade conform unui grafi c presta-

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 129
bilit Figura 9). Sensibilitatea nu este brusc crescută la valori maximale pentru a nu
fi detectate undele
Figura 8. Amplitudinea semnalului detectat este diferită în ritm sinusal faţă de fi brilaţia
ventriculară (amplitudine mai mică)
Figura 9. Control automat al sensibilităţii DEFi; de remarcat că panta de creştere a sensibilităţii
are scopul de a nu fi detectate undele T ce urmează detecţiei depolarizării ventriculare
Particularităţi şi noi tendinţe de avans tehnologic a DEFi de ultimă
generaţie
Terapii inteligente: Având în vedere efi cacitatea ATP, dar şi nevoia de siguranţă
în administrarea tratamentului şi necesitatea de a nu renunţa la sigu ranţa
pacientului, terapia inteligentă urmăreşte creşterea procentajului de tahi cardii
ventriculare care să fi e tratate prin stimulare de tip “overdrive”. Astfel, exis tă
producători de DEFi care au dezvoltat tehnologie de ultimă generaţie care permite
adminsitrarea ATP în timpul încărcării condensatorilor pentru delivrarea
unui şoc electric. S-a constatat că prin acest mod, TV rapide programate în fereastra
de FV pot benefi cia de ATP, reducând 3 din 4 şocuri electrice 8,9 .

130 / Grupul de lucru de Aritmii
Figura 10. Terapii inteligente: ATP în timpul încărcării şi evitarea şocului
Funcţii diagnostice inteligente: Toate DEFi Medtronic au opţiunea de ur mărire
a nivelului de congestie pulmonară prin funcţie OptiVol. OptiVol 10 poate
fur niza informaţii despre starea pacientului oferind posibilitatea de a reajusta
tratamentul înainte de a fi obligat să se spitalizeze prin agravarea dispneei. Astfel
pot fi evitate internări datorate agravării insufi cienţei cardiace. Principiul de la
care se porneşte este decelarea creşterii cantităţii de fl uid intratoracic prin edem
interstiţial sau chiar alveolar. Studiul MIDHeFT a arătat o scădere a impedanţei
intratoracice cu 15,3±10,6 zile înainte de instalarea simpomatologiei de agravare
a insufi cienţei cardiace care a condus la internarea pacieţilor. Rezultatele studiului
au arătat o corelaţie inversă între impedanţă şi presiunea capilarului pulmonar,
din acest studiu fi ind dezvoltat un algoritm de detecţie a unei acumulări
semnifi cative de fl uid intratoracic datorită congestiei pulmonare. Monitorizarea
impedanţei intratoracice permite astfel o monitorizare cu acurateţe a nivelului
de congestie în circulaţia capilară pulmonară. Principiul de funcţionare este de a
măsura impedanţa intratoracică de mai multe ori pe parcursul unei zile folo sind
un impuls electric care este delivrat de sonda VD, traversează toracele şi parenchimul
pulmonar spre DEFi implantat în loja delto-pectorală.
Wireless telemetry. Programarea DEFi a devenit posibilă prin telemetrie, de la
distanţă, atât în cursul implantului, a spitalizării cât şi în afara spitalului utilizând
tehnologie wireless. Deşi pentru cardiologia din România este considerat un lux şi
se pune doar problema disponibilităţii aparatului pentru a salva vieţi, tehnologia
wireless în utilizarea DEFi are rol foarte important în efi cientizarea urmăririi pe
termen lung a pacienţilor care benefi ciază de implantul acestor dispozitive.
Indicaţii 11
Moartea subită cardiacă are o incidenţă de 400000 pe an în Europa (identic
SUA) şi mai puţin de 10% (

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 131
al substratului majoritatea pacienţilor cu risc de moarte subită au boală coronariană
şi mai mult de 80%, nu au ca eveniment precipitant ocluzie acută de
artere cornare 13,14 .
Trialurile pot fi subclasifi cate în 2 tipuri: trialuri de prevenţie primară (profi lactice)
în care subiecţii nu au avut aritmii ventriculare amenin ţătoare de viaţă sau
echivalente simptomatice şi trialuri de prevenţie secundară implicând subiecţi
care au avut în antecedente stop cardiac, tahicardie ventriculară malignă sau
sin copă neexplicată cu probabilitate mare ca o tahiaritmie ventriculară ar fi fost
cauza sincopei.
Studii clinice prospective multicentrice initiale 15-17 au demonstrat ameliorarea
supravieţuirii la pacienţii purtători DEFi cu risc crescut şi disfuncţie VS datorată
unui infarct miocardic vechi şi cardiomiopatie non-ischemică.
DEFi comparativ cu tratamentul anti aritmic convenţional, a fost asociat cu
reducerea mortalităţii de la 23% la 55% în funcţie de grupul de risc al pacientilor,
cu ameliorarea supravieţuirii datorată aproape în exclusivitate reducerii morţii
subite cardiace. Unul din studiile de referinta este MADIT II 17 care arată că terapia
convenţională este inferioară DEFi pentru a reduce mortalitatea post-infarct
de miocard la pacienţi cu fracţie de ejecţie

132 / Grupul de lucru de Aritmii
• TV nesusţinută la pacienţii coronarieni sau cu infarct de miocard, disfunţie
ventricul stâng şi FV / TV susţinută inductibilă la studiu
• TV susţinută spontană la pacienţii fără boală cardiacă structurală care nu
poate fi redusă prin alte tratamente
Indicaţii Clasa IIa
• Pacienţii cu FE VS

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 133
complexă şi necesită cunoştinţe temeinice. Deşi, încă sunt posibile erori de programare,
iar tehnologia avansează spre simplifi carea programării care tinde să fi e
din ce în ce mai automatizată, aceste dispozitive salvează vieţi, sunt de neînlocuit
şi ocupă un rol important în cadrul cardiologiei moderne.
Bibliografi e
1. Sadoul N, De Chillou C, Magnin-Poull L et al, Effi cacy of random antitachycardia pacing
to terminate ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter- defi -
bri llators Eur Heart J 1998: 19;89
2. Haffagee C, Martin D, Bhandari A et al, A multicenter randomized trial comparing an
acti ve can implantable defi brillator with passive can system The Jewel active can investiga
tors PACE 1997; 20: 215-9
3. Rosenquist M, Beyer T, Block M et al On behalf of European 7912 Jewel ICD investigators.
Adverse events with tranvenous implantable cardioverter-defi brillators. A prospective
multicenter study. Circulation 1998:98:663-70
4. Schaumann A, Von Zur Muhlen E, Gonska BD et al Enhanced detection criteria in implan
table cardioverter-defi brillators to avoid inappropriate therapy. Am J Cardiol 1996:
78S:42-50
5. Brugada J, MontL, Figueiredo M et al Enhanced detection criteria in implantable cardioverter-defi
brillators. J Cardiovascular Electrophysiol 1998:9:261-8
6. Gold MR, Shorofsky SR, Thompson JA, et al. Advanced rhythm discrimination for
implantable cardioverter defi brillators using electrogram vector timing and correlation.
J Cardiovas Eletrophysiol 2002; 13: 1092–7.
7. Corbi siero R, Lee MA, Nabert DR, et alPerformance of a new single-chamber ICD algorithm:discrimination
of supraventricular and ventricular tachycardia based on vector
timing and correlation Europace 2006 Dec;8(12):1057-61.
8. Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, et al, for the PainFREE Rx II Investigators.
Pros pective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus
shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable
cardio verter-defi brillators: Pacing Fast Ventricular Tachycardia Reduces Shock The rapies
(PainFREE Rx II) trial results. Circulation. October 26, 2004;110(17):2591-2596.
9. Wathen MS, Sweeney MO, DeGroot PJ, et al. Shock reduction using antitachycardia
pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery
disease. Circulation. August 14, 2001;104(7):796-801.
10. Yu CM, Wang L, Chau E, et al. Intrathoracic impedance monitoring in patients with
heart failure: Correlation with fl uid status and feasibility of early warning preceding
hos pi ta lization. Circulation. 2005;112:841-848.
11. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, et al ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for
Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: Executive Summary. A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task For ce
on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guide
line Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devi ces).
Circulation. 2008 May 15
12. The antiarrhytmics versus implantable defi brillators (AVID) Investigators. A comparison
of antiarrhythmic drug therapy with implantable defi brillators in patients resusci
ta ted from cardiac arrest and near-fatal ventricular arrhythmias. N Eng J Med 1997;
337:1576-83

134 / Grupul de lucru de Aritmii
13. Myeburg RJ, Zaman L, Luceri RM, et al. Clinical Characteristics of sudden cardiac
death: implication of survival. Sudden Cardiac Death. 1985: 107-117
14. Panidis IP, MorganrothJ. Initiating events of sudden cardiac death. Sudden Cardiac
Death. 1985:81-92
15. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P et al. Canadian implantable defi brillator
study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defi brillator against
amio darone. Circulation. 2000 Mar 21;101(11):1297-302
16. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic
drug therapy with implantable defi brillators in patients resuscitated from cardiac arrest:
the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation. 2000 Aug 15;102(7):748-54.
17. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al, for the Multicenter Automatic Defi brillator Implantation
Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defi brillator in patients with
myo cardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877-
883.

GRUPUL DE LUCRU DE
ATEROSCLEROZĂ ŞI
ATEROTROMBOZĂ

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 137
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL ÎNTRE CORDUL LA
ATLEŢI ŞI HIPERTROFIA CARDIACĂ PATOLOGICĂ
Maria Florescu*, M. Cinteză*, C. Palombo**, D. Vinereanu*
* Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“,
Bucureşti
** Universitatea din Pisa, Italia
Generalităţi privind cordul la atleţi
Motivele diferenţierii dintre cordul la atleţi şi hipertrofi a cardiacă patologică
Utilizarea ecocardiografi ei convenţionale pentru diferenţierea dintre hipertrofi a cardiacă
fi ziologică de cea patologică
Imagistica prin Doppler tisular
Alte metode de diferenţiere dintre hipertrofi a cardiacă fi ziologică şi patologică
Generalităţi privind cordul la atleţi
Hipertrofi a cardiacă defi neşte procesul de creştere al cardiomiocitelor, respectiv
îngroşarea şi remodelarea miocardică. Acest proces poate să apară secun dar
unei patologii cardiace sau ca urmare a antrenamentului fi zic de lungă durată1,2 .
Hipertensiunea arterială (HTA), creând o suprasolicitare cronică de presiune, şi
cardiomiopatia hipertrofi că (CMH), boala cardiacă genetică, sunt asociate cu
hipertrofi a cardiacă patologică, în timp ce antrenamentul fi zic susţinut determină
hiper trofi e cardiacă fi ziologică3,4 .
Hipertrofi a cardiacă patologică este caracterizată nu doar prin creşterea fi brelor
miocardice, dar şi prin alterarea arhitecturii cardiace şi a metabolismului celular
şi, în fi nal, prin disfuncţie miocardică ce va duce la creşterea morbidităţii şi
a mortalităţii. Astfel, sunt activate diferite “pattern”-uri genetice specifi ce, altele
decât cele adaptative, implicate în apariţia hipertrofi ei cardiace fi ziologice5 .
Supra solicitarea de presiune sau de volum determină hipertrofi e cardiacă ce
re pre zintă iniţial un mecanism compensator pentru menţinerea unei funcţii cardiace
optime. Dacă aceşti stimuli persistă, în timp apar anomalii structurale şi
funcţio nale cardiace. Astfel, sarcomerele cardiace devin mai mari, însă cu un
conţi nut anormal de proteine, apărând un defi cit energetic şi afectarea funcţiei
aces tora. Fibrele musculare cardiace sunt dezorganizate şi separate prin ţesut
inter stiţial în exces. În acelaşi timp, apar modifi cări ale metabolismului de colagen,
cu scăderea degradării şi creşterea sintezei matricei extracelulare6 . În con secinţă,
se dezvoltă fi broza miocardică, localizată în special în straturile sub endocardice,
ce va determina creşterea presiunii de umplere ventriculară, disfunc ţie
subendocardică şi, în fi nal insufi cienţă cardiacă (Figura 1).

138 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
Figura 1. Diferenţa între cordul la atleţi şi hipertrofi a cardiacă patologică
În mod contrar, antrenamentul fi zic susţinut determină modifi cări cardiace
fi ziologice adaptative, pentru a putea răspunde cerinţelor hemodinamice specifi
ce. Astfel, cordul la atleţi este caracterizat printr-un “pattern” normal al metabolis
mului de colagen cu conservarea structurii cardiace, asociind o funcţie ventriculară
adesea „supranormală“, fără progresie către disfuncţie ventriculară 7
(Figura 1). Recent am demonstrat că această funcţie „supranormală“ la atleţi este
deter minată de o interacţiune ventriculo-arterială optimizată condiţionată de o
mai bună funcţie arterială şi endotelială, asociată unui stres oxidativ mai redus 8
(Figura 2).
Adaptarea cardiacă structurală şi funcţională diferă în funcţie de tipul de
antrenament fi zic. Morganroth şi colaboratorii au descris încă din 1975 două
forme morfologice ale cordului la atleţi: inima sportivilor de anduranţă şi respectiv,
cea a sportivilor de rezistenţă 9 . Sportul de anduranţă, de exemplu ciclismul,
deter mină o suprasolicitare cardiacă de volum, debitul cardiac al acestor sportivi
putând creşte de la 5-6 l/min în repaus până la 40 l/min în timpul efortului fi zic, cu
o creş tere moderată a tensiunii arteriale 10 . Astfel, cordul răspunde prin creşterea
dia me trelor cavitare şi mai puţin prin creşterea grosimii pereţilor ventriculari,
apărând hipertrofi a excentrică 11 . Sportul de rezistenţă, de exemplu culturismul
sau ridicarea de greutăţi, determină o suprasolicitare de presiune, putând duce în
timpul efortului fi zic la o creştere a tensiunii arteriale de până la 480/350 mmHg 12
şi, în consecinţă, a stresului parietal miocardic. Acesta reprezintă principalul stimul
pentru creşterea grosimii pereţilor ventriculari, şi mai puţin a cavităţii ventriculare,
caracteristici ce defi nesc hipertrofi a concentrică 13,14 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 139
Figura 2. Mecanismul funcţiei cardiace „supranormale“ din hipertrofi a cardiacă fi ziologică
Mecanismele implicate în apariţia hipertrofi ei cardiace nu sunt pe deplin elucidate.
Astfel, un studiu publicat în 2001 arată că expresia ARN-ului mesager
(mRNA) pentru diverşi factori reglatori cardiovasculari, ca de exemplu peptidul
natriu retic cerebral, enzima de conversie a angiotensinei şi endotelina-1 diferă
între cele două forme de remodelare cardiacă, fi ziologică şi patologică 15 . Totodată,
un alt studiu demonstrează că fosfoinozitol 3-kinaza (p110α) are un rol important
în deter minarea hipertrofi ei fi ziologice, dar nu şi a hipertrofi ei patologice 5 .
Motivele diferenţierii dintre cordul la atleţi şi
hipertrofi a cardiacă patologică
La anumiti sportivi, cu o creştere semnifi cativă a grosimii pereţilor sau cavităţilor
ventriculare, poate fi difi cil de diferenţiat cu certitudine hipertrofi a cardiacă
secundară unui antrenament fi zic de lungă durată de hipertrofi a cardiacă
pato logi că din CMH sau din stadiile avansate ale HTA. Având în vedere faptul că
una din cele mai frecvente cauze de deces la tinerii sportivi de performanţă este
CMH (48%), aşa cum arata Figura 3, această diferenţiere are o importanţă clinică
ma jo ră16,17 . Mai mult, hipertrofi a ventriculară stângă asociată HTA este un factor
de risc important pentru boala cardiacă ischemică, ceea ce reprezintă o cauză
co mu nă de moarte subită la sportivii de performanţă mai în vârstă16 (Figura 3).
În acela şi timp, această distincţie între cele două forme de hipertrofi e are şi alte
impli caţii majore, deoarece diagnosticarea bolilor cardiovasculare la sportivii
de perfor manţă poate duce la descalifi carea acestora din competiţiile sportive.
Din mo ment ce mani festările clinice şi modifi cările electrocardiogramei din

140 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
hiper tro fi a cardiacă pato logică pot fi similare cu cele găsite la anumiţi sportivi 18 ,
eco cardio grafi a joacă un rol important pentru diagnosticul diferenţial. Totuşi,
crite riile ecocar diogra fi ce de diagnostic diferenţial între hipertrofi a fi ziologică
şi patolo gică încă sunt controversate şi, în ciuda diagnosticului potenţial dat de
tehni cile ultra sono grafi ce curente, rămân încă multe cazuri de hipertrofi e cardiacă
ambi gue 19,20 .
Figura 3. Cauze de deces la sportivii de performanţă (modifi cat după 16,17 )
Legendă: BCI = boală cardiacă ischemică; CMH = cardiomiopatie hipertrofi că; HVS = hipertrofi
e ventriculară stângă.
Examenul paraclinic ideal pentru diagnosticul de certitudine al hipertrofi ei
cardiace patologice asociată CMH ar fi reprezentat de testul de laborator de
determinare a mutaţiilor genetice cunoscute. Datorită faptului că multe din
cazuri sunt sporadice şi că această boală poate fi cauzată de oricare din cele peste
400 de mutaţii (http://cardiogenomics.med.harvard.edu/public-data), acesta nu
poate fi utilizat în practica clinică curentă 7 . Astfel, diagnosticul diferenţial încă
depinde de ecocardiografi a convenţională, care are însă anumite limite atunci
când hipertrofi a este uşoară sau neuniformă. În consecinţă, următorul capitol va
discuta metodele ecocardiografi ce ce pot fi utilizate în stabilirea cu o acurateţe
superioară a diagnosticului diferenţial al hipertrofi ei cardiace.
Utilizarea ecocardiografi ei convenţionale pentru
diferenţierea dintre hipertrofi a cardiacă fi ziologică
de cea patologică
În prezent, ecocardiografi a este încă tehnica imagistică de preferat pentru
cuantifi carea hipertrofi ei ventriculare stângi, prin utilizarea M-mode în incidenţa

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 141
parasternal ax lung şi aplicarea formulei Devereaux 1,4,6,21-23 . În mod uzual, parametrii
de ecocardiografi e convenţională sunt folosiţi pentru a distinge între hipertrofi
a cardiacă fi ziologică şi cea patologică. Totuşi, în cazuri ambigue, noile
meto de ecografi ce, ca de exemplu imagistica prin Doppler tisular, oferă criterii
valide ce pot fi utilizate pentru o diferenţiere mai bună între cele două tipuri de
hiper tro fi e, şi de asemenea evalueaza markerii de disfuncţie cardiacă subclinică,
folo siţi pentru urmărirea regresiei hipertrofi ei 7,24 .
Ecocardiografi a convenţională. Numeroase studii utilizează parametrii ecocar
dio grafi ci convenţionali pentru a putea diferenţia între cele două forme de
remo delare cardiacă 25,26 .
Grosimea peretelui ventriculului stâng este parametrul ecografi c defi nitoriu
pentru hipertrofi a cardiacă, utilizat în vederea calculării masei ventriculare (LVM
– “left ventricular mass”) şi a indexului de masă ventriculară (LVMI – “left
ventricular mass index”). Cele mai multe studii arată că grosimea septului interventricular
la sportivii de performanţă este sub 13 mm, şi că doar 2% dintre aceştia
au un sept a cărui grosime variază între 13 şi 16 mm 27 . Datorită faptului că
exis tă forme de CMH asociate cu o hipertrofi e cardiacă uşoară sau medie, aceşti
atle ţi se afl ă în „zona gri“ atunci când se ridică suspiciunea prezenţei hipertrofi ei
cardia ce patologice la sportivii de performanţă 28 .
Antrenamentul fi zic susţinut determină o formă de hipertrofi e omogenă, cu
mici diferenţe, de circa 1-2 mm între diverşi pereţi ventriculari, cel mai frecvent
perete implicat fi ind septul interventricular anterior 29 . La pacienţii cu CMH,
această hipertrofi e este heterogenă şi asimetrică 30 . În acest caz, regiuni adiacente
ale pereţilor ventriculului au grosimi diferite, iar tranziţia de la un segment la altul
este de obicei abruptă. În acelaşi timp, CMH este caracterizată printr-o densitate
acu s tică anormală 23 , precum şi prin prezenţa mişcării sistolice anterioare a foiţei
mi trale anterioare 31 .
Mai mult, aşa cum am discutat, tipul de antrenament fi zic infl uenţează for ma
de hipertrofi e, în antrenamentul de anduranţă apărând hipertrofi e cardiacă excentrică,
iar în cel de rezistenţă hpertrofi e cardiacă concentrică 32 .
Diametrele ventriculului stâng. Conform legii lui Laplace, pentru normaliza
rea stresului parietal, în suprasolicitarea cardiacă de presiune creşte grosi mea
pereţilor ventriculari, pe când în cea de volum apare iniţial o creştere a dimensiunilor
cavitare ventriculare cu o creştere uşoară a grosimii pereţilor. Astfel, antre -
namentul fi zic de rezistenţă, unde există o suprasolicitare intermitentă de presiune
asociată cu o rezistenţă vasculară periferică înaltă, va determina o creştere importantă
a grosimii pereţilor ventriculari, cu o modifi care nesemnifi cativă a cavităţilor
cardiace. În schimb, antrenamentul fi zic de anduranţă, caracterizat print-o suprasoli
citare de volum, va determina dilatarea cavităţii ventriculului stâng. În re-

142 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
paus, la cei mai mulţi sportivi, diametrul tele-diastolic al ventriculului stâng este
cres cut cu aproximativ 10%, ceea ce duce şi la creşterea masei ventriculare29 .
Majo ri ta tea studiilor ecocardiografi ce arată că 15-20% din sportivii de anduranţă
au un dia metru tele-diastolic crescut al ventriculului stâng peste 55-60 mm22,27 ,
caracteristică neobişnuită în CMH, unde dimensiunea ventriculului stâng este de
cele mai multe ori 237 , acest
“pattern” de umplere ventriculară fi ind numit „supranormal“. În cazul hiper trofi
ei cardiace patologice, performanţa ventriculară diastolică este afectată, prin

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 143
pre zenţa anomaliilor de umplere ventriculară (raportul E/A 240 ms şi timpul de relaxare izovolumetrică > 90 ms) 22 .
Decondiţionarea fi zică. Evaluările ecocardiografi ce seriate demonstrează că
hipertrofi a cardiacă secundară antrenamentului fi zic de lungă durată regresează
după întreruperea activităţii fi zice, cu o reducere a grosimii pereţilor ventriculari
de circa 2-5 mm în primele 3 luni de decondiţionare fi zică38 . Aceste modifi cări
nu apar la pacienţii cu CMH.
Din păcate, metodele ecocardiografi ce convenţionale au dovedit a avea o acura
teţe redusă în diferenţierea hipertrofi ei ventriculare fi ziologice de cea pato logică
(Tabelul 1). Anumiţi parametrii ecocardiografi ci, ca de exemplu disfuncţia ventriculară
diastolică în repaus/sau în timpul efortului fi zic, măsurată prin inversarea
raportului E/A şi/sau alungirea timpului de decelerare a undei E, creşterea grosimii
pereţilor ventriculului stâng peste 16 mm şi o creştere a raportului dintre (sept
interventricular + perete posterior) şi diametrul tele-diastolic al ventriculului
stâng peste 0,6, au fost propuşi ca markeri ai hipertrofi ei patologice. Totuşi, din
experienţa noastră, sensibilitatea acestora este destul de scăzuta (40-73%) 37 . Prin
urmare, recent s-au dezvoltat alte tehnici ecocardiografi ce pentru evaluarea hipertrofi
ei cardiace, dintre care imagistica prin Doppler tisular pare cea mai promiţătoare7,23,30,37,39-42
.
Tabelul 1. Diagnosticul diferenţial dintre hipertrofi a cardiacă fi ziologică şi cea patologică
Ecocardiografi a Sportivi CMH HTA
• DTD-VS
• Grosimea SIV
• HVS asimetrică
• Dilatare atrială
• Dilatare VD
• Disfuncţie diastolică
• Disfuncţie sistolică (eco convenţională)
• Disfuncţie sistolică (TD)
↓ grosimii pereţilor după decondiţionare
fi zică
>55 mm
16 mm
Da
Da
Da
Da
Nu/Da
Da
>45 mm

144 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
de diferenţiere între cele două forme de hipertrofi e, fi ziologică şi patologică,
prin această tehnică, este bazat pe faptul că la nivelul cordului există două straturi
musculare morfo-funcţionale: stratul medioventricular şi subepicardic, care
este dispus concentric şi responsabil pentru funcţia radială a inimii şi stratul
sub endocardic, care este dispus longitudinal şi responsabil pentru funcţia longitudinală
a inimii. Fibrele miocardice subendocardice, longitudinale sunt cele mai
sus ceptibile la ischemie şi fi broză şi, în consecinţă, ele sunt primele afectate de
către procesele patologice, cum ar fi CMH sau HTA7 . Acest fapt a fost demons -
trat de către Shan et al., care au arătat că vitezele miocardice sistolice şi diastolice,
măsurate prin Doppler tisular, sunt invers corelate cu gradul de fi bro ză
mio cardică evidenţiată prin biopsie endomiocardică43 . Totodată, funcţia ven tri -
culară depinde nu doar de forţa de contracţie a cardiomiocitelor, dar şi de sincro -
niza rea între contracţia diferitelor segmente ventriculare, care poate fi afecta tă la
pa cienţii cu CMH39 .
Figura 4. Acurateţea evaluării funcţiei cardiace longitudinale pentru diagnosticul diferenţial
între HVS fi ziologică şi cea patologică (modifi cat după 37 ).
Legendă: ATL - atleţi; CMH - cardiomiopatie hipertrofi că; HTA - hipertensiune arterială; Sn
- sen sibilitate; Sp - specifi citate. Anterior, lateral, inferior şi medial se referă la segmentele
cores punzatoare inelului mitral, din apical 4C (lateral şi medial) şi 2C (anterior şi inferior).
Astfel, studii recente care folosesc Doppler-ul tisular pentru evaluarea funcţiei
longitudinale a ventriculului stâng au arătat că sportivii de performanţă au
vitezele sistolice şi din diastola precoce de la nivelul inelului mitral mai mari
decât ale subiecţilor cu hipertrofi e cardiacă patologică (Figura 4 şi 5) 7,37,39-42 . Cea
mai bună diferenţiere între cele două forme de hipertrofi e, fi ziologică şi patologică,
a fost dată de o medie a vitezelor sistolice ale inelului mitral mai mică de

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 145
9 cm/s (Figura 4) 37 . Comparând sportivii de performanţă cu pacienţii hiper ten sivi,
Gal derisi et al. au arătat că viteza undei rapide diastolice (Em) de la nivelul
pere telui inferior sub 16 cm/s a avut o sensibilitate de 100% şi o specifi citate de
95% pentru diferenţierea între cele două forme de hipertrofi e44 . În acelaşi timp,
într-un studiu publicat recent, pacienţii cu CMH au avut o functie diasto lica
longi tu dinală şi radială la Doppler-ul tisular, estimată prin viteza de umple re
dias to lică rapidă şi prin raportul E/A, mai redusă decât sportivii de rezis tenţă cu
hiper trofi e cardiacă45 . În prezent, criteriile oferite de Doppler-ul tisular sunt superioare
parametrilor de ecocardiografi e convenţională, dintre care cea mai bună
acura teţe pentru diagnostiul diferenţial între hipertrofi a cardiacă fi zio lo gică şi
cea pato logică a avut-o un raport dintre (septul interventricular + peret e le posterior)
şi dia metrul tele-diastolic alventriculului stâng de peste 0,6 (sensi bili tate
63%, speci fi citate 100%, acurateţe 82%) (Figura 6).
Imagistica prin Doppler tisular oferă de asemenea informaţii despre funcţia
ventriculului drept. Cea mai bună diferenţiere a hipertrofi ei patologice (din CMH
sau HTA) de cea fi ziologică a fost dată de o viteză diastolică precoce a inelului
tricuspidian mai mică de 12 cm/s (sensibilitate de 77%, specifi citate de 77%) 46 .
Figura 5. Exemple reprezentative ale curbelor vitezelor miocardice înregistrate prin TD la
nivelul inelului mitral, la un pacient cu CMH, un pacient cu HTA, un subiect normal şi la un
sportiv de performanţă cu HVS fi ziologică. De remarcat vitezele miocardice sistolice (S) şi
din diastola precoce (D) reduse, cu inversarea raportului E/A, la pacienţii cu HVS patologică
şi viteze „supranormale“ la atlet (modifi cat după 7,37 )
Legendă: CMH - cardiomiopatie hipertrofi că; HTA - hipertensiune arterială; N - normali; ATL
- atleţi.
Mai mult, imagistica prin Doppler tisular permite măsurarea vitezei de deformare
miocardică, aşa-numitul “strain-rate”. La subiecţii normali, deformarea
mio cardică este conservată, în timp ce în cazul hipertrofi ei patologice, aceasta
este afectată. Într-adevar, într-un studiu experimental, atât deformarea sistolică

146 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
cât şi raportul dintre deformarea diastolică precoce şi tardivă au fost scăzute în
hiper trofi a din HTA şi conservate în hipertrofi a secundară antrenamentului fi zic
de lungă durată 48 . Totodată, alte studii clinice au arătat că viteza de deformare
miocar dică de-a lungul peretelui posterior al ventriculului stâng a discriminat
hiper trofi a fi ziologică de cea patologică: un “strain-rate” 45 ms identifi când, cu
o specifi citate şi sensibilitate ridicată (90% şi, respectiv 86%) pacienţii cu hipertrofi
e cardiacă la risc pentru tahiaritmii ventriculare şi moarte subită 39 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 147
Alte metode de diferenţiere dintre hipertrofi a
cardiacă fi ziologică şi patologică
În prezent, există puţine date în literatură despre alte metode imagistice, cum
ar fi imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) sau tomografi a prin emisie de
pozitroni (PET), folosite pentru evaluarea hipertrofi ei cardiace. Imagistica prin
rezonanţă magnetică poate fi utilizată pentru diferenţierea între hipertrofi a patolo
gică şi cea fi ziologică prin măsurarea diferiţilor indici geometrici 49 . Aceas tă
tehnică poate identifi ca segmente de hipertrofi e cardiacă, ce nu au fost recu noscute
prin metodele ultrasonografi ce. Utilizând tomografi a prin emisie de pozitroni
pentru evaluarea perfuziei miocardice, un studiu recent a arătat că vârful perfuziei
globale a fost cu 62% mai mare la sportivii de performanţă decât la lotul de
con trol50 . Totuşi, aceste metode imagistice sunt costisitoare şi consu ma toare de
timp, astfel încât folosirea lor este rezervată doar cazurilor selecţionate.
Alte studii recente arată că antrenamentul fi zic susţinut poate determina creşterea
vasodilataţiei mediată de endoteliu şi scăderea rigidităţii arteriale. Prin folosirea
de tehnici ecografi ce vasculare noi, ca de exemplu evaluarea vasodilataţiei
mediate de fl ux (“Flow Mediated Dilatation – FMD”) pentru evaluarea funcţiei
endoteliale, sau tehnici de “echo-tracking”, pentru determinarea parametrilor de
rigiditate arterială, este posibil ca noi parametri care să permită diferenţierea
între cele două tipuri de hipertrofi i să fi e descrişi în viitor8,51 .
Determinarea unor markeri biologici, cum ar fi peptidul natriuretic cerebral
(“Brain Natriuretic Peptide – BNP”) sau markerii de fi broză miocardică poate
fi , de asemenea, utilă pentru diferenţierea între cele două forme de hipertrofi e
car diacă. Astfel, câteva studii au arătat că BNP şi precursorul său, NT-proBNP,
sinte tizaţi de către cardiomiocite ca răspuns la creşterea stresului parietal ventricular,
reprezintă markeri ai hipertrofi ei cardiace patologice52 .
Însă, în viitor, cea mai bună modalitate de diagnostic a CMH la sportivii de
performanta, cu o creştere uşoară a grosimii peretelui ventricular, rămâne determinarea
mutaţiilor genetice53 . În prezent, este disponibil un test genetic rapid,
care analizează secvenţa de mutaţii ale ADN-ului. Totuşi, datorită heterogenităţii
genetice importante şi a caracterului sporadic al CMH54 , utilizarea de rutină, în
practica clinică, a acestor teste este încă rezervată cazurilor selecţionate.
În concluzie, utilizarea combinată a ecocardiografi ei convenţionale şi imagisticii
prin Doppler tisular reprezintă o metodă importantă non-invazivă şi uşor de
repetat pentru diferenţierea cu acurateţe înaltă a hipertrofi ei cardiace fi ziologice
de cea patologică.
Bibliografi e
1. Pelliccia A, Maron BJ, De Luca R, et al. Remodeling of left ventricular hypertrophy in
elite athletes after long-term deconditioning. Circulation 2002; 105: 944-949.

148 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
2. Maron BJ, McKenna W, Danielson GK, et al. ACC/ESC Clinical Expert Consensus
Docu ment on Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of the American College of Cardio
logy Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European
Society of the Cardiology Committee for practical guidelines. Eur Heart J 2003;
24: 1965-1991.
3. Perrino C, Sathyamangla V, Prasad N, et al. Intermittent pressure overload triggers
hyper trophy-independent cardiac dysfunction and vascular rarefaction. J Clin Invest
2006; 1547-1560.
4. Fagard R. Athlete’s heart. Heart 2003; 89: 1455-1461.
5. McMullen JR, Shioi T, Zhang L, et al. Phosphoinositide 3-kinase (p110α) plays a critical
role for the induction of physiological, but not pathological, cardiac hypertrophy. PNAS
2003; 21: 12355-12360.
6. Diez J, Laviades C, Mayor G, et al. Increased serum concentration of procollagen peptide
in essential hypertension. Relation to cardiac alterations. Circulation 1995; 91:
1450-1456.
7. Rajiv C, Vinereanu D, Fraser AG. Tissue Doppler imaging for the evaluation of patients
with hypertrophic cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol 2004; 19: 430-436.
8. Florescu M, Stoicescu C, Lautaru A, Ciobanu A, Magda S, Cinteza M, Vinereanu D.
“Supranormal” cardiac function in athletes, related to better endothelial and arterial
function. Eur Heart J 2007; 28: 251-495 (abstr).
9. Morganroth J, Maron BJ, Henry WL, Epstein SE. Comparative left ventricular
dimensions in trained athletes. Ann Intern Med 1975; 82: 521-524.
10. Ekblom B, Hermansen L. Cardiac output in athletes. J Appl Physiol 1968; 25: 619-
625.
11. Fagard R, Aubert A, Staessen J. Cardiac structure and function in cyclists and runners.
Comparative echocardiographic study. Br Heart J 1984; 52: 124-129.
12. MacDoudall JD, Tuxen D, Sale DG, Moroz JR. Arterial blood pressure response to
heavy resistance exercise. J Appl Physiol 1985; 58: 785-790.
13. Kasikcioglu E, Ofl az H, Akhan H, et al. Left ventricular remodeling and aortic distensibility
in elite power athletes. Heart vessels 2004; 19: 183-188.
14. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Left ventricular long-axis diastolic function
is augmented in the hearts of endurance-trained compared with strength-trained
athletes. Clin Sci (Lond) 2002; 103: 249-257.
15. Iemitsu M, Miyauchi T, Maeda S, et al. Physiological and pathological cardiac hypertrophy
induce different molecular phenotypes in the rat. Am J Physiol Regulatory Integra
tive Comp Physiol 2001; 281: 2029-2036.
16. Maron BJ, Epstein SE, Roberts WC. Causes of sudden death in the competitive athlete.
J Am Coll Cardiol 1986; 7: 204-214.
17. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes.
Clinical, demographic, and pathological profi les. JAMA 1996; 276: 199-204.
18. Pelliccia A, Maron BJ. Athlete’s heart electrocardiogram mimicking hypertrophic cardio
myopathy. Curr Cardiol Rep 2001; 3: 147-151.
19. Maron BJ, Pelliccia A, Spirito P. Cardiac disease in young trained athletes. Insights into
methods for distinguishing athlete’s heart from structural heart disease, with particular
emphasis on hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995; 91: 1596-1601.
20. Maron BJ, Douglas PS, Graham TP, et al. Task Force 1. Preparticipation screening
and diagnosis of cardiovascular disease in athletes. J Am Coll Cardiol 2005; 8: 1322-
1336.
21. Abernethy WB, Choo JK, Hutter AM. Echocardiographic characteristics of professional
football players. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 280-284.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 149
22. Hildick-Smith DJR, Shapiro LM. Echocardiographic differentiation of pathological
and physiological left ventricular hypertrophy. Heart 2001; 85: 615-619.
23. Devereux RB. Detection of left ventricular hypertrophy by m-mode echocardiography.
anatomic validation, standardization, and comparison to other methods. Hypertension
1987; 9: 9-26.
24. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, et al. Tissue Doppler imaging consistently detects
myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and provides a
novel means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy. Circulation
2001; 104: 128-130.
25. Fagard RH. Athlete’s heart: a meta-analysis of the echocardiographic experience. Int J
Sports Med 1996; 17: 140-144.
26. Pluim BM, Zwinderman AH, van der Laarse A. The athlete’s heart. A meta- analysis of
cardiac structure and function. Circulation 1999; 100: 336-340.
27. Spirito P, Pelliccia A, Proschan MA, et al. Morphology of the “athlete’s heart” assessed
by echocardiography in 947 elite athletes representing 27 sports. Am J Cardiol 1994;
74: 802-806.
28. Maron BJ. Distinguish hypertrophic cardiomyopathy from athlete’s heart: a clinical
problem of increasing magnitude and signifi cance. Heart 2005; 91: 1380-1382
29. Maron BJ. Structural features of the athlete heart as defi ned as echocardiography. JACC
1986; 7: 190-203.
30. Maron BJ, Gottdiener JS, Bonow RO, Epstein SE. Hypertrophic cardiomyopathy with
unusual locations of left ventricular hypertrophy undetectable by M-mode echo cardiography:
identifi cation by wide-angle, two-dimensional echocardiography. Circulation
1981; 63: 409-418.
31. D’Andrea A, D’Andrea L, Caso P, et al. The usefulness of Doppler myocardial imaging
in the study of the athlete’s heart and in the differential diagnosis between physiological
and pathological ventricular hypertrophy. Echocardiography 2006; 23: 149-156.
32. Fagard RH. Impact of different sports and training on cardiac structure and function.
Cardiol Clinics 1997; 15: 397-412.
33. Spirito P, Maron BJ, Bonow BO, Epstein SE. Occurrence and signifi cance of progressive
left ventricular wall thinning and relative cavity dilatation in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Am J Cardiol 1987; 60: 123-129.
34. Pellicia A, Maron BJ. Outer limits of the athlete’s heart, the effect of gender, the relevance
to the differential diagnosis with primary cardiac disease. Cardiol Clin 1997; 15:
381-396.
35. Douglas PS, O’Toole ML, Katz SE, Katz SE, Ginsburg GS, Hillar WD, Laird RH. Left
ventricular hypertrophy in athletes. Am J Cardiol 1997; 80: 1384-1388.
36. Sciomer S, Vitarelli A, Penco M. Anatomico-functional changes in the right ventricle of
the athlete. Cardiologia 1998; 43: 1215-1220.
37. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Differentiation between pathologic and
physiologic left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of long-axis
func tion in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic hypertension and in
athle tes. Am J Cardiol 2001; 88: 53–58.
38. Maron BJ, Pelliccia A, Spataro A, Granata M. Reduction in left ventricular wall thickness
after deconditioning in highly trained olympic athletes. Br Heart J 1993; 69: 125-
128.
39. D’Andrea A, Caso P, Cuomo S, et al. Prognostic value of intra-left ventricular electromechanical
asynchrony in patients with mild hypertrophic cardiomyopathy compared
with power athletes. Br J Sports Med 2006; 40: 244-250.

150 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
40. Caso P, D’Andrea A, Caso I, et al. The athlete’s heart and hypertrophic cardiomyopathy:
two conditions which may be misdiagnosed and coexistent. Which parameters should
be ana lysis to distinguish one disease from the other? J Cardiovasc Med 2006; 7: 257-
266.
41. Cardim N, Cordeiro R, Correira MJ, et al. Tissue doppler imaging and long axis ventricular
function: hypertrophic cardiomyopathy versus athlete’s heart. Rev Port Cardiol
2002; 21: 679-707.
42. Cardim N, Oliveira AG, Longo S, et al. Doppler tissue imaging: regional myocardial function
in hypertrophic cardiomyopathy and in athlete’s heart. J Am Soc Echocardiography
2003; 16: 223-232.
43. Shan K, Bick RJ, Poindexter GR, et al. Relation of tissue Doppler Derived myocardial
velo cities to myocardial structure and beta-adrenergic receptor density in humans. J
AM Coll Cardiol 2000; 36: 891-896.
44. Galderisi M, D’Andrea A, Caso P, et al. Pulsed tissue Doppler distinguishes difference
of longitudinal myocardial function between athletic and hypertensive left ventricular
hypertrophy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 255A.
45. Cardim N, Oliviera AG, Longo S. Doppler tissue imaging: regional myocardial function
in hypertrophic cardiomyopathy and in athlete’s heart. J Am Soc Echocardiogr 2003;
16: 223-232.
46. Vinereanu D, Gherghinescu C, Tweddel AC, et al. Differentiation between pathological
and physiological left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of right
ventricular function. Eur J of Echocardiogr 2006 (in press).
47. Palka P, Lange A, Fleming AD, et al. Differences in myocardial velocity gradient
measured throughout the cardiac cycle in patients with hypertrophic cardiomyopathy,
athletes and patients with left ventricular hypertrophy due to hypertension. J Am Coll
Cardiol 1997; 30: 760–768.
48. Derumeaux G, Mulder P, Richard V, et al. Tissue Doppler imaging differentiates physio
logical from pathological pressure-overload left ventricular hypertrophy in rats.
Circulation 2002; 105: 1602-1608.
49. Petersen SE, Selvenayagam JB, Francis JM, et al. Differentiation of athlete’s heart from
pathological forms of cardiac hypertrophy by means of geometric indices derived from
cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2005; 7: 551-558.
50. Kjaer A, Meyer C, Wachtell K, et al. Positron emission tomographic evaluation of regu -
lation of myocardial perfusion in physiological (elite athletes) and pathological (systemic
hypertension) left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 2005; 96: 1692-1698.
51. Kingwell BA, Tran B, Cameron JD, et al. Enhanced vasodilatation to acetylcholine in
athle tes is associated with lower plasma cholesterol. Am J Physiol 1996; 270: 2008-
2013.
52. Maisel A. B-type natriuretic peptide levels: a potential novel “white count” for congestive
heart failure. J Card Fail 2001; 7: 183-193.
53. Song L, DePalma SR, Kharlap M, et al. Novel focus for an inherited cardiomyopathy
maps to chromosome 7. Circulation 2006; 113: 2186-2192.
54. Richard P, Charron P, Carrier L, et al. EUROGENE Heart Failure Project. Hypertrophic
cardio myopathy: distribution of disease genes, spectrum of mutations, and implications
for a molecular diagnosis strategy. Circulation 2003; 107: 2227-2232.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 151
AFECTAREA CARDIOVASCULARĂ ÎN
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Ştefania Magda, D. Vinereanu
Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti
Introducere
Factorii de risc ai aterosclerozei şi PAR
Mecanismele aterosclerozei accelerate în PAR
Alternative terapeutice pentru boala aterosclerotică din PAR
Concluzii
Introducere
Poliartrita reumatoidă (PAR) este o boală cronică multisistemică de cauză
necunoscută. Cu toată varietatea manifestărilor sistemice, trăsătura carateristică
a PAR este sinovita infl amatorie persistentă, care interesează de obicei articulatiile
periferice şi evoluează simetric. Potenţialul infl amaţiei sinoviale de a produce
alterări ale cartilajului şi eroziuni osoase, precum şi modifi carile con secutive
ale integritatii articulare, reprezintă elementele de bază ale bolii. În ciuda
potenţialului său distructiv, evoluţia PAR poate fi extrem de variabilă. Unii pacien
ţi dezvoltă doar un uşor disconfort oligoarticular de scurtă durată, în timp ce
în anumite cazuri boala se prezintă sub formă progresivă, cu alterare funcţio nală
semnifi cativă.
Prevalenţa PAR este de aproximativ 0,8% în populaţia generală (0,3-2,1%),
femeile fi ind afectate de 3 ori mai frecvent ca bărbaţii. Prevalenţa creşte cu vârsta,
iar diferenţele între cele 2 sexe scad odată cu creşterea grupei de vârstă.
Debutul se produce cel mai frecvent în cursul decadelor 4-5 de viaţă, 80%
dintre pacienţi dezvoltând boala între 35 şi 50 de ani. Incidenţa PAR este de
peste 6 ori mai mare la femeile cu vârsta cuprinsă între 60 şi 64 de ani decât la
cele de 18-29 ani 1 .
Cu toate că manifestările extraarticulare ale bolii apar frecvent, nu toate au
semnifi caţie clinică. Există însă cazuri în care acestea pot reprezenta dovada
majoră de activitate a bolii, constituind o sursă importantă de morbiditate. Afecta
rea extraarticulară apare la indivizii cu titruri crescute de factor reumatoid 1 .
Pentu diagnosticul PAR, Colegiul American de Reumatologie („ACR“) a elaborat
în 1987 o serie de criterii care, sub formă revizuită, se folosesc şi în prezent
(Tabelul 1).

152 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
Tabelul 1. Criterii ″ACR″ de diagnostic ale PAR
1
a.
b.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Ghiduri de clasifi care:
Pentru a clasifi ca un pacient ca suferind de PAR sunt necesare patru din sapte criterii;
La pacientii care intrunesc 2 sau mai multe criterii, diagnosticul de PAR nu poate fi exclus;
Criterii de diagnostic:
Redoare matinala cu durata mai mare de o ora;
Artrita a trei sau mai multe arii articulare: cel putin trei arii articulare sunt observate de medic
ca prezentand semne locale de infl amatie sau lichid articular (pot fi implicate urmatoarele
articulatii: interfalangiana proximala, metacarapofalangiana, radiocarpiana, cot, genunchi,
glezna si metatarsofalangiana);
Artrita articulatiilor mainii: radiocarpiana, metacarpofalangiana, interfalangiana proximala;
Artrita simetrica;
Noduli reumatoizi: noduli subcutanati la nivelul proeminentelor osoase, suprafetelor extensoare,
sau regiunilor juxtaarticulare, observati de medic;
Factorul reumatoid seric: demonstrarea de nivele anormale de factor reumatoid seric prin
oricare metoda care a oferit rezultate pozitive la mai putin de 5% din subiectii normali de
control;
Modifi cari radiologice: modifi cari tipice de PAR la nivelul radiografi ilor posteroanterioare de
mana si articulatie radiocarpiana (eroziuni, decalcifi cari osoase localizate intra- sau periarticulatiile
implicate);
Boala este asociată cu o mortalitate crescută, datorata în primul rând fenomenelor
de ateroscleroza accelerata coronariana şi cerebrală2 . Boala cardiovasculara
este responsabila pentru 35-50% din excesul de mortalitate în PAR, pe
locul al doilea fi ind situată boala cerebrovasculară. Datorită acestui risc crescut
de boala aterosclerotica, speranţa globală de viaţă în PAR este semnifi cativ redusă,
cu rate de mortalitate standardizată (SMR, exprimată ca raportul între decese
obser vate/decese asteptate în populaţie) variind între 1,28 şi 3,0 (SMR peste 1
refl ecta o mortalitate mai mare în populaţia de studiu decat cea asteptata pentru
un lot normal, echivalent din punct de vedere al factorilor demografi ci) 3,4 . De
altfel, evenimentele cardiovasculare apar aproximativ cu 10 ani mai precoce la
pacientii cu PAR, sugerand faptul ca aceasta afecţiune, ca şi diabetul zaharat,
reprezinta un factor de risc independent pentru ateroscleroza precoce5 . Dereglarea
imunologică şi metabolică, precum si infl amatia sistemica caracteristice PAR
joacă cu certitudine un rol major in dezvoltarea aterosclerozei precoce şi a
mor talităţii premature din PAR. Factorii care detemina creşterea mortalităţii
cardiovasculare în PAR sunt prezenţi rapid în istoria naturală a bolii, deoarece
pacienţii cu PAR nou instalată şi factor reumatoid pozitiv prezinta deja elemente
de disfunctie endoteliala, ca prim pas in dezvoltarea aterosclerozei6 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 153
Factorii de risc ai aterosclerozei şi PAR (Tabelul 2)
Fumatul
Fumatul este un factor de risc dependent de doza pentru ateroscleroza din
PAR. În plus, fumatul poate reprezenta un factor de risc pentru dezvoltarea unei
PAR (mai ales artrita reumatoida seropozitiva) si poate fi asociat cu boala cu evolu
ţie mai severă. Cu toate acestea excesul de boală cardiovasculară din PAR nu
poate fi atribuit exclusiv fumatului. Cel mai probabil, infl amaţia cronică pre zen tă
în PAR acţionează sinergic cu fumatul 7 .
Tabelul 2. Factorii de risc coronarieni în PAR, asocierea cu răspunsul infl amator în diferite
studii şi efectele supresiei infl amaţiei asupra acestora 10 .
Factori de risc coronarieni
Obezitate/rezistenta la insulina
-Redistributia tesutului adipos
-Hiperinsulinemie
-Rezistenta la insulina
Dislipidemie
-Acizi grasi liberi
-Trigliceride
-↓HDL col
-LDL mici si dense
-Lipoproteina (a)
Disfunctie endoteliala
-sICAM 1
-vWF
-Microalbuminurie
-Reactivitate vasculara redusa
-Rigiditate arteriala
Stres oxidativ
-Malonildialdehida (MDA)
-↓Antioxidantilor vitaminici
Alterari ale hemostazei
-Fibrinogen
-PAI 1
Dovezi de
actiune in
PAR
Asocierea
perturbarilor
metabolice
cu raspunsul
infl amator in
PAR (din studii)
+ Nu exista date
+ +
++ +
+ +
+/0 +
++ ++
+ +
++ +
++ +
+ +
+ +
++ +
++ +
Dovezi de ameliorare
a riscului in caz de
supresie a infl amatiei
Steroizii si sulfasalazina
cresc paradoxal
sensibilitatea la insulina
in PAR
Terapia antiinfl amatorie
creste HDL-colesterolul;
nu exista date asupra
efectului pe ceilalti
mediatori lipidici
sICAM scade la
sulfasalazina; terapia anti
TNFα amelioreaza FMD
+ + Nu exista studii in PAR,
dar ibuprofenul creste
nivelele de antioxidanti in
+ +
neoplazii
Date limitate
++ ++
+ 0
Tensiunea arteriala + Nu exista date Nu exista date
Calea homocisteinei
-↓Vitaminei B6
-Homocisteina
++ +
++ +
Steroizii reduc nivelele de
homocisteina in PAR

154 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
Rezistenta la insulina
Pacienţii cu PAR, mai ales cei cu grade avansate de infl amatie sistemica,
prezinta hiperinsulinemie bazala si rezistenta la insulina 8 . Rezistenta la insulina
din PAR se bazeaza pe raspunsul infl amator excesiv din aceasta afectiune.
Citokinele, in special TNF α, pot impiedica direct preluarea glucozei de catre
muş chiul scheletic, proces mediat de insulină. Interleukina 6 si TNF α pot stimula
lipoliza, contribuind astfel la cresterea eliberarii de acizi grasi liberi (AGL)
din tesuturile periferice si la o accelerare a ciclului acestora intre fi cat si tesutul
adipos, accelerarea fl uxului AGL reprezentand un element important in generarea
rezistentei la insulina. Cu toate acestea nu exista până în prezent date care să
indice o creştere a incidenţei diabetului zaharat la pacienţii cu PAR 7 .
Dislipidemia
Numeroasele studii efectuate până în prezent asupra profi lului lipidic din
PAR, desi de dimensiuni reduse, demonstreaza faptul ca acesta este foarte similar
cu profi lul considerat la risc pentru boala cardiovasculară: LDL-coles terol
crescut, colesterol total si HDL-colesterol scăzut, trigliceride crescute (scaderea
colesterolului total se bazează pe scăderea HDL-colesterolului). Acest tip de
profi l se datoreaza efectelor citokinelor care actioneaza asupra tesutului adipos
pentru a creste eliberarea de AGL, asupra fi catului, pentru a augmenta sinteza de
trigliceride si AGL, precum si asupra endoteliului vascular, unde reduc activitatea
lipoproteinlipazei (principala enzimă implicată în catabolismul trigliceridelor).
Nivelele crescute de trigliceride reduc prin mecanisme specifi ce nivelele de
HDL-colesterol şi cresc nivelele de LDL-colesterol, cu creşterea raportului
LDL/HDL 9 .
De asemenea, la pacienţii cu artrită reumatoidă s-au remarcat nivele crescute
de lipoproteina (a), datorate cel mai probabil tot mecanismelor infl amatorii care
stau la baza bolii 10 , mai ales ca lipoproteina (a) are o structrura foarte asemanatoare
cu cea a plasminogenului si ar putea reprezenta un reactant de faza acuta. Nivele
crescute de lipoproteina (a) au fost evidentiate atat la pacientii cu PAR netratata,
cat si la cei cu PAR tratata 11 .
Hipertensiunea arteriala
Exista mai multe studii care au demonstrat prevalenta crescuta a hipertensiunii
arteriale la pacientii cu PAR, comparativ cu populatia generala 12 , insa nu a fost
sta bilita pana la momentul actual o asociere directa intre infl amatie si valorile
cres cute ale TA.
Homocisteina
S-au constatat nivele crescute de homocisteina la pacientii cu PAR, cu sau
fara tratament cu metotrexat (metotrexatul inhiba dihidrofolat reductaza si redu-

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 155
ce nivelele de folat din plasma si hematii, inducand astfel scaderea metiltetrahidro
folat reductazei si cresterea nivelelor de homocisteina) 13 . Homocisteina
este toxic direct pentru celulele endoteliale, potenteaza efectele oxidarii LDL şi
are efecte protrombotice 14 .
Mecanismele aterosclerozei accelerate în PAR
(Figura 1)
Cauzele incidentei crescute a aterosclerozei in PAR sunt complexe şi încă
incomplet elucidate. S-a incercat sistematizarea mecanismelor care contribuie la
generarea bolii:
Mecanisme genetice
S-au remarcat polimorfi sme functionale care sunt strans legate de expresia
comple xului major de histocompatibilitate (MHC), asociat cu susceptibilitate
inalta de PAR, infarct miocardic si scleroza multipla. Astfel, polimorfi smul A-
168A→G în promotorul tip III al transactivatorului MHC clasa II (MHC2TA)
este asociat cu susceptibilitate inalta la cele trei afectiuni enumerate. Aceste
polimorfi sme pot determina expresii diferentiate de molecule MHC si ar putea fi
asociate cu risc crescut de boli cu componenta infl amatorie 15 .
Citokinele şi reactanţii de fază acută
Este un lucru dovedit faptul ca infl amaţia deţine un rol cheie în iniţierea şi
pro gresia aterosclerozei. Markerii sistemici de infl amatie, de exemplu proteina
C reactiva, reprezinta predictori independenti ai bolii cardiace ischemice (BCI),
la nivele mult mai reduse decat cele din PAR 16 .
Sursa infl amatorie a aterogenezei este confi rmata de compozitia placii aterosclerotice
din leziunile coronariene instabile, unde exista un exces de molecule
infl amatorii si celule imune, care tind sa erodeze invelisul de colagen care separa
placa aterosclerotica de sange. Acest aspect este similar cu cel din sinovita
infl amatorie din PAR 17 . Astfel, citokinele alterate din circulatia pacientului cu
PAR si ateroscleroza provin atat din infl amatia peretelui vascular, cat si din
eliberarea cronica de la nivelul articulatiei infl amate.
Sinovita caracteristica PAR generează multiple citokine, de tipul TNFα, Il 1
si Il 6. Acestea cresc expresia moleculelor endoteliale de adeziune intercelulara,
atragand astfel leucocite si contribuie la distrugerea cartilajului prin intermediul
enzimelor de tip colagenaza si stromelizina. Citokinele eliberate in circulatie
dupa distrugerea cartilajului ar putea induce un proces similar in peretele vascular,
determinand formarea de placi aterosclerotice sau destabilizarea plă cilor

156 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
preexistente. În plus, citokinele au efecte metabolice extensive. Ele detin func tii
pleiotrope, deoarece in afara rolului de regulatori ai raspunsului imun, media za
numeroase efecte metabolice 18 , dintre care unele, fi ind de scurta durata, au un rol
favorabil pe termen scurt (de exemplu, răspunsul la infecţii). Creşte rea cronică
a nivelelor citokinelor promovează ateroscleroza accelerată prin faci litarea cailor
de actiune a unor factori de risc, cum ar fi modifi carea metabo lis mului lipoproteinelor
si rezistenta la insulina 10 .
La nivel hepatic TNFα si Il 6 induc sinteza de CRP si amiloid seric A (SAA),
cu semnifi catie prognostica ridicata atat in PAR cat si in boala aterosclerotica 19,20 .
CRP la randul ei induce expresia de molecule de adeziune intercelulara, de tipul
ICAM 1, VCAM 1 si E selectina la nivelul celulelelor endoteliale si determina
cres terea nivelului unor componente activate ale sistemului complement care
contri buie la o crestere suplimentara a citokinelor proinfl amatorii si moleculelor
de adeziune celulara.
Mortalitatea prematura prin boala cardiovasculară din PAR este în relaţie direc
tă cu numărul de articulaţii afectate 21 . Infl amatia sistemică în PAR este extrem
de agresiva, astfel incat, chiar in perioadele de remisiune ale bolii, nivelele sistemice
de citokine si de produsi ai acestora raman superioare subiectilor fara PAR
si continua sa promoveze boala cardiovasculară.
Reactia infl amatorie celulara (celulele T CD4+CD28-)
In PAR apar procese mediate de limfocitele T la nivelul peretelui vascular.
Astfel, in sangele periferic al pacientilor cu PAR, mai ales al celor cu complicatii
vasculitice, au fost detectate populatii numeroase de limfocite T CD4+CD28-,
fenomen similar cu cel remarcat in sangele si la nivelul placii aterosclerotice in
cazul pacientilor cu angina pectorala instabila. Aceste celule pot determina injurie
endoteliala si conduce astfel la afectare vasculară. Într-un studiu publicat recent,
pacientii cu expansiune CD4+CD28- persistenta au avut modifi cari aterosclerotice
subclinice extinse, incluzand disfunctie endoteliala si ateroscleroza carotidiana,
comparativ cu cei fara expansiune clonala 22 .
Disfunctia endoteliala si stressul oxidativ (Tabelul 3)
Disfunctia endoteliala din PAR este si ea in directa legatura cu infl amatia
sistemica. La pacientii cu PAR, activarea citokinelor determina valori plasmatice
crescute de molecule de adeziune celulara (ICAM), E selectina, factor von
Willebrandt, factor tisular activator al plasminogenului 23 . Microalbuminuria,
marker al injuriei endoteliale, este relativ frecventa in PAR, in directa corelatie
cu nivelele serice de proteina C reactiva (CRP) 24 . Studii recente de evaluare a
difunctiei endoteliale prin metode ultrasonografi ce de tip “fl ow mediated dilation”
(FMD) sau prin determinarea vitezei undei pulsului (“pulse wave velocity“,

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 157
PWV) confi rma la randul lor disfunctia endoteliala marcata din PAR 25,26 . Se
presupune ca unul din mediatorii esentiali ai disfunctiei endoteliale din PAR este
TNF α, deoarece s-a constatat ameliorarea netă a FMD la pacienţii cu PAR după
tratament cu agenti anti TNFα (infl iximab, timp de 12 saptamani) 26 . TNFα reduce
expresia sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS) si a ciclooxigenazei 1 si
impiedica degradarea dimetilargininei asimetrice, inhibitor endogen de NOS.
Tabelul 3. Similitudini între ateroscleroză şi artrita reumatoidă 17
Activarea macrofagelor
- TNFα
- Metaloproteinaze
- Interleukina 6
Ateroscleroza Artrita reumatoida
↑ ↑
↑ ↑
↑ (angina instabila) ↑
Activarea mastocitelor
Activarea celulelor T
↑ ↑
- Receptorul solubil de interleukina 2
- CD3+DR+
- CD4+CD28-
↑ (angina instabila)
↑(angina instabila)
↑
↑
- CD4+IFNγ+
- Echilibrul Th1/Th2
↑(angina instabila)
↑(angina instabila)
↑
↑
Activarea celulelor B
- Autoanticorpi (LDLox, HSP)
- Factor reumatoid
↑ Th1 ↑ Th1
0 sau ↑ 0 sau ↑
0 ↑
Proteina C reactiva ↑(angina instabila) ↑↑
Molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-
1, E selectina, P selectina)
↑ ↑
Endotelina ↑ ↑
Neoangiogeneza ↑ ↑
Antigene posibile
HSP, LDLox, agenti
infectiosi
Colagen II, antigene de
cartilaj, HSP, agenti infectiosi
Pentru menţinerea stabilităţii vasculare este necesară menţinerea echilibrului
între distrugerea şi regenerarea endoteliului. Celulele progenitoare endoteliale
(EPC) sunt prezente in circulatia pacientilor cu diferite forme de afectare
vasculara şi sunt eliberate de maduva osoasa pe parcursul injuriilor vasculare
acute. Numărul redus de EPC sau funcţia anormală a acestora se corelează cu
incidenţa crescută a aterosclerozei si poate fi factor predictiv pentru evenimentele

158 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
cardiovasculare viitoare 27 . Numarul de EPC este scăzut în circulaţia sistemica
a pacienţilor cu PAR activă, iar acestea au funcţie anormală, acest fenomen
contribuind cu mare probabilitate la geneza aterosclerozei accelerate 28,29 .
Prezenta unui stress oxidativ crescut in PAR este în directă legătură cu disfunc
ţia endotelială. Citokinele pot induce direct modifi cari oxidative ale LDLcolesterolului,
stimuland secretia de anion superoxid din monocite si celule endoteliale
30 . Se constituie practic un cerc vicios în care citokinele induc initial dis lipidemie,
aceasta la randul ei promoveaza oxidare, care va determina un exces de
eliberare de citokine din celulele endoteliale 10 .
Statusul procoagulant
Pacientii cu PAR prezinta risc trombotic crescut. Chiar si cei cu boala controlata
satisfacator au nivele sanguine crescute de fi brinogen, factor von Willebrandt,
D dimeri si activator tisular al plasminogenului. Un alt determinant al riscului
trombotic este trombocitoza asociata bolii. Majoritatea acestor parametri sunt
direct asociati cu prezenta infl amatiei 10 .
Figura 1. Mecanismele aterosclerozei în PAR (modifi cat după 2,10 ).
Alternative terapeutice pentru boala
aterosclerotică din PAR
Scopurile principale terapeutice in PAR sunt: ameliorarea durerii, reducerea
infl amatiei, protejarea structurilor articulare, mentinerea functiei articulare si nu

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 159
in ultimul rând controlul afectarii sistemice. Nici una din clasele de medicamente
utilizate până în prezent nu s-a dovedit a fi curativa, urmarind doar ameliorarea
semnelor şi simptomelor de boala. Tratamentul propriu-zis cuprinde:
1. Regim igieno-dietetic: repaus articular, fi zioterapie, dieta adecvata (inclusiv
alimente bogate in acizi omega 3, cu efect antiinfl amator prin interferenta
cu metabolismul acidului arahidonic, având astfel efecte benefi ce
atat asupra afectarii articulare, cât şi asupra aterosclerozei precoce).
2. Antiinfl amatoare nesteroidiene (AINS): blochează activitatea enzimelor
de tip COX si astfel inhiba producerea de prostaglandine, prostacicline si
tromboxan, avand efecte analgezice, antiinfl amatorii si antipiretice. Efectele
adverse ale AINS sunt binecunoscute. Din cauza acestora se prefera
utili zarea altor AINS decat aspirina, care are incidenta cea mai mare de
efec te adverse.
3. Terapii remisive (“DMARD - Disease Modifying Antirheumatic Drugs″):
metotrexat, saruri de aur, D penicilamina, antimalarice de sinteza, sulfasala
zina. Cu toate ca medicamentele enumerate apartin unor clase diferite,
ele au un numar important de caracteristici terapeutice comune. Efectele
lor se instaleaza însă lent, în săptămâni sau chiar luni de zile. În afară de
ame lio rare clinică, DMARD pot determina şi modifi cări ale parametrilor
sero lo gici de activitate a bolii, de tipul factorului reumatoid, CRP sau
VSH-ului.
4. Glucocorticoizii pe cale sistemică, în monoterapie, sau in doze mici (

160 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
proate rogenic 31 . Pacientii cu PAR in terapie cu metotrexat urmariti pe termen
lung au avut mortalitate globala mai redusa, insa metotrexatul neasociat cu acid
folic poate determina hiperhomocisteinemie si prin intermediul acesteia afectare
endo teliala 32 .
a. Terapia cu anti TNF. Efectele blocantelor TNF α asupra aterosclerozei din
PAR sunt complexe, deoarece aceste medicamente pot induce insufi cienţă
cardiacă, dar în acelaşi timp scad infl amaţia şi riscul de formare al plăcii
aterosclerotice 33 . Astfel infl iximabul poate ameliora funcţia endotelială
dupa 12 saptamani de terapie 34 . Un studiu efectuat în Suedia publicat în
2005, a evidentiat faptul ca riscul unui eveniment cardiovascular primar
este mai redus la pacientii cu PAR trataţi cu blocante TNF 35 . Terapia anti
TNF poate de asemenea corecta şi alţi factori de risc pentru ateroscleroza
accelerata, determinand scaderea rezistentei la insulina şi creşterea HDL 33 .
Există însă şi studii care sustin contrariul: în 2004, Irace şi colaboratorii
au publicat un studiu prin care aratau ca infl iximabul induce o creştere
tranzitorie a dilatatiei mediate de fl ux, (FMD) dar de asemenea poate
determina vasoconstrictie, cresterea stressului parietal şi diminuarea
HDL 36 . Este foarte posibil ca diferiti antagonisti de TNF să aiba efecte
diferite asupra celulelor endoteliale si musculare netede şi prin aceasta
asupra functiei vasculare.
b. AINS. Un studiu recent de tip caz control arată că riscul de infarct
miocardic acut este ridicat în primele săptămâni după oprirea terapiei cu
AINS la pacienţii cu PAR 37 . Aceste date sugerează faptul că utilizarea
AINS în PAR poate avea un rol in supresia riscului de infarct miocardic
acut şi că întreruperea AINS la acest tip de pacienţi ar trebui evitată.
c. Corticoterapia. Este încă neclar dacă corticoterapia promovează sau nu
ateroscleroza accelerată la pacienţii cu PAR. Astfel, Del Rincon şi colaboratorii
au aratat ca pacientii tratati cu glucocorticoizi au avut o incidenţă
mai mare a plăcii aterosclerotice carotidiene şi o rigiditate arterială sporită,
independent de factorii de risc cardiovascular clasici şi de manifestările
clinice ale PAR 38 , spre deosebire de Davis şi colaboratorii care nu au
evidenţiat nici o asociere între expunerea cumulativă la corticoizi şi evenimentele
cardiovasculare la pacienţi cu PAR, urmăriţi pe o perioadă de 15
ani 39 .
d. Metotrexatul. Dozele cumulative mici sau moderate par a fi mai utile in
reducerea riscului de BCI decat dozele mari. O combinatie de acid folic şi
metotrexat a dus la o scăderea suplimentară în incidenţa BCI. Utili zarea
de metotrexat a fost asociată cu un risc mai mic de evenimente cardiovasculare
la pacienţii cu PAR, comparativ cu alţi pacienţi cu PAR care nu
au utilizat niciodată un DMARD 2 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 161
e. Statinele (Figura 2). Inhibitorii de HMG CoA reductaza reduc morbiditatea
si mortalitatea cardiovasculara cu 25-50% 40 . Cu toate ca actioneaza partial
prin modularea metabolismului lipidic, studiile recente au indicat proprietati
extinse ale statinelor, mai ales in ceea ce priveste interferenta cu
caile infl amaţiei 41 . De aceea utilizarea statinelor devine de larg interes în
boli cu grad inalt de infl amatie.
Figura 2. Mecanisme potenţiale prin care statinele acţionează asupra modifi cărilor cardiovasculare
în PAR (modifi cat după 42 ).
Având în vedere similitudinile intre infl amatia sinoviala din PAR şi infl amaţia
sistemică, există numeroase benefi cii pe care terapia cu statine le-ar putea exercita
atât la nivelul membranei sinoviale, cât şi la nivel vascular 42 .
Efectele statinelor la nivel vascular in PAR. Caile infl amatorii mediate de
cito kine pot în parte să explice riscul vascular crescut din PAR 10 . Statinele ar
putea scădea CRP, factor independent de risc pentru BCI şi de asemenea posibil
factor aterogenic direct şi ar putea avea efect asupra Il 6 (fapt dovedit in vitro).
În plus, statinele ar putea acţiona asupra vasco zităţii plasmei, fi brinogenului
şi ICAM1, care sunt markeri de hiper coa gu labilitate şi activare endotelială la

162 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
pacienţi cu PAR activa. Astfel, prin modularea infl amaţiei statinele ar putea avea
efecte benefi ce asupra ris cului vascular la pacienţii cu PAR.
Efectele imunomodulatorii ale statinelor în PAR. Primul studiu pilot, placebo-
controlat, efectuat pentru a evidenţia efectele terapeutice şi modifi cările exercitate
asupra factorilor de risc de către statine în PAR, a fost publicat în 2004. Studiul
TARA a evidenţiat faptul că atorvastatinul (în doza de 40 mg/zi), comparativ cu
placebo, administrat la pacienţii cu PAR activă, în tratament deja cu DMARD, a
redus scorul de activitate a bolii (cu cca 10%), markerii de fază acută, CRP (cu
50%) şi VSH (cu 28%) şi a scăzut semnifi cativ numărul articulaţiilor infl amate 43 .
Cu toate că modifi cările induse de statine au fost relativ modeste, reducerea
impor tantă a scorului de activitate a bolii a oferit prima dovadă clinică legată
de efectele statinelor în PAR prin intermediul interferenţei cu căile infl amatorii.
Studiul a demonstrat efectele potenţiale ale statinelor de a modifi ca factorii de
risc tradiţionali (scăderea lipidelor) şi netradiţionali (scăderea vâscozităţii plasma
tice, a fi brinogenului şi a concentraţiilor de Il 6) totodată, comparativ cu
placebo.
Concluzii
PAR este o boală infl amatorie sistemică, caracterizată de o înaltă mortalitate
cardio vasculară, care o depăşeşte pe cea din populaţia generală. Aproximativ
50% din boala aterosclerotică survine în absenţa factorilor de risc cardiovasculari
tradiţionali şi se datorează cel mai probabil infl amaţiei cronice generate de boala,
fi ind cunoscut faptul că infl amaţia deţine un rol cheie în iniţierea şi progresia
atero sclerozei.
Terapiile standard din PAR, mai ales cele remisive (DMARD), şi-au demonstrat
în studii benefi ciul în scăderea infl amaţiei şi implicit în reducerea progresiei
aterosclerotice. Este însă în curs de evaluare rolul protector în PAR al terapiilor
clasice de reducere a riscului cardiovascular (statine). Sunt însă necesare mai
multe studii prospective ample, care să evalueze efectele acestor terapii în PAR,
mai ales în asociere cu terapia de fond a acestei afecţiuni.
Bibliografi e
1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Sixteenth Edition, McGraw-Hill, 2005:
1968-1977.
2. Kaplan JM. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2006;
18: 289-297.
3. Prior P, Symmons DP, Scott DL, et al. Cause of death in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol
1984; 23: 92-99.
4. Jacobsson LT, Knowler WC, Pillemer S, et al. Rheumatoid arthritis and mortality. A
longitudinal study in Pima Indians. Arthritis Rheum 1993; 36: 1045-1053.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 163
5. Del Rincon ID, Williams K, Stern MP, et al. High incidence of cardiovascular events in
a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis
Rheum 2001; 44: 2737-2745.
6. Bergholm R, Leirisalo-Repo M, Vehkavaara S, et al. Impaired responsiveness to NO
in newly diagnosed patients with rheumatoid arthritis. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2002; 22: 1637-1641.
7. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated atherosclerosis: an extraarticular
feature of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum 2002; 46: 862-873.
8. Paolisso G, Valentini G, Giugliano D, et al. Evidence for peripheral impaired glucose
hand ling in patients with connective tissue diseases. Metabolism 1991; 40: 902–907.
9. Khovidhunkit W, Memon RA, Feingold KR, et al. Infection and infl ammation-induced
proatherogenic changes of lipoproteins. J Infect Dis. 2000;181(suppl 3): S462–S472.
10. Sattar N, McCarey D, Capell H, McInnes IB. Explaining how « high grade » systemic
infl a mmation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003; 108:
2957- 2963.
11. Rantapaa-Dahlqvist S, Wallberg-Jonsson S, Dahlen G. Lipoprotein (a), lipids, and lipoproteins
in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1991; 50: 366–8.
12. Wallberg-Jonsson S, Johansson H, Ohman ML, Rantapaa-Dahlqvist S. Extent of infl ammation
predicts cardiovascular disease and overall mortality in seropositive rheu matoid
arthritis: a retrospective cohort study from disease onset. J Rheumatol 1999; 26:
2562–71.
13. Morgan SL, Baggott JE, Lee JY, Alarcon GS. Folic acid supplementation prevents
defi cient blood folate levels and hyperhomocysteinemia during longterm, low dose
methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: implications for cardiovascular disease
prevention. J Rheumatol 1998; 25: 441–6.
14. Clarke R, Daly L, Robinson K, et al. Hyperhomocysteinemia: an independent risk
factor for vascular disease. N Engl J Med 1991; 324: 1149–55.
15. Swanberg M, Lidman O, Padyukov L, et al. MHC2TA is associated with differential
MHC molecule expression and susceptibility to rheumatoid arthritis, multiple sclerosis
and myocardial infarction. Nat Genet 2005; 37: 486-494.
16. Danesh J, Whincup P, Walker M, et al. Low grade infl ammation and coronary heart
disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ 2000; 321: 199–204.
17. Pasceri V, Yeh ET. A tale of two diseases: atherosclerosis and rheumatoid arthritis,
Circu lation 1999; 100: 2124- 2126.
18. Hill AG, Hill GL, Metabolic response to severe injury. Br. J. Surg, 1998; 85: 884-
890.
19. Pasceri V, Willerson JT, Yeh ET. Direct proinfl ammatory effect of C-reactive protein on
human endothelial cells. Circulation 2000; 102: 2165–8.
20. Urieli-Shoval S, Linke RP, Matzner Y. Expression and function of serum amyloid A, a
major acute-phase protein, in normal and disease states. Curr Opin Hematol 2000; 7:
64-69.
21. Pincus T, Callahan LF, Sale WG, et al. Severe functional declines, work disability and
increased mortality in seventy- fi ve rheumatoid arthritis patients studied over nine
years. Arthrtitis Rheum 1984; 27: 864- 872.
22. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Atorvastatin reduces arterial stiffness in patients
with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Disease 2004; 63: 1571- 1575.
23. Bloom BJ, Miller LC, Tucker LB, et al. Soluble adhesion molecules in juvenile
rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999; 26: 2044–2048.

164 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză
24. Pedersen LM, Nordin H, Svensson B, et al. Microalbuminuria in patients with rheumatoid
arthritis. Ann Rheum Dis 1995; 54: 189–192.
25. Wong M, Toh L, Wilson A, et al. Reduced arterial elasticity in rheumatoid arthritis
and the relationship to vascular disease risk factors and infl ammation. Arthritis Rheum
2003; 48: 81–89.
26. Hurlimann D, Forster A, Noll G, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha treatment
impro ves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2002;
106: 2184–2187.
27. Loomans CJ, de Koning EJ, Staal FJ, et al. Endothelial progenitor cell dysfunction: a
novel concept in the pathogenesis of vascular complications of type 1 diabetes. Diabetes
2004; 53: 195-199.
28. Grisar J, Aletaha D, Steiner CW, et al. Depletion of endothelial progenitor cells in the
peri pheral blood of patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2005; 111: 204-211.
29. Herbrig K, Haensel S, Oelschlaegel U, et al. Endothelial dysfunction in patients with
rheumatoid arthritis is associated with a reduced number and impaired function of
endothelial progenitor cells. Ann Rheum Dis 2005.
30. Maziere C, Auclair M, Maziere JC. Tumor necrosis factor enhances low density lipoprotein
oxidative modifi cation by monocytes and endothelial cells. FEBS Lett. 1994;
338: 43–46.
31. Kumeda Y, Inaba M, Goto H, et al. Increased thickness of the arterial intima-media
detec ted by ultrasonography in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
2002; 46: 1489-1497.
32. Merkle CJ, Moore IM, Penton BS, et al. Methotrexate causes apoptosis in postmitotic
endo thelial cells. Biol Res Nurs 2000; 2: 5-14.
33. Popa C, Netea MG, Radstake T, et al. Infl uence of anti-tumour necrosis factor therapy
on cardiovascular risk factors in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis 2005; 64: 303-305.
34. Hurlimann D, Forster A, Noll G, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha treatment
improves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2002;
106: 2184-2187.
35. Jacobsson LT, Turesson C, Gulfe A, et al. Treatment with tumor necrosis factor blockers
is associated with a lower incidence of fi rst cardiovascular events in patients with rheumatoid
arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 1213-1218.
36. Irace C, Mancuso G, Fiaschi E, et al. Effect of anti TNF alpha therapy on arterial diameter
and wall shear stress and HDL cholesterol. Atherosclerosis 2004; 177: 113-118.
37. Fischer LM, Schlienger RG, Matter CM, et al. Discontinuation of nonsteroidal antiinfl
a mmatory drug therapy and risk of acute myocardial infarction. Arch Intern Med
2004; 164: 2472-2476.
38. Del Rincon I, O’Leary DH, Haas RW, Escalante A. Effect of glucocorticoids on the
arteries in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50: 3813-3822.
39. Davis JM, Maradit- Kremers H, Crowson CS, et al. Cumulative glucocorticoid exposure
and the risk of cardiovascular events in a population-based cohort of rheumatoid arthritis
subjects. Arthritis Rheum 2005; 52: S704.
40. MRC/BHF. Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20.536
high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7–22.
41. Blake GJ, Ridker PM. Are statins antiinfl ammatory? Curr Control Trials Cardiovasc
Med 2000; 1: 161–5.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 165
42. Mc Innes IB, McCarey DW, Sattar N. Do statins offer therapeutic potential in infl a mmatory
arthritis? Ann Rheum Dis 2004; 63: 1535-1537.
43. McCarey DW, McInnes IB, Madhok R, et al. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid
Arthritis (TARA): a double-blind randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;
363: 2015–21.

GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE INTERVENŢIONALĂ

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 169
ABORDAREA MODERNĂ DIAGNOSTICĂ ŞI
TERAPEUTICĂ A CARDIOMIOPATIEI HIPERTROFICE
OBSTRUCTIVE
L. Petrescu, Rodica Dan, M. Slovenski, D. Gavrilescu, B. Mut, C. Dina, Adina Ionac,
C. Mornoş, D. Cozma, Ş. I. Drăgulescu
Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara
Date generale
Caz clinic
Discuţii
Date generale
Cardiomiopatiile hipertrofi ce (CMH) sunt afecţiuni miocardice fără cauză
dece labilă, heterogene din punct de vedere genetic, cu fenotipuri foarte variate
clinic, morfologic şi funcţional, heterogenitate subliniata de prezenta bolii la
vârs te mici (nou-născuţi, copii), dar şi la adulţi, şi de evoluţia variabilă, de la
forme asimptomatice la forme cu insufi cienţa cardiaca, aritmii si moarte subita 1,2 .
Des crierea originală a CMH, realizată de către Teare în 1958 a pornit de la identifi
carea a 8 tineri adulţi cu CMH, din care 7 au murit subit 3 .
Semnul distinctiv al CMH îl reprezintă hipertrofi a miocardică ventriculară
neexplicata (de ex. de stenoză aortică sau de HTA sistemică), descoperită ecocardiografi
c sau frecvent, din pacate, necroptic – moartea subită reprezentând una
din modalităţile de debut ale bolii la indivizi tineri, aparent sănătoşi – să nu uităm
că, de pildă, CMH e considerată una din cauzele cele mai frecvente ale morţii
subite la sportivii de performanţă. Rata mortalităţii anuale se consideră a fi în jur
de 1,2%, din care aproximativ jumătate reprezintă morţi subite. De aici porneşte
difi cultatea cu care se confruntă cardiologii, şi nu numai, aceea de a identifi ca
pacienţii cu risc pentru a se putea interveni în vederea prevenirii morţii subite.
CMH e o boală familială, cu transmitere autosomal-dominantă, boală genetică
cu predictivitate după legile mendeliene: legea uniformităţii, a disfuncţiei şi a
inde pendenţei caracterelor (reprezentanţii primei generaţii de hibrizi au caractere
uni forme, în a doua generaţie 50% dintre indivizi vor reproduce caracterele hibri -
zilor din prima generaţie, 25% vor prezenta o formă similară cu a unuia din tre
parinţi cu caracter dominant, iar 25% vor avea caractere recesive, pentru ca în
urmă toarele generaţii caracterele hibrizilor să se transmită potrivit legilor proba
bilităţii statistice) 1 . Descoperirea în urmă cu circa 10 ani a unei mutaţii în

170 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
lanţul greu de β-miozina (MyHC) la o familie cu CMH a dus la elucidarea unei
baze genetice moleculare a CMH, cu identifi carea ulterioară a altor mutaţii în
10 proteine sarcomerice – proteine miofi lamentare (lanţul greu de β-miozina,
lanţul uşor 1 de miozină esenţială, lanţul uşor 2 de miozină reglatorie), proteine
fi lamentare subţiri (troponinele cardiace T şi I, tropomiozina α), precum şi
miozina cardiacă ce leagă proteina C 4,5 . Până în prezent au fost identifi cate genele
şi mutatiile cauzatoare pentru aproximativ 2/3 din cazurile de CMH, la loc de
frunte situându-se mutaţiile la nivelul genelor ce codează β-miozina (lanţul greu
– MyHC, gena localizată pe cromozomul 14), troponina T cardiacă (cTnT, gena
localizată pe cromozomul 1) şi miozina cardiacă ce realizează legătura cu proteina
C (MyBP – C, genă localizată pe cromozomul 11) 1,6,7 . În plus, a fost descoperită
asocierea unor cazuri de CMH cu mutaţii în două gene codifi catoare de proteine
non-sarcomerice şi una la nivel de ADN mitocondrial 8 . Se pare că în special
mutaţiile troponinei T sunt asociate cu moartea subită 9 . Aceste mutaţii determină
un mare consum energetic, care ar putea induce ischemie miocardică şi aritmii.
E posibil, de asemenea, ca genele incriminate etiopatogenic să modifi ce expresia
fenotipică. Bineînţeles, rămân o seamă de cazuri a căror cauză nu e cunoscută
încă. Elucidarea bazelor genetice moleculare ale CMH permite realizarea unei
stratifi căări a riscului genetic înainte de dezvoltarea unor fenotipuri clinice,
inclusiv stabilirea riscului de moarte subită. În general, mutaţia la nivelul lanţului
greu al β-miozinei se asociază cu un debut precoce al bolii, o hipertrofi e mai
severă şi o incidenţă mai mare a morţii subite, comparativ cu cei care prezintă
mutaţie la nivelul genei ce codează proteina C de legătură cu miozina (MyBP –
C). Fenotipul cu mutaţii la nivelul genei ce codează troponina T cardiacă (cTnT)
se caracterizează printr-o hipertrofi e relativ uşoară, dar incidenţa crescută a
morţii subite şi dezorganizare miocardică extinsă. O altă mutaţie, la nivelul
genei codifi catoare pentru α-tropomiozina (E62Q) ar fi asociată cu o incidenţă
cres cută a morţii subite, aşa cum au constatat Jongbloed şi colab. la o familie
cu CMH, 50% din membrii ei prezentând moarte subită la vârstă relativ tînără,
cu un grad variabil de hipertrofi e miocardică 10 . În plus, s-a constatat că există o
mare variabilitate de expresie fenotipică printre indivizii afectaţi în cadrul unei
familii şi printre membrii familiei cu mutaţii cauzale identice.
Un aspect comun tuturor mutaţiilor suferite de proteinele contractile îl re prezintă
inefi cienţa utilizării ATP în sarcomere şi se pare că modifi carea critică din
CMHO ar fi defi cienţa relativă de ATP (probabil doar în anumite compartimente
celulare în condiţii de stres), care ar afecta mobilizarea calciului (pompele de
preluare a calciului fi ind principalii utilizatori de energie din cardiomiocite).
Rezultă un nivel crescut de calciu intracelular, cu hipertrofi e calciu-dependentă,
cu predispoziţie la aritmii (modifi cări similare apar în „fenocopii“ ale CMHO,

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 171
cum ar fi ataxia Friedreich sau defectele de oxidare ale acizilor graşi). Mai recent,
au fost descrise mutaţii ce afectează o componentă a proteinkinazei AMP-activate
(AMPK), un modulator al răspunsului celular la stresul metabolic 11 .
Vârsta la care se stabileşte diagnosticul variază foarte mult: de la cazurile în
care hipertrofi a se descoperă în copilărie până la cele, clasice, în care modifi cările
ECG şi ecocardiografi ce specifi ce devin evidente la vârstă adultă, mai mult sau
mai puţin precoce. Merită de menţionat inclusiv cazurile ce scapă diagnosticului,
pornind de la criteriile standard (grosime diastolică a peretelui ventricular >15
mm sau hipertrofi e asimetrică de SIV sau PP-VS >13 mm), proporţia acestor
indi vizi fi ind variabilă, în funcţie de genotipul specifi c.
În mare, datele existente până în prezent sugerează că mutaţiile genice duc
la manifestări clinice, electrocardiografi ce şi ecocardiografi ce foarte variate şi că
nu există un fenotip corespunzător unei anume mutaţii genice. Mai mult decât
atât, expresia fenotipică e afectată de factori epigenetici (de ex. metilarea ADN),
epistasis (interacţiunea dintre gene), de modifi cările produşilor genetici posttranscripţional
şi post-translaţional, de prezenţa unor afecţiuni concomitente (de
ex. hipertensiunea arterială), factori de mediu etc. 12,13 .
Pe baza datelor adunate in diverse studii, pina in prezent au fost identifi cati
mai multi factori predictivi pentru moarte subita la pacienti cu CMH: istoric de
moarte subita, istoric familial de moarte la virsta tinara, mutatii cauzale „maligne“,
istoric de sincopa, severitatea hipertrofi ei miocardice, extensia de zor ga nizarii
mio citare, extensia fi brozei interstitiale, debutul precoce al bolii, răspun sul
anor mal al tensiunii arteriale la efort, prezenta tahicardiilor ventriculare nesustinute
la monitorizarea Holter ECG 14-19 şi, pornind de la aceste date, s-a ajuns la
unele masuri preventive cum ar fi implantul de stimulator cardiac DDD, defi brilator
intern la pacientii cu risc inalt sau procedurile deja cunoscute de miecto mie
septala sau ablatie miocardica septala transluminala percutana.
Probabil cam 25% din pacientii cu CMH prezinta obstructie dinamica în
tractul de ejectie al ventriculului sting (TE-VS) (CMHO), cauzata de contactul
sistolic dintre valva mitrala anterioara si septul interventricular, cu un oarecare
grad de disfunctie diastolica. Pacientii cu obstructie in TE-VS, datorita hipertrofi ei
asimetrice, predominent septale, pot prezenta anomalii morfologice ale muschilor
papilari si ale valvelor mitrale. Cele mai frecvente semne clinice intilnite sunt
reprezentate de dispnee, angina pectorala si sincopa indusa de efort, la care se
adauga tulburarile de ritm. Exista un risc crescut de moarte subita, CMHO fi ind
cauza cea mai frecventa de sincopa de efort si moarte subita la pacienti tineri.
Substratul aritmic e complex – hipertrofi e, dezorganizare miocitara, fi broza,
la care se adaugă alterarea modelului de distribuţie la nivelul jonctiunilor intercelulare.
Se pare că în zonele de dezorganizare miofi brilară există modifi cări de

172 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
anizotropism, cu o conducere anormala a impulsurilor, cu posibil mecanism de
reintrare. În ceea ce priveşte expresia clinică, tahicardia ventriculară nesusţinută
nu ar avea semnifi caţie prognostică pentru moarte subită în absenţa manifestărilor
clinice (alterarea stării de conştienţă, sincopa), respectiv atunci când e neinduc tibilă
prin stimulare programată. În schimb, tahicardia ventriculară susţi nu tă, mai
ales dacă se însoţeşte de stop cardiac sau sincopă, permite identifi ca rea gru pului
de pa cienţi cu risc crescut de moarte subită. Modifi cările surprinse pe electro gramele
fracţionate în timpul studiului electrofi ziologic, respectiv condu cere lentă,
în special în timpul bătăilor induse precoce sunt de asemenea asociate cu risc
cres cut de moarte subită 4,20,21 .
Asa cum mentionam mai devreme, prezenţa gradientului în TE al VS reprezinta
un predictor slab al riscului de moarte subită, spre deosebire de severitatea
hipertrofi ei, exprimata ca grosime maxima a peretelui VS, care se coreleaza direct
cu riscul de moarte subita, fi ind predictor independent de prognostic. Una
dintre modifi carile importante survenite în caz de hipertrofi e o reprezinta alungirea
potentialului de actiune la nivel ventricular, mai ales la frecvente scazute.
Un posibil mecanism, survenit inclusiv la pacienţii care sunt pe tratament
cu antiaritmice de clasa III şi prezintă bradicardie, ar fi reprezentat de postdepolarizarea
precoce, ce ar induce torsada de virfuri. În alte cazuri survine postdepolarizarea
tardiva, pe frecvente crescute, responsabilă de moartea subită în
timpul efortului 22,23 .
Ischemia miocardica apare frecvent în CMHO, cel mai probabil datorita răspunsului
presional anormal in timpul efortului. Pacientii cu CMHO au un raspuns
„plat“ sau prezinta hipotensiune in timpul efortului, datorita unui răs puns vasodilatator
neadecvat. McKenna susţine că „evenimentul primar în CMHO este cel
mai des colapsul hemodinamic, datorită unor refl exe circulatorii anor male“ 24 .
Se pare, totuşi, că indiferent de evenimentul primar, moartea subita se pro duce
prin tahicardie sau fi brilatie ventriculara, asa cum rezulta din datele unui studiu
efectuat de B.J. Maron şi colab. săi, în care au fost analizate datele electro cardiografi
ce stocate in defi brilatoarele implantabile 25 .
Optiunile terapeutice medicamentoase sunt reprezentate de preparate inotrop
negative (β-blocante, blocante de calciu – Verapamil sau Diltiazem, respectiv
Diso pi ramida), la care se adauga Amiodarona in caz de aritmii, mai mult sau
mai putin severe. Din pacate, mai mult de 10% dintre pacientii cu CMHO sunt
refrac tari la tratamentul medicamentos sau prezinta efecte secundare importante,
necesitind sistarea acestuia. Pentru astfel de pacienti, dar nu doar pentru ei (daca
ne gindim la rezulatele raportate până în acest moment), exista doua alternative
terapeutice foarte efi ciente. Dacă până în 1994 miotomia-miectomia chirur gicală
(propusă de Brock în 1957 şi introdusă in tratamentul curent de la inceputul

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 173
anilor ‘60) reprezenta principala optiune terapeutica simptomatica la pacientii cu
CMHO, cu obstructie dinamica in TE-VS, refractari la pacing si/sau tratament
medicamentos, ulterior i s-a adaugat o nouă modalitate de tratament, care între
timp si-a dovedit efi cienta – embolizarea septala selectiva (ablatia mio cardica
septala transluminala percutana prin injectare de alcool concentrat), metoda ce
permite largirea TE-VS cu reducerea gradientului presional de la acest nivel,
cu ameliorarea simptomatologiei clinice pe de o parte, dar şi cu redu cerea suplimentară
a gradientului prin remodelaj ventricular 26-29 . Aceste trata mente sunt
gre vate de aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă la distanţă de procedura
tera peutică, ceva mai frecvente în cazul celei chirurgicale, dar pre zente şi la
pro cedura percutană. Un alt risc paraprocedural la aceasta din ultima pro cedura
e infar ctul miocardic iterativ anterior intins, incident rar, dar cu conse cinte dramatice.
Durand şi colab. raportează recent o procedură percutană de embo lizare
septală cu coil-uri, mai putin agresiva şi urmată de efecte secundare chiar decât
embo li zarea cu alcool concentrat 30 . Procedura este încă în curs de evaluare pe
loturi mai importante de pacienţi.
Caz clinic
Prezentăm în continuare cazul unui tânăr, C.B., 27 ani, din mediul rural,
inter nat în clinica noastră cu următoarele acuze subiective: dispnee la eforturi
pro gresiv tot mai mici, palpitatii (aparute de circa 3-4 luni de zile), disconfort
tora cic la emoţii şi efort mediu, un episod sincopal minor recent şi, afi rmativ,
apariţia unui sufl u sistolic parasternal stâng, surprins pentru prima oară cu ocazia
unui examen medical imediat anterior intreprins de medicul de familie. Din antecedentele
heredo-colaterale reţinem că tatăl pacientului a decedat la vârsta de 56
de ani - moarte subită de cauză neprecizată. Pacientul nu prezintă antecedente
personale patologice deosebite până în momentul actual. Condiţiile de munca şi
viaţă – corespunzătoare, la un pacient fost fumător ~10 ani, un pachet/zi, consumator
ocazional de alcool (în cantitate mică) şi cafea.
Examenul clinic obiectiv: T=182 cm, G=70 kg (IMC=21,13); tip constitutional
hipostenic; stetacustic pulmonar relatii normale; zgomote cardiace ritmice,
FC=72 b/min., TA=125/80 mmHg; sufl u sistolic de ejecţie de intensitate maximă
(V/VI) para sternal stâng spaţiu i.c. III-IV, cu iradiere pe toata aria cardiacă; fără
alte modi fi cări.
Biologic: date patologice: colesterol=303 mg%; celelalte probe - în limite
normale.
ECG: ritm sinusal regulat, ax QRS deviat la stânga, AV=84/min, forte terminale
ale undei P în V1, aspect QS în DIII, aVF, V1-V3, supradenivelare de

174 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
segment ST de aspect orizontal-ascendent de ~2-3 mm în V1-V3, unde T înalte,
simetrice în V2-V4, interval QT=0,38 s. În Figura 1 se prezintă aspectul ECG în
12 derivaţii (preintervenţional).
Rx-grafi e toracică: fără leziuni acute pleuro-pulmonare; cord cu arcul inferior
stâng alungit.
Figura 1. ECG preintervenţional
Examen ecocardiografi c trantoracic 2D: SIV = 2-2,2 cm, cu ecogenitate
crescută; PP-VS=1,1 cm; mişcare în sistola a valvei mitrale cu SAM prezent;
Apical 4 camere: cinetica parietala - hiperkinezie globală; Ex Doppler cantitativ:
fl ux mitral: E=1,29 m/s; A=0,57 m/s; E/A>1; regurgitare mitrală gradul II/III;
fl ux aortic: V max=7 m/s în TE al VS; P max ~240 mmHg şi P med ~120 mmHg l ; regurgitare
aortică gradul I. În Figura 2 se prezintă ecocardiografi a VS ax lung şi apical
4 camere, precum şi gradientul VS/Ao Doppler cantitativ (Figura 3).
Figura 2. Ecocardiografi a VS – parasternal ax lung şi apical 4 camere
Examenul ecocardiografi c transesofagian: aspect de SAM sever; SIV=1,8-2
cm; PP-VS=1,3-1,4 cm; regurgitare mitrală gradul II/III; aspect de hiperkinezie

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 175
globala a VS; regurgitare tricuspidiana gradul I; fără trombi în AS sau urechiusa
AS; P max în TE-VS=118 mmHg.
Examenul electrocardiografi c de monitorizare continua Holter 24 de
ore: 2 episoade de TV nesustinuta, ambele la orele diminetii, un episod de TPSV
scurt, variabilitatea frecvenţei cardiace în parametri normali.
Examenul angiocoronaroventriculografi c: Sistem coronarian echilibrat,
fara leziuni coronariene, cu excepţia unei punti musculare pe ADA in portiunea
medie. Evidentierea ocluziei în tractul de ejecţie al VS la injectarea pe sonda
pig tail în VS. Gradient maxim VS/AO=120 mmHg, gradient mediu 90 mmHg.
Regurgitare mitrală gradul II/III.
Diagnosticul pozitiv stabilit in acest moment al evaluării a fost cel de:
Cardiomiopatie hipertrofi că obstructivă cu gradient VS/Ao înalt (forma
severă).
Regurgitare mitrală secundară gradul II/III.
Hipercolesterolemie primară formă severă.
Diagnosticul diferenţial: pornind de la prezenţa sufl ului cu caracteristicile
descrise, cu sufl ul sistolic din: stenoza aortică; prolapsul de VM ± regurgitare
mitrală; regurgitarea mitrală valvulară sau secundar ischemică; DSV; regurgitarea
tricuspidiană; stenoza pulmonară, toate acestea nefi ind, însă, corelate cu patologia
deja afi rmata. Diagnosticul diferenţial morfopatologic al hipertrofi ei excentrice
septale neintreprins.
Figura 3. Ecocardiografi a – Gradient VS/Ao (Doppler cantitativ)
Evoluţie – Prognostic. În absenţa unei măsuri terapeutice radicale, rata mortalităţii
anuale în CMHO e de ~4% (invers proporţională cu vârsta de debut a afectiunii;
foarte crescută la cei cu episoade frecvente de TV nesusţinută, cu sincope,

176 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
sau moarte subită resuscitată). Istoricul familial de moarte subită la vârstă tînă ră,
chiar angina, dispnee de efort la pacienţi >45 ani denota un prognostic rezer vat.
Cea mai frecventa complicatie - moartea subita, mai rara evolutia initiala cu
insufi cienta cardiaca.
Pacienţii cu risc mare de moarte subită: tinerii

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 177
În unele cazuri s-a recurs la protezare valvulara mitrala – e vorba de cazurile
cu disfunctie mitrala severa, cu reducerea gradientului din TE al VS.
Implantul de stimulator cardiac bicameral s-a utilizat pentru modifi carea secventei
de depolarizare VS la unii dintre pacientii cu obstructie in TE-VS, cu re ducerea
severitatii obstructiei si ameliorarea simptomatologiei. Efectul pe ter men
lung, inclusiv asupra mortalitatii, necesita studii suplimentare.
În cazul nostru tratamentul medicamentos a constat din administrarea de
Verapamil 240 mg/zi, Metoprolol 75 mg/zi intr-o prima faza, la care ulterior s-a
adaugat tratamentul invaziv de ablatie miocardica septala transluminala percutană,
realizat, din motive obiective, in cursul lunii ianuarie 2003 (la ~2 luni de la
prima evaluare).
Procedeul terapeutic a constat în cateterizarea triunchiului principal al coro -
narei stângi, cu reperarea septalei I, ram proximal din artera descendenta anterioara
stinga ADA), vas ce deserveste zona septala incriminată (cu hipertrofi e
maxi ma), vizualizat prin injectare de Levovist şi urmărire ecoardiografi că transtora
cica. Concomitent s-a plasat sonda pig tail în VS. A urmat plasarea unui ghid
de angio plastie ATW in septala I, cu plasarea unui balon OTW 1,5-20 mm dupa
ostiu mul septalei în plin lumenul acesteia, cu injectarea a doua bolusuri a câte 2,5
ml alcool 90% în lumenul septalei izolate astfel. Dupa câteva minute, marcate de
dure ri toracice, bradicardie, bloc total tranzitor (cu ritm stimulat VVI) si ESV,
fara TV, cu moderată scădere tensională sistemică, s-a constatat aparitia pe ECG
a BRS complet, cu conducere normala AV, şi, la repetarea retractiei sondei pig
tail din VS în aorta o diferenta de gradient LV/Ao sistolic de la 130 mmHg iniţial
la 23 mmHg în fi nal, cu scaderea PTD a VS de la 48 mmHg initial, la 19 mmHg
imediat posprocedural, cu akinezie septala bazala semnalata ecocardiografi c
trans eso fagian, markeri caracteristici pentru succesul procedural. Întreaga procedură
s-a realizat cu protectia asigurată de plasarea profi lactică a unei sonde de
sti mulare tranzitorie în VD.
În Figura 4 se prezintă aspectul angiografi c al septalei I înainte şi după embolizare.
În Figura 5 se prezintă curba de retractie inainte de procedura si dupa procedura
pe presiunile invazive ventriculografi ce.
Evoluţia postprocedurală precoce, sub tratament cu Metoprolol 150 mg/zi,
Diltiazem 180 mg/zi, Aspirina 325 mg/zi, Enoxaparina 80-140 mg/zi, Cefazolin
3 g/zi, Gentamicina 160 mg/zi, a fost favorabilă, fără apariţia de complicaţii
citate ca posibile în cursul sau după ablaţia miocardică septală transluminală
per cutană:
- disecţie coronariană;
- tulburări de conducere intraV (mai ales BRD complet) şi bloc A-V complet
tranzitor sau permanent (până la 50% dintre pacienţii tratati), ce poate necesita

178 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
stimulare tranzitorie preprocedurala (aşa cum s-a procedat în cazul nostru) sau
pacemaker permanent;
- aritmii V: TV sustinuta repetitivă, necesitind defi brilator implantabil;
- IM nedorit – la alt nivel decit cel urmărit, prin embolizarea alcolica in
ADA.
Figura 4. Aspectul angiografi c al primei septale pre- şi postembolizare
Figura 5. Aspectul curbei de retracţie pre- şi postintervenţional
S-a renuntat la sonda de stimulare tranzitorie la 6 zile postprocedural.
Vârful maxim de creştere enzimatică CK – CK MB a fost de 844 U/l – 130
U/l, înregistrat la 12 ore după procedură.
Ecocardiografi a transtoracică realizată postprocedural a relevat un SIV de 2,2
cm cu ecogenitate crescută, PP-VS de 1,5 cm, FS=31% şi FE-VS=60%, cu schiţa
uşoara de SAM; FE (planimetric)=51%; akinezie septala bazala, hipokinezie
de sept in portiunea medie; regurgitare mitrală gradul I/II; fl ux în TE-VS cu
V max=2,6 m/s şi P max=27 mmHg, iar P medie=13 mmHg.
Externarea a survenit în ziua a 7-a postprocedural, cu dispensarizarea lunară
a bolnavului.
Evoluţia tardivă a fost favorabilă; s-a menţinut tratamentul ambulator cu
Meto prolol 150 mg/zi, Diltiazem 180 mg/zi si Aspirina 100 mg/zi.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 179
La controlul clinic si ecocardiografi c realizat la o luna şi, respectiv, la 3 luni
post procedural s-au constatat date evident favorabile: absenta simptomatologiei
prezentate preprocedural, cresterea capacităţii de efort, diminuarea marcata a
sufl ului sistolic de ejecţie (gr. II/VI), persistenta BRS complet pe ECG (Figura 6),
iar ecocardiografi c HVS asimetrică cu SIV de 1,7 cm, PP-VS de 1,25 cm, FE-VS
(planimetric) de 60%, akinezie de segment bazal al SIV, fără gradient la nivelul
TE-VS (V max=2 m/s, P max=16 mmHg, P medie=8 mmHg), aşa cum se poate vedea
în Figura 7.
Figura 6. ECG postprocedural cu persistenţă BRS
Urmărirea pacientului pe o perioadă de 6 ani a relevat o evoluţie excelentă
clinică şi hemodinamică, fără aritmii sau suferinţă coronariană reiterată.
S-a realizat evaluarea clinică şi ecocardiografi că a surorii pacientului nostru,
M.B., 38 ani, asimptomatică, fără antecedente patologice deosebite, la care eco -
car diografi a a evidenţiat un SIV de 1,36/1,52 cm cu aspect ecodens, uşor „pestriţ“,
PP-VS de 0,9/1,1 cm, FE-VS de 63% (Teicholtz), fără alte modifi cări.
Figura 7. Ecocardiografi a postprocedurală – fără gradient VS/Ao

180 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
Discuţii
De ce ablaţie miocardică septală transluminală percutană şi nu
miectomie septală?
În 1995 Sigwart a descris pentru prima data efectul ocluziei unei artere perforante
septale cu etanol asupra gradientului presional din CMHO, procedura inducând
IM septal34 .
Ulterior 2 centre germane au raportat experienta lor in acest domeniu pe mai
multe sute de pacienţi: Seggewiss a realizat ablatia miocardica septala translu minala
percutana35 , în timp ce Gietzen a realizat ablatia transcoronara a hipertrofi ei
septale36 .
Experienta cea mai insemnata in America de Nord a fost cea obtinuta prin
ablatie septala cu etanol, realizata de Spencer şi colegii săi la Colegiul Medical
Baylor din Houston37 .
S-a observat astfel cum cantitatea de etanol utilizată şi numărul de artere
septale perforante ablatate determină nivelul de CK (dimensiunea IM indus),
gradul reducerii acute a gradientului, incidenţa blocului complet38,39 şi a mortalitatii.
Introducerea ecocardiografi ei de contrast la nivel miocardic de catre Faber14 a permis identifi carea corecta a ramurii septale perforante ce trebuie ocluzionata,
cu evitarea ocluziei de perforante septale ce suplinesc ariile miocardice neimplicate
in procesul patogenic: muşchii papilari, peretele liber al VS sau VD40 . S-a
observat apoi ca în anul care urmeaza procedurii interventionale exista o reducere
suplimentara a gradientului de la nivelul TE-VS, ceea ce a dus la reducerea
cantitatii de etanol utilizate si a numarului de vase ablatate in timpul procedurii,
avind ca rezultat reducerea incidentei blocului total AV.
Există o serie de centre cu experienta chirurgicala care practica frecvent miectomia
septala, dintre care unele realizeaza in prezent si ablatia etanolica, dar nu
exista sufi cienta experienta cu ambele proceduri comparativ.
Iata rezultatele unui studiu realizat la Cleveland Clinic Foundation de Jian Xin
Qin şi colaboratorii săi41 . Grupul de studiu a cuprins 51 de pacienţi simptomatici
cu CMHO, care au fost suspuşi miectomiei septale (26 dintre ei, vârsta medie
48 ± 13 ani, 16 bărbaţi) sau ablatiei miocardice septale transluminale percutane
(25 dintre pacienţi, vârsta medie 63 ± 14 ani, 7 bărbaţi), cu urmărire timp de 3
luni din martie 1997 pina în noiembrie 1999. În acest interval au fost urmariti
un total de 294 de pacienţi cu CMH, cam 50% dintre ei necesitind o procedura
terapeutica invazivă (121 de pacienţi miectomie şi 37 de pacienti PTSMA).
Toti pacientii au benefi ciat de ex. eco initial, imediat dupa procedura si la 3
luni de zile. Cei mai multi dintre pacientii supusi PTSMA nu au necesitat ETE

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 181
pentru evaluarea valvei mitrale. Diagnosticul de CMHO s-a bazat pe prezenta
hipertrofi ei de VS, fara dilatare. Toti pacientii prezentau simptomatologie clinica
severa de CMHO: sincopa, (12 bolnavi-24%), angina (22 bolnavi-42%), dispnee
(40 bolnavi-78%) de clasa funcţională cel puţin III NYHA. Au fost luaţi în
considerare pentru aceste proceduri pacientii cu gradient in TE-VS in repaus
sau prin metode de provocare de cel putin 50 mmHg, refractari la tratamentul
medicamentos. PTSMA a fost recomandata în special la pacientii vârstnici, cu
alta patologie asociata (comorbidităţi), ce puteau creste riscul operator. Atunci
când s-a pus problema protezarii valvulare concomitente sau existenţa bolii
coronariene severe asociate, s-a optat pentru varianta chirurgicală.
Rezultate: în ceea ce priveste parametrii ecocardiografi ci: grosimea SIV s-a
redus semnifi cativ in ambele grupe la controlul realizat la 3 luni post-procedural;
DTD al VS a fost mai mare in grupul supus miectomiei pre-procedural si a
crescut semnifi cativ dupa PTSMA la 3 luni (p=0,01) si dupa miectomie (p=0,6).
In ceea ce priveste volumul de regurgitare mitrala si gradul SAM nu s-au observat
diferente semnifi cative intre cele doua grupe preprocedural si nici postprocedural,
ele scazind semnifi cativ la 3 luni fata de momentul preprocedural.
PTSMA – gradientul presional la nivelul TE-VS a scazut la 25 dintre pacienti
de la 64±39 mmHg la 29±29 mmHg (p

182 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
necesitat implant de stimulator cardiac permanent (24%) din grupul cu
PTSMA şi 2 (7,7%) din cei supuşi miectomiei (p>0,05).
4. zile de spitalizare – recuperarea postprocedurala a fost mult mai rapida
la pacientii cu PTSMA fata de cei cu miectomie (nr. mediu de zile de
spitalizare 5,6±2,3 faţă de 8,1±3,5, p=0,01).
Trebuie insă precizat ca experienta uzând de PTSMA este de data mult mai
recenta, protocoalele ameliorate actuale dând rezultate mult superioare studiului
citat.
Cazul prezentat de noi vine să accentueze valoarea acestei proceduri terapeutice,
în cazurile de CMHO de severitate mare, documentată neinvaziv şi invaziv
complet. Lipsa difi cultăţilor intra- şi postprocedurale, evoluţia favorabilă a funcţiei
diastolice VS, a gradientului obstructiv VS/Ao din TE, a regurgitării mitrale, şi
chiar reducerea relativ rapidă a grosimii SIV, fără complicaţii miocardice, de
conducere sau ritm, infecţioase sau vasculare cerebrale şi periferice recomandă,
o dată în plus, utilizarea acestei proceduri pentru toate cazurile în care terapia
medi camentoasă nu se dovedeşte efi cace, dar mai ales în cazurile cu riscuri
morbide şi letale crescute.
Bibliografi e
1. Leonida Gherasim – Progrese in Cardiologie – Ed. InfoMedica, 2002;
2. W.J. McKenna, F. Coccolo, P.M. Elliot – Genes and Disease Expression in Hypertrophic
Cardio myopathy – Lancet, 1998; 352: 1162-1163;
3. D. Teare – Asymmetrical Hypertrophy of the Heart in Young Adults – British Heart
Journal, 1958; 20: 1-8;
4. M.J. Janse, J.M.T. De Bakker – Arrhythmia Substrate and Management in Hypertrophic
Cardio myopathy: From Molecules to Implantable Cardioverter – Defi brillators – European
Heart Journal Supplements, 2001; 3 (suppl L): L 15-L 20;
5. G. Bonne, L. Carrier, P. Richard et al. – Familial Hypertrophic Cardiomyopathy. From
Mutations to Functional Defects – Circulation Research, 1998; 83: 580-593;
6. Michael J. Ackerman et al. – Prevalence and Age-Dependence of Malignant Mutations
in the β – Myosin Heavy Chain and Troponin T Genes in Hypertrophic Cardiomyopathy
– Journal of the American College of Cardiology, Vol. 39, No. 12, 2002;
7. Eugene Braunwald – Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th
Edition, 200;
8. A.J. Marian, R. Roberts – The Molecular Genetic basis for Hypertrophic Cardiomyopathy
– J Mol Cell Cardiol, 2001; 33: 655-670;
9. J.C. Moolman, V.A. Corfi eld, B. Posen et al. – Sudden Death Due to Troponin T Mutations
– J Am Coll Cardiol, 1997; 29: 549-555;
10. R. J. Jongbloed et al. – Variable Clinical Manifestation of a Novel Missense Mutation
in the α – Tropomyosin (TPM1) Gene in Familial Hypertrophic Cardiomyopathy – Journal
of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 6, 2003;
11. H. Watkins – Hypertrophic Cardiomyopathy: From Molecular and Genetic Mechanisms
to Clinical Management – Eur Heart J Suppl, 2001; 3 (suppl. L): L 43-L 50;
12. Su Min Chang et al. – Complete Heart Block: Determinants and Clinical Impact in
Patien ts With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy Undergoing Nonsurgical Sep-

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 183
tal Reduction Therapy – Journal of the American College of Cardiology, Vol. 42, No. 2,
2003;
13. E.D. Wigle et al. – To Ablate or Operate? That Is the Question! – Journal of the American
Colle ge of Cardiology, Vol. 38, No. 6, 2001;
14. L. Faber et al. – Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation for Hypertrophic
Obstruc tive Cardiomyopathy – Results With Respect to Intraprocedural Myocardial
Contrast Echocardiography – Circulation, Vol. 98, 1998;
15. Leonida Gherasim – Bolile Cardiovasculare - Ed. Medicala, Bucuresti, 1996;
16. A.J. Marian – On Predictors of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy
– Jour nal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 6, 2003;
17. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th Edition, 1999;
18. J.C.C. Moon et al. – Toward Clinical Risk Assessment in Hypertrophic Cardiomyopathy
With Gadolinium Cardiovascular Magnetic Resonance – Journal of the American College
of Cardiology, Vol. 41, No. 9, 2003;
19. I. Olivotto et al. – Maximum Left Ventricular Thickness and Risk of Sudden Death
in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy - Journal of the American College of
Cardio logy, Vol. 41, No. 2, 2003;
20. L. Fananazipir, A.C. Chang, S.E. Epstein et al. – Prognostic Determinants in Hypertrophic
Cardio myopathy. Prospective Evaluation of a Therapeutic Strategy Based on Clinical,
Holter, Hemodynamic and Electrophysiological Findings – Circulation, 1992; 86: 730-
740;
21. F. Cecchi, I. Olivotto, A. Montereggi et al. – Prognostic Value of Non-sustained Ventricular
Tachycardia and the Potential Role of Amiodarone Treatment in Hypertrophic
Car dio myopathy: Assessment in an Unselected Non-referral Based Patient Population
– Heart, 1998; 79: 331-336;
22. M.J. Janse, J.T. Vermeulen, T. Opthof et al. – The Xth Gordon K. Moe Lecture. Arrhyth
mogenesis in Heart Failure – J Cardiovasc Electrophysiol, 2001;
23. J.T. Vermeulen, M.A. McGuire, T. Opthof et al. – Triggered Activity and Automaticity
in Ven tricular Trabeculae of Failing Human and Rabbit Hearts – Cardiovasc Res, 1994;
28:1547-1554;
24. W.J. McKenna, J.T. Stewart, P. Nihoyamapoulos et al. – Hypertrophic Cardiomyopathy
without Hypertrophy: Two Families with Myocardial Dissaray in the Absence of
Increased Myocardial Mass – Br Heart J, 1990; 63: 287-300;
25. B.J. Maron, W.-K.Shen, M.S. Link et al. – Effi cacy of Implantable Cardioverter-Defi -
bri llators for the Prevention of Sudden Death in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy
– N Engl J Med, 2000; 342: 365-373;
26. U. Sigwart – Non-surgical Myocardial Reduction for Patients with Hypertrophic Obstruc
tive Cardiomyopathy – European Heart Journal Supplements, 2001; 3 (suppl. L): L
38-L 42;
27. P. Spirito, C.E. Seidman, W.J. McKenna, B.J. Maron – The Management of Hypertrophic
Cardio myopathy - N Engl J Med, 1997; 336: 775-785;
28. B. Heric, B.W. Lytle, D.P. Miller et al. – Surgical Management of Hypertrophic Obstructive
Cardiomyopathy: Early and Late Results – J Thorac Cardiovasc Surg, 1995; 110:
195-208;
29. R.C. Robbins, E.B. Stinson, P.O. Daily – Long-term Results of Left Ventricular Myotomy
and Myectomy for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy – J Thorac Cardiovasc
Surg, 1996; 111: 586-594;

184 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
30. E. Durand, E. Mousseaux, P. Coste et al. – Non-surgical Septal Myocardial Reduction
by Coil Embolization for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: Early and 6 Months
Follow-up – Eur Heart J, 2008; 29: 348-355;
31. S. Firoozi, P.M. Elliott, S. Sharma et al. – Septal Myotomy-Myectomy and Transcoronary
Septal Alcohol Ablation in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. A Comparison
of Cli nical, Haemodynamic and Exercise Outcomes – Eur Heart J, 2002; 23: 1617-
1624;
32. B.J. Maron – Role of Alcohol Septal Ablation in Treatment of Obstructive Hypertrophic
Cardio myopathy – Lancet, 2000; 355: 425-426;
33. O.M. Hess, U. Sigwart – New Treatment Strategies for Hypertrophic Obstructive
Cardio myopathy: Alcohol Ablation of the Septum: the New Gold Standard? – J Am
Coll Cardiol, 2004; 44: 2054-2055;
34. U. Sigwart – Non-surgical Myocardial Reduction for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy
– Lancet, 1995; 346: 211-214;
35. H. Seggewiss, U. Gleichmann, L. Faber et al. – Percutaneous Transluminal Septal
Myocardial Ablation in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: Acute Results and
3 – Month Follow-Up in 25 Patients – Journal of the American College of Cardiology,
1998; 31: 252-258;
36. F.H. Gietzen, C.J. Leuner, U. Raute-Kreinsen et al. – Acute and Long-term Results after
Transcoronary Ablation of Septal Hypertrophy (TASH). Catheter Interventional Treatment
for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy – Eur Heart J, 1999; 20: 1342-
1354;
37. W.H. III Spencer, V.L. Fernandes, S.F. Nagueh et al. – A Prospective Follow-up of
Alcohol Septal Ablation for Symptomatic Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy
– the Baylor Experience (1996-2002) – Clin Cardiol, 2005; 28: 124-130;
38. J. Veselka, S. Prochazkova, R. Duchonova et al. – Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic
Obstructive Cardiomyopathy: Lower Alcohol Dose Reduces Size of Infarction
and has Comparable Haemodynamic and Clinical Outcome – Catheter Cardiovasc
Interv, 2004; 63: 231-235;
39. J. Veselka, R. Duchonova, S. Prochazkova et al. – Effects of Varying Ethanol Dosing in
Percu taneous Septal Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy on Early
Haemo dynamic Changes – Am J Cardiol, 2005; 95: 675-678;
40. D. Monakier, A. Woo, T. Puri et al. – Usefulness of Myocardial Contrast Echocardiographic
Quantifi cation of Risk Area for Predicting Postprocedural Complications in Patients
Under going Septal Ethanol Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy
– Am J Cardiol, 2004; 94: 1515-1522;
41. Jian Xin Qin et al. – Outcome of Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy
After Percutaneous Ablation and Septal Myectomy Surgery – Journal of the American
Colle ge of Cardiology, Vol. 38, No. 7, 2001.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 185
EVALUAREA INVAZIVĂ A SEMNIFICAŢIEI FUNCŢIONALE
A ATEROSCLEROZEI CORONARE
Ş. Bălănescu
Clinica de Medicină Internă şi Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi
Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti
Introducere
Raportul între fl uxul coronarian şi presiunea intravasculară
Metodologia măsurătorilor de fi ziologie coronară în laboratorul de angiografi e
Utilizările clinice ale măsurătorilor fi ziologice în sala de cateterism
Valoarea prognostică a determinării FFR
Indicaţiile determinării rezervei coronariene de fl ux în ghidurile în vigoare
Considerente de cost-efi cienţa evaluării funcţionale a leziunilor coronare
Limitele determinării rezervei de fl ux coronarian
Aplicaţiile viitoare ale evaluării fi ziologiei coronare
Concluzii
Introducere
Examenul angiografi c coronarian a fost considerat multă vreme drept „standardul
de aur“ în evaluarea semnifi caţiei şi importanţei clinice a atero sclerozei
coro nare. Coronarografi a are de fapt limite majore în aprecierea severităţii bolii
coro nare aterosclerotice 1 . Ea este capabilă să scoată în evidenţă numai redu cerea
rela tivă a lumenului vascular atunci când placa de aterom se dezvoltă endoluminal
2 .
Din studii anatomopatologice se cunoaşte însă că placa aterosclerotică poate
evolua timp îndelungat în asociere cu un proces de expansiune a peretelui arterial
numit „remodelare pozitivă“ prin care lumenul arterial nu este afectat decât în faze
avansate de boală 3 . În acelaşi timp angiografi a nu este capabilă să demonstreze
structura plăcii aterosclerotice ale cărei caracteristici de instabilitate (capişon
fi bros subţire, infi ltrat infl amator bogat cu macrofage sau limfocite T, miez lipidic
abundent) pot determina evenimente ischemice grave în lipsa afectării stenozante
semnifi cative a lumenului coronar 4 . Peste 50% din sindroamele ischemice acute
apar în asociere cu stenoze coronare sub 50% din lumenul vascular 5 . În aceste
cazuri de stenoze coronariene necritice este unanim acceptată ideea de a stabiliza
plăcile de aterom prin tratament medicamentos, sistemic.
Importanţa stabilirii consecinţelor aterosclerozei coronare asupra irigaţiei
miocardice este majoră mai ales în cazul acelor stenoze care apar angiografi c
moderate, între 50 şi 70% de îngustare luminală. Se admite în general necesitatea
de a interveni printr-o procedură de revascularizare asupra stenozelor coronare

186 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
mai severe de 70% 6 . În unele cazuri de stenoze coronare aparent moderate,
cuprinse între 40 şi 70%, şi acestea pot determina un dezechilibru între aportul
şi necesarul miocardic de oxigen în condiţii de solicitare fi ziologică maximală
şi pot fi responsabile de apariţia simptomelor. Această categorie de pacienţi
sunt cei care benefi ciază cel mai mult de procedeele de evaluare a semnifi caţiei
funcţionale. Lipsa evaluării corecte a stenozelor angiografi c moderate poate duce
din partea cardiologului intervenţionist prin aşa-zisul “refl ex oculo-stenotic” la
stentarea unor leziuni care nu au răsunet semnifi cativ sau din contră la ignorarea
unor plăci angiografi c aparent nesemnifi cative, dar care pot fi responsabile
de ischemie miocardică şi simptome. Ambele situaţii sunt neconvenabile şi
pot fi evitate simplu prin aplicarea unor metode de evaluare a consecinţelor
funcţionale ale aterosclerozei. Unele dintre acestea sunt neinvazive şi încep
simplu cu testul de efort ECG, cel mai puţin fi abil, şi până la metode sofi sticate
de tipul scintigramei de perfuzie miocardică. Metodele invazive ce se utilizează
în laboratorul de angiografi e sunt însă modalitatea „princeps“ de evaluare a
consecinţelor funcţionale ale unei stenoze. Cardiologul intervenţionist poate
stabili în urma coronarografi ei extensia, localizarea şi severitatea angiografi că
a aterosclerozei coronare, urmând ca în cadrul aceleiaşi proceduri să determine
efectele acesteia asupra fi ziologiei fl uxului coronar.
Principala consecinţă a determinării semnifi caţiei funcţionale a stenozelor
coronare este stabilirea indicaţiei de revascularizare prin PCI în cazul în care o
stenoză moderată este asociată cu reducerea rezervei de fl ux; o a doua consecinţă
este evitarea altor metode diagnostice costisitoare (ex. scintigrama miocardică
de perfuzie) precum şi a excesului de terapie intervenţională asupra unor leziuni
nesemnifi cative funcţional.
Raportul între fl uxul coronarian şi presiunea
intravasculară
Ischemia miocardică se datoreşte dezechilibrului între aportul şi necesarul de
oxigen la un moment dat în funcţie de condiţiile de solicitare ale inimii. Aportul
miocardic de oxigen, furnizat pe calea fl uxului sanguin coronar, creşte progresiv
până la un maxim în raport cu intensitatea efortului, a stimulării neurohormonale
sau a administrării de substanţe farmacologice stresoare în scop diagnostic. Creşterea
fl uxului coronar de la valoarea bazală la cea maximală reprezintă rezer va
coronară de fl ux 7 . Într-un vas coronarian epicardic normal care irigă un teri toriu
microvascular de asemenea normal fl uxul coronarian poate creşte de peste 3
ori 8 . Aceasta depinde de rezistenţa opusă la curgerea sângelui de trei teritorii

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 187
vas cu lare afl ate în continuitate: vasul epicardic, arterele mici şi arteriolele şi
micro cir culaţia capilară intramiocardică. Cele trei componente ale rezistenţei
coro nare sunt presupuse normale în condiţiile în care rezerva coronară de fl ux
este normală. La pacienţii fără afectare aterosclerotică a arterelor epicardice şi
fără dis funcţie endotelială în lipsa factorilor de risc cardiovascular, rezistenţa
vaselor mari este neglijabilă. La aceşti pacienţi rezistenţa la fl ux este determinată
de vasele mici de tipul arteriolelor cu diametru mai mic de 400 microni 9 . Astfel
această categorie de pacienţi, care au vase epicardice normale ar trebui să fi e cei
la care utilitatea determinării rezervei coronariene de fl ux este cea mai mare şi
anume explorarea capacităţii vasodilatatorii a microcirculaţiei.
Rezerva coronariană de fl ux este deci presupusă normală când rezistenţa
vaselor subepicardice şi a vaselor intramiocardice este redusă. Atunci când rezerva
coronariană de fl ux este redusă nu se poate aprecia în condiţii clinice căruia dintre
cele trei teritorii i se datorează anomalia funcţională, ceea ce reduce utilitatea
diagnostică a metodei. În studii iniţiale s-a demonstrat că rezerva coronariană de
fl ux este cuprinsă între 3,5 şi 5 faţă de valoarea de referinţă bazală 10 . La pa cienţii
cu boală coronariană care au factori de risc şi vase epicardice normale angiografi
c rezerva coronariană de fl ux considerată normală a fost de 2,7 ± 0,6 11 , astfel
încât valoarea de referinţă în practica zilnică este de 2,0. Această discrepanţă se
datoreşte probabil disfuncţiei endoteliale la subiecţii cu factori de risc coronarian,
în lipsa stenozelor pe vasele mari epicardice.
Rezerva coronariană de fl ux este de asemenea redusă în condiţii de tahi cardie
care poate creşte fl uxul coronarian bazal şi scade fl uxul la hiperemie maxi mală;
rezerva de fl ux se reduce cu cca 10% pentru creşterea frecvenţei cardiace cu 15
bătăi/min 12 .
Fluxul coronarian este menţinut prin autoreglare ca răspuns la necesarul
miocardic de oxigen. În cazul afectării coronare aterosclerotice rezistenţa vasului
epicardic creşte astfel încât se aboleşte nu numai rezerva de fl ux coronar ci şi
capa citatea de autoreglare a acestuia în funcţie de solicitările fi ziologice. Un alt
motiv de reducere a fl uxului coronarian prin creşterea rezistenţei este afectarea
micro circulaţiei la pacienţii cu diabet zaharat sau hipertrofi e ventriculară stângă;
aceasta poate reduce creşterea fl uxului coronarian la efort în lipsa afectării vaselor
mari subepicardice.
În vasele coronare normale există creştere liniară a presiunii în raport cu creşterea
fl uxului. Creşterea rezistenţei la fl ux în cazul prezenţei unei stenoze pe o
arteră mare subepicardică se asociază cu scăderea presiunii intravasculare distal
de aceasta, ceea ce semnifi că apariţia unui gradient de presiune translezional
(Figura 1). Gradientul de presiune creşte exponenţial în raport cu creşteri relativ
redu se ale stenozei coronare subepicardice 13 . În prezenţa unei stenoze coronare

188 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
epi car dice fl uxul maximal este redus la orice valoare a presiunii intracoronare.
Prezenţa unor stenoze seriate moderate poate determina prin creşterea cumulată
a rezistenţei la fl ux cu reducerea aportului miocardic de oxigen ischemie miocardică
severă; prima stenoză poate limita fl uxul moderat şi nesemnifi cativ în
timp ce a doua poate fi cea responsabilă de limitarea marcată a fl uxului cu inducerea
simptomelor ischemice.
Metodologia măsurătorilor de fi ziologie coronară
în laboratorul de angiografi e
Presiunea de perfuzie miocardică în lipsa stenozelor coronare şi a disfuncţiei
endoteliale este egală cu diferenţa dintre presiunea aortică şi presiunea intracavitară
din VS, transmisă la vase prin grosimea miocardului. În vasele normale
presiunea aortică se transmite complet până la nivelul microcirculaţiei. În prezenţa
unei stenoze coronare presiunea trans-stenotică se reduce în raport cu severitatea
acesteia. Presiunea se apreciază comparativ trans-stenotic prin înregistrarea concomitentă
la vârful cateterului ghid plasat la ostiul coronar (asimilată cu presiunea
din aortă şi considerată ca referinţă) şi la vârful ghidului metalic dispus
intra coronar distal de stenoză (Figura 2). În condiţii normale presiunea de la vârful
cateterului ghid este egală cu presiunea intra-coronară atât în condiţii bazale cât
şi la solicitare maximală. Raportul între presiunea intra-coronariană şi cea aortică
poartă numele de rezervă fracţională de fl ux (“fractional fl ow reserve” sau FFR)
şi în condiţii normale este cuprins între 0,75 şi 1 14,15 . Acest parametru este este o
modalitate derivată din măsurătorile de presiune pentru aprecierea disponibilităţii
de fl ux la nivelul microcirculaţiei şi implicit a miocardului. În prezenţa unei
stenoze coronare deşi cele două presiuni pot fi identice în repaus, cu o rezervă
coronariană de fl ux de 1, la administrarea de vasodilatatore brutale (adenozină
sau papaverină) presiunea intracoronariană poate scade excesiv datorită stenozei
pe vasul mare epicardic. Valorile considerate patologice asociate cu ischemia
miocardică inductibilă şi care duc la necesitatea intervenţiei de revascularizare şi
stentare sunt cele mai mici de 0,75 16 . O valoare a FFR de 0,5 se traduce ca semnifi
caţie în reducerea fl uxului coronarian trans-stenotic cu 50%; o valoare a FFR
de 0,8 înseamnă că fl uxul coronarian este de 80% din cel al unui vas complet
nor mal. În condiţii de cercetare se poate calcula separat valoarea FFR pentru
miocard, pentru vasele coronare şi pentru circulaţia colaterală 17 . Spre deosebire
de rezerva coronariană vasodilatatoare, FFR nu depinde de frecvenţa cardiacă,
ten siu nea arterială sau inotropism 18 şi este independentă de sex şi de factorii de

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 189
risc coronarian, de tipul HTA sau a DZ, precum şi de dozele de adenozină19 . FFR
are de asemenea o reproductibilitate excelentă şi o variabilitate foarte redusă
intra-individuală.
Aprecierea rezervei coronariene de fl ux şi a vitezelor de circulaţie prin
Doppler intracoronarian se pot realiza prin intermediul unor ghiduri metalice
dedicate ce conţin senzori speciali în jurul vârfului. După coronarografi a diagnostică
se plasează la ostiul coronarei de investigat un cateter ghid, ce poate fi
ulterior folosit şi pentru realizarea angioplastiei dacă aceasta este necesară. Pe
acest cateter după administrare de heparină ca pentru angioplastia coronară se
introduce translezional până cât mai distal un ghid metalic special de 0,014”.
Ghidurile sunt identice ca dimensiuni cu cele utilizate pentru efectuarea angioplastiei
coronare şi sunt compatibile cu toate tipurile de baloane simple sau
„încăr cate“ cu oricare stent coronar. Astfel, odată cu determinarea necesarului
de inter venţie coronară asupra unei leziuni se poate efectua angioplastia fără a
con suma un ghid metalic suplimentar.
O grijă deosebită trebuie avută ca vârful ghidului să nu se îndoaie excesiv sau
să fi e împins foarte distal într-un vas de mici dimensiuni unde vasospasmul ar
putea să afecteze senzorii de presiune şi/sau Doppler plasaţi la acest nivel. Una
din cele mai frecvente surse de eroare la acest tip de măsurători este blocarea
senzorilor într-un vas mic distal care în urma spasmului indus mecanic nu mai
pot furniza măsurători fi abile. O altă sursă de eroare apare din poziţionarea cateterului
ghid la ostiul coronar, dacă vârful acestuia nu se găseşte dispus în axul
vasului ci contra peretelui vascular; în această situaţie presiunea de referinţă
echi valată cu presiunea aortică este scăzută. Utilizarea cateterelor ghid cu găuri
laterale la vârf poate evita acest risc de artefacte.
Progresele în tehnologia ghidurilor metalice dotate cu senzori speciali a
făcut ca în prezent să dispunem de ghiduri mixte ce permit evaluarea completă a
fi zio logiei coronare cu ajutorul unui singur ghid: presiune şi velocitate Doppler
sau presiune şi fl ux prin metoda termodiluţiei. Acelaşi ghid metalic cu care sau
realizat măsurătorile de presiune conţine şi un senzor Doppler cu ajutorul
căruia se pot face măsurători de velocitate a fl uxului intracoronarian. Rezerva
coronariană vasodilatatoare (“coronary vasodilatory reserve”, CVR) se apreciază
prin raportul între vitezele medii ale fl uxului în condiţii bazale şi la hiperemie
maximală indusă prin aceeaşi administrare de adenozină sau papaverină. După
cum s-a amintit mai sus o valoare mai mare de 2,0 este considerată normală şi se
asociază cu lipsa ischemiei miocardice inductibile. Valorile limită ale normalului
atât pentru FFR cât şi pentru CVR sunt prezentate în Tabelul 1.
CVR se poate determina şi prin metoda termodiluţiei şi se bazează pe intervalul
de timp necesar unui bolus de ser fi ziologic la temperatura exterioară să
ajungă la vârful ghidului metalic dotat cu un termistor20-22 . Raportul între timpul

190 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
de circulaţie în condiţii bazale şi la hiperemie maximală stabileşte rezerva coronariană
de fl ux. Metoda termodiluţiei are corelaţie foarte bună cu cea care foloseşte
metoda Doppler 21 .
Metoda mixtă permite atât evaluarea severităţii unei stenoze cât şi rezistenţelor
microcirculaţiei. Evaluarea micro-circulaţiei se poate face prin determinarea concomitentă
a presiunii distale la nivelul vasului şi a velocităţii fl uxului în aceeaşi
zonă 23,24 . Relaţia presiune-velocitate poate fi de asemenea utilizată pentru evaluarea
rezultatelor angioplastiei coronare 13 .
Tabelul 1. Valorile limită ale parametrilor de fi ziologie coronară determinaţi invaziv în raport
cu scopurile clinice
Indicaţia FFR CFR
Diagnosticul ischemiei coronare 2,0
Scopul procedurilor de revascularizare >0,9 >2,0–2,5
Administrarea medicamentului vasodilatator se poate face intracoronarian
sau sistemic, atât adenozina cât şi papaverina putând fi administrate cu consecinţe
strict asemănătoare asupra fl uxului coronar. În mod obişnuit se utilizează adenozină
140 micrograme/kg/min IV sau papaverină 10-15 mg intracoronarian (mai
rar). Efectul adenozinei, care este un nucleozid natural format în miocite prin
defosforilarea ATP, este de scurtă durată (

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 191
la administrarea intracoronară de papaverină este de 60-90 sec, de 4 ori mai lung
decât al adenozinei. Pe lângă efectul mai lung, papaverina produce anomalii
de repolarizare asociate cu modifi cări de undă T şi prelungirea intervalului QT
asociate cu tahicardie ventriculară de tipul torsadei vârfurilor.
Măsurătorile de fi ziologie coronariană în sala de cateterism sunt preferabile
scintigramei miocardice de stres, faţă de care sunt şi mai cost-efi ciente 29,30 . Procedura
intravasculară este sigură şi este asociată cu risc redus de reacţii adverse.
Acestea au apărut la numai 2,98% din totalul celor 906 pacienţi incluşi într-un
studiu clinic şi au constat în bradicardizare excesivă (1,66%) sau hipotensiune
arterială (0,11%) la injectarea de adenozină; fi brilaţia ventriculară a fost prezentă
la 0,22% din pacienţi; incidenţa complicaţiilor a fost mai mare la determinările
efectuate pe coronara dreaptă 31 . Utilizarea măsurătorilor fi ziologice a fost aplicată
în ultimii ani la mii de pacienţi în laboratoarele de angiografi e şi este considerată
sigură în majoritatea cazurilor.
Utilizările clinice ale măsurătorilor fi ziologice în
sala de cateterism
Evaluarea funcţională a circulaţiei coronare în sala de cateterism are câteva
indicaţii principale ce vor fi discutate în cele ce urmează şi sunt sintetizate în
Tabelul 2.
Tabelul 2. Utilitatea clinică şi indicaţiile determinării parametrilor de fi ziologie coronariană
în sala de angiografi e
Evaluarea leziunilor angiografi c
moderate
Angioplastia coronariană percutanată
Aprecierea rezervei coronare
vasodilatatoare
Scopuri de cercetare
• Evaluarea funcţională a rezultatului
• Monitorizarea complicaţiilor
• Evaluarea leziunilor suplimentare
• Evaluarea fl uxului colateral
• Stabilirea indicaţiei de stentare dupa POBA
• Evaluarea prognosticului dpă PCI
• Angina cu coronare epicardice normale
• Evaluarea arteriopatiei după transplant
• Evaluarea funcţiei grafturilor coronare
• Studii de farmacologie invazivă
• Aprecierea fi ziologiei coronare în boli CV
• Corelaţia cu alte metode de evaluare funcţională
neinvazivă (ex scintigrafi ce)

192 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
I. Evaluarea stenozelor coronariene moderate
Leziunile coronariene moderate se defi nesc prin stenoze luminale cuprinse
între 40 şi 70% şi se întâlnesc la cca 50% dintre pacienţii angiografi aţi. Măsurătorile
vitezei fl uxului coronar sunt similare testelor de stres neinvazive şi pot identifi
ca leziunile semnifi cative ceea ce permite luarea imediată a deciziei de revascularizare
în timpul aceleiaşi şedinţe de cateterism cardiac. Metoda este aplicabilă
atât la pacienţii univasculari cât şi la cei multivazali 32,33 . Când FFR este
mai mică de 0,75 şi CVR este mai mică de 2,0 stenoza angiografi c moderată este
considerată semnifi cativă din punct de vedere al ischemiei miocardice inductibile
şi se reco mandă efectuarea PCI cu stent.
Pacienţii cu o rezervă fracţională de fl ux (FFR) normală, mai mare de 0,75-0,80
şi CVR mai mare de 2,5 pot fi trataţi în continuare medicamentos iar angioplastia
poate fi amânată, chiar dacă există afectare aterosclerotică cu stenoze cuprinse
între 40 şi 70%. Această atitudine a fost cercetată în mai multe studii clinice 33-37 .
Într-un studiu prospectiv realizat la 325 pacienţi cu stenoze coronare de peste
50% care au fost programaţi pentru PCI electivă în lipsa ischemiei inductibile a
fost măsurată FFR înainte de procedură (DEFER Study) 37 . Pacienţii care au FFR
mai mare de 0,75 au fost randomizaţi pentru amânarea PCI sau pentru efectuarea
acesteia în aceeaşi şedinţă; pacienţii cu FFR 0,75 dilataţi a fost aceeaşi cu a pacienţilor amânaţi la un an
şi la 5 ani de urmărire (92% vs 89% şi respectiv 80 vs 73%), iar calitatea vieţii
exprimată prin incidenţa anginei a fost asemănătoare. Riscul de deces cardiac
sau de IM non-fatal pentru acest tip de stenoze moderate asociate cu FFR >0,75
a fost mai mic de 1% pe an şi nu a fost infl uenţat de stentare. Astfel s-a stabilit
clar că angioplastia unei stenoze coronare nesemnifi cative funcţional (care nu
induce ischemie miocardică) nu aduce benefi cii pacientului nici din punct de
vedere prognostic şi nici simptomatic. O limitare potenţială a acestui studiu este
reprezentată de utilizarea stenturilor la numai 50% din pacienţi; toate stenturile
utilizate au fost stenturi metalice simple.
Varianta neinvazivă cea mai fi abilă pentru evaluarea semnifi caţiei func ţio -
nale a unei stenoze coronariene moderate descoperită la angiografi e este scin tigrama
miocardică de perfuzie asociată cu o metodă de stres. Cele două metode
de explorare au fost comparate la pacienţii cu angină pectorală stabilă 38 , în
sindroamele coroanriene acute fără supradenivelare de segment ST 39 şi în durerile
precordiale de cauză neelucidată 16 .
În angina stabilă s-a remarcat o corelaţie înaltă între rezerva coronariană vasodilatatoare
determinată invaziv şi scintigrama de perfuzie la 30 pacienţi cu stenoze
coronare moderate şi boală coronariană monovasculară 30 . Defectele de perfuzie
la scintigrama de efort au fost prezente la 15 din cele 16 teritorii vasculare în care

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 193
s-a înregistrat diminuarea rezervei coronare de fl ux prin Doppler intracoronar,
faţă de 1 din cele 19 teritorii cu rezervă coronară de fl ux normală. Un alt studiu a
evaluat comparativ cele două metode la 191 pacienţi cu angină pectorală stabilă
şi boală coronariană multivasculară 38 . Angioplastia a fost amânată la 182 pacienţi
la care scintigrama a fost normală sau rezerva coronariană vasodilatatoare a fost
mai mare de 2,0. La un an incidenţa evenimenetelor negative (deces cardiac,
IMA, revascualrizare) a fost semnifi cativ mai redusă când decizia de amânare
a fost stabilită pe baza CVR (numai 6% faţă de 24% la cei la care decizia de
amânare a fost luată pe baza scintigramei). Riscul relativ pentru un eveniment
cardiac advers a fost mai mare la cei cu CVR 0,75 şi cei din studiul scintigrafi c
negativ au fost externaţi fără intervenţie de revascularizare. La un an de urmărire
nu s-au produs decese în niciunul dintre grupuri, incidenţa anginei sau a procedurilor
ulterioare de revascularizare a fost identică la ambele loturi, în timp ce
costurile de spitalizare au fost mai mici la grupul FFR (1329 vs 2113 USD).
În cazul pacienţilor cu durere precordială de cauză necunoscută, FFR a fost
comparată cu coronarografi a şi alte trei metode de depistare a ischemiei miocardice
(testul de efort ECG, scintigrama de perfuzie cu thalliu-201 şi ecocardiografi
a de stres cu dobutamină 16 ). În acest studiu toţi pacienţii cu FFR 0,75 toate testele negative pentru ischemie provocată au fost negative;
prog nosticul la 14 luni a fost stabil în lipsa oricărei proceduri de revascularizare.
Sensibilitatea, specifi citatea, valoarea predictivă pozitivă şi negativă a FFR pentru
ischemie miocardică reversibilă demonstrată prin cel puţin una din metodele
neinvazive au fost de 88, 100, 100 şi respectiv 88%.
În prezent se consideră că leziunile moderate angiografi c cuprinse între 40 şi
70% stenoză luminală şi care au parametri funcţionali normali la determinările
inva zive pot fi tratate în siguranţă medicamentos, cu amânarea procedurilor
de revas cularizare, ceea ce se asociază cu prognostic satisfăcător pe termen
lung 36,40,41 .
Asemănător altor modalităţi diagnostice realizate punctual în decursul timpului
măsurătorile de fi zologie coronară nu pot refl ecta întotdeauna condiţiile dinamice
legate de vasomotricitatea indusă de efort sau alte condiţii de stres care
răspund efi cient la tratament medicamentos. Odată cu trecerea timpului leziu-

194 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
nile hemodinamic nesemnifi cative şi angiografi c moderate pot evolua şi deveni
critice; supravegherea atentă şi tratamentul medicamentos maximal adre sat factorilor
de risc pentru ateroscleroză reprezintă principala modalitate de pre venţie a
evoluţiei în această direcţie.
II. Evaluarea stenozelor seriate, lungi sau a bolii difuze
Unii pacienţi mai ales cei diabetici pot avea boală coronariană difuză sau
stenoze coronariene lungi. Măsurătorile de fl ux şi de presiune sunt foarte utile
pentru a lua decizia sediului optim pentru implantarea de stent la PCI. La pacienţii
care au leziuni secvenţiale multiple în aceeaşi arteră se poate calcula FFR pentru
fi ecare stenoză în parte 42,43 . Există o interacţiune dinamică între stenozele
seriate care depinde de secvenţă (raportul între severitatea reducerii luminale
a fi ecărei leziuni), severitate, distanţa dintre leziuni şi fl uxul coronar. Dacă distanţa
dintre două stenoze este mai mare de 6 ori diametrul vasului cele două
leziuni se comportă independent, iar gradientul presional este suma pierderilor
de presiune după fi ecare leziune în parte. Dacă leziunile seriate sunt învecinate
steno za proximală poate masca efectul stenozant al celei de a doua prin limitarea
răs punsului hiperemic maximal care se poate obţine.
Pentru studierea distribuţiei anomaliilor funcţionale în cazul leziunilor lungi
sau a bolii aterosclerotice difuze se poate face o manevră de “pull-back” lent
la hiperemia maximală indusă prin injectarea intracoronară de adenozină. Se
pleacă de la o diferenţă mare de presiune translezională, ceea ce se asociază cu
o FFR

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 195
ghid în raport cu eventuale stenoze ostiale. În aceste cazuri se recomandă plasarea
cateterului ghid în sinusul Valsalva stâng, iar administrarea adenozinei trebuie
făcută intravenos. Măsurătorile FFR se fac la 1-2 minute de la începerea
per fuziei de adenozină. În cazul leziunilor de bifurcaţie a trunchiului comun
FFR se măsoară prin plasarea ghidului atât în interventriculara anterioară cât şi
în artera circumfl exă.
La un lot redus de numai 54 pacienţi cu stenoze moderate de trunchi comun
s-a măsurat FFR; cei la care s-au înregistrat valori 0,75 au fost
lăsaţi pe tratament medicamentos. La o urmărire medie de 3 ani nu s-au observat
diferenţe de supravieţuire sau de angină exprimată prin clasa funcţională; nici
unul dintre pacienţii trataţi medicamentos nu a decedat şi nu a dezvoltat infarct
miocardic acut 45 .
IV. Monitorizarea fl uxului coronarian după PCI
Determinarea FFR în condiţii bazale, fără a căuta inducerea răspunsului
hi per emic maximal, poate fi utilizată pentru a depista precoce complicaţiile
inter venţiilor coronariene percutanate, de tipul disecţiei reziduale progresive, a
for mării de tromb sau a vasospasmului. Reducerea progresivă a FFR precede
semnele angiografi ce ale ocluziei coronare 46 . Monitorizarea fl uxului după PCI
poate reduce cantitatea totală de mediu de contrast în urmărirea post-procedurală a
stabilităţii rezultatelor procedurii de dilataţie şi poate identifi ca din timp reducerea
progresivă a fl uxului; aceasta se poate identifi ca şi prin metoda angiografi că prin
reducerea clasei TIMI şi creşterea “TIMI frame count”. Intervenţia precoce de
restabilire a fl uxului coronarian normal în funcţie de cauza producătoare redu ce
riscul de tromboză acută de stent post-procedurală şi reduce necesarul de intervenţii
costisitoare succesive.
V. Evaluarea funcţiei endoteliale în angina pectorală cu coronare
normale
Pacienţii cu angină pectorală şi coronare normale reprezintă un grup eterogen
în interiorul căruia există subiecţi care au leziuni angiografi c nesemnifi cative
(care are relevanţă funcţională după cum s-a demonstrat mai sus) şi pacienţi cu
dis funcţie endotelială pură, precum o parte din cei cu angină vasospastică. Dacă
nu se poate demonstra angiografi c existenţa nici unei stenoze pe vasele mari
subepicardice şi răspunsul fi ziologic la stimul hiperemic maximal este anormal
cu FFR

196 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
vas culite, hipertrofi a ventriculară stângă indiferent de cauză, fumatul, răs pun sul
anormal la substanţe vasoactive). Disfuncţia endotelială se poate asocia cu ische -
mie miocardică şi manifestări ischemice cu semnifi caţie clinică, iar prezenţa acesteia
infl uenţează negativ prognosticul vital 49 . În laboratorul de cate terism funcţia
endotelială poate fi explorată atât prin răspunsul la un stimul vasodi latator ce
induce răspunsul hiperemic maximal (FFR sau CVR), cât şi la stimuli vaso constrictori,
cum este ergonovina 50 .
În cazul funcţiei endoteliale normale infuzia intracoronară de acetiloclină
se aso ciază cu răspuns vasodilatator la nivelul vaselor epicardice şi al microcircu
laţiei. În prezenţa disfuncţiei endoteliale administrarea de acetilcolină intracoronar
determină vasoconstricţie şi reducerea fl uxului coronar. Metoda trebuie
utili zată în laboratoarele de angiografi e cu experienţă în evaluarea funcţională
coronariană.
Administrarea intracoronariană de ergonovină nu afectează fl uxul coronar
apreciat prin CVR Doppler la subiecţii normali 51 . La pacienţii cu angină vasospastică
ergonovina determină o creştere uşoară a fl uxului urmată de o reducere
drastică produsă prin vasospasm sau o reducere lentă, progresivă, a vitezelor de
fl ux; pentru a fi diagostică se consideră o reducere a vitezelor de fl ux cu peste
50% faţă de valorile iniţiale. Aceste modifi cări de fl ux coronar se produc înainte
de apariţia modifi cărilor de segment ST pe ECG.
VI. Evaluarea circulaţiei colaterale
Circulaţia colaterală a fost evaluată tradiţional prin coronarografi e care permite
vizualizarea directă a neovaselor dezvoltate între vasele subepicardice distal
de ocluzii cronice sau stenoze critice, severe, şi teritorii coronare învecinate.
Vase le colaterale ce pot fi vizualizate prin coronarografi e au diametru mai mare
de 0,1 mm. Utilizarea unui ghid Doppler pentru măsurarea vitezelor de fl ux şi
a presiunii intracoronare permite evaluarea fi abilă a circulaţiei colaterale. Aprecierea
răspunsului circulaţiei colaterale la stimuli vasodilatatori se poate face
în coronara omolaterală sau ipsilaterală. Se înregistrează concomitent presiunea
aortică, velocitatea intracoronară şi presiunea distal de stenoză înainte şi după
PCI; aceasta permite determinarea indicilor de fl ux colateral (de velocitate şi de
presiune). Indicele de fl ux colateral >30% derivat din velocitate are o sensibilitate
de 93% şi o specifi citate de 100% pentru irigarea miocardică adecvată, în timp ce
indicele derivat din presiune are o sensibilitate de 92% şi o specifi citate de 75%
pentru aceeaşi perfuzie miocardică 52 . Pacienţii non-ischemici cu fl ux colateral
bun au avut un indice de fl ux colateral mediu de 46%, faţă de numai 18% la cei
care dezvoltau semne ECG de ischemie.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 197
Circulaţia colaterală poate fi prezentă şi în cazul subiecţilor cu coronare
normale, cu un indice mediu de 18% 53 .
Valoarea prognostică a determinării FFR
Mai multe studii prospective au găsit că parametrii de fi ziologie coronariană
determinaţi invaziv au valoare prognostică pe termen scurt sau lung după PCI
simplă cu balon sau după stentare40,54-56 . În unul din aceste studii, stenoza re zidua
lă mai mică de 35% după PCI cu balon împreună cu o CVR >2,5 s-a asociat
cu prognostic favorabil la 6 luni54 . Într-un alt studiu pacienţii trataţi cu PCI
simplă cu balon şi rezultat fi nal cu stenoză reziduală 2,5 au avut
supravieţuire la un an strict asemănătoare cu PCI şi implantare de stent57 . Optimizarea
PCI cu balon prin stentare, dacă rezultatul intermediar este nesatis făcător
din punct de vedere al parametrilor funcţionali, se asociază cu ameliorarea prognos
ticului58 .
La pacienţii stentaţi în contextul unui rezultat angiografi c fi nal bun asociat cu
FFR normalizat determină evenimentele cardiace adverse pe termen lung59 . FFR
este unul dintre determinanţii prognosticului pe termen lung după stentare. Cei
la care FFR se normalizează ajungând >0,95 la fi nalul procedurii se asociază cu
o inci denţă a evenimentelor cardiace adverse de 5%; dacă FFR a fost cuprinsă
între 0,90 şi 0,95 incidenţa evenimentelor adverse a fost de 6%. Incidenţa cea
mai mare a complicaţiilor post-procedurale pe termen lung au avut-o pacienţii la
care FFR fi nal a fost

198 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
aveau fl ux bazal TIMI III. După PCI primară vitezele de fl ux au crescut la toţi
pacienţii, indiferent de aspectul angiografi c de bază, inclusiv la cei care aveau
fl ux TIMI III iniţial 60 . Nouă din cele 11 evenimente cardiace adverse (deces, IM
recurent, revascularizare recurentă) s-au produs la cei cu fl ux TIMI III, dar cu
viteze de fl ux mai mici de 20 cm/sec. Aceste rezultate demonstrează că ratele
de perfuzie coronariană exprimate vizual prin clasifi carea angiografi că TIMI se
pot diferenţia suplimentar prin viteza de circulaţie coronariană, cele mai reduse
valori obţinându-se evident la pacienţii cu fl ux fi nal TIMI 1,3 în prima oră după reperfuzie s-a asociat cu o microcirculaţie permeabilă
într-unul dintre studiile cu PCI primară 61 . În alte studii nu s-a putut identifi ca o
relaţie între valoarea CVR şi viabilitatea miocardică sau permeabilitatea microcirculaţiei
capilare 62 .
Spre desoebire de CVR, evaluarea cantitativă a vitezei fl uxului coronarian
prin Doppler şi aspectul fazic al acestuia în IMA poate avea implicaţii fi ziologice
importante cu impact asupra scopurilor clinice după reperfuzie. Într-un studiu
efectuat la 23 pacienţi cu IMA localizat anterior şi trataţi cu PCI primară a fost
măsurată viteza de fl ux în descendenta anterioară 63 . O viteză maximă a fl uxului
în sistolă de 6,5 cm/sec cu un timp de deceleraţie diastolică de 600 msec s-a
aso ciat cu viabilitatea miocardică cu o sensibilitate de 79% şi o specifi citate de
89%.
În cazul în care fl uxul TIMI după PCI primară este mai mic de III mecanismele
pot fi legate de stenoză sau disecţie reziduală uneori ignorate la angiografi e sau
de disfuncţia microcirculaţiei (fenomenul de “no refl ow”). Diferenţierea între
cele două mecanisme are implicaţii terapeutice, pentru că cele două se tratează
diferit, şi consecinţe importante pentru recuperarea funcţiei ventriculare. Aspectul
curbelor de velocitate al fl uxului coronarian permite stabilirea mecanismului:
în cazul stenozelor reziduale viteza diastolică a fl uxului este redusă, timpul de
deceleraţie diastolică a fl uxului este prelungit şi raportul între velocitatea diastolică
şi cea sistolică este redus. Fenomenul de “no-refl ow” se asociază cu inversarea
sistolică a fl uxului (fl ux sistolic retrograd), timp rapid de decelerare diastolică şi
raport negativ între velocitatea diastolică şi cea sistolică. Ameliorarea aspectului
fl uxlui coronarian se poate obţine prin stentare în caz de stenoză reziduală sau
disecţie în timp ce fenomenul de “no-refl ow” are tratament medicamentos 64,65 .
Într-un studiu realizat la 22 pacienţi cu IMA şi fl ux TIMI II după PCI primară
stentarea suplimentară a dus la obţinerea fl uxului TIMI III la 67% din cei cu
aspect de fl ux coronar tip stenoză, descris mai sus; nici unul dintre cei cu aspect

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 199
de fl ux tip “no-refl ow” la Doppler nu şi-au ameliorat fl uxul TIMI după stentare 64 .
La o lună de la procedura iniţială cei la care fl uxul coronarian s-a îmbunătăţit
după stentare şi-au recuperat cinetica parietală spre deosebire de cei la care
fl uxul post-procedural a fost TIMI II şi la care recuperarea cineticii parietale nu
s-a obţinut.
Indicaţiile determinării rezervei coronariene de fl ux
în ghidurile în vigoare
Ghidurile AHA/ACC de realizare a angioplastiei coronariene în vigoare din
2005 66 şi care nu au fost modifi cate în “Focused Update” din 2007 67 , precum şi
declaraţia de consens a AHA privind evaluarea fi ziologică a aterosclerozei coronare
în laboratorul de cateterism 17 includ recomandări specifi ce pentru utilizarea
măsurătorilor rezervei coronariene de fl ux. Indicaţiile prezente sunt limitate la
efectuarea PCI şi la cercetarea clinică.
Indicaţii de clasă IIa (nivel de evidenţă: B). Există dovezi că măsurătorile
inva zive ale rezervei coronariene de fl ux sunt utile în următoarele situaţii clinice:
• Atât rezerva fracţională de fl ux cât şi rezerva vasodilatatoare coronariană
se pot utiliza pentru evaluarea efectelor funcţionale ale stenozelor coronariene
moderate cuprinse între 30 şi 70% prin apreciere angiografi că la
pacienţii cu simptome anginoase.
• Măsurarea presiunii intracoronare sau velocimetria Doppler pot fi utile
ca alternativă invazivă la testele funcţio nale neinvazive (ex. când aces tea
lipsesc sau sunt ambigue) pentru a apre cia dacă este necesară revascu larizarea
miocardică.
Indicaţii de clasă IIb. Există dovezi sau opinii insufi cient argumentate că
măsu rătorile invazive ale rezervei coronariene de fl ux sunt utile în următoarele
situa ţii clinice:
• Măsurătorile fi ziologice intracoronare pot fi utilizate pentru evaluarea efi -
cienţei PCI de restabilire a fl uxului coronarian normal şi de apreciere a
ris cului de restenoză (nivel de evidenţă: C).
• Măsurătorile fi ziologice intracoronare pot fi utilizate pentru evaluarea
pacienţilor cu simptome anginoase care nu au leziuni angiografi c semnifi
cative (nivel de evidenţă: C)
Indicaţii de clasă III. Există dovezi sau opinia generală că măsurătorile
invazive ale rezervei coronariene de fl ux (velocimetria Doppler sau rezerva fracţională
de fl ux) nu sunt utile pentru evaluarea de rutină a severităţii bolii coronare la

200 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
pacienţii cu teste neinvazive pozitive de ischemie miocardică inductibilă.
Măsurarea presiunii intracoronare este în curs de evaluare în următoarele
cir cum stanţe 66 :
• Stabilirea leziunii responsabile de ischemia miocardică la pacienţii cu
boală multivasculară sau cu leziuni multiple seriate la nivelul aceluiaşi
vas
• Evaluarea stenozelor ostiale sau distale de trunchi comun care nu pot fi
eva luate adecvat prin angiografi e
• Stabilirea leziunii coronare care trebuie tratată în caz de stenoze seriate
• Determinarea regiunii focale ce trebuie tratată la nivelul vaselor cu ateroscleroză
difuză
• Aprecierea prognosticului după implantare de stent
• Evaluarea semnifi caţiei stenozelor reziduale după IMA
• Evaluarea circulaţiei colaterale
Velocimetria Doppler este luată în considerare pentru următoarele situaţii 66 :
• Evaluarea funcţionalităţii microcirculaţiei
• Aprecierea funcţiei endoteliale
• Determinarea indirectă a viabilităţii miocardice în IMA tratat cu PCI primară
prin efectul asupra microcirculaţiei
Utilizarea combinată a măsurătorilor de presiune şi Doppler se studiază pentru
66 :
• Evaluarea stenozelor de severitate angiografi că moderată
• Evaluarea microcirculaţiei
• Identifi carea complianţei leziunilor (raportul între scăderea presiunii şi a
velocităţii)
Considerente de cost-efi cienţa evaluării
funcţionale a leziunilor coronare
Determinarea semnifi caţiei fi ziologice a stenozelor coronariene este asociată
cu date clare de cost-efi cienţă prin prisma facilitării deciziilor corecte în sala de
cateterism 39,68 . Unul dintre studiile disponibile a comparat trei strategii de revascularizare
diferite în funcţie de semnifi caţia funcţională a plăcilor atero sclerotice:
amânarea deciziei de revascularizare până la realizarea unei scintigrame miocardice
de perfuzie; aprecierea semnifi caţiei fi ziologice a stenozei coronare prin
determinarea rezervei coronare de fl ux; implantarea directă a stentului pe toate
leziu nile moderate fără a determina semnifi caţia funcţională nici scintigrafi c şi
nici prin rezerva coronariană de fl ux 68 . Prin utilizarea determinării invazive a

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 201
rezer vei coronare de fl ux s-au economisit cca 1800 USD faţă de strategia cu scinti
grama de perfuzie şi cca 3800 USD faţă de modelul stentării directe în timp ce
supravieţuirea a fost identică cu toate cele trei strategii luate în studiu. Rezul tate
similare fuseseră obţinute inclusiv în categoria pacienţilor cu sindroame coronariene
acute care au fost randomizaţi după stabilizarea medicamentoasă şi coronarografi
e în două loturi: revascularizare sau tratament medicamentos ghidat de
determinarea FFR sau angiografi e şi scintigramă de perfuzie miocardică. Prin
luarea deciziei de revascularizare luată pe baza determinării invazive a FFR s-au
redus semnifi cativ durata şi costurile de spitalizare, în timp ce frecvenţa evenimentelor
adverse CV a fost aceeaşi la un an de urmărire 39 .
Deşi la prima vedere evaluarea invazivă a FFR creşte costurile procedurale
în la boratorul de angiografi e prin utilizarea unui cateter ghid, a unui ghid metalic
dedi cat şi a adenozinei, pe lângă necesarul de achiziţionare a computerului dedicat,
metoda permite economisirea semnifi cativă de resurse pentru sistemul medical
în asociere cu benefi cii clinice pentru pacient în condiţiile luării unei decizii
fundamentate ştiinţifi c asupra necesarului de revascularizare.
Limitele determinării rezervei de fl ux coronarian
Măsurarea rezervei de fl ux coronarian se bazează pe presupunerea că se
poate obţine vasodilataţie farmacologică maximală a vaselor de rezistenţă atât în
condiţii normale, cât şi la pacienţii cu boală coronariană aterosclerotică, aceş tia
având disfuncţie endotelială bine cunoscută. Reducerea rezervei de fl ux se întâlneşte
însă şi la subiecţii care au stenoze coronariene epicardice absolut nesemni-
fi ca tive, dar care au disfuncţie endotelială. De asemenea, a fost recunoscută varia
bi li tatea perfuziei coronare la pacienţii care au artere epicardice angiografi c
nor male şi factori de risc coronarian, în funcţie de efi cienţa controlului acestora.
Aceste fenomene se pot datora fi e unei anomalii structurale a microcirculaţiei
(hiper trofi e sau remodelare vasculară segmentară) sau unei anomalii funcţionale
a micro circulaţiei (reducerea răspunsului vasodilatator prin afectarea intrinsecă
a endo te liului). Lipsa gradientului presional trans-stenotic se mai poate datora
circu la ţiei colaterale foarte dezvoltate33 .
O a doua limitare semnifi cativă provine din posibilitatea metodelor actuale
de a măsura rezerva de fl ux coronarian mediată pentru tot peretele ventricular,
trans mural. Aceasta se datoreşte faptului că metodele invazive actuale se bazează
pe determinări globale ale fl uxului epicardic, iar metodele imagistice neinvazive
(SPECT şi PET) au rezoluţie spaţială insufi cientă pentru a evalua variaţia transmurală
a volumului fl uxului. Este necesară o metodă imagistică care ar putea
evalua semnifi caţia fi ziologică a unei stenoze coronare asupra cardiomiocitelor

202 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
plasate subendocardic, deoarece aceasta este regiunea miocardică cel mai sever
afec tată de existenţa unei stenoze epicardice. Singura metodă de acest tip de care
dispunem în prezent este rezonanţa magnetică miocardică.
Aplicaţiile viitoare ale evaluării fi ziologiei coronare
Se bazează pe determinarea concomitentă a datelor de presiune intracoronariană
şi a vitezei fl uxului pentru evaluarea rezistenţei vaselor mari subepicardice şi
a microcirculaţiei intraparietale. Prin utilizarea concomitentă a presiunilor şi a
vitezelor de circulaţie s-ar putea stabili rolul fl uxului colateral în eliberarea factorilor
angiogenici responsabili de apariţia microcirculaţiei colaterale de supleere
în stenozele coronare semnifi cative neocluzive. Cei doi parametri pot fi utilizaţi
pentru explorarea plăcii aterosclerotice instabile şi a bolii microvasculare asociată
cu disfuncţie endotelială. În acelaşi timp explorarea fi ziologiei coronare
la pacienţii cu cardiomiopatii non-ischemice poate fi utilizată ca bază pentru
meto de terapeutice noi sau pentru utilizarea raţională a celor existente cu scopul
ame liorării funcţiei miocardice şi a prognosticului.
Concluzii
Importanţa clinică a determinării invazive a semnifi caţiei funcţionale a stenozelor
coronare este încă în stadiu de evaluare, deşi experienţa susţinută de unele
studii demonstrează utilitatea complementară a angiografi ei şi a măsu rătorilor
de fi ziologie coronară. Rezerva de fl ux este cel mai simplu de deter mi nat şi
cel mai larg răspândită în laboratoarele de cateterism; utilitatea cea mai mare
apare în cazul stenozelor moderate la angiografi e. Cu toate că există studii care
demonstrează semnifi caţia prognostică a evaluării rezervei de fl ux prin me tode
intracoronariene cu scopul de a decide necesitatea revascularizării prin PCI
sau CABG, în ghidurile terapeutice disponibile până în prezent nu s-au stabi lit
indicaţii de clasă I pentru acest tip de investigaţie. În prezent evaluarea neinvazivă
a amplitudinii defectelor de perfuzie miocardică prin SPECT sau RMN
rămâne de referinţă datorită semnifi caţiei prognostice dovedite.
Bibliografi e
1. Topol E, Nissen S. Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation between
clinical and angiographic fi ndings in ischemic heart disease. Circulation 1995;92:
2333-42.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 203
2. Mintz G, Popma J, Pichard A, et al. Limitations of angiography in the assessment of
plaque distribution in coronary artery disease: a systematic study of target lesion eccentricity
in 1446 lesions. Circulation 1996;93:924.
3. Glagov S, Weisenberg E, Zarins C, et al. Compensatory enlargement of human atherosclerotic
coronary arteries. N Engl J Med 1987;316:1371-75.
4. Virmani R, Kolodgie F, Burke A, Farb A, Schwartz S. Lessons from sudden coronary
death: a comprehensive morphological classifi cation scheme for atherosclerotic lesions.
Arterio scler Thromb Vasc Biol 2000;20:1262-75.
5. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient. A call
for new defi nitions and risk assessment strategies: Part I. Circulation 2003;108:1664-
72.
6. Silber S, Albertsson P, Avles F, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions:
The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847.
7. Hoffman J, Spaan J. Pressure-fl ow relations in coronary circulation. Physiol Rev 1990;
70:331-390.
8. Baumgart D, Haude M, Liu F, Ge J, Goerge G, Erbel R. Current concepts of coronary
fl ow reserve for clinical decision making during cardiac catheterization. Am Heart J
1998;136:136 -149.
9. Spaan J, Cornelissen A, Chan C, Dankelman J, Yin F. Dynamics of fl ow, resistance and
intramural vascular volume in canine coronary circulation. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2000;278:H383-H403.
10. Windecker S, Allemann Y, Billinger M, et al. Effect of endurance training on coronary
artery size and function in healthy men: an invasive followup study. Am J Physiol Heart
Circ Physiol 2002;282:H2216-H2223.
11. Kern M, Bach R, Mechem C, et al. Variations in normal coronary vasodilatory reserve
stratifi ed by artery, gender, heart transplantation and coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 1996;28:1154 -60.
12. McGinn A, White C, Wilson R. Interstudy variability of coronary fl ow reserve: infl uence
of heart rate, arterial pressure, and ventricular preload. Circulation 1990;81:1319 -30.
13. Siebes M, Verhoeff B, Meuwissen M, de Winter R, Spaan J, Piek J. Single-wire pressure
and fl ow velocity measurement to quantify coronary stenosis hemodynamics and effects
of percutaneous interventions. Circulation 2004;109:756 -62.
14. Pijls N, Van Gelder B, Van der Voort P, et al. Fractional fl ow reserve: a useful index
to evaluate the infl uence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood fl ow.
Circu lation 1995;92:3183-93.
15. Pijls N, van Son J, Kirkeeide R, De Bruyne B, Gould K. Experimental basis of determining
maximum coronary, myocardial, and collateral blood fl ow by pressure measurements
for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal
coronary angioplasty. Circulation 1993;87:1354 -67.
16. Pijls N, de Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of myocardial fractional fl ow reser ve
to assess the functional severity of coronary artery stenosis. N Engl J Med 1996;334:
1703.
17. Kern M, Lerman A, Bech J, et al. Physiological assessment of coronary artery disease
in the cardiac catheterization laboratory: a scientifi c statement from the American Heart
Asso ciation Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization,
Coun cil on Clinical Cardiology. Circulation 2006;114:1321.

204 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
18. De Bruyne B, Bartunek J, Sys S, Pijls N, Heyndrickx G, Wijns W. Simultaneous coronary
pressure and fl ow velocity measurements in humans: feasibility, reproducibility, and
hemo dynamic dependence of coronary fl ow velocity reserve, hyperemic fl ow versus
pre ssure slope index, and fractional fl ow reserve. Circulation 1996;94:1842-49.
19. Murtagh B, Higano S, Lennon R, Mathew V, Holmes D, Lerman A. Role of incremental
doses of intracoronary adenosine for fractional fl ow reserve assessment. Am Heart J
2003;146:99 -105.
20. Pijls N, De Bruyne B, Smith L, et al. Coronary thermodilution to assess fl ow reserve:
vali dation in humans. Circulation 2002;105:2482-6.
21. Fearon W, Farouque H, Balsam L, et al. Comparison of coronary thermodilution and
doppler velocity for assessing coronary fl ow reserve. Circulation 2003;108:2198 -200.
22. Barbato E, Aarnoudse W, Aengevaeren W, et al. Week 25 Study Group. Validation of
coro nary fl ow reserve measurements by thermodilution in clinical practice. Eur Heart J
2004;25:219 -23.
23. Chamuleau S, Siebes M, Meuwissen M, Koch K, Spaan J, Piek J. Association between
coronary lesion severity and distal microvascular resistance in patients with coronary
artery disease. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;285:H2194-H2200.
24. Verhoeff B, Siebes M, Meuwissen M, et al. Infl uence of percutaneous coronary
intervention on coronary microvascular resistance index. Circulation 2005;111:76-82.
25. Jeremias A, Whitbourn R, Filardo S, et al. Adequacy of intracoronary versus intra venous
adenosine-induced maximal coronary hyperemia for fractional fl ow reserve measurements.
Am Heart J 2000;140:651-7.
26. Di Segni E, Higano S, Rihal C, Holmes D, Lennon R, Lerman A. Incremental doses
of intracoronary adenosine for the assessment of coronary velocity reserve for clinical
decision making. Catheter Cardiovasc Interv 2001;54:34-40.
27. Sonoda S, Takeuchi M, Nakashima Y, Kuroiwa A. Safety and optimal dose of intracoronary
adenosine 5-triphosphate for the measurement of coronary fl ow reserve. Am
Heart J 1998;135:621-7.
28. De Bruyne B, Pijls N, Barbato E, et al. Intracoronary and intravenous adenosine 5tripho
sphate, adenosine, papaverine, and contrast medium to assess fractional fl ow
reser ve in humans. Circulation 2003;107:1877-883.
29. Miller D, Donohue T, Younis L, et al. Correlation of pharmacologic 99mTcsestamibi
myo cardial perfusion imaging with poststenotic coronary fl ow reserve in patients with
angiographically intermediate coronary artery stenoses. Circulation 1994;89:2150.
30. Joye J, Schulman D, Lasorda D, et al. Intracoronary Doppler guide wire versus stress
single-photon emission computed tomographic thallium-201 imaging in assessment of
intermediate coronary stenoses. J Am Coll Cardiol 1994;24:940.
31. Qian J, Ge J, Baumgart D, et al. Safety of intracoronary Doppler fl ow measurement.
Am Heart J 2000;140:502-10.
32. Chamuleau S, Meuwissen M, Koch K, et al. Usefulness of fractional fl ow reserve for risk
stratifi cation of patients with multivessel coronary artery disease and an intermediate
stenosis. Am J Cardiol 2002;89:377.
33. Tobis J, Azarbal B, Slavin L. Assessment of intermediate severity coronary lesions in
the catheterization laboratory. J Am Coll Cardiol 2007;49:839.
34. Kern M, Donohue T, Aguirre F, et al. Clinical outcome of deferring angioplasty in patients
with normal translesional pressure-fl ow velocity measurements. J Am Coll Cardiol
1995;25:178.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 205
35. Bech G, de Bruyne B, Bonnier H, et al. Long-term follow-up after deferral of percutaneous
transluminal coronary angioplasty of intermediate stenosis on the basis of coronary
pressure measurement. J Am Coll Cardiol 1998;31:841.
36. Bech G, de Bruyne B, Pijls N, et al. Fractional fl ow reserve to determine the appro priateness
of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation
2001;103:2928.
37. Pijls N, van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al. Percutaneous coronary intervention
of functionally nonsignifi cant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study. J Am
Coll Cardiol 2007;49:2105.
38. Chamuleau S, Tio R, de Cock C, et al. Prognostic value of coronary blood fl ow velocity
and myocardial perfusion in intermediate coronary narrowings and multivessel disease.
J Am Coll Cardiol 2002;39:852.
39. Leesar M, Abdul-Baki T, Akkus N, Sharma A, Kannan T, Bolli R. Use of fractional fl ow
reserve versus stress perfusion scintigraphy after unstable angina: effect on duration
of hospitalization, cost, procedural characteristics, and clinical outcome. J Am Coll
Cardiol 2003;41:1115-1121.
40. Bech G, Pijls N, De Bruyne B, et al. Usefulness of fractional fl ow reserve to predict
cli nical outcome after balloon angioplasty. Circulation 1999;99:883- 8.
41. Rieber J, Schiele T, Koenig A, et al. Long-term safety of therapy stratifi cation in patients
with intermediate coronary lesions based on intracoronary pressure measurements. Am
J Cardiol 2002;90:1160-4.
42. Pijls N, De Bruyne B, Bech G, et al. Coronary pressure measurement to assess the
hemo dynamic signifi cance of serial stenoses within one coronary artery: validation in
humans. Circulation 2000;102:2371.
43. De Bruyne B, Pijls N, Heyndrickx G, et al. Pressure-derived fractional fl ow reserve to
assess serial epicardial stenoses: theoretical basis and animal validation. Circulation
2000;101:1840.
44. Pijls N, Kern M, Yock P, De Bruyne B. Practice and potential pitfalls of coronary pressure
measurement. Catheter Cardiovasc Interv 2000;49:1-16.
45. Bech G, Droste H, Pijls N, et al. Value of fractional fl ow reserve in making decisions
about bypass surgery for equivocal left main coronary artery disease. Heart 2001;86:547-
52.
46. Kern M, Aguirre F, Donohue T, et al. Coronary fl ow velocity monitoring after angioplasty
associate with abrupt reocclusion. Am Heart J 1994;127:436.
47. Bonetti P, Lerman L, Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic
risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:168-175.
48. Reis S, Holubkov R, Conrad Smith A, et al. Coronary microvascular dysfunction is
highly prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease:
results from the NHLBI WISE study. Am Heart J 2001;141:735.
49. Lerman A, Zeiher A. Endothelial function: cardiac events. Circulation 2005;111:363-8.
50. Ganz P, Vita J. Testing endothelial vasomotor function: nitric oxide, a multipotent molecule.
Circulation 2003;108:2049 -53.
51. Yamada T, Okamoto M, Sueda T, et al. Ergonovine-induced alterations in coronary fl ow
velocity preceding onset of occlusive spasm in patients without signifi cant coronary
artery stenoses. Am J Cardiol 1998;81:688.

206 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională
52. Seiler C, Fleisch M, Garachemani A, et al. Coronary collateral quantitation in patients
with coronary artery disease using intravascular fl ow velocity or pressure measurements.
J Am Coll Cardiol 1998;32:1272.
53. Wustmann K, Zbinden S, Windecker S, Meier B, Seiler C. Is there functional collateral
fl ow during vascular occlusion in angiographically normal coronary arteries? Circulation
2003;107:2213-20.
54. Serruys P, di Mario C, Piek J, et al. Prognostic value of intracoronary fl ow velocity
and diameter stenosis in assessing the short- and long-term outcomes of coronary balloon
angioplasty: the DEBATE Study (Doppler Endpoints Balloon Angioplasty Trial
Europe). Circulation 1997;96:3369 -77.
55. Di Mario C, Moses J, Anderson T, et al. Randomized comparison of elective stent implantation
and coronary balloon angioplasty guided by online quantitative angiography and
intra coronary Doppler. DESTINI Study Group (Doppler Endpoint Stenting International
Inves tigation). Circulation 2000;102:2938 -44.
56. Haude M, Baumgart D, Verna E, et al. Intracoronary Doppler- and quantitative coronary
angiography- derived predictors of major adverse cardiac events after stent implantation.
Circulation 2001;103:1212-7.
57. Serruys P, De Bruyne B, Carlier S, et al. Randomized comparison of primary stenting
and provisional balloon angioplasty guided by fl ow velocity measurement. Circulation
2000;102:2930 -7.
58. Voskuil M, van Liebergen R, Alabertal M, et al. on behalf of the DEBATE II Investigators.
Coronary hemodynamics of stent implantation after suboptimal and optimal balloon
angioplasty. J Am Coll Cardiol 2002;39:1513-7.
59. Pijls N, Klauss V, Siebert U, et al. Fractional Flow Reserve (FFR) Post-Stent Registry
Investigators. Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at
follow-up: a multicenter registry. Circulation 2002;105:2950 - 4.
60. Kern M, Moore J, Aguirre F, et al. Determination of angiographic (TIMI grade) blood
fl ow by intracoronary Doppler fl ow velocity during acute myocardial infarction. Circulation
1996;94:1545.
61. Mazur W, Bitar J, Lechin M, et al. Coronary fl ow reserve may predict myocardial recovery
after myocardial infarction in patients with TIMI grade 3 fl ow. Am Heart J 1998;
136:335-44.
62. Claeys M, Vrints C, Bosmans J, Krug B, Blockx P, Snoeck J. Coronary fl ow reserve
during coronary angioplasty in patients with recent myocardial infarction: relation to
ste nosis and myocardial viability. J Am Coll Cardiol 1996;28:1712-9.
63. Kawamoto T, Yoshida K, Akasaka T, et al. Can coronary blood fl ow velocity pattern
after primary percutaneous transluminal coronary angiography predict recovery of regio
nal left ventricular function in patients with an acute myocardial infarction? Circulation
1999;100:339.
64. Akasaka T, Yoshida K, Kawamoto T, et al. Relation of phasic coronary fl ow velocity
charac teristics with TIMI perfusion grade and myocardial recovery after primary percutaneous
transluminal coronary angioplasty and rescue stenting. Circulation 2000;
101:2361.
65. Wakatsuki T, Nakamura M, Tsunoda T, et al. Coronary fl ow velocity immediately after
primary coronary stenting as a predictor of ventricular wall motion recovery in acute
myo cardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;35:1835.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 207
66. Smith S, Feldman T, Hirshfeld J, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percu
taneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing
Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Inter vention.
Circulation 2006;113:156-75.
67. King S, Smith S, Hirshfeld J, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005
gui de line update for percutaneous coronary intervention: a report of the American
Colle ge of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines.
Circ u lation 2008;117:261.
68. Fearon W, Yeung A, Lee D, Yock P, Heidenreich P. Cost effectiveness of measuring fractio
nal fl ow reserve to guide coronary interventions. Am Heart J 2003;145:882- 887.

GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE PEDIATRICĂ

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 211
CIRCULAŢIA FONTAN
(CONEXIUNEA CAVO-PULMONARĂ TOTALĂ)
Anca Sglimbea
Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş, Clinica de Cardiologie Pediatrică
Defi niţie, epidemiologie, tipuri anatomice
Anatomia şi fi ziologia circulaţiei Fontan
Particularităţi fi ziopatologice caracteristice circulaţiei Fontan
Malformaţiile cardiace congenitale complexe s-au bucurat de multă atenţie
din partea lumii medicale în ultimii 30 de ani. Contribuţii esenţiale ale unor
nume de marcă au făcut posibilă supravieţuirea, cu o calitate bună a vieţii, la
pa cienţi până mai ieri consideraţi deasupra resurselor terapeutice. Probabil cel
mai important pas înainte în aceasta perioadă a fost tratamentul cordului uni -
ventricular, respectiv apariţia ideii de conexiune cavo-pulmonară parţială (operaţia
Glenn) sau totală (operaţia Fontan). În acest fel, cardiologul (pediatru, dar
şi cel implicat în ingrijirea adultului cu boală cardiacă congenitală) este pus în
faţa unui nou grup populaţional – pacientul cu circulaţie Fontan, grup de pacienţi
difi cil, pentru că suntem în plin proces de descoperire a consecinţelor acestui tip
unic de circulaţie.
Defi niţie, epidemiologie, tipuri anatomice
Termenul de cord univentricular reuneşte un grup eterogen de malformaţii
cardiace, care au ca punct comun prezenţa unui ventricul dominant (numit unic
funcţional) de morfologie fi e dreaptă, fi e stângă. Cel de-al doilea ventricul (când
e prezent), este sever hipoplazic, făcând corecţia chirurgicală biventriculară la
aceşti pacienţi imposibilă.
Date epidemiologice din Noua Anglie raportează o incidenţă a cordului univen
tricular de 54 cazuri/1 milion de naşteri vii, însă estimări recente dau cifre
mult mai mari. Incidenţa sindromului de cord stâng hipoplazic (cea mai frecventă
formă de cord univentricular) ar fi de 2,3 la 10.000 de nou-născuţi vii, în timp
ce atrezia de tricuspidă (a doua cauză de cord univentricular) ar avea o incidenţă
puţin sub 1/10.000 de nou-născuţi vii.
Cele mai frecvente subtipuri anatomice ale cordului univentricular sunt următoarele
(Figura 1):

212 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
1. Ventricul cu conexiune atrioventriculară univentriculară: cele două valve
atrioventriculare se deschid într-un ventricul dominant, de obicei de morfo
logie stângă (ex: ventricul stâng cu dublă cale de intrare)
2. Absenţa sau stenoza severă a conexiunii atrioventriculare drepte sau stângi,
situaţie asociată aproape întotdeauna cu hipoplazie severă a ventriculului
corespunzător (ex: atrezia de tricuspidă sau atrezia de pulmonară cu sept
intact, ambele cu hipoplazie de ventricul drept; atrezia de valvă mitrală
sau sindromul de cord stâng hipoplazic, ambele cu hipoplazie de ventricul
stâng).
3. Hipoplazie marcată de ventricul drept sau stâng, în condiţiile unor conexiuni
atrioventriculare normale sau anomalii de conexiuni atrioventriculare sau
ventriculoarteriale care împiedică o corecţie biventriculară (ex: canalul
atrioventricular comun cu ventriculi nebalansaţi, forme complexe de
trans poziţie de vase mari sau ventricul drept cu dublă cale de ieşire) 1 .
Figura 1. Tipuri anatomice de ventricul unic 1
Anatomia şi fi ziologia circulaţiei Fontan
Toate aceste malformaţii se caracterizează prin existenţa unui singur ventricul
functional. Acest ventricul „unic“ trebuie să susţină ambele circulaţii: atât cea
sistemică, cât şi cea pulmonară, acestea nefi ind seriate (cum se întâmplă în cordul
cu anatomie normală), ci situate în paralel (Figura 2).

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 213
Figura 2. A. Cordul normal: circulaţia sistemică şi cea pulmonară sunt situate în serie;
B. Cordul univentricular: circulaţia sistemică şi cea pulmonară sunt situate in paralel 2
Un asemenea circuit are 2 mari dezavantaje:
a) Desaturare arterială atât în repaus, dar mai ales la efort (deoarece sângele
neoxigenat care se întoarce din corp prin venele sistemice se ames tecă în
ventriculul unic cu sângele oxigenat care se întoarce prin venele pulmonare
de la plămâni)
b) Supraîncarcare cronică de volum (deoarece tot sângele, atât cel din
cir cu laţia sistemică, cât şi cel de circulaţia pulmonară, ajunge în acest
ven tri cul unic)
Circulaţia Fontan, metoda chirurgicală, propusă în 1971 de Francis Fontan
drept terapie pentru ventriculul unic, separă circulaţia sistemică de cea pulmonară:
întoarcerea venoasă sistemică (vena cavă superioară şi inferioară) este conectată
la arterele pulmonare care au fost complet separate de cord, fără interpoziţia unui
ventricul, întrerupând astfel toate shunturile la nivel venos, atrial, ventricular şi
arterial între cele două circulaţii (Figura 3).
Figura 3. Reprezentare schematică a circulaţiei Fontan3 RA- atriu drept, Ao- aorta, PA- artera pulmonară, LA- atriu stâng, LV- ventriculul stâng

214 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
Drept urmare, saturaţiile se normalizează, iar supraîncărcarea de volum ventri
culară dispare. Toate aceste au însă un preţ: creşterea presiunii în venele sistemice,
cu congestie consecutivă în teritoriul splanhnic şi reducerea debitului cardiac
atât în repaus, cât şi la efort. Esenţial pentru acest tip de circulaţie este faptul
că debitul cardiac nu mai este determinat de cord, ci de fl uxul transpulmonar (la
rân dul său determinat de rezistenţele pulmonare) 4 .
Particularităţi fi ziopatologice caracteristice
circulaţiei Fontan
În condiţiile în care toată întoarcerea venoasă (atât cea sistemică, cât si cea
pulmonară) se face într-un singur ventricul, consecinţa este, după cum s-a menţionat
deja, supraîncărcarea cronică de volum a ventriculului unic. Această
supra încărcare de volum depinde de fl uxul pulmonar (dependent la rândul său
de rezistenţele pulmonare) şi are drept urmare dilatarea ventriculară, dar şi, prin
creş teterea stresului parietal, hipertrofi a ventriculului unic.
Ca urmare a hipertrofi ei apar tulburări de relaxare precoce, care duc la
ischemie subendocardică în condiţii de dezechilibre între cerere şi ofertă, cu
leziuni miocardice consecutive şi apariţia de fi broză miocardică.
Apariţia fi brozei miocardice este favorizată şi de hipoxia cronică caracteristică
cordului univentricular (în care sângele trimis în mica şi cel trimis în marea
circulaţie au aceeaşi saturaţie, ca urmare a mixajului sângelui venos sistemic şi
pulmonar în ventriculul unic).
Apariţia hipertrofi ei ventriculului unic este accentuată de prezenţa stenozelor
în tractele de ejecţie ale vaselor mari:
• În ventriculul stâng cu dublă cale de intrare şi vase mari transpuse, se asociază
frecvent stenozarea căii de ejecţie sistemice la nivel subvalvular:
printr-un defect septal ventricular (numit adesea foramen bulboventriculare)
res trictiv sau dezvoltarea de stenoză subvalvulară aortică prin
hiper trofi a mus culară a septului outlet.
• Stenoza pulmonară poate să apară la nivel subvalvular, valvular sau
supra valvular (creată chirurgical prin bandarea terapeutică a arterei pulmonare).
În plus, după vârsta de 2 ani se asociază creşterea postsarcinii 5 .
Elementele fi ziopatologice esenţiale în cordul univentricular sunt, în consecinţă,
supraîncărcarea de volum, ce are drept rezultat hipertrofi a, cu apariţia conse
cutivă de leziuni şi fi broză miocardică.
În acest context fi ziopatologic, decomprimarea (decongestionarea de volum)
ventricului unic, prin crearea conexiunii cavopulmonare totale sau parţiale, ar
presupune ameliorarea funcţională (sistolică si diastolică) a ventriculului unic.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 215
Funcţia sistolică a ventriculului stâng este însă puţin, şi mai ales, reversibil,
afectată înainte de operaţia Fontan. În aceste condiţii, consecinţa decongestionării
de volum a ventriculului unic este creşterea bruscă şi semnifi cativă a grosimii
ventriculului.
• Această creştere bruscă a grosimii ventriculare este urmată de alterarea
funcţiei diastolice precoce a ventriculului unic, sub forma disfuncţiei tip
relaxare alterată. Unda E, raportul E/A, rata maximă de umplere/volum
bătaie sunt diminuate, cu reducerea gradientului transvalvular, în timp ce
timpul de relaxare izovolumică este prelungit. Ca urmare, umplerea diastolică
este dependentă în cea mai mare parte de contracţia atrială. Dis funcţia
diastolică precoce are un impact negativ asupra evoluţiei postoperatorii
precoce după corecţia Fontan, însă impactul pe termen lung nu este de
neglijat. La pacienţii care au asociat preoperator stenoză subvalvulară aortică
sau banding de arteră pulmonară, factori favorizanţi pentru dez voltarea
hiper trofi ei ventriculare, acest tip de disfuncţie distolică este şi mai
pro nunţat.
• Disfuncţia diastolică se explică însă şi prin apariţia în ventriculul din circulaţia
Fontan de anomalii de contracţie parietală regională (anomalii de
mişcare bază-apex sunt urmate de anomalii de fl ux ventricular bază-apex
în perioada de relaxare izovolumică).
Modifi cările diastolice precoce persistă pe termen mediu, moment în care se
asociază şi anomalii diastolice tardive (de tip alterare de complianţă), ducând
la o combinaţie periculoasă de factori, refl ectaţi în alterarea marcată a umplerii
diasto lice, reducerea fl uxului anterograd pulmonar (sau creşterea presiunii arteria
le pulmonare) 6 .
Dacă evoluţia precoce după circulaţia Fontan este dominată de alterări ale
func ţiei diastolice, tardiv este afectată şi funcţia sistolică printr-o combinaţie
de factori:
• proprietăţi vasculare anormale
• anomalii de interacţiune ventriculo-arterială
• leziuni miocardice intrinseci (consecutive persistenţei îndelungate, la pacientul
operat târziu, a supraîncărcării de volum, hipertrofi ei şi hipoxiei,
cu modifi cări fi brotice miocardice consecutive).
Interacţiunea ventriculo-arterială este modifi cată la pacientul cu circulaţie
Fontan, parţial din cauza debitului cardiac redus cronic, parţial prin acţiunea
unor vasoconstrictori circulanţi. În acelaşi timp, Redington şi colab. 5 au arătat
că pacienţii cu circulaţie Fontan au o elastanţă arterială extrem de alterată. Performanţa
sistolică este menţinută în aceste condiţii prin creşterea elastanţei
ventriculare telesistolice, dar interacţiunea ventriculo-arterială rămâne afectată.

216 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
Privind lucru rile dintr-un alt unghi, Senzaki şi colab. 7 demonstrează că după
operaţia Fontan există carac teris tici anormale ale undei pulsului şi impedanţă
vasculară profund afectată. În aceste condiţii, la pacientul cu circulaţie Fontan,
caracterizată prin rezistenţe vasculare sistemice crescute, terapia cu vasodilatatoare
pare extrem de justifi cată. În practică, însă, datele furnizate de Kouatli
arată că după 10 săptămâni de tratament cu enalapril nu s-au înregistrat modifi cări
ale datelor ecocardiografi ce, în timp ce toleranţa la efort a pacienţilor a scăzut.
Sluysmans demonstrează că, în timp, ventriculul din circulaţia Fontan îşi
modifi că forma: din elipsă devine sferă (cu reducerea raportului ax lung/ax scurt
de la 1,9 la 1) 8 . Pe măsură ce cordul suferă acest proces de remodelare, împreună
cu alterarea postsarcinii, se reduce progresiv funcţia contractilă cardiacă. Forma
sferică asigură ventriculului o umplere diastolică la presiuni de umplere mai
mici, însă contractilitatea se reduce prin: creşterea stresului parietal (deoarece
raza sferei este mai mare, pentru acelaşi volum, decât raza unui con, iar stresul
parietal pentru obţinerea aceleiaşi presiuni arteriale este mai mare), disproporţie
între orientarea fi brelor miocardice şi stress-ul parietal şi modifi carea mişcării
de torsiune a ventriculului în sistolă. Sluysman concluzionează că dis funcţia sistolică
după corecţia Fontan este invers proporţională cu vârsta la care s-a efectuat
operaţia şi saturaţia în oxigen preoperatorie (ca măsură a fl uxului pulmonar, respectiv
a supraîncărcării de volum preoperatorii). El stabileşte drept limită pentru
deteriorarea ireversibilă a funcţiei ventriculare vârsta de 4 ani.
O altă întrebare care s-a ridicat de-a lungul vremii a fost cea legată de diferenţa
de comportament a ventriculului unic de morfologie stângă faţă de ventriculul
unic de morfologie dreaptă. Indiscutabil există diferenţe inerente de
arhitectura, caracteristici de valve atrioventriculare şi răspuns funcţional între
cele două categorii de corduri. Însă diferenţe de aceeaşi natură există şi între
ventriculul unic de morfologie stângă din ventriculul stâng cu dublă cale de
intrare şi cel din atrezia de tricuspidă. Cât despre răspunsul funcţional, literatura
este contradictorie: în timp ce un studiu larg arată ca morfologia ventriculară
dreaptă nu infl uenţeaza prognosticul pe termen scurt al pacientului cu circulaţie
Fontan 9 , un alt studiu arată ca ventriculul unic de morfologie dreaptă asigură o
supravieţuire superioară comparativ cu ventriculul unic de morfologie stângă 10 .
Presiunea negativă intratoracică este o sursă de energie adiţională pentru
cir culaţie Fontan. S-a postulat că cca 30% din debitul cardiac poate fi atribuit
efortu lui respirator la aceşti pacienţi. Inspirul, prin presiunea negativă creată,
creşte fl uxul sangvin pulmonar la pacientul cu conexiune cavo-pulmonară totală.
În acelaşi timp, fl uxul sangvin pulmonar este profund deprimat în de cur sul manevrei
Valsalva. Explicaţia se regăseşte în modifi cările respiraţiei asupra fl uxului
sangvin sistemic din diversele teritorii: în timp ce fl uxul din sistemul port

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 217
este profund disfuncţional în Fontan, fl uxul din vena cavă inferioară este doar
nesem nifi cativ crescut cu inspirul, în schimb, fl uxul hepatic este profund afectat
de res piraţie (inspirul, prin compresia diafragmului asupra fi catului, dar şi prin
modi fi cările presionale venoase, creşte substanţial contribuţia venoasă hepatică
la întoar cerea venoasă sistemică). În acest mod, ventilaţia artifi cială cu presiune
pozitivă, cu nivele crescute de presiune end-expiratorie pozitivă are efecte negative
în perioada post operatorie la pacientul cu Fontan, în timp ce revenirea rapidă
la ventilaţia normală, cu presiune negativă, este extrem de bene fi că la aceşti
pacienţi. Datele din literatură sugerează un raport liniar între presiu nea din căile
res piratorii şi debitul cardiac: cu cât presiunea medie din căile respi ratorii este
mai crescută, cu atât este mai redus indexul cardiac 11 .
Succesul operaţiei Fontan depinde de existenţa unei resistenţe vasculare pulmonare
scăzute în toate componentele acesteia: rezistenţa arterială pul monară,
rezistenţa pulmonară venoasă şi rezistenţa atriului stâng.
Aspectul fl uxului pulmonar la pacientul cu circulaţie Fontan este dependent
de funcţia ventriculară, care, la randul ei, condiţionează funcţia atriului stâng. Se
descriu două tipuri de curgere a sângelui în circulaţia pulmonară:
- Tipul I se caracterizează printr-un fl ux în arterele pulmonare de aspect
anterograd bifazic, cu vârfuri în mezo-telesistolă şi mezodiastolă. Fluxul
anterograd începe în sistola precoce, în momentul relaxării atriu lui stâng
şi este accentuat în mezosistolă, probabil printr-un efect de suc ţiune a ventriculului,
pe măsura ce valvă mitrală este tracţionată către apexul ventricular.
Pe măsura ce presiunea din atriul stâng creşte în telesistolă, gradientul
transpulmonar scade, determinând o scădere a fl uxu lui anterograd
în artera pulmonară. Acesta începe să crească din nou în mezodiastolă, pe
măsură ce presiunea din atriul stâng scade, o dată cu deschiderea valvei
mitrale. Concomitent cu contracţia atrială în tele dias tolă, presiunea din
atriul stâng creşte brusc, determinând scăderea gradien tului transpulmonar
şi reducerea fl uxului anterograd pulmonar
- Tipul II se caracterizează printr-un fl ux anterograd sistolic pulmonar
redus, fl ux retrograde telesistolic până în mezodiastolă şi instalarea tardivă
a fl uxului anterograd diastolic. Acest tip de fl ux pulmonar apare la
pa cien ţii care asociază funcţie sistolică ventriculară deprimată, cu fracţii
de ejecţie sub 45% şi care au dovedit un prognostic postoperator (după
ope ra ţia Fontan) mai puţin favorabil.
Altă componentă a rezistenţei pulmonare, rezistenţa venoasă, este afectată în
condiţiile modifi cărilor structurale ale venelor pulmonare: în obstrucţia mecanică
a venelor pulmonare prin compresia atriului dilatat sau în obstrucţia secundară
operaţiei în sine.

218 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
Modifi cările rezistenţelor arteriale pulmonare la pacientul cu circulaţie Fontan
sunt încă insufi cient clarifi cate: trombembolismul pulmonar, relativ frecvent,
deter mină creşterea rezistenţelor pulmonare. Pe de altă parte, absenţa fl uxului
pul satil, în condiţiile absenţei unei pompe ventriculare în circulaţia pulmonară,
pare să fi e responsabilă de eliberarea redusă de oxid nitric la nivelul endoteliului
pul monar, cu creşterea consecutivă a rezistenţelor arteriale pulmonare 5 .
Succesul operaţiei Fontan pare a fi ameliorat de abordarea seriată.
În aceste condiţii, înaintea corecţiei Fontan, este esenţială evitarea a:
• supraîncărcării volemice excesive,
• hipertrofi ei miocardice excesive şi, ca urmare,
• modifi cărilor geometriei ventriculare discutate anterior.
Pe termen lung pare a fi importantă evitarea modifi cărilor determinate de
îmbătrânire, dar şi de hipertensiunea arterială, mai ales asupra funcţiei diastolice
tardive (complianţa ventriculară)
În concluzie, circulaţia Fontan este „anormală“ în toate componentele ei.
Parte din anomalii se datorează operaţiei în sine, parte sunt determinate de modifi
cările fundamentale care apar intr-un sistem circulator care funcţionează cu
un singur ventricul. Suntem încă în plin proces de descoperire a consecinţelor
a ceea ce s-a vrut o corecţie totală la pacientul cu cord univentricular, dar care
ramâne, oricum am privi lucrurile, tot o paleaţie.
Bibliografi e
1. Kaulitz R., Hofbeck M., Current treatment and prognosis in children with functionally
univentricular hearts. Arch. Dis. Child. 2005;90;757-762.
2. DeGiovanni JV, Grech V - Cardiac catheter assessment of congenital heart disease prior
to total cavopulmonary connection, Images Paediatr Cardiol 2005;25:10-27
3. pediatrics.uchicago.edu
4. Gewillig M. The Fontan circulation. Heart, 2005;91;839-846.
5. Redington A. The physiology of the Fontan circulation. Progress in pediatric cardiology,
2006; 22;179-186.
6. Khairy P., Poirier N., Mercier LA. Univentricular heart. Circulation, 2007;115;800-
812.
7. Senzaki H., Masutani S., Koayashi J. et al. Ventricular afterload and ventricular work
in Fontan circulation: comparison with normal two-ventricle circulation and single-ventricle
circulation with Blaloch-Taussig shunts. Circulation, 2002;105(24):2885-92.
8. Sluysmans T., Sanders SP., van der Velde M et al. Natural history and patterns of recovery
of contractile function in single left ventricle after Fontan operation, Circulation, 1992;
86(6):1753-61.
9. Gaynor JW., Bridges ND., Cohen MI. et al. Predictors of outcome after the Fontan operation:
is hypoplastic left heart syndrome still a risk factor? J Thorac Cardiovasc Surg,
2002;123(2);237-245.
10. Gentles TL., Mayer Jr. JE., Gauvreau K. et al. Fontan operation in fi ve hundred consecutive
patients: factors infl uencing early and late outcome. J Thorac Cardiovasc Surg,
1997;114(3):376-91.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 219
11. Shekerdemian LS., Bush A., Shore DF., Lincoln C., Redington AN. Cardiopulmonary
interac tions after Fontan operation: augmentation of cardiac output using negative pressure
ventilction. Circulation, 1997;96(11):3934-42.

220 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
CORECŢIA CORDULUI UNIVENTRICULAR
(CHIRURGICAL, HIBRID)
Iolanda Muntean
Universitatea de Medicină şi Farmacie, Târgu Mureş
Scopul fi nal al intervenţiei chirurgicale în cordul univentricular este obţinerea
circulaţiei de tip Fontan, cu separarea completă a celor două circulaţii: sistemică
şi pulmonară – întoarcerea venoasa sistemică va fi deviată direct în circulaţia
pulmonară, iar ventriculul unic va pompa sângele oxigenat, provenit din venele
pulmonare, în aortă.
Pentru realizarea acestui scop se impune o reconstrucţie chirurgicală în trepte,
efectuată, ideal, în trei etape:
I. Prima etapă: constă dintr-o procedură paleativă, diferită în funcţie de particularităţile
anatomice şi hemodinamice ale ventriculului unic.
a. Flux sanguin pulmonar restrictiv (datorat obstrucţiei pe tractul de ejecţie
pulmonar): se efectuează shunt sistemico-pulmonar. Mărimea ideală a
shun tului este de 3,5 mm, pentru nou-născuţii cu greutatea între 3-4 kg, 3
mm pentru cei cu greutate mai mică 1 .
b. Obstrucţie pe tractul de ejecţie sistemic:
- Procedura Damus-Kaye-Stansel modifi cată: cele două artere mari
sunt conectate proximal (formând artera sistemică), iar fl uxul sanguin
pul monar este asigurat de un shunt sistemico-pulmonar într-o primă
etapă.
- Dacă se asociază şi hipoplazie de arc aortic/aortă descendentă – sindrom
de cord stâng hipoplazic – se efectuează procedura Norwood:
implică conversia arterei pulmonare în „neoaortă“; aorta nativă este
anasto mozată la neoaortă servind la perfuzia retrogradă a coronarelor.
Arcul aortic este lărgit şi conectat ulterior la neoaortă. Ramurile pulmonare
sunt secţionate şi conectate la circulaţia sistemică prin shunt de
Gore-Tex 7 .
Sano et al. a adus o modifi care a acestei tehnici folosind un conduct ventricul
drept-arteră pulmonară pentru a asigura fl uxul sanguin pulmonar 4,5 .
S-au descris şi metode „hibride“ - chirurgical + intervenţional - în care arcul
neo-aortic este creat prin stentarea canalului arterial, iar coronarele sunt irigate
prin fl ux retrograd. De asemenea, defectul septal atrial este lărgit prin septo stomie
sau stentare, dacă este cazul 3,7 . Pentru limitarea fl uxului pulmonar excesiv se
efectuează, chirurgical, banding pe ramurile pulmonare 1,7 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 221
c. Flux sanguin pulmonar nerestrictiv şi fără obstrucţie pe calea de ejecţie
sistemică: iniţial se efectuează banding de arteră pulmonară. Deza van tajele
metodei constau în: deformarea arterei pulmonare, apariţia regur gitării
valvulare pulmonare sau lezarea valvei pulmonare, hipertrofi e ventri culară
progresivă, scăderea complianţei ventriculare, apariţia stenozei subvalvulare
aortice 2 . În cazul apariţiei unei stenoze severe subaortice după
band ingul de arteră pulmonară poate fi necesară efectuarea procedurii
Damus-Kaye-Stansel înainte/concomitent cu operaţia Fontan 6 .
II. A doua etapă:
a. Glenn bidirecţional: constă în anastomoza termino-laterală între vena
cavă superioară şi arteră pulmonară dreaptă. Momentul operator optim
este vârsta de 4-6 luni, când se consideră că rezistenţa vasculară pulmonară,
elevată în perioada neonatală consecutiv circulaţiei fetale, a scăzut
sufi cient pentru a permite fl uxul anterograd al sângelui dinspre venele
sis temice spre arterele pulmonare.
Avantajele Glennului bidirecţional: reduce supraîncărcarea volumică a ventri
culului unic, reduce fl uxul sanguin prin valvele atrio-ventriculare,
creş te fl uxul sanguin pulmonar, nu necesită bypass cardiopulmonar (fără
ischemie miocardică), fi ind o anastomoză directă între două vase native
permite dezvoltarea odată cu creşterea copilului 2
b. Glenn bilateral bidirecţional: este necesară la pacienţii cu venă cavă stângă
superioară persistentă. Constă din anastomoza termino-laterală dintre
vena cavă superioară dreaptă – artera pulmonară dreaptă, respectiv vena
cavă superioară stângă – artera pulmonară stângă.
c. Operaţia Hemi-Fontan: este o alternativă chirurgicală în etapa a doua, dar
mai puţin utilizată. Constă în conectarea venei cave superioare şi a porţiunii
superioare a atriului drept la ambele artere pulmonare, lărgi rea confl
uentului pulmonar, întreruperea conexiunii dintre vena cavă superioară
şi atriul drept şi eliminarea altor surse de fl ux pulmonar.
Avantajele procedurii: sunt similare cu cele enumerate la procedura Glenn
bidirecţional, cu deosebirea că, în plus, au fost eliminate toate celelalte surse de
fl ux pulmonar.
Dezavantajele procedurii constau în faptul că necesită bypass cardiopulmonar,
cu clamparea aortei (deci o perioadă de ischemie miocardică), necesită material
biologic sau prostetic pentru lărgirea confl uentului pulmonar, implică sutură în
apro pierea nodului sinusal şi a arterei aferente (existând riscul producerii de
tahi cardii supraventriculare), reduce posibilitatea efectuării conexiunii cavo-pulmonare
totale tip extracardiac 2 .
De asemenea, în această etapă sunt corectate chirurgical şi modifi cările arborelui
pulmonar: stenoze distorsionări native sau datorate shuntului sistemicopulmonar
anterior 7 .

222 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
d. În sindromul de cord stâng hipoplazic, în cazul folosirii procedurii „hibride“
în prima etapă, a doua etapă necesită o abordare chirurgicală mai
com plexă, implicând reconstrucţia aortei, precum şi a arterei pulmonare,
şi eliminarea stentului ductal (şi cel atrial dacă este cazul) 7 .
Evoluţia pacienţilor după a doua etapă chirurgicală este, de obicei, remarcabilă,
cu o curbă ponderală ascendentă. În perioada postoperatorie se observă o scădere
graduală a saturaţiei în oxigen, datorată în principal următorilor trei factori:
1. Fluxul sanguin venos sistemic provenit din partea superioară a corpului
este mai redus, datorită creşterii diferenţiate a capului faţă de corp,
2. Apariţia malformaţiilor pulmonare arterio-venoase, ce determină şuntarea
schimburilor gazoase pulmonare
3. Datorită diferenţei de presiune venoasă dintre partea superioară (presiune
mai mare) şi partea inferioară a corpului (presiune mai mică) se deschid
colateralele venoase, ce vor decomprima partea superioară a corpului,
ducând astfel la reducerea fl uxului sanguin pulmonar.
La aceşti pacienţi, înainte de a treia etapă chirurgicală, se impune ocluzia
prin metodă intervenţională - cu „coil“ a colateralelor venoase. Aceeaşi metodă
se poate aplica şi în cazul existenţei unei vene cave stângi nedepistate anterior.
III. A treia etapă este realizarea „conexiunii cavo-pulmonare totale“, prin
procedura Fontan în care se face conversia de la circulaţia „paralelă“ la circulaţia
„în serie“. Momentul operator optim este între vârsta de 18 luni - 4 ani7 .
Există o serie de criterii (Chaussat) necesare pentru funcţionarea adecvată
a cir culaţiei Fontan şi care defi nesc pacientul cu risc scăzut pentru operaţia de
tip Fontan: vârsta sub 4 ani, ritm sinusal, fl ux normal în sistemul venos cav,
atriu drept de mărime normală, presiunea medie în artera pulmonară ≤15 mmHg,
rezis tenţa vasculară pulmonară 0,75, funcţie sistolică normală a ventri
culului sistemic (FE >60%), funcţie diastolică adecvată (presiunea end-diastolică
ventriculară

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 223
extracardiacă este puţin mai mare faţă de cea pentru prima metodă tunelul intracardiac).
La ambele tehnici se poate asocia „fenestraţia“, constând într-o comunicare
între conductul venos sistemic şi cavitatea venoasă pulmonară, permiţând decompresia
sistemului venos sistemic şi o creştere a umplerii ventriculare (cu creşterea
debitului cardiac). Dezavantajul rezidă în crearea unui şunt dreapta-stânga
iatro gen, cu desaturare sistemică consecutivă 2 .
După luni sau ani, aceste fenestraţii pot fi închise pe cale intervenţională
(trans cateter) – cu device-uri – după ce în prealabil, la cateterismul cardiac, s-a
deter minat o presiune sistemică venoasă scăzută 7 .
Alte intervenţii în cordul univentricular:
1. Septarea ventriculară: se poate aplica la aproximativ 20% din pacienţi.
Con diţiile necesare sunt: existenţa unui ventricul dominant, două valve
atrio-ventriculare, fără „straddling“, cu posibilitatea stabilirii conexiunii
ventriculo-arteriale normale, fără/uşoară stenoză pe tractul de ejecţie pulmonar
sau sistemic.
2. Transplantul cardiac: se indică la pacienţii cu risc major pentru procedura
Fontan, datorită funcţiei ventriculare foarte reduse, dar cu rezistenţe vascu
lare pulmonare normale sau la pacienţii cu evoluţie nefavorabilă după
procedura Fontan.
Bibliografi e selectivă
1. Akintuerk H, Michel-Behnke I, Valeske K,et al: Stenting of the arterial duct and banding
of the pulmonary arteries: basis for combined Norwood stage I and II repair in hypo plastic
left heart. Circulation 2002; 105(9):1099-103.
2. Antonio Corno: Single ventricle, IN: Congenital Heart defects. Decision Making for
Car diac Surgery, volume 2, Steinkopff Verlag Darmstadt, 2004, 21-51
3. Ishiwata T, Kondo C, Nakanishi T, Nakazawa M, et al.: Non obstructive ASD creation
to qualify patients for the Fontan operation: effects on pulmonary hypertension due to
restric tive left atrioventricular valve and interatrial communication. Catheter Cardiovasc
Interv 2002; 56(4):528-532.
4. Pizarro C, Norwood WI. Right ventricle to pulmonary artery conduit has a favorable
impact on postoperative physiology after Stage I Norwood: preliminary results. Eur J
Cardio thorac Surg 2003;23(6): 991-995.
5. Sano S, Ishino K, Kawada M, Honjo O. Right ventricle-pulmonary artery shunt in
fi rst-stage palliation of hypoplastic left heart syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg
Pediatr Card Surg Annu 2004;7: 22-31.
6. Takuya Miura, Hidefumi Kishimoto, Hiroaki Kawata, et al: Management of univentricular
heart with systemic ventricular outfl ow obstruction by pulmonary artery banding
and Damus-Kaye-Stansel operation , The Annals of Thoracic Surgery, Volume 77, Issue
1, January 2004, Pages 23-28
7. Usha Krishnan: Univentricular heart: management options. Indian J Pediatr 2005; 72
(6):519-524

224 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
COMPLICAŢII DUPĂ PROCEDURA FONTAN
Amalia Făgărăşan
Universitatea de Medicină şi Farmacie, Târgu Mureş
Complicaţiile după procedura Fontan sunt frecvente şi determinate în principal
de creşterea presiunii venoase sis temice şi sindromul de debit cardiac
scăzut (prin disfuncţie ventriculară). Cele mai frecvente complicaţii relatate în
dife rite rapoarte medicale sunt: accidente trom bo embolice; disfuncţie limfatică
aso ciată cu enteropatia cu pierdere de pro teine; disfuncţia hepatică; cianoza progresivă;
dezvoltarea malformaţiilor arterio venoase pulmonare; mortalitatea precoce
(intra şi perioperatorie), mortalitatea tardivă; toleranţa redusă la efort fi zic;
cardiomegalia reziduală; disfuncţia ventri culară; tulburări de ritm cardiac; ascită
şi edeme periferice6,8,9 .
• Accidentele tromboembolice constituie una dintre complicaţiile relativ
frec vente, cu incidenţă estimată între 3-20% 6 . Factorii de risc implicaţi
sunt: sexul, vârsta la care s-a practicat procedura Fontan, tipul de corecţie
(pre zenţa conductului valvulat, tipul de material utilizat), coexistenţa
arit miilor cardiace, prezenţa disfuncţiilor ventriculare3,5 . Complicaţiile
trombo embo lice sunt determinate în mare parte de creşterea presiunii
venoa se sistemice, stază a fl uxului sangvin şi existenţei sindromului de
debit cardiac scăzut. De asemenea, disfuncţii ale fi catului şi enteropatia
cu pier dere de proteine provoacă schimbări în sinteza factorilor pro şi
anticoa gulanţi, având ca rezultat un dezechilibru imprevizibil al coagulării
şi sistemului fi brinolitic. Tromboembolismul după procedura Fontan
are un vârf de incidenţă la 1 an după intervenţie. O problemă încă controver
sată rămâne cea a strategiei profi lactice a tromboembolismului la aceşti
pacienţi. Nu există un consens în ceea ce priveşte modul şi durata anticoa
gulării profi lactice postoperatorii (nu au fost făcute studii contro late
care compară diversele strategii terapeutice). Anticoagularea de rutină cu
coumadin este aplicată de anumite institute indiferent de tipul proce du rii
Fontan şi potenţialii factori de risc. Totuşi, numeroase centre recomandă
acidul acetilsalicilic pentru pacienţii fără complicaţii cu conexiuni
cavo pulmo nare complete, în timp ce coumadin este rezervat pentru acei
pacienţi cu factori de risc cum ar fi aritmie, enteropatia cu pierdere de
proteine, disfuncţii ventriculare2,8,12 .
• Enteropatia cu pierdere de proteine (PLE) poate avea diferite mani festări
clinice, de la mortalitate crescută până la hipoproteinemie uşoară.
Apare la interval de câteva săptămâni până la caţiva ani după intervenţia

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 225
Fontan, cu incidenţe de până la 13% şi mortalitate după 10 ani până la
56% 11,12 . Simptomele clinice tipice sunt efuziunea pleurală, ascită, edeme
sau diaree cronică asociată cu valori scăzute ale proteinelor serice şi
gammaglobulinei, valori scăzute ale limfocitelor şi un nivel crescut de
anti tri psină în scaun. PLE poate duce la imunodefi cienţe şi predispoziţii
la infecţii. Patogeneza PLE nu este deplin cunoscută. Numeroşi factori de
risc au fost aduşi în discuţie: creşterea rezistenţei vasculare mezenterice
presiu nea venoasă sistemica crescută cu limfangiectazie, activarea siste
mu lui renina-angiotensină din cauza sindromului debitului cardiac
scăzut şi nivelului crescut de angiotensina 2. Strategiile de control al
PLE includ modifi cări în dietă (eliminarea trigliceridelor cu lanţ lung,
sunt permise cele cu lanţ mediu), dietă hipercalorică, bogată în proteine.
Admi nis trarea parenterală de albumină, gamaglobuline periodic şi măsuri
specifi ce antiinfecţioase (vaccinări) ameliorează statusul acestor pacienţi.
De asemenea, se recomandă începerea terapiei anticongestive şi
adminis trarea de steroizi sau heparină cu greutate moleculară mică6,12 . La
pacien ţii cu deteriorări hemodinamice, cateterizarea cardiacă şi crearea
unei fenes traţii atriale ar putea fi o soluţie; opţiunea fi nală în cazurile
rebele la trata mentul conservativ fi ind transplantul.
• Disfuncţia hepatică poate fi rezultatul presiunii venoase sistemice crescute
cronice şi a congestiei venoase hepatice, având ca rezultat înlocuirea
hepa tocitelor cu ţesut fi bros şi ciroză. La majoritatea pacienţilor însă,
nivelul seric al aminotransferazei a fost normal sau uşor crescut (analize pe
termen lung). Nivelul de gamma-glutamil transpeptidază în mod frecvent
a fost uşor ridicat, în timp ce bilirubina nu a avut valori anormale7 .
• Cianoza progresivă după o procedură Fontan necesită căutarea amănunţită
a venelor sistemice cu traiect anormal prin evaluarea angiografi că a vene lor
sistemice supra şi infradiafragmatice. Aceste traiecte venoase cola terale
se pot termina într-o venă pulmonară sau în atriul stâng, de asemenea cianoza
poate fi determinată de existenţa unei vene cave superioare stângi
(nediag nosticată preoperator), care drenează într-un sinus coronar. Numeroase
alte canale venoase se pot dezvolta la nivele vasculare diferite prin
dila tarea canalelor venoase deja existente.
• Dezvoltarea malformaţiilor arteriovenoase pulmonare a fost observată la
peste 25% dintre pacienţii cărora li s-a efectuat anastomoza Glenn; apariţia
acestora a dus la cia noză progresivă şi intoleranţă la efort; acestea au
fost atribuite exclu derii fl uxului hepatoenteric din circulaţia pulmonară.
Opţiu nile tera peutice pentru pacienţii care suferă de malformaţii arteriovenoase
pulmo nare sunt limitate deoarece aceste malformaţii sunt multiple

226 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
şi difuze. Rapoarte recente sugerează totuşi că regresia malformaţiilor
arterio ve noase este posibilă în urma redirecţionării fl uxului venos hepatic
către cir cu laţia pulmonară6 .
• Toleranţa redusă la efort fi zic. Răspunsul cardiorespirator la efort, la pacientul
după o intervenţie Fontan, este modifi cat, iar factorii impli caţi în
limitarea activităţii fi zice sunt incomplet studiaţi. Cel mai frec vent sunt
incriminaţi: capacitatea funcţională cardiorespiratorie scă zută, restric ţionare
excesivă a activităţii fi zice de către părinţi (factorii psiho sociali), ritm
cardiac anormal în timpul efortului, capacitate aerobică redusă, ventilaţie
insufi cientă1,5 .
• Mortalitatea precoce (intra şi perioperatorie) şi tardivă. Următorii factori
au fost asociaţi cu un procent redus de supravieţuire: malformaţii
car diace complexe (cord univentricular) altele decât atrezia de tricuspidă,
sind roa mele heterotaxice, vârsta mică la care s-a practicat corecţia tip
Fontan, disfuncţia severă a valvelor atrioventriculare, presiune crescută
în artera pulmonară, insufi cienţă cardiacă NYHA III sau IV8 .
• Riscul de handicap neurologic, cognitiv şi psihologic. Pacienţii cu cord
uni ventricular funcţional sunt expuşi riscului de handicap neurologic,
cog ni tiv şi psihologic înainte şi după intervenţia Fontan. Preoperator,
pa cien ţii sunt adesea supuşi unei cianoze prelungite. Doar câteva studii
s-au concentrat asupra testării dez vol tării neurologice şi evaluării comporta
men tale după intervenţia Fontan. Rezultatele testelor de inteligenţă se
afl ă în zona medie, dar, ca şi grup, pacienţii cu Fontan au rezultate mult
mai slabe decât majoritatea popu laţiei14 .
• Disfuncţia ventriculară poate fi cauzată de severitatea malformaţiilor
cardiace congenitale complexe, de condiţiile anormale de lucru ale ventriculului
în diferitele stagii premergătoare corecţiei Fontan (intervenţii paliative).
Toate studiile referitoare la cordul univentricular funcţional arată
că disfuncţia ventriculară după Fontan apare ca o consecinţă a dilatării,
hipertrofi ei şi hipocontactilităţii ventriculare. În primele luni după naştere
ventriculii sunt întotdeauna supuşi unei încărcări volumice (în special în
prezenţa unui şunt sistemico-pulmonar), această supraîncărcare volumică
va conduce la dilatare şi reconfi gurare sferică ventriculară, care după procedura
Fontan va regresa, însă nu complet3 .
Bibliografi e
1. Brian. W., Williams R., Mital S. Et al. Physical activity levels in children and adolescents
are reduced after the Fontan procedure, independent of exercise capacity, and associated
with lower perceveided general health. Archives of Disease in Childhood 2007; 97:509-
514.
2. Balling G. Voght M.,Kaemmerer H. et al. Intracardiac thrombus formation after the
Fontan operation. J Thorac. Cardiovasc Surg., April, 2001;119(4):745-751.Medline.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 227
3. Cheung Y., Penny D.J, Redington A.N. Serial assessment of left ventricular diastolic
function after Fontan procedure, Heart, April, 2000; 83(4):420-424.Medline.
4. Dore A, Somerville J. Right atrioventricular extrcardiac conduit as s Fontan modifi cation:
late results. Ann Thorac Surg.,Jan.,2000; 69(1):181-185.
5. Driscoll DJ. Cardiorespiratory responses to exercise after the Fontan operation. Circulation
1990;81:2016-7.Medline.
6. Gewilling M. The Fontan Circulation. Heart 2005; 91:839-846
7. Kaulitz R., Hofbeck M. Current treatment and prognosis in children with functionally
univentricular hearts. Archives of disease in childhood, 2005; 90: 757-762.
8. Khairy P., Fernandes M.S., Mayer E.J. et al. Long-Term survival, modes of death and
predictors of mortality in patients with Fontan surgery. Circulation, Jan, 2008; 117(1):
85-92.
9. Larsson ES, Eriksson BO, Sixt R. Decreased lung function and excercise capacity in
Fontan patients. A long term follow-up. Scan Cardiovasc J, 2003;37:58-63. Medline.
10. Monagle P., Cochrane A., McCrindle B et al.T Thromboembolic complications after
Fontan procedures- the role of prophylactic anticoagulation. J Thorac Cardiovasc Surg.,
March, 1998;115(3): 493-498. Medline.
11. Ovroutski S, Meskkkkishvili A.V. et al. Early and medium term results after modifi ed
Fonatan operation in adults. Eur J Cardiothorac.Surg., 2003:23:311-316.
12. Rychik J. Protein losing enteropathy after Fontan operation. Congenital Hert Disease
2007, (2) 5,288-300.
13. Seipelt R.G., Franke A., Vazques J et al.Thromboembolic complications after Fontan
procedures: comparation of different therapeutic approaches. Ann Thorac Surg 2002;74:
556-562.
14. Uzarc K., Lincoln A., Lamberti JJ et al. Neurodevelopmental outcomes in children with
Fontan repair of functional single ventricle. Pediatrics, April, 1998; 101(4):630-680.

228 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
COMPLICAŢII DISRITMICE ALE CIRCULAŢIEI FONTAN
Liliana Gozar
Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş, Clinica de Cardiologie Pediatrică
Una dintre cele mai spinoase încercări pentru medicul cardiolog pediatru este
tratamentul aritmiilor secundare procedurii Fontan. Motivaţia este multifactorială.
Aceste aritmii apar la pacienţi cu fi ziopatologie de cord uni ventricular şi consecinţele
lor pot fi fatale. În plus, aritmiile post procedură Fontan sunt, de cele
mai multe ori, rezistente la măsurile terapeutice.
Din anul 1971, an în care s-a introdus de către Fontan şi Baudet principiul
Fontan şi s-a efectuat prima operaţie Fontan, acestă metodă terapeutică genială
pentru cordul univentricular, a suferit o serie importantă de modifi cări, modifi cări
impuse de incidenţa semnifi cativă a evenimentelor disritmice. Tehnica iniţială,
care constă dintr-o anastomoză atriopulmonară directă, expune bolnavul unui risc
foarte mare de disritmii. În 1988 a fost introdusă o altă procedură chirurgicală prin
care vena cavă superioară este deviată direct în artera pulmonară (şuntul Glenn), iar
sângele din vena cavă inferioară este deviat printr-un tunel intracardiac („lateral
tunnel procedure“) în artera pulmonară 6 .Tunelul extracardiac („extracardiac
tunnel procedure“) este cea mai recentă modifi care adusă operaţiei Fontan. Acestă
procedură evită incizia atriului drept şi sutura atrială excesivă, reducând la
minim riscul aritmiei.
Un studiu relativ recent 1 compară 2 loturi cu un număr similar de copii la
care s-a practicat operaţia Fontan, la un lot cu tunel lateral, respectiv la al 2-lea
lot cu tunel extracardiac. Rezultatele acestui studiu arată că în cazul primului lot
inci denţa disfuncţiei de nod sinusal şi a tahicardiei atriale este semnifi cativ mai
mare.
Cu toate acestea aritmia rămâne factorul major în declinul şi mortalitatea
pacienţilor cu operaţia Fontan, incidenţa ei fi ind de 10-40% 3 .
În perioada imediat postoperatorie copiii cu operaţia Fontan au risc de dezvoltare
a tahicardiei ectopice joncţionale, disritmie care poate induce o importantă
instabilitate hemodinamică. Cheia terapiei este menţinerea sincronismului atrioventricular
la o rată scăzută. Episoadele de tahicardie ectopică joncţională sunt
autolimitate.
Liniile de sutură de la nivel atrial, precum şi dilatarea atriului drept reprezintă
un ideal substrat de formare, la nivel atrial, a unui circuit de reintrare, rezultând
astfel tahicardia atrială prin macroreintrare.
Caracteristicile electrocardiografi ce ale tahicardiei atriale prin macroreintrare
sunt:

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 229
• unde P aberante, dar uniforme sau unde de fl utter
• rată constantă, lungimea ciclului variabilă şi deseori prelungită
• morfologii ECG diferite la acelaşi individ
• bloc atrioventricular variabil, poate fi şi conducere AV 1:1
• debut şi sfârşit brusc
• iniţiată şi terminată prin pacing
Uneori, aspectul tahicardiei atriale prin reintrare este de tahicardie lentă,
incesantă, greu de diferenţiat de tahicardia sinusală. O „tahicardie sinusală“ la un
pacient cu Fontan, care este continuă cu mici variaţii ale ratei, trebuie să ridice
suspiciunea unei tahicardii atriale.
Disfuncţia de nod sinusal, frecvent întâlnită la copiii cu operaţia Fontan, se
asociază cu o incidenţă crescută a tahicardiei atriale. Studiile electrofi ziologice
efectuate la pacienţii cu conexiune cavopulmonară totala demonstrează o prevalenţă
crescută a disfuncţiei nodului sinusal, întârzierea conducerii intraatriale
şi o inductibilitate crescută a aritmiilor atriale 4 .
Un studiu publicat de Manning demonstrează că efectuarea într-o primă etapă
a unui şunt bidirectional Glenn, supune regiunea nodului sinusal unei injurii
direc te şi vasculare, suplimentare şi creşte astfel riscul apariţiei disfuncţiei de
nod sinusal, copiii care benefi ciază de reconstrucţia Fontan într-o singură etapă
chirur gicală având o incidenţă mai scăzută a disfuncţiei de nod sinusal 2 .
În cele mai multe cazuri, disfuncţia de nod sinusal necesită implantarea unui
pacemaker, decizie terapeutică care se ia în funcţie de prezenţa simptomatologiei,
conform ghidurilor de cardiologie.
Tratamentul tahicardiei atriale este difi cil. Terapia medicamentoasă se bazează
pe antiartimicele de clasă III. Deseori, suprimarea cu succes a tahicardiei se
asociază cu bradicardie simptomatică, ceea ce impune implantarea unui pacemaker.
Pacing-ul atrial la o frecvenţă mai mare decât frecvenţa intrinsecă reduce
episoadele de tahicardie atrială la pacienţii care asociază disfuncţie de nod
sinusal.
Tratamentul modern constă în ablaţia transcateter a circuitului de reintrare. În
cazul malformaţiilor cardiace complexe cu anomalii de situs atrial şi atrezia unei
valve atrioventriculare, circuitul de macroreintrare este complicat, localizarea
lui necesitând efectuarea unei hărţi electromagnetice.
Chirurgica cardiacă are un rol important în profi laxia şi tratamentul aritmiilor
cardiace. Aceasta presupune o serie de modifi cări în tehnica chirurgicală cu rol
în reducerea riscului aritmogen. La pacienţii cu operaţia Fontan realizată prin
conexiune atriopulmonară directă, care asociază tahicardie atrială, se practică
conexiunea cavopulmonară modernă în combinaţie cu tehnica „maze“, care presupune
efectuarea în timpul intervenţiei a 3 leziuni liniare, cu rol în întreruperea

230 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
circuitelor de reintrare: în partea superioară a defectului septal atrial către vena
cavă superioară şi apendicele atrial drept, în partea posteroinferioară a septului
atrial către crista terminalis şi marginea atriotomiei şi între sinusul coronar, inelul
atrioventricular drept, către vena cavă inferioară 7 .
Bibliografi e
1. Azakie A, McCrindle BW, Arsdell GV, el al., Extracardiac conduct versus lateral tunnel
cavopulmonary connections at a single institution: impact on out comes, J Thorac
Cardio vasc Surg 2001, 122 : 1219-1228
2. Manning PB, Jhon EM, Wernovsky G, Staged operation to Fontan increases the incidence
of sinoatrial node dysfunction, J Thor Cardiovasc Surg 199;111:833-40
3. Monteiro Andrey JO, Leonardo SC, Rangel I, et all: Surgical treatment of complete
atrio ventricular septal defect with the two-patch technique: early-to-mid follow-up,
Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007; 30: 20-25
4. Kurer CC, Tanner CS, Vetter VL, Electrophzsiologic fi ndings after Fontan repair of
func tional single ventricle, J Am Coll Cardiol, 1991; 17: 174-181
5. Seshadri B, GillettePC, Case CL, Cardiac arrhythmias after surgery for congenital heart
disease, Arnold, 2001, 194-204
6. Usha K: Univentricular heart: managment options, Indian J Pediatr, 2005; 72: 519-
524
7. Walsh EP, Interventional electrophysiology in patients with congenital heart disease,
Circu lation 2007; 115: 3224-3234

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 231
EVALUAREA IMAGISTICĂ A CIRCULAŢIEI FONTAN
Anca Sglimbea
Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş, Clinica de Cardiologie Pediatrică
Evaluarea pacientului cu cord univentricular la naştere
Evaluarea imagistica preoperatorie înaintea conexiunii cavo-pulmonare parţiale
Evaluarea imagistică postoperatorie după efectuarea anastomozei cavo-pulmonare parţiale
Evaluarea imagistică preoperatorie înaintea conexiunii cavo-pulmonare totale (operaţia
Fontan)
Evaluarea imagistica postoperatorie dupa efectuarea anastomozei cavo-pulmonare totale
Evaluarea complicaţiilor
Evaluarea pacientului cu cord univentricular la
naştere
Diagnosticul ecocardiografi c al malformaţiilor cardiace care se pretează la
corecţie univentriculară (circulaţie Fontan) este complex şi nu face subiectul
aces tui capitol.
Importantă la naştere, în cazul diagnosticării unui cord univentricular, este
defi nirea fi ziopatologiei leziunii, în ceea ce priveşte terapia de urgenţă. Ecocardiografi
a trebuie să precizeze dacă pacientul asociază:
• hiperdebit pulmonar
• debit pulmonar redus cu dependenţa de persistenţa canalului arterial
• debit sistemic redus, dependent de persistenţa canalului arterial
pentru că în funcţie de aceasta se trece la:
• măsuri de reducere a fl uxului pulmonar (diferite în funcţie de asocierea
de obstrucţie pe calea de ejecţie sistemică: anastomoza Damus-Kaye-
Stansel sau banding de artera pulmonară - stenoza pulmonară creată arti fi -
cial)
• modalităţi de creştere a fl uxului pulmonar: efectuarea unui shunt sistemico-pulmonar
• măsuri de asigurare a unui debit sistemic adecvat: anastomoza Damus-
Keye-Stansel, operaţia Norwood sau abordări hibride.
Aceste măsuri terapeutice de urgenţă au menirea de a asigura cordului univentricular
echilibrul de debite (sistemic şi pulmonar) şi de saturaţii necesar pentru
supravieţuirea în bune condiţii până la vârsta de 6 luni, când se trece la al
doilea timp al circulaţiei Fontan (în prezent operaţia Glenn bidirecţională – anasto
moza cavopulmonară parţială) 1 .

232 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
Evaluarea imagistică preoperatorie înaintea
conexiunii cavo-pulmonare parţiale
Evaluarea pacientului înainte de operaţia Glenn este vitală. Scopul examinărilor
este diagnosticarea prezenţei factorilor de risc pentru efectuarea acestui tip
de operaţie.
Factorii de risc pentru efectuarea anastomozei cavo-pulmonare parţiale (şi,
ulte rior a celei totale) sunt:
1. Distorsiunea arterelor pulmonare
2. Creşterea rezistenţelor vasculare pulmonare peste 2,5-3 unităţi Wood/m 2
3. Hipertensiune pulmonară cu presiuni medii în artera pulmonară peste 15
mmHg
4. Regurgitare semnifi cativă de valve atrioventriculare
5. Disfuncţie ventriculară cu presiuni de umplere ventriculară peste 10
mmHg
6. Hipertrofi a ventriculară
7. Tipuri anatomice de ventricul unic altele decât atrezia de tricuspidă
8. Conexiunile venoase sistemice si pulmonare
9. Obstrucţia căii de ejecţie sistemice la nivel valvular sau subvalvular 2
În aceste condiţii, ecocardiografi a trebuie să răspundă unor întrebări precise
(Figura 1):
Figura 1. Algoritm de evaluare ecocardiografi că anterior operaţiei Glenn 3

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 233
Evaluarea anatomică extensivă trebuie sa aducă răspunsuri clare la toate
aceste întrebări. Modalităţile imagistice se completează, astfel încât investigaţiile
se extind de la examinarea ecocardiografi că transtoracică la cea transesofagiană
sau chiar la RMN în condiţiile în care evaluările iniţiale nu pot elucida întrebările
puse 4 .
Deşi numeroase date anatomice şi funcţionale pot fi obţinute prin examinarea
ecocardiografi că (sau completate prin evaluare ecografi că transesofagiană şi
RMN), majoritatea centrelor sunt de acord la ora actuală, că, anterior operaţiei
Glenn sau Fontan, este obligatorie evaluarea hemodinamică invazivă (cateterism
cardiac), mai ales pentru elucidarea următoarelor date:
1. Măsurarea presiunii şi rezistenţelor pulmonare
2. Diagnosticarea distorsiunilor (stenozelor) de artere pulmonare
3. Vizualizarea prezenţei de colaterale aorto-pulmonare, veno-venoase sau
a anastomozelor arteriovenoase pulmonare (care au indicaţie de închidere
intervenţională înaintea efectuării anastomozei cavo-pulmonare parţiale
şi, respectiv, totale).
În aceeaşi ordine de idei, evaluarea înaintea anastomozei cavo-pulmonare
parţiale pare a fi , pentru mulţi autori, mai importantă decât cea anterioară operaţiei
Fontan (pentru că acum se decelează factorii de risc care pot fi amendaţi cu
ocazia operaţiei Glenn sau care contraindică efectuarea acesteia şi, consecutiv, a
operaţiei Fontan) 5 .
Evaluarea imagistică postoperatorie după
efectuarea anastomozei cavo-pulmonare parţiale
Conexiunea (shuntul, anastomoza) cavopulmonară parţială (Glenn), efecutată
între vena cavă superioară şi artera pulmonară dreaptă poate fi evidenţiată ecocardiografi
c din secţiunea suprasternal ax scurt, care permite vizualizarea anatomiei
pe toată distanţa celor două vase. În acest mod se poate diagnostica obstrucţia
pe traiectul anastomozei (utilizând 2D, completată de evaluarea Doppler color
şi pulsat). Doppler-ul color evidenţiază fl uxul laminar, de velocitate mică, din
anasto moza cavopulmonară, în timp ce Doppler-ul pulsat în vena cavă superioară
şi artera pulmonară dreaptă arată un fl ux anterograd cu viteză mică, bifazic: un
vârf apare în mezo-telesistolă, iar al doilea în mezodiastola (inspirul având efect
de accen tuare a ambelor unde) (Figura 2). Detectarea acestui fl ux, atât color, cât şi
pulsat, este mult facilitată de utilizarea unei scale de velocitate şi setare de fi ltre
redusă.

234 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
Figura 2. Fluxul bifazic în anastomoza cavo-pulmonară, evidenţiat cu Dolpper pulsat
Evaluarea imagistică preoperatorie înaintea
conexiunii cavo-pulmonare totale (operaţia
Fontan)
Scopul examinărilor imagistice înaintea operaţiei Fontan este tot evaluarea
factorilor de risc. Dacă în urmă cu ani, Choussat şi colab. defi neau cele 10 reguli
de aur care indicau (sau contraindicau) efectuarea acestei operaţii, tehnicile anestezice
şi operatorii actuale au transformat aceste 10 „porunci“ în istorie. Evaluările
imagistice trebuie să aducă răspunsurile la următoarele întrebări (Figura 3):
Esenţiale pentru succesul unei corecţii Fontan rămân:
- anatomia arterelor pulmonare (absenţa stenozelor, distorsiunilor sau corecţia
acestora – preoperator – intervenţional sau intraoperator - chirurgical
sau hibrid);
- presiunile şi rezistenţele pulmonare (rezistenţe pulmonare sub 3 U Wood/
m 2 şi presiune pulmonară medie sub 15 mmHg);
- funcţia ventriculară
restul factorilor de risc putând fi corectaţi chirur gi cal.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 235
Figura 3. Algoritm de evaluare ecocardiografi că anterior operaţiei Fontan 3
Dimensiunea patului vascular pulmonar care să permită efectuarea corecţiei
Fontan în condiţii de siguranţă a fost mult timp element de dispută între diverse
centre de chirurgie cardiovasculară. Date recente 8,9 arată că valoarea limită de
250 mm 2 /m 2 pentru indicele pulmonar arterial (Nakata) este deja de domeniul
tre cutului. Pacienţi cu indici Nakata sub 150 mm 2 /m 2 au fost operaţi cu rezultate
bune. Rămâne însă sa fi e redefi nită limita inferioară de siguranţă.
În condiţiile prezenţei unuia sau mai multor factori de risc, corecţia Fontan
se face cu menţinerea unei comunicări între conductul extra- sau intracardiac şi
atriul drept, pentru decomprimarea, la nevoie, a întoarcerii venoase sistemice
(fenestraţie atrială).

236 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
Evaluarea imagistică postoperatorie după
efectuarea anastomozei cavo-pulmonare totale
Evaluarea postoperatorie a pacientului cu operaţie Fontan include parametri
anatomici şi funcţionali.
Caracteristicile anatomice care pot fi demonstrate în imagine bidimensională
sunt: evaluarea detaliată a conexiunii cavo-pulmonare, a patului vascular pulmonar
şi a întoarcerii venoase pulmonare. Doppler-ul color poate oferi informaţii valoroase
despre aspectul fl uxului în acest circuit, indicând obstrucţie sau shunt-uri
reziduale. Trebuie excluşi trombii intracardiaci sau efuziuni pericardice. În cazul
în care fereastra transtoracică nu e corespunzătoare din punct de vedere tehnic,
se poate apela la ecocardiografi a transesofagiană sau RMN.
Parametrii fi ziologici trebuie să cuprindă: evaluarea funcţiei ventriculare sisto
lice şi diastolice prin tehnici M-mod şi 2-D, evaluarea gradului de hiper trofi
e ventriculară6 . Doppler-ul pulsat trebuie să evalueze tipul fl uxului în venele
sistemice, arterele pulmonare, venele pulmonare şi la nivelul valvelor atrioventriculare.
Doppler-ul color trebuie să adauge informaţii despre regurgitările valvelor
atrioventriculare şi semilunare. Dopplerul continuu evaluează obstrucţia căii de
ejecţie sistemice.
Evaluarea circulaţiei Fontan trebuie să fi e precedată de informaţii detaliate
asupra tehnicii operatorii utilizate, pentru că diversele tipuri de conexiune între
vena cavă inferioară şi patul vascular pulmonar se vizualizează din secţiuni
eco car diografi ce diferite (şi, uneori, cu metode imagistice diferite). În general,
tehni cile operatorii moderne (conduct intraatrial sau extracardiac) permit vizualizarea
conexiunii venă cavă inferioară-arteră pulmonară dreaptă din secţiuni parasternale,
apicale şi subcostale (în timp ce conexiunea venă cavă superioară-arteră
pul monară dreaptă – conexiunea cavopulmonară parţială, trebuie examinată la
rândul ei, în conformitate cu cele descrise în capitolul anterior). Tehnica şi setările
pentru examinarea conexiunii venă cavă inferioară-arteră pulmonară sunt
iden tice cu cele descrise la operaţia Glenn. Fluxul în conduct şi în circulaţia
pul mo nară este, de asemenea, laminar, anterograd, bifazic, cu un vârf în mezotele
sis tolă şi al doilea în mezodiastolă, cu accentuarea velocităţii ambelor unde
în inspir.
În cazul pacienţilor cu disfuncţie ventriculară sistolică, aspectul acestui fl ux
se modifi că: în această situaţie fl uxul pulmonar apare predominant în diastolă, în
timp ce semnalul sistolic anterograd este diminuat sau absent; efectul inspirului
la aceşti pacienţi este redus sau absent.

Evaluarea complicaţiilor
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 237
1. Cianoza
În absenţa unei fenestraţii atriale, pacientul cu circulaţie Fontan are saturaţii în
oxigen măsurate transcutan peste 94%. Cauzele apariţiei şi accentuării cianozei
dupa efectuarea corecţiei Fontan sunt:
o alterarea funcţiei ventriculare cu sau fără apariţia regurgitărilor de valve
atrioventriculare,
o shuntul printr-un leak la nivelul derivaţiei sau a unor comunicări interatriale
restante,
o compresia venelor pulmonare de către atriul drept dilatat sau de către
aortă,
o colaterale venoase sistemice, arteriale sistemico-pulmonare sau malformaţii
arteriovenoase pulmonare,
o conexiuni venoase hepatice la sinusul coronar sau atriul stâng,
o shunt drept-stâng interatrial prin intermediul unor vene thebesiene mici,
precum şi
o cauze extracardiace: patologie respiratorie sau pareză diafragmatică 1 .
Evaluarea ecocardiografi că poate detecta mărimea şi direcţia shuntului la
nivelul unei fenestraţii atriale, derivaţiei sau comunicări interatriale restante,
dete riorarea funcţiei ventriculare şi apariţia regurgitărilor valvulare, persistenţa
unor conexiuni venoase hepatice la sinusul coronar sau atriul stâng sau existenţa
unei vene cave superioare stângi nediagnosticată preoperator. Însă prezenţa colate
ralelor venoase, arteriale sau a malformaţiilor arteriovenoase pulmonare este
mult mai efi cient diagnosticată de explorarea hemodinamică, care oferă şi posibilitatea
terapiei lor intervenţionale.
2. Obstrucţia patului vascular pulmonar
Menţinerea unui pat vascular arterial pulmonar permeabil şi de calibru normal
este vitală în circulaţia Fontan. Stenoze pot să apară la nivelul anastomozei Glenn,
la anastomoza conductului extern la artera pulmonară, dar şi prin distorsiune la
locul unui shunt sistemico-pulmonar anterior, prin formarea de trombi sau prin
creşterea inadecvată a arterelor pulmonare. Sensibilitatea ecocardiografi ei în diagnosticul
obstrucţiei patului vascular pulmonar este limitată la trunchiul pulmonarei
şi prima porţiune a ramurilor pulmonare, cu o efi cienţă uneori superioară
a ecocardiografi ei transesofagiene şi, cu siguranţă, a RMN. Examinarea hemodina
mică invazivă este şi în acest caz superioară, putând oferi simultan diag nos -
ti cului, terapia stenozelor (prin dilatare percutană cu balon sau stentarea leziunilor).

238 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
3. Obstrucţia căii de ejecţie sistemice
Poate să apară după operaţia Fontan prin reducerea diametrului defectului
septal ventricular, accentuarea unei stenoze subvalvulare aortice sau apariţia de
cal cifi cări valvulare aortice. Ecocardiografi a este în acest caz diagnostică, mai
ales prin Doppler-ul color şi continuu.
4. Obstrucţia întoarcerii venoase sistemice sau pulmonare
Obstrucţia întoarcerii venoase sistemice este relativ facil de diagnosticat ecocardiografi
c, însă obstrucţia întoarcerii venoase pulmonare întâmpină o serie de
probleme. Sugerează obstrucţie de vene pulmonare: creşterea veloci tăţii fl uxului
sangvin pe traiectul venelor pulmonare (urmărită cu Doppler-ul pulsat) sau depistarea
uni fl ux modifi cat, non-fazic, continuu distal de poten ţială obs trucţie. În
con diţiile unei ferestre ecocardiografi ce inadecvate, ecocar dio gra fi a trans esofagiana,
RMN-ul sau explorarea invazivă ajută la elucidarea diag nos ticului.
Cordul univentricular a fascinat lumea medicală încă de la prima sa descriere,
în anul 1699. Unic în complexitatea sa, cordul univentricular a iscat dezbateri
intense legate de embriologie şi nomenclatură, a declanşat în permanenţă noi
cerce tări pentru înţelegerea fi ziologiei cardiovasculare şi a hemodinamicii sale
şi a inspirat unele dintre cele mai creative abordări chirurgicale şi intervenţionale
din istoria medicinii. Şi povestea nu s-a terminat. Suntem doar la începutul unui
drum lung, care urmeaza să ne dezvăluie consecinţele circulaţiei bizare pe care
am creat-o.
Bibliografi e selectivă
1. Khairy P., Poirier N., Mercier LA. Univentricular heart. Circulation, 2007;115;800-
812.
2. Kaulitz R., Hofbeck M., Current treatment and prognosis in children with functionally
univentricular hearts. Arch. Dis. Child. 2005;90;757-762.
3. Snider AR., Ritter SB., Serwer GA. Echocardiography In Pediatric Heart Disease.
Mosby, 2nd Edition, 1997.
4. Festa P., Ait Ali L., Bernabei M., De Marchi D. The role of magnetic resonance imaging
in the evaluation of the functionally single ventricle before and after conversion to the
Fontan circulation. Cardiol Young, 2005, 15 (Suppl 3):51-56.
5. Nakanishi T. Cardiac Catheterisation Is Necessary Before Bidirectional Glenn and
Fontan Procedures in Single Ventricle Physiology. Pediatr Cardiol, 2005;26:159-161.
6. Senzaki H., Masutani S., Koayashi J. et al. Ventricular afterload and ventricular work
in Fontan circulation: comparison with normal two-ventricle circulation and singleventricle
circulation with Blalock-Taussig shunts. Circulation, 2002;105(24):2885-92
7. Geva T., Sahn D., Powell A. Magnetic resonance imaging of congenital heart disease in
adults. Progress in Pediatric Cardiology, 2003;17(1):21-39.
8. Hagerer A., Fratz S., Schwaiger M., Lange R., Hess J., Stern H. Pulmonary blood fl ow
patterns in Patients with Fontan circulation. Ann Thorac Surg, 2008;85(1):186-91.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 239
9. Adachi I., Yagihara T., Kagisaki K. et al, Preoperative small pulmonary artery did not
affect the midterm results of Fontan operation. Eur Journal of Cardiothoracic Surg,
2007;32(1):156-162.

GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE PREVENTIVĂ ŞI
RECUPERARE

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 243
EVALUAREA PRACTICĂ A FUNCŢIEI ARTERIALE
Simina Urşeanu, C. A. Sarău, D. Duda-Seiman, Silvia Mancaş, D. Gaiţă
Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“
Timişoara
Disfuncţia endotelială şi riscul cardiovascular
Grosimea intimă-medie carotidiană – marker al riscului cardiovascular
Velocitatea undei pulsatile (PWV) – indicator fi abil al gradului de rigiditate arterială
Implicaţiile utilizării velocităţii undei pulsatile în individualizarea măsurilor de profi laxie a bolii
cardiovasculare aterotrombotice
Boala cardiovasculară aterotrombotică reprezintă actualmente principala cauză
de mortalitate atât pe plan mondial, cât şi în ţara noastră. În acest context,
apre cie rea riscului cardiovascular se înscrie ca o măsură de primă intenţie în
car dio logia ultimilor ani. Dintre diversele metode de apreciere a riscului cardiovas
cu lar, capitolul de faţă se opreşte asupra unora dintre metodele imagistice de
apre cie re a riscului cardiovascular.
Disfuncţia endotelială şi riscul cardiovascular
Endoteliul vascular, constant expus acţiunii factorilor de risc cardiovascular,
este veriga cheie în homeostazia vasculară, având un important rol antiinfl amator
şi anticoagulant. Numeroasele funcţii ale endoteliului vascular permit stabilirea
unui echilibru între vasoconstricţie şi vasodilataţie, între migrarea şi proliferarea
celulelor ce compun endoteliul vascular, între funcţia de coagulare şi cea de
fi bri noliză. Endoteliul vascular interacţionează în mod continuu cu celulele circulante,
acestea fi ind respinse în condiţii fi ziologice şi atrase în interiorul acestuia
în condiţii patologice prin intermediul activării endoteliale.
Disfuncţia endotelială defi neşte un dezechilibru între substanţele vasodilatatoare,
în special oxidul nitric (NO) şi cele vasoconstrictoare la nivelul endo teliului
vascular.
Numeroase studii au demonstrat potenţialul predictiv al disfuncţiei endoteliale
în aprecierea riscului cardiovascular. Aceste studii au demonstrat că pacienţii cu
disfuncţie endotelială prezintă un risc crescut de evenimente cardiovasculare,
cum ar fi decesul de cauză cardiovasculară, infarctul miocardic sau accidentul
vascular cerebral.
Al Suwaidi et al., într-un studiu ce a inclus 157 coronarieni, au demonstrat
că disfuncţia endotelială severă în absenţa bolii coronariene obstructive se aso-

244 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
ciază cu creşterea incidenţei evenimentelor cardiace, sugerând că disfuncţia
endo telială ar putea juca un rol important în progresia leziunii aterosclerotice
coro nariene1 . Targonski et al., obţin aceleaşi corelaţii între gradul de disfuncţie
endo telială şi creşterea riscului de evenimente cerebrovasculare2 . Într-un studiu
recent, Schindler et al. au evaluat răspunsul vascular la stimularea simpatică la
130 pacienţi fără leziuni semnifi cative angiografi c demonstrând că o reactivitate
vasculară alterată a coronarelor epicardice se asociază cu un risc crescut de
eveniment cardiovascular pe o perioadă de 4 luni3 . Von Mering et al. în cadrul
studiului WISE (Women’s Ischemia syndrome Evaluation), urmărind 163 femei
coro nariene pe o perioadă medie de 4 ani, au demonstrat că un răspuns alterat
al circulaţiei coronariene la acetilcolină este corelabil în mod independent cu
riscul de evenimente cardiovasculare consecutive, independent de severitatea
le ziunilor coronariene4 .
Deşi mecanismul concret prin care disfuncţia endotelială contribuie la creşterea
riscului cardiovascular nu este pe deplin cunoscut, se pare că responsabil pentru
acest proces este stresul oxidativ. Acest fapt este susţinut de rezultatele studiului
CHAOS (The Cambridge Heart Antioxidant Study), rezultate care demonstrează
efectele benefi ce ale administrării intraarteriale de vitamina C asupra endote
liului vascular. Gradul ameliorării determinate de vitamina C ar putea indica
ni ve lul stresu lui oxidativ la aceşti pacienţi. Acest fapt susţine afi rmaţia că stresul
oxi dativ contribuie la progresiunea leziunilor aterosclerotice5 (Figura 1).
Figura 1. Mecanismul inducerii disfuncţiei endoteliale prin stres oxidativ

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 245
Grosimea intimă-medie carotidiană marker al
riscului cardiovascular
Una dintre particularităţile bolii cardiovasculare aterotrombotice este aceea
că devine manifestă în momentul în care leziunile aterosclerotice ating un grad
ridicat de severitate. Procesul aterosclerotic evoluează însă cu mult înainte ca
acesta să devină manifest, la nivelul peretelui arterial având loc tulburări funcţionale
şi o îngroşare progresivă a intimei-media.
Numeroase studii au demonstrat că grosimea intimă-medie carotidiană (GIM)
este un marker al aterosclerozei precoce. GIM înregistrează valori crescute la
subiecţii cu multipli factori de risc cardiovascular, fi ind un predictor al ratei de
evenimente cardiovasculare. Rezultatele a două mari studii observaţionale, stu -
diul Rotterdam6 şi studiul Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) 7 , de mons -
trează că grosimea intimă medie carotidiană poate fi utilizată drept un indi ca tor
al aterosclerozei generalizate şi atestă asocierea între grosimea intimă-medie
caro tidiană şi accidental vascular cerebral, angina pectorală, infarct mio cardic,
claudicaţie intermitentă şi hipertensiune. Pe lângă asocierea creşterii gro simii intimei-media
cu factorii de risc cardiovascular, studiile au demonstrat că redu cerea
grosimii intimei – media carotidiană secundară tratamentului medi ca men tos se
asociază cu o scădere a incidenţei evenimentelor vasculare (trialul REGRESS
9).
Determinarea grosimii intimei-media în practica clinică prin ecografi e carotidiană
în modul B este o metodă neinvazivă şi relativ accesibilă prin care se pot
vizualiza lumenul si pereţii vasului analizat (Figura 2).
Figura 2. Determinarea grosimii intimă-medie

246 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
Valorile normal acceptate pentru grosimea intimă-medie carotidiană sunt
de 0,36-0,9 mm. Pentru subiecţii de aceeaşi vârstă, GIM la bărbaţi are o valoare
mai mare decât cea pentru femei. Valorile GIM înregistrează o creştere liniară cu
vârsta de aproximativ 0,08 mm/an.
GIM reprezintă deci una dintre metodele de apreciere ale riscului cardiovas
cular. Acest parametru s-a dovedit a fi un factor de risc independent pentru
infarctul miocardic şi pentru accidentul vascular cerebral.
Fiind un predictor al evenimentelor cardiovasculare subsecvenţiale, determinarea
GIM este utilă în prevenţia primară pentru identifi carea aterosclerozei subclinice
şi a subiecţilor cu risc crescut de a dezvolta boală cardiovasculară aterotrombotică.
Velocitatea undei pulsatile (PWV) – indicator fi abil
al gradului de rigiditate arterială
În ultimul timp, se acordă un interes deosebit rolului pe care rigiditatea arterială
îl ocupă în dezvoltarea bolii cardiovasculare aterotrombotice 10 . Gradul de
rigi ditate arterială creşte odată cu înaintarea în vârstă precum şi cu o serie de
afec ţiuni la rândul lor asociate cu creşterea riscului cardiovascular, precum hiperten
siunea arterială, diabetul zaharat, hipercolesterolemia şi insufi cienţa re na lă
ter mi nală 11,12 .
Proprietăţile elastice ale vaselor sanguine variază de-a lungul arborelui arterial,
proximal arterele fi ind mai elastice iar distal mai rigide. Acest fapt este
cauzat de variabilitatea de structură moleculară, celulară şi histologică a peretelui
arterial. În ceea ce priveşte vârsta, la subiecţii tineri, arterele centrale sunt de
regulă mai elastice decât cele periferice. Acest gradient se poate însă inversa
odată cu înaintarea în vârstă sau apariţia hipertensiunii. Astfel, rigiditatea arterei
carotide comune este de până la şase ori mai mare la un subiect normotensiv
în vârstă de 70 de ani decât la un subiect în vârstă de 20 de ani 13-15 . În plus, la
pacienţii hipertensivi sau diabetici, artera carotidă poate deveni cu mult mai rigidă
decât artera femurală sau cea radială, acestea din urmă având un grad redus de
rigidizare sub infl uenţa înaintării în vârstă sau a hipertensiunii 16,17 .
Modifi cările determinate prin remodelare arterială la nivelul vaselor pot fi
apreciate prin măsurarea rigidităţii arteriale, a presiunii centrale pulsate (PP)
precum şi a indexului de augmentaţie (Alx). Menţionăm că presiunea pulsată
repre zintă diferenţa dintre presiunea arterială sistolică şi cea diastolică. În contrast
cu rigiditatea arterială sistemică care poate fi estimată doar cu ajutorul unor
modele circulatorii, rigiditatea arterială locală se poate determina direct şi prin
metode non-invazive în diverse porţiuni ale arborelui arterial.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 247
Determinarea velocităţii undei pulsatile (PWV - pulse wave velocity) este
accep tată ca fi ind cea mai simplă şi non-invazivă metodă de determinare a rigidităţii
arteriale. Velocitatea undei pulsatile carotidă-femurală este recunoscută ca
fi ind standardul de aur în determinarea gradului de rigiditate arterială 10 .
Fiecare bătaie cardiacă generează o undă de puls care se propagă de la nivelul
cordului în direcţia curentului sanguin. Cu cât peretele arterial este mai rigid, cu
atât unda de puls are o viteză mai mare. În momentul în care unda de puls ajunge
la nivelul bifurcaţiilor arteriale, cum ar fi cele renale sau cele femurale, ea este
refl ectată înapoi spre punctul de origine. În mod normal, unda refl ectată ajunge
în punctul de origine după închiderea valvelor aortice, amplifi când presiunea
diastolică şi fl uxul sanguin prin arterele coronare. În condiţiile creşterii vitezei
undei iniţiale de puls, precum şi a vitezei undei refl ectate, unda refl ectată poate
ajunge în punctul de origine înaintea închiderii valvelor aortice, crescând astfel
presiunea sistolică în locul celei diastolice şi scăzând implicit contribuţia undei
refl ectate la fl uxul sanguin coronarian. Acest fenomen poate fi cuantifi cat prin
intermediul indicelui de augmentaţie (Alx)- defi nit ca diferenţa dintre cel de-al
doilea şi primul peak sistolic (P2-P1), exprimat ca procent din presiunea pulsată
(Figura 3).
Figura 3. Nivelul peak-ului sistolic P1 defi neşte presiunea de augmentaţie, iar procentul
presiunii de augmentaţie din presiunea pulsată defi neşte indexul de augmentaţie
În clinică se practică determinarea vitezei undei pulsatile cu ajutorul a diverse
aparate. Dintre acestea amintim sistemul Complior, care foloseşte mecano transduceri
aplicaţi direct la nivelul tegumentului 16 .Timpul de tranziţie se deter mină
ca media unui algoritm de corelaţie între mai multe unde determinate simul tan
(Figura 4).

248 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
Figura 4. Sistemul Complior
Operatorul poate vizualiza undele de puls înregistrate şi le poate astfel valida
(Figura 5).
Acest sistem a fost utilizat într-o serie de studii epidemiologice care au demonstrat
valoarea predictivă a PWV pentru evenimente cardiovasculare17-23 .
Indexul de augmentaţie şi presiunea pulsată sunt predictori independenţi ai
mortalităţii de orice cauză în boala renală end stage24,25 , pentru evenimente cardio
vasculare la pacienţii supuşi PCI26 , precum şi la pacienţi hipertensivi, aşa
cum rezultă din studiul CAFÉ27 , un substudiu al trialului ASCOT28 .
Ghidul European în vigoare pentru diagnosticul şi tratamentul hipertensiunii
arteriale defi neşte rigiditatea arterială ca unul din factorii ce determină afectare
subclinică a organelor ţintă, în condiţiile unei velocităţi a undei pulsatile carotidofemurale
>12 m/s29 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 249
Figura 5. Vizualizarea undelor de puls cu ajutorul sistemului Complior
Pot fi evaluate în principal 3 locaţii arteriale, respectiv, trunchiul aortic (caroti
dă – femurală), membrul superior (carotidă- brahială) şi cel inferior (femu ralăpe
dioasă).

250 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
Implicaţiile utilizării velocităţii undei pulsatile
în individualizarea măsurilor de profi laxie a bolii
cardiovasculare aterotrombotice
În ultimul deceniu am asistat la reconsiderarea implicaţiilor clinice ale conceptului
de rigiditate arterială în domeniul bolii cardiovasculare aterotrombo tice.
Creşterea gradului de rigiditate arterială:
• are valoare predictivă pentru eveniment cardiovascular fatal sau non fatal
• poate fi cauzată de însăşi existenţa bolii coronariene
• se relaţionează cu factorii de risc tradiţionali: vârstă, sex, tensiune arterială,
diabet zaharat tip 2 şi sedentarism.
În acest context, pornind de la înalta corelaţie între estimarea noninvazivă
a rigi dităţii arteriale prin PWV şi aprecierea disfuncţiei endoteliale prin FMD
(fl ow mediated vasodilatation - vasodilataţie mediată de fl ux) se poate utiliza
meto da Complior pentru evaluarea coronarienilor stentaţi şi pentru optimizarea/
indi vi dualizarea programelor de recuperare prescrise acestor pacienţi.
PWV de repaus
Determinarea PWV în condiţii clinice bazale, de repaus, poate fi un indicator
util în aprecierea prognosticului vascular. Hiroshi et al. 30 notează că la valori ale
PWV >10 m/sec prevalenţa bolii cardiovasculare aterotrombotice este înaltă:
boala coronariană are o prevalenţă de 48% la valori medii ale PWV = 11,31 m/
sec (p

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 251
potrivit căreia prognosticul vascular post PCI este determinat de factori locali,
factori sistemici şi medicaţie, modelul utilizat ia în discuţie rigidizarea arterelor
elastice, degenerarea şi hiperplazia peretelui arterial, ca şi mecanisme potenţiale.
Consecinţa se regăseşte în amplifi carea indexului de augmentare sistolică, ce
se constituie într-un predictor independent pentru eveniment cardiovascular sever,
incluzând deces, infarct miocardic şi restenoză post PCI (RR = 1,80; p =
0,006).
Astfel, o valoare a PWV de repaus >10 m/sec la momentul stentării permite
selec ţia coronarienilor cu risc pentru eveniment cardiovascular fatal/nonfatal în
următoarele 12 luni şi individualizarea programelor de recuperare. Rezultatele se
regăsesc în ameliorarea disfuncţiei endoteliale şi în reducerea ratei evenimentelor
cardiovasculare.
PWV la efort şi implicaţiile sale în managementul ameliorării
complianţei arteriale
După revascularizarea coronariană reuşită prin PTCA, prezenţa ischemiei
tardive la efort în acelaşi teritoriu ar putea fi consecinţa disfuncţiei endoteliale.
Dacă disfuncţia endotelială se relaţionează cu factorii de risc cardiovasculari
şi cu răspunsul ischemic la efort se poate presupune că:
- creşterea valorii PWV la efort poate deveni un util criteriu de stratifi care
a riscului ischemic, nelegat de o stenoză coronariană semnifi cativă poststentare;
- PWV post exerciţiu creşte dacă subiacent există factori ce alterează capacitatea
de distensibilitate arterială;
Întrucât „cheia“ pragului ischemic devine PWV la efort crescut, relaţionarea
acestui parametru cu profi lul metabolic şi hemodinamic al coronarianului stentat
asigură baza unui nou concept în recuperare, acela al managementului ameliorării
complianţei arteriale.
Elasticitatea arterială este infl uenţată de modifi cările structurale cantitative /
calitative la nivelul matricei şi de reglarea endotelială a tonusului musculaturii
vasculare.
Creşterea PWV la efort este o măsură a scăderii distensibilităţii arteriale şi se
corelează cu creşterea postsarcinii, creşterea consumului de oxigen miocardic şi
disfuncţia de ventricul stâng.
Aşa cum am arătat în capitolele anterioare, tot mai multe studii sugerează
le gă tura dintre endoteliu vascular şi rigidizarea arterială. Mai mult chiar, se esti -
mează că putem modula comportamentul vascular prin antrenament fi zic şi intervenţii
farmacologice de profi laxie secundară în funcţie de comportamentul PWV
la testul de efort. Siche et al. afi rmă că PWV creşte la efort, în medie cu 1 m/s/

252 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
treaptă de efort şi demonstrează că valoarea optimă postexerciţiu este sub 10
m/s 35 .
Comportamentul PWV la efort
Scăderea PWV post testare la efort - distensibilitate vasculară conservată
Acest comportament caracterizează coronarienii stentaţi care prezintă un risc
cardiometabolic scăzut, cum sunt cei cu 1-2 factori de risc care ating ţinta lipidică
primară (LDL) precum şi cea şi secundară (non HDL) şi care nu prezintă
dis funcţie diastolică de ventricul stâng sau cei cu ≥3 factori de risc care, deşi
ating valoarea recomandată conform ATPIII pentru LDL, sunt încă la condiţie
aterogenă prin non HDL.
Înseamnă că insistând prin intervenţiile terapeutice asupra acestor determinanţi
ai PWV putem ameliora condiţia vasculară a unora din coronarienii stentaţi.
Kerry J. Stewart găseşte o corelaţie semnifi cativă între vasodilataţia mediată de
fl ux (FMD) la nivelul arterei brahiale şi diferenţa între TAS la efort şi în repaus 36 .
El precizează că răspunsul tensional exagerat la efort ar putea fi expresia alterării
vasodilataţiei endoteliu-dependentă.
Creşterea PWV post exerciţiu - semnifi caţie prognostică rezervată
Safar et al. au analizat intervenţia factorilor de risc: HTA, IMC, dislipidemie,
hiper trigliceridemie şi hipoglicemie asupra comportamentului vascular 37 . Ei
demons trează că PWV a fost semnifi cativ mai mare la cei care au ≥3FR comparativ
cu cei cu 0-2 factori de risc. Mai mult, creşterea PWV la coronarienii cu
sindrom metabolic reprezintă, se pare, un proces de îmbătrânire vasculară acest
fenomen relaţionându-se mai bine cu prezenţa factorilor de risc decât cu tensiunea
arterială medie. De asemenea, progresia presiunii pulsate (PP) a fost mai
puţin senzitivă decât progresia PWV.
Asociat, se înregistrează o relaţionare pozitivă şi semnifi cativă cu principalii
factori incriminaţi în creşterea rigidităţii arteriale: diabet zaharat tip II, disli pidemie
(caracterizată prin HDL scăzut şi non HDL crescut) şi disfuncţie diastolică
de ventricul stâng. Relaţionarea creşterii PWV post test cu diabetul zaharat şi
cu disfuncţia diastolică de ventricul stâng are o corelaţie prognostică rezervată,
traducând de fapt, riscul de a dezvolta hipertrofi e ventriculară stângă la efort. Se
apreciază că principalii predictori independenţi ai riscului cardiovascular sunt:
TAS, PP şi PWV.
În condiţiile în care hipertensiunea arterială, obezitatea, diabetul zaharat tip
2 şi sindromul metabolic sunt factorii responsabili de creşterea rigidităţii arteriale,
ei devin direct responsabili de disfuncţia endotelială şi de reducerea biodisponibilităţii
NO.
La întrebarea: „Este relevant sau nu să apreciem gradul disfuncţiei endoteliale
la coronarienii revascularizaţi prin stentare?“, răspunsul este categoric afi rmativ
şi este susţinut de evidenţe:

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 253
- ischemia post testare la efort după PCI de succes, la coronarienii asimptomatici
în repaus, se datorează disfuncţiei endoteliale la nivelul coronarelor
distale38 ;
- disfuncţia endotelială se relaţionează cu factorii de risc cardiovascular şi
cu riscul pentru eveniment coronarian;
- semnifi caţia prognostică a disfuncţiei endoteliale trebuie cunoscută şi
analizată în momentul conceperii programului individualizat de recuperare
poststentare39 .
Cum rigiditatea arterială rămâne un predictor independent de disfuncţie a
micro circulaţiei coronariene la subiecţii asimptomatici cu boala coronariană
certi fi cată angiografi c, determinarea PWV în repaus şi post testare de efort poate
deveni o tehnică noninvazivă de analiză a funcţiei endoteliale.
Ea a fost folosită în substudiile din ASCOT, SEARCH şi FIELD şi a subliniat
importanţa intervenţiilor farmacologice profi lactice în reducerea funcţiei endoteliale,
cu impact clar asupra indicatorilor de morbiditate şi mortalitate cardiovas
culară39 .
In esenţă:
1. Comportamentul PWV post testare la efort se relaţionează cu:
• diabetul zaharat;
• dislipidemia (nonHDL şi HDL);
• disfuncţia diastolică a ventriculului stâng.
2. Scăderea PWV post testare la efort semnifi că o creştere a distensibilităţii
arteriale. Acest comportament îl considerăm ca un posibil factor prognostic
favorabil, la includerea în programul de recuperare.
3. Creşterea PWV post testare la efort are o semnifi caţie prognostică rezervată,
la includerea într-un program de recuperare.
4. Prevalenţa acestui răspuns post testare este înaltă la coronarienii cu ≥3FR
şi la cei cu sindrom metabolic.
5. Determinarea PWV post testare la efort ne permite:
• stratifi carea riscului prognostic la iniţierea planului de recuperare (10
m/s ≤PWV >10 m/s)
• individualizarea măsurilor de profi laxie secundară.
Algoritm propus pentru ameliorarea complianţei arteriale la
coronarienii revascularizaţi prin PTCA
Două mari studii europene: Rotterdam Study şi MONICA (Monitoring Trends
and Determinants in Cardiovascular Disease) susţin că PWV (pulse wave velocity),
ca marker al rigidităţii arteriale, poate oferi informaţii prognostice în contex
tul prezenţei factorilor tradiţionali de risc cardiovascular 40 .

254 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
Înseamnă că raportarea riscului pentru eveniment vascular morbid la facto rii
standard de risc, identifi caţi de epidemiologi în studii statistice, nu mai corespunde
realităţii. Noul concept privind procesul biologic al aterotrombozei este
deja mult mai cuprinzător.
În acest context ne-am orientat spre studiul PWV de repaus şi posttestare la
efort şi spre implicaţiile sale clinice la coronarienii revascularizaţi prin PTCA şi
pozi ţionare de proteză endoluminală, cu fracţie de ejecţie conservată.
În vederea reducerii gradului de rigidizare arterială, este important să se determine
PWV post testare la efort: cei cu valori ≤10 m/sec au o elasticitate vasculară
„conservată“. Ei trebuie selecţionaţi pentru programe de antrenament fi zic aerob
moderat (mers). De asemenea, trebuie urmărit comportamentul TAS la efort:
creşterea PWV post efort, fără o creştere a TAS la efort este un factor prog nostic
prost şi atrage atenţia asupra riscului potenţial de hipertrofi e ventri culară stângă,
dacă aceşti pacienţi continuă programul intensiv de antrenament fi zic.
Admiţând că antrenamentul fi zic de rezistenţă creşte gradul de distensibilitate
arterială şi scade răspunsul tensional la efort, înseamnă că durata şi tipul exerciţiului
fi zic au o importanţă deosebită în obţinerea rezultatului benefi c, adică scăderea
presiunii arteriale centrale şi creşterea distensibilităţii aortice.
Comportamentul PWV la efort este explicat prin factori hemodinamici (tensiunea
arterială medie: TAM şi tensiunea arterială diastolică: TAD41 ) şi prin vasodilataţia
la nivel de vasa vasorum42 . Prin eliberarea de metaboliţi vasodilatori în
timpul şi post exerciţiu (lactat, adenozină, fosfat, H + ) endoteliul vascular eliberează
NO-endotelial, cu rol în reglarea fl uxului sanguin în timpul efortului.
Practic, efectele NO sunt mediate de relaxarea izometrică a vaselor, deci distensi
bilitatea arterială va fi modifi cată independent de diametrul arterial. Astfel,
aceas tă vasodilataţie va conduce, pe termen scurt, la creşterea distensibilităţii
arte riale.
Consecinţe practice:
• coronarienii cu PWV post testare la efort ≤10 m/sec vor fi selectaţi pentru
antrenament fi zic. Ei îşi reduc rigidizarea arterială prin vasodilataţie endoteliu-dependentă
(e - NO);
• coronarienii cu PWV post testare la efort >10 m/sec vor benefi cia iniţial
de corecţia agresivă a factorilor de risc modifi cabili şi ulterior, în funcţie
de răspunsul la o nouă evaluare a PWV efort ar putea benefi cia şi de antrenament
fi zic;
• trebuie să infl uenţăm componenta de insulinorezistenţă şi să creştem
nivelul HDL colesterolului pentru coronarienii cu sindrom metabolic
defi nit;
• această subpopulaţie prezintă o îmbătrânire accelerată a patului vascular
arte rial, ce poate fi precoce identifi cată prin determinarea PWV de repaus;

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 255
• trebuie să controlăm nivelul LDL şi non HDL colesterolului post stentare.
Figura 6. Individualizarea măsurilor de profi laxie a bolii cardiovasculare aterotrombotice în
funcţie de comportamentul PWV în momentul stentării (6A), respectiv la o luna poststentare
(6B).

256 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
Concluzionând, algoritmul propus, bazat pe evaluarea PWV oferă informaţii
utile privind posibilitatea individualizării strategiilor profi lactice de ameliorare
a complianţei arteriale, în rândul coronarienilor revascularizaţi efi cient prin protezare
coronariană endoluminală.
Bibliografi e
1. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, et al. Long-Term Follow-Up of Patients With Mild
Coronary Artery Disease and Endothelial Dysfunction.Circulation. 2000;101:948-954.
2. Targonski PV, Bonetti PO, Pumper GM, et al. Coronary Endothelial Dysfunction Is
Associated With an I ncreased Risk of Cerebrovascular Events. Circulation. 2003;107:
2805-2809;
3. Schindler TH, Hornig B, Buser PT, et al. Prognostic Value of Abnormal Vasoreactivity
of Epicardial Coronary Arteries to Sympa thetic Stimulation in Patients With Normal
Coronary Angiograms. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:495-501;
4. Von Mering GO, Arant CB, Wessel TR, et al. Abnor mal Coronary Vasomotion as a
Prognostic Indicator of Cardiovascular Events in Women: Results From the National
Heart, Lung, and Blood Institute–Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation
(WISE). Circulation. 2004;109:722-725
5. Stephens NG, Parsons A, Schofi eld PM, et al. Common carotid intima-media thickness
and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation. 1997;
96: 1432–1437.
6. Hollander M, Bots ML, Del Sol AI, et al. Carotid plaques increase the risk of stroke
and subtypes of cerebral infarction in asymptomatic elderly: the Rotterdam Study.
Circulation. 2002; 105: 2872–2877.
7. ARIC Investigators. Association of coronary heart disease incidence with carotid
arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) Study, 1987–1993. Am J Epidemiol. 1997; 146: 483.
8. Groot E, Hovingh GK, Wiegman A, et al. Measurement of Arterial Wall Thickness as a
Surrogate Marker for Atherosclerosis. Circulation. 2004;109 [Suppl I]:III-33-III-38.
9. Groot E, Jukema JW, Montauban van Swijndregt AD, et al. B-mode ultrasound assessment
of pravastatin treatment effect on carotid and femoral artery walls and its correlations
with coronary angiographic fi ndings: a report of the Regression Growth Evaluation
Statin Study (REGRESS). J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 1561–1567.
10. Laurent S, Cockcroft J,Van Borte L, et al. Expert consensus document on arterial stiffness:
methodological issues and clinical appli ca tions. Eur. Heart J., November 1, 2006;
27(21): 2588 - 2605.
11. Cohn JN. Arteries, myocardium, blood pressure and cardiovascular risk : towards a
revised defi nition of hypertension. J Hypertension 1998, 16: 2117-2124.
12. Glasser SP, Arnett DK, Mc Veigh GE, et al. Vascular compliance and cardiovascular
disease: a risk factor or a marker ? Am J Hyper tension 1997, 10 :1175-1189.
13. O’Rourke MF, Staessen JA, Vlachopoulos C, et al. Clinical applications of arterial
stiffness: defi nitions and reference values. Am J Hypertens 2002 ,15:426–444.
14. Benetos A, Laurent S, Hoeks AP, et al. Arterial alterations with ageing and high blood
pre ssure. A noninvasive study of carotid and femoral arteries. Arterioscler Thromb
1993,13:90–97.
15. Boutouyrie P, Laurent S, Benetos A, et al. Opposite effects of ageing on distal and proximal
large arteries in hypertensives. J Hypertens 1992, 10:Suppl. 6, S87.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 257
16. Asmar R, Benetos A, Topouchian J, et al. Assessment of arterial distensibility by automatic
pulse wave velocity measurement. Validation and clinical application studies.
Hyper tension 1995, 26:485–490.
17. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. Aortic stiffness is an independent predictor
of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001,
37:1236–1241.
18. Meaume S, Benetos A, Henry OF, et al. Aortic pulse wave velocity predicts cardiovascular
mortality in subjects >70 years of age. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001,
21:2046–2050.
19. Mattace-Raso FU, Van der Cammen RJ, Hofman A, et al. Arterial stiffness and risk of
coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study. Circu lation 2006, 113:657–
663.
20. Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, et al. Prognostic value of aortic pulse
wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation 2006,
113:664–670.
21. Shokawa T, Imazu M, Yamamoto H, et al. Pulse wave velocity predicts cardiovascular
mortality: fi ndings from the Hawaii-Los Angeles-Hiroshima study. Circ J 2005, 69:259–
264.
22. Sutton-Tyrrell K, Najjar SS, Boudreau RM, et al. Health ABC Study. (2005) Elevated
aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events
in well-functioning older adults. Circulation 2005, 111:3384–3390.
23. Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, et al. Prognostic value of aortic pulse
wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation 2006,
113:664–670.
24. London GM, Blacher J, Pannier B, et al. Arterial wave refl ections and survival in endstage
renal failure. Hypertension 2001, 38:434–438.
25. Safar ME, Blacher J, Pannier B, et al. Central pulse pressure and mortality in end-stage
renal disease. Hypertension 2002, 39:735–738.
26. Weber T, Auer J, O’Rourke MF, et al. Increased arterial wave refl ections predict severe
cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Eur
Heart J 2005, 26:2657–2663.
27. Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee Writing Committee.
Diffe ren tial impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and
cli ni cal outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE)
stu dy. Cir cu lation 2006, 113:1213–1225.
28. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular
events with an antihy perten sive regimen of amlodipine adding perindopril as required
versus atenolol adding bend ro fl ume thia zide as required, in the Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial-Blood Pre ssu re Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre
randomised controlled trial. Lan cet 2005, 366:895–906.
29. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Gui de lines for the management of arterial
hypertension: The Task Force for the Mana gement of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC) Eur Heart J 2007 28: 1462-1536.
30. Hiroshi N. Clinical usefulness of measuring pulse wave velocity in predicting cerebrovascular
disease. J. Nippon. Med. Sch. 2001; 68: 6–11.

258 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
31. Ohmori K. Risk factors of atherosclerosis and aortic pulse wave velocity. Angiology
2000; 51: 53 – 60.
32. The Rotterdam Study. Association between arterial stiffness and atherosclerosis stroke
2001; 32: 454 – 460.
33. Verma S. Fundamentals of endothelial function for the clinical cardiologist. Circulation
2002; 105: 546 – 549.
34. Weber Th. Increased arterial wave refl ection predict severe cardiovascular events in
patients undergoing percutaneous coronary intervention – Europ. Heart. J. 2005; 26:
2657 – 2663.
35. ATP III - NCEP: The Expert Panel – Final Report. Circulation 2002; 106: 3143 –
3421.
36. Stewart KJ. Exaggerated exercise blood pressure is related to impaired endothelial vasodilator
function. Am. J. Hypertens. 2004; 17(4): 314 – 320.
37. Safar ME. Metabolic syndrome and age-related progression of aortic stiffness J. Am.
Coll. Cardiol. 2006; 47(1): 72 – 75.
38. Mounink SH. Exercise-induced ischemia after successful percutaneous coronary interven
tions is related to distal coronary endothelial dysfunction J. Investig. Med. 2003; 51
(4): 221 – 226.
39. Wilkinson J. Pulse-wave analysis: clinical evaluation of a noninvasive widely applicable
method for assessing endothelial function. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.
2002; 22: 147 – 152.
40. Cohn JN. – Arterial stiffness, vascular disease and risk of cardiovascular events. Circulation
2006; 113: 601 – 603.
41. Reid KF. Haemodynamic determinants of elevated pulse wave velocity during acute
ischemic handgrip exercise. Ir. J. Med. Sci. 2006; 173(3): 13 – 19.
42. Liang YL. Effects of heart rate on arterial compliance in men. Clin. Exp. Pharmacol.
Physiol. 1999; 26: 342 – 346.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 259
PREVENŢIA ŞI TRATAMENTUL SINDROMULUI
METABOLIC – BENEFICIILE ACTIVITĂŢII FIZICE
C. Avram*, D. Gaiţă**, F. Mitu***
* Universitatea de Vest Timişoara
** Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“
Timişoara
*** Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Iaşi
Încadrarea diagnostică şi criteriile de defi nire ale sindromului metabolic (SM)
Prevalenţa SM şi riscul asociat
Strategii de prevenţie şi tratament în SM
Principiile prescrierii activităţii fi zice în SM
Designul programului de antrenament fi zic în SM
Frecvenţa exerciţiilor fi zice
Durata exerciţiilor fi zice
Tipul de antrenament fi zic indicat în SM
Metode de promovare a AF la pacienţii cu SM
Încadrarea diagnostică şi criteriile de defi nire ale
sindromului metabolic
Sindromul metabolic (SM) este condiţia clinică prediabetică ce reuneşte o
serie de alterări metabolice independente ce comportă un risc cardiovascular
cres cut prin iniţierea şi perpetuarea procesului aterosclerotic infl amator-degenerati
v vascular.
Criteriile de defi nire au cunoscut o serie de modifi cări începând cu primele
studiile epidemiologice publicate la sfârşitul anilor 1980 care au evidenţiat legătura
strînsă între alterările metabolice precum diabetul zaharat, dislipidemii, obezitate
şi bolile cardiovasculare.
Cele mai recente criterii de defi nire a SM sunt enunţate în 2005 de către Federaţia
Internaţională de Diabet (IDF) cu scopul de a stabili un consens mondial
cu privire la defi nirea SM1 . Acest consens stabileşte următoarele caracteristici
generale ale pacienţilor cu SM:
• Dispoziţia anormală a ţesutului adipos în organism. Obezitatea abdominală
(de tip central sau „androidă“) este o condiţie obligatorie pentru diag -
nosticarea SM. Prezenţa şi gradul acesteia este evidenţiată clinic prin măsu
rarea circumferinţei abdominale.
• Rezistenţa la insulină – este prezentă la majoritatea pacienţilor cu sindrom
metabolic, se corelează strâns cu ceilalţi factori de risc cardiometabolic.
Cu toate acestea corelaţia între rezistenţa la insulină şi hipertensiunea

260 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
arte rială nu a fost pe deplin dovedită. Mai mult, decât atât, mecanismul
ce stă la baza legăturii între rezistenţa la insulină şi apariţia bolilor cardiovasculare
necesită investigaţii suplimentare.
• Dislipidemia de tip aterogen - constă în: valori crescute ale trigliceridelor
serice şi valori scăzute ale HDL colesterolului. O analiză mai detaliată a
disli pidemiei arăta modifi cări suplimentare ale lipoproteinelor serice ce
includ: creşteri ale apolipoproteinei B, prezenţa particulelor de LDL mici
şi dense şi particule mici de HDL. Toate aceste modifi cări sunt independent
aterogene.
• Tensiunea arterială crescută – se asociază de cele mai multe ori cu obezitatea
şi intoleranţa la glucoză şi apare de obicei la persoane cu o creştere
a rezistenţei la insulină.
• Statusul proinfl amator – recunoscut clinic printr-o creştere a nivelului
proteinei C reactive – se asociază frecvent la pacienţii cu sindrom metabolic.
Acest fapt se datorează probabil excesului de ţesut adipos care elibe
rează ciotokine infl amatorii (TNF-alfa, IL-6) ce conduc la creşterea
nive lului de proteină C reactivă.
Criteriile fi nale, enunţate de IDF pentru defi nirea sindromului metabolic sunt
pre zentate în Tabelul 1.
Tabelul 1. Criterii IDF de defi nire a SM (2005) 1
Obezitate de tip central - circumferinţa taliei (criteriu obligatoriu) >94 cm la bărbaţi, > 80 cm la
femei; plus încă două din următoarele 4 criterii:
trigliceride serice > 1,7 mmol/l (> 150 mg/dl);
HDL-colesterol < 1,03 mmol/l (< 40 mg/dl) la bărbaţi sau < 1,29 mmol/l (< 50 mg/dl) la femei;
tensiune arterială > 130/85 mmHg; (sau prezenţa tratamentului antihipertensiv)
glicemia à jeun > 5,6 mmol/l (> 100 mg/dl); (sau diabet zaharat anterior diagnosticat).
Prevalenţa SM şi riscul asociat
În ceea ce priveşte prevalenţa SM în populaţia generală, în ianuarie 2002,
este publicat în JAMA primul studiu de prevalenţă a SM în populaţia adultă din
SUA. Rezultatele au fost peste cele aşteptate, aproximatix 22% (47 milioane) din
populaţia adultă americană fi ind diagnosticată cu SM iar această prevalenţă înaltă
a impus fi nanţarea de noi studii care să evalueze costurile medicale directe 7 .
NHANES III arată că prevalenţa SM în populaţia Statelor Unite ale Americii
este în jur de 40%. Totuşi, prevalenţa este într-o creştere abruptă dacă se ia în
con si derare explozia obezităţii în populaţia Statelor Unite ale Americii din ultimii
zece ani, estimându-se că, în anul 2010, între 50 şi 75 de milioane de oameni
vor avea SM 3,4 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 261
Epidemiologii americani au incriminat ca factor primordial obezitatea în
continuă creştere, generată de nutriţia inadecvată şi lipsa activităţii fi zice constante
şi regulate, politicile de sănătate fi ind focalizate din acest motiv pe îmbu nătăţirea
acestor parametrii.
SM constituie un factor major de risc atât cardiovascular cât şi pentru DZ,
rezultat oarecum intuit dacă ţinem cont de faptul că fi ecare componentă a sa
poate fi considerată un factor de risc pentru boală cardiovasculară şi DZ. Prezenţa
SM creşte riscul de deces cu aproape 40%, iar dacă se mai adaugă şi prezenţa
diabetului zaharat, riscul de deces creşte de două ori. De altfel, în studiul
UKPDS, s-a observat că 57% dintre decesele cardiovasculare apar la pacienţii
dia betici, iar riscul de infarct miocardic letal este de patru ori mai mare la femei
şi de două ori mai mare la bărbaţi în această populaţie. În studiile NCEP III şi
WHO, după o urmărire de aproape 11 ani, mortalitatea coronariană a crescut din
cauza SM de aproape patru ori, mortalitatea cardiovasculară, de până la trei ori,
iar mortalitatea generală, de 1,5 ori5,6 .
Un studiu recent al lui Zhang şi colaboratorii arată că obezitatea abdominală
(com ponenta obligatorie a SM) se corelează strâns cu mortalitatea de cauză
cardio vasculară, cea de cauză neoplazică precum şi cu mortalitatea de orice
cauză, independent de valoarea indicelui de masă corporală. Acelaşi studiu arată
că circum ferinţa abdominală crescută se asociază cu creşterea mortalităţii de
cauză cardio vasculară chiar şi la persoanele cu greutate în limite normale7 .
Strategii de prevenţie şi tratament în SM
Fiecare dintre componentele SM necesită o abordare specifi că, iar ameliorarea
unei componente are efect în lanţ, determinând ameliorarea celorlalte elemente.
Măsurile de tratament şi recuperare atât cele farmacologice (medicaţia hipolipemiantă,
antihipertensivă, hipoglicemiantă, a excesului ponderal), dar mai ales cele
nefarmacologice (schimbarea stilului de viaţă, dieta, AF etc.) sunt principalele
mijloace de intervenţie în SM.
În absenţa unui tratament unic specifi c pentru SM, atitudinea terapeutică
este de a trata fi ecare componentă a acestuia în parte. Tratamentul se adreseaza
enti tăţilor agregate în sindromul metabolic, în ansamblul lor şi în mod specifi c.
Combaterea sedentarismului, optimizarea stilului de viaţă, abandonarea fumatului
şi a excesului de alcool, tratamentul dislipidemiei aterogene, atingerea şi
men ţinerea greutăţii ideale, controlul metabolic al sindromului hiperglicemic,
normalizarea tensiunii arteriale, pot stabiliza plăcile de aterom şi induce reversibilitatea
sindromului protrombotic, dacă sunt aplicate riguros si pe termen îndelungat.

262 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
Grundy şi colaboratorii propun în 2007 un algoritm practic de management
al SM care ţine cont de riscul de boală cardiovasculară la 10 ani 8 (Tabelul 2).
Tabelul 2. Algoritm de management al pacienţilor cu SM 8
Riscul la 10 ani de
BCV
SM
Obezitate
Risc scăzut până la moderat Risc moderat
(

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 263
len ţei SM cu 38% şi a obezităţii abdominale cu 52%. Aceste rezultate au fost
obţinute în urma scăderii moderate în greutate (5%), activitate fi zică (AF) moderată
(30 minute zilnic), reducerea aportului total de grăsimi (sub 30% din aportul
caloric), a grăsimilor saturate (sub 10%) şi creşterea aportului de fi bre (peste 15
g/1000 kcal) în alimentaţie 9 .
Nu în ultimul rând prevenţia şi tratamentul SM este o muncă de echipă care
necesită o colaborare interdisciplinară între cardiolog sau internist, diabetolognutriţionist,
endocrinolog, dietetician, psiholog şi kinetoterapeut.
Principiile prescrierii activităţii fi zice în SM
Exerciţiul fi zic are poten ţialul de a deveni un instrument tera peutic pentru o
serie de pacienţi cu SM. Echipa de specialişti va bene fi cia în mod cert de experienţa
kinetoterapeuţilor în fi ziologia exerciţiului, care să conducă antrenamentul
fi zic.
Benefi ciile activităţii fi zice în SM derivă din:
• îmbunătăţirea controlului glicemic: o serie de trialuri clinice de lungă
dura tă au arătat că exerciţiul fi zic regulat la intensităţi de 60-85% din
VO 2max, de 3-5 ori pe săptămână, cu durata de 30-60 minute/şedinţă, au
efecte benefi ce asupra metabolismului glucidic şi al sensibilităţii la insulină.
Au fost raportate de asemenea, ameliorări ale HbA lC de 10-20%.
Nu me roase studii au arătat că programele de AF sunt fezabile, cu rate ale
ade renţei acceptabile, multe combinând o perioadă iniţială de instructaj şi
AF supra ve gheată, urmată de AF la domiciliu, cu reevaluări ulterioare.
• ameliorarea sindromului de insulinorezistenţă.
• ameliorarea dislipidemiei, în special reducerea VLDL-TG. Majoritatea
studiilor nu au demonstrat efecte asupra HDL-C, probabil datorită intensităţii
relativ modeste a efor tului.
• Reducerea valorilor TA în special în rândul pacienţilor cu hiperinsu linemie.
• Ameliorarea obezităţii, în special a celei de tip visceral10 .
Obezitatea şi supraponderea sunt FRCV cu mare impact asupra sănă tăţii cardio
vasculare. Datorită naturii multifactoriale a obezităţii, majoritatea exper ţilor
consideră obezitatea ca o boală cronică ce necesită un tratament pe termen lung,
multidisciplinar.
Mana gementul pacientului obez cu SM implică multiple strategii de tratament,
majoritatea fi ind axate pe schimbarea stilului de viaţă ca metodă sistematică de a
modifi ca diverse comportamente nesănătoase asociate cu obezitatea.

264 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
Reducerea grăsimii viscerale se pare că se asociază cu reducerea TA în rândul
normotensivilor, şi a lipidelor plasmatice - probabil că nu inde pendent de re ducerea
greutăţii corporale 11 .
Obiectivul este reducerea cu aproximativ 10% a greutăţii corporale. Acest
obiectiv poate fi obţinut rezonabil în aproximativ 6 luni.
Pentru pacienţi cu:
- IMC = 27-35, o reducere de 300-500 kcal/zi produce o scădere pon derală
de cca 250-500 g/săptămână şi un defi cit ponderal de 10% în cca. 6 luni
- IMC >35, o reducere de 500-1000 kcal/zi, produce o scădere pon derală
de cca 500g-l kg/săptă mână cu o reducere ponderală de 10% la 6 luni.
În general, acest defi cit caloric va produce scădere ponderală pe par cursul
a 6 luni; după 6 luni, se instalează un platou, datorită unei cheltuieli energetice
mai reduse la o greutate corporală redusă. Experienţa actuală arată că dacă nu
se intervine cu triplă terapie: dietă-comportament - AF, greutatea pierdută se va
recâş tiga 10,11 .
După cele 6 luni, efor turile se îndreaptă spre menţinere; în caz de succes, se
ten tează o nouă treaptă de reducere a greutăţii corporale.
Fixarea unor obiective realiste este importantă, deoarece există mare variabilitate
interumană. Forma şi greutatea umană, ca şi înălţimea, sunt caracteristici
cu mare variabilitate, fi ind rezultatul interelaţiei genetică - stil - mediu de viaţă.
Este mai indicat să se menţină o reducere ponderală moderată, dar per sistentă în
timp decât să se recâştige greutate după o reducere ponderală.
La persoane >65 ani tratamentul obezităţii este recomandat să se facă individualizat,
în funcţie de riscul cardiovascular, şi potenţialele efecte adverse ale
reducerii ponderale, în special asupra sistemului osos.
Actualmente există date care susţin ipoteza ca AF întârzie sau previne câştigul
ponderal asociat înaintării în vârstă. În datele Cooper Clinic - The Aerobics Longitudinal
Study, fi ecare 1 minut creştere a timpu lui de efort la covorul rulant a fost
asociat cu o scădere de 9% a şanselor de câştig ponderal la femei, şi de 14%
la bărbaţi. Aceste date sunt considerate evidenţe care susţin ipoteza că o viaţă
activă previne câştigul ponderal 10 .
AF produce o cheltuială energetică proporţională cu lucrul mecanic efectuat.
Creşterea nivelului AF contribuie la stabilirea unei balanţe energetice negative
necesare pentru reducerea ponderală.
Restricţia calorică pare să fi e cea mai efi cientă metodă pentru reducerea
greutăţii corporale pe termen scurt. Supli mentarea cu un program de AF de 30-
60 min, de 3 ori/săptămână, aduce un surplus de reducere ponderală de cca 2 kg.
Deşi AF nu este cea mai efi cientă metodă de reducere iniţială a greutăţii corporale,
ea este esenţială în menţinerea greutăţii corporale obţi nute.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 265
Controlul greutăţii cor porale implică crearea unui defi cit între aportul caloric
şi co nsumul energetic. Studii populaţionale au demonstrat că reducerea aportului
caloric nu este sufi cientă pentru reducerea greutăţii corporale. În ulimele de cade,
consumul caloric mediu a scăzut în ţările industrializate, în timp ce prevalenţa
supraponderii şi a obezităţii au crescut. Numeroase studii au de monstrat că AF
este cel mai important predictor al suc cesului menţinerii unei greutăţii corporale
normale.
AF singură produce ameliorarea fi tnessului cardio-respirator indiferent de
redu cerea ponderală dar produce doar reduceri modeste ale greutăţii cor porale
dacă nu se asociază cu dieta. AF la obezi/supraponderali ameliorează riscul cardio
vascular independent de redu cerea ponderală. AF infl uenţează modest grăsimea
abdominală. Intervenţia combinată, dietă şi AF, ameliorează greutatea şi
fi t nessul cardio-respirator supe rior fi ecărei intervenţii în parte şi conduce la o
redu cere mai accentuată a grăsimii abdominale, fără să existe evidenţa că aceasta
ar apărea independent de redu cerea ponderală10,11 .
Designul programului de antrenament fi zic în SM
În ceea ce priveşte tipul efortului fi zic, cel de intensitate scăzută şi antrenamentul
aerob de anduranţă sunt cele mai recomandate, deşi s-a demonstrat că volumul
şi regularitatea cu care sunt efectuate antrenamentele sunt mai relevante, decât
tipul acestora. Mijloacele folosite pentru a obţine o creştere a activităţii fi zice
(mers, ciclism, înot), sau programele supervizate de antrenament aerob, pot conduce
la scăderea greutăţii. În practică, obezitatea este un obstacol major pentru
multe tipuri de exerciţii fi zice şi orice recomandare trebuie individualizată în
funcţie de aptitudinile actuale ale fi ecărui pacient, în special la cei cu obezitate
de grad înalt. Majoritatea pacienţilor obezi au un comportament sedentar şi nu
sunt obişnuiţi cu exerciţiul fi zic. De aceea creşterea intensităţii AF trebuie să se
facă progresiv. La cea mai mare parte a pacienţilor cu obezitate de grad înalt, o
intervenţie preliminară asupra stilului de viaţă (mers în mod regulat, folosirea
scărilor în locul liftului, parcarea maşinii la o distanţa mai mare de locul de
muncă etc.) poate fi urmată de recomandarea unui program de antrenament
regulat de intensitate moderată.
Deoarece obezitatea este o stare cronică, terapeuţii trebuie să ţintească spre
prescrierea pe termen nelimitat a activităţilor fi zice. Din acest motiv, tipul exerciţiilor
recomandate trebuie să fi e compatibil cu modul de viaţă al pacientului (programul
de lucru, îndatoriri familiale etc.).
Pentru a obţine o creştere a nivelului de AF pe termen lung, trebuie identifi cate
activităţile preferate de pacient, acestea având şanse mai mari de a fi menţinute
pe termen lung, conducând la un succes terapeutic 12 .

266 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
Intensitatea efortului din timpul exerciţiului fi zic a fost considerată multă
vre me ca fi ind cel mai important factor în obţinerea efectului de antrenament
(Tabelul 3).
Tabelul 3. Corelaţii între frecvenţa cardiacă maximă (FC max), autopercepţia efortului
(scala Borg), consumul maxim de oxigen (VO 2 max) şi intensitatea efortului fi zic
Intensitate efort FC max (%) Scala Borg VO2 max (%)
Foarte uşor < 50 < 10 < 20
Uşor 50 – 63 10 – 11 20 - 39
Moderat 64 – 76 12 – 13 40 - 59
Greu 77 – 93 14 – 16 60 - 84
Foarte greu > 94 17 – 19 > 85
Maximal 100 20 100
În general, este recomandat un efort fi zic de aproximativ 70% din capacitatea
maxi mă de efort a individului (re spectiv VO 2max), valoare care co respunde aproximativ
pragului anaerob. Acesta nu trebuie depăşit în cursul antrenamentului
fi zic.
În practică, intensitatea efortului este cel mai uşor de apreciat prin frecvenţa
cardiacă la efort. S-a demonstrat că efortului fi zic corespunzător la 70% din
VO 2max realizat la testul de efort maximal îi corespunde o frecvenţă cardiacă între
70-80% din frecvenţa maxi mală realizată la testul de efort. Orientativ, această
frecvenţă este de aproxi mativ 120-130/min pentru indivizii peste 40 ani şi 135-
140/min pentru indivizii sub 40 de ani. Mult mai utilă este însă determinarea
in dividuală a frecvenţei recomandate, pe baza testului de efort maximal efectuat
an terior includerii în programul de antrenament.
Studiile au demonstrat însă că efectele benefi ce ale antrenamentului fi zic se
obţin şi în cazul efor tului efectuat la frecvenţe cardiace mai mici, în jur de 60%
din frecvenţa cardiacă maximă atinsă la testul de efort. În acest caz, durata necesară
atingerii benefi ciilor scontate este mai mare. Acest efort de joasă intensitate
prezintă avantajul că este bine tolerat de pacienţii decondiţionaţi fi zic (majoritatea
pacienţilor obezi) care nu pot efectua un efort atât de intens încât să asigure o
frecvenţă între 70-80%. În plus, această frecvenţă joasă poate fi obţinută, fără difi -
cultăţi, şi în cazul antrenamentului nesupravegheat al pacientului, la do miciliu,
prin exerciţii fi zice aerobice sau mers 13 .
Intensitatea antrenamentului poate fi estimată în practică cu ajutorul formulei
lui Karvonnen: (frecvenţa cardiacă maximă – frecvenţa cardiacă de repaus) x
intensitatea recomandată a efortului + frecvenţa cardiacă de repaus. Intensitatea
recomandată a efortului este de obicei între 60-80% 13 .
În cazul în care pacientul nu poate tolera, pe toată durata antre namentului,
frecvenţa cardiacă sta bilită prin calcul, se poate recurge la frecvenţe inferioare
deoarece, aşa cum s-a arătat deja, şi acestea realizează, deşi într-un timp mai

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 267
lung, acelaşi efect de antrenament, cres când în timp capacitatea de efort. De
asemenea, îndeosebi la pacienţii decondiţionaţi fi zic, cu muscula tură puţin dezvoltată
şi la care, intensitatea efortu lui nu poate fi menţinută pe tot par cursul antrenamentului,
se poate re curge la metodologii speciale de an trenament, respec tiv
la antrenamen tul cu intervale.
O altă modalitate practică de determinare a intensităţii efortului este scala
Borg (Tabelul 4). Aceasta permite autoevaluarea intensităţii efortului de către pacient
în timpul şedinţelor de antrenament fi zic.
Tabelul 4. Scala Borg de autoevaluare a intensităţii efortului fi zic
Efort
minim
Foarte
uşor
Destul de
uşor
Oarecum
greu
Greu Foarte
greu
Epuizant
7 ; 8 9 10 ; 11 ; 12 13 ; 14 15 ; 16 17 ; 18 19 ; 20
Un scor de 10-12 (« uşor ») corespunde unui efort de intensitate scăzută,
unul de 13-14 (« oarecum greu ») este asociat cu un efort de intensitate medie,
pentru ca un efort cuantifi cat 15-16 (« greu ») să aibă intensitate crescută.
De mare utilitate practică pentru cuantifi carea intensităţii antrenamentului
fi zic şi duratei acestuia este pulsmetrul (Figura 1). Acesta se compune dintr-un
senzor ataşat cu ajutorul unei benzi elastice la nivelul toracelui inferior şi un ceas
care recepţionează semnalul transmis de către senzor.
Figura 1. Dispozitiv pentru monitorizarea frecvenţei cardiace în timpul efortului
Acest dispozitiv electronic permite monitorizarea frecvenţei cardiace în
timpul efortului, şi prin aceasta a intensitatăţi efortului fi zic efectuat. Această
mo ni torizare a frecvenţei cardiace de efort oferă siguranţă pacientului în timpul
antrenamentului fi zic şi sporeşte efi cienţa programului efectuat prin automonitorizare
(cuantifi carea intensităţii şi duratei programului de antrenament) şi înregis
trarea şedinţelor de antrenament, ceea ce permite analiza ulterioară, individuală
sau cu ajutorul unui kinetoterapeut a şedinţelor de antrenament (Figura 2).

268 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
Figura 2. Sedinţă de antrenament fi zic cu intervale, înregistrată cu ajutorul pulsmetrului
Frecvenţa exerciţiilor fi zice
S-a dovedit că pentru creşterea capacităţii de efort este necesar ca exerciţiile
fi zice să fi e efectuate cu o anumită frecvenţă pe săptă mână. Astfel, o sin gură
şedinţă de antrenament fi zic pe săptămână nu este sufi cientă pentru creşterea
capacităţii de efort deoarece, în perioadele de repaus, efec tul de antrenament
dispare. Două şedinţe pe săptămână pot determina o uşoară creştere a capaci tăţii
de efort, dar aceasta se realizează lent şi de multe ori nu se atinge nivelul dorit.
Actual se consideră că sunt necesare minim 3 an trenamente pe săptămână,
despărţite, dacă este posibil, prin câte o zi liberă. În condiţiile în care frecvenţa de
antrenament este co rect aleasă şi durata efortului nu este prea mare de la început,
fi ind cres cută progresiv, efectuarea zilnică a antrenamentului nu produce disconfort
muscular deosebit pacientului. În zilele în care pacientul nu efectuează
antrenament fi zic la frecvenţa de antrenament stabilită, se recomandă ca el să-şi
continue activitatea fi zică, fi e prin exerciţii de gimnastică, fi e prin continuarea
activităţilor gospodăreşti şi a mersului, care fac ca efectul de antrenament să
se menţină în aceste zile, iar ulterior capacitatea de efort să crească cu fi ecare
şedinţă de an trenament 13 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 269
Durata exerciţiilor fi zice
Este un element deosebit de important în obţinerea efectului de antrenament.
S-a demonstrat că efectul de an trenament se obţine începând de la perioade scurte
de exerciţii fi zice, de 5-10 minute şi creşte progresiv şi direct proporţional cu
durata efortului, până la 40 min. Peste această durată be nefi ciul asupra creşterii
capacităţii de efort este redus. În schimb, solicitarea musculară este mare
(îndeosebi la pacienţii sedentari), la fel ca şi solici tarea aparatului respirator. De
ace ea se vor folosi durate ale exerciţiului fi zic propriu-zis care să nu depăşească
40 de minute. Astfel, şedinţa de antrenament fi zic are o durată de 50-60 minute şi
este struc turată astfel: încălzire (10-15 minute), exerciţiul fi zic propriu-zis (25-
40 minute), revenire (10-15 minute).
Încălzirea cuprinde exerciţiile fi zice premergătoare pentru antrenamentul
pro priu-zis. Ele trebuie să includă pregătirea musculaturii care va fi an trenată
(membre superioare, mem bre inferioare) şi pregătirea aparatu lui cardiovascular.
Exerciţiile fi zice nu trebuie să determine, în general, o frecvenţă cardiacă care să
de păşească cu peste 20 de bătăi/min frecvenţa de repaus.
Urmează apoi exerciţiul fi zic propriu-zis, cu durată variabilă în care pacientul
prestează efort de anduranţă. Inten sitatea acestuia dependentă de vâr sta
pacientului, de starea funcţională a aparatului cardiovascular, de as pectul acti vităţii
fi zice anterioare a pacientului. Este faza în care se obţine creşterea ni ve lului
de efort fi zic pe care îl poate presta pacientul.
Şedinţa de antrenament se încheie printr-o perioadă de revenire, în care pacientul
efectuează din nou exerciţii fi zice (diferite sau nu de cele din faza de
încăl zire) şi în care apa ratul cardiovascular revine treptat la starea de repaus.
În cazul pacienţilor care sunt bine an trenaţi, după terminarea exerciţiului
fi zic propriu-zis, se pot adăuga jocuri sportive recreative, care vor antrena în conti
nuare pacientul, dar la o frecvenţă cardiacă inferioară.
În cazurile în care, din diverse motive, inclusiv cardiovasculare, du rata antre -
namentului nu poate fi cea dorită, se poate recurge la antrena mentul cu intervale
14 .
Tipul de antrenament fi zic indicat în SM
O primă clasifi care, în funcţie de modul de organizare al şedinţei de antre-
nament, împarte antrenamentul fi zic în 2 categorii: antrenamentu l continu şi
antre namentul cu intervale.
Clasic, se consideră că efectul antrenamentului continuu este cel mai bun,
deoarece o dată atinsă starea de steady state, aceasta trebuie men ţinută pe par-

270 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
cursul întregului antre nament. Oprirea antrenamentului, chiar pentru o perioadă
scurtă, face ca, la reluarea lui, mecanismele peri ferice de adaptare la efort să
nu mai fi e puse atât de rapid în funcţie, realizându-se, pe de o parte, o solicitare
suplimentară a cordului, iar pe de altă parte, consecutiv acestei so licitări, să
creas că riscul apariţiei unor complicaţii cum ar fi angina pectorală, dispneea sau
tulbu rările de ritm.
S-a arătat însă, că intervalele de odihnă de 1-2 min. nu fac să dispară mecanismele
periferice de adaptare la efort, care pot fi repuse rapid în funcţiune.
Astfel, riscul antrenamentu lui cu intervale este neglijabil. Intercalarea unor pauze
de efort scade semnifi cativ oboseala musculară şi creşte aderenţa pacientului
la antrenament. De asemenea, face să dispară teama pacientului de eventualele
compli caţii, teamă derivată din apariţia senzaţiei de epuizare, atât de frecventă
în cazul efortului con tinu.
Antrenamentul cu intervale a devenit o necesitate din momentul în care s-a
constatat că folosirea unui singur tip de antrenament obo seşte pacientul, prin
mono tonie, face să scadă interesul şi aderenţa aces tuia la antrenament, ca şi
starea de bine pe care acesta trebuie să o pro ducă pacientului.
Şedinţele de antrenament efectuate în aer liber trebuie evitate în situaţia temperaturilor
extreme. Îmbrăcămintea purtată trebuie să fi e lejeră, să permită transpiraţia
normală şi eliminarea căldurii. Pentru evitarea solicitării suplimentare
prin digestie, se recomandă ca ultima masă să fi e servită cu minim 30 de minute
înaintea începerii antrenamentului şi totodată să nu se consume alcool, cafea
au alte stimulente. Este necesară suplimentarea cu lichide, pentru a evita deshidratarea
în timpul antrenamentului13,14 .
Metode de promovare a AF la pacienţii cu SM
Cu toate că rolul esenţial al AF în tratamentul pacienţilor cu sindromul
metabolic este recunoscut, simpla prescriere de către terapeuţi a exerciţiilor
nu pare să aibă vreun efect relevant asupra comportamentului pe termen lung
al subiecţilor cu sindrom metabolic. De fapt, creşterea nivelului AF implică o
modi fi care complexă a stilului de viaţă, care nu poate fi obţinută printr-o simplă
prescriere. Pot fi implementate două strategii: programe supervizate de antre nament
aerob, sau tehnici comportamentale pentru creşterea AF zilnice.
Abordarea prin programe supervizate poate fi implementată sub forma unor
programe de grup, sau ca programe individuale pentru acasă cu rezultate bune
pe termen scurt. În ambele cazuri, este o metodă costisitoare, deoarece clinicile
din România de cele mai multe ori nu sunt echipate pentru activităţi de grup,
iar programele individuale la domiciliu necesită multă disponibilitate din partea

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 271
tera peuţilor. S-a observat că odată terminate, efectele programelor supervizate
asupra menţinerii nivelui de AF tind să dispară 12 .
Terapia comportamentală în sindromul metabolic include o serie de intervenţii
care au ca scop modifi carea obiceiurilor de alimentaţie şi AF pe termen lung.
Acest lucru se obţine prin implicarea directă a pacientului în managementul dietei
şi activităţii fi zice. Deşi tratamentul comportamental diferă de la un individ la
altul, caracteristicile tipice includ:
1. Educaţia şi planifi carea: pacientului i se furnizează informaţii despre benefi
ciile exerciţiilor, iar programul de antrenament este planifi cat împreună
de către pacient şi kinetoterapeut.
2. Automonitorizarea: pacientul este invitat să înregistreze tipul, intensitatea
şi durata exerciţiilor, pentru a se putea monitoriza complianţa acestuia la
exerciţiile planifi cate în program. Acest lucru este recomandat să se efectueze
cu ajutorul unui pulsmetru. Dacă apar impedimente, acestea pot fi
dis cutate cu kinetoterapeutul. Fişele de auto-monitorizare pot fi folosite
pentru a se urmări efectele pozitive ale programului, performanţa şi pentru
a se furniza acel feedback pozitiv atât de necesar pacientului pentru a-şi
conti nua activitatea.
3. Feedback-ul pozitiv - este important ca acesta să fi e furnizat de către
terapeut şi trebuie să cuprindă date cu privire la îmbunătăţirea performanţelor
personale (în sarcinile specifi ce sau în activităţile zilnice), modifi
carea parametrilor metabolici etc. Tehnicile comportamentale pentru
creş terea AF la pacienţii cu SM pot fi aplicate individual sau în grup, sau
combinându-le pe amândouă.
Folosirea sesiunilor de exerciţii structurate şi supravegheate în combinaţie
cu un program comportamental va duce cel mai probabil la o scădere relevantă
în greutate. Cel mai important obstacol în intervenţiile de acest tip, îl reprezintă
nece sitatea unor facilităţi specifi ce care sunt destul de costisitoare. Ţinând cont
de impactul pe care obezitatea şi implicit SM îl are asupra sănătăţii, se poate
considera că aceste programe şi costurile pe care le implică reprezintă o bună
inves tiţie pe termen lung 12 .
Deşi rolul AF în prevenţia şi tratamentul SM este larg recunoscută, simpla
pres criere a exerciţiilor este de obicei inefi cientă. Programele comportamentale
indi viduale sau de grup sunt destinate să sporească nivelele de activitate pe
termen lung, constituind o abordare mult mai promiţătoare.
Un program comportamental pentru mărirea volumului exerciţiilor la persoanele
obeze, trebuie precedat de informaţii adecvate furnizate pacientului despre
benefi ciile activităţii fi zice, în scopul de a mări interesul si motivarea aces tuia.
Un program iniţial de AF (care poate fi reprezentat de activităţile zilnice sau
de exerciţii structurate, în funcţie de caracteristicile fi ecărui subiect) trebuie apro-

272 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
bat atât de terapeut cât şi de pacient. Implementarea acestui program poate fi
evaluată prin automonitorizare regulată (ex: redactarea unui jurnal de exerciţii
de către pacient). Este necesară monitorizarea unor parametrii de performanţă
pentru a creşte motivaţia (frecvenţa cardiacă de efort, scorul de autopercepţie a
efortului pe scala Borg).
În vizitele următoare, terapeutul poate discuta cu pacientul impedimentele
aplicării programului şi să stabilească obiectivele exerciţiilor, crescând în mod
progresiv intensitatea acestora. În tot acest timp, terapeutul trebuie să canalizeze
atenţia pacientului spre îmbunătăţirea parametrilor metabolici şi spre aspectul
plăcut al exerciţiului fi zic. AF trebuie percepută de către pacient ca un lucru plăcut,
nu ca o pedepsă, iar implementarea acestor intervenţii necesită aptitudini din
partea terapeuţilor.
Bibliografi e
1. The IDF consensus worldwide defi nition of the metabolic syndrome, 2005, www.idf.
org
2. Ford ES et al. Prevalence of the Metabolic Syndrome Among US Adults: Findings From
the Third National health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287:356-
360.
3. Ninomiya JK, L’Italien G, Criqui MH, et al. Association of the Metabolic Syndrome
With History of Myocardial Infarction and Stroke in the Third National Health and
Nutri tion Examination Survey. Circulation. 2004; 109:42-46.
4. Kalff KG, Maya-Pelzer P, Andexer A, et al. Prevalence of the metabolic syndrome
in military and civilian fl ying personnel. Aviat Space Environ Med. 1999 Dec.;
70(12):1223-6
5. Vaccaro O, Eberly LE, Neaton JD, et al. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research
Group. Impact of diabetes and previous myocardial infarction on long-term sur vival:
25-year mortality follow-up of primary screenees of the Multiple Risk Factor Inter vention
Trial. Arch. Intern. Med. 2004 Jul. 12; 164(13):1.438-43.
6. Nicollerat JA. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
results on patient management. Diabetes Educ. 2000 Nov.-Dec.; 26 Suppl.:8-10
7. Zhang C. Abdominal Obesity and the Risk of All-Cause, Cardiovascular, and Cancer
Mortality: Sixteen Years of Follow-Up in US Women. Circulation. 2008 Apr 1;117
(13):1624-6
8. G Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. J of Clin
Endocrinology & Metabolism 2007;92:399-404
9. Ilanne-Parikka P, Eriksson JG, Lindström J et al. Effect of Lifestyle Intervention on
the Occurrence of Metabolic Syndrome and its Components in the Finnish Diabetes
Pre vention Study. Diabetes Care, 2008, 31:805-807
10. Zdrenghea D, Văidean G, Pop D. Cardiologie preventivă. Ed. Casa cărţii de ştiinţă,
2003
11. Rippe JM. Lifestyle Medicine. Blackwell Science. 1999.
12. Roman G. Educaţia terapeutică în sindromul metabolic. Ed. Echinox, Cluj, 2004.
13. Gaiţă D, Avram CA, Avram C. Antrenamentul fi zic în recuperarea cardiovasculară. Ed.
Brumar, Timişoara, 2007
14. Gaiţă D, Avram C. Recupearea cardiovasculară - între concepte şi practică. Editura
Brumar, Timişoara, 2007

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 273
TERAPIA NEFARMACOLOGICĂ
ÎN SINDROMUL METABOLIC – ROLUL DIETEI
F. Mitu*, Magda Mitu**, C. Avram***, D. Gaiţă****
* Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi
** Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi
*** Universitatea de Vest Timişoara
**** Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“
Timişoara
Scăderea ponderală şi sensibilitatea la insulină
Rolul grăsimilor alimentare în sindromul metabolic
Rolul carbohidraţilor şi fi brelor alimentare
Diferite tipuri de dietă şi infl uenţa lor asupra obezităţii şi sensibilităţii la insulină
Sindromul metabolic include o constelaţie de anomalii metabolice care conduc
la insulinorezistenţă, hiperinsulinism, hiperglicemie, dislipidemie aterogenă,
hipertensiune arterială, status proinfl amator şi procoagulant.
Obezitatea, în special obezitatea de tip central abdominal, se asociază cu
rezis tenţa la insulină. Rezistenţa la insulină, hiperinsulinismul, hiperglicemia şi
prezenţa adipokinelor determină disfuncţie endotelială, modifi cări ale profi lului
lipidic, hipertensiune arterială, afectare vasculară infl amatorie, toate acestea condu
când la accelerarea aterosclerozei cu complicaţiile ei cardiovasculare 1-3 .
Supraponderea şi obezitatea reprezintă elementul central al sindromului metabo
lic ce poate fi infl uenţat de dietă, care are ca scop scăderea în greuta te. Alături
de dietă, activitatea fi zică este alt element de bază al terapiei nonfarmacologice
deoarece ameliorează sensibilitatea la insulină şi accentuează efectele dietei
asupra greutăţii corporale.
Prevalenţa obezităţii este în creştere constantă în lume, având drept consecinţă
directă apariţia aproape epidemică a sindromului metabolic. Indiferent de factorii
genetici, în etiologia obezităţii, ca şi a sindromului metabolic, factorii legaţi de
stilul de viaţă sunt determinanţi: alimentaţia hipercalorică şi sedentarismul 4-5 .
Scăderea ponderală şi sensibilitatea la insulină
Scăderea ponderală ameliorează insulinorezistenţa, sindromul dislipidemic,
hiper tensiunea arterială, disfuncţia arterială, infl amaţia, factorii trombogeni din
cadrul sindromului metabolic, lucru demonstrat de numeroase studii 7-9 .
O serie de trialuri clinice au demonstrat că strategiile terapeutice bazate pe
schimbarea stilului de viaţă, asociate terapiei medicamentoase, pot preveni sau

274 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
întârzia dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 la persoanele cu risc înalt. Cele
mai importante studii clinice citate până în prezent, cu importanţă particulară
în contextul prevenirii şi tratamentului sindromului metabolic, sunt studiile
scandinave Swedish Malmő Study şi Finnish Diabetes Prevention Study (DPS),
studiul asiatic Da Quing şi studiul american United States Diabetes Prevention
Programme (DPP). Toate aceste trialuri au urmărit evoluţia către diabet zaharat
a subiecţilor cu scăderea toleranţei la glucoză şi rezistenţă la insulină.
Astfel, “Swedish Malmő Study” a demonstrat că activitatea fi zică crescută
şi scăderea ponderală au determinat o diminuare a riscului relativ de apariţie a
into leranţei la glucoză sau a diabetului zaharat cu 63% pe o perioadă de urmărire
de cinci ani 10 . În studiul chinez Da Quing, exerciţiul fi zic, dieta sau combinarea
aces tora au dus la scăderea semnifi cativă a incidenţei diabetului zaharat (43%)
printre subiecţii cu toleranţă alterată la glucoză comparativ cu grupul de control
(la care incidenţa diabetului de tip 2 a fost de 68%) 11 . Studiul fi nlandez DPS
(Diabetes Prevention Study) a arătat că o scădere cu 5% a greutăţii corporale
prin dietă şi exerciţiu fi zic a dus la o reducere a riscului de apariţie a diabetului
zaharat de tip 2 la persoane supraponderale cu alterarea toleranţei la glucoză,
pe o perioadă de trei ani de urmărire. Aceste efecte s-au menţinut şi după
încheierea studiului, diferenţele între lotul de studiu şi de control fi ind prezente
după 10 ani 12,13 . În sfârşit, în studiul american DPP (US Diabetes Prevention
Programme) intervenţia activă asupra stilului de viaţă având ca ţintă scăderea cu
7% a greutăţii la subiecţii supraponderali cu toleranţă alterată la glucoză a redus
incidenţa diabetului de tip 2 cu 58%, semnifi cativ mai mult decât la grupul tratat
cu metformin sau grupul de control într-un interval de trei ani de urmărire 14 .
Aceste studii au arătat că şi scăderile modeste ale greutăţii corporale, de 6-
8kg, au efecte benefi ce asupra parametrilor sindromului metabolic şi mai ales asupra
riscului de dezvoltare a diabetului zaharat dacă sunt asociate cu efortul fi zic
şi cu modifi cări de dietă. Scăderea obezităţii abdominale creşte sensibilitatea la
insu lină, scade concentraţia plasmatică de insulină şi ameliorează şi alte manifestări
ale sindromului metabolic 15,16 .
Un aspect important al programelor de scădere ponderală îl constituie men ţinerea
pierderii în greutate. Riscul major pe termen lung este renunţarea la dietă,
recâştigul ponderal şi pierderea benefi ciilor metabolice realizate pe durata dietei.
Programele care oferă mai mult suport activ şi consiliere sunt mai efi ciente în
a ajuta persoanele care au slăbit să îşi menţină greutatea. Un studiu de urmărire
a subiecţilor obezi care au scăzut în greutate, efectuat în Statele Unite, a arătat
că 20% din cei care au slăbit şi-au menţinut greutatea atinsă, iar factorii care au
contribuit la acest rezultat au fost dieta săracă în grăsimi, autocontrolul ingestiei
de alimente şi al greutăţii corporale, precum şi activitatea fi zică zilnică de cel
puţin o oră. Pe de altă parte, cei care au recâştigat în greutate au evidenţiat o

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 275
inci denţă mai mare a stărilor depresive, tendinţa de a consuma alimente în cantitate
crescută şi bogate în grăsimi, precum şi un grad redus de activitate fi zică
zil nică 17 .
Dietele efi ciente pe termen lung sunt cele care recomandă o restricţie calorică
moderată, cu defi cit de 500-1000 calorii/zi şi o scădere ponderală cu 7-10% pe
o perioadă de 6-12 luni. S-a demonstrat că fi ecare kilogram pierdut scade colesterolul
cu 1%, LDL colesterolul cu 0,7%, trigliceridele cu 0,7%, glicemia cu 0,2
mmol/l, tensiunea arterială sistolică cu 0,5%, tensiunea arterială diastolică cu
0,4% şi creşte HDL cu 0,2% 18 .
Rolul grăsimilor alimentare în sindromul metabolic
A fost studiată efi cacitatea diferitelor tipuri de dietă în obezitate şi efectele pe
termen mediu şi lung asupra greutăţii corporale şi sensibilităţii la insulină: diete
cu conţinut redus de hidrocarbonate şi crescut de lipide, cele cu conţinut crescut
de hidrocarbonate şi redus de lipide sau dietele hiperproteice.
Dietele bogate în grăsimi sunt dense din punct de vedere al aportului energetic
şi nu creează senzaţie de saţietate, determinând creştere ponderală. La persoanele
obeze, scăderea ponderală poate fi obţinută în condiţiile unui aport de
gră simi sub 30% din aportul caloric.
Mai multe studii au urmărit efectul asupra sensibilităţii la insulină a mai
multor tipuri de diete echivalente din punct de vedere energetic dar cu conţinut
cres cut respectiv redus de grăsimi. În aceste studii, aportul proteic a fost relativ
cons tant, iar defi citul energetic rezultat din diminuarea conţinutului de grăsimi
a fost compensat prin aportul de hidrocarbonate. Şase din 11 studii nu au arătat
modi fi cări ale sensibilităţii la insulină la cele două tipuri de dietă19-21,23,25,27 . În
alte patru studii s-a observat scăderea sensibilităţii la insulină la dietele bogate în
grăsimi, rezultatele fi ind obţinute în condiţiile unor diferenţe mari ale proporţiilor
de lipide şi hidrocarbonate între dietele comparate18,24,26,28 . Un singur studiu a
rele vat o creştere a sensibilităţii la insulină22 .
Rezultatele diferite ale studiilor menţionate au multiple explicaţii. Aprecierea
efectelor diferitelor componente ale dietei este greu de efectuat fără a ţine cont
de aportul energetic total şi de statusul de obezitate al subiectului. Alt aspect îl
constituie difi cultatea de măsurare a aportului alimentar zilnic din punct de vedere
caloric şi al principiilor alimentare.
Nu numai cantitatea totală de lipide din dietă, dar şi natura grăsimilor alimen
tare infl uenţează sensibilitatea la insulină. Astfel, s-a constatat că aportul
cres cut de grăsimi saturate creşte rezistenţa la insulină, independent de gradul
de obezitate. Invers, aportul suplimentar de acizi graşi polinesaturaţi scade rezis-

276 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
tenţa la insulină. Efectul benefi c al dietei bogate în acizi graşi mononesturaţi
asupra sensibilităţii la insulină apare în condiţiile unui aport total de lipide scăzut
(sub 37%); creşterea cantităţii de lipide din dietă diminuează acest efect. Deci
ameliorarea sensibilităţii la insulină este evidentă la consumul redus de lipide
totale, scăderea drastică a aportului de grăsimi saturate şi creşterea aportului de
gră simi mononesaturate cu confi guraţie cis 27,28 . Grăsimile polinesaturate cu confi -
guraţie trans au efect advers, de creştere a rezistenţei la insulină, hipercoles terolemiant
şi proaterogen, fi ind recomandată evitarea lor din alimentaţie. Observaţii
recente au arătat că suplimentarea în dietă a acidului linoleic la persoanele obe ze
realizează o diminuare a grăsimii viscerale, chiar dacă efectul de scădere ponderală
este mai puţin evidentă.
Tabelul 1. Efectul asupra sensibilităţii la insulină a dietelor hiperlipidice (după Byrne CD 4 )
Studiu Participanţi Durata Dieta
Chen,
Bergman,
Porte (1998) 19
Sănătoşi
(18)
5 zile x 2
Borkman şi
colab (1991) 20 Sănătoşi (8) 3 săpt x 2
Swinburn şi
colab (1991) 21
Garg, Grundy
şi Unger
(1992) 22
Parilllo şi colab
(1992) 23
Sănătoşi
(24)
14 zile x 2
DZ tip 2 (8) 3 săpt x 2
DZ tip 2
(10)
15 zile x2
Sarkkineen şi
colab (1996) 24 STG (31) 8 săpt
Lovejoy şi
colab (1998) 25
Thomsen şi
colab (1999) 26
Sănătoşi
(31)
Sănătoşi
(16)
3 săpt x 2
4 săpt x 2
Bisschop şi
colab (2001) 27 Sănătoşi (6) 11 zile x 3
HC↑ (85%), 0% grăsimi vs
HC↓ (30%), 55% grăsimi
>50% HC,

Foster şi colab
(2003) 28 Obezi (63) 52 săpt
Samaha şi
colab (2003) 29 Obezi (163) 24 săpt
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 277
Aport caloric după necesităţi,
iniţial 20 g HC (multe grăsimi)
apoi creştere pănă la greutate
stabilă vs restricţie calorică,
grăsimi ↓ (25%), HC crescute
(60%), 15% proteine
HC ↓ (

278 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
variază mult în privinţa răspunsului glicemic postprandial, de exemplu inges tia
de cartofi sau de pâine albă poate determina creşteri ale glicemiei similare ingestiei
de glucoză pură31 .
Aprecierea efectului metabolic al ingestiei de hidrocarbonate se face în practică
prin determinarea indexului glicemic şi al sarcinii (încărcăturii) glicemice.
Indexul glicemic este o măsură a efectului asupra glicemiei a ingestiei unui
ali ment ce conţine 50 g carbohidraţi în comparaţie cu ingestia unui aliment de
re fe rinţă cu aceeaşi cantitate de carbohidraţi, cum este pâinea albă sau glucoza.
Tabelul 2 arată clasifi carea carbohidraţilor în funcţie de indexul glicemicai.
Tabelul 2. Clasifi carea hidrocarbonatelor după indexul glicemic (după Jenkins DJ et al. 35 )
Tip de hidrocarbonate (HC) Index glicemic (IG)
HC cu IG mic Sub 55
HC cu IG mediu 56–69
HC cu IG mare Peste 70
Indexul glicemic este infl uenţat de rapiditatea de digestie şi absorbţie a carbohidraţilor,
care este dependentă de proprietăţile fi zice şi chimice ale acestora.
Ali mentele cu conţinut ridicat de fi bre precum cerealele integrale, ovăzul, secara
sunt lent digerate deci au index glicemic scăzut. Raportul amiloză/amilopectină
din structura carbohidraţilor infl uenţează indexul glicemic; astfel, alimentele mai
bogate în amiloză au index glicemic mai mic (legumele, orezul parţial fi ert) determinat
de structura amilozei care încetineşte reacţiile enzimatice. Amilo pec tina,
prin structura ei diferită, este mai uşor digerată, ceea ce creşte indexul glicemic.
Un alt factor care poate modifi ca indexul glicemic îl reprezintă compoziţia
com ple xă a alimentelor, deoarece aportul concomitent de proteine şi de lipide
poate infl uenţa absorbţia şi digestia hidrocarbonatelor 34 . Tabelul 3 arată indexul
gli cemic al diferitelor alimente mai frecvent utilizate 33 .
Tabelul 3. Indexul glicemic al alimentelor (după Societatea de Nutriţie din România 36 )
Index glicemic Alimente
Mare (peste 70)
Zahărul, pâinea albă, biscuiţii, cartofi i prăjiţi sau copţi, sucurile îndulcite
cu zahăr, orezul alb, pepenele verde
Mediu (55 – 70)
Pâinea integrală, cartofi i fi erţi, pizza, mierea de albine, pastele făinoase,
bananele, stafi dele, mălaiul
Scăzut (sub 55)
Cireşe, grepfruit, mere, pere, prune, lapte degresat, iaurt, legumele
proaspete, mazărea, arahide, ciuperci
Alimentele cu index glicemic scăzut determină un răspuns glicemic şi insulinic
redus, ceea ce înseamnă ameliorarea glicemiei bazale, postprandiale, a

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 279
insuli nemiei, concentraţiei peptidului C şi a sensibilităţii la insulină la subiecţi
cu diabet zaharat 34 . De asemenea s-a constatat o scădere a concentraţiei hemoglobinei
glicozilate A1c şi a trigliceridelor plasmatice 35 .
Sarcina glicemică (încărcătura glicemică) reprezintă produsul dintre indexul
glicemic şi cantitatea de hidrocarbonate, fi ind astfel o măsură atât a calităţii
cât şi a cantităţii de glucide din dietă. O unitate de sarcină glicemică reprezintă
echi valentul glicemic a 1 g de carbohidraţi din pâinea albă. Sarcina glicemică a
alimen telor variază în funcţie de mai mulţi factori: cantitatea de hidrocarbonate
dispo nibilă, conţinutul în fi bre alimentare şi rapiditatea de absorbţie a glucozei.
Ali mentele cu sarcină glicemică crescută sunt cele care au conţinut ridicat de
hidro carbonate, scăzut în fi bre şi cu glucoză rapid metabolizată. Invers, conţinutul
redus de hidrocarbonate, prezenţa fi brelor alimentare şi formele de glucoză lent
metaboli zate scad încărcătura glicemică. De exemplu, băuturile îndulcite cu
zahăr, cartofi i, pâinea albă au sarcină glicemică mare; cerealele integrale, legumele,
fructele cu conţinut mare de fi bre au sarcină glicemică redusă 36 . Există
totuşi ali mente cu sarcină glicemică redusă fără conţinut mare de fi bre (unele
tipuri de paste sau orez) dar care au o structură a hidrocarbonatelor care nu permite
absorbţia lor rapidă.
Un alt element determinant al sarcinii glicemice este modul de preparare a
ali mentelor. Procesele de fi erbere, coacere sau prăjire pot altera structura hidrocarbonatelor
şi astfel să le modifi ce profund indexul glicemic, ceea ce infl uenţează
mult răspunsul glicemic la persoanele cu sindrom metabolic care au deja
rezistenţă la insulină.
După valoarea sarcinii glicemice, alimentele se clasifi că astfel:
- sub 10: sarcină glicemică scăzută;
- 11-19: sarcină glicemică medie;
- peste 20: sarcină glicemică înaltă.
Un aport de glucide zilnic sub 80 g este considerat scăzut, iar valori de peste
120 g pe zi reprezintă o încărcătură glicemică mare.
La persoanele obeze cu sindrom metabolic, aportul zilnic recomandat de
glucide este de 45-60% din necesarul energetic, cu menţiunea că sursa preferată o
constituie alimentele cu indice glicemic şi sarcină glicemică reduse şi cu conţinut
ridicat de fi bre, precum cerealele integrale, vegetalele, legumele, fructele întregi
proaspete. Se va evita consumul de dulciuri şi băuturi îndulcite cu zahăr, care
cresc aportul caloric, determină suprapondere şi obezitate şi dezvoltarea diabe tului
zaharat.

280 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
Diferite tipuri de dietă şi infl uenţa lor asupra
obezităţii şi sensibilităţii la insulină
Principalul obiectiv al măsurilor de dietă din sindromul metabolic îl reprezintă
scăderea în greutate şi ameliorarea sensibilităţii la insulină. Reducerea aportului
caloric se poate realiza fi e prin scăderea aportului de grăsimi fi e prin reducerea
cantităţii de hidrocarbonate din alimente. Au fost testate mai multe tipuri de
dietă: - diete hipocalorice, - diete izocalorice în care era redus aportul de grăsimi
(în special saturate) în favoarea hidrocarbonatelor sau invers, se reducea aportul
de hidrocarbonate cu creşterea proporţiei de grăsimi, - diete hiperproteice.
Un tip de dietă recomandat îl reprezintă dieta mediteraneană, caracterizată
prin abundenţa legumelor şi fructelor, uleiul de măsline ca principala sursă de
grăsimi, peştele şi pasărea consumate în cantităţi moderate, consum scăzut de
carne roşie, consum moderat de vin. Un studiu italian a comparat, la pacienţi
cu sindrom metabolic, efectele dietei de tip mediteranean cu aşa-numita dietă
„prudentă“ relativ săracă în grăsimi şi bogată în hidrocarbonate şi fi bre. După
doi ani s-a constatat o reducere a markerilor de infl amaţie (proteina C reactivă,
inter leukinele 6, 7, 18) în grupul care a urmat dieta mediteraneană, asociate cu
ame lio rarea sensibilităţii la insulină, a funcţiei endoteliale şi mai mult, ştergerea
cri te riilor de sindrom metabolic la peste jumătate din pacienţii acestui grup37 .
Rezultatele pozitive ale dietei mediteraneene au fost evidenţiate şi la pacienţi
care au trecut printr-un eveniment cardiovascular. În Lyon Diet Heart Study, la
bol navii randomizaţi pe dieta mediteraneană incidenţa deceselor de cauză car diacă,
a infarctului nonfatal, anginei instabile, insufi cienţei cardiace şi acci dentelor
vasculare cerebrale a fost redusă la jumătate după un an de urmărire compa rativ
cu grupul de control38 .
Alt tip de dietă este „dieta prudentă“, bogată în hidrocarbonate şi săracă în
gră simi, fi ind recomandate hidrocarbonatele cu index glicemic redus şi conţinut
bogat în fi bre. Dieta a realizat ameliorarea importantă (cu 20%) a sensibilităţii la
insulină la subiecţii care au avut aport predominant de carbohidraţi cu conţinut
ridicat de fi bre alimentare de tipul cerealelor integrale, fructelor, legumelor, iar
pro porţia de grăsimi saturate era mult redusă9 .
Dietele cu conţinut foarte scăzut de hidrocarbonate (sub 60 g sau sub 10% din
necesarul energetic zilnic) şi bogate în grăsimi şi proteine (ex. dieta Atkins) sunt
reco mandate la persoanele obeze având ca scop reducerea greutăţii. Comparativ
cu dietele bogate în carbohidraţi, cele de tip Atkins au realizat o scădere ponderală
mai importantă pe termen scurt (6 luni) concomitent cu ameliorarea parametrilor
sindromului metabolic. Aceste diferenţe nu au mai fost prezente pe termen lung
(1 an) ca urmare a recâştigului în greutate39 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 281
Dieta cu conţinut foarte redus de grăsimi – sub 10% din necesarul caloric
zilnic - a fost studiată în „Lifestyle Heart Trial” (dieta Ornish), alături de alte
măsuri precum renunţarea la fumat, exerciţiu fi zic moderat şi terapia stresului la
pacienţi cu risc cardiovascular crescut. Alături de o scădere ponderală semnifi -
ca tivă, în medie de 10 kg la un an, s-a constatat regresia modifi cărilor ateroscle
rotice coronariene dovedită angiografi c, ameliorarea sensibilităţii la insulină,
scăderea LDL colesterol şi a proteinei C reactive. Rezultate similare au fost obţinute
şi în studiul STARS, cu o dietă cu conţinut moderat redus de grăsimi (27%
grăsimi totale şi 8% grăsimi saturate), care a realizat scăderea LDL coles terol şi
ameliorarea parametrilor angiografi ci 40 .
Problema comună a dietelor dezechilibrate din punct de vedere al proporţiei
de principii alimentare, în special cele de tip Atkins sau Ornish, este aderenţa
redusă pe termen lung şi rata ridicată a renunţării la dietă, de 21-48% la un an 41 .
Alte critici aduse se referă la posibilele efecte secundare: alterarea funcţiei renale
în cazul dietelor hiperproteice şi cu conţinut crescut de calciu, efectul aterogen
al dietelor bogate în grăsimi, tulburări de tranzit. Efectele secundare menţionate
au fost ceva mai frecvente la regimurile foarte sărace în hidrocarbonate, ca dieta
Atkins.
Deşi studiile ce compară diferite modele de regim alimentar în obezitatea
din sindromul metabolic nu sunt fi nalizate, rezultatele de până acum sugerează
o serie de aspecte. Dietele sărace în hidraţi de carbon (sub 35 g/zi) presupun
o restricţie severă în alegerea alimentelor, scăderea ponderală este importantă
pe termen scurt (6 luni), dar incertă pe durată lungă (rate de abandon mari), nu
alte rează parametrii lipidici, poate predispune la efecte secundare precum calciu
rie (risc de litiază renală sau de agravare a unei boli renale) şi risc aterogen
(prin conţinutul mărit de grăsimi şi sărac în fi bre alimentare). Dietele sărace în
gră simi (sub 30%) necesită o restricţie a aportului caloric, dar posibilitatea de
diver sifi care mai mare a alimentelor, scăderea ponderală este ceva mai redusă,
gra dată, ameliorează parametrii lipidici şi nu a arătat efecte secundare 42 .
Toate tipurile de dietă pot fi recomandate în sindromul metabolic dacă realizează
scădere ponderală deoarece în fi nal reducerea masei grăsoase şi mai ales a
obe zităţii abdominale este cea care amelioreză sensibilitatea la insulină şi ceilal ţi
parametri lipidici şi infl amatori. Aderenţa pe termen lung poate fi unul din criteriile
de alegere a tipului de dietă. Din acest punct de vedere regimurile bogate
în hidrocarbonate cu index glicemic mic şi conţinut ridicat de fi bre şi sărace în
grăsimi, precum dieta mediteraneană sau „dieta prudentă“ sunt mai bine acceptate
şi duc la scădere ponderală care poate fi susţinută pe termen lung.
Recomandările NCEP ATP III de dietă din sindromul metabolic sunt arătate
în Tabelul 4 şi se suprapun pe recomandările generale de dietă 43 .

282 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
Tabelul 4. Conţinutul în principii nutritive recomandat în sindromul metabolic (după NCEP
ATP III 47 )
Component Aport recomandat
Grăsimi totale 25-35% sau mai puţin din totalul caloric
Grăsimi saturate

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 283
Câteva reguli simple pot fi precizate la începutul oricărui program de scădere
ponderală: porţiile de alimente să fi e mici, cu evitarea senzaţiei de saţietate;
program de mese regulat, de 3 mese principale şi 2 – 3 gustări; creşterea aportului
de fructe şi vegetale, cel puţin de 5 porţii pe zi; 2 – 3 gustări de cereale integrale
zilnic, care oferă senzaţie precoce de saţietate datorită conţinutului în fi bre; aport
sufi cient de apă, limitarea băuturilor dulci, consum de lapte degresat.
În tratamentul sindromului metabolic obiectivul principal îl reprezintă scăderea
ponderală şi a adipozităţii abdominale. În acest context, măsurile non farmacologice
legate de schimbarea stilului de viaţă, dieta şi activitatea fi zică sunt
esenţiale deoarece infl uenţează benefi c multiple aspecte ale sindromului metabolic.
Oricare din modelele de dietă menţionate este bun atât timp cât realizează
redu cerea în greutate, iar aderenţa la regim este bună. Chiar şi scăderile modeste
în greutate (10% din greutatea iniţială) sunt benefi ce dacă sunt susţinute pe termen
lung. Menţinerea defi citului ponderal pe o durată de cel puţin 2 ani scade
riscul de recâştig în greutate.
Scăderea ponderală este un obiectiv difi cil de atins deoarece presupune modifi
carea substanţială a stilului de viată, lucru care cel mai frecvent nu poate fi realizat
numai de către pacient. Consilierea nutriţională şi tehnicile de modifi care a
sti lului de viaţă sunt difi cil de aplicat şi de către medic mai ales datorită lipsei
timpului necesar pentru a oferi astfel de sfaturi. De aceea este de dorit includerea
subiecţilor în programe specifi ce de consiliere, sfaturi nutriţionale, terapie de
modifi care a stilului de viaţă şi indicaţii de efort fi zic, programe în care, alături
de medicul curant sunt incluşi dieteticianul, kinetoterapeutul, psihologul 44 .
Prezenţa epidemică a obezităţii, alături de sindromul metabolic, mai ales a
obezităţii la tineri, reprezită o problemă de sănătate publică. Se impune iden tifi
carea precoce, tratamentul acestei afecţiuni, precum şi măsuri de prevenţie, în
primul rând prin promovarea pe scară largă a stilului de viaţă sănătos care presupune
alimentaţie adecvată şi activitate fi zică zilnică moderată.
Bibliografi e
1. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the meta bolic
syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Insti tute
Scientifi c Statement. Circulation 2005;112:2735.
2. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible
for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular
disease. Diabetes Care 1991;14:173-94.
3. Lindsay RS, Howard BV. Cardiovascular risk associated with the metabolic syndrome.
Curr Diab Rep 2004;4:63-8.
4. Byrne CD, Wild SH. The Metabolic Syndrome. Ed. J. Wiley and Sons, 2005.
5. Visscher TL, Kromhout D, Seidell JC. Long-term ad recent time trends in the prevelence
of obesity among Dutch men and women. Int Obes Relat Metab Disord 2002;26:
1218-24.

284 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
6. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL et al. Prevelence of overweight and obesity among
US children, adolescents, and adults, 1999-2002. JAMA 2004;291:2847-50.
7. Sonnichsen AC, Richter WO, Schwandt P. Benefi t from hypocaloric diet in obese men
depends on the extent of weight-loss regarding cholesterol, and on simultaneous change
in body distribution regarding insulin sensitivity and glucose tolerance. Metabolism
1992;41:1035-39.
8. McAuley KA, Williams SM, Mann JI, et al. Intensive lifestyle changes are necessary to
improve insulin sensitivity: a randomised controlled trial. Diabetes Care 2002;25:445-
52.
9. Watkins LL, Sherwood A, Feinglos M, et al. Effects of exercise and weight loss on
cardiac risk factors associated with syndrome X. Arch Int Med 2003;163:1889-95.
10. Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus
by diet and physical exercise. The 6-year Malmő feasibility study. Diabetologia
1991;34:891–898.
11. Pan X et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired
glu cose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537–
544.
12. Lind strom J et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): life style intervention
and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26:3230–3236.
13. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by
chan ges in life style among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med
2001;344:1343–1350.
14. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2
diabetes with life style intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403.
15. Markovic TP, Jenkins AB, Campbell LV et al. The determinants of glycemic responses
to diet restriction and weight loss in obesity and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:687-
94.
16. Carmena R. Dietary therapy of the metabolic syndrome. International Congress Series
2003;1253:237-41.
17. Wing RR, Hill JO. Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr 2001;21:323-
41.
18. Scheen AJ, Paquot N. Nutritional counseling for overweight patients and patients with
meta bolic syndrome. In Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Ed.Springer
2007, 201-11.
19. Chen M, Bergman RN, Porte Jr. D. Insulin resistance and beta-cell dysfunction in aging:
the importance of dietary carbohydrate. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:951-7.
20. Borkman M, Campbell LV, Chisholm DJ et al. Comparison of the effects on insulin
sensi tivity of high carbohydrate and high fat diets in normal subjects. J Clin Endocrinol
Metab 1991;72:432-7.
21. Swinburn BA, Boyce VL, Bergman RN. Deterioration in carbohydrate metabolism and
lipo protein changes induced by modern, high fat diet in Pima Indians and Caucasians.
J Clin Endocrinol Metab 1991;73:156-65.
22. Garg A, Grundy SM, Unger RH. Comparison of effects of high and low carbohydrate
diets on plasma lipoproteins and insulin sensitivity in patients with mild NIDDM. Diabetes
1992;41:1278-85.
23. Parillo M, Rivellese AA, Ciardullo AV, et al. A high-mononesaturated-fat/low-carbohydrate
diet improves peripheral insulin sensitivity in non-insulin-dependent diabetic
patients. Metabolism 1992;41:1373-8.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 285
24. Sarkkinen E, Schwab U, Niskanen L, et al. The effects of monounsaturated-fat enriched
diet and polyunsaturated-fat enriched diet on lipid and glucose metabolism in subjects
with impaired glucose tolerance. Eur J Clin Nutr 1996;50:592-8.
25. Lovejoy JC, Windhauser MM, Rood JC, et al. Effect of a controlled high-fat versus
low-fat diet on insulin sensitivity and leptin levels in African-American and Caucasian
women. Metabolism 1998;47:1520-4.
26. Thomsen C, Rasmussen O, Christiansen C, et al. Comparison of the effects of a monounsa
turated fat diet and a high carbohydrate diet on cardiovascular risk factors in fi rst
degree relatives to type-2 diabetic subjects. Eur J Clin Nutr 1999;53:818-23.
27. Bisschop PH, de Metz J, Ackermans MT, et al. Dietary fat content alters insulin-mediated
glucose metabolism in healthy men. Am J Clin Nutr 2001;73:554-9.
28. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. A randomised trial of a low-carbohydrate diet for
obesity. N Engl J Med 2003;348:2082-90.
29. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat
dieet in severe obesity. N Engl J Med 2003;348:2074-81.
30. Vessby B, Unsitupa M, Hermansen K, et al. Substituting dietary saturated for monounsaturated
fat impaires insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU
Study. Diabetologia, 2002;44:312-9.
31. Perez-Jimenez F, Lopez-Miranda J, Pinillos MD, et al. A Mediterranean and a highcarbo
hydrate diet improve glucose metabolism in healthy young persons. Diabetologia
2001;44:2038-43.
32. Riserus U, Berglund L, Vessby B. Conjugated linoleic acid (CLA) reduced abdominal
adipose tissue in obese middle-aged men with signs of the matabolic syndrome: a randomised
controlled trial. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:1129-35.
33. American Diabetes Association. Nutritional recommendations and principles for individuals
with diabetes mellitus. Diabetes Care 1998;21:532.
34. Wolever TM, Katzman-Relle L, Jenkins AL et al. Glycemic index of 102 complex
carbohydrate foods in patients with diabetes. Nutr Res 1994;14:651.
35. Jenkins DJ, Wolever TM, Taylor RH et al. Glycemic index of foods: a physiological
basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr 1981;34:362-6.
36. Socie tatea de Nutriţie din România. Ghid pentru alimentaţia sănătoasă. Ed Performantica
2006.
37. Bornet FR, Costagliola D, Rizkalla SW, et al. Insulinemic and glycemic indexes of six
starch-rich foods taken alone and in a mixed meal by type 2 diabetics. Am J Clin Nutr
1987;45:588-95.
38. Brand-Miller J, Hayne S, Petocz P, Colagiuri S. Low-glycemic index diets in the management
of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care
2003;26:2261-7.
39. Englyst KN, Englyst HN, Hudson GJ et al. Rapidly available glucose in foods: an in
vitro measurement that refl ects the glycemic response. Am J Clin Nutr 1999;69:448-
54.
40. Esposito K, Marfella R, Ciotola M, et al. Effect of a medirerranean-style diet on endothelial
dysfunction and markers of vascular infl ammation in the matabolic syndrome: a
randomised trial. JAMA 2004;292:1440-6.
41. De Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al. Effect of a mediterranean type of diet on the rate
of cardiovascular complications in patients with coronary artery disease. Insights into the
cardioprotective effect of certain nutriments. J Am Coll Cardiol 1996;28:1103-8.

286 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
42. McAuley KA, Hopkins CM, Smith KJ et al. Comparison of high-fat and high-protein
diets with a high-carbohydrate diet in insulin-resistant obese women. Diabetologia
2005;48:8-16.
43. Watts GF, Lewis B, Brunt JN et al. Effects on coronary artery disease of lipid-lowering
diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas’ Atherosclerosis Regression Study
(STARS). Lancet 1992;339:563-9.
44. Dansinger ML, Gleason JA, Griffi th JL. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight
Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized
trial. JAMA 2005;293:43-53.
45. Krauss RM. Nutrition and cardiovascular disease. In Braunwald’s Heart Disease. Ed.
Saunders Elsevier 2008, 107-18.
46. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood
cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
47. Zdrenghea D, Văidean G, Pop D. Cardiologie preventivă. Ed. Casa cărţii de ştiinţă,
2003.

GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE DE URGENŢĂ

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 289
INSTABILITATEA HEMODINAMICĂ ÎN FAZA
PRESPITAL A INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT -
DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT
A. Petriş, Diana Carmen Cimpoeşu
Clinica I Medicală Cardiologică „C. I. Negoiţă“, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Iaşi
Ocluzia coronariană acută generează răspunsuri hemodinamice diverse, un
spectru care se întinde de la statusul hiperdinamic sau (din contră) de la apariţia
unui sindrom bradicardie-hipotensiune arterială până la diferitele forme ale
insufi cienţei cardiace acute. Insufi cienţa cardiacă acută indusă de novo în asociere
cu un sindrom coronarian acut („intersecţia mortală“) 1 sau agravată de trombo
za coronariană (survenită pe fondul unei insufi cienţe cardiace cronice - „furtuna
perfectă“) 2 se poate prezenta ca insufi cienţă anterogradă (şoc cardiogen),
insu fi cienţă cardiacă stângă (edem pulmonar) sau insufi cienţă cardiacă dreaptă
(de exemplu, în cazul infarctului de ventricul drept). Această evoluţie de la infarc
tul miocardic acut până la insufi cienţa cardiacă acută este determinată în principal
de pierderea de miocite prin necroză extinsă, prin siderare sau hibernare,
procese la care se adaugă remodelarea ventriculară cu creşterea stresului parietal
în regiunile viabile restante ce vor fi relativ subperfuzate (iniţiind un nou ciclu
ischemic). Ischemia precipită şi apariţia unei regurgitări mitrale acute cu risc de
congestie pulmonară3 .
Incidenţa insufi cienţei cardiace acute survenită în condiţiile unui sindrom
coronarian acut este similară (15,6% vs 15,7%) indiferent dacă infarctul miocardic
este cu (STEMI) sau fără (NSTEMI) supradenivelare de segment ST, dar
morta litatea în spital este mai mare (16,5%) în cazul STEMI faţă de NSTEMI
(10,3%) (studiul GRACE, 2003) 4 . Incidenţa şocului cardiogen asociat infarctului
mio cardic acut nu s-a modifi cat în timp (7,5%, Goldberg,1991), mortalitatea
fi ind semni fi cativ mai mare decât in cazul pacienţilor fără această complicaţie
(77,7% vs 13,5%, p

290 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
insu fi cienţa cardiacă hipertensivă 24,4% (4,7 vs 5,4%) şi insufi cienţa cordului
drept 14,2% (6,2 vs 5,3%).
Capacitatea cordului de a asigura debitul cardiac şi prin urmare presiunea de
perfuzie tisulară adecvată nevoilor metabolice ale organismului este determinată
de patru factori (Figura 1):
• presarcina (volumul telediastolic care modifi că prin mecanism Frank-
Starling forţa şi viteza de contracţie miocardică, sinonim utilizat – „presiunea
de umplere“);
• contractilitatea miocardică (se referă la forţa şi viteza de scurtare a fi brelor
miocardice; este determinată de relaţia dintre presiunea şi volumul telesistolic);
• postsarcina (aproximată cu rezistenţa opusă la ejecţia ventriculară, re prezintă
stresul – forţa pe unitatea de suprafaţă – parietal telesistolic; postsar
cina este modifi cată şi de proprietăţile elastice ale aortei, de undele
refl ec tate de la nivel arteriolar şi de vâscozitatea sângelui);
• frecvenţa cardiacă.
Insufi cienţa de pompă din infarctul miocardic acut este consecinţa pierderii
masei miocardice contractile, a alterării presarcinii şi a postsarcinii (prin activare
neuroumorală iniţială adaptativă, ulterior maladaptativă), prin tulburarea frecvenţei
cardiace (prin aritmii şi tulburări de conducere) precum şi prin modifi carea
acută a sincronismului contracţiei. La această disfuncţie sistolică se adaugă disfuncţia
diastolică prin rigidizarea şi reducerea complianţei ventriculare.
Figura 1. Determinanţii performanţei cardiace şi parametrii de evaluare hemodinamică
Legendă: IC – indexul cardiac n = 2.5-4 l/min/m 2 , PVC – presiunea venoasă centrală n = 2-6
cm H2O, PAoP – presiunea de ocluzie a arterei pulmonare n = 4-8 mmHg, RVS – rezistenţa
vasculară sistemică n = 800-1200 dynes/s/cm-5, RVP – rezistenţa vasculară pulmonară n
= 100-250 dynes/s/cm-5, FC – frecvenţa cardiacă.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 291
O evaluare clinică în urgenţă trebuie să se adreseze tuturor acestor determinanţi
ai performanţei cardiace.
Chakko şi colab. 8 au calculat valoarea predictivă pozitivă şi negativă a semnelor
clinice şi radiologice de congestie pentru identifi carea pacienţilor cu presiune
capilară pulmonară peste 20 mmHg (Tabelul 1):
Tabelul 1. Semne clinice şi radiologice de congestie pulmonară
Valoare predictivă pozitivă (%) Valoare predictivă negativă(%)
Clinica
Ortopnee 61 37
Prezenţa zgomotului III
(galop)
66 44
Edeme periferice 79 46
Jugulare turgescente 85 62
Raluri subcrepitante
Radiografi e toracică
87 61
Cardiomegalie 61 -
Redistribuţie fl ux pulmonar 75 52
Revărsat pleural 76 47
Edem interstiţial 78 53
Infarctul miocardic acut poate coexista cu un profi l hemodinamic9 :
• normal: frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, frecvenţa respiraţiilor şi
per fuzia tisulară normale.
• hiperdinamic: tahicardie, creşterea tensiunii arteriale (atribuit unei hiperreac
tivităţi adrenergice).
• sindromul bradicardie-hipotensiune arterială („hipotensiune caldă“): bradi
car die, scăderea tensiunii arteriale, scăderea perfuziei tisulare. Evidenţie
rea venodilataţiei şi a unor jugulare normale (indicând o presiune ca pi -
lară pulmonară normală) permit diferenţierea de hipovolemie, status hemo
di na mic manifestat prin venoconstricţie şi colabarea venelor jugu lare
(presiunea capilară pulmonară scăzută).
• insufi cienţa ventriculară stângă, edemul pulmonar acut şi şocul cardiogen
(vezi mai jos).
Clasifi carea Killip-Kimbal (1967) (Figura 2) stratifi că din punct de vedere clinic
pacienţii cu instabilitate hemodinamică10 :
Clasa I Killip-Kimbal – fără raluri subcrepitante, fără zgomot III (fără semne
de insufi cienţă ventriculară stângă).
Clasa II Killip-Kimbal – prezenţa ralurilor subcrepitante

292 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
pulmonare sau a zgomotului III (galop ventricular) (semne de insufi cienţă ventriculară
stângă moderată).
Figura 2. Clasifi carea clinică Killip-Kimbal a instabilităţii hemodinamice din infarctul miocardic
acut (IVS – insufi cienţă ventriculară stângă; EPA – edem pulmonar acut) (după Killip T 3rd
şI colab., 1967).
Clasa III Killip-Kimbal – prezenţa ralurilor subcrepitante >50% din câmpurile
pulmonare şi a zgomotului III (galop ventricular), dispnee severă, tuse cu
expectoraţie spumoasă şi rozată (edem pulmonar acut).
Clasa IV Killip-Kimbal (şoc cardiogen) - tensiune arterială sistolică (TAS)

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 293
Incidenţa raportată a fost de 30-40% pentru clasa Killip-Kimbal I, 35% pentru
clasa Killip-Kimbal II, 10-15% pentru clasa Killip-Kimbal III şi 10-15% pentru
clasa Killip-Kimbal IV. Rata mortalităţii a fost de 6-8% în clasa I, 17% în clasa
II, 38% în clasa III şi 80% în clasa IV.
Măsurând invaziv presiunea în capilarul pulmonar (PCP) şi indexul cardiac
(IC = debitul cardiac/ suprafaţa corporală) Forrester, Diamond şi Ganz 12 au elaborat
o clasifi care hemodinamică a insufi cienţei cardiace acute post-infarct miocardic
(Figura 3): PCP oferă informaţii referitoare la congestia pulmonară (PCP
=18 mmHg considerată ca valoare de diferenţiere) iar indexul cardiac informaţii
despre perfuzia tisulară (IC = 2,2 l/m/m 2 – valoare de diferenţiere). De menţionat
faptul că PCP refl ectă atât statusul volemic, cât şi complianţa ventriculară.
Figura 3. Clasifi carea Forrester-Diamond-Swan a instabilităţii hemodinamice din infarctul
miocardic acut (EPA – edem pulmonar acut) (după Forrester J şi colab., 1977).
Clasa I Forrester-Diamond-Swan – normal hemodinamic: PCP 2,2 l/min/m 2 cu două subtipuri:
• subtipul IA – bolnavi compensaţi hemodinamic, fară semne de insufi cienţă
cardiacă (raluri subcrepitante sau galop ventricular);
• subtipul IB – sindrom hiperkinetic (tahicardie, hipertensiune arterială)
fără o altă cauză (febră, pericardită, infecţie respiratori sau urinară etc.).
Clasa II Forrester-Diamond- Swan – congestie pulmonară: PCP >18 mmHg,
IC >2,2 l/min/m 2 – edem pulmonar acut.
Clasa III Forrester-Diamond- Swan – hipoperfuzie periferică: PCP

294 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
O altă cauză a acestei clase hemodinamice este hipovolemia determinată de
admi nistrarea excesivă de diuretice sau consecutivă unor episoade hemoragice, a
vărsă turilor sau prin reducerea marcată a aportului hidric. Sindromul bradicardiehipo
tensiune arterială se încadrează şi el în această clasă hemodinamică fi ind
con secinţa unei vagotonii excesive (refl ex Betzold-Jarisch) sau indus iatrogen
(prin vasodilatatoare administrate i.v. sau opiacee).
Examinarea turgescenţei venelor jugulare (absentă în cazul sindromului
bradi cardie-hipotensiune, vene colabate în cazul hipovolemiei şi dilatate în cazul
infarc tului miocardic de ventricul drept, a emboliei pulmonare sau a tamponadei
cardiace) poate sugera diagnosticul corect.
Clasa IV Forrester-Diamond-Swan – şoc cardiogen: PCP >18 mmHg, IC
90 mmHg şi un index cardiac >1,8 l/min/m2 .
Există o continuitate între sindromul de debit cardiac scăzut şi şocul car diogen.
Deteriorarea hemodinamică este progresivă, unii autori (Menon V şi colab.
2000) formulând noţiunea de „pre-şoc“, semnele clinice de debit car diac scăzut
(tahicardie, oligurie) apărând înainte de debutul propriu-zis al hipo tensiunii
arteriale. Manifestările de „pre-şoc“ se însoţesc de un risc mare de morbiditate/
mortalitate în spital (43%).
Ghidul ACC/AHA14 evidenţiază două subseturi suplimentare la pacienţii cu
insufi cienţă cardiacă acută a ventriculului stâng:
• cei care prezintă disfuncţie ventriculară stângă, dar nu un şoc cardiogen
clasic: PCP >18 mmHg, IC 90 mmHg;
• cei cu şoc cardiogen clasic: PCP >18 mmHg, IC

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 295
Monitorizarea invazivă nu are, deci, rol terapeutic, poate chiar întârzia efec tuarea
tratamentului, poate leza pacientul fără să aibă rol în ameliorarea evolu ţiei
acestuia.
Raportul ACC/AHA 2004 apreciază în modul următor utilitatea evaluării
hemo dinamice (pe baza nivelelor de evidenţă - LOE existente) 14 :
Clasa I
1. Monitorizarea prin cateterismul arterei pulmonare este indicată în:
• hipotensiunea progresivă care nu răspunde la administrarea de fl uide
sau atunci când administrarea acestor fl uide este contraindicată (LOE
C);
• suspiciune de complicaţie mecanică a infarctului miocardic acut (de
exemplu, ruptura septului interventricular, a muşchiului papilar, a
peretelui liber ventricular cu tamponadă cardiacă) dacă nu s-a efectuat
deja un examen ecocardiografi c (LOE C).
2. Monitorizarea presiunii intra-arteriale în următoarele cazuri:
• pacienţi cu hipotensiune arterială severă (TAS

296 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
2. Monitorizarea presiunii intra-arteriale nu este indicată la pacienţii cu
infarct miocardic acut fără congestie pulmonară sau cu o perfuzie tisulară
care se menţine în limite adecvate fără utilizarea mijloacelor de suport
circulator (LOE C).
S-a constatat că modifi cările precoce ale presiunii capilare pulmonare şi nu
cele ale indicelui cardiac prezic mortalitatea pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă
acută severă (Fonarow et al., 1994) 15 . A fost propusă o ameliorare a predicţiei
evo luţiei pacienţilor cu instabilitate hemodinamică post-infarct miocardic acut
în condiţiile utilizării unor indici oxihemodinamici, cel mai important fi ind
„indicele cardiac normalizat“ (raportul dintre indicele cardiac şi rata de extracţie
a oxigenului, (acesta din urmă fi ind un raport între consumul şi aportul de
oxigen la nivel tisular) 16 . „Puterea cardiacă“ (CPo), defi nită ca produsul dintre
tensiunea arterială medie [(TAS-TAD)/3] + TAD şi debitul cardiac (exprimată
în waţi), este parametrul hemodinamic care se corelează cel mai strâns cu mortalitatea
din şocul cardiogen, funcţia cardiacă nefi ind doar de a genera fl ux ci şi
presiune 17 . Pacienţii cu valoarea CPo

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 297
Figura 4. Clasifi carea clinică Stevenson a insufi cienţei cardiace acute (după Stevenson LJ,
1999).
Comparând cele patru clase clinice (uscat-cald, umed-cald, uscat-rece şi
umed-rece) din punct de vedere a evoluţiei, curbele de supravieţuire au avut, de
asemenea, o distribuţie similară celei remarcate în cazul claselor hemodina mice
20 .
Pacienţii cu infarct miocardiac cu risc mare de a dezvolta insufi cienţă cardiacă
acută sunt vârstnici (peste 65 ani), de sex feminin, diabetici şi hipertensivi, cu un
interval de timp mai lung între debut infarct-internare, cu infarct miocardic anterior
şi tahicardici, un profi l clinic recunoscut în numeroase registre naţionale (ex.
National Registry of Myocardial Infarction-2, Shock Trial Registry) 21,22 .
Alături de evaluarea clinică, examinarea ecocardiografi că în urgenţă, favorizată
de progresele înregistrate de aparatele portabile (hand-held) este utilă pentru
aprecierea prezenţei şi severităţii instabilităţii hemodinamice din infarctul
miocardic acut. Aceasta permite evaluarea funcţiei ventriculare regionale şi globale,
prezenţa unei eventuale valvulopatii asociate (în special regurgitaţia mi -
trală) sau a unor complicaţii mecanice şi permite excluderea altor afecţiuni (de
exemplu, miopericardita, cardiomiopatiile sau embolia pulmonară). Toţi pa cienţii
cu infarct miocardic acut şi semne şi simptome de insufi cienţă cardiacă trebuiesc
examinaţi ecocardiografi c (recomandare de clasa I, LOE C) 19 .
O fracţie de ejecţie a ventriculului stâng 40%, în condiţiile unor manifestări clinice sugestive,
poate evidenţia o disfuncţie sistolică tranzitorie, o disfuncţie diastolică sau o
eroare de evaluare sau de diagnostic 19 . În studiul SHOCK singurii predictori
eco cardiografi ci ai supravieţuirii au fost fracţia de ejecţie a ventriculului stâng şi
severitatea regurgitării mitrale 23 . De reţinut că insufi cienţa cardiacă acută asociată
infarctului miocardic poate să apară fără disfuncţie sistolică a ventriculului stâng,
deci în condiţiile unei fracţii de ejecţie normale.

298 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
Dacă alterarea funcţiei sistolice are valoare predictivă la valori ale fracţiei
de ejecţie 2 şi un timp de decelerare al undei E
scăzut, mai ales sub 140 ms) şi cu un indice al volumului atriului stâng >32 ml/
m 2 (predictor independent al apariţiei insufi cienţei cardiace şi al decesului post
infarct miocardic acut) 25 (Figura 5).
Figura 5. Rolul prognostic al evaluării ecocardiografi ce în infarctul miocardic acut (clinic –
vârsta, clasa Killip ≥II la internare, angioplastie sau tromboliză, fi brilaţie atrială şi STEMI;
funcţia sistolică - WMSI – wall motion score index; funcţia diastolică - disfuncţie restrictivă,
timp de decelerare ≤140 ms), după Moller JE şi colab.
Strategia multi-biomarkeri (ai necrozei miocardice – troponina, ai stresului
hemodinamic – NTproBNP şi BNP, ai infl amaţiei – hs-CRP şi CD 40L, ai
aterosclerozei accelerate – HbA1C şi glicemia, ai afectării vasculare – clearanceul
creatininei şi microalbuminuria) poate fi utilizată în scop prognostic şi în cazul
asocierii insufi cienţei cardiace acute cu infarctul miocardic acut. Sabatine şi
colab. (2002) evidenţiază rolul troponinei cardiace I (cTnI), proteinei C reactive
(hs-CRP) şi a peptidului natriuretic cerebral (BNP) în aprecierea prognosticului
la 30 zile şi 10 luni post-infarct miocardic acut 26 . De asemenea, NTproBNP (sau
BNP) plasmatic şi fracţia de ejecţie a ventriculului stâng sunt predictori independenţi
complementari cu rol în stratifi carea riscului după infarctul miocardic
acut 27 . Determinarea NT pro-BNP în primele 24 ore după infarctul miocardic
este mai fi delă decât scorul de risc TIMI pentru predicţia mortalităţii, valoarea
utilă pentru diferenţiere nefi ind însă bine precizată (s-a considerat o valoare mai

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 299
mare sau mai mică decât media lotului) 28 spre deosebire de valorile utilizate
în diagnosticul insufi cienţei cardiace. Amplifi carea secreţiei cardiace de peptide
natriu retice este consecinţa creşterii tensiunii mecanice la nivelul zonelor de
infarct şi peri-infarct cât şi a activării neuroumorale compensatorii. În condiţiile
în care sunt deja disponibile kituri pentru determinarea rapidă şi cost-efi cientă
imediat după debutul infarctului miocardic a valoriilor NT proBNP şi BNP,
studiile recente susţin efectuarea unor asemenea determinări pentru estimarea
prog nostică şi, respectiv, pentru adaptarea terapiei specifi ce28 .
Abordarea terapeutică a instabilităţii hemodinamice post-infarct miocardic
acut presupune colaborarea strânsă dintre medicul urgentist, cardiolog, intervenţionist,
intensivist (ATI) şi chirurgul cardiovascular:
• Monitorizarea non-invazivă (clasa de recomandare I, LOE C): evidenţiere
semne/simptome de congestie şi a semnelor/simptomelor de debit cardiac
scăzut: inspecţia venelor jugulare (grad turgescenţă), ascultaţia pulmo nară
(prezenţa ralurilor subcrepitante) şi a cordului (absenţa/prezen ţa galopu
lui), măsurarea tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace şi frecven ţei respiraţiilor,
aprecierea statusului neurologic (Glasgow Coma Scale). Aspectul
tegumentelor (cald/rece, uscat/umed) permite estimarea perfuziei tisulare.
• Vor fi recoltate repetat probe biologice pentru monitorizarea electroliţilor,
glicemiei, funcţiei renale şi (la nevoie) a gazelor arteriale.
• Monitorizarea invazivă (tensiune arterială sângerândă şi cateterismul
arte rei pulmonare) – de utilizat atunci când deteriorarea hemodinamică
persistă, este necesară în şocul cardiogen (recomandare de clasa IIB, LOE
C). Este utilă măsurarea repetată prin cateterism a saturaţiei oxigenului în
sângele venos amestecat (recomandare clasa II, LOE B).
Principalul tratament care previne/ reduce impactul instabilităţii hemodinamice
post-infarct miocardic acut este revascularizarea cât mai precoce (prin trombo
liză, intervenţional - PCI sau chirurgical) care poate fi salvatoare de viaţă. În
şocul cardiogen determinat de sindroamele coronariene acute, angiografi a coronariană
şi revascularizarea trebuiesc efectuate cât mai curând posibil (recomandare
de clasa I, LOE A). Există însă riscul de agravare a congestiei pulmonare în
cursul efectuării coronarografi ei ca urmare a plasării în decubit a pacientului şi
injec tarea substanţei de contrast (se recomandă agenţii de contrast non-ionici
cu osmo laritate scăzută). Pacienţii cu insufi cienţă cardiacă acută pot prezenta
miocard siderat (reperfuzat, dar fără recuperarea imediată a funcţiei contractile)
sau hiber nant (hipoperfuzat, dar miocard viabil). Identifi carea şi revascularizarea
miocar dului hipoperfuzat duce la îmbunătăţirea funcţiei ventriculare 7 .

300 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
Figura 6. Abordarea terapeutică iniţială în funcţie de clasa hemodinamică.
Legenda: KK – clasa Killip-Kimbal; FDG – clasa Forrester-Diamond-Swan; SCA – sindrom corona
rian acut; EP – embolie pulmonară; IOT – intubare oro-traheală; NTG – nitroglicerină; TAS
– tensiune arterială sistolică.
Pacientul va fi plasat în poziţie semişezândă, i se va administra oxigenoterapie
cu fl ux crescut, dacă este conştient poate fi ventilat ne-invaziv (CPAP – continous
positive airway pressure ventilation – metodă mai simplă, sursa de oxigen fi ind
conectată la o mască aplicată fest la nivel facial sau la o cască, o valvă expiratorie
menţinând constantă presiunea pozitivă intratoracică; NIPSV – bilevel noninvasive
pressure support ventilation – mai complexă cu un ventilator care oferă
două nivele presionale: unul care asistă pacientul cu o presiune inspiratorie
pozitivă şi cealaltă, ca şi CPAP, care menţine o presiune expiratorie pozitivă) o
metodă confortabilă, uşor de ajustat, care nu necesită sedarea pacientului şi care
poate fi uşor întreruptă (pentru edemul pulmonar acut – recomandare de clasă
IIa, LOE A), în schimb, dacă este indicată (la o presiune parţială de oxigen sub
60 mmHg în pofi da administrării de oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min şi a unor
doze adecvate de bronhodilatatoare sau după oprirea cardiacă – recomandare
de clasă IIa, LOE C), se va practica intubarea oro-traheală iar pacientul va fi
ventilat mecanic 19 . Ventilaţia non-invazivă are efecte superioare oxigenoterapiei
convenţionale asupra respiraţiei (o mai rapidă ameliorare a oxigenării, o scădere
rapidă a frecvenţei respiraţiilor, o ameliorarea rapidă a pH-ului arterial şi o redu-

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 301
cere a necesităţii de ventilare mecanică) dar şi efecte hemodinamice (scade frecvenţa
cardiacă, stabilizează tensiunea arterială, scade presarcina). Acest tip de
ventilaţie poate fi iniţiat precoce chiar în ambulanţă29 .
Suportul metabolic cu glucoză în doze mari, insulină şi potasiu (soluţia repola
rizantă Sodi-Pallares – GIK) nu este recomandat (cu excepţia pacienţilor diabetici)
până când nu vor fi disponibile rezultatele studiilor pe scară largă în infarctul
miocardic acut (recomandare clasa II, nivel de evidenţă A).
În continuare vom detalia tratamentul diverselor forme de instabilitate hemodinamică
asociate infarctului miocardic acut9,14 :
• În cazul statusului hiperdinamic se va administra tratament betablocant.
Aten ţie ca tahicardia să nu fi e expresia reducerii semnifi cative a volumului
sisto lic, situaţie în care administrarea betablocantelor precipită apariţia
şocu lui cardiogen.
• Sindromul bradicardie-hipotensiune arterială se va corecta prin administrarea
de atropină (eventual pacing temporar) şi de fl uide i.v. (supleerea
volemică este considerată a fi cheia tratamentului).
• În cazul prezenţei hipovolemiei este indicată administrarea de fl uide i.v.,
even tual transfuzie de sânge dacă asociază anemie severă, administrarea
de vaso presoare fi ind controversată.
• Insufi cienţa cardiacă stângă uşoară şi moderată
Oxigenul trebuie administrat precoce pe sondă sau mască, dar cu precauţie la
cei cu boală pulmonară cronică. Se recomandă monitorizarea saturaţiei în oxigen
– SaO2 (recomandare de clasa I, LOE C).
Stadiile incipiente de insufi cienţă cardiacă răspund repede la administrarea
de diuretic (furosemid, administrat lent intravenos 20-40 mg, repetat la 1-4 ore
dacă e necesar). Dacă răspunsul nu e satisfăcător, sunt indicate vasodilatatoarele
(în prin cipal nitroglicerina administrată intravenos sau nitraţii oral). Doza va fi
titra tă în funcţie de valoarea tensiunii arteriale sistolice pentru a se evita hipotensiunea.
Inhibitorii de enzimă de conversie trebuie administraţi în primele 48 ore de
la debutul infarctului miocardic acut în absenţa hipotensiunii, hipovolemiei sau
insu fi cienţei renale semnifi cative. Betablocantele pot fi administrate dacă sunt
tole rate hemodinamic, constituind prima linie de tratament în tahicardie (clasa
de reco mandare IIa, LOE B).
• Insufi cienţa cardiacă severă
Oxigenul şi diureticul de ansă trebuie administrate ca mai sus (recomandare
de clasă I, LOE B) în doze individualizate. Trebuie monitorizate gazele san gui ne.
În cazul unei presiuni parţiale de oxigen sub 60 mmHg în pofi da adminis trării de
oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min şi a unor doze adecvate de bronho di la tatoare
este necesară intubarea orotraheală şi ventilarea mecanică.

302 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
Dacă pacientul nu are hipotensiune (TAS >100 mmHg), se va administra
nitroglicerină intravenos, începând cu 0,25 mcg/kg/min, şi crescând doza la fi ecare
5 minute până la o reducere a tensiunii arteriale cu 15 mmHg sau până la
o valoa re a tensiunii arteriale sistolice de 90 mmHg. Dacă este posibil se va măsu
ra presiunea în artera pulmonară, presiunea în capilarul pulmonar şi debitul
car diac încercând să se obţină o presiune în capilarul pulmonar sub 20 mmHg şi
un index cardiac peste 2 l/min/m2 .
Nesiritide (identic structural cu peptidul natriuretic uman tip B endogen -
BNP sintetic, 32 de aminoacizi – secretat în organism la nivelul miocardului
ventri cular (hBNP), obţinut prin inginerie genetică, singurul medicament aprobat
pentru tratamentul insufi cienţei cardiace acute de către FDA din 1987 până în
2001) a fost administrat (0,01 mcg/kg/min – 60 ore) post-revascularizare doar
la pacien ţii cu disfuncţie moderată a ventriculului stâng, primele rezultate fi ind
favora bile30 .
Agenţii inotropi pozitivi vor fi luaţi în considerare dacă se evidenţiază prezenţa
hipotensiunii arteriale. Dacă sunt semne de hipoperfuzie renală, se recoman
dă dopamina în doză de 2,5-5 mcg/kg min intravenos (efecte alfa şi beta
funcţie de doză: dozele sub 3 mcg/kg/min produc vasodilataţie renală; între 3-5
mcg/kg/min – au efect inotrop pozitiv; peste 5 mcg/kg/min efect inotrop pozitiv,
vasoconstricţie şi potenţial aritmogen) 19 . Dopamina determină creşterea frecvenţei
cardiace.
Dacă domină clinic congestia pulmonară, se preferă dobutamina, începând
cu o doză de 2,5 mcg/kg/min, care se poate creşte treptat la 5-10 min până la
10 mcg/kg/min sau până se obţine redresarea hemodinamică (efect pe betareceptori,
creşte inotropismul, cronotropismul, produce vasodilataţie, deter minând
creşterea debitului cardiac şi reducerea postsarcinii). Se va administra cu precauţie
în cazului unei TAS reduse. Pentru tratamentul cu agenţi vasoconstrictori
se va prefera administrarea direct în circulaţia centrală şi nu pe linia venoasă
periferică (risc de necroză tisulară). Dozele trebuie menţinute la nivelul minim
efi cient. Medicaţia inotrop pozitivă creşte paradoxal presiunea de umplere prin
rigidizarea ventriculului cu accentuarea ischemiei şi creşterea consumului de
oxigen (efectul stimulării beta-receptorilor adrenergic). Deseori se apelează la
aso cierea dopamină şi dobutamină în doze egale (5 mcg/kg/min) care este efi -
cientă, asigurând şi un efect vasodilatator renal optim.
Levosimendanul, un agent inodilatator, ameliorează contractilitatea miocardică
fără creşterea consumului de oxigen deoarece utilizează calciul citosolic
(este sensibilizator pentru calciu a troponinei C) şi induce vasodilataţia periferică
şi coronariană (deschide canalele de potasiu ATP-dependente) cu un efect antiische
mic şi anti-siderare31,32 . Studiul RUSSLAN a demonstrat reducerea riscului
de deces sau de apariţie a insufi cienţei cardiace la 6, respectiv 24 ore de la

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 303
admi nistrarea de levosimendan, cu scăderea mortalităţii la 14 zile 33 . Doza recoman
dată a fost un bolus de 12 mcg/kg/min administrat în 10 minute (acum e
reco mandată şi schema fără bolus) 32 apoi perfuzia 0,1 mcg/kg/min (doza poate fi
scă zută până la 0,5 mcg/kg/min sau crescută până la 2 mcg/kg/min).
Administrarea de milrinonă şi enoximonă la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă
acută survenită post-infarct miocardic acut s-a asociat cu o creştere semnifi cativă
a mortalităţii.
Utilizarea digoxinului nu este recomandată: puterea sa inotrop pozitivă este
relativ redusă, determină vasoconstricţie coronariană şi sistemică (mediată alfa
adre nergic) şi are potenţial aritmogen (interval de efi cienţă redus 1-2 ng/ml) 34 .
• În edemul pulmonar acut secvenţa tratamentului este următoarea 14 :
o Poziţie semişezândă;
o Oxigenoterapie, ventilaţie non-invazivă sau intubare oro-traheală cu
ventilaţie mecanică (la nevoie, în funcţie de presiunea parţială a oxigenului);
o Furosemid i.v. 0,5-1 mg/kg (atenţie la faptul că există o distribuţie
acută a fl uidelor în plămâni, care asociată cu diaforeza şi reducerea
apor tului de fl uide poate induce o depleţie intravasculară în faza precoce
- diureticele pot accentua această depleţie şi pot precipita şocul
cardiogen);
o Morfi nă i.v. 2-4 mg din diluţie;
o Nitroglicerină sublingual sau 10-20 mcg/min p.i.v dacă TAS >100
mmHg;
o Dobutamină 2-20 mcg/kg/min dacă TAS este 70-100 mmHg fără
semne/simptome de şoc clasic.
o Dopamina 3-15 mcg/kg/min p.i.v dacă TAS 70-100 mmHg cu semne
de şoc clasic.
o Dacă TAS este peste 100 mmHg şi nu redusă cu 30 mmHg faţă de
valoa rea iniţială, se pot administra inhibitori ai enzimei de conversie
ai angiotensinei cu durată de acţiune scurtă (captopril 6,25 mg).
• Insufi cienţa cardiacă dreaptă acută în sindroamele coronariene acute este
determinată de obicei de ischemia ventriculului drept, în special de infarctul
de ventricul drept cu aspecte electrocardiografi ce şi ecocardiografi ce
carac teristice.
Trebuie avut în vedere faptul că infarctul miocardic al ventriculului drept
deter mină un status sensibil la volum, spre deosebire de necroza ventriculară
stân gă care generează un status sensibil la presiune 11 .
Tratamentul suportiv trebuie să se axeze pe încărcarea cu fl uide şi suportul
inotrop-pozitiv.

304 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
Este recomandată revascularizarea precoce a arterei coronare drepte (intervenţional
sau chirurgical).
De evitat: administrarea de diuretice, nitroglicerină, opiacee.
• Şocul cardiogen
Şocul cardiogen poate fi precoce (diagnosticat la prezentarea la spital) sau
tardiv (ecocardiografi a poate exclude complicaţiile mecanice, în acest caz fi ind
cât mai rapid de efectuat cateterismul cardiac şi coronarografi a). În primele 24
de ore de la debutul infarctului miocardic survin 72% dintre cazurile de şoc cardio
gen 35 . Timpul mediu dintre debutul infarctului miocardic şi apariţia şocului
cardio gen a fost de 5 ore (SHOCK trial). Intervalul mediu de timp până la apariţia
şocului cardiogen diferă în cazul STEMI (9,6 ore) faţă NSTEMI (76,2 ore).
Prevenţia şocului cardiogen este, deci, abordarea terapeutică cea mai efi cien tă.
Această abordare este posibilă deoarece doar o minoritate (10-15%) dintre pacienţi
se prezintă la spital în şoc cardiogen. 33% dintre pacienţii recru taţi în
registrul SHOCK au necesitat resuscitare cardio-respiratorie (des pentru tahicardie
ventriculară/ fi brilaţie ventriculară) 6 .
Diagnosticul şocului cardiogen poate fi susţinut atunci când au fost excluse
toate celelalte cauze de hipotensiune: hipovolemia, reacţiile vasovagale, diselectro
litemiile, efectele adverse farmacologice sau aritmiile. În absenţa modifi cărilor
electrocardiografi ce concordante cu severitatea statusului hemodinamic (50%-
infarct anterior, localizări multiple ale infarctului sau apariţia unui bloc de ram
stâng) este important să se excludă alte etiologii ale şocului cardiogen: disecţia
de aortă, rupturile miocardice (de perete liber, de sept interventricular, de muşchi
papilar sau de cordaje) sau hemoragia. În infarctul miocardic cu localizare inferioară,
posterioară sau laterală trebuie suspicionată ca etiologie a şocului cardiogen
regurgitarea mitrală acută severă.
Este important de a avea întotdeauna în atenţie faptul că PCI de urgenţă sau
chirur gia cardiacă pot fi salvatoare de viaţă dacă vor fi luate în considerare în
fazele iniţiale. Dacă nici una dintre aceste variante terapeutice nu sunt disponibile
sau doar după o mare întâziere, se recomandă tratamentul trombolitic, care s-a
dovedit că reduce incidenţa şocului cardiogen. Shock Trial Registry (realizat pe
baza datelor provenind de la 19 centre din SUA şi Belgia) a arătat faptul că
morta litatea la 6 luni a fost mai mică în cazul revascularizării precoce, vârsta
pacienţilor fi ind deosebit de importantă (la cei

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 305
3. nu sunt contraindicaţii pentru tromboliză.
Întotdeauna trebuie avut în vedere transferul către un centru cu posibilităţi
intervenţionale.
Limitele trombolizei sunt legate de incapacitatea de a reperfuza pacienţii în
condiţiile unei presiuni de perfuzie coronariene reduse, de creşterea riscului de
reinfarctizare (posibil ca urmare a lizei incomplete a trombului) şi de riscul de
apariţie a complicaţiilor hemoragice.
Tratamentul mecanic de revascularizare (PCI/chirurgie) este indicat (ACC/
AHA, 2004) 14 dacă:
1. vârsta pacientului este sub 75 ani;
2. diagnostic de infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST, bloc
de ram stâng sau infarct miocardic posterior;
3. şoc cardiogen survenit sub 36 ore de la debutul infarctului miocardic (revas
cularizarea trebuie efectuată în primele 18 ore de şoc şi la 2 l/kgc/min.
Terapia suportivă cu balon de contrapulsaţie este recomandată ca o punte
către tromboliză sau către manevrele intervenţionale. Contrapulsaţia aortică cu
balon determină creşterea fl uxului diastolic coronarian şi sistemic şi scade postsarcina
prin reducerea impedanţei aortice. Mortalitatea intraspitalicească a fost
semnifi cativ mai redusă în cazul pacienţilor trataţi cu asocierea tromboliză şi
contrapulsaţie aortică cu balon (47%) faţă de celelalte variante – doar contrapulsaţie
– 52%, doar tromboliză - 63%, fără tromboliză şi fără contrapulsaţie (77%) 37 .
Când toate aceste măsuri de stabilizare hemodinamică eşuează, trebuie luat în
con sideraţie suportul mecanic cu un dispozitiv de asistare ventriculară, cu un bypass
cardiopulmonar percutan cu oxigenator membranar extracorporal (ECMO),
cu hemopompa etc., în special dacă se intenţionează transplantul car diac.
Pacienţii în şoc cardiogen se afl ă de regulă în acidoză metabolică. Corecţia
aces teia (prin hiperventilaţie, de evitat administrarea bicarbonatului de sodiu)

306 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
este deosebit de importantă deoarece catecolaminele au efect redus în condiţii
de acidoză.
Dopamina în doze de 2,5-5 mcg/kg/min se poate administra pentru ameliorarea
funcţiei renale; se poate lua în considerare şi adăugarea de dobutamină 5-10
mcg/kg/min.
Dacă TAS 70-100 mmHg fără semne/simptome de şoc cardiogen clasic –
dobutamină 2-20 mcg/kg/min p.i.v.
Dacă TAS 70-100 mmHg cu semne/simptome de şoc cardiogen clasic–
dopamină 5-15 mcg/kg/min p.i.v
Dacă TAS

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 307
4. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Determinants and prognostic impact of heart
failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry
of Acute Coronary Events (GRACE). Circulation. 2004;109:494–499.
5. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction:
incidence and mortality from a community-wide perspective, 1975 to 1988. N
Engl J Med. 1991;325:1117–1122.
6. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA et al. Cardiogenic shock complicating acute
myocardial infarction-Etiologies, management and outcome: A report from the Shock
Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1063–70.
7. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola V-P, Hochadel
M, Komajda M, Lassus J, Lopez-Sendon JL, Ponikowski P, Tavazzi L. on behalf of the
EuroHeart Survey Investigators. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on
hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart 2006; J
27:2725–2736.
8. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Mardrena E, Futterman L, Kessler KM, Myerberg
RJ. Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in chronic congestive heart
failure: confl icting results may lead to inappropriate care. Am J Med 1991; 90: 353-9.
9. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A et al. Management of acute myocardial infarction
in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2003;24:28–66.
10. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A
two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967; 20: 457–464.
11. Califf, RM, Bengtson, JR Cardiogenic shock. N Engl J Med 1994;330,1724-1730.
12. Forrester J, Diamond G, Swan H. Correlative classifi cation of clinical and hemodynamic
function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39:137–145.
13. The ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators. Evaluation study of congestive
heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE
trial. JAMA. 2005; 294: 1625-1633.
14. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS,
Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA,
Smith SC Jr. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation
myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of
Patients With Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.
15. Fonarow GC, Stevenson LW, Steimle AE, Hamilton MA, Moriguchi JD, Walden JA,
Tillisch JH. Persistently high left ventricular fi lling pressures predict mortality despite
angiotensin converting enzyme inhibition in advanced heart failure. Circulation. 1994;
90(pt 2): I-488.
16. Siniorakis E, Spyridon A, Voyatzopoulos G, Hatziandreou P, Plataris G, Alexandris A,
Bonoris P. Hemodynamic classifi cation in acute myocardial infarction. Has anything
changed in the last 3 decades? Chest 2000; 117: 1286-1290.
17. Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, Menon V, Slater JN, Webb JG, LeJemtel TH, and
Cotter G, for the investigators SHOCK. Cardiac power is the strongest hemodynamic
correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. J
Am Coll Cardiol 2004 ; 44: 340–348.
18. Stevenson LW. Tailored therapy to hemodynamic goals for advanced heart failure. Eur
J Heart Fail 1999; 1: 251-257.
19. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Fillipatos GS, Jondeau G, Hasin Y,
Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K. Guidelines on the

308 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
diag nosis and treatment of acute heart failure – full text. The Task Force on acute heart
failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 384-416.
20. Nohria A, Tsang SW, Fang JC, Lewis EF, Jarcho JA, Mudge GH, Stevenson LW. Clinical
assessment identifi es hemodynamic profi les that predict outcomes in patients
admi tted with heart failure J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1797–804.
21. Wu AH, Parsons L, Every NR, et al. Hospital outcomes in patients presenting with
con ges tive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the
Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J. Am. Coll. Cardiol.
2002;40:1389–1394.
22. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial
infarc tion complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should we Emergently
Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999;
341: 625–634.
23. Picard MH, Davidoff R, Sleeper L, et al. Echocardiographic predictors of survival and
res ponse to early revascularization in cardiogenic shock. Circulation. 2003; 107: 279–
284
24. Whalley GA, Gamble GD, Doughty RN. Restrictive diastolic fi lling predicts death after
acute myocardial infarction: systematic review and meta-analysis of prospective studies.
Heart 2006; 92: 1588-1594.
25. Moller JE, Hillis GS, Oh JK, Seward JB, Reeder GS, Wright RS, Park SW, Bailey KR,
Pellikka PA. Left atrial volume: a powerful predictor of survival after acute myocardial
infarction. Circulation. 2003; 107: 2207–2212.
26. Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, Gibson CM, Murphy SA, Rifai N, McCabe
C, Antman EM, Cannon CP, Braunwald E. Multimarker approach to risk stratifi cation
in non-ST elevation acute coronary syndromes: simultaneous assessment of troponin I,
C-reactive protein, and B-type natriuretic peptide. Circulation 2002; 105: 1760–1763.
27. Richards AM, Nicholls MG, Espiner EA, Lainchbury JG, Troughton RW, Elliott J,
Frampton C, Turner J, Crozier IG, Yandle TG. B-type natriuretic peptides and ejection
fraction for prognosis after myocardial infarction. Circulation 2003; 107: 2786–2792.
28. Khan SQ, Quinn P, Davies JE, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is better
than TIMI risk score at predicting death following acute myocardial infarction. Heart
2008; 94: 40–3.
29. Plaisance P, Pirracchio E, Berton C, Vicant E, Payen D. A randomized study of out-ofhospital
continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema:
physiological and clinical effects. Eur Heart J 2007;28:2895-2901.
30. Hillock RJ, Frampton CM, Yandle TG, Troughton RW, Lainchbury JG, Richards AM.
B-type natriuretic peptide infusion in acute myocardial infarction. Heart published
online doi:10.1136/hrt.2006.110239.
31. De Luca L, Colucci WS, Nieminen MS, Massie BM, Gheorghiade M. Evidence-based
use of levosimendan in different clinical settings. Eur Heart J 2006;27:1908-20.
32. Russ MA, Prondzinsky R, Christoph A, et al. Hemodynamic improvement following
levo simendan treatment in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic
shock. Crit Care Med 2007; 35:2732–2739.
33. Moiseyev VS, Poder P, Andrejevs N, Ruda MY, Golikov AP, Lazebnik LB, Kobalava
ZD, Lehtonen LA, Laine T, Nieminen MS, et al.: Safety and effi cacy of a novel calcium
sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute
myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study (RUSS-
LAN). Eur Heart J 2002, 23:1422-1432

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 309
34. Muller JE, Turi ZG, Stone PH, et al. Digoxin therapy and mortality after myocardial
infarction: experience in the MILIS study. N Engl J Med 1986;314:265-271.
35. Webb JG, Sleeper LA, Buller CE, et al. Implications of the timing of onset of cardiogenic
shock after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry.
Should we emergently revascularize Occluded Coronaries forcardiogenic shock? J Am
Coll Cardiol. 2000;36:1084–1090.
36. Zeymer U, Tebbe U, Weber M, Vöhringer HF, Jaksch R, Bischoff KO, Toepel W,
Marsalek P, Horn S, Neuhaus KL for the ALKK Study Group. Prospective Evaluation
of Early Abciximab and Primary Percutaneous Intervention for Patients with ST Elevation
Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results of the REO-
SHOCK Trial. Invasive Cardiol 2003; 15(7): 385-389.
37. Sanborn TA, Sleeper LA, Bates ER, et al. Impact of thrombolysis, intra-aortic balloon
pump counterpulsation, and their combination in cardiogenic shock complicating acute
myocardial infarction: a report from the SHOCK trial registry. Should we emergently
revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? J Am Coll Cardiol 2000;36:
1123–9.
38. Hochman JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: expending
the paradigm. Circulation 2003; 107: 2998-3002.
39. The TRIUMPH Investigators. Effect of Tilarginine Acetate in Patients With Acute Myocardial
Infarction and Cardiogenic Shock: The TRIUMPH Randomized Controlled
Trial. JAMA. 2007; 297(15): 1657-1666.
40. Granger CB, Mahaffey KW, Weaver WD, Theroux P, Hochman JS, Filloon TG, Rollins
S, Todaro TG, Nicolau JC, Ruzyllo W, Armstrong PW. Pexelizumab, an anti-C5
complement antibody, as adjunctive therapy to primary percutaneous coronary intervention
in acute myocardial infarction: the COMplement inhibition in Myocardial infarction
treated with Angioplasty (COMMA) trial. Circulation 2003; 108: 1184–1190.

310 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ:
SE POATE ESTIMA VIITORUL PACIENTULUI?
M. D. Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu, R. Popa
Spitalul Clinic Judeţean „Sf. Spiridon“ Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Iaşi
Incidenţa bolii
Incidenţa bolii arteriale periferice simptomatice
Factorii de risc pentru boala arterială periferică
Ischemia acută a membrelor inferioare
Aterotromboza este o entitate larg răspândită cu consecinţe imprevizibile
prin accidente ameninţătoare vital. Defi nită ca o placă ateroscle rotică pe care se
suprapune tromboza, este prima cauză de moarte în ţările dez voltate 1 . Acest proces
poate începe în copilărie şi progresează asimptomatic până la vârsta adultă.
Mai târziu în cursul vieţii se manifestă ca boală coronariană, accident vascular
cerebral, atac ischemic tranzitor (TIA) şi boală arterială perife rică. Boala este şi
trebuie concepută ca fi ind o entitate patologică, care afec tează diferite teritorii
vasculare arteriale. O analogie foarte sugestivă este că atacul ischemic tranzitor şi
claudicaţia intermitentă sunt angina instabilă a creie rului şi membrelor inferioare,
iar accidental vascular cerebral şi gangrena sunt echivalentul infarctului de miocard.
Figura1. Incidenţa leziunilor vasculare care afectează diferite teritorii arteriale 6,10
Pacientul cu afectare arterială periferică trebuie înţeles în contextul epidemiolo
gic al aterosclerozei ca boală generală (afectare concomitentă sau nu neapărat,

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 311
a arterelor carotide, arterelor coronare, aorta abdominală, arterele mezenterice,
arterele renale), cu istoria naturală a bolii şi, în mod special, în relaţie cu factorii
de risc modifi cabili, mai ales cei cu valoare predictivă asupra evoluţiei patologiei
circulaţiei la nivelul membrelor inferioare.
Leziunile aterosclerotice pot progresa fără să modifi ce lumenul din cauza
dila tării corespunzătoare a vaselor (remodelare pozitivă).
Placa aterosclerotică se prezintă sub două aspecte7 :
- cu risc înalt;
- cu risc scăzut.
În ciuda fi ziopatologiei comune, placa aterosclerotică are o mare deversitate,
astfel că „placa cu risc înalt“ pentru fi ecare pat vascular are caractere particulare.
Comportamentul plăcii de aterom cu risc înalt (high-risk) este diferit în funcţie
de localizarea ei14 .
Astfel, la arterele coronare este o progresiune a ocluziei care se suprapune
rupturii plăcii şi tromboza ulterioară, fenomene care conduc, din punct de vedere
clinic, la sindroamele coronariene acute. Deci placa aterosclerotică „cu risc înalt“
devine placă vulnerabilă şi implicit pacientul devine vulnerabil34 .
În contrast cu placa coronariană cu risc înalt (vulnerabilă) la nivelul arterelor
carotide leziunea este în mod special stenozantă. Ruptura plăcii, atunci când se
produce este cauzată mai ales de un hematom intramural sau de o disecţie, rezultate
probabil din contradicţia sistolei ventriculare împotriva rezistenţei vasculare
carotidiene. Acumularea de lipide în arterele carotide este difuză. Aşa-zisul accident
vascular „criptogenetic“ are de asemenea origine aterosclerotică.
În mod similar placa vulnerabilă la membrele inferioare cu risc înalt este stenotică
şi fi brotică.
La nivelul arterelor membrelor inferioare, placa aterosclerotică asociată cu
hiper trombogenitatea sângelui, par principalele cauze a sindroamelor ischemice
acute (durere ischemică bruscă, gangrenă). Trombocitoza, elemental principal al
acestui fenomen, este înalt infl uenţată de prezenţa diabetului zaharat, fumatul de
ţigarete şi dislipidemia la pacienţii cu boală arterială ocluzivă periferică4 .
În mod particular, placa de aterom de la acest nivelul este mult mai bogată în
depozite de lipide.
Ruptura plăcii aterosclerotice, cu tromboza sa ulterioară, este cauza primordială
a sindroamelor coronariene acute, leziunilor arteriale ale membrelor inferioare
– în special cauzatoare de ischemie critică şi parţial cauza leziunilor arterelor
caro tide. Placa vulnerabilă, afl ată în toate aceste artere, asociată cu ruptura
şi oclu zia arterială, este alcătuită dintr-un cap fi bros, cu nucleu mare lipidic în
pre zenţa celulelor infl amatorii.
Placa vulnerabilă nu poate fi diagnosticată prin proba de efort sau angiografi e,
şi de aceea au apărut şi s-au dezvoltat noi proceduri cum ar fi 4 ultrasonografi a

312 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
intra vasculară, termografi a intravasculară, palpografi e intravasculară, detectarea
radiaţiei intravasculare, imaginea de rezonanţă magnetică, imagine cu radionuclizi,
spectroscopie.
Incidenţa bolii
De ce se crede că boala arterială periferică este o boală subevaluată?
- prin reducerea la simplu a complexităţii bolii;
- prin ignorarea simptomatologiei de debut;
- prin lipsa de integrare a bolii în conceptul general de boală atero sclerotică.
Diferite trialuri (studii epidemiologice longitudinale) au evidenţiat prevalenţa
bolii între 3-10% 11,12 , cu o creştere a frecvenţei la cei peste 70 de ani la 15-20%.
Această evaluare se sprijină în special pe metode non-invazive de diag nos tic
(cel mai frecvent test folosit pare a fi indicele gleznă-braţ – IGB). Un IGB mai
mic de 0,90 în repaus 27 , este considerat a fi în mod sigur produs de mod ifi cări
hemo dinamice semnifi cative (de regulă o stenoză pe traiectul axului arterial interogat).
Gradul de sensibilitate în depistarea bolii este de 95% arată trialul „The
PARTNERS (PAD Awardness Risk and Treatment new resources for survi val) 10 ,
un studiu care a preluat în screening 6979 subiecţi pentru boală arte rială periferică,
folosind IGB. Subiecţii evaluaţi au fost peste 70 ani, dar şi la cei între
50-69 de ani cu un factor de risc pentru boală vasculară (diabet zaharat, fumat) 30 .
Boala arterială periferică a fost depistată într-un procent de 29% din popu laţia
stu diată (claudicaţia clasică a fost depistată în 5,5%) 20 . Unele studii asupra prevalenţei
bolii arteriale periferice asimptomatice (cu metodologie diferită), consideră
că pentru fi ecare pacient simptomatic, există cel puţin 3-4 subiecţi care nu
au criterii clinice pentru boala vasculară.
Incidenţa bolii arteriale periferice simptomatice
Claudicaţia intermitentă este diagnosticată în mod normal prin anamneza unei
dureri (crampă musculară în molet, în membrul inferior), apărută la efort fi zic
şi care cedează în repaus. Deşi durerea este un simptom important, trebuie ştiut
că prezenţa ei nu este întotdeauna echivalentă cu boala arterială periferică. Durerometru
nu există, fi ecare pacient are sensibilitatea lui la durere, iar analiza durerii
are tot atâta valoare ca şi analiza atentă a durerii toracice ante rioare, care poate
fi angină pectorală stabilă, instabilă, infarct miocardic acut, durere pericardică,
disecţie de aortă, musculo-scheletică, iradiată de la orga nele subdiafragmatice,

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 313
pleurală, sau psihogenă. Un pacient cu boală arterială perife rică severă poate
să nu aibă claudicaţie intermitentă 10,20 din cauza altor condiţii, care limitează
efor turile fi zice sau bolnavul să fi e un sedentar. Întotdeuna bolnavul trebuie
ches tio nat asupra nivelului său de efort fi zic (cea mai reală informaţie pare a fi
compor ta mentul la urcarea scărilor). Incidenţa anuală este difi cil de apre ciat, dar
pre valenţa este considerată a avansa cu 3% pe an la grupa de vârstă 40 şi 6% pe
an la pa cienţii de 79 de ani.
În studiile populaţionale, în mod surprinzător, o parte a populaţiei studiate
(10-50%) având claudicaţie intermitentă, nu au consultat niciodată un medic în
legătură cu simptomele lor 10 .
Factorii de risc pentru boala arterială periferică
La nivelul arterelor periferice, ateroscleroza afectează câteva procese interconectate,
din care fac parte:
- perturbările metabolismului lipidic;
- activarea plachetelor;
- tromboza;
- disfuncţia endotelială;
- infl amaţia;
- stresul oxidativ;
- activarea celulelor vasculare;
- alterarea matricei extracelulare;
- remodelarea;
- factorul genetic.
În general sunt cunoscuţi, factorii de risc 15,21,22 , unii modifi cabili, alţii nemodifi
cabili, dar de cele mai multe ori nu s-a insistat sufi cient asupra lor în încercarea
de a modifi ca comportamentul bolnavilor. Din acestă cauză, numărul de fumători
printre pacienţi depăşeşte cu mult imaginaţia medicilor (care de cele mai multe
ori sunt şi ei fumători).
Rasa
În SUA, studiile populaţionale au arătat că IGB sub 0,90 a fost mai frecvent la
populaţia de culoare non-hispanici (7,8%) decât la populaţia albă (4,4%). Aceste
cifre au fost confi rmate de studiul GENOA (Genetic Epidemiology Network of
Arteriopathy) care a arătat de asemenea că ele nu pot fi explicate prin existenţa
unor diferenţe între factorii de risc clasici ai aterosclerozei16,17 . În Romania, etnia
romă pare fi cea mai expusă afectării arterelor periferice.

314 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
Sexul
Prevalenţa bolii arteriale periferice simptomatice sau asimptomatice este mai
mare la bărbaţi decât la femei, în special la tineri.
Vârsta
Odată cu înaintarea în vârstă, atât incidenţa, cât şi prevalenţa bolii creşte.
Fumatul
În 1911, Erb a comunicat că prevalenţa bolii arteriale periferice, respectiv a
claudicaţiei intermitente, este de 3 ori mai frecventă la fumători decât la nefumători
10 .
Ulterior s-a sugerat chiar că asocierea între fumat şi boala arterială periferică
este mai puternică ca cea între fumat şi cardiopatia ischemică (respectiv aterioscleroza
arterelor coronare). Severitatea bolii arteriale periferice este în strânsă
legă tură cu numărul de ţigarete fumate şi cu vârsta tânără a debutului acestui
obicei (viciu), iar diagnosticul, deci apariţia bolii, poate fi mai precoce la fumători
faţă de nefumătorii de aceeaşi vârstă cu aproximativ 10 ani.
Renunţarea la fumat duce la reducerea incidenţei claudicaţiei intermitente 22,21 ,
respectiv la ameliorarea simptomelor ischemiei critice a membrelor inferioare.
Diabetul zaharat
Este o afecţiune recunoscută ca având mare afi nitate pentru afectarea microcirculaţiei,
dar şi macrocirculaţiei. Are capacitatea să accelereze evoluţia ateroscle
rozei cu multiplele sale localizări vasculare. Asocierea între fumat şi diabe tul
zaharat are un efect dezastruos dezastrul în ce priveşte leziunile de aterotrom -
boză în diferitele teritorii afectate 19,28,30 . Claudicaţia intermitentă pare a fi de
două ori mai frecventă la pacienţii diabetici decât la non-diabetici. Ca şi factori
de risc, hiperglicemia se combină foarte bine cu hiperlipoproteinemia, în cadrul
sindro mului cardio-metabolic (hipertensiune arterială, hiperglicemie, dislipi demie,
obezitate şi insulino-rezistenţă). Necesitatea unei amputaţii majore este de
5-10 ori mai frecventă la diabetici decât la non-diabetici.
Hipertensiunea arterială 29
Se poate asocia cu diferite forme de boli cardiovasculare, inclusiv boala vasculară
a membrelor inferioare, fără ca aceasta să însemne că are potenţial mai
mare de a produce boală arterială periferică decât diabetul zaharat sau fumatul.
Hiperlipoproteinemia
Raportul între colesterolul total şi colesterolul HDL (high-density lipoprotein)
pare a fi cel mai predictor al apariţiei bolii arteriale periferice 9 . Pacienţii cu boală

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 315
arterială periferică au titruri serice crescute de trigliceride, VLDL (very-low
density lipoprotein), VLDL trigliceride, VLDL proteine, IDL (intermediate density
lipoprotein) colesterol, IDL trigliceride şi nivel scăzut al HDL colesterolului, faţă
de grupurile de control. Tratamentul hiperlipoproteinemiei reduce atât progresia
bolii cât şi incidenţa simptomelor, în special a claudicaţiei intermitente.
Markerii infl amaţiei 2,3
Creşterea proteinei C-reactive s-a demonstrat a fi în legătură cu dezvoltarea
mai precoce a bolii arteriale periferice, faţă de grupul de control.
Hipervâscozitatea şi hipercoagulabilitatea
Consecinţa fumatului, poliglobulia şi hipervâscozitatea, sunt în mod evident
legate de apariţia şi dezvoltarea bolii arteriale periferice. Atât hipervâscozitatea
cât şi hipercoagulabilitatea s-au dovedit a fi markeri de prognostic infaust.
Hiperhomocysteinemia
Prevalenţa hiperhomocysteinemiei la populaţia cu boli vasculare este mai
mare decât în rândul populaţiei normale 31 . A fost detectată la 30% din pacienţii
tineri cu boală arterială periferică. Numeroase studii au arătat că este un factor
de risc mai puternic pentru boala arterială periferică decât pentru afecţiunile arterelor
coronare.
lă.
Insufi cienţa renală cronică
IRC este asociată cu boala arterială periferică, relaţiia fi ind probabil cauza-
Care este soarta, viitorul membrelor inferioare?
În acest context cu diferite mecanisme fi ziopatologice şi multipli factori de
risc, cu un grup de comorbidităţi importante (boala vasculară periferică, boala
arte relor coronare, boala arterelor carotide, boala arterelor mezenterice, a arterelor
renale şi a aortei în special abdominale) este fi resc ca atât bolnavul cât şi medicul
să fi e foarte interesaţi de soarta şi viitorul membrelor inferioare ale pacien tului.
Din punct de vedere clinic bolnavul poate fi :
- Asimptomatic. Simptomele la nivelul membrului inferior sunt legate de
nivelul de efort al bolnavului, de sedentarismul acestuia şi sunt mai puţin
legate de IGB pe care îl arată explorarea neinvazivă a pulsului. Un bolnav
sedentar nu poate avea claudicaţie, oricât de severă ar fi obstrucţia arterială
periferică. Poate dezvolta însă ischemie critică datorită unei plăgi
acci den tale, care, urmare a ischemiei importante a membrului inferior,
se vin decă greu, în timp lung, riscă tot timpul să se infecteze, punând în

316 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
pericol supravieţuirea membrului şi chiar a bolnavului 10 .
- Claudicaţia intermitentă. Boala progresează şi este fi resc, în cadrul
evolu ţiei naturale, să se ajungă la acest stadiu.
Cauzele ocluziei arteriale a membrelor inferioare ce pot produce claudicaţie
• Ateroscleroza (PAD - peripheral arterial disease);
• Afectarea infl amatorie (artrita);
• Endofi broza arterei iliace externe (sindromul cicliştilor);
• Displazia fi bromusculară;
• Emboliile periferice;
• Anevrismul de arteră poplitee (cu embolii secundare);
• Tumori vasculare primitive;
• Pseudoxanthoma elasticum;
• Boala Takayashu;
• Trombangeită obliterantă (boala von Winniwarter- Buerger);
• Tromboza arterei sciatice.
Este greu de apreciat riscul deteriorării hemodinamice şi clinice a unei claudicaţii
intermitente recent instalate. Posibil ca cel mai predictor să fi e indicele
gleznă-braţ (IGB). Un IGB sub 0,50 necesită intervenţie imediată (revascularizaţie
medicală sau chirurgicală, dacă nu chiar amputaţie).
Istoria naturală a afecţiunii arată că, în decurs de 5 ani, ea evoluează pentru a
ajunge la cele 4 stadii importante:
• Asimptomatici vor rămâne aproximativ 20-50%;
• Vor apărea dureri în alt membru la 30-40%;
• Va apărea claudicaţie intermitentă tipică la 10-20%;
• Va apărea ischemie critică a membrului inferior la 1-2%;
De asemenea, este necesară rememorarea clasifi cării stadiale a lui Leriche
– Fon taine, comparativ cu ameliorarea, de nomeclatură mai mult, adusă de
Rutherford (Tabelu 1):
Tabelul 1
Fontaine Rutherford
Stadiu Clinic Grad Categorie Clinic
I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic
II A Claudicaţie uşoară I 1 Claudicaţie uşoară
II B
Claudicaţie moderată
până la severă
I 2 Claudicaţie moderată
I 3 Claudicaţie severă
III Dureri ischemice de rapaus II 4 Dureri ischemice de rapaus
IV Ulceraţie sau gangrenă III 5 Pierderi tisulare minore
III 6 Pierderi tisulare majore

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 317
Privit cu atenţie, tabelul subliniază meritul lui Rutherford, acela de a grada
foarte util stadiile de claudicaţie severă3 , durerea ischemică de repaus4 , pierderile
minore de ţesut5 şi pierderile importante, majore de ţesut. Aceste diferenţe creează
şi reacţia, care trebuie să fi e mai prudentă sau mai rapidă în funcţie de stadiul
Rutherford.
Diagnosticul diferenţial al durerii de claudicaţie, deşi aparent este foarte uşor,
trebuie să ia în discuţie următoarele aspecte:
• Claudicaţia în molet;
• Claudicaţia coapsei;
• Claudicaţia labei piciorului;
• Sindromul de compartiment;
• Claudicaţia venoasă;
• Compresiune nervoasă;
• Stenoză spinală;
• Artrită a piciorului sau gleznei.
Evoluţia claudicaţiei intermitente către treptele superioare de claudicaţie severă,
durere ischemică de repaus, cu pierdere de substanţă mai mult sau mai
puţin importantă, a dus la apariţia a două întrebări:
1. care sunt factorii care accelerează sau favorizează această evoluţie?
2. cum se poate aprecia viabilitatea ţesuturilor afl ate în ischemie severă şi de
obicei îndelungată?
La prima întrebare se pare că răspunsul este mai uşor. Sunt două categorii de
factori care „ajută“ evoluţia în sensul amintit:
• Factori care reduc fl uxul sanguin în microcirculaţia distală;
• Factori care cresc cererea de O2 în teritoriile distale, de asemeni în microcirculaţie.
Factorii care reduc fl uxul sanguin în microcirculaţie:
• diabetul zaharat, care reduce fl uxul sanguin de 4 ori; afecţiunea trebuie
tratată cu toată seriozitatea şi toată complianţa de către bolnav, iar dacă
este posibil, la bolnavii cu ischemie critică, administrarea insulinei este
recomandată;
• insufi cienţa renală cronică, care prin multiplele tulburări metabolice
(hidro electrolitice şi acidobazice) poate infl uenţa negativ fl uxul san guin;
• scăderea debitului cardiac, din diverse motive, dar, uneori şi din cauza
medicaţiei intempestive şi neadecvat administrat;
• fumatul, prin numărul de ţigarete, prin vârsta tânără la care a debutat
obi ceiul, prin asocierea cu alte comorbidităţi, cel mai frecvent în cadrul
sindro mului metabolic cardiovascular, asocierea cu alţi factori de risc
(infl uen ţa concertată a factorilor de risc) prin longevitatea obiceiuluicreş
te riscul vascular de 3 ori, împreună cu scăderea importantă a fl uxului

318 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
prin efectul vasoconstrictor deloc de neglijat;
• dislipidemia şi vârsta acţionează în acelaşi sens, dublând riscul de deterio
rare a fl uxului local.
Un factor predictiv foarte important, care anunţă scăderea fl uxului local, este
scăderea IGB sub limita critică de 0,2 – cifră obţinută probabil prin scăderea
progresivă a presiunii pulsului la bolnavii cu stenoze etajate. Stenozele, iniţial,
nu sunt critice, dar cumulate presional pot produce mari modifi cări ale fl uxului
local.
Figura 2. Factorii de risc ai apariţiei ischemiei la membrele inferioare
Factorii care duc la creşterea cererii de oxigen în microcirculaţie:
• Infecţia – celulita. O plagă tegumentară cât de mică şi de orice fel de etiologie
(ischemică, rezultată din tăierea unghiilor sau pantofi nepotriviţi) se
vindecă foarte greu, în timp îndelungat, iar în acest fel ea are şanse mari să
se suprainfecteze. Această infecţie duce la o creştere a consumului local
de oxigen. Cu timpul, nu prea lung, infecţia se extinde la gambă, gangrena
trans formându-se dintr-o gangrenă uscată într-o gangrenă umedă, mult
mai agresivă şi mai periculoasă, putându-se solda cu amputaţie, când nu
poate fi stăpânită prin antibioterapie (Saegesser) 20,21 .
• Leziunile traumatice, de orice etiologie, trebuiesc îngrijite cu atenţie
maxi mă, pentru că pot declanşa dezastre locale soldate cu pierderi de
substan ţă.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 319
Indicele gleznă-braţ este considerat cel mai bun predictor, care anunţă cel
mai fi del evoluţia spre ischemie critică a membrelor inferioare.
Recomandările pentru efectuarea IGB ca screening pentru a detecta boala
şi pentru a urmări evoluţia ei sunt următoarele:
• la toţi pacienţii care au simptome de efort în membrele inferioare;
• la toţi pacienţii între 50 şi 69 de ani şi care au un factor de risc cardiovascular
(în special diabet zaharat şi fumat);
• toţi pacienţii peste 70 de ani referitor la statusul factorilor lor de risc;
• la toţi pacienţii cu scorul de risc Framingham 10-20%;
• la toţi pacienţii cunoscuţi, pentru a aprecia deteriorarea în timp a circulaţiei
membrelor inferioare.
Ischemia critică a membrelor este piatra de încercare a cardiologilor chirur gilor
vasculari, cardiologilor intervenţionişti şi, la urma urmei, a tuturor medicilor
care îngrijesc asemenea bolnavi.
Aceasta este de două tipuri: cronică şi acută. Pentru a observa mai bine amploarea
feno menului şi importanţa sa, autorii insistă asupra evoluţiei bolnavilor cu
ische mie critică (1-2%). Aceşti bolnavi, la o supraveghere longitudinală, după
un an de evoluţie naturală se prezintă astfel:
- 45% sunt în viaţă, având ambele membre inferioare, în stadiul evolutiv de
obicei ischemie critică controlat prin farmacoterapie;
- 30% au pierdut cel puţin un segment, mai întins sau mai restrâns din trenul
inferior;
- 25% au decedat, de obicei prin evenimente cardiovasculare letale (accident
vascular crebral, infarct miocardic acut, tulburări de ritm sau conducere,
cardiomiopatie dilatativă ischemică).
Figura 3. Evoluţia la un an a ischemiei critice a membrului inferior, după instituirea tratamentului

320 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
Ischemia cronică critică (CLI - critical limb ischaemia) este o manifestare
a bolii arteriale periferice în care pacienţii descriu durere ischemică de repaus,
dar şi gangrenă şi ulcere care sunt atribuite exclusiv ischemiei (corespunzător
stadiului IIb, III şi 4, 5, 6 după clasifi carea lui Leriche-Fontaine respectiv –
Rutherford - Tabelul 1)
Diagnosticul de ischemie critică este important de stabilit, pentru că oferă
infor maţii asupra riscului foarte crescut de pierdere a membrului. Aşa cum s-a
ară tat, pacienţii cu ischemie critică, care nu sunt candidaţi la un procedeu de
revas cularizaţie, după un an de zile numai aproximativ jumătate sunt în viaţă,
fără ampu taţii majore.
Simptomele dominante la prezentarea bolnavilor cu ischemie critică cronică
sunt:
- durerea pedală, cu excepţia bolnavilor diabetici, cu senzoriul modifi cat
de neuropatia autonomă, la care durerea este profundă ischemică;
- ulcere, care pot avea origine arterială, venoasă, mixtă, neuropatică sau
neuro ischemică;
- gangrena are de obicei sediu digial, pe protuberanţe la bolnavii în repaus
la pat sau la locul unor traumatisme minore (pantofi care strâng).
Diagnosticul diferenţial al durerii ischemice de repaus:
- neuropatia diabetică;
- sindromul de ischemie regională complexă (denumit înainte cauzalgie);
- compresiune radiculară, nervoasă;
- neuropatii sensoriale, altele decât cea diabetică (defi citul de vit. B6 sau
siringomielia);
- crampe nocturne (opusul „picioarelor neliniştite“ a vârstnicilor)
- trombangiitis obliterans (boala Buerger) – de obicei la fumătorii tineri,
observată la pacienţii bărbaţi 21,22 .
- cauze mixte (boli infl amatorii locale, guta, artrita reumatoidă).
Ischemia critică cronică, prin gravitatea pe care o arată evoluţia fără intervenţii
(medicale, chirurgicale sau intervenţionale) 9,13,23 , de obicei spre amputa ţie,
mai devreme sau mai târziu, face necesară folosirea întregului arsenal de investigaţii:
- examenul fi zic;
- presiunea la gleznă, de obicei în ischemia critică sub 30-59 mmHg;
- presiunea la police (nivel critic sub 50 mmHg);
- investigarea microcirculaţiei (capilaroscopie, fl uorescenţă videomicroscopică
laser, Doppler fl uxometrie);
- imagistică pentru diagnosticul anatomic.
După confi rmarea diagnosticului de ischemie critică cronică, pacienţii vor fi
analizaţi din două puncte de vedere:

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 321
• candidaţi pentru revascularizaţie;
• non candidaţi pentru revascularizaţie.
Candidaţii pentru revascularizaţie vor urma traseul diagnosticului anato mic
(imagistic) adică ecografi a vasculară Doppler, angiografi a (atentie la nefrotoxicitatea
substanţei de contrast24-26 ), imaginea de rezonanţă magnetică şi CTA, după
care, împreună cu chirurgul vascular se va adopta cea mai potrivită metodă de
revascularizaţie42-42 (farmacologică – tromboliză, angioplastie eventual cu implantare
de stent, chirurgicală) (Figura 4).
Candidaţii care nu au indicaţie de revscularizaţie pot fi stabili din punct de
ve dere al durerii şi statusului membrului inferior şi atunci urmează a fi trataţi
farma cologic. Candidaţii care nu sunt stabili, durerea este insuportabilă sau infecţia
are tendinţă la extindere, ajung la amputaţie.
Strategia terapeutică generală a acestui tip de bolnavi va cuprinde:
• tratamentul durerii ischemice;
• vindecarea ulcerelor ischemice sau neuro-ischemice;
• prevenirea pierderilor de ţesuturi;
• ameliorarea activităţii pacientului;
• ameliorarea calitaţii vieţii (QoL – quality of life);
• supravieţuire cât mai lungă fără amputaţie.
1 2 3
Figura 4. Etapele unei angioplastii la un bolnav cu ischemie critică a membrului inferior
stâng. 1. stenoza (încadrată de indicatori metalici); 2. artera post angioplastie cu o stenoză
reziduală (A.M. masc., 64 ani, apr. 2008 – caz personal); 3. balonul de angioplastie plasat
„călare“ pe stenoză cu indentaţia caracteristică (aspect de „clepsidră“).
Pacienţii cu ischemie critică cronică a membrelor este necesar să fi e analizaţi
cât mai precoce, împreună cu chirurgul vascular, pentru a se opta cât mai rapid
pentru o variantă de revascularizaţie, care poate salva piciorul.
Posibilităţile terapeutice pentru îndeplinirea scopurilor propuse sunt variate:
• tratamentul de bază (controlul durerii);
• metodele de revascularizaţie;
• tratamentul ulcerelor (restaurarea perfuziei locale), tratamentul infecţiei;

322 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
• procedeele de salvare a unui segment sau întregului picior, chiar după un
procedeu de revascularizaţie;
• controlul diabetului şi a comorbidităţilor;
• amputaţia, dacă se poate cât mai limitată, gândind tot timpul la calitatea
vieţii pacientului;
• farmacoterapie pentru ischemia critică a membrelor inferioare:
- prostanoizii;
- medicaţia vasodilatatoare;
- medicaţia antiplachetară;
- anticoagulante;
- medicaţie vasoactivă.
• alte metode:
- administrare de oxigen hiperbar;
- stimularea spinală a cordului;
- transfer de gene prin injecţii intramusculare 39 .
Pentru aceşti bolnavi, în general critici, o revascularizaţie adecvată poate
duce la dispariţia durerii şi la ameliorarea evidentă a calităţii vieţii, din păcate
pentru o perioadă limitată de timp, mai lungă sau scurtă. Amputaţia (limitată)
poate fi o soluţie în anumite etape ale evoluţiei unei ischemii critice.
Ischemia acută a membrelor inferioare
Sunt acei bolnavi care se pezintă în primele 2 săptămâni (14 zile) de la evenimentul
acut, care scade perfuzia în membrele inferioare şi pune în pericol viabilitatea
membrului inferior
Cauzele acestei situaţii pot fi :
• tromboza arterială pe arteră nativă;
• embolio arterială;
• anevrismul de arteră periferică trombozat şi emboligen;
• tromboza unui bypass venos sau din material sintetic;
• traumatismele, inclusiv cele provocate de un cateterism intempestiv.
Semnele clinice ale bolii sunt clasicii „5 P“ din nomenclatura engleză, extrem
de sugestivi pentru ocluzie arterială acută 35 :
• durerea (Pain);
• basenţa pulsului la artera pedioasă (Pulselessness);
• paloarea tegumentului (Palor);
• parestezii în membrele inferioare (Paresthesia);
• paralizia musculaturii – un semn de prognostic foarte prost (Paralysis).

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 323
Datorită variabilităţii prezenţei/absenţei pulsului la artera perioasă, se recomandă
efectuarea de urgenţa la asemenea bolnavi, a unei ecografi i vasculare pentru
interogarea corectă a arterei şi stabilirea prezenţei sau nu a fl uxului arterial.
Se pune întrebarea dacă membrul inferior este viabil sau nu (Tabelul 2).
Tabelul 2
Categorie Descriere/prognostic Semne Doppler
Arterial Venos
I. Viabil Fără tratament imediat Prezent Prezent
II. Necesită tratament
a. Marginal Salvabil dacă este tratat imediat Absent Prezent
b. Imediat Salvabil cu revascularizare imediată Absent Prezent
III. Ireversibil
Pierderi tisulare majore sau leziuni
nervoase permanente
Absent Absent
Răspunsul se afl ă în analiza situaţiei stării pacientului :
- prezenţa durerii de repaus;
- pierderea sensoriului;
- slăbiciunea musculaturii.
Diagnosticul diferenţial al ischemiei periferice acute poate fi rezumat la elucidarea
a 3 probleme:
- există o condiţie patologică care poate mima o obstrucţie arterială acută?
- există afecţiuni non-atesclerotice care pot cauza ocluzie arterială?
- originea ocluziei arteriale este o tromboză sau un embolus?
Multiple cauze pot intra în discuţie ca diagnostic diferenţial:
- phlegatia coerulea dolens;
- disecţia de aortă sau disecţia arterială;
- arterita cu tromboză;
- sindromul de compartiment;
- tromboză a unei stenoze arteriale aterosclerotice;
Investigaţiile au ca pilon central metodele imagistice (arteriografi a, angiografi
a CT, angiografi a prin rezonanţă magnetică.
Tratamentul ischemiei arteriale acute se bazează pe clasifi carea Rutherford
astfel:
- categoria I – membru viabil, revascularizaţie;
- categoria IIa – membru de asemenea viabil, revacularizaţie;
- categoria IIb – ischemie la limita pierderii de substanţă, revasculari zaţie;
- categoria III – pierderi de substanţă; este indicată amputaţia.
La toţi pacienţii care sunt în aşteptarea unei metode de diagnostic imagistic
şi apoi a unei metode de revascularizaţie, este indicată administrarea imediată a
heparinei.

324 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
Tratamentul trombolitic este ales în funcţie de vechimea ocluziei, de prezenţa
contraindicaţiilor. Obiectivul trombolizei este îndepărtarea trombului/
embo lu sului cu realizarea patenţei vasculare, realizându-se astfel o supravieţuire
fără amputaţie.
Tromboliza sistemică este, în cazul ischemiei acute critice a membrelor inferioare,
fără valoare.
Metoda cea mai folosită este tromboliza pe cateter, care are următoarele indicaţii:
• indicaţii de clasa I A
- leziunile din categoria Rutherford I sau IIa;
- în primele 14 zile;
• indicaţii de clasa IIb (nivel de evidenţă B)
- leziunile de categoria IIb;
- vârsta accidentului acut peste 14 zile.
Tromboliza pe cateter se poate face prin mai multe metode, toate având drept
scop aducerea cât mai aproape de ocluzie a unei concentraţii mari de medicaţie
trombolitică
Aceste metode sunt:
• tromboliza regională;
• tromboliză pe cateter după testul de forare a trombului cu fi rul ghid, care
furnizează informaţii despre vechimea trombului;
• tromboliza intratrombus prin administrare de bolusuri mici şi repetate de
medicaţie.
Avantajele terapiei trombolitice sunt:
- dezvăluirea substratului lezional al trombozei (de obicei o stenoză strânsă);
- realizează o reperfuzie gradată, cu leziune endotelială redusă;
- poate fi asociată la nevoie cu trombectomia mecanică percutană sau cu
tromb ectomia percutană de aspiraţie;
- bypass-urile răspund mai bine la tratamentul trombolitic;
- dacă obţinerea şi menţinerea patenţei vasculare este de aproximativ 86-
88% în toate cele 3 trialuri din literatură (TOPAS, ROCHESTER, STILE),
toate 3 subliniază că mortalitatea este mai mică decât prin rezolvarea
leziu nii prin procedee chirurgicale 9,10,42 ;
- terapia trombolitică reduce rata complicaţiilor cardio-pulmonare, ce pot
apă rea la soluţia chirurgicală;
- din punct de vedere economic cele două soluţii par egale;
- meta-analiza rezultatelor studiilor mai sus menţionate, arată că rata de
sal vare a piciorului la 30 de zile, 6 luni şi 12 luni, este echivalentă la cele
două metode (tromboliză şi chirurgie), dar mortalitatea este mai redusă
prin procedeul trombolizei.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 325
Schemele terapeutice folosite sunt foarte variate, în funcţie de tromboliticul
ales şi de metoda de administrare.
Cele mai folosite scheme sunt:
- streptokinaza (în prezent mai rar folosită) 1000-3000 UI la fi ecare 2,3,5-
15 min;
- urokinaza 3000-5000 UI la fi ecare 3-5 min;
- rt PA (Actilyse) 3x5 mg bolus la 30 min interval;
- t-PA 1 UI/ oră (Rapilysin) intraarterial plus heparină 500 UI/oră i.v.
Tratamentul postrevascularizaţie necesită următoarele intervenţii:
- tratament anticoagulant a cărui durata va fi stabilită în funcţie de cauză şi
contextul clinic (nu există ghiduri asupra acestui subiect) 37 ;
- continuarea planului de tratament al ischemiei cronice remanente 38 ;
- controlul factorilor de risc cardiovasculari sau a cauzelor ischemiei acute.
Figura 5. Tromboliză cu streptokinază la un bolnav cu ocluzie acută a unui bypass ilio- femural,
care s-a dezobstruat după administrarea pe sonda plasată crossover în artera iliacă comună
dreaptă, a 250.000 UI în timp de 4 ore (caz personal).
Contraindicaţiile tratamentului trombolitic nu diferă faţă de contraindicaţiile
tratamentului pe cale generală (majore şi minore).
Metodele de revascularizaţie pe cale mecanică sunt:
• trombectomia de aspiraţie pe cale percutană – sucţiune cu o sondă largă
şi o seringă de 50 ml;
• trombectomia mecanică percutană – funcţionează pe baza principiului
„vortexul hidrodinamic“.
Tromboliza pe cateter a fost comparată cu metodele chirurgicale de revascularizaţie
şi s-a dovedit că, deşi ambele metode au aceeaşi valoare statistică în ce
priveşte procentul de membre salvate şi intervalul liber de amputaţie de 6-12
luni, mortalitatea în acelaşi interval de timp este mai mică atunci când se folosesc
metodele de tromboliza intraarterială.

326 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
A B
Figura 6. UM, masc, 64 ani, ocluzie acută a arterei femurale superfi ciale drepte, prin embolus
(prezentare la 8 zile (A) - după 48 ore de tratament cu Rapilysin 1 UI/h i.a împreună cu
Heparină 500 UI i.v, pentru aceeaşi perioadă de timp (caz personal).
Folosirea din ce în ce mai frecventă a tehnicilor de revascularizaţie percutane
cu sau fără metode chirurgicale pentru ameliorarea rezultatelor este tendinţa de
viitor a tratamentului ischemiei acute a membrelor inferioare. Folosirea dispozitivelor
de protecţie a circulaţiei terminale, la fel ca la circulaţia carotidiană, va
îmbu nătăţi evoluţia acestor bolnavi, afl aţi într-o situaţie disperată.
Bibliografi e
1. Viles-Gonzales J.F.V. Fuster, J.J.Badimon: Atherothrombosis: a wide spread disease with
unpredictable and life-threatening consequences, Euro Heart J. (2004)25.1107-1207
2. Gornik H.L:Peripheral arterial disease enters the biomarker era. Does risk stratifi cation
tell us something that we don,t already know? Eur. Heart J. 2008, 29, 150-152.
3. Brevetti G., Sciano V, Laurenzano E., Giugliano G, Petretta M, Scopacasa F, Chiarletto
M: Myeloperoxidase, but not C-reactive protein, predicts cardiovascular risc in peripheral
arterial disease:Eur.Heart J.2008, 29, 224-230
4. Hirsch A.T, Haskal Z.J, Hertzer N.R, Bakal C. W, et al: ACC/AHA 2005 Practice guidelines
for the management of patients with peripheralarterial disease ( lower extremity,
renal, mesenteric and abdominal aortic): Circulation, 2006:113; e463- e465
5. Murabito J M,Evans J C, D,Agostino R B,Wilson P W F,Kannel W B .Trends of the
incidence of the intermittent claudication frm 1950 to 1999; Am.J.Epidemiol.2005;162:
430-437.
6. Atherosclerotic Vascular Disease ConferenceWriting Group III: Pathophysiology
Faxon D.P, Fuster C V, Libby C P, ;Beckman J A,. Hiatt W R, ;. Thompson R W,
7. Topper J N,. Annex B H,. Rundback J H, Rosalind P. Fabunmi, Rose Marie Robertson,
Loscalzo J.Circulation 2004:109;2617- 2625
8. Selvin E, Erlinger TP, Prevalence of and risk factors for peripheral arterial diasease in
the United States results from the National Heath and Nutrition Examination Survey
1999.2000. Circulation 2004>110(6)> 738/743

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 327
9. Khan A,N.,Rahim S.A., Anand S.S,Simel D.L.,Panju A:Does the clinical examination
predict lower extremity peripheral arterial disease? J A M A, 2006, 295:536-546
10. Nogren L., Hiatt R.W:Intersociety consensus for the Management of PAD, 2007 –
TASC (II) Document
11. TASC Management of peripheral arterial disease (PAD) Transatlantic Inter-Society consensus
(TASC) Eur. J. asc Endovasc.Surg, 2000, 19 suppl.A: Si-XXVIII, S1-S250
12. Clement D L., Boccalon H., Domandy J, Durand_Zaleski I, Fowkes G, Brown T : A clinical
approach to the management of the patient with coronary (Co) and/or carotid (Ca)
artery disease who presents with keg ischaemia (Lis): Int Angiol, 2000:19 (2): 97-125
13. Hirsch AT, Hasakai ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL et al: ACC/
AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheralarterial disease
(lower extremity, renal, mesenteric and abdominal aortic; J Am Cardiol 2006:47
(6):1239-312
14. Hiatt WR,Hoag S, Hamman RF,Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral
arterial disease. The San Louis Valley Diabetes-study. Circulation 1995: 91(5):
1472-1479
15. Selvin E, Erlinger TP: Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in
the United States; results from the National Health and Nutrition Examination Survey;
1999-2000, Circulation; 2004; 110(6); 738-743
16. Criqui MH, Vargas V, Denenberg JO, Ho E, Allison M,Larger RD.et. all: Ethnicity and
peri pheral arterial disease: the San Diego population study: Circulation 2005;112(17):
2703-2707.
17. Kullo IJ, Bailey RR, Kardia SL, Mosley TH Jr, Boerwinkle E, Turner ST; Ethnic
differences in peripheral arterial disease: in the NHLBI Genetic Epidemiology Network
of Arteriopathy (GENOA) study: Vasc Med 2003; 8(4): 237-242.
18. Selvin E, Marianopoulos S, Berkenbitt G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et. al.: meta.
analysis glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann.
Intern, Med. 2004:141(6): 421-431
19. ADA: Peripheral arterial disease in people with diabetes, Diabetes Care 2005: 26 (12):
3333-3341
20. Kannel WB, Skinner JJ Jr, Schwartz Mj, Shurtleff D: Intermitent claudication. Incidence
in nthe Framingham study: Circulation, 1970, 41 (5): 875-883
21. Viciu E., Apetrei E. Arteriopatiile periferice. În: Viciu E., Apetrei E. Arteriopatiile organice
cronice obliterante. Bucureşti: Ed. Medicală, 1979, 299-365
22. Hărăguş S. Arteriopatiile cronice obliterante ale membrelor. Cluj: Ed. Dacia, 1973
23. Kern MJ, Deligonul U. The interventional cardiac catheterization handbook. St. Louis:
Mosby, Inc., 2003
24. Briguori C, Airoldi F, D’Andrea D et al. Renal Insuffi ciency folowing contrast media
administration trial (REMEDIAL). A randomized comparison of 3 preventive strategies.
Circulation 2007; 115: 1211-1217
25. Mehran R, Aymond ED, Nikolsky E et al. A simple risk score for prediction of contrastindu
ced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol
2004; 44: 1393-1399
26. Rudnick MR, Kesselheim A, Goldfarb S. Contrast-induced nephropathy: how it develops,
how to prevent it. Clev Clin J Med 2006; 73 (1): 75-86
27. Fowkles F, Lee A, Murray G, on behalf of the ABI collaboration. Ankle brachial-index
as an independent indictor of mortality in fi fteen international population cohort studies.
Circu lation 2005: 112 :3704

328 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă
28. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, Lewis K, Manolis A, Pemuchoud AP et al: Bupropion
SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre randomized
study, Eur Heart J 2003:24 (10):946-055.
29. ESH/ESC 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology
gui de lines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003: 21(6):1011-
1053
30. ADA. Standards of medical care in diabetes 2006: Diabetes care 2006:29:suppl.1, S4-
S42.
31. Bonaa K,Njolstad I, Ueland P, Schimer H, Tverdal A, Steigen T, et al: Homocysteine
lowe rind and cardvascular events after acute myocardial infarction N Engl J Med 2006:
354:1578-1588
32. Clagett P, Sobel M, Jackson M, Lip G, Tangelder M, Verhaeing ghe R: Antithrombotic
therapy in peripheral arterial disease. The Seventh ACCP Conference on antithrombotic
and thrombolytic therapy. Chest 2004, 126;S609- S626
33. Hillsdon M Foster C,Thorogood M: Interventions for promoting physical activity:
Coch rane Database Syst Rev 2005 (1): CD 003- 180
34. Plouin PF, Clement DL, Boccalon H, Domandy J, Durand –Zaleski I, Fowkes G.et al:
A clinical approach to the management of a patient with suspected renovascular disease
who presents with leg ischaemia. Int Angio 2003, 22(4):333-339.
35. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM,Criqui MH, Dolan NC et al: Leg
symp toms in peripheral arterial disease associated clinical characteristics and functional
impairment. JAMA; 2001:286 (13):1599-1606
36. Criqui MH; Fronek A, Klauber MR, Barrett-Connor E, Gabriel S. The sensitivity, specifi
city, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease
results from noninvasive testing in a defi ned population. Circulation 1985:71(3): 516-
522.
37. Labs KH, Dormandy JA, Jaeger KA, Stuerzebecher C, Hiatt WR. Transatlantic conferen
ce on clinical trial guidelines in PAOD (Peripheral arterial occlusive disease) clinical
trial methodology. Eur J Vasc Endovasc Surg: 1999: 18(3): 253-265.
38. Dawson D, Cutler B, Hiatt W, Hobson R, Martin J, Boney E, et al. A comparison of
cilo stazol and pentoxyfyline for treating intermittent claudication Am J Med 2000: 109
(7): 28D- 33D
39. Lederman R, Mendelsohn F, Anderson R, Saucedo J, Tenaglia A, JB H et al. Therapeutic
angiogenesis with recombinant fi broblast growth factor – 2 for intermittent claudication
(the TRAFFIC Study) a randomized trial. Lancet 2992:359 (9323):2053-2058
40. Amstrong DG, Lavery LA, Diabetic foot ulcers: prevention,diagnosis, classifi cation
Am Fam Physician 1999 8 :57(6)_ 1325-1332, 1337-1338
41. Ouriel K, Shorteli C, DeWeese J, Green R, Francis C, Azodo M, ei al A comparison of
throm bolytic therapy with operative revascularisation in the initial treatment of acute
peripheral ischaemia: J Vasc Surg:1994: 19:1021-1030
42. Korn P, Khilnani NM, Feliers JC, Less TY, Winchester PA, Bush HL,et al: Thromlysis
for nativearterial occlusions of the lower extremities: clinical outcome and cost: J Vasc
Surg 2001:33(6):1148-1157
43. Rutherford R, Durham J: Percutaneous ballon angioplasty for atherosclerosis obliterans
long therm results in Yao J, Pearce W, editors: Techniques in vascular surgery, Philadelphia,
Saunders, 1992:p.329-345.
44. Muradin G, Bosch J, Stijnen T, Hunink M: Ballon dilation and stent implantation for
treat ment of femoropopliteal arterial disease:metaanalysis: Radiology 2001: 221 (1):
137-145.

GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOPATIE ISCHEMICĂ

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 331
ACTUALITĂŢI ÎN STRATIFICAREA RISCULUI ÎN
SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FĂRĂ
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST ŞI IMPLICAŢII
TERAPEUTICE
Maria Dorobanţu*, Ana Fruntelată*, Mihaela Rugină**
* Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“,
Bucureşti
** Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti , Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Carol Davila“, Bucureşti
Importanţa stratifi cării riscului în NST-SCA. Conceptul de risc.
Metode clasice şi actualităţi în evaluarea riscului în NST-SCA
Grupe de risc şi prognosticul pe termen scurt şi lung în NST-SCA
Implicaţiile terapeutice ale stratifi cării riscului în NST-SCA
Direcţii viitoare de progres în managementul SCA
„Science consists in grouping facts so that general laws and conclusions may be drawn from them.“
Charles Darwin
La peste 30 de ani de la primele criterii diagnostice stabilite de Organizaţia
Mon dială a Sănătăţii, abordarea pacienţilor cu durere toracică non-traumatică
este încă în schimbare. Cercetătorii au testat variate strategii diagnostice, ca
algo rit muri de decizie clinică, biomarkeri cardiaci, ecocardiografi e, scintigrafi e
miocar dică de perfuzie, pentru a nu rata pacienţii cu ischemie miocardică sau
angi nă instabilă. Deşi rolul-cheie al troponinelor cardiace este astăzi larg recunos
cut, mulţi dintre pacienţii cu sindroame coronariene acute au valori non-diagnos
tice de troponină la internare.
Utilizarea corespunzătoare a resurselor economice şi terapeutice depinde în
mare măsură de stratifi carea precoce a riscului, markerii de ischemie miocardică
şi indicatorii de prognostic fi ind în favoarea strategiei de tratament invazive.
Stratifi carea riscului în sindroamele coronariene acute este importantă şi
pentru diagnostic şi pentru tratament. S-a demonstrat repetat că pacienţii care
au risc crescut de evenimente cardiace majore (major adverse cardiac events,
MACE) conform diverşilor predictori de risc au cel mai mare benefi ciu de la tratamentul
agresiv cu coronarografi e precoce, inhibitori de glicoproteine IIB/IIIA,
heparine cu greutate moleculară mică. Din contră, pacienţii cu risc scăzut pot
fi trataţi conservator fără impact negativ asupa riscului lor de deces sau infarct
mio cardic. Numeroşi parametri clinici şi paraclinici au fost identifi caţi ca fi ind
pre dictori independenţi, puternici de risc în SCA şi se utilizează în diferenţierea
pa cienţilor cu risc înalt de cei cu risc scăzut.

332 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
Deşi nu sunt un substitut pentru judecata clinică, scorurile de risc pot ajuta
clinicianul să sintetizeze datele clinice relevante într-o evaluare globală a riscului,
permiţând utilizarea cost-efi cientă a terapiilor cu reducerea morbidităţii.
Odată cu progresul continuu al terapiilor farmacologice şi intervenţionale
în SCA, stratifi carea riscului devine din ce în ce mai importantă, pentru a oferi
aceste terapii celor care au benefi ciu maxim.
Angina instabilă şi infarctul miocardic acut fără supradenivelare de segment
ST (mai este numit şi non-transmural sau subendocardic) constituie grupul
sindroa melor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST (NST-SCA),
grup extrem de heterogen de pacienţi, care a generat necesitatea dezvoltării mai
multor sisteme de clasifi care, legate şi de evoluţia şi de managementul diferit al
bolnavilor cu acest sindrom.
Clasifi carea Braunwald, binecunoscută şi larg utilizată astăzi, a constituit
prac tic prima stratifi care a riscului în angina instabilă, clasele Braunwald fi ind
net diferite ca prognostic, după cum a rezultat din registrul studiului TIMI III
(Thrombo lysis in Myocardial Ischemia).
La pacienţii netrataţi, angina instabilă are o mortalitate între 5% şi 10% şi
o rată a infarctului miocardic între 10% şi 20% în primele zile şi săptămâni de
la debutul episodului1 . Astăzi, cu toată terapia modernă, incidenţa pe termen
scurt a infarctului miocardic rămâne între 5% şi 10%, iar a ischemiei refractare
la tratament între 10% şi 20%. Tipic, angina instabilă progresează mai frecvent
către infarct fără supradenivelare de ST decât către infarct cu supradenivelare
de ST2 , dar mortalitatea a scăzut. Studiul randomizat GUSTO-IIb a demonstrat
o mortalitate de 3,8% la 30 de zile la pacienţii cu IM non-Q versus 6,1% la cei
cu IM-Q, dar ratele de deces la 1 an au fost similare pentru ambele grupe (8,8%
versus 9,6%) 3 .
Importanţa stratifi cării riscului în NST-SCA.
Conceptul de risc.
Un rol important în stratifi carea „ideală“ a riscului îl are studiul unor grupe de
pacienţi cu terapii care s-au dovedit efi ciente pentru acele grupe, care ameliorează
prognosticul pacienţilor respectivi, în scopul de a identifi ca acei indivizi care sunt
candidaţi pentru terapiile mai puţin costisitoare (de ex. tratament la domiciliu),
reuşind astfel să se minimalizeze utilizarea inutilă a resurselor.
Cheia stratifi cării corecte a riscului medical constă în:
• evaluarea continuă a riscului şi modifi carea în funcţie de aceasta a intensităţii
terapiei;

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 333
• dezvoltarea de scheme de stratifi care de risc care să refl ecte în acelaşi
timp capacitatea centrului medical în care vor fi aplicate, precum şi disponi
bilitatea/gradul de pregătire a cardiologilor;
• dezvoltarea de scheme terapeutice care să asigure un răspuns adecvat în
cazul recunoaşterii nivelului de risc înalt.
În sindroamele coronariene acute fără supradenivelare de ST, stratifi carea
corectă a riscului constituie temelia managementului actual, conform atât ghidurilor
europene, cât şi al celor americane.
În cazul pacienţilor cu NST-SCA, stratifi carea riscului trebuie să se facă la
trei nivele 4 :
1. risc scăzut, intermediar sau înalt ca simptomele pacientului să fi e expresia
bolii cardiace ischemice (la camera de gardă);
2. risc scăzut, intermediar sau înalt de deces sau IM non-fatal pe termen
scurt (în timpul spitalizării);
3. evaluare dinamică a pacienţilor cu risc scăzut şi intermediar pentru sesizarea
„conversiei“ către statusul de „risc înalt“ care să justifi ce intensitatea
trata mentului.
Trialurile clinice actuale în NST-SCA studiază benefi ciul anumitor intervenţii
la această populaţie de pacienţi. Cu toate acestea, aceste trialuri nu ne ghidează în
selecţia terapiei ideale la pacientul individual. Ar putea fi poate şi mai important
să se cerceteze prospectiv şi comparativ anumite intervenţii în grupe predefi nite
de risc, pentru a determina abordarea terapeutică ideală în funcţie de riscul
individual al pacientului 5 .
Un element important al stratifi cării riscului în NST-SCA este determinarea
indicilor de prognostic pe termen lung. Pacienţii care au supravieţuit unui episod
de SCA fără infarct şi se externează din spital au încă o rată considerabil ridicată
a evenimentelor adverse pe termen mediu şi lung. Riscul continuă să crească
pentru încă 3-4 ani după un SCA. Rata de deces poate ajunge de la 1,7% la o lună
şi la 9,5% după 2 ani 6 . Studiile actuale încearcă să se adreseze acestor probleme.
Proteina C reactivă, troponina, frecvenţa cardiacă, subdenivelarea de segment ST
pe ECG, diabetul, insufi cienţa cardiacă congestivă, funcţia renală, NT pro-BNP
şi vârsta înaintată sunt predictori independenţi dovediţi de mortalitate cardiacă
pe termen lung. Majoritatea pacienţilor cu NST-SCA cumulează cel puţin 2
dintre aceşţi factori. Cum se combină toţi aceşti factori la un individ anume
supra vieţuitor de NST-SCA şi care este impactul lor global, rămân probleme
deschise. Cea mai puternică relaţie pare să fi e între trei markeri biologici, şi
anume PCR, troponina şi NT pro-BNP, care sunt cei mai puternici predictori de
MACE şi au cea mai puternică interrelaţie.

334 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
Identifi carea a numeroşi factori de predicţie a prognosticului în SCA, ca şi
incertitudinea privind ponderea fi ecăruia în estimarea riscului şi alegerea terapiei
a făcut necesară încercarea de a combina aceşti markeri de prognostic în scoruri şi
modele de risc, adesea cu contribuţie statistică importantă. S-a intrat astfel în era
strategiei de evaluare multi-marker, prevăzută de Antman şi Braunwald la sfârşitul
anilor ’90, care, departe de a fi ajuns la capăt, a dus la schimbări radicale în
recomandările terapeutice din ghidurile internaţionale de management al SCA.
În evaluarea modelelor de predicţie a riscului, au apărut numeroase întrebări:
• a fost grupul de pacienţi semnifi cativ ca eşantion, şi dacă da, atunci a fost
urmărit acesta complet şi corect?
• au fost incluşi toţi predictorii potenţiali de prognostic? au fost testate toate
contribuţiile individuale ale acestor predictori la estimarea riscului?
• au fost obiectivele clar identifi cate?
• îşi păstrează modelul valoarea în alt eşantion?
• care sunt valorile prag pentru un scor de risc anume şi care este semnifi caţia
lor?
• se aplică rezultatele la toate subgrupele de pacienţi?
• şi în fi nal, ameliorează acest model decizia clinică?
Cel mai bine implementat şi validat scor de risc în NST-SCA este scorul
TIMI, construit pe baza cohortei din grupul afl at sub heparină clasică în studiul
TIMI-11B 7 . El este un scor de risc şi totodată o schemă de stratifi care a riscului
constituită din 7 factori, predictori independenţi ai unui obiectiv compozit de
deces de orice cauză, infarct miocardic şi ischemie severă recurentă necesitând
revascularizare de urgenţă. Scorul TIMI a fost validat pe trei cohorte de pacienţi:
grupul cu heparină nefracţionată din studiul ESSENCE şi grupurile cu enoxaparină
din studiile ESSENCE şi TIMI-11B. Patternul de creştere a ratei evenimentelor
cu creşterea scorului TIMI a fost confi rmat în toate grupele de validare 8 .
Scorul de risc TIMI este disponibil la adresa web: www.timi.org. (Tabelul 1).
Indexul de risc TIMI reprezintă o modifi care a scorului TIMI care ia în considerare
variabile ca vârsta pacientului, tensiunea arterială sistolică şi frecvenţa cardiacă
şi care a fost demonstrat a fi predictor al mortalităţii la 30 de zile şi la 1 an la
spectrul larg de pacienţi cu SCA, inclusiv fără supradenivelare de segment ST
şi de mortalitate pe termen scurt la pacienţii cu infarct cu supradenivelare de
ST 9,10 .
Modelul de risc PURSUIT, descris de Boersma şi colab. 10,11 pe baza pacienţilor
înrolaţi în trialul cu acelaşi nume este de asemenea util în ghidarea deciziei clinice
la internarea pacienţilor în spital şi este recomandat de Ghidul ACC/AHA pentru

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 335
managementul NST-SCA. În acest model de stratifi care a riscului, caracteristici
clinice critice se asociază cu o creştere a incidenţei decesului şi a obiectivului
compus de deces şi infarct/ reinfarctare la 30 de zile. Aceste caracteristici sunt, în
ordinea puterii de predicţie, vârsta, frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială sistolică,
subdenivelarea de segment ST, semnele de insufi cienţă cardiacă şi biomarkerii
cardiaci 11 .
Tabelul 1. Componenţa şi calculul scorului de risc TIMI pentru NST-SCA (după 7 ).
Categoria Puncte
Anamneza
Vârsta>65 ani 1
≥3 FR cardiovasculari (AHC, HTA, dislipidemie, fumat) 1
BCI cunoscută (stenoză coronariană ≥50%) 1
Aspirină în ultimele 7 zile
Internare
1
Angină severă recentă (≤24 ore) 1
Markeri cardiaci crescuţi (Tn, CKMB) 1
Deviere segment ST >0,5 mm 1
Scorul TIMI Suma punctelor (0-7)
Modelul de risc GRACE, recomandat de ultimele ghiduri ale Societăţii
Europene de Cardiologie (ESC), care este predictor pentru mortalitatea în spital
(şi pentru deces sau infarct miocardic) poate fi folosit de clinicieni pentru a ghida
tipul şi intensitatea terapiei 12,13 . Scorul de risc GRACE a fost dezvoltat pe baza
populaţiei de 11.389 pacienţi incluşi în registrul international GRACE şi validat
ulterior pe cohorte din GRACE şi GUSTO IIb la pacienţii cu tot spectrul
de SCA, incluzând IMA cu şi fără supradenivelare de segment ST şi angina
insta bilă. Scorul foloseşte 8 variabile care sunt: vârsta înaintată, clasa Killip,
tensiu nea arterială sistolică, devierea de segment ST, stopul cardiac în timpul prezentării,
nivelul seric de creatinină, pozitivitatea biomarkerilor cardiac iniţiali (la
internare) şi frecvenţa cardiacă. Suma scorurilor este aplicată unei monograme
de referinţă pentru a determina mortalitatea globală corespunzătoare scorului respectiv,
de la internare până la 6 luni. Aplicarea clinică a scorului GRACE poate
fi efectuată prin calculul cu un minicomputer la patul bolnavului, folosind o
apli caţie disponibilă pentru descărcare pe PDA la adresa de web: www.outcomesumassmed.org/grace
14,15 .
O analiză care a comparat cele trei scoruri recomandate de ghidurile actuale
(TIMI, GRACE şi PURSUIT) a concluzionat că toate trei demonstrează o bună
acurateţe în predicţia riscului de deces şi infarct miocardic la 1 an, permiţând
astfel identifi carea precoce a pacienţilor care ar benefi cia de tratament agresiv,
inclusiv de revascularizare miocardică precoce 16 .

336 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
Metode clasice şi actualităţi în evaluarea riscului
în NST-SCA
Factorii de risc clasici ai aterosclerozei vor avea locul lor prognostic şi la
pacienţii cu NST-SCA. Factorii de risc majori pentru ateroscleroză – fumatul,
hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia – sunt incluşi şi în scorurile
de risc pentru SCA. Mai ales diabetul zaharat (DZ) şi hipertensiunea
arte rială (HTA) sunt dovedite în studii epidemiologice ca fi ind facori de risc
crescut pe termen lung la pacienţii cu SCA, fi ind incluşi în ghidurile europene
în caracteristicile grupului de risc înalt. Se cunoaşte din studiile epidemiologice
că DZ echivalează ca risc cu istoricul de infarct miocardic. Alte elemente clinice
impor tante de anamneză care contribuie la creşterea riscului în SCA sunt istoricul
de infarct miocardic, de accident vascular cerebral (AVC) şi asocierea de boală
arterială periferică sau stenoze carotidiene.
Evaluarea rolului etiologic şi prognostic al factorilor de risc în SCA a evo luat
astăzi către studii genetice. Astfel, studiul polimorfi smului receptorilor trom bocitari
GP IIb/IIIa la pacienţii cu SCA a arătat că la fumători, spre deosebire de
nefu mători, într-o populaţie caucaziană de pacienţi cu SCA, există o reducere
semni fi cativă a polimorfi smului P1A2 al GP IIIA trombocitare, ceea ce sugerează
o interacţiune între fumat şi activarea acestor receptori în etiopatogenia SCA 17 .
Prima stratifi care a riscului la pacienţii cu NST-SCA se face la camera de
gardă şi se bazează pe anamneză, simptome şi examen clinic, modifi cări ECG şi
biomarkeri cardiaci. Caracteristicile clinice de risc înalt la camera de gardă sunt
cunoscute de multă vreme şi îşi păstrează valoarea prognostică:
• angină cu pattern agravat;
• durere de repaus cu durată peste 20 minute;
• semne de insufi cienţă cardiacă congestivă;
• instabilitate hemodinamică;
• prezenţa aritmiilor atriale sau ventriculare;
• vârsta avansată (de obicei peste 75 ani, dar scorul TIMI consideră vârsta
> 65 ani ca fi ind un factor de risc înalt).
Cel mai recent Ghid ACC/AHA pentru managementul NST-SCA recomandă
o clasifi care în 3 clase de risc la admiterea pacientului în Unitatea Coronariană,
cu indicaţie de clasă I (Tabelul 2).
Electrocardiograma (ECG) este cea mai simplă şi cea mai folosită metodă
paraclinică de evaluare a pacienţilor cu durere toracică şi de aceea ea a devenit
şi un instrument important de stratifi care a riscului în SCA.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 337
Tabelul 2. Stratifi carea precoce a riscului în NST-SCA conform Ghidurilor ACC/AHA din
2007 10 – clasa I de indicaţie. Probabilitatea ca semnele şi simptomele să reprezinte un
SCA secundar bolii coronariene ischemice
Caracteristica Probabilitate înaltă
Oricare dintre
următoarele:
Istoric Durere toracică sau de
braţ stâng reproducând
angina documentată
anterior
Istoric cunoscut de BCI,
inclusiv IM
Examen clinic Sufl u tranzitor de
insufi cienţă mitrală,
transpiraţii profuze, edem
pulmonar sau stază
pulmonară
ECG Deviere de segment ST de
cel puţin 1mm sau unde
T negative nou apărute
sau presupuse ca fi ind
nou apărute în multiple
derivaţii precordiale
Markeri
cardiaci
Creştere de TnI sau TnC
cardiace şi de CKMB
Probabilitate
intermediară
Absenţa caracterelor
de risc înalt şi prezenţa
a oricare dintre
următoarele:
Durere toracică sau de
braţ stâng ca simptom
principal
Vârstă 70 ani
Sex masculin
Diabet zaharat
Boală vasculară
extracardiacă
Unde Q fi xe
Deviere de segment ST
între 0,5 şi 1 mm sau
unde T negative peste
1 mm
Probabilitate redusă
Absenţa caracterelor
de risc înalt sau
intermediar, dar pot fi
prezente următoarele:
Probabilitate de
simptome ischemice în
absenţa caracterelor
de risc înalt sau
intermediar
Consum recent de
cocaină
Durere toracică
reprodusă la palpare
Aplatizare de unde
T sub 1 mm în
derivaţii cu undă R
predominentă
ECG normal
Normali Normali
Prima analiză a ECG în relaţie cu prognosticul s-a făcut pe populaţia studiului
TIMI III, un studiu prospectiv de NST-SCA 18 . Analizând ECG la internare (la
episodul califi cant), s-a înregistrat o deviere nouă de segment ST ≥1mm la 14,3%
dintre cei 1416 pacienţi înrolaţi, o negativare de unde T la 21,9% dintre pacienţi
şi bloc major de ram stâng (BRS) la 9,0%. După 1 an de urmărire, decesul a
survenit la 11% dintre pacienţii cu deviere ST ≥1mm, comparativ cu 6,8% la cei
cu negativare de unde T şi 8,2% la cei fără modifi cări ECG (p

338 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
de evenimente cardiace ulterioare şi mulţi dintre ei au progresat către infarct
miocardic acut sau deces. Acest studiu de acum 16 ani a stârnit mult interes
în lumea ştiinţifi că cardiologică şi au urmat un număr mare de studii care au
confi rmat că aproximativ 30% dintre pacienţii cu angină de repaus au nivele
crescute de troponină cardiacă 21 . Pacienţii cu angină instabilă şi troponină
pozitivă au o rată de supravieţuire în spital similară cu a pacienţilor cu IMA
trombolizaţi. În trialul GUSTO IIa, creşterea troponinei T şi subdenivelarea
tranzitorie de segment ST au fost predictori independenţi de evenimente cardiace
ulterioare, în contrast cu creşterea de CKMB, care nu a avut această valoare 22 .
Aceste observaţii au confi rmat rapoartele din alte studii precedente (European
Multicenter Trial, Scandinavian Multicenter Trial, FRISC). Studiul FRISC a
fost primul care a indicat faptul că troponina T poate fi folosită pentru selecţia
strategiei terapeutice. Acest studiu a arătat că tratamentul cu dalteparină a fost
efi cient numai la pacienţii cu troponină crescută 23 .
Astfel a apărut în ultimii ani conceptul de „microinfarct“ sau de „injurie
miocardică minoră“, defi nit prin prezenţa troponinei cardiace, care ar include
mulţi pacienţi etichetaţi anterior ca având angină instabilă în categoria cu IMA
non-Q. În general, microinfarctul a fost un termen folosit pentru a descrie procesul
patologic la pacienţii cu angină pectorală şi troponine crescute, dar la care
CKMB rămâne normală 24 .
În ultimii 10 ani s-au acumulat dovezi multiple din trialurile clinice care
identifi că un subgrup de pacienţi cu troponină anormală şi cu risc crescut de
evenimente cardiace majore. Acest subgrup constituie între o cincime şi o treime
din grupul mare al pacienţilor cu angină instabilă. Troponina este deci corelată
cu prognosticul pacienţilor cu SCA 25-28 . Datele disponibile până în prezent din
studiile clinice nu indică nici un prag sub care valoarea detectată a troponinelor
cardiace este inofensivă şi deci fără implicaţii negative asupra prognosticului 29 .
Prin urmare, orice detectare a troponinelor cardiace în ser la pacientul cu SCA
este asociată clar cu risc crescut de evenimente cardiace adverse 30 .
Mai mult, o creştere a TnI sau TnT indică o strategie invazivă precoce cu
coro na rografi e şi revascularizare miocardică prin orice metodă indicată, în funcţie
de anatomia coronariană, ca şi administrarea de inhibitori de GP IIb/IIIa,
demons trată ca benefi că la această categorie cu risc înalt 31-33 . Din aceste motive,
evalua rea troponinei cardiace a devenit standard de aur în stratifi carea riscului şi
alege rea strategiei terapeutice, conform ghidurilor actuale.
Având în vedere că procesul infl amator joacă un rol dovedit important în
patogeneza sindroamelor coronariene acute, multiple studii în ultimii 10 ani sau
adresat ameliorării stratifi cării riscului folosind markeri plasmatici de infl amaţie.
Dintre aceşti markeri, cea mai studiată a fost proteina C reactivă (PCR)

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 339
şi există la ora actuală dovezi clare că PCR este un predictor puternic de risc
cardio vascular la pacienţii cu SCA 34 . Mai mult, chiar şi la pacienţii cu SCA şi
troponină negativă, nivelele crescute de PCR sunt predictive pentru riscul ulterior.
Alţi markeri ce apar mai târziu în cascada infl amatorie, ca interleukina-6
(IL-6) au fost demonstraţi ca fi ind predictori de instabilitate vasculară ulterioară
în SCA. Alţi markeri infl amatori studiaţi în trialuri sunt fosfolipaza A asociată
lipo pro teinei, mieloperoxidaza şi proteina plasmatică A asociată sarcinii. Dintre
toţi aceşti markeri infl amatori noi, PCR pare să întrunească cele mai multe criterii
pentru a fi folosită în practica medicală clinică 35 . Mai mult, impactul terapiei
medica men toase cu aspirină sau statine, cât şi al modifi cării stilului de viaţă pare
să fi e mai important la cei cu nivele crescute de PCR.
Factorii natriuretici au fost intens studiaţi în ultimii 5 ani pentru valoarea lor
predictivă în bolile cardiovasculare şi implicit şi în SCA.
Peptidul natriuretic de tip B (BNP) este un hormon cardiac circulant eliberat
în principal din ventriculi ca răspuns la creşterea tensiunii parietale miocardice.
El este produs ca un prohormon, pro-BNP, care în cursul secreţiei este scindat în
BNP şi BNP N-terminal (NT-BNP). S-a observat că la pacienţi creşterea absolută
şi proporţională de NT-proBNP este mai mare decât cea de BNP, sugerând că
acesta ar putea fi un marker mai senzitiv de disfuncţie ventriculară. Măsurarea
atât a BNP, cât şi a NT-proBNP este dovedită a fi utilă în detectarea disfuncţiei
ventriculare, cu rol predictiv pentru prognostic nefavorabil. Recent, s-a arătat
că BNP şi NT-proBNP oferă de asemenea informaţie prognostică importantă
la pacienţii cu NST-SCA 36,37 . Cel puţin 5 studii au raportat o asociere robustă
între BNP şi NT-proBNP şi riscul de deces pe termen scurt şi lung la pacienţii
cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare de ST, inclusiv la pacienţii
fără necroză miocardică sau insufi cienţă cardiacă manifestă clinic 38 .
Un studiu recent publicat pe două cohorte diferite de pacienţi cu NST-SCA 39
a inclus 2614 pacienţi cu NST-SCA (Registrul Bad Nauheim, 1131 pacienţi şi
Registrul sudamerican Prognosis in Acute Coronary Syndromes, PACS, 1483
pacienţi). Această analiză a confi rmat rolul NT-proBNP în predicţia mortalităţii
precoce şi tardive la 1 an, în ambele cohorte, cea germană de risc înalt (pacienţi
trataţi invaziv precoce) si cea sudamericană de risc general (pacienţi prezentaţi
la camera de gardă cu durere torcaică) şi este primul studiu care a determinat
o valoare discriminativă pentru NT-proBNP de 474 pg/ml, peste care creşterea
morta lităţii este semnifi cativă, mai mare chiar decât a subgrupelor cu troponină
pozitivă ştiute a fi la risc înalt. Autorii recomandă introducerea dozării de NTproBNP
ca marker de rutină la pacienţii cu SCA, dată fi ind valoarea sa incrementală
prognostică, independentă de alte variabile de risc. Rezultatele urmează
a fi confi rmate de studii viitoare.

340 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
Studiile efectuate privind prognosticul în SCA au demonstrat că alterarea
funcţiei renale este asociată cu mortalitate crescută la pacienţii cu SCA, ceea
ce a dus la încorporarea evaluării funcţiei renale în multiple sisteme clinice
de clasifi care a riscului 38 . Clearance-ul de creatinină a fost propus ca măsură
integrativă a extensiei afectării vasculare, cauzate de un grup variat de injurii ale
endoteliului vascular (ca hipertensiunea, hiperhomocisteinemia şi diabetul).
Un nou marker al funcţiei renale ce poate fi astăzi dozat în clinică datorită
testelor imunologice sensibile este cistatina C, un inhibitor de proteaze implicat
în catabolismul proteinelor. Este produsă de toate celulele nucleate în prezenţa
simptomelor sugestive de SCA. Cistatina C este un marker endogen al ratei
fi ltrării glomerulare mai bun decât creatinina. S-a arătat că o singură măsurare a
cistatinei C se corelează cu mortalitatea, dar nu cu recurenţa infarctului şi ameliorează
substanţial stratifi carea precoce a prognosticului la pacienţii cu NST-SCA
suspicionat sau confi rmat 40 .
În prezent nu există dovezi clare în sprijinul acestor noi markeri pentru a
recomanda/ valida aplicarea lor de rutină la paxienţii cu AI/NSTEMI.
Ecocardiografi a este o metodă cu valoare importantă în stratifi carea riscului
la pacienţii cu angină instabilă şi infarct miocardic acut. Au fost descrişi în literatură
multipli indici de funcţie sistolică şi diastolică, a căror valoare a fost cercetată
mai ales în infarctul miocardic şi mai puţin în NST-SCA. Scorul de cinetică
regională al VS (left ventricular wall motion score, WMSI), sau indicele de cinetică
parietală se obţine prin gradarea cineticii segmentelor miocardice după un
model standard. Este înalt reproductibil şi refl ectă fracţia de ejecţie a VS, dar nu
şi dimensiunea acestuia 41 . Indicele de performanţă miocardică la Doppler sau
indi cele Tei combină funcţia sistolică şi diastolică şi a fost rafi nat prin descrierea
unui indice de heterogenitate 42 . Funcţia sistolică şi diastolică a ventriculului
stâng (VS) sunt variabile prognostică importante la pacienţii cu boală cardiacă
ische mică. Dacă în infarctul cu supradenivelare de ST fracţia de ejecţie a VS
(FEVS) reprezintă principalul marker independent de prognostic pe termen lung,
la pacienţii cu SCA ea îşi menţine valoarea prognostică (FEVS

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 341
şi prezenţa anomaliei de cinetică la stress în teritoriul arterei interventriculare
anterioare.
Scintigrafi a miocardică de perfuzie este o metodă validată de 20 de ani în
explorarea pacienţilor cu boală ischemică şi numeroase studii s-au adresat rolului
său prognostic la pacienţii cu SCA. Pacienţii cu SCA reprezintă un grup extrem de
heterogen, în care 10-20% vor avea artere coronare normale la angiografi e. Prima
stratifi care a riscului folosind scintigrafi a miocardică de perfuzie (myocardial
perfusion imaging, MPI) se va face deci la camera de gardă, la pacientul cu
durere toracică şi ECG non-diagnostic, la care testul de efort ECG nu reprezintă
o opţiune. La acest grup de pacienţi, MPI are valoarea predictivă negativă cea
mai mare dintre testele non-invazive, la fel ca la pacienţii cu infarct, în sensul
că un test negativ pentru ischemie (normal) se asociază cu o rată de evenimente
cardiace majore de

342 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
(“culprit”) are potenţialul de a ameliora stratifi carea riscului la pacienţii cu NST-
SCA 49 . Tehnica actuală computer-tomografi că este tomografi a computerizată cu
multi detecţie (MDCT), care permite efectuarea non-invazivă a coronarografi ei
la frecvenţe cardiace reduse. Datele din studii privind rolul acestei tehnici în
detecţia şi caracterizarea plăcilor aterosclerotice arată că MDCT poate măsura
aria plăcii, indexul de remodelare (RI) şi gradul de stenoză arterială, cu bune
corelaţii cu ecografi a intravasculară. Unele studii au identifi cat diferenţe între
plăcile instabile (“culprit”) la pacienţii cu SCA şi plăcile stabile la aceiaşi pacienţi
(Figura 9) sau la pacienţii cu BCI stabilă 50 , dar potenţialul metodei în stratifi carea
riscului în SCA este încă în curs de evaluare.
Coronarografi a efectuată în timpul sindromului coronarian acut arată ocluzii
şi stenoze cu diverse morfologii la nivelul vaselor coronare şi trombi. Într-un
număr redus de cazuri, angiografi a relevă coronare epicardice normale.
Spre deosebire de pacientul cu infarct miocardic cu supradenivelare de ST
(IMA-ST), la pacientul cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de ST
(NST-SCA) nu este vorba de o placă responsabilă unică (“culprit lesion”), ci
adesea, după cum s-a arătat mai sus, de boală aterosclerotică difuză coronariană
şi de plăci instabile multiple. Din acest motiv, strategia invazivă bazată pe angiografi
e coronariană precoce trebuie aplicată la pacienţii cu risc înalt, cu dovadă
de ischemie activă şi întotdeauna combinată cu terapia medicală de pasivizare a
plăcii 51 .
Studiul tuturor markerilor de prognostic descrişi la pacienţii cu NST-SCA a
făcut ca multitudinea lor, imperfecţiunile şi limitele fi ecăruia, ca şi necesitatea
continuă de a adapta noile terapii la criteriile de cost-efi cienţă să creeze necesitatea
dezvoltării unor algoritmi de evaluare şi tratament care să combine markerii
cunoscuţi în stratifi carea riscului. Atât ghidurile europene, cât şi cele americane
de management al pacienţilor cu NST-SCA recomandă astfel de algoritmuri.
Societăţile naţionale de cardiologie din diferite ţări au şi ele propriile lor scheme
de evaluare. Existenţa tuturor acestor algoritmi, unii foarte complicaţi, sugerează
că nu se poate crea o schemă unică ideală de explorare a pacientului cu SCA în
vederea stratifi cării riscului.
Grupe de risc şi prognosticul pe termen scurt şi
lung în NST-SCA
Stratifi carea riscului are ca scop fi nal defi nirea unor grupe de risc în care
strategiile terapeutice vor fi diferite, pentru a atinge în mod ideal aceeaşi scădere
a ratei evenimentelor pe termen scurt şi lung.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 343
Tabelul 3. Clase de risc în NST-SCA conform Ghidurilor ACC/AHA 2007 – clasa I de indicaţie
10
Caracteristica
Risc înalt
Cel puţin una dintre
următoarele caracteristici
trebuie să fi e prezentă:
Anamneză Caracter accelerat al
simptomelor ischemice în
ultimele 48 de ore
Caracterul
durerii
Examen
clinic
Durere continuă prelungită
(peste 20 minute) în repaus
Edem pulmonar, cel mai
probabil cauzat de ischemie
Sufl u de regurgitare mitrală
nou sau agravat
Galop Z3 sau raluri nou
apărute/ agravate
Hipotensiune, bradicardie,
tahicardie
Vârsta peste 75 ani
ECG Angină de repaus cu modifi
cări tranzitorii de segment
ST mai mari de 0,5 mm
Bloc de ramură nou apărut
sau presupus nou
Tahicardie ventriculară
susţinută
Markeri Creştere de TnT, TnI sau
cardiaci CKMB
Risc intermediar
Fără risc înalt, dar cel puţin
una din următoarele:
Istoric de infarct miocardic,
boală periferică sau
cerebrovasculară sau
CABG; folosirea aspirinei în
antecedente
Angină de repaus prelungită
(peste 20 minute), actual remisă,
cu probabilitate mode rată
sau înaltă de boală coro nariană
Angină de repaus (peste 20
minute) sau remisă la repaus
sau la NTG sublinguală
Angină nocturnă
Angină de novo sau progresivă
CCS III sau IV în ultimele 2
săptămâni fără durere prelungită
(peste 20 min) de
re paus, dar cu probabilitate
înaltă sau intermediară de boală
coronariană
Vârsta peste 70 ani
Modifi cări de undă T
Unde Q patologice sau
subdenivelare de segment ST
în repaus mai mică de 1 mm
în multiple derivaţii contigue
(anterior, inferior, lateral)
Risc scăzut
Fără caracteristici
de risc înalt sau
intermediar, dar
pot fi prezente
oricare dintre
următoarele:
Creşterea frecvenţei,
duratei sau
severităţii anginei
Scăderea pragului
anginos
Angor de novo cu
debut între 2 luni
şi 2 săptămâni
înaintea
prezentării
Normală sau
nemodifi cată
Uşoară creştere de TnT, TnI Normali
sau CKMB
CABG = by-pass aorto-coronarian; CCS = Canadian Cardiac Society Classifi cation; NTG =
nitroglicerină.

344 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
Împărţirea pacienţilor cu NST-SCA în grupe de risc este astăzi statuată de
ghiduri, deşi nu s-a ajuns la o uniformitate cu privire la clasele de risc şi populaţia
care le aparţine. Realitatea clinică ne arată însă că mulţi pacienţi cu SCA se
găsesc într-o clasă intermediară (fără factori de risc înalt, dar nici cu risc scăzut)
în care decizia trebuie individualizată de la un pacient la altul sau stratifi carea
rafi nată în continuare prin teste suplimentare.
Prognosticul pacienţilor cu NST-SCA este rezervat, chiar după tratamentul
cu aspirină, heparină nefracţionată, nitraţi şi beta-blocante. Cu toate aceste
tratamente, pacienţii cu NST-SCA prezintă încă risc crescut de deces (aproximativ
6%), infarct miocardic recurent (aproximativ 11%) sau necesitate de revascularizare
coronară (PCI aproximativ 30%, CABG aproximativ 27%), la 1 an de
la prezentarea cu episodul de ischemie miocardică acută 52 .
Ultimele ghiduri americane 10 recomandă împărţirea pacienţilor cu NST-SCA
în 3 grupe de risc, conform Tabelului 3.
Tabelul 4 listează indicaţiile de metode non-invazive pentru stratifi carea riscului
la pacienţii cu NST-SCA.
Tabelul 4. Stratifi carea non-invazivă a riscului conform ghidurilor actuale (adaptat după
10,53 ).
Risc înalt (rată anuală a mortalităţii peste 3%)
Disfuncţie severă de VS în repaus (FEVS

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 345
Implicaţiile terapeutice ale stratifi cării riscului în
NST-SCA
În sindroamele coronariene acute fără supradenivelare de ST au fost utilizate
două strategii terapeutice. Strategia convenţională constă în general în iniţierea
rapidă a tratamentului medical intensiv, urmat de stratifi carea non-invazivă a
riscului pentru a identifi ca pacienţii care necesită cateterism cardiac şi posibil
revas cularizare. Acest management „ghidat de ischemie“ este diferit de strategia
invazivă precoce, care nu aşteaptă testele non-invazive, ci în care toţi pacienţii
cu NST-SCA sunt trimişi la coronarografi e şi posibil revascularizare precoce în
cursul spitalizării. Disputa privind superioritatea relativă a fi ecărei strategii a
fost de lungă durată şi a fost alimentată permanent de rezultatele trialurilor clinice
54,55 .
În ultimii 10 ani s-au efectuat şi publicat 4 studii mari care au examinat benefi
ciile strategiei „ghidate de ischemie“ versus strategie invazivă în SCA. Acestea
sunt studiul Thrombolysis In Myocardial Infarction - TIMI IIIB 5 , studiul Veterans
Affairs Non–Q-Wave Infarction Strategies in Hospital – VANQWISH 56 , studiul
Fragmin and fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease
(FRISC) II 57 şi studiul Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy
with an Invasive or Conservative Strategy - TACTICS TIMI-18 58 . Concluziile
rezultate din TIMI-IIIB şi VANQWISH au constituit premizele folosirii actuale
în practica medicală a strategiei „ghidate de ischemie“, care a reprezentat un
avantaj conform acestor trialuri. Prin contrast, studiile mai recente FRISC 2 şi
TACTICS TIMI-18 au identifi cat posibile avantaje ale strategiei invazive precoce,
demonstrând, pentru prima dată, o rată de evenimente cardiace semnifi cativ mai
redusă la pacienţii cu NST-SCA referiţi rapid coronarografi ei. Ambele studii au
demonstrat clar o reducere semnifi cativă a decesului şi a infarctului non-fatal la
6 luni în grupul coronarografi at precoce faţă de grupul unde tratamentul invaziv
a fost ghidat de ischemie. Aceste rezultate au fost net diferite de cele din TIMI-
IIIB, unde nu au existat diferenţe semnifi cative în prognostic între cele două
stra tegii şi de cele din VANQWISH, unde terapia ghidată de ischemie a fost clar
mai bună.
Cu toate benefi ciile strategiei invazive precoce demonstrate de FRISC 2 şi
TACTICS TIMI-18, ambele studii au arătat clar că stratifi carea riscului este întotdeauna
necesară.
După cum s-a arătat mai sus, creşterea troponinelor cardiace are importante
implicaţii terapeutice, clar statuate de ghidurile actuale. Ea permite identifi carea
facilă a pacienţilor cu risc înalt şi aplicarea strategiilor agresive legate de administrarea
inhibitorilor plachetari de tip clopidogrel şi inhibitori de GP IIb/IIIa şi

346 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
de revascularizarea miocardică precoce. Aceste aspecte sunt clar demonstrate de
studii mari cum au fost CAPURE (c7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable
Angi na), FRISC (Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease), ESSE-
N CE, CURE, studii bine cunoscute în literatura de specialitate şi care au dus la
schimbarea recomandărilor din ghiduri (impact major în indicaţiile actuale).
Dintre recomandările actuale ale Ghidurilor ESC şi ACC/AHA reţinem că
pacienţii cu NST-SCA cu risc scăzut, fără subdenivelare tranzitorie de segment
ST şi fără unde T negative, cu markeri biocardiaci negativi şi teste de stres negativ
sau scor de calciu coronar de risc scăzut pot fi externaţi şi trataţi în ambulator;
testul de efort/stres se poate efectua în 3 zile de la externare/examenul iniţial.
Tabelul 5 redă indicaţiile terapeutice actuale privind alegerea strategiei invazive
versus non-invazive 10 .
Tabelul 5. Selecţia strategiei iniţiale de tratament: invazivă versus conservatoare 10 .
Strategia preferată Caracteristici pacient
Invazivă
Conservatoare
Angină recurentă sau ischemie la repaus sau activităti curente în ciuda
tratamentului medical intensiv.
Biomarkeri cardiac crescuţi (TnT sau TnI);
Subdenivelare de segment ST nouă sau presupusă a fi nouă;
Semne sau simptome de insufi cienţă cardiacă sau de regurgitare mitrală
nouă sau agaravată;
Caracteristici de risc înalt la testele de stres;
Instabilitate hemodinamică;
Tahicardie ventriculară nesusţinută;
PCI în ultimele 6 luni;
By-pass aorto-coronarian în antecedente;
Scor de risc înalt (de ex. TIMI, GRACE);
Disfuncţie sistolică de ventricul stâng (FEVS

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 347
Proteomica este o nouă tehnologie care permite detecţia şi identifi carea
mai multor proteine într-o probă biologică la un moment din timp. Proteomica
folo seşte o combinaţie de tehnici, inclusiv electroforeza bidimensională în gel,
analiza imaginilor, spectrometria de masă. Folosită până în prezent în diag nos ticul
cancerului, proteomica a fost aplicată recent şi la pacienţii cu SCA. Apolipoproteina
A, alfa-1 antitripsina, lanţul gamma al fi brinogenului şi lanţul greu de
imuno globulină au fost dozate prin analiză proteomică în serul pacien ţilor cu SCA
(239), la care s-au identifi cat modifi cări specifi ce, ca absenţa izo formei 1 a alfa-
1 antitripsinei şi alte modifi cări subtile ale altor proteine, ceea ce sugerează că
s-ar putea identifi ca o „semnătură biologică“ a fi ecărei afecţiuni, prin construirea
unei hărţi a izoformelor exprimate în ser în SCA 59 .
Predispoziţia genetică către apariţia unui infarct de miocard este un concept
actual, global, defi nit pe baza observaţiilor bine-cunoscute privind rolul factorilor
tradiţionali ca hipertensiunea şi dislipidemia. Studiile genomice sunt la începutul
evaluării interacţiunilor complexe între gene şi gene şi mediu. Complexitatea
pro cesului este refl ectată de multitudinea de polimorfi sme la nivelul unei singure
nucleotide. De exemplu, inhibiţia căii de activare recent identifi cate a 5-lipooxigenazei
cu un blocant al proteinei activatoare a acestei căi (FLAP) la pacienţii
cu activitate dobândită a FLAP sau cu haplotip de leucotrienă A4 reduce gradul
infl a maţiei, exprimat prin scăderea biomarkerilor infl amatori, inclusiv a PCR
şi leucotrienei B4. De asemenea, blocarea unor variante specifi ce de PCSK-9
şi USF-1 care afectează metabolismul lipoproteinelor oferă protecţie faţă de
SCA 60-63 . Acesta este un exemplu promiţător privind prevenţia individualizată
prin informaţie genomică. Cu posibilităţile actuale de genotipare rapidă a polimorfi
smelor genetice de unică nucleotidă prin 500.000 de markeri-cheie, abilitatea
de a identifi ca factori de susceptibilitate pentru SCA ca FLAP sau leucotriena A4
constituie astăzi o realitate. Ne afl ăm în faţa unui potenţial de a dezvolta profi le
de risc bazate pe informaţia genetică 64 .
Cu toate progresele fi ecărui aspect legat de managementul NST-SCA, prog -
nosticul acestor pacienţi rămâne grevat de o rată inacceptabil de înaltă a evenimentelor,
atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung. Trei noi arii de cercetare
în acest domeniu deţin potenţialul unor progrese viitoare care să realizeze un
impact în ameliorarea suplimentară a prognosticului 13 :
• prima este detecţia infl amaţiei, folosind o combinaţie de noi biomarkeri
alături de proteina C reactivă şi tehnici noi imagistice non-invazive ca
rezo nanţa magnetică nucleară, cu potenţialul de a identifi ca pacientul vulnerabil
la risc de a dezvolta SCA.
• a doua este tratamentul plăcilor nu numai responsabile de simptome
(“culprit”), ci şi a altor plăci vulnerabile cu stenturi multiple farmacologic

348 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
active la pacienţii care au dezvoltat deja SCA, dar şi cei care sunt la risc
să le dezvolte.
• a treia cale de progres este folosirea unor droguri noi sistemice antiinfl amatorii
(alături de statine, clopidogrel şi aspirină) care să realizeze efi cient
pasivizarea plăcilor de aterom.
Alături de progresele stratifi cării riscului, cele ale terapiei vor ţine de clase noi
de droguri, în principal cu efecte aniinfl amatorii. Noi perspective sunt oferite de
agoniştii receptorului activat de proteine proliferatoare de peroxizom (PPAR), ca
derivaţii de acid fi bric, care reduc expresia moleculelor de adeziune în celulele
endoteliale vasculare, inhibă funcţia celulelor T, ameliorează vasoreactivitatea
vasculară şi reduc producţia de factor tisular puternic procoagulant. De asemenea,
tiazolidinedionele sensibilizante de insulină, familie de droguri care acţionează
tot prin intermediul PPAR, ar exercita efecte antiinfl amatoare la pacienţii cu
diabet. Ele ar avea potenţialul de a încetini procesul aterosclerotic la acest grup
de risc înalt 65 . Progresele recente din biologia vasculară vor identifi ca în viitor
noi ţinte terapeutice.
Terapia genică şi terapia cu celule stem, deşi mult mai avansate în tratamentul
pacientului cu infarct miocardic şi cu insufi cienţă cardiacă, îşi găsesc primele
aplicaţii şi în SCA 66 . Transferul mediat al genei IL-10 a reuşit în studii animale
să prevină ateroscleroza. Cu efect susţinut timp de 3 luni de la terapie, IL-10 a
reuşit să reducă semnifi cativ placa de aterom 67 .
Tehnicile de terapie cu celule stem hematopoietice care au potenţialul de
a regenera atât miocardul necrotic post-infarct, cât şi vasele miocardice la
pacien ţii fără soluţie clasică de revascularizare intervenţională sau chirurgicală
au avansat inclusiv la pacienţii cu SCA, la care “livrarea” celulelor stem s-a
realizat în studii fi e prin injecţie directă intramiocardică în timpul intervenţiilor
de CABG, fi e intracoronar, fi e periferic intravenos. Tehnica periferică se bazează
pe fenomenul de ”homing” descris în SCA, prin care celulele stem modifi cate
migrează de la locul injecţiei la locul leziunii către care sunt adresate. Efectul
pozitiv al celulelor stem s-a înregistrat mai ales post-infarct, în primele trei luni
de la eveniment, cu ameliorarea notabilă a funcţiei VS 68 . Combinarea cu factori
specifi ci de diferenţiere şi terapie genică are potenţialul de a optimiza rezultatele
terapiei, care este cu siguranţă promiţătoare pentru un viitor nu prea îndepărtat.
« Modelarea » dinamică a riscului reprezintă astăzi o nouă frontieră de cercetare,
în lumina faptului că toţi markerii de risc descrişi evoluează şi se modifi că
constant pe măsură ce pacientul traversează etapele procesului fi ziopatologic şi
ale cursului clinic al bolii 69 . După cum s-a arătat mai sus, au fost dezvoltate, validate
şi publicate în ultimii ani numeroase « modele » excelente de predicţie a
ris cului folosind caracteristici la internare, modifi cări ECG, biomarkeri. Acestea

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 349
însă evoluează în cursul internării şi riscul pacientului se modifi că odată cu ele.
Nici unul nu s-a impus universal faţă de celelelalte în practica uzuală clinică, fapt
ce demonstrează limitele actuale ale acestui proces de stratifi care a riscului în
vederea optimizării prognosticului. Evaluarea dinamică a riscului devine astfel
un concept încă în evaluare pentru bolnavii cu sindroame coronariene acute fără
supradenivelare de segment ST, iar modelarea sa promite pentru viitor o predicţie
individualizată, mai sofi sticată, mai adaptată necesităţilor clinice actuale, şi mai
ales o strategie aliniată terapiilor moderne în continuu progres.
Bibliografi e
1. Gherasim L. Angina instabilă, în Gherasim L, sub red, “Medicina Internă. Bolile cardiovasculare
şi metabolice.Volumul 2”. 1996. Bucureşti, Ed. Medicală. 621-641.
2. Prasad A, Mathew V, Holmes DR, Jr., Gersh BJ. Current management of non-STseg
ment-elevation acute coronary syndrome: reconciling the results of randomized
controlled trials. Eur Heart J 2003; 24(17):1544-1553.
3. Alexander KP, Peterson ED, Granger CB, Casas AC, Van de Werf F, Armstrong PW et
al. Potential impact of evidence-based medicine in acute coronary syndromes: insights
from GUSTO-IIb. J Am Coll Cardiol 1998; 32(7):2023-2030.
4. See R, de Lemos J. Current status of risk stratifi cation methods in acute coronary
syndromes. Curr Cardiol Rep. 2006; 8[4], 282-288.
5. Sanchis J, Bodi V, Llacer A, Nunez A, et al. Risk stratifi cation of patients with acute
chest pain.and normal troponin concentrations, Heart 91, 1013-1018. 2005.
6. Bugiardini R. Risk stratifi cation in acute coronary syndrome: focus on unstable angina/
non-ST segment elevation myocardial infarction. Heart 2004; 90(7):729-731.
7. Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G et al. The
TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI: A Method for Prognostication
and Therapeutic Decision Making. JAMA 2000; 284(7):835-842.
8. Doukky R, Calvin JE. Part II: Risk Stratifi cation In Patients With Unstable Angina and
Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction: Evidence-Based Review. J Invasive
Cardiol 2002;14[5], 254-262.
9. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call
for new defi nitions and risk assessment strategies: part I. Circulation 2003;108, 1664-
1672.
10. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management
of patients with unstable angina/non-STelevation myocardial infarction: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management
of Patients With Unstable Angina/Non–STElevation Myocardial Infarc tion). J
Am Coll Cardiol. 2007;50:e1– e157.
11. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al. Predictors of outcome in patients with
acute coronary syndromes without persistent STsegment elevation. Results from an
international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. Circulation 2000;
101:2557–67
12. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the global
registry of acute coronary events. Arch Intern Med 2003;163:2345–53.

350 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
13. Braunwald E. Application of Current Guidelines to the Management of Unstable Angina
and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2003; 108(90161):28III-37.
14. Chang WC, Kaul P, Fu Y, et al. Forecasting mortality: dynamic assessment of risk in
ST-segment elevation acute myocardial infarction. Eur Heart J 2006;27:419 –26.
15. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of
acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an
inter na tional registry. JAMA 2004;291:2727–33.
16. Giugliano RP, Braunwald E. The year in non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes. J Am Coll Cardiol 2005;46:906 –19.
17. Barakat K, Kennon S, Hitman GA, Aganna E, Price CP, Mills PG et al. Interaction
between smoking and the glycoprotein IIIa P1A2 polymorphism in Non-ST-elevation
acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2001; 38(6):1639-1643.
18. Cannon CP, McCabe CH, Stone P, et al. The Electrocardiogram Predicts One-Year
Outcome of Patients With Unstable Angina and Non-Q Wave Myocardial Infarction:
Results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. Journal of the American College
of Cardiology 1997;30[1], 133-140.
19. Ayres SM. The electrocardiogram in the acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol
1990; 16(4):1026-1028.
20. Katus H, Kubler W. Detection of myocardial cell damage in patients with unstable
angina by sero-diagnostic tools. Bleifeld W, Braunwald E, Hamm C (editors), editors.
Unstable angina. 92-100. 1990. Springer Verlag Heidelberg.
21. Frey N, Muller-Bardorrff M, Katus H. Myocardial damage: the role of troponin T. Kaski
JC, Holt DW, editors. „Myocardial damage: Early Detection by Novel Biochemical
Markers“. 27-39. 1998. Kluwer Academic Publishers.
22. Ohman E, Armstrong p, Christenson R, et al., for the GUSTO IIa Investigators. Cardiac
troponin T levels for risk stratifi cation in acute myocardial ischemia. The New England
Journal of Medicine 1996; 93, 1651-1657.
23. Lindahl B, Venge P, Wallentin L, for the Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease
(FRISC) Study Group. Troponin T identifi es patients with unstable coronary artery
disease who benefi t from long-term antithrombotic protection. Journal of the American
College of Cardiology 1997;29, 43-48.
24. Cannon C, Braunwald E. Chapter 49: Unstable angina and non-ST elevation myocardial
infarction. Zipes D, Libby P, Bonow R, Braunwald E, editors, editors. Braunwald‘s
Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. [7th ed.], 1243-1281. 2005.
Elsevier Saunders.
25. Hamm CW, Ravkilde J, Gehrardt W, et al. The prognostic value of serum troponin T in
unstable angina. The New England Journal of Medicine 1992; 327, 146-150.
26. Lidahl B, Venge P, Wallentin L, for the FRISC Study Group. Relation between troponin
T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease.
Circulation 1996; 93, 1651-1657.
27. Antman E, Tanasijevic M, Thompson B, et al. Cardiac-specifi c troponin I levels to
predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. The New
England Journal of Medicine 1996;335, 1342-1349. 1996.
28. Galvani M, Ottani F, Ferrini D, et al. Prognostic infl uence of elevated values of cardiac
troponin I in patients with unstable angina. Circulation 1997;95, 2053-2059.
29. Tapson V. Diagnosting and managing acute pulmonary embolism: role of cardiac
troponins. Am Heart J 2003; 145, 751-753.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 351
30. Knight CJ, Keeble TR, Wilson S, Cooper J, Deaner A, Ranjadayalan K et al. Short term
prognosis of patients with acute coronary syndromes: the level of cardiac troponin T
elevation corresponding to the „old“ WHO defi nition of myocardial infarction. Heart
2005; 91(3):373-374.
31. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management
of patients with ST-elevation myocardial infarction; a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee
to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial
infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:e1–211.
32. Smith SC Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline
update for percutaneous coronary intervention a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/
AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous
Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol 2006;47:e1–121.
33. Smith SC Jr., Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for
patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed
by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130–9.
34. Califf R. Cardiac markers in acute coronary syndromes—refi ning our knowledge .
European Heart Journal 2003; 24[2], 136-137.
35. Apetrei E, Gherasim L. Markeri ai infl amaţiei în atreoscleroză, în Gherasim L, Apetrei
E, editori. “Actualităţi în Cardiologie”, Bucureşti, Ed. Medicală Amaltea 1998, 571-
572.
36. Omland T, Persson A, Ng L, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and longterm
mortality in acute coronary syndromes. Circulation 2002; 106, 2913-2918.
37. Kistorp C, Raymond I, Pedersen F, Gustafsson F, Faber J, Hildebrandt P. N-Terminal
Pro-Brain Natriuretic Peptide, C-Reactive Protein, and Urinary Albumin Levels
as Predictors of Mortality and Cardiovascular Events in Older Adults. JAMA 2005;
293(13):1609-1616.
38. Morrow DA, Braunwald E. Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes:
Moving Toward a Multimarker Strategy. Circulation 2003; 108(3):250-252.
39. Weber M, Bazzino O, Navarro Estrada JL, et al, N-Terminal B-Type Natriuretic Peptide
Assessment Provides Incremental Prognostic Information in Patients With Acute Coronary
Syndromes and Normal Troponin T Values Upon Admission, J. Am. Coll. Cardiol.
2008;51;1188-1195.
40. Jernberg T, Lindahl B, James S, Larsson A, Hansson LO, Wallentin L. Cystatin C:
A Novel Predictor of Outcome in Suspected or Confi rmed Non-ST-Elevation Acute
Coronary Syndrome. Circulation 2004; 110(16):2342-2348.
41. Vashist A, Abbott BG. Noninvasive cardiac imaging in the evaluation of suspected
acute coronary syndromes. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2005; 3(3):473-
486.
42. Schwammenthal E, Adler Y, Amichai K, Sagie A, Behar S, Hod H et al. Prognostic
Value of Global Myocardial Performance Indices in Acute Myocardial Infarction: Compa
rison to Measures of Systolic and Diastolic Left Ventricular Function. Chest 2003;
124(5):1645-1651.
43. Picano E. Stress echocardiography. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2004;
2(1):77-88.
44. Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Griffi th JL, Heller GV et al.
Myocardial Perfusion Imaging for Evaluation and Triage of Patients With Suspected

352 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică
Acu te Cardiac Ischemia: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 288(21):2693-
2700.
45. Fruntelată A. Valoarea tehnicilor nucleare în infarctul miocardic acut, în Dorobanţu
M, sub red, “Actualităţi în infarctul miocardic acut”, Bucureşti, Editura Academiei Române
2003, 105-121.
46. Ginghină C, Marinescu M, Dragomir D. Imagistica în infarctul miocardic, cap. 7,
în Ginghină C, Marinescu M, Dragomir D, “Îndreptar de diagnostic şi tratament în
infarctul miocardic acut”. Bucureşti, Ed. Infomedica 2002, 138-158.
47. Plein S, Greenwood JP, Ridgway JP, Cranny G, Ball SG, Sivananthan MU. Assessment
of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes with cardiac magnetic resonance
imaging. J Am Coll Cardiol 2004; 44(11):2173-2181.
48. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J et al. Detecting
Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department With Cardiac Magnetic Resonance
Imaging. Circulation 2003; 107(4):531-537.
49. Tuzcu EM, Schoenhagen P. Acute coronary syndromes, plaque vulnerability,and carotid
artery disease: The changing role ofatherosclerosis imaging. J Am Coll Cardiol 2003;
42(6):1033-1036.
50. Hoffmann U, Moselewski F, Nieman K, Jang IK, Ferencik M, Rahman AM et al.
Noninvasive Assessment of Plaque Morphology and Composition in Culprit and
Stable Lesions in Acute Coronary Syndrome and Stable Lesions in Stable Angina by
Multidetector Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2006; 47(8):1655-1662.
51. Bălănescu Ş, Coronarografi a pentru stabilirea prognosticului după infarctul miocardic
acut, în Bălănescu Ş, “Evaluarea prognosticului după infarctul miocardic acut”.
Bucureşti, Ed. InfoMedica 2005, 284-308.
52. Kereiakes DJ. Regional Centers of Excellence for the care of patients with acute
coronary syndromes. Eric J Topol, editor. Acute Coronary Syndromes. [3rd ed.], 263-
285. 2005. Marcel Dekker New York.
53. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D et al., Guidelines for diagnosis and treatment of
non-ST segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis
and treatment of non-ST segment elevation acute coronary syndromes of the European
Society of Cardiology, Eur Heart Jourtnal 2007;28:1598-1660.
54. McKay RG. “Ischemia-guided” versus “early invasive” strategies in the management
of acute coronary syndrome/non-ST-segment elevation myocardial infarction: The
interventionalist’s perspective. J Am Coll Cardiol 2003; 41(4_Suppl_S):96S-102.
55. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al. Early Invasive versus Selectively Invasive
Management for Acute Coronary Syndromes. The New England Journal of Medicine
2005; 353, 1095-1104.
56. Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, et al. Outcomes in patients with acute non-
Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a
conservative management strategy. The New England Journal of Medicine 1998; 338,
1785-1792.
57. Fragmin and Fast Revascularisation During Instability in CoronaryArtery Disease
Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary
artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999; 354,
708-715.
58. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulas LA, et al. Comparison of early invasive and
conservative strategies in patients with unstable angina and non-ST-segment elevation

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 353
myocardial infarction treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofi ban. The New
England Journal of Medicine 2001;344, 1879-1887.
59. Mateos-Caceres PJ, Garcia-Mendez A, Lopez Farre A, Macaya C, Nunez A, Gomez J
et al. Proteomic analysis of plasma from patients during an acute coronary syndrome. J
Am Coll Cardiol 2004; 44(8):1578-1583.
60. Helgadottir A, Manolescu A, Thorleifsson G, et al. The gene encoding 5-lipoxygenase
activating protein confers risk of myocardial infarction and stroke. Nat Genet 2004;
36:233–9.
61. Hakonarson H, Thorvaldsson S, Helgadottir A, et al. Effects of a 5-lipoxygenase-activating
protein inhibitor on biomarkers associated with risk of myocardial infarction: a
randomized trial. JAMA 2005;293:2245–56.
62. Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH Jr., Hobbs HH. Sequence variations in PCSK9,
low LDL, and protection against coronary heart disease. N Engl J Med 2006;354:1264
–72.
63. Komulainen K, Alanne M, Auro K, et al. Risk alleles of USF1 gene predict cardiovascular
disease of women in two prospective studies. PLoS Genet 2006;2:e69.
64. Topol EJ. Simon Dack lecture. The genomic basis of myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol 2005;46:1456–65.
65. Morrow DA, Braunwald E. Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes:
Moving Toward a Multimarker Strategy. Circulation 2003; 108(3):250-252.
66. Remme WJ. Remodelarea cardiovasculară şi tratamentul insufi cienţei cardiace postinfarct.
în Dorobanţu M, sub red, “Actualităţi în infarctul miocardic acut”, Bucureşti,
Editu ra Academiei Române 2003, 369-391.
67. Yoshikazu M, Toru Y, Uichi I. Infl ammatory Cytokines and Atherosclerosis Possible
Application for the Gene Therapy . Vascular Disease Prevention 2005;2[2], 115-120.
68. Askari A, Penn M. Stem cell therapy for acute coronary syndromes. Eric J.Topol, editor.
Acute Coronary Syndromes. [3rd ed.], 635-657. 2005. Marcel Dekker New York.
69. Saif Anwaruddin, Arman T. Askari and Eric J. Topol, Redefi ning Risk in Acute Coronary
Syndro mes Using Molecular Medicine, J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;279-289.

GRUPUL DE LUCRU DE
ECOCARDIOGRAFIE

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 357
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A FUNCŢIEI
DIASTOLICE A VENTRICULULUI STÂNG
Adriana Ilieşiu
Spitalul Clinic Caritas, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti
Introducere şi context epidemiologic
Defi niţie şi elemente fi ziopatologice
Evaluarea ecografi că
Examenul ecocardiografi c Doppler
Estimarea presiunilor de umplere ventriculare
Diferenţierea restricţiei miocardice de constricţie pericardică
Parametri morfofuncţionali bidimensionali şi în modul M
Perspective
În loc de concluzii
Introducere şi context epidemiologic
Studiile epidemiologice au pus în evidenţă faptul că 50% dintre pacienţii cu
manifestări de insufi cienţă cardiacă (IC) au fracţia de ejecţie (FE), un parametru
hemodinamic al funcţiei sistolice, păstrată 1 . Această formă de insufi cienţă cardiacă,
insufi cienţa cardiacă cu FE păstrată (ICFEP) este un sindrom care se întâlneşte
mai frecvent la vârstnici şi la femei, dar şi la pacienţii cu antecedente de HTA, în
hipertrofi ile ventriculare stângi, în diabetul zaharat, fi brilaţia atrială sau cardiopatia
ischemică 2 . În acest context epidemiologic, conceptul de insufi cienţă cardiacă cu
fracţie de ejecţie normală, în care IC este consecinţa disfuncţiei diastolice, a
căpatat consistenţă prin recunoaşterea sa clinică, datorită abilităţilor noilor tehnici
de diagnostic, dintre care un rol esenţial îl are ecocardiografi a. Forma de IC
în care prezenţa simptomelor şi semnelor clinice de insufi cienţă cardiacă se însoteş
te de o funcţie diastolică anormală şi de o funcţie sistolică normală (evaluată
prin fracţia de ejecţie), a fost numită de unii autori „insufi cienţă cardiacă dias tolică“
3,4 . În prezent, continuă să existe controverse legate de concept: dacă exis tă
o IC diastolică ca o entitate de sine stătătoare sau dacă, în fapt, IC este un stadiu
premergător al formelor de IC cu disfuncţie sistolică. Există argumente de
ambe le părţi. Unii autori au demonstrat faptul că, deşi funcţia hemodinamică, de
pompa, este păstrată în IC prin mecanism predominant diastolic, funcţia sisto lică
în axul lung este scăzută (determinată la ecografi a Doppler tisular – TDI), iar
cuplarea ventriculo-arterială este anormală 5-7 . De asemenea, în unele forme de
insufi cienţă cardiacă prin mecanism predominant diastolic (cardiopatia hipertensivă,
cardiomiopatia hipertrofi că) remodelarea ventriculară progresivă poate de-

358 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
ter mină în timp scăderea FE8 . Un concept unifi cator ar fi acela care consideră IC
ca o entitate unică, care se manifestă prin diverse fenotipuri şi în care se com bi nă
grade variate de disfuncţie sistolică şi diastolică9 .
Au existat diferite opinii legate de modul de defi nire a aceastei forme de
IC: „insufi cienţa cardiacă diastolică“, „insufi cienţa cardiacă cu funcţie sistolică
păs trată“ sau „insufi cienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată“. Ghidul de insufi
cienţă cardiacă ACC/AHA recomandă ultima formulare, de „insufi cienţă cardia
că cu fracţie de ejecţie păstrată“ (ICFEP), formulare preluată şi de Societatea
Euro peană de Cardiologie10,27 .
Defi niţie şi elemente fi ziopatologice
Diastola reprezinta perioada din ciclul cardiac in care se produce relaxarea
si umplerea ventriculara. Din punct de vedere fi ziologic, diastola incepe din
momentul dezactivarii puntilor de actina-miozina, deci din a doua parte a sistolei
ventriculare. Din punct de vedere al cardiologiei clinice insa, diastola cuprinde
intervalul de timp dintre inchiderea valvelor aortice si pulmonare si inchiderea
valvelor atrioventriculare. Diastola are mai multe perioade. Dupa perioada de
relaxare izovolumica urmeaza umplerea ventriculara protodiastolica numita şi
umplerea rapida. Dupa o scurta perioada de diastasis urmeaza contractia atriala
in telediastola sau presistola (ventriculara). Functia diastolica ventriculara stanga
este infl uenţată de numerosi factori care actioneaza si interactioneaza in diferite
perioade ale diastolei. Proprietăţile ventriculului care infl uenteaza umplerea sunt
relaxarea ventriculara, care actioneaza in prima parte a diastolei, proprietatile
elastice pasive , dominante in a doua parte a diastolei, functia sistolica ventriculara
si reculul elastic. Alti factori care infl uenteaza umplerea ventriculara in diastola
sunt presiunea din atriul stang, frecventa cardiaca, interactiunea ventriculara si
efectul pericardului (Figura 1).
Într-un ventricul stâng normal, volumul telesistolic la sfarsitul diastolei este
mai mic decat volumul de echilibru. Acest mecanism fi ziologic determina un
recul elastic efi cient in protodiastola, care scade presiunea intraventriculara şi
determina suctiunea diastolica. În consecinţă, umplerea ventriculară se face la
presiuni mici de umplere. Reculul elastic este important mai ales în efort, deoarece
prin acest mecanism se mentin normale presiunile de umplere in telediastola,
desi debitul cardiac creşte de 3-5 ori. Scaderea reculului elastic, de exemplu în
ischemia acuta, scade umplerea protodiastolica si determina cresterea frecvenţei
cardiace şi creşterea presiunii în atriul stâng 11,12 .
Relaxarea ventriculara este un proces activ, energodependent si este controlata
de trei factori: de sarcina impusa ventriculului, de modul de inactivare a puntilor

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 359
de actina-miozina si de neomogenitatea relaxarii in timp si in spatiu 13 . Procesul
de relaxare ventriculara intarziata afecteaza umplerea ventriculara in prima parte
a diastolei. Relaxarea este mai lenta si mai prelungita cand creste postsarcina,
de exemplu in criza hipertensiva sau cand scade elastanta vasculara. Relaxarea
este de asemenea intarziata daca inactivarea miocitelor se face mai lent (de ex.
in hipertrofi ile ventriculare). Asincronismul in contractia si/sau in relaxarea miocardica
(de exemplu in ischemie cand exista o neuniformitate temporo-spa tiala
de kinetica segmentară sau în blocurile de ramura) determina o relaxare ventriculara
intarziata 13 .
Figura 1
Proprietăţile elastice pasive sunt determinate de rigiditatea miocardică intrinsecă
şi de proprietăţile camerei ventriculare. Miocardul ventricular devine mai
rigid dacă se modifi că citoscheletul miocitelor (de exemplu prin modifi carea
moleculei de titina, responsabilă în parte de forţa elastică miocitară) sau se
modifi ca matricea extracelulară, de exemplu în procesele de fi broza miocardica 14 .
Proprietatile ventriculului stâng ca întreg se defi nesc prin curbele de presiunevolum
ventri cular, care defi nesc rigiditatea, numită şi elastanta, a camerei
ventriculare. Rigi ditatea camerala depinde de gradul de dilatare ventriculara
şi de masa miocardică. Factorii extrinseci, cum sunt pericardul, interacţiunea
ven triculară sau volumul intravascular au efect asupra rigidităţii camerei ventriculare.
Creşterea frecvenţei cardiace creşte necesarul de oxigen şi scade timpul de
per fuzie coronariană. În hipertrofi ile ventriculare, prin scurtarea duratei diastolei,

360 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
relaxarea ventriculară este incompletă la sfârşitul acesteia, ducând la creşterea
presiunilor de umplere.
În disfuncţia diastolică ventriculară, umplerea ventriculară este afectată când
relaxarea ventriculară este mai lentă sau când ventriculul stâng devine mai rigid.
Presiunile de umplere în ventriculul stâng şi în atriul stâng pot să fi e normale
sau pot să crească, iniţial numai la efort, iar ulterior, în fazele mai avansate ale
disfuncţiei diastolice şi în repaus.
Disfuncţia sistolică cu scăderea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng se
asociază întotdeauna cu disfuncţia diastolică. Disfuncţia diastolică ventriculară
în prezenţa unei funcţii sistolice normale, (apreciate prin fracţia de ejecţie), a fost
numită disfuncţie diastolică izolată.
Evaluarea ecografi că
Inainte de era ecografi ei cardiace, diagnosticul disfunctiei diastolice se facea
numai prin tehnica cateterismului cardiac al ventriculului stâng. Evaluarea prin
cateterism cardiac a functiei diastolice presupune determinarea presiunii intraventriculare
cu ajutorul unor manometre de inalta fi delitate atasate cateterelor: se
determina rata scaderii presiunii intraventriculare in perioada de relaxare izovolumetrica
si se calculeaza apoi constanta de timp a relaxarii – tau. O valoarea
a tau de peste 40 msec caracterizeaza o relaxare ventriculara lenta.
Ecocardiografi a, prin dezvoltarea tehnicilor Doppler, este astazi principala
metoda noninvaziva de evaluare a functiei diastolice ventriculare. Evaluarea
ecocardiografi ca implica o analiza completa, atat a parametrilor Doppler, cat si
a parametrilor morfologici si functionali cardiaci la ecografi a bidimensionala si
modul M, iar informatiile obtinute trebuie integrate in contextul clinic al pacientului.
Examenul ecocardiografi c Doppler
Evaluarea functiei diastolice se face prin coroborarea parametrilor fl uxului
diastolic mitral, a fl uxului venos pulmonar, a vitezelor miocardice la nivelul
inelului mitral prin tehnica Doppler tisular (tissue doppler imaging - TDI) si prin
evaluarea vitezei de propagarea a fl uxului intraventricular în modul M-color.
Ecografi a bidimensionala aduce elemente morfologice si functionale importante
legate de functia sistolica globala a VS (fractia de ejectie, volumele ven triculare)
şi cinetică segmentară, prezenţa hipertrofi ei ventriculare stângi şi dimensiunea
atriului stang. În Tabelul 2 sunt enumerati parametri metodelor ecografi ce

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 361
utilizati in evaluarea functiei diastolice a VS in functie de tipul de umplere mitral.
Disfunctia diastolică a VS este mai uşor de apreciat când fracţia de ejecţie a
VS este scazuta. În prezenta unei fracţii de ejecţie normale, evaluarea funcţiei
diastolice ventriculare este mai difi cilă şi mai laborioasă.
Fluxul diastolic mitral este prima metoda Doppler de apreciere a funcţiei
diasto lice a VS şi a rămas cea mai utilizată în practica clinică. Aspectul normal
al fl uxu lui mitral este ilustrat în Figura 2. Curba de viteze este alcatuita din unda E,
unda dominanta, care refl ectă umplerea protodiastolica si unda A, cu viteze mai
mici, din timpul contractiei atriale. În mod normal raportul de viteze, E/A, este
mai mare decât 1. Pe curba Doppler a fl uxului mitral se masoara timpul de relaxare
izovolumetrica (TRIV) şi timpul de decelerare a undei E (TDE), ale caror
valori normale sunt redate în Tabelul 2.
În funcţie de tipul de umplere mitral, care a fost corelat cu datele hemodinamice
şi cu severitatea IC, disfuncţia diastolică (DD) a VS a fost clasifi cată de către
cercetătorii din laboratorul de ecocardiografi e de la Mayo Clinic în patru grade,
într-un algoritm similar cu clasifi carea funcţională a insufi cienţei cardiace NYHA
(Figura 3) 15 . Gradul I de DD, caracterizat de tipul de umplere „relaxare ventriculară
întârziată sau incompletă“, poate avea o evoluţie spre forme mai severe, în care
fl uxul mitral este de aspect „pseudonormal“ (DD grad II) şi ulterior de aspect
„restrictiv“. Fluxul mitral de tip restrictiv poate fi reversibil (DD gradul III) sau
ireversibil în stadiile fi nale de evoluţie a IC (DD gradul IV).
Tabelul 1. Parametrii funcţiei diastolice ventriculare la ecocardiografi e
Doppler
Vitezele fl uxului mitral (E , A , E/A)
Timpul de decelerare al undei E - TDE (fl ux mitral)
Timpul de relaxare izovolumetrica - TRIV (fl ux mitral)
Vitezele sistolica si diastolica ale fl uxului venos pulmonar (S , D , S/D)
Viteza undei de contractie atriale pe fl uxul venos pulmonar (Av)
Diferenta intre durata undei atriale pe fl uxul venos pulmonar (Av) si pe fl uxul mitral (A)
Vitezele inelului mitral determinate prin doppler tisular (E’ , A’ , E’/A’)
Viteza de propagare a fl uxului color in modul M
Bidimensionali
Fractia de ejectie VS
Grosimea peretilor ventriculari/ masa miocardica
Volumul atriului stang
Datorită dependenţei fl uxul transmitral de presarcină (viteza maximă a undei
E creşte prin creşterea presarcinii), utilitatea sa ca parametru izolat în aprecierea

362 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
functiei diastolice ventriculare este limitata. Tipul de umplere pseudonormal,
care este similar cu fl uxul mitral normal, este usor de diagnosticat in prezenta
dis functiei sistolice cu scaderea fractiei de ejectie. Cand disfunctia diastolica
se asociaza cu o fractie de ejectie normala sau usor scazuta, evaluarea fl uxului
diastolic mitral se face in coroborare cu alţi parametri Doppler: fl uxul venos
pul monar, vitezele intramiocardice la TDI sau viteza de propagarea a fl uxului
intra ventricular la Doppler color in modul M.
Figura 2. Funcţia diastolică ventriculară normală şi fl uxul mitral normal
Fluxul venos pulmonar este alcatuit din doua unde pozitive, S şi D, care
refl ec ta umplerea atriala si una negativa, retrograda, Av, din timpul contractiei
atriale. Unda S este unda din timpul sistolei ventriculare si este alcatuita din doua
componente, care uneori pot fi distincte: unda de umplere din timpul relaxarii
atriale si din timpul sistolei ventriculare, determinata de coborarea inelului mitral
in timpul sistolei. Unda D, a doua unda pozitiva, corespunde protodiastolei
ventriculare si este concomitenta cu unda E mitrala. In timpul contractiei atriale
se inregistreaza unda negativa, retrograda in venele pulmonare, Av, care este
simul tana cu unda A pe fl uxul mitral. Aspectul normal al fl uxului venos pulmonar
este ilustrat în Figura 2. În aprecierea functiei diastolice ventriculare, fl uxul venos
pulmonar are o limita de ordin tehnic, in sensul ca la o populatie neselectata,

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 363
acesta se poate inregistra numai la 80% dintre pacienti, iar durata si viteza undei
Av sunt cel mai difi cil de inregistrat.
Figura 3. Evoluţia naturală a disfuncţiei diastolice cu gradele disfuncţiei diastolice şi tipurile
de fl ux mitral (relaxare întârziată, pseudonormal şi restrictiv)
Viteza de propagare a fl uxul sanguin intraventricular în protodiastola de la
baza catre apexul VS refl ecta rata relaxarii ventriculare. Propagarea fl uxului în
VS poate fi inregistrata prin examenul Doppler color efectuat în modul M (Figura
2). În relaxarea ventriculară normală, viteza de propagare este de >50 cm/sec.
Scaderea relaxarii ventriculare scade viteza de propagare a fl uxului intra ventricular
diastolic sub 50 cm/sec. Avantajele metodei sunt relativa independenta
de presarcina a vitezei de propagare şi bună rezoluţie temporală şi spaţială tehnicii
M color. Aceasta metoda este mai puţin utilă şi mai puţin reproductibilă în
evaluarea disfunctiei diastolice cand VS nu este dilatat, iar fractia de ejectie este
normala.
Ecografi a Doppler tisular (TDI) este o noua tehnica Doppler prin care se inregistreaza
vitezele intramiocardice, spre deosebire de Doppler-ul clasic, color si
spectral, care masoara vitezele fl uxurilor sanguine la nivelul valvelor si cavitatilor
cordului. Actualmente este cea mai utilizata tehnica in diagnosticulul disfunctiei
diastolice a VS si este complementara cu examenul Doppler al fl uxu lui mitral.
Prin TDI se inregistreaza vitezele intramiocardice in sistola (S’) si in diastola (E’

364 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
si A’) la nivelul inelului mitral, septal sau lateral. Vitezele deteminate prin TDI
sunt relativ independente de presarcina. In toate gradele de disfunctie diastolică
a VS viteza undei E’ ramane scazuta, iar scaderea este mai mare in formele
severe, avansate, de disfunctie diastolică (Tabelul 2). Tehnica TDI are avantajul de
a fi acurata si reproductibila.
Valorile normale ale parametrilor diverselor tehnici Doppler de evaluare a
functiei diastolice ventriculare se gasesc în Tabelul 2.
În disfuncţia diastolică gradul I, fl uxul mitral are aspect de relaxare ventriculara
intarziata. În relaxarea ventriculară întârziată sau incompletă, umplerea în
protodiastola scade şi este parţial compensată de umplerea în timpul contracţiei
atriale. Presiunile de umplere sunt normale sau uşor crescute. Aspectul curbei
Doppler a fl uxului mitral are un TRIV prelungit, viteza E scade (prin scăderea
umplerii în protodiastolă), iar timpul de decelerare al undei E (TDE) este
prelungit. Viteza undei A creste, iar raportul E/A scade, devenind subunitar. Fluxul
intraventricular protodiastolic, evaluat in M-color, se propagă mai lent. Curba
vitezelor diastolice in TDI este similara cu cea a fl uxul mitral, cu scăderea E’ şi
raportul E’/A’ subunitar. La nivelul fl uxului venos pulmonar scade componenta
D, iar raportul S/D este >1 (Figura 4).
Figura 4. Disfuncţia diastolică gradul I cu fl ux mitral tip relaxare ventriculară întârziată

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 365
Pe măsură ce disfunctia diastolica se agravează, rezistenta intraventriculara
la umplerea sanguina determina cresterea presiunii atriale. În gradele avansate
de disfunctie diastolica, III si IV, tulburarile de relaxare si de complianta ventriculara
se asociaza cu cresterea marcata a presiunilor de umplere. Umplerea ventriculara
se face pe o durata scurta in protodiastola şi se opreşte relativ brusc, iar
contributia contractiei atriale la umplere este redusa, datorită creşterii presiunii
telediastolice ventriculare. Deoarece fl uxul mitral este dependent de sarcina,
aspec tul sau este de tip restrictiv: unda E are viteze crescute, iar TDE scade.
Unda A are viteze mici si durata scurta, iar raportul E/A depăşeşte 1,5-2. Cand
presiunea diastolica ventriculara este mult crescuta, poate să apară insufi cienta
mitrala diastolică în mezodiastola sau în timpul relaxarii atriale. Fluxul venos
pulmonar este dominat de componentă diastolică D, iar S scade mult. Unda A
venoasa are viteze crescute (>35 cm/sec), ca o consecinţă a creşterii forţei de
contractie a atriului stang. Durata undei Av este mai mare decât durata undei A
mitrale, deoarece presiunea telediastolica crescuta in VS determina o postsarcina
crescuta in fata AS, cu scurtarea timpului de umplere a VS in timpul contractiei
atriale. Viteza E’ (TDI) scade si mai mult, iar propagarea intraventriculara a
fl uxului color ramane scazuta (Tabelul 2 şi Figura 5).
Figura 5. Disfuncţia diastolică grad III sau IV cu fl ux mitral de tip restrictiv

366 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
Tabelul 2. Clasifi carea disfuncţiei diastolice in functie de tipul de umplere mitral (modifi cat după Oh
J. K.)
Metode
Doppler
Parametri
Funcţie
diastolica
normala a VS
(fl ux mitral
normal)
VS cu DD grad I
(fl ux mitral de
tip
relaxare
intarziata)
VS cu DD grad II
(fl ux mitral de
tip pseudonormal)
VS cu DD grad
III / IV
(fl ux mitral
de tip
restrictiv)
Flux mitral E / A 1-2 < 1 între 1 şi 2 > 2
Flux mitral
Flux mitral
Flux venos
pulmonar
Flux mitral
si
fl ux venos
pulmonar
Doppler
tisular
Propagarea
fl uxului
diastolic in
M color
TDE
(msec)
TRIV
(msec)
Vitezele
maxime
S si D
Duratele
undelor
A mitral (Ami)
si
Avenos (Av)
Vmax Av
Viteza E’
(cm/sec)
Viteza
propagare M
color (cm/sec)
160-240 > 240 160-240 < 140
70-90 > 90 70-90 < 70
S > D
(S Av
> 10 (inel lateral)
> 15 (inel septal)
S >> D S< D S 35
cm/sec
Ami < Av
V max Av > 35
cm/sec
< 7 (inel septal) < 7 (inel septal) < 5 (inel septal)
> 50 < 50 < 50
< 50
(Poate fi
normala când
VS este mic şi
FE normală)
Curba vitezelor fl uxului mitral, în tranziţia de la tipul relaxare ventriculară
întârziată către tipul restrictiv de umplere, trece printr-o fază în care fl uxul mitral
pare de aspect normal, ca şi când funcţia diastolică ar fi normală. În disfuncţia
diastolică, acest tip de umplere mitral se numeste „pseudonormalizat“, în sensul
ca tulburarea de relaxare este mascata de cresterea presiunii atriale la inceputul
diastolei şi este clasifi cată ca o DD de gradul II. Diagnosticul este mai puţin difi cil
cand fractia de ejecţie a VS este scazută, dar devine mai laborios când VS este
nedilatat, iar FE este normala. O manevra utila in diferentierea fl uxului mitral
normal de cel pseudonormal este manevra Valsalva: prin reducerea presarcinii
în timpul manevrei, tipul de umplere pseudonormal devine de tip relaxare ventriculară
întârziată, cu raportul E/A

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 367
componenta D, iar unda A venoasă are viteze crescute şi o durată mai mare decât
durata undei A mitrale.
Figura 6. Determinarea volumului AS prin metoda biplană arie-lungime (A1 - aria AS în 4
cavităţi apicale, A2 - aria AS în 2 cavităţi apicale, L - lungimea AS)
Figura 7. Manevra Valsalva în diferenţierea fl uxului mitral normal de fl uxul mitral pseudonormal

368 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
Estimarea presiunilor de umplere ventriculare
Ecocardiografi a Doppler a devenit astăzi o tehnică neinvazivă prin care se
pot aprecia presiunile de umplere ventriculare, pe lângă diagnosticul şi estimarea
severitatii disfuncţiei diastolice a VS. Presiunile de umplere ventriculare estimate
ecografi c sunt presiunea telediastolică a VS şi presiunea medie în capilarul
pulmonar care se obţin prin combinarea indicilor obtinuţi din diversele metode
Doppler.
Presiunea telediastolică crescută în VS se poate aprecia prin compararea duratei
undelor A pe fl uxul venos pulmonar (Av) mitral (Ami). O diferenţa dintre
durata Av şi Ami de peste >30 msec se corelează cu o presiune telediastolică crescută
în VS şi semnifi că scăderea complianţei ventriculare (Figura 8) 17 .
Figura 8. Diferenţierea fl uxului mitral normal de cel pseudonormal prin evaluarea duratelor
undelor A pe fl uxul mitral (Am) şi pe fl uxul venos pulmonar (Av) şi estimarea presiunii
telediastolice a VS
Presiunea medie în capilarul pulmonar poate fi estimată prin compararea
undei E pe fl uxul mitral, care este dependentă de presarcină, cu parametri protodiastolici
mai puţin dependenţi de presarcină: viteza de propagare a fl uxului
intraventricular în modul M color sau viteza undei E’ la Doppler tisular.
Raportul dintre unda E mitrală şi viteza de propagare în modul M color (Vp),
E/Vp este folosit în estimarea presiunilor din capilarul pulmonar. Un raport E/Vp

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 369
>1,5 se corelează cu o presiune în capilarul pulmonar de >15 mmHg când FE este
scăzuta 15 . Acest indice combinat nu se corelează cu presiunile de umplere când
FE este normală sau când cordul este hiperdinamic şi cu un volum telesistolic
mic 18 .
Cel mai utilizat indice combinat în estimarea presiunii medii în capilarul
pulmonar este raportul dintre viteza maximă a undei E mitrală şi viteza maximă
a undei E’ determinată prin Doppler tisular, E/ E’ 17 . În timp ce viteza undei E pe
fl uxul mitral creşte progresiv, odată cu creşterea presiunilor în atriul stâng, unda
E’ ramane scăzuta în toate stadiile de disfuncţie diastolică. Raportul E/ E’ se
coreleaza cu presiunile de umplere ventriculare: cu cat acest raport creste, prin
cresterea undei E mitrale, cu atât presiunile de umplere ventriculare sunt mai
mari. Un raport E/ E’ >15 se corelează cu o presiune medie în capilarul pulmonar
>20 mmHg, iar un raport E/ E’ 7 cm/sec şi poate creşte pe măsură
ce presiunile de umplere cresc. În cardiomiopatiile restrictive, viteza undei E’
este scăzută (Figura 9) 20,21 .
Parametri morfofuncţionali bidimensionali şi în
modul M
În evaluarea disfuncţiei diastolice a VS, parametrii Doppler trebuie interpretaţi
în asociere cu parametri morfologici şi funcţionali evaluaţi bidimensional sau în

370 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
modul M. Valorile indicilor Doppler pot sa varieze în timp, iar interpretarea lor
nu este intotdeauna uşoară. Un indice extrem de util în aprecierea disfunctiei
diastolice este atriul stang (AS). În timpul diastolei, presiunea crescuta din VS
are repercursiuni asupra AS, care se dilată în timp. Mărimea AS este expresia
morfologica a disfunctiei diastolice. Semnifi caţia AS în disfuncţia diastolică a
fost comparata cu semnifi caţia Hb A1 glicozilate din diabetul zaharat. Volumul
indexat al AS, se poate calcula prin metoda biplana arie-lungime (Figura 6) sau
prin metoda Simpson. Dimensiunea AS este nu numai un indicator al cronicitatii
si severitatii disfunctiei diastolice, ci si un marker al riscului cardiovascular
(infarct miocardic, accident vascular cerebral, fi brilatie atriala sau insufi cienta
cardiacă) 22-25 . Riscul cardiovascular este legat de marimea AS: riscul este mic la
un volum al AS de 28-33 ml/m 2 , mediu între 34-39 ml/m 2 şi mare la un volum
de ≥40 ml/m 2 26 .
Figura 9. Diferentierea cardiomiopatiei restrictive de pericardita constrictiva prin indicii
combinati ai fl uxului mitral si Dopplerului tisular
Dimensiunea VS, exprimata prin diametre sau volume, şi FE stratifi ca pacienţii
in pacienti IC cu disfunctie sistolica (scaderea FE) si pacienti cu IC cu
fractia de ejectie pastrata (ICFEP). In prezenta unei FE pastrate, diagnosticul de
IC prin disfunctie diastolica ca mecanism dominant al IC nu este facil. Ecografi a
bidimensionala aduce elemente diagnostice importante: peretii ventriculari sunt
de obicei hipertrofi ati, inelul mitral are o miscare sistolo – diastolica scazută, iar
AS este dilatat. Aprecierea functiei diastolice a VS prin tehnica Doppler începe
prin evaluarea fl uxului mitral, iar ulterior acesta se coroboreaza cu ceilalti indici
obtinuti prin TDI, modul M color si fl uxul venos pulmonar.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 371
Rolul ecografi ei cardiace este crucial în diagnosticul diferenţial al disfuncţiei
diastolice, deoarece cu ajutorul acesteia se exclud valvulopatiile sau pericardita
constrictivă.
Asociatiile Europeene de Ecocardiografi e şi de Insufi cienţă Cardiacă au publi
cat la sfârşitul anului 2007 un consens privind diagnosticul ICFEP (27). În
algoritmul de diagnostic al ICFEN, FE trebuie să fi e >50%. Un alt criteriu important
este prezenţa unui volum telediastolic mic al VS,

372 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
Unii pacienţi cu ICFEP au simptome numai la efort. „Diastologia dinamică“
se referă la diagnosticul bolii prin evidentierea cresterii presiunilor de umplere in
timpul efortului: modifi carea tipului de umplere mitral din relaxare întârziată în
pseudonormal, modifi carea raportului E/E’ sau cresterea peptidelor natriuretice.
Cresterea a raporului E/E’ >13 la efort identifi ca pacienti cu cresterea presiunilor
de umplere de >15 mmHg iar un raport >10 după efort, scăderea capacităţii de
efort 32 .
Perspective
Dezvoltarea terapiei de resincronizare în IC prin disfunctie sistolica a deschis
un camp larg cercetarii ecografi ce în acest domeniu. Studii recente au pus in
lumina existenta dissincroniilor in timpul relaxarii ventriculare la pacientii cu
ICFEP, dissincronii care sunt atât în diastola (56-57%) cât şi în sistola (33-
39%) 33,34 . Dissincronia sistolică ar putea constitui un argument împotriva teoriei
ca disfunctia diastolica este o entitate unica.
Tehnica ecografi ca “speckle tracking” (STE), care utilizeaza markeri acustici
naturali (“speckle”) din imaginea in scala gri are numeroase cercetari privind
deformarea miocardica (“strain”). Pe lângă evaluarea mişcării radiale şi
longi tudinale, STE poate aprecia mişcarea de rotaţie sau de torsiune. Torsiunea
VS este defi nita ca miscarea sistolica a apexului in relatie cu miscarea in sens
opus a bazei cordului. Torsiunea este succedata de de-torsiune, care incepe cu
putin inainte de sfarsitul sistolei. Cuplarea dintre torsiunde şi de-torsiune este
eveni mentul mecanic care iniţiază relaxarea ventriculară. În cardiomiopatiile
obstructive s-a demonstrat ca incapacitatea ventriculară de a iniţia de-torsiunea
duce la scaderea reculului elastic, la scăderea suctiunii diastolice în efort, care
determina cresterea presiunilor de umplere si intoleranta la efort 35,36 .
În loc de concluzii
Dezvoltarea impetuoasa a ecografi ei in ultimele doua decenii a dus la progrese
considerabile in evaluarea disfunctiei diastolice a VS. Ecografi a a adus
infor matii importante legate de fi ziopatologia disfuncţiei diastolice; a rafi nat
meto dele de diagnostic ale acestei entităţi, reuşind discriminarea dintre dispneea
de cauza cardiaca de cea de cauza pulmonară; nu în ultimul rând a devenit o
moda litate curenta de cateterism cardiac noninvaziv, prin capacitatea sa de a
determina parametri hemodinamici; diversele tehnici ecografi ce au devenit un
mijloc de monitorizare a tratamentului.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 373
Bibliografi e
1. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfi eld MM. Trends in
prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction N Engl J Med
2006;355:251-259
2. Hogg K, Evedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic
function: epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll cardiol 2004;
43: 317-27
3. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure.
Annu Rev Med 2004;55:373–94.
4. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart
failure. Part I: diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function. Circulation
2002;105:1387–93.
5. Yu CM, Lin H, Yang H, Kong SL, Zhang Q, Lee SWL. Progression of systolic
abnormalities in patients with ‘isolated’ diastolic heart failure and diastolic dysfunction.
Circulation (2002)
6. Kawaguchi M, Hay I, Fetics B, Kass DA. Combined ventricular systolic and arterial
stiffening in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Implications for
systolic and diastolic reserve limitations. Circulation (2003) 107:714–720.
7. Vinereanu D, Nicolaides E, Boden L, Payne N, Jones CJ, Fraser AG. Conduit arterial
stiffness is associated with impaired left ventricular subendocardial function. Heart
(2003) 89:449–450.
8. Sanderson JE. Heart failure with a normal ejection fraction. Heart (2007) 93:155–
158. , 9. De Keulenaer G, Brutsaert D. Systolic and diastolic heart failure: Different
phenotypes of the same disease? European Journal of HeartFailure 2007; 9: 136-143.
10. Hunt SA. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult: A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to
Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) J.
Am. Coll. Cardiol., Sep 2005; 46: e1 - e82.
11. Zile M, Brutsaert D: New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure:
II. Causal mechanisms and treatment. Circ 105: 1503, 2002
12. Bell SP, Nyland L, Tischler MD, et al: Alterations in the determinants of diastolic
suction during pacing-tachycardia. Circ Res 87:235, 2000
13. Brutsaert DL, Sys SU. Relaxation and diastole of the heart. Physiol Rev 1989;69:1228–
315
14. Kass DA, Bronzwaer JG, Paulus WJ. What mechanisms underlie diastolic dysfunction
in heart failure? Circ Res 2004;94:1533–42.
15. Oh, Jae K. The Echo Manual, third edition 2006(Lippincott & Wiliams & Wilkins). 16.
Nagueh SF. Noninvasive evaluation of hemodynamics by Doppler echocardiography
Curr Opin Cardiol 1999;14:217-224
17. Rossvoll O, Hatle L, Pulmonary venous fl ow velocities recorded by transtho racic
Dopp ler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures J Am Coll. Cardiol.,
1993;21:1687-1696.
18. Brun P, Tribouilloy C, Duval AM, et al. Left ventricular fl ow propagation during early
fi lling is related to wall relaxation: a color M-mode Doppler analysis J Am Coll Cardiol
1992;20:420-432
19. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfi eld MM, Tajik
AJ. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the

374 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
estimation of left ventricular fi lling pressures: A comparative simultaneous Dopplercatheterization
study. Circulation (2000) 102:1788–1794.
20. Garcia M., Rodriguez L., Ares M., Griffi n B., Thomas J., Klein A. Differentiation of
constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy: assessment of left ventricular
diastolic velocities in longitudinal axis by Doppler tissue imaging. J Am Coll Cardiol
(1996) 27:108–114
21. Ha J., Ommen S., Tajik A., Barnes M., Ammash N., Gertz M., et al. Differentiation of
constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity
by tissue Doppler echocardiography. Am J Cardiol (2004) 94:316–319
22. Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, et al. Usefulness of left atrial volume in predicting
fi rst congestive heart failure in patients > or = 65 years of age with well-preserved left
ventricular systolic function Am J Cardiol 2005;96:832-836.
23. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. Left atrial volume as a
morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to
cardiovascular risk burden Am J Cardiol 2002;90:1284-1289
24. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Prediction of risk for fi rst age-related cardiovascular
events in an elderly population: the incremental value of echocardiography J Am Coll
Cardiol 2003;42:1199-1205
25. Tsang TS, Gersh BJ, Appleton CP, et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a
predictor of the fi rst diagnosed nonvalvular atrial fi brillation in 840 elderly men and
women J Am Coll Cardiol 2002;40:1636-1644
26. Douglas PS. The left atrium: a biomarker of chronic diastolic dysfunction and
cardiovascular disease risk J Am Coll Cardiol 2003;42:1206-1207
27. Paulus W et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the
diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart
Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology
European Heart Journal 2007 28(20):2539-2550
28. Mottram PM, Leano R, Marwick TH. Usefulness of B-type natriuretic peptide in
hypertensive patients with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection
fraction and correlation with new echocardiographic indexes of systolic and diastolic
function. Am J Cardiol (2003) 92:1434–1438
29. Tschope C, Kasner M, Westermann D, Gaub R, Poller WC, Schultheiss HP. The role
of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation with
echocardiographic and invasive measurements. Eur Heart J (2005) 26:2277–2284.
30. Maisel AS, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, Wu AH, Duc P, Omland T, Storrow
AB, Krishnaswamy P, Abraham WT, Clopton P, Steg PG, Aumont MC, Westheim
A, Knudsen CW, Perez A, Kamin R, Kazanegra R, Herrmann HC, McCullough PA,
Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Bedside B-type natriuretic
peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection
fraction. J Am Coll Cardiol (2003) 41:2010–2017.
31. Mottram PM, Leano R, Marwick TH. Usefulness of B-type natriuretic peptide in
hypertensive patients with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection
fraction and correlation with new echocardiographic indexes of systolic and diastolic
function. Am J Cardiol (2003) 92:1434–1438.
32. Burgess MI, Jenkins C, Sharman JE, Marwick TH, Diastolic stress echocardiography:
henodynamic validation and clinical signifi ance of estimation of ventricular fi lling
pressure with exercise. J Am Col Cardiol 2006; 47:1891-900

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 375
33. Wang J, Kurrelmeyer KM, Torre-Amione G, Nagueh SF. Systolic and diastolic
dyssynchrony in patients with diastolic heart failure and the effects of medical treatment.
J Am Coll Cardiol 2007; 49: 88-96
34. Yu CM, Zhang Q, et al. Diastolic and systolic asynchrony in patients with diastolic
heart failure: a common but ignored condition. J Am Coll Cardiol 2007; 49:97-105
35. Takeuchi M, Nakai H, Kokumai M, Nishikage T, Otani S, Lang RM. Age-related
changes in left ventricular twist assessed by two-dimentional speckle-tracking imaging.
J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 1077-84
36. Notomi Y, Martin-Miklovic MG, Oryszak SJ, et al. Ebhanced ventricular untwisting
during exercise: a mechanistic manifestation f elastic recoil described by Doppler
tussue imaging. Circulation 2006; 113: 2524-33

376 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
IMAGISTICA DEFORMĂRII MIOCARDICE: METODĂ
NOUĂ DE DIAGNOSTIC PRECOCE ŞI MONITORIZARE
PENTRU AFECTAREA MIOCARDICĂ SUBCLINICĂ
Ruxandra Jurcuţ, S. Giuşcă, B. A. Popescu, Marinela Şerban,
Carmen Ginghină
Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Universitatea de
Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti
Introducere
Imagistică Doppler miocardică
Analiza deformării miocardice
Afecţiuni cardiovasculare
Afecţiuni sistemice cu implicare cardiacă
Concluzii
Introducere
În afecţiuni cardiovasculare diverse şi în contextul unor boli sistemice poate
apărea o afectare miocardică subclinică, ce presupune existenţa unor modifi cări
patologice incipiente la nivelul organului sau sistemului studiat, fără ca aceste
modifi cări să aibă corespondent în simptome şi semne. Tehnicile diagnostice
moderne au impus recunoaşterea faptului că unele afecţiuni cardiovasculare
sau sistemice cuprind în evoluţia lor naturală o perioadă asimptomatică, dar cu
modifi cări histologice şi funcţionale miocardice care impun dezvoltarea unor
programe de screening şi diagnostic precoce. În acest context, detectarea afectării
miocardice subclinice în diverse patologii capătă o importanţă deosebită în
determinarea populaţiei afl ată la risc pentru dezvoltarea unor evenimente cardiovasculare
majore.
Astfel, în fazele incipiente ale unor boli cardiovasculare (ischemie miocardica,
cardiopatie hipertensivă, valvulopatii) pot apărea alterări ale structurii şi funcţiei
miocardice fără corespondent clinic. Boli sistemice cu impact miocardic prin
infi ltrare, apariţia de granuloame, asocierea ischemiei sau hipertrofi ei miocardice
(ex. hipotiroidia, acromegalia, poliartrită reumatoida, sarcoidoză etc.) pot, de
asemenea, conduce la afectarea cardiacă subclinica în contextul unui dezechilibru
homeostatic general. De asemenea, este de reţinut că diverse terapii adresate în
special patologiilor din sfera oncologică (chimioterapie şi radioterapie) asociază
şi potenţial cardiotoxic a cărui depistare precoce poate ghida terapia de protecţie
miocardica. Monitorizarea funcţiei miocardice la pacienţii cu transplant cardiac

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 377
pentru detectarea precoce a rejetului grefei reprezintă o altă provocare pentru
care metodele imagistice moderne au adus soluţii noi. Recunoaşterea acestor
modifi cări are importanţă clinică, deoarece indică necesitatea unei supravegheri
atente a pacienţilor cu afectare subclinică, iar în anumite cazuri chiar intervenţie
terapeutică precoce.
Dezvoltarea unor tehnici paraclinice mai sensibile şi mai specifi ce în anali za
structurii şi funcţiei cordului a permis evaluarea implicării miocardice inci piente
în diversele patologii. Numeroase metode paraclinice au fost testate şi utilizate
pentru detectarea leziunilor asimptomatice prezente la nivelul miocar dului,
plecând de la informaţiile furnizate de electrocardiogramă, utilizarea biomarkerilor
(troponină, peptide natriuretice), până la cele oferite de tehnicile imagistice
noi (ecocardiografi ce, rezonanţă magnetică cardiacă etc.), rezultatele obţinute
fi ind utilizate pentru stabilirea riscului cardiovascular şi al prognosticului într-o
anu mită populaţie.
Ecocardiografi a s-a impus în ultimele decenii drept principala metodă de
evaluare a cordului, oferind informaţii morfologice şi hemodinamice cu o reproductibilitate
bună şi fără riscuri pentru pacient. Evaluarea funcţiei ventri culului
stâng (VS) reprezintă un element esenţial în orice examinare ecocar diografi că
standard. În mod tradiţional, cuantifi carea funcţiei sistolice globale a VS se
face folosind fracţia de ejecţie (FE), însă determinarea acestui parametru este
caracterizată de un anumit grad de variabilitate în condiţiile dependenţei FE de
condiţiile de încărcarea hemodinamică ale cordului (pre şi postsarcina), calitatea
imaginii şi experienţa investigatorului. De asemenea, cunoscând gradul mare de
plasticitate a ţesutului miocardic şi capacitatea de remodelare compensatorie a
zonelor neafectate de patologii regionale, pentru a putea fi decelate modifi cări la
nivelul FE, leziunile structurale trebuie să includă o arie mai extinsă, astfel că,
adesea, scăderea FE indică o afectare cardiacă semnifi cativă şi, cel mai frecvent,
deja simptomatică. În plus, FE fi ind un parametru de funcţie sistolică globală,
nu poate oferi informaţii legate de funcţia diferitelor segmente ale VS, ceea ce
a făcut necesară elaborarea unor noi metode pentru evaluarea funcţiei regionale
a VS.
Imagistica Doppler miocardică
Imagistica Doppler miocardică (IDM), numită şi imagistică Doppler tisula ră,
presupune utilizarea principiului Doppler pentru cuantifi carea mişcării miocardice,
din care sunt derivaţi parametrii de funcţie sistolică şi diastolică regională:
velocitate (Figura 1), deformare (strain), rata deformării (strain rate). Aceşti parametri
sunt corelaţi cu funcţia miocardică şi pot fi astfel măsuraţi cu rezoluţie
temporală şi spaţială excelente.

378 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
Determinarea velocităţilor miocardice (online prin Doppler pulsat miocardic,
sau la analiza offl ine), cea mai raspândită tehnică de evaluare a mişcării cardiace,
s-a dovedit a fi insufi cientă atunci când se doreşte o evaluare a funcţiei cardiace
regionale, deoarece velocităţile exprimă o mişcare relativă a segmentului interogat
faţă de transductor, fără însă a se putea preciza dacă respectiva mişcare este
activă sau pasivă (mişcare translaţională sau fenomenul de tethering) 1 .
Figura 1. Imagistica velocităţilor miocardice. A. Imagine ecocardiografi că apical 4 cavităţi
ven tricul stâng cu codifi care color a velocităţilor miocardice. Linia punctată şi cercul indică
direcţia şi punctul de interogare Doppler pentru velocităţi miocardice. B. Curbă tipică de velocităţi
miocardice longitudinale. DVA, deschiderea valvei aortice; DVM, deschiderea valvei
mitrale; IVA, închiderea valvei aortice; IVM, închiderea valvei mitrale.
Analiza deformării miocardice
Analiza deformării miocardice este o tehnică modernă care permite o evaluare
cantitativă a parametrilor de deformare regională: strain (S) şi strain rate (SR).
Strain-ul (notat şi S sau ε) este defi nit drept deformarea unui obiect comparativ
cu forma sa iniţială 1 (Figura 2), exprimată în procente. Pe parcursul sistolei, miocardul
se deplasează pe cele trei axe ce corespund celor 3 mişcări: scurtare longi -
tudinală (Figura 3), scurtare circumferenţială şi îngroşare radială (Figura 4). Prin
convenţie, scurtarea are valoare negativă în timp ce alungirea (şi deci îngro şarea)

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 379
sunt notate cu valoare pozitivă. Astfel, în sistolă, S va avea o valoare pozi tivă
pentru mişcarea radială şi una negativă pentru celelate două mişcări. În diastolă,
curbele de S vor arăta o revenire a miocardului la starea iniţială. Datele experimentale
au arătat că S local telesistolic refl ectă FE regională 2 .
Strain rate-ul (SR) sau rata deformării, defi neşte viteza cu care se produce
defor marea (Figura 2). SR-ul este notat cu έ şi este exprimat drept s-1. SR-ul se
corelează foarte bine cu parametrii de contractilitate regională, furnizând informaţii
mai puţin dependente de condiţiile de încărcare hemodinamică 3 .
La ora actuală două tehnici imagistice bazate pe principii fi zice diferite pot
fi utilizate pentru extragerea parametrilor de deformare miocardică: Doppler
tisular miocardic şi tehnicile de tip speckle tracking.
Figura 2. Strain şi strain rate. Strain (deformarea) se defi neşte ca modifi carea dimensiunii,
Δl, relativ la dimensiunea iniţială, l 0, a unui obiect. Strain rate (rata deformării) reprezintă gradientul
spaţial al velocitatilor, la măsurarea prin IDM. V 1, V 2, velocităţi miocardice regionale;
d, distanţa între punctele cu velocităţi V 1 şi V 2.
Pe baza principiului Doppler, imagistica Doppler miocardică (tisulară) poate
determina velocităţile diferitelor segmente ale miocardului. Determinarea SR se
face utilizând Doppler-ul tisular color, prin alegerea unei zone de interes (ROI -
region of interest) în segmentul studiat. Folosind metoda auto-corelării, se poate
exprima SR ca fi ind raportul dintre diferenţa de velocităţi între 2 puncte din zona
de interes şi distanţa iniţială dintre aceste 2 puncte. Astfel, SR exprimă mişcarea
unui segment relativ la alt segment, evitându-se înregistrarea unor mişcări pasive.
Ulterior, prin integrarea temporală a valorilor SR se determină valoarea S.
Metoda a fost validată atât in vitro (pe fantome de gel) cât şi în studii clinice fi ind
comparată cu metode considerate standard, precum sonomicrometria sau imagistica
prin rezonanţă magnetică (IRM) 4-6 .

380 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
Figura 3. Imagistica deformării miocardice longitudinale. A. Imagine ecocardiografi că apical
4 cavităţi ventricul stâng cu codifi care color a deformării miocardice. Linia punctată şi
markerul oval indică direcţia şi regiunea de interogare Doppler pentru deformarea miocardică
longitudinală. B. Curbă tipică de strain şi strain rate miocardice longitudinale. DVA,
deschiderea valvei aortice; DVM, deschiderea valvei mitrale; IVA, închiderea valvei aortice;
IVM, închiderea valvei mitrale.
Figura 4. Imagistica deformării miocardice radiale. A. Imagine ecocardiografi că parasternal ax
scurt ventricul stâng la nivelul muşchilor papilari cu codifi care color a deformării miocardice.
Linia punctată şi markerul oval indică direcţia şi regiunea de interogare Doppler pentru deformare
miocardică radială. B. Curbă tipică de strain şi strain rate miocardice radiale. DVA,
des chiderea valvei aortice; DVM, deschiderea valvei mitrale; IVA, închiderea valvei aor tice;
IVM, închiderea valvei mitrale.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 381
Determinarea parametrilor de deformare miocardică prin Doppler tisular
color are limitările inerente metodei bazate pe principiul Doppler. Astfel, pentru
o bună acurateţe a măsurătorilor, este obligatorie plasarea cursorului de inte rogare
Doppler cât mai paralel cu segmentul studiat (o deviaţie de maxim 15-20°
fi ind acceptată). Lipsa unei alinieri corecte duce la subestimarea velocităţilor
sau la înregistrarea unor mişcări pe alte axe (de exemplu îngroşarea radială). De
ase menea, este importantă evitarea artefactelor, reverberaţii şi lobi laterali, din
imagine. Optimizări ulterioare presupun vizualizarea corectă şi completă a miocardului
cu delimitarea clară a structurilor extracardiace, stabilirea limitelor de
velocităţi pentru evitarea aliasing-ului, stabilirea dimensiunilor zonei de interes cu
plasarea acesteia strict la nivelul miocardului, înregistrarea a trei cicluri cardiace
in apnee postexpiratorie. Utilizarea unui frame rate optim de cca 160-200 frame
pe secundă (fps) implică optimizarea imaginii cu îngustarea sa până la unghiul
minim care cuprinde întreaga secţiune interogată, scăderea adâncimii imaginii
şi, acolo unde este posibil, creşterea manuală a frame rate (însă cu pierdere de
rezoluţie laterală).
O altă metodă recent introdusă pentru studiul deformării miocardice este
reprezentată de speckle tracking (ST), care se bazează pe analiza imaginilor bidimensionale,
cu urmărirea framă cu framă a unor markeri acustici specifi ci din
interiorul miocardului (speckles) pe parcursul unui ciclu cardiac. Aceşti markeri
acustici prezintă un patern de radiofrecvenţă individual şi specifi c fi ecărei zone
de miocard, patern ce rămâne stabil pe parcursul ciclului cardiac permiţând
urmărirea lui (tracking). Utilizând un soft dedicat se pot extrage curbele de velocităţi,
SR şi S. Softurile diferă în funcţie de producător şi sunt în continuă îmbunătăţire,
metoda fi ind foarte recentă.
Metoda permite urmărirea markerilor acustici pe două dimensiuni, având
compa rativ cu IDM avantajul independenţei faţă de unghiul de insonaţie al ultra -
sunetelor: mişcare şi deformare longitudinale şi transversale în secţiunile apicale,
radiale şi circumferenţiale în secţiunile ax scurt. De asemenea, pe baza acestei
metode s-au putut estima mişcările de rotaţie si torsiune ale VS. ST a fost de
asemenea validat drept metoda de estimare a velocităţilor şi deformării mio cardice
utilizându-se fantome de gel, sonomicrometrie şi IRM 7,8 . Există la ora actuală
softuri diverse de speckle tracking, dezvoltate de companiile producătoare de
eco cardiografe performante: 2D Strain (General Electric), Velocity Vector Imaging
(Siemens), Tissue Motion Quantifi cation QLAB (Philips) etc.
Şi această metodă prezintă limitări legate în special de necesitatea obţinerii
unor secţiuni optime cu o foarte bună delimitare a endocardului şi epicardului. De
asemenea, având în vedere că ST necesită imagini bidimensionale achiziţionate
cu cca 50-80 fps, evaluarea pacienţilor tahicardici poate ridica probleme. Mai
mult, atât datorită frame rate-ului scăzut, cât şi prin algoritmele tehnice pe care

382 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
se bazează metoda, care conduc la medierea valorilor din frame consecutive,
există riscul ca evenimentele din perioadele izovolumice să nu poate fi corect
carac terizate. Acelaşi proces de mediere (averaging) atât temporală, cât şi spaţială
poate conduce la evidenţierea unor curbe de deformare de aspect normal în
con textul unor patologii cu afectare minimă şi localizată la nivelul cordului (de
exemplu, displazia aritmogenă de VD, ischemie subendocardică).
Compararea celor 2 metode a evidenţiat o corelaţie bună între parametrii de
defor mare miocardică 9 , însă este necesară recunoaşterea acelor diferenţe ce pot
apărea în contextul evaluării aceluiaşi pacient, datorate limitărilor fi ecărei metode
în parte.
Tabelul 1. Valori de referinţă ale indicilor de deformare miocardică longitudinală obţinute
prin diverse metode ecocardiografi ce şi imagistica prin rezonanţă magnetică la indivizi
normali [după 10-14 ]
Strain
Longitudinal
sistolic (%)
Strain Rate
Longitudinal
sistolic (s-1)
Studii Segment bazal Segment mediu Segment apical
Voigt et al (IDM) -21±5 -20±5 -16±6
Herbots et al (IDM) -21,1±5,2 -22,3±5,4 -20,2±5,8
Leitman et al (ST-
2D strain)
-15,9±4,3 -16,5±3,9 -17,7±6,5
Jurcut et al (ST-VVI) -15,9±5,2 -19,7±5,5 -21,6±6,1
Bogaert &
Rademakers (IRM,
Epicard)
Bogaert &
Rademakers (IRM,
Endocard)
-16,9±0,3 -15,5±0,3 -17,6±0,3
-18,5±0,3 -17,3±0,3 -19,3±0,3
Voigt et al (IDM) -1,26±0,28 -1,28±0,41 -1,25±0,51
Herbots et al (IDM) -1,63±0,62 -1,59±0,59 -1,53±0,68
Leitman et al (ST-
2D strain)
-1,0±0,3 -1,2±0,4 -0,9±0,3
Jurcuţ et al (ST-VVI) -1,37±0,66 -1,41±0,43 -1,60±0,56
Legendă: IDM, imagistica Doppler miocardică; IRM, imagistica rezonanţă magnetică; ST, speckle
tracking; VVI, velocity vector imaging.
Principiile acestor metode le-au făcut foarte utile în evaluarea patologiei mio -
cardice subclinice, atât în afecţiuni cardiovasculare, cât şi în boli sistemice. Pentru
a evalua semnifi caţia patologică a alterării deformării miocardice, prezen tăm
în Tabelele 1 şi 2 intervalele de valori înregistrate la indivizi normali pentru para -
me trii de deformare miocardică (S şi SR), din literatură, obţinuţi prin dife ritele
teh nici enunţate.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 383
Atât datorită istoriei mai îndelungate a Dopplerului miocardic, cât şi datorită
sensibilităţii sale crescute pentru evenimente scurte (de exemplu din perioade
izovolumice) sau strict localizate, fără mediere spaţială şi temporală, majoritatea
studiilor citate mai jos se bazează pe date derivate din IDM.
Tabelul 2. Valori de referinţă ale indicilor de deformare miocardică radială şi circumferenţială
în porţiunea medie a VS obţinute prin diverse metode ecocardiografi ce şi imagistica prin
rezonanta magnetică la indivizi normali [după 1,12,13,15 ]
Studii
VS la nivelul
muschilor papilari
Herbots et al. (IDM) 53,0±12,8
Strain radial sistolic (%)
Jurcuţ et al. (ST-VVI) 32,9±11,7
Bogaert&Rademakers (IRM) 40,0±60,9
Strain Rate radial sistolic (s-1)
Herbots et al. (IDM)
Jurcuţ et al. (ST-VVI)
4,1±1,2
1,9±0,4
Strain circumferential sistolic (%)
Wang et al. (ST-2D strain)
Bogaert&Rademakers (IRM)
–20±3
-15,5±0,3
Legendă: IDM, imagistica Doppler miocardică; IRM, imagistica rezonanţă magnetică; ST, speckle
tracking; VVI, velocity vector imaging.
Afecţiuni cardiovasculare
Ischemia miocardică
Leziuni la nivelul miocardului fără corespondent clinic pot apărea în patologia
coronariană. Este bine cunoscut faptul că evenimentele coronariene reprezintă
una dintre principalele cauze de deces la nivel mondial, iar moartea subită poate
fi adesea prima formă de prezentare a unei boli coronariene. În acest context un
interes crescut există în încercarea de a diagnostica o boală coronariană subiacentă
înainte ca aceasta să se exprime clinic printr-un eveniment coronarian acut, precum
şi de a evalua viabilitatea miocardică la pacienţi coronarieni cunoscuţi.
Discriminarea vizuală a tulburărilor de cinetică la nivelul diferitelor segmente
miocardice se caracterizează printr-o variabilitate crescută datorată atât difi -
cultăţilor de vizualizare optimă a endocardului în toate segmentele miocar dice, cât
şi necesităţii unui antrenament bun de ecocardiografi e pentru aprecierea vizuală
a disfuncţiei miocardice segmentare 16 . Velocităţile tisulare sunt parametri ce scad
odata cu reducerea perfuziei miocardice şi revin la valorile normale în momentul
restabilirii perfuziei 17 . Este de subliniat însă posibilitatea ca velocităţile tisulare
să nu exprime mişcarea intrinsecă a miocardului, ci mişcări translaţionale (de
tethering – mişcarea segmentelor akinetice prin tracţiunea lor de către segmentele

384 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
normokinetice adiacente). S şi SR oferă o evaluare obiectivă, furnizând informaţii
legate de activitatea intrinsecă a fi ecărui segment interogat, nefi ind infl uenţate
de mişcările segmentelor adiacente. Determinarea acestor 2 parametri în
con diţii de stres (dobutamină, exerciţiu fi zic) s-a dovedit un instrument util în
eva luarea segmentară a VS. În contextul în care studiile experimentale au ară tat
o superioritate a SR asupra S în evaluarea contractilităţii regionale în diverse
condiţii hemodinamice sau sub diverşi stimuli inotropic 3,18 , evaluări experimentale
au evidenţiat o corelaţie strânsă între SR şi fl uxul miocardic regio nal 19 .
În context clinic, determinarea SR s-a dovedit o metoda fezabilă în diferenţierea
segmentelor miocardice ischemice de cele nonischemice 20 . De asemenea, determinarea
SR în condiţii de stres cu doze mici de dobutamină s-a dovedit superioară
atât analizei vizuale a cineticii segmentare cât şi determinării veloci tăţilor
tisulare în evidenţierea miocardului viabil 21 .
Figura 5. Deformare miocardică longitudinală la un pacient cu infarct miocardic acut. A. Imagine
ecocardiografi că apical 3 cavităţi la un pacient cu tromboză de arteră descendentă
ante rioară segment 1. B. Curbe de strain longitudinal obţinute prin Velocity Vector Imaging
din segmentele codifi cate cu aceeaşi culoare pe imaginea din stânga. Se observă că deformarea
segmentelor anteroseptale şi segmentului apical inferolateral este caracterizată prin
alungire sistolică (săgeată întreruptă), în timp ce după închiderea valvei aortice apare scurtare
postsistolică (săgeată continuă), refl ectând strainul postsistolic patologic.
Scurtarea longitudinală sau îngroşarea radială a miocardului, ce continuă
după închiderea valvei aortice (după terminarea ejecţiei VS), poartă denumirea
de strain postsistolic (εPST). Evaluarea acestui parametru a suscitat mult inte res,
fi ind considerat un marker de afectare miocardică în special în context ischemic
14,22 . Totuşi, εPST este întâlnit şi la indivizi normali, Voigt et al. 23 evidenţiindu-l
la 30-40% dintre subiecţii normali analizaţi, fi ind importantă diferenţierea sa în

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 385
context ischemic. Studiile ce au abordat acest subiect au reuşit să pună în evidenţă
caracteristici ale εPST patologic: apare în timpul ischemiei şi dispare după
rezoluţia acesteia, se asociază şi cu o reducere a deformării (S) sistolice şi apare
mai târziu în diastolă 17,24 . Având în vedere aceste aspecte, evidenţierea εPST
reprezintă un element patologic cheie în diagnosticul tulburărilor segmentare de
cinetică (Figura 5).
Hipertensiunea arterială
Hipertensiunea arterială (HTA) evoluează frecvent ca o afecţiune asimptomatică,
fi ind însă un important factor de risc cardiovascular, având printre complicaţiile
posibile cardiopatia hipertensivă, cu hipertrofi e ventriculară stânga, evoluţie
către disfuncţie miocardica cu disfuncţie diastolică şi mai târziu sistolică de VS şi
insu fi cienţă cardiacă. Prevalenţă crescută a HTA face importantă detectarea unor
leziuni incipiente la nivelul miocardului şi de asemenea eventuala evidenţiere
a reversibilităţii acestora sub tratament adecvat. Afectarea cardiacă este în mod
clasic caracterizată prin criterii electrocardiografi ce (criterii de hipertrofi e VS:
Sokolow-Lyon şi Cornell) şi ecocardiografi ce (hipertrofi a concentrică VS având
cel mai prost prognostic) 25 .
Fiziopatologia afectării miocardice la pacienţii hipertensivi presupune
adesea o alterare a paternului de umplere diastolică, alterare ce apare în special
la pacienţii cu HVS 26,27 . Există premisele ca imagistica tisulară să completeze
para metrii de prognostic ai pacienţilor hipertensivi. Astfel, s-a dovedit că o
valoa re a velocităţii diastolice precoce a inelului mitral E’

386 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
ul genetic, un element esenţial în diagnosticul precoce al aces tei afecţiuni, este
adesea difi cil de efectuat în contextul în care nu au fost iden tifi cate toate mutaţiile
genetice ce se asociază cu CMH, fapt ce a făcut nece sară dezvoltarea unor
metode adiţionale de urmărire şi evaluare.
Studiile experimentale utilizând şoareci transgenici cu CMH au arătat o
reducere a velocităţilor tisulare sistolice şi diastolice 32 . Aceeaşi reducere a velocităţilor
tisulare comparativ cu lotul control a fost ulterior evidenţiată la indivizii
cu mutaţii asociate CMH care nu prezentau HVS 33,34 , cu o reducere suplimentară
a acestor velocităţi în cazul indivizilor urmăriţi pe o perioadă de 2 ani 7 . Dat
fi ind faptul că testarea genetică nu prezice dacă si când un individ purtător de
mutaţie va dezvolta CMH, devine importantă utilizarea Doppler-ului tisular
pentru diagnosticul precoce al alterărilor fenotipice la aceşti indivizi. Studiile
experimentale au arătat o regresie a fenotipului hipertrofi c prin administrarea de
losartan 36 , simvastatin 37 şi diltiazem 38 la animalele transgenice cu CMH facând
astfel pertinentă utilizarea Dopplerului tisular pentru evidenţierea unei eventuale
reversibilităţi a fenotipului în cazul administrării acestor terapii la indivizii cu
CMH.
Patternul hipertrofi c (concentric sau asimetric) evidenţiat prin ecocardiografi e
standard nu are o specifi citate absolută in diferenţierea CMH de HVS 39,40 , însă
S sistolic determinat prin Doppler tisular s-a dovedit un marker excelent de
diferenţiere, o valoare cut-off de -10,6% având o sensibilitate de 85% şi o specifi
citate de 100% în discriminarea celor două afecţiuni 41 .
Se poate concluziona că studiile bazate de Doppler tisular miocardic au confi rmat
această metodă drept un instrument promiţător în diagnosticul precoce (de
exemplu în screening-ul rudelor de gradul I al pacienţilor cu CMH) şi diagnosticul
diferenţial al CMH.
Valvulopatii
Stabilirea momentului operator optim în cazul pacienţilor cu afectări valvu
lare de diferite etiologii nu este întotdeauna uşor de realizat. Evaluarea pacien
ţilor valvulari severi asimptomatici ridică din acest punct de vedere numeroase
probleme. Un examen ecocardiografi c complet la un pacient ce pre zintă o
valvulopatia presupune atât analiza completă a leziunii din punct de vedere morfologic
şi hemodinamic cât şi a modului în care aceasta a afectat celelate componente
ale sistemului cardiovascular (creşterea presiunii în artera pulmonară, disfuncţia
ventriculului stâng şi/sau drept).
Determinarea rezervei contractile (RC) în cazul pacienţilor asimptomatici cu
insufi cienţă mitrală severă ajută la recunoaşterea pacienţilor cu disfuncţie subclinica
de VS, în condiţiile în care FE poate rămâne normală în ciuda instalării
dis funcţiei de VS 42 . De asemenea, RC poate fi utilizată pentru stratifi carea ris cu-

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 387
lui acestor pacienţi şi stabilirea momentului operator optim 43 . Valoarea RC se
bazează pe diferenţa dintre FE post- şi pre-exerciţiu fi zic, pacienţii ce pre zintă
RC (RC+) fi ind în general cei ce au o creştere a FE de minim 4% 43 . Astfel,
toate limitările în determinarea FE se aplică şi în cazul evaluării RC. Utili zarea
parametrilor de deformare miocardică prin IDM în grupurile de pacienţi
asimpto matici cu insufi cienţă mitrală severă a arătat prezenţa unor valori superioare
ale S telesistolic şi SR în cazul pacienţilor RC+ comparativ cu cei fără RC
(RC-), SR fi ind singurul parametru care s-a corelat independent cu RC 44 . Astfel,
aceşti parametri pot fi utilizaţi în cazul pacienţilor asimptomatici cu regurgitare
mitrală severă şi FE normală pentru o mai bună stratifi care a riscului şi stabilirea
momentului operator optim.
Stenoza mitrala (SM) este o afecţiune care asociază în general valori normale
ale FEVS. Totuşi, s-au ridicat semne de întrebare legate de o posibilă afectare
subclinică a VS în SM, mai multe ipoteze fi ind formulate: o subsolicitare cronică
de volum a VS, infi ltrarea fi broasă a subendocardului în cazul SM reumatismale,
alte rarea interacţiunilor cord stâng-cord drept 45 . Analiza prin IDM a unui
grup de 30 de pacienţi cu SM moderat-severă pură a evidenţiat existenţa unor
valo ri reduse ale S (-10±5 vs -25±6, p

388 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
Amiloidoza
Sub numele de amiloidoză se asociază un grup de afecţiuni ce au în comun
prezenţa unor depozite extracelulare insolubile, de material fi brilar ce poartă
numele de amiloid la nivelul diferitelor organe şi ţesuturi printre care şi cordul 49 .
Există diferite clasifi cări ale amiloidozei în funcţie de contextul clinic în care
apare, de tipul de proteină produs în exces şi de localizare. Cordul este cel mai
adesea implicat în amiloidoza primară, afecţiune caracterizată prin producerea
în exces de proteine cu lanţuri uşoare 50 . Evaluarea ecocardiografi că standard în
cazul pacienţilor cu amiloidoză evidenţiază cel mai adesea îngroşarea pereţilor, în
special în contextul absenţei istoricului de hipertensiune arterială 51,52 . Există şi alte
elemente ce pot sugera diagnosticul de amiloidoză la evaluarea ecocardiografi că
standard precum: aspect granular, „strălucitor“ al miocardului, atrii dilatate,
ingro şări la nivelul valvelor cardiace, efuziune pericardica 53 . Din punct de
vedere al funcţiei VS, implicarea cordului în amiloidoză se caracterizează printro
dis functie diastolică incipientă cu menţinerea funcţiei sistolice până spre fazele
avan sate ale bolii 54 .
Koyama et al. 55 au arătat că utilizarea Doppler-ului tisular pulsat îmbunătăţeşte
semnifi cativ evaluarea funcţiei diastolice a VS, evidenţiind viteze reduse
protodiastolice ale diferitelor segmente miocardice inclusiv la pacienţii asimpto
matici. De asemenea, au demonstrat o reducere a vitezelor sistolice pentru
pa cienţii cu fracţie de scurtare normală şi semne de insufi cienţă cardiacă, însă
utili zarea doar a vitezelor sistolice nu a diferenţiat pacienţii cu amiloidoză fără
semne de insufi cienţă cardiacă de cei fără amiloidoză cardiacă. Evaluarea utilizând
indicii de deformare miocardica a evidenţiat o reducere semnifi cativă a SR
sistolic maxim în miocardul pacienţilor cu amiloidoză şi afectare cardiacă. De
asemenea, valoarea SR a fost găsită drept cel mai sensibil marker de prognostic
defavorabil în amiloidoza cardiacă 56 . Studii ulterioare au confi rmat capacitatea
indicilor de tip S si SR şi superioritatea lor comparativ cu simpla determinare
a vitezelor sistolice miocardice de a evidenţia alterarea miocardică subclinică
prezentă la pacienţii cu amiloidoză şi examen ecocardiografi c normal 57 .
Determinarea deformării (S) la nivelul pereţilor liberi ai VD şi VS şi septului
interventricular (SIV) a evidenţiat o afectare subclinica biventriculară prezentă
la pacienţii cu amiloidoză familială cu polineuropatie 58 . Totuşi, nu este încă bine
stabilit dacă afectarea VD este secundară afectării VS sau se datorează infi ltării
miocardului ventricular drept cu depozite de amiloid 59 .
Sarcoidoza
Sarcoidoza poate fi defi nită ca o afecţiune multisistemică granulomatoasă de
etiologie neprecizată. Granuloame cardiace au putut fi evidenţiate la autopsie
la aproximativ 25% dintre pacienţii cu sarcoidoză, cea mai frecventă localizare
fi ind la nivelul peretelui liber al VS, urmat de SIV60 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 389
Evaluarea ecocardiografi că standard evidenţiază de obicei pereţi ingrosati
care pe măsură ce boala progresează se cicatrizează şi subţiază putând duce la
apariţia anevrismelor 59 . De asemenea, implicarea cordului este parcelara, astfel
încât parametri precum FE şi FS nu sunt sufi cient de sensibili pentru a evidenţia
alterări la nivelul VS. Afectarea cardiacă are valoare prognostică independentă
în sarcoidoză, însă având în vedere incidenţa scăzută a acestei afecţiuni, există
puţine studii care să evalueze capacitatea tehnicilor ecocardiografi ce noi de a
evidenţia eventuale afectări subclinice. În ideea detectării unei afectări regionale,
determinarea S şi SR ar părea utilă pentru o caracterizare localizată a diferitelor
seg mente miocardice. Totuşi, IRM îmbogăţită cu gadolinium se prefi gurează
drept tehnica de viitor pentru evaluarea din punct de vedere cardiologic a pacienţilor
cu sarcoidoză 61 .
Ataxia Friedreich
Ataxia Friedreich (AF) este o afectiune neurodegenerativa cu transmitere
auto zomal recesivă caracterizată prin expansiunea repetitivă a tripletului GAA
la nivelul unei proteine mitocondriale ce poartă numele de frataxina. Disfuncţia
mitocondrială determină la nivelul cordului hipertrofi e celulară, fi broză difuză
şi chiar necroză, afectarea cordului fi ind întâlnită la aproximativ 90% dintre
pacienţii cu AF 62 . Patternul afectării miocardice este reprezentat de hipertrofi e
ventriculară stângă asimetrică sau concentrică 63 .
Evaluarea prin IDM a miocardului pacientilor cu AF asimptomatici din punct
de vedere cardiologic a arătat o reducere a gradienţilor de velocitate sistolici şi
protodiastolici precum şi o corelaţie inversă între gradul expansiunii tripletului
GAA şi nivelul velocităţilor miocardice 64 . Analiza parametrilor de deformare
miocardică a arătat şi o reducere semnifi cativă a valorilor sistolice maxime ale
S şi SR 65 . Acelaşi studiu a evidenţiat modifi cări ale funcţiei regionale inclusiv
în segmentele fără hipertrofi e, lucru ce sugerează că disfuncţia mitocondrială
determină o alterare a funcţiei miocardului încă din fazele incipiente ale bolii.
Tehnicile ecocardiografi ce noi s-au arătat utile şi în evaluarea răspunsului la
diversele terapii propuse. Astfel, administrarea Idebenonei la 8 pacienţi cu AF a
dus la o ameliorare a hipertrofi ei VS şi de asemenea la o îmbunătăţire lineară a
funcţiei cardiace, lucru evidenţiat prin analiză S şi SR 66 .
Boala Fabry
Boala Fabry (BF) este o afecţiune lizozomală rară cu transmitere X-linkata
caracterizată prin depunerea de glicosfi ngolipide la nivelul tuturor organelor şi
ţesuturilor, inclusiv cordul. Afectează miocardul determinând hipertrofi e VS, valvele
cardiace determinând disfuncţii ale acestora, ţesutul excitoconductor cardiac
ducând la apariţia diverselor aritmii şi tulburări de conducere precum şi arterele
coronare şi consecutiv perfuzia coronariană 59 . Evaluările iniţiale utilizând tehnici

390 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
IDM au arătat o reducere a velocitatilor sistolice şi diastolice la pacienţii cu BF
chiar înainte de apariţia hipetrofi ei VS 67 .
Weidmann et al. 68 au demonstrat, utilizând indicii de deformare miocardica, că
debutul leziunilor în BF se produce la nivelul peretelui lateral al VS. De asemenea,
iniţial apare o afectare a deformarii longitudinale a VS, ulterior şi funcţia radială
fi ind compromisă. Evoluţia cardiomiopatiei Fabry este caracterizată prin apariţia
zonelor de fi broză la nivelul stratului mediu al miocardului regiunii bazale a
peretelui inferolateral 69 . Patternul deformării miocardice în zonele fi brotice se
caracterizează printr-un vârf al strain-ului în prima porţiune a sistolei urmat de o
reducere bruscă până aproape de zero cu o nouă revenire a vârfului de deformare
în perioada de relaxare izovolumetrică.
Tehnicile de Doppler miocardic pot fi de asemenea utilizate în contextul
screening-ului femeilor purtătoare ale defectului genetic deoarece BF, deşi are
transmitere X linkată, se poate dezvolta într-un ritm mai lent la femeile purtătoare
59 .
BF benefi ciază de terapie de înlocuire enzimatica de aproape un deceniu 70 .
Urmărirea pacienţilor ce au benefi ciat de o astfel de terapie a evidenţiat o diminuare
a hipertrofi ei VS şi o creştere a valorilor S 71 . Totuşi, deşi unii parametri au arătat
o ameliorare evidentă în contextul noilor terapii, evaluarea prin rezonanţă magnetică
nu a putut evidenţia o regresie a zonelor de fi broză în cazul unor grupe de
pacienţi 72 , astfel încât se accentuează ideea necesităţii unei urmăriri mai atente şi
din faze incipiente ale funcţiei cardiace la pacienţii cu BF.
Distrofi ile musculare
Distrofi ile musculare pot fi defi nite ca un grup de afecţiuni genetice caracterizate
printr-o slăbire progresivă a forţei musculare. În cazul distrofi ei musculare
Duchenne, afectarea cardiacă clinic evidentă se produce mai târziu în evoluţia
bolii, dar posibilitatea evidenţierii unei afectări miocardice subclinice ar
avea implicaţii importante prognostice şi terapeutice. Mertens et al. 73 au arătat
prezenţa unei afectări subclinice la nivelul pereţilor inferolateral şi anterolateral
ai VS, exprimată prin reducerea velocităţilor sistolice şi a valorilor parametrilor
de deformare miocardică în contextul prezenţei unei funcţii globale exprimată
prin FE şi FS normale. Nu au fost înregistrate modifi cări la examinarea IDM la
nivelul SIV şi peretelui liber al VD, lucru ce ar putea avea justifi care în stresul
parietal redus la care este supus VD.
Distrofi a miotonica (boala Steinert), este o afecţiune caracterizată prin miotonii
şi afectare multisistemica, afectarea cardiacă fi ind întâlnită în 90% din
cazuri74 . Evaluarea prin Doppler tisular pulsat a inelului mitral şi tricuspidian a
evidenţiat o reducere a velocităţilor sistolice şi diastolice la pacienţii cu această
afecţiune ce nu prezentau semne de insufi cienţă cardiacă75,76 . Aceeaşi reducere a

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 391
velocităţilor miocardice în contextul absenţei semnelor şi simptomelor de insufi
cienţă cardiacă a putut fi evidenţiată la pacienţii cu distrofi e musculară Becker 77
sau distrofi e Emery Dreifuss 78 .
Boli infl amatorii sistemice
Afecţiunile infl amatorii asociază adesea afectare cardiacă subclinică de tipul
valvulopatii, efuzie pericardică sau disfuncţie de VS, însă marea majoritate a
studiilor s-au concentrat pe capacitatea ecocardiografi ei standard de a evidenţia
aceste elemente 79,80 .
Noile tehnici ecocardiografi ce bazate pe analiza velocităţilor miocardice au
reuşit să ofere informaţii adiţionale evaluării standard, informaţii legate în special
de funcţia VS, fi ind necesară o integrare a acestora în evaluarea globală a
pacienţilor cu boli infl amatorii şi în stabilirea prognosticului şi conduitei terapeutice.
Afectarea cardiacă este una dintre cauzele de exces de mortalitate în poliartrita
reumatoidă (PAR), fi ind responsabilă de aproximativ 40% dintre decese 81 .
Riscul relativ de evenimente adverse cardiovasculare este mai mare în populaţia
tânără, făcând astfel importantă găsirea unor metode care să deceleze disfuncţia
incipienta a miocardului 82 . Acest risc crescut de afectare cardiacă este
probabil multifactorial, având drept element central o accelerare a procesului
aterosclerotic 83 . Ecocardiografi a poate fi un element cheie în evaluarea acestor
pacienţi, furnizând informaţii complementare evaluărilor de laborator legate
de efectele statusului proinfl amator aspura cordului. Până la acest moment, s-a
observat o reducere a velocităţilor diastolice miocardice la subiecţii cu PAR,
disfuncţie prezentă la nivelul ambilor ventriculi 84 . De asemenea, pacienţii cu
PAR asimptomatici din punct de vedere cardiovascular prezintă o reducere a
funcţiei diastolice exprimată printr-o valoare redusă a SR diastolic comparativ cu
un lot de control 85 . Sunt necesare studii suplimentare care să evalueze răspunsul
funcţiei cardiace la medicaţia administrată de rutină în PAR, cunoscut fi ind faptul
că aceasta poate avea o acţiune duală de protecţie dar şi de accelerare a leziunilor
la nivel cardiovascular 81 .
Determinarea velocitatilor miocardice şi capacitatea lor de a discrimina
afectarea miocardică subclinică la pacienţii cu boală Behcet a furnizat informaţii
confl ictuale în diverse studii 86,87 , lucru explicabil probabil prin durata variabilă
de la debutul bolii a pacienţilor înrolaţi în studii.
Evaluarea a 32 de adulţi tineri cu lupus eritematos sistemic (LES) cu debut
în copilărie a evidenţiat prezenţa unor modifi cări la nivelul VS exprimate prin
reducerea velocităţilor inelului mitral precum şi printr-o scădere comparativ cu
lotul de control a parametrilor de deformare miocardică la nivelul peretelui liber

392 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
al VS 88 . Mai mult, aceşti parametri s-au corelat cu indexul rigidităţii arteriale
ridi cându-se ipoteza existenţei unei legături de tip cauza-efect între gradul de
rigiditate arterială la pacienţii cu LES şi apariţia disfuncţiei miocardice subclinice.
Afecţiuni endocrine şi metabolice
Diabetul zaharat
Diabetul zaharat (DZ) reprezintă un principal factor de risc cardiovascular,
evoluţia multor afecţiuni cardiace fi ind infl uenţată negativ de prezenţa DZ. De
asemenea, bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces la pacienţii
diabetici89 . Spectrul afectării cardiace în DZ implică o evoluţie progresivă de
la un cord normal la disfuncţie sistolică şi diastolică preclinică (determinate
prin tehnici ecocardiografi ce ce evaluează deformarea miocardica), urmată de
disfuncţie cardiaca decelată de ecocardiografi a standard (în continuare fără
cores pondent clinic) până în stadiul fi nal reprezentat de insufi cienţă cardiaca
simpto matică. Prezenţa leziunilor subclinice la pacienţii diabetici are importante
impli caţii prognostice90,91 , evidenţierea acestora facând necesare intervenţii terapeutice
active.
Utilizarea Dopplerului tisular la 101 pacienţi diabetici asimptomatici a eviden
ţiat prezenţa unei disfuncţii miocardice sistolice şi diastolice exprimată prin
reducerea vitezelor tisulare la 37% dintre pacienţi92 , fără să se evidenţieze o
corelaţie între valorile BNP şi disfuncţia VS.
Analiza deformării regionale s-a dovedit utilă nu doar în evidenţierea unei
disfuncţii VS, ci şi în stabilirea diverselor corelaţii între factorii ce pot contribui
la apariţia acestei disfuncţii. Astfel, într-un grup de 120 de pacienţi diabetici
asimpto matici, fără afecţiuni coronariene sau HVS, evaluarea deformării (S)
a evi denţiat prezenţa unei disfuncţii sistolice a VS la 16% dintre aceştia93 . De
aseme nea, valoarea maximă a S s-a corelat pozitiv cu prezenţa tra ta mentului
cu IECA şi negativ cu valoarea hemoglobinei glicozilate. Această corelaţie cu
nive lul hemoglobinei glicozilate ar sugera că modifi cările prezente la nivelul
ţesu tului miocardic s-ar datora valorilor necontrolate ale glicemiei. În grupul
pacien ţilor ce nu primeau insulină, S s-a corelat cu nivelul insulinei endogene.
Nu doar VS este afectat în DZ, ci şi la nivelul VD se pot evidenţia modifi cări
cu ajutorul Doppler-ului tisular. Astfel, valori semnifi cativ reduse ale S sistolic şi
SR sistolic maxim au putut fi evidenţiate la nivelul segmentelor bazale şi apicale
ale VD atât la pacienţii cu DZ şi hipertensiune arterială cât şi la cei ce prezentau
doar DZ. De asemenea şi valorile SR diastolic au fost reduse comparativ cu
lotul de control94 . Mai mult, evaluarea ecocardiografi că a miocardului în condiţii
de stres a evidenţiat la pacienţii diabetici o reducere semnifi cativă a vitezelor
sistolice şi diastolice95 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 393
Hipotiroidism
Sistemul cardiovascular poate fi considerat un adevărat barometru al func ţiei
tiroidiene. Atât hiper- cât şi hipotiroidismul determină modifi cări ale contractilitatii
miocardice, debitului cardiac, tensiunii arteriale şi rezistenţei vasculare
sistemice96 .
Hipotiroidismul subclinic (hTyr) este o afecţiune aparent asimptomatică
carac terizată prin nivele normale de hormoni tiroidieni şi nivel uşor crescut
al horomonului tireo-stimulant (TSH) 97 . Problema pe care o ridică hTyr este
aceea a posibilităţii existenţei unei afecţiuni a organelor ţintă în ciuda paucităţii
simpto melor. În contextul în care hTyr se asociază cu anomalii ale contractilităţii
miocardice şi alterări ale profi lului lipidic98 se poate presupune că hTyr este
un veritabil factor de risc cardiovascular. Ca urmare, o analiză mai sensibilă a
funcţiei cordului în context de hTyr ar oferi fundament pentru stabilirea indicaţiei
de terapie de înlocuire hormonală.
Evaluarea a 24 subiecţi cu hTyr utilizând tehnici Doppler pentru extragerea
parametrilor de tip S şi SR a evidenţiat valori semnifi cativ scăzute ale acestora
atât la nivelul SIV cât şi la nivelul peretului lateral al VS comparativ cu lotul de
control99 . La aceşti pacienţi, tehnicile ecocardiografi ce standard nu au reuşit să
evidenţieze diferenţe ale funcţiei VS comparativ cu lotul de control.
Acromegalia
Acromegalia (AMG) este o afecţiune endocrinologică caracterizată printro
hipersecreţie a hormonului de creştere, apărută de obicei în contextul unui
adenom hipofi zar100 . Afectarea cardiacă în AMG se caracterizează prin hipertrofi e
miocardiacă şi fi broză interstiţială, este frecventă şi reprezintă principala cauză
de deces a acestor pacienţi101,102 . Ecocardiografi a standard evidenţiază la aceşti
pacienţi disfuncţie diastolică caracterizată prin creşterea vitezei de umplere teledistolică,
modifi cări ce apar înainte de dezvoltarea disfunctiei sistolice glo bale103 .
Totuşi, analiza parametrilor de deformare miocardică prin IDM a evidenţiat existenţa
unei disfuncţii sistolice concomitente cu cea diastolică. Astfel, valorile S şi
SR au fost reduse la pacienţii cu AMG evaluaţi înainte de înce perea tratamentului
substitutiv, comparativ cu un lot de control103 . De asemenea, aceste valori s-au
corelat cu nivelul hormonului de creştere şi al IGF-1. În continuare, evaluarea
S şi SR a evidenţiat o îmbunătăţire a markerilor de deformare la 6 luni de la
înce perea tratamentului substitutiv, dovedind importanţa unui control efi cient al
acestei afecţiuni încă din stadiile incipiente.
Obezitatea
Obezitatea, recunoscută drept un important factor de risc cardiovascular şi
un element în defi nirea sindromului metabolic, are o incidenţă în creştere în ţări-

394 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
le dezvoltate. Analiza efectului strict al obezităţii asupra cordului în populaţia
adultă ridică probleme în contextul în care această afecţiune asociază adesea
hiper tensiune arterială, fi ind astfel difi cil de făcut o diferenţiere a efectelor celor
două condiţii asupra cordului. Analiza efectelor cardiace ale obezităţii la copii
devine importantă din cel puţin două motive: pe de o parte, obezitatea capătă
pro porţii epidemice în populaţia tânără 104 , fi ind necesară o evaluare obiectivă
a efectelor acesteia asupra funcţiei miocardului, iar pe de altă parte majoritatea
copii lor obezi nu prezintă alţi factori de risc cardiovasculari făcând astfel posibilă
discri minarea efectelor directe cardiace ale acestei afecţiuni metabolice.
Analiza parametrilor de deformare miocardică într-o populaţie de copii aparent
sănătoşi din punct de vedere cardiovascular, dar cu exces ponderal a ară tat
o reducere semnifi cativă statistic a S şi SR la nivelul pereţilor ambilor ven tri culi
comparativ cu un lot de control normoponderal 105 . Mai mult, valoarea SR sistolic
maxim s-a corelat cu nivelul insulinei şi cu perioada de timp de prezenţă a
supra ponderalităţii.
Efecte miocardice ale unor terapii
Terapii oncologice
Dezvoltarea noilor terapii oncologice şi îmbunătăţirea protocoalelor de tratament
cu viză oncologică a dus la modifi carea percepţiei asupra cancerului în
sen sul acceptării ideii de curabilitate pentru unele dintre aceste afecţiuni. Totuşi,
aceste terapii nu sunt lipiste de reacţii adverse, astfel încât creşterea speranţei de
viaţă la pacienţii oncologici a adus după sine o exprimare mai accentuată a efectelor
adverse ale acestor terapii.
Cardiotoxicitatea este una dintre cele mai de temut reacţii adverse deoarece
un câştig în speranţa de viaţă ar fi contrabalansat printr-o creştere a mortalităţii
de cauză cardiovasculară106 . Apariţia cardiotoxicitatii este dependentă pe de o
parte de medicamentul ales (tip, doză, asociere de alte medicamente, asocierea
radioterapiei) şi de factori individuali (vârstă, existenţa unei boli cardiovasculare
de fond) pe de alta107 . Dintre clasele utilizate in terapiile oncologice, antraciclinele
sunt considerate cele mai cardiotoxice putând determina uneori dezvoltarea de
cardiomiopatii fatale. De asemenea, radioterapia ţintită la nivel toracic poate
avea efecte negative asupra miocardului prin producerea de necroză miocardica
şi apariţia fi brozei.
Tehnicile noi ecocardiografi ce promit posibilitatea unui diagnostic precoce al
leziunilor miocardice în contextul terapiei oncologice, rezultatele până în acest
moment fi ind încurajatoare. Astfel, într-un model murin de cardiotoxicitate indusă
de doxorubicina, parametrii derivaţi din analiză Doppler miocardic color au
putut evidenţia disfunctia miocardică inaintea aparitiei modifi cărilor exprimate

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 395
la ecocardiografi a standard 108 . Mai mult, parametrii de tip S sistolic şi SR se
modifi că rapid după administrarea de medicamente de tipul antraciclinelor, lucru
demonstrat de o reducere a acestora după primele două ore de la administrarea
primei cure cu antracicline 109 , în timp ce FE şi FS nu au înregistrat nici o modifi
care înainte de administrarea a 3 cure. Câteva alte studii au evidenţiat o reducere
a funcţiei regionale miocardice la adulţii aparent sănătoşi ce au primit terapie cu
antracicline în copilărie 110-112 .
Figura 6. Modifi cări regionale ale funcţiei sistolice la o pacientă cu cancer mamar stâng
după radioterapie. A. Tomografi e computerizată toracică de planifi care a radioterapiei:
ima gine secţională cu suprapunerea câmpului de iradiere (vezi bara de codifi care color a
dozei cumulative de radiaţie). B. Reconstrucţie tridimensională a volumului cardiac pe baza
tomografi ei computerizate de planifi care, cu proiecţia pe suprafaţa cardiacă dozei cumulative
de iradiere. Se observă că segmentele anteroapicale primesc doză maximă de radiaţii în
cursul terapiei. C. Curbe de strain longitudinal la nivelul peretelui anterior înainte de începerea
radioterapiei, arătând deformare miocardica normală. D. Curbe de strain longitudinal la
nivelul peretelui anterior după fi nalul radioterapiei, arătând scăderea deformarii miocardice
în seg mentul apical (curbă verde), cu deformare păstrată în segmentele mediu (curbă roşie)
şi bazal (curbă albastră).
În ceea ce priveşte efectele radioterapiei asupra funcţiei regionale a miocardului,
există încă puţine date în literatura. Jurcuţ et al. 113 au demonstrat absenţa
unor modifi cări la nivelul parametrilor standard de tipul FE şi FS la pacientele
cu neoplasm mamar stâng ce au primit radioterapie, însă au evidenţiat o reducere

396 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
localizată a parametrilor de deformare miocardică obţinuţi prin Doppler tisular
color, reducere corelată cu doza regională de radiaţii. De asemenea, la 20 de
paciente cu cancer mamar stâng care au primit o doză totală de radioterapie de
50 Gy în 25 de zile, Jurcuţ et al. 114 au arătat că segmentele miocardice care au
primit o doză cumulativă de peste 5 Gy au prezentat o scădere semnifi cativă a
deformarii miocardice la sfârşitul radioterapiei, ce s-a menţinut şi la 8 săptămâni
(Figura 6), care nu a fost observată la segemente cu IIIA al rejetului. Mai mult, cordul transplantat este
dene r vat astfel încât tahicardia sinusala este întâlnită frecvent, ceea ce ar putea
duce la interpretarea eronată a patternului diastolic ca fi ind restrictiv117 .
Utilizarea velocităţilor tisulare este şi ea limitată datorită mişcării ample translaţionale
a cordului transplantat. Totuşi, utilizarea acestora poate detecta rejetul
într-un stadiu >II118 . De asemenea, o velocitate telediastolică la nivelul inelului
mitral crescută exclude rejetul de grad III119 .
În acest context, utilizarea parametrilor de deformare miocardica care evaluează
funcţia regională miocardica apare ca o opţiune promiţătoare. Eva luarea S
şi SR la 31 de pacienţi transplantaţi în diferite grade de rejet conform rezultatelor
biopsiei miocardice a evidenţiat valori scăzute ale acestor parametri în grupul
de rejet afl at în stadiu >IB120 . Aceste modifi cări au putut fi evidenţiate doar la

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 397
nivelul peretelui liber al VS, nefi ind recomandabilă interogarea SIV şi VD la
pacienţii ce au fost pe bypass cardiopulmonar, deoarece la nivelul acestor segmente
valorile vor fi constant reduse.
O altă problemă întâlnită la pacienţii transplantaţi este aceea a dezvoltării
vasculopatiei de alogrefa cardiacă 121 . Deşi angiografi a este principala metodă
utilizată pentru evaluarea acestei patologii, adesea rezultatele nu se corelează cu
semnifi caţia funcţională a leziunilor 122 . Eroglu et al. 123 au demonstrat capacitatea
indicilor de deformare miocardică evaluaţi în condiţii de stres cu dobutamina de
a evidenţia prezenţa vasculopatiei de alogrefa cardiacă indiferent de semnifi caţia
leziunilor angiografi ce. Mai mult, funcţia longitudinală a VS este afectată chiar
în contextul unor leziuni nesemnifi cative angiografi c. Astfel, evaluarea funcţiei
regionale a VS prin parametri S şi SR poate detecta în cazul pacienţilor cu alogrefa
cardiacă leziuni ischemice incipiente.
Concluzii
Detectarea precoce a leziunilor cardiace are un rol important în stabilirea
prog nosticului şi conduitei terapeutice în cazul pacienţilor cu diverse afecţiuni
sau supuşi unor terapii cu potenţial cardiotoxic. Tehnicile noi ecocardiografi ce
de analiză a deformarii miocardice capabile să evalueze şi să cuantifi ce funcţia
regională cardiacă sunt susţinute de numeroase studii ca fi ind efi ciente pe de
o parte în detectarea unor leziuni subclinice şi pe de altă parte în evidentierea
unui posibil răspuns pozitiv terapeutic. Nu trebuie uitat că aceste tehnici sunt în
continuă perfecţionare, iar analiza datelor obţinute trebuie să ţină cont de limitele
fi ecărei tehnici în parte, aşa cum au fost descrise. Mai mult, aceste tehnici au o
curbă de învăţare specifi că, astfel încât este foarte important un antrenament
riguros pentru a se putea stabili diagnostiul corect şi a se lua decizia terapeutică
optimă. Studii suplimentare cu urmărire pe termen lung sunt încă necesare pentru
a stabili valoarea prognostică şi impactul terapeutic al acestor modifi cări ecocardio
grafi ce din afectarea cardiacă subclinică din diverse patologii.
Bibliografi e
1. Sutherland GR, Hatle L, Claus P, D’hooge J, Bijnens BH, eds. Doppler Myocardial Imaging.
A Textbook. Publishing House BSWK, Belgium, 2006
2. Weidemann F, Jamal F, Sutherland GR, et al. Myocardial function defi ned by strain rate
and strain during alterations in inotropic states and heart rate. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2002; 283:H792-H799
3. Greenberg NL, Firstenberg MS, Castro PL, et al. Doppler-Derived Myocardial Systolic
Strain Rate Is a Strong Index of Left Ventricular Contractility. Circulation 2002;105:99-
105.

398 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
4. Kjaergaard J, Korinek J, Belohlavek M, Oh JK, Sogaard P, Hassager C. Accuracy, Reproducibility,
and Comparability of Doppler Tissue Imaging by Two High-end Ultra sound
Systems. Journal of the American Society of Echocardiography 2006;19:322-328
5. Urheim S, Edvardsen T, Torp H, Angelsen B, Smiseth OA: Myocardial Strain by Doppler
Echocardiography: Validation of a New Method to Quantify Regional Myocardial
Function. Circulation 2000;102:1158-1164.
6. Edvardsen T, Gerber BL, Garot J, Bluemke DA, Lima JAC, Smiseth OA: Quantitative
Assessment of Intrinsic Regional Myocardial Deformation by Doppler Strain Rate
Echocardiography in Humans: Validation Against Three-Dimensional Tagged Magnetic
Resonance Imaging. Circulation 2002;106:50-56
7. Korinek J, Wang J, Sengupta PP, et al: Two-Dimensional Strain-A Doppler- Independent
Ultrasound Method for Quantitation of Regional Deformation: Validation In Vitro and
In Vivo. Journal of the American Society of Echocardiography 2005;18:1247-1253.
8. Amundsen BH, Helle-Valle T, Edvardsen T, et al: Noninvasive Myocardial Strain Measu
rement by Speckle Tracking Echocardiography: Validation Against Sonomicro metry
and Tagged Magnetic Resonance Imaging. Journal of the American College of Car diology
2006;47:789-793.
9. Modesto KM, Kauduro S, Dispenzieri A. Two-dimensional acoustic pattern derived
strain parameters closely correlate with one-dimensional tissue Doppler derived strain
mea surements. Eur J Echo. 2006; 7: 315-321
10. Voigt JU, Arnold MF, Karlsson M, et al. Assessment of regional longitudinal myocardial
strain rate derived from doppler myocardial imaging indexes in normal and infarcted
myocardium. J Am Soc Echocardiogr. 2000;13(6):588-98
11. Leitman M, Lysyansky P, Sidenko S, et al. Two-dimensional strain-a novel software for
real-time quantitative echocardiographic assessment of myocardial function. J Am Soc
Echocardiogr. 2004;17(10):1021-9
12. Herbots L. Quantifi cation of regional myocardial deformation – normal characteristics
and clinical use in ischemic heart disease. (PhD thesis, K.U.Leuven) Leuven University
Press, Leuven, Belgium, 2006
13. Bogaert J, Rademakers FE. Regional nonuniformity of normal adult human left
ventricle. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;280(2):H610-20
14. Jurcut R, Herbots L, Claus P, Rademakers F, D’hooge J, Voigt JU. Velocity vector
imaging derived left ventricular myocardial velocity, strain and strain rate in healthy
adults. Eur J Echocardiogr 2007; 8(Suppl 1):S29 (abstract)
15. Wang J, Khoury DS, Yue Y, Torre-Amione G, Nagueh SF. Preserved left ventricular twist
and circumferential deformation, but depressed longitudinal and radial deformation in
patients with diastolic heart failure. Eur Heart J. 2008;29(10):1283-9
16. Hoffman R, Lethen H, Marwick T, et al. Analysis of interinstitutional observer
agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms. J Am Coll Cardiol.
1996;27:330 –336.
17. Derumeaux G, Ovize M, Loufoua J, et al. Doppler tissue imaging quantitates regional
wall motion during myocardial ischemia and reperfusion. Circulation. 1998;97: 1970–
1977.
18. Weidemann F, Jamal F, Kowalski M, et al. Can strain rate and strain quantify changes
in regional systolic function during dobutamine infusion, B-blockade, and atrial
pacing? Implications for quantitative stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr.
2002;15:416–424.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 399
19. Yip G, Khandheria B, Belohlavek M, et al. Strain echocardiography tracks dobutamine-
induced decrease in regional myocardial perfusion in nonocclusive coronary stenosis. J
Am Coll Cardiol. 2004;44:1664 –1671
20. Voigt JU et al, Strain-Rate Imaging During Dobutamine Stress Echocardiography
Provides Objective Evidence of Inducible Ischemia. Circulation 2003;107;2120-2126
21. Hoffmann R, Altiok E, Nowak B, et al. Strain rate measurement by Doppler
echocardiography allows improved assessment of myocardial viability inpatients with
depressed left ventricular function. J Am Coll Cardiol. 2002;39: 443–449.
22. Pislaru C, Belohlavek M, Bae R, Abraham TP, Greenleaf JF, Seward JB. Regional
asynchrony during acute myocardial ischemia quantifi ed by ultrasound strain rate
imaging. J Am Coll Cardiol 2001;37:1141-8.
23. Voigt JU, Lindenmer G, Exner B, et al. Incidence and Characteristics of Segmental
Postsystolic Longitudinal Shortening in Normal, Acutely Ischemic, and Scarred
Myocardium. Journal of the American Society of Echocardiography 2003;16(5):415-
23
24. Weidemann F, Broscheit JA, Bijnens B, et al. How to distinguish between ischemic and
nonischemic Postsystolic thickening: a strain rate imaging study. Ultrasound in Med. &
Biol. 2006; 32(1):53–59,
25. Giuseppe M, De Backer G, Dominiczak A et al. Guidelines or the management of
arterial hypertension. European Heart Journal 2007; 28:1462-1536
26. Rusconi C, Sabbini T, Faggiano P, et al. Prevalence of isolated left ventricular diastolic
dysfunction in hypertension as assessed by combined transmitral and pulmonary venous
Doppler fl ow. Am J Cardiol 2001;87:357-60
27. Wachtell K, Smith G, Gerdts E, et al. Left ventricular fi lling patterns in patients with
systemic hypertension and left ventricular hypertrophy (the life study). Am J Cardiol
2000;85:466-72.
28. Wang M, Yip GW, Wang AY,et al. Tissue Doppler imaging provides incremental
prognostic value in patients with systemic hypertension and left ventricular hypertrophy.
J Hypertens. 2005;23:183–191.
29. Yuda S, Short L, Leano R and Marwick TH. Myocardial abnormalities in hypertensive
patients with normal and abnormal left ventricular fi lling: a study of ultrasound tissue
characterization and strain. Clinical Science 2002;103: 283–293
30. Poulsen SH, Andersen NH, Ivarsen PI, et al. Doppler Tissue Imaging Reveals
Systolic Dysfunction in Patients with Hypertension and Apparent “Isolated” Diastolic
Dysfunction. JASE 2003;16:724-31.
31. Chen J, Cao T, Duan Y, Yuan L, Wang Z. Velocity vector imaging in assessing
myocardial systolic function of hypertensive patients with left ventricular hypertrophy.
Can J Cardiol. 2007;23(12):957-61.
32. Nagueh SF, Kopelen HA, Lim DS, et al. Tissue Doppler imaging consistently
detects myocardial contraction and relaxation abnormalities, irrespective of cardiac
hypertrophy, in a transgenic rabbit model of human hypertrophic cardiomyopathy.
Circulation. 2000;102:1346 –1350.
33. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, et al. Tissue Doppler imaging consistently
detects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and
provides a novel means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy.
Circulation. 2001; 104:128 –130.
34. Cardim N, Perrot A, Ferreira T, et al. Usefulness of Doppler myocardial imaging for
identifi cation of mutation carriers of familial hypertrophic cardiomyopathy. Am J
Cardiol. 2002;90:128 –132.

400 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
35. Nagueh SF, McFalls J, Meyer D, et al. Tissue Doppler imaging predicts the development
of hypertrophic cardiomyopathy in subjects with subclinical disease. Circulation. 2003
Jul 29;108(4):395-8.
36. Lim DS, Lutucuta S, Bachireddy P, et al. Angiotensin II blockade reverses myocardial
fi brosis in a transgenic mouse model of human hypertrophic cardiomyopathy. Circulation.
2001;103:789 –791.
37. Patel R, Nagueh SF, Tsybouleva N, et al. Simvastatin induces regression of cardiac
hypertrophy and fi brosis and improves cardiac function in a transgenic rabbit model of
human hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2001;104:317–324.
38. Semsarian C, Ahmad I, Giewat M, et al. The L-type calcium channel inhibitor diltiazem
prevents cardiomyopathy in a mouse model. J Clin Invest. 2002;109:1013–1020
39. Shapiro LM, McKenna WJ. Distribution of left ventricular hypertrophy in hypertrophic
cardiomyopathy: a two-dimensional echocardiographic study. J Am Coll Cardiol.
1983;2:437– 444.
40. Dunn FG, Chandraratna P, deCarvalho JG, Basta LL, Frohlich ED. Pathophysiologic
assessment of hypertensive heart disease with echocardiography. Am J Cardiol.
1977;39:789 –795
41. Kato TS, Noda A, Izawa H, et al Discrimination of nonobstructive hypertrophic
cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy on the basis of strain
rate imaging by Tissue Doppler Ultrasonography. Circulation 2004;110;3808-3814;
42. Leung DY, Griffi n BP, Stewart WJ, Cosgrove DM III, Thomas JD, Marwick TH. Left
ventricular function after valve repair for chronic mitral regurgitation: predictive value
of preoperative evaluation of contractile reserve by exercise echocardiography. J Am
Coll Cardiol 1996;28:1198 –1205.
43. Lee R, Haluska B, Leung D Y, Case C, Mundy J, Marwick T H. Functional and prognostic
implications of left ventricular contractile reserve in patients with asymptomatic severe
mitral regurgitation. Heart 2005,;91:1407-1412
44. Lee R, Hanekom L, Marwick TH, Leano R, Wahi S. Prediction of subclinical left
ventricular dysfunction with strain rate imaging in patients with asymptomatic severe
mitral regurgitation. Am J Cardiol 2004;94:1333–7
45. Surdacki A, Legutko J, Turek P, et al. Determinants of depressed left ventricular
ejection fraction in pure mitral stenosis with preserved sinus rhythm. J Heart Valve Dis
1996;5:1-9.
46. Dogan S , Aydin M, Gursurer M, et al. Prediction of Subclinical Left Ventricular
Dysfunction with Strain Rate Imaging in Patients with Mild to Moderate Rheumatic
Mitral Stenosis. JASE. 2006; 243(3): 243-248
47. Poulsen SH, Søgaard P, Nielsen-Kudsk JE, Egeblad H. Recovery of left ventricular
systolic longitudinal strain after valve replacement in aortic stenosis and relation to
natriuretic peptides. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20(7):877-84
48. Tongue AG, Dumesnil JG, Laforest I, Theriault C, Durand LG, Pibarot P. Left ventricular
longitudinal shortening in patients with aortic stenosis: relationship with symptomatic
status. J Heart Valve Dis. 2003;12(2):142-9
49. Sanchorawala V. Light-chain (AL) amyloidosis: diagnosis and treatment. Clin J Am
Soc Nephrol. 2006;1(6):1331-41
50. Kyle RA, Greipp PR. Amyloidosis (AL). Clinical and laboratory features in 229 cases.
Mayo Clin Proc 1983;58:665–683
51. Cueto-Garcia L, Tajik AJ, Kyle RA, et al. Serial echocardiographic observations in
patients with primary systemic amyloidosis: an introduction to the concept of early
(asymptomatic) amyloid infi ltration of the heart. Mayo Clin Proc 1984;59:589 –97.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 401
52. Hamer JP, Janssen S, van Rijswijk MH, et al. Amyloid cardiomyopathy in systemic nonhereditary
amyloidosis. Clinical, echocardiographic and electrocardiographic fi ndings
in 30 patients with AA and 24 patients with AL amyloidosis. Eur Heart J 1992;13:623–
7
53. Selvanayagam JB, Hawkins PN, Paul B, Myerson SG, Neubauer S. Evaluation and
management of the cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 27;50(22):2101-
10.
54. Cueto-Garcia L, Reeder GS, Kyle RA, et al Echocardiographic fi ndings in systemic
amyloidosis: spectrum of cardiac involvement and relation to survival. J Am Coll
Cardiol 1985; 6:737–743
55. Koyama J, Ray-Sequin PA, Davidoff R, Falk RH Usefulness of pulsed tissue Doppler
imaging for evaluating systolic and diastolic left ventricular function in patients with
AL (primary) amyloidosis. Am J Cardiol 2002; 89:1067–1071
56. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH Prognostic signifi cance of ultrasound myocardial
tissue characterization in patients with cardiac amyloidosis. Circulation 2002; 106:556–
561
57. Bellavia D, Pellikka PA, Abraham TP, et al Evidence of impaired left ventricular
systolic function by Doppler myocardial imaging in patients with systemic amyloidosis
and no evidence of cardiac involvement by standard two-dimensional and Doppler
echocardiography. Am J Cardiol. 2008;101(7):1039-45.
58. Lindqvist P, Olofsson BO, Backman C, Suhr O, Waldenstrom A Pulsed tissue Doppler
and strain imaging discloses early signs of infi ltrative cardiac disease: a study on
patients with familial amyloidotic polyneuropathy. Eur J Echocardiogr 2006;7:22–30
59. Weidmann F, Strotamn JM. Use of tissue doppler imaging to identify and manage
systemic diseases. Clin Res Cardiol 2007; 96:1–9
60. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;2:2357:
2153
61. Smedema JP, Snoep G, van Kroonenburgh MP, et al. Evaluation of the accuracy of
gadolinium- enhanced cardiovascular magnetic resonance in the diagnosis of cardiac
sarcoidosis. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1683–1690
62. Hewer R The heart in Friedreich’s ataxia. Br Heart J 1969; 31:5–14
63. Child JS, Perloff JK, Bach PM, Wolfe AD, Perlman S, Kark RA Cardiac involvement
in Friedreich’s ataxia: a clinical study of 75 patients. J Am Coll Cardiol 1986; 7:1370–
1378
64. Dutka DP, Donnelly JE, Palka P, Lange A, Nunez DJ, Nihoyannopoulos P Echo cardiographic
characterization of cardiomyopathy in Friedreich’s ataxia with tissue Doppler
echocardio graphically derived myocardial velocity gradients. Circulation 2000; 102:
1276–1282
65. Weidemann F, Eyskens B, Mertens L, et al Quantifi cation of regional right and left
ventricular function by ultrasonic strain rate and strain indexes in Friedreich’s ataxia.
Am J Cardiol 2003; 91:622–626
66. Buyse G, Mertens L, Di Salvo G, et al. Idebenone treatment in Friedreich’s ataxia:
neurological, cardiac, and biochemical monitoring. Neurology 2003; 60:1679–1681
67. Pieroni M, Chimenti C, Ricci R, Sale P, Russo MA, Frustaci A .Early detection of Fabry
cardiomyopathy by tissue Doppler imaging. Circulation 2003;107:1978–1984
68. Weidemann F, Breunig F, Beer M, et al. The variation of morphological and functional
cardiac manifestation in Fabry disease: potential implications for the time course of the
disease. Eur Heart J 2005; 26:1221–1227

402 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
69. Bogaert J, Rademakers FE Regional nonuniformity of normal adult human left ventricle.
Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 280:H610–620
70. Eng CM, Guffon N, Wilcox WR, et al. Safety and effi cacy of recombinant human
alpha-galactosidase A – replacement therapy in Fabry’s disease. N Engl J Med 2001;
345:9–16
71. Weidemann F, Breunig F, Beer M, et al. Improvement of cardiac function during enzyme
replacement therapy in patients with Fabry disease: a prospective strain rate imaging
study. Circulation 2003; 108:1299– 1301
72. Weidemann F, Breunig F, Beer M, et al. Improvement of cardiac function during enzyme
replacement therapy in patients with Fabry disease: a prospective strain rate imaging
study. Circulation 2003; 108:1299–1301
73. Mertens L, Ganame J, Claus P, et al. Early Regional Myocardial Dysfunction in Young
Patients With Duchenne Muscular Dystrophy. J Am Soc Echocardiogr. 2008, 10 in
press (doi:10.1016/j.echo.2008.03.001)
74. Bouhour F, Bost M, Vial C. Steinert disease. Presse Med. 2007;36(6 Pt 2):965-71
75. Parisi M, Galderisi M, Sidiropulos M, et al. Early detection of biventricular involvement
in myotonic dystrophy by tissue Doppler. Int J Cardiol. 2007;118(2):227-32
76. Vinereanu D, Bajaj BP, Fenton-May J, Rogers MT, Mädler CF, Fraser AG. Subclinical
cardiac involvement in myotonic dystrophy manifesting as decreased myocardial
Doppler velocities. Neuromuscul Disord. 2004;14(3):188-94
77. Agretto A, Politano L, Bossone E, et al. Pulsed Doppler tissue imaging in dystrophinopathic
cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:891–899
78. Smith GC, Kinali M, Prasad SK, et al. Primary myocardial dysfunction in autosomal
dominant EDMD. A tissue Doppler and cardiovascular magnetic resonance study. J
Cardiovasc Magn Reson 2006; 8:723–730
79. Turiela M, Perettia R, Mornatia D, et al.The role of echocardiographic techniques in
connective tissue diseases. Autoimmunity Reviews 2005;4: 171– 177
80. Bragagni G; Brogna R; Franceschetti P. Cardiac Involvement in Crohn’s Disease:
Echocardiographic Study J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(1):18-22
81. Dhawan SS, Quyyumi AA. Rheumatoid arthritis and cardiovascular disease. Curr
Atheroscler Rep. 2008;10(2):128-33
82. Solomon DH, Katz JN, Weinblatt ME. The increased risk of cardiovascular events in
rheumatoid arthritis is most extreme in young adults. Arthritis Rheum 2005; 52:S230.
83. Mariana J Kaplan. Cardiovascular Disease in rheumatoid arthritis. Curr Opin
Rheumatol.2006;18(3):289-297
84. Birdane A, Korkmaz C, Ata N, et al Tissue Doppler imaging in the evaluation of the
left and right ventricular diastolic functions in rheumatoid arthritis. Echocardiography.
2007;24(5):485-93
85. Meune C, Wahbi K, Assous N, Weber S, Kahan A, Allanore Y. Myocardial dysfunction in
rheumatoid arthritis: a controlled tissue-Doppler echocardiography study. J Rheumatol.
2007;34(10):2005-9
86. Yavuz B, Sahiner L, Akdogan A, et al. Left and right ventricular function is impaired in
Behçet’s disease. Echocardiography. 2006;23(9):723-8.
87. Tavil Y, Ozturk MA, Sen N. The assessment of cardiac functions by tissue Dopplerderived
myocardial performance index in patients with Behcet’s disease. Clin Rheumatol.
2008;27(3):309-14
88. Chow PC, Ho MH, Lee TL, Lau YL, Cheung YF. Relation of arterial stiffness to left
ventricular structure and function in adolescents and young adults with pediatric-onset
systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2007 ;34(6):1345-52

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 403
89. Tang WH, Young JB. Cardiomyopathy and heart failure in diabetes. Endocrinol Metab
Clin North Am 2001;30:1031–46.
90. Kuller LH, Shemanski L, Psaty BM et al. Subclinical disease as an independent risk
factor for cardiovascular disease. Circulation 1995; 92:720–726
91. Poirier P, Garneau C, Bogaty P et al. Impact of left ventricular diastolic dysfunction on
maximal treadmill performance in normotensive subjects with well-controlled type 2=
diabetes mellitus. Am J Cardiol 2000; 85:473–477
92. Fang ZY, Schull-Meade R, Leano R, Mottram PM, Prins JP, Marwick TH .Screening
for heart disease in diabetic subjects. Am Heart J 2005;149(2):349-354
93. Fang Z. Y,. Schull-Meade R, Downey M.,. Prins J,. Marwick T. H Determinants of subclinical
diabetic heart disease. Diabetologia 2005; 48: 394–402
94. Kosmala W, Przewlocka-Kosmala M, Mazurek W. Subclinical right ventricular
dysfunction in diabetes mellitus--an ultrasonic strain/strain rate study. Diabet Med.
2007 ;24(6):656-63
95. Jong-Won Ha, Hyun-Chul Lee, Eun-Seok Kang, et al. Abnormal left ventricular longitudinal
functional reserve in patients with diabetes mellitus: implication for detec ting
subclinical myocardial dysfunction using exercise tissue Doppler echocardio graphy
Heart, 2007; 93: 1571 - 1576.
96. Irwin Klein, MD; Sara Danzi, Thyroid Disease and the Heart. Circulation. 2007;116:
1725-1735.
97. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease, Scientifi c review and
guidelines for diagnosis and management. Journal of the American Medical Association
2004;291:228–238.
98. Klein J & Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. New England
Journal of Medicine 2001;344:501–509.
99. Aghini-Lombardi F, Di Bello V, Talini E, et al. Early textural and functional alterations
of left ventricular myocardium in mild hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2006; 155:3–
9
100. Ben-Shlomo A, Melmed S. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;
37(1):101-22
101. Calao AM, Ferone D, Marzullo P, et al. Systemic complications of acromegaly: epidemio
logy, pathogenesis and management. Endocr rev 2004;25:105-52
102. Clayton RN. Cardiovascular function in acromegaly. Endocr Rev 2003;24:272-7
103. Bello VD, Bogazzi F, Di Cori A, et al. Myocardial systolic strain abnormalities in patients
with acromegaly: A prospective color Doppler imaging study. J. Endocrinol. Invest
2006;29:544-550
104. Sorof J, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions.
Hypertension 2002;40:441–447.
105. Di Salvo G, Pacileo G, Del Giudice EM, et al. Abnormal myocardial deformation properties
in obese, non-hypertensive children: an ambulatory blood pressure moni toring,
standard echocardiographic, and strain rate imaging study European Heart Journal
2006; 27, 2689–2695
106. Jurcut R, Wildiers H, Ganame J, D’hooge J, Paridaens R, Voigt J. Detection and monitoring
of cardiotoxicity—what does modern cardiology offer? Supp Care Cancer 2008;
16(5):437-45
107. Ng R, Better N, Green MD. Anticancer agents and cardiotoxicity. Semin Oncol 2006;
33:2–14

404 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e
108. Neilan TG, Jassal DS, Perez-SanzTM, et al. Tissue Doppler imaging predicts left ventricular
dysfunction and mortality in a murine model of cardiac injury. Eur Heart J 2006;
27:1868–1875
109. Ganame J, Claus P, Eyskens B, et al. Acute cardiac functional and morphological changes
after anthracycline infusions in children. Am J Cardiol 2007; 99:974–977
110. Kapusta L, Thijssen JM, Groot-Loonen J, Antonius T, Mulder J, Daniëls O. Tissue
Doppler imaging in detection of myocardial dysfunction in survivors of childhood
cancer treated with anthracyclines. Ultrasound Med Biol 2000;26(7):1099–1108
111. Kapusta L, Thijssen JM, Groot-Loonen J, van Druten JA, Daniëls O. Discriminative
ability of conventional echocardiography and tissue Doppler imaging techniques for the
detection of subclinical cardiotoxic effects of treatment with anthracyclines. Ultrasound
Med Biol 2001;27(12):1605–1614
112. Stapleton GE, Stapleton SL, Martinez A, et al. Evaluation of longitudinal ventricular
function with tissue Doppler echocardiography in children treated with anthracyclines.
J Am Soc Echocardiogr 2007; 20(5):492–497
113. Jurcut R, Ector J, Erven K, Choi HF, Voigt JU Radiotherapy effects on systolic myocardial
function detected by strain rate imaging in a left-breast cancer patient. Eur Heart
J 2007; 28(24):2966
114. Jurcut R, Erven K, Ector J, et al. Acute radiation effects on cardiac function detected by
strain rate imaging in left-breast cancer patients. Eur J Echocardiogr 2007; 8(Suppl 1):
S24 (abstract)
115. Sun JP, Abdalla IA, Asher CR, et al. Non-invasive evaluation of orthotopic heart transplant
rejection by echocardiography. The Journal of Heart and Lung transplantation.
2003;24 (2): 160-165
116. Hausmann B, Muurling S, Stauch C, Haverich A, Hirt S, Simon R. Detection of diastolic
dysfunction: acoustic quantifi cation (AQ) in comparison to Doppler echocardiography.
Int J Card Imaging 1997;13(4):301e10.
117. Mannaerts HF, Simoons ML, Balk AH, et al. Pulsed-wave transmitral Doppler do not
diagnose moderate acute rejection after heart transplantation. J Heart Lung Transplant
1993;12(3):411e21.
118. Dandel M, Hummel M, Muller J, et al. Reliability of tissue Doppler wall motion after
heart transplantation for replacement of invasive routine screenings by optimal timed
cardiac biopsies and catheterization. Circulation 2001;18:183e91.
119. Stengel SM, Alleman Y, Zimmerli E, et al. Doppler tissue imaging for assessing left
ventricular diastolic dysfunction in heart transplant rejection. Heart 2001;86:432e7
120. Marciniak A Eroglu E , Marciniak M et al. The potential clinical role of ultrasonic strain
and strain rate imaging in diagnosing acute rejection after heart transplantation. Eur J
Echo cardiography 2007: 8, 213e221
121. Costanzo MR, Naftel DC, Pritzker MR, et al. Heart transplant coronary artery disease
detected by coronary angiography: a multiinstitutional study of preoperative donor and
recipient risk factors. J Heart Lung Transplant 1998;17:744–53.
122. Everett JP, Hershberger RE, Ratkovec RM, et al. The specifi city of normal qualitative
angiography in excluding cardiac allograft vasculopathy. J Heart Lung Transplant 1994;
13:142–9
123. Eroglu E, D’hooge J, Sutherland G, et al. Quantitative dobutamine stress echocardiography
for the early detection of cardiac allograft vasculopathy in heart transplant recipients.
Heart 2008; 94(2):e3

GRUPUL DE LUCRU DE
HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 407
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ REZISTENTĂ LA
TRATAMENT – VECHI PROVOCĂRI, NOI PERSPECTIVE
Roxana Darabont*, E. Apetrei**
* Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“,
Bucureşti
** Institutul de Boli Cardiovasculare „C. C. Iliescu“, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“,
Bucureşti
Controlul hipertensiunii arteriale
Defi niţia, prevalenţa şi prognosticul hipertensiunii arteriale rezistente
Probleme de diagnostic
Condiţii etio-patogenice de rezistenţă la tratament în hipertensiunea arterială
Principii de tratament
Controlul hipertensiunii arteriale
Corelaţia dintre presiunea arterială (PA) şi riscul cardiovascular se studiază
de peste 50 de ani şi s-a dovedit puternică atât pentru valorile sistolice 1-6 , cât şi
pentru cele diastolice 1,3,7,8 , reconfi rmându-se în ultima decadă prin concluziile
unei importante meta-analize (Prospective Study Collaboration). Aceasta a demons
trat că, pentru fi ecare diferenţă de 20 mmHg în PA sistolică sau 10 mmHg
în cea diastolică, riscul de deces prin accident vascular, boală cardiacă ischemică
sau altă boală vasculară se dublează în populaţia cu vârsta cuprinsă între 40 şi 69
ani 9 . Un număr impresionant de studii clinice au condus la concluzia că tra tarea
hiper ten siunii sistolo-diastolice conduce la o scădere a mortalităţii cardio vasculare
cu 21%, a ratei de producere a accidentului vascular cerebral cu 42% şi a
bolii coro na riene cu 14% 10-12 . În pofi da acestor evidenţe şi a creşterii de la an la
an a nu mă ru lui de medicamente antihipertensive disponibile, controlul hipertensiu
nii arte riale rămâne nesatisfăcător.
Controlul tensiunii arteriale se defi neşte prin numărul de subiecţi cu presiune
arterială în domeniul valorilor ţintă raportat la totalul cazurilor de
hiper tensiune arterială. Acest parametru nu se poate determina decât printr-un
screening activ, care să depisteze şi cazurile neidentifi cate sau ignorate de hipertensiune
arterială (HTA), pe lângă cele deja tratate. De la evidenţierea HTA ca
factor de risc cardiovascular, valorile ţinta ale terapiei antihipertensive au scăzut
tot mai mult. Aceasta se datorează unei relaţii continue între PA şi riscul de evenimente
cardiovasculare, risc care creşte însă exponenţial de la 140 mmHg - pentru
PA sistolică şi de la 90 mmHg - pentru PA diastolică 13 . Astfel, PA ţinta actuală,
pentru populaţia generală de hipertensivi, este în domeniul valorilor

408 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
mmHg. Ultimul ghid de management al HTA, emis de Societatea Europeană
de Hipertensiune Arterială în anul 2007, stipulează, prin integrarea unor studii
cli nice concludente, anumite categorii de hipertensivi la care se obţine un benefi
ciu suplimentar din scăderea valorilor tensionale sub 130/80 mmHg. Aceştia
sunt pacienţii cu diabet zaharat, cu risc adiţional înalt şi foarte înalt sau cei cu
con di ţii clinice asociate (accident vascular cerebral, boala coronariana, dis f uncţie
renală) 14 .
Studiile populaţionale au constatat în ultimii ani rate scăzute de control ale
HTA în populaţia generală. Cele mai bune rezultate se înregistrează în Statele
Unite ale Americii unde, conform datelor NHANES IV s-a atins o rată de control
a HTA de 37% 15 . În Europa, nivele de control asemănătoare celor din SUA
se regăsesc în ţări ca Spania (35,7%), Franţa (33%), Grecia (33,3%) sau Germania
(30%) 16 . În majoritatea ţărilor de pe glob controlul HTA nu depăşeşte 10%.
Stu diul SEPHAR a decelat o rată de control a HTA de 8% în România 17 . În
mod surprinzător, după cum reiese din raportarile succesive ale studiului EURO-
ASPIRE, chiar şi la pacienţii la care ar trebui să existe o motivaţie puter nică în
con trolul factorilor de risc, cum sunt cei care au avut un eveniment coro narian
acut, nu s-a obţinut o îmbunătăţire a ratei de control a HTA: 61% se afl ă încă
în afara valorilor ţintă, în pofi da utilizării în creştere a medicaţiei antihiper tensive
18 .
Cifrele nu sunt mai optimiste dacă ne referim doar la ponderea de pacienţi
trataţi pentru HTA. Din datele NHANES reiese că la 53% din hipertensivii trataţi
se ating valorile ţintă

Figura 1. Factorii care condiţionează controlul tensiunii arteriale
Defi niţie, prevalenţă şi prognostic
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 409
Hipertensiunea arterială necontrolată nu este sinonimă cu hipertensiunea
arte rială rezistentă. Aşa cum am menţionat, aceasta este doar una din cauzele
po si bile ale lipsei de răspuns adecvat la tratament antihipertensiv, alături de cele
re pre zentate de o aderenţă scăzută la tratament sau de un regim terapeutic inadecvat.
În ultimul ghid ESH-ESC, HTA rezistentă este defi nită drept HTA în care
un plan terapeutic care a recomandat măsuri de modifi care a stilului de viaţă
şi în care s-au prescris minim 3 antihipertensive (incluzând un diu retic)
nu reuseste să scadă TA până la valorile ţintă14 . În anul 2008 a fost publicată
o punere la punct a acestui subiect de către American Heart Association în care,
pen tru defi nirea HTA rezistente, nu se consideră prezenţa diureticului obligatorie
în schema terapeutică, dar se afi rmă că fi ind ideală şi se menţionează că fi ecare
medicament din schema terapeutică trebuie să fi e din clase diferite şi administrat
în doze optime înainte de a declara HTA refractară la tratament21 . În consecinţă,
pacienţi cu HTA controlată, dar în tratament cu 4 sau mai multe clase de medicamente,
trebuie încadraţi tot în formele de HTA rezistentă la tratament.

410 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
Prevalenţa HTA rezistentă este greu de precizat. Lipsesc studiile populaţionale
care să fi avut drept obiectiv această formă de hipertensiune. Trial-urile clinice
nu pot refl ecta situaţia reală a acestei categorii de pacienţi deoarece, din aceste
studii s-au exclus, în general, cazurile la care nu se putea obţine controlul HTA
doar cu două clase de medicamente, iar aderenţa pacienţilor a fost monitorizată
riguros, medicaţia s-a eliberat gratuit şi titrarea medicaţiei de către medic a fost
indicată de protocol. Publicaţiile converg în citarea studiului ALLHAT, cu un
număr mare de participanţi (>33 000), în care s-a calculat un minim de 15% ca
având hipertensiune rezistentă 22 .
În mod surprinzător nu s-a evaluat, până în prezent, prognosticul pacienţilor
cu hipertensiune arterială rezistentă comparativ cu al pacienţilor la care valorile
tensionale sunt aduse mai uşor în limite normale. Se presupune că prognosticul
HTA rezistente este mai prost, deoarece pacienţii din acest grup se prezintă,
în mod caracteristic, cu un istoric îndelungat de hipertensiune neglijată sau
greu controlabilă şi, în mod frecvent, au multiplii factori de risc asociaţi, care
amplifi că riscul cardiovascular 21 . Studiul francez PHARE II, care a evaluat
pacienţi cu diabet zaharat şi hipertensiune arterială, a descris ca 72% dintre aceşti
pacienţi erau supraponderali, 65% aveau dislipidemie, 75% erau sedentari, 25%
consumau alcool în cantităţi mari şi 20% fumau 23 . În contextul acestei agregări
de risc, care măreşte probabilitatea afectării de organ, a remodelării vasculare şi
a autoîntreţinerii activării sistemelor presoare, ţintele terapeutice ale medicaţiei
antihipertensive se ating cu mare difi cultate.
În hipertensiunea severă există un benefi ciu cert indus de terapie faţă de
placebo, aşa cum au evidenţiat studiile cu Administraţia Veteranilor din SUA
(redu cerea evenimentelor cardiovasculare cu 96%, în 18 luni, sub tripla asociere
de antihipertensive), dar nu avem date asupra amplitudinii acestui efect în HTA
pro priu-zis rezistentă 24 .
Probleme de diagnostic
Hipertensiunea rezistentă la tratament se susţine prin: PA în cabinet medical
>140/90 mmHg sau 130/80 mmHg la pacienţi cu diabet sau cu boală renală
cronică şi tratament prescris cu 3 sau mai multe medicamente antihipertensive în
doze optime, incluzând un diuretic (dacă este posibil) sau PA în cabinet medi cal
la valori ţintă, dar sub tratament cu 4 sau mai multe medicamente antihiper tensive.
În raport cu aceste criterii de diagnostic pozitiv atragem atenţia asupra unor
condiţii de falsă rezistenţă la tratament sau de pseudorezistenţă.
Tehnici de măsurare incorectă a tensiunii arteriale. Cele mai frecvente
si tua ţii care conduc la înregistrarea eronată a unor valori mari de PA sunt măsu-

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 411
rarea prea grabită, înainte ca pacientul să stea şi să se liniştească şi utilizarea de
manşete prea înguste şi prea scurte în raport cu grosimea braţului 25,26 . Această
eroare devine din ce ce în ce mai frecventă, odată cu prevalenţa în creştere a
obe zităţii 27,28 . Re cu noaş terea acestei surse de supraestimare a PA este critică,
întrucât s-a de mons trat frecvent că, în practica, sunt disponibile doar manşetele
standard 29 . Di men siunile optime sunt redate în Tabelul 1, cu recomandarea generică
de a folosi o man şetă a cărei porţiune gonfl abilă să înconjoare 80% din braţ.
Tabelul 1. Dimensiunile recomdate penru manşeta tensiometrului în raport cu circumferinţa
braţului
Circumferinta bratului Dimensiune manseta tensiometru
22-26 cm 12 × 22 cm
27-34 cm 16 × 30 cm
35-44 cm 16 × 36 cm
45-52 cm 16 × 42 cm
Atunci când arterele musculare periferice devin foarte rigide şi calcifi cate, ca
urmare a arteriosclerozei avansate, manşeta trebuie umfl ată la presiuni mari pentru
a le putea comprima. Rar, la vârstnici cu diabet zaharat vechi sau cu insufi cienţă
renală cronică, arterele devin chiar necompresibile şi arteră radială sau brahială
se palpează distal de manşeta tensiometrului gonfl ată la maxim (semnul Osler
prezent). În astfel de situaţii pacienţii pot fi supradozaţi cu antihipertensive şi apar
reacţii adverse. Adevăratele valori tensionale se înregistrează la aceşti pacienţi
prin măsurare invazivă intra-arterială. În prezent se consideră că manevra Osler
nu este un semn adecvat de screenare a pseudohipertensiunii. S-a dovedit că
poate fi pozitivă, în absenţa pseudohipertensiunii, la o treime din pacienţii vârstnici
spitalizaţi30 .
Aderenţa necorespunzătoare la tratament. Aderenţa scăzută la tratament
este o cauză majoră a lipsei de control a PA31 . Din nou, ea trebuie deosebită de
rezis tenţa reală la tratament. Pentru a declara eşecul unei scheme terapeutice
tre buie mai întâi să ne asigurăm că pacientul respecta acel tratament. Scopul
pre zen tării noastre nu este de a analiza complianţa pacienţilor şi factorii care o
infl uen ţează, dar dorim să atragem atenţia că aderenţa scăzută la tratament este
un feno men frecvent. Aproape 40% dintre pacienţii nou diagnosticaţi cu hipertensiune
arterială îşi întrerup administrarea medicaţiei recomandate, în primul an
de trata ment32-34 , iar pe termen lung (5-10 ani) numai 40% persistă în efectuarea
trata mentului antihipertensiv33,35 .
Efectul de halat alb se referă la pacienţii care au, de regula, tensiunea
arte rială crescută în cabinetul medical faţă de masuratorile din afara lui. Acest

412 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
fenomen a putut fi obiectivat prin masurarea automatizata ambulatorie a PA si
se verifi ca, in mod frecvent la ora actuala, prin automasurare. În populaţia generală
de hipertensivi prevalenta efectului de halat alb ar ajunge la 20-30% din
cazuri 36 .
În prezent, una din cele mai importante recomandări de măsurare automatizată
ambulatorie a PA o reprezintă verifi carea diagnosticului de hipertensiune arterială
rezistentă 14 . Într-un studiu recent publicat, parametrii deductibili prin această
metodă au fost analizaţi pentru valoarea predictivă a afectării subclinice de organ
în hipertensiunea rezistentă. Astfel, presiunea pulsului crescută/24h s-a corelat
mai puternic cu profi lul de risc cardiovascular înalt decât pattern-ul nocturn de
tip non-dipping 37 .
Condiţii etio-patogenice de rezistenţă la tratament
în hipertensiunea arterială
Factorii care intervin în rezistenţa hipertensiunii arteriale la tratament se pot
identifi ca, în principal, în stilul de viaţă, în anumite clase de medicamente sau în
formele secundare de hipertensiune.
Factorii caracteristici stilului de viaţă
Obezitatea este relativ frecvent întâlnită la pacienţii cu hipertensiune rezistentă.
Mecanismele prin care obezitatea contribuie la agravarea HTA sunt com plexe
şi în curs de elucidare, incluzând excreţie urinară defi citară de sodiu, acti varea
sistemului nervos simpatic şi a sistemului renină-angiotensină-aldos te ron 38 . Date
epidemiologice din ultimii ani semnalează ritmul alarmant de creştere a prevalenţei
obezităţii, care poate să contribuie la inefi cienţa controlului PA, în pofi da
creşterii utilizării de droguri antihipertensive.
Sodiul alimentar. Într-un articol relativ recent M.H. Alderman sintetizează
datele care conduc la ipoteza unei relaţii de tip „curba J“ între aportul alimentar
de sodiu şi riscul cardiovascular (Figura 2) 39 . În populaţiile care sunt consumatoare
moderate de sare, precum cele din America de Nord (consum zilnic de sodiu de
~3g) reducerea aportului de sodiu nu ar modifi ca prognosticul. În schimb, riscul
cardiovascular poate fi infl uenţat pozitiv de scăderea aportului de sare în
regiuni unde consumul excede 4-5 g de sodiu/zi, cum este Asia. În timp ce reducerea
riscului cardiovascular prin modifi carea aportului de sodiu urmează să fi e
demonstrată la marii consumatori de sare, studii clinice care au vizat doar valorile
tensionale au evidenţiat că o reducere cu 118 mmol a aportului alimentar de
sodiu antrenează o scădere a PA sistolice cu 3,9 mmHg, semnifi cativ mai mare
decât la normotensivii la care s-a diminuat ingestia de sodiu cu 160 mmol 40 .

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 413
Într-o serie de pacienţi referiţi unui centru universitar cu HTA refractară ingestia
zilnică de sare, probată prin excreţia urinară de sodiu/24h, depăşea 10 g 41 . Această
constatare susţine observaţii anterioare ale corelaţiei dintre aportul excesiv de
sare şi rezistenţa la tratament în HTA, valabile mai ales pentru pacienţii sensibili
la sare, cum sunt vârstnicii sau cei cu boală renală cronică 42,43 .
Figura 2. Relaţia dintre aportul de sodiu alimentar, presiunea sistolică şi riscul de evenimente
cardiovasculare. La normotensivi, o reducere a aportului de sodiu cu 160 mmol produce o
scădere a PA sistolice de 1,2 mmHg. Din: Alderman M A, J. Hypertens., 2007; 25:904
Consumul de alcool. Peste 50 de studii populaţionale transversale sau prospective
au stabilit o relaţie strânsă, lineară, dependentă de doza, între con su mul
regulat de alcool (≥3 unităţi/zi) şi HTA 44 . Ca si in cazul sodiului ar exis ta sensibilitate
şi rezistenţa la efectele presoare ale alcoolului. Jumătate din normo tensivii
şi 4/5 din hipertensivii dependenţi de alcool ar putea fi consideraţi sensibili la
alcool, în măsura în care sistarea aportului de alcool le-a modifi cat valorile de
PA/24h 45 . Alcoolul este implicat şi în producerea HTA şi în alterarea răspunsului
la trata mentul hipotensor. Mecanismele prin care contribuie la creşterea valorilor
ten sionale sunt de natură genetică, alături de hiperstimularea simpatică şi a sistemului
renină-angiotensină-aldosteron, disfuncţia endotelială, creşterea rezis tenţei
la insulina. Sistarea ingestiei de alcool la marii băutori a redus, într-un grup

414 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
res trâns de pacienţi, PA sistolică cu 7,2 mmHg si cea diastolică cu 6,6 mmHg la
monito rizarea ambulatorie pe 24 h, scăzând şi prevalenţa HTA de la 42% la 12%
şi sub liniind astfel caracterul reversibil al HTA induse de alcool 46 .
Rezistenţa indusă de medicamente
O serie de agenţi faramacologici pot creşte PA şi favorizează sau promovează
rezistenţa la tratamentul hipotensor (Tabelul 2).
Tabelul 2. Medicamente care pot interfera cu controlul presiunii arteriale
Analgetice non-narcotice
• Antiinfl amatoare nonsteroidiene, inclusiv aspirina
• Inhibitori selectivi de COX-2
Agenţi simpatomimetici (decongestive, substanţe de slăbit, cocaina)
Stimulante (metilfenidat, dexametilfenidat, dextroamfetamina, amfetamina, metamfetamina,
modafi nil)
Contraceptive orale
Ciclosporina
Eritropoietina
Licorice naturala
Compuşi din plante (efedra sau ma huang)
Sursa: Adaptat după Calhoun D. A. şi colab.; Hypertension, 2008; 51: 1403-1419
Cele mai frecvente interferenţe se produc cu clasa analgeticelor nonopiacee
- reprezentată de antiinfl amatoarele nesteroidiene (AINS), de aspirină şi de acetaminofen
şi cu clasa simpatomimeticelor.
Meta-analize referitoare la efectele AINS au indicat creşteri ale PA medii de
5 mmHg47 . Efectul anumitor clase de medicamente antihipertensive este în mod
special amputat de AINS: al diureticelor, al inhibitorilor enzimei de conversie
şi blo cantelor/receptorilor de angiotensină şi al beta-blocantelor48 . Explicaţia
rezi dă în acţiunea preferenţială pe care o au AINS asupra tonusului arteriolei
afe rente din glomerulul renal. La acest nivel AINS, prin scăderea sintezei de
prosta glandine E2 şi I2, induc vasoconstrictie şi determină scăderea fi ltrării glomeru
lare. Secundar pot să apăra creşteri de PA, retenţie hidrosalina şi, în anumite
situa ţii, retenţie azotată. Susceptibilitatea la AINS, ca şi la inhibitorii de COX-2,
este mai mare la vârstnici, la pacienţii cu diabet sau la cei cu boală renală cronică.
Simpatomimeticele pot favoriza evoluţia unei HTA rezistente. Consumul
cro nic al acestor droguri trebuie verifi cat în produse decongestive sau în aşa
numi tele, droguri „pentru răceală şi gripă“. Medicamentele din ultima categorie
preci pită, de regulă, salturi hipertensive şi, mai rar, rezistenţa HTA la tratament,

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 415
întru cât ele se folosesc, în marea majoritate a cazurilor, pe termen scurt.
Corticoizii agravează controlul PA prin retenţie hidrosalină. Cei care au cel
mai puternic efect mineralocorticoid sunt cortizonul şi hidrocortizonul. Licorice,
un ingredient din produsele tabacice orale, suprimă metabolizarea cortizolului şi
astfel se produce hiperstimularea receptorului mineralocorticoid 49 .
Forme de HTA secundară
Unele forme secundare de HTA evoluează cu valori înalte de PA, greu controlabile
terapeutic (Tabelul 3).
Tabelul 3. Cauze secundare de hipertensiune rezistentă
Frecvente
• Sindromul de apnee obstructivă în somn
• Hiperaldosteronism primar
• Boala renală parenchimatoasă
• Stenoza de artere renale
• Diabetul zaharat
Rare
• Feocromocitom
• Sindromul Cushing
• Hiperparatiroidism
• Coarctaţie de aortă
• Tumora intracraniană
Sursa: Adaptat după Calhoun D. A. şi colab.; Hypertension, 2008; 51: 1403-1419
Sindromul de apnee în somn (SAS). În prezent se apreciază că 5% din populaţia
generală şi aproximativ 30% dintre pacienţii hipertensivi suferă de SAS50,51 .
Tabloul clinic al SAS include patru manifestări clinice majore: hipersomnolenţa
diurnă, treziri nocturne frecvente cu nicturie, astenie matinală (cu sau fără dureri
de cap) şi sforăit pronunţat52 . Screening-ul de SAS se face cu ajutorul unor chestionare.
Recent s-a demonstrat o valoare disgnostică superioară a Chestio na rului
Berlin faţă de Scala de Somnolenţă Epworth53 . Pentru confi rmarea diag nosti cului
şi pentru evaluarea severităţii SAS se efectuează polisomnografi a şi se deter
mină indicele de apnee-hipopnee care reprezintă numărul de accese de
apnee (oprirea completă a fl uxului de aer) sau de hipopnee obstructivă (redu -
ce rea fl uxu lui respi rator cu 50% sau cu 30%, dacă se corelează cu o scădere de
peste 3% a saturaţiei în oxigen şi/sau cu mici treziri) a căror durată depăşeşte
10 secun de, înregistrate într-un interval de o oră de somn52 .
Prevalenţa SAS este foarte mare la pacienţii cu HTA rezistentă. Într-un studiu
pe 41 de pacienţi, consecutiv diagnosticaţi cu această formă de HTA, rata
de decelare a SAS a fost de 83% 54 . Studii transversale au evidenţiat că, cu cât

416 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
apneea de somn este mai severă cu atât mai puţin probabil PA poate fi controlată55
. Mecanismul principal prin care apneea contribuie la determinarea şi agravarea
HTA îl reprezintă activarea sistemului nervos simpatic, declanşată de hipoxemia
intermitentă sau de creşterea rezistenţei la fl ux în căile respiratorii56 . Un
factor complementar îl constituie disfuncţia endotelială promovată de activarea
radicalilor liberi derivaţi din oxigen57 .
Hiperaldosteronismul primar. Prevalenţa hiperaldosteronismului primar
în rândul pacienţilor cu hipertensiune arterială ar fi de 6%, ajungând la 13% în
for mele severe de HTA58 . Spre deosebire de alte tipuri de HTA secundară hiperaldos
te ronismul primar a fost intens studiat în HTA rezistentă la tratament. În
mod con cordant, în mai multe studii, rata lui de depistare s-a situat între 17 şi
23% 59-61 . Diagnosticul s-a bazat pe activitatea supresată de renină plasmatică
aso ciată cu o excreţie crescută de aldosteron în urină/24h, din cursul unei
die te cu aport crescut de sodiu. Considerăm demn de menţionat că nivelul seric
de potasiu a fost rar scăzut la pacienţii cu hiperaldosteronism primar confi rmat,
condu când la concluzia că hipopotasemia este o manifestare tardivă a acestei
boli, pre cedată adesea de hipertensiune arterială21 .
Feocromocitomul este o cauză foarte rară de hipertensiune arterială – 0,1-
0,6% din cazuri, iar implicarea lui în HTA rezistentă la tratament nu este sufi cient
documentat până în prezent. În literatură se descriu numeroase cazuri de HTA
malig nă sau greu de controlat datorate feocromocitomului. Această boală este
sugerată de creşterile episodice de PA asociate cu cefalee, palpitaţii, transpiraţii,
sen zaţie de constricţie toracică, manifestări care au o specifi citate de 90% pentru
feocro mocitom62 . În 50% din cazuri HTA este permanentă, dar caracterizată de o
mare variabilitate, care amplifi că riscul cardiovascular al acestor pacienţi63 . Apariţia
de HTA susţinută şi gradul de variabilitate a PA se corelează cu nivelul de
norepinefrină secretat de tumoră64 . Cel mai bun screening pentru feocromocitom
se bazează pe dozarea de metanefrine plasmatice libere (normetanefrina şi metanefrina),
care au demonstrat o sensibilitate de 99% şi o specifi citate de 89% 62 .
HTA este identifi cată la 70-90% dintre pacienţii cu sindrom Cushing65 . Valori
le tensionale sunt în domeniul celor severe la aproximativ 17% dintre cei care
sunt diagnosticaţi cu acest sindrom, dar rata formelor rezitente la tratament este
neprecizată66 . Aportul sindromului Cushing la producerea HTA rezistente este,
foarte probabil, extrem de scăzut.
Boala renală cronică este în egală măsură „victimă şi călău“ în relaţia cu
hiper tensiunea arterială. Ea este o complicaţie a HTA severă şi favorizează creşterea
valorilor tensionale prin mecanisme care se amorsează datorită disfuncţiei
renale. HTA cu disfuncţie renală este greu de tratat. Am menţionat că în programul
NHANES s-a decelat o rată de control a TA (

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 417
cu boală renală cronică19 . Într-un studiu desfăşurat în clinici de nefrologie rata
de control era mult mai scăzută, ajungând la doar 15%, în pofi da administrării,
în medie, de 3 droguri antihipertensive diferite la aceşti pacienti67 . Mecanismele
fi zio patologice care contribuie la rezitenţa HTA în boala renală cronică ar fi retenţia
hidro-salină, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, creş terea
stimulării simpatice şi disfuncţia endotelială68 .
Stenoza de artere renale şi HTA reno-vasculară. Bolile care contribuie în
mod esenţial la etiologia stenozelor de artere renale sunt displazia fi bromusculară
- în 10% din cazuri şi ateroscleroză - în aproape 90% din cazuri69 . Stenozele
sunt considerate semnifi cative hemodinamic, deci apte să inducă hipoperfuzie
rena lă, dacă reduc cu ≥70% diametrul arterelor renale extraparenchimatoase.
Hipo perfuzia renală poate amorsa două verigi patogenice majore: hipertensiunea
arte rială şi nefropatia ischemică70-73 . Declanşarea mecanismelor presoare este
foarte variabilă de la un individ la altul, de aceea nu este de ajuns să decelam
aceste stenoze prin metode imagistice (ultrasonografi e vasculară în sistem
duplex, angio-RMN, angio-CT sau arteriografi e). Trebuie să punem în evidenţă
şi implicaţiile funcţionale ale stenozei (dependenţa fl uxului renal de activarea
siste mului renină-angiotensină-aldosteron datorată hipoperfuziei renale) prin
explo rări cum ar fi scintigrama de perfuzie cu sensibilizare la captopril înainte
de a lua o decizie de revascularizare a arterelor renale. La momentul actual se
con si deră că obiectivele revascularizării sunt vindecarea HTA în cazul displaziei
fi bro mus culare de artere renale şi prevenţia sau stoparea în evoluţie a nefropatiei
ische mice în stenozele aterosclerotice. Această atitudine este recomandată de
faptul că, în stenozele aterosclerotice, PA poate fi controlată în proporţie de 90%
prin tratament farmacologic74-76 , iar efectele revascularizării asupra funcţiei renale
sunt contradictorii. Clarifi cări suplimentare în acest sens se aşteaptă de la studiul
CORAL, afl at în derulare.
Contribuţia stenozelor de artere renale la formele rezistente de HTA nu poate
fi precizată. Ştim însă că frecvenţa de depistare a acestor leziuni creşte la pa cienţii
cu HTA severă sau greu controlabilă terapeutic, ajungând chiar la 30%, în
func ţie de context77 .
HTA reno-vasculară este, în mod caracteristic, hiperreni nemică, în cazul stenozelor
unilaterale. În stenozele bilaterale sau pe rinichi unic supraîncărcarea
volemică tinde să devină mecanismul principal al HTA.
Diabetul zaharat este o altă entitate în care obiectivele terapeutice (

418 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
retenţie hidrosalină şi proliferarea celulelor musculare netede vasculare, cu creşterea
secundară a tonusului vascular şi a răspunsului presor. Odată cu apariţia
nefro patiei diabetice se supraadaugă şi elementele de rezistenţă induse de boala
renală cronică. În contextul asocierii de diabet cu disfuncţie renală afectarea
endo telială se va amplifi ca foarte mult79 .
La începutul acestui capitol am menţionat ca vârsta este un factor corelat
nega tiv cu rata de control a PA sub tratament. HTA sistolică izolată este condiţionată
la vârstnic, în special, de fenomenul de rigidizare a vaselor mari, evaluabil
prin cresterea presiunii pulsului la nivel central şi a vitezei undei pulsului80 . Acest
tip de HTA se asociază frecvent cu lipsa de răspuns la tratament si totusi nu este
incadrata printre formele etio-patogenice de HTA rezistenta in revizuirea recenta
a ACC/AHA. În lucrarea noastră am respectat şi noi acest punct de vedere,
desi trebuie să mentionam ca rigidizarea aortei contribuie, prin mecanismele ei
specifi ce, la multe dintre cazurile de HTA rezistentă la tratament, cum ar fi cea
din diabet sau din boala renală cronică.
Principii de tratament
Pentru a ajunge la o atitudine terapeutica adecvata trebuie sa efectuam o
evaluare riguroasa a pacientilor suspectati de rezistenta PA la tratament (Figura 3).
Aceasta include verifi carea criteriilor de defi nire a HTA rezistenta, excluderea
pseudorezistentei, identifi carea si corectarea factorilor contributori la rezistenta
din stilul de viata, depistarea si eliminarea substantelor care interfera cu raspunsul
la terapia antihipertensiva si screening-ul pentru forme secundare de HTA.
Subliniem importanta etapei de evaluare a pseudorezistentei, deoarece, intrun
studiu de analizare a cauzelor de raspuns inadecvat la tratament in HTA,
in 58% din cazuri motivul a constat in tratament necorespunzator (Figura 4) 81 .
Stabilirea unui tratament corect, cu scopul clar al atingerii de valori tinta in HTA
si urmarirea efi cientei lui este esential pentru succesul terapiei si pentru reducerea
riscului cardiovascular. Într-o analiza publicată s-a demonstrat ca medicii practicieni
nu au modifi cat schema hipotensoare în 61-66% din cazuri în care ar fi
trebuit să o facă 82 .
În continuare vom aborda strict principiile de tratament farmacologic în HTA
rezistenta, modifi carea stilului de viaţă şi tratamentul formelor secundare de HTA
neconstituind obiectivul specifi c ala acestei lucrări.
Terapia cu diuretice. Un studiu de referinta efectuat de Mayo Clinic, la pacienti
cu HTA rezistenta la tratament, a evidentiat ca, majoritatea dintre ei, aveau
expansiune volemica oculta, obiectivata prin masurarea debitului cardiac, a volu
mului intravascular şi a rezistenţei vasculare. Controlul valorilor tensionale
s-a obţinut după creşterea dozelor de diuretic din schema terapeutică 83 . Aceasta

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 419
obser vatie se completeaza cu mecanismele presoare mentionate la formele secundare
de HTA, printre care retentia hidrosalina a fost invocata frecvent. De multe
ori se intrunesc mai multe conditii etiologice care contribuie printr-un mecanism
comun, cum este cel al retentiei hidrosaline, la rezistenta HTA - de exemplu,
asocierea dintre obezitate si sindromul Cushing, asocierea dintre obezitate, SAS
şi hipersecretia de aldosteron 84 sau utilizarea de AINS la pacientii cu boala renala
cronica.
Figura 3. Evaluarea hipertensiunii arteriale rezistente la tratament
Un alt studiu important, efectuat retrospectiv, la Clinica de Hipertensiune a
Universităţii RUSH, a evidenţiat ca imbunatatirea controlului PA s-a obţinut prin
adaugarea unui diuretic la schema terapeutică, prin creşterea dozelor diureticului
preexistent sau prin schimbarea clasei de diuretic 81 .
Asa cum precizeaza defi nitia, în schema de tratament a HTA rezistentă există,
implicit, cel puţin 3 medicamente din clase diferite. Se considera că, în mod
pre ferabil, unul din ele sa fi e un diuretic. Exista argumente fi ziopatologice şi
epide miologice în sprijinul acestei afi rmaţii. Cele fi ziopatologice se referă, pe
de o parte, la retenţia hidrosalina, frecvent invocată în HTA rezistentă şi, pe de
alta parte, la asocierile sinergice dintre diuretice şi celelalte antihipertensive:
cu inhibitorii enzimei de conversie/antagonistii receptorilor de angiotensina -

420 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
pentru efectele asupra activarii de renină; cu blocantele canalelor de calciu -
pentru acţiunea asupra mecanismelor legate de sensibilitatea la sare şi natriureza
de presiune sau cu vasodilatatoarele directe - pentru contracararea expansiunii
volemice indusă secundar de acestea. Dovezile epidemiologice survin studiilor
clinice, în care adaugarea de diuretic diverselor clase de antihipertensive a marit
succesul terapeutic. Unul dintre ele a reliefat ca, dintre combinaţiile posibile
realizate intre diuretic, inhibitor de enzima de conversie, beta-blocant, blocant al
canalelor de calciu, alfa-blocant sau inhibitor adrenergic central, cele în care a
fost prezent un diuretic tiazidic au fost semnifi cativ mai efi ciente decât cele care
nu includeau un diuretic 85 .
Figura 4. Cauze de rezistenţă în HTA. Sursa: Adaptat după Garg JP şi colab., AJH, 2005; 18:
619-626
Se pune problema care clasă de diuretic, din cele trei (tiazidice şi tiazid-like,
de ansă sau economisitoare de potasiu) să fi e preferată în tratamentul HTA rezistente.
Se consideră că prima opţiune trebuie să se îndrepte către clasa tiazidicelor,
deoarece efectul hipotensor se instalează progresiv şi rămâne constant, fără
variaţii volemice mari şi, la doze uzuale, fără dezechilibre electrolitice importante.
Clortalidona, în doza de 25 mg/zi, s-a dovedit mai efi cientă decât hidroclortiazida
50 mg/zi pentru controlul PA măsurată în ambulator, pe 24h 86 . Astfel,
ori de câte ori este posibil, clortalidona ar fi diureticul de preferat în tratamentul
HTA rezistente.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 421
Utilizarea diureticelor tiazidice este limitata de functia renala, devenind
nerecomandate daca clearance-ul la creatinina ajunge sub 30 mL/min. Diureticele
de ansa sunt indicate la pacientii cu boala renala cronica (clearance-ul la creatinina
ajunge sub 30 mL/min) sau la cei cu tablou clinic de retentie hidrosalina. Cel mai
utilizat este furosemidul. Tinand cont de durata lui scurta de actiune, pentru efectul
hipotensor este bine sa fi e administrat in doua prize pe zi.
In ultimii ani s-a consolidat din ce in ce mai mult recomandarea ca diureticele
eco nomisitoare de potasiu, in principal spironolactona, sa faca parte din tratamentul
HTA rezistente. Administrarea medicamentelor din aceasta clasa s-a dovedit
deosebit de efi cienta, supraadaugarea lor la tratament facandu-se frecvent
peste un inhibitor de enzima de conversie si un diuretic tiazidic. Amplitudinea
scă derii de PA ajunge pana la 25 mmHg, pentru valorile sistolice, si pana la 12
mmHg, pentru cele diastolice 87,88 . Demn de semnalat este faptul ca raspunsul PA
nu a fost prezis de nivelul bazal de aldosteron plasmatic sau de excretia urinara
de alsodteron/24h, de activitatea plasmatica de renina sau de raportul plasmatic
renina/aldosteron. Amiloridul antagonizeaza canalele de sodiu din tubul contort
distal. Efectele amiloridului in HTA rezistenta au fost mult mai putin studiate
decat cele ale spironolactonei, dar datele existente sustin o efi cienta sporita a
amiloridului, mai ales in combinatie cu clortalidona. Dozele uzuale pentru spironolactona
ar fi de 12,5-50 mg/zi, iar pentru amilorid de 2,5-10 mg/zi 61, 89 .
Ce clase de medicamente trebuie sa faca parte din schema terapeutica
a HTA rezis tente? Avand in vedere ca, la pacientii cu HTA greu controlabila
terapeutic, sunt necesare minim 3 medicamente asociate, apare intrebarea care
combinatii medicamentoase pot fi considerate optime. Cea mai recomandata
asociere este cea care contine un inhibitor de enzima de conversie/antagonist
de receptor de angio tensina II, un diuretic tiazidic si un blocant al canalelor
de calciu. Cele trei clase de medicamente tintesc verigi fi ziopatologice diferite
de producere a HTA si au dovedit cea mai buna protectie asupra organelor tinta.
Medicatia activa pe sistemul renina-angiotensina-aldosteron are indicatii largi
in HTA, in special in caz de risc aditional crescut, iar blocantele canalelor de
calciu sunt neutre din punct de vedere metabolic, tolerate in boala renala cronica
si foarte efi ciente in scaderea valorilor tensionale, mai ales in doze terapeutice
mari 90 . Spiro nolactona se poate asocia la combinatia de diuretic tiazidic
cu medicatie activa pe sistemul renina-angiotensina-aldosteron sau ca al
patrulea drog, dupa blocantele canalelor de calciu.
Alte clase de medicamente sunt rar folosite. Inhibitorii adrenergici centrali
sunt efi cienti, dar sunt umbriti de efectele lor secundare, iar vasodilatatorele
direc te, hidralazina si minoxidil, trebuie contracarate cu beta-blocante (pentru
tahicardia refl exa pe care o induc) si cu diuretice (pentru retentia hidrosalina pe
care o stimuleaza).

422 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
O combinatie extrem de puternica este reprezentata de asocierea alfa-/betablocant
si constituie o alternativa la medicatia activa pe sistemul renina-angiotensina-aldosteron,
mai ales atunci cand pacientii sunt non-responsivi la aceasta
clasa 91 . Sistemul nervos simpatic mediaza o pondere importanta din verigile presoare
din organismul uman. Beta-blocantele sunt antihipertensive slabe, scad
debi tul cardiac, dar cresc rezistenta vasculara periferica. Alfa-blocantele sunt
hipo tensoare puternice, dar produc creşterea debitului cardiac. Blocadei α/β ii
lipsesc efectele metabolice negative ale monoterapiei cu beta-blocante si contracareaza
atat creterea debitului cardiac cat si cea a rezistentei vasculare mediate
simpatic 92 . Aceste clase de medicamente sunt evitate in prezent, deoarece betablo
can tele, comparativ cu medicatia activa pe sistemul renina-angiotensina-aldosteron,
s-au dovedit mai inefi ciente în prevenţia accidentului vascular cerebral si
pentru că ar favoriza apariţia diabetului zaharat la persoanele predispuse (de
ex. cei cu sindrom metabolic) 14 . Alfa-blocantele au fost dezavantajate de rezultatele
studiului ALLHAT – inferioritate fata de clortalidona in controlul PA si
in preventia evenimentelor cardiovasculare 22 . Dar aceste observatii necesita
câte va precizari. Datele despre beta-blocante au rezultat din studii in care s-au
admi nistrat, in majoritatea cazurilor, beta-blocante cu selectivitate redusa, iar
efec tele alfa-blocantelor in monoterapie nu trebuie extrapolate la asocierea α/β.
De asemenea, efectele hipotensoare ale labetalolului (α/β blocant in combinatie
fi xa) sunt minimizate de caracterul sau lipofi lic si de pasajul sau hepatic. Astfel,
recomandările actuale cu aceste clase includ doxazosin sau terazosin ca alfablocant
şi un beta-blocant non-lipofi lic 91 .
În HTA rezistenta la tratament se poate efi cientiza schema terapeutica prin
creş terea corespunzatoare a dozelor din fi ecare clasa de medicamente si prin
distri buirea lor echilibrata in interval de 24 h. Un studiu recent a demonstrat ca
admi nistrarea la culcare a cel putin unuia din medicamentele antihipertensive
contri buie la un control mai bun al PA/24h, indeosebi in cursul noptii 93 . Acest
efect poate conduce la scaderea riscului cardiovascular, oricum foarte mare, al
pacientilor cu HTA greu controlabila terapeutic. Întrucât dozele de medicamente
trebuie up-titrate periodic este bine ca fi ecare medicament să fi e administrat de
sine statator si nu in combinatii fi xe.
HTA rezistentă este o provocare veche pentru clinicieni. În acest capitol am
încercat să oferim cititorilor o perspectiva actualizata asupra diagnosticului şi
terapiei pacienţilor cu tensiune arterială greu controlabila terapeutic. În faţa
difi cultăţilor care se menţin este bine să nu ne descurajăm şi să ne amintim de o
afi rmatie a lui Thomas Alva Edison: “I have not failed. I have just found 10 000
ways that won’t work” - „Nu am eşuat, doar că am găsit 10 000 de variante care
nu funcţionează“. Ar fi preferabil să perseverăm pentru a găsi, până la urmă, în
multitudinea de soluţii existente, medicaţia antihipertensivă adecvată.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 423
Bibliografi e
1. Kannel WB – Hypertension and other risk factors in coronary heart disese, Am. Heart
J, 1987; 114: 918-925
2. He J, Whelton PK – Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and
renal desease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and
rando mized control studies, Am. Heart. J, 1999; 138: s211-s219
3. Stamler J, Stamler R, Neaton JD – Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular
risks. US population data, Arch. Intern. Med., 1993; 153: 598-615
4. Staessen JA, Kuznetsova T, Stolarz K – Hypertension prevalence and stroke mortality
across populations, JAMA, 2003; 289: 2420-2422
5. Kannel WB, Wolf PA, Verter JI, McNamara PM– Epidemiologic assesment of the role
of the blood pressure in stroke. The Framingham Study, JAMA, 1970; 214: 301-310
6. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG si colab. – Risks of untreated and treated isolated
systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials, Lancet, 2000 ;
355:865-872
7. MacMahon S, Peto R, Cutler J si colab. – Blood pressure, stroke and coronary heart
disease: Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies
corrected for the regression dilution bias, Lancet, 1990; 335: 765-7741990;335:765 -
74
8. Franklin SS, Larson MG, Khan SA si colab. – Does the relation of blood pressure to
coro nary heart risk change with aging?, Circulation, 2001; 103: 1245-1249
9. Prospective Studies Collaboration – Age-specifi c relevance of usual blood pressure
to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61
prospective studies, Lancet, 2002; 360: 1903-1913
10. Collins R, Peto R, MacMahon S si colab. – Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug
trials in their epidemiological context, Lancet, 1990; 335: 827-839
11. Collins R, MacMahon S – Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk
of stroke and of coronary heart disease, Br. Med. Bull., 1994; 50: 272-298
12. World Health Organisation, International Society of Hypertension writing group.
2003 World Health Organisation (WHO)/International Society of Hypertension (ISH)
statement on management on hypertension, J. Hypertens., 2003; 21: 1983-1992
13. National High Blood Pressure Education Program Working Group - National High
Blood Pressure Education Program Working Group report on primary prevention of
hypertension, Arch. Intern. Med., 1993; 153: 186
14. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A si colab. – 2007 ESH-ESC Guidelines Management
of arterial Hypertension, J. Hypertens., 2007; 25: 1105-1188
15. Cheung BMY, Ong KL, Man YB si colab. – Prevalence, awareness, treatment and control
of hypertension: United States National Health and Nutrition Examination Survey
2001-2002, J. Clin. Hypertens., 2006; 8: 93-98
16. Erdine S – How well is hypertension controlled in Europe, ESH Newsletter, 2007; 8:
No.3 (revised version): www.eshonline.org
17. Dorobantu M, Darabont R, Badila E si colab. – Studiul SEPHAR – Studiu de Prevalenta
a Hipertensiunii Arteriale si evaluare a riscului cardiovascular in Romania. Partea a IIa:
Rezultate; Revista Romana de Cardiologie, 2006; vol. XXI, Nr. 3: 179-189
18. EUROASPIRE I and II Group – Clinical reality of coronary prevention guidelines: a
comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries, Lancet, 2005; 357: 995-1001
19. Hajjar I, Kotchen TA – Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of
hypertension in the United States, 1988-2000, JAMA, 2003; 290: 199-206

424 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
20. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG si colab. – Differential control of systolic and
diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the
community, Hypertension, 2000; 36: 594-599
21. Calhoun DA, Jones D, Textor S şi colab. – Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation,
and Treatment, Hypertension, 2008; 51: 1403-1419
22. The ALLHAT Offi cers, Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.
Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting
enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and
Lipid-Lowering treatment to prevent heart Attack Trial (ALLHAT), JAMA, 2002;288:
2981-2997
23. Chamontin B, Lang T, Vaisse B si colab. – Arterial hypertension and cardiovascular
risk factors associated with diabetes. Report of the PHARE survey in general practice,
Arch. Mal. Coeur Vaiss., 2001; 94: 869-873
24. Veterans Administration Coopertaive Study Group on Antihypertensive Agents. Effect
of treatment on morbidity in hypertension: results in patients with diastolic blood pressure
averaging 115-129 mmHg. JAMA, 1967; 202: 1038-1034
25. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ si colab. – Recommandations of blood pressure measure
ment in humans and experimental animals. Part I: blood pressure measurement in
humans. A Statement for Professionals from the Subcommittee of Professional and
Pub lic Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure
Research, Circulation, 2005;111:697-716
26. O’Brien E, Asmar R, Beilin L si colab. – European Society of Hypertension Recommanda
tions for Conventional, Ambulatory and Home Blood Pressure Measurement, J.
Hyper tens., 2003; 21: 821-848
27. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL - Prevalence and trends in obesity
among US adults, 1999–2000. JAMA. 2002; 288: 1723–1727
28. Graves JW - Prevalence of blood pressure cuff sizes in a referral practice of 430 consecutive
adult hypertensives. Blood Press Monit. 2001; 6: 17–20
29. Thomas M, Radford T, Dasgupta I - Unvalidated blood pressure devices with small
cuffs are being used in hospitals. BMJ. 2001; 323: 398
30. Belmin J, Visintin JM, Salvatore R si colab. - Osler’s maneuver: absence of usefulness
for the detection of pseudohypertension in an elderly population. Am J Med. 1995; 98:
42–49
31. Yiannakopoulou ECh, papadopulos JS, Cokkinos DV si colab. – Adherence to antihypertensive
treatment: a critical factor for blood pressure control, Eur. J. Cardiovasc. Prev.
Rehabil., 2005; 12: 243-249
32. Jones JK, Gorkin L., Lion JF si colab. – Discontinuation of and changes in treatment
after start of new courses of antihypertensive drugs: a study of a United Kingdom population,
BMJ, 1995; 311: 293-295
33. Caro JJ, Speckman JL, Salas M si colab. – Effect of initial drug choice on persistence
with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data, CMAJ, 1999;
160: 41-46
34. Massaglia G, Mantovani LG, Sturkenboom MCJM si colab. – Patterns of persistence
with antihypertensive medications in newly diagnosed hypertensive patients in Italy: a
retrospective cohort study in primary care, J. Hypertens., 2005; 23: 2093-2100
35. Van Wijk BLG, Klungel OH, Heerdink ER si colab. – Rate and determinants of 10-year
persistence with antihypertensive drugs, J. Hypertens., 2005; 23: 2101-2107
36. Brown MA, Buddle ML, Martin A – Is resistant hypertension really resistant?, Am. J.
Hypertens., 2001; 14: 1263-1269

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 425
37. Muxfeldt ES, Salles GF – Pulse pressure or dipping pattern: which one is better cardiovascular
risk marker in resistant hypertension, J. Hypertens., 2008; 26: 878-884
38. Hall JE – The kidney, hypertension, and obesity, Hypertension, 2003; 41(part 2):625-
633
39. Alderman M H – Dietary sodium and cardiovascular disease: the “J”-shaped relation,
J. Hypertens., 2007; 25: 903-907
40. Graudal NA, Galloe AM, Garred P – Effects of sodium restriction on blood pressure,
rennin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride, JAMA, 1998; 279:
1383-1391
41. Nishizaka MK, Pratt-Ubunama M, Zaman MA si colab. – Validity of plasma aldosterone-to-renin
activity ratio in African American and white subjects with resistant
hyper tension, Am. J. Hypertens., 2005; 18: 805-812
42. Weinberger MH, Cohen SJ, Miller JZ si colab. – Dietary sodium restriction as adjunctive
treatment of hypertension, JAMA, 1988; 259: 2561-2565
43. Boudville N, Ward S, Benaroia M si colab. – Increased sodium intake correlates with
greater use of antihypertensive agents by subjects with chronic kidney disease, Am. J.
Hypertens., 2005; 18: 1300-1305
44. Estruch R, Coca A – High blood pressure, alcohol and cardiovascular risk, ESH Newsletter,
2004; 5:No.22: www.eshonline.org
45. Estruch R, Scanella E, De la Sierra A si colab. – Effects of alcohol withdrawal on 24
hour ambulatory blood pressure among alcohol dependent patients, Alcohol Clin. Exp.
Res., 2003; 27: 2002-8
46. Aguilera MT, de la Sierra A, Coca A si colab. – Effect of alcohol abstinence on blood
pressure : assessment by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring, Hypertension,
1999;33: 653-657
47. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO – Do nonsteroidal anti-infl ammatory drugs affect
blood pressure? A meta-analysis, Ann. Intern. Med., 1994; 121: 289-300
48. Radack KL, Deck CC, Bloomfi eld SS – Ibuprofen interferes with the effi cacy of antihypertensive
drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ibuprofen
compared with acetaminophen, Ann. Intern. Med., 1987; 107: 628-635
49. Walker BE, Edwarts CR – Licorice-induced hypertension and syndromes of apparent
mine ralocorticoid excess, Endocrinol. Metab. Clin. North A., 1994; 23: 359-377
50. Young T, Peppard P, Gottlieb D – The epidemiology of obstructve sleep apnoea: a population
health perspective, Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2002; 165: 1217-1239
51. Sjostrom C, Lindberg E, Elmasry A si colab. – Prevalence of sleep apneea and snoring
in hypertensive men: a population based study, Thorax, 2002; 57: 602-7
52. Gus M, Goncalves SC, Martinez D si colab. – Risk for Obstructive Sleep Apnea by Berlin
Questionnaire, but not daytime sleepiness, is associated with resistant hypertension: a
case-control study, Am. J. Hypertens., 2008; 21:832-5
53. Baguel JP, Narkiewicz K, Mallion JM – Obstructive sleep apnea and hypertension,
ESH Newsletter, 2005; 6:No.25: www.eshonline.org
54. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A si colab. – High prevalence of unrecognised
sleep apnea in drug-resistant hypertension, J. Hypertens., 2001; 19: 2271-2277
55. Lavie P, Hoffstein V – Sleep apnea syndrome: a possible contributing factor to resistant,
Sleep, 2001; 18: 721-725
56. Grassi G, Facchini A, Trevano FQ si colab. – Obstructive sleep apnea-dependent and
– independent adrenergic activation in obesity, Hypertension, 2005; 46: 321-325

426 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială
57. Duchna HW, Orth M, Schultze-Werninghaus G si colab. – Long - term effcts of nasal
continuous positive airway pressure on vasodilatory endothelial function in obstructive
sleep apnea syndrome, Sleep Breath, 2005; 9: 97-103
58. Mosso L, carvajal C, Gonzales A si colab. Primary aldosteronism and hypertensive
disease, Hypertension, 2003; 42: 161-165
59. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA si colab. – Hyperaldosteronism among black
and white subjects with resistant hypertension, Hypertension, 2002; 40: 892-896
60. Gallay BJ, Ahmad S, Xu L si colab. – Screening for primary aldosteronism without
discon tinuing hypertensive medications: plasma aldosterone-renine ratio, Am. J.
Kidney Dis., 2001; 37: 699-705
61. Eide IK, Torjesen PA, Drolsum A si colab. – Low-renin status in therapy-resistant hypertension:
a clue to effi cient treatment, J. Hypertens., 2004; 22: 2217-2226
62. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M si colab. – Pheochromocytoma, Lancet, 2005;
366: 665-675
63. Zelinka T, Strauch B, Petrak O si colab. – Increased blood pressure variability in
pheochromocytoma compared to essential hypertension patients, J. Hypertens., 2005;
23: 2033-2039
64. Ito Y, Fujimoto Y, Obara T – The role of epinephrine, norepinephrine, and dopamine in
blood pressure disturbances in patients with pheochromocytoma, World J. Surg., 1992;
16: 759-763
65. Moneva MH, Gomez-Sanchez CE – Pathophysiology of adrenal hypertension, Semin.
Nephrol., 2002; 22: 44-53
66. Arnaldi G, mancini T, Polenta B si colab. – Cardiovascular risk in Cushing’s syndrome,
Pituitary, 2004; 7: 253-256
67. Szelen MG, Prosch LK, Gudmundsdottir H si colab. – Controlling systolic blood pressure
is diffi cult in patients with diabetic kidney disease exhibiting moderate-to-severe
reduction in renal function, Blood Pressure, 2005; 14: 17-176
68. Chade AR, Lerman A, Lerman LO – Kidney in early atherosclerosis, Hypertyension,
2005; 45: 1042-1049
69. Safi an D R, Textor S C – Renal – artery stenosis, N.Engl.J.Med., 2001; 344(6): 431-
443
70. Plouin P F, La Batide-Alanore A, Fiquet – Kempf B şi colab. – Hypertensions arterielles
secon daires a des causes curables chez l´adulte, Presse Med., 2002; 31: 371-378
71. Jacobson H R – Ischemic renal disease: an overlooked clinical entity?, Kidney Int.,
1988; 34: 729-743
72. Breyer JA, Jacobson HR – Ischemic nephropathy, Curr.Opin.Nephrol.Hypertens., 1993;
2: 216-224
73. Bloch MJ, Basile J – The diagnosis and management of renovascular disease: a primary
care perspective, J.Clin.Hypertens., 2003; 5(3): 210-218
74. Webster J, Marshall F, Abdalla M şi colab. – Randomised comparison of percutaneous
angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromateous
renal artery stenosis. Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative
Group, J.Hum.Hypertens., 1998; 12: 329-35
75. Plouin P F, Chatellier G, Dame B. şi colab. – Blood pressure outcome of angioplasty in
atherosclerotic renal artery stenosis: a randomised trial. Essai Multicentrique Medicaments
vs Angioplastie (EMMA) Study Group, Hypertension, 1998; 31: 823-829
76. van Jaarsfeld B C, Krijnen P, Pieterman H şi colab. – The effect of balloon angioplasty
on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis
Intervention Cooperative Study Group, N.Engl.J.Med., 2000; 342: 1007-1014

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 427
77. Greco B A, Breyer J A – Atherosclerotic ischemic renal disease, Am.J.Kid.Dis., 1997;
29:167-187
78. Bakris GL – a practical approach to achieving recommanded blood pressure goals in
dia betic patients, Arch. Intern. Med., 2001; 161: 2661-2667
79. Grossman E, Messerli F H – Hypertension and diabetes, Adv. Cardiol., 2008; 45: 82-
106
80. Darabont R, Apetrei E – Rolul vaselor mari in hipertensiunea arteriala esentiala. Utilitatea
evaluarii indicilor de rigidizare a aortei. In:”Progrese in Cardiologie”, Vol. II, Sub
redactia Societatii Romane de Cardiologie; Media Med Publicis, 2007
81. Garg JP, Elliott WJ, Folker A si colab. For the RUSH Hypertension Service. Resistant
Hypertension revisited: a comparison of 2 university-based cohorts, Am. J. Hypertens.,
2005; 18: 619-626
82. Oliveira S A, Lapuerta P, McCarthy BD – Physician-related barrers to the effective
mana gement of uncontrolled hypertension, Arch. Intern. Med., 2002; 162: 413-420
83. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE – Resistant hypertension: comparing hemodynamic
mana gement to specialist care, Hypertension, 2002; 39: 982-988
84. Goodfriend TL, Calhoun DA – Resistan t hypertension, obesity, sleep apnea, and aldosterone:
theory and therapy, Hypertension, 2004; 43: 518-524
85. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC si colab. – Results of combination anti-hypertensive
therapy after failure of each of the components. Department of Veterans Affairs
Cooperative Study Group on Anti-hypertensive Agents, J.Hum.Hypertens., 1995; 9:
791-796
86. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ si colab. – Comparative antihypertensive effects of
hydro chlorthiaside and chlorthalidone on ambulatory and offi ce blood pressure, Hyperten
sion, 2006; 47: 352-358
87. Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA – Effi cacy of low-dose spironolactone in subjects
with resistant hypertension, Am. J. Hypertens., 2003; 16: 925-930
88. Ouzan J, Perault C, Lincoff AM si colab. – The role of spironolactone in the treatment
of patients with refractory hypertension, Am. J. Hypertens., 2002; 15: 333-339
89. Saha C, Eckert GJ, Ambrosius WT si colab. – Improvement in blood pressure with
inhi bition of the epithelial sodium channel in blacks with hypertension, Hypertension,
2005; 46: 481-487
90. Fong MW, Filipone JD, Beck GR si colab. – Improving care in resistant hypertension:
medi cation trends and nonpharmacologic strategies in a speciality clinic, Am.J. Cardiovasc.
Drugs, 2007; 7: 449-52
91. Mann SJ – Combined α/β-Blockade: An Underused Approach to the Treatment of Resistant
Hypertension, J. Clin. Hypertens., 2007; 9: 663-666
92. Anand MP, Dattani KK, Datey KK – Effect of isometric exercise and mental stress on
BP – comparative effects of propranolol and labetalol, Indian Heart J, 1984; 36: 4-7
93. Hermida RC, Ayala DE, Calvo C si colab. – Effects of time of day of treatment on ambulatory
blood pressure pattern of patients with resistant hypertension, Hypertension,
2005;46:1053-1059

GRUPUL DE LUCRU DE
INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 431
REGISTRUL ROMÂN
DE INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ ACUTĂ
premize, obiective, metodologie
O. Chioncel 1 , D. Vinereanu 2 , D. D. Ionescu 3 , M. Datcu 4 , Maria Dorobanţu 5 ,
I. Bruckner 6 , R. Căpâlneanu 7 , M. Vintilă 10 , Ruxandra Cristodorescu 8 , D. Darabanţiu 8 ,
Alina Giuca 3 , Adriana Gurghean 6 , Lucica Grigorică 9 , Ana Fruntelată 5 ,
Liliana Protopopescu 10 , V. Ochean 11 , D. Ott 12 , M. Vlădoianu 13 , Adela Şerban 7 ,
Viviana Aursulesei 4 , Daniela Crisu 4 , A. Petriş 4 , Monica Benguş 11 , Oana Mihăilescu 1 ,
Cati Istrate 1 , E. Cochino 14 , C. Macarie 1
1. Institutul de Boli Cardiovasculare „C. C. Iliescu“ Bucureşti
2. Spitalul Universitar Bucureşti
3. Centrul de Cardiologie Craiova
4. Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
5. Spitalul Universitar Urgenţă Floreasca Bucureşti
6. Spitalul Clinic Colţea Bucureşti
7. Institutul Inimii „N. Stăncioiu“ Cluj Napoca
8. ASCAR Timişoara
9. Spitalul Judeţean Galaţi
10. Spitalul „Sf. Pantelimon“ Bucureşti
11. Spitalul Judeţean Focşani
12. Spitalul „Sf. Ioan“ Bucureşti
13. Spitalul Judeţean Târgovişte
14. Help Data Management Bucureşti
Insufi cienţa cardiacă este un sindrom ce reprezintă stadiul fi nal al multor
afecţiuni cardiace şi este asociat cu o prevalenţă şi incidenţa mare în populaţia
generală. În plus, mortalitatea atribuită IC este mare, există un număr mare de
spitalizări ca urmare a decompensarilor acute ale IC şi costurile generale sunt de
asemenea foarte mari. În acest fel, IC cronică a fost recunoscută ca o problemă
de sănătate publică şi un mare număr de cercetări fundamentale, studii clinice şi
studii epidemiologice au fost dedicate acestui domeniu. Surprinzător, insufi cienţa
cardiacă acută (ICA), o condiţie cu un index mare de mortalitate şi morbiditate, a
început a fi considerată doar recent ca o provocare medicală.
Evaluarea pe termen lung a strategiilor de tratament pentru ICA se face prin
trialuri clinice randomizate. Pentru conceperea şi desfăşurarea unor asemenea
trialuri este necesară, în primul rând, cunoaşterea epidemiologică a populaţiei la
care se aplică aceste terapii. Acest lucru se realizează prin alcătuirea de registre
naţionale şi internaţionale care să includă populaţia spitalizată pentru ICA.
Scopul acestor registre este, în primul rând, să descrie caracteristicile demografi ce
şi clinice ale pacienţilor cu ICA; în al doilea rând, să descrie managementul
pacienţilor spitalizaţi pentru ICA, şi în al treilea rând, să genereze ipoteze pentru
designul trialurile clinice randomizate.

432 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
Registrele şi bazele de date care au fost efectuate în Europa 1-3 şi în Statele
Unite 4,5 , demonstrează o mare diversitate a sindromului de ICA, şi diferă semnifi
cativ în ceea ce priveşte rezultatele, în special mortalitatea precoce.
Acest lucru poate fi explicat prin criteriile de includere diferite utilizate în
registre, modul în care se face analiza datelor, dar mai ales prin caracteristicile
epidemiologice diferite ale populaţiilor selectate în registre. În consecinţă, o
vedere de ansamblu corectă poate fi oferită nu de un mega registru ci de de mai
multe registre naţionale care să refl ecte diversitatea epidemiologică a sindromului
de ICA.
În România, date epidemiologice cu privire la sindromul de ICA sunt puţine,
şi sun oferite de un singur studiu 6 „Epidemiologia descriptivă a Insufi cienţei
car diace în spitalele din România“. Acest mare studiu observaţional, desfăşurat
în perioada aprilie 2005 - aprilie 2006, a inclus 6721 pacienţi spitalizaţi pentru
IC în 47 spitale din România. Acest studiu oferă date importante în ceea ce
priveşte caracterele demografi ce, clinice şi de tratament ale pacienţilor internaţi
cu diagnosticul principal de IC, în România. În populaţia studiată, mortalitatea
intraspitaliceasca a pacienţilor cu IC a fost de 1,6%, semnifi cativ mai mică decât
în alte registre 1-5 . Extrem de interesant, analiza datelor în sublotul de pacienţi
cu IC ce au necesitat tratament injectabil la internare (4067 pts) a arătat valori
ale mortalităţii intraspitalicesti de 2,68%. Valorile mortalităţii variază în funcţie
de clasă funcţională la internare, fi ind de 9% la cei în clasa NYHA IV sau de
sindromul clinic de ICA. Astfel, pacienţii cu ICA de novo au avut o mortalitate
intraspitaliceasca de 4,5%, pacienţii cu IC terminală au avut o mortalitate de
6,4%, iar cei cu decompensari acute ale IC, mortalitate intraspitalicească de 2,2%.
Factorii de risc independent, pentru mortalitatea intraspitaliceasca au fost vârsta,
FE

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 433
defi niţii acceptate de ghiduri7 , pacienţi cu semne şi simptome de IC ce necesită
internare şi administrarea urgentă de terapie intravenoasă sau aplicarea urgentă
de terapii nonfarmacologice. Practic, în registru vor fi înrolaţi consecutiv toţi
pacienţii cu diagnosticul de insufi cienţă cardiacă decompensată, dar şi pacienţii
cu şoc cardiogen şi edem pulmonar acut.
Înrolarea pacienţilor în RRICA se face completând un chestionar în format
electronic care este ulterior trimis către o adresă web securizată. Pacienţii selectaţi
vor avea datele de identifi care şi de contact (telefon) codate, în scopul păstrării
confi denţialităţii datelor personale.
Pacienţii vor fi contactaţi telefonic la 1 an pentru afl area statusului vital.
Înrolarea pacienţilor în registru a început la 15 decembrie 2007 şi va continua
timp de 1 an de la data înrolării fi ecărui centru.
Obiective: caracterizarea clinică, demografi că şi a managementului pacienţilor
cu ICA în spitalele din România. Obţinerea datelor privind mortalitatea
intra spi talicească şi a mortalităţii la 1 an pentru pacienţii internaţi cu ICA.
Design: studiu multicentric, naţional, prospectiv, observaţional, tip registru.
Generarea bazei de date se face pe baza chestionarelor în format electronic
completate şi trimise la adresa web a studiului.
Metodologie: un numar de 13 spitale au fost selectate sa participe la acest
registru. Din acestea, 7 sunt spitale universitare (4 cu facilitati de chirurgie cardia
ca) şi 6 spitale judetene. Toate spitalele selectate au facilitati de monitorizare
electro cardiografi ca, dispun de electrocardiograma si ecocardiografi e (7/24) si
recol tare in urgenta a probelor biologice. Investigatorii din fi ecare centru au fost
de acord sa selecteze pacienti cu ICA şi să completeze şi trimită chestio narele
electronice de la toţi pacienţii internaţi cu diagnosticul de ICA. Adresa web a
registrului gazduieste 3 tipuri de chestionare: chestionarul pentru IC decom pensata,
şoc cardiogen şi edem pulmonar acut. Fiecare investigator alege for ma
clinica a pacientului cu ICA si completeaza datele in chestionarul specifi c (Figura
1).
Fiecare chestionar contine:
- date tehnice privind centrul (tipul spitalului, numar de paturi)
- date demografi ce
- date privind factorii de risc
- date cu privire la istoricul cardiovascular
- date privind etiologia
- date clinice (tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă) la internare şi externare
- descrierea electrocardiogramei
- descrierea ecocardiografi ei
- valoarea probelor biologice la internare si externare

434 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
- rezultatul monitorizarii EKG
- tratamentul farmacologic la internare si externare
- terapia intravenoasa aplicata; tip si durata
- necesar de manevre invazive (asistare circulatorie, ultrafi ltrare, corona rografi
e, revascularizare, chirurgie cardiacă)
- necesitatea transferului (şi motivul) în altă secţie
- evoluţia la externare
Toţi pacienţii vor fi contactaţi telefonic la 1 an pentru afl area statusului
vital.
Figura 1. Registrul de ICA design
Substudii: va fi făcută analiza specifi că a unor loturi de pacienţi
IC decompensată
Şoc cardiogen
Edem pulmonar acut
Diabet zaharat
Sindroame coronariene acute
Fibrilaţie atrială şi aritmii ventriculare
Markeri bioumorali
Analiza datelor: datele vor fi colectate automat din fi şierele electronice şi
vor fi prelucrate cu SPSS.13.1.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 435
Bibliografi e
1. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen-Solal A, Aguilar JC,Dietz R,
Gavazzi A, Hobbs R, Korewicki J, Madeira HC, Moiseyev VS,Preda I, van Gilst WH,
Widimsky J, Freemantle N, Eastaugh J, Mason J.The EuroHeart failure survey programme—a
survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part
1: patient characteristicsand diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442–463.
2. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen Solal A, Aguilar JC,Dietz R,
Gavazzi A, Hobbs R, Korewicki J, Madeira HC, Moiseyev VS, Preda I, van Gilst WH,
Widimsky J, Freemantle N, Eastaugh J, Mason J,Study Group on Diagnosis of the
Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The EuroHeart
failure survey programme—a survey on the quality of care among patients with heart
failure in Europe. Eur Heart J 2003;24:442–463
3. Luigi Tavazzi1, Aldo P. Maggioni, Donata Lucci, Giuseppe Cacciatore, Gerardo Ansalone,
Fabrizio Oliva, and Maurizio Porcu on behalf of the Italian survey on Acute Heart
Failure Investigators Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services
in ItalyEuropean Heart Journal (2006) 27, 1207–1215
4. VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated
congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:1531–
1540.
5. Fonarow GC. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE):
opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart
failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl. 7):S21–S30.
6. Macarie C; Bruckner I; Chioncel O. Epidemiologia diescriptiva a insufi cientei cardiace
in Spitalele din Romania – in „Progrese in Cardiologie” vol II, ed R.Capalneanu. Media
Med Publicis 2007, 297.
7. Nieminen M, Bohm M, Cowie M, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, Hasin Y,
Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K, Priori SG, Garcia
MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie MR, Dean V, Deckers J,Burgos EF, Lekakis J, Lindahl
B, Mazzotta G, Morais J, Oto A,Smiseth OA, Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque
A, Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari R, Follath F, Gavazzi A, Janssens U, Komajda
M, Morais J, Moreno R, Singer M, Singh S, Tendera M, Thygesen K, ESC Committee
for Practice Guideline (CPG). Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart
failure. Eur Heart J 2005;26:384–416.

436 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
FIBRILAŢIA ATRIALĂ ŞI INSUFICIENŢA CARDIACĂ
ACUTĂ: CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE ŞI
ELEMENTE DE PROGNOSTIC INTRASPITALICESC
C. Macarie*, O. Chioncel*, I. Bruckner**, Ileana Ţepeş Piser*
* Institutul de Boli Cardiovasculare „C. C. Iliescu“ Bucureşti
** Spitalul Clinic Colţea Bucureşti
Introducere
Obiective
Metodologie
Rezultate
Discuţii
Introducere
Insufi cienţa cardiacă (IC) şi fi brilaţia atrială (FiA) sunt două pandemii de
boli cardiovasculare care adesea coexistă intercondiţionându-se reciproc şi conducând
la creşterea morbidităţii şi mortalităţii 1-4 .
Prevalenţa FiA în populaţia generală variază între 0,5-9% şi creşte cu vârsta 5,6
la fel ca şi la insufi cienţa cardiacă. Acelaşi comportament epidemiologic îl are şi
incidenţa. Există o uşoară dominanţă în afectarea bărbaţilor.
Coexistenţa celor două sindroame – insufi cienţa cardiacă şi fi brilaţia atrială
este de asemenea un fapt comun. Fibrilaţia atrială apare la 15-30% dintre pacienţii
cu 7,10 . Observaţiile făcute pe cohorta de la Framingham timp de 24 ani arată că
riscul de a dezvolta FiA cronică în timp de 2 ani la pacienţii cu IC este de 8,5
pentru bărbaţi şi de 13,7% pentru femei 8,9 .
Date mai recente furnizate de câteva registre arată că FiA este întâlnită la
31% în ADHERE 11 şi la 27% în EuroHeart Survey I (2000-2001) şi 39% în EHF
survey II (2004-2005) 7 . În registrul italian (2004) FiA a fost găsită la 35% din
pacienţii cu IC 12bis .
Relaţia de cauzalitate dintre cele 2 entităţi clinice nu este clară. Insufi cienţa
cardiacă produce remodelare morfologică, moleculară şi electrofi ziologică atrială
şi în plus prin activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron favorizează
aritmogeneza şi apariţia FiA. Pe de altă parte, FiA prin frecvenţele inadecvate,
desincronizarea atrioventriculară, suspendarea componenţei atriale a umplerii
VS ca şi prin disfuncţie neurohormonală pe care o generează poate să inducă, să
precipite şi să agraveze IC.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 437
Caracteristicile clinice şi hemodinamice ale pacienţilor cu Fia şi IC sunt
extrem de variate şi depind de provenienţa studiilor de bază 7,8,10-12 .
Caracteristicile clinice şi severitatea pacienţilor cu IC care dezvoltă FiA sunt
de asemenea variate. Această heterogenitate biunivocă creează difi cultăţi în analiza
comparată a rezultatelor diverselor studii din domeniu.
În ciuda efectelor hemodinamice negative ale Fia, infl uenţa sa asupra prognos
ticului este controversată. Analiza efectului Fia ca factor independent de
prog nostic şi efectul pe supravieţuirea pacienţilor cu IC furnizează date contradictorii
13-19 .
Majoritatea studiilor observationale şi a registrelor de IC prezintă doar prevalenta
FiA în populaţiile studiate, fără a analiza în mod specifi c populaţia cu IC
şi FiA. În consecinta, caracterele clinice, demografi ce, de tratament şi de prognostic
ale pacientilor cu IC şi FiA, comparativ cu cele ale pacientilor cu IC fără
FiA, sunt putin cunoscute.
În perioada aprilie 2005 – aprilie 2006 s-a desfăşurat „Studiul de epidemiologie
descriptivă a pacienţilor cu IC internaţi în spitalele din România“ 20 , un amplu
studiu observational ce a analizat populatia de pacienti cu IC acuta. In acest
studiu, lotul de pacienti cu IC şi FiA, a fost analizat in mod specifi c si comparat
cu lotul de pacienţi cu IC fara FiA.
Obiective
Scopul acestui articol este de a prezenta caracteristicile clinice şi factorii de
prognostic pe perioada spitalizării, a lotului de pacienţi cu FiA din cadrul studiu
lui de epidemiologie descriptivă a pacienţilor cu IC internaţi în spitalele din
România 20 .
Metodologie
Studiul a inclus 6721 pacienţi cu diagnosticul principal de IC, internaţi în
27 secţii de cardiologie şi 20 de medicină internă selectate randomizat din 427
spitale din România în perioada aprilie 2005 - aprilie 2006. Metodologia şi analiza
statistică a studiului a fost expusă pe larg în altă publicaţie 20 . Dintre aceştia, 4067
(60,5%) au necesitat tratament injectabil (diuretice, nitrati sau inotrop pozitive)
in cursul internarii, reprezentand practic populatia cu IC acuta in acceptiunea
ghidului SEC.

438 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
Rezultate
Sublotul de pacienţi cu IC şi FiA a cuprins 2177 subiecţi, adică 53,5% din
întreaga populaţie cu IC acută analizată. Prevalenţa FiA creşte cu clasa NYHA,
cu forma clinica a ICA (Figura 1) şi este mai frecventă la pacienţii cu IC şi FE
scăzută şi la cei cu etiologie nonischemică, aşa cum se poate vedea în Tabelul 1.
Figura 1. Prevalenţa FiA în funcţie de clasa NIHA şi de forma clinică a ICA
Vârsta medie a întregului lot a fost 69 ani. Pacienţii cu IC şi Fia au avut
vârsta medie de 70,1 ani, în timp ce aceia cu IC şi fără Fia aveau vârsta medie de
66,9 ani (p

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 439
Fumat (%) 19% 20,60% 17,6% 0,016
Dislipedemie (%) 29,30% 36,40% 23,2%

440 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
semnifi cativ mai mică inhbitori de enzimă de conversie, sartani, betablocante şi
tratament hipolipemiant. Administrarea antiaritmicelor nu a prezentat diferenţe
semnifi cative la cele 2 subloturi (Tabelul 2).
Tabelul 2. Tratamentul în cele două loturi de pacienţi în funcţie de prezenţa sau absenţa
FiA
Tratament Lot global Fără FiA FiA p*
Digoxin (%) 55,20% 26,6% 79,9%

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 441
Rata decesului în timpul spitalizării a fost 2,81% la pacienţii cu IC şi FiA faţă
de 2% la cei fără FiA (α 1,2 mg 3,023 1,982 4,611 2 mg 6,284 3,833 10,301

442 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
Datele de epidemiologie descriptivă a subloturilor de pacienţi cu IC şi Fia
exis tente în literatură provin fi e din studii clinice unde intră bolnavi stabili, selecţionaţi
după criterii riguroase, fi e din studii observaţionale cu anumite categorii
selectate de bolnavi şi nu pacienţi recrutaţi din viaţa reală a practicii de zi cu zi.
Înainte de a comenta câteva din caracteristicile clinice şi terapeutice ale pacienţilor
cu IC şi Fia din studiul nostru, trebuie subliniată prevalenţa ridicată a
FiA – 53,5% în populaţia de bolnavi cu IC internaţi în spitalele din România.
Pacienţii cu IC şi FiA, spre deosebire de cei fără FiA s-au dovedit a fi mai
vârst nici cu o dominantă a prevalenţei la femei, cu etiologie predominant nonische
mică şi cu o FE mai scăzută. Diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială au
fost mai puţin frecvente decât la cei fără FiA (Tabelul 1). Nu au existat diferenţe
semni fi cative între cele 2 subloturi la consumul de alcool. Prevalenţa mai mare la
femei a IC cu FiA ar putea fi explicată şi prin faptul că speranţa de viaţă a femeilor
în România este semnifi cativ mai mare decât cea a bărbaţilor. Trebuie remarcat
faptul că etiologia valvulară a FiA este importanta şi aceasta se datorează ponderii
mari a acestei suferinţe în etiologia IC în populaţia generală din România
– 22,8% 21 . Mai greu de explicat din aceeaşi perspectivă este ponderea scăzută a
hiper tensiunii arteriale ca factor de risc al IC + FiA. În studiul de prevalenţă a IC
amintit21 , hipertensiunea arterială este factor de risc la 53% din pacienţi.
Asupra tratamentului două comentarii se impun. Pacienţii cu IC şi FiA primesc
într-o proporţie mai mică betablocante şi inhibitori ai enzimei de conversie, fapt
care ar putea fi explicat prin aceea că, fi ind pacienţi cu repetate decompensări
ale IC, internaţi în urgenţă adesea cu dezechilibre metabolice şi hemodinamice
importante, acestea impun renunţarea temporară la medicaţia respectivă. Merita
subliniată utilizarea slabă în general, dar în special la lotul de IC şi FiA, a blocanţilor
receptorilor de angiotensină în ciuda probelor importante furnizate de
unele studii care pledează pentru rolul de protectiv în apariţia FiA22 .
Cel de al doilea comentariu este legat de utilizarea anticoagulantelor. Deşi
sublotul de pacienti cu FiA primeste comparativ mai multa medicatie anti coagulanta
(46% vs 27%; p

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 443
acut apărut în cursul spitalizării a fost de 4,7%, a anginei instabile de 3,3%, iar
AVC a fost prezent la 3,20% fără diferenţe semnifi cative între subloturi. Embolia
pulmonară a apărut la 2,5% dintre pacienţii cu IC şi FiA, iar infecţia pulmonară
a fost prezentă la 4,3% dintre ei. TAS a fost de 135,14 mmHg, iar TAD de 77,75
mmHg. Tratamentul anticoagulant a fost administrat la 80% în sublotul cu FiA,
în timp ce inhibitorii enzimei de conversie au fost incluşi în tratament la 84% din
pacienţi cu Fia şi IC. Betablocante au primit 78% dintre ei.
Diferenţele evidente între caracteristicile şi mai ales tratamentul pacienţilor
cu IC şi FiA incluşi în studiul naţional şi cei din studiul instituţional ar putea fi
explicate prin diferenţa de experienţă în managementul IC în general şi nivelul
academic şi de asistenţa terţiară a instituţiei.
Analiza factorilor de prognostic şi mortalitatea intraspitalicească la pacienţii
cu IC şi FiA şi a celor fără FiA a arătat că riscul de deces în general se asociază
cu vârsta avansată, fracţia de ejecţie sub 40% şi nivelele de creatinină serică
peste 1,2 mg%. Fibrilaţia atrială nu s-a dovedit a fi asociată cu riscul de deces.
În studiul institutionalizat amintit 23 , analiza multivariată a factorilor de prognostic
negativ pentru supravieţuire a evidenţiat că nivelurile serice ale ureei şi
creatininei sanguine se asociază cu riscul de mortalitate. Merită amintit faptul că
în acest studiu, s-a găsit o dependenţă liniară între mortalitatea intraspitalicească
si parametrii functiei renale. Astfel, coefi cientul standardizat de regresie liniară
dintre mortalitatea intraspitalicească şi nivelele serice de creatinină a fost de
0,355 (p=0,004), în timp ce acelaşi coefi cient pentru nivelele serice de uree a
fost de 0,825 (p=0,0001). De remarcat, valoarea superioară prognostică a ureei
sanguine faţă de creatinină, rezultat observat şi în alte registre de IC acută 11 .
S-a văzut că FE scăzută este factor de prognostic negativ asociindu-se cu
ris cul mare de mortalitate la pacienţii cu IC indiferent de prezenţa sau absenţa
FiA.
Fibrilaţia atrială nu infl uenţează mortalitatea la pacienţii cu IC în general, dar
ar putea fi un factor de prognostic negativ la cei cu FE scăzută. Datele noastre
obţinute atât din studiul naţional cât şi din cel instituţional sunt în acord cu
cele comunicate în studiile lui CARSON 13 , CRIJNS 17 şi parţial în studiul lui
CORELL 5 . Alte studii 14,15 au ajuns la concluzia contrară, că Fia este factor de
prog nos tic negativ pe mortalitate la pacienţii cu IC.
Diferenţa între rezultate s-ar putea datora mai multor factori: provenienţa
diferită a pacienţilor analizaţi (studii clinice, studii observaţionale), caracteristici
clinico-hemodinamice diferite ale diverselor cohorte analizate, durata diferită de
observare. Subliniem faptul că datele noastre provin dintr-un studiu tip registru,
care a inclus pacienţii cu decompensări acute ale IC, cu disfuncţie sistolică dar
şi cu FE prezervată şi lucrul cel mai important analiza factorilor de prognostic şi
mortalitate se referă doar la perioada spitalizării.

444 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
Bibliografi e selectivă
1. Stevenson WG; Stevenson LW. Atrial fi brillation in heart failure. NejMed 1999, 341,
910-911.
2. Stevenson WG; Stevenson LW. Atrial fi brillation in heart failure. Five more years.
NejMed 2004, 351, 2437-2440.
3. Nazem Ako UM. Amdam MH. Current Heart Failure Reports 2007.
4. Efremidis M; Pappas L; Sideris A; Filipatos G. Management of atrial fi bri llation in
patients with heart failure. J of Cardiac Failure 2008, 14, 232-237.
5. Feinberg WM; Blackshear JL; Lanpocis A et al. Prevalence, age distribution and guider
of patients with atrial fi brillation. Arch Intern Med 1995, 155, 469-473.
6. Corell P; Gustaffson F; Schon M et al. Prevalence and prognostic signifi cance of atrial
fi brillation in out patients with heart failure due to left ventricular systolic dysfunc tion.
Europ.J.of Heart Failure 2007, 9, 258-263.
7. Stevenson WG; Stevenson LW; Middlekanff HR et al. Improving survival for patients
with atrial fi brillation and advanced heart failure. JACC 1996, 28, 1458.
8. Kannel WB; Abbott RD; Sawage DD et al. Coronary heart disease and atrial fi brillation:
The Framingham study. Am Heart J 1983, 106,389.
9. Benjamin EJ; Levi D; Vaziri SM et al. Independent risk factors for atrial fi brillation in
a population based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994, 271, 840.
10. Podrid PJ. Management of arrhythmias in heart failure and Cardiomyopathy in „Heart
Failure”. Ed Mann LD. Saunders 2004, 683.
11. Fonarow GC. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE):
opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart
failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl. 7):S21–S30
12. Carson PE; Johnson GR; Dunkman WB et al. The infl uence of atrial fi brillation on
prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT studies. The V-HEFT VA
Cooperative Studies group. Circulation 1993, 87, VII 02-10.
13. Dries DL; Exner DV; Gersh BJ et al. Atrial fi brillation vs associated with an increased
risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and
symptomatic left systolic ventricular and dysfunction: a retrospection analysis of the
Solvd trial. JACC 1998, 82, 695-703.
14. Middlekauff HR; Stevenson WG; Stevenson LW. Prognostic signifi cance of atrial fi brillation
in advanced heart failure: A study of 390 patients. Circulation 1991, 84, 40-48.
15. Ahmed A; Thornton P; Perry GJ et al. Impact of atrial fi brillation on mortality and
read mission in older adults hospitalized with heart failure. Eur.J.Heart Failure. 2004,
6,421-426.
16. Aronow WS; Ahn C; Kronzon 1. Prognostic of CHF after prior myocardial infarction
in older persons with atrial fi brillation versus synus rhythm. Am J Cardiol 2001, 87,
1238-1245.
17. Crijns HJ; Tyeerdsma G; de Kam PJ et al. Prognostic value of the presence and
development of atrial fi brillation in patients with advanced chronic heart failure. Eur.
heart J 2000, 21 (15) 1238-1245.
18. Mahoney P; Kimmel S; DeNobrio D et al. Prognostic signifi cance of atrial fi brillation
in patients at a tertiary medical center reffered for heart transplantation because of severe
heart failure. Am J Cardiol 1999, 83.
19. Swedberg K; Obsson LG; Charlesworth A; Cleland J et al. Prognostic relevance of
atrial fi brillation in patients with CHF on long-term treatment with beta-blockers results
from Comet. Eur Heart J 2005, 26(13), 1303-1308.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 445
20. Macarie C; Bruckner I; Chioncel O. Epidemiologia diescriptivă a insufi cienţei cardia ce
în Spitalele din România – în „Progrese în Cardiologie” vol II, ed R.Căpâlneanu. Media
Med Publicis 2007, 297.
21. Macarie C; Chioncel O. Studiul românesc de prevalenţă a insufi cienţei cardiace în populaţia
arondată medicilor de familie – în „Progrese în Cardiologie” vol II, ed R. Căpâlneanu.
Media Med Publicis 2007, 311.
22. Ducharme Anique; Swedberg K; Pfeffer MA et al. Prevention of atrial fi brillation in
patients with sympotmatic chronic heart failure by candesartan in the Cadesartan in
Heart failure: Assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM) program.
Am Heart J 2006, 151, 985-991.
23. Ţepeş Piser Ileana; Patrichi M; Bello A; Benguş M; Macarie C. Fibrilaţia atrială şi insufi
cienţa cardiacă: caracteristici clinice şi elemente de prognostic. Revista Română de
Cardiologie 2007, 22, Supl. A, A265.

446 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
EVALUAREA GRADULUI DE PERCEPŢIE
A INSUFICIENŢEI CARDIACE ACUTE ÎN
RÂNDUL MEDICILOR CARDIOLOGI ŞI A CELOR
DE TERAPIE INTENSIVĂ
O. Chioncel*, E. Cochino**, C. Macarie*
* Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ Bucureşti
** Help Data Management Bucureşti
Introducere
Obiective
Metodologie
Rezultate
Discuţii
Introducere
În lumina datelor recente furnizate de registrele şi studiile observaţionale
mari 1,2 , insufi cienţa cardiacă acută (ICA), datorită mortalităţii şi morbidităţii sale
mari, reprezintă o provocare pentru orice sistem de asistenţă medicală. Spre deosebire
de insufi cienţă cardiacă cronică (IC), care a benefi ciat de aproape trei decenii
de studii epidemiologice şi trialuri clinice cu rezultate pozitive, trei ver siuni ale
ghi durilor europene 3-5 , o versiune comună europeană şi americană, ICA are o
situa ţie oarecum specială. Nu există trialuri care să sprijine o indicaţie de ordinul
I pentru medicaţia utilizată, există doar un singur ghid al Societăţii Europene de
Cardio logie 6 , nu există un ghid al societăţilor profesionale americane şi, în plus,
există multe puncte de vedere diferite.
Alături de recomandările furnizate de ghidurile de practica medicală, îmbu nătăţirea
managementului pacienţilor cu IC, se realizează şi prin creşterea gradului
de percepţie a acestei afecţiuni în rândul populaţiei generale şi al personalului
medi cal. Lucrările recente 7 au arătat că gradul de percepţie al medicilor ce
îngri jesc pacienţii cu IC cronică variază de la ţară la ţară şi că este în general
scăzut. Gradul de percepţie al IC acute în rândul personalului medical a fost
puţin studiată. Intenţia Grupului de Lucru de Insufi cienţă Cardiacă la Societăţii
Române de Cardiologie a fost de a concepe un studiu de percepţie a ICA la scurt
timp de la apariţia primului ghid european.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 447
Obiective
Evaluarea gradului de percepţie asupra insufi cienţei cardiace acute printre
medicii ce se ocupă cu îngrijirea şi tratamentul pacienţilor cu această afecţiune.
Metodologie
Studiul s-a desfăşurat în septembrie 2007, cu ocazia Congresului Naţional
de Cardiologie, Sinaia. De pe lista de participanţi la Congres, un număr de 700
cardiologi şi 60 de medici de Anestezie şi Terapie Intensivă (ATI) au fost selectaţi
să participle la acest studiu. Participanţilor li s-a înmânat un chestionar conţinând
20 de întrebări. Întrebările au avut caracter medical şi au încercat să identifi ce
percepţia medicilor intervievaţi cu privire la caracterele clinice, de abordare
practică şi de tratament ale pacienţilor cu ICA. Întrebările au fost formulate în
aşa fel încât să nu infl uenţeze răspunsurile. Chestionarele au fost anonime şi au
fost completate individual. Toate chestionarele au fost returnate în mai puţin de
24 de ore de la data înmânării.
Toate chestionarele au fost introduse într-o bază de date creată în Microsoft
Access şi variabilele obţinute au fost codate. Pentru fi ecare răspuns posibil a fost
notată proporţia (%). Pentru a testa diferenţele dintre cardiologi şi ATI a fost
folosit testul Chi 2. Pentru întreaga analiză, o valoare a p

448 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
Figura 1. Gradul şi locul de muncă al medicilor chestionaţi
Comorbidităţile asociate ICA au fost descrise în proporţii similare de medicii
cardiologi şi cei ATI (Figura 5), peste 60% din medicii intervievaţi considerând că
doar 10-30% dintre pacienţii cu ICA prezintă comorbidităţi.
Figura 2. Procentul de pacienţi cu decompensare acută a IC

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 449
În ceea ce priveşte medicaţia orală asociată scăderii mortalităţii administrată
la externare pacienţilor cu ICA, nu diferă între cele două specialităţi (Figura 6).
Figura 3. Pacienţii cu ICA afl aţi în clasa NYHA, în practica medicilor intervievaţi
Figura 4. Etiologia cea mai frecventă a ICA în practica medicilor intervievaţi
Modul de administrare al medicaţiei injectabile (diuretic, inotrop, vasodilata
toare, vasoconstrictoare) este similar între cele două specialităţi (Figura 7).
Ma jo ritatea medicilor utilizează medicaţia diuretică şi în general nu consi deră
impor tant a face evaluări ale statusului volemic înaintea iniţierii acestei medica
ţii. Acelaşi aspect se observă şi la administrarea substantelor inotrope (Figura
8) unde criteriul cel mai important pentru initierea acestei terapii este cel clinic.
Combi na ţia inotrop pozitiv diuretic este acceptată de cei mai mulţi dintre doctori
(Figura 9). Din punct de vedere al tipului de substanţa inotropă folosită, se remarcă

450 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
preferinţa cardiologilor pentru Dopamina şi a medicilor ATI pentru Dobutamina
(Figura 10), celelalte clase având rate mici de utilizare. Reacţiile adverse cel mai
frecvent descrise la utilizarea substanţelor inotrope au fost tulburările de ritm şi
tahicardia (Figura 11). Surprinzător, un procent relativ mare din cei intervievaţi
consideră hipotensiunea o reacţie adversă a medicaţiei inotrope. De remarcat,
în descrierea inotropului ideal (Figura 12), medicii chestionaţi nu pun accentul pe
potenţa efectului inotrop, ci pe absenţa reacţiilor adverse, în special a tulburărilor
de ritm şi a tahicardiei.
Figura 5. Pacienţii ce asociază comorbidităţi datorate IC sau terapiei acesteia
Figura 6. Procentul de pacienţi cu asocierea BB, IECA, antagonist de aldosteron la externare.
BB=betablocant; IECA=inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei

Figura 7. Iniţierea terapiei injectabile pacienţilor cu ICA
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 451
Figura 8. Criteriile administrării medicaţiei inotrope la pacienţii cu ICA
Figura 9. Utilizarea combinată a intropelor

452 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
Figura 10. Substanţa inotrop pozitivă cel mai des folosită
Figura 11. Reacţia adversă cel mai frecvent, asociată administrării inotropului
Figura 12. Proprietăţile inotropului ideal în opinia medicilor chestionaţi

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 453
Medicii au fost chestionaţi cu privire la etapele managementului pacienţilor
cu ICA (Figura 13), respectiv faza iniţială la camera de gardă, managementul în
cursul spitalizării şi iniţierea sau titrarea medicaţiei orale (betablocante, inhibitori
enzima de conversie şi antagonişti de aldosteron) înaintea externării. În opinia
respondenţilor, câştigul cel mai mare în ceea ce priveşte creşterea supravieţuirii
pacienţilor cu ICA se obţine în primele două faze, la camera de gardă şi în cursul
spitalizării.
Figura 13. Etapele managementului ICA asociate cu scăderea mortalităţii
Discuţii
Rezultatele acestui studiu pot fi interpretate, în esenţă, ca un instantaneu al
gra dului de percepţie a personalului medical asupra ICA. Acest proiect a fost iniţiat
la aproape 2 ani de la publicarea Ghidului de ICA al Societăţii Europene de
Cardiologie 6 şi în acelaşi an cu traducerea în limba română a acestui ghid.
În general, medicii cardiologi şi cei de ATI au o viziune similară asupra diagnosti
cului şi managementului pacienţilor cu ICA. Trebuie subliniat că medicii
intervievaţi sunt persoane cu grad profesional ridicat care lucrează în unităţi
spita liceşti mari.
Diferenţele între cele două specialităţi în percepţia asupra ICA sunt datorate în
primul rând cazuisticii diferite. Mai multe şocuri cardiogene şi IC decompensate
în clasa IV NYHA în supravegherea medicilor de ATI faţă de cei din cardiologie.
Aceasta se refl ectă şi în modul de iniţiere a medicaţiei injectabile (utilizare mai
crescută a substanţelor vasoconstrictoare la ATI) şi a tipului de inotrop folosit
(Figura 7, 10). De asemenea, medicii de ATI utilizează mai mult criteriile paraclinice
pentru iniţierea şi alegerea tipului de inotrop. Din păcate, măsurarea presiunii

454 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă
venoase centrale (PVC), un surogat uşor de obţinut al statusului volemic este
utilizată cu o frecvenţă mică atât de cardiologi cât şi de medicii de ATI. De
remarcat, descrierea inotropului ideal – în primul rând fără reacţii adverse. În
opinia medicilor intervievaţi, efectele hemodinamice benefi ce ale medicaţiei
inotrope contează mai puţin decât absenţa reacţiilor adverse. De asemenea, de
remarcat „teama“ de aritmii la pacientul cu ICA. Acest fapt e probabil consecinţa
monitorizării electrice şi hemodinamice difi cile a pacientului cu ICA şi aritmii
cât şi necesităţii de a introduce o medicaţie antiaritmică ce ar interfera cu efectele
inotropului şi în plus ar avea în mod direct efecte hemodinamice negative.
Din punct de vedere al iniţierii medicaţiei şi titrarii medicaţiei orale (BB,
IECA, AA) la externare sunt câteva aspecte interesante. În primul rând, medicii
intervievaţi prescriu în proporţie mare această medicaţie la externare dar nu
asociază această etapă cu un câştig în ceea ce priveşte scăderea mortalităţii.
În opinia lor, tratamentul injectabil la camera de gardă şi în cursul spitalizării
este singura atitudine ce ar putea scădea mortalitatea. Acest aspect este opus
rezultatelor trialurilor clinice, al metaanalizelor şi al ghidurilor. În fapt, niciuna
din medicaţiile utilizate în această etapă nu au evidenţe de ordinul I şi, în plus,
cu o singură excepţie 8 utilizarea pe termen lung sau în doze mari a acestor
substanţe este asociată creşterii mortalităţii. Ca urmare, percepţia medicilor ar
trebui modifi cată, în sensul recunoaşterii fazei de tranziţie de la IC acută spre
IC cronică sau de la medicaţie injectabilă spre medicaţie orală, unde rezultatele
trialurilor şi al metaanalizelor sunt în favoarea utilizării cât mai precoce a acestei
medicaţii (BB, IECA, AA), asociate semnifi cativ cu scăderea mortalităţii. Legat
de această medicaţie, chiar dacă intenţia medicilor chestionaţi de a o prescrie
este mare, realitatea din practica clinică este diferită. Un studiu observaţional
recent 9 efectuat pe 6721 pacienţi cu IC internaţi în spitalele din România, arată
că doar 19% din pacienţi primesc această medicaţie. Reţinerea sau teama de
a prescrie medicaţia cu evidenţe în creşterea supravieţuirii, se refl ectă în rata
scăzută de utilizare în populaţie şi, în fi nal, în lipsa de scădere a mortalităţii şi
morbidităţii la pacienţii trataţi.
Proiect realizat cu ajutorul companiei ABBOTT.
Bibliografi e
1. Fonarow GC. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE):
opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart
failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl. 7):S21–S30.
2. Luigi Tavazzi1, Aldo P. Maggioni, Donata Lucci, Giuseppe Cacciatore, Gerardo Ansalone,
Fabrizio Oliva, and Maurizio Porcu on behalf of the Italian survey on Acute Heart
Failure Investigators Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services
in ItalyEuropean Heart Journal (2006) 27, 1207–1215.

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 455
3. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for
the diagnosis of heart failure. Eur Heart J (1995) 16:741–751.
4. Remme WJ, Swedberg KS, on behalf of the Task Force for the Diagnosis Treatment of
Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis
and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J (2001) 22:1527–1560.
5. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European
Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart
failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J (2005) 26:1115–1140.
6. Nieminen M, Bohm M, Cowie M, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, Hasin Y,
Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K, Priori SG, Garcia MA,
Blanc JJ, Budaj A, Cowie MR, Dean V, Deckers J,Burgos EF, Lekakis J, Lindahl B,
Mazzotta G, Morais J, Oto A,Smiseth OA, Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque A,
Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari R, Follath F, Gavazzi A, Janssens U, Komajda M,
Morais J, Moreno R, Singer M, Singh S, Tendera M, Thygesen K, ESC Committee for
Practice Guideline (CPG). Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure.
Eur Heart J 2005;26:384–416.
7. Willem J. Remme, John J.V. McMurray, F.D. Richard Hobbs, Alain Cohen-Solal, José
Lopez-Sendon, Alessandro Boccanelli, Faiez Zannad, Bernhard Rauch, Karen Keukelaar,
Cezar Macarie, Witold Ruzyllo, Charles Cline for the SHAPE Study Group. Awarene
ss and perception of heart failure among European cardiologists, internists, geriatri
cia ns, and primary care physicians. European Heart Journal Advance Access fi rst
pu bli shed online on May 27, 2008.
8. Follath F, Cleland JG, Just H, Papp JG, Scholz H, Peuhkurinen K, Harjola VP, Mitrovic
V, Abdalla M, Sandell EP, Lehtonen L. Effi cacy and safety of intravenous levosimendan
compared with dobutamine in severe lowoutput heart failure (the LIDO study): a randomised
double-blind trial. Lancet 2002;360:196–202.
9. Macarie C., Bruckner I., Chioncel O. Epidemiologia diescriptivă a insufi cienţei cardiace
în Spitalele din România – „Progrese în Cardiologie“ vol. II, ed. R. Căpâlneanu. Media
Med Publicis 2007, 297–310.