Ghidurile ESC - Media Med Publicis

cazul pacienţilor cu disfuncţie asimptomatică a ventriculului
stâng atunci când aceasta survine după un infarct
miocardic acut.
Disfuncţie sistolică simptomatică a ventriculului
stâng: insuficienţa cardiacă clasa NYHA II (Figura
3).
Acest diagnsotic trebuie revăzut periodic pentru a ne
asigura de faptul că o serie de probleme adiţionale sau
alternative cum ar fi ischemia, aritmiile sau afecţiunile
valvulare nu contribuie semnificativ la simptomatologie.
Fără semne de retenţie hidrică.
Se administrează IECA. Se va titra până se atinge
doza ţintă utilizată în studiile controlate (Tabelul 12). Se
adaugă un betablocant şi se va titra doza până la cea utilizată
în studiile clinice mari controlate (Tabelul 18).
Cu semne de retenţie hidrică.
Se administrează diureticele în combinaţie cu un
IECA urmat de asocierea unui betablocant.
Iniţial IECA şi diureticul vor fi co-administraţi.
Când survine ameliorarea simptomatologiei (de exemplu
dispare retenţia hidrică) doza optimă de IECA
trebuie să fie menţinută şi se adăugă un betablocant.
Doza de diuretic poate fi ajustată în funcţie de stabilitatea
pacientului. Pentru a evita hiperkaliemia, orice
diuretic economizator de potasiu va trebui omis din
regimul diuretic înainte de a introduce în terapie IECA.
Totuşi, antagonistul de aldosteron poate fi adăugat tratamentului
dacă hipokalemia persistă. Ulterior se adaugă
betablocantul a cărui doză se titrează până la doza ţintă
utilizată în marile studii clinice (Tabelul 18). Pacienţii
în ritm sinusal care primesc glicozide cardiace şi a căror
insuficienţă cardiacă s-a ameliorat de la severă la minimă
pot continua această medicaţie. În cazul pacienţilor
care rămân simptomatici şi a pacienţilor a căror stare se
deteriorează trebuie luată în consideraţie adăugarea la
tratament a unui BRA.
Agravarea insuficienţei cardiace (Figura 4)
Sunt numeroase cauze care pot determina agravarea
insuficienţei cardiace (Tabelul 23).
Tabelul 23. Cele mai frecvente cauze de agravare a insuficienţei cardiace
Cauze non-cardiace
• Noncomplianţa la regimele prescrise (consumul de sare, lichide, medicaţie);
• Medicamentele recent co-prescrise (antiaritmice - altele decât amiodarona, betablocante, antiinflamatorii
nesteroidiene, verapamil, diltiazem);
• Infecţiile;
• Abuzul de alcool;
• Disfuncţia renală (utilizarea excesivă a diureticelor);
• Trombembolismul pulmonar;
• Hipertensiunea arterială;
• Disfuncţia tiroidiană (ex. amiodarona);
• Anemia.
Cardiace
• Fibrilaţia atrială;
• Alte aritmii supraventriculare şi ventriculare;
• Bradicardia;
• Ischemia miocardică (frecvent silenţioasă) inclusiv infarctul miocardic;
• Apariţia sau agravarea regurgitării mitrale sau tricuspidiene;
• Reducerea excesivă a presarcinii (de exemplu, datorată administrării diureticelor + IECA/nitraţi).
Pacienţii aflaţi în clasa NYHA III la care s-a ameliorat
clasa funcţională de la clasa NYHA IV în cursul
ultimelor 6 luni sau cei aflaţi în clasa NYHA IV trebuie
să primească doze mici de spironolactonă (12,5-50
mg/zi). Glicozidele cardiace se adaugă frecvent la tratament.
Diureticele de ansă pot fi administrate în doză
crescută iar combinaţiile de diuretice (un diuretic de
ansă cu un tiazidic) sunt deseori utile.
De luat în consideraţie transplantul cardiac sau reconsiderarea
oricărui beneficiu care poate deriva din
procedurile de revascularizare coronariană, anevrismectomia,
chirurgia valvelor sau terapia de resincronizare
cardiacă.
Insuficienţa cardiacă terminală (pacienţii la care persistă
clasa NYHA IV în pofida unui tratament optim şi a
unui diagnostic corect)
Pacienţii trebuiesc evaluaţi/reevaluaţi în vederea
efectuării transplantului cardiac, dacă acesta este posibil
de realizat. În plus, faţă de tratamentul farmacologic
prezentat mai sus, se adaugă suportul inotrop temporar
(agenţi simpatomimetici parenterali, agonişti dopaminergici
şi/sau agenţi fosfodiesterazici) care poate fi utilizat
în insuficienţa cardiacă în stadiul final, dar întotdeauna
trebuie considerat a fi un tratament interimar
până la administrarea unui tratament mai eficient.
Pentru pacienţii de pe lista de aşteptare pentru transplantul
cardiac se pot utiliza proceduri „punte“ (bridging)
de tipul suportului circulator sub forma contrapulsaţiei
aortice cu balon sau a dispozitivelor de asistare
ventriculară, hemofiltrare sau dializă. Pentru a se obţine
maximul de beneficii de pe urma transplantului cardiac
acestea trebuiesc utilizate numai în contextul unui plan
strategic pe termen lung concentrat în special pe funcţia
organelor vitale.
Trebuie luată întotdeauna în consideraţie terapia
40