Ghidurile ESC - Media Med Publicis

ecurenţelor este mai puţin probabilă. Complicaţiile
ablaţiei cu cateter sunt similare oricărei proceduri de
cateterism cardiac, la care se adaugă cele specifice
ablaţiei FA. Complicaţii majore au fost raportate la
aproximativ 6% din pacienţi şi au inclus stenoza VP,
trombembolismul, fistula atrioesofagiană şi flutterul. 343
Tehnicile iniţiale care ţinteau ectopiile de la nivelul VP
au fost asociate cu o rată inacceptabil de mare de
stenoză a VP 334,353 , dar aceste complicaţii au diminuat
semnificativ după schimbarea procedurii. Tehnicile
curente evită eliberarea energiei de radiofrecvenţă la
nivelul VP şi ţintesc zonele din afara venelor pentru a
izola ostiile de restul ţesutului de conducere din AS.
Utilizarea ecografiei intracardiace pentru a detecta formarea
de microbule cu ajutorul căroră se titrează energia
eliberată contribuie la reducerea incidenţei stenozelor
VP. 338
Accidentul cerebral embolic este cea mai temută
complicaţie a ablaţiei cu cateter la pacienţii cu FA.
Incidenţa variaza între 0% şi 5%. Intensitatea mai mare
a anticoagulării reduce riscul de formare a trombului în
timpul ablaţiei. 354 Pe baza datelor limitate din studii cu
doze comparate, se pare că anticoagularea agresivă
reduce incidenţa trombembolismului asociat ablaţiei cu
cateter a FA.
Fistula atrioesofagiană a fost raportată atât cu abordarea
circumferenţială a lui Pappone 355,356 cât şi cu
tehnica de ablaţie Haissaguerre a VP 356 , dar este destul
de rară. Această complicaţie este mai probabilă atunci
când se fac leziuni de ablaţie extensive la nivelul
peretelui posterior al AS, crescând riscul perforaţiei
atriale. Manifestările tipice sunt simptome neurologice
brusc instalate sau endocardită, iar evoluţia este de cele
mai multe ori cu deces. În funcţie de procedura folosită,
în timpul ablaţiei poate apărea flutter atrial, 357 care se
rezolvă printr-o nouă ablaţie. 358
Direcţii de viitor ale tehnicilor de ablaţie
în fibrilaţia atrială
Ablaţia cu cateter este o realizare semnificativă care
promite un tratament eficient al pacienţilor rezistenţi la
terapia medicamentoasă sau la tentativele de conversia
electrică a FA. Studiile acuale, în număr redus, sugerează
că ablaţia cu cateter oferă beneficii anumitor
pacienţi cu FA, dar aceste studii nu oferă dovezi convingătoare
pentru poziţia optimă a cateterului sau despre
rata de succes absolut. Selectarea pacienţilor care ar
putea beneficia de ablaţie trebuie să ia în calcul atât
beneficiile potenţiale cât şi riscurile pe termen scurt şi
lung. Rata de succes şi complicaţiile variază, uneori
considerabil, de la un studiu la altul, iar aceste diferenţe
sunt legate de factori care ţin de pacient, tipul FA,
criteriile pentru definirea succesului, durata urmăririi şi
aspectele tehnice. Registrele cu serii de cazuri ar trebui
să conţină variabile clare şi prospective pentru aprecierea
rezultatelor. Studiile dublu orb sunt aproape
imposibil de relizat, şi totuşi, este nevoie de studii
randomizate în care evaluarea rezultatelor să fie orbită
referitor la metoda de tratament. O evaluare clară a
efectelor favorabile şi adverse ale diverselor tehnici de
ablaţie ar trebui să includă aprecierea calităţii vieţii şi a
ratei recurenţelor comparativ cu metodele de tratament
farmacologic pentru controlul ritmului, sau, dacă
acestea nu sunt eficiente, cu tehnicile de control al
frecvenţei cum ar fi ablaţia nodului sinusal urmată de
stimulare. Aceste date comparative pe perioade relativ
lungi de urmărire s-ar adresa metodelor de tratament
invaziv şi conservator existente pentru FA şi ar oferi
baza viitoarelor ghiduri de practică.
c. Supresia fibrilaţiei atriale prin pacing
Mai multe studii au urmărit rolul pacing-ului atrial la
nivelul AD sau în mai multe locaţii atriale pentru
prevenirea recurenţelor FA paroxistice. La pacienţii cu
bradicardie simptomatică, riscul de FA este mai mic cu
pacing atrial decât cu pacing ventricular. 359 În cazul
bolii de nod sinusal cu conducere AV normală datele
din mai multe studii randomizate susţin folosirea
pacing-ului atrial sau bicameral în detrimentul celui
ventricular pentru prevenirea FA. 360-363 Mecanismele
prin care pacing-ul atrial previne FA la pacienţii cu
disfuncţie de nod sinusal sunt împiedicarea dispersiei
repolarizării induse de bradicardie şi suprimarea extrasistolelor
atriale. Pacing-ul atrial sau biventricular menţine
sincronismul AV, prevenind conducerea retrogradă
ventriculoatrială, care poate duce la regurgitări valvulare
şi la modificări induse de întindere ale electrofiziologiei
atriale. Atunci când pacingul ventricular cu sonde
bicamerale este necesar datorită afectării conducerii AV,
dovezile superiorităţii pacing-ului atrial sunt mai puţin
clare. Deşi stimularea atrială este asociată cu un risc mai
mic de FA şi accident vascular cerebral decât stimularea
ventriculară la pacienţii cu bradiaritmii care necesită
stimulatoare, valoarea cardiostimulării ca terapie primară
pentru FA recurentă nu a fost dovedită.
d. Defibrilatoarele atriale interne
În ultimii 10 ani interesul pentru conversia internă a
FA a crescut. 135 Cercetările clinice pentru găsirea unor
unde de şoc tolerablie au dus la apariţia unui dispozitiv
implantabil capabil de sensing atrial şi cardioversie şi de
sensing şi pacing ventricular. Acest dispozitv a fost
evaluat la 290 de pacienţi cu fracţie de ejecţie a VS mai
mare de 50% care nu au răspuns satisfăcător la tratamentul
cu 4 antiaritmice. 135 Rata de conversie la ritm
sinusal a fost de 93%. Episoadele spontane au fost
tratate rapid, iar intervalul dintre episoade a crescut.
Există mai multe dispozitive care combină conversia
atrială şi defibrilarea ventriculară cu sensingul şi
pacing-ul bicamerale şi acestea au fost utilizate pentru
tratamentul aritmiilor atriale şi ventriculare prin pacing
înaintea descărcării şocurilor cu energie joasă sau înaltă.
Una dintre limitele importante ale defibrilatoarelor
atriale, nelegată de eficienţă, este aceea că majoritatea
pacienţilor consideră energiile de 1J deranjante. Candidaţii
pentru defibrilatoarele atriale, cu episoade rare de
FA, prost tolerate, sunt în acelaşi timp pacienţii tipici
pentru ablaţia cu cateter. Prin urmare, defibrilatoarele
atriale au utilizare limitată, cu excepţia pacienţilor cu
disfuncţie de VS care sunt candidaţi pentru defibrilatoare
implantabile.
c. Prevenţia primară
49