Ghidurile ESC - Media Med Publicis

versus 9,1 %). Aceste rezu ltate sun t în confo rmitate cu
trialul A la Z, în care pacienţii cu NSTE-ACS şi
strategie early invasive care prim eau ASA şi tiro fiban
nu au avu t nici u n b eneficiu clin ic p rin u tilizarea
Enoxaparinei v ersus UFH, dar rata h emoragiilor a fo st
semnificativ crescută în grupu rile PCI trataţi cu enoxaparina
(4,4 versus 2,2%).
Înlocuirea UFH cu LMWH sau viceve rsa ar trebui
evitată în general.
Dacă LM WH a fost adm inistrat înainte de PCI,
administrarea suplimentară a unei terapii anticoagulante
depinde d e i ntervalul de tim p d e la u ltima d oză de
LMWH.
Combinând rezultatele stu diilor ESSENCE, TIMI-
11B, SY NERGY şi A la Z, UFH este de p referat la
pacienţii cu risc crescut de NSTE-ACS care au progra -
mate strateg ii in vazive. Mai m ult, cu to ate c ă en oxaparina
poat e f i administrată înainte de PC I în NSTE-
ACS, TASK-FORCE recomandă UFH datorită reversibilităţii
sale mai u şoare pri n adm inistrarea pr otaminei.
Nu e xistă ni ci o do vadă clar ă că Enoxa parina poate fi
folosită în siguranţă în sălile de cateterism , dar aceast ă
posibilitate este investigată în prezent.
Dacă o st rategie invazivă nu poate fi aplicată di n
diverse motive la un pacient cu risc crescut NSTE-ACS,
Enoxaparina ar fi de preferat pentru reducerea complicaţiilor
ischemice.
3.4.3. LMWH pentru PCI în STE-ACS
(STEMI)
Au existat câteva trialuri angiografice care au investigat
LMWH în STEMI. Trialul HART II a d emonstrat
o îmbunătăţire a eficacit ăţii în caz ul administrării imediate
a e noxaparinei sub controlul APT, c omparativ cu
utilizarea UFH, î n ob ţinerea unui vas pa tent post-IM
(flux TIMI-2 şi -3) l a 90 m inute de l a începerea tratamentului.
Paci enţii di n grupul En oxaparina au a vut o
rată a reocluziei semnificativ mai mică în zilele 5-7 fără
o cre ştere a hemoragiilor maj ore. La pacienţii cu doză
completă de TNK (tenecteplase) şi doz ă red usă la
jumătate de TNK + abciximab, Enoxaparina este asociată
cu rat a de flux TIMI 3 si milară cu UFH. (ENTIRE –
TIMI -23 Tri al). Stud iul PENTALYSE a in vestigat
eficacitatea şi sig uranţa a dministrării de Fondaparinux
la pacien ţii cu STEMI în curs. La pacie nţii la care se
efectuează angiografie coronariană la 90 de minute şi în
zilele 5-7 de la prezentare, ratele de flux TIMI 3 la 90
de minute au f ost similare. Până în momentul furnizării
mai multor d ate d in studiile p ivot, nu se poate su sţine
administrarea pre ferenţială a LM WH fa ţă de UFH
pentru PCI în STEMI.
În concluzie, UFH se adm inistrează în bolus iv sub
control ACT. Datorită avanta jelor fa rmacologice,
LMWH sunt considerate a fi anticoagulante mai predictibile
nefiind necesar ă monitorizarea de laborat or.
Totuşi, datele care pri vesc administrarea de LMWH ca
unic anticoagulant în timpul PCI cu a ngină stabilă sunt
limitate. Ad ministrarea d e UFH este d e p referat la
pacienţii cu risc crescut de NSTE-ACS care au progra -
mate strategii invazive şi la pacien ţii cu risc mai redus
care au programate strategii conservative. Dac ă la
pacienţii cu ri sc crescu t NSTE-ACS, o strateg ie inv a-
zivă nu poate fi apl icată din di verse m otive, En oxaparina
ar p utea fi de pre ferat, l uând î n c osiderare o
posibilă creştere hemoragiile minore.
La pacienţii cu STEMI la c are se utilizează PCI de
primă intenţie, UFH este terapia standard.
3.5. Inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa
Inhibitorii Gp IIib/IIIA sun t cei mai p uternici an tiagreganti
care blochează receptorul fibrinogenului.
3.5.1. Inhibitorii Gp IIb/IIIa pentru PCI în
angina stabilă
Studiul I SAR-REACT a a dministrat ran domizat
abciximab sau placebo la pacien ţii cu risc sc ăzut de
CAD, cu ex cluderea ACS, d iabeticilor in sulino-dependenţi
sau a pacienţilor cu trombi vizibili. Abciximab-ul
nu a atins endpoint-ul primar la p acienţii cu risc sc ăzut
la care se efectuează de elecţie stentare coronariană.
Deşi an aliza retro spectivă a EPISTE NT diabetics
substudy, care cuprindea atât pacien ţi cu angina stabil ă
cât şi cu ang ina in stabilă, a sugerat un beneficiu prognostic
a abciximabului în grupul pacienţilor la care s-a
implantat sten t, stu diul p rospectiv ISAR -SWEET la
pacienţii cu angină stabilă excluzând pacie nţii cu sindroame
corona riene acute sa u/şi cu t romb vi zibil, nu a
putut susţine acest concept.
Datorită riscului scăzut p er to tal al PCI la pacienţii
cu angină stabilă, a poten ţialului inhihitorilor de receptori
Gp II b/IIIa d e a cr eşte riscu l co mplicaţiilor h emoragice
şi costul considerabil pentru utilizarea lor, ei nu
reprezintă o parte a medicaţiei standard periprocedurală.
În ciuda unor metaanalize culmulative largi, cuprinzând
20186 pacienţi, sugerând administrarea de rutină a inhibitorilor
Gp II b/IIIa pe ntru PCI, şi î n ciuda unei
metaanalize cu 8004 pacie nţi sugerând o red ucere a
mortalităţii du pă u tilizarea inhib Gp IIb/ IIIa pentru
pacienţii cu boală coronariană non-acută, folosirea inhibitorilor
Gp IIb / IIIa în PCI p entru an gină stabil ă ar
trebui luată în considerare de la caz la caz.
Ori de câte ori există un risc mai înalt decât m edia,
de complicaţii în angina stabilă, inhib G p IIb/ IIIa s unt
de folos în leziunile instabile ca şi medicaţie de scăpare
în cazul unei poten ţiale/actuale ocluzii vasculare, tromb
vizibil sau fenomen de flux scăzut/lipsa fluxului sanguin
prin vas.
Inhib Gp IIb/IIIa sunt de asemenea utili în intervenţiile
complexe (recomandarea pentru inhibitorii receptorului
GpIIb/IIIa în angina stabilă, leziuni complexe după
intervenţii coronariene percutanate, posibilă ameninţare
de ocluzie/ocluzie actuală, tromb vizibil, lipsa/flux încetinit:
IIaC)
21