Ghidurile ESC - Media Med Publicis

3.5.2. Inhibitorii de Gp IIb/ IIIa în NSTE-
ACS
Studiile individuale care au investigat inhib Gp IIb /
IIIa la pacien ţii cu NSTE-ACS au fost discutate în
detaliu în ghidurile ESC NSTE-ACS. În ceea ce priveşte
PCI, studiile care inv estighează utilizarea inhib Gp IIb/
IIIa în NSTE-ACS pot fi divizate în studiile în care PCI
a fost planificat per protocol şi, în studiile care descurajează
strategia invazivă.
PCI nu a fost planificat sau chiar a fost descurajat în
GUSTO-IV-ACS cu a bciximab, PRISM şi PRISM
PLUS cu tirofiban şi PARAGON-A cu lamifiban. PCI a
fost lăsat la latitudinea medicului în PURSUIT cu eptifibatide
şi PARAGON-B cu l amifiban. Astfel, ratele PCI
în aceste studii sunt joase, variind între 1,6 şi 30,5%.
Studiile inhibi torilor GP II b/IIIa cu PCI planificat
sunt listate în Tabelul 10. În general, folosirea oricărui
din cei 3 i nhibitori de G P II b/III a est e recomandat la
pacienţii care efectuează in tervenţii coronariene pe rcutanate
cu risc înalt p entru complicaţii tro mbotice acu te
în NSTE-ACS.
Abciximab-ul, adm inistrat la scu rt t imp î naintea
intervenţiei, este superior placebo, în reducerea riscului
acut de co mplicaţii ischemice. (CAPT URE, EPIC,
EPILOG, EPISTENT). Deşi aceste studii au fost studii
PCI, unul ar trebui reţinut şi anume că stentarea pla nificată
a fost un criteriu de excludere în EPILOG şi rata
stentării a fo st relative redusă cu 7, 6% în CAPTURE şi
sub 2% în EPIC, în care stentarea a fost descurajată.
În E PISTENT 43 % di ntre pacienţi avea u angi nă
stabilă, iar în ERASER cu stentare planificată, pacienţii
cu tromb intracoronarian evident au fost excluşi.
Rezultate similare au fost obţinute din analiza retrospectivă
a stud iilor realizate cu ep tifibatide (ESPRIT,
IMPACT II ), un de evidenţa p entru tirofiban este m ai
puţin b ine stab ilită (RESTORE). Ep tifibatide o feră
eficacitate antiplachetar ă ma i mare f aţă de AS A şi
Clopidogrel l a paci enţii NSTEM I ( PEACE study).
Oricum, administrarea de rutină a eptifibatidei în urgenţă,
cu o rat ă red usă PCI, nu a m odulat m ăsurătorile
dimensiunilor in farctului la p acienţii cu NSTE- ACS
(EARLY Study).
În trialu l TARGET, co mparaţia directă a a bciximabului
cu tirofib an la p acienţii care efectueaz ă PCI a
relevant o eficacitate mai mică a Tiro fibanului la
pacienţii cu risc înalt.
IM no n-fatal/moartea/revascularizaţia de u rgenţă la
30 de zi le au ap ărut sem nificativ mai frecv ent printre
pacienţii cu tirofiban, faţă de pacienţii cu abciximab (7,6
faţă de 6 ,0%). Ori cum, l a 6 l uni n u a f ost o di ferenţă
semnificativ statistic între cele 2 grupuri. Aceste rezultate
au fost puse pe seam a subdoz ării tiro fiban-ului,
acest inconvenient îndepărtându-se prin creşterea dozei
tirofiban-ului de 2-2,5 ori. Trialul TENACITY va studia
rezultatele admin istrării un ui bo lus m ai mare de tiro -
fiban decât ce l adm inistrat în studiul T ARGET, şi v a
compara îndea proape efectel e sale cu cele ale abciximab-ului.
Cu privire la intervenţiile coronariene percutanate, ar
fi necesa r un trial investigâ nd beneficiul i niţierii in hibitorilor
de Gp II b/IIIa, fi e înaintea angiogra fiei diagnostice,
fie înaintea interve nţiilor co ronariene p ercutanate,
în care să fie incluşi numai a pacien ţii cu risc înalt
cu NSTE-ACS, cu intervenţii coronariene percutanate şi
stentare planificată la toţi pacienţii.
3.6. Inhibitori direcţi ai trombinei
3.6.1. Inhibitorii direcţi ai trombinei în
sindroamele coronariene acute cu
supradenivelare ST
La momentul actual, chiar şi analizând subgrupurile
de paci enţi d ilataţi, n u ex istă evide nţe care s ă sus ţină
utilizarea in hibitorilor direcţi ai tro mbinei în sind roamele
coronariene acute cu supradenivelare ST.
Rezumând, da t fiind ri scul gl obal scăzut al PCI în
angina pect orală stabil ă, pot enţialul risc hemoragic al
inhibitorilor GPIIb /IIIa şi co stului lo r co nsiderabil,
aceştia n u in tră în tratam entul standard periprocedural.
Folosirea inh ibitorilor GPIIb /IIIa în an gina stab ilă
trebuie considerată pe baza electivă: când există risc de
tromboză acut ă mai crescut decât în mod norm al în
boală coronariană ischemică stabilă (intervenţii complexe,
leziuni inst abile, risc de ocluzie acută, tromb vizibil
sau “no/slow-reflow”.
În sindroam ele corona riene a cute f ără supradeni velare
de ST, inhib itorii de glicoproteină IIb/IIIa se ad ministrează
doa r la pacien ţii high risk la care se are în
vedere o strategie invazivă. Dacă se are în vedere iniţierea
tratamentului la p rezentarea bolnavului în spital iar
coronarografia nu est e di sponibilă sau pl anificată în
decurs de 2, 5 h, t irofibanul î n ept ifibatida aduc beneficii.
Dac ă e xplorarea i nvazivă e probabilă în 2, 5 h,
inhibitorii GP Ii b/IIIa pot s ă fie adm inistraţi în lab o-
ratorul de cateterism (abciximab sau eptifibatide). Dacă
între coron arografie şi ang ioplastie în târzierea aju nge
până la 24 h abciximabul poate fi administrat.
La pacienţii cu STEMI, tiro fibanul şi eptifibatide au
fost mai puţin studiate. In STEMI, stentingul plus abciximab
pare să fie o strategie de reperfuzie mai bună cae
se bazează pe evidenţe. Biralirudina poate înlocui heparina
f racţionată sau nef racţionatâ dat oritâ sânge rărilor
semnificativ mai reduse comparativ cu heparina nefracţionată
sing ură sau as ociată cu in hibitori GP IIb/IIIa.
Bivalirudina e ste una nim recom andată pe ntru PC I cu
înlocuitor al heparinei ( şi fo rmelor fra cţionate) în
trombocitopenii induse de heparină.
22