Ghidurile ESC - Media Med Publicis

studiilor nearătând un avantaj clar faţă de placebo.
Câteva studii şi o metaanaliză a câtorva studii mari au
arătat reducerea morţii subite cardiace cu amiodaronă la
pacienţii cu disfuncţie VS datorată unui infarct miocardic
sau unei cardiomiopatii dilatative non-ischemice, 245-
247 dar trialul SCD-HeFT nu a arătat beneficiu al tratamentului
cu amiodaronă privind supravieţuirea comparativ
cu placebo. 7a,248 Administrarea cronică de amiodaronă
este asociată cu interacţiuni medicamentoase complexe
şi o serie de efecte adverse implicând plămânul,
ficatul, tiroida şi pielea. Ca regulă generală, cu cât este
mai mare probabilitatea apariţiei unui efect advers, cu
atât este mai necesară oprirea administrării medicamentului.
Sotalolul, ca şi amiodarona, este eficient în oprirea
aritmiilor ventriculare, dar are efecte proaritmice mai
mari şi nu a fost dovedită o creştere clară a supravieţuirii;
agravarea aritmiilor ventriculare apare la 2-4%
din pacienţii trataţi. 249
6.3.1.3. Eficacitatea antiaritmicelor
Antiaritmicele disponibile, altele decât beta-blocantele,
nu trebuie utilzate ca terapie de primă linie în tratamentul
aritmiilor ventriculare şi prevenţia morţii subite
cardiace. Eficacitatea antiaritmicelor non-beta-blocante
este echivocă, şi fiecare antiaritmic are potenţial semnificativ
pentru efecte adverse, inclusiv proaritmia.
6.3.2. Situaţii speciale când pot fi indicate
antiaritmicele
Tratamentul cu amiodaronă poate fi considerat în
situaţii speciale; 109 analize secundare indică posibil
beneficiu în supravieţuire când amiodarona este asociată
cu beta-blocantele. 250,251 Oricum, studiul SCD-HeFT nu
a arătat beneficiu al amiodaronei la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă clasa funcţională II NYHA şi a fost dăunătoare
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă clasa funcţională
III NYHA şi FE≤35%. 8 S-a arătat că azimilida
scade riscul de administrare a şocurilor electrice adecvate
sau neadecvate la pacienţii cu defibrilator automat
implantat. 252 S-a arătat de asemenea că atât sotalolul cât
şi amiodarona reduc frecvenţa administrării şocurilor la
pacienţii cu defibrilator automat implantat. 253,254
6.3.2.1. Pacienţii cu tahiaritmii
ventriculare care nu îndeplinesc criteriile
pentru implantarea unui ICD
Beta-blocantele sunt prima linie de tratament, dar
dacă această terapie nu este eficientă în doze maxime,
atunci pot fi încercate amiodarona sau sotalolul, cu
monitorizarea efectelor adverse pe durata tratamentului.
6.3.2.2. Pacienţii cu ICD care prezintă
tahicardie ventriculară recurentă/fibrilaţie
ventriculară cu descărcări frecvente
adecvate ale defibrilatorului
Acest scenariu extrem, a fost denumit furtuna defibrilatorului/tahicardiei
şi necesită adăugarea unui
antiaritmic şi/sau ablaţia pentru controlul tahicardiei
ventriculare recurente şi a eliberării de şocuri asociate.
Sotalolul este eficient în oprirea aritmiilor atriale şi ventriculare;
253 o alternativă de ales este asocierea beta-blocantelor
cu amiodarona. Deoarece mulţi astfel de
pacienţi au FE mică şi funcţie renală scăzută, amiodarona
şi beta-blocantele, mai mult decât sotalolul, pot fi
terapie de primă linie pentru furtuna defibrilatorului.
Sotalolul trebuie evitat la pacienţii cu funcţie VS sever
deteriorată sau insuficienţă cardiacă semnificativă. Studiile
pe animale şi un caz raportat au arătat beneficiile
modulării neurale via măduva spinării. 257 Adminstrarea
intravenoasă a amiodaronei este utilă.
6.3.2.3. Pacienţii cu ICD care au fibrilaţie
atrială paroxistică sau cronică cu frecvenţă
rapidă şi descărcare neadecvată a
defibrilatorului
Controlul răspunsului ventricular rapid al tahiaritmiilor
atriale este esenţial şi tratamentul combinat cu
beta-blocante şi/sau antagonişti de calciu este util.
Amiodarona a fost folosită pentru controlul frecvenţei
dacă alte terapii au fost contraindicate, netolerate sau
ineficiente. Ablaţia nodului atrioventricular poate fi
necesară când tratamentul farmacologic nu este eficient.
6.4. Medicamente non-antiaritmice
Folosirea medicamentelor non-antiaritmice în situaţii
acute va fi discutată în secţiunea 7.
6.4.1. Electroliţii
Administrarea de potasiu şi magneziu, fie intravenos
în situaţii acute, fie oral pentru creşterea cronică a nivelului
lor sangvin, poate influenţa favorabil substratul
electrofiziologic implicat în aritmiile ventriculare.
Aceste medicamente sunt utile în special în prezenţa
hipopotasemiei şi hipomagneziemiei şi trebuie luate în
considerare ca tratament adjuvant în absenţa nivelurilor
electrolitice mici. Remodelarea ventriculară apare după
un infarct miocardic sau este asociată unei cardiomiopatii
non-ischemice; aceste modificări structurale cu alterarea
secundară a canalelor ionice poate exacerba potenţialul
pentru aritmii ventriculare. Câteva medicamente,
precum inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei,
blocanţii receptorilor angiotensinei şi blocarea aldosteronului
cu spironolactonă sau eplerenonă, îmbunătăţesc
substratul miocardic prin reversia remodelării şi se asociază
cu reducerea morţii cardiace subite şi non-subite.
110,258 Este important de reţinut că tulburările electrolitice
sunt comune la pacienţii cu insuficienţă cardiacă,
în special la cei care folosesc doze mari de diuretice
de ansă.
6.4.2. Antitrombinice/antiplachetare
Într-o analiză retrospectivă a mai mult de 6700
pacienţi participanţi în Studies Of Left Ventricular Dysfunction
(SOLVD), trialuri de prevenţie şi tratament,
tratamentul antitrombinic a fost asociat cu reducerea
morţii subite cardiace. 259 Tratamentul antiplachetar care
include aspirina şi tratamentul anticoagulant au contribuit
la această reducere a morţii subite cardiace, posibil
ca rezultat al reducerii frecvenţei ocluziilor coronariene
trombotice în grupul de pacienţi cu risc mare.
6.4.3. Acizii graşi n-3 şi lipidele
Creşterea dovezilor experimentale şi clinice sugerează
că acizii graşi n-3 sunt antiaritmici 260 şi pot preveni
20