Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
diastolice izolate în termen de tratament sau prognostic
sunt mai puţin clar definite. Funcţia diastolică se poate
îmbunătăţi în urma tratamentului antiischemic. Totuşi,
tratarea disfuncţiei diastolice ca prima ţintă de tratament
în angina stabilă nu este încă verificată. Nu există nici o
indicaţie pentru folosirea repetată, regulată a ecocardiografiei
de repaus la pacienţi cu angină stabilă
necomplicată în absenţa modificării stării clinice.
Deşi beneficiile diagnostice ale evaluării structurii şi
funcţiei cardiace la pacienţii cu angină sunt concentrate
în subgrupuri specifice, estimarea funcţiei ventriculare
este extrem de importantă în stratificarea riscului, caz în
care ecografia cardiacă (sau metode alternative pentru
evaluarea funcţiei ventriculare) au indicaţii mult mai
lărgite.
Recomandările pentru folosirea ecocardiografiei
ca evaluare iniţială de diagnostic pentru angină
Clasa I
1. Pacienţi cu auscultaţie anormală sugestivă de
boală cardiacă valvulară sau cardiomiopatie
hipertrofică (nivel de evidenţă B)
2. Pacienţi suspectaţi de insuficienţă cardiacă (nivel
de evidenţă B)
3. Pacienţi cu infact miocardic în antecedente (nivel
de evidenţă B)
4. Pacienţi cu bloc major de ram stâng, unde Q sau
alte modificări ECG patologice, inclusiv hipertrofie
ventriculară stângă (nivel de evidenţă C)
Monitorizarea ECG ambulatorie
Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter) poate evidenţia
ischemia miocardică în timpul activităţilor normale
„zilnice”, dar rar aduce informaţii diagnostice mai
importante la pacienţii cu angină cronică stabilă comparativ
cu testul de efort. Ischemia silenţioasă detectată
ambulator a fost dovedită a fi predictor de evenimente
coronariene adverse şi există dovezi contradictorii în
ceea ce priveşte faptul că supresia ischemiei silenţioase
la pacienţii cu angină stabilă îmbunătăţeşte prognosticul.
Semnificaţia ischemiei silenţioase în acest context
este diferită de cel din angina instabilă, unde s-a demonstrat
că ischemia silenţioasă recurentă este predictivă
pentru un eveniment coronarian advers. Studiile
prognostice în angina stabilă identifică ischemia silenţioasă
în timpul monitorizării ambulatorii ca un marker
de evenimente clinice severe (infarct miocardic fatal şi
non-fatal) doar la pacienţii atent selectaţi cu ischemie
detectabilă la testul de efort, şi există puţine dovezi
pentru a susţine folosirea ei de rutină ca unealtă de
prognostic în evaluarea clinică.
Monitorizarea ambulatorie poate avea un rol la
pacienţii la care este suspectată angina vasospastică. În
sfârşit, la pacienţii cu angină stabilă suspectaţi de
aritmii majore, monitorizarea Holter este o metodă
importantă de diagnostic al acestor aritmii. Monitorizarea
ECG ambulatorie repetată ca metodă de evaluare
a pacienţilor cu angină cronică stabilă nu este recomandată.
1.
Recomandări pentru monitorizarea ECG ambulatorie
pentru evaluarea diagnostică iniţială a anginei
Clasa I
1. Angina cu aritmie suspectată (nivel de evidenţă
B)
Clasa IIa
1. Suspectarea anginei vasospastice (nivel de evidenţă
C)
Tehnicile non-invazive pentru
evaluarea calcificărilor coronariene
şi anatomia coronariană
Tomografia computerizată. Deşi rezoluţia spaţială şi
artefactele date de mişcare au reprezentat de mult timp
factori limitatori în tomografia computerizată (TC)
pentru imagistica cardiacă, au fost făcute progrese
considerabile tehnologice în ultimii ani pentru a depăşi
aceste limite. Au fost dezvoltate două modalităţi de
imagistică TC pentru îmbunătăţirea rezoluţiei spaţiale şi
temporale: TC ultra-rapidă sau cu undă de electroni
(electron beam CT - EBCT) şi multi-detectorul sau
multi-slice TC (MDTC). Ele au fost însoţite de progrese
în procesarea software pentru a facilita interpretarea
imaginilor achiziţionate. Ambele tehnici au fost validate
ca fiind eficiente în detectarea calcificărilor pe coronare
şi cuantificarea extensiei calcificărilor coronariene. Scorul
Agatston, cel mai folosit, este bazat pe aria şi densitatea
plăcilor calcificate. Este calculat de un soft specific
şi este folosit pentru a cuantifica extensia calcificărilor
coronariene.
Calciul este depozitat în plăcile aterosclerotice din
arterele coronare. Calcificările coronariene cresc cu
vârsta şi au fost dezvoltate nomograme pentru a facilita
interpretarea scorurilor de calciu raportat la valorile
aşteptate pentru o anumită vârstă şi un anumit sex.
Extensia calcificărilor coronariene se corelează mult
mai intens cu încărcătura plăcii decât localizarea şi
severitatea stenozelor. Astfel, în studiile populaţionale,
detectarea calciului coronarian poate identifica pacienţii
aflaţi la risc înalt de boală coronariană semnificativă,
dar evaluarea calcificării coronariene nu este recomandată
de rutină pentru pacienţii cu angină cronică stabilă.
Timpii de achiziţie a imaginilor şi rezoluţia pentru
EBCT şi MDCT au fost scurtaţi într-atât încât arteriografia
coronariană CT poate fi efectuată prin injectarea
intravenoasă a agenţilor de contrast. MDTC sau TC
multi-slice par să fie cele mai promiţătoare tehnici în
termeni de imagistică non-invazivă coronariană, cu
studii preliminare aratând o definire excelentă şi posibilitatea
examinării peretelui arterial şi a caracteristicilor
plăcii. Sensibilitatea şi specificitatea (segmentspecifice)
a angiografiei CT pentru detectarea bolii
coronariene a fost raportată ca fiind 95 şi, respectiv,
98%, folosind scann-ere CT de 16 slide-uri. Studii
folosind un scanning detector cu 64 de slide-uri au
determinat sensibilităţi şi specificităţi de 90-94% şi,
respectiv, de 95-97%, şi, important, o valoare predictivă
negativă de 93-99%. Arteriografia CT non-invazivă este
extrem de promiţătoare pentru perspectiva evaluării
diagnostice a bolii coronariene. Utilizarea optimală a
acestei tehnologii rapid progresive va implica ambele
discipline, cardiologică cât şi radiologică, cea cardiologică
fiind implicată în selecţia pacienţilor care nece-
15