Ghidurile ESC - Media Med Publicis

cronice preexistente; injurie acut ă ca is chemia sau
infarctul miocardic; disfunc ţii ale valvei aortice sau
mitrale; tu lburări ale ritmului ca rdiac; tum ori ale
cordului stâ ng. Patologi a extrac ardiacă in clude
hipertensiunea seve ră, st ări cu de bit cardiac cre scut
(anemie, tireotoxicoz ă), c ondiţii neur ologice (t umori
cerebrale sau traumatisme).
Examenul fizic al sistemului cardiovascular, inclusiv
şocul ap exian, calita tea zg omotelor card iace, p rezenţa
suflurilor, pre cum şi stetac ustica pulm onară pe ntru
raluri fine sau wheezingul expirator ("astmul cardiac"),
ajută la stabilirea diagnosticului de bază (principal).
În ins uficienţa cardiac ă stâng ă retr ogradă pacien ţii
trebuie trata ţi în prin cipal cu vasodilatatoare, şi
suplimentar, cu diuretice, bronhodilatatoare şi narcotice,
în fun cţie de necesit ăţi. Poate fi necesa ră pre siunea
continuă pozitivă în căile aeriene (CPAP) sau ventilarea
noninvazivă cu presiune pozitiv ă şi, în unele caz uri,
intubaţie orotraheală şi ventilaţie invazivă.
3.2.3. Insuficienţa cardiacă dreaptă retrogradă.
Sindromul de i nsuficienţă cardiac ă drea ptă apa re în
disfuncţii pulmonare şi ale cordului drept, incluzând aici
exacerbări a le bronhopneum opatiei cronice cu
hipertensiune pul monară, sa u boal ă pul monară ac ută
extensivă ( pneumonie masivă sau t romboembolism
pulmonar), infarct acut al ventriculului drept, disfuncţii
ale val vei t ricuspide (traumatice sau in fecţioase), şi
pericardită acut ă sau s ubacută. Tre buie, de asem enea,
luată în c onsiderare patologia avansată a c ordului stâng
ce progre sează spre insuficien ţă cardiac ă dreapt ă,
precum şi card iopatiile co ngenitale. Pato logia
noncardiacă necardiac ă şi n epulmonară no npulmonară
cuprinde (include) sindro mul n efritic/nefrotic şi ciroza
hepatică. T rebuie avute în vedere şi tu morile secretate
de peptide vasoactive.
Prezentarea tipic ă este cu fatig abilitate, ed eme
retromaleolare, sen sibilitate la n ivelul abdomenului
superior (c ongestie hepa tică), disp nee (efuzi uni
pleurale) şi distensie abdominală (ascit ă). Si ndromul
complet este reprez entat de anasa rcă cu disfuncţie
hepatică şi oligurie.
Istoricul şi exa menul clin ic confirmă si ndromul de
insuficienţă cardiac ă dr eaptă acut ă, i ndică di agnosticul
bolii de bază şi ghidează explorările necesare următoare
precum ECG, gaz ometria sang vină, D -dimeri,
radiografia toracic ă, ec ocardiografia Do ppler,
angiografia pulmonară sau examenul CT toracic.
În i nsuficienţa cardiac ă drea ptă retr ogradă, exces ul
lichidian este tratat cu diuretice, inclusiv spironolactonă
şi une ori cu doze m ici (doz e di uretice) de do pamină.
Tratamentul c oncomitent in clude an tibiotice p entru
infecţiile pulmonare şi endocarită, blocante ale canalelor
de calciu , ox id n itric şi pro staglandine pe ntru
hipertensiunea p ulmonară p rimitivă, ant icoagulante,
rtombolitice sau tro mbectomie p entru
tromboembolismul pulmonar.
4. Fiziopatologia insuficienţei
cardiace acute
4.1. Cercul vicios în insuficienţa cardiacă
acută
Numitorul comun în insuficienţa cardiacă acută este
incapacitatea miocardului de a menţine un debit cardiac
suficient pe ntru necesit ăţile circu laţiei p eriferice.
Independent de cauza insuficienţei cardiac e acute, se
activează un cerc vicios, care, dacă nu este corect tratat,
conduce la insuficien ţă ca rdiacă cronic ă şi deces, a şa
cum rei ese di n Fi gura 2 29-34 . Pent ru a s e ob ţine un
răspuns ad ecvat la tratament, d isfuncţia m iocardică
trebuie să fie reversibilă, lucru cu deosebire important în
insuficienţa cardiac ă acut ă pr odusă de ischemie,
miocard siderat sau hibernant.
4.2. Miocardul siderat reprezint ă di sfuncţia
miocardică care apare după o ischemie prelungită şi care
poate persista p entru scurt ti mp, în ciu da restab ilirii
fluxului sangvin. Fenomenul a fost descris atât clinic 36 ,
cât şi experi mental. 35 M ecanismul di sfuncţiei este
reprezentat de stressul oxidativ
37 , m odificări ale
homeostaziei calciului, dese nsibilizarea c alciului din
proteinele contractile 38 , ca şi prin preze nta factorilor
deprimanţi ai f uncţiei m iocardului. 39 In tensitatea şi
durata di sfuncţiei depi nde de severi tatea şi durat a
injuriei ischemice. 36
4.3. Miocardul hibernant este definit ca afectare a
funcţiei miocardice ca urmare a reducerii severe a
fluxului sang vin cor onarian, de şi celulele miocardice
sunt încă intacte. 40 Miocardul hibernant poate fi privit ca
un mecanism adaptativ în vederea reducerii consumului
de oxigen cu scopul prevenirii ischemiei şi necrozei ce
urmează scăderii fluxului sangvin. 41
Miocardul hi bernant şi sid erat pot co exista.
Miocardul hibernant se am eliorează în ti mp, o dată cu
reinstituirea fluxului sangvin şi a oxi genării, în timp ce
miocardul siderat păstrează proprietăţi inotrope şi poate
răspunde l a stimularea i notropă. 36 Deoarece aceste
mecanisme depind de durata afect ării miocardice,
restaurarea rapidă a oxigenării şi a fluxului sangvin sunt
obligatorii pentru reversibilitatea lor.
5. Diagnosticul insuficienţei
cardiace acute
Diagnosticul de i nsuficienţă cardiac ă ac ută se
bazează pe evidenţierea s emnelor s i s imptomelor
specifice sprijinit ă d e in vestigaţii co respunzătoare
precum EC G, radiografia toracică, markeri bi ologici şi
ecocardiografie Doppler (Fi gura 3). Pacienţii treb uie
împărţiţi co nform criteriilo r d escrise an terior pentru
disfuncţia sisto lică şi/sau d iastolică ( Figura 4) , şi
conform ca racteristicilor in suficienţei cardiace
(retrograde sau anterograde, stângi sau drepte).
5.1. Evaluarea clinică
Este i mportantă aprecierea clinic ă a circula ţiei
periferice, umplerii venoase şi temperaturii periferice.
Umplerea ve ntriculară dreapt ă în in suficienţa
cardiacă decompensată poate fi evaluată bazându-ne pe
presiunea ve noasă ju gulară. C ând venele j ugulare
interne nu pot fi ev aluate (de ex. datorită val velor
venoase), presiunea venoasă jugulară poate fi apre ciată
la n ivelul ven elor ju gulare ex terne. Interpretarea
8