Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Clasa IIa
1. Oprirea medicamentului, reprogramarea pacemakerului
sau repoziţionarea sondei poate
fi de ajutor la pacienţii care iau blocanţi de
canale de sodiu şi care se prezintă cu creşterea
pragului de defibrilare sau de stimulare.
(Nivel de dovezi: C)
2. La pacienţii care iau blocanţi de canale de
sodiu şi care se prezintă cu flutter atrial cu
conducere 1:1, retragerea agentului implicat
este recomandată. Dacă medicamentul trebuie
continuat, o blocadă adiţională a nodului
AV cu diltiazem, verapamil, sau betablocante
sau ablaţia flutterului atrial poate fi eficientă.
(Nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
• Administrarea unui betablocant şi unui bolus
de sodiu poate fi considerată la pacienţii ce
iau blocanţi de canale de sodiu dacă tahicardia
devine mai frecventă sau mai dificil
de convertit. (Nivel de dovezi: C)
13.6.4.1. Caracteristici clinice
Aritmiile produse de blocanţi de canale de sodiu
sunt incluse în tabelul 14. Medicamentele antiaritmice
sunt cele mai comune precipitante, deşi alţi agenţi, ăn
special antidepresivele triciclice şi cocaina, pot produce
unele din toxicităţile lor prin aceste mecanisme. Medicamentele
blocante de canale de sodiu cu rata scazută de
disociaţie tind să genereze aceste efecte adverse mai
frecvent; acestea includ agenţi cum ar fi flecainida, propafenona
şi chinidina care (ca o consecinţă a ratei scăzute
de disociaţie) tind să prelungească durata QRS
chiar la o frecvenţă cardiacă normală şi dozaj terapeutic.
1033
În trialuri clinice mari, medicamentele blocante de
canal de sodiu cresc mortalitatea în rândul pacienţilor
aflaţi în convalescenţă după IM. Acest efect a fost cel
mai bine demonstrat în CAST, 967 dar direcţii similare au
fost de asemenea văzute la mexiletină 1034 şi disopiramidă.
1035 Analiza bazei de date CAST a indicăt că
pacienţii aflaţi la risc de ischemie miocardică recurentă
sunt susceptibili la MSC în timpul tratamentului cu
medicamente blocante de canal de sodiu. 1036
Tabelul 14. Sindroame de aritmii induse de medicamente şi tratamentul lor
Medicamente Clinic Tratament*
Digitala
Toxicitate cardiaca medie (numai aritmii izolate)
Toxicitate severă: aritmii ventriculare susţinute; bloc AV
avansat; asistolă
Anticorpi antidigitală
Pacing
Dializa pentru hiperpotasemie
Medicamente care
prelungesc QT
Blocanţi de canale
de sodiu
Torsada de vârf: câteva episoade, QT lung
Torsada de vârf recurentă
Necesităţi crescute pentru defibrilare sau pacing
Flutter atrial cu conducere 1:1
Tahicardia ventriculară ( mai frecvent; dificil de
cardiovertit)
Sindrom Brugada
Sulfat de magneziu iv
Repleţia potasiului la 4.5-5mEq/l
Pacing ventricular
Isoproterenol
Oprirea medicamentului;
repozitionarea sondei
Diltiazem, verapamil, betablocante
Betablocante; sodiu
Oprirea medicamentului; tratamentul
aritmiei
*Include întotdeauna recunoaşterea situaţiei, monitorizarea continuă, oprirea medicamentului, restabilirea nivelurilor electrolitice
normale (incluzând potasiul seric mai mare de 4 mM/l) şi oxigenoterapie. Ordinea nu este cea a secvenţei preferate când mai mult de
un tratament este menţionat.
AV, atrioventricular; iv, intravenos.
La pacienţii trataţi pentru TV susţinută, aceşti agenti
pot provoca episoade mai frecvente, şi adesea mai dificil
de convertit, de TV susţinută. În timp ce medicamentele
în general încetinesc frecvenţa TV, ocazional
aritmia devine dezorganizată şi poate deveni rezistentă
la cardioversie; decesul poate surveni. Se pare că cel
puţin o parte din excesul de mortalitate în CAST şi alte
trialuri sunt reflectate de provocarea sau exacerbarea
aritmiei ventriculare susţinute. Medicamentele blocante
de canale de sodiu cresc energia de defibrilare şi pragul
pacingului, 1037,1038 ca o consecinţă, pacienţii pot necesita
reprogramarea sau revizuirea pacingului sau sistemelor
ICD sau schimbări în regimul medicamentos. Blocanţii
de canale de sodiu pot „converti“ FA la flutter atrial cu
frecvenţă scazută, care poate avea conducere AV 1:1 cu
complex QRS larg. Această aritmie indusă de medicamente
poate fi confundată cu TV. 1039
Blocanţii de canale de sodiu pot ocazional precipita
sindromul Brugada cu ECG tipic. 1040 Acesta a fost raportat
nu numai cu medicamente antiaritmice dar de
asemenea şi cu antidepresivele triciclice 1041 şi cocaina.
1042 Daca aceasta reprezintă demascarea indivizilor
cu sindrom Brugada inaparent clinic sau un aspect al
spectrului larg de răspuns la medicamentele blocante de
canal de sodiu nu este cunoscut (vezi secţiunea 11.1.3.).
Extinderea cu care sindromul Brugada latent a putut
juca un rol în rezultatele CAST este de asemenea necunoscut.
13.6.4.2. Tratament
Medicamentele blocante de canale de sodiu nu ar
trebui folosite la pacienţii cu IM sau TV susţinută datorită
bolilor cardiace structurale. Extinderea cu care
această interzicere a blocanţilor canalelor de sodiu la
66