Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Anticoagularea cu angenti antagonisti ai
vitaminei K
Cinci mari trialuri randomizate au evaluat anticoagularea
orala in special pentru preventia primara a
trombembolismului la pacientii cu FA nonvalvulara.
(157-163). (Figura 4). Al saselea trial s-a concentrat
asupra preventiei secundare a pacientilor care au supravietuit
unui AVC neinvalidant sau AIT cerebral (164).
Meta-analiza cu privire la principiul intentiei de a trata
(„intention to treat”), a aratat ca anticoagularea orala in
doza ajustata este foarte eficienta pentru preventia
tuturor AVC-urilor (ischemic si hemoragic), cu o
reducere a riscului de 61% (95% CI 47% la 71%) versus
placebo (165) (Fig.4). Durata de urmarire a fost in
general intre 1 si 2 ani, cea mai lunga a fost 2,2 ani, in
timp ce in practica clinica, necesitatea terapiei anticoagulante
la pacientii cu FA se extinde pe perioade mult
mai lungi de timp.
Figura 4. Terapia antitrombotica pentru preventia AVC-ului (ischemic sau hemoragic) la pacientii
cu fibrilatie atriala nonvalvulara. Terapia cu Warfarin ain doza ajustata comparata cu Placebo (6
trialuri randomizate). Modificate cu permisiunea lui Hart RG, Benavente O., McBride R, et al.
Terapia antitrombotica pentru preventia AVC-ului la pacientii cu fibrilatie atriala: o meta-analiza.
Ann Intern Med 1999; 131: 492-501 (165). AFASAK indica Copenhagen Atrial Fibrillation,
Aspirin, Anticoagulation; BAATAF, Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation;
CAFA, Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation; EAFT, European Atrial Fibrillation Trial;
SPAF, Stroke prevention in Atrial Fibrillation; SPINAF,Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial
Fibrillation.
Terapia cu warfarina in doza ajustata comparata cu placebo
Reducerea riscului relativ
(95%IC)
Toate trialurile (n=6)
Mai bine cu Warfarina
Toate trialurile raportate au exclus pacientii
considerati la risc inalt de sangerare. Varsta pacientului
si intensitatea anticoagularii sunt cei mai puternici
predictori ai sangerarilor majore. (166-169). Participantii
trialurilor, cu o varsta medie de 69 de ani, au fost
selectati si urmariti cu grija, si este neclar daca procentul
de sangerari majore relativ mic observat, este
valabil de asemenea, pentru pacientii cu FA din practica
clinica, care au o varsta medie de aproape 75 de ani si
terapie anticoagulanta mai putin bine controlata. Intensitatea
tinta a anticoagularii implica o balanta intre preventia
AVC-ului ischemic si evitarea complicatiilor
Mai rau cu warfarina
hemoragice (Figura 5). Obtinerea celei mai scazute dar
eficiente intensitati a anticoagularii, care sa reduca la
minimum riscul sangerarii, este importanta in special
pentru pacientii varstnici cu FA. Protectia maxima
pentru AVC-ul ischemic este obtinuta probabil, pentru
un INR situat intre 2 si 3 (170). In ciuda anticoagularii
unui numar mai mare de pacienti varstnici cu FA,
procentele hemoragiilor intracerebrale sunt considerabil
mai mici decat in trecut, intre 0,1 si 0,6 in rapoartele
contemporane. Aceasta poate reflecta intensitatea mai
scazuta a anticoagularii, reglarea mai atenta a dozei sau
controlul mai bun al hipertensiunii (171-173).
Figura 5. Odd ratio ajustat pentru AVC-urile ischemice si sangerarile intracraniene in raport cu
intensitatea anticoagularii. Modificat cu permisiunea Hylek EM, Singer DE. Factori de risc pentru
hemoragiile intracraniene la pacientii tratatati cu warfarina in afara spitalului. Ann Intern Med 1994;
120:897-902 (166). Date obtinute de la Oden A, Fahlen M, Hart RG. INR optim pentru preventia
AVC-ului si mortii in fibrilatia atriala: o apreciere critica. Thromb Res 2006; 117:493-9 (167).