Ghidurile ESC - Media Med Publicis

supravieţuirii (Gru pul d e Investigare a Digitalei). 162 În
sindroamele de insuficien ţă cardiac ă ac ută, g licozidele
cardiace produc o uşoară creştere a debitului cardiac 163
şi o reducere a presiunilor de umplere. 164 La pacienţii cu
insuficienţă ca rdiacă se veră care prezint ă epi soade de
decompensare acut ă, glicozi dele cardiace s-au dovedit
eficiente în pre venirea re apariţiei d ecompensărilor
acute. 165 Predictorii acestor efecte be nefice sunt
prezenţa zgomotului 3, dilatare severă a VS şi distensia
jugularelor în timpul episodului de insuficienţă cardiacă
acută.
Totuşi, la p acienţii cu infarct m iocardic cu
insuficienţă cardiacă, un substudiu al Investigaţiei AIRE
a demonstrat efecte adverse asupra evoluţiei pacienţilor
după infarct asociat cu in suficienţă cardi acă. 166 Mai
mult, creşterea CK a fost m ai pronunţată la pacienţii cu
infarct care au primit g licozide card iace. 167 În pl us, la
pacienţii cu in farct şi in suficienţă cardiac ă acut ă,
utilizarea d igitalei a fo st un predictor p entru
evenimentele p ro-aritmice maligne. 168 Prin urmare,
suportul ino trop-pozitiv cu g licozide card iace nu poate
fi reco mandat în in suficienţa cardiac ă ac ută, în special
în cea din infarctul acut de miocard.
Indicaţiile pentru glicozide c ardiace î n insuficien ţa
cardiacă acut ă pot fi insu ficienţa cardiac ă i ndusă de
tahicardie, de exem plu î n fibrilaţia atrial ă cu c ontrol
insuficient al frecve nţei cardiace prin al ţi agenţi cum ar
fi b etablocantele. Co ntrolul rigu ros al frecv enţei
cardiace î n tahiaritmii în tim pul epis oadelor de
insuficienţă ca rdiacă ac ută poate am eliora sim ptomele
de ins uficienţă cardiac ă. 169 C ontraindicaţiile u tilizării
glicozidelor cardiace includ bradica rdia, blocul
atrioventricular de g radul I I sau I II, boala de no d
sinusal, sindromul de sinus carotidian, sindromul WPW,
cardiomiopatia hi pertrofică obst ructivă, hi popotasemia
şi hipercalcemia.
11. Afecţiuni subiacente şi comorbidităţi în
insuficienţa cardiacă acută
Există câteva afec ţiuni ce po t cau za de novo
insuficienţa cardiac ă ac ută sau s ă antrene ze
decompensarea insuficien ţei cardiace cronice. Boala
coronariană şi sindroamele c oronariene acute sunt cele
mai frecve nte cauze ale insuficien ţei cardiace acute.
Comorbidităţile extraca rdiace com plică se mnificativ
tratamentul insuficienţei cardiace acute.
11.1. Boala coronariană
Insuficienţa cardiac ă acut ă in dusă sa u agr avată de
boala c oronariană se poate preze nta ca insuficien ţă
anterogradă (incluzând şocul cardiogen), 170 insuficienţă
cardiacă stâng ă (i ncluzând edem ul pul monar), sa u
insuficienţă cardiac ă dreapt ă. Diag nosticul este su gerat
de isto ricul corespun zător (c u facto ri de ri sc şi d ureri
toracice tipice) şi EKG diagnostic ce eviden ţiază infarct
miocardic acut sau modificări ST/T dinamice sugestive
de ischemie miocardică.
În si ndroamele coronarien e a cute (a ngina i nstabilă,
infarct m iocardic) co mplicate cu insuficien ţă cardiac ă
acută este indicată angiografia coronariană (Figura 7).În
infarctul miocardic acut re perfuzia poate îm bunătăţi
semnificativ sau preven i in suficienţa cardiac ă
acută. 33,34,42,43 . Angioplastia de urgenţă (PCI) sau uneori
intervenţia chi rurgicală t rebuie avut e î n vedere î ntr-un
stadiu prec oce şi efectuate dacă s unt i ndicate. Aceste
proceduri p ot fi sal vatoare de vi aţă. Dac ă ni ci PCI şi
nici chi rurgia nu s unt disponibile sa u pot fi e fectuate
doar cu m are întârziere, tromboliza precoce este
indicată. 42,43
În scopu l un ui diagnostic m ai a mănunţit, o
ecocardiografie este util ă pent ru e valuarea f uncţiei
ventriculare r egionale şi glo bale, a unei ev entuale
valvulopatii aso ciate (în sp ecial reg urgitaţia m itrală) şi
pentru e xcluderea altor afec ţiuni ( de exemplu,
miopericardita, card iomiopatiile sau em bolia
pulmonară). T oţi pacien ţii cu infa rct miocardic acut şi
semne şi s imptome d e i nsuficienţă cardiac ă t rebuie s ă
efectueze o ecocardiografie.
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C
Uneori sunt necesa re te ste speciale care s ă
dovedească prezenţa ischemiei miocardice reversibile.
În şocul cardiogen determinat de sindroam ele
coronariene acute, a ngiografia coronarian ă şi
revascularizarea trebuie efectuate cât mai curând
posibil. 171
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă A
Stabilizarea temporară a p acientului poate fi
realizată p rin substituţia v olemică adecvat ă, bal on de
contrapulsaţie in traaortică, su port in otrop-pozitiv
farmacologic, nitra ţi şi v entilaţie artifici ală. Trebuie
recoltate repet at pro be bi ologice pe ntru m onitorizarea
electroliţilor, g licemiei, funcţiei ren ale şi a gazelor
arteriale, în special la pacienţii diabetici.
Suportul metabolic cu glucoză în doze mari, insulină
şi potasi u nu este recom andat (cu e xcepţia pacien ţilor
diabetici) p ână cân d vor fi d isponibile rezu ltatele
studiilor pe scară largă în infarctul miocardic acut. 172
Recomandare clasa II, nivel de evidenţă A
Când i nstabilitatea h emodinamică persi stă câteva
ore, trebuie considerată montarea unui cateter în arte ra
pulmonară. Măsurarea repetată a satura ţiei de oxigen în
sângele venos amestecat prin PAC poate fi utilă.
Recomandare clasa II, nivel de evidenţă B
Când t oate ac este măsuri e şuează în stabilizarea
hemodinamică, trebuie consi derat suportul mecanic cu
un dispozitiv de asistare ventriculară, în special dacă se
intenţionează transplantul.
În i nsuficienţa cardiac ă stâ ngă/edemul pul monar,
managementul acut este similar celorlalte cauze de
edem pulm onar. Age nţii in otrop-pozitivi p ot fi
dăunători. Trebuie considerat balonul de contrapulsaţie
intraaortică. 171,173,174
24