Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
şi există modele bine definite ale stratificării riscului
valabile pentru evaluarea riscului individual al pacienţilor.
64,565 Există un paradox şi anume că cel mai mare risc
operator îl au cele cu beneficiile cele mai mari. Cei mai
mulţi dintre pacienţi sunt asimptomatici după CABG, dar
recurenţa anginei se poate întâlni în anii următori intervenţiei.
Deşi rata rezultatelor pe termen lung al graftului
arterei mamare interne sunt extrem de bune, grafturile
venei safene au o rată semnificativă de stenozare. Ocluzia
trombotică se poate întâlni în perioada postoperatorie precoce,
aproximativ 10% până la sfârşitul primul an, şi după
5 ani vena însăşi poate dezvolta boala ateromatoasă. Patenţa
grafturilor venoase este de 50-60% la 10 ani. 566,567
În ultimii 20 ani, procedura standard a fost graftul arteri
descendente anterioare cu artera mamară internă şi utilizarea
venei safene interne pentru alte by-passuri. Deoarece
cel puţin 70% din pacienţi supravieţuiesc 10 ani postoperator,
recurenţa simptomelor determinate de boala
ateromatoasă a graftului rămâne o problemă clinică. Mari
studii observaţionale au arătat că utilizarea arterei mamare
interne a îmbunătăţit supravieţuirea şi a redus incidenţa
infarctului miocardic tardiv, anginei recurente şi nevoia
altor intervenţii cardiace. 568 Studii observaţionale recente
au sugerat beneficiul graftingului bilateral al arterei mamare
interne (BITA). 569 Se pare că există beneficii semnificative
ale supravieţuirii când se utilizează grafturi BITA
indiferent de vârstă, funcţie ventriculară şi prezenţa diabetului.
În perspectivă, folosirea BITA a crescut durata
perioadei de urmărire, în special în ceea ce priveşte necesitatea
reintervenţiei chirurgicale, care la 10 ani a fost de 40%
în cazul unei singure artere mamare interne şi 8% pentru
BITA. La 10 ani după CAGB 90% din grafturi arteri mamare
interne au funcţionat bine în continuare. Odată cu introducerea
arterei mamare interne pediculate, riscul de devascularizării
sternale şi implicit a dehiscenţei a fost mult redus
inclusiv la diabetici. Alte grafturi arteriale utilizate au fost
arterele radială şi gastroepiploică dreaptă. Cele mai mari
experienţe cu artera radială au indicat o rată a patenţei mai
mare de 90% în primii 3 ani postoperator. 570,571
Folosirea circulatiei extracorporeale (by-pass cardiopulmonar)
în chirurgia arterei coronare rămâne cea mai comună
metodă abordată. Dar există riscuri inclusiv răspunsul
inflamator sistemic şi producerea de microembolizări. Folosirea
canulării aortice şi manipularea aortei ascendente
poate conduce la răspandirea de emboli în special la pacienţii
în vârstă ateromatoşi. Aşa numita chirurgie 'off-pump',
poate conduce la o reducere a morbidităţii şi mortalităţii
perioperatorii. Recenta introducere a devices-urilor stabilizatoare
care permit izolarea şi controlul arterelor epicardice
facilitează utilizarea graftului fără oprirea inimii şi au ajutat
chirurgii să realizeze intervenţia fără by-pass cardiopulmonar.
Trialuri randomizate ce compară tehnica 'off-pump'
cu procedura standard sunt acum disponibile. Deşi a fost
redusă utilizarea produselor de sânge la grupul 'off-pump'
(3 vs. 13%) şi nivelul izoenzimei CK-MB a fost redus cu 41%
în acelaşi grup, nu s-au decelat diferenţe în cazul complicaţiilor
perioperatorii. Nu a existat nici o diferenţă între rezultatul
în primii 1-3 ani postoperator între grupul 'off-pump' şi
grupul standard. 572,573 Mai recent, Khan et al., 574 într-un
trial randomizat cu o urmărire angiografică pe 3-6 luni, a
arătat o reducere semnificativă în patenţa graftului (90 vs
98%) în cazul grupului 'off-pump'. Aceste studii sugerează
că utilizarea chirurgiei 'off-pump' nu este un panaceu, dar
ar trebui aplicat cu precauţie şi selectivitate la pacienţii cu
ţintă specifică pe vase şi comorbidităţi semnificative.
Revascularizarea percutanată
Deşi PCI a fost initial utilizată pentru tratamentul bolii
univasculare, odată cu creşterea experienţei, dezvoltarea
echipamentelor şi a stenturilor, a terapiei adjuvante au
condus la expansiunea considerabilă a acestui mod de tratament
în ultimii ani. La pacienţii cu angină stabilă şi
anatomie coronariană pretabilă, utilizarea stenturilor şi a
unei terapii adjuvante adecvate, permite practicarea performantă
a PCI atât în cazul unuia sau mai multor vase. PCI
are o rată de succes crescută şi un risc acceptabil. 575 Riscul
de mortalitate asociat cu angioplastia de rutină este de
~0,3-1%, deşi poate exista o variabilitate considerabilă.
Spre deosebire de revascularizarea chirurgicală, PCI comparat
cu tratamentul medicamentos nu pare să aducă beneficii
substanţiale asupra supravieţuirii în angina stabilă. 576
Trialuri bazate pe evidenţe indică faptul că PCI este
adesea mai eficient decât tratamentul medicamentos în
reducerea evenimentelor care scad calitatea vieţii (angina
pectorală, dipneea, şi nevoia de respitalizare sau limitarea
capacităţii la efort). Investigatorii ACME 577 au demonstrat
un control superior al simptomelor şi al tolerantei la efort la
pacienţii revascularizaţi comparativ cu terapia medicamentoasă.
Mortalitatea şi apariţia infartului miocardic au
fost similare în ambele grupuri. Oricum, rezultatele modeste
la pacienţii cu afectare bicoronariană nu au demonstrat
un control superior al simptomelor comparativ cu tratamentul
medicamentos (îmbunătăţiri similare a toleranţei la
efort, a calităţii vieţii sau în apariţia anginei pe o urmărire
de 6 luni) aşa cum au prezentat pacienţii cu boală unicoronariană.
578 Acest studiu mic (328 pacienţi) a sugerat că
PCI poate fi la fel de eficient în controlul simptomelor la
pacienţii bicoronarieni şi cu angină stabilă comparativ cu
cei cu boală unicoronariană.
Trialul RITA-2 579 a arătat că PCI controlează mai bine
simptomele şi ischemia şi creşte capacitatea de efort
comparativ cu terapia medicamentoasă, iar asocierea celor
două cu un endpoint combinat mai mare pe mortalitate şi
infarct miocardic periprocedural. În acest trial 1018 pacienţi
(62% cu boală coronariană multivasculară şi 34% cu
stenoză severă a arterei descendente stângi) cu angină
stabilă au fost randomizaţi PCI vs terapie medicală pe o
perioadă medie de urmărire de 2,7 ani. Pacienţii a căror
simptome au fost controlate inadecvat cu o terapie medicală
optimă au fost îndrumaţi spre revasculare miocardică.
Mortalitatea şi infarctul miocardic au survenit la 6,3 % din
pacienţii trataţi cu PCI şi la 3,3% din pacienţii trataţi
medical.(P=0,02). Din cele 18 decese (11 trataţi prin PCI şi
7 trataţi medicamentos), doar 8 s-au datorat morţii cardiace.
23% din pacienţii trataţi medical au avut nevoie de procedura
de revascularizare. Angina s-a îmbunătăţit în ambele
grupe, dar a existat un procent de 16,5% de agravare a
anginei în grupul de pacienţi trataţi medicamentos în cele 3
luni de urmărire randomizată (P=0,001). În timpul urmăririi
7,9% din pacienţii randomizaţi cu PCI au necesitat
CABG comparativ cu 5.8% din pacienţii trataţi medica-
42