Ghidurile ESC - Media Med Publicis

8. Probleme medicale generale în
tratamentul insuficienţei cardiace acute
Infecţiile: Pacien ţii cu insuficien ţă cardiac ă acut ă
avansată su nt pre dispuşi la co mplicaţii i nfecţioase, de
obicei la in fecţii resp iratorii sau d e tract u rinar,
septicemie sau in fecţii n osocomiale cu b acterii Gram -
pozitive. La pacien ţii vârstnici cu insuficienţă cardiacă,
infecţii p recum p neumoniile p ot ag rava in suficienţe
cardiace şi dispneea. O creştere a proteinei C reactive şi
o ag ravare a st ării general e pot fi si ngurele sem ne de
infecţie – fe bra poate fi absentă. Controlul meticulos al
infecţiilor şi m ăsurile d e m enţinere a in tegrităţii
tegumentelor sunt esenţiale. Se recomandă realizarea de
rutină a cu lturilor. Antibioterapia pro mptă t rebuie
administrată când este indicată.
Diabetul z aharat: insuficienţa cardiac ă ac ută se
asociază c u afectarea controlului m etabolic.
Hiperglicemia este un ev eniment frecv ent.
Medicamentele h ipoglicemiante fo losite d e ru tină
trebuie întrerupte iar con trolul glicemiei trebuie obţinut
cu in sulină ra pidă aju stată în fun cţie d e determinările
repetate al e nivelului gl ucozei san gvine. St atusul
normoglicemic cre şte suprav ieţuirea la pacien ţii
diabetici grav bolnavi. 76
Statusul catabolic: balan ţa caloric ă ne gativă şi cea
azotată re prezintă problem e în cadrul insuficienţei
cardiace ac ute, ca urm are a consum ului c aloric re dus
prin sc ăderea abs orbţiei in testinale, m otiv p entru care
aceste dou ă pr obleme tr ebuie u rmărite. Co ncentraţia
albuminelor se rice, la fel ca şi b alanţa azot ată trebu ie
urmărite pentru a monitoriza statusul metabolic.
Insuficienţa renală: există o st rânsă interdependenţă
între insuficienţa ca rdiacă ac ută şi i nsuficienţa re nală.
Ambele pot cauza, a grava şi in fluenţa p rognosticul
celeilalte. Monitorizarea atent ă a func ţiei ren ale este
obligatorie. C onservarea f uncţiei ren ale es te o cerin ţă
majoră în s elecţia strategiei terapeutice adecvate la
aceşti pacienţi.
9. Oxigenul şi asistenţa ventilatorie
9.1. Argumentele pentru folosirea
oxigenului în insuficienţa cardiacă acută
Prioritatea p rincipală în trat amentul p acienţilor cu
insuficienţă cardiac ă acut ă es te o bţinerea un or n iveluri
adecvate de oxige nare la ni vel celular cu scopul de a
preveni di sfuncţia de orga n şi instalarea insuficienţei
multiorganice. De aceea, e ste im portantă me nţinerea
unei saturaţii a ox igenului în li mite normale (95-98%),
cu scopul de a maximiza oferta de oxigen la nivel tisular
şi oxigenarea tisulară.
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C
Acest lucru se realizeaz ă î n pri mul rând prin
existenţa un or căi aeri ene deschise şi p rin creşterea
FiO2. Este i mperativă me nţinerea desc hiderii căilor
aeriene, ca re se poate ob ţine prin m anevre sim ple.
Intubarea endotraheală este i ndicată dacă aceste măsuri
eşuează în îmbunătăţirea oxigenării tisulare.
Recomandare clasa IIa, nivel de evidenţă C
În ciuda acestei abord ări in tuitive a problemei
administrării o xigenului, există pu ţine do vezi c ă
administrarea unor debite mari de o xigen ar îmbunătăţi
prognosticul. Dovezile di sponibile sunt c ontroversate.
Studiile ex istente au d emonstrat c ă hi peroxia se poat e
asocia cu reducerea fluxului sangvin coronar, reducerea
debitului cardiac, presiune arterială crescută şi rezistenţă
vasculară siste mică crescut ă. Un studi u ra ndomizat cu
200 pacienţi cu infarct miocardic acut care fie au prim it
oxigen vi a m ască facial ă, fie a u res pirat ae rul
atmosferic, a raportat o tendin ţă de mortalitate crescută
şi o incidenţă ridicată a tahicardiei ventriculare. 67
Administrarea de o xigen î n c oncentraţii crescu te la
pacienţii hipoxemici cu insuficien ţă cardiacă acută este,
fără îndoială, justificată.
Recomandare clasa IIa, nivel de evidenţă C
Folosirea ox igenului în co ncentraţii crescu te la
pacienţii fără dovezi de hipoxemie este controversată şi
poate fi dăunătoare. 77
9.2. Suportul ventilator fără intubaţie
endotraheală
Sunt folosite două tehnici pentru suportul ventilator:
CPAP sau v entilaţia noni nvazivă cu p resiune pozitivă
(NIPPV). NIPPV este o metodă de ventilaţie mecanică
la pacien ţii c are nu necesi tă in tubaţie en dotraheală.
Există un consens unanim asupra indicaţiei uneia dintre
aceste dou ă teh nici î nainte de a se trece la in tubarea
endotraheală şi la ventila rea m ecanică. Utilizarea
tehnicilor noninvazive re duce dram atic necesitatea
intubării şi a ventilaţiei mecanice.
Argumentare. Fo losirea teh nicii CPAP determină
recrutarea de noi unităţi alveolare şi creşterea capacităţii
funcţionale reziduale. Am eliorarea com plianţei
pulmonare, re ducerea presiunii t ransdiafragmatice şi
scăderea activit ăţii di afragmatice cond uce l a sc ăderea
travaliului respirator şi, ca urmare, la sc ăderea cererilor
metabolice. NIPPV este o teh nică m ai so fisticată care
necesită fo losirea v entilatorului: u n vo lum de aer (sau
oxigen/amestec gazos) este furnizat pacientului pri ntrun
ventilator, la o presiune stabilită, prin canulă nazală
sau m ască facial ă. Ad ăugarea PE EP l a asistarea
inspiratorie tran sformă modul d e ox igenare în m od
CPAP (d e asemen ea cu noscut ca BiPAP). Ben eficiile
fiziologice ale acestui mod de ventilare sunt acelea şi cu
ale modului C PAP, î nsă cel dintâi include şi asistarea
inspiriului. Aceasta determină creşterea presiunii medii
intratoracice şi, de aceea , spore şte beneficiile modului
CPAP, d ar, m ult m ai i mportant, poate reduce trav aliul
respirator şi, astfel, scade cererile metabolice.
Dovezi pentru utilizarea CPAP şi NIPPV în
insuficienţa ventriculară stângă. Ex istă ci nci st udii
randomizate 78-82 şi o metaanaliză recentă 83 care compară
folosirea tehnicii CPAP vs terap ia standard la p acienţii
cu edem pulmonar acut cardiogen.
15