Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Postoperator, pacienţii cu D- transpoziţie de vase
mari par a avea riscuri diferite pentru MSC tardivă, în
funcţie de intervenţie - switch atrial (Mustard sau Senning)
sau switch arterial. O incidenţă foarte crescută a
aritmiilor atriale tardive a fost observată la pacienţii care
au suferit intervenţii atriale de switch, complicate cu
bradicardii sinusale marcate. 425,426 Mecanismul MSC
pare a fi flutterul atrial cu conducere AV 1:1, urmat de
ischemie miocardică şi cu degenerare ulterioară în TV
polimorfă sau fibrilatie ventriculară. 427 Atât în D- cât şi
în L- transpoziţia de vase mari, disfuncţia ventriculară
progresivă poate da naştere unor aritmii ventriculare
care pot fi cauza MSC. 416,428
În principiu, pacienţii operaţi cu sincopă inexplicabilă
ar trebui evaluaţi atât hemodinamic cât şi prin
studiu electrofiziologic. A fost raportată o incidenţă
crescută a TV susţinute inductibile la pacienţii operaţi
cu sincopă, care aveau ectopie ventriculară complexă.
429,430 Mai mult, un rezultat pozitiv la studiul electrofiziologic,
independent de indicaţia clinică, poate identifica
pacienţii cu un risc crescut de MSC tardivă. 423
Dimpotrivă, ectopia ventriculară izolată este frecventă
postoperator la vechii pacienţi cu boli cardiace congenitale.
În absenţa disfuncţiei ventriculare sau simptomelor,
ectopia ventriculară izolată are o semnificaţie prognostică
minimă, iar riscul tratamentului antiaritmic
poate depăşi potenţialul bencficiu. 431 Astfel rămân mulţi
pacienţi cu ectopie ventriculară simplă sau complexă, cu
simptomatologie vagă sau cu afectare minima a funcţiei
ventriculare, care necesită o judecată individuală în ceea
ce priveşte nevoia de evaluare şi tratament. 432 Există şi
cauze nonaritmice de MSC tardivă la pacienţii operaţi
incluzând: embolie pulmonară sau cerebrală, endocardită
sau ruptura anevrismală. 413,416
O altă categorie de boli congenitale care pot genera
MSC o reprezintă anomaliile coronarelor. Cea mai frecventă
anomalie coronariană congenitală care provoacă
MSC este originea anormală a arterei coronare stângi
din sinusul Valsalva drept. Mecanismul propus de MSC
este fie angularea acută a ostiumului coronar, fie compresiunea
coronarei stângi în porţiunea care traversează
regiunea cuprinsă între peretele aortic şi tractul de
ejecţie al VD, rezultând ischemie miocardică acută cu
dezvoltarea ulterioară de TV sau fibrilaţie ventriculară.
Riscul de MSC pare a fi cel mai mare în timpul primelor
3 decade de viaţă. Diagnosticul poate fi dificil deoarece
doar o treime dintre bolnavi au în antecedente sincopă
de efort sau angină. Diagnosticul decisiv prin angiografie
coronariană reprezintă o indicaţie pentru revascularizare
chirurgicală. Riscuri asemănătoare de MSC au
fost raportate şi pentru originea anormală a arterei coronare
drepte din sinusul stâng Valsalva. 433
Originea anormală a arterei coronare stângi din
artera pulmonară se descoperă, în general, în prima lună
de viaţă. O dată cu declinul normal al rezistenţei vasculare
pulmonare, se dezvoltă ischemia şi disfunctia miocardică
pe măsură ce perfuzia coronariană este şuntată
spre circulaţia pulmonară. Atunci când diagnosticul este
stabilit ecocardiografic în timpul perioadei de sugar,
reimplantarea chirurgicală a ostiumului coronarei stângi
este asociată, în general, cu recuperarea funcţiei ventriculare.
Oricum, un mic procent dintre aceşti pacienţi pot
supravieţui unui IM precoce şi să dezvolte ulterior
circulatie colaterală extensivă între coronara dreaptă şi
cea stângă. Aceşti pacienţi pot prezenta mai târziu peste
mai mulţi ani sau decade angină, insuficienţă cardiacă
sau aritmii ventriculare. 434
8.4. Afecţiuni inflamatorii sau metabolice
Deşi bolile din această categorie reprezintă cauze
importante de aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă,
incidenţa TV/MSC este relativ rară şi, de aceea, în
majoritatea cazurilor, există puţine date din studii
clinice despre cum trebuie abordate aceste aritmii. Datele
referitoare la prevenţia aritmiilor ventriculare ameninţătoare
de viaţă sunt chiar şi mai rare. Din acest motiv,
toate recomandările din această secţiune au un nivel de
dovezi B sau C.
Urgenţele, consecinţă a oricărei boli subiacente din
această secţiune, ar trebui abordate convenţional.
8.4.1. Miocardita, reumatismul
articular şi endocardita
Recomandări
Clasa I
1. Implantarea de stimulator temporar este indicată
la pacienţii cu bradicardie simptomatică şi/sau
bloc în timpul fazei acute a unei miocardite. (Nivel
de dovezi : C)
2. Regurgitarea aortică acută asociată cu TV ar
trebui tratată chirurgical dacă nu există contraindicaţii.
(Nivel de dovezi : C)
3. Endocardita acută complicată cu abces aortic sau
de inel şi bloc AV ar trebui tratată chirurgical
dacă nu există contraindicaţii. (Nivel de dovezi:
C)
Clasa IIa
1. Implantarea ICD poate aduce aduce beneficii
pacienţilor cu aritmii ameninţătoare de viaţă,
care nu se găsesc în faza acută a miocarditei,
după cum este indicat în Update-ul ghidului
ACC/NASPE 2002 de implantare a stimulatoarelor
cardiace şi dispozitivelor antiaritmice,
1 care primesc terapie cronică medicamentoasă
optima şi care au o speranţă de
viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun
pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : C)
2. Terapia antiaritmică poate fi utilă la pacienţii
cu TVNS sau TV susţinute simptomatice în
timpul fazei acute a miocarditei. (Nivel de
dovezi: C)
Clasa III
• Implantarea ICD nu este indicată în timpul fazei
acute a miocarditei. (Nivel de dovezi : C)
8.4.1.1. Miocardita
Miocardita este un proces inflamator care afectează
miocardul fiind, cel mai adesea, asociată cu infecţia.
Oricum, alte expuneri la toxice, cum ar fi radiaţiile,
substanţele chimice sau alţi agenţi fizici pot conduce la
inflamaţie cardiacă. Cei mai frecvenţi agenti infectioşi
care provoacă miocardită sunt virusurile. 435,436 Alti
agenţi infecţioşi implicaţi în etiologia miocarditelor
includ bacterii, fungi, protozoare, metazoare, spirochete
şi rickettsii. 435,437-453 Imunosupresia nu pare a influenţa
35