Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Tipul IC se referă la clasificarea Vaughn-Williams a medicamentelor antiaritmice (vezi Tabelul 14)
FA indică fibrilaţie atrială; AV, atrioventricular; AS, atriul stâng; VS, ventriculul stâng; IM, infarct miocardic; AD, atriul drept; VD, ventriculul drept
VIII. Management
A. Obiective strategice
Managementul pacientilor cu fibrilatie atriala are 3
obiective – controlul frecventei ventriculare, preventia
trombembolismului, si corectarea tulburarii de ritm –
care nu se exclud reciproc. Managementul initial implica
o strategie pentru controlul frecventei ventriculare
sau pentru controlul ritmului. Strategia de controlul
frecventei presupune controlul frecventei ventriculare
fara obligatia restabilirii sau mentinerii ritmului sinusal.
Strategia de control a ritmului incearca restabilirea
si/sau mentinerea ritmului sinusal. Ultima strategie
necesita de asemenea atentie asupra controlului frecventei.
In functie de evolutia pacientului, strategia initial
aleasa se poate dovedi fara succes si ulterior fiind adoptata
strategia alternativa. Indiferent daca este urmata
strategia pentru controlul frecventei sau al ritmului,
atentia trebuie sa fie indreptata, de asemenea asupra
terapiei antitrombotice, pentru preventia trombembolismului.
B. Optiuni de tratament farmacologic si
nefarmacologic
Medicamentele si ablatia sunt eficiente pentru
controlul frecventei si al ritmului, iar in circumstante
speciale chirurgia poate fi optiunea preferata. Indiferent
de abordare, necesitatea anticoagularii se bazeaza pe
riscul dezvoltarii accidentelor vasculare cerebrale
(AVC) si nu pe posibilitatea mentinerii ritmului sinusal.
In mod caracteristic, pentru controlul ritmului, medicamentele
sunt prima alegere, iar ablatia AS este a doua
alegere, mai ales pentru pacientii cu FA izolata simptomatica.
Pentru cativa pacienti, in special tineri, cu FA
foarte simptomatica, care necesita restabilirea ritmului
sinusal, dupa ani de terapie medicamentoasa, ablatia cu
radiofrecventa poate fi preferata. Pacientii cu FA
preoperatorie cu inteventie chirurgicala cardiaca sunt in
fata unei oportunitati unice. Pentru preventia recurentei
FA postoperator, unii sunt candidati pentru tratamentul
chirurgical curativ al FA, folosind tehnica „maze” sau
ablatia AS, aceste abordari putand fi si proceduri
eficiente ajutatoare bypass-ului coronarian sau interventiilor
chirurgicale de reparare valvulara. Deoarece
urechiusa AS este locul unde sunt detectati mai mult de
95% din trombi, aceasta structura este de obicei indepartata
din circulatie in timpul interventiei chirurgicale
la pacientii cu risc de a dezvolta FA postoperator, desi
aceasta nu s-a dovedit utila in preventia AVC-ului
(121).
1. Controlul frecventei ventriculare versus
controlul ritmului
Pentru pacientii cu FA simptomatica ce dureaza de
mai multe saptamani, tratamentul initial este anticoagularea
si controlul frecventei ventriculare, insa pe termen
lung, scopul este restabilirea ritmului sinusal. Cand
durata FA este necunoscuta sau depaseste 48 de ore si
cardioversia este luata in considerare, pacientii care nu
necesita anticoagulare pe termen lung pot beneficia de
tratament anticoagulant pe termen scurt. Restabilirea
ritmului sinusal devine un scop clar pe termen lung,
daca controlul frecventei ventriculare nu ofera o ameliorare
adecvata a simptomatologiei. Cardioversia precoce
poate fi necesara daca FA determina hipotensiune sau
agravarea insuficientei cardiace (IC). Dimpotriva, ameliorarea
simptomelor prin controlul frecventei ventriculare
la pacientii varstnici, indeparteaza clinicianul de
incercarea restabilirii ritmului sinusal. In unele situatii
cand cauza fiziopatologica ce initiaza FA este reversibila,
cum este de exemplu tireotoxicoza sau interventia
chirurgicala cardiaca, nu mai este necesar tratamentul pe
terment lung.
Trialurile randomizate ce compara strategia de
control al ritmului versus strategia de control al frecventei
ventriculare, la pacientii cu FA sunt rezumate in
Tabelele 4, 5 si 6. Printre acestea, AFFIRM (Atrial
Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)
nu a gasit nici o diferenta in ceea ce priveste
mortalitatea sau frecventa AVC-ului intre pacientii care
au urmat una sau cealalta strategie. Trialul RACE (Rate
Control vs. Electrical cardioversion for persistent atrial
fibrillation) a gasit controlul frecventei nefiind inferior
controlului ritmului pentru preventia mortalitatii sau
morbiditatii. Recurentele FA clinic silentioase la
pacientii asimptomatici tratati cu antiaritmice pot fi
responsabile de evenimentele tromboembolice aparute
dupa renuntarea la anticoagulare. Deci, pacientii cu risc
inalt pentru AVC necesita anticoagulare indiferent daca
este aleasa strategia de control al frecventei sau control
al ritmului, dar trialul AFFIRM nu a fost proiectat
pentru a se referi la aceasta problema (122). Desi analiza
secundara sustine aceasta idee, frecventa AVC-ului la
pacientii atribuiti strategiei de control al ritmului si care
au oprit warfarina este ambigua, si cercetari suplimentare
sunt necesare pentru a raspunde la aceasta intrebare.
Informatii despre efectele medicamentelor antiaritmice
si cronotrope asupra calitatii vietii sunt inconsecvente
(116, 130, 131). Nici unul din studiile AFFIRM
(132), RACE (124), PIAF (Pharmacological Intervention
in Atrial Fibrillation) (125) sau STAF (Strategies of
Treatment of Atrial Fibrillation) (126) nu au gasit
diferente in ceea ce priveste calitatea vietii cu controlul
ritmului sau a frecventei. Controlul ritmului in studiile
PIAF sau HOT CAFE (How to Treat Chronic Atrial
Fibrillation) (127) a determinat o toleranta mai buna la
efort decat controlul frecventei, dar aceasta nu s-a tradus
intr-o imbunatatire a calitatii vietii. Imbunatatirea simptomelor
a fost raportata dupa procedura „maze” la
pacientii cu FA (133). Cu toate acestea, clinicienii
trebuie sa judece interpretarea modificarii calitatii vietii
la aceasta populatie selectata in sensul in sensul starii de
bine a fiecarui pacient in parte. Pacientii cu aceeasi stare
de sanatate pot avea total diferita calitatea vietii, si
tratamentul trebuie ajustat in functie de natura, intensitatea
si frecventa simptomelor, preferinta pacientului,
comorbiditati si raspunsul la tratament, pentru fiecare
individ in parte.