Ghidurile ESC - Media Med Publicis

mici de furos emid fa ţă de doze c rescute de di uretic,
folosite exclusiv.
Clasa de recomandare I,
nivel de evidenţă B.
Într-unul din aceste studii randomizate, furosemidul
şi iso sorbitul d initrat bo lus iv au fo st testate şi s-a
raportat că dozele crescute de nitrat au fost mai eficiente
în comparaţie cu tratam entul cu furosemid în controlul
edemului pulmonar acut sever. 89
În practică, nitraţii au un efect în formă de curbă. În
doze suboptimale, ei pot avea efect limitat în prevenirea
recurenţelor i nsuficienţei c ardiace ac ute. Tot uşi, şi
administrarea în doze m ari poate redu ce eficacitatea
nitraţilor. U nul di ntre dezavantajele nitraţilor este
dezvoltarea ra pidă a to leranţei, în m od special în
administrarea dozel or m ari intravenoase, cu limitarea
eficacităţii ac estora la 16-2 4 ore. Nitra ţii treb uie
administraţi în doze care produc va sodilataţie opt imă,
determinând c reşterea i ndexului ca rdiac şi sc ăderea
presiunii pulmonare blocate. O vasodilataţie inadecvată
determină sc ăderea ab ruptă a tensi unii a rteriale care
poate determina instabilitate hemodinamică.
Nitroglicerina p oate fi administrată sub lingual sa u
pe cale in halatorie (glicerilnitrat 400µg, 2 p uffuri, la 5-
10 m in) sa u oral (i sosorbit di nitrat 1 sa u 3 m g), cu
monitorizarea t ensiunii ar teriale. Adm inistrarea
intravenoasă şi d ozarea nitraţilor (n itroglicerină 20
µg/min cu posibilitatea creşterii până la 200 µg/min, sau
isosorbit d initrat 1 -10 m g/h) treb uie f ăcute cu aten ţie,
sub m onitorizarea atent ă a ten siunii arteriale, cu
ajustarea dozelor astfel înc ât sa nu a pară sc ăderea
acesteia. O aten ţie de osebită trebuie ac ordată în cazul
administrării n itraţilor la p acienţii cu stenoz ă ao rtică,
deşi ei pot fi utili în acest e situa ţii. Do za d e n itrat
trebuie sc ăzută dac ă tensi unea arterial ă sisto lică scade
sub 90-100 mm Hg şi întreruptă dacă tensiunea arterială
scade m ai mult. Di n p unct de ve dere p ractic, t rebuie
obţinută o reducere c u 10 mm Hg a ten siunii arteriale
medii.
Nitroprusiatul de sodiu ( NPS). Ni troprusiatul de
sodiu (0.3µg/kg/min dozat cu atenţie de l a 1µg/kg/min
până l a 5 µ g/kg/min) est e r ecomandată pa cienţilor cu
insuficienţă cardiacă severă şi cazurilor unde predomină
creşterea po stsarcinii, precu m in suficienţa cardiac ă
hipertensivă sau insuficienţa mitrală.
Clasa de recomandare I,
nivel de evidenţă C.
NPS treb uie titrat cu grijă, î n general s ub
monitorizare arterial ă i nvazivă şi sub supraveghere
atentă. A dministrarea î ndelungată se poat e înso ţi d e
apariţia fe nomenelor t oxice, dat orate metaboliţilor
tiocianura şi cianura, şi este d e ev itat la p acienţii cu
insuficienţă renală sau hepatică severă. Nu exista trialuri
controlate asupra folosirii NPS în ICA, iar administrarea
acestui medicament la pacien ţii cu IMA a d at rezultate
echivoce. 90 . Întreruperea NPS trebuie realizată pri n
sevraj, pentru a se evi ta fenom enul re bound. În IC A
datorată sindroam elor coro nariene acute , nitra ţii su nt
preferaţi NPS-ului, căci acesta poate produce fenomenul
de furt coronarian. 91-92
10.3.3 Nesiritidul
Această no uă clas ă de vas odilatatoare a fost de
curând aproba tă p entru tratamen tul ICA. 52 . Nesiritid ul
este un produs ge netic re combinat, i dentic pept idei
cerebrale natri uretice um ane (BNP ), în mod natura l
secretată de ventricul ca urmare a cre şterii gradului de
tensiune in traparietală, prec um şi a hipe rtrofiei şi a
supraîncărcării vo lumice. Nesiritid ul cre şte d ebitul
cardiac în ciuda abse nţei efectelor inotropice, şi aceasta
datorită efectelor sale vasodilatatoare arteriale, venoase
şi cor onariene, res ponsabile pent ru o reducere a pre şi
postsarcinii. Perfu zia cu nesiritid la p acienţii ICA are
efecte hem odinamice benefi ce, avâ nd ca rezultat o
creştere a natriurezei şi o dezactivare a axei
angiotensină-renină-aldosteron şi a si stemului nerv os
simpatic . 93 Acest m edicament s-a dove dit eficace în
reducerea scorului dispneei subiectiv percepute, fiind de
asemeni capabil s ă pr oducă o vasodilataţie
semnificativă. În com paraţie cu n itroglicerina
intravenoasă, nesiritidul a dus la o mai mare ameliorare
hemodinamică, cu mai puţine efecte clinice adverse. 94 .
Experienţa clinică cu nesi ritidului este încă limitată. Ea
poate cauza hipotensiune, şi este de re marcat c ă u nii
pacienţi n u răspund l a a dministrarea ei . F olosirea
nesiritidului nu a fost dovedită a produce o ameliorare
in prognosticul clinic. 94
10.3.4 Blocanţii de calciu
Aceştia nu sunt r ecomandaţi în tratamentul ICA, iar
diltiazemul, v erapamilul şi dihidropiridinele sunt t otal
contraindicate.
10.4 Inhibitorii ECA în ICA
10.4.1 Indicaţii. Inhibitorii ECA nu s unt indicaţi în
stabilizarea iniţială a pacienţilor cu ICA.
Clasa de recomandare IIb,
nivel de evidenţă C.
Cu toate acestea, deoarece a ceşti pacien ţi prezintă
un risc ri dicat, i nhibitorii EC A au u n a numit rol î n
managementul iniţial al pacienţilor cu ICA şi IMA. Încă
nu exi stă o p ărere una nimă în ce priveşte selec ţia
pacienţilor şi momentul opt im de începere a acestui
tratament.
10.4.2 Efecte şi mecanisme de acţiune.
Efectele hem odinamice ale inhibitorilor ECA sun t
datorate sc ăderii form ării AII şi cre şterii n ivelului d e
bradikinină, conducând la scăderea rezistenţei periferice
şi a rem odelării VS, precu m şi la o cre ştere a
natriurezei. Trata mentul de scurt ă du rată pr oduce o
scădere a ni velelor de AI I şi de al dosteron şi la o
creştere a ni velului de a ngiotensină I şi a activităţii
reninei plasmatice.
Inhibitorii ECA scad rezistenţa vasc ulară renal ă şi
cresc fluxul sangvin renal, precum şi excreţia de apă şi
17