Ghidurile ESC - Media Med Publicis

dul ACC/AHA updatat în 2004 pentru bypass aortocoronarian.
322 )
6.7.1. Chirurgia antiaritmică
La pacienţii cu tahicardie ventriculară recurentă
refractară la tratamentul medicamentos, defibrilatoare
implantate şi ablaţie cu radiofrecvenţă, ablaţia chirurgicală
directă sau rezecţia focarului aritmogen este o
abordare care continuă să fie utilizată în centre experimentate.
Intervenţia chirurgicală necesită cartografierea
precisă preoperator şi intraoperator pentru determinarea
locului sau locurilor tahicardiei. Unele centre folosesc
abordarea bazată pe cicatrice pentru rezecţia focarelor
aritmogene. Ratele de succes pe termen scurt şi lung ale
tratamentului chirurgical ghidat de mapping pentru
tahicardie ventriculară recurentă refractară se bazează în
principal pe datele vechi din literatura de specialitate şi
doar câteva date sunt disponibile pentru evaluarea raportului
risc-beneficiu în zilele noastre la pacienţii
refractari la cateter ablaţie şi implantare de defibrilator.
323
Rezecţia ganglionului simpatic cardiotoracic stâng a
fost introdusă în 1971 pentru tratamentul aritmiilor ventriculare
ameninţătoare de viaţă declanşate prin mecanism
adrenergic asociate cu sindrom QT lung. 324 Această
procedură, efectuată prin abordare supraclaviculară
limitată, implică rezecţia jumătăţii inferioare a ganglionului
stelat stâng şi îndepărtarea cel puţin a ganglionilor
simpatici toracici 2 şi 3 localizaţi pe partea stângă. 325
Acest tratament chirurgical este asociat cu reducerea
frecvenţei sincopei aritmogene în acest sindrom şi poate
fi utilă ca tratament adjuvant la pacienţii cu sindrom de
QT lung cu risc mare care au sincopă recurentă şi/sau
oprire cardiacă în ciuda combinării implantării de defibrilator-cardioverter
cu tratamentul betablocant sau la
pacienţii cu sindrom de QT lung care nu pot tolera betablocantele.
326
Anevrismul miocardic mare secundar unui infarct
miocardic se asociază cu compromitere hemodinamică
şi este frecvent însoţit de aritmii ventriculare majore. La
pacienţi selecţionaţi, rezecţia anevrismului poate îmbunătăţi
funcţia cardiacă şi, alături de cartografierea
electrofiziologică şi rezecţia miocardului ventricular
aritmogen, poate reduce sau elimina asocierea aritmiilor
ventriculare. 327
6.7.2. Revascularizarea pentru tratamentul
aritmiei
La pacienţii cu aritmii ventriculare, evaluarea prezenţei
bolii coronariene obstructive şi ischemiei active
este esenţială. Revascularizarea coronariană implicând
fie angioplastia percutană cu balon/stent, fie bypass-ul
este tratamentul antiischemic eficient. O revizuire a
studiilor privind revascularizarea coronariană relevă
îmbunătăţirea supravieţuirii şi reducerea morţii subite
cardiace pe termen lung. 328,329 Dacă boala cardiacă
ischemică este complicată cu aritmii ventriculare, în
special la pacienţii cu afectarea trunchiului coronarei
stângi şi LAD proximală, este probabil rezonabil că
revascularizarea va reduce frecvenţa şi complexitatea
aritmiei iar la câţiva pacienţi va elimina aceste aritmii.
Nici un trial controlat nu a evaluat efectele revascularizarii
miocardice asupra TV/FV. Totuşi studii observaţionale
sugereaza că:
• TVSM la pacienţii post-IM este puţin probabil să
fie afectată de revascularizare. 330
• Revascularizarea miocardică este improbabil să
prevină recurenţele opririi cardiace la pacienţii
cu disfunctie marcată de VS chiar dacă aritmia
apare ca rezultat al ischemiei tranzitorii. 331
Discuţii suplimentare pot fi găsite în secţiunea 8.7.
Pentru ca aritmiile ventriculare nu sunt reduse întotdeauna
de revascularizare 332,333 şi pot fi de fapt exacerbate
de infarctul miocardic ocult din timpul procedurii,
este indicata monitorizarea atentă postprocedural pentru
suprimarea aritmiilor. Suprimarea aritmiilor ventriculare
determinate de ischemie şi îmbunătăţirea supravieţuirii
asociată cu revascularizarea miocardică se poate să fi
contribuit la lipsa eficacităţii ICD în Coronary Artery
Bypass Graft (CABG) Patch Trial. 265 La pacienţii cu
revascularizare miocardică după stop cardiac fără legătură
cu infarctul miocardic se recomandă implant de
defibrilator după revascularizare în contextul stării de
risc presupus crescut. Totuşi este rezonabil să nu se
implanteze defibrilator dacă exista dovezi clare şi
directă de ischemie miocardică care a precedat imediat
debutul FV şi nu există dovezi de IM în antecedente
(vezi de asemenea secţiunile 8.1 şi 8.3.).
7. Managementul acut al aritmiilor
specifice
7.1. Managementul stopului cardiac
Oprirea cardiacă este caracterizată prin pierderea
bruscă a fluxului sanguin efectiv, suficient pentru a
determina pierderea imediată a conştienţei determinând
decesul imediat dacă este netratată. Cele mai comune
mecanisme electrice ale opririi cardiace sunt FV şi TV
fără puls (vezi secţiunea 3), dar un număr mare de
stopuri cardiace încep cu bradiaritmii severe, asistolă
sau activitate electrică fără puls. Probabilitatea de supravieţuire
este mai bună la persoanele care prezintă TV/
FV decât la cei cu bradiaritmii sau asistolă. Răspunsul
rapid este determinantul major al supravieţuirii.
Recomandări
Clasa I
1. După stabilirea prezenţei stopului cardiac cert,
suspectat sau iminent, prima prioritate trebuie să
fie activarea unei echipe de răspuns capabilă să
identifice mecanismul specific şi să intervină
prompt. (Nivel de dovezi: B)
2. Resuscitarea cardiopulmonara (RCP) trebuie
începuta imediat după contactarea echipei. (Nivel
de dovezi: A)
3. În afara spitalului, dacă este disponibil un DAE,
trebuie aplicat imediat cu administrarea şocului
conform algoritmului RCP descris de AHA în
asociere cu International Liaison Commitee on
Resuscitation (ILCOR) şi/sau European Resuscitation
Council (ERC). (Nivel de dovezi: C)
4. Pentru pacientii cu stop cardiac determinat de
tahiaritmii ventriculare, când recurenţele apar
după şocuri maximale (în general 360J pentru
defibrilatoarele monofazice), amiodarona i.v.
trebuie să fie antiaritmicul preferat pentru a
24