Ghidurile ESC - Media Med Publicis

terea P 2 şi se aude un zgomot III cardiac, atunci, în
prezenţa unor simptome caracteristice se poate pune
diagnosticul clinic de insuficienţă cardiacă cu un anumit
grad de certitudine. Deşi diagnosticul clinic pus în acest
mod poate fi suficient de specific, acesta nu identifică
un mare număr dintre pacienţi care pot beneficia de
tratament. Componenta subiectivă a examinării şi incapacitatea
de a furniza o înregistrare directă permanentă
sunt alte limite ale acestui diagnostic pus doar pe baza
elementelor clinice.
Simptomele şi severitatea
insuficienţei cardiace
• Există o corelaţie redusă între simptomele şi severitatea
disfuncţiei cardiace 20,47 . Totuşi simptomele
pot fi asociate prognosticului în special
dacă acestea persistă în pofida terapiei adecvate
53 .
Odată ce a fost stabilit diagnosticul de insuficienţă
cardiacă, simptomatologia poate fi utilizată pentru a
clasifica severitatea insuficienţei cardiace şi pentru
monitorizarea eficienţei terapiei 54 . Totuşi, aşa cum s-a
menţionat anterior, simptomele nu pot ghida în scop
terapeutic titrarea optimă a blocării neurohormonale.
Clasificarea New York Heart Association (NYHA) este
utilizată frecvent în practică 53 (Tabelul 2). Este recomandată
utilizarea unor exemple cum ar fi distanţa
parcursă sau numărul de scări urcate. Alteori este
utilizată clasificarea simptomelor în minime, moderate
şi severe. Pacienţii încadraţi în clasa NYHA I trebuie să
prezinte elementele obiective ale disfuncţiei cardiace, o
anamneză caracteristică pentru simptome de insuficienţă
cardiacă şi trebuie să primească un tratament adresat
insuficienţei cardiace pentru a se întruni astfel componentele
definiţiei de bază a insuficienţei cardiace.
Tabelul 2. Clasificarea New Yok Heart Association a insuficienţei cardiace
Clasa I
Clasa II
Clasa III
Clasa IV
Fără limitarea activităţii fizice: efortul fizic obişnuit nu produce fatigabilitate, dispnee sau palpitaţii.
Limitare minimă a activităţii fizice: asimptomatic în repaus dar efortul fizic obişnuit determină apariţia
fatigabilităţii, palpitaţiilor sau a dispneei.
Limitare importantă a activităţii fizice: asimptomatic în repaus dar un efort fizic mai redus decât cel obişnuit
determină apariţia simptomatologiei.
Incapacitatea de a efectua orice activitate fizică fără apariţia disconfortului: simptomele insuficienţei cardiace
sunt prezente chiar şi în repaus cu accentuarea lor de către orice activitate fizică.
În cazul infarctului miocardic acut este utilizată
clasificarea Killip 55 pentru cuantificarea severităţii 56 .
Este încă în discuţie valoarea chestionarelor pentru
determinarea calităţii vieţii în contextul clasificării severităţii
insuficienţei cardiace. Chestionarele frecvent utilizate
sunt “Minnesota Living with Heart Failure” 57 ,
SF36 58 şi “Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire”
59 . Este important să fie recunoscută disocierea care
există între simptomatologie şi disfuncţia cardiacă.
Simptomele sunt de obicei similare la pacienţi cu nivele
diferite ale fracţiei de ejecţie 60 . Severitatea simptomelor
este strâns dependentă de eficienţa tratamentului, speranţele
pacientului şi interpretarea medicală. Pe de altă
parte, simptomatologia minimă nu trebuie echivalată cu
o disfuncţie cardiacă minimă.
Electrocardiografia
• Electrocardiograma (ECG) normală sugerează
faptul că diagnosticul de insuficienţă cardiacă va
trebui revăzut cu atenţie.
Modificările electrocardiografice sunt întâlnite în
mod obişnuit la pacienţii suspectaţi ca având insuficienţă
cardiacă. Valoarea predictiv negativă a unei ECG
normale de a exclude prezenţa unei disfuncţii sistolice a
ventriculului stâng depăşeşte 90% 61-63 . Pe de altă parte,
prezenţa unei unde Q în teritoriul anterior sau a unui
bloc de ram stâng la pacienţii cu o cardiopatie ischemică
sunt buni predictori ai unei fracţii de ejecţie reduse 19 .
Semnele ECG de supraîncărcare atrială stângă sau de
hipertrofie ventriculară stângă pot fi asociate cu o disfuncţie
sistolică sau diastolică izolată, dar acestea prezintă
o valoare predictivă redusă. O lărgire a QRS >120
ms sugerează prezenţa unei dissincronii cardiace şi
reprezintă o ţintă terapeutică. ECG este esenţială pentru
diagnosticul prezenţei unei fibrilaţii atriale sau a unui
flutter atrial iar uneori detectează prezenţa unei aritmii
ventriculare, toate acestea fiind considerate factori etiologici
sau factori care contribuie la apariţia insuficienţei
cardiace. Contribuţia diagnostică a anomaliilor prezente
pe ECG este susţinută de către coexistenţa simptomelor
şi semnelor clinice de insuficienţă cardiacă. Nu este
necesară repetarea înregistrărilor ECG în absenţa apariţiei
unor modificări în statusul clinic al pacientului.
Radiografia toracică
• Radiografia toracică trebuie să facă parte din
evaluarea diagnostică iniţială al insuficienţei cardiace.
O valoare predictivă înaltă a modificărilor radiologice
se obţine doar prin interpretarea acestora în contextul
unor modificări clinice şi a unor anomalii ECG 62 .
Această investigaţie este utilă în detectarea prezenţei
congestiei pulmonare. De asemenea, poate detecta
prezenţa unei afecţiuni pulmonare ce contribuie la/
determină apariţia dispneei 64-67 . Cardiomegalia poate fi
absentă nu numai în cazul pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă acută dar şi la cei cu disfuncţie diastolică sau
sistolică 68 . Totuşi, în cazul pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă cronică, sporirea dimensiunilor cardiace (apreciată
printr-un indice cardio-toracic >0,50) şi prezenţa
congestiei venoase pulmonare sunt indicatori utili ai
unei funcţii cardiace anormale cu scăderea fracţiei de
ejecţie şi/sau creşterea presiunilor de umplere a ventriculului
stâng 69 . Revărsatul lichidian pleural este de
asemenea des întâlnit. Edemul pulmonar interstiţial şi
alveolar sunt de asemenea semne fidele şi importante
ale unei disfuncţii ventriculare stângi severe 70 . Totuşi, în
cazuri particulare, modificările radiologice prin ele
9