Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
cost-eficienţă au fost favorabile în anumite situaţii. Dar
alţi factori, cum sunt disponibilitatea limitată, cu timpi
de aşteptare mari pentru pacienţi, trebuie luată în
considerare. Distribuţia resurselor şi pregătirea adecvată
pentru a oferi acces tuturor pacienţilor sunt considerabile,
iar beneficiile obţinute prin înlocuirea unui test
ECG de efort cu un test imagistic de stress la toţi
pacienţii nu sunt suficient de mari pentru a garanta
recomandarea unui test imagistic de stress ca prima
linie de investigaţie universală. Totuşi, imagistica prin
stress joacă un rol important în evaluarea pacienţilor cu
probabilitate pre-test de boală mică, în special femeile,
atunci când testul de efort este neconcludent, în selectarea
leziunilor pentru revascularizare şi în evaluarea
ischemiei după revascularizare. Imagistica prin stress
farmacologic poate fi folosită în identificarea miocardului
viabil la pacienţi selectaţi cu boală coronariană şi
disfuncţie ventriculară la care o decizie de revascularizare
este bazată pe prezenţa miocardului viabil. O
descriere completă a metodelor de detectare a viabilitaţii
este dincolo de scopul acestor ghiduri, dar o sinteză
a acestor tehnici imagistice pentru detecţia miocardului
hibernant a fost publicată anterior de un grup de lucru al
ESC. În concluzie, deşi tehnicile imagistice de stress
pot permite evaluarea cu acurateţe a modificărilor în
ceea ce priveşte localizarea şi extensia ischemiei în timp
şi ca răspuns la tratament, imagistica de stress efectuată
periodic, în absenţa oricăror schimbări în statusul clinic
al pacientului, nu este recomandată de rutină.
Recomandări pentru folosirea testului de efort cu
tehnicile imagistice (fie ecografia sau perfuzia) în
evaluarea diagnostică iniţială a anginei
Clasa I
1. Pacienţi cu modificări pe ECG-ul de repaus,
BRS, subdenivelare de ST >1mm, ritm de pacemaker
sau WPW care împiedică interpretarea
corectă a modificărilor ECG în timpul stress-ului
(nivel de evidenţă B)
2. Pacienţi cu ECG de efort neconcludent dar cu
toleranţă la efort rezonabilă, care nu au probabilitate
mare de boală coronariană semnificativă şi
la care există încă dubii diagnostice (nivel de
evidenţa B)
Clasa IIa
1. Pacienţi cu revascularizare anterioară (PCI sau
CABG) la care localizarea ischemiei este importantă
(nivel de evidenţa B)
2. Ca o alternativă la ECG-ul de efort la pacienţi
acolo unde resursele financiare o permit (nivel
de evidenţa B)
3. Ca o alternativă la ECG-ul de efort la pacienţi cu
probabilitate mica pre-test de boală, cum sunt
femeile cu dureri toracice atipice (nivel de evidenţa
B)
4. Pentru a evalua severitatea funcţională a leziunilor
intermediare la angiografia coronariană (nivel
de evidenţa C)
5. Pentru localizarea ischemiei atunci când se plănuiesc
opţiunile de revascularizare la pacienţi
care au efectuat deja coronarografia (nivel de
evidenţa B)
Recomandări pentru folosirea stress-ului farmacologic
cu tehnicile imagistice (fie ecografia sau perfuzia)
în evaluarea diagnostică iniţială a anginei
Indicaţii de clasa I, IIa şi IIb ca mai sus dacă pacientul
nu poate efectua efort fizic.
Rezonanţa magnetică cardiacă de stress. Testarea
de stress prin RMC asociată cu infuzia de dobutamină
poate fi utilizată pentru a detecta anomalii de mişcare a
pereţilor cardiaci induse de ischemie. Tehnica se
compară în mod favorabil cu ecografia de stress cu
dobutamină (ESD) din cauza calităţii mai bune a
imaginii. Astfel, RMC de stress cu dobutamină a fost
dovedită a fi foarte eficientă în diagnosticul bolii coronariene
la pacienţi care nu sunt eligibili pentru ecografia
cu dobutamină. Studiile prospective după RMC cu
dobutamină arată o rată a evenimentelor redusă când
RMC cu dobutamină este normală.
Perfuzia miocardică prin RMC realizează actual o
imagine ventriculară completă folosind imagistica
multi-slice. Analiza este fie vizuală, pentru identificarea
ariilor cu semnal redus, sau asistată pe calculator, cu
cuantificarea pantei de creştere a semnalului miocardic
în timpul primului pasaj. Deşi perfuzia cu RMC este
înca în curs de dezvoltare pentru aplicarea în practica
clinică, rezultatele sunt deja foarte bune în comparaţie
cu angiografia coronariană cu raze X, PET şi SPECT.
Recent, o comisie de studiu care a revizuit indicaţiile
curente pentru RMC i-au acordat indicaţie de clasa
II pentru motilitatea peretelui şi imagistica de perfuzie
(Clasa II – proceduri ce pot aduce informaţii clinice
relevante şi este frecvent utilă pacientului; alte tehnici
pot furniza informaţii similare; susţinut de date din
literatură limitate).
Ecocardiografia de repaus
Ecografia bi-dimensionala şi Doppler de repaus este
utilă pentru detectarea sau excluderea altor afecţiuni
cum ar fi cele valvulare sau cardiomiopatia hipertrofică
drept o cauză a simptomelor şi pentru a evalua funcţia
ventriculară. Din raţiuni pur diagnostice, ecografia este
folositoare la pacienţi cu sufluri cardiace, istoric şi
modificări ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertrofică
sau infarct în antecedente, simptome sau semne
de insuficienţa cardiacă. Rezonanţa magnetică cardiacă
poate fi utilizată de asemenea pentru a defini anomalii
structurale cardiace şi evaluarea funcţiei ventriculare,
dar utilizarea de rutină în acest scop este limitată de
disponibilităţi.
Prevalenţa reală a insuficienţei cardiace diastolice
izolate este dificil de cuantificat din cauza heterogenităţii
definiţiilor acesteia şi variabilităţii în populaţiile
studiate. Studiile comunitare arată o asociere independentă
între insuficienţa cardiacă diastolică şi istoricul de
boală cardiacă ischemică, inclusiv angină, întărind rolul
utilizării ecocardiografiei la toţi pacienţii cu angină şi
semne sau simptome de insuficienţă cardiacă. Ecocardiografia
de repaus la populaţia cu angină stabilă şi fără
insuficienţă cardiacă poate identifica disfuncţia diastolică
nediagnosticată pănă atunci. Progresele recente în
imagistica de Dopller tisular şi măsurarea ratei de strain
au îmbunătăţit semnificativ posibilitatea de a studia
funcţia diastolică dar implicaţiile clinice ale disfuncţiei
14