Ghidurile ESC - Media Med Publicis
Ghidurile ESC - Media Med Publicis
Ghidurile ESC - Media Med Publicis
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
AVC ischemic<br />
Sangerari intracerebrale<br />
Aspirina pentru tratamentul antitrombotic<br />
al pacientulor cu fibrilatie atriala<br />
Aspirina ofera numai o protectie modesta impotriva<br />
AVC-ului ischemic pacientilor cu FA (157, 161, 164,<br />
174-180). Meta-analiza a 5 trialuri randomizate a aratat<br />
o reducere a AVC-ului de 19% (95% CI=2% la 34%)<br />
(165). Aspirina poate fi mai eficienta pentru pacientii cu<br />
FA care au hipertensiune si diabet (181) prin reducerea<br />
AVC-ului ischemic noncardioembolic versus cardioembolic<br />
la pacientii cu FA. (72). AVC-urile cardioembolice<br />
sunt in medie mai invalidante decat AVC-urile<br />
noncardioembolice (92). Aspirina pare sa previna mai<br />
bine AVC-urile noninvalidante decat AVC-urile invalidante<br />
(165). Astfel cu cat este mai mare riscul de AVC<br />
cardioembolic invalidant la pacientii cu FA, cu atat<br />
protectia oferita de aspirina este mai mica. (92).<br />
Tratamentul combinat anticoagulant si<br />
antiplachetar<br />
Combinatiile anticoagulantelor orale si agentilor<br />
antiplachetari nu au aratat un risc hemoragic redus sau<br />
eficienta crescuta, fata de anticoagularea in doza<br />
ajustata singura. Combinand aspirina cu un anticoagulat<br />
oral la o intensitate mai mare poate accentua hemoragia<br />
intracerebrala, in special la pacientii varstnici cu FA<br />
(183). Pentru cei mai multi pacienti cu FA care au boala<br />
coronariana stabila, numai anticoagularea cu warfarina<br />
(INR tinta 2-3) ar trebui sa ofere o profilaxie antitrombotica<br />
satisfacatoare atat impotriva evenimentelor<br />
cerebrale cat si impotriva evenimentelor ischemice miocardice.<br />
Terapia antiplachetara este in special valoroasa<br />
pentru preventia ischemiei miocardice recurente la<br />
pacientii cu interventie percutana coronarian, dar nici un<br />
studiu adecvat, care sa se refere la situatia acestor<br />
pacienti care necesita si anticoagulare cronica din cauza<br />
FA, nu a fost publicat. Consensul autorilor acestui ghid<br />
este ca agentul cel mai important pentru mentinerea<br />
patentei coronarelor si stenturilor este clopidogrelul<br />
derivat al tienopiridinelor si ca adaosul aspirinei la regimul<br />
anticoagulant cronic determina cresterea riscului si<br />
nu a beneficiului. Desi este necasara de obicei intreruperea<br />
sau reducerea anticoagularii pentru prevenirea<br />
sangerarilor la locul punctiei arterei periferice, antagonistii<br />
de vitamina K ar trebui sa fie reluati cat mai<br />
repede posibil dupa procedura si doza ajustata pentru<br />
obtinerea unui INR in limite terapeutice. Aspirina poate<br />
fi administrata temporar in timpul hiatusului, dar regimul<br />
de intretinere ar trebui apoi, sa se compuna din<br />
combinarea clopidogrelului 75mg zilnic si warfarina<br />
(INR 2-3) pentru 9-12 luni, dupa care warfarina ar<br />
trebui continuata ca monoterapie in absenta unui eveniment<br />
coronarian ulterior.<br />
Heparinele cu greutate moleculara mica<br />
Utilizarea heparinelor cu greutate moleculara mica<br />
in locul heparinei nefractionate la pacientii cu FA se<br />
bazeaza in mare masura pe extrapolarea de la situatiile<br />
cu tromboza venoasa profunda si de la studii limitate<br />
observationale (184). In general heparinele cu greutate<br />
moleculara mica au fata de heparina nefractionata<br />
cateva avantaje farmacologice. Acestea includ un timp<br />
de injumatatire mai lung, o biodisponibilitate mai predictibila<br />
(mai mare de 90% dupa injectia subcutana),<br />
clearance predictibil (permitand administrarea subcutana<br />
de o data sau doua ori pe zi) si un raspuns antitrombotic<br />
predictibil bazat pe greutatea corporala, care permite<br />
administrarea unei doze fixe fara monitorizarea in<br />
laborator, exceptie facand circumstantele speciale cum<br />
ar fi obezitatea, insuficienta renala si sarcina (185).<br />
Propietatile avantajoase ale heparinelor cu greutate<br />
moleculara mica pot simplifica tratamentul FA in situatiile<br />
acute si scurteaza sau elimina necesitatea internarii<br />
pentru initierea anticoagularii. Auto-administrarea heparinelor<br />
cu greutate moleculara mica in afara spitalului,<br />
de pacientii cu FA cu cardioversie electiva este o abordare<br />
promitatoare care poate determina reducerea cheltuielilor<br />
(186).<br />
Intreruperea anticoagularii pentru<br />
procedee diagnostice sau terapeutice<br />
Intreruperea anticoagularii orale este necesara pentru<br />
pregatirea procedeelor chirurgicale elective. La pacientii<br />
cu proteze mecanice valvulare cardiace, in general este<br />
oportuna inlocuirea cu heparina nefractionata sau cu<br />
heparina cu greutate moleculara mica pentru a preveni<br />
tromboza (187). La pacientii cu FA care nu au proteze<br />
mecanice, avand in vedere incidenta trombembolismului<br />
la pacientii cu FA nonvalvulara, consensul Grupului de<br />
Scriitori este ca anticoagularea poate fi intrerupta pentru<br />
proceduri diagnostice sau terapeutice care au risc de<br />
sangerare, fara substituirea heparinei pentru o perioada<br />
pana la o saptamana. La pacientii cu risc inalt (in special<br />
cu AVC, AIT sau embolie sistemica in antecedente) sau<br />
cand o serie de proceduri necesita intreruperea anticoagularii<br />
orale pentru perioade mai lungi de timp, heparina<br />
nefractionata sau heparina cu greutate moleculara mica<br />
ar trebui administrate intravenos sau subcutanat.
Change language