Ghidurile ESC - Media Med Publicis

înaltă, 70% 15-79 . Astfel, potenţialul diagnostic al BNP
cât şi al NT-proBNP în practica primară este foarte
crescut, un mediu în care doar aproximativ o treime
dintre pacienţii cu suspiciunea de insuficienţă cardiacă
au avut confirmarea ulterioară a corectitudinii acestui
diagnostic 80 .
Un studiu larg a confirmat recent că BNP poate
contribui la diferenţierea dispneei de cauză cardiacă de
cea din insuficienţa respiratorie acută în condiţiile
întâlnite în camera de gardă pe teritoriul SUA. Acurateţea
predictivă a BNP pentru diagnosticul de insuficienţă
cardiacă a fost similară sau chiar mai bună decât
în cazul variabilelor clinice, incluzând aici şi radiografia
toracică 81 .
Deşi potenţialul diagnostic al peptidelor natriuretice
a fost mai puţin tranşant în cazul unei funcţii sistolice
normale, există numeroase date care atestă faptul că
valorile lor crescute pot indica prezenţa unei disfuncţii
diatolice 82,83 . Alte situaţii care pot determina creşterea
nivelelor peptidelor natriuretice sunt hipetrofia ventriculară
stângă, valvulopatiile, ischemia acută sau cronică,
hipertensiunea arterială 84 şi embolia pulmonară 85 .
Deşi rar, o valoare crescută a BNP poate indica şi
prezenţa unei afecţiuni non-cardiace, deseori o afecţiune
renală.
Este important de reţinut faptul că femeile şi persoanele
în vârstă prezintă nivele plasmatice crescute, factori
de luat în consideraţie pentru setarea valorilor limită 86 .
De asemenea, trebuie reţinut că, la fel ca şi în cazul troponinelor,
aceste valori limită sunt test-specifice şi nu
sunt similare în cazul unor teste diferite.
Considerându-se utilizarea BNP şi a NT-proBNP ca
instrumente diagnostice, trebuie evidenţiat faptul că o
valoare „normală“ nu poate exclude în totalitate prezenţa
unei afecţiuni cardiace, dar că o valoare redusă
sau normală la un pacient netratat face puţin probabilă
implicarea insuficienţei cardiace în apariţia simptomatologiei
respective. De altfel, valorile normale sunt asociate
cu un prognostic excelent şi trebuiesc căutate etiologii
alternative. Mai mult, trebuie cunoscut faptul că
valorile crescute sunt predictori puternici ai mortalităţii
şi ai unor evenimente cardiace majore ulterioare 87 .
Aceasta conferă statutul de „risc înalt“ şi mandatează
efectuarea unor investigaţii cardiologice ulterioare
pentru a elucida etiologia acestei afecţiuni. În primul
rând, aceasta ar putea consta din efectuarea unei ECG
care ar putea oferi explicaţia simptromatologiei şi ar
putea indica un plan terapeutic.
În activitatea clinică actuală, locul BNP şi a NTproBNP
este acela de test de „excludere“ ("rue out")
pentru a elimina prezenţa unei afecţiuni cardiace semnificative.
Aceasta este valabilă în particular în cadrul
asistenţei medicale primare dar şi în anumite sectoare
ale asistenţei medicale secundare (de exemplu, camere
de gardă şi clinici), raportul cost-eficienţă al testului sugerând
faptul că un rezultat normal va elimina necesitatea
unor investigaţii cardiologice suplimentare cum
ar fi ecocardiografia de primă intenţie sau a unor alte
investigaţii mult mai costisitoare.
Ecocardiografia
• Ecocardiografia este metoda de elecţie pentru documentarea
disfuncţiei cardiace în repaus.
• Evaluarea cea mai importantă a funcţiei ventriculare
stângi constă din fracţia de ejecţie a ventriculului
stâng (LVEF) pentru diferenţierea
pacienţilor cu disfuncţie cardiacă sistolică de cei
cu funcţie cardiacă sistolică păstrată.
Accesul la efectuarea şi utilizarea ecocardiografiei
sunt încurajate în cadrul diagnosticului insuficienţei
cardiace. Ecocardiografia Doppler transtoracică (TDE)
este un examen rapid, sigur şi larg disponibil. Aceasta
este o tehnică non-invazivă care permite evaluarea
dimensiunilor cavităţilor, a grosimii pereţilor şi geometriei,
a indicilor funcţiei regionale şi globale, sistolice
şi diastolice. Ecocardiografia oferă, de asemenea, o evaluare
rapidă semicantitativă a funcţiei valvulare şi, în
special, a stenozelor şi regurgitărilor valvulare mitrale,
tricuspidiene şi aortice, gradarea regurgitării mitrale şi a
velocităţii regurgitării tricuspidiene secundare utilă
pentru estimarea presiunii sistolice la nivelul arterei
pulmonare.
Deşi măsurătorile în M-mod beneficiază de o rezoluţie
temporală înaltă, aceastea nu au acurateţea dorită la
pacienţii cu ventriculi sferici sau cu disfuncţie regională.
Metoda Simpson modificată de sumare a discurilor
(incidenţă apical biplan) este validată dar necesită o
bună definire a endocardului. Deşi evaluarea cantitativă
vizuală s-a dovedit că poate detecta, cu o bună sensibilitate
şi specificitate, fracţii de ejecţie cu valori scăzute,
această metodă este utilă doar în cazul unor operatori
experimentaţi. Alte măsurători includ fracţia de
scurtare, indicele de sfericitate, deplasarea planului
atrio-ventricular 89 , indexul performanţei miocardice 90 şi
indicele motilităţii parietale a ventriculului stâng 91,92 .
Este imprecisă determinarea prin orice metodă a
fracţiei de ejecţie imediat după un infarct miocardic sau
în contextul regurgitării mitrale. Chiar dacă se utilizează
aceeaşi tehnică, reproductibilitatea fracţiei de ejecţie
între diverşi operatori este redusă.
Evaluarea funcţiei distolice a VS
Evaluarea funcţiei diastolice poate fi utilă din punct
de vedere clinic:
1. pentru a detecta prezenţa anomaliilor funcţiei
diastolice la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
cronică şi fracţie de ejecţie a ventriculului stâng
normală;
2. în determinarea prognosticului pacienţilor cu
insuficienţă cardiacă;
3. în estimarea non-invazivă a presiunii diastolice
ventriculare stângi;
4. în diagnosticul pericarditei constrictive şi a cardiomiopatiei
restrictive.
Criteriile diagnostice ale disfuncţiei
diastolice
Conform recomandărilor Grupului de Lucru asupra
funcţiei miocardice al ESC, diagnosticul insuficienţei
cardiace diastolice primare necesită satisfacerea în mod
simultan a trei condiţii:
1. prezenţa semnelor şi simptomelor de insuficienţă
cardiacă cronică,
2. prezenţa unei funcţii sistolice ventriculare stângi
normale sau doar minim anormale (LVEF >45-
50%) şi
11