Ghidurile ESC - Media Med Publicis

terapie, CPAP sau ventilaţie no ninvazivă şi, d acă e
nevoie, ventilaţie mecanică invazivă, de obicei pentru o
perioadă fo arte scurtă, şi a dministrarea int ravenoasă a
unor agenţi antihipertensivi.
Terapia an tihipertensivă ţinteşte c ătre o reducere
rapidă iniţială a TAs sau TAd de 30mmHg (în decurs de
câteva minute), urmată de o scădere mai lentă a TA la
valorile de di naintea crizei hipertensive; ac easta poate
dura câteva ore. Nu tre buie încercat să se atin gă valori
normale ale TA, deoarece acestea pot determ ina
alterarea pe rfuziei or ganelor periferice. R educerea
iniţială rapid ă a TA se poate ob ţine cu u rmătoarele
medicamente singure sau î n c ombinaţie d acă
hipertensiunea per sistă: i) d iuretice d e an să
intravenoase, mai ales dacă pacientul are supraîncărcare
volemică cu un istoric prelun git de in suficienţă
cardiacă; ii) n itroglicerină i.v. sau ni troprusiat pentru a
scădea presarcina; iii) p oate fi lu at în con siderare un
blocant de ca nale de cal ciu (cum ar fi ni cardipina),
deoarece ace şti pacien ţi au de obicei o di sfuncţie
diastolică c u postsarcina crescut ă. Nicardipina are un
spectru d e u tilizare similar cu n itraţii, în să po ate
determina activare adrenergic ă (tahica rdie), cre şterea
şuntului i ntrapulmonar ( hipoxemie) şi com plicaţii al e
sistemului nervos central.
Dintre m edicamentele fol osite obi şnuit pent ru
tratamentul crizei h ipertensive, b etablocantele n u
trebuie adm inistrate în caz de e dem pulm onar ac ut
concomitent. Tot uşi, în a numite cazuri şi în sp ecial în
criza hipe rtensivă din feo cromocitom, lab etalolul
administrat int ravenos î n bol us l ent de 1 0 m g
monitorizând frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială şi
urmat de perfuzi a a 50 -200mg/h poat e fi efi cient.
Edemul pul monar ac ut asoci at cu hi pertensiunea, est e,
în absenţa altor co mplicaţii, adesea uşor de tratat şi nu
necesită o bligatoriu in ternarea în tr-o unitate d e terap ie
intensivă.
11.6 Insuficienţa renală
Insuficienţa cardiac ă şi in suficienţa re nală adesea
coexistă şi fie care di n ele o poate i nduce pe cealalt ă.
Insuficienţa cardiac ă d etermină hi poperfuzie re nală
direct şi pri n activarea m ecanismelor neuroum orale 192
Terapia c oncomitentă (de ex. di uretice şi IEC p rin
dilataţia arteriolei efere nte, ca şi agen ţii AI NS prin
inhibarea di lataţiei arteriolei aferente ) pot contribui de
asemenea la dezvoltarea insuficien ţei re nale. Ini ţial,
autoreglarea fl uxului san guin re nal şi co nstricţia
arteriolei eferente gl omerulare pot compensa
hipoperfuzia r enală, îns ă în stad ii av ansate, fu ncţia
renală de vine foa rte de pendentă de fl uxul în art eriola
aferentă gl omerulară, astfel încât insuficien ţa renal ă şi
oliguria se întâlnesc frecvent la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă acută severă. 192-196
Biochimia uri nară poate varia în func ţie de cauza
insuficienţei renale. Când aceasta este secundar ă
hipoperfuziei, rap ortul uri nar Na/K es te î n mod
caracteristic266μmol/l) su nt co ntraindicaţii relativ e de
continuare a trata mentului cu IEC (vezi sec ţiunea
10.3.5.)
Insuficienţa re nală m oderat-severă{de ex .creatinina
serică> 2, 5-3mg/dl(>190-226μmol/l)} se asociază de
asemenea cu reducerea răspunsului la d iuretice- un
predictor im portant d e mo rtalitate la pacienţii cu
insuficienţă cardiac ă. 117 La asem enea pacie nţi p oate fi
necesară creşterea progresivă a dozelor diureticelor de
ansă şi/sau adăugarea unui diuretic cu mecanism diferit
de ac ţiune (de ex. m etolazona). Ac easta strategie se
poate aso cia to tuşi cu a pariţia hi popotasemiei şi cu
scăderea suplimentară a ratei filtrării glomerulare.
La pacienţii cu disfuncţie renală severă şi retenţie de
fluide ref ractară, poate de veni necesară he mofiltrarea
continuă veno-venoasă (CVVH). Aceasta, combinată cu
un ag ent ino trop-pozitiv, poate cre şte fl uxul sa nguin
renal, î mbunătăţi func ţia renal ă şi restab ili eficacitatea
diureticelor. Acest lucru s-a asociat c u cre şterea
debitului urinar, reducerea simptomelor şi a p resiunilor
de umplere stângi şi drepte, ca şi a stimulării simpatice,
cu î mbunătăţirea func ţiei mecanice pul monare, a
anomaliilor de lab orator (hiponatremia), ca şi a
răspunsului la trata mentul d iuretic. 198,199 Pierde rea
funcţiei ren ale p oate n ecesita d ializă, în special în
prezenţa hiponatremiei, a acidozei şi a retenţiei de fluide
manifeste şi nec ontrolate. Ale gerea î ntre dializa
peritoneală, he modializă sau filtrare d e obicei este în
funcţie de disponibilitatea tehnică şi tensiunea arterială
de bază. 199
Pacienţii cu i nsuficienţă ca rdiacă a u risc foa rte
crescut de afectare renală du pă a dministrarea
substanţelor de contrast. Ac easta este atri buită sc ăderii
perfuziei renale şi unei afectări tubulare directe de către
substanţa de cont rast. Proc edura preve ntivă cel m ai
frecvent u tilizată, de e x. hidratarea pre - şi
postprocedurală, poat e s ă n u fie to lerată şi
supraîncărcarea osmotică şi volemică prin substanţa de
contrast poate favoriza a pariţia edmului pulmonar. Alte
proceduri care pot pre veni insuficienţa renală indusă de
substanţa de contrast şi care pot fi tolerate mai bine de
către pacienţii cu insuficienţă cardiacă sunt utilizarea de
27